Universidad

de Valparaso Escuela de Medicina 1er Ao 2013 OH - Anatoma Pelvis sea/ Dr. Alfredo Fors/ Transcribe: Giovanny Vera

La pelvis sea es un anillo ubicado en la parte inferior del tronco formado por dos huesos coxales, el sacro y el coxis, este ltimo no es muy relevante funcionalmente, pero si al momento del parto y se insertan algunos ligamentos. Estos huesos se unen mediante articulaciones muy firmes y resistentes, dificiles de romper y que puede soportar facilmente mas de 1000kg. Una de las funciones mas importantes de esta cintura pelvica es la transmisin del peso corporal hasta la sinfisis pbica y hacia la articulacion sacroiliaca. La columna lumbar transmite el peso atravs de las articulaciones sacroiliacas, desde el sacro al hueso iliaco y desde all a la cabeza femoral y al miembro inferior. Articulaciones pelvianas: Articulacin Sacroiliaca: articulacin entre el hueso sacro y la porcion iliaca del hueso coxal, son dos, izquierda y derecha. Tiene la particularidad de poseer cavidad sinovial por anterior, pero no por posterior, es decir, combina una articulacion sinovial plana en la parte anterior y una articulacin cartilaginosa secundaria en la parte posterior, donde existe una gran masa de fibrocartilago.

Tiene muy poco moviento, sin embargo se produce un ablandamiento del tejido ligamentoso que le confiere cierta movilidad, situacin que se da normalmente al final del embarazo. Snfisis pbica: articulacin cartilaginosa secundaria que une por anterior la porcin denominada pubis del hueso coxal. Antiguamente se seccionaba esta articulacin, separando la pelvis y permitiendo partos complicados. Sin embargo la recuperacin de esta articulacin es muy lenta y dolorosa, por tanto esta practica esta en desuso y se realiza cesarea para evitar complicaciones por el dao a la pelvis, como por ejemplo prolapsos vaginales.

Huesos pelvianos: Sacro: hueso producto de la fusin de las vertebras, con forma de pirmide invertida y el resto de caracteristicas conocidas. Caras laterales articulan con el hueso coxal, tienen forma de auricula. Huesos Coxales: provienen de la fusin de 3 piezas seas, que hasta los 18 aos aprox. an pueden estar separadas. En primer lugar el Ilion en la parte alta, el Isqueon en la parte baja y el Pubis. El hueso coxal se describe como una lmina rectangular a la cual se le ha angostado la parte central y que se ha torcido parcialmente para luego ser incurvada hacia lateral.

Se distingue principalmente la cavidad acetabular donde articula la cabeza del fmur en la cara externa del hueso y la carilla articular sacroiliaca en la cara interna; la cara externa mira hacia el miembro inferior y presta insercin a muchos

musculos de dicho miembro, mientras que la cara interna mira hacia la cavidad pelviana y hacia el abdomen, por tanto se van a apoyar musculos que son parte de la pared interna del abdomen y la pelvis y musculos que pertenecen al piso pelviano. Hay varios orificios que permiten el paso de estructuras de una cara a la otra. Cabe destacar que el hueso coxal debe ser siempre considerado en posicin anatomica, as se puede distinguir por ejemplo que la espina iliaca anterosuperior y la sinfisis pubica en su parte anterior estan en el mismo plano vertical. Por superior en el hueso coxal se distinguen las crestas iliacas entre la espina iliaca anterosuperior y la posterosuperior. La espina iliaca anterosuperior es prominente, palpable en la superficie de cualquier persona, donde termina el abdomen. Esta sirve de referencia para trazar una linea entre dicha espina y el ombligo y buscar la union entre el tercio medial y los dos tercios laterales, llamado punto de McBurney, donde se busca el apndice. La espina iliaca posterosuperior tambin es un hito anatmico importante ya que donde se acaba se forma un punto de anclaje de la fascia subcutanea. Son visibles en la espalda estos dos puntos que indican el fin de la fascia y cuyo borde superior en la linea media marca donde protruye la apofisis espinosa de L4 que sirve por ejemplo para poner anestecia epidural. En la cara interna y bajo la espina iliaca anterosuperior se ubica la escotadura innominada. Bajo dicha escotadura se encuentra la espina iliaca anteroinferior, menos prominente que la anterosuperior y que presta insercin a la porcin del tendn directo del musculo recto anterior o femoral, que es parte del cuadriceps. Siguiendo el borde y hacia anterior se encuentra la linea arqueada, que forma parte del orificio estrecho superior. El tuberculo pbico, que va a estar en relacin con el ngulo de las dos ramas pubianas, presta insercin al ligamento inguinal, que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tuberculo. Luego encontramos la superficie articular para la snfisis pbica y despus el agujero obturador, que se ubica entre la rama isquiopubiana y el squeon. Despus esta la tuberosidad isquiatica, que es un engrosamiento en el vrtice inferior que es el punto de apoyo en la pelvis al sentarse.

Desde la tuberosidad isquiatica por el borde superior hacia arriba se encuentra la escotadura isquiatica menor, luego la espina ciatica o isquiatica y luego la escotadura isquiatica mayor, que termina en la espina isquiatica posteroinferior. La espina isquiatica es un hito anatomico muy importante en la ciuruga de pelvis, en ginecologa y obstetricia, en el parto, radiologa, etc. Arriba encontraremos la region articular sacroiliaca, con una porcin lisa por anterior mas pequea para la articulacin sinovial y rugosa por posterior mas gruesa y mas grande para la articulacin fibrocartilaginosa. Se aprecia la fosa iliaca interna, cara interna de la porcin iliaca. En la cara externa encontramos la cavidad acetabular o acetbulo conformado en parte por cada segmento del hueso coxal. Aparece el conducto obturador, desde el agujero obturador, que es el resultado de la superposicin de la membrana obturadora u obturatriz que va a cubrir parcialmente dicho agujero y va a dejar la parte anterior y superior el conducto, que es casi la mitad de un tunel por el cual van a pasar los vasos y nervios obturadores. El resto del agujero obturador va a estar cubierto por dicha membrana. Se aprecia la fosa iliaca externa, que es toda la cara externa de la porcin iliaca. Ligamentos Pelvicos 1. Ligamento Iliolumbar: Va a estabilizar la union de L5 con S1 atravs de la fijacin en el hueso iliaco 2. Ligamento Sacroiliaco Posterior: Se extiende desde la cara posterior del sacro al hueso iliaco, que va a servir como una especie de cubierta de la porcin fibrocartilaginosa de la articulacin sacroiliaca. Adems se forman los orificios que continuan a los formenes del sacro 3. Ligamento Sacroespinoso: Va desde la cara anterior del sacro en su parte inferior hasta la espina isquiatica.

4. Ligamento Sacrotuberoso: Desde el borde del sacro a la tuberosidad isquiatica. Una porcin se continua a traves de la fascia con un tendon que nace en la misma tuberosidad isquiatica, relacionado con los musculos isquiotibiales 5. Membrana Obturadora: Cubre casi en su totalidad agujero obturador y forma en la parte superior el conducto obturador. Musculos y Agujeros Isquiaticos Ligamentos sacrotuberoso y sacrotuberoso van a delimitar dos agujeros, el agujero isquiatico mayor y el agujero isquiatico menor separados por dichos ligamentos que se fusionan en esa porcin siendo muy dificiles de separar en la diseccin. (Delimitacin, contenido, irrigacin e inervacin en ambos agujeros es pregunta de prueba segura) Musculo Obturador Interno: Cubre toda la cara medial de la pelvis verdadera y desde all las fibras se juntan en un tendon delgado que sale de la pelvis y se inserta finalmente en el fmur. Permite realizar rotacin lateral de la articulacin coxofemoral. Pasa, junto con su tendon, por el agujero isquiatico menor. Musculo Piriforme: Se inserta en la cara interior del sacro y sale a travs del agujero isquiatico mayor, tambin se dirige hacia el trocanter mayor del fmur y permite rotacin lateral. Divide regin gltea en porcin superior e inferior. Por encima de este msculo pasan vasos y nervios gluteos superiores Por abajo (10% de las personas por arriba) de este msculo se conforma el nervio ciatico que protruye hacia fuera para ubicarse en la regin del muslo. Adems pasa bajo este msculo el paquete neurovascular gluteo inferior, el nervio cutaneo femoral posterior, el nervio del cuadrado femoral y los vasos sanguneos que lo irrigan. Pasa tambin el paquete neurovascular pudendo, que sale de la pelvis atravs del agujero isquiatico mayor y vuelve a entrar atravs del agujero isquiatico menor, e inerva e irriga genitales externos y el perineo. Nervio pudendo es el que va a permitir el correcto funcionamiento de estos aparatos.

Agujero Isquiatico Mayor: Limitado anterolateralmente por la escotudura isquiatica mayor, posteromedialmente por el ligamento sacrotuberoso, inferiormente por el ligamento sacroespinoso y la espina isquiatica y superiormente por el ligamento sacrolumbar. Por aqu sale el musculo piriforme, vasos y nervios gluteos superiores, nervio ciatico, paquete neurovascular gluteo inferior, paquete neurovascular pudendo (sale por aqu, vuelve a entrar por agujero isquiatico menor). Agujero Isquiatico Menor: Por aqu sale msculo obturador interno, ingresa a la pelvis el paquete neurovascular pudendo. (Ojo con pudendo, pueden preguntar que pasa exclusivamente por un formen, o por ambos formenes.) Conducto Obturador: Pasa el nervio obturador, arteria obturatriz y vena obturatriz.

Aperturas Plvicas Se describen 2 aperturas: Apertura Plvica Superior: sobre ella se describe una regin conocida como la Pelvis Falsa o mayor porque encontraremos estructuras abdominales en ella, y bajo ella la Pelvis Verdadera o menor, donde encontraremos visceras propias de la regin. La conforma (pregunta de prueba) el promontorio, el borde anterior del ala del sacro, el punto donde se junta la articulacin sacroiliaca justo en relacin al borde anterior del ala, la lnea arqueada o innominada, la eminencia iliopubica donde la linea se ensancha, la cresta pectnea bien pronunciada (se encuentra ligamento pectneo que sirve en cirugia de reparacin de hernias inguinales) y finalmente la sinfisis pubica en su borde superior.

Apertura Plvica Inferior: delimitada por la snfisis pbica en su borde inferior, la rama isquiopbica, la tuberosidad isquitica, el ligamento sacrotuberoso y el coxis.

Diametros1: Apertura Superior: Conjugada Anatmica o diametro promontosuprapubico, desde el promontorio al borde superior del pubis. 11 cms aprox. Diametros oblicuos del estrecho superior 12,5cms Diametro transverso, mximo de 13 cms. en su parte posterior. Sin embargo se describe diametro transverso til, a la altura del punto medio de la conjugada anatomica, ya que la cabeza del beb tiene su diametro mximo en ese punto.

Diametros Anteroposteriores: Promontorio Retropbico: diametro anteroposterior mximo real del canal de parto. Promonto Suprapbico: Borde superior del pubis al promontorio Promonto Subpubiano: o conjugada obstetrica, que es la medida que se obtiene atravs de la palpacin obstetrica. Se usa como referencia para obtener el diametro promontorio retropbico ya que es 1,5cm menor.

Tomados de pelvis estandar femeninos, medidas pueden variar por factores como raza, estatura, etc.

Diametros Apertura Inferior Coccgeo-Subpbico: diametro entre el borde inferior de la sinfisis pbica al vrtice del coxis. Es variable por la movilidad del coxis, 9 a 11cm. Bi-Espinoso: 10,5 cms, entre espinas isquiaticas Bi-Tuberoso: 11 cms, entre tuberosidades isquiaticas.

Movimiento del sacro: Nutacin Parte superior y anterior se dirige hacia delante y hacia abajo, los extremos inferiores se abren y extremos superiores se dirigen hacia la linea media. Est o genera que el diametro de la apertura superior quede igual, pero el inferior aumente. Caractersticas de la plvis segn genero: (tpica pregunta de quiz) Hombres: Paredes pelvianas gruesas, el hueso es mas solido Apertura superior mas cerrada Pelvis menor estrecha Sinfisis pbica alta, de mayor diametro. Angulo subpubiano cerrado, agudo. Agujero obturador redondeado.

Mujeres: Pelvis mas delgada, hueso menos denso. Apertura superior mas amplia, oval Pelvis menor mas ancha Sinfisis pbica menor, mas breve Angulo subpbico abierto Agujero obturado triangular