Manual Assist Psi Q

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
MANUAL DE ASSISTNCIA PSIQUITRICA EM HIV/AIDS

3.a edio revista e ampliada
Responsvel Tcnico: Raldo Bonifcio
Braslia DF 2004
2000. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 2.000 exemplares Ministro de Estado da Sade Humberto Costa Secretrio de Vigilncia em Sade Jarbas Barbosa Produo, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70.750-543, Braslia, DF Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Srie Manuais n. 2 PN-DST/AIDS
Publicao nanciada com recursos do Projeto BRA 914/11.01 Equipe Tcnica Diretor do Programa Nacional de DST e Aids Pedro Chequer Diretores-Adjuntos do Programa nacional de DST e Aids Raldo Bonifcio Ricardo Pio Marins Assessor Responsvel pela Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento Orival Silveira Responsvel Tcnico: Raldo Bonifcio Coordenao e Reviso: Vanja Maria Bessa Ferreira - Psiquiatra da Assessoria de DST/Aids do Estado do RJ Organizao: Katia Galbinski Rodrigues - Assessora Tcnica da Unidade de Assistncia e Tratamento
FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Assitncia Psiquitrica em HIV/Aids / Programa Nacional de DST e Aids. 3. ed. rev. e ampl. - Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 58. : il. (Srie Normas e Manuais Tcnicos MS)(Srie Manuais, n. 2 PN-DST/AIDS) ISBN 85-334-0738-6 1. Psiquiatria. 2. HIVG. 3. Sndrome da Imunodecincia Adquirida. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
WM 140
SUMRIO
Apresentao..............................................................................................................................5 Conhecendo a aids.....................................................................................................................7 Ansiedade ...............................................................................................................................17 Depresso ...............................................................................................................................23 Afeces neurolgicas..............................................................................................................27 Distrbios cognitivos e demncia associados ao HIV................................................................33 lcool, drogas ilcitas e anti-retrovirais.....................................................................................37 Manifestaes psicolgicas e psiquitricas na criana e no adolescente......................................41 Adeso ao tratamento anti-retroviral: o que podemos fazer para melhorar?..................................47
APRESENTAO
Os prossionais de sade mental j podem contar com um manual de assistncia psiquitrica aos seus pacientes afetados, direta ou indiretamente, pela epidemia do HIV/aids. O Manual de Assistncia Psiquitrica em HIV/Aids que tenho a satisfao de apresentar foi elaborado a partir da experincia acumulada de diversos trabalhadores dedicados a esta rea, em quase 20 anos de epidemia brasileira. A metodologia de abordagem do documento, distribudo em artigos temticos que procuram orientar o diagnstico clnico e a assistncia teraputica e preventiva, prima pela coerncia da linguagem cientco-tcnica apropriada redao de um manual de consulta dirigida, clara e objetiva. Estar bem consigo mesmo e encarar a vida sob a tica dos seus valores mais positivos condio indispensvel promoo da sade e recuperao e preservao de um estado psicolgico e imunolgico satisfatrio dos pacientes infectados ou no pelo vrus da aids. Eis a primeira misso deste livro que voc poder apreciar e utilizar, para a maior ecincia do seu trabalho.
Pedro Chequer Programa Nacional de DST/Aids Ministrio da Sade
Manual de Assistncia Psiquitrica em HIV/aids
CONHECENDO A AIDS
Jos Ricardo Pio Marins*
1. O que a aids?
Aids Sndrome da Imunodecincia Adquirida. uma sndrome infecciosa crnica, causada por um retrovrus, que se caracteriza pela progressiva destruio do sistema imunolgico humano, comprometendo especialmente a imunidade do tipo celular. Tal acometimento to intenso que predispe os infectados, gradativamente, a uma enorme diversidade de infeces oportunistas, as quais com freqncia podem ter um xito letal.
2. Quando surgiu a aids?

Como de conhecimento de toda a comunidade cientca, esta doena infecciosa e transmissvel foi identicada inicialmente nos Estados Unidos da Amrica, mais precisamente nas cidades de So Francisco e Nova York, no ano de 1981. Aps ampla investigao epidemiolgica, acredita-se hoje que esta retrovirose humana originria do continente africano, provavelmente tendo como ancestral gentico o SIV (Vrus da Imunodecincia de Smios). O Centro de Controle de Doenas de Atlanta identicou tal sndrome pela observao da ocorrncia de doenas indicativas de imunodecincia em adultos jovens, que no eram portadores de outras patologias que pudessem explicar tamanha imunossupresso. Exemplos tpicos destas doenas eram a candidase oral e invasiva, a pneumonia por P. carinii e o sarcoma de Kaposi, que se apresentava com um comportamento agressivo, acometendo inclusive rgos internos, distintamente da neoplasia benigna que se conhecia em idosos da regio do Mediterrneo. Alm disso, diversos sinais e sintomas, como adenomegalia, perda de peso, diarria crnica e febre prolongada estavam presentes e se sobrepunham, ainda, uma grande diversidade de intercorrncias infecciosas, denindo um quadro clnico at ento totalmente desconhecido. Inicialmente os grupos sociais mais atingidos nos Estados Unidos da Amrica e na maioria dos outros continentes foram os homossexuais masculinos, no entanto, em pouco tempo, surgiram casos registrados entre usurios de drogas injetveis, receptores de sangue, heterossexuais de ambos os sexos e de crianas de vrias idades, compondo assim um cenrio epidemiolgico bastante complexo. A epidemia se expandiu rapidamente por todo o mundo, mostrando diferenas nos pers de transmisso em diversas regies, fato este provavelmente determinado tanto por fatores biolgicos como socioculturais. Considera-se a aids uma pandemia que acomete milhes de pessoas e contabiliza um enorme nmero de mortes.
3. Qual o agente causador da aids?

O agente etiolgico, descoberto em 1983 por Luc Montagnier, foi identicado como sendo um retrovrus, o qual foi denominado, depois de alguns anos de discusso, como Vrus da Imunodecincia Humana (HIV). Em 1986, aps a identicao na frica de um segundo agente, que apresentava
________________________ *Mdico Sanitarista, Mestre em Sade Coletiva, Mdico Infectologista do Centro de Referncia e Treinamento de Aids - SP
pequenas diferenas genmicas em relao ao HIV j conhecido e tambm causava a mesma doena, determinou-se a classicao de tais vrus como HIV1 e HIV2, respectivamente.
4. Como o HIV ?
O HIV, como retrovrus, tem como material gentico no seu core (ncleo) uma molcula de cido ribonuclico (RNA), tendo por isso que ser transcrito novamente em DNA para poder se reproduzir em novas clulas. Vide gura 1. O vrus apresenta como estruturas importantes as glicoprotenas (gp)120 e (gp)41, no capsdeo; as protenas (p)24/25 e (p)9/7, no core; e nalmente as protenas (p)17, (p)18 que se localizam entre o core viral e o envelope. H ainda no seu interior, uma enzima fundamental para seu ciclo reprodutivo denominada de transcriptase reversa, responsvel pela reverso do RNA para DNA viral dentro do citoplasma da clula infectada (gura 1).
5. Como o vrus causa a aids?

Sabe-se que os vrus no so capazes de realizar sua reproduo sem que se utilizem de estruturas mais complexas, como outros microorganismos ou clulas vegetais e animais. O HIV, assim como outros vrus, em funo da sua estrutura bioqumica e do processo evolutivo, apresenta uma especicidade de infeco para clulas humanas. As glicoprotenas gp120 e gp41, situadas na superfcie viral, so estruturas que tm a funo de acoplar o HIV s clulas que apresentem receptores compatveis que, nesse caso, so aqueles denominados de CD4 (gura 2). Tendo havido a acoplagem viral, d-se ento a transferncia do material gentico da partcula para o citoplasma celular, local onde a transcriptase reversa, enzima que foi introduzida junto com o RNA original, d incio transcrio reversa deste, gerando o que se denomina de DNA proviral. Este, ento, se integrar ao genoma celular que, por diversos mecanismos, desencadear a sntese de subunidades virais, capazes de dar origem a novos vrus. Nessa etapa do ciclo, so produzidas numerosas molculas de RNA e grandes blocos de protenas virais, os quais so segmentados por outra enzima, tambm codicada geneticamente pelo DNA proviral, conhecida como protease. Tais protenas, agora individualizadas, sofrero um processo de integrao e sero organizadas de modo a poder acondicionar o novo RNA produzido que receber seu novo capsdeo, formado em parte pela membrana citoplasmtica, dando origem a numerosos vrus (gura 3). Na espcie humana, as clulas que possuem na sua superfcie receptores CD4 em grande quantidade so os linfcitos auxiliares (LT helpers ou OKT4) ou linfcitos CD4. Tais clulas so nobres, pois dentro do sistema imune cumprem um papel fundamental, tanto na destruio direta de agentes invasores como na apresentao de seus antgenos a outras clulas do mesmo sistema, que tm como funo desencadear respostas imunes de maior complexidade. H, no entanto, outras clulas que tambm possuem receptores CD4 e que so infectadas, dentre elas os macrfagos, moncitos, clulas da glia, etc. A infeco de tais clulas, apesar de ter menor impacto na destruio intensa do sistema imune, quando comparada com o dano causado sobre os linfcitos CD4, desempenham um papel de extrema importncia, pelo fato de se acreditar que so as responsveis pela disseminao do vrus para outros rgos e em especial para o Sistema Nervoso Central.
6. Qual a histria natural da aids?

A concepo atual de que desde o momento da infeco, cerca de 2 bilhes de linfcitos CD4 so infectados, destrudos e produzidos a cada dia, assim como bilhes de novas partculas virais de HIV emergem das clulas infectadas. Muitos desses vrus so destrudos pelo sistema imune ainda competente, porm parte deles consegue repetir seu ciclo reprodutivo, infectando novas clulas. medida que o tempo passa, a concentrao de vrus tende a aumentar, a reposio de clulas CD4 torna-se declinante e o processo de falncia do sistema imune comea a se estabelecer. Esse lento desequilbrio levar o organismo afetado, aps alguns anos, a um estado de profundo comprometimento imunolgico, cujo desfecho ser a manifestao clnica da infeco, at ento inaparente (gura 4). Considera-se o indivduo imunocompetente quando este tem mais de 500 clulas CD4 por mm3 de sangue. Abaixo desses nveis, o sistema imunolgico j estaria comprometido, cando sujeito a infeces oportunistas. A faixa de maior gravidade aquela onde os valores de CD4 tornam-se menores de 200 clulas/mm3. Esses nveis muito baixos de linfcitos marcam a alta concentrao viral circulante, a grande disseminao do vrus para outros rgos e a susceptibilidade deste organismo a ter mltiplas infeces. Algumas manifestaes clnicas so mais provveis de ocorrer em determinados nveis de CD4 e de carga viral, possibilitando a previso do risco de progresso da doena (gura 4).
7. Como a classificao clnica da infeco pelo HIV?

Infeco Aguda tambm chamada de sndrome retroviral aguda, ou mononucleose smile, em funo da semelhana clnica com esta doena. Os primeiros sintomas surgem geralmente de duas a quatro semanas aps a exposio, podendo durar por igual perodo de tempo. Apesar de se manifestar em 30% a 70% dos indivduos recm-infectados, raramente diagnosticada por apresentar sintomas de ordem geral que, muitas vezes, se confundem com quadros infecciosos auto-limitados. No geral, esto presentes a febre, a mialgia, a fadiga e, com freqncia, pode-se observar uma faringite, alm de linfoadenomegalia. No raro o aparecimento de rash cutneo eritematoso, podendo ainda ocorrer outras manifestaes menos freqentes, como a meningoencefalite e as neurites. Infeco Assintomtica perodo que tem durao varivel, estendendo-se, em mdia, de 8 a 12 anos. No so observadas alteraes laboratoriais inicialmente, porm estas podem se tornar evidentes com o passar do tempo, caracterizando-se por anemia, leucopenia com neutropenia e/ou linfopenia. Boa parte dos infectados, nesta fase, no apresentam nenhum sinal ou sintoma, no entanto, no raro a presena de linfadenopatia generalizada persistente (durao maior que trs meses), que parece no ter nenhum signicado prognstico em relao progresso para doena. Os soropositivos, que se apresentam neste estado de aparente higidez, tm sido denominados de portadores sos ou assintomticos da infeco por HIV. Infeco Sintomtica nesta fase, geralmente surgem sintomas de ordem geral como: perda de peso progressiva, astenia, febre intermitente, mialgia, sudorese noturna, entre outros. Habitualmente, no muito prolongada, podendo reverter para o estado anterior ou, na maioria das vezes, evoluir rapidamente para a doena. Infeco Sintomtica Tardia este o perodo onde as infeces oportunistas e as neoplasias se fazem presentes, estabelecendo um estado de doena decorrente de grave acometimento da imunidade. So exemplos comuns em nosso Pas a ocorrncia de pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose pulmonar e extrapulmonar, infeces por outras micobactrias, meningite por criptococos, neurotoxoplasmose,
sepse por Salmonella, citomegalovirose, herpes disseminado, enm, toda uma vasta gama de infeces causadas por bactrias, vrus, fungos, protozorios e ainda outros agentes menos comuns. Em funo da ocorrncia das doenas ou sinais/sintomas apresentados no quadro a seguir, atualmente pode-se estimar a intensidade do dano imunolgico, como sendo: A. Imunodecincia moderada: emagrecimento maior que 10% do peso corporal; diarria crnica sem etiologia denida, com durao de mais de um ms; febre prolongada sem etiologia denida por mais de um ms; candidase oral; candidase vaginal recorrente; leucoplasia pilosa; tuberculose pulmonar no ltimo ano; herpes zoster; infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite). B. Imunodecincia grave: pneumonia por Pneumocystis carinii; toxoplasmose cerebral; criptosporidase com diarria persistente, por mais de um ms; isosporase com diarria persistente por mais de um ms; doenas por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, bao ou linfonodos; herpes com acometimento mucocutneo por mais de um ms, ou visceral de qualquer durao; leucoencefalopatia multifocal progressiva; histoplasmose extrapulmonar ou disseminada; candidase de esfago, traquia, brnquios ou pulmes; micobacteriose atpica disseminada; sepse recorrente por Salmonela (no tifide); tuberculose extrapulmonar disseminada ou extrapulmonar; linfoma primrio de crebro; linfomas no-Hodgkin de clulas B; sarcoma de Kaposi; criptococose extrapulmonar.
8. Como se faz o diagnstico da infeco?

O diagnstico da infeco feito pela pesquisa de anticorpos anti-HIV no sangue perifrico. Importante lembrar que o tempo que se deve considerar entre a exposio e a possibilidade de se encontrar anticorpos anti-HIV no sangue de cerca de duas semanas a trs meses. Esse perodo denominado de janela imunolgica, pois o indivduo pode estar infectado com alta viremia e o exame ser negativo. Portanto, fundamental certicar-se que a exposio de risco ocorreu h mais de trs meses.
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Outra considerao relevante sobre o diagnstico da infeco que os testes Elisa so muito sensveis, sendo possvel a ocorrncia de falso-positivos. Desta forma, necessrio se faz a realizao de testes complementares que podem ser a imunouorescncia indireta, o imunoblot e o western blot, aps a ocorrncia de um resultado inconclusivo ou positivo no teste de triagem (Elisa). O teste western blot considerado o padro-ouro para o diagnstico da infeco pelo HIV, sendo a amostra considerada positiva quando observada a presena de pelo menos duas bandas dentre as gp 160 ou 120, gp 41ou p24. Caso o resultado nal da amostra tenha sido positivo, necessrio se faz a coleta de uma segunda amostra para conrmar a positividade da primeira amostra. O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV est normatizado por meio da Portaria de No 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003.
9. Como se d a transmisso do HIV?

O HIV um agente cuja transmissibilidade se d essencialmente pela troca de secrees sexuais, tanto masculinas como femininas; pela recepo de sangue contaminado, seja por transfuses, agulhas contaminadas ou por uso compartilhado de agulhas e seringas durante o uso de drogas injetveis; por barreira placentria, no parto e, nalmente, por leite materno. Transplantes de rgos infectados tambm podem causar a infeco do receptor. No h transmisso no contato social, pelo beijo, pelo suor, pela saliva, pelo fmites ou ainda pelos insetos.
10. Como se pode destruir o HIV?

O HIV um agente de fcil destruio (56C), sendo suciente para inativ-lo, o calor mido a 121C, durante 20 minutos, alm de outros processos fsico-qumicos bastante comuns, que podem ser encontrados descritos nos manuais de biossegurana.
11. Como se trata a aids e em que se fundamenta a teraputica anti-retroviral?

O tratamento atual da infeco pelo HIV se fundamenta no uso de drogas anti-retrovirais especcas e antibiticos ou quimioterpicos, utilizados para o manejo de infeces oportunistas e neoplasias. Toda teraputica anti-retroviral tem como objetivo a supresso da replicao do HIV, por meio do bloqueio de diferentes etapas do ciclo reprodutivo viral. Atualmente, conta-se com trs grupos de drogas:
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA

H pouco tempo, esta classe era composta apenas por anlogos nucleosdeos porm, no nal de 2001, foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) uma nova droga que tem basicamente o mesmo mecanismo de ao que as demais, e, no entanto, um anlogo a nucleotdeo, inaugurando assim uma nova subclasse dentro dos j conhecidos ITRN.
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As drogas anlogas a nuclosdeos e a nucleotdeos tm como mecanismo de ao, de maneira simplicada, a mimetizao de bases nitrogenadas impedindo, dessa maneira, a ao da transcriptase reversa em recompor o DNA viral a partir do RNA presente no capsdeo, impedindo que o HIV inicie seu ciclo reprodutiva intra-celular. At o momento, so conhecidos e autorizados para uso, dentre os anlogos a nucleosdeos: AZT (zidovudina), DDI (didanosina), DDC (zalcitabina), 3TC (lamivudina), D4T (estavudina), abacavir; e dentro dos anlogos a nucleotdeos, o precursor da classe, e por enquanto nico, tenofovir.
INIBIDORES DA PROTEASE
a classe considerada a mais potente. Sua associao com os ITRN, em 1996, foi denominada coquetel, esquema teraputico atualmente chamado de Terapia Anti-retroviral de Alta Potncia, que revolucionou a histria da aids nos pases desenvolvidos e no Brasil. Inicialmente, contava-se com apenas trs drogas: ritonavir, saquinavir e indinavir. Nos anos seguintes, outros IP surgiram, como o nelnavir e amprenavir e, mais recentemente, foi liberado o lopinavir/ritonavir, que traz a novidade dos IP potencializados, ou seja IP associados com o ritonavir, que potencializa a biodisponibilidade da droga principal.
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS

So eles a nevirapina, a delavirdina e o efavirenz. Este ltimo parece ser muito promissor, pois, alm de ser potente quando em associao com os medicamentos das outras classes, tem a vantagem de ser usado em dose nica diria.
TERAPUTICAS NOVAS AINDA EM FASE EXPERIMENTAL

No ltimo congresso mundial de aids, em Barcelona, foi apresentada uma nova classe de medicamentos, denominada de INIBIDORES DE FUSO, que ainda no esto disponveis comercialmente, mas certamente estaro em breve. A droga representante desta nova modalidade farmacolgica conhecida por T20 (enfurvirtide) e parece ser uma boa possibilidade futura como coadjuvante no tratamento da aids, por ter um mecanismo de ao at ento indito, ou seja, impede que o vrus HIV se acople aos receptores CD4, inviabilizando, dessa maneira, a infeco de novas clulas.
CARACTERSTICAS DO TRATAMENTO
A teraputica anti-retroviral deve ser programada de acordo com critrios clnicos, imunolgicos e virolgicos. A monoterapia e a terapia dupla no so mais recomendadas, exceto em algumas situaes na preveno da transmisso materno-infantil. O uso inadequado resultante de prescries incorretas ou falta de adeso ao tratamento propicia o aparecimento da resistncia do HIV e, conseqentemente, falha teraputica.
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Os esquemas de tratamento hoje existentes so a terapia tripla, a terapia tripla potencializada e outras associaes que vm sendo utilizadas, principalmente para pacientes que apresentam falhas nos primeiros esquemas (resistncia), denominadas de terapias de resgate. O manejo atual da teraputica anti-retroviral complexo, as drogas tm grande potencial txico e, por isso, deve ser feito por prossional experiente ou sob superviso de prossionais com prtica no tratamento da aids. Considerando a rapidez das mudanas que ocorrem nas condutas teraputicas, decorrentes dos novos conhecimentos, todas as informaes aqui contidas podem sofrer alteraes.
12. Por que h falhas no tratamento ?

Sabe-se que o HIV apresenta grande instabilidade de seu material gentico, gerando, com alta freqncia, novas populaes virais mutantes, que continuam viveis e so capazes de repetir o ciclo reprodutivo. A repercusso desta particularidade da biologia do vrus se faz sentir pelo desenvolvimento de resistncia viral diante da presso seletiva das drogas utilizadas, fato que dene a falha dos esquemas teraputicos. De acordo com essa dinmica, pode-se ter perda da efetividade do tratamento, induzida pela seleo de cepas mutantes, ou ainda facilitadas pelo uso inadequado dos medicamentos, que, na prtica clnica, se mostra como principal motivo. A adeso terapia, portanto, fundamental, pois a exposio a subdoses ou a regimes intermitentes acelera a emergncia de vrus mutantes, inviabilizando o uso de vrias drogas do arsenal e, muitas vezes, deixando o paciente sem nenhuma alternativa de tratamento. por isso que a maioria dos servios de aids, no momento, tem se preocupado em traar estratgias de adeso aos medicamentos. Tais iniciativas tm como objetivo facilitar a adaptao do paciente aos medicamentos, compatibilizando a rotina da vida diria de cada um ao horrio das doses, ao nmero de doses por dia, aos efeitos colaterais, etc.
13. Quais so os exames utilizados para avaliao imunolgica e acompanhamento do tratamento?

Contagem de linfcitos CD4 este exame fundamental inicialmente, porque denir qual o nvel de acometimento imunolgico da pessoa infectada (como j foi citado anteriormente). Alm disso, o nmero de clulas CD4 tem geralmente um aumento, quando a teraputica antiretroviral tem sucesso, servindo, assim, como um parmetro de avaliao de eccia do tratamento. Carga Viral Plasmtica este o exame mais recentemente introduzido no acompanhamento clnico da aids. Ele determina o nmero de partculas virais que esto circulantes no sangue perifrico do infectado. Sabese que, quanto maior este nmero, maior a destruio do sistema imune, havendo inclusive a possibilidade de se prever em funo da quantidade de vrus, qual o tempo e o risco do infectado evoluir para uma doena grave. Com a teraputica anti-retroviral adequada, espera-se que a carga viral se torne indetectvel pelos mtodos atuais, impedindo a progresso da doena.
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No se pode esquecer, que mesmo que a carga viral seja indetectvel, sabe-se que o HIV continua albergado em uma srie de tecidos do corpo (santurios), possibilitando, dessa forma, a manuteno da reproduo viral. Aumentos da carga viral, durante o uso de anti-retrovirais podem signicar falha do tratamento, havendo, muitas vezes, necessidade de mudana no esquema medicamentoso.
14. Esses avanos tm contribudo no controle da doena?

Os novos avanos, sobre o conhecimento do vrus, do seu modo de ao e das novas teraputicas anti-retrovirais, assim como, dos exames que permitem o monitoramento do sucesso dos tratamentos, mudaram os rumos da epidemia de aids em nosso meio, o que tem sido evidenciado pelo registro da drstica queda de mortalidade em vrios estados do Pas. Entretanto, importante que que claro que esses recursos aumentam a sobrevida e sua qualidade, mas que esse arsenal teraputico traz inmeros efeitos colaterais, que podem limitar o acesso de muitos pacientes e que, ainda, o preo extremamente elevado de tais drogas, impossibilita o tratamento de milhes de doentes nos pases pobres ou em desenvolvimento. Figura 1
GP 120 GP 41
Enzima Trancriptase Reversa
P 17
P 24
P 10
RNA
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Figura 2
Figura 3
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Figura 4
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BRASIL. Ministrio da Sade. Consenso de terapia anti-retroviral. [Braslia: Ministrio da Sade], 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Fluxograma para a deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos. Dirio Ocial, 4, 18 jun. 1998. BRASIL. Secretaria Estadual da Sade de So Paulo; Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica: aids: normas e instrues. So Paulo: [s. n.], 1995. MANDELL, L. G.; BENNETT, E. J.; DOLIN, R. Principles and practice of infection diseases. 4th ed. New York: Ed. Churchill Livisngstone, 1995. RACHID, M.; SCHECHTER, M. Manual de HIV/Aids. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1998. SANDE, A. M.; GILBERT, N. D.; MOELLERING, C. R. The Sanford: guia para o tratamento da Aids/HIV. 7. ed. Rio de Janeiro: EPUC Ed. de Publicaes Mdicas Ltda, 1998. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 9. ed. So Paulo: Ed. Atheneu, 1997.
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ANSIEDADE
Maria de Ftima Lima de Morais* Kathya Leonila do Monte e Moura**
1. Como se apresenta a ansiedade nos pacientes soropositivos?

Ansiedade e angstia so, com certeza, os sentimentos mais freqentes entre nossos pacientes. A ansiedade pode se manifestar em diferentes momentos: no aconselhamento pr-teste, na hora de receber o resultado e, se o resultado for positivo, em vrias outras situaes durante o curso da infeco pelo HIV. Dentre estas, nas ocorrncias que caracterizam ou sugerem a passagem da condio de soropositivo para doente, ou seja, na manifestao inicial de sintomas ou das primeiras infeces, quando se faz necessrio introduzir o tratamento, nas internaes (particularmente na primeira) e no raro que a perspectiva da alta da primeira internao desencadeie um processo de grande insegurana e ansiedade. A aids atualmente, passvel de tratamento ecaz embora sem a cura efetiva, representa, por um lado, um grande avano na melhora da qualidade de vida dos pacientes em tratamento com os anti-retrovirais. Por outro, no entanto, faz eclodir as diculdades prprias relacionadas ao convvio com doenas crnicas, particularmente problemas de manuteno da adeso ao tratamento e problemas relacionados aos efeitos colaterais mais desconfortveis ou complexos, conseqentes do uso prolongado desses medicamentos. Pelo exposto, se deduz que o prossional de sade se defrontar com os sentimentos de ansiedade e angstia dos pacientes em todos os nveis de servios: nas unidades externas (ambulatrios, centros de triagem sorolgica, hospitais-dia) e nas enfermarias. Um mnimo de preparo para lidar com essas situaes necessrio para todos que lidam com pessoas vivendo com HIV e aids. As situaes s quais nos referimos acima so as estreitamente ligadas soropositividade e ao surgimento de sintomas da doena. claro que fatos ligados ao cotidiano com a famlia, os amigos, o trabalho, principalmente relacionados ao medo da rejeio, que lamentavelmente ainda imperativo na vida desses pacientes, tambm podero provocar a fragmentao de defesas psicolgicas e o conseqente sofrimento psquico. Sabemos que a situao de doena desorganiza no s o paciente como seus familiares, pois a possibilidade do confronto com perdas, geralmente inesperadas, irrompe dramaticamente, destruindo a iluso de que a vida previsvel e controlvel, provocando medos, ansiedades intensas, depresses e uma innidade de conitos emocionais. Alm disso, no devemos nos esquecer da histria de vida anterior ao surgimento da soropositividade e da aids. importante (como em todas as situaes em que nos defrontamos com o sofrimento psquico) ouvir cuidadosamente as pessoas e, em suas histrias, identicar episdios de ansiedade mais ou menos freqentes, bem como dados que permitam construir uma idia da personalidade e da forma com a qual essas pessoas costumam enfrentar problemas e situaes limites. No documento Pontes: AIDS e assistncia, encontramos a seguinte observao: as pessoas soropositivas, a princpio, s tm uma coisa em comum: a singularidade de serem portadoras do HIV. A inteno de produzir um perl psicolgico vlido para a maioria da populao infectada, sempre teve o mesmo resultado: encontramos tantos tipos de soropositivos quanto de pessoas no contaminadas. No se pode perder de vista essa premissa quando lidamos com o sofrimento dessas pessoas, ao tentar traar-lhes um perl de personalidade e escolher a forma de procurar ajud-las a enfrentar e superar a dor que lhes aige. preciso, portanto, compreender a doena na signicao particular que tem para cada sujeito. Diante da urgncia orgnica emerge a urgncia psquica, e nesse campo que compreende a subjetividade, que somos convocados a intervir, oferecendo uma escuta diferenciada que possibilite uma compreenso
____________________________________ *Psiquiatra do Hospital Giselda Trigueiro Referncia para DST/AIDS no Rio Grande do Norte. **Psicloga do Hospital Giselda Trigueiro.
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alm das palavras, que ter como efeito uma maior chance de o sujeito participar do processo do seu tratamento e ajudar com a parte que lhe cabe. H que se levar em conta, tambm, o momento da trajetria de convivncia com a infeco ou doena: estratgias diferentes devero ser utilizadas nos diferentes momentos.
2. Quais so os sinais e sintomas da ansiedade?

A ansiedade se manifesta por sentimentos subjetivos de apreenso, temor ou de ameaa (sensao de insegurana fsica), diculdades de concentrao, hipervigilncia, insnia, diminuio da libido, sensao de apreenso e pelas seguintes queixas somticas: rigidez/tenso muscular, fraqueza, tremores, fadiga fcil, inquietao, dores de cabea, cansao, espasmos musculares, dores lombares; palpitaes, batimentos cardacos rpidos, ondas de calor e frio, sudorese, rubor, palidez; boca seca, diarria, indisposio estomacal, bolo na garganta, nuseas, vmitos, diculdade de deglutio, agonia no estmago; mices freqentes; tonturas, parestesias; resposta de sobressalto; hiperventilao, respirao curta, constrio no peito; suores, mos pegajosas e/ou frias. A maneira pela qual cada pessoa manifesta a ansiedade depender de vrios fatores: da histria pessoal, dos traos de personalidade e defesas psquicas que costuma utilizar em situaes de crise e sofrimento, de sua formao intelectual, universo cultural e capacidade de verbalizar sensaes subjetivas. As circunstncias e a maneira como enfrentou o diagnstico (a forma como lhe foi comunicado e sua reao), o conhecimento efetivo que tem da situao (soropositividade ou doena), as informaes sobre as possibilidades de tratamento e as formas de transmisso tambm tm papel importante, seno denitivo, na maneira como responder psicologicamente s mudanas na sua vida e o grau maior ou menor de ansiedade (e/ou depresso) que apresentar. Disso se depreende a importncia do aconselhamento prteste, do momento e da forma como dado o diagnstico de soropositividade. No menos importante ser o conhecimento de como se do as relaes com os familiares, os amigos, os colegas de trabalho e com a vizinhana e qual foi a reao dessas pessoas ao conhecimento do fato de a pessoa estar infectada ou doente. Uma informao preciosa saber se o paciente comunicou o fato a algum. Com quem est dividindo sua angstia e medos e qual a postura e disponibilidade afetiva desses interlocutores nesse momento particular da vida de todos. O conhecimento dessas inter-relaes pessoais se constitui em uma ferramenta importante no desenho do projeto teraputico voltado para a reverso do quadro ansioso. A perspectiva de alta hospitalar, principalmente na primeira internao, tambm desencadeia crises de ansiedade. Muitas vezes, os pacientes se sentem inseguros sobre a forma como sero recebidos de volta famlia e comunidade, com medo de serem discriminados ou rejeitados e de se confrontarem com suas prprias limitaes e mudanas no lidar com o cotidiano. Surgem, ento, queixas somticas vagas, medo do reaparecimento dos sintomas da doena que provocou a internao e, muitas vezes, sintomas como febre, tonturas, dor de cabea e diarria, que acabam por retardar a alta (desejo inconsciente ou no do paciente). necessrio que a equipe esteja alerta para essa possibilidade e seja capaz de lidar adequadamente com o paciente e sua ansiedade nesse momento.
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3. Como posso ajudar meu paciente? A. O PR-TESTE

Em primeiro lugar, imprescindvel que os membros da equipe de atendimento reconheam a prpria ansiedade e limitaes ao lidarem com as diferentes situaes relacionadas ao problema em questo; isso lhes permitir com mais facilidade escutar de forma paciente e atenta, em atitude de acolhimento e compreenso e encontrar a melhor forma de esclarecer dvidas, desfazer informaes destorcidas e informar de modo claro e compreensvel. Um momento crucial de interveno e que assume caractersticas fortemente preventivas do ponto de vista da sade mental o aconselhamento pr-teste. A desinformao a respeito da evoluo da aids freqentemente observada, mesmo em pessoas com bom nvel de instruo, levando elaborao de fantasias que dicultam o enfrentamento da situao, comprometem o engajamento no tratamento clnico, gerando comportamentos que podem desestruturar suas relaes familiares e de trabalho, causando total desorganizao em sua vida. Portanto, conhecer as fantasias do paciente sobre HIV e aids, esclarecer-lhe as dvidas e fornecer informaes corretas sobre o tema e sobre as possibilidades de tratamento, sobrevida e qualidade de vida so estratgias valiosas de tranqilizao e de preparao para um melhor enfrentamento da condio de soropositividade e/ou doena, com desdobramentos importantes na futura adeso ao tratamento. Nessa fase do aconselhamento imprescindvel ajudar o paciente a pensar sobre o que far e com quem poder contar de imediato, caso seu exame seja reativo. Uma informao aparentemente simples e de extrema importncia, que tambm pode ser oferecida neste momento, ressaltar a diferena entre soropositividade e doena, o que muito freqentemente no de conhecimento das pessoas. Enfatizar (principalmente para os assintomticos) que se o resultado for positivo, no signica estar com aids, pode minimizar o temor desse resultado e conseqentemente, a ansiedade. Apesar de ser um momento marcado freqentemente por grande ansiedade, tende a ser mais adequado para uma conduta preventiva e de construo de uma atitude de aceitao da situao futura, do que o momento do resultado, quando o paciente, geralmente, sob o impacto do diagnstico positivo, muito pouco consegue apreender do que lhe dito. preciso, ento, bastante cuidado com a condio em que so dadas essas informaes ao paciente, avaliando se ele estar apto a absorv-las naquele momento. Muitas vezes, necessrio intervir para a diminuio do nvel de ansiedade, alm do estabelecimento e consolidao de um bom vnculo entre paciente e membros da equipe, para que tais informaes possam ser compreendidas e assimiladas, o que demandar outros contatos com a equipe antes da entrevista para entrega do resultado do teste sorolgico. Para alguns pacientes, o perodo de espera do resultado, pode desencadear uma intensa crise de ansiedade, sendo necessrio uma ateno especial e, algumas vezes, assistncia psicoterpica. O apoio e esclarecimento a pessoas do crculo de relaes do paciente que podero ter papel importante na tarefa de tranqiliz-lo e ajud-lo em toda a sua trajetria outro caminho a se seguir. Em resumo, fortalec-las para que possam oferecer suporte ao paciente, quando necessrio, evitando temores infundados quanto ao aspecto da contaminao no convvio, bem como os cuidados excessivos que fragilizam mais ainda e podem provocar distrbios na rotina da vida familiar. Muitas vezes, numa primeira entrevista, so essas pessoas as mais acessveis ao trabalho de que estamos falando.
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B. O PS-TESTE
O universo contido na situao que denominamos ps-teste compreende o momento da entrega do resultado positivo da sorologia para o HIV e todas as situaes crticas decorrentes: o surgimento de alguma intercorrncia clnica, ligada ou no imunodepresso, o incio do uso de drogas anti-retrovirais e as internaes em hospital-dia ou em enfermarias para tratamento mais prolongado. Os sintomas de ansiedade descritos anteriormente so comuns em quaisquer das distintas situaes. Observa-se, contudo, que as conseqncias provocadas pelo impacto do diagnstico podem ser amenizadas pela forma mais adequada de dar este resultado e pela preparao prvia do paciente. Algumas situaes especcas podem funcionar como fatores ansiognicos: o medo de ter contaminado parceiros e/ou lhos, medo da exposio de situaes desconhecidas por familiares reveladas a partir do diagnstico e de rejeies implcitas e explcitas. Mudanas do esquema teraputico, por falncia ou intolerncia, variao nas contagens de CD4 e CD8 e na carga viral so tambm vividos com intensa ansiedade, alm das diculdades ligadas manuteno da prtica do sexo seguro. A valorizao dos sintomas psicolgicos ou seus equivalentes, tanto quanto dos sintomas fsicos, j se constitui em atitude teraputica. A minimizao desses sintomas poder ter como resultado o aumento da ansiedade do paciente e dos sentimentos de solido, desamparo e de ser incompreendido. Ao mesmo tempo, importante esclarecer o paciente sobre a ansiedade, seus mecanismos e possveis motivos, com palavras claras e compreensveis, mostrando-lhe que o sofrimento psquico, alm de interessar aos membros da equipe, to importante quanto o sofrimento fsico e tem grande inuncia na evoluo e prognstico do quadro clnico geral. Congurada uma atitude compreensiva e esclarecedora sobre os sintomas de ansiedade, necessrio que se faa o diagnstico diferencial com outras situaes clnicas geradoras de sintomas semelhantes: os prdromos de quadros orgnico-cerebrais (toxoplasmose, cisticercose, por exemplo), outras patologias no relacionadas obrigatoriamente aids (disfunes tiroidianas, cafeinismo, dependncia de drogas) e, particularmente, os efeitos colaterais dos anti-retrovirais. Muitos dos sintomas sugestivos de ansiedade podem ser devido ao uso de medicamentos (insnia, cefalia, fadiga, parestesias, mal-estar difuso). A orientao para se levar uma vida o mais prxima do normal possvel pode ajudar: o retorno s atividades prossionais, a manuteno de uma relao afetiva e de relacionamentos sociais e a prtica de atividades fsicas moderadas (adequadas ao estado geral), como caminhadas e hidroginstica. No incomum que alguns pacientes se sintam incapazes de levar uma vida normal, mesmo sem motivos orgnicos para isso e passem o dia inativos (veja o texto sobre depresso), o que pode desencadear e agravar os sintomas ansiosos. Ainda numa linha de interveno no medicamentosa, os pacientes podem ser orientados prtica de exerccios respiratrios e de relaxamento (a ioga pode ser uma alternativa), o que dever ser feito levando em considerao a cultura e o perl de cada um. O uso de chs calmantes como capim santo, laranja, camomila e erva-doce e derivados do maracuj ou outros recursos toterpicos pode ser uma alternativa; alm de diminuir os efeitos da medicalizao da vida dos pacientes, so alternativas de baixo custo. A prescrio de ansiolticos um recurso teraputico a ser utilizado quando necessrio, associado a algumas das estratgias j descritas. Sugerimos o emprego do clonazepan (rivotril), de 0,5 mg a 6,0 mg/dia, conforme o caso, e do cloxazolan (olcadil), de 1 a 6 mg/dia, sendo que este ltimo tem a vantagem de provocar boas respostas em caso de depresses ansiosas.
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Caber equipe decidir sobre a necessidade e a oportunidade do encaminhamento para tratamento especializado, com psiclogos ou psiquiatras. Isso se tornar mais fcil se especialistas na rea zerem parte da equipe. Quando isso no ocorrer, a gravidade do quadro, a resposta s intervenes aqui descritas, a disponibilidade do paciente e familiares e a acessibilidade a servios ou prossionais de sade mental que determinaro o encaminhamento.
4. Como diagnosticar a insnia?

Queixas de diculdades para dormir, sono inquieto e pouco restaurador (com sensao de cansao ou sonolncia durante o dia) e despertar precoce so muito comuns na prtica clnica. Essas queixas correspondem aos distrbios do sono chamados insnias e, com grande freqncia, so sintomas de quadros ansiosos ou depressivos. Nos pacientes portadores do HIV e/ou aids, as queixas de insnia desencadeada por depresso e ansiedade ou por outras causas tambm aparecem com freqncia e, no caso, acrescidas de outros motivos, por exemplo, os efeitos colaterais dos anti-retrovirais. Nessa situao em particular, qualquer conduta deve ser precedida de cuidadosa histria clnica para avaliao diagnstica. Desse modo, importante levantar informaes referentes a: padres de sono anteriores ao surgimento das queixas; freqncia da queixa e avaliao do tempo em que o paciente se mantm acordado; repercusso das alteraes do sono durante o dia (cansao, sonolncia, etc.); possveis fatores precipitantes; hbitos diurnos e noturnos que podem estar afetando o sono (muito tempo no leito durante o dia, alimentao, pouca atividade fsica), com especial ateno para o caso de pacientes internados, em geral, mais vulnerveis ao problema; quadros orgnicos relacionados ou no infeco pelo HIV, particularmente as diculdades respiratrias, quadros dolorosos, doenas de pele com prurido, afeces cerebrais, hepticas, renais, msculo-esquelticas (problemas na coluna vertebral) ou do sistema endcrino; avaliao do esquema teraputico usado para o paciente, com o objetivo de identicar possvel iatrognese da queixa de insnia. Com relao ao ltimo item, vale lembrar que, ao lado de algumas drogas usadas para o controle de infeces oportunistas, alguns anti-retrovirais podem integrar o elenco de fatores causais da insnia, entre eles a zidovudina (AZT), a estavudina (d4T), a lamivudina (3TC), o indinavir (crixivam) e o efavirenz (stocrin).
5. Como tratar a insnia de pacientes HIV positivos?

Feita a avaliao diagnstica, um primeiro passo tratar a ansiedade ou a depresso, se estas forem identicadas como principais causas do problema, e orientar o paciente para a adoo de medidas que conguram a higiene do sono e que envolvem mudanas de comportamento, tais como: estabelecer horrios xos para dormir e despertar, adequando-os aos horrios dos medicamentos de rotina (anti-retrovirais e outros); evitar o uso de cafena e cigarros prximo hora de dormir; estabelecer rotinas de exerccios fsicos regulares pela manh e tarde; evitar cochilos e sonecas durante o dia, tendncia comum e compreensvel em pacientes internados e ociosos; evitar o uso da cama para ler ou ver televiso, reservando-a para a hora de dormir; melhorar, se necessrio, o ambiente de dormir, com ateno especial para rudos, iluminao, temperatura e caractersticas da cama; sugerir exerccios respiratrios de relaxamento antes de dormir;
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evitar a permanncia na cama, no caso de diculdade para adormecer, procurando envolverse em alguma atividade que afaste a preocupao centrada no sono; prescrever, ocasionalmente e por curto perodo, quando necessrio, benzodiazepnicos, observadas as interaes descritas no anexo 2 deste manual: clonazepam (rivotril) 0,5 a 3,0 mg/noite cloxazolam (olcadil) - 1,0 a 3,0 mg/noite lorazepam (lorax) - 1,0 a 3,0 mg/noite evitar o uso de hipnticos, em especial o midazolam (dormonid), devido perigosa interao deste medicamento com os anti-retrovirais.
6. Como lidar com os pacientes soronegativos que se sentem constantemente infectados?

O medo, a desinformao e a maior vulnerabilidade psicolgica de algumas pessoas tm feito com que a epidemia de aids tenha repercusses muito particulares, desencadeando quadros psicolgicos e/ou psicopatolgicos de importncia para os servios de atendimento aids e sade mental: essas pessoas que, embora sem justicativa aparente (sexo no seguro, uso de drogas injetveis, transfuso de sangue), desenvolvem a convico de estarem infectadas, mesmo aps sucessivos exames sorolgicos negativos. Crises de pnico, ansiedade generalizada, distrbios obsessivos compulsivos, vivncias hipocondracas (delrios hipocondracos) so alguns dos sintomas apresentados. Com freqncia, se estabelece um quadro no qual os sintomas da doena (ou do que o paciente pensa ser a doena) ou seus prdromos so mimetizados; mas freqentemente surgem queixas de diarria, acompanhadas de queda de cabelos, perda de peso, falta de apetite e doenas de pele. As equipes dos servios de aids e de sade mental devem estar preparadas para lidar com essas situaes; pacincia, tolerncia e atitude de acolhimento so to importantes para esses indivduos quanto para aqueles portadores do HIV. A convico delirante de que se tem alguma doena (s vezes a queixa se soma ao repertrio delirante de um paciente psictico) no responde argumentao lgica e nem mesmo aos resultados negativos de exames laboratoriais. Estes so casos srios, que envolvem complicados mecanismos psicopatolgicos e requerem acompanhamento especializado. O encaminhamento para o especialista deve ser feito de forma cuidadosa e no momento oportuno. Como nas situaes anteriormente descritas, relacionadas a pacientes soropositivos, o encaminhamento ter mais chances de ser bem-sucedido medida que se estabelea uma boa relao entre a equipe dos servios de aids e o paciente aito com os fantasmas da infeco ou doena.
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DEPRESSO
Vanja Maria Bessa Ferreira*
1. Ser que meu paciente est deprimido?

Se voc tem observado uma mudana no comportamento do seu paciente, que se encontra mais tristonho ou desinteressado ou mais calado, ser muito importante para o curso do tratamento que voc dedique um pouco mais de tempo da consulta para uma avaliao mais detalhada. Seu paciente pode estar passando por uma situao de perda, concreta ou simblica, e estar enfrentando um processo de luto. A conscientizao de uma perda, os sentimentos desencadeados por ela e o tempo dispendido na reestruturao pessoal para o enfrentamento do problema se constituem no processo de luto, mecanismo psquico normal e necessrio para a manuteno de um equilbrio psicolgico que garanta uma vida qualitativamente satisfatria. Estar atento a este momento de vida de seu paciente pode signicar um conforto para ele e, tambm, garantir que, mesmo neste perodo mais difcil, ele consiga seguir suas orientaes teraputicas, no prejudicando a to necessria adeso ao tratamento. Diversos trabalhos demonstram que sintomas depressivos so observados em mais de 50% dos pacientes HIV positivos em algum momento da trajetria da doena. A incidncia destes sintomas aumenta a medida em que a doena progride e na associao com patologias cerebrais orgnicas associadas ao HIV. Muitas vezes, difcil diferenciar os sintomas da depresso daqueles gerados pelos efeitos colaterais de algumas medicaes, dos sintomas comuns aos pacientes gravemente doentes ou daqueles com patologias orgnicas cerebrais. Algumas perguntas direcionadas ao paciente podem ser de grande utilidade na avaliao de um comportamento depressivo. A fadiga crnica pode ser analisada ao se perguntar se o paciente tem desejo de participar de alguma tarefa ou diverso e no consegue ou simplesmente no tem nenhum desejo. Perguntar sobre uma vontade incontrolvel de chorar ou uma irritabilidade renitente tambm pode facilitar o diagnstico. H alguma alterao de apetite, desejo sexual ou sono? De que maneira estas modicaes se apresentaram? Existem outros sintomas clnicos associados aos sintomas psquicos, tais como, cefalia, alteraes de equilbrio ou da marcha ou outra dor crnica? O paciente faz uso de alguma droga ou fez uso recentemente e parou? Alm disto, fundamental perguntar, em cada consulta, quais as medicaes que o paciente est tomando e de que maneira (frequncia, horrios, etc.) ele as est tomando. Dessa forma, pode-se descobrir que ele no conseguiu alguma medicao ou est tomando algo alm, ou no entendeu de que forma seguir ou descontinuar um esquema. Alm de avaliar a adeso ao tratamento, pode-se descobrir a causa de um sintoma depressivo. A incidncia de depresso maior em pacientes com HIV/aids semelhante quela observada na populao em geral. O diagnstico requer a presena de humor deprimido, perda de interesse e pelo menos mais trs sintomas entre perda ou ganho excessivo de peso, insnia ou sonolncia excessiva, agitao ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, concentrao prejudicada e idias suicidas durante pelo menos duas semanas. Nesse caso, o encaminhamento do paciente a um psiquiatra recomendado.
2. Como devo medicar meu paciente deprimido?

Seu paciente pode estar apresentando um distrbio depressivo ou um episdio depressivo moderado que ir, provavelmente, regredir com o uso de medicao antidepressiva adequada. Sugerimos que no
__________________________ *Psiquiatra. Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Membro do Conselho Tcnico-editorial do Frum Cientfico HIV/Aids.
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sejam utilizados os medicamentos da classe dos inibidores da mono-amino-oxidase, por serem de manejo difcil e causarem diversas interaes com medicamentos e alimentao. A escolha do antidepressivo deve ser orientada pelo tipo de sintomatologia apresentada: caso sejam predominantes a insnia, a perda de apetite, a perda de peso e a ansiedade, os medicamentos tricclicos so recomendados. Dentre estes, pode-se optar pela imipramina (Tofranil), drgeas de 10 e 25 mg, mais sedativo, a nortriptilina (Pamelor), cpsulas de 10, 25, 50, e 75 mg e a amitriptilina (Tryptanol), comprimidos de 25 e 75 mg, muito til tambm no tratamento das neuropatias perifricas. A dose inicial de 25 mg e a dose teraputica ca entre 75 e 125 mg, podendo ser atingida em duas semanas. A prescrio pode ser feita numa nica tomada, noite. So comuns efeitos colaterais anticolinrgicos, do tipo boca seca, constipao intestinal, reteno urinria, vista turva, tonteira, que podem aparecer isoladamente ou em conjunto, desde o primeiro dia de tratamento, enquanto que os efeitos bencos surgem aps o 10 ou 15 dia de tratamento. Os tricclicos so remdios de baixo custo e devem constar da farmcia bsica de cada hospital; em caso de predomnio dos sintomas de sonolncia, ganho de peso, apatia, ideao suicida, recomendamos o uso dos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), tais como a sertralina (Zoloft), comprimidos de 50 mg, a uoxetina (Prozac, Eufor, Psiquial ou Verotina), comprimidos de 20 mg, a paroxetina (Aropax), comprimidos de 20 mg e a venlafaxina (Efexor), comprimidos de 37,5 mg, 50 mg e 75 mg. O incio do tratamento com a sertralina deve ser realizado com um comprimido ao dia, podendo-se chegar at trs comprimidos ao dia. A dose inicial da uoxetina de 10mg, passando para a dose teraputica de 20 mg, uma semana depois. A paroxetina deve ser iniciada com 10 mg/dia e atingir a dose teraputica de 20 a 30 mg aps a primeira semana de tratamento. A venlafaxina pode ser iniciada com a dose teraputica de 75 mg. Todos podero ser ministrados em uma nica tomada, pela manh. Os efeitos colaterais incluem sudorese, tremor, insnia, anorexia (menor com a sertralina), nusea e diarria. A melhora dos sintomas depressivos costuma surgir aps o quinto dia de uso. Por competir menos com a enzima CYP2D6, responsvel pela oxidao de inmeras drogas, e, portanto, interagir menos com os inibidores da protease. A sertralina tem sido mais indicada nos esquemas dos pacientes que fazem uso desta classe de medicamentos.
3. Meu paciente deprimido pode tentar o suicdio?

Alguns trabalhos demonstram que a incidncia de idias suicidas, e de tentativas de suicdio em pacientes HIV/aids maior do que na populao em geral. No entanto, contrariando o padro observado na populao em geral, a ideao e o comportamento suicidas so mais prevalentes em homens do que em mulheres HIV positivas. A falta de perspectivas e a imagem de uma trajetria com perdas sucessivas contribuem para o aparecimento de idias suicidas. Em pacientes deprimidos, deve-se sempre avaliar o risco de suicdio, por meio da observao do contedo do discurso do paciente, ou mesmo, perguntando-se diretamente se ele j pensou sobre isso. Demonstrar compreenso, solidariedade e colocar-se disponvel para ser procurado, mesmo fora da data marcada para a prxima consulta pode ser de grande valia para quem no est enxergando uma sada. O encaminhamento para um atendimento psicolgico deve ser feito quando houver possibilidade, evitando que o paciente se sinta frustado ou rejeitado, caso no exista vaga ou esse atendimento seja nanceiramente impossvel para ele. Avaliar o instrumental de suporte
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do paciente muito importante; saber com quem ele mora, quais os recursos nanceiros com os quais ele conta, se tem famlia, amigos ou parceria afetiva, se est trabalhando. A partir desta avaliao, pode ser traada uma estratgia de reforo com o paciente e as pessoas que o rodeiam. No se esquecer que os antidepressivos no apresentam efeito imediato, variando entre 5 e 15 dias para proporcionarem uma melhora dos sintomas depressivos. Caso os recursos afetivos do paciente sejam precrios e a ideao suicida seja intensa, deve-se considerar a possibilidade de encaminhar o paciente para uma internao em servio psiquitrico.
4. A depresso pode agravar o quadro clnico do meu paciente?

Sim, em um estudo americano, realizado com 765 mulheres soropositivas, os resultados indicaram que os sintomas depressivos em mulheres com HIV esto associados progresso da doena, diminuio da contagem de clulas CD4 e a um aumento de mortalidade por aids. O diagnstico precoce da depresso e o encaminhamento para um tratamento adequado podem alterar positivamente o curso da doena nas pacientes com HIV/aids. Cabe lembrar que o tratamento da depresso alm de eliminar os sintomas depressivos, melhora a qualidade de vida do paciente e aumenta a adeso ao tratamento.
5. A depresso pode ser desencadeada pelo tratamento anti-retroviral?

Sim, estudos j demonstraram que o efavirenz pode causar sintomas ansiosos, depressivos e, at mesmo, ideao suicida. Observa-se que os sintomas tendem a desaparecer com a continuidade do tratamento e que so mais severos de acordo com o nvel plasmtico da droga. Em pacientes com histria prvia de depresso, recomenda-se um monitoramento cuidadoso do efavirenz e o acompanhamento do paciente por um psiquiatra. DESCRITORES: adeso depresso interaes medicamentosas suicdio
REFERNCIAS
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AFECES NEUROLGICAS
Augusto Csar Penalva de Oliveira*
1. Qual o impacto das manifestaces neurolgicas na infeco pelo HIV-1?

Desde o incio da epidemia da sndrome de imunodecincia adquirida, quando ainda se denominava gay related immunodeciency disorder (GRID), no princpio da dcada de 80, as manifestaes neurolgicas, freqentes e polimrcas, j chamavam a ateno dos clnicos e pesquisadores com ela envolvidos. Comprometendo praticamente todos os sistemas e o todo da topograa, estas aparecem desde o momento da soroconverso, at as fases mais avanadas da imunossupresso e da expresso sintomtica da sndrome. No entanto, as diferentes complicaes tm o seu momento particular de aparecimento, baseado na siopatogenia evolutiva da infeco pelo HIV-1. Tambm estas distintas manifestaes, a depender da etiologia, tm os seus stios preferenciais, e podem ainda coexistir topogrca e temporalmente, como apontado no quadro 1.
2. Como abordar os sintomas neurolgicos no contexto da infeco pelo HIV?

A partir do exposto, alguns eixos essenciais organizam e orientam, durante a abordagem clnica de um quadro neurolgico, no contexto da infeco pelo HIV-1. Em primeira instncia, o conhecimento da fase evolutiva dessa infeco retroviral, para estabelecimento dos possveis diagnsticos do perodo; segundo ponto, a localizao topogrca das leses e dos sistemas em disfuno, uma vez que mais de uma topograa pode estar comprometida, e por uma ou mais etiologias, ao que chamamos de investigao paralela; e por ltimo, a denominada exibilidade diagnstica, ou seja, admitir que mais de uma etiologia pode estar comprometendo um mesmo local, o que torna a observao clnica e armada da resposta teraputica, um elemento diagnstico de excluso de agentes associados.
3. Como se apresentam clinicamente estas afeces ?

As afeces neurolgicas, no contexto da infeco pelo HIV-1, so freqentes, variando, a depender do local e do perodo, chegando s cifras de 31% a 65%, em adultos e de 50% a 90%, em crianas. So extremamente polimrcas, comprometendo praticamente todos os setores do sistema nervoso, em relao direta ou indireta com o HIV-1. Podem ser assim classicadas: 1) segundo a topograa se acometem o SNC ou SNP; 2) segundo o estgio clnico-imunolgico evolutivo da infeco pelo HIV1 se acontecem no momento da soroconverso, fase de latncia clnica, ou na fase tardia, onde j h imunossupresso expressiva; 3) de acordo com a etiologia da disfuno, so divididas em dois grandes grupos: as diretamente relacionadas com o HIV-1, e as secundrias, responsabilidade de vrias outras etiologias, favorecidas pela imunossupresso.
AFECES DO SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

Apesar do grande tropismo do vrus da imunodecincia adquirida pelo sistema nervoso central (SNC), o sistema nervoso perifrico (SNP) est acometido de forma bastante freqente e em todas as fases da evoluo da sndrome. Estima-se que as neuropatias perifricas ocorram em freqncia variando de 30% a 95% dos casos, nos estdios mais tardios da infeco, dependendo dos mtodos diagnsticos empregados, e, assim como as miopatias, apresentam incidncia crescente, em virtude do uso mais prolongado das drogas anti-retrovirais. Os mecanismos de insulto ao SNP incluem a ao do prprio
_______________ *Supervisor da disciplina de Neurologia Clnica do Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo, Mdico assistente do Hospital de Clnicas da Universidade de Campinas So Paulo.
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vrus, as alteraes imunolgicas, o uso das drogas anti-retrovirais e as infeces oportunistas. Dessa forma, as doenas do sistema nervoso perifrico podem ser consideradas como marcadores da evoluo da aids.
MIOPATIAS
O comprometimento muscular pode ser dividido em: miopatias ligadas ao HIV-1; miopatias secundrias ao uso de AZT; sndrome consumptiva da SIDA; sndromes miastnicas; rabdomilise; inltraes tumorais raramente descritas, sendo principalmente relacionadas com o linfoma no-Hodgkin; piomiosites tambm raras, em que o principal agente infeccioso o Staphylococcus aureus, e o Toxoplasma gondii. As manifestaes musculares podem ocorrer nas fases iniciais da infeco, mas so mais freqentemente encontradas na doena completamente estabelecida.
NEUROPATIAS PERIFRICAS
Vrias so as formas de apresentao das neuropatias perifricas ligadas infeco pelo HIV, como, em seqncia, enumeramos: polineuropatias inamatrias desmielinizantes (PID); polineuropatia sensitivo-motora distal simtrica; mononeurites e mononeurites mltiplas; polirradiculopatias progressivas; ganglioneurites e neuropatias autonmicas; neuropatias txicas; tendo como drogas mais freqentemente relacionadas: ddC, ddI, d4T, isoniazida, dapsona, vincristina e metronidazol. fraqueza neuromuscular ascendente associada acidose metablica, e secundria efeitos colaterais dos antirretrovirais, principalmente a Estavudina; sndrome da linfocitose inltrativa difusa.
ALTERAES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL PERODOS INICIAIS DA INFECO

No momento da infeco aguda ou soroconverso, vrios quadros neurolgicos comprometendo o SNC j foram descritos. O mais freqentemente observado uma sndrome do tipo meningtica ou meningoencefaltica aguda. Apresenta-se, no mais das vezes, com instalao sbita de febre, cefalia, rigidez nucal e fotofobia. Tem curso auto-limitado, mesmo quando no suspeitada e tratada, como se fosse qualquer outra mais comum infeco viral aguda benigna do SNC. Manifestaes mais raras, como mielopatia aguda j foram reportadas, contudo em carter anedtico. Dessa forma, a infeco aguda pelo HIV-1, constitui diagnstico diferencial obrigatrio, entre as meningites lquor claro de evoluo aguda em adultos. So raras nesta fase, apesar de j relatadas, as complicaes do SNC secundrias a
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outras etiologias. Pois, ainda que exista algum impacto debilitador imunolgico agudo, este tem carter transitrio, com restabelecimento numrico, proporcionado da linhagem linfocitria. Segue-se a esta uma fase de relativo jejum sintomtico, chamada por Price de fase de latncia clnica, onde as manifestaes neurolgicas do SNC, tambm se alinham com a escassez de manifestaes clnicas sistmicas..
ALTERAES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL PERODO TARDIO DA INFECO

Esta a fase onde, em maior freqncia, acontecem as complicaes do SNC. Caracterizado por uma importante diminuio da imunidade celular, de um modo geral, considera-se um momento de risco para as afeces neurolgicas, quando a contagem de linfcitos CD4+ est abaixo de 200 clulas/mm3. Esse risco progressivo e se mostra ainda mais aumentado nos pacientes com nmero de linfcitos CD4+ abaixo de 50 clulas/mm3. Aqui, tanto esto presentes as complicaes primariamente ligadas ao HIV-1, demncia, mielopatia e meningite, como as complicaes secundrias a vrios agentes infecciosos e neoplasias.
COMPLICAES SECUNDRIAS
Vrias so as complicaes e mltiplos so os agentes causais, infecciosos e no-infecciosos. No entanto, as diferentes etiologias geram distintas alteraes no SNC. H o grupo das complicaes com comportamento de doena focal do SNC, e os agentes que esto relacionados com uma alterao difusa, ou no focal. Dessa forma, h uma estreita relao entre o tipo da disfuno central encontrada e o agente causador desta disfuno. Analisando o comprometimento focal, os principais envolvidos so a neurotoxoplasmose, a leucoencefalopatia multifocal progressiva e o linfoma primrio do SNC. Entre as manifestaes difusas, as principais etiologias de nosso meio so a neurocriptococose e a tuberculose do SNC, como apontado no uxograma da gura 1.
COMPLICAES DIRETAMENTE RELACIONADAS AO HIV-1

Antes da descrio do HIV-1 e do estabelecimento de sua relao causal com a aids, as complicaes neurolgicas eram todas atribudas a agentes secundrios, como na clssica descrio de Snider et al, em 1983. Estes autores j tinham demonstrado a existncia de uma encefalopatia que, contudo, atriburam ao citomegalovrus (CMV). Aps o conhecimento do HIV-1 e de suas propriedades, um entendimento mais profundo pde ser alcanado, determinando um papel mais amplo ao HIV-1 em relao ao SNC, como nas destacadas contribuies de Navia et al, em 1986. O complexo cognitivo-motor ligado ao HIV-1 (CCMHIV) ou demncia associada ao HIV (melhor enfocado no captulo especco) tem evoluo progressiva, tornando o paciente cada vez mais comprometido, confuso e dependente, at para as tarefas mais simples, como no quadro 2, onde demonstramos a classicao gradual da evoluo. As alteraes motoras, como as cognitivas, tm, na lenticao, um elemento comum e marcador bastante expressivo desse transtorno. Um aumento do tremor siolgico e a alterao da coordenao se somam sintomatologia, que pode ser completada por uma paraparesia espstica, com comprometimento quase exclusivamente motor e alterao de esfncteres, quando a mielopatia vacuolar (MV) coexiste (quadro 2). Por vezes, esta mielopatia pode aparecer de modo isolado, sem alteraes cognitivas concomitantes. Pode ainda ocorrer de modo conjunto com os sintomas supra-descritos, ou ainda, de modo destacado, uma meningite, a qual tem o padro sintomtico das chamadas meningites lquor claro, com cefalia, febre e rigidez nucal. O exame de lquor mostra uma discreta pleiocitose linfomonocitria, uma ligeira
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SISTEMA NERVOSO PERIFRICO CD4+ <200
SISTEMA NERVOSO CENTRAL CD4+ >200
Quadro 1
Soroconverso
Soroconverso
Varicela - Zoster Polirradiculopatia (CMV)
CD4+ >200
CD4+ <200
Doenas oportunistas
Neurotoxoplasmose Criptococose Encefalite herptica 1 e 2 Encefalite VZV Histoplasmose Aspergilose Nocardiose Listeriose LMP Encefalite CMV Neurotuberculose Linfoma primrio
Neoplasias Linfoma metasttico Sarcoma de Kaposi

Pleocitose persistente CCM HIV Mielopatia vacuolar
Linfoma - Neuropatia Radiculopatia N. cranianos

Neuropatia Sensitiva Distal
Virais Primrias
Meningite assptica
Doenas Imuno-mediadas Esclerose mltipla-like
Guillain-Barr PIDC
Plexopatia braquial Nervos cranianos Mononeurite mltipla
Polimiosite
Vasculares, txicas ou metablicas
Acidentes vasculares cerebrais (englobando ataque isqumico transitrio)
Neuropatias (ddC, ddI, d4T) Miopatia pelo AZT
elevao dos nveis de protena e preservao dos nveis de glicose. Importante lembrar que esta, bem como todas as complicaes diretamente relacionadas ao HIV-1 aqui discutidas, como no captulo das alteraes cognitivas, so diagnsticos de excluso, ou seja, esto consistentes quando h o afastamento de outros agentes secundrios.
Quadro 1. Complicaes centrais e perifricas apresentadas segundo as fases evolutivas da infeco pelo HIV.
VZV : Varicela -Zoster vrus. CMV : Citomegalovrus. LMP : Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva CCMHIV : Complexo cognitivo - motor ligado ao HIV. PIDC : Polineuropatia inflamatria desmielinizante crnica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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DISTRBIOS COGNITIVOS E DEMNCIA ASSOCIADOS AO HIV

Mauricio de Assis Tostes* Augusto Csar Penalva de Oliveira*
1. O que so os distrbios cognitivos e a demncia associados infeco pelo HIV-1?

Desde a descrio dos primeiros casos de aids, em 1981, observou-se a existncia de quadros demenciais e de outros quadros neurolgicos acompanhando a sndrome. O HIV-1 tem um tropismo pelo sistema nervoso central (SNC) e j na fase aguda da infeco pode ser detectado no crebro. Ao contrrio da demncia de Alzheimer, que se caracteriza por proeminentes distrbios de memria e que atinge principalmente o crtex cerebral, a demncia associada ao HIV-1 apresenta um comprometimento subcortical, tendo por isso um quadro clnico distinto, caracterizado por uma lenticao dos processos mentais. Com o avano do conhecimento percebeu-se que a demncia associada ao HIV-1 acometia cerca de 5% dos indivduos j na fase sintomtica da infeco quando h um comprometimento da resposta imune. Houve uma tendncia de reduo da incidncia com a utilizao dos novos esquemas de anti-retrovirais nos ltimos anos. A queda dos nveis de linfcitos CD4+ e a carga viral alta tm sido apontados como fatores de risco para o surgimento de quadros de demncia, entretanto, mais recentemente, casos com contagens de linfcitos CD4+ mais elevados foram relatados, bem como uma maior taxa de alteraes cognitivas como doena denidora da aids. Os distrbios cognitivos associados ao HIV-1 apresentam grande variao na sua evoluo clnica e um espectro de sintomas que vai de disfunes cognitivo-motoras leves demncia profunda. Alguns autores referem uma forma de apresentao de curso mais insidioso em sua instalao e evoluo, aps a introduo em larga escala dos novos regimes teraputicos anti-retrovirais. Os pacientes queixam-se de leves diculdades de ateno, concentrao e memria, com longo tempo de evoluo do declnio, semelhana do que se chamava complexo cognitivo-motor menor ligado ao HIV-1. Classicamente, na fase assintomtica e na fase sintomtica inicial podem ser observados distrbios cognitivos mais brandos, caracterizados por comprometimento da ateno e concentrao, e por uma certa lenticao no desempenho mental evidenciada por testes psicolgicos. Uma parte desses quadros evolui para demncia com o avano da doena e da imunodecincia. Em alguns casos, a demncia pode surgir de forma mais abrupta. Na demncia associada ao HIV-1 observa-se uma intensicao dos distrbios observados nos indivduos com distrbios cognitivo-motores leves. Ou seja, mais expressivo o comprometimento da ateno e da concentrao, a diculdade na aquisio de novos conhecimentos, havendo um conseqente prejuzo do desempenho social e prossional dos indivduos. Acentua-se a lenticao psicomotora, e pode observar-se apatia, isolamento social e abandono das atividades habituais. Em alguns casos, podem surgir alteraes no exame neurolgico como hiperreexia, sinais de liberao frontal, fraqueza nos membros inferiores, tremores de extremidades e marcha instvel. Raramente se observa agnosia, afasia e apraxia. Em certos casos, podem surgir alteraes mais graves do comportamento com a presena de delrios ou quadros maniformes alm dos distrbios cognitivos. O exame do lquido cfalo-raquidiano til para afastar outras afeces do SNC. A tomograa computadorizada de crnio e a ressonncia magntica podem mostrar sinais de atroa cortical e alargamento dos ventrculos. A ressonncia magntica pode revelar ainda sinais de alterao na substncia branca. Os exames de neuroimagem tambm so teis no diagnstico diferencial com infeces e neoplasias do SNC. Os testes psicolgicos, particularmente aqueles que avaliam o desempenho psicomotor, tambm podem ser teis na caracterizao dos quadros. Deve-se considerar no diagnstico diferencial os quadros depressivos, o delirium, as afeces secundrias do SNC, e os transtornos mentais orgnicos secundrios a distrbios endcrinos, metablicos, a desnutrio e os efeitos adversos de medicamentos.
__________________*Mdico do Instituto de Psiquiatria e do Servio de Psicologia Mdica e Sade Mental do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. *Supervisor da disciplina de Neurologia Clnica do Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo, Mdico assistente do Hospital de Clnicas da Universidade de Campinas So Paulo.
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2. Qual a importncia de se detectar os distrbios cognitivos e a demncia nos pacientes com a infeco pelo HIV-1?
importante detectar estes quadros devido s suas repercusses na qualidade de vida dos indivduos, em sua sobrevida e pela possibilidade de tratamento ecaz dos mesmos, sobretudo quando abordados em fases mais precoces da evoluo. Os pacientes muitas vezes se queixam de uma certa queda no rendimento mental. Por vezes, as queixas so vagas e isoladas. Podemos observar nos pacientes uma diculdade no usual, at ento, de manter a ateno em determinadas atividades, como por exemplo, na leitura, diculdade na resoluo de problemas ou distrbios leves de memria. Tarefas que at ento eles vinham desempenhando sem maiores problemas passam a ser feitas com certa diculdade. O quadro pode-se assemelhar a um transtorno depressivo. A diferena que, em geral, na vigncia de transtornos na esfera cognitiva, o indivduo mostra-se mais aptico ou desinteressado do que triste. Por vezes, quem se queixa o familiar ou o acompanhante. importante ter sempre em mente que outros quadros neurolgicos ou psiquitricos podem causar distrbios cognitivos de varivel intensidade como a toxoplasmose cerebral, a meningite tuberculosa ou criptoccica, a depresso, os quadros de ansiedade entre outros. Portanto sempre deve-se avaliar se estes ou outros quadros no so responsveis por essas manifestaes. Sempre que suspeitarmos da presena de distrbios cognitivos, devemos submeter o paciente a um detalhado exame mental. Devem ser pesquisados os nveis de linfcitos CD4+ e a carga viral, alm de reavaliar-se clinica e laboratorialmente o paciente, submetendo-o aos exames de neuroimagem quando indicado.
3. O que devo fazer se meu paciente est com distrbios cognitivos ou demncia associada ao HIV-1?
Como j mencionado, deve-se primeiro fazer o diagnstico diferencial com afeces clnicas, neurolgicas e com outros quadros psiquitricos. Se houver evidncias de imunodecincia e de aumento da carga viral, ou se for conrmada a presena de transtornos cognitivos deve-se avaliar com o clnico a oportunidade da utilizao de anti-retrovirais ou a modicao do esquema que vinha sendo utilizado. Muitos desses decits cognitivos estabilizam-se ou regridem parcial ou totalmente com a terapia anti-retroviral, mesmo nos casos de demncia, o que tem sido atribudo recuperao do estado imunolgico, evidenciado pelo aumento dos linfcitos CD4+, pela reduo da carga viral ou pelo efeito anti-retroviral direto no SNC. J foi preconizado o uso de AZT em doses mais altas do que as convencionais para o tratamento da demncia associada ao HIV-1, o que no comumente feito. Os anti-retrovirais com maior penetrao no SNC, como o AZT principalmente, a Estavudina, a Nevirapina, o Efavirenz e o Abacavir parecem ser mais ecazes para tratar estes distrbios. Esto sendo testados alguns tratamentos especcos para os distrbios cognitivos associados ao HIV-1, sem resultados conclusivos at o momento. Medidas gerais que auxiliem ao paciente a compensar a queda em seu rendimento mental podem ser de grande utilidade, assim como a orientao e o apoio a seus familiares. A psicoterapia para indivduos com distrbios cognitivos pode ser de grande valia, devem ser feitas, no entanto, adaptaes tcnicas que considerem o padro de funcionamento mental dos pacientes. Pode ser necessria a utilizao de psicofrmacos para o controle de sintomas mentais como insnia, agitao psicomotora, delrios, ansiedade entre outros. Considerar que os indivduos com demncia mostram-se mais susceptveis aos efeitos adversos dos medicamentos e que, em geral, respondem a doses mais baixas. Cuidado com as interaes medicamentosas, particularmente com os anti-retrovirais. O uso de um psicoestimulante, como o metilfenidato, pode ser de utilidade em pacientes com dcts cognitivos. Deve-se ter muita cautela em sua utilizao devido ao risco de desenvolvimento de dependncia. preciso ter em mente a correo de distrbios metablicos, endcrinos, ou da desnutrio, assim como a reverso de quadros depressivos, o controle de outros sintomas mentais ou a suspenso de certos medicamentos com efeitos adversos na cognio, j que podem resultar em melhora do desempenho mental.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
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LCOOL, DROGAS ILCITAS E ANTI-RETROVIRAIS

Vanja Maria Bessa Ferreira*
1. Meu paciente faz uso moderado de lcool. Como devo orient-lo em relao ao uso concomitante de lcool e medicamentos anti-retrovirais?
O lcool aumenta os nveis sricos do abacavir em 41%. Bebidas alcolicas tambm devem ser evitadas para aqueles pacientes que tomam o amprenavir em soluo oral. Em princpio, no h diferena na atuao do lcool em pessoas infectadas ou no pelo HIV. Um trabalho americano concluiu que no havia associao entre o uso de lcool e o desenvolvimento da aids em pacientes infectados pelo HIV. O uso concomitante de bebidas alcolicas com a didanosina potencializa a toxicidade dessa substncia, aumentando o risco de desenvolvimento de pancreatite nos pacientes que estiverem utilizando essa medicao. Alm disto, importante lembrar que pacientes HIV+ fazem uso de medicaes variadas e que algumas associaes dessas medicaes com o lcool produzem efeitos diversos, entre os quais podemos citar os ansiolticos, que potencializam o efeito da embriaguez; e o metronidazol, cuja associao com o lcool pode causar uma psicose txica aguda. Cabe ainda lembrar que, sob o efeito euforizante do lcool, indivduos soropositivos ou soronegativos podem se expor mais a prticas sexuais menos seguras.
2. O uso da maconha contra-indicado em pacientes infectados pelo HIV?

No foi, ainda, encontrada nenhuma associao entre o uso de maconha e a progresso da doena em pacientes HIV+ assintomticos. Existem estudos sobre os efeitos do delta9 tetrahidrocanabinol (THC) no sistema imunolgico, mas os resultados so inconclusivos. Recentemente, um estudo apresentou como resultado que o uso de maconha estava associado a uma discreta reduo dos nveis de indinavir e de nelnavir, sem nenhum efeito sobre a carga viral. No Estado da Califrnia, USA, os mdicos tm autorizao legal para recomendar o uso da maconha para pacientes HIV+ ou com aids que apresentem queixas de nusea, anorexia ou perda de peso. Estudos americanos demonstram que o uso de maconha bastante acentuado em pacientes soropositivos que apresentam perda de peso. Alguns pacientes relatam que se sentem menos ansiosos quando usam maconha. No se deve esquecer que efeitos da maconha como a perturbao da capacidade de calcular tempo e espao e os distrbios na memria e na ateno podem levar a comportamentos de risco e a falhas na adeso ao tratamento, uma vez que o paciente pode se descuidar dos horrios dos medicamentos. Cabe lembrar, ainda, dos efeitos do alcatro nos pulmes. desaconselhvel o uso de maconha em pacientes HIV+ que apresentem quadro de infeco pulmonar. O estmulo prtica de atividades fsicas ou caminhadas para os pacientes que no esto acamados pode ser um substituto ecaz para os efeitos ansiolticos da maconha.
3. De que forma as drogas psicotrpicas interagem com os anti-retrovirais? Existe alguma relao entre o consumo dessas drogas e as mutaes do HIV?
Publicaes sobre as interaes dos anti-retrovirais com as drogas ilcitas so escassas. Alm disso, o que sabemos se refere ao metabolismo da forma pura dessas drogas no fgado. Cabe lembrar que as drogas
________________________ *Psiquiatra da Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Membro do Conselho Tcnico-editorial do Frum Cientfico HIV/AIDS.
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compradas na rua raramente so puras, sofrendo diversas misturas. Existe um caso fatal relatado de interao entre ecstasy e norvir, explicado pelo aumento da concentrao de ecstasy na corrente sangnea. O mesmo acontece com a anfetamina. No caso da herona, ao contrrio das outras duas drogas, o nvel de droga no sangue diminui, quando utilizada concomitantemente com o norvir. Com relao aos outros inibidores da protease, as interaes so teoricamente possveis, mas no comprovadas. Sobre interaes com os anti-retrovirais, nada foi encontrado com relao cocana, ou o poppers. Alguns estudos tm demonstrado que a cocana aumenta a replicao do HIV. Com relao s drogas endovenosas, pesquisadores espanhis no observaram mutaes no vrus, mas perceberam que os pacientes usurios de drogas injetveis no apresentavam mutao em um receptor celular relacionado resistncia ao HIV. Isso signica que as clulas cam mais susceptveis ao vrus, podendo haver uma acelerao da progresso da doena em pacientes que usam drogas endovenosas.
4. Meu paciente HIV+ relata uso crnico de cocana inalada. Ele tem se queixado de insnia, ansiedade e medo. Como ajud-lo?
recomendado o encaminhamento desse paciente para um psiquiatra que possa atend-lo com uma freqncia maior de consultas (trs vezes por semana). O primeiro passo para um tratamento bem-sucedido nos casos de dependncia qumica o desejo do paciente em deixar de usar a droga. O segundo passo a formao de uma estreita relao terapeuta-paciente, pela qual o paciente possa se sentir conante e seguro e possa suportar o vazio da abstinncia. Alguns estudos demonstram que as terapias comportamentais apresentam resultados ecazes no tratamento do uso abusivo de cocana. Os pacientes tambm costumam se beneciar dos grupos de auto-ajuda para usurios de drogas, do tipo narcticos annimos. Tambm podero ser usados medicamentos benzodiazepnicos, para reduzir a ansiedade e os efeitos psquicos decorrentes da sndrome de abstinncia. No caso de sndrome de pnico desencadeada pelo uso da droga, pode ser utilizado o clonazepam (rivotril) 2 mg, 1 comprimido ao dia, inicialmente, aumentando-se a dose para 1 1/2 comprimido, aps observao.
5. Como atender os pacientes soropositivos que so usurios de drogas injetveis?

Tratar pacientes HIV+ usurios de drogas sempre muito estressante, devido gravidade e complexidade das questes mdicas e psicossociais, associadas ao comportamento problemtico desses pacientes. Usualmente, o mdico assistente no sente nenhuma empatia pelo paciente que usa drogas e pode tender a trat-lo com frieza, rispidez ou m-vontade. Muitas vezes, isso acontece porque o mdico no aceita o comportamento anti-social do paciente ou no acredita que poder ajud-lo. No entanto, existem estudos que demonstram que os pacientes soropositivos usurios de drogas injetveis podem se beneciar com um tratamento antiretroviral adequado. O mdico deve referenciar o paciente para um servio especializado para dependentes qumicos, nos lugares onde isso for possvel. O encaminhamento para um acompanhamento psiquitrico, um suporte psicoterpico ou consulta com assistente social, dependendo do caso e nos servios em que houver esta disponibilidade, pode ser extremamente benco para o tratamento do paciente. O estabelecimento de uma relao de respeito mtuo, isenta de julgamentos morais e com limites predeterminados, pode proporcionar ao paciente mais segurana e conana e ao mdico, menos frustrao e impotncia. Algumas questes devem ser apontadas: so diversas as interaes de medicamentos utilizados por pacientes soropositivos e a metadona, que deve ser prescrita por prossionais especializados;
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o uso de medicao psicotrpica deve ser bastante controlado, dado o potencial de abuso dessas drogas; o paciente no deve fazer uso da droga antes de vir consulta ou quando estiver internado, pois, dessa forma, no se beneciar das orientaes mdicas; deve-se sempre reforar o aconselhamento quanto aos mecanismos de transmisso e adeso ao tratamento, uma vez que o uso de drogas ou lcool diminui as inibies e altera a percepo de risco; a depresso est fortemente associada ao uso de drogas como os opiceos, a cocana e o lcool; deve-se pensar sempre no diagnstico diferencial entre os sintomas causados pelo abuso de drogas e (a) sintomas constitucionais causados pela infeco pelo HIV ou pelas doenas oportunistas; (b) infeces pulmonares relacionadas ao HIV; (c) demncia pelo HIV ou infeces do sistema nervoso central e (d) sintomas dermatolgicos; os usurios de drogas injetveis soropositivos apresentam mais freqentemente infeces bacterianas, tuberculose, hepatite, cncer de pulmo e outras doenas sexualmente transmissveis; em caso de mulheres soropositivas usurias de drogas, fazer aconselhamento sobre gestao, amamentao e transmisso vertical do HIV.
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MANIFESTAES PSICOLGICAS E PSIQUITRICAS NA CRIANA E NO ADOLESCENTE

Carlos Eduardo de Moraes Honorato* Carlos Fernando Bittencourt Neumann* Rita de Cssia Mendes Ferreira*
1. Como falar de doena e morte com a criana?

importante lembrar que a criana absolutamente dependente do adulto para sua sobrevivncia, o que a deixa vulnervel na sua relao com o mundo interno e externo. Portanto, o prossional que se ocupa de seus cuidados, necessita levar em conta que, quanto mais verdadeira e segura for sua relao com a criana, mais ele a estar ajudando a passar pelas dores e diculdades que o adoecer impe. A capacidade de observao e percepo da criana extremamente desenvolvida. Se levarmos em conta que a comunicao se faz mesmo antes da aquisio da palavra, entenderemos que pelas expresses, pelo olhar e por tudo aquilo que no se falseia, que ela capta o mundo. Se somarmos vulnerabilidade da criana ao mundo externo, a sua sensibilidade na percepo deste mesmo mundo, teremos a dimenso do importante papel do adulto na traduo em palavras desta realidade vivida por ela, tornando possvel um melhor entendimento e compreenso de suas ansiedades, angstias e fantasias. O prossional que lida com o adoecer da criana, sua morte ou a de um amigo de sala de espera, a perda dos pais, muitas vezes associa o falar essas verdades ao criar ou aumentar a dor. Quando o adulto mente ou oculta a verdade para a criana, ela poder no voltar mais a perguntar, gerando confuso entre o percebido e o falado, colocando-a parte, sem ter a quem recorrer para ajudar a lidar com a situao dolorosa. Isto pode ter como efeito o aumento da ansiedade, o medo, a irritabilidade, a agressividade, etc. O mais importante que, na relao com a criana, quanto mais verdadeiro e claro o prossional for na conduo do tratamento, participando e explicando os procedimentos, mais ela sentir segurana e conforto na relao, propiciando, tambm, uma melhor adeso ao tratamento em geral. Quanto s perguntas especcas sobre a doena e sobre a morte, a prpria criana nos mostra o que ela pode e como ela deve ouvir. Para cada etapa do desenvolvimento, a forma de comunicar por ela indicada. Para o prossional, importante saber que, quanto mais conante na ateno e no cuidado que ele dispensa a criana, com mais segurana ele vai conduzir a relao, ajudando a amenizar a ansiedade e a dor que advm do adoecer e da proximidade da morte. E ter clareza de que o melhor que ele pode fazer sempre o que possvel de ser feito.
2. Como conduzir as dificuldades na relao com o adolescente?

Uma boa relao com adolescente se sustenta na capacidade de compreender essa difcil etapa da vida, que se caracteriza por mudanas que operam tanto fsica (mudam a voz, o corpo, o cabelo, a pele) quanto
___________________ *Psiquiatra da Colnia Juliano Moreira e do Hospital Municipal Loureno Jorge. *Psiquiatra do Instituto de Infectologia Emlio Ribas. *Psicloga da Coordenao de Doenas Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.
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psicologicamente (a busca de independncia, o processo de identicao sexual, a rejeio dos valores parentais). O corpo infantil substitudo pela vaidade das marcas da moda, o desejo de liberdade e a rebeldia contra os horrios da escola e de tudo aquilo que seja limitante. Esse processo de crise vivido com muita ambigidade, o pai heri vira o castrador, a me boa se transforma na opressora, e o prossional que cuidava da sade e dizia o que deveria ser feito, sem questionamento, passa a ser aquele que traz problemas e o diferencia do grupo, com os horrios rgidos dos remdios, os exames constantes, etc. importante que o prossional de sade escute esse indivduo, levando seus questionamentos em conta, revendo seus prprios preconceitos, para se relacionar mais abertamente com o universo plural desse jovem. Esse caminho possibilita que o prossional construa com o paciente a capacidade de decidir por ele mesmo seu destino, nos vrios aspectos que dependem de negociao: na adeso ao tratamento prolongado, na prtica de sexo seguro, uso de drogas e suas conseqncias (vide texto adeso). Deve ser levado em conta o fato de termos como clientela, grupos distintos em relao transmisso do HIV/aids: as crianas que cresceram contaminadas pela transmisso vertical, os hemoflicos, os adolescentes que se contaminaram pelas suas prprias experincias sexuais ou pelo uso precoce de drogas injetveis. Em qualquer uma delas, na relao de conana e aceitao que o prossional vai poder discutir assuntos da ordem das prticas sexuais, fundamental na relao com o paciente HIV/aids, para preveno da transmisso, abordando o cuidado dele mesmo e do outro que ele gosta, bem como os mtodos de contracepo, a m de evitar gestao indesejada, uso de drogas, e todo o universo de questes pelas quais o jovem se v cheio de dvidas. Falamos at agora do adolescente que vive sua crise reagindo e externalizando seus conitos, embora seja muito comum na adolescncia a reao de depresso frente s mudanas. Nesse caso, fundamental um cuidado redobrado na relao, e depender do prossional de sade trazer os temas acima para serem conversados nas consultas de acompanhamento. A indicao de acompanhamento psicolgico deve ser levada em conta, possibiltando uma boa ajuda na conduo das questes fundamentais do adolescente.
3. Que transtornos mentais podem ocorrer entre as crianas portadoras de HIV/aids ?

As crianas, na quase totalidade dos casos, contraem a aids por via vertical, ou seja, mais concretamente a recebem compulsoriamente, uma incmoda herana que as acompanha desde o ato do nascimento. Pode parecer extremamente dramtica esta apresentao, mas ela apenas retrata o que mais marca o percurso sofrido e difcil desses seres humanos: uma histria constituda por uma seqncia de perdas. Sendo assim, no de se estranhar que, induzidas por esse contexto predisponente, reaes e transtornos psquicos possam ocorrer, alm de uma sndrome neurolgica anloga quela descrita nos adultos. Os mais freqentes so os transtornos depressivos, expressos segundo um padro melanclico, caracterizado por apatia e desinteresse, evasividade, diculdade de concentrao, isolamento, inapetncia e contato verbal empobrecido. Entretanto, em crianas com um perl no retrado e prximas do perodo de latncia e da adolescncia, os quadros depressivos costumam seguir um padro diverso: elas reagem privao afetiva
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de um modo agitado, mostrando-se inquietas e irritveis, por vezes com agressividade e oposio hostil ou passivo-hostil ao tratamento. Podemos incluir aqui tambm manifestaes hipercinticas, com agitao e agressividade, as quais psicodinamicamente constituem um mecanismo de fuga depresso como o a mania no adulto. Cabe ressaltar a freqncia crescente no diagnstico de quadros de Transtorno de Dcit da Ateno e Hiperatividade (TDAH), com transtorno de oposio e desao associados, particularmente em casos com histrias de comprometimento precoce pela via vertical e subnutrio. Os distrbios de aprendizagem so sintomas neurticos freqentes entre as crianas em geral. Em portadoras do HIV/aids, podem signicar um bloqueio emocional relacionado a problemas de comunicao familiar, muitas vezes dizendo respeito prpria doena. Irrupes de sintomas da ordem psictica, tais como pensamento delirante ou distrbio sensoperceptivo, como alucinaes visuais ou auditivas, parecem guardar estreita ligao com pioras no quadro clnico geral ou seu agravamento com debilitao do paciente. Tais quadros psicticos caracterizam-se mais como equivalentes neuropsiquitricos, no escopo de um processo reativo, circunstancial e focal. Assim como no adulto, existe tambm uma sndrome neurolgica na criana anloga chamada Encefalopatia pelo HIV ou complexo aids/demncia. Esta seria expresso de um comprometimento direto do vrus no sistema nervoso central. A tomograa computadorizada revela atroa cerebral varivel com dilatao ventricular e calcicaes, particularmente nos ganglios da base. O aparecimento do quadro neurolgico geralmente evidencia uma progresso da imunodecincia com diminuio da populao das clulas CD4. Entretanto, o diagnstico de demncia difcil de ser estabelecido em crianas menores de seis anos de idade, em virtude da imaturidade neurolgica que impede a plena caracterizao do dcit das mltiplas habilidades cognitivas. A taxa de encefalopatia descrita de 8% a 13% para sinais graves de comprometimento neurolgico e de 8% a 19% para quadros mais leves (European Collaborative Study, 1990). Na infncia a encefalopatia pelo HIV pode iniciar-se com achados inespeccos, como o fracasso na aquisio de habilidades, principalmente as da esfera motora, ocorrendo tambm atraso no desenvolvimento das funes expressivas da linguagem. Em crianas maiores, o quadro pode iniciar com desinteresse na escola, ou piora da ateno. So descritos trs tipos de evoluo. Na forma subaguda progressiva, h deteriorao do brincar, perda de linguagem e de etapas do desenvolvimento previamente adquiridas e regresso afetiva e social. O dcit motor simtrico e progressivo, com sinais neurolgicos focais , sndrome piramidal, mioclonias e microcefalia adquirida. O estgio nal de apatia e mutismo, convulses, coma e morte. Na forma de plateau, h regresso cognitiva, e a taxa de aquisio de novas aptides permanece baixa (QI 50-70). Na forma esttica, o dcit motor e cognitivo no progride, e o desenvolvimento de novas capacidades adequado. comum a hiperatividade, e o crescimento do crebro normal. importante o diagnstico diferencial, pois existem outras causas de declnio intelectual e neurolgico em crianas portadoras do HIV/aids. Doenas secundrias podem alterar o estado mental, como os estados confusionais infecciosos ou as neoplasias com comprometimento cerebral. No caso de lhos de mes usurias de drogas, cabe considerar se a criana pode estar sofrendo de sintomas de abstinncia da droga da me.
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4. Como tratar os transtornos mentais que ocorrem em crianas e adolescentes portadores de HIV/aids?
Considerando o fato de estarmos lidando com seres potencialmente fragilizados tanto do ponto de vista clnico quanto psquico, uma primeira observao refere-se preparao e esclarecimento acerca dos procedimentos mdicos necessrios ao tratamento, que deve ser cuidadosamente realizado. O manejo da ansiedade e a reduo do stress podem melhorar signicativamente a qualidade de vida da criana. O tratamento psicoterpico individual um importante recurso teraputico para os distrbios psquicos neurticos, por possibilitar o espao necessrio para que o alvio psquico ocorra, na elaborao dos conitos inconscientes. O objetivo, mesmo para as crianas mais comprometidas psquicamente, manter aberto um canal de comunicao, a m de que os sentimentos sejam explicitados. Com relao equipe de cuidadores, tal atitude fundamental. Aqueles infectados por hemotransfuso, por exemplo, podem experimentar raiva contra o clnico e a equipe mdica, o que acaba por inuenciar a adeso ao tratamento. Crianas e adolescentes portadores de HIV/aids so freqentemente carentes e problemticos, mas conforme a regra no tratamento psicoterpico dessas faixas etrias, seu estado mental expressa a sade mental das pessoas que as cercam. Grupos escolares, grupos de ajuda mtua e associaes tem funo teraputica na relao do adolescente com sua doena. Ressaltamos principalmente os encontros do tipo Vivendo com Aids, onde as singularidades das vivncias pessoais so compartilhadas e a fora grupal pode apontar solues e segurana. Apoio e psicoterapia familiares fazem tambm parte essencial do manejo. Negao inicial, culpa pela doena do lho e raiva da equipe mdica so alguns dos sentimentos mais encontrados. Os pais devem ser esclarecidos acerca dos problemas da criana e, no caso das doenas neurolgicas, como lidar com as limitaes especcas das mesmas. Essas crianas necessitam de estabilidade ambiental e tendem a entrar em crise de ansiedade e confuso mental com as mudanas de ambiente e com as exigncias que lhes so feitas. Devido ao nvel de sentimentos envolvendo questes vitais para todos (infncia, crescimento, doena, sexo e morte), indicado que a equipe cuidadora tenha acesso a um constante trabalho de apoio psicolgico. O tratamento psicofarmacolgico das crianas portadoras de HIV/aids deve ser cuidadosamente planejado, pois elas fazem uso de uma grande quantidade de medicamentos que tendem a interagir entre si, potencializando ou antagonizando vrios efeitos farmacolgicos. Existem atualmente poucas drogas psicotrpicas aprovadas pela FDA para uso em crianas. Isso se deve falta de ensaios clnicos bem-delineados, que possam atestar a segurana e eccia das substncias nessa faixa etria, seus efeitos idiossincrticos e em longo prazo. Mesmo assim, tem-se vericado um aumento considervel, na ltima dcada, do emprego de psicofrmacos na infncia e na adolescncia, o que um fato preocupante. As indicaes devem ser precisas, com objetivo teraputico e de melhora da qualidade de vida da criana ou do.adolescente. A dose leva em considerao o peso corporal da criana, devendo a escolha basear-se na relao efeito teraputico versus efeitos indesejveis do mesmo. As funes heptica e renal interferem no metabolismo e excreo da droga e de seus metablitos. Evitam-se os efeitos colaterais indesejveis e em relao ao uso de anti-retrovirais, muito importante o estudo prvio das interaes medicamentosas, ao prescrever uma droga psicotrpica. Deve-se consultar os manuais especializados e atualizados periodicamente para medicarmos com segurana.
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Os antipsicticos esto indicados no tratamento dos transtornos psicticos ou nos distrbios graves do comportamento, como belicosidade e explosividade, e ainda no controle da agitao e agressividade dos quadros orgnicos, inclusive nas demncias. So tambm usados nos decits de ateno e hiperatividade, como opo aos estimulantes do sistema nervoso central tipo anfetamina, mais ecazes, mas nem sempre disponveis no mercado. Comea-se com doses baixas, aumentando gradativamente at o controle dos sintomas e observandose o manejo dos efeitos colaterais principalmente extrapiramidais. So substncias que baixam o limiar convulsivante, um risco a ser considerado em condies predisponentes. Recomendamos o haloperidol (Haldol), em dosagens de 1 a 5 mg/dia, ou a periciazina (Neuleptil), em dose de 0,5 a 1,5 mg/dia, soluo lquida, sendo este til tambm como opo de tranqilizante, podendo ser usado em pequenas e fracionadas tomadas ao longo do dia, no caso de depresso muito agitada ou mesmo em hipercinesias, alm, claro, da indicao para os quadros com sintomas psicticos. Dentre os novos antipsicticos, com a vantagem da pouca incidncia de efeitos colaterais extrapiramidais, a risperidona vem sendo introduzida na clnica infanto-juvenil (doses iniciais de 1 mg/dia, aumentando-se at 4 ou 6 mg/dia, mximo de 8 mg/dia). Para os quadros de TDAH, o uso do estimulante do SNC metilfenidato (ritalina), embora controvertido, pode gerar bons resultados, muitas vezes associado a um neurolptico (haloperidol, periciazina ou risperidona). Nos casos de depresso na infncia, tambm o uso de medicamentos antidepressivos controvertido, no sendo recomendado como procedimento teraputico para crianas menores de 12 anos de idade. A abordagem psicoterpica , ento, o recurso de primeira escolha, tanto da criana ou adolescente quanto de seu meio familiar. Os antidepressivos clssicos como os tricclicos esto indicados para os quadros de depresso maior aps os 12 anos de idade. Abaixo desta faixa etria, seu emprego no recomendado pelo FDA, pois sua segurana e eccia ainda no esto bem-estabelecidas. Efeitos colaterais anticolinrgicos e cardiotxicos merecem ateno. A resposta antidepressiva pode demorar at 14 dias para ocorrer. Recomendamos o uso da imipramina, medicao de consagrado uso clnico e que tambm constitui uma alternativa de fcil acesso, seja para os quadros de depresso, bem como para o transtorno hipercintico, iniciando-se com baixa dose, porm tendo-se em mente uma dose mdia razovel em torno de 5 mg por quilo de peso por dia, tateando-se em duas ou trs tomadas, reduzindo-se ou aumentando-se criteriosamente, segundo a monitorizao de efeitos teraputico e colateral e possvel sensibilidade individual. Devemos lembrar que, de um modo geral, as doses para crianas, em se tratando de psicotrpicos, usualmente so em mdia proporcionalmente maiores do que para os adultos, pois crianas as absorvem com diferente velocidade, sendo sua metabolizao e vida mdia tambm diferentes. Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (IRSS) foram recentemente aprovados pelo FDA para uso em quadros depressivos, aps os 12 anos de idade. Considerando-se a maior segurana nas interaes medicamentosas, boas opes so a sertralina e a venlafaxina (este ltimo sendo um inibidor de recaptao de serotonina e noradrenalina). As doses so semelhantes quelas dos adultos: mdia de 50 mg/dia para a sertralina, e de 75 mg/dia, em duas tomadas, para a venlafaxina.
Considerando os benzodiazepnicos, vemos que, at o momento, no existe indicao formal de uso para qualquer transtorno psiquitrico na infncia. Atualmente, os quadros psiquitricos infantis, para os
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quais h fundamentos mais convincentes a favor do emprego do benzodiazepnico, so o terror noturno e o sonambulismo; tais distrbios, entretanto, s devem ser tratados com farmacoterapia quando muito freqentes ou muito graves. Para adolescentes mais velhos ou adultos, esto indicados no tratamento da ansiedade, como relaxantes musculares, nos transtornos do sono e nas convulses. Em crianas, so menos usados como ansiolticos ou relaxantes musculares. Assim como em adultos, a prescrio de benzodiazepnicos deve ter indicao precisa. Grande parte dos quadros ansiosos da infncia so mais bem tratados pela psicoterapia. Os quadros fbicos respondero melhor terapia comportamental. O tratamento deve ser bem-planejado, idealmente por perodo curto, devido ao risco de tolerncia, dependncia fsica e sndrome de abstinncia importante. Na escolha do benzodiazepnico, temos que levar em conta a meia-vida plasmtica dos compostos, que inversamente proporcional ao risco de dependncia fsica. Entre os efeitos adversos esto as famosas reaes paradoxais relatadas em crianas e adolescentes (uma reao de excitao e ansiedade intensas). Em psiquiatria infantil, os benzodiazepnicos mais usados so o diazepam e o clonazepam. O diazepam (Valium, Diempax, etc.) usado principalmente como anticonvulsivante. Como tranqilizante, sugerimos o clonazepam (Rivotril), soluo lquida, em dose de 0,5 a 1,5 mg/dia, em tomadas fracionadas, como opo de coadjuvante em situaes nas quais o componente ansioso se faa importante. Lembramos ainda que a criana, em situaes de sofrimento, como a separao recente dos pais ou do ambiente com o qual est familiarizada, por uma internao hospitalar, por exemplo, pode reagir regredindo um pouco em sua idade. Ela pode pedir uma chupeta que j abandonara, ou ter enurese, etc. No recomendamos medicalizao destas situaes, antes que um simples manejo psicolgico de apoio e tranqilizao seja realizado.
BIBLIOGRAFIA:
ABERASTURY, A. La percepcion de la muerte en los nios y outros escritos. Buenos Aires: Ediciones Kargieman, 1978. ABERASTURY, A.; KNOBEL, M. La adolescncia normal. Buenos Aires: Ed. Paids, 1980. AJURIAGUERRA. Manual de psiquiatria infantil. 2. ed. So Paulo: Ed. Masson, [s. d.]. BRASIL, Helosa Helena Alves. A Psicofarmacoterapia em crianas e adolescentes: entre o conhecimento cientco e a prtica. In: Cadernos IPUB, n. 13. Psicofarmacoterapia. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ, 1998. EISENSTEIN, Evelyn; SOUZA, Ronald P. Situaes de risco sade de crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: Ed. Vozes, 1993. GREEN, Wayne Hugo. Psicofarmacologia clinica na infncia e na adolescncia. 2. ed. [P. A]: Artes Mdicas, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (Coord.). Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Trad. Dorgival Caetano. [P. A.]: Artes Mdicas, 1993. RUTTER, M.; TAYLOR, Eric; HERSOV, Lionel. Child and adolescent psychiatry. 3. ed. Oxford: Blackwell Scientic Publications, 1994. Site recomendado: Sociedade Viva Cazuza / Forum Cientco http://www.vivacazuza.org.br
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ADESO AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL: O QUE PODEMOS FAZER PARA MELHORAR?

Marco Antnio de vila Vitria*
1.Por que a adeso ao tratamento anti-retroviral importante no tratamento da infeco pelo hiv?
Com a introduo da terapia anti-retroviral combinada como padro de qualidade no tratamento das pessoas vivendo com HIV/AIDS, a adeso do paciente a esquemas teraputicos com mltiplas drogas tornou-se fundamental no manejo clnico dessa doena. Nos ltimos anos, tem sido observada uma importante diminuio das internaes hospitalares, na ocorrncia de complicaes oportunistas e da mortalidade associada ao HIV em diversos pases. A infeco pelo HIV passou a ser vista como uma doena de carter evolutivo crnico e potencialmente controlvel. Embora isto esteja relacionado a diversos fatores de melhoria no cuidado clnico e a alguns aspectos epidemiolgicos, o papel da terapia combinada, particularmente com o advento dos inibidores de protease, foi fundamental nesse novo cenrio teraputico. Assim, a boa adeso ao tratamento anti-retroviral um dos fatores que promovem um bom controle da infeco pelo HIV. Entretanto, a no adeso ao tratamento est diretamente relacionada com o desenvolvimento de resistncia viral, com conseqente falncia teraputica e surgimento de cepas virais multirresistentes. Todo o imenso investimento na pesquisa e desenvolvimento de drogas anti-retrovirais, bem como na tecnologia necessria para o acompanhamento da eccia desta terapia, podero ser perdidos, se no forem elaboradas e padronizadas algumas estratgias que visem aumentar a adeso do paciente portador de HIV/AIDS ao tratamento anti-retroviral.
2.O que adeso ao tratamento anti-retroviral?

O termo adeso ao tratamento deve ser visto dentro de um contexto no qual o paciente no apenas obedece as orientaes fornecidas pela equipe de sade, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida pelo seu mdico. Signica que deve existir uma negociao entre o paciente e os prossionais de sade envolvidos em seu cuidado, na qual so reconhecidas no apenas a responsabilidade especca de cada um no processo, mas tambm de todos que esto envolvidos (direta ou indiretamente) no tratamento.
3.Quais so os principais fatores que afetam a capacidade de adeso terapia antiretroviral?

Nos primeiros estudos controlados utilizando-se a terapia anti-retroviral combinada, os pacientes eram mantidos sob rigorosa superviso e acompanhamento do tratamento proposto, observando-se uma alta eccia, com nveis indetectveis da carga viral plasmtica em cerca 85-90% dos casos. Porm, em situaes cotidianas, fora do ambiente destes estudos, observou-se que um percentual bem menor de pacientes se mantem com este nvel de controle da carga viral. Em uma avaliao feita no San Francisco General Hospital (San Francisco, EUA) em 1998, observou-se que somente 47% dos pacientes em terapia combinada foram capazes de manter a carga viral no detectvel aps um longo perodo de tratamento. O fator independente mais fortemente relacionado com a falncia teraputica neste estudo foi a no adeso ao tratamento.
___________________ *Assessor Tcnico da Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento da CN-DST/AIDS, Ministrio da Sade.
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Em um outro estudo semelhante, com 462 pacientes em uso da combinao de saquinavir com ritonavir, observou-se que os pacientes com boa adeso se mantinham com carga viral no detectvel durante 90% do tempo de estudo, enquanto os pacientes com baixa adeso somente a mantinham indetectvel em 65% do perodo. Vrios estudos que avaliam os diversos fatores que afetam a capacidade de adeso ao tratamento em pacientes com HIV/AIDS e outras doenas crnicas tm mostrado algumas caractersticas bsicas, a saber: Os aspectos scio-econmicos e scio-demogrcos, quando analisados isoladamente, no so geralmente fatores preditivos de adeso. Entretanto,um estudo realizado em So Paulo mostrou que o comparecimento regular as consultas agendadas e a qualidade de ateno no servio de sade so fatores que inuenciam a adeso; A capacidade dos prossionais de sade em predizer se um paciente ter ou no uma boa adeso ao tratamento geralmente baixa; At o momento, o uso de marcadores biolgicos, dosagem de nveis sangneos das drogas ou de outros parmetros laboratoriais para a avaliao da adeso do paciente ao tratamento apresentam, na maioria das vezes, mais desvantagens do que vantagens em sua anlise, o que diculta o seu uso em termos prticos. Aproximadamente 50% dos pacientes portadores de doenas crnicas apresentam boa adeso aos esquemas teraputicos propostos; A adeso ao tratamento medicamentoso de qualquer doena crnica segue uma curva de distribuio em forma de J, ou seja, com aproximadamente 50% dos pacientes tomando a medicao corretamente em 80% do tempo, outros 20% dos pacientes tomando a medicao entre 50 e 80% do tempo e os restantes 30% dos indivduos tomando a medicao prescrita em menos de 50% do tempo total de tratamento; A adeso ao tratamento diminui medida que a complexidade (nmero de drogas, nmero de comprimidos e nmero de doses ao dia) e a durao do esquema proposto aumentam; A adeso ao tratamento diminui medida que o regime proposto interfere nas atividades e estilo de vida do paciente; A adeso ao tratamento diminui medida que o esquema proposto interfere nos hbitos alimentares do paciente (necessidade de se tomar os medicamentos em jejum ou com refeies); A adeso ao tratamento diminui se o esquema teraputico apresenta muitos efeitos colaterais; A adeso ao tratamento tende a ser menor em pacientes com uma atitude pessimista em relao sua doena e com quadro depressivo; A adeso ao tratamento geralmente menor se a comunicao e a interao entre o paciente e o prossional de sade deciente ou inadequada. No caso especco da terapia anti-retroviral, os regimes teraputicos atualmente recomendados apresentam-se ainda com alto grau de complexidade (2 a 3 doses ao dia, podendo interferir no regime alimentar), com um grande nmero de comprimidos ou cpsulas (freqentemente 20-25 unidades por dia) e utilizados por tempo indeterminado, o que dicultam sobremaneira a adeso teraputica a longo prazo. Alm disso, est demonstrado que uma adeso sub-tima ao tratamento pode resultar em uma supresso inadequada da carga viral, com conseqente emergncia de cepas virais resistentes e elevao da carga viral plasmtica, levando a uma repopulao dos tecidos linfides do paciente e possvel recrudescimento da doena. Estudos preliminares no Brasil, sugerem que a taxa de adeso a 100% dos medicamentos anti-retrovirais em uso nos 3 ltimos dias de aproximadamente 68%, dado esse que semelhante ao encontrado em estudos mais recentes realizados nos Estados Unidos e Europa.
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Recentemente, estudos utilizando esquemas de medicamentos combinados que permitem uma nica dose ao dia e administrados de forma supervisionada, semelhante estratgia DOT utilizada no tratamento da tuberculose, tem mostrado bons resultados, mesmo em pases com poucos recursos ou infra-estrutura de sade. Alm disso, a formulao de anti-retrovirais em apresentaes de genricos em doses xas combinadas, permitindo uma reduo substancial no nmero de cpsulas ao dia, tem impacto na adeso ao tratamento.
4.Quais so as principais estratgias recomendadas para estabelecer e manter uma boa adeso ao tratamento anti-retroviral ?
Embora o paciente seja freqentemente o principal foco das intervenes de adeso ao tratamento, este processo deve ser visto como uma responsabilidade compartilhada entre o paciente e os prossionais de sade que o assistem, bem como do prprio sistema de sade. Considerando-se os fatores que afetam a adeso teraputica, as seguintes estratgias so recomendadas para se estabelecer e manter uma boa adeso ao tratamento anti-retroviral: 1) A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e necessidade de adeso ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. O prossional de sade deve procurar elaborar um esquema teraputico o mais simples possvel, com orientaes verbais e por escrito sobre a prescrio, de uma forma clara e precisa. Uma estratgia importante para melhorar a adeso ao tratamento a simplicao do regime teraputico, particularmente reduzindo o nmero de comprimidos e doses por dia. Porm, isto freqentemente limitado pelas caractersticas farmacocinticas das drogas atualmente disponveis. Os medicamentos devem ser identicados pela cor, formato e nome. Indicaes quanto s restries ou exigncias alimentares, necessidade de hidratao vigorosa, efeitos colaterais e interaes medicamentosas devem ser enfatizadas. Certique-se sempre se o paciente realmente sabe como tomar a medicao e compreende as conseqncias da no adeso para o sucesso de seu tratamento. 2) importante adequar o regime teraputico ao estilo de vida do paciente e no o contrrio. Esta provavelmente a medida mais simples e efetiva para melhorar a adeso ao tratamento. O prossional deve identicar junto com o paciente as rotinas de vida diria e que so facilmente seguidas e que podem coincidir com os horrios adequados para a ingesto dos medicamentos (ex: escovar os dentes, ler um jornal, fazer exerccios etc.). Estes eventos rotineiros podem ser utilizados como lembretes para se tomar os medicamentos. As refeies apesar de serem situaes com horrios geralmente bem denidos, nem sempre funcionam como bons eventos, devido ao fato de freqentemente existirem restries ou exigncias alimentares especcas para o esquema proposto e o hbito alimentar ser muito varivel entre as pessoas. Recomenda-se que os pacientes tomem a medicao antes da atividade de rotina selecionada, no sentido de reduzir a possibilidade de esquecimento e omisso da dose. 3) Sugira o uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos: Oriente o paciente a utilizar dispositivos alarmes portteis, despertadores ou beepers para lembr-lo das tomadas dos medicamentos. Lembrese que alguns medicamentos devem ser tomados em horrios rgidos e com restries/exigncias alimentares devido s suas propriedades farmacocinticas. 4) Faa uma escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos. Elabore juntamente com o paciente uma tpica escala diria de tomada dos medicamentos, denindo os horrios, as atividades relacionadas com as tomadas e o oriente para anot-las em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau de instruo prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e cores ao invs de linguagem escrita.
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5) Mantenha o paciente sempre bem informado. importante que o paciente conhea todos os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus exames laboratoriais e seu signicado. Durante cada visita mdica de controle, importante rever com o paciente todo o esquema teraputico. Tente sempre esclarecer qualquer dvida com relao ao tratamento e atividades relacionadas com o mesmo nestas ocasies. 6) Oriente algum prximo ao paciente sobre o tratamento. Sempre que possvel, e com a concordncia do paciente, explique o esquema teraputico proposto a alguma pessoa na qual o paciente cone e que possa acompanhar o cotidiano do mesmo (ex: familiares, parceiros, amigos), no intuito de ajud-lo a no esquecer ou omitir doses da medicao. 7) Oriente o paciente a fazer um controle peridico das doses a serem tomadas. recomendado que o paciente faa um inventrio dirio ou semanal do nmero de comprimidos a serem ingeridos. A dose diria pode ser acondicionada em frascos menores (ex: frascos de lmes fotogrcos vazios) ou mesmo caixas especialmente desenhadas para este m, que apresentam divises em compartimentos que separam as diversas doses a serem tomados durante o dia. importante lembrar que alguns destes medicamentos podem necessitar de acondicionamento em ambientes com temperatura e umidade especcos, o que pode dicultar o uso deste tipo de sistema em certos locais e ocasies, principalmente por perodos mais prolongados. 8) Tome alguns cuidados em casos de viagens, frias e nais de semana. Em caso de mudanas na rotina de vida diria do paciente, mesmo que temporrias (nais de semana, frias, viagens, etc.), planeje antecipadamente as modicaes necessrias nos horrios e na escala de tomada dos medicamentos de forma a no prejudicar o efeito global do tratamento. Em caso de viagens, importante orientar o paciente quanto s condies de acondicionamento, necessidade de suprimentos extras de medicamentos e ajustes de horrios em caso de diferenas de fuso horrio. importante fazer um maior investimento nas estratgias visando o desenvolvimento de uma boa adeso ao tratamento principalmente nas primeiras semanas aps seu incio, j que diversos estudos demonstraram que uma taxa de adeso precoce um importante fator preditivo de uma boa adeso a longo prazo. Pode-se testar a capacidade de adeso do paciente a um determinado esquema posolgico antes de se iniciar o uso efetivo dos medicamentos selecionados, substituindo-se cpsulas ou comprimidos das drogas do esquema por comprimidos de complexos vitamnicos ou balas, na mesma quantidade e escala posolgica, durante alguns dias ou semanas. Isto permitir ao paciente encontrar um esquema que seja mais adequado ao seu estilo de vida, sem prejudicar o efeito antiviral de seu tratamento. Um aconselhamento diettico com um nutricionista e a organizao de grupos de suporte para pacientes que fazem uso de terapia anti-retroviral so outras estratgias que podem ter sucesso em alguns casos. Recomenda-se que os retornos sejam mais freqentes nas primeiras semanas aps o incio do tratamento. Entretanto, estas estratgias podem no ser efetivas em todos os pacientes, devido s diversidades culturais e scio-econmicas existentes no Pas. importante que o prossional de sade perceba que as sugestes acima expostas podem ser mais apropriadas para algumas pessoas do que para outras. Porm, independentemente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva de se conseguir uma adeso adequada ao tratamento de qualquer doena de natureza crnica , em ltima instncia, motivar e envolver o paciente no seu prprio tratamento, utilizando-se de medidas prticas, de baixo custo e de fcil execuo, fazendo ajustes conforme as necessidades individuais a longo prazo.
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BIBLIOGRAFIA:
BLAKESLEE D. Adherence to Therapy. Journal of the American Medical Association Home Page. http://www.ama-assn. org/special/hiv/newsline/brieng/adhere.html. Acessada em 30/0698. BOYLE BA. Ecacy and Safety of Once-Daily Antiretroviral Therapy. AIDS Reader 2002, 12(3):90-96. CHESSNEY M. Compliance: How physicians can help. University of California at San Francisco Home Page. http://www. hivinsite.ucsf.edu/topics/adherence/2098.3540.html. Acessada em 14/07/98. CHESSNEY M. Evolving HIV treatments: Advances and the challenge of adherence. hHealthcare Communications Group Home Page. http://www.healthcg.com/hiv/treatment/icaac97/adherence / chesney.html. Acessada em 23/03/98. CHESSNEY M. Strategies to establish and mantain optimal adherence. University of California at San Francisco Home Page. http://www.hivinsite.ucsf.edu/topics/adherence/2098.3541.html. Acessada em 14/07/98. CHESSNEY M. Which came rst...adherence or eective medical therapy. Medscape Inc. Home Page http://www.medscape. com/Medascape/CNO/1998/AIDS/06.30/b25/aids.b25.html. Acessada em 07/08/98. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Guidelines for the Use of Anti-retroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Journal of the American Medical Association Home Page. http://www.ama-assn.org/special/hiv/treatment/guide/ rr4705b2/ panel.html. Acessada em 17/08/98. ELDRED L, CHEEVER L. Update on Adherence to HIV Therapy. The Johns Hopkins University of Infectious Diseases Home Page. http://hopkins-aids.edu/publications/report/jan98_5.html. Acessada em 14/03/98. KNOBEL H. Como y por qu debe monitorizarse la adherencia al tratmiento antirretroviral en la actualidad. Enferm Infec. Microbiol Clin. 2002, 20(10) 481-3. LEVINE A. Anti-retroviral Therapy: Adherence. Healthcare Communications Group Home Page. http://www.healthcg. com/hiv/journal/scottsdale98/04.html. Acessada em 05/08/98. LUCAS G et al.Directly Administered Antiretroviral Therapy in the Treatment of HIV Infection: Benet or Burden? AIDS Patient Care STD 2002, 16(11):527-535. MARTIN-SANCHEZ V et al. Fatores predictores de no adherencia a terapia antirretroviral de grand actividad. Enferm Infec. Microbiol Clin., 2002, 20(10) 491-7. MEHTA S, MOORE RD, GRAHAM NMH. Potential factors aecting adherence with HIV therapy. AIDS 1997, 11:166570. Ministrio da Sade do Brasil. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, 2002/2003. SHERER R. Adherence and Anti-retroviral Therapy in Injection Drug Users. JAMA 1998; 280:567-8. TEIXEIRA PR, PAIVA V, SHIMMA E (Org.).T difcil de engolir? Experincias de adeso ao tratamento anti-retroviral em So Paulo.So Paulo, NEPAIDS, 2000, 148 pp. WILLIAMS A, FREINDLAND G. Adherence, Compliance and HAART. Aids Clin. Care. 1997; 9:51-4. WRIGHT EC. Non-Compliance or how many aunts has Matilda? Lancet 1993, 342 (8876): 909-13.
51
ANEXO 1 INTERAES MEDICAMENTOSAS
Estamos listando aqui as drogas psiquitricas e os anticonvulsivantes cujo uso concomitante com os anti-retrovirais j foi estudado. Nenhuma fonte consultada de origem brasileira, portanto, alguns medicamentos utilizados somente no Brasil no tiveram seus efeitos colaterais observados, quando utilizados em esquemas contendo anti-retrovirais. Alm disto, existem pequenas diferenas entre as fontes quanto magnitude das interaes. Sugerimos que todas as medicaes que no constem deste anexo sejam prescritas com cautela e monitorizadas permanentemente.
ANSIOLTICOS/HIPNTICOS
Indinavir
cautela liberado cautela cautela cautela no usar cautela cautela cautela no usar no usar cautela cautela cautela no usar cautela cautela liberado no usar no usar no usar cautela cautela cautela cautela no usar cautela cautela no usar cautela cautela cautela cautela cautela cautela cautela cautela liberado liberado liberado liberado cautela cautela cautela cautela cautela liberado cautela cautela cautela cautela cautela cautela cautela
Ritonavir Saquinavir Nelnavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir
Nevirapina
Efavirenz
cautela liberado cautela cautela cautela no usar cautela cautela no usar
cautela
cautela
liberado
liberado
no usar
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
no usar
no usar
cautela
cautela
cautela
cautela
Diazepam Lorazepam Alprazolam Clorazepato Flurazepam Midazolam Zolpidem Estazolam Triazolam
no usar
no usar
ANTICONVULSIVANTES Indinavir Ritonavir Saquinavir Nelnavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir

cautela cautela cautela cautela cautela cautela liberado liberado cautela cautela cautela cautela cautela cautela cautela liberado cautela cautela cautela cautela cautela cautela liberado liberado cautela liberado cautela cautela liberado liberado cautela cautela cautela cautela cautela cautela
Nevirapina
cautela cautela cautela cautela cautela liberado
Efavirenz
cautela cautela cautela cautela cautela liberado
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado
Carbamazepina Clonazepam Fenobarbital Fenitona cido Valprico Lamotrigina
liberado
53
54
Saquinavir
liberado liberado liberado liberado liberado cautela cautela cautela cautela liberado cautela cautela cautela cautela liberado cautela cautela liberado cautela liberado cautela liberado liberado cautela liberado cautela liberado liberado liberado cautela cautela liberado cautela cautela cautela liberado liberado liberado cautela cautela cautela liberado liberado liberado cautela cautela cautela liberado liberado
Indinavir Ritonavir
ANTIDEPRESSIVOS Nelnavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir Nevirapina Efavirenz
liberado
cautela
liberado
cautela
liberado
cautela
liberado
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Nefazodona
cautela
cautela
Indinavir
liberado liberado cautela cautela no usar liberado liberado liberado no usar no usar liberado cautela cautela cautela liberado liberado liberado liberado liberado no usar liberado liberado liberado liberado
Ritonavir
Saquinavir
NEUROLPTICOS Nelnavir Amprenavir Lopinavir
Atazanavir
cautela cautela cautela cautela no usar cautela
Nevirapina
liberado liberado liberado liberado liberado liberado
Efavirenz
liberado liberado liberado liberado cautela liberado
liberado
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
liberado
no usar
no usar
no usar
Haloperidol Risperidona Clorpromazina Clozapina Pimozide Tioridazina
liberado
cautela
Fontes: Johns Hopkins AIDS Service; HIV InSite UCSF; Medscape HIV Clinical Management Series; Liverpool HIV Pharmacology Group; Project Inform
Interaes Medicamentosas com Drogas Ilcitas

Droga Cocana e derivados Interao com os anti-retrovirais Interao signicativa improvvel, pois o metabolismo dessa droga no usa primariamente o sistema citocromo P450 Possvel reduo das concentraes dos inibidores da protease (Ritonavir, Nelnavir e Amprenavir) por glucoronizao da droga. Informaes detalhadas sobre interaes signicativas somente disponveis com a metadona (reduo da concentrao). Possvel aumento moderado nos nveis de THC, que parcialmente metabolizado pelo sistema citocromo P-450 (CYP3A)Discreta reduo nas concentraes de indinavir e nelnavir; as interaes com outros anti-retrovirais so improvveis Interaes perigosas e fatais j descritas, particularmente com o uso de Ritonavir (elevao importante dos nveis de Ecstasy).
Herona, morna e metadona
Maconha e derivados
Metanfetamina (Ecstasy)
55
ANEXO 2-EFEITOS NEUROPSIQUITRICOS DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA INFECO PELO HIV

Drogas
Acyclovir Anfetamnicos
Reaes
Alucinaes, delirium, insnia, depresso, agitao, letargia e tremores Comportamento bizarro, alucinaes, agitao, sintomas paranides e maniatiformes Delirium, cefalia, desorientao, letargia, agitao e nusea Agressividade, mania, depresso, psicoses irritabilidade, confuso e esquecimentos Agitao, confuso, delirium, depresso Sintomas paranides, ansiedade, depresso, desorientao e alucinaes Confuso, delirium, mania e alucinaes Hostilidade, fria, alucinaes, delirium, depresso, sintomas paranides e amnsia antergrada Alucinaes Inquietao, insnia, tontura, alucinaes, confuso, ansiedade e estado paranide Depresso, confuso, alucinaes, catatonia, sintomas paranides, mania, ansiedade, insnia, psicoses e delirium Insnia, agitao, alucinaes, mania, depresso Confuso, cefalia e insnia Mania, hipomania, despersonalizao Fadiga, cefalia e convulses Alucinaes, delirium, confuso, agitao, pesadelos, convulses e mania Alucinaes, delirium, depresso, comportamento bizarro Fadiga Delirium, depresso, ansiedade, pensamento suicida, letargia, confuso, agressividade e alteraes da memria Depresso, agitao, alucinaes Delirium Alucinaes, sintomas paranides
Comentrios
Em doses altas, particularmente com insucincia renal No uso abusivo, pode ocorrer depresso na retirada Com o uso intravenoso e intratecal
Anfotericina B Anabolizantes
Anticonvulsivantes Anti-inamatrios no hormonais Antidepressivos tricclicos Benzodiazepnicos
Geralmente, com altas doses e concentraes plasmticas Incomum; freqncia varia com diferentes AINHs Mania ou hipomania em cerca de 10%, tambm aps retirada Durante tratamento ou retirada
Cetoconazol Ciprooxacina
Evento raro
Corticoesterides
Especialmente com altas doses, podem ocorrer na retirada Mesmo em baixas doses
Dapsona DDI Fluoxetina Foscarnet Ganciclovir Antagonista do receptor H2
Podem ocorrer tremor, mioclonia Com disfuno renal Geralmente em doses altas; mais comum em idosos ou com alteraes renais Ocorre em at 20%; depresso tratvel com uoxetina Vrios relatos Evento raro Vrios relatos
Indinavir Interferon alfa
Isoniazida Loperamida Metilfenidato
56
Metoclopramida Metronidazol
Mania, depresso, delirium Depresso, agitao, choro incontrolvel, desorientao, alucinaes, confuso, e delirium Pesadelos, ansiedade, agitao, euforia, disforia, depresso, alucinaes, sintomas paranides Confuso, hipotenso e ansiedade Confuso, ansiedade, psicoses, agitao e comportamento bizarro Alucinaes, sintomas paranides Fadiga, parestesias, insnia e alterao do paladar Agitao, confuso, alucinaes e sintomas paranides Confuso, desorientao, euforia Psicoses, depresso, desorientao, alucinaes Disforia, letargia e convulses Mania, sintomas paranides, depresso, insnia, agitao e cefalia
Vrios relatos Vrios relatos, sobretudo com uso intravenoso Geralmente, em altas doses
Narcticos
Pentamidina Procana Pseudoefedrina Ritonavir Salicilatos Sulfonamidas Sulfametoxazol+Trimetoprim Vincristina Zidovudina
Secundrios hipoglicemia Vrios relatos; especialmente com penicilina G procana Relatos em uso abusivo
Na intoxicao crnica Vrios relatos Vrios relatos
Fontes: American Psychiatric Association; Catalan J, Burgess A, Klimmes I; Harrison MJG, McArthur JC.
57

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2. Quando surgiu a aids?

3. Qual o agente causador da aids?

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5. Como o vrus causa a aids?

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6. Qual a histria natural da aids?

7. Como a classificao clnica da infeco pelo HIV?

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14. Esses avanos tm contribudo no controle da doena?

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5. Como tratar a insnia de pacientes HIV positivos?

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1. Ser que meu paciente est deprimido?

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