ANALGESIA/ANESTESIA NEUROAXIAL PARA EL TRABAJO DE PARTO

Acad. Dr. Manuel Marrn Pea. Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Titular del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Miembro Constituyente y 1er presidente de la SMAGO.

IN T R O D U C C IO N
La paciente obsttrica desde que llega a un hospital es potencialmente quirrgica y por lo tanto requerir de un mtodo y tcnica anestsicos. El dolor del trabajo de parto se considera como uno de los mas importantes e intensos registrados en el ser humano y las mujeres son las nicas que lo padecen, es por ello que como especialistas en anestesia y analgesia obstetricia tenemos la obligacin de inhibirlo por completo o al menos mitigarlo, tomando en cuenta que el riesgo anestsico de la embarazada siempre es alto, ya sea por el embarazo mismo o porque en cualquier momento puede complicarse, haciendo que el manejo perioperatorio sea necesario y que por ende la anestesia este mas especializada, ya que sus efectos se relacionan directamente con dos personas al mismo tiempo, es decir el binomio madre-feto.

PROPOSITO.
El propsito de este trabajo es describir los mtodos y las tcnicas de analgesia que se usan en la paciente obsttrica durante el trabajo de parto y recomendar los principios bsicos, as como los lineamientos que se deben seguir cuando se abordan pacientes embarazadas en estas condiciones.

D E F IN IC I O N E S .
ANESTESIA: Es la perdida total o parcial de la sensibilidad, con o sin perdida del conocimiento, debida a una lesin o enfermedad, o producida por la administracin de una o mas drogas. Tambin se define como la ausencia de sensibilidad a los estmulos y como la perdida de la sensibilidad dolorosa obtenida por la administracin de frmacos anestsicos, para la realizacin de intervenciones quirrgicas u otras teraputicas cruentas. 1

Analgesia/Anestesia Neuroaxial para el Trabajo de Parto ANALGESIA: Es la abolicin de la sensibilidad al dolor.1

Dr. Manuel Marrn Pea

La caracterstica principal de las drogas que se usan para la analgesia/anestesia del trabajo de parto es la reversibilidad de su accin, es decir, que las clulas regresan a la normalidad despus de que el anestsico sale de ellas. NEURO: Forma prefija que significa nervio. AXIAL: Relativo al eje. ANESTESIA NEUROAXIAL: Abolicin total de la sensibilidad dolorosa, en general sin perdida del conocimiento, inducida por bloqueo de la transmisin nerviosa desde el neuroeje o en forma perifrica, ya sea con frmacos anestsicos locales y/o con otras drogas, para la realizacin de intervenciones quirrgicas u otras teraputicas cruentas1. Sus exponentes principales son el bloqueo peridural (BPD), el bloqueo subaracnoideo (BSA) y el bloqueo mixto, es decir la aplicacin de ambos en una misma paciente. TRABAJO DE PARTO. Obedece a una serie de factores cuyo fin principal es la expulsin del feto por la va natural (la vagina). Para que se logre el nacimiento de un nuevo ser humano es necesario que existan tres elementos fundamentales: a) El transporte, representado por la madre embarazada y el tero ocupado. b) El pasajero que esta personificado por el futuro recin nacido y ocupando la matriz y c) La ruta que debe seguir este pasajero para nacer (tero, cuello uterino, vagina, perineo), impulsado por las fuerzas que ejercen las contracciones uterinas y las del pujo de la madre. Estos sucesos se establecen en tres periodos 2: 1) El primero o de borramiento cervical y dilatacin, va desde el inicio de las contracciones uterinas (Prdromos del trabajo de parto), pasa a las contracciones efectivas (Trabajo de parto propiamente dicho) y finaliza hasta que se tiene 100% de borramiento y la dilatacin cervical completa. 2) El segundo periodo inicia con la dilatacin completa y culmina en el momento del nacimiento, por ello se llama periodo expulsivo y 3) El tercero, llamado alumbramiento o expulsin de la placenta, casi no es doloroso y no se necesita analgesia profunda, se efecta por las ultimas contracciones uterinas y por el pujo materno. Los dos primeros periodos pueden ser muy dolorosos y son los que normalmente necesitan mtodos y tcnicas de analgesia para abolirlo. Es muy importante tener el conocimiento anatmico y fisiolgico de las vas del dolor encargadas de este proceso2, para entender el como, el en donde y el porque de la analgesia/Anestesia obsttrica. Las contracciones uterinas son involuntarias y son las nicas contracciones musculares fisiolgicas que provocan dolor. El estiramiento mecnico del cuello uterino por el polo ceflico, eleva la actividad contrctil y se conoce como reflejo de Ferguson, que una vez activado hace que durante el primer estadio del trabajo de parto, las fibras sensitivas aferentes viscerales que parten del fondo y del cuerpo del tero, se dirijan hacia los plexos nerviosos uterinos localizados en el espesor de los parametrios, lugar en el que pueden ser bloqueados con anestsicos locales (bloqueo de parametrios). Despus, a lo largo de una sola neurona, la sensibilidad viaja hacia el ganglio de Frankenhauser y hacia el nervio hipogstrico, para luego seguir por la cadena lateral simptica en direccin ceflica hasta hacer relevo con la otra neurona a nivel de los rami comunicantes blancos de los segmentos T11 y T12 y de ah ascender por el haz espino
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talamico lateral hasta el hipotlamo, tlamo, y la corteza cerebral en donde se hace conciente el fenmeno doloroso. La analgesia selectiva del dolor en los dos ltimos segmentos torxicos, incluidos adems T10 y L1 durante la etapa de dilatacin, se puede lograr con un bloqueo peridural con catter, pasando a travs de el dosis repetidas de anestsicos locales en bajas concentraciones. En el segundo estadio, junto con lo anterior, intervienen otras fuerzas, principalmente la muscular de la pared abdominal, que unida al esfuerzo de pujo, ayudan a vencer la resistencia perineal, hacen que rote el polo ceflico fetal que as se encamina por el canal vaginal hasta la coronacin y la salida del recin nacido. El msculo elevador del ano en esta etapa sufre un estiramiento de sus fibras, adelgazando la porcin central del perineo. La sensibilidad de este periodo expulsivo es de territorio somtico a travs de los nervios sacros S 2, S 3 y S 4, que al unirse forman los nervios pudendos, los cuales pueden abordarse por va vaginal a nivel de la espina citica para quitar el dolor de esa zona. Poco despus los pudendos se dividen en tres ramas: el nervio dorsal del cltoris, el perineal medio y el hemorroidal inferior que inervan las partes pudendas, las cuales son muy dolorosas durante la expulsin, por lo tanto, el bloqueo de los pudendos tambin se puede hacer desde el perineo y con ello mitigar el dolor. Si se aplico un bloqueo peridural previo, entonces la analgesia se logra duplicando la concentracin del anestsico local y la dosis del mismo, para alcanzar los citados segmentos sacros. El bloqueo subaracnoideo en silla de montar con anestsicos locales hiperbricos es otra forma de lograr este objetivo.

Para hacer una buena seleccin de la analgesia/anestesia del trabajo de parto en cada caso particular 3, es necesario tomar en cuenta tres aspectos de fundamental importancia: a. Las condiciones fsicas de la madre. b. El estado del feto. c. La mecnica o naturaleza del parto. El anestesilogo debe conocer las condiciones fsicas de la madre mediante la valoracin y el examen preanestsico, que debe ser lo mas completo posible para detectar irregularidades que necesiten cuidados especiales previos o contraindiquen en forma absoluta alguna de las tcnicas anestsicas convencionales. El estado del feto se conoce, mediante estudios de ultrasonido, pruebas biofsicas o bioqumicas, liquido amnitico, trazo cardiotografico, PH del cuero cabelludo etc. El propsito es saber la edad real, si hay anomalas congnitas o un sufrimiento fetal. En cuanto a la naturaleza o mecnica del parto es muy importante conocer el plan obsttrico, ya que se puede esperar un parto normal o eutcico o bien uno distcico que requiera la aplicacin de frceps para ayudar al nacimiento.

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V A L O R A C IO N Y M E D IC A C I O N P R E A N E S T E S IC A .
Los cambios fisiolgicos que produce el embarazo en la gestante deben ser conocidos por el anestesilogo, ya que son muchas las implicaciones que producen durante el acto anestsico. 4 Las clasificaciones conocidas de riesgos y estados fsicos de la ASA, New York Heart Association, Mallampati y otras de la va area son tiles en la valoracin preanestsica y todas debern consignarse en el expediente clnico5. Para la analgesia del trabajo de parto en general no se usa ningn frmaco preanestsico. En el pasado hay reportes anecdticos de aplicacin intramuscular de vasopresores previo al abordaje neuroaxial para evitar la hipotensin arterial materna, aunque los resultados siempre fueron pobres. Actualmente, el aporte endovenoso de 500 a 1000 ml de solucin cristaloide, tipo fisiolgica o Hartman antes de la analgesia neuroaxial es mas efectivo para ello.5

O B J E T IV O S D E L A A N A L G E S I A E N E L T R A B A J O D E P A R T O

5 , 6 , 7,

Proveer analgesia adecuada con anestsicos locales, opioide y otros adyuvantes de uso neuroaxial comprobado. Evitar los efectos indeseables de las drogas antes mencionadas sobre el feto. Mantener normal la fisiologa materna. Mantener normal el flujo sanguneo tero placentario. Mantener normal el aporte de oxigeno a la madre y el feto. Para lograr estos objetivos se requiere : a) Valoracin preanestsica lo antes posible para revisar la historia clnica completa, particularmente los antecedentes quirrgicos, obsttricos y anestsicos, as como la teraputica empleada. Se debe hacer un examen fsico integral y registrar el estado fetal. Analizar los exmenes de laboratorio. Obtener la Hoja de Consentimiento bajo Informacin, firmada por la paciente y los testigos, consignando en ella los riesgos tanto quirrgicos como anestsicos relacionados con el trabajo de parto, la posibilidad de operacin cesrea, frceps, laparotoma, etc., as como aquellos que impliquen la posible perdida fetal, el parto prematuro, el recin nacido de bajo peso, la necesidad de cuidados intensivos de un prematuro o de la enferma entre otros. Tratar de cumplir con el ayuno (mnimo 8-12 horas) Disminuir las dosis de anestsicos y adyuvantes en cualquiera de las tcnicas a utilizar, ya que en la embarazada, por sus cambios fisiolgicos, los requerimientos de frmacos estn disminuidos. Es importante una buena comunicacin y coordinacin entre Anestesilogo, Gineco-Obstetra y Neonatlogo. El Anestesilogo valorara y registrara el Riesgo Anestsico Quirrgico (RAQ) de acuerdo a la clasificacin de la A.S.A y a las otras clasificaciones mencionadas previamente.

P R IN C IP I O S B S IC O S P A R A L A A N A L G E S I A D E L T R A B A J O D E P A R T O .
Tomando en cuenta que la individualizacin es lo mas importante, se recomienda apegarse a los principios bsicos que hay para abordar a la paciente obsttrica, independientemente del mtodo y tcnica de analgesia/anestesia seleccionados. 5,6,7 Estos principios son: 1. Compensacin del padecimiento agregado al embarazo y del estado general de la paciente en cualquiera de los casos.
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2. Profilaxis de la broncoaspiracin (Sndrome de Mendelson). El ayuno ideal ser mayor a doce horas previas a la tcnica de analgesia, es muy frecuente que la enferma llegue con estomago lleno, aqu el vaciamiento gstrico es imperativo, provocando el vmito en forma artificial y aspirando el contenido digestivo con sondas gstricas de grueso calibre. Se indicara un procintico intestinal como la metoclopramida 10 mg IV 15 minutos antes de la analgesia; adems indicar antagonistas H2 como la ranitidina 150 mg oral desde que se solicita la analgesia. Se deben administrar anticidos claros no particulados (cloruro de sodio) en 30 ml de agua por va oral y repetir este manejo cada dos horas s la paciente esta en trabajo de parto; finalmente puede administrarse IM o IV un inhibidor de receptores 5HT3 como el ondansetron o sucedneos que son potentes antiemticos. La mejor estrategia para el estomago lleno es EVITAR LA ANESTESIA GENERAL. 3. Disponibilidad de sangre. Como medida precautoria de una ciruga que no esta planeada, se har el cruce de al menos dos unidades de paquete globular, el cual puede indicarse en cualquier momento. 4. Aumentar la fraccin inspirada de oxgeno durante todo el trabajo de parto administrar O2 con puntas nasales o mascarilla, porque el consumo de O2 esta aumentado. 5. Evitar la compresin aorto-cava. Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo o con una cua (compresa almohadilla) por debajo de la cadera derecha para que el tero se desplace hacia la izquierda. Mantener esta posicin durante el mayor tiempo posible. Se tratar de evitar la posicin de Trendelenburg. 6. Restitucin de volumen. De preferencia orientados por signos vitales y uresis horaria. Se administrara una infusin de cristaloides: Hartman o Fisiolgica 1000 ml. antes de la tcnica de analgesia, para mejorar la volemia y evitar hipotensin arterial por bloqueo simptico 7. Evitar la hipotensin arterial materna con la administracin de lquidos cristaloides y coloides para restituir volumen, con el desplazamiento uterino a la izquierda, elevando las extremidades inferiores y en caso necesario con la administracin de bolos IV de 5 mg de efedrina. 8. El monitoreo durante la analgesia: Compete al anestesilogo, Se har un registro continuo de las constantes vitales a travs de un estetoscopio precordial, de esfingomanometros de preferencia automticos para medir la presin arterial en forma no invasiva, de la uresis, y de la frecuencia cardiofetal durante 15 minutos despus de aplicada cada dosis de anestsico local. 9. Proporcionar adecuada analgesia a la paciente cuando se requiera, para evitar estados dolorosos por analgesia insuficiente.

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M E T O D O S Y T E C N I C A S D E A N E S T E S IA . 5 . 6 . 7
Los Mtodos Anestsicos son dos: A) Anestesia General y B) Anestesia Regional.

Las Tcnicas del mtodo de anestesia general incluyen: a) la Inhalatoria, b) la Balanceada y c) la Endovenosa, cualquiera de las tres con o sin intubacin endotraqueal. Estas tcnicas en general no resultan tiles para la conduccin del trabajo de parto, por lo que no se describirn en este trabajo. Las sedaciones y los ccteles lticos a base de sedantes, tranquilizantes y opioide (morfina) se usaron en el pasado causando depresin fetal y Apgar bajos, por lo que actualmente no se usan, lo mismo sucedi con los dispositivos para analgesia inhalatoria controlada por el paciente, en donde se empleaban anestsicos como el enfluorano, que la paciente inhalaba durante las contracciones uterinas de acuerdo a la intensidad del dolor, solo que producan depresin neurolgica y cardiovascular materno-fetal por acumulacin del anestsico.

Las Tcnicas del mtodo de anestesia regional, si se usan en el trabajo de parto en mas del 95% y son: a) Local por Infiltracin, b) Bloqueo de Plexos Nerviosos Perifricos, c) Bloqueo Subaracnoideo o Raquianestesia, 8,9 d) Bloqueo Peridural Lumbar, 10,11 e) Bloqueo Mixto (Peridural y subaracnoideo) 7,11,12 y f) Anestesia Combinada.(primero regional y luego general). 7-11

D E S C R IP C IO N D E L A S T E C N IC A S D E A N E S T E S I A R E G IO N A L .
Antes de iniciar cualquier tcnica anestsica, se deben tener en cuenta los principios bsicos previamente recomendados para la analgesia de toda paciente obsttrica; adems, es necesario tener por norma los siguientes lineamientos: 5, 6, 7 Una o dos venas canalizadas para la infusin de lquidos y sangre en caso necesario. Una fuente de oxigeno cercana a la paciente para administrarlo por puntas nasales, o mascarilla. Aspirador de pared y de piso para aspirar secreciones y vomito en caso de regurgitacin. Aparato de anestesia cercano verificado funcionalmente y sin fuga de gases. Equipo de intubacin: Laringoscopio con hojas curvas y rectas, tubos endotraquales de preferencia esterilizados y desechables, nmeros 6,5 - 7,0 y 7,5 con globo, conductor de cobre, mascarillas laringeas y cnula de Guedel como mnimo. Jeringas preparadas con medicamentos tales como: Atropina, efedrina, tiopental sodico, midazolam, narcticos tipo fentanilo, sulfentanilo, alfentanilo, remifentanilo y relajantes musculares como succinilcolina, cis-atracurium, rocuronio y vecuronio para usarse de inmediato en caso de presentarse eventos adversos de la analgesia/anestesia neuroaxial 13 y principalmente para optimizar la va area Equipo de monitoreo mnimo: Esfingomanometro y estetoscopio.
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Verificacin de la solicitud de intervencin anestsica firmada por el cirujano responsable. Verificacin de que se atender a la paciente solicitada. Hoja de consentimiento bajo informacin signada por los mdicos, paciente y testigos. Notacin en el expediente firmada por el anestesilogo de la valoracin preanestsica con el riesgo correspondiente de acuerdo a las distintas clasificaciones. Equipo estril y desechables para la analgesia neuroaxial. Ropa y guantes estriles para el anestesilogo.

T E C N IC A S D E A N E S T E S I A R E G I O N A L .

7, 8 9 . 1 0 , 1 1 , 1 2

a) Anestesia Local por Infiltracin: Consiste en aplicar anestsicos locales como la lidocana con o sin epinefrina al 0.5% o al 1% por planos. En Obstetricia es muy usada en episiotomas y episiorrafias. La cesrea en pacientes muy graves o moribundas puede ser otra de sus principales indicaciones, intubando a la enferma despierta y solo oxigenndole, adems de todas las medidas de reanimacin, y de la incorporacin de anestsicos endovenosos al ir logrando la mejora de la enferma. En Ginecologa se usa junto a sedacin conciente con remifentanilo I.V a razn de 1 mcg por kg. Es tambin til para toma de biopsias, reseccin de fibroadenomas mamarios, cuadrantectomias y otros de ginecologa. Una variante es su asociacin con sedantes y opioide (ALCAS) tales como: Midazolam 1 a 3 mg I.V en dosis nica mas fentanyl o remifentanyl como se aprecia en el siguiente esquema: Sedante mas Remifentanyl 1mcg/Kg. I.V, un minuto despus infiltracin local con el anestsico local, e infusin del narctico a 0.1 mcg/kg/min. para iniciar el procedimiento. Luego disminuir la infusin a 0.025 mcs/kg/min. hasta finalizar la operacin. b) Anestesia de plexos nerviosos perifricos: Bloqueo paracervical y Bloqueo de los Nervios pudendos. El primero esta casi en desuso por la toxicidad fetal que causa. El segundo es muy utilizado por los Gineco-Obstetras para atencin de parto, frceps bajo, revisin de cavidad, episiotoma y episiorrafia, sutura de desgarros perineales como ya se menciono antes. c) Analgesia/anestesia neuroaxial (Bloqueo peridural. Bloqueosubaracnoideo, o ambos) Bloqueo peridural Lumbar (BPD): La paciente siempre estar en decbito lateral izquierdo, con la cabeza flexionada sobre el pecho y las piernas flexionadas sobre el abdomen; habr un ayudante para mantener esta posicin. Previa asepsia de la regin lumbar (se sugiere elegir la va media por ser la mas practica y de menor riesgo de lesin nerviosa o vascular), se infiltra localmente con lidocana al 1% entre los espacios L2-L3 o L3-L4, luego de unos minutos de latencia, se introduce la aguja de Touhy del No 16 o 17, hasta hacer contacto con el ligamento amarillo, ah se detiene la introduccin para usar cualquiera de las tcnicas de localizacin del espacio peridural en base a que tiene presin negativa, la cual le es transmitida desde la pleura. Las formas mas usadas de identificacin del espacio peridural son: 1) Las visuales: Gota suspendida de Gutirrez que en la paciente obsttrica esta poco indicada porque da falsos positivos. 2) Las Tctiles o de Perdida de la resistencia. Entre las que estn la de Pags y Pitkin que usan aire y por lo tanto no muy recomendables por el peligro de neumoencfalo, as como la de Dogliotti que emplea solucin acuosa (fisiolgica o lidocana) a razn de 1 a 3 ml. nicamente y que es la ms recomendada.
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Si se tiene la seguridad de ya estar en l espacio, se aspira ligeramente el embolo de la jeringa para comprobar que no sale sangre o LCR, se aplica la dosis de prueba que consiste en introducir 2 a 3 ml de lidocana al 2% con epinefrina o bupivacaina al 0.25% (sirve para detectar punciones inadvertidas vasculares o subaracnoideas), finalmente, se introducen 3 a 4 cm. del catter dentro del espacio peridural, la parte externa se fija a la espalda y se voltea a la paciente con la que se deber tener una comunicacin constante desde el inicio de la tcnica., Finalmente se pasa la dosis del anestsico local elegido en forma fraccionada, en infusin o combinada con opioide a travs del catter.

T C N IC A S D E B L O Q U E O P E R ID U R A L D U R A N T E E L T R A B A J O D E P A R T O Y P A R A E L P A R T O V A G IN A L .
1) Tcnica clsica monoanalgesica: el sitio de puncin ms frecuente es el interespacio L2-L3, colocando catter ceflico, a travs del cual se administran 20 a 25 mg de bupivacana al 0.20 o 0.25 %, o levobupivacana al 0.125% o lidocana 100 mg al 1% con o sin epinefrina o ropivacana al 0.1 - 0.2%, cualquiera de ellas en un volumen de 8 a 10 ml en bolo, para lograr el bloqueo de las metmeras T10 a L1 responsables del dolor de la dilatacin del cervix durante el 1er periodo del trabajo de parto. Si la analgesia es insuficiente se completa con bolos adicionales equivalentes al 25% de las dosis antes mencionadas administradas a intervalos de 5 a 10 minutos hasta lograr el efecto deseado. El segundo periodo o expulsivo se maneja con lidocana 200 mg al 2% (10 ml) con epinefrina 1:200,000. Se usa para bloquear las metmeras antes citadas y los segmentos sacros S2 a S4, por lo que esta misma dosis de anestsico local tambin es til para el tercer periodo y para la revisin del canal del parto postnacimiento. 2) Tcnica bianalgsica requiere del anestsico local en las dosis antes mencionadas ms la adicin de opioide peridural en las dosis que a continuacin se sugieren: a) 50100 mcg de fentanyl o b) 5 a 10 mcg de sulfentanyl o c) 500 a 1000 mcg de Alfentanyl o d) 1 a 2 mg de morfina. Su propsito es prolongar y profundizar la analgesia as como disminuir el dolor postoperatorio. Estas dosis tambin pueden aplicarse individualmente y sin anestsico local, previo al trabajo de parto efectivo y a la dilatacin cervical de 6 cm. (analgesia peridural opioide) El remifentanyl neuroaxial esta contraindicado por tener glicina como conservador y por ello ser potencialmente txico al Sistema Nervioso. Hay tcnicas alternativas a la clsica, como las que a continuacin se mencionan: 3) Analgesia peridural por infusin continua (APIC): Induccin de la analgesia con un bolo del anestsico local elegido en las concentraciones arriba anotadas y en volumen de 8 a 10 ml. mas el opioide seleccionado tambin a las dosis mencionadas en la tcnica bianalgsica tradicional, 15 minutos despus se har infusin de bupivacana, levobupivacana, o ropivacana al 0.125% y hasta 0.625% adicionada de fentanyl 2 mcg/ml o sulfentanyl 0.30.5 mcg/ml , para administrarse en una taza de infusin de 8 a 14 ml por hora.

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4) Analgesia combinada intratecal mas peridural (ACIP). Esta tcnica es la de "aguja a travs de la aguja", ya que primero se llega al espacio peridural con la aguja de Touhy y se pasa por su interior una aguja de raquia # 25, 26, o 27, que es un cm. mas larga que la anterior y con punta de lpiz para llegar al espacio subaracnoideo sin desgarrar la duramadre y luego administrar en este sitio Fentanyl 10 a 25 mcg. o sulfentanyl 1 a 5 mcg solos o combinados con bupivacana al 0,5% 1 a 2 mg. o levobupivacana en esta concentracin 1 a 3 mg o ropivacana al 0,2% 1 a 4 mg como dosis totales, despus se retira la aguja de raquia con el mandril puesto y se pasa un catter peridural ceflico que servir para control del dolor mas adelante en bolos o en infusin continua e incluso ser til para prolongar la analgesia epidural si se necesita una cesrea o para manejo del dolor postoperatorio. 5) Analgesia ambulatoria para el trabajo de parto o Peridural caminando: Esta tcnica es igual a la de ACIP, pero debe asegurar la inexistencia de bloqueo motor y que si la paciente decide caminar durante el trabajo de parto lo haga siempre con otra persona como sostn y por un mximo de 15 minutos por ocasin. Consiste en aplicar intratecalmente 25 mcg de fentanyl o 1 a 5 mcg de sulfentanyl ms 1 a 2 mg. de bupivacana al 0,25% o de ropivacana al 0.2% tambin 1 a 2 mg. Las dosis de sostn del anestsico local mas el opioide se hacen posteriormente por el catter peridural en bolo o en infusin contina. 6) Analgesia peridural controlada por el paciente (APCP): Inicialmente se hace una tcnica de analgesia peridural por infusin continua (APIC) con los frmacos y dosis expuestas en ella, para luego continuar con un rgimen de administracin como el que se sugiere: a) Tasa de infusin basal de 6 a 9 ml por hora. b) Volumen por bolo de 4 a 6 ml. c) Intervalo de cierre 5 a 10 minutos d) Numero total de bolos permitidos por hora: 4 . La diferencia de esta tcnica con la APIC radica en que permite ceder a la paciente el control del dolor de acuerdo a sus caractersticas individuales, mientras que su similitud principal es la necesidad de contar con bombas de infusin seguras y confiables. 7) Analgesia intratecal continua (AITC): Esta tcnica requiere la introduccin de catteres intratecales del # 28 al 32, sin embargo por la presencia del sndrome de cauda equina con esos catteres, esta prcticamente en desuso ya que fueron retirados del mercado. El esquema contempla: a) Dosis de Carga. Sulfentanyl 0.5 mcg mas bupivacana 3 ml al 0.1% b) Preparar solucin para bolos e infusin: bupivacana 0,1% mas sulfentanyl 0.5 mcg. Volumen por bolo 1-2 ml. Infusin de respaldo 1-3 ml/hr c) Intervalo de cierre 30 minutos. Otras alternativas, aunque poco usadas y poco tiles para el manejo el dolor obsttrico son: Analgesia sistmica para el trabajo de parto. Acupuntura. TENS o estimulacin elctrica transcutanea. Hipnosis. Parto psicoprofilactico. Bloqueo paracervical. Bloqueo peridural caudal, bloqueo peridural con doble catter, uno ceflico y otro caudal. Bloqueo simptico lumbar. Bloqueo de nervios abdomino genitales.

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La prevencin, deteccin oportuna y tratamiento de eventos adversos de la anestesia/analgesia neuroaxial, es otro de los propsitos a lograr cuando se usa alguna de sus tcnicas para el trabajo de parto y el parto.13

CONCLUSIONE S.
Para el parto eutocico y distcico, se prefieren las tcnicas de anestesia regional de tipo neuroaxial, porque ofrecen mayores ventajas como son, la de producir buena analgesia, la de conservar la conciencia, conferir menos depresin fetal por drogas y una relajacin perineal satisfactoria para todos los procedimientos vaginales incluidos los frceps, la revisin del canal del parto y la hemostasia de vasos sangrantes. La anestesia por infiltracin local y los bloqueos de plexos nerviosos son la segunda eleccin porque no son tan efectivos como la anterior. La anestesia general en cualquiera de sus formas, la sedacin profunda y la analgesia sistmica son actualmente poco usadas en estos procedimientos por la depresin materna y fetal que causan, pero pueden emplearse en las contraindicaciones absolutas de la anestesia neuroaxial

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B IB L I O G R A F I A .
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XI Curso de Actualizacin en Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia.

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