Acta Otorrinolaringol Esp.

2009;60(3):186-9
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Acta Otorrinolaringolgica Espaola

www.elsevier.es/otorrino

Otorrinolaringolgica
Espaola
Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Nm.

Acta

SEORL
S O C I E DA D E S PA OL A DE OTORRINOLARINGOLOGA

PCF
Y PAT O L O G A cRVICO-FACIAL

Valor de las pruebas de control postural dinmico de la posturografa en ancianos con vestibulopata Expresin clnica de las alteraciones del equilibrio en pacientes con sndrome de latigazo cervical Resultados en el estudio del crtex auditivo mediante resonancia magntica funcional (I) Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores pronsticos Resultados de un protocolo de preservacin de rgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo y revisin bibliogrfica Cuerpos extraos en seno maxilar Significacin clnica de la asimetra amigdalina Neoplasias de glndulas salivales menores: estudio de 10 aos Sndrome de apnea obstructiva en nios Sndrome PFAPA Parlisis facial bilateral simultnea Miasis tica. A propsito de un caso
ISSN: 0001-6519 Full English text available Incluida en: MEDLINE/Index Medicus EMBASE/Excerpta Medica Concerlit, Aidsline Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS

Calcificacin de la epiglotis
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ORIGINAL

Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo y revisin bibliogrca

Luis D. Sarra*, Juan C. Rodrguez, Mariela Garca Valea, Julio Bitar y Alejandro Da Silva
Seccin de Ciruga de Cabeza y Cuello. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson. General San Martn. Buenos Aires. Argentina. Recibido el 4 de junio de 2008; aceptado el 3 de septiembre de 2008

PALABRAS CLAVE Laringectoma total; Complicaciones; Fstulas

Resumen Introduccin y objetivos: La fstula faringocutnea es la complicacin ms frecuente de la ciruga del cncer de laringe y hay escasa literatura sobre el tema. Nuestro objetivo es analizar la experiencia de ms de una dcada en un hospital zonal y realizar una revisin bibliogrca. Mtodos: Entre los aos 1995 y 2008, se diagnostic a 81 pacientes con cncer de laringe. Se excluy a 52 pacientes que ingresaron a protocolos de quimiorradioterapia o fueron tratados con ciruga conservadora. Se practic laringectoma total como tratamiento primario a 29 pacientes. En 14 casos se asoci faringectoma parcial o total, vaciamientos de cuello o colgajos. Utilizamos alimentacin por sonda nasogstrica en todos los casos, como mnimo, durante 8 das. Resultados: Cuando la laringectoma total fue el nico tratamiento, la incidencia de fstulas alcanz el 20 %, mientras que cuando se asociaron otros procedimientos, la incidencia fue del 34,5 %. El tiempo de internacin promedio de los pacientes stulizados fue de 23 das. Cerraron espontneamente el 80 % de las fstulas y debimos reintervenir a 2 pacientes. Se realiz gastrostoma en 5 oportunidades y alimentacin enteral domiciliaria en 8 pacientes. Conclusiones: Nuestra frecuencia de fstulas es similar a la publicada y coincidimos en que el tratamiento inicial debe ser conservador. Cuando es necesario reoperar, preferimos el colgajo miocutneo de pectoral mayor. En pacientes seleccionados, la alimentacin enteral domiciliaria reduce el tiempo de internacin y mejora la calidad de vida. Queda pendiente el anlisis del impacto de esta complicacin en los costos de salud.
2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: lsarra@intramed.net.ar (L.D. Sarra). 0001-6519/$ - see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS Total laryngectomy; Complications; Fistulae

Fistula following total laryngectomy. Retrospective study and bibliographical review

Abstract Background: The pharyngocutaneous stulae is troublesome and the most common complication following total laryngectomy. Our objetive was to determine the incidence of pharingocutaneous stulae after the total laryngectomy in our serie and to make review of the medical literature. Methods: We made a retrospective study of a serie of 81 consecutive cases of laryngeal carcinoma treated between 1995 and 2008 in our section. Total laryngectomy was performed in 29 cases and 52 patients treated with organ preservation approach, were excluded. In 14 cases, the procedure was combined with radical neck dissection, pharyngeal resection or myocutanenous aps. Nasogastric tube for feeding in the postoperative period was used in all patients and surgical gastrostomy was performed in 5 cases. Results: Our incidence of stulas when total laryngectomy was the alone procedure is 20 % and 34.5 % when simultaneous surgical proceedings were associated. Spontaneous closure was noted in 80 % of the cases and the mean hospitalization time was 23 days. Conclusions: Most of the stulas can be managed with conservative treatment. Pectoralis major myocutanenous ap is appropriate when conservative treatment has failed. In small stulas, nasogastric or gastrostomy tube for feeding can be successfully managed in the ambulatory follow up. The cost-benet relation must be better analyzed.
2008 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Ante el desarrollo de los protocolos de conservacin larngea, la laringectoma total por cncer ha quedado relegada a tumores voluminosos o como ciruga de rescate en recidivas o en pacientes con mala respuesta a la quimioterapia 1. La fstula faringocutnea es la ms comn y, a la vez, la complicacin ms problemtica en el postoperatorio inmediato de una laringectoma total 1-6. La dehiscencia de la lnea de sutura farngea ocurre en el 10-30 % de las resecciones compuestas de la encrucijada aerodigestiva superior y en el 8-22 % de las laringectomas totales 3. Weingrad y Spiro comunican un 4 % de fstulas en laringectomas totales por tumores endolarngeos, cifra que alcanza el 37 % cuando los tumores invadan la hipofaringe 6. Las condiciones locales del tumor, el estado general y nutricional del enfermo y los tratamientos previos son factores de riesgo ampliamente tratados en la bibliografa 2,3,5-10. La radioterapia preoperatoria es el principal factor de riesgo local 1,2,8,9. La incidencia de fstulas en los pacientes previamente irradiados es 2,6 veces mayor que en el resto 8. Si bien es cierto que el 70-80 % de estas fstulas cierran espontneamente en un tiempo variable, en algunos casos constituyen verdaderos desafos para el equipo tratante y requieren un esfuerzo multidisciplinario de las instituciones 1-3,11. Por lo general, no constituyen una complicacin grave pero demoran la alimentacin por va oral y prolongan la estada hospitalaria. Estos hechos impactan tanto en la reinsercin laboral y social de los pacientes como en los costos del sistema sanitario. Un trabajo canadiense estima en 400.000 dlares anuales el costo que requiri el tratamiento de las fstulas tras laringectoma en un solo centro de atencin terciaria de oncologa de cabeza y cuello de Toronto 11.

Mtodos
Entre los aos 1995 y 2008 se trat, en la Seccin de Ciruga de Cabeza y Cuello del Hospital Diego Thompson, a 81 pacientes con cncer de laringe. Se excluy a 52 pacientes a los que se realiz ciruga conservadora o ingresaron en protocolos de preservacin de rgano. En los 29 restantes, se realiz tratamiento quirrgico con intencin curativa, consistente en laringectoma total como nico procedimiento o combinado con resecciones de faringe, vaciamientos de cuello y reconstrucciones mediante colgajos. En todos los casos actu el mismo equipo quirrgico y la tcnica de sntesis empleada fue el cierre en un plano extramucoso con puntos separados de poliglactina 910 calibre 000 y un plano muscular de refuerzo con el mismo material en las operaciones en que se realiz cierre farngeo primario. Preferimos la sutura en T, aunque la hemos realizado lineal cuando se puede hacer sin tensin. En todos los casos se dej colocada una sonda nasogstrica tipo K 108 o K 10; se inici goteo con solucin de dextrosa al 5 % a las 24 h y la alimentacin enteral, a las 48 h del postoperatorio. Se analiz: frecuencia de fstulas, tamao tumoral, magnitud de las resecciones, mrgenes de reseccin, tipo de reconstruccin, enfermedades concomitantes, radioterapia y quimioterapia previas, tratamiento efectuado y sus resultados.

Resultados
Se estudi retrospectivamente una serie de 29 pacientes a quienes se realiz laringectoma total por cncer. Las edades extremas de la serie fueron 44 y 72 aos. En la distribucin por sexo el 93,1 % de los pacientes eran varones

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Sarra LD et al

Tabla 1 Tratamiento y resultados Tratamiento primario Laringectoma total (LT) Laringectoma total + vaciamiento radical de cuello LT + faringectoma parcial + vaciamiento radical de cuello LT + faringectoma parcial + vaciamiento radical de cuello + colgajo pectoral Casos Fstulas 15 6 4 4 3 2 2 3 Margen insuciente 1 1 Cierre espontneo 3 2 2 1 Reintervencin 2

Tabla 2 Frecuencia de fstulas en laringectoma total Autor Weingrad-Spiro Murdoch et al 9 Martnez et al 4 Parikh et al 11 Redaelli et al 20 Volling et al 5 Virtaniemi et al 13 Ferbeyre Binelfa et al 7 Grau et al 8,* Smith et al 10 Rubino et al 1
6

Ao 1991 1998 1998 1998 1999 1999 2001 2001 2003 2003 2005

Fstulas (%) 4 59 20 22 16 12 15 65 19 22,9 55

*100 % de ciruga de rescate.

(27 casos). En la totalidad de los pacientes la histologa fue carcinoma escamoso moderadamente o bien diferenciado. Por la clasicacin TNM, el tamao tumoral correspondi al estadio T3 en 11 pacientes y T4 en los 18 restantes. En la clasicacin por etapas, 11 casos se encontraban en estadio III y 18, en estadio IV. En el momento del diagnstico, 14 pacientes presentaban afeccin regional que requiri diseccin radical de cuello (el 48,3 % de los casos). El 100 % de los pacientes eran fumadores de ms de 15 cigarrillos por da durante ms de 20 aos y en el 86,2 % de los casos, el tabaquismo se asociaba con alcoholismo crnico. Con respecto a la enfermedad concomitante, 3 pacientes de la serie eran diabticos tipo 2 y 15 de ellos manifestaron como antecedente una prdida de peso mayor de 5 kg en los 3 meses previos a la consulta. Los pacientes que ingresaron en protocolos de quimiorradioterapia para conservacin larngea fueron derivados a centros de mayor complejidad, por lo que no contamos con experiencia en ciruga de rescate en recidivas. Los detalles del tratamiento primario, frecuencia de fstulas, cierre espontneo, reintervenciones y estudio de los mrgenes de reseccin se resumen en la tabla 1. Se produjeron fstulas postoperatorias en 10 pacientes, cifra que representa el 34,5 % de la serie global y en 3 de 15 laringectomas totales cuando ste fue el nico procedimiento (20 %). El cierre espontneo de las fstulas, con alimentacin enteral y cuidados locales, se produjo en el 80 % de los casos (8 pacientes). Se comparan, mediante revisin bibliogrca, las estadsticas de otros autores (tabla 2).

El tiempo de estada hospitalaria promedio de los pacientes stulizados fue de 23 das con un intervalo de 5-58 das de internacin. El tiempo promedio para el cierre espontneo de las fstulas en los pacientes en que se mantuvo conducta expectante fue de 27 das; se efectu control ambulatorio y alimentacin enteral domiciliaria en 8 pacientes con fstulas de bajo dbito. En 5 casos en los que, por la evolucin de la fstula, se tena previsto una alimentacin enteral prolongada, se efectu gastrostoma quirrgica. Debimos reintervenir a 2 pacientes por fstulas que no cerraban espontneamente. En los 2 casos se efectu reconstruccin con colgajo miocutneo de pectoral mayor. Uno de ellos, con una fstula de alto caudal y necrosis del colgajo cutneo, requiri una intervencin previa a la denitiva en la que se coloc transitoriamente un dispositivo intraluminal. En 2 casos de stulizacin prolongada se comprob, en la pieza de reseccin, que los mrgenes eran insuficientes. Hubo una muerte en el postoperatorio inmediato de una de las reoperaciones por complicaciones spticas en un paciente en mal estado general (el 3,44 % de mortalidad).

Discusin y conclusiones
Nuestra incidencia de fstulas postoperatorias del 34,5 % en resecciones combinadas y del 20 % en las laringectomas totales como nico procedimiento es similar al resto de las series consultadas en la revisin bibliogrca, con excepcin de dos trabajos cubanos y uno argentino que comunican una frecuencia de fstulas que superan el 55 %, porcentajes elevados si se los compara con el resto de las casusticas 1,7,9. Hay coincidencia en que el manejo inicial de las fstulas debe ser conservador, pues cierran espontneamente en la mayora de los casos 1-3,6,12. El 80 % de los pacientes de nuestra serie evolucionaron favorablemente con cuidados locales y alimentacin por sonda, dato que coincide con lo publicado. En 8 casos efectuamos, con buenos resultados, la alimentacin enteral domiciliaria y el control ambulatorio hasta el restablecimiento de la ingesta por va oral, lo que redujo el tiempo de hospitalizacin y fue valorado por los pacientes como una mejora en su calidad de vida. Con excepcin de algunos autores que proponen la alimentacin precoz por va oral, la tendencia sigue siendo el empleo de la sonda nasogstrica o nasoenteral durante los primeros 7 a 14 das del postoperatorio 1,5,13-19. Nosotros la mantenemos durante una semana si no se produce dehiscencia, y antes de indicar dieta blanda, realizamos un estudio radiolgico de trnsito faringo-esofgico por medio de con-

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traste hidrosoluble o prueba con azul de metileno por va oral. Cuando se debe prolongar la nutricin enteral ms de 3 semanas o luego de reintervenciones, preferimos alimentar al paciente a travs de una gastrostoma para evitar las complicaciones de la intubacin nasogstrica prolongada. No hay consenso total sobre los factores que predisponen la dehiscencia de la faringorraa. Se mencionan en la literatura factores de orden local, como el tamao tumoral, las resecciones ampliadas, la persistencia tumoral, la traqueostoma preoperatoria, la diseccin radical de cuello y, sobre todo, la radioterapia previa 1-3,7,8,12,13. Los factores sistmicos sealados son la diabetes, la anemia, las hepatopatas y la desnutricin 2,8,11,13,14. Las tcnicas y los materiales de sntesis utilizados no varan mayormente en las series consultadas, salvo algunos trabajos que comunican su experiencia con el empleo de la sutura mecnica lineal para la faringorraa a partir de la experiencia en la ciruga del divertculo de Zenker y una comunicacin sobre el empleo local de factores de crecimiento en las fstulas 4,14,15. Nosotros utilizamos el colgajo miocutneo de pectoral mayor en las reoperaciones o en forma primaria cuando el cierre farngeo presenta tensin. Un trabajo publicado en 2003 propone el empleo sistemtico de dicho colgajo en la reconstruccin de todas las laringectomas totales y presenta la comparacin de dos series similares de pacientes con un drstico descenso en la frecuencia de fstulas postoperatorias 10. Finalmente, un aspecto importante de esta complicacin es el impacto de los costos de su tratamiento en los diferentes sistemas de salud. Se presentan protocolos intentando acotar los gastos del tratamiento de estas fstulas 11,16. Sin embargo, al analizar la cuestin econmica no se debe soslayar la calidad de vida que se brinda a los pacientes oncolgicos de cabeza y cuello, teniendo en cuenta que, en trminos de supervivencia, no hubo progresos signicativos en los ltimos tiempos 17,18,20.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.

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