ANATOMIA DEL NERVIO FACIAL Y SUS IMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Roy Flores INTRODUCCION.

El nervio facial consiste del nervio facial propiamente dicho y el nervio intermedio. Estos se originan de las motoneuronas en el ncleo facial situado ventrolateralmente en la porcin caudal de la protuberancia del cerebro. Los axones motores dan un primer giro dorso medialmente hacia el nervio abducen (IV Par craneal) dando giro sobre la parte dorsal de este nervio y luego cursa ventrolateralmente. Ambos, el nervio facial propio y el intermedio, emergen del SNC en el ngulo cerebelopontiano en el borde caudal de la protuberancia del cerebro, entre el nervio abducen (IV Par craneal) y nervio estatoacstico. Al emerger a travs del foramen estilomastoideo, la porcin extracraneal del nervio facial puede ser localizado 5 cm debajo de la piel. Aqu, inmediatamente da ramas a los msculos auriculares, vientre posterior del musculo digstrico y musculo estilohiodeo. Este suple fibras sensoriales (N. Vago) al canal auditivo externo y algunas reas auriculares, incluyendo el lbulo auricular. Entonces el nervio cursa ventralmente y en el ngulo posterior de la glndula partida, da las divisiones superiores e inferiores. En la glndula partida, existe una rama adicional con muchas variantes. Como regla, las divisiones superiores del nervio facial ofrecen la rama temporal, cigomtica y bucal, as como las divisiones posteriores emiten la rama marginal mandibular y cervical. Existen 23 msculos faciales, la mayora pares. Para la expresin fcil, 17 nervios son activados. El conocimiento de la anatoma quirrgica del nervio facial y su relacin con la glndula partida y msculos faciales son muy importantes para una conservacin de esta rea en caso de una ciruga. Una iatrogenia en esta regin facial es muy comn. La eleccin de una aproximacin quirrgica es muy relevante en una ciruga parotidea por la extrema variabilidad quirrgica del rea parotidea y las funciones importantes de estas ramas del nervio facial. MATERIALES Y METODOS Fueron disecados 15 cadveres, provenientes del laboratorio de anatoma de la Universidad de San Pablo, Brasil. Todos fueron preparados con formalina al 10%

antes de su diseccin. Las edades oscilan entre 35 a 74 aos, siendo 12 varones y 3 mujeres. La diseccin del nervio facial fue realizada luego de remover la piel durante el curso de graduacin de odontologa. Para diseccionar el nervio facial, msculos faciales y glndula partida fue necesario el uso de una microscopio quirrgico (DF-Vasconcelos) fue necesario para evadir seccionar las delicadas ramas. Para obtener una descripcin detallad acerca del nervio facial y sus ramas, instrumentos especiales de diseccin y equipo digital de fotografa fue utilizado. Una atencin especial fue realizada para las ramas dirigidas a los msculos de la mmica. RESULTADOS Despus de emerger del foramen estilomastoideo, el nervio facial da ramas a los msculos auriculares, el vientre posterior del musculo digstrico y el musculo estilohiodeo antes de penetrar en el borde posterior de la glndula partida. Dentro de la glndula partida, el nervio facial normalmente constituye un pequeo tronco de 1 cm de largo. Luego, se divide en sus porciones superior e inferior. Dentro de la glndula partida existe una rama adicional con mltiples variaciones. Se encontr una divisin superior del nervio facial que emite las ramas temporal, cigomtica y bucal, y su divisin inferior emite la rama marginal mandibular y cervical. El ltimo inerva el musculo platisma y puede comunicar con el plexo cervical y/o ramas terciarias del nervio facial estando interconectadas. Subsecuentemente, las ramas del nervio facial abandonan la glndula partida y entran en la cara, donde se distalizan cubiertas con piel, tejido subcutneo y msculos faciales. Posterior a la arteria facial, la rama marginal mandibular corre debajo del margen inferior de la mandbula y se divide en 2 ramas en el punto de emergencia en la glndula partida. Las ramas del nervio facial normalmente penetran los msculos faciales en sus superficies profundas. Algunas variaciones en esta particular distribucin pueden ser encontradas en algunos cadveres. Por ejemplo, la rama cigomtica pasando sobre el musculo cigomtico fue observada en 2 cadveres. Respecto, a la rama marginal mandibular, se puede encontrar que en su mayora, corre por debajo del borde inferior de la mandbula y dividindose en 2 divisiones en su interseccin con la arteria facial.

DISCUSION El tratamiento quirrgico de tumores, especialmente de la glndula partida, es raramente enfrentado en la actualidad, aun cuando la anatoma quirrgica del nervio facial ha sido documentada. Heeneman (1975) y de Ru (2001), ofrecen un principio en el que la preservacin funcional y anatmica de las ramas del nervio facial cuando sea posible, la cantidad de tejido sano a ser removido en continuidad con el tumor es difcil de manejar en ciruga. Por esta razn se decidi hacer un pequeo perfil de las relaciones anatmicas entre el nervio facial, sus ramas y otras estructuras anatmicas con el objetivo de evadir, proteger y aislar este nervio en procedimientos quirrgicos. Diferentes descripciones acerca la glndula partida y su relacin con el nervio facial pueden ser encontradas en diferentes literaturas (Dingman & Grabb 1962, Guerrero-Santos 1978, Baker & Conley 1979). Por otro lado, la correlacin entre la anatoma del nervio facial y el procedimiento quirrgico merece una descripcin muy detallada. Algunos autores describen una superficie marcada para identificar las ramas del nervio facial (Furnas 1965, Dingman & Grabb; Bernstein & Nelson 1984, Niccoli-Filho & Varandas 1988). Es muy importante notar que debido al curso antero lateral del nervio facial, las ramas perifricas estn localizadas mas superficialmente. En el 28% de los casos el nervio facial dan 5 ramas importantes: temporal, cigomtica, bucal, marginal y cervical. En relacin con las ramas temporal y cigomtica, nuestro resultado fue similar a Furnas. Corren entre la parte inferior del lbulo del odo y el borde lateral de la ceja. Es posible de alcanzar esta rama en el rea limitada por una lnea entre el lbulo del odo a el borde lateral de la ceja inferior y una segunda lnea desde el trago a la sutura lateral coronal justo debajo y detrs el pliegue de la frente ms alto. En esta rea la lesin nerviosa cerca de los vasos temporales es muy ocurrente, debido a que encontramos una gran variabilidad del curso de los vasos en relacin con la rama temporal del nervio facial. La rama bucal del nervio facial en relacin al conducto parotideo asociado con procedimientos quirrgicos como la ritidectoma y ciruga de glndula partida es relevante. Se encontr una relacin vertical y horizontal entre la rama bucal, el trago y el conducto carotideo. Esta relacin fue variable en los especmenes estudiados. Hemos podido encontrar una simple rama debajo y encima del conducto parotideo. En uno de los casos la rama bucal y otras ramas formaron un plexo. Finalmente, es

posible observar 2 divisiones de la rama bucal; una superior y una inferior al ducto en el punto de emergencia de la glndula partida. Este resultado fue similar a otros autores (Saylam 2007). La rama marginal merece una descripcin cuidadosa. Normalmente esta rama es descrita en relacin con el borde inferior de la mandbula. En nuestras disecciones se encontr una o ms ramificaciones de la rama marginal formando un arco descendente que cuyo punto ms bajo se extiende 1 cm debajo del borde inferior de la mandbula. Este resultado es similar a otros autores que encontraron la misma disposicin en un 19% de los especmenes en estudio (Niccoli-Filho & Varandas). Por esta razn, una incisin de 3 cm debajo del borde inferior de la mandbula es recomendada cuando es necesario alcanzar la regin submandibular. Finalmente, la rama cervical normalmente la ms pequea en comparacin con las dems. Emerge del borde inferior de la partida y corre a la regin cervical. Esta inerva la porcin inferior del musculo platisma mientras que la porcin superior es inervada por la rama marginal. Este resultado fue diferente a Zani (1997). Para este autor el platisma es totalmente inervado por las ramas cervicales. Lesin en la rama cervical no son muy importantes desde el punto de vista funcional si se compara con otras ramas del nervio facial. En resumen, el nervio facial puede ser lastimado en diferentes regiones citadas acontinuacin: A) porcin intracraneal (lesiones traumticas como fractura de base del crneo). B) porcin extracraneal (el nervio facial se puede ver comprometido por un schwannoma al emerger del foramen estilomastoideo). Adems, otras condiciones, como el sndrome Guillan-Barre, infecciones como mononucleosis y citomegalovirus, sarcoidosis, porfiria, amiloidosis y botulismo pueden causar lesin facial, bloque conductivo o lesin de primer grado (Sunderland 1978) puede ser una lesin mediana gravedad. BIBLIOGRAFIA Rodrigues, Andreo. Menezes, Laura. Rosa, Geraldo. Anatomy of the facial nerve and its implication in the surgical procedures. Int J Morphol. 27(1): 183-186. 2009.