INMOVILIZACION PROLONGADA.

RESUMEN: Ampliamente usados por muchos aos para el manejo de traumatismos y enfermedades agudas, el reposo en cama y la inmovilizacin han sido estudiados en forma muy acabada durante las ltimas dcadas, demostrndose que los efectos perjudiciales de estos mtodos teraputicos superan, por un gran margen, los efectos beneficiosos. Es as como se ha entendido que si bien la falta de actividad favorece la curacin del rgano enfermo, igualmente causa un enorme deterioro en los rganos no afectados, comprometiendo no slo a un sistema corporal, sino que prcticamente a todos los sistemas del organismo. Esta disfuncin mltiple se conoce como desacondicionamiento y se comporta como una entidad clnica separada y diferente del cuadro que le dio origen, conduciendo a complicaciones severas de difcil manejo y largo tratamiento. En el presente trabajo se revisan las causas que generan un estado de inmovilizacin prolongada, se describen sus principales efectos negativos y se entrega un visin de las acciones preventivas frente al tema. Palabras Claves : Inmovilizacin prolongada. Causas. Complicaciones. Prevencin. SUMMARY: The deleterious effects of prolonged bed rest and immobility have been increasingly recognized during the last decades. Although these therapeutic methods have been widely used for many years in the management of traumatic diseases and acute illness, the fact that they lead to severe complications has become well understood. The modern concepts regarding prolonged bed rest and immobility have assumed that inactivity fosters healing of the affected parts of the body and that this same physical inactivity can be harmful to the unaffected ones. The deleterious effects are not confined to one body system. Most of the systems can be involved, resulting in multiple dysfunctions that may be grouped together under the general term deconditioning. Deconditioning may be considered a separate disease entity from the original process that led to a curtailment of normal activity, which creates difficult problems to manage and long treatments to face. This article gives information related to the etiology of immobilization, its widespread effects and the prophylactic approaches. Key Words: Prolonged immobilization. Causes. Complications. Prevention.

INMOVILIZACION PROLONGADA.
A) INTRODUCCION:
Desde los comienzos de la Historia se ha reconocido que el ejercicio posee efectos beneficiosos para el organismo, mientras que la inactividad conduce a su deterioro. Tal vez fue Maimnides, en el ao 1199 AC, quien mejor lo sealara en su texto Tratado de Higiene, donde deca: Todo aquel individuo que lleve una vida sedentaria y no practique ejercicio, aunque ingiera buenos alimentos y se cuide a s mismo de acuerdo a los principios mdicos apropiados, tendr slo das de dolor y ver a su fuerza desvanecer. Es as como a lo largo de la evolucin humana, en todas las culturas y pueblos, siempre ha habido mdicos que ensearon diversas formas de ejercicio a los pacientes, con el fin de tratar sus dolencias. Sin embargo, hacia la segunda mitad del siglo XIX, e incluso en los primeros aos del siglo XX, la Medicina comenz a promover largos perodos de reposo en cama y de inactividad, para mejorar numerosos trastornos. Si bien esta forma teraputica tuvo xito muchas veces, no se tard en evidenciar que los efectos adversos del reposo eran muy frecuentes y desproporcionadamente ms graves que la condicin que motiv originalmente su prescripcin (1,2). Durante las ltimas cuatro dcadas se ha venido conociendo cada vez ms y mejor los efectos secundarios de la inmovilizacin prolongada (IP). Actualmente se tiene muy clara su doble accin: por una parte la curacin del rgano afectado y, por otra, el dao sobre los segmentos no afectados (1,2,3). Los conocimientos respecto al tema se han desarrollado, igualmente, en la medida que se ha ido conociendo ms a fondo el proceso de envejecimiento, porque tanto ste como la inactividad conducen a condiciones de deterioro similares (4). A la luz de los tiempos modernos cabe sealar, adems, los avances derivados de los programas espaciales, los que han proporcionado informacin referente al estado de falta de gravedad, muy semejante, en la prctica, a una situacin de inmovilizacin (1). Los efectos nocivos de la IP no respetan sexo ni edad, pero se sabe que los enfermos crnicos, los aosos y la poblacin discapacitada constituyen los grupos ms susceptibles (3,5,6). La base del problema se encuentra en el hecho que los efectos negativos no se restringen slo a un sistema corporal, sino que el compromiso es mltiple. De este

modo, se ven afectados los siguientes sistemas: Msculo-Esqueltico, Cardiovascular, Tegumentario, Respiratorio, Genitourinario, Metablico, Endocrino, Gastrointestinal y Nervioso (1,2,5,7). La inmovilizacin puede definirse como una restriccin o limitacin fsica de los miembros y del cuerpo para realizar acciones como giros, adquisicin de la posicin sedente y deambulacin, debido a diferentes causas (7). Esta situacin conduce a una disfuncin multisistmica que, en conjunto, se conoce bajo el trmino general de desacondicionamiento y que corresponde a una entidad clnica diferente y separada del proceso original que la motiv (1,2). La etiologa de una IP se puede encontrar principalmente asociada a las siguientes condiciones (7): Enfermedades e injurias neuromusculoesquelticas. Tratamientos ortopdicos como yesos, corsets, rtesis y frulas. Patologas crticas que requieran de reposo en cama. Estadas prolongadas en posiciones de gravedad reducida tales como sedestacin o reclinacin. Estado de ingravidez en el espacio (donde los movimientos no estn restringidos pero ocurren sin fuerzas en contra).

B) EFECTOS POR SISTEMA: SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO.

La funcin primaria del sistema msculo-esqueltico es mantener la posicin erecta del cuerpo, lograr la deambulacin y permitir la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVDs). La IP y el reposo en cama generan una amplia gama de efectos negativos en l, destacando la debilidad muscular por desuso, las contracturas, los procesos degenerativos articulares y la osteoporosis (1,8-11). A continuacin se revisarn los efectos deletreos de acuerdo a las diferentes estructuras que conforman este sistema:

1) MSCULOS: La inactividad o el reposo en cama prolongados producen importantes cambios en los msculos, especialmente en aqullos de las extremidades inferiores (EI), tales como el cudriceps y el triceps sural. Estos forman parte de los llamados msculos antigravitatorios, utilizados para resistir la gravedad y permitir la bipedestacin y la deambulacin (1,11,12). A mayor tamao del msculo, mayor rapidez en la prdida de su fuerza. Los msculos ms grandes la ven reducida a una velocidad que corresponde al doble de aqulla de los ms pequeos (1). Este efecto cobra gran importancia en los grandes grupos musculares encargados de la marcha, en los que una disminucin de su fuerza se asocia a mayor lentitud en la deambulacin (13). De acuerdo a Bloomfield, bajo una condicin de reposo estricto en cama el msculo pierde aproximadamente del 6% al 40% de la fuerza inicial entre las 4 a 6 semanas de comenzado el reposo (8). Otros autores mencionan una prdida del 10% al 20% de la fuerza muscular inicial por semana (1% a 3% por cada da), observndose el mayor grado de prdida durante la primera semana, con una estabilizacin hacia las semanas 3 5, resultando los msculos con una fuerza del 25% al 40% del estado original y observndose un cambio en la composicin corporal ya que aumenta la proporcin de tejido adiposo (1,11). El grado de prdida vara entre los diferentes msculos. En dos estudios, uno utilizando voluntarios inmovilizados con yeso desde la regin umbilical hasta los pies por 6 a 7 semanas, y otro con voluntarios en reposo estricto por 5 semanas, se logr demostrar que la mayor cada en la fuerza muscular se produce en los msculos flexores plantares (1,14). La prdida de fuerza muscular se acompaa de atrofia, demostrndose cambios severos en este sentido entre las 4 a 6 semanas de inmovilizacin (8). Los fenmenos atrficos se pueden evidenciar midiendo la seccin transversal de algunos msculos de las EI a travs de mtodos imagenolgicos (1). Un estudio por medio de Tomografa Axial Computarizada (TAC) permiti observar que la disminucin de la seccin transversal del cudriceps, luego de un mes de inmovilizacin con yeso, haba disminuido en un 27% (15). En otra investigacin, en la cual se desarroll un modelo que simulaba los efectos de la microgravedad sobre la masa msculo-esqueltica despus de mantener las EI sin carga por medio de la marcha con bastones, se midi a travs de TAC el rea de seccin transversal del musculo cudriceps, hallndose una disminucin del 16% al mes de iniciado el estudio (16). Adems de la TAC, la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) presta una enorme utilidad al momento de documentar la atrofia muscular. Incluso parece ser la herramienta ms sensible para detectar cambios de volumen en los msculos de las EI, tal como lo reportan Ferrando y col., quienes encuentran que la RNM
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permite pesquisar variaciones de masa muscular de apenas un 3%, luego de una semana de reposo estricto (17). Aparte de los cambios macroscpicos el msculo inmovilizado muestra cambios a nivel de fibras. En experimentos llevados a cabo con ratas sometidas a inactividad forzada, los msculos flexores plantares manifestaron una disminucin que implicaba fundamentalmente a las fibras lentas tipo I y IIA (18-21). Las fibras afectadas tienden a degenerar y a originar estructuras no contrctiles, fenmeno que es ms patente en posiciones de acortamiento, mientras que el estiramiento acta con un efecto protector (1). A nivel de la unin miotendinosa es posible detectar una importante disminucin de la fuerza (20). No slo existen alteraciones morfolgicas en el msculo que no se mueve: tambin hay cambios histoqumicos. Dentro de dichos cambios destaca la alteracin de la actividad enzimtica de la clula muscular, con disminucin de los fenmenos oxidativos, situacin que conduce a una baja en la tolerancia al dbito de O y a una acumulacin ms precoz y ms duradera de cido lctico en el msculo, con disminucin de las reservas de ATP y glucosa y de la capacidad de utilizar los cidos grasos (11,22,23).
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La inmovilizacin tambin es causa de variaciones en la actividad elctrica del msculo, la cual se ve disminuida, al igual que en la unin mioneural (1). 2) TEJIDOS BLANDOS PERIARTICULARES: El fenmeno principal en estos elementos es la contractura, que se define como la limitacin del rango de movimiento articular pasivo, usualmente debido a una alteracin del tejido conectivo periarticular, llegando en casos ms avanzados al compromiso de tendones, ligamentos, msculos y articulaciones. No tratada conduce a la anquilosis articular. La contractura es causa de mayor inmovilizacin (1,11). Producto de la inactividad, en el tejido periarticular se registra una reorganizacin con reemplazo tisular por material ms denso, el cual contiene una mayor cantidad de uniones cruzadas de colgeno. Este proceso puede comenzar luego de una semana de inmovilizacin (1,11,24). La evolucin de la contractura en el tiempo muestra, en el caso del tejido muscular, una etapa precoz donde participan las estructuras intrnsecas de soporte y el perimisio, y, posteriormente, una etapa donde el factor central es el acortamiento de la fibra muscular debido a la disminucin del nmero de sarcmeros (1).
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Si bien hay algunos trastornos que predisponen al paciente a sufrir de contracturas, el elemento causal nico corresponde a la ausencia de movilizacin de las articulaciones. Tres factores bsicos desempean un rol importante en esta situacin: la posicin de los miembros, la duracin de la inmovilizacin y la movilizacin de las partes no afectadas (1). En los pacientes que permanecen en cama, la tendencia a desarrollar contracturas es favorecida por la posicin que les genera mayor comodidad y mayor alivio del dolor, es decir: hombros en rotacin interna, caderas y rodillas en flexin, y plantiflexin de tobillos. Lo anterior empeora si existe edema, dolor, infeccin local, dficit de circulacin, espasticidad y disbalances musculares (1,11). Las contracturas musculares afectan principalmente a los msculos biarticulares, fundamentalmente a los isquiotibiales, los gemelos y los tensores de la fascia lata. La contractura de los flexores de cadera produce un acortamiento del paso, haciendo que el paciente camine sobre la base de los dedos, con un aumento de la lordosis lumbar, y, por razones biomecnicas, que se produzca un acortamiento de los isquiotibiales, lo cual lleva a flexin de rodillas. De hecho, la causa ms frecuente de contractura de rodillas es el acortamiento de los tendones de los msculos isquiotibiales. Si la contractura en flexin tiene 30 o ms, hay un aumento del consumo global de energa durante la marcha, por una elevacin del trabajo del cudriceps en un 50% (7,11). Por otra parte, el acortamiento de los gemelos y de los sleos es la razn ms frecuente de contractura en plantiflexin (7,11). Tanto el flexo de rodillas como la plantiflexin conducen a una mayor tensin articular, en rodillas y metatarsos, con el consiguiente dolor al apoyar el peso (11). 3) LIGAMENTOS Y TENDONES: Estas estructuras estn formadas principalmente por fibras de colgeno tipo I, de disposicin longitudinal y paralelas entre s, muy resistentes a la traccin. Su alineamiento en paralelo se ve incrementado por el estrs longitudinal sobre stas. Si existe inactividad, dicho estrs desaparece y crea un desorden en la disposicin de las nuevas fibras que se forman. Por otra parte el turnover del colgeno aumenta, disminuyendo su masa y su contenido acuoso y de glicosaminoglicano, favoreciendo la creacin de enlaces cruzados que otorgan muy poca flexibilidad. Una vez establecida la alteracin de ligamentos y tendones, toma meses a aos obtener una recuperacin completa (1,7). 4) HUESOS: El tejido seo se encuentra normalmente en un estado de equilibrio dinmico entre la formacin y la resorcin. Sobre l acta el estrs al cual se halla sometido (Ley
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de Wolff), siendo el principal factor el soporte del peso corporal (1,25). La prdida del estrs sobre los huesos conduce a un predominio de la actividad osteoclstica, con lo cual se reduce la masa sea y se produce osteoporosis, la que alcanza un peak mximo hacia las 4 6 semanas. En estudios efectuados con ratas se observ que este hecho se inicia a partir de las 30 horas de estar instalada una IP (1). La prdida de la masa sea vara segn el tipo de inmovilizacin y la parte del cuerpo afectada, siendo las EI las ms comprometidas (1,8,10,26). Para ilustrar se puede sealar que estudios en humanos han indicado que, a nivel del calcneo, la prdida del contenido mineral va de un 25% a un 45% despus de 30 a 36 semanas de reposo en cama (1). Analizando otros segmentos se ha visto que en las vrtebras el contenido mineral cae hasta en un 1% semanal, si existe IP, pudiendo alcanzar hasta un 50% de prdida (1). Tras una inmovilizacin, la masa sea no se recupera sino hasta semanas o meses despus de que la masa y fuerza musculares se han restablecido. De esta manera, existe un gran riesgo de fracturas cuando los pacientes retornan a la deambulacin (1,25,27). El ejercicio puede no revertir la prdida de hueso cuando sta ya se ha presentado, aunque puede ser capaz de demorar la progresin de la misma (12). Junto con la osteoporosis se encuentra otro problema adicional, correspondiente a la hipercalcemia. Este trastorno se registra con particularidad en varones adolescentes que han sufrido injurias traumticas. En la medida que sus huesos se van reabsorbiendo, los niveles de calcio srico van hacindose ms elevados, pudindose presentar sntomas tales como nuseas, vmitos, dolor abdominal, letargo, debilidad muscular y anorexia. De no mediar un tratamiento oportuno la evolucin del cuadro puede llevar a la muerte (1,28,29). La osificacin heterotpica, condicin en que existe un crecimiento de hueso en zonas anormales, generalmente alrededor de las articulaciones, es otro fenmeno observado en situaciones de IP. Sin embargo, no estara causado propiamente por este hecho sino que ms bien relacionado con la presencia de traumatismos e injurias neurolgicos (como ocurre con los lesionados medulares) (2,7,11,29) o con contusiones directas sobre los msculos (1). 5) ARTICULACIONES: El cartlago hialino de las articulaciones no se nutre directamente del flujo sanguneo, sino que recibe nutricin a travs de un mecanismo de imbibicin, producido por los cambios de presin desde el interior hacia el exterior de ste (7,30,31).
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Durante la inmovilizacin el fenmeno de la imbibicin cesa y el cartlago se hace dependiente del simple mecanismo de difusin para obtener sus nutrientes, no logrando suplir sus necesidades y comenzando, de esta forma, un deterioro articular (10). Con este evento se comprometen las superficies articulares, apareciendo zonas erosivas y reas de presin anmala que son capaces de provocar procesos de necrosis, en los lugares en que hay contacto entre tales superficies, y fisuras del cartlago en los puntos sin contacto (1). A partir de estos daos, la articulacin inicia una etapa de autorreparacin, con proliferacin compensatoria del cartlago y formacin de osteofitos. Adems ocurre una infiltracin lipofibrosa de la cavidad articular que conlleva una a atrofia y rigidez sinovial (11,31). Por otra parte se observa un deterioro del hueso subcondral que, acompaado de las contracturas de los tejidos periarticulares, incrementa an ms las consecuencias de las alteraciones antes descritas. Este problema tiene el potencial de conducir a la anquilosis (7). Los pacientes con parlisis desarrollan, algunas veces, derrames o efusiones articulares, en especial en las rodillas, de causa desconocida. Esta condicin es relativamente frecuente de ver en los lesionados medulares o en la personas afectadas por el Sindrome de Guillain-Barr o por enfermedades neuromusculares. Se ha pensado que la etiologa se basa en que los derrames son secundarios al mal control muscular de las estructuras intraarticulares de la rodilla (vale decir los meniscos), situacin que se manifiesta con las movilizaciones pasivas de la articulacin (1). Los efectos adversos de la inactividad sobre las articulaciones se haran notar desde la segunda semana de estar sta presente (1,31).

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
La alteracin de la capacidad cardiovascular es la complicacin ms comn del reposo prolongado. Dentro de sta, los fenmenos tpicos que se encuentran son: el desacondicionamiento cardaco, la hipotensin ortosttica (o desacondicionamiento neurovascular), la redistribucin de lquidos corporales y los episodios trombo-emblicos (3,11,32-35). 1) DESACONDICIONAMIENTO CARDIACO: Los efectos de la IP sobre el acondicionamiento cardiaco se dejan sentir tanto en el reposo como en el ejercicio. En el reposo, es posible observar lo siguiente: a) Aumento progresivo de la frecuencia cardaca de reposo, la cual, en el
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transcurso de 3 semanas a 2 meses, muestra un incremento de medio latido por da, posiblemente dependiente de un desequilibrio en el Sistema Nervioso Autnomo (1,11,35,36). b) Disminucin considerable del volumen sistlico pero con un gasto cardaco sin cambios significativos (1,36). Algunos autores dicen, sin embargo, que el gasto cardaco disminuye bastante (22,35), llegando a experimentar una reduccin de 6.2 +/- 0.3 lt/min a 5.4 +/- 0.3 lt/min luego de un reposo estricto en cama de 20 das de duracin (35). c) El tamao del corazn disminuye alrededor de un 11% debido, probablemente, a la atrofia del miocardio (1,33). La reduccin del ventrculo izquierdo, medido ecogrficamente durante el distole, puede caer desde 49 +/- 1 mm a 45 +/- 1 mm despus de 20 das de reposo estricto (35). d) La presin arterial media no sufre cambios, as como tampoco la resistencia perifrica total (1,33,35). Buschbacher indica que la presin sistlica de reposo no tiene variaciones (1), aunque Takenaka, en un estudio efectuado en 14 voluntarios sanos sometidos a 20 das de reposo en cama, identific una reduccin estadsticamente significativa en sta (35). El mismo estudio demostr un aumento en la resistencia vascular de las piernas, pero no as en la resistencia vascular perifrica (35). e) No existen cambios en el consumo de oxgeno (VO ) de reposo ni tampoco en la diferencia arteriovenosa de O durante la IP (1).
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f)

El volumen final diastlico en el ventrculo izquierdo se reduce (1).

Respecto a los efectos del desacondicionamiento cardaco en la actividad, se ha visto que la persona sin condicin cardiovascular, cuando se enfrenta a un ejercicio submximo, experimenta una respuesta anormal en su frecuencia cardaca, elevndose sta ms all de lo esperado. En este caso se ha encontrado un aumento de la frecuencia cardaca de 30 a 45 latidos por minuto, posterior a un perodo de 3 semanas de reposo, lo que representa una disminucin del rendimiento cardiovascular de un 25%. El aumento de la frecuencia cardaca disminuye el perodo de llene diastlico y se reduce, por consiguiente, la perfusin miocrdica, con lo cual se precipita angina si existe coronariopata previa (1,11). Cuando hay desacondicionamiento es necesario ms tiempo para que la frecuencia cardaca vuelva al nivel del estado de reposo luego del ejercicio (1). Bajo la exigencia de un ejercicio mximo la frecuencia cardaca mxima se ve alterada levemente (1), aunque la investigacin realizada por Convertino en individuos sanos demostr que sta se halla elevada, situacin que est asociada a una disminucin del tono vagal y a un aumento de la secrecin de catecolaminas
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y a la mayor sensibilidad de los -receptores cardacos (37). El volumen sistlico disminuye alrededor de un 30% post-ejercicio submximo y mximo (1). Una fraccin de eyeccin elevada observada durante el ejercicio, despus de un perodo en cama, sugiere que la reduccin del volumen sistlico no es causada por disfuncin ventricular sino que es el resultado de una disminucin del retorno venoso asociado al bajo volumen sanguneo circulante, a la reduccin de la presin venosa central y al aumento de la compliance venosa de las EI (37). El gasto cardaco disminuye ms levemente en el ejercicio submximo y de forma ms significativa en el ejercicio mximo (26%) (1,22,37). El VO mximo, indicador de la condicin aerbica general, se ve reducido en un 28%, tanto como el VO submximo (1). Esta disminucin es independiente de cualquier estado de enfermedad, pero dependiente de la duracin del reposo en cama y de la condicin aerbica inicial del individuo. No presenta relacin ni con la edad ni con el sexo (37) y est relacionada con la condicin de ortostatismo que se detallar ms adelante (1).
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La reduccin del VO mximo est asociada con la disminucin del volumen eyectivo mximo y del gasto cardaco (37).
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Tanto el volumen sistlico como el gasto cardaco y el VO mximo estn ms comprometidos por el ejercicio en posicin de bipedestacin (37).
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No hay cambios en la resistencia perifrica total durante el ejercicio mximo (1). La diferencia arteriovenosa de O est elevada con el ejercicio submximo pero no con el mximo, lo que sugiere que los mecanismos perifricos no contribuyen significativamente al VO mximo disminudo (1,37). No obstante, la cada de los flujos musculares mximo y basal, del volumen de glbulos rojos y de la capilarizacin, representan mecanismos perifricos que pueden contribuir a una entrega limitada de oxgeno al tejido y, consecuentemente, a un menor VO . De esta manera disminuye la capacidad de reserva para realizar una actividad fsica (37).
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La reduccin de la capacidad frente al ejercicio se asocia, con bastante frecuencia, al confinamiento en cama. Sin embargo, el reposo en cama por s solo no parece contribuir tanto a la disfuncin cardaca, observndose que el incremento de la fatiga muscular se encuentra asociada a la disminucin del flujo sanguneo del msculo, de los glbulos rojos circulantes por l, de su capilarizacin y de sus enzimas oxidativas, todos cambios asociados a la IP. As, el desacondicionamiento puede llegar a ser independiente de la enfermedad primaria que le dio origen (22,37). 2) DESACONDICIONAMIENTO NEUROVASCULAR:
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La respuesta compensatoria normal de vasoconstriccin, taquicardia y aumento de la presin arterial, al asumir la posicin erecta, puede verse alterada de una manera significativa luego de un reposo prolongado en cama, originndose el fenmeno conocido como Hipotensin Ortosttica (7,11). Su desarrollo responde a diversos mecanismos: a) Desplazamiento excesivo del flujo sanguneo desde los pulmones y el corazn hacia las EI, generando una reduccin del retorno venoso, del volumen sistlico y del gasto cardaco (7,11,28). b) Respuesta inadecuada del sistema simptico adrenrgico, lo que hace al individuo incapaz de mantener una presin sangunea normal al adoptar la bipedestacin (2,7,36). c) Aumento del tono simptico -adrenrgico (2,33,36). Una persona desacondicionada, al ponerse de pie, experimenta una gran elevacin de su frecuencia cardaca, la cual puede alcanzar 20 a 37 latidos por minuto (1,11). Este hecho se ve acompaado de sntomas y signos de ortostatismo como sensacin de aturdimiento, sudoracin, palidez y cada de la presin sistlica (7,33). En casos severos ocurre sncope y angina (1). La mayora de estos efectos ocurren luego de 4 a 7 das de iniciado el reposo en cama y son de aparicin ms rpida en personas mayores y con problemas mdicos asociados (3,5-7,32). 3) REDISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES: Con la posicin en decbito se produce un traspaso inmediato del volumen sanguneo al trax y una detencin del transporte de lquido extravascular a la circulacin general, lo cual ocasiona una diuresis compensatoria que lleva a una disminucin del volumen plasmtico. Dado que la masa de glbulos rojos se mantiene sin variar durante el reposo, el hematocrito se eleva y aumenta la viscosidad sangunea. Luego de 2 a 4 semanas los glbulos rojos empiezan a disminuir y el hematocrito cae, aunque la prdida del volumen plasmtico proporcionalmente es mayor. Slo ms tardamente la prdida de la masa de glbulos rojos excede a aqulla del plasma (1,28). 4) FENOMENOS TROMBOEMBLICOS: La generacin de un trombo se basa en la ya clsica trada de Virchow: factores intrnsecos de la sangre, dao de los vasos sanguneos y estasia del flujo sanguneo. Como es fcil de apreciar, estos tres factores se hallan presentes en caso de una IP. La falta de actividad provoca estasia venosa debido al reducido efecto de bomba muscular en la masa gemelar. El incremento de la viscosidad sangunea conduce a la produccin de trombos y a la agregacin plaquetaria, adems de una mayor presencia de fibringeno (1,2,7). Este conjunto de
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fenmenos se ve con mayor frecuencia en el paciente hospitalizado por cuadros agudos y en el portador de parlisis, sobretodo en las etapas tempranas de la evolucin del lesionado medular y del afectado por un accidente vascular (38-40). Lo mismo ocurre en el anciano (32).

PIEL.
La piel es el otro rgano frecuentemente afectado por la permanencia prolongada en un decbito. La formacin de escaras es el principal problema en pacientes sometidos a inmovilizacin o a postracin en cama (41-43). Estas son particularmente ms frecuentes en situaciones en las cuales existe una alteracin de la sensibilidad drmica, tal como ocurre con los pacientes que han sufrido una injuria medular (44) o en los diabticos (1,7). Un hecho similar se registra con los senescentes (3,5).La incidencia, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos, ha mostrado un valor que oscila entre el 2.7% y el 29%. La prevalencia ha sido de un 3.5% a un 69%. Los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos registran un riesgo mayor, con una incidencia de 33% y una prevalencia de 41%, siendo los ancianos ingresados para procedimientos ortopdicos no electivos los ms afectados (66% de incidencia) (45).Dentro de los factores de riesgo que se describen en el desarrollo de las lceras por decbito existen dos tipos de factores: los intrnsecos y los extrnsecos. Los primeros son, en su mayora, poco o no modificables y corresponden, entre otros, a la edad avanzada, la sensibilidad anormal de la piel y la malnutricin (41,43,45). Los segundos, en cambio, s pueden ser modificados con una intervencin apropiada y oportuna, y dicen relacin con situaciones llamadas patomecnicas. Dentro de stas es importante destacar: a) Duracin de la presin: Las lceras por decbito surgen debido a una presin sobre la piel que excede a la presin capilar del tejido, lo cual se traduce en deprivacin tisular de oxgeno y de nutrientes, es decir, en un estado isqumico e hipxico (42,45). En humanos la presin crtica es de 32 mmHg, pero an no est claro cul es la presin requerida para iniciar la produccin de una escara ni cunto tiempo debe sta actuar para que aparezca. En experimentacin animal reciente, se ha encontrado que la presin capilar media, empleando mtodos de Doppler lser, es de 45 mmHg, similar a la del hombre, lo que abre las puertas a investigaciones futuras (45). b) Presin de interfase: Se define como una fuerza perpendicular por unidad de rea, entre el cuerpo y la superficie de apoyo. Est afectada por el grado de consistencia del tejido implicado, su composicin y la forma geomtrica de ste. Una vez ms el valor de 32 mmHg aparece como el lmite bajo el cual el paciente se ubica en un rango de seguridad (41,45). c) Fuerzas de cizalla: Es un estrs mecnico dirigido paralelamente respecto al
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plano del tejido. Tiene una implicancia principal en el desarrollo de las escaras sacras en pacientes que se hallan en posicin de semisentados en cama. Este hecho se explica por la generacin de fuerzas angulares y verticales en un plano oblicuo, lo cual crea una tendencia a la distorsin del tejido y de sus vasos sanguneos (43,45). d) Friccin: Corresponde a la fuerza de dos superficies con movimientos opuestos, una contra la otra, lo que lleva a un trauma micro y/o macroscpico de la piel, agravado si existe maceracin drmica o exceso de humedad, como se observa cuando hay fenmenos de incontinencia (45). e) Inmovilidad: La inmovilidad, por s misma, es el mayor factor extrnseco asociado a la formacin de escaras. La permanencia en cama tiende a producir lceras en el occipucio, la regin sacra, los talones, los malolos y las regiones isquiticas. Estando en silla de ruedas, las escaras de la tuberosidad isquitica son las ms importantes (41,42,44,45). Debe hacerse una consideracin especial cuando el paciente est afectado por un compromiso neurolgico que le produce parlisis, debido a su deficiencia del feedback sensoriomotor. Este, a travs de ajustes de la posicin, permite en el sujeto normal superar la sensacin de incomodidad que aparece ante la prolongacin de una postura determinada (40,41,44). Otras alteraciones de la piel, adems de las escaras, corresponden al edema postural y a las bursitis subcutneas. El primero, prolongado en el tiempo, infiltra diferentes planos y se organiza en ellos, conduciendo a fibrosis y favoreciendo contracturas. Las segundas se producen en puntos de prominencias seas con algn grado de movimiento y aportan dolor y mayor restriccin (43).

ALTERACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALES.

Adems de la redistribucin de fluidos corporales, ya descrita, el reposo prolongado en cama causa numerosos cambios metablicos. Se ha visto una disminucin en la masa magra y un aumento del contenido graso del cuerpo de 2.3% y 12%, respectivamente, sin un cambio en el peso total del individuo (1,46,47). En todo caso, el organismo parece ser menos eficiente en transformar el exceso calrico en grasa mientras est en cama, ya que el aumento del porcentaje de tejido graso observado es menor que el esperado de acuerdo al aporte calrico dado (1,7).La absorcin de energa desde los alimentos no vara, pero s se ven afectados el apetito y la ingesta hdrica, los que disminuyen (1,2,7). No hay elevacin de la prdida proteica, aunque si el aporte disminuye la sntesis de protenas tambin lo hace (1). El metabolismo basal puede caer, probablemente asociado a la prdida de masa muscular (1,47,48). Tambin se registra variaciones en minerales y metabolitos:
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Nitrgeno: Se produce un prdida urinaria paralela a la prdida de musculatura, la cual comienza a evidenciarse al 5 a 6 da de inmovilizacin. Despus de un reposo de 6 a 7 semanas, esta excrecin se normaliza luego de 2 semanas de haberse retomado una actividad normal (48). Calcio: Se observa una prdida de calcio paralela a la prdida de masa sea a travs de orina y heces. La excrecin urinaria empieza a manifestar un incremento, aproximadamente, al 2 3 da post-inmovilizacin. Al completarse 36 semanas de reposo el calcio corporal total se pierde en una razn de 0.5% por mes, regresando gradualmente a una excrecin normal despus de la 3 semana de retorno a la actividad y normalizndose totalmente al cabo de la 5 a 6 semanas (1,48). Fsforo: Se pierde preponderantemente a travs de la orina y, en una pequea cantidad, por medio de las heces. Su prdida se inicia en la 1 semana de inmovilizacin, alcanzando su mximo peak a la 5 a 6 semanas (48). Otras prdidas: Se pierde sodio, potasio, magnesio y zinc, por la disminucin del volumen plasmtico y por aumento de su excrecin. El sodio y el cloro se eliminan tempranamente, mientras que el potasio sufre una prdida progresiva durante la 2 a 3 semanas. El sulfuro se pierde paralelo al nitrgeno y se cree que es debido a la disminucin de la masa muscular (1).

ALTERACIONES ENDOCRINAS.
Se observa una reduccin de la tolerancia a la glucosa debido, fundamentalmente, a cambios en la sensibilidad perifrica muscular a la insulina (2,49). Un estudio realizado en 6 sujetos sanos sometidos a 6 a 7 das de reposo en cama estricto, mostr un moderado deterioro de la tolerancia a la glucosa administrada oralmente y un incremento tanto de la concentracin plasmtica de insulina en el ayuno como de la respuesta insulnica a una carga de glucosa mayor al 40%. Este mismo estudio sugiri que tales efectos ocurran primariamente en el msculo esqueltico, con pequeas alteraciones en la accin de la insulina en el hgado (50). En estudios con ratas, se vio que la inmovilizacin originaba una supresin de la hormona paratirodea y una cada en la absorcin intestinal de calcio. En humanos este fenmeno parece ser una respuesta al calcio liberado por la reabsorcin sea (1). La PTH puede encontrarse elevada (1) en personas que presentan hipercalcemias por inmovilizacin. Otras alteraciones observadas incluyen el aumento de la excrecin urinaria de hidrocortisona, el aumento de la actividad plasmtica de renina, el aumento de la
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secrecin de aldosterona, alteraciones en la produccin de la hormona del crecimiento y trastornos de la espermatognesis y de la secrecin andrognica. Podra haber cambios en la funcin adrenal y pituitaria, pero stos no han sido claramente demostrados. La respuesta de la temperatura corporal frente al ejercicio est aumentada. La degradacin de la hormona tirodea no muestra variaciones, pero los niveles sanguneos pueden alterarse. La funcin y los receptores del SNC tendran alteraciones que se manifestaran en el ritmo circadiano (1).

SISTEMA RESPIRATORIO.
Este sistema sufre graves complicaciones ante una IP, capaces de poner en riesgo vital al paciente. Las ms importantes corresponden a la disminucin de la ventilacin, atelectasias y procesos infecciosos como las neumonias (11,48,51,52). Inmediatamente luego de adoptar la posicin supina, el diafragma y los msculos intercostales ven restringida su movilidad normal. Estos ltimos pueden desarrollar contracturas, las que tambin alcanzan a las articulaciones costocondrales y costovertebrales, que tienden a quedar fijas en espiracin. Con esto se genera una restriccin mecnica a la ventilacin, reducindose la posibilidad de una inspiracin mxima y disminuyendo la capacidad vital y los volmenes de reserva (7). El problema empeora con la tendencia de la sangre al apozamiento en el trax, causa de la disminucin del volumen de los pulmones y del volumen residual (1). La respiracin tiende a hacerse ms superficial, con un aumento del CO alveolar y de la frecuencia respiratoria (1,7). Por otra parte, la gravedad conduce a que las zonas ms bajas del tejido pulmonar se llenen de secreciones y a que las superiores se sequen, con lo que se da inicio a diferencias regionales de la razn ventilacin/perfusin que generan hipoxemia, especialmente si las demandas metablicas se ven incrementadas (7). La acumulacin de mucus, secundaria a una alteracin de la funcin mucociliar, crea el ambiente propicio para el desarrollo de infecciones y puntos de obstruccin en las vas y atelectasias (7,52). Lo anterior se halla agravado an ms por una tos ineficiente frente al manejo de las secreciones (52,53).
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SISTEMA GENITOURINARIO.
Los trastornos genitourinarios derivados de un reposo prolongado en cama incluyen un incremento de la diuresis y de la excrecin de minerales como sodio, potasio, calcio y fsforo, tal como se indic anteriormente. De esta manera, la formacin de clculos, tanto renales como vesicales, es un hecho muy frecuente (7,11,54). En posicin supina, la miccin se transforma en una accin particularmente difcil. Este hecho se agrava por la falta de gravedad y por la mayor complicacin que los pacientes encuentran en generar aumentos de

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presin intraabdominal,a travs de la prensa abdominal. Por lo mismo, el vaciamiento vesical es incompleto, con aumento del residuo post-miccional. Todos estos eventos actan como factores predisponentes para la produccin de infecciones del tracto urinario y para la fomacin de litiasis (7,11,48). A largo plazo, la IP es capaz de conducir a una disminucin sostenida de la tasa de filtracin glomerular (si dura ms de 9 meses) y a una reduccin en la habilidad del rin para concentrar la orina (si dura ms de 4 semanas) (1).

SISTEMA GASTROINTESTINAL.
La IP causa efectos mecnicos sobre el tracto grastrointestinal, con un mayor riesgo de constipacin, originado en la menor movilidad, en la reduccin de la peristalsis y en una menor ingesta hdrica. El tiempo se trnsito esofgico y estomacal se incrementa. Aumenta el tono adrenrgico, con lo que se registra hipomotilidad del intestino, especialmente el delgado. Tambin hay anorexia, la cual implica efectos negativos sobre el estado nutricional (2,11,48).

SISTEMA NERVIOSO.
Las secuelas de la IP sobre este sistema dicen relacin, en forma muy particular, con la posibilidad de neuropatas por compresin. Dentro de stas las ms importantes son la compresin del nervio peroneo a nivel de la cabeza del peron, y la del nervio cubital en el canal retrocondleo del codo (1). En relacin a las funciones cognitivas y a las emociones, el aislamiento social al que obliga una IP se traduce en depresin, angustia, irritabilidad, hostilidad, falta de cooperacin, deterioro de la autoestima y labilidad emocional, entre otros efectos negativos. Sensorialmente se ha comprobado una reduccin de la agudeza visual, de la agudeza auditiva y del sentido del equilibrio. Adicionalmente, se ha observado trastornos del sueo y disminucin del umbral del dolor (7). Estos problemas se potencian en caso de que el paciente sea un senescente (5).

C) ACCIONES PREVENTIVAS FRENTE A UNA IP :

Como se habr podido entender del anlisis realizado hasta el momento, la nica accin vlida para evitar el desastre que implica una IP es la prevencin (1,2,7). Discutir en detalle el tratamiento de las complicaciones derivadas de la inactividad, cuando ya se encuentran establecidas en un paciente, escapa a los objetivos de la presente revisin. Sin embargo, se entregar, a continuacin, una serie de
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medidas profilcticas, todas muy fciles de aplicar en cualquier servicio mdico, que son capaces de contrarrestar los efectos dainos de la inmovilizacin que se prolonga ms de lo deseado. Tal vez la primera medida sea la que dice relacin con la correcta posicin en cama. En el decbito supino, el tronco debe alinearse con las caderas, las rodillas y los tobillos en posicin neutral, con los primeros ortejos de ambos pies apuntando hacia el techo. Los hombros deben estar en 30 de flexin y 45 de abduccin, las muecas en 20 a 30 de extensin y las manos en posicin funcional. Esta posicin puede conseguirse fcilmente con almohadas, sbanas enrolladas y cojines trocantreos. No debe faltar un cojn bajo ambas pantorrillas, para eliminar la presin sobre los talones (7,41,42,56) (Fig. 1). En el decbito lateral, el paciente debe permanecer, en la extremidad que queda hacia abajo, con el hombro y el codo flectados aproximadamente en 80. El antebrazo debe estar, adems, supinado. La extremidad que queda hacia arriba tiene que ubicarse con el hombro en posicin neutra, con el codo en leve flexin y el antebrazo pronado y apoyado sobre un cojn que se coloca por delante del trax y del abdomen del paciente. Igualmente es necesario poner una almohada por detrs del dorso y de la regin lumbar del paciente, para que lo afirme en el decbito lateral. Para disminuir la presin trocantrea que este decbito implica, la extremidad inferior que queda hacia abajo debe hallarse con un leve flexo de cadera y rodilla, separada de la que queda hacia arriba por un cojn amplio; esta ltima tiene que estar con la cadera y la rodilla en flexin de unos 30 a 40 (7,41,42) (Fig. 2). En el decbito prono, las extremidades superiores deben colocarse con hombros en abduccin de 45 y codos en flexin de unos 45. Los hombros, adems, deben estar en rotacin externa. Las extremidades inferiores se tienen que poner en extensin y, para descargar las crestas ilacas y las rodillas, es imprescindible disponer de almohadillas o cojines bajo el abdomen y bajo ambos muslos y ambas piernas (7,41) (Fig. 3). En todos los casos anteriores el cambio frecuente de posicin no puede olvidarse. Si es necesario, ste debe llevarse a cabo cada dos horas, como en el caso del paciente cuadripljico con piel insensible o el paciente comatoso (7,41-43,56). Complementos de la adecuada posicin en cama son el uso del colchn antiescaras y los sistemas antiequino para los pies (7). En relacin a la terapia fsica, sta debe comenzar desde un primer momento al lado del enfermo en cama, para proseguir luego en una Unidad de Rehabilitacin. Es necesario empezar con movimientos pasivos para mantencin de rangos articulares y pasar despus, progresivamente, a ejercicios activos asistidos, ejercicios activos propiamente tales y ejercicios activos resistidos, aplicando trabajos de coordinacin cuando el paciente pueda realizarlos. Las contracciones
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isomtricas se han mostrado altamente preventivas: son tiles las contracciones mximas al 20% - 30%, por varios segundos, o las contracciones mximas al 50%, por 1 segundo. Debe trabajarse con la mayor cantidad posible de articulaciones, por lo menos una vez al da (7,57). Los ejercicios teraputicos, por otra parte, persiguen mantener el estado cardiovascular previo a la situacin que motiv el reposo en cama a travs de los efectos fisiolgicos que ellos poseen sobre este sistema (34). La terapia fsica respiratoria tambin debe ser considerada preventiva. Esta incluye acciones como ejercicios de respiracin profunda, incentivar el uso de aparatos espirmetros, tos asistida y percusin torxica, entre otras, que conducen a la mantencin de la capacidad ventilatoria del paciente (7,52,53,58,59). El otro punto importantsimo a considerar es el acondicionamiento o reentrenamiento ortosttico, que debera iniciarse apenas el paciente se halle estabilizado. Esto se logra con una mesa de bscula o tilt-table, en la cual el paciente es progresivamente sometido a mayores ngulos de verticalizacin, hasta lograr la bipedestacin y la deambulacin (7,11,38). En el caso de que el enfermo no vaya a ser capaz de deambular, como ocurre en ciertos cuadros de lesin medular, la carga de peso obtenida con la mesa de bscula o a travs de mtodos ortticos, resulta beneficiosa frente a los fenmenos osteoporticos (27). Como elementos de prevencin general, no puede dejarse de mencionar la higiene de piel; el manejo criterioso de vejiga e intestino, con medidas lo menos invasivas posibles; y la profilaxis de fenmenos tromboemblicos, a travs del empleo de vendas o calcetas elsticas (con reacomodacin peridica), el uso de compresin neumtica intermitente y las dosis bajas de heparina (1,7,11). Para finalizar, no se debe dejar de recordar la participacin de Terapia Ocupacional, que aporta al paciente la posibilidad de estimular y preservar las actividades de la vida diaria (AVDs), la aplicacin de frulas, la activacin de las funciones de la extremidad superior, la prevencin de la deprivacin sensorial y la integracin psicosocial, entre otras importantes acciones (7).

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Figura I

Figura 2

Figura 3

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BIBLIOGRAFIA .
1. Buschbacher RM: Deconditioning, conditioning and the benefits of exercise. En: Braddom RL: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1996: 687-708. 2. Halar EM, Bell KR: Contracture and other deleterious effects of immobility. En: DeLisa JA, Gans BM, eds.: Rehabilitation Medicine, Principles and Practice, 2 ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1993: 681-699. 3. Harper CM, Lyles YM: Physiology and complications of bed rest. J Am Ger Soc. 1988, 36: 1047-1054. 4. Corcoran PJ: Use it or lose it: The hazards of bed rest and inactivity. West J Med. 1991, 154 (5): 536-538. 5. Gonzlez R: Fisiopatologa del Envejecimiento. Inmovilizacin. En: Gonzlez R: Rehabilitacin Mdica de Ancianos. Barcelona: Masson S. A., 1995: 20-23. 6. Selikson S, Damus K, Hamerman D: Risk factors associated with immobility. J Am Ger Soc. 1988, 36: 707-712. 7. Saleem S, Vallbona C: Immobilization. En: Garrison SJ: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995 : 185-196. 8. Bloomfield SA: Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Med Sci Sports Exerc. 1997, 29 (2): 197-206. 9. Garrison SJ: Osteoporosis. En: Garrison SJ: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995: 236248. 10.Dittmer DK, Teasell R: Complications of immobilization and bed rest. Part 1: musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Phys. 1993, 39: 1428-1432, 1435-1437. 11.Halar EM, Bell KR: Relacin de la Rehabilitacin con la Inactividad. En: Kottke FJ, Lehmann JF, eds.: Medicina Fsica y Rehabilitacin de Krusen, 4 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana S. A., 1993: 1154-1175. 12.Segal RL, Wolf SL: Morphological and biochemical response to exercise and immobilization. En: Basmajian JV, Wolf SL, eds.: Therapeutic Exercise, Fifth Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 34-36.

20

13.Gonzlez E, Corcoran PJ: Energy expenditure during ambulation. Immobilization of body segments. En: Downey JA, Myers SJ, Gonzlez E, Lieberman JS, eds.: The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine, Second Edition. Boston: Butterworth - Heinemann, 1994: 422-423. 14.Le Blanc A, Gogia P, Schneider V, y col.: Calf muscle area and strength changes after five weeks of horizontal bed rest. Am J Sports Med. 1988, 16: 624-629. 15.Suzuki Y, Murakami T, Haruna Y: Effects of 10 and 20 days bed rest on leg muscle mass and strength in young subjects. Acta Physiol Scand Suppl. 1994, 616: 5-18. 16.Berg HE, Dudley GA, Haggmark T, y col.: Effects of lower limb unloading on skeletal muscle mass and function in humans. J Appl Physiol. 1991, 70: 18821885. 17.Ferrando AA, Stuart CA, Brunder DG, y col.: Magnetic resonance imaging quantitation of changes in muscle volume during 7 days of strict bed rest. Aviat Space Environ Med. 1995, 66: 976-981. 18.Kasper CE, McNulty AL, Otto AJ, y col.: Alterations in skeletal muscle related to impaired physical mobility: an empirical model. Res Nurs Health. 1993, 16: 265-273. 19.Maxwell LC, Enwemeka CS: Immobilization-induced muscle atrophy is not reversed by lengthening the muscle. Anat Rec. 1992, 234: 55-61. 20.Kannus P, Jozsa L, Kvist M, y col.: The effect of immobilization on myotendinous junction: an ultrastructural, histochemical and immunohistochemical study. Acta Physiol Scand. 1992, 144: 387-394. 21.Haggmark T, Eriksson E, Jansson E: Muscle fiber type changes in human skeletal muscle after injuries and immobilization. J Orthop. 1986, 9: 181-185. 22.Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE: An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc. 1997, 29: 187-190. 23.Kauhanen S, Leivo I, Michelsson JE: Early muscle changes after immobilization. An experimental study on muscle damage. Clin Orthop. 1993, 297: 44-50. 24.Harwood FL, Amiel D: Differential metabolic responses of periarticular ligaments and tendon to joint immobilization. J Appl Physiol. 1992, 72: 168721

1691. 25.Hangartner TN: Osteoporosis due to disuse. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 6, N 3, Agosto 1995: 579-594. 26.Uebelhart D, Demiaux- Domenech B, Roth M, y col.: Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Paraplegia. 1995, 33: 669-673. 27.Drinkwater BL: Weight-bearing exercise and bone mass. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 6, N 3, Agosto 1995: 567-578. 28.Downey RJ: Physiology of bed rest. En: The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine, Second Edition. Boston: Butterworth - Heinemann, 1994: 448-454. 29.Formal C: Metabolic and neurologic changes after spinal cord injury. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 3, N 4, Noviembre 1992: 783-795. 30.Zimmerman JR, Mow VC: Physiology of sinovial joints and articular cartilage. Response of cartilage to immobilization. En: En: Downey JA, Myers SJ, Gonzlez E, Lieberman JS, eds.: The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine, Second Edition. Boston: Butterworth - Heinemann, 1994: 167-169. 31.Akeson WH, Amiel D, Abel MF, y col.: Effects of immobilization on joints. Clin Orthop. 1987, 219: 28-37. 32.Rousseau P: Immobility in the aged. Arch Fam Med. 1993, 2: 169-177. 33.Halar EM: Physical inactivity: A major risk factor for coronary heart disease. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 6, N 1, Febrero 1995: 55-67. 34.Margherita AJ: Effects of exercise and training on cardiovascular function. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 6, N 2, Mayo 1995: 225-241. 35.Takenaka K, Suzuki Y, Kawakubo K, y col.: Cardiovascular effects of 20 days bed rest in healthy young subjects. Acta Physiol Scand Sup. 1994, 616: 59-63. 36.Fardy PS, Yanowitz FG: The physiology of exercise. En: Fardy PS, Yanowitz FG: Cardiac Rehabilitation, Adult Fitness and Exercise Testing, Third Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 33-47. 37.Convertino VA: Cardiovascular consequences of bed rest: Effect on maximal
22

oxygen uptake. Med Sci Sports Exerc. 1997, 29: 191-196. 38.Naso F: Cardiovascular problems in patients with spinal cord injury. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 3, N 4, Noviembre 1992: 741-749. 39.Roth EJ: Medical complications encountered in stroke rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 2, N 3, Agosto 1991. 563-578. 40.Garrison SJ: Stroke rehabilitation. En: Garrison SJ: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995: 391-408. 41.Donovan WH, Dinh TA, Garber SL, y col.: Pressure ulcers. En: Kottke FJ, Lehmann JF, eds.: Medicina Fsica y Rehabilitacin de Krusen, 4 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana S. A., 1993: 716-732. 42.Garber SL, Blair SL, Krouskop T: Pressure ulcers. En: Garrison SJ: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995: 297-320. 43.Ditunno JF, Jr., Staas WE, Jr.: Adelantos en el tratamiento fisitrico para la prevencin y curacin de los decbitos. En: Kottke FJ, Amate EA: Adelantos Clnicos en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Publicacin Cientfica N 533, OPS. Washington DC: OPS, 1994: 282-300. 44.Smith BS, Porter LD: Decubitus ulcers and skin and nail changes after spinal cord injury. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 3, N 4, Noviembre 1992: 797-809. 45.Salcido R, Hart D, Smith AM: The prevention and management of pressure ulcers. En: Braddom RL, ed.: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1996: 630-647. 46.Yanagibori R, Suzuki Y, Kawakubo K, y col.: Carbohydrate and lipid metabolism after 20 days of bed rest. Acta Physiol Scand Suppl. 1994, 616: 51-57. 47.Haruna Y, Suzuki Y, Kawakubo K, y col.: Decremental reset in basal metabolism during 20 days bed rest. Acta Physiol Scand Suppl. 1994,616: 43-49. 48.Teasell R, Dittmer DK: Complications of immobilization and bed rest. Part 2: Other complications. Can Fam Physician. 1993, 39: 1440-1442, 1445-1446. 49.Mikines KJ, Richter EA, Dela F, y col.: Seven days of bed rest decrease insulin
23

action on glucose uptake in leg and whole body. J Appl Physiol. 1991, 70: 1245-1254. 50.Stuart CA, Shangraw RE, Prince MJ, y col.: Bed rest induced insulin resistance occurs primarily in muscle.. Metabolism. 1988, 37: 802-806. 51.Von Rueden KT, Harris JR: Pulmonary dysfunction related to immobility in the trauma patient. AACN Clin Issues. 1995, 6: 212-228. 52.Holmes SA: Pulmonary Rehabilitation. En: Garrison SJ: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995: 321-334. 53.Massery M: Manual Breathing and Coughing Aids. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, Vol. 7, Nm. 2, Mayo 1996: 407-422. 54.Hwang TI, Hill K, Schneider V, y col.: Effect of prolonged bed rest on the propensity for renal stone formation. J Clin Endoc Metab. 1988, 66: 109-112. 55.Coletta EM, Murphy JB: The complications of immobility in the elderly stroke patient. J Am Board Fam Pract. 1992, 5: 389-397. 56.Ellwood PM: Posicin en la cama. En: Kottke FJ, Lehmann JF, eds.: Medicina Fsica y Rehabilitacin de Krusen, 4 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana S. A., 1993: 540-548. 57.De Lateur BJ: Therapeutic exercise. En: Braddom RL: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1996: 401-419. 58.Dorsher PT, McMichan JC: Pulmonary considerations in rehabilitation. En: Sinaki M: Basic Clinical Rehabilitation Medicine, 2 ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1993: 283-290. 59.Nutter PB: The role of inspiratory muscle training in a pulmonary rehabilitation program. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol 7, N 2, Mayo 1996: 315-323.

(J. L. Bacco R., Revista de Reumatologa, Vol. 13, Nm. 2, pgs. 37-47, Septiembre 1997).

24