TERAPIA FAMILIAR ORIENTADA

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ADOLESCENTE_Dr.

Eduardo Carrasco Bertrand

TERAPIA FAMILIAR ADOLESCENTE

Dr. Eduardo Carrasco Bertrand'

ORIENTADA

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Enfocar en este captulo, conectadamente, la participacin de un adolescente en una terapia con su familia (tanto si asiste como "paciente designado" como si lo hace en condicin de miembro de una familia consultante) junto con los procesos psicoteraputicos del sujeto adolescente en el contexto de una terapia familiar sistmica. Ya he explicado, en un captulo anterior, las insuficiencias que ha mostrado la terapia familiar cuando minimiza la consideracin del individuo en el proceso, en especial si es un sujeto en desarrollo. En este sentido, empiezo por afirmar que, as como "el punto de vista del adolescente es instrumental a la proyeccin de la terapia y a su xito" (Liddle, 2002). sus necesidades evolutivas pueden ser efectivamente abordadas en el contexto relaciona de una terapia con su familia. Esta perspectiva es especialmente vlida si, ante la necesidad de ayuda, el modo de vinculacin de un adolescente es insuficiente para participar como sujeto de una psicoterapia individual, o si los problemas familiares interfieren gravemente en su desarrollo. No es raro que ambas situaciones coexistan con una situacin existencial del adolescente que proyecta un riesgo presente o futuro para l/ella. De aqu la importancia del tema.

Especificidades de la terapia familiar con adolescentes Enfocando al adolescente, una terapia con su familia sucede durante una fase que es de especial plasticidad psicobiolgica, con componentes sinrgicos de crisis evolutivas individuales y relacionales, caractersticas que estn en la base de las potencialidades y las vulnerabilidades que contiene como etapa del desarrollo. Por esta razn, la adolescencia es una fase que tiene grandes posibilidades para las intervenciones teraputicas. De hecho algunos autores la consideran una etapa ideal para una psicoterapia (Levy-Warren, 1996). Por otra parte, varios de los terapeutas familiares de la primera generacin ilustraron su forma de trabajo con descripciones de terapias que incluan adolescentes o jvenes. En la medida en que se desarrollaron estudios sobre efectividad en terapias familiares, aparecieron algunos que demostraron las ventajas de las terapias con la familia en el tratamiento (le conductas sintomticas graves en adolescentes, tales corno los trastornos de la alimentacin, en comparacin con aquellas terapias centradas en el individuo (Carrasco, 2000). Por otra parte, no es infrecuente que los terapeutas que realizan psicoterapias individuales en adolescentes deriven a la familia a terapia por los conflictos presentes en ella que involucran al adolescente. Consideran que la interaccin familiar puede impedir de tal manera el desarrollo independiente del adolescente, que el loco en esa interaccin "debe ocupar el primer lugar en la agenda del terapeuta" (Levy-Warren, 1996).
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Para

un

terapeuta

familiar

las

terapias

con

adolescentes

presentan

desafos

especficos, relacionados con la construccin del sistema teraputico, con la definicin y la flexibilidad del encuadre y con la motivacin del adolescente. Adems, las terapias con adolescentes requieren una forma especfica de tomar en cuenta el contexto sociocultural, puesto que es una etapa en la cual el tema de la insercin social - y por tanto las oportunidades y formas de inclusin que ofrece un determinado medio- es especialmente relevante (Crispo, Alemn & Radivoy, 2003). Una de las dificultades ms complejas se refiere a la formacin de una alianza teraputica con la familia, lo que implica un equilibrio inestable de la alianza con el adolescente y con los padres, proceso en el cual el terapeuta debe considerar las caractersticas individuales y relacionales de esta etapa de transicin, que incluye ambivalencias y conflictos en la relacin hijo-padres en torno a la autonomadependencia y a los procesos de diferenciacin. Al revisar el espectro de los modelos de terapia familiar con adolescentes es posible distinguir dos polos: en uno el nfasis esta puesto en favorecer los procesos de individuacin-separacin del adolescente. De acuerdo a esta perspectiva, se trata de intervenir en la relacin padres-hijos para que se despeguen, para que el hijo se integre en el mundo social y no siga enredado en relaciones de dependencia y parentalizacin disfuncionales e incongruentes con la fiase que transitan. En el otro polo el nfasis esta puesto en promover que los padres se hagan cargo del hijo, que logren fortalecer el sistema parental y as puedan regular su conducta. El riesgo de centrarse predominantemente en una de estas posturas aparentemente contradictorias, sin tomar en cuenta la indisociabilidad que les es inherente, es que el terapeuta puede perder el foco en la calidad de las relaciones familiares y en la tarea de asegurar que el adolescente recibe el cuidado parental que necesita (Minucci, 1998). Ms all de los modelos, estos son dos aspectos complementarios que estn a menudo en tensin cuando se trabaja con adolescentes. Tan solo el examen de estos posibles acentos nos proporciona los elementos claves de los problemas que siempre estn presentes en alguna medida en la terapia con adolescentes: los procesos evolutivos individuales propios de la etapa y los procesos relacionales que sustentan las funciones parentales moduladoras del desarrollo individual. En esta misma lnea podemos considerar los aportes de la terapia del apego a la prctica de la terapia familiar, segn la cual es posible definir los problemas de distancia y conflicto en la relacin padres/adolescente como alteraciones del vnculo, las cuales constituyen el eje de las intervenciones teraputicas. (Liddle, 2002). El foco en el adolescente dentro del contexto de una terapia con su familia implica a veces enfrentar las dificultades que emergen ante las conductas sintomticas individuales. Se sabe que durante la adolescencia los mayores riesgos para la vida y para la salud se relacionan con la conducta. La adolescencia es una etapa en la que se plantean de manera a veces apremiante las preguntas acerca de la transitoriedad, la plasticidad o la permanencia de la conducta sintomtica y acerca de la pertinencia y las consecuencias de establecer un diaonstico osicooatooico. Las discusiones clnicas v

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ticas sobre este punto son probablemente ms lgidas que en otras etapas. Muchas de estas situaciones involucran eventos de gran angustia para los adolescentes y para sus familias, y tienen consecuencias sociales relevantes (Kernberg, 2002), con dolorosos dilemas relacionados con las posibilidades de autonoma del adolescente, en conflicto con la necesidad de una ayuda que ste a veces no pide e incluso de una proteccin coactiva (por ejemplo, una internacin no voluntaria). Para un terapeuta familiar este tipo de problemas clnicos re-plantea la cuestin de qu puede cambiar y por lo tanto qu sentido tiene y qu objetivos darle a la terapia con la familia. Eventualmente estas inquietudes hacen necesaria la propuesta por parte del terapeuta de otro tipo de intervencin paralela a la terapia con la familia, en especial cuando la conducta sintomtica afecta en forma importante el desarrollo del adolescente, su vida familiar y social, o lo pone en situaciones de riesgo (por ejemplo, en intentos de suicidio, en trastornos de la alimentacin o en abuso de drogas). En este tipo de eventos clnicos, la terapia con la familia puede ser muy fructfera a condicin de que el espacio teraputico est adecuadamente protegido. Es decir, se deben construir las condiciones para que un proceso teraputico sea posible, lo cual puede requerir una evaluacin individual de los sntomas y eventualmente intervenciones teraputicas a cargo de otro profesional que acte en forma coordinada con el terapeuta de la familia. La tarea en la terapia ser integrar esta experiencia y darle un sentido teraputico y protector y no estigmatizador para el adolescente ni encubridor de otras realidades que la familia necesita resolver.

La consulta familiar con adolescentes: motivo y proceso Un objetivo inicial en la formacin de un sistema teraputico es la construccin de un motivo para una terapia con la familia, es decir, una formulacin co-construida que le de sentido a la concurrencia de los miembros de la familia. Cuando se trata de terapias con adolescentes este proceso es bastante complejo ya que por lo general hay una demanda ms o menos explcita de que el terapeuta se haga a cargo del adolescente o de que ste se haga cargo de si mismo. Ocasionalmente un adolescente expresa que no necesita una terapia o devala al terapeuta. a la vez que expresa en las conductas sintomticas su necesidad de ayuda, mientras los padres, o uno de ellos en especial, asisten a terapia manifestando su preocupacin. El terapeuta puede obtener orientacin sobre aspectos relevantes para la fase inicial de la terapia al indagar sobre el proceso de la decisin de consultar, focalizando en los dilogos que hubo en torno a esta decisin y en qu forma y medida el adolescente se hizo parte de ella. Estas preguntas permiten hacerse una idea de la organizacin relacional de la motivacin para la terapia, por tanto de qu conexiones hay entre los motivos personales de adolescente para aceptar o rechazar la ayuda y los motivos derivados de lealtades con posturas parentales. Para efectos de considerar el proceso relacional del momento de la consulta es tambin til conocer el concepto de ciclo sintomtico de (Miccuci, 1998), segn el cual

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la aparicin de una conducta sintomtica en un momento del desarrollo afecta la relacin padres-adolescente en dos formas que se amplifican recprocamente: la localizacin de los padres en el adolescente como "el problema" y el descuido de la calidad de la relacin. Un segundo paso en esta co-evolucin es un tranco deterioro de la relacin y el consecuente aislamiento del adolescente, lo que su vez lleva a un aumento de la conducta sintomtica. Por lo general la consulta se produce en este momento y trae consigo el riesgo de que justamente incremente esta pauta en el delicado contexto de la formacin del sistema teraputico. De acuerdo a la forma como contribuyen a determinar la configuracin del sistema teraputico, en especial en el sentido que adquiere la concurrencia de los miembros de la amilia, se pueden distinguir tres tipos de trayectoria en el proceso de consultar. 1. El adolescente es derivado con su familia por un especialista (psiclogo, psiquiatra) quien lo ha evaluado o lo est tratando, o por sus profesores, porque consideran que requiere una terapia familiar para ser tratado por la conducta sintomtica que presenta. El espectro de la preocupacin por los problemas del adolescente es muy amplio: abarca desde problemas de orientacin vocacional o dilicultades sociales, hasta conductas que implican un quiebre en su desarrollo y un riesgo para l o para otros (sntomas depresivos, problemas de conducta, intento de suicidio, conductas auto-agresivas, alteraciones de la alimentacin, consumo de substancias y otras). La caracterstica comn es la designacin del adolescente como fuente depreocupacin y motivo de la consulta familiar. Sin embargo existen diferencias importantes en la configuracin del sistema teraputico, derivadas de la naturaleza de los diferentes motivos de consulta, tales como el contexto que es significativo para las conductas sintomticas (redes sociales, sistema escolar, sistemas mdicos, etc) y las posibles trayectorias evolutivas o los riesgos que stas implican. 2. Un profesional psiclogo o psiquiatra, si es terapeuta familiar, puede transformar una consulta centrada en los sntomas de un adolescente en una terapia con su familia. Los motivos suelen ser similares a aquellos mencionados en el punto anterior. A veces la consulta se ha generado a partir de una peticin de ayuda del adolescente, quien le ha comunicado a uno de los padres su sufrimiento: puede sentirse angustiado o deprimido. Tambin suele ocurrir este hecho en problemas con la alimentacin o con el consumo de substancias, cuando el adolescente siente que estas conductas se le escapan de su control. Muchas veces el adolescente siente alivio con la ayuda que recibe y expresa abiertamente este sentimiento, pero an as no es infrecuente que est en desacuerdo con la consulta o que la acepte pasivamente. 3. El adolescente asiste junto con su familia porque sta ha consultado o porque ha sido derivada por problemas que estn definidos en el plano relacional, como por ejemplo, conflictos en las relaciones padres-hijos, crisis de pareja o separacin de los padres, duelo, conductas sintomticas en otro miembro de la familia o enfermedad somtica crnica. El o los adolescentes Que asisten lo

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hacen en tanto miembros de una familia consultante, lo cual, aunque plantea tareas teraputicas similares relativas a su participacin, muestra diferencias centrales por el hecho de que no est presente para l o ella la carga de "traer" a la familia.

Procesos evolutivos y procesos teraputicos en la adolescencia El inicio de una terapia de un adolescente con su familia puede ser visto como una crisis transicional, puesto que las dinmicas evolutivas son tensadas y a la vez flexibilizadas. De este modo los cambios individuales y relacionales pueden ser facilitados. Fishman (1990) sostiene que el terapeuta familiar observa interacciones reales y procura afianzar el proceso de formacin de la identidad fomentando la negociacin entre las generaciones. Es este proceso de negociacin el que construye y consolida un sentido de si mismo en el adolescente. En la etapa adolescente se re-editan aspectos de etapas tempranas del desarrollo junto con una exploracin de nuevas modos de relacin tanto con los padres y otros adultos como con los pares. La terapia con la familia constituye una instancia en la cual estos procesos se despliegan ante el terapeuta y con el terapeuta. Esta apertura, con todas las expectativas y ansiedades que despierta tanto en el adolescente como en los padres, se produce en un momento de crisis relacional que abre la perspectiva de una fundamental re-definicin de la relacin padres-hijos. Hay cambios en el ajuste entre dependencia y autonoma, en las fronteras interpersonales y en la definicin de simetra-asimetra en la relacin. Tpicamente se describe corno una etapa "centrfuga", en el sentido que la cohesin disminuye, se abren las fronteras de la familia y adquieren mayor relevancia las relaciones externas. Sin embargo, junto con estas caractersticas relacionales, aparecen nuevas formas de relacin que el] cierto modo llevan hacia un re-conocimiento entre padres e hijo o hija. Para un adolescente, la apertura que implica la terapia es a menudo una experiencia especialmente delicada, dadas las caractersticas propias de la etapa, adems que como hijo o hija puede hacerse eco de las dificultades -menos explcitas- de uno o ambos padres para hacerse presente en una experiencia que tambin los expone. Por parte de los padres suele haber temores relacionados con las contradicciones entre el anhelo de ver al hijo independiente y la necesidad de protegerlo. Menos concientemente se viven ansiedades frente a la prdida afectiva y temor a la confrontacin entre visiones de mundo diferentes. La peticin explcita --y muchas veces compartida por padres e hijo- de que el adolescente asista, solo es frecuente. No es raro que ste solicite ayuda personal, pero cuando se le pide una definicin ms clara (le sus propios motivos, llega a expresar que su prioridad es que los padres "lo dejen tranquilo". Una idea bsica del enfoque del ciclo vital de la familia reside en que mientras un sujeto enfrenta las tareas de una fiase del desarrollo los otros tambin estn enfrentado las propias. As como la vida emocional de los progenitores ha influido en el desarrollo

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del adolescente, los cambios de ste despiertan respuestas especficas en los padres y en los hermanos. Los cambios tpicos de la adolescencia, con las correspondientes diferencias sexuales (corporales, cognitivos, afectivos, la sexualidad, etc) y las definiciones de una identidad ms perfilada, activan transformaciones en el sistema relacional de la familia (Combrink-Graham, 1991, Miccuci, 1998). La regulacin emocional personal que acompaa las tareas evolutivas del adolescente es recprocamente modulada en las relaciones. Las oscilaciones emocionales y de la conducta que acompaan la ejercitacin de nuevas competencias y la innovacin en los vnculos interactan con los cambios que viven los padres en sus propias tareas evolutivas. Aparecen formas que hasta entonces no haban sido vivenciadas, por lo general relacionadas con la simetrizacin de la relacin y con la regulacin de la cercana y distancia interpersonal y de la autonoma. El lugar que ocupa el adolescente en el sistema relacional cambia, su presencia en los rituales familiares suele ser menor, todo lo cual tiene consecuencias en los dems miembros de la familia y en sus relaciones. Es posible que uno de los padres resienta ms que el otro estos cambios, en especial si la relacin con el hijo ha llenado para l o ella espacios afectivos o sociales .. ' In la relacin entre hermanos puede haber transformaciones similares.

Subetapas de la adolescencia La adolescencia, como fase del desarrollo individual, no es homognea. Las subetapas (adolescencia temprana, media y tarda) marcan diferencias en los motivos de consulta, en el proceso de la consulta, los temas prioritarios y los problemas propios del adolescente. Un breve resumen de los aspectos ms relevantes de estas subfases da una idea, tanto de los cambios individuales que experimenta el sujeto, como del efecto que estos cambios pueden tener en la relacin con los padres y en el sistema relacional como totalidad. Expongo aqu esquemticamente estas fases, en especial en lo que se refiere a las resonancias recprocas entre padres e hijo en relacin con determinadas tareas vitales y su incidencia en los motivos y procesos de la consulta familiar. En la adolescencia temprana (10-13 aos) se evidencian los cambios corporales y psquicos que sealan la irrupcin de la pubertad y por tanto de la sexualidad. Tpicamente se redefinen las fronteras entre padres e hijo, ste toma distancia y a veces tiende a aislarse. Sin embargo esta actitud es fluctuante, el adolescente con frecuencia parece lbil e inestable y en ocasiones sus actitudes regresivas muestran que justamente en este momento un tenia central para l es su familia (Levy-Warren, 1996), la ambivalencia en la relacin con sus padres, que incluye desidealizacin de las figuras parentales, el temor a la dependencia y el "duelo de la infancia". Este proceso tiene su contraparte en los padres y hermanos quienes lo ven como egocntrico, hipercrtico, difcil. Pero la respuesta parental, teida del mismo modo por sentimientos de prdida y de desidealizacin "del nio que tenan", (Cordella, 2003) tambin puede ser oscilante y ambivalente, de tal manera que no es raro observar que

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ansiedades intensas en torno a la conducta del hijo, junto con medidas de control, proteccin o castigo, con perodos inversos en los que hay, o bien distancia evitadora o bien franca regresin en las formas de relacin. La terapia en esta etapa sucede en el contexto de estas inestabilidades relacionales: cuando el adolescente necesita fortalecer las fronteras y darle un espacio a su individualidad y privacidad, se encuentra en un contexto que lo impele a abrirse ante sus padres y a menudo es explcitamente exigido por stos a hablar de sus problemas. Una tarea importante para el terapeuta es respetar las I'ronteras del adolescente y contribuir a que padres e hijo o hija generen nuevas formas de relacin acordes con la etapa evolutiva. En la adolescencia media (14-17 aos) un tema prioritario es la relacin con los pares, la integracin a grupos (predominantemente del mismo sexo) y la vida escolar. La bsqueda de independencia se hace ms activa. En la interaccin padres-hijos se reagudizan los conflictos relacionados justamente con esta rea: la necesidad de independencia y autonoma por parte del adolescente y la intencin de proteger, supervisar y controlar por parte de los padres. En algunas familias que asisten a terapia ste ha llegado a ser un tema central de la relacin padres-hijo. Los intentos de control por parte de los padres y la rebelda del hijo pueden llegar a una difcil escalada, en especial si ste es un tema sensible en la relacin entre los padres y en las historias de ellos. En algunas parejas parentales empiezan a aparecer diferencias en relacin con estos temas que antes no haban experimentado, en especial en las familias muy cohesionadas y evitado ras de conflictos. Modular estos conflictos y reconstruir a partir de ellos un sentido evolutivo ser aqu una tarea teraputica esencial. En la adolescencia tarda (17-19 aos) los temas predominantes se centran en las disyuntivas relacionadas con la experiencia de relaciones pareja con mayores niveles de intimidad y con las responsabilidades implicadas en la eleccin vocacional o en actividades laborales. Nuevamente aqu las interacciones con los padres estn coloreadas por estos temas. La aparicin de una pareja del hijola significa, por ejemplo, la incorporacin de nuevos vnculos en la intimidad de la familia. En los padres se activan inquietudes respecto (le que la eleccin de pareja del hijo se ajuste a sus propias expectativas. Otra cuestin que suele presentarse en esta etapa es el alejamiento por razones de estudio o trabajo, lo que implica una mayor exigencia de autonoma por parte del adolescente y de los padres respecto del hijo. En esta etapa los dilemas relativos al encuadre adquieren mayor relevancia. Es importante por lo tanto que el terapeuta tenga criterios claros para sostener un encuadre con la familia o para proponer una psicoterapia individual, basados en una cuidadosa valoracin del proceso de individuacin relacional que incluya tanto aspectos individuales del adolescente como aspectos de la interaccin familiar.

Bases relacionales para las intervenciones teraputicas. En el marco del pensamiento sistmico, toda la participacin del terapeuta en el sistema teraputico es una intervencin. Las posibles lneas de sta recorren la historia

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grandes

aportes

en el terreno

de la terapia familiar

han sido inspirados

por el

construccionismo social y el paradigma de la narrativa. Sabemos que la efectividad de las intervenciones depende de la calidad de la alianza teraputica, que es construida en el tiempo, lo que instala el vnculo entre las personas en el centro del proceso teraputico (Carrasco & Daz, 1991). Es importante que las intervenciones del terapeuta a la vez que se realicen en el lenguaje y la visin de la familia, incluyan una conexin con los temas evolutivos de la familia y del adolescente. La sintona del terapeuta con la configuracin relaciona, y el clima emocional en el presente de una sesin permite al terapeuta hacerse parte del mundo vincular que constituyo una familia. Se desprende de esto la importancia de la configuracin relacional desplegada en el presente (le la sesin. La interaccin enriquece tanto los datos biogrficos del adolescente (su desarrollo cognitivo y emocional, sus formas vinculares, los eventos familiares y cmo son reconstruidas sus experiencias vitales) como la historia transgeneracional. Ea lo que ocurre, por ejemplo, cuando el terapeuta identifica un modo vincular especfico entre uno de los padres y un hijo de determinada edad y se reconstruye el tipo (le relacin que tena ese progenitor con su padre o madre a la misma edad, lo que permite establecer semejanzas y diferencias (las repeticiones y los intentos de diferenciacin o de compensacin). De esta manera la historia familiar emerge conectada al presente y adquiere un sentido teraputico tanto para el hijo como para los padres. Tambin es un camino que permite ampliar el campo de comprensin de la conducta sintomtica y de la conducta parental, atenuando las culpabilizaciones paralizadoras y flexibilizando las representaciones. Por otra parte se manifiestan las posturas parentalizadas del hijo hacia sus padres (sus conductas protectoras directas o indirectas, a travs de contener sus propias necesidades y emociones) y los aspectos ms regresivos de los padres en la relacin con sus hijos, lo que permite abordarlos parentalizacin del hijo. como parte del proceso teraputico y as aliviar la

Un proceso central para el xito de la terapia en esta etapa es la dinmica de alianzas del terapeuta con el adolescente y con los padres. La terapia es "para el hijo", con los padres de coterapeutas, o es "para los padres" con la excusa del hijo y a veces ste como coterapeuta? Es una situacin de evaluacin y juicio, en la que l o ella es "acusado" por los padres ante problemas? Es necesario tener intervenciones teraputicas. Se "equicercana" -en oposicin a "un juez" o es el presente algunas requiere sostener equidistancia- de nico sealado como portador de reflexiones que pueden guiar las un equilibrio entre las alianzas, (la Selvini Palazzoli, 1999), entendida

como una constante consideracin de la subjetividad de cada miembro de la familia y de las posturas de los diferentes subsistemas. A esta visin se agregan los aportes de los autores que se basan en la teora del apego, y que enfatizan la importancia de la calidad de la relacin en la terapia con la familia, puesto que "una de las caractersticas de las familias conflictivas y distanciadas es un vnculo emocional dbil entre los padres y el adolescente. En estas familias los adolescentes a menudo sienten que sus sentimientos y opiniones no son importantes.

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es pequea o nula". Desde esta perspectiva, Liddle propone que "en el contexto del desarrollo de un conjunto de conexiones entre el terapeuta y los padres y el terapeuta y el adolescente, el terapeuta usa estas relaciones estratgicamente para facilitar el cambio Se mezclan sesiones individuales con el adolescente o un padre con sesiones conjuntas para facilitar la comunicacin y la conexin y para transformar los conflictos improductivos". (Liddle, 2002). Dada la relevancia de tomar en cuenta los distintos aspectos de esta dinmica de alianzas, los expondr con mayor detalle: a) Alianza con los padres. Implica una asociacin genuina con la visin de que el hijo o hija es el motivo de la terapia, adems de una conexin con el sufrimiento parental asociado a la preocupacin por el hijo. Las redefiniciones relacionales del tipo el problema radica en "la familia" o en los conflictos de pareja, no solo suelen estar desacopladas con el sentimiento parental- y a veces tambin con el adolescente, quien alega que busca ayuda para sus problemas- sino que arriesgan minimizar las dificultades que afectan el desarrollo individual del hijo/a en todas sus dimensiones y que ponen en riesgo su lturo. A la vez es importante elaborar una visin relacional que le de sentido a la participacin de los padres. Este ajuste entre la comprensin relacional e individual es una de las tareas complejas de la terapia con adolescentes. Para esto es necesario encontrar las conexiones entre la visin parental (las inquietudes de los padres y las quejas del adolescente) y los procesos relacionales evolutivos. En esta tarea es importante tomar en cuenta las difcrencias entre los padres, a veces negadas, o sus conflictos abiertos, de modo que la alianza teraputica no se construya en base a la invisibilizacin de estos aspectos en el sistema teraputico, lo cual acentuara la triangulacin que puede implicar para el/la adolescente la preocupacin enfocada en l o ella. b) Alianza con el hijo adolescente, en su ambivalencia o incluso explcita resistencia a asistir a una terapia. Estos sentimientos son abiertamente manifestados si el adolescente percibe que son registrados y aceptados por el terapeuta y que les da un significado conectado con su subjetividad. Contribuye a que sean mejor tolerados si la alianza del terapeuta con el sentido de responsabilidad de los padres es tambin abierta. Esta postura suele ser preferible para el adolescente a que el terapeuta intente convencerlo de que "quiera" asistir a la terapia, intento que por lo dems en general ya han efectuado los padres y a veces tambin otros adultos. Dicho de otro modo, se trata de que el hijo perciba desde el comienzo la diferencia que se establece entre la designacin que ha vivido en la familia -el hijo problema, el causante de la preocupacin, sufrimiento o el sentimiento de fracaso de sus padres, etc- y la designacin teraputica, ms sintonizada con su propio sentir y proyectada en sus posibilidades de desarrollo y autonoma. e) La "presencia de los ausentes" es otro aspecto que el terapeuta debe tomar en la formacin del sistema teraputico es: tanto si el terapeuta tiene como criterio trabajar con los miembros ms motivados o aquellos que parecen ms significativos para el problema del adolescente, o con toda la familia, no es raro que en las terapias con

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adolescentes

est ausente algn miembro de la familia. Por ejemplo, es necesario

considerar el contexto que se genera cuando el padre o madre que no concurre no est de acuerdo con la peticin de una terapia, o cuando los padres estn separados y asiste solo uno de ellos. El problema en estas situaciones puede ser que el contexto teraputico replique la negacin de esa ausencia. Si el adolescente tiene una alianza con el padre o madre elite no asiste, quien eventualmente le transmite que la terapia es territorio del otro progenitor, y este elemento no es explicitado, es posible que la alianza con el adolescente se vea dificultada.

Evolucin del sistema teraputico Ya hemos dicho que si la consulta familiar parte de la designacin del adolescente como fuente de preocupacin, un aspecto central de la formacin del sistema teraputico es la definicin de un encuadre con la familia. Si se considera la naturaleza de los motivos de consulta y las caractersticas de la etapa evolutiva se aprecia que esta definicin puede ser especialmente compleja. Cuando la relacin con el hijo adolescente est muy deteriorara los padres sienten que no tienen influencia sobre su hijo y ante la perspectiva de asistir con l suelen sentir (y a veces lo manifiestan explcitamente) temor de ver mermada su autoridad parental y les resulta difcil quedar expuestos a la "realidad" de que su hijola los observa y enjuicia en sus debilidades en tanto padres. Otra razn que aducen para no asistir es que desean que el hijo pueda comunicarse libremente, pueda abrirse, sin la interferencia de su presencia, lo que es congruente con la idea de que el adolescente asista slo para que se haga cargo de si mismo. Por su parte es comn que el hijo entienda la asistencia con sus padres como una intromisin en SU privacidad o como intentos de control por parte de ellos y riesgo de perder libertad, aunque tambin puede tener razones ms bien protectoras hacia los padres: excluirlos de sus problemas o sufrimientos como una forma de evitarles preocupaciones o conflictos. Aunque esta inquietud se amplifica por caractersticas evolutivas, es menor si el adolescente ha asistido como miembro de una familia consultante. Las posturas de los terapeutas en relacin a quin debe asistir son variables. Hay que conciliar dos aspectos: la importancia de que estn presentes los miembros ms significativos para el adolescente y de que ste se sienta en confianza para participar en la terapia. Miccuci (1998) plantea que las sesiones individuales con miembros de la familia tiene diferentes objetivos en distintos momentos de la terapia: en la etapa inicial sirven para aclarar aspectos del ciclo sintomtico; en la etapa media para impulsar a un miembro hacia un cambio personal; y en la fase final para abordar aspectos evolutivos personales. En otros textos (Carrasco. 2000) he descrito las fases de una alianza teraputica, especficamente en la terapia de adolescentes con un problema crnico (anorexia nerviosa). Se puede aplicar la lgica de estas fiases en toda terapia familiar que es

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tambin una psicoterapia

de un adolescente.

En forma resumida,

y formuladas

en

trmino de logros, estas fases son: la creacin de una base de confianza; el logro de una relacin de colaboracin; y el logro de una suficiente diferenciacin. Estos trminos se refieren a cualidades epigenticas del sistema, y por tanto no a fases sucesivas ni cronolgicamente regulares. Es decir, cada logro evolutivo del sistema resulta de una tarea que constantemente se recrea y que se sostiene en las cualidades ya logradas. Por esta misma razn no pueden darse por aseguradas: deben ser constantemente confirmadas. La utilidad que tiene distinguir estas fases reside en la orientacin que presta el registro de sus caractersticas en las decisiones del encuadre, en la apreciacin del proceso teraputico, en la propuesta del trmino y en las eventuales derivaciones. Pueden constituir un criterio bsico para decidir un encuadre o una derivacin de pareja cuando ste es un pedido de los padres o es planteado como una indicacin teraputica. Es decir, la idea del terapeuta de que los padres tienen "problemas de pareja" que son prioritarios o que son "causantes" de los sntomas del hijo, o la demanda parental de una ayuda para ellos separada (le la terapia del hijo, suelen no ser indicadores suficientes para construir una indicacin de terapia de pareja. Revisar aqu algunas caractersticas de estas fases que deben ser tomadas en cuenta por el terapeuta por su relevancia para el proceso teraputico:

a) Logro de una base de confianza. El inicio de una terapia con un adolescente y su familia es siempre una experiencia que incluye sentimientos de riesgo y vulnerabilidad en todos los miembros de la familia. La motivacin para la terapia se basa con frecuencia en la angustia activada por la conducta sintomtica o por el deterioro crtico de las relaciones. Puede ser necesario ajustar el encuadre a la necesidad de crear esta base de confianza, puesto que sta constituye el fundamento para las transformaciones evolutivas que la familia enfrentar. La asistencia de hermanos en esta fase puede ser muy positiva para generar un sentido de tarea colectiva y para atenuar la estigmatizacin del adolescente como motivo de los problemas o de la preocupacin parental. La creacin de la base de confianza no es un objetivo circunscrito a la primera entrevista. Puede extenderse por dos o ms sesiones antes de que se den las condiciones para formular un acuerdo teraputico. Es frecuente en las terapias familiares que se inician con un adolescente como sujeto designado que tanto los padres como el hijo tenga el sentimiento de llegar a esta situacin en algn sentido "obligados": el hijo por los padres y stos por los sntomas del hijo (Carrasco, 2000). El contexto as creado es de notable complejidad para la formacin de una relacin teraputica. Es importante que el terapeuta tolere la incertidumbre del momento, en el sentido de sobrellevar la fragilidad del vnculo a la vez que proyectarlo en el futuro. Los sentimientos y las atribuciones de culpa y, de fracaso suelen alternarse entre padres e hijo/hija o entre los padres y el terapeuta. La afectividad que acompaa estos procesos

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relacionales y, personales suele ser intensa y oscilante. Requiere un tiempo de procesamiento y una aceptacin de los sentimientos negativos que pueden surgir hacia la terapia o hacia el terapeuta y que suelen ser abiertamente expresados por un adolescente. El foco de las primeras sesiones debe ser cuidadoso en equilibrar las redefiniciones relacionales con la consideracin de la subjetividad del adolescente. Muchas dificultades de las terapias con adolescentes radican en que stos se sienten incomprendidos por el terapeuta o piensan que la terapia es para los padres o que produce ms conflictos y por lo tanto no le encuentran sentido. No es raro que la terapia misma se transforme en otro "campo de batalla" con los padres.

b) Logro de un dilogo colaborativo. La construccin de un sentido teraputico con la familia es gradual. Las transformaciones que implica siempre son difciles y requieren de una combinacin de la tensin de una crisis y de la base segura (le una relacin de confianza. Una relacin (le colaboracin supone que cada miembro de la familia, de acuerdo a su etapa de desarrollo, se siente parle de una tarea colectiva e igualitaria en trminos de su aporte personal. Cuando esto ocurre, la motivacin de la familia ya no es un foco prioritario y est ms "repartida" entre sus miembros. La centralidad del "paciente designado" disminuye y los momentos de conflicto estn ms centrados en las relaciones y tensiones evolutivas que en las atribuciones internas que identifican el problema con la persona. Este "estado del sistema" permite al terapeuta una mayor flexibilidad para establecer alianzas parciales, con el fin de profundizar el dilogo con un miembro de la familia ante los otros, o para variar el encuadre y proponer sesiones con una determinada dada o un individuo de la familia.

c) Logro de una diferenciacin

suficiente.

Una terapia familiar orientada al desarrollo de un hijo adolescente se puede considerar como una tarea de diferenciacin entre lo que (e es propio al hijo o hija y lo que concierne ms bien al mundo vincular del cual esta emergiendo como sujeto, junto con la construccin de una base relacional facilitadora de un desarrollo acorde con sus capacidades, disposiciones y singularidades. Este complejo proceso es en cierta medida paralelo a una exclusin evolutiva (acorde con las necesidades emocionales y las competencias de la etapa) de los padres en la vida personal del hijo/a, que se manifiesta durante las sesiones en la posibilidad de sostener una relacin terapeutaadolescente diferenciada de la relacin padres-hijo. A travs de esta evolucin del sistema relaciona creado en la terapia se expanden las posibilidades evolutivas del adolescente que transita en una Fase de dependencia relativa y cuyo desarrollo esta comprometido. En la terapia de un adolescente con su familia, este es el momento para plantear ___ : :.-.,-1: .. :.-.1. __ 1 1 1-::_ -.... -1_":".- .... L:.....I _.....1 __ ..
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TERAPIA FAMILIAR ORIENTADA

AL DESARROLLO

ADOLESCENTE_Dr.

Eduardo Carrasco Bertrand

propias, y eventualmente

proponer una psicoterapia individual. De la misma manera,

cuando hay una diferenciacin suficiente, los problemas de pareja o individuales de los adultos, pueden ser abordados (mediante una derivacin, si es necesario) cuando los padres ya tienen una conciencia ms perfilada de sus conflictos y cuando los problemas del hijo ya no constituyen un receptculo de atribuciones que podra dificultar su desarrollo. Bibliografa 1. Carrasca, E. Diaz, M. ( 1991) La centralidad del vnculo teraputico: intervencin en sistemas rgidos. En "Anales de las Terceras Jornadas Chilenas de Familiar". Terapia un modelo de

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