Rev Cubana Salud Pblica 2003;1(4):295-306

Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos. Universidad de La Habana

GEOGRAFA Y SALUD EN CUBA: TENDENCIAS Y PRIORIDADES*

Luisa iguez Rojas1

RESUMEN: Las relaciones y aportes de la geografa a las ciencias de la salud, han sido poco explorados en nuestro pas. Es propsito de este trabajo reflexionar acerca de esos vnculos, a partir de presupuestos tericos y metodolgicos, as como de los principales componentes que los sustentan. Se exponen consideraciones sobre el significado de la heterogeneidad de la base territorial del sistema de salud en el pas, las limitaciones del uso de escalas, niveles y unidades territoriales para la medicin de los problemas de salud, y se debate en torno a las potencialidades para un mayor acercamiento a los espacios geogrficos, como lugares de produccin de daos a la salud. Se trata la necesidad de acciones que faciliten la conciliacin entre las diferentes fuentes de informacin territorial y las unidades de estas, para lograr anlisis ms rigurosos y pertinentes. Se le otorga una atencin particular al uso progresivo de mapas en el sector salud, y a la discusin sobre requerimientos mnimos del uso de tcnicas cartogrficas aplicadas a la gestin en salud, o a la interpretacin de la desigual distribucin de problemas de salud. Se exponen ejemplos que ilustran las principales direcciones de trabajo actual, y los avances en la introduccin de recursos tericos y metodolgicos de la geografa en el sector salud. DeCS: GEOGRAFIA/tendencias; MAPAS; CARTOGRAFIA; TOPOGRAFIA MEDICA/tendencias; AMBIENTE; SALUD PUBLICA.

INTRODUCCIN
Las primeras exploraciones sobre la geografa de la salud realizadas por gegrafos se iniciaron en nuestro pas hace exactamente 20 aos. Desde entonces, se han establecido vnculos sostenidos entre diferentes instancias del Ministerio de Salud Pblica y las principales instituciones geogrficas, docentes y de investigacin, que forman a este profesional y requieren de l: la Facultad de Geografa y el Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos de la Universidad de la Habana, y el Instituto de Geografa Tropical del Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente (CITMA) -anteriormente Instituto de Geografa de la Academia de Ciencias de Cuba (ACC). Fueron decisivos en el impulso inicial a estas acciones, Flix Rodrguez Jstis del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK), Rodolfo

Rodrguez de la Direccin Nacional de Epidemiologa, y Francisco Rojas Ochoa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, principal promotor del desarrollo de esta direccin geogrfica. Se consideran tambin esenciales las orientaciones de personalidades como Eneida Ros Massabot, de la Direccin Nacional de Estadsticas del MINSAP, y de Alfredo Espinosa Brito, de la Facultad de Ciencias Mdicas de la provincia de Cienfuegos, as como el permanente apoyo de la Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud en Cuba. Ms de 40 gegrafos laboran en tareas operativas e investigativas, en diferentes niveles territoriales del sector salud. Anteriormente algunos gegrafos trabajaron en el sector, aunque sin contenidos formales de la geografa de la salud. La incorporacin progresiva de este profesional ha sido fundamentalmente impulsada por la Unidad Nacional

* Ponencia central del II Seminario Nacional Espacio y salud: lugar, salud y enfermedad. Universidad de La Habana; 17-18 de abril del 2003. 1 Gegrafa. Profesora.

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de Vigilancia y Lucha Antivectorial, en el Instituto de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM) y el IPK. Uno de los factores que estimula este proceso es el renovado inters por los mapas, y por la introduccin de tcnicas automatizadas de representacin cartogrfica y de anlisis espacial. El reconocimiento de la utilidad de los gegrafos, en el sector salud, se ampla aunque en ocasiones declrese o no an se asocie exclusivamente a la redaccin de mapas. La defensa por la distincin de la disciplina es extempornea, mucho ms cuando se trata de un tema como el de la salud y de un sector como el de salud pblica de inobjetables requerimientos interdisciplinarios y transdisciplinarios. Por eso este documento pretende reflexionar acerca del uso alternativo o complementario de recursos tericos e instrumentales de la geografa, como apoyo a los continuos procesos de perfeccionamiento de la equidad, eficacia y eficiencia del sector salud en Cuba, y a la ampliacin de la accin intersectorial. Trataremos por tanto de pensar en la contribucin de la geografa al sector salud con gegrafos y mapas, o sin ellos.

CONSIDERACIONES TERICAS ESENCIALES: ESPACIO, TERRITORIO Y LUGAR

La geografa deviene frente a la salud, no un simple reservorio de climas, contaminantes, de microbios, de vectores de transmisin infecciosa [...] sino un espacio histricamente estructurado, donde tambin se expresan las consecuencias benficas y destructivas de la organizacin social. Breilh J, Campaa A, Granda E (1988) Las ms importantes premisas tericas que sustentan el desarrollo de las relaciones entre la geografa y la salud, son sin dudas hipocrticas. En la observacin de los aires y las aguas sintetizaba el decisivo significado de las influencias naturales (telricas) en la produccin de las enfermedades, y los lugares eran el marco de observacin de la diferenciacin entre los componentes naturales y de sus relaciones con la salud, all donde los hombres se asentaban o deambulaban. Hipcrates sintetizaba la dinmica de las relaciones entre la naturaleza y los parajes humanos, en la generacin de salud o de enfermedad, principios que con reelaboraciones ms o menos complejas, continan vigentes. Los cambios son los principales responsables de las enfermedades, especialmente los cambios ms intensos, las alteraciones violentas en las estaciones, como en otras cosas.1 El lugar es un trmino de amplio uso en el trabajo en salud, y siempre alude a una localizacin, puntual, o de reas. La epidemiologa incluye el lugar como una de las categoras esenciales de su quehacer, y el contenido de

varios de sus conceptos bsicos, antiguos y ms nuevos, se apoyan en l. Por otra parte, los estudios ecolgicos, sometidos a fuertes crticas y reivindicaciones, al desplazar la unidad de anlisis de individuos, para agregados de individuos, an sin declaracin explcita, reforzaban la atencin al lugar. Avanzando hacia la epidemiologa de las poblaciones, se incorpora el uso de unidades territoriales, que ampla la nocin de territorio a la de espacio-poblacin.2 La referencia al lugar es siempre imprecisa, indistintamente se asume como rea, regin, espacio-poblacin, unidad poblacional o territorio, sin ningn esclarecimiento conceptual. En la referencia imprecisa al lugar, est implcita la indeterminacin de su connotacin terica. Puede apreciarse en los conceptos de endemia, epidemia y hasta de enfermedad emergente asociada a una nueva rea geogrfica, con un significado vago. La Geografa por su parte, fue definida a inicios del siglo pasado por Vidal de la Blache, uno de los ms importantes gegrafos del mundo como el estudio de lugares.3 La evolucin de sus direcciones o subsistemas, en diferentes escuelas geogrficas, necesitaron precisar el amplio contenido del lugar y definieron como objetos, las regiones, los paisajes naturales o culturales, o el espacio. El tema primordial de la geografa es la distribucin y diferenciacin espacial de objetos y procesos, mientras la actuacin del gegrafo se sustenta en la dialctica entre la descripcin y explicacin que comienza por el dnde, para pasar al cmo y llegar al porqu.4 El anlisis geogrfico se inicia por la localizacin, para identificar regularidades o singularidades de la distribucin y avanzar tras los indicios de la explicacin, mediante clasificaciones y comparaciones. El espacio geogrfico es utilizado con varias acepciones de su contenido, el ms comn de sus empleos en salud, es como sinnimo de lugar, rea o localizacin. En el desarrollo de las relaciones entre la geografa y la salud en varios pases de Latinoamrica, incluyendo el nuestro, ha sido empleada la teora del espacio geogrfico desarrollada durante ms de 30 aos por el profesor brasilero Milton Santos, dentro de la llamada geografa crtica o nueva geografa. En ella el espacio geogrfico se define como un conjunto indisociable de sistemas de objetos y sistema de acciones (formas y funciones), con una organizacin interna, una estructura donde se desarrollan ininterrumpidamente procesos, y se acumulan tiempos (rugosidades). Naturaleza modificada por la accin humana y por tanto una construccin social, donde operan siempre diferentes escalas geogrficas.5-7 En algunos pases latinoamericanos existe una profusa literatura que argumenta la exploracin de estas bases conceptuales por epidemilogos, sanitaristas y estudiosos del tema de las polticas de salud y de las reformas del sector, mientras que en nuestro pas, prcticamente no se identifican contribuciones al respecto. Se considera el espacio geogrfico mediador para la distribucin de los daos en un espacio social concreto,8

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que al estar socialmente organizado, integrado y ser profundamente desigual, no solo condiciona, sino tambin determina la ocurrencia de endemias y su distribucin.9 Se convierte as en recurso terico y en potente instrumento de anlisis, cuyo aporte ms importante es brindar la visin histrico-dinmica que exige el conocimiento del proceso salud-enfermedad.10-11 Diferentes contenidos del espacio, no necesariamente excluyentes, se emplean actualmente en las investigaciones en salud. Entre ellos se identifican el espacio geometra, espacio-regin, espacio-conjunto de lugares.12 Estas acepciones pueden resumirse en la consideracin del espacio como: Contexto, sntesis de lugares, productor y producto de diferencias sociales, y ambientales, donde se expresan las relaciones entre componentes y procesos que deciden la vulnerabilidad para la produccin de algn problema de salud, y se organizan las necesarias respuestas para su disminucin. rea o polgono, donde se localizan puntos y lneas, o se asignan datos de enfermedad, muertes, riesgos, determinantes, o recursos infraestructurales o humanos en salud. El concepto de territorio por su parte, emana de la geopoltica, y se considera en general como delimitacin areal de poder, considerado aqu de forma exclusiva el poder poltico y administrativo de instituciones formales o no formales de la sociedad. De esta forma una importante diferencia entre estos conceptos sera que los lmites territoriales son impuestos, y los espaciales son construidos socialmente. Una concepcin ampliada del territorio, tanto considerando que precede o sucede al espacio, es aquella que reconoce como caracterstica distintiva del concepto el poder intrnseco en cualquier tipo de relacin humana, expresado de forma ms o menos tangible en cualquier unidad geogrfica.13-14 Para Santos los territorios se convierten en espacios, cuando se enfrentan a la sucesin histrica de ocupacin efectiva por un pueblo, del trabajo realizado bajo un determinado modo de produccin, mediante reglas que el poder convierte en coercitivas. Para Raffestin, el espacio es materia prima preexistente a cualquier accin, formado mediante la proyeccin de trabajo, marcado por las relaciones de poder a cualquier nivel, y por los modos de produccin que lo caracterizan. En esta concepcin, de forma no contradictoria, tanto el territorio est especializado, como el espacio est territorializado, como resultado de los procesos de apropiacin humana (trabajo-circulacin-consumo) que construyen tanto el soporte material de la vida, como la subjetividad. Precisiones ms recientes consideran los trminos de territorio usado o de espacio vivido, tambin incorporados en las investigaciones en salud, en varios pases latinoamericanos.15

El contenido esencial del territorio para la salud pblica, rebasa el significado de delimitacin de poder administrativo o de responsabilidad sobre la situacin de salud de la poblacin, para incluir la indispensable articulacin solidaria con el poder de los grupos y organizaciones que coexisten en el territorio, todos se consideran como agentes emisores y receptores de acciones que favorecen el bienestar del territorio-poblacin. Es reconocido internacionalmente que la geografa mdica o de la salud, divide su quehacer en dos grandes temas que focolizan la localizacin y la distribucin: El tradicional, la geografa de las patologas o nosogeografa, encargada del anlisis de la distribucin de entidades nosolgicas, y de la identificacin de patrones espaciales de las enfermedades y de sus determinantes. El contemporneo, la geografa de la atencin de salud, ocupada de las propiedades espaciales de la distribucin del sistema de salud, o de la accesibilidad, utilizacin y planeamiento territorial de los servicios de atencin a la salud. Con esta artificial independencia an abordan las relaciones entre la geografa y la salud, gegrafos y otros profesionales. En varios pases de Latinoamrica, la antigua de estas relaciones se concreta en numerosos trabajos de topografa mdica, climatologa mdica y geografa de las patologas, que observaban componentes y procesos naturales en la ocurrencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, con un enfoque generalmente determinista. A partir de la dcada de los aos ochenta, aparecen resultados de investigaciones que incluyen la teora del espacio geogrfico en el anlisis de la produccin social de entidades nosolgicas, desarrolladas por epidemilogos, sanitaristas, gegrafos y antroplogos. Se destacan entre ellos la relacin entre la organizacin espacial y la distribucin de enfermedades infecciosas, como la leishmaniasis, esquistosomiasis, la malaria, la enfermedad de Chagas y la lepra. Las contribuciones ms importantes provienen de Brasil, Argentina, Mxico y Cuba. A pesar del evidente contenido geogrfico, la direccin referida al anlisis de la atencin a la salud, fue siempre poco explorada por los gegrafos latinoamericanos y an contina sindolo, entre otras razones por las propias caractersticas de indefinicin de la base administrativo-territorial de los servicios. Mientras, algunas propuestas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), superaban la dicotoma convencional entre la distribucin geogrfica de problemas de salud y la distribucin geogrfica de la atencin de salud. Entre ellas se destacan los sistemas locales de salud (SILOS), como forma de organizar la estrategia de atencin

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primaria en salud, promovidas a inicios de la dcada del noventa. La propuesta inicial de estos sistemas, tienen como antecedente la organizacin del Policlnico Integral Aleida Fernndez Chardiet en la entonces barriada La Lisa del municipio de Marianao, iniciado en 1961 e inaugurado en 1964. 16 En los numerosos documentos que orientaron la creacin de los SILOS, se aprecia una amplia utilizacin de recursos conceptuales y metodolgicos emanados de la geografa, tales como la propia definicin de conjunto social, territorio-poblacin, el empleo de criterios geogrfico-poblacionales en la definicin de estos espacios y el fomento del empleo de recursos cartogrficos y de sistemas de informacin geogrfica. Se evidenciaba as no slo la similitud de estas elaboraciones con el arsenal terico y metodolgico que la geografa crtica desarrollaba entonces, sino y es lo ms importante el inters por conceptuar y contar con el lugar, y el territorio.17-20 Se entiende por territorialidad los procesos que generan la identidad, pertenencia y solidaridad como fuerza motriz de la vida en los espacios; y la desterritorializacin como la prdida progresiva de estos atributos, por factores como la globalizacin, que tienden a la relativa homogeneizacin, y a la intensificacin de movimientos migratorios, entre otros. Actualmente parece tardo hablar de estos sistemas, y en ocasiones ni existen rastros, de algunas de sus realizaciones ms evolucionadas como la de Pau de Lima en la ciudad de Baha, Brasil; no obstante y sin dudas, los SILOS marcaron un hito en la observacin del espacio y del territorio en la salud pblica. Otras importantes contribuciones impulsadas a fines de la dcada del ochenta e inicios de los aos noventa, fueron la estratificacin epidemiolgica como enfoque estratgico en los programas de control, basada en la categorizacin de reas geoecolgicas de acuerdo con factores de riesgo, para definir intervenciones de prevencin y control; y la propuesta de vigilancia de situacin de salud segn condiciones de vida, en espacios-poblacionales.21-22 Una direccin tambin desarrollada en la dcada del noventa, por sanitaristas y epidemilogos brasileros, incorpora un importante arsenal terico y metodolgico de la geografa, y en especial del espacio geogrfico, en la definicin de la estructura territorial de los sistemas de salud, y la relacin entre el perfil epidemiolgico y los procesos de organizacin dinmica espacial, destacando los procesos de territorializacin y desterritorializacin como componentes de la organizacin de las intervenciones, especialmente promocionales.23-24

ricamente contenidas en el anlisis geogrfico, que comienza por la delimitacin de la unidad o de las unidades de observacin. La gestin administrativa y de servicios del sector salud como la de cualquier otro sector, acta en unidades territoriales definidas; mientras la vida transcurre en una totalidad de recortes, donde se expresan segn contradicciones ms o menos intensas, las interacciones entre las divisiones de la naturaleza, las resultantes de la ocupacin humana en los procesos de reproduccin social (espaciales), y las territoriales. Aproximarse a este sentido de totalidad es premisa para actuaciones equitativas y eficientes. De estas consideraciones surgen algunos problemas de ndole metodolgica a los que nos referiremos.

LA DIFERENCIACIN DE LA BASE TERRITORIAL DEL SISTEMA DE SALUD

LA PRCTICA DE LA DESCRIPCIN Y ANLISIS DE LAS DISTRIBUCIONES. LIMITACIONES Y POTENCIALIDADES

Identificar y analizar distribuciones, diferenciar reas; elaborar tipologas, regionalizar, han sido acciones hist298

Las unidades territoriales administrativas del sector salud, se adecuan a las poltico-administrativas; mientras las unidades territoriales de servicio, son definidas y exclusivas del sector: las reas de salud, las reas de salud de la familia y las reas tributarias de hospitales y de otras unidades de servicio. El trmino sector era usado como una divisin inferior del rea de salud para la organizacin de los servicios. Hasta donde conocemos este trmino no fue trasladado al rea donde habitan las familias que se atienden en el consultorio, o al menos, no se emplea habitualmente. En la divisin poltico-administrativa de Cuba relativamente reciente (1976), la extensin de los municipios vara entre 30 y ms de 4 000 km2, y la poblacin entre 7 000 y ms de 250 000 habitantes. Entre los municipios y en ellos se expresa una amplia variacin de ambientes fsicos y sociales, que dependen de los contextos histricos, y actuales de la reproduccin humana. En la definicin de las unidades territoriales de atencin primaria (reas de salud), de policlnicos u hospitales rurales, iniciada en la dcada del sesenta, se propuso un criterio del tamao de la poblacin a atender, que variaba entre 25 000 y 35 000 personas, o 30 000 personas como promedio. Se incluyeron tambin otros criterios geogrficos: las vas de comunicacin, las peculiaridades de la distribucin de la poblacin en unidades urbanas, rurales o mixtas; el relieve, y hasta las condiciones socioeconmicas y ambientales homogneas. Era evidente el inters por lograr un contexto social de relativa semejanza, entre componentes y procesos de la organizacin del territorio.25 (Ministerio de Salud Pblica. reas, sector, policlnico integral. La Habana: MINSAP;1996:1-4.) No obstante, la adopcin del principio de accesibilidad universal a los servicios, en el marco de la diferenciacin de la distribucin de la poblacin, gener una elevada hetero-

geneidad entre los territorios y en los territorios. Actualmente las reas de salud pueden extenderse entre menos de 1o ms de 1 000 km2, y atender menos de 2 000 o ms de 45 000 personas distribuidas en asentamientos urbanos, rurales concentrados o dispersos, de montaas o llanuras, con diferentes funciones econmicas y amplias diferencias en la historia social y cultural. Llama la atencin que desde inicios de la dcada del 70, fue documentada esta heterogeneidad en especial en contextos rurales montaosos, como por ejemplo en la regin del Escambray, donde las reas variaban entre 198 y 1 100 km2, y la proporcin de poblacin rural entre 36 y 83 %. (Rojas Ochoa F. Organizacin de los servicios y nivel de salud. Informe del Ministerio de Salud Pblica de Cuba. La Habana; 1972:40.) La posterior implantacin del Programa del Mdico y la Enfermera de la Familia estableci un criterio poblacional desde 120 hasta 140 famillas a atender, y el proceso de sectorizacin cre nuevas subdivisiones de las reas de salud, con resultados similares de diferenciacin. Estas reas pueden abarcar pocos cientos de m2, o varios km2, y atender menos de 20, o ms de 200 familias. En espacios montaosos, como en el municipio de Cumanayagua, provincia de Cienfuegos, se encuentran reas de consultorios donde habitan 90 personas, o ms de 1 000, y en el municipio de Fomento, provincia de Sancti Spritus, menos de 40 y ms de 900 habitantes. En general se observa que las unidades territoriales de la atencin primaria, presentan una relacin inversa con la extensin, como resultado de los patrones de distribucin de los tipos de poblamiento, entre otros factores. Estas variaciones estn en general decididas por la diferenciacin de patrones de distribucin del poblamiento urbano-rural, as como de la organizacin espacial y su dinmica interna, e incluso nuevas reas o nuevos sectores surgen como resultado de la compactacin de reas urbanas o periurbanas, o de nuevos asentamientos. No siempre se dispone del dato de la extensin superficial de las unidades territoriales, y aunque aceptemos que de forma indirecta, se incluye como componente de anlisis, su conocimiento puede ser ampliado y precisado, ya que es til para los anlisis espaciales de un determinado problema, o para las evaluaciones de la eficiencia de la gestin administrativa. Una de las vas sera la tipificacin de las reas y de los sectores, segn estos atributos, y otros no menos importantes, que sistematicen la aprehensin de los procesos de organizacin social en ellas. Por tanto, una tarea inicial sera, identificar los espacios y subespacios que coexisten en las unidades territoriales. La extensin general, o neta habitada de estas unidades, es un dato del que habitualmente tampoco se dispone; y aunque por costumbre su diferenciacin se incluye de forma aproximada entre los componentes de anlisis, su utilidad puede ser ampliada y su conocimiento precisado. La superficie bruta del rea es diferente a la neta, definida por la distribucin del poblamiento y el entorno

donde se desarrollan las principales actividades de la poblacin. La diversidad y desigualdad de los ambientes fsicos y sociales, el predominio o la combinacin de asentamientos urbanos, rurales concentrados y dispersos, la historia social y cultural, los procesos de reproduccin social, y tantos componentes y procesos que contempla la organizacin y dinmica espacial, pueden ser considerados con ms indicios de sistematizacin. Las desigualdades espaciales de las unidades territoriales del sistema, son un marco esencial en la identificacin y anlisis de problemas y necesidades en salud, as como de las respuestas intrasectoriales o particulares del sector salud. Uno de los procedimientos metodolgicos posibles en este empeo sera tipificar las reas de salud y sus subreas, segn la diferenciacin espacial, lo cual puede favorecer las pistas etiolgicas que la distribucin espacial de los problemas de salud aporta, y apoyar la organizacin y evaluacin de la gestin administrativa. Es una accin que no trata de disminuir la heterogeneidad; sino de aprehenderla, y de colocar el territorio y el lugar ms all de su valor como localizacin. La heterogeneidad de la base territorial del sistema de salud, asume adems la superposicin de reas para la organizacin de la demanda de otros tipos de servicios. As en los niveles secundario y terciario de mayor complejidad y densidad tecnolgica se definen, segn el principio de regionalizacin, reas donde habita la poblacin que tributa a estas unidades, que pueden considerarse regiones, reas integradas por municipios o fragmentos de municipios, cuya poblacin debe ser atendida en un determinado tipo de unidades asistencial, coincidentes o no con el municipio y hasta la provincia de residencia; mientras otras unidades, como hogares maternos, de ancianos, y otros, tambin delimitan sus unidades territoriales de actuacin, por agregados de municipio, de reas de salud y hasta de las reas que atienden varios consultorios como en el caso de las farmacias. Las caractersticas de la diferenciacin espacial interna e interreas, guardan relacin con un perfil de morbilidad o mortalidad, o con una determinada demanda de servicios por ejemplo, de urgencia aspectos conocidos en la prctica mdica, y en los que la inclusin de enfoques geogrficos para su descripcin y anlisis, pudiera sistematizar los conocimientos o producir nuevos conocimientos que induzcan diferentes acciones. Los anlisis sobre la distribucin geogrfica de las unidades de atencin y sus territorios de actuacin, as como de los efectos de la superposicin e interaccin de estos recortes, son recursos internacionalmente reconocidos para 299

evaluar la accesibilidad fsica y optimizar el planeamiento espacio-temporal de los servicios. No obstante, este es un tema prcticamente inexplorado por los gegrafos en nuestro pas.
ESCALAS Y NIVELES DE MEDICIN

de edades, o la estandarizacin, no reducen esta limitacin, mientras otras tasas o razones, aportan una mayor precisin de la diferenciacin geogrfica. Al margen del poder de orientacin de la informacin que resulta de la medicin en estos agregados, siempre han preocupado las implicaciones tericas de este artificio, menos discutidas que las metodolgicas. La propuesta ms general para reducir la relativa heterogeneidad social y ambiental de las unidades geogrficas de medicin, es la de descender el nivel territorial de anlisis; no obstante, este recurso enfrenta los conocidos problemas estadsticos de la variabilidad que aportan denominadores pequeos y el nmero reducido de eventos en un tiempo determinado. La medicin en reas pequeas es interpretada con dos sentidos no contradictorios, como extensin per se, unidades inferiores del sistema administrativo o polticoadministrativo (reas de salud, consejos populares, barrios) y como definicin estadstica no necesariamente asociada a una extensin, sino a dominios o subpoblaciones pequeas, donde cualquiera de estas unidades, incluyendo los municipios, pueden ser reas pequeas segn las variables de la medicin, especialmente cuando es baja su frecuencia. Se definen reas pequeas para cada mbito de estudio. Por ejemplo, en un reciente estudio desarrollado en Holgun, se consideraron poblaciones pequeas las de los consejos populares que tuvieran entre 3 000 y 10 000 personas. Mientras, otros procedimientos metodolgicos tambin reducen la heterogeneidad relativa mediante agregaciones, desagregaciones y nuevas agregaciones, que permiten anlisis provinciales y nacionales en unidades complementarias de estos niveles no necesariamente ms pequeas en extensin y poblacin. Por ejemplo, cualquiera de las provincias del pas, tienen una diversidad natural y una desigualdad social interna, que es fragmentada por las divisiones municipales. El conocimiento puede precisarse con la agregacin de los datos generados por unidades territoriales del sistema, para otras unidades alternativas, tales como ciudades, sistemas montaosos, espacios caeros, barrios insalubres, espacios perifricos de las ciudades, espacios rurales de la periferia de las ciudades. La seleccin de estos espacios debe asegurar la recuperacin de la informacin en las unidades territoriales poltico-administrativas que los contienen. Uno de los casos ms complejos es el de la provincia de Pinar del Ro, que posee divisiones espaciales sublatitudinales, y poltico-administrativas submeridionales. Un indicador, para la casi totalidad de sus municipios, expresa lo que acontece con las personas unidas por un marco territorial, pero separadas por la organizacin y dinmica de los espacios que en ellas se disean. En las reas atendidas por el equipo de salud de la familia, se inicia la mayora de las rutinas entre la poblacin y el sistema de salud; estas tienen una especial vocacin para captar datos cualitativos, que junto a los cuantitativos, permitiran desarrollar anlisis sobre las desigualdades espaciales que requeran las intervenciones. Los datos

La jerarqua de las unidades territoriales del sistema de salud, introduce el empleo en los anlisis geogrficos de dos conceptos terico-operacionales que frecuentemente se confunden: el nivel y la escala. La escala en su contenido cartogrfico estricto, es la caracterstica ms importante de la base matemtica de un mapa que expresa la relacin entre las dimensiones de objetos o reas, y la realidad (1: Xn), mientras que en general cuando nos referimos a la escala geogrfica, se integra al raciocinio matemtico, el fenomnico.26 La informacin sobre los contenidos decide las escalas de representacin ms apropiadas. El nivel es el recorte geogrfico donde se acta o investiga, sin asociacin directa, ni con la escala, ni con las dimensiones de las unidades territoriales que define. A pesar de esto para cada nivel territorial de anclaje, existen escalas cartogrficas de observacin ms adecuadas, acordes con el contenido que el mapa base permite. En la estructura administrativa territorial del sistema nacional de salud, ni los niveles de servicios, ni los de la direccin administrativa, definen una escala de observacin, y s contenidos analticos particulares para cada uno de ellos. Las unidades geogrficas de observacin ms frecuentes son a nivel nacional los municipios; a nivel provincial, los municipios, consejos populares, o reas de salud, y a nivel municipal las reas de salud y potencialmente las subreas o agregados de estas. En las diferentes unidades de servicios del sistema de salud se generan diariamente no menos de medio milln de datos unitarios o individuales: todos poseen una referencia territorial y temporal. Es siempre probable representarlos cartogrficamente y aprehender los indicios que emanan de su distribucin espacio-temporal. La localizacin de casos es prctica comn de la epidemiologa al documentar brotes epidmicos. Cada unidad de servicio, genera una determinada base de datos, que permite un determinado nivel de anlisis, y en todos los casos se parte de un registro individual, para agregarse sucesivamente en unidades territoriales de administracin. Los espacios donde se producen los daos a la salud, tienden a disolverse y como consecuencia las necesarias diferencias en la intervencin sobre ellos que supera la decisin de los procedimientos teraputicos. Se pueden as conocer los casos, sin conocer la incidencia, que exige de la documentacin de los contextos de su produccin social.27 Por otra parte, el denominador para los necesarios clculos estadsticos, conforma en un grupo territorial, los grupos o conjuntos sociales que coexisten en los territorios, articulados por redes de relaciones de diferente intensidad. Otros clculos especficos por sexo o grupos 300

usualmente disponibles, como la estructura de edades, la estructura socioprofesional, el nivel de escolaridad, el estado de la vivienda, los tipos de familia, la relacin entre individuos sanos y enfermos, o la prevalencia de enfermedades crnicas, son susceptibles de anlisis ms sistemticos y sobre todo integrados; incluso pudieran desagregarse en barrios, o localidades en reas de gran extensin superficial. Informaciones tales como identidad, pertenencia, hbitos, redes de interacciones familiares, entre vecinos y otros, que sintetizan con particular coherencia la cultura y la subjetividad de los grupos sociales; y no se trata de acumular ms informacin sino de ampliar el conocimiento de la dinmica de los contextos de produccin de los problemas de salud, y en consecuencia las respuestas adecuadas a cada situacin. Entre los abundantes datos que se compilan en los diagnsticos de situacin de salud de las reas de los consultorios, muy pocos son referidos a las familias, y tambin son escasos los anlisis que ms all de la enumeracin de resultados en los programas o problemas, permitan captar la dinmica de los procesos de produccin social de la salud, o de la enfermedad. Existe un elevado potencial para profundizar los anlisis integrados, en la gran cantidad de conocimientos empricos tiles, acopiados por los equipos de salud de la familia. Uno de los enfoques tericometodolgicos que pudiera introducirse es el de espaciosfamilia, basados en la identificacin de la relacin entre la organizacin espacial y las condiciones de reproduccin social en la clula bsica de agregacin de sus habitantes, que permite el establecimiento de tipologas (familias tipo o co-tipos).28 Como se conoce las unidades territoriales de la atencin primaria en salud, no solo protegen y atienden la salud de las familias y de individuos, sino tambin la de los espacios poblacionales donde la vida se desarrolla. Por eso las diferencias espaciales, aportan potencialidades excepcionales para captar la influencia que en el bienestar y la salud tienen los diferentes lugares donde transcurre lo cotidiano de las familias y de sus miembros, as como para evaluar con mayor pertinencia los propios resultados del trabajo de los diferentes equipos que concurren en estos objetivos.

La interpretacin de la produccin social de un determinado problema de salud, esencial en la organizacin de las intervenciones, est limitado por la ausencia de indicadores que permitan la caracterizacin de grupos sociales vulnerables, o de los espacios geogrficos siempre sern construcciones sociales, donde sus vidas se desarrollan. El sistema de informacin de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) tiene amplias potencialidades para detallar los anlisis sobre las regularidades de la distribucin territorial o espacial, adems de incluir informacin social y econmica de los casos. Por otra parte, se conoce que no hay coincidencia entre las numerosas unidades territoriales, administrativas sectoriales y hasta de organizaciones sociales que coexisten en un territorio. Los esfuerzos por la coincidencia entre reas de salud, y otros recortes territoriales polticos o administrativos, datan de la dcada de los aos sesenta cuando incluso fue propuesta su adecuacin a zonas y sectores de los comits de defensa de la revolucin. (Ministerio de Salud Pblica. rea, sector, policlnico integral. La Habana: MINSAP; 1996:4.) El que no haya conciliacin entre las diferentes unidades territoriales, obstaculiza la necesaria confluencia de las bases de datos que en ellos se producen, y obliga a un esfuerzo adicional cuando estas se requieran como urgencias. La conciliacin de los lmites, es una prioridad que necesita de acciones concretas; mientras, procedimientos alternativos de diferentes precisiones, permiten reagregar o desagregar datos de consultorios o de programas, a las reas de consejos populares. Consideramos que esta es la unidad territorial de mayor vocacin para la confluencia de datos e informaciones emanados de las diversas fuentes. En varias provincias y municipios del pas se utilizan estos recursos como rutina, lo cual incrementa el rigor y detalle de los anlisis.

POTENCIALIDADES DE LOS RECURSOS GEOGRFICOS EN SALUD. LOS MAPAS Y ADEMS DE LOS MAPAS

LA INFORMACIN INTERSECTORIAL EN EL ANLISIS GEOGRFICO EN SALUD

Los sistemas de informacin del sector salud, en general, se limitan a registrar o analizar las caractersticas individuales de los casos, o de las atenciones (sexo y edad), as como las fechas que permiten estudiar la distribucin temporal. En las bases estadsticas, puede haber varias referencias al lugar como en el caso de la mortalidad, lugar de residencia, de ocurrencia, de traslado, de registro; o como en algunos programas de entidades infecciosas, incluir el lugar probable de infeccin, de tratamiento y otros. A pesar de esto, el lugar no es en general utilizado como va alternativa de aprehensin de los indicios contextuales que la especialidad transmite.

El mapa es el lenguaje de expresin que siempre distingui a la geografa. La vuelta a los mapas abandonados, secundarios o de uso incidental en el quehacer de la salud pblica, es resultado directo del acelerado proceso de desarrollo de la informtica, de uno de sus instrumentos privilegiados, las computadoras personales y de la progresiva facilidad de adquisicin de softwares para la representacin cartogrfica y aplicacin de tcnicas estadsticas en los anlisis espaciales automatizados. Los mapas son usualmente empleados con dos propsitos: como fin, cuando representa una ilustracin, que hace referencia a una localizacin del rea de trabajo, de los lugares del muestreo o colecta y como demostracin, para presentar los resultados obtenidos en los estudios. La utilidad principal del mapa es como medio, como recurso analtico que convierte los datos espaciales en informacin espacial. Los anlisis de la geografa de las enfermedades, las muertes 301

o el sistema de atencin a la salud comienzan cuando se termina el mapa.29-31 La prctica de la introduccin de recursos de la geografa a la salud se inicia en nuestro pas con la elaboracin de mapas de componente de la salud pblica en los Atlas de Cuba de 1978 y el Nuevo Atlas de Cuba, en 1989. En estas tareas participaron especialistas del entonces Instituto Cubano de Geodesia y Cartografa, del Ministerio de Salud Pblica e investigadoras del Instituto de Geografa de la ACC.32,33 En el marco del Programa Especial para el Desarrollo de reas Priorizadas conocido como Plan Turquino Manat, esta ltima institucin desarrolla desde 1986 hasta la actualidad estudios mdico-geogrficos de los municipios, utilizando como unidades de observacin, cuencas hidrogrficas, reas de salud, o las reas de consultorios.34,35 Paralelamente comienzan los estudios nosogeogrficos tpicos, realizados -solicitados por la Direccin Nacional de Epidemiologa- por investigadores y alumnos de la Facultad de Geografa de la Universidad de La Habana, y fomentados por el Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos de esta misma institucin. Estas acciones fueron promovidas por la doctora Natalia Darchenkova del Instituto de Enfermedades Tropicales de Mosc, a propsito de los cursos de Geografa Mdica que imparti en el Instituto "Pedro Kour", durante los aos 1986 y 1987. Son ejemplos la geografa de la meningitis meningoccica (1986-1987), de la neuropata epidmica (1993), de la lepra (1992-1994), de la leptospirosis (1992-1994) y de la tuberculosis pulmonar (1994-1995). La caracterstica esencial de estos trabajos era la elaboracin de mapas que transitaban niveles de observacin, provincial-municipal-reas de salud, localizacin de casos por lugar de residencia en las reas crticas, con el empleo de sistemas de informacin geogrfica, basados en los datos de sus respectivos programas de control, y de anlisis asociativos, con premisas etiolgicas naturales o sociales mediante la superposicin de capas de informacin.** Los trabajos iniciales no contaban con el apoyo de la automatizacin; utilizaban los recursos tradicionales de la cartografa manual.36 Otra direccin explorada por estas instituciones, fue la de estudios relacionales entre el perfil ambiental y el perfil de salud, comenzados en 1990, con la participacin de los

departamentos de estadstica de las direcciones provinciales de salud, y fundamentalmente desarrollados por estudiantes de la Facultad de Geografa de la Universidad de La Habana, en trabajos de curso y de diploma para todas las provincias del pas -tambin con la elaboracin de mapas, entonces de uso infrecuente en el sector. Otras investigaciones ambientales han introducido progresivamente informaciones de salud con resultados ampliamente satisfactorios.*** Los mapas siempre fueron reconocidos como tiles instrumentos de anlisis geogrfico; no obstante, las tcnicas automatizadas que promueven el geoprocesamiento y los sistemas de informacin geogrfica (SIG) automatizados, han revolucionado su empleo en las ms variadas orientaciones de estudio, especialmente por la velocidad y complejidad del manejo de grandes volmenes de datos, la capacidad para realizar variados anlisis estadsticos, y el uso de imgenes de satlites. Los sistemas de informacin geogrfica en salud (SIGSA), o en epidemiologa (SigEpi) han sido calificados como herramientas de apoyo en el anlisis de la situacin de salud, en la vigilancia, planeamiento y evaluacin de intervenciones en el sector salud. La ampliacin de su uso refuerza los anlisis de programas y servicios en sus diferentes niveles administrativos, y apoya las polticas de salud, especialmente la definicin de sus prioridades.37 Representa un avance de particular significado, la prctica de la elaboracin cartogrfica de la estratificacin territorial de problemas de salud, y de factores de riesgo segn municipios, reas de salud o consejos populares, con el empleo de la cartografa automatizada o de sistemas de informacin geogrfica, orientada por la UATS Nacional. Han sido tambin resultados de inters la elaboracin de atlas de salud provinciales. El fomento y la ampliacin de los conocimientos geogrficos sobre los territorios del sistema de salud, son tareas permanentes de los gegrafos que trabajan en estas unidades.38,39 Se avanza en el uso de los sistemas de informacin geogrfica en diferentes instancias investigativas del sector, y docentes e investigativas de otros sectores, que profundizan tanto en la exploracin de unidades alternativas de anlisis, identificacin de nuevas unidades, como en la aplicacin de diferentes tcnicas estadsticas disponibles

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Lo expresado se basa sobre todo en los autores: Gil de Lamadrid K. Geografa de la meningitis meningocccica en Cuba. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1987; Rodrguez C. Estudio geogrfico de la lepra en Cuba. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1993; Ramos M. Aproximacin a la geoepidemiologa de la tuberculosis pulmonar en Cuba. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa; 1996; iguez L, Gil R, Rodrguez C, Pacn A. Geografa de la lepra en Cuba. La Habana: MINSAP. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, 1994. Autores: Prez A. Estudio preliminar del medio ambiente y la salud en la provincia Ciudad de La Habana. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1990; Surez M. Ambiente y salud en la provincia de Matanzas. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1991; Alfonso M. Diferenciacin espacial de la salud en la provincia de La Habana. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Departamento de Sociologa, 1995; Valdivia M. Aproximacin socioterritorial y salud en la provincia Sancti Spritus. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Departamento de Sociologa, 1995; Prez N. Diferenciacin del ambiente urbano en Ciudad de La Habana. Potencialidades para la gestin comunitaria. [Tesis doctoral], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1997; Rego R. Diferenciacin espacio-territorial de algunos componentes del ambiente social en la provincia Ciudad de La Habana. [Tesis doctoral]. La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 2000.

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en los diferentes softwares que se utilizan. Entre los resultados obtenidos pueden citarse estos: Anlisis de la distribucin de problemas de salud, o de la situacin de salud, en espacios o unidades ambientales como los desarrollados en las ciudades de Cienfuegos,40 Santa Clara y en los municipios de Baha Honda y Crdenas, o de estratos de riesgo por consejos populares.**** Estudios de la diferenciacin espacial de problemas de salud a partir de la localizacin de datos en el sistema de asentamientos poblacionales, o por lugar de residencia de los casos, o localizacin puntual o areal de factores de riesgo, que incorporan varias capas de informacin, para identificar espacios crticos e inmunes, como los desarrollados en las provincias de Cienfuegos, y en la ciudad de Santa Clara, y la identificacin de reas vulnerables a la transmisin del dengue en el municipio Playa fundamentalmente dirigidos a la vigilancia.***** Estudios de la distribucin espacial de entidades nosolgicas, en general con trnsito de unidades territoriales (municipio-rea de salud), hasta la localizacin por lugar de residencia para identificar agregados espaciales,41-43 como en el caso de la tuberculosis pulmonar, la infeccin por HIV-SIDA, la enfermedad meningocccica y la meningitis bacteriana en la provincia Ciudad de La Habana, y la hepatitis viral en la ciudad de Gines.****** Recientemente se han desarrollado estudios con la participacin de gegrafos o sin ella, acerca de la distribucin geogrfica y la representacin cartogrfica de problemas de salud en reas pequeas, utilizando enfoques bayesianos; por ejemplo, el de la mortalidad por accidentes, de la incidencia de cncer, del riesgo relativo del VIH-SIDA y de la incidencia de la tuberculosis pulmonar. Una aplicacin de particular inters es la elaboracin de un sistema de informacin geogrfica para el estudio de fluoruros en las aguas de consumo, desarrollado por investigadores del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa(INHEM),
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usando variables geolgicas y geomorfolgicas. Estos estudios no se han publicado an. En general podemos considerar que el avance en la utilizacin de los recursos que aportan las tcnicas de geoprocesamiento y los sistemas de informacin geogrfica en salud, estn en fase de exploracin, y han enfrentado limitaciones que demoran u obstaculizan el desarrollo de estas experiencias, entre las cuales cabe destacar las siguientes: Dispersin de las fuentes de informacin sectorial necesarias para los anlisis espaciales. Inexistencia en formato analgico o digital de gran parte de los datos sectoriales. Datos en diferentes escalas y actualizaciones. Disponibilidad de capas en diferentes sistemas. Costos elevados de la informacin cartogrfica digital. La ltima de estas limitaciones requiere una particular atencin. El que existan estos soportes investigativos, y que no sea posible comprarlos reduce la calidad o la rapidez de las investigaciones, y provoca que en algunos casos donde existen recursos de hardware y software, se duplique la digitalizacin. No menos importante es la inquietud que estas situaciones provocan en los investigadores. Algunas alternativas de solucin son promovidas mediante el financiamiento de estos recursos, por proyectos de investigaciones o donaciones. Son ejemplos el proyecto Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente (CITMA) que actualmente se desarrolla en el Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa (CPHE) de Cienfuegos que incluye en coordinacin con GEOCUBA la elaboracin de un SIG para la vigilancia en salud, y un SIG del municipio 10 de Octubre, elaborado tambin por GEOCUBA, en proceso de instalacin en la Direccin Municipal de Salud, financiado por el CESBH-UH. de la Universidad de La Habana. Un factor decisivo en el apoyo institucional a la introduccin de estas tcnicas es la demostracin paulatina de sus ventajas, mediante aplicaciones consistentes y rigurosas, que dependen tanto de la disponibilidad de hardware,

Autores: Mioso G. La percepcin del bienestar en la Ciudad de Cienfuegos. [Trabajo de diploma], La Habana: Universidad de La Habana. Departamento de Sociologa, 1995; Fonts M. Diferenciacin geogrfico-ambiental del municipio de Santa Clara para la vigilancia en salud (Disertacin). [Tesis doctoral], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 2002; Figueroa E. Caractersticas del funcionamiento ambiental y de la salud de los espacios poblacionales del municipio de Baha Honda. [Trabajo de Diploma] La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 1996; Soto Y. Contribucin al anlisis de la situacin de salud segn espacios geopoblacionales construidos en el Municipio Crdenas, provincia de Matanzas. (Disertacin). [Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de Primer Grado de Higiene y Epidemiologa], 2001. ***** Autores: Prez MT. Delimitacin de zonas vulnerables a la transmisin de dengue en el municipio Playa, mediante el uso de los SIG (Disertacin). [Tesis de maestras]. La Habana. Facultad de Geografa, 2003; Prez T. Caracterizacin geoepidemiolgica de algunos problemas de salud en la provincia de Cienfuegos [Trabajo de diploma]. La Habana: Universidad de La Habana. Centro de Estudio de Salud y Bienestar, 1997; iguez L, Gerhartz J. La desigual distribucin espacial de problemas de salud en el marco de los cambios de la presente dcada. Estudio de caso en la provincia de Cienfuegos. Resultado del PNCT. La sociedad cubana: sus notas y perspectivas ante el siglo XXI. CITMA, 1999. ****** Autores: Valladares A. Estudio geoepidemiolgico de la infeccin por HIV-SIDA en la provincia Ciudad de La Habana. (Disertacin). [Tesis de maestra], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 2001; Rodrguez I. Diferenciacin espacios territoriales de la tuberculosis pulmonar en la provincia Ciudad de La Habana en la dcada del noventa. (Disertacin). [Tesis de maestra], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 2000; Arniella A. Ambiente y morbilidad por hepatitis viral en el municipio Gines, provincia de La Habana. (Disertacin). [Tesis de Maestra], La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografa, 2002.

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softwares o capas, como de recursos humanos entrenados para eso. Un programa para el empleo o implantacin de sistemas de informacin geogrfica en salud, sera oportuno como conductor de los esfuerzos aislados que en la actualidad se desarrollan, y debera atender sus aspectos tericos y los empricos, a partir de las experiencias y prioridades de cada institucin. El uso creciente de tcnicas de informacin y de las nuevas formas de modelar la dinmica de la vida social, como por ejemplo en los sistemas de informacin geogrfica es otro indicador de la dominacin creciente de retratos del espacio,44 de representaciones que como se sabe son abstractas. Sin dudar de la utilidad de estas nuevas tecnologas, hay que estar alertas ante las falsas pistas que pueden generar estos recursos, fomentar la indispensable adquisicin de mnimo de herramientas conceptuales y metodolgicas de la cartografa y especialmente avanzar ms all del mapa como fin, ilustracin o demostracin. Estamos corriendo permanentemente el riesgo de que los procesos tcnicos se adelanten a la creacin y a la teora, que debe ser permanentemente enriquecida, incluso por el empleo de estos nuevos recursos.45 Los mapas son importantes recursos visuales y muy atractivos. Su uso ms frecuente es an como localizacin o representacin de datos, mientras el potencial de anlisis a partir de ellos est an poco explorado. La paulatina generalizacin de su empleo, debe vigilarse dada la frecuencia con la que aparecen errores en la redaccin cartogrfica, entre los cuales el menor de ellos, es un contenido temtico que no justifica su elaboracin de forma que puede ser sustituido por un grfico, una tabla, o a veces una frase, con resultados ms pertinentes. Por ltimo, unas breves consideraciones sobre la incorporacin de premisas del ambiente fsico o de componentes naturales, en la prctica del enfoque geogrfico en la salud. Los modelos de relaciones entre el ambiente humano y la salud, consideran que la vida transcurre en un ambiente total donde se expresan componentes y procesos del ambiente natural, transformados por la accin humana y del ambiente psicosocial, no obstante muy poco se consideran o investigan las influencias de componentes como el relieve, contenidos geoqumicos de las rocas, las aguas, los suelos, o el tiempo y el clima en la salud de las poblaciones o en la distribucin espacio-temporal de problemas de salud. Una especial contribucin de los recursos geogrficos en la prctica de la salud, sin connotacin determinista, es la introduccin de conocimientos emanados de las investigaciones bioclimticas y biometeorolgicas, desarrolladas en nuestro pas. Se considera precursor de los estudios bioclimticos despus del triunfo de la revolucin al doctor Bartolom Lecha, que desde finales de la dcada del sesenta ha desarrollado numerosas investigaciones: la evaluacin de los recursos climatoteraputicos de Cuba, 304

las influencias del clima en la morbilidad y mortalidad por diferentes causas, el infarto agudo del miocardio y el asma bronquial, y la elaboracin de pronsticos biometeorolgicos para diferentes daos a la salud. Estas investigaciones han tenido continuidad en el grupo de Clima y Salud integrado por investigadores del Instituto de Meteorologa del Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente, con la participacin de otros especialistas del sector salud. A pesar de la inclusin de estos enfoques, en programas nacionales de control de vectores, o de entidades como el asma bronquial y otras, queda an por explorar el enorme potencial de estudio del comportamiento de variables meteorolgicas como condicionantes de la diferenciacin espacio-temporal de problemas de salud, y especialmente para la ocurrencia de alzas en las demandas de atencin asociadas a estos. Los resultados en general, experimentales y muy puntuales, tienen amplias posibilidades de introducirse sistemticamente en diferentes niveles de administracin y en los servicios del sector salud.

CONSIDERACIONES FINALES
En nuestro pas, existen condiciones excepcionales para perfeccionar el conocimiento y el anlisis de la diferenciacin espacial de los problemas y las necesidades en salud, apoyados en la integracin de las prcticas y de la optimizacin de las respuestas intersectoriales, sustentadas en la existencia de un elevado capital humano y social. Concebir el territorio y su heterogeneidad espacial como contexto, es un recurso para aprehender la necesaria sntesis en que transcurre la vida de la poblacin, y para mantener la coherencia entre el marco conceptual del proceso saludenfermedad y el operacional. Es una opcin til, que enfrenta problemas de orden terico y metodolgico, entre los cuales se destacan la necesidad de elaborar nuevos conceptos; de definir espacios alternativos de medicin de procesos sobre la base territorial existente, o modificada; y la construccin de modelos particulares de interpretacin de determinados problemas, segn espacios y territorios. No obstante, son evidentes sus aportes a la proteccin de la equidad de las polticas sociales y de salud. Emplear este enfoque no requiere obligatoriamente de un mapa, o de un sistema de informacin geogrfico, aunque ha sido claramente demostrado, el potencial analtico y de gestin de los recursos cartogrficos. La ampliacin de su elaboracin e incluso de su uso en el sector salud, exige de un mnimo de conocimientos sobre estas tcnicas y sus requerimientos. En la efectividad de las intervenciones poblacionales para el control de un determinado problema de salud, es decisiva la complejidad del tejido social que se disea en los espacios y subespacios poblacionales, donde estn

tambin sintetizadas las precedencias histricas ambientales y hasta biolgicas. Es en este espacio-contexto, donde es relativamente aprehensible la mayor o menor vulnerabilidad o probabilidad de enfermar, padecer, o morir. La interpretacin de la espacialidad del proceso saludenfermedad exige de la integracin del conocimiento geogrfico y se nutre de su fragmentacin, es adems un quehacer obligatoriamente transdisciplinario. La proximidad y complementariedad de los marcos conceptuales entre la geografa y la salud son evidentes, en ocasiones ms evidente para los profesionales de la salud que para los gegrafos. La posibilidad de articular fundamentos

metodolgicos y tcnicas de investigacin est identificada, y los avances actuales permiten pronsticos alentadores. A propsito de la interpretacin de la medicina como praxis fundamentada en la ciencia, enfrentada a casos particulares en los que participan numerosos factores no controlables, se apuntaba que el mdico utilizando informaciones imprecisas, tiene que tomar decisiones precisas.46 Ampliando esta consideracin, tenemos la certeza de que los avances en la incorporacin de recursos tericos y metodolgicos de la geografa, tiene entre sus ventajas, el poder contribuir modestamente a que las decisiones en nuestro sistema de salud sean cada vez ms precisas.

SUMMARY: The relations with and contributions of geography to the health sciences have been poorly explored in our country. This paper is aimed at making reflections on these links on the basis of theoretical and methodological assumptions as well as the main components that support them. It sets out considerations about the meaning of heterogeneity of the territorial basis of the national health system, the limitations in the use of territorial scales, levels and units for measuring the health problems, and discusses the potentialities of a greater approach to geographic spaces as sites of health damage occurrence. It deals with the need to take actions that facilitate the compatibility of the different sources of territorial information and their units, so as to make more rigorous and relevant analysis. Particular attention is paid to the progressive use of maps in the health care sector and to the discussion of minimal requirements for the utilization of mapping techniques applied to health management or to the interpretation of uneven distribution of health problems. Examples that illustrate the main lines of the current work and the advancements in the introduction of theoretical and methodological resources of geography in the health care sector are provided. Subject heading: GEOGRAPHY/trends; MAPS; CARTOGRAPHY; TOPOGRAPHY, MEDICAL/trends; environment; PUBLIC HEALTH.

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