MAKALAH FARMAKOTERAPI RENAL DAN KARDIOVASKULER

KESEIMBANGAN NATRIUM

Disusun oleh : Kelompok 1 FKK 2009 Aditya Putra Afina Muharridotussilmi Alfiani Husna Amalia Alphita Laksmi Dewanti Amanda Lia Heriza Anindya Rahmawati Anissa Ayu Puspita Annisa Rahmah Atika Dalili A FA/08370 FA/08414 FA/08430 FA/08270 FA/08421 FA/08349 FA/08449 FA/08378 FA/08379 Ayu Prehaningrum Ayu Widhaningtyas Bernadine Amanda N Budi Setiawan Christanti Litani P.P Deamon Sakaraga Delvy Salfita Deni Krisnamurti Dewa Ayu Putu Satrya D. FA/08374 FA/08440 FA/08428 FA/08244 FA/08432 FA/08283 FA/08272 FA/08263 FA/08314

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2012

PENDAHULUAN Cairan tubuh atau interstitial fluid adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh yang memiliki fungsi fisiologis tertentu. Cairan tubuh merupakan komponen penting bagi cairan ekstraseluler, termasuk plasma darah dan cairan transeluler. Konsumsi cairan yang ideal untuk memenuhi kebutuhan harian bagi tubuh manusia adalah 1 ml air untuk setiap 1 kkal konsumsi energi tubuh atau dapat juga diketahui berdasarkan estimasi total jumlah air yang keluar dari dalam tubuh. Secara rata-rata tubuh orang dewasa akan kehilangan 2.5 L cairan per harinya. Sekitar 1.5 L cairan tubuh keluar melalui urin, 500 ml melalui keluarnya keringat, 400 ml keluar dalam bentuk uap air melalui proses respirasi (pernafasan) dan 100 ml keluar bersama dengan feces (tinja). Sehingga berdasarkan estimasi ini, konsumsi antara 8-10 gelas (1 gelas = 240 ml) biasanya dijadikan sebagai pedoman dalam pemenuhan kebutuhan cairan 1 gelas per harinya (Irawan, 2007). Gangguan Keseimbangan Air dan Elektrolit Ganggguan keseimbangan elektrolit umumnya berhubungan dengan ketidakseimbangan natrium. Ketidakseimbangan elektrolit umumnya disebabkan oleh pemasukan dan pengeluaran natrium yang tidak seimbang. (Unit Pendidikan Kedokteran- Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan FKUI, 2007). Regulasi Natrium Natrium merupakan kation yang paling banyak terdapat di luar sel (ekstraselular). Pemasukan natrium ke dalam tubuh paling banyak adalah melalui makanan atau ditambahkan di dalam makanan. Sebagian besar makanan mengandung natrium secara alami. Selain itu, pemasukan natrium juga dapat melalui pemberian larutan elektrolit seperti oralit, infuse RL dan lain-lain. Natrium berperan dalam regulasi air di dalam tubuh. Ginjal dan beberapa hormon memegang peranan penting dalam keseimbangan natrium dan air. Contohnya adalah hormone ADH (antidiuretic hormone). Hormon ini dan persepsi haus merupakan faktor primer dalam regulasi air dalam tubuh.

Gambar 1. Regulasi persepsi haus dan sekresi ADH

Untuk regulasi dari natriumnya sendiri sangat bervariasi tergantung dengan volume ion yang bersirkulasi di dalam darah. Ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi regulasi natrium di dalam tubuh. Untuk penjelasan yang lebih singkat dan sederhana, lihat gambar berikut ini.

Gambar 2. Mekanisme natriuretik dan antinatriuretik sederhana

Regulasi natrium di dalam tubuh terjadi melalui dua mekanisme, yaitu natriuretik dan antinatriuretik. Mekanisme natriuretik terjadi apabila extracellular fluid volume (ECFV) mengalami peningkatan. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan produksi hormon atrial natriuretic peptide (ANP) yang merupakan hormon utama dalam mekanisme natriuretik, dan peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah ini akan menyebabkan peningkatan renal interstitial hydrostatic pressure (RIHP) dan juga peningkatan produksi kinin dan prostaglandin. Kedua hal ini mengakibatkan reabsorpsi dari natrium di tubulus menurun sehingga ion natrium dapat dikeluarkan dari tubuh. Untuk mekanisme antinatriuretik, sistem utamanya adalah sistem renin-angiotensinaldosteron, efferent renal sympathetic nerve activity (ERSNA), dan filtration fraction (FF). Ketiga sistem ini terstimulasi oleh adanya penurunan tekanan darah akibat penurunan ECFV. Stimulasi dari ketiga sistem ini akan mengakibatkan peningkatan reabsorpsi natrium dalam tubulus meningkat.

A. HIPERNATREMIA

Epidemiologi
Angka kejadian hipernatremia sekitar 1%, dengan kematian akibat hipernatremia sekitar 40%-70%. Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut. Pada orang tua biasanya rasa haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda. Usia lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pilkun), mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf-saraf hausnya masih berfungsi. Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih mulai berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik. Orang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki resiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air.

Patofisiologi Hipernatremia
Hipernatremia adalah suatu keadaan dengan defisit cairan relatif, dalam kata lain merupakan keadaan hipertonisitas, atau hiperosmolalitas. Etiologi dari hipernatremia adalah: 1. Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air yang melebihi ekskresi natrium. Seperti pada pengeluaran keringat, insesible water loss, diare osmotik akibat pemberian laktulosa atau sorbitol 2. Asupan air yang kurang, pada pasien dengan gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor dan gangguan vaskuler 3. Penambahan natrium yang berlebihan, seperti pada koreksi asidosis dengan bikarbonat, atau pemberian natrium yang berlebihan 4. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya setelah latihan fisik berat. Keadaan hipernatremia akan membuat cairan intraseluler keluar ke ekstraseluler untuk menyeimbangkan osmolalitas cairan ekstrasel. Hal ini akan membuat terjadinya pengkerutan sel, dan bila terjadi pada sel saraf sistem saraf pusat, maka akan menimbulkan disfungsi kognitif, seperti lemah, bingung, sampai kejang. Hipernatremia didefinisikan sebagai keadaaan dimana natrium dalam serum >145mmol/L yang disebabkan oleh deficit air relative dan merupakan system pertahanan utama tubuh

terhadap rasa haus. Oleh karena itu keadaan ini lebih banyak ditemukan pada pasien yang tidak mampu menambah asupan air mereka. Penyebab hipernatremia dapat dikelompokkan menjadi kategori berikut sesuai dengan status volume penderita : 1. Hipovalemia (jumlah Natrium lebih rendah dengan kehilangan air lebih banyak daripada kehilangan Na+). 2. Normovalemia (jumlah Natrium normal tetapi terjadi kehilangan air). 3. Hipervolemia (jumlah Na+ meningkat). Penilaian status volume penderita serta penentuan kadar natrium dalam urin penderita merupakan bagian penting dalam pendekatan diagnostic hipernatremia. Hipernatremia dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti : 1. Pra bedah Dehidrasi dengan kehilangan air melebihi kehilangan Na+, misal kehilangan gastrointestinal tanpa asupan cairan. Diabetes tak-terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik. Sebab-sebab jarang lain (hiperaldosteronisme primer, diabetes insipidus sentral). Dapat terjadi setelah pem-bedahan saraf atau trauma otak. 2. Pasca bedah Penggantian cairan yang tidak benar di mana NaCl 0,9% diberikan melebihi kehilangan Na+. Banyak kehilangan cairan diare dan luka bakar menyebabkan dehidrasi hipoosmolar, dan tanpa rasa haus normal atau asupan oral, penggantian cairan dengan normal saline saja tidak sesuai. Pasien yang telah mendapat sejumlah besar cairan iv yang mengandung salin (larutan Ringer laktat atau Hartmann, koloid atau NaCl 0,9%) dan telah diberikan diuretik untuk edema dapat mengalami hipernatremia. Diabetes insipidus nefrogenik setelah obstruksi saluran kemih mereda. Fungsi tubuli ginjal rusak oleh obstruksi kronik dan kemampuan pemekatan urin dapat hilang secara menetap. Kehilangan air yang melebihi kehilangan Na+ pada situasi ini menjurus ke hipernatremia jika pasien tidak mendapat cukup air.

Resiko-resiko yang dapat timbul apabila terjadi hipernatremia : 1. Kelebihan Na+ bisa menyebabkan kegaduhan mental atau coma karena dehidrasi selular yang disebabkan penyu-sutan sel otak. Ruptur vena sekunder dan perdarahan subaraknoid bisa terjadi. Kemungkinan ini terjadi kecil, kecuali jika Na+ > 158 mmol/L. 2. Hipernatremia derajat ringan biasanya bukan suatu bahaya, tetapi defisiensi air yang melandasi serta hipovolemia dapat mengakibatkan komplikasi vaskular yang disebabkan sirkulasi lamban dari darah yang kental. Insufisiensi serebral dan koroner paling mungkin terjadi, dengan kemungkinan gagal ginjal jika volume sirkulasi tidak cepat dipulihkan. Ciri-ciri Hipernatremia Selalu menunjukkan dehidrasi seluler Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss. Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat sebelum kadar > 160 mmol/L Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam. Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L atau 150 ml/jam.

Diagnosis Hipernatremia
Diagnosis ditegakkan bila natrium palsma meningkat secara akut dengan nilai di atas 155 mEq/L dan berakibat fatal bila diatas 185 mEq/L. Berdasarkan klinis dapat kita temui letargi, lemas, twitching, kejang dan akhirnya koma. Untuk menentukan etiologi, selain pengukuran natrium serum, perlu dilakukan pengukuran natrium urin dan dilakukan penilaian untuk osmolalitas urin. ( lihat Tabel 1 )

Tatalaksana Terapi Hipernatremia

Terapi Non Farmakologi

Terapi non farmakologi pasien penderita hipernatremia biasanya diawali dengan pemberian larutan infus normal saline 0,9%. Setelah kesetimbangan hemodinamik tercapai, dan volume cairan intravaskular sudah kembali normal, untuk mengembalikan kekurangan air yang hilang dapat diganti dengan larutan dextrose 5% atau larutan saline 0,45 %. Pasien penderita hipernatremia dianjurkan untuk diet natrium (2000mg/hari).
Pendekatan Diagnosis

Status Volume?

Hipovalemia
H2 O Na
+

Normovalemia

Hipervalemia

H2 O

Na
+

H2 O

Na
+

Na+ urin

Na+ urin

>20 mM
Kehilangan melalui ginjal: Diuretik Pasca-obstruksi Diuresis osmotik Kehilangan di luar ginjal: Keringat Luka bakar Diare Fistula

<20 mM >20 mM
Penambahan Natrium: NaCl hipertonis Dialisis hipertonis Sindrom Cushing

Kehilangan melalui ginjal: Diabetes Insipidus Rangsang haus yang terganggu

Kehilangan di luar ginjal: Kehilangan tidak disadari melalui kulit Kehilangan melalui saluran pernapasan

Sumber: Patric Davey. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga; 2005 : hal 238

Tujuan dari manajemen dalam hipernatremia yaitu : 1. 2. 3. 4. Mengetahui gejala yang terjadi Identifikasi penyebab yang mendasari terjadinya hypernatremia Koreksi gangguan volume koreksi hipertonisitas Diperlukan kehati-hatian dalam mengoreksi hipertonisitas untuk menurunkan serum natrium dan osmolalitas plasma dengan penggantian air bebas, baik secara oral atau secara parenteral. Tingkat koreksi natrium tergantung pada seberapa akut hipernatremia dan pada beratnya gejala. Hipernatremia gejala akut harus diobati dengan cepat. Hipernatremia kronis,

bagaimanapun, harus dikoreksi lebih lambat karena risiko edema otak selama pengobatan. Otak menyesuaikan dan meringankan hipernatremia kronis dengan meningkatkan konten intraselular osmolytes organik. Jika tonisitas ekstraselular cepat turun, air akan bergerak ke dalam sel otak, menghasilkan edema otak (herniasi, defisit neurologis permanen, mielinolisis).

Terapi Farmakologi 1. Memperbaiki natrium serum pada tingkat awal 1-2 mEq / L / jam 2. Pengobatan hipernatremia hipovolemik harus dimulai dengan salin 0.9 %. 3. Setelah stabilitas hemodinamik dipulihkan dan volume intravaskular diganti, bebas dapat diganti dengan dekstrosa 5% atau 0,45% saline solution. 4. Pergantian 50% dari defisit air dihitung selama 12-24 jam pertama 5. Mengganti defisit yang tersisa selama 24 jam berikutnya 6. Melakukan pengukuran elektrolit serum dan urin setiap jam 1-2 7. Lakukan pemeriksaan neurologis serial dan menurunkan laju koreksi dengan perbaikan gejala 8. Tingkat koreksi harus sekitar 1 mEq/L/jam untuk hipernatremia yang berkembang defisit air

selama beberapa jam dan 0,5 mEq/ L/ jam untuk hipernatremia yang berkembang lebih lambat.

9. Jika terjadi defisit volume dan hipernatremia , volume intravaskular harus dikembalikan dengan natrium klorida isotonik sebelum pemberian air bebas. 10. Pasien dengan DI biasanya diobati dengan desmopressin intranasal,mulai dengan 10 mcg / hari dan dititrasi sesuai kebutuhan, biasanya sampai 10 mcg dua kali sehari-hari. 11. Pasien dengan nephrogenic DI harus mengurangi dan pembatasan diet volume ECF mereka dengan yang

thiazide diuretik

sodium (2.000 mg/hari),

sering mengurangi volume urin sebanyak 50%. 12. Pasien dengan kelebihan natrium harus 20-40mg IV setiap 6 ditangani dengan diuretik tingkat loop yang

(Furosemide,

jam) dan

dekstrosa 5%pada

natrium serum menurun sekitar 0,5 jam mEq / L / atau, jika hipernatremia berkembang pesat, 1 mEq / L / jam. 13. Pasien dengan hypernatremia sebagian besar sudah berusia lanjut. Hal ini dapat disebabkan karena DI ( diabetes insipidus ) , keracunan garam, atau karena perubahan status mental akut, maka serum natrium harus dikoreksi perlahan (dengan tidak lebih dari 10 meq / L per hari).

Perkiraan cairan pengganti Defisit TBW pada pasien hypernatremia yang perlu diganti dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus rumus berikut: Serum [Na] Water deficit = Current TBW x ( - 1) 140 TBW = berat (kg) x faktor koreksi Faktor koreksi

Anak-anak: 0,6 Nonelderly pria: 0,6 Nonelderly perempuan: 0,5 Lansia laki-laki: 0,5 Lansia perempuan: 0,45

Persamaan 2: Perubahan serum Na + = (infusate Na + - Na serum +) (TBW + 1)

Persamaan 3: Perubahan serum Na + = ([infusate Na + + K + infusate] - Na serum +) (TBW + 1) Persamaan 2 memungkinkan untuk perkiraan 1 L setiap infusate pada konsentrasi Na + serum. Persamaan 3 memungkinkan untuk perkiraan 1 L setiap infusate mengandung Na + dan K + pada + Na serum. Isi infusates umum dan Na + meliputi:

5% dekstrosa dalam air (D 5 W): 0 mmol / L 0,2% natrium klorida dalam dekstrosa 5% dalam air (D 5 2ns): 34 mmol / L 0,45% natrium klorida dalam air (0.45NS): 77 mmol / L Larutan ringer laktat: 130 mmol / L 0,9% natrium klorida dalam air (0.9NS): 154 mmol / L

Monitoring
Pada pasien dengan kehilangan cairan yang banyak , seperti dengan hiperglikemia dan glukosuria atau diabetes insipidus nefrogenik, natrium serum harus diukur kira-kira

setiap empat jam selama terapi pada hari pertama untuk menentukan apakah penggantian cairan benar. Pada pasien tanpa kehilangan cairan banyak , pemantauan dapat dilakukan lebih lama. Salah satu caranya adalah dengan mengukur natrium serum pada setiap enam jam untuk menilai respon awal dan, jika kadar serum natrium sudah pada tingkat yang diinginkan, setiap 8 sampai 12 jam sesudahnya sampai hipernatremia tersebut sebagian besar telah diperbaiki.

Contoh Kasus
Contoh 1 -

Prolonged hipernatremia Anak dengan BB 10 kg Serum (Na +) = 165 mEq/L BB 10 Kg maka TBW = 0,6 * 10 = 6 Infus yang digunakan 5 % dextrose in water

Change in serum (Na) =

infusate Na-serum

Total body water+1 = (0-165)

(6+1) = -23,57 mEq/L per 1 L

-infus Goal rate = -12 mEq/L/24 hrs maka : -12/-23,57 = 0,5 L/24 jam

Hipernatremia akut terjadi dalam periode < 48 jam dan dikoreksi secara tepat (1-2 mEq/jam)

Jika hipernatremi dikuti dengan hiperglikemia dengan diabetes hati-hati ketika menggunakan cairan terapi. Penggunaan insulin yang tepat akan membantuuntuk koreksi.

Obat-obat yang digunakan untuk meningkatkan ekresi Na adalah HCT : < 6 bulan : 2-3 mg/kgBB/hari oral dengan dosis > 6 bulan : 2 mg/kgBB/hari oral dosis terbagi

Desmopresin : 3 bln-12 thn :5-30 mcg/ hari intranas

Contoh 2 Pria 76 tahun dengan penurunan kesadaran, selaput lendir kering, turgor kulit kurang, demam,takipnea dan tekanan darah 142/82 mmHg tanpa perubahan ortostatik. Kadar natrium serum 168 mmol per liter, dan berat badan 68 kg. Ditegakkan diagnosis hipernatremia yang disebabkan oleh deplesi air murni akibat kehilangan air insensible. Infus KAEN 4A ( Na+ 30, Cl30 mmol/L) direncanakan. Tatalaksana koreksi Na+ dalam 24 jam untuk menurunkan sampai 158 mmol/L, dengan harapan kesadaran membaik. Berapa jumlah dan laju pemberian KAEN 4A yang dibutuhkan? Total body water (TBW) a. pada anak = 0,6 b. pada wanita dan laki-laki muda = 0,6 dan 0,5

c. pada wanita dan laiki-laki tua = 0,5 dan 0,45

change in serum (Na) =

infusate Na-serum

Total body water+1 30 168 60%BB+ 1 - 138 = (60% x 68) + 1 -138 = -3.2 41.80 Artinya 1 L KAEN 4A akan menurunkan Na+ plasma sebanyak kira-kira 3.2 mmol/L. Tujuan terapi adalah menurunkan kadar natrium serum sebesar kira-kira 10 mmol per liter dalam 24 jam. Oleh karena itu, dibutuhkan 3 liter KAEN 4A ( 10 : 3.2). Dengan 1.5 liter ditambahkan untuk mengganti kebutuhan rumatan, total diberikan 4.5 liter dalam 24 jam berikutnya. Catatan: hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi.

B. HIPONATREMIA

Epidemiologi
Sebanyak lebih dari 21 % pasien di rumah sakit mengalami hipokalemia. Tingkat kejadian hiponatremia pada pria dan wanita kurang lebih sama, meskipun hiponatremia pasca operasi tampaknya lebih umum pada wanita menstruant. Hiponatremia paling sering terjadi pada usia ekstrem, yaitu pada kelompok usia yang kurang mampu untuk mengekspresikan rasa haus dan kurang mampu mengatur asupan cairan secara mandiri. Misalnya pada bayi atau lanjut usia.

Patofisiologi Hiponatremia

Hiponatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium dalam serum berkisar antara 135-145 mmol/l. Penyebab Hiponatremia Konsentrasi natirum serum adalah perbandingan yang sederhana, natrium (dalam milimol) air (dalam liter) dan hiponatremia dapat terdiri dari dua-duanya karena hilangnya ion natrium atau retensi air. Kehilangan natrium Natrium adalah kation utama dalam ekstraselular dan berperan penting dalam menjaga keseimbangan volume dan tekanan darah, melalui pengaturan osmolalitas pergerakan pasif dari air. Jadi ketika penurunan natrium terjadi, air hilang dengannya, memberikan gambaran klinik yang menandakan berkurangnya kompartemen ECF. Penurunan natrium utama harus selalu dipertimbangkan jika hanya menjadi keluar; kegagalan untuk melakukannya dapat menghasilkan hal yang fatal. Retensi air Retensi air dalam kompartemen tubuh menurunkan konstituen dalam ruang ekstraselular termasuk natrium, menyebabkan hiponatremia. Retensi air terjadi lebih banyak terjadi daripada kehilangan natrium, dan dimana tidak terdapat bukti dari kehilangan air dari riwayat atau pemeriksaan, retensi air sebagai mekanisme menjadi tidak tentu.

a. Retensi Air Penyebab hiponatremia yang disebabkan retensi air ditunjukkan pada gambar 1. Retensi air biasanya dihasilkan dari kerusakan ekskresi air dan jarangnya pemasukan air. Kebanyakan pasien yang hiponatremia karena retensi air disebut sindrom antidiuresis yang tidak wajar (SIAD). SIAD terjadi dalam beberapa kondisi, misalnya infeksi, malignan, penyakit dada dan trauma; juga bisa disebabkan karena obat. SIAD dihasilkan dari ketidakwajaran sekresi AVP, di mana konsentrasi AVP berubah-ubah antara 0 dan 5 pmol/l disebabkan perubahan osmolalitas, SIAD yang tinggi (non-osmolalitas) dapat terlihat meningkat (hingga 500 pmol). Stimulus non osmotik yang sangat kuat termasuk hipovolemi dan hipotensi, muntah, hipoglikemi dan nyeri. Frekuensi SIAD terjadi secara kecil menyebar prevalensinya pada stimulus tersebut. AVP mempunyai efek lain pada tubuh dari pengaturan air oleh ginjal (tabel 1).

b. KehilanganNatrium Penyebab hiponatremia ditunjukkan pada gambar 1. Berkurangnya natrium sangat jarang dan terjadi ketika kehilangan natrium secara patologik, bisa dari pencernaan atau urin. Kehilangan Na dari penceranaan meliputi diare dan muntah, pada pasien dengan

penyakit usus besar, kehilangan Na mungkin dapat sangat parah. Kehilangan dari urin mungkin dihasilkan oleh defisiensi mineralkortikoid (terutama aldosteron) atau dari obat antagonis aldosteron. Dimulainya semua hal tersebut, kehilangan natirum diikuti oleh kehilangan air dan konsentrasi natrium serum. Ketika kehilangan air dan natrium berlanjut,

berkurangnya natrium dan volume darah menstimulasi sekresi AVP non osmotik, selain pengaturan mekanisme osmotik. Peningkatan sekresi AVP disebabkan retensi air sehingga pasien menjadi hiponatremia. Alasan lain mengapa berkurngnya natrium

isotonic dalam air karena hanya digantikan oleh air. Dari indikasi di atas, ketika berkurangnya Natrium secara signifikan terjadi, memberikan gambaran klinik berupa berkurangnya ECF dan volume darah. Dalam hiponatremia dengan gambaran berkurangnya natrium berupa berkurangnya air.

c. Berkurangnya Natrium Tidak semua pasien dengan berkurangnya natrium adalah hiponatremia. Pasien dengan kehilangan diuresi osmotic mungkin menjadi hipernatremia jika kehilangan air melebihi kehilangan natrium. Ancaman berkurangnya natrium juga terdapat pada pasien

dengan konsentrasi serum normal. Ringkasnya, konsentrasi natrium serum menyediakan informasi tentang berkurangnya natrium.

tidak

Penyebab hiponatremi pada anak adalah hiponatremi yang didapat di rumahsakit. Bisa disebabkan oleh penggunaan cairan hipotonik yang berlebihan, pelepasan ADH yang berlebihan yang banyak terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit baik yang disebabkan karena respon normal terhadap rangsangan hemodinamik dan/atau rangsangan osmotik. ADH juga disekresikan sebagai respon terhadap nyeri, muntah, dan penggunaan obat-obat tertentu seperti morphine. Penggunaan cairan hipotonoksaat ADH dalam sirkulasi dapat menyebabkan retensi cairan bebas sehingga menyebabkan hiponatremi. Dalam kondisi tertentu, sekresi ADH terjadi bahkan saat osmolaritas serum rendah atau normal, yang kita kenal dengan istilah Syndrom of in Appropriate ADHSecretion (SIADH). Penyebab lain yaitu kondisi yang menyebabkan meningkatnya total cairan tubuh seperti sirosis, gagal jantung, sindrom nefrotis. mual,

Pseudohiponatremia Hiponatremia kadang dilaporkan pada pasien dengan hiperprotei natremia atau

hiperlidpidemia. Pada pasien seperti itu, peningkatan jumlah protein atau lipoprotein menduduki protein plasma lebih dari biasanya, dan kehilangan air. Natrium dan elektrolit lain

didistribusikan hanya dalam air, dan pasien ini mempunyai konsentrasi natrium yang normal dalam plasmanya. Sehingga, beberapa metode yang digunakan dalam pengukuran instrument analitik konsentrasi natrium dalam total volume plasma, dan tidak mengambil sejumlah air yang menempati total plasma volume daripada normal. Pseudohiponatremia harus diduga jika terdapat ketidaksesuaian antara kadar pada hiponatremia dan gejala yang mungkin disebabkan berkurangnya konsentrasi natrium. Osmolalitas serum normal pasien dengan hiponatremia, sehingga diduga sebagai pseudohiponatremia. Hal ini dapat dicari dengan menghitung rentang osmolal, dan perbedaan antara pengukuran osmolalitas dan menghitung osmolalitas.

Diagnosis Hiponatremia
Diagnosis ditegakkan bila natrium dibawah 135 mmol/L. Berdasarkan klinis, hal yang penting kita tentukan adalah hiponatremia akut yang ditandai dengan gejala kesadaran yang menurun dan kejang. Sedangkan hiponateremia kronik ditandai dengan mengantuk dan lemas saja, bahkan tanpa gejala. Dan untuk menentukan penyebab hiponatremia, perlu dilakukan pemeriksaan osmolalitas serum, penilaian status Extracelluler Volume (ECV) dan natrium urin. ECV diukur menggunakan perangkat laboratorium. Secara langsung, ECV diukur dengan menggunakan zat kontras, dan diberi label dengan inulin, manitol dan sorbitol. Pada pasien dengan osmolalitas plasma normal atau meningkat (disebut

pseudohyponatremia), ion-selektif elektroda telah digunakan untuk langsung mengukur konsentrasi plasma air natrium. Elektroda ini, bagaimanapun, memiliki akurasi variabel. Sebagai contoh, banyak dari elektroda mencairkan 1:100 spesimen serum, yang akan menghasilkan cairan yang lebih besar dari air plasma.Misalkan air plasma (dengan konsentrasi natrium normal 150 meq / L) merupakan 80 persen dari plasma pada pasien dengan hiperlipidemia. Dalam pengaturan ini, setiap liter plasma berisi 120 meq natrium. Jika ini sekarang diencerkan sampai volume total 100 L, akan ada hanya 120 meq yang hadir natrium dan, mengoreksi untuk pengenceran, konsentrasi natrium diukur akan muncul berkurang pada 120 meq / L. Elektroda lain secara langsung mengukur konsentrasi natrium tanpa pengenceran. Tingkat palsu rendah masih dapat diperoleh pada pasien dengan hiperlipidemia, mengapa ini terjadi belum dipahami dengan baik. Sebagai alternatif, kandungan air plasma pada pasien dengan hiperlipidemia atau hyperproteinemia dapat diperkirakan dari rumus berikut : Plasma kadar air, persen = 99,1 - (0,1 x L) - (0,07 x P) di mana L dan P mengacu pada lipid total dan konsentrasi protein dalam g / L, masing-masing. Osmolalitas urin - Pada pasien dengan hiponatremia dan osmolalitas plasma rendah, osmolalitas urin dapat digunakan untuk membedakan antara gangguan ekskresi air (yang hadir di hampir semua kasus) dan polidipsia primer, di mana ekskresi air normal tetapi asupan begitu tinggi yang melebihi kapasitas ekskretoris. Respon normal terhadap hiponatremia (yang diselenggarakan dalam polidipsia primer) adalah untuk sepenuhnya menekan sekresi ADH,

sehingga ekskresi urin maksimal encer dengan osmolalitas bawah 100 mosmol / kg dan berat jenis 1,003. Nilai di atas tingkat ini menunjukkan ketidakmampuan untuk normal

mengekskresikan air bebas yang umumnya karena sekresi lanjutan dari ADH. Kebanyakan pasien hyponatremic memiliki penurunan relatif ditandai dengan pengenceran urin yang cukup untuk mempertahankan osmolalitas urin pada 300 mosmol / kg atau lebih.

Tatalaksana Terapi Hiponatremia

Terapi Farmakologi Umumnya terapi farmakologi yang diberikan pada pasien hiponatremia adalah golongangolongan obat berikut: 1. Diuretik Pada pasien hiponatremia terjadi volume air dalam tubuh yang tinggi yang apabila tidak ditangani dapat menyebabkan pembengkakan pada sel sel syaraf. Sehingga golongan diuretic digunakan untuk meningkatkan eksresi air. Obat yang digunakan terutama golongan High-ceiling diuretic, misalnya Furosemide (Lasix), yang bekerja di ansa henle asenden

2. Antibiotik Beberapa antibiotik dapat mempengaruhi kerja ADH (Antidiuretic Hormon) di ginjal. misalnya demeclocycline (Declomycin) menyebabkan desensitisasi distal tubulus renal terhadap aksi ADH 3. Arginine Vasopressine Antagonists (AVP antagonist)

Golongan ini merupakan antagonis dari vasopressin / ADH. Beberapa penelitian membuktikan obat-obat golongan ini meningkatkan eksresi air dan mengembalikan kadar natrium plasma pada pasien hiponatremia. Contoh obat golongan ini adalah Conivaptan (Vaprisol) yang merupakan antagonis arginine vasopressin digunakan pada pasien dengan euvolemic atau hypervolemic hiponatremia. Dan Tolvaptan (Samsca) yang merupakan antagonis selektif pada reseptor vasopressin.

Terapi Non-farmakologi Pengatasan gangguan ketidakseimbangan elektrolit natrium dalam tubuh, dalam hal ini adalah kekurangan elektrolit natrium (hiponatremia), dapat dibagi ke dalam dua langkah. Pertama, dokter harus memutuskan apakah diperlukan pengobatan langsung/segera. Keputusan ini didasari pada adanya gejala, tingkat hiponatremia, apakah tergolong kondisi akut (durasi < 48 jam) atau kronis, dan keberadaan dari tingkat hipotensi. Langkah kedua adalah memutuskan metode yang paling tepat untuk memperbaiki hiponatremia. Shock yang timbul akibat adanya deplesi volume dapat diatasi dengan pemberian larutan saline isotonic secara intravena. Berdasarkan algoritma hiponatremia, untuk mengatasi gangguan ketidakseimbangan cairan elektrolit natrium dalam tubuh (kekurangan elektrolit natrium, hiponatremia) dapat dilakukan beberapa cara, yaitu: Untuk hypovolemic hyponatremia tidak ada terapi non farmakologinya Untuk euvolemic hyponatremia dapat dilakukan pembatasan cairan dan air (fluid and water restiction) Untuk hypervolemic hyponatremia dapat dilakukan dialisis dan juga pembatasan cairan dan air, serta asupan garam (salt intake)

Daftar Pustaka Darwis D, Munajat Y, Nur MB, Madjid SA, Siregar P, Aniwidyaningsih, W, dkk. Gangguan Keseimbangan Air, Elektrolit dan Asam Basa. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2010 Patric Davey. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga; 2005 Siregar P. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006 http://www.medscape.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ http://www.pubmed.com/