Isabel Salvat Fibromialgia - 2011 PDF

Manejo del del Sndrome de Dolor Miofascial y de otros sndromes de sensibilizacin central
mariaisabel.salvat @urv.cat
Fibromialgia y otros sndromes de dolor generalizado Objetivos:

Entender la fibromialgia (FM) como un problema de sensibilizacin central, aparte de discutir las teoras que actualmente se barajan acerca de su etiopatogenia. Nombrar y discutir los criterios establecidos por el American College of Rheumatology para el diagnstico de la fibromialgia. Diferenciar el sndrome de fibromialgia de otros sndromes con los que existe cierto solapamiento: sndrome de dolor miofascial crnico, sndrome de fatiga crnica, sndrome de hipermovilidad... Disponer de herramientas de evaluacin del estado funcional de los pacientes con fibromialgia, as como de sus sntomas ms relevantes. Nombrar y evaluar las caractersticas clnicas ms comunes que presentan las personas que padecen fibromialgia. Argumentar como debera ser el tratamiento de los pacientes con FM. Responder a algunas preguntas que habitualmente hacen los pacientes con FM con una base tica y cientfica.
Contenidos:
1. Qu es la fibromialgia? Definicin 2. Qu importancia clnica tiene? Epidemiologa 3. Como se diagnostica la fibromialgia? 4. Caractersticas clnicas de la fibromialgia 5. Es una entidad clnica bien definida? Sndrome de fatiga crnica. Sndrome de hipermovilidad. 6. Tratamiento 7. Referencias bibliogrficas
1. Qu es la fibromialgia? Definicin
Haba cortado el dolor por miedo y [...] no se puede cortar el dolor ya que entonces se sufre siempre. Clarice Lispector Aprendizaje o el libro de los placeres, 2 ed. Madrid: SIRUELA 1989
Existen diferentes definiciones segn diversos criterios: Clasificacin: Est clasificada como una forma de reumatismo no articular en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD). Tiene asignado el M79.0 (1) Etiologa: Se caracteriza por una amplificacin central de la nocicepcin y un fracaso en la modulacin del dolor, que ocasionan una sensibilidad dolorosa generalizada de los tejidos profundos entre los que se incluyen los msculos (2) Clnica: El sndrome de fibromialgia es una dolencia crnica que se caracteriza por dolor msculo-esqueltico difuso, alteraciones del sueo y fatiga, acompaados de hipersensibilidad a la palpacin. Esta hipersensibilidad se utiliza como parte del diagnstico, explorndola en lugares anatmicos concretos, conocidos por puntos sensibles (tender points) (3) Un informe de consenso de 1996 ofrece un cuadro ms amplio de la FM, y la describe como un "sndrome de dolor generalizado, disminucin del umbral del dolor y sntomas caractersticos que incluyen sueo no reparador, fatiga, rigidez, alteracin del estado de nimo, sndrome de coln irritable, cefaleas, parestesias y otras caractersticas menos frecuentes" (4). El sndrome de fibromialgia (FM) no es: Una patologa musculoesqueltica Una enfermedad progresiva Una enfermedad mental ni infecciosa Una enfermedad reumtica deformante Un saco de diagnsticos Una dolencia inventada recientemente
2. Qu importancia clnica tiene? Epidemiologa Existen numerosos estudios epidemiolgicos (5-15) sobre fibromialgia, estimndose su prevalencia entre el 0,5 y el 5%, aunque Forseth (9) encuentra una prevalencia de un 10,5% en Noruega, en una poblacin de entre 20 y 46 aos. La prevalencia se incrementa con la edad, llegando a ser de 7,4% en mujeres entre 70 y 79 aos. Los estudios de incidencia hablan de 0,6% casos nuevos por ao (12,13).
autor Wolfe et al Prescott ao 1993 1993 lugar Wichita (EEUU) Dinamarca Finlandia Ontario (Canad) Espaa Italia Noruega Alemania Bangladesh Brasil Cuba Irn Mxico Pakistn Filipinas Egipto N 3.006 1.219 8.000 3.395 2.998 3.664 mujeres 541 5.167 3.038 300 10.291 2.500 2.090 3.006 5.120 Prevalencia 2,0 % (3,4% mujeres; 0,5% hombres) 0,6 % (100% mujeres) 0,7% (2:1) 3,3% (3:1) 2,4% (4,2 % mujeres; 0,2 % hombres) 2,2% (4,1% mujeres, 0,3% hombres) 10,5% 2,0% Entre 4,4 % (rural), 3,2% (urbano) i 3,3% (ricos) 2,5% 0,7% 0,7% 1,4% 2,1% 0,2% (urbano) 1,3%
Makela et al 1991 White et al 1999
Carmona et 2001 Salaffi et al 2005
Forseth et al 1992 Raspe et al Haq et al Senna et al Reyes et al Davatchi Cardiel Farooqi Dans et al 1993 2005 2004 2000 2008 2002 1998 1997
Abdel-Nasser 2004
Aunque los estudios epidemiolgicos pueden ser difciles de interpretar dada la subjetividad del diagnostico y los distintos criterios utilizados para diagnosticarla en los diferentes estudios (10), los datos con lo que ahora contamos no parecen apuntar a que la fibromialgia sea una enfermedad relacionada con la compensacin econmica: no hay diferencias en los pases en los que sta es reconocida como causa de invalidez y los que no. De hecho, en un estudio realizado en la comunidad Amish (11) se encontr una prevalencia de un 7,3%.
La mayora de estudios epidemiolgicos estn realizados con adultos, aunque todos los autores asumen que la fibromialgia puede darse a cualquier edad. De hecho, una revisin (14) de los pocos estudios realizados con nios registra resultados asombrosos: cada vez se diagnostica ms el llamado Sndrome de fibromialgia juvenil primaria (JPFS) en las clnicas peditricas americanas; Mikkelsson et al., en un estudio realizado en 1999 con 1.756 nios finlandeses en edad escolar encontraron que un 7,5% padeca dolor generalizado; Buskila et al., en una poblacin israelita, datan que un 6,2% cumplan los criterios del ACR para el diagnstico del JPFS; Clark et al., en Mxico, encuentran un 1,2% que cumple estos criterios
Tanto en nios como en adultos, la fibromialgia se diagnostica ms en mujeres que en hombres (3,5% mujeres y 0,5% hombres), aunque los pocos estudios realizados al respecto muestran que los hombres presentan, en general, ms afectacin.
Physical functioning (FIQ)
6.8 (1.9)
5.5 (2.7)
.017
Buskila D, Neummann L, Alhoashle A, Abu-Shakra M. Fibromyalgia Syndrome in Men. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2000; 30(1): 47-51.
3. Cmo se diagnostica la fibromialgia? El diagnstico es eminentemente clnico y no excluye otras patologas. Por lo general, se realiza utilizando los criterios del American College of Rheumatology (16). 3.1 Criterios diagnsticos del ACR 1. Dolor crnico generalizado Se define el dolor crnico como aquel que ha estado presente por lo menos 3 meses, y se habla de generalizado cuando afecta al lado izquierdo del cuerpo, al lado derecho, por encima de la cintura, y por debajo de la cintura. Adicionalmente, tiene que sentir dolor en el esqueleto axial, ya sea en el raquis como en la pared torcica anterior. En esta definicin, el dolor en los hombros y nalgas se considera independiente para cada lado del cuerpo. El dolor lumbar se considera dolor en el segmento inferior. 2. Dolor a la presin digital en, por lo menos, 11 de las 18 localizaciones definidas. Metodologa de exploracin: se presiona con el pulgar, aumentando 1 Kg. por segundo hasta la respuesta del paciente (cuando indique que empieza a sentir dolor o presente el signo del salto). Si esta respuesta se da antes de los 4 Kg. de presin, aproximadamente cuando la ua se pone blanca, se considera que el punto es positivo. Todas las localizaciones son bilaterales, aunque se exploran por separado, y son:
D Occipucio Cervical inferior Trapecio Supraespinoso 2 costilla Epicndilo Glteo medio Trocnter mayor Rodilla En la zona de insercin de los msculos suboccipitales Anterior al espacio intertransverso entre C5 y C7 En el punto medio del borde superior En el origen, sobre la espina de la escpula. Unin costocondral 2 centmetros inferior al epicndilo lateral En el cuadrante superoexterno de la nalga Posterior a la eminencia trocanteriana. En el cojn adiposo medial, proximal a la lnea articular I
3.2. Discusin. Estos criterios se crearon como herramientas de investigacin, su utilizacin en la clnica est discutida. Se discute tanto la forma de definir el dolor generalizado como el uso de los 18 puntos: La concepcin del dolor generalizado segn el ACR no implica que ste deba ser simtrico, ni que abarque a casi todo el cuerpo del paciente. Los criterios de Manchester (17) utilizan una definicin ms estricta para el dolor generalizado, incluyendo el concepto de simetra. La utilizacin de la sensibilidad a la presin en las 18 localizaciones como criterio diagnstico tambin tiene sus detractores: algunos autores sostienen que 4 Kg. representa un estimulo demasiado intenso y abogan por sustituirlo por estmulos menores (18). Adems, la sensibilidad dolorosa a la palpacin est influida por muchos factores: ciclo de la menstruacin, edad avanzada, poco ejercicio aerbico, alteracin del humor. Todos ellos tienden a aumentar la sensibilidad cutnea. Asimismo, las mujeres tienen un umbral de dolor a la presin ms bajo que los hombres (18) Se debe utilizar la misma presin? Y qu pasa con los nios? Por otra parte, es posible tanto encontrar a pacientes fibromilgicos con menos de 11 puntos y tener hiperalgesia y alodinia como a sujetos normales con ms de 11 puntos (19). Por otra parte, los 18 puntos tampoco son los ms discrimitativos, como lo demuestra el trabajo de Simms et al. (20). stos estudiaron la sensibilidad a la presin en 75 lugares anatmicos comparando pacientes con fibromialgia y pacientes en estado normal. Concluyeron que de los 18 puntos sensibles a la presin propuestos, solo 2 estaban incluidos entre los 19 que encontraron como puntos ms discriminatorios. Pero la crtica mas grave que se le debe hacer a este criterio es que se hayan magnificado los puntos. Hay que entender y hacer entender que no son puntos gatillo, ni puntos de acupuntura, ni puntos especiales: se trata de localizaciones bastante arbitrarias que representan adecuadamente la sensibilidad al dolor aumentada en todo el cuerpo del paciente. 3.3. Criterios diagnsticos alternativos. Enlazando con el apartado anterior, en ste se exponen diversos criterios alternativos a los del ACR, aunque ninguno de ellos est validado:
Manchester Criteria (17). Los criterios de Manchester se basan en las reas sealadas por el paciente en un mapa corporal. Son algo ms estrictos que los del ACR. No utilizan los tender points. Survey Criteria (21). Katz et al. (2006) proponen diagnosticar la FM a partir de un cuestionario autoadministrado, el Symtom Intensity Scale, que incluye una escala de dolor regional (Regional Pain Scale score) y una EVA de fatiga. Los criterios son dos: dolor en 8 o ms reas de las 19 definidas y una EVA igual o mayor de 6. A partir de estos dos datos se obtiene el Symtom Intensity Scale score
Symtom Intensity Scale score =
EVA Fatiga + Re gional Pain Scale score 2
London Fibromyalgia Epidemiological Study Screening Questionnaire (LFESSQ) (5) A semejanza con el anterior, este utiliza criterios de dolor y de fatiga. Aunque, en este caso, los de dolor son considerados suficientes para el diagnstico. El screening positivo para dolor requiere la respuesta positiva a los cuatro tems de dolor y que adems los dolores se localicen en ambos lados del cuerpo. Tiene una sensibilidad del 100%, pero una especificidad baja (para distinguir la FM de la artritis, de un 53%).
Criterios de Dolor En los ltimos tres meses: 1. Ha tenido dolor en msculos, huesos o articulaciones, que durase al menos una semana? 2. Ha tenido dolor en hombros, brazos o manos? En que lado: derecho, izquierdo o ambos? 3. Ha tenido dolor en piernas o pies? En que lado: derecho, izquierdo o ambos? 4. Ha tenido dolor en el cuello, pecho o espalda? Criterios de fatiga 1. Durante los tres ltimos meses, se ha sentido a menudo cansado o fatigado? 2. Le limita significativamente el cansancio o la fatiga en sus actividades?
Zohn y Clauw (22) proponen la utilizacin de la pinza rodada en el raquis dorsal, argumentando que en los pacientes con FM es dificultoso realizarla. Utilizan una
escala del 0 al 4, y afirman que todos los pacientes con FM presentan valores superiores a 2:
0, realizacin sin dificultad 1, ligera dificultad 2, moderada dificultad 3, severa dificultad 4, imposible de realizar
La propuesta de estos autores es muy interesante ya que se tratara de una medida ms objetiva que la bsqueda del dolor realizada tanto a partir de los tender points como a partir de los mapas corporales, sin embargo, no se ha confirmado la validez de esta valoracin como diagnstico, sino todo lo contrario: en una poblacin de 44 pacientes encontramos1 que un 39,6 % tenan valores inferiores a 2. Eisinger (23) propone la utilizacin del tensimetro, arguyendo que ste puede valorar la hipersensibilidad de los pacientes con FM ya que no soportan una presin de 210 mmHg durante treinta segundos. Estos autores encuentran que el mtodo tiene gran fiabilidad. Otras medidas ms objetivas, como el anlisis de los niveles de serotonina o las exploraciones mediante Neuroimagen no son considerados, de momento, instrumentos vlidos para el diagnstico(24, 25). Aunque stas ltimas se usan profusamente en la investigacin y quizs en un futuro se utilicen en la valoracin clnica de los pacientes.
4. Caractersticas clnicas de la fibromialgia 4.1. Dolor ... muscular? Est es la caracterstica clnica comn a todos los pacientes, se trata de un dolor generalizado, difuso, que se percibe en el msculo. La existencia adems de otros sntomas que parecen emerger del msculo, como cansancio y rigidez, hicieron me duele todo. Desde la cabeza hasta los pies
Cueco RT, Salvat I, Montull S et al. 2007. Evaluation of the skin rolling procedure as a diagnostic test for fibromyalgia syndrome. J Musculoskel Pain 15 (Supp 13)
pensar que la fibromialgia se trataba de un problema muscular. Esta teora entendida como unicausalidad actualmente est desechada ya que se acepta la de la centralizacin del dolor, aunque persiste la discusin sobre si los msculos en la fibromialgia presentan alteraciones caractersticas y sobre s estas alteraciones se puedan encontrar en la gnesis y/o la persistencia del dolor. Los estudios (26-33) realizados sobre el msculo se puede agrupar en: 1. Histolgicos: Comparacin, mediante microscopia electrnica, de biopsias realizadas en sujetos sanos con aquellas realizadas en pacientes con fibromialgia. Se han encontrado diferencias, aunque ninguna que sea especfica2 de la FM: fibras rojo rasgadas, leve separacin miofibrilar, desorganizacin de las lneas Z, incremento de los depsitos lpidos y de glicgeno... Tambin se ha intentado determinar si existe diferente proporcin de fibras lentas y rpidas: curiosamente se ha encontrado mayor porcentaje de fibras tipo I en pacientes con fibromialgia, aunque la diferencia no era significativa (26). 2. Electromiogrficos: Aunque en algunos estudios no se observan diferencias con personas sanas (27), el trabajo de Casale et al. (28) encuentra una alteracin en el reclutamiento motor que, segn estos autores, traduce una alteracin en el control central. 3. Bioqumicos: mediante microdilisis se han buscado diferencias en los niveles de serotonina y sustancia P en el msculo, que no se han encontrado (29).
4. Estudios sobre el flujo sanguneo en condiciones de reposo y ejercicio: un anormal descenso del flujo sanguneo podra explicar el dolor por la estimulacin de los nociceptores polimodales del msculo, ocasionados por una mayor concentracin de sustancias alcgenas as como algunas de las caractersticas que presenta: dolor matutino, relacin con la presin atmosfrica Explicara, tambin, la situacin de fatiga crnica que presentan los pacientes. Los resultados de los estudios realizados en reposo
El hallazgo de fibras rojo rasgadas (ragged red fibres), que Le Goff (26) considera especfico de la FM
y que le da pie a sospechar una similitud de la FM con las miopatias mitocrondriales, se encuentra tambin en biopsias de msculos con PGM (4)
son totalmente contradictorios, en cambio, en condiciones de ejercicio parece encontrarse un menor flujo sanguneo. McIver et al. (30) encuentran correlacin entre el menor flujo sanguneo y niveles significativamente ms altos de una de las isoformas del oxido ntrico NO (iNOS), estos autores encuentran tambin unos niveles ms altos de lactato en FM y lo interpretan como que los pacientes con FM pueden ser ms sensibles a los efectos supresores de la fosforilacin oxidativa del NO. Segn la hiptesis NO/O2 (31, 32) se podra tratar de este problema, ocasionado por la confluencia de requerimiento muscular de poco nivel (20-30% del mximo) y distrs emocional.
HIPTESIS NO/O2 (Eriksen,2003)

DISTR DISTRS PSICOL PSICOLGICO ACTIVIDAD SIMP SIMPTICO CONTRACCIONES LEVES NOS MUSCULAR NO
VASOCONSTRICCI VASOCONSTRICCIN
INHIBICI INHIBICIN FOSFORILACI FOSFORILACIN OXIDATIVA LACTATO H+ ATP
Otros estudios (33,34) sobre ejercicio en pacientes con FM con diferentes sustancias introducidas mediante catter epidural o en sangre (opioides, suero salino, anestsico local, morfina, lidocaina, ketamina) muestran resultados muy interesantes: el placebo no funciona, la morfina intravenosa tampoco, con opioides no se incrementaba el dolor y con anestsico local no lo sentan aunque el nivel de trabajo fuese alto (40-80 % del consumo mximo de oxigeno). La sustancia ms efectiva fue la ketamina (especfica de los receptores NMDA). Valoracin La escala ms utilizada para valorar la intensidad del dolor es la Escala Visual Analgica (EVA) o VAS (Visual Analogue Scale) ya que es ms sensible que las escalas ordinales o de descripcin simple (35). Hay que explicar al paciente el procedimiento antes de realizar la prueba para reducir las respuestas incorrectas, especialmente en
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los pacientes de mayor edad que, a veces, presentan dificultades para su entendimiento. Las Escalas Analgicas Graduadas, con marcas aisladas acompaadas de nmeros o de trminos descriptivos, son consideradas ms fidedignas (36). Otras modificaciones son la Escala de Gradacin Numrica y la Escala Numrica Compartimentada, en la que los nmeros aparecen encasillados y el paciente slo tiene que marcar con una X la casilla que contiene el nmero elegido.
El Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire; MPQ) (37) es el primer cuestionario que fue especficamente diseado para el estudio del dolor y est conceptualmente vinculado a la teora de la compuerta de Melzack y Wall (38). Existen versiones en lengua espaola del cuestionario de McGill. La anexada corresponde a Lzaro et al. (39).
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Temporal I.
1. A golpes 2. Continuo
Traccin.
1. Tirantez 2. Como un tirn 3. Como si estirara 4. Como si arrancara 5. Como si desgarrara
Miscelnea sensorial III.

1. Seco 2. Como martillazos 3. Agudo 4. Como si fuera a explotar
Temporal II.
1. 2. 3. 4. Peridico Repetitivo Insistente Interminable
Trmicos I.
1. 2. 3. 4. Calor Como si quemara Abrasador Como hierro candente
Tensin emocional.
1. Fastidioso 2. Preocupante 3. Angustiante 4. Exasperante 6. Que amarga la vida
Localizacin I.
1. Impreciso 2. Bien delimitado 3. Extenso
Trmicos II.
1. Frialdad 2. Helado
Signos vegetativos.
1. Nauseante
Localizacin II.
1. Repartido (en una zona) 2. Propagado (a otras partes)
Sensibilidad tctil.
1. Como si rozara 2. Como un hormigueo 3. Como si araara 4. Como si raspara 5. Como un escozor 6. Como un picor
Miedo.
1. Que asusta 2. Temible 3. Aterrador
Puncin.
1. 2. 3. 4. 5. Como un pinchazo Como agujas Como un clavo Punzante Perforante
Consistencia / matidez
1. Pesadez
Categora valorativa.
1.
Dbil 2. Soportable 3. Intenso 4. Terriblemente molesto
Incisin.
1. Como si cortara 2. Como una cuchillada
Miscelnea Sensorial I.
1.
Intensidad (PPI)
0. Sin dolor 1. Leve 2. Moderado 3. Fuerte 4. Muy fuerte 5. Insoportable
Como hinchado 2. Como un peso 3. Como un flato 4. Como espasmos
Constriccin.
1. 2. 3. 4. 5. Como un pellizco Como si apretara Como agarrotado Opresivo Como si exprimiera
Miscelnea Sensorial II.

Como latidos 2. Concentrado 3. Como si pasara la corriente 4. Calambrazos
1.
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4.2. Hiperalgesia y Alodinia Los pacientes con fibromialgia presentan aumento de la sensibilidad frente a estmulos nociceptivos que corresponde a una disminucin del umbral de percepcin de estos estmulos (hiperalgesia) pero tambin presentan alodinia, es decir, un aumento de la sensibilidad que les hace percibir como dolorosos estmulos que, en principio, no lo son, como el tacto y la sensibilidad trmica. cuando llega mi hijo ya estoy asustada, siempre me abraza y no me atrevo a decirle que me hace dao. En los das peores hasta el roce me duele Para explorar la hiperalgesia se utiliza el algmetro de presin (40), existiendo una versin adaptada al dedo (palpmetro) (41). A la medicin resultante se la denomina algometra o dolorimetra y consiste en cuantificar el grado de dolor inducido mediante una fuerza conocida, aplicada perpendicularmente sobre la piel. Se puede obtener tres tipos de informacin: El inicio del dolor local (umbral de dolor a la presin) El inicio del dolor referido (umbral de dolor referido) La presin intolerable (umbral de tolerancia al dolor) El algmetro de Fisher consiste en una pequea goma cilndrica (1 cm2) adherida a un manmetro. Est calibrado en kilogramos y libras. La escala de Kg. est expresada en Kg. /cm2. (Rango 0-10 Kg. con divisiones cada 0,1 Kg.). Algunos autores (42) utilizan una combinacin entre la algometria y los puntos diagnsticos para valorar la gravedad de la FM: aplicacin del algmetro en estos puntos y cuantificacin del umbral de dolor a la presin, el myalgic score representa la suma de estos valores. Russell (43) propone convertir la respuesta del paciente a la presin en un nmero: 0, no dolor, no respuesta; 1, dolor moderado, el paciente solo lo dice cuando es preguntado; 2, respuesta verbal espontnea; 3, huida del estmulo. Se multiplica este valor por el nmero de puntos, de forma que el myalgic score puede valer desde 11 hasta 54 (18 x 3).
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Para explorar la alodinia se coge un pliegue de piel y tejido celular subcutneo de la regin alta del hombro, trapecio (ngulo del trapecio) o de la regin escapular superior, entre el pulgar y los dedos segundo y tercero, ejerciendo una presin moderada (16). El dolor difuso y la alodinia son caractersticas clnicas de la FM, pero no son especficas de este problema. Referente al dolor, lo tpico y caracterstico de la FM es que se trata de un dolor que implica a todos los componentes del paciente: fsicos, emocionales y espirituales y que no solamente afecta al enfermo sino que tambin repercute en la familia y en el equipo teraputico. 4.3. Fatiga La fatiga descrita por los pacientes con FM es intensa, general y, en algunos momentos, invalidante. Se trata tanto de la sensacin de cansancio como de la imposibilidad de llevar a cabo tareas que impliquen contraccin muscular, as como la necesidad de interrumpirlas prematuramente para descansar. Muchas personas diagnosticadas de FM describen cuadros de imposibilidad de moverse (pseudoparlisis) a causa de la combinacin fatiga-dolor. Esta fatigabilidad e intolerancia al ejercicio se explican (44, 45) por mecanismos perifricos y centrales, parecidos a los que intentan explicar el dolor generalizado (alteraciones de la microcirculacin, alteraciones del sistema nervioso autnomo que conducen a una hipotensin ortosttica o a una taquicardia ortstatica necrolgicamente mediada, anormalidades neuroendocrinas del sistema hipotlamopituitario-adrenal...) adems del descondicionamiento cardiorrespiratorio y muscular en el que, muchas veces, entran estos pacientes. La fatiga se valora mediante EVA, aunque tambin existen instrumentos ms especficos, Garca-Capayo et al. (46) han validado la escala de Fibrofatiga cuyo tem 3 es especfico para la fatiga.
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Taller 4. Valoracin de la fatiga. Valora cada una de las expresiones siguientes mediante esta escala me despierto cansada, y me cuesta tanto ponerme en marcha
duermo en el saln, es que tenemos la habitacin en el primer piso y soy incapaz de subir las escaleras
S que hago las camas, pero luego me tengo que echar a descansar; as es como me lo voy haciendo
el otro da me encontraba bastante bien y me pas, llevaba sin hacer los cristales ni se sabe cuando, y me estuve toda la tarde limpiando. Luego he tenido que descansar dos das, no me puedo pasar si no me ocurre esto
me tuvieron que llevar a urgencias, yo no poda ni moverme, estaba como paraltica
4.4. Alteraciones del sueo Desde los primeros estudios se ha observado una disfuncin en la calidad del sueo en un 60-90% de los pacientes con FM. Los pacientes se quejan de dificultades para dormirse, despertarse con facilidad o demasiado temprano, sueo poco o nada reparador e insomnio. Algunos estudios han encontrado asociacin con apnea del sueo y movimientos peridicos de las piernas, tanto en hombres como en mujeres (47,48). anoche me dieron las cuatro, que las o tocar, y eso que me haba tomado la pastilla para dormir me da rabia mi marido, le veo dormir tan tranquilo y adems ronca, si estuviera dormida no le oira pero me despierto y le oigo y ya no puedo dormir ms. Y eso que dormimos en habitaciones separadas me levanto como si me hubieran dado una paliza siempre he sido de mal dormir, tengo eso de las piernas inquietas Se ha demostrado la naturaleza crnica de estas alteraciones del sueo en FM as como una correlacin entre mala calidad del sueo e intensidad del dolor (49). Modolfsky (50), ya en 1976, descubri una sorprendente relacin entre la FM y el sueo. En un 70%-80% de los fibromilgicos el sueo NREM, en sus Fases III-IV, quedaba alterado, descubrindose una intromisin de ondas alfa en las Fases III-IV
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del NREM que viene conocindose como complejo alfa-delta. En voluntarios sanos sometidos a la anulacin de las fases profundas del sueo aparece esa anomala del sueo y a los pocos das una sintomatologa superponible a la FM, tender points incluidos. Solamente en aquellos voluntarios que entrenaban a diario y que eran deportistas de elite tres del total- la sintomatologa fibromilgica no hizo su aparicin. El complejo alfa-delta aparece tambin en controles normales a los que se les provoca dolor mientras duermen (51). Es la disminucin de las ondas delta y el desplazamiento de las ondas alfa a las fases profundas del sueo- la causante de la sintomatologa de la FM?. Nos gustara decir que s, pero, ay!, la realidad casi nunca nos deja ser completamente felices, pues a pesar de que este trastorno del sueo viene siendo considerado y desea seguir sindolo- como un excelente marcador, en algunos estudios solo aparece en un pequeo porcentaje, algunos fibromilgicos duermen bien a pesar del dolor, un 15% de sanos tienen intromisin alfa-delta como rango familiar, y en los estrs emocionales, en el SAOS, en la Artritis reumatoide, en la Artrosis, en el S. de Sjgren, en cuadros febriles y en el Sndrome del Myoclonus nocturno de Ekbom... aparece en un 25%!. Por tanto es preciso continuar con la lnea de investigacin Gonzlez Carmona F. (52) Aunque an no se conocen los mecanismos responsables de las alteraciones del sueo en la FM se sabe que pueden estar relacionados con los bajos niveles plasmticos de serotonina encontrados en pacientes con FM. Este neurotransmisor no solo tiene un papel esencial en la modulacin del dolor, se asocia tambin con la gnesis del sueo. Para valorar la calidad del sueo se utiliza el Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) (53). No es especfico para la fibromialgia y se refiere al mes anterior a la realizacin del test y valora 19 tems agrupados en 7 componentes (cualidad subjetiva del sueo, latencia, duracin, eficiencia habitual, alteracin, medicacin y disfuncin diurna). Se obtiene, as, una puntuacin global que va de 0 a 21. La puntuacin ms alta indica peor calidad. En FM es habitual encontrar valores en torno a 13.
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(PSQI)
Durante el ltimo mes, he tenido problemas para dormir por: e. Toser o roncar fuerte
o o
semana
Nunca Menos de una vez por
o
semana
Una
dos
veces
por
o
4.5. Parestesias en manos y pies
Tres o ms veces por semana
Un 62% de los pacientes con FM describen parestesias y disestesias nocturnas en las manos, pies, o en las dos extremidades (54). Tambin se ha encontrado un pequeo porcentaje que presentan sndrome del tnel carpiano (10%), palpitaciones y sensacin global de mareo mal definido. me he despertado a las 4, primero el dolor de espalda al internar moverme como mil agujas de hielo traladndome, despus poco a poco el hormigueo en las manos, como cada da El motivo de este sntoma no est para nada claro. Los estudios de conduccin nerviosa (55) encuentran resultados normales en pacientes con parestesias as como una mayor prevalencia de alteraciones de la conduccin en pacientes con FM respecto a la poblacin normal. (Parestesias asociadas a dolor miofascial?). De todas maneras, las parestesias matutinas son muy habituales en poblacin femenina, as como el sndrome del tnel carpiano. Las parestesias se valoran mediante el mapa de dolor corporal. No es un sntoma que preocupe demasiado a los pacientes, y tampoco se incluye en las escalas de valoracin. La escala de Fibrofatiga pregunta por molestias vegetativas, entre las cuales se incluyen las palpitaciones, el sentir las manos y pies fros, as como la sensacin global de mareo.
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La existencia de estas molestias se relaciona con una de las teoras barajadas sobre la patogenia de la FM: alteracin del eje hipotlamohipfiso-adrenal nervioso y del sistema ambos simptico,
responsables de las reacciones de adaptacin al estrs, considerando a la FM una enfermedad relacionada con el estrs. 4.6. Rigidez matutina El 75% de los pacientes refieren sensacin de rigidez por la maana. El peor momento del da para los enfermos con FM suele ser cuando se levantan, por la maana: Confluye el dolor generalizado con la sensacin de no haber descansado. A mi no me citis a las 9. Yo, desde que me despierto hasta que estoy lista para salir a la calle, necesito un par de horas. Me cuesta mucho hacer las cosas por la maana, lavarme, vestirme, pintarme... todo me duele, la losa pesa ms que nunca Parece ser que la rigidez matutina (que tambin sienten los pacientes con artritis reumatoide) es ms una sensacin relacionada con el dolor y la fatiga que un hallazgo clnico objetivo (56). Por ese motivo, la evaluacin especfica se realiza mediante EVA. Dado que los pacientes con FM pueden acabar, por miedo al dolor, moviendo sus articulaciones en una amplitud limitada, algunos estudios evalan esta posible prdida de movilidad. Los resultados de estas medidas deben ser ledos con cautela, ya que una parte importante de la poblacin afectada de FM puede presentar en uno y otro grado cierta hipermovilidad. Una caracterstica importante, aunque no comn a todos los pacientes con FM, es que existe una modulacin de los sntomas por la actividad fsica, por factores atmosfricos y un agravamiento por la ansiedad o el estrs (57).
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4.7. Depresin El dolor crnico puede ser una experiencia devastadora. Es agotador, produciendo una sensacin de desesperacin e impotencia, y tiene un impacto profundo en todos los niveles de la vida, desde la interaccin con los familiares, hasta el trabajo y las actividades cotidianas (58). En las poblaciones con dolor crnico se encuentran porcentajes de prevalencia de depresin hasta del 50%; porcentajes similares a los encontrados en poblaciones afectadas por fibromialgia3 (59). Puede ser til conocer las escalas ms comnmente utilizadas para cuantificar la depresin, aunque el diagnstico y manejo de la depresin lo debe realizar personal cualificado. Cabe sealar que casi todos los instrumentos descritos utilizan tems como la fatiga, la calidad del sueo, la libido para valorar la depresin, cosa que puede falsear una situacin de depresin acompaada de dolor crnico. (Quizs por este motivo, se debe ser cauto en las conclusiones acerca de las relaciones causales entre depresin y dolor (el dolor es el que causa la depresin? o es la depresin la causante del dolor?), aunque los estudios realizados hasta el momento apuntan ms a que es el dolor el que causa la depresin la investigacin del papel de la depresin en el dolor crnico es poco probable que aclare estos asuntos, hasta que el concepto de depresin en un contexto de dolor se defina mejor (58). Se ha visto experimentalmente que la naturaleza de la depresines algo distinta en pacientes con dolor crnico: comprende las caractersticas de impotencia y desesperacin, y se centra en el sentimiento de estar siendo torturado, castigado y llevado al sufrimiento, sin posibilidad alguna de escape (58). dicen que no es una enfermedad mortal porque no lleva a la muerte, lo que no dicen es que a veces para escapar de ella se desea morir
Hay que ser cauteloso en la lectura de los datos sobre depresin y fibromialgia, ya que la mayora de los pacientes con FM toma medicacin antidepresiva. Puede ser interesante anotar que uno de los pocos estudios (60) que analiza cmo son los hombres que padecen fibromialgia, encuentra unos valores significativamente ms altos de depresin en los hombres que en las mujeres.
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4.8.
Otros sntomas que padecen los pacientes con fibromialgia
Los pacientes con FM presentan, en una proporcin mayor que la poblacin normal los siguientes sntomas y signos (1- 4, 18, 19, 59, 60)
o Fenmeno de Raynaud (25%) o Sensacin de tumefaccin articular o Dolor facial y de la articulacin temporomandibular o Hipotensin crnica. o Ansiedad. o Cefalea crnica, sobre todo en el occipital. o Colon irritable. Molestias intestinales inespecficas. o Fluctuaciones en el peso, o Intolerancia al calor o al fro, sensacin subjetiva de debilidad. o Alteraciones de la ATM. o Sntomas alrgicos, reacciones adversas a drogas o estimulacin ambiental
(mltiple sensibilidad qumica).
o Rinitis, congestin nasal y sntomas de tracto respiratorio bajo. o Se han apreciado alteraciones del odo, de la vista y del aparato vestibular,
nistagmo exagerado, dismotilidad ocular y prdida asintomtica de odo neurosensorial a baja frecuencia. Iba conduciendo y me quede ciega, no vea nada, me ha pasado ms de una vez
o Dificultades de memoria. Dificultad para prestar atencin o memoria a corto

plazo.
o Sntomas de patologa funcional de rganos viscerales, incluyendo una alta

incidencia de dolor recurrente no cardiaco, palpitaciones.
o Dismenorrea. o Aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, cistitis intersticial,

endometriosis vulvar.
o Uas agrietadas...
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4.
9. Evaluacin del nivel funcional: FIQ
Dado que no existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiolgico especfico para el diagnstico de la FM, la valoracin del dolor y de las consecuencias de la enfermedad sobre la calidad de vida de los afectados se considera fundamental para la evaluacin de los sujetos con FM. Para este fin, se han utilizado diversos cuestionarios genricos que miden la calidad de vida en relacin con la salud: el Health Assessment Questionnaire, HAQ (61); la Arthritis Impact Measurement Scale AIMS (62, 63); la AIMS Short Form, AIMS-SF (64); el Medical Outcome Survey Short Form-36, SF-36 Health Survey (65). Se dispone de la traduccin validada al espaol de la mayora de estos cuestionarios: SHAQ (66), Spanish-AIMS (67), Cuestionario de Salud SF-36 (68). Para la monitorizacin clnica, la toma de decisiones en atencin sanitaria y la realizacin de trabajos de investigacin es preciso contar con instrumentos especficos y fiables de medida. En 1994, Burckhardt et al. (69) desarrollaron una herramienta para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que la presentan: el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). El FIQ evala el impacto de la FM sobre la capacidad fsica, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que la FM ha afectado esta actividad as como tems subjetivos muy relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga, sensacin de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresin). Sus tems fueron extrados de la interaccin clnica con los pacientes, de los trabajos preexistentes sobre la FM y de otros instrumentos de valoracin del estado de salud de los pacientes reumatolgicos. El FIQ es un instrumento vlido tanto para la investigacin como para la clnica, aunque est ms orientado a los pacientes del gnero femenino. Este cuestionario ha sido adaptado y validado a diferentes idiomas. En Espaa existen 4 versiones validadas de este cuestionario (70-73) a partir de las cuales se elabor una versin de consenso denominada Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia, CIF (74) que incluye alguna modificacin sustancial respecto al FIQ original.
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Manejo del del Sndrome de Dolor Miofascial y de otros sndromes de sens sibilizacin central
mariaisabel.salvat t @urv.cat
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5.
Es una entidad clnica bien definida?
Actualmente se considera que la FM es un cuadro de sensibilizacin central, que comparte caractersticas y se solapa con otros sndromes como son el sndrome de dolor crnico generalizado, el sndrome de hipermovilidad, el de fatiga crnica y otros relacionados con la hipersensibilidad qumica (2,75,76) tambin se solapa y coexiste con otros cuadros de dolor menos generalizado pero con componentes de sensibilizacin del SNC, tales como el sndrome de dolor miofascial, dolor orofacial crnico, cefaleas, sndrome del intestino irritable(77) Respecto a la etiopatogenia de la FM no se ha encontrado una relacin causa-efecto que pueda desencadenar este proceso. Algunos pacientes4 refieren antecedentes de enfermedad viral, traumatismo y, sobre todo, alteraciones de tipo emocional. Se cree que un trauma prolongado puede llevar al paciente a un estado de sensibilizacin central (2, 78). Tambin se ha encontrado cierto componente familiar5 y varios factores genticos (3, 79, 80). Se han objetivado diversas alteraciones en pacientes con FM :
o o o
niveles alterados de la sustancia P en el lquido cefalorraqudeo. cambios en los niveles de serotonina, que tendra alterada la recaptacin, junto con el precursor, el 5-hidroxitriptfano, y, adems, noradrenalina, somatomedina C y prolactina. En los estudios de imagen cerebral, se ha mostrado menor flujo sanguneo en el tlamo y en el ncleo caudado, similar a la que se ha observado en otros cuadros de dolor crnico, mayores respuestas en la corteza cerebral despus de la aplicacin de un estmulo nociceptivo, mayor facilidad para la sumacin temporal tras la aplicacin de un estmulo repetido de alta frecuencia, respuestas neurovegetativas ms acentuadas y mantenidas despus de la estimulacin dolorosa. Se ha visualizado la activacin cerebral de las reas cerebrales responsables del dolor ante estmulos de baja intensidad as como una disminucin de la materia gris en algunas reas cerebrales relacionadas con el sistema nociceptivo (75). Alteraciones del sueo. Exagerado estmulo corticotrpico de la ACTH, junto con una baja respuesta suprarrenal. En algunos casos, tambin se han registrado niveles bajos de la hormona del crecimiento (75).
o o
Sin embargo, los hallazgos encontrados no son especficos de la FM y cabe preguntarse si se tratan de efectos del cuadro de dolor crnico instaurado. Se tiende a considerar la FM como un sndrome en el que se da una cascada de hechos: sobre
4
En un estudio realizado con 127 pacientes, un 23% referan algn antecedente que poda haber precipitado el problema (78). 5 Se habla de ciertos comportamientos ante el dolor que pueden ser heredados (14).
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una base de predisposicin gentica existe una mala adaptacin a una situacin de estrs. Se instaura el dolor que acaba modificando al Sistema Nervioso persistentemente (alteraciones de los neurotransmisores qumicos, wind-up...) 5.1. Coexistencia, semblanza y diferenciacin con Dolor crnico generalizado Mientras los porcentajes de FM se encuentran entre el 1 y el 3%, en el dolor crnico generalizado (DCG) se habla de proporciones entre el 10-12%. Dicho de otra manera, solo un 20% de las personas con DGC tienen 11 de los 18 puntos sensibles en la exploracin (76), estas personas acostumbran a ser mujeres, acostumbran a presentar altos niveles de estrs... qu pasa entonces con el 80% restante? Los fenmenos de sensibilizacin central tambin se han dado en ellos, responden de la misma forma que los FM a los mismos tratamientos... Muchos autores se niegan a considerar a la FM como una entidad clnica diferenciada, y hablan de un continuum desde los casos ms graves (que tendran 18/18) hasta casos ms leves (-11 puntos) (80). Visto de esta manera, si se no se utiliza el criterio de los 11/18, el cuadro se presenta de una forma distinta: el porcentaje mujeres/hombres pasa de ser de 10/1 a ser de 1,5/1, ya que las mujeres presentan, constitucionalmente, un umbral ms bajo de dolor a la presin. Adems, se sabe que las personas que estn ansiosas o expectantes (y el hecho de tener que demostrar que estas somticamente enfermo, cuando no hay ninguna evidencia clnica que lo muestre, crea ansiedad) tienen tendencia a sobrestimar la presin aplicada (76). El proceso de centralizacin del dolor, estudiado a partir de la FM, ocurre en todo dolor crnico, sea generalizado, sea regional. As ocurre con ciertos sndromes lgidos regionales, cuyos factores perifricos no pueden explicar todos los sntomas que sufre el paciente. De todos es sabido que no hay una correlacin entre los signos de artrosis y sus sntomas. Bajo este punto de vista, el tratamiento del dolor regional, el tratamiento del SDM constituye una prevencin del DCG, y de la FM (76) Tambin bajo este punto de vista la FM es un sndrome, dentro del DCG, que se solapa con otros que tambin presentan dolor y fatiga como los sntomas ms caractersticos: Sndromes por exposicin (Sndrome de la Guerra del Golfo, de los implantes de silicona); Hipersensibilidad qumica; trastornos somatoformes; sndrome de fatiga crnica
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5.2. Coexistencia, semblanza y diferenciacin con el sndrome de hipermovilidad Las personas hiperlaxas pueden acabar sufriendo dolor en numerosas articulaciones, dando un cuadro clnico de dolor simtrico y generalizado, por lo que pueden ser diagnosticada, errneamente, de fibromialgia. La hiperlaxitud, por otra parte, puede predisponer a sufrir tanto fibromialgia como sndrome de dolor miofascial (81). Adems los pacientes con FM que adems padecen sndrome de hipermovilidad presentan unos peores niveles funcionales. Actualmente, los criterios diagnsticos de la hiperlaxitud aceptados son los que describi Beighton (82). Una persona es hiperlaxa cuando cumple 4 de los 9 tems siguientes (los 4 primeros son dobles):
1. Tocarse la cara palmar del antebrazo con el pulgar. (Exploracin pasiva). 2. Extensin del meique superior a los 90 (Exploracin pasiva). 5. Hiperextensin de la rodilla superior a los 10. (Paciente en bipedestacin). 6. Hiperextensin del codo superior a los 10. 9. En la flexin anterior de tronco, tocar el suelo con toda la palma de las manos.
Sndrome de hipermovilidad: criterios diagnsticos de hiperlaxitud (Beighton, 1996)
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No debe confundirse hiperlaxitud con hipermovilidad, ya que son dos entidades distintas. Los criterios de hipermovilidad fueron revisados y descritos en el ao 2000 (83). Para ser diagnosticado de sndrome de hipermovilidad se deben cumplir dos criterios principales o un criterio principal ms dos criterios secundarios, o bien cuatro criterios secundarios.
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CRITERIOS PRINCIPALES 1. Cumplir 4 o ms criterios Beighton. 2. Artralgia de ms de 3 meses en cuatro o ms articulaciones CRITERIOS SECUNDARIOS 1. Una puntuacin del test de Beighton de de 1,2 o 3 sobre 9. 2. Artralgia de tres meses o ms, en una o tres articulaciones o dolor lumbar durante ms de 3 meses, espondilosis, espondilosis o espondiloartrosis. 3. Luxaciones en ms de una articulacin o en una sola recidivante. 4. Reumatismos leves. Tres o ms lesiones, como ejemplo bursitis, tenosinovitis, epiconditis... 5. "Morfotipo Marfan" alto, delgado... 6. Anormalidades en la piel, como estras, hiperextensibilidad, piel delgada 7. Signos oculares, como miopa, vista cansada... 8. Varices o hernia o prolapso vaginal.
5.3. Sndrome de fatiga crnica/Encefalopata Mialgica El sndrome de fatiga crnica (SFC) es una afeccin que produce cansancio importante y prolongado que no se alivia con el descanso y no est causado por otras afecciones. Fue definido por la CDC, centers for disease control and prevention, centros para la prevencin y control de enfermedades, como una enfermedad compleja caracterizada por fatiga debilitante y sntomas mltiples y no-especficos, incluyendo dolor de cabeza, dolor de garganta recurrente, fiebre, dolor muscular y articular y alteraciones neurocognitivas. Los criterios diagnsticos (84) se definieron en 1994:
Criterios primarios: Cansancio lo suficientemente importante como para disminuir en un 50% la capacidad de realizar las actividades habituales. Presentacin aguda. Persistencia durante 6 meses o ms.
Y de 4 a 8 de los criterios secundarios:

Dolor de garganta Ndulos linfticos sensibles en cuello o axilas Dolor muscular inexplicable Artralgias migratorias sin inflamacin Cefaleas Problemas de memoria
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Alteraciones del sueo Cansancio postejercicio que dura ms de 24 horas Fiebre leve (menor de 38,4C)
El diagnostico del SFC no tiene, pues, marcadores objetivos, as como tampoco una etiopatogenia conocida. Se considera una disfuncin del SNC a consecuencia de una respuesta autoinmune inadecuada. Por este motivo, se buscan alteraciones bioqumicas en el SNC. A diferencia de la FM, no se han encontrado niveles elevados de sustancia P en el LCR, ni tampoco alteraciones en la sntesis de Serotonina. Existe alguna evidencia de que los pacientes con SFC presentan un proteoma distinto a los controles y a los sujetos con FM (85) 5. 4. Sndrome de dolor miofascial El sndrome de la fibromialgia comparte con el sndrome de dolor miofascial (SDM) que el dolor sea el sntoma ms importante, adems algunos de los puntos hipersensibles de la FM pueden ser localizaciones habituales de PGM, puntos gatillo miofasciales (44). Si no se est familiarizado con el SDM crnico se puede diagnosticar a un paciente que lo padece de fibromialgia ya que ambos provocan dolor muscular severo y frecuentemente coexisten. As lo corrobor un estudio realizado por Gerwin: de 96 pacientes con dolor generalizado, un 28% tenan fibromialgia y un 72% tena fibromialgia y dolor miofascial (86) Dado que necesitan abordajes teraputicos diferentes, resulta muy importante que el terapeuta sea capaz de distinguir estas dos patologas. Diferenciar los PGM de la FM es relativamente sencillo cuando los PGM son agudos, pero puede ser muy difcil cuando el SDM se ha cronificado. En la tabla siguiente se presenta un esquema para facilitarlo.
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6. Tratamiento El objetivo del tratamiento es mejorar la funcin. Es ms importante que el paciente pueda recuperar la funcionalidad perdida que inactivar un punto gatillo o aumentar un rango de movilidad (86, 87). Aunque no existe ningn tratamiento eficaz en la reduccin de los sntomas a largo plazo, controlarlos es posible basndose en un tratamiento sintomtico paliativo. Dado que el FM es un sndrome multifactorial, el tratamiento tiene que ser individualizado utilizando tcnicas combinadas entre las cuales siempre debe constar la educacin del paciente (88). En resumen, se describen tres tipos de intervencin en el tratamiento de la FM: farmacolgico, psicolgico y fsico, bajo un punto de vista multidisciplinar (reumatlogo, psiclogo o psiquiatra, fisioterapeuta, endocrinlogo, terapeuta ocupacional, trabajador social, etc.) (89, 90, 91). Referente a la intervencin farmacolgica, habitualmente se utilizan AINES, antidepresivos, ansiolticos y substancias facilitadoras del sueo (92). En cuanto a los tratamientos psicolgicos destaca la terapia de comportamiento cognitiva (93). El objetivo es que el paciente aumente el control sobre la patologa. Las herramientas que se utilizan son la relajacin, actividades tranquilas y agradables, tcnicas de imaginacin visual, estrategias de distraccin, distraccin de un punto focal y visual, reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas. Otras herramientas que se utilizan son las estrategias de afrontamiento del estrs y reconocimiento de los factores de perpetuacin que agravan el cuadro: alteraciones del sueo, trauma psicolgico (preocupaciones, ansiedad, depresin o estrs), sobrepeso, cambios climticos (humedad y fro), ruido y nutricin incorrecta (94). La educacin nutricional incluye informacin sobre las substancias que pueden agravar los sntomas para interferir en el ciclo del sueo (cafena, alcohol, nicotina) y tambin sobre aquellas que favorecen la produccin de serotonina (carbohidratos ingeridos en ausencia de protenas). Los suplementos nutricionales sugeridos incluyen calcio, magnesio y vitaminas del grupo B (95).
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6.1 Fisioterapia Las tcnicas fsicas que han demostrado mayor evidencia cientfica en el tratamiento del SFM son la educacin del paciente y el ejercicio aerbico, seguidas por el fortalecimiento muscular, el biofeedback y la balneoterapia (evidencia moderada), y el masaje y la electroterapia (evidencia dbil). La puncin y los estiramientos no tienen ninguna evidencia cientfica en el tratamiento del SFM (96). Educacin. Al fisioterapeuta se le atribuido un papel especfico en la educacin del paciente en el sentido de ayudarle a optimizar el rendimiento muscular y evitar tanto la inactivad prolongada como el estrs muscular, tratamiento postural y pautas individualizadas de actividad-reposo (97). Sin embargo, a menudo esta informacin puede ser entendida errneamente, reforzando la asociacin entre dolor y lesin tisular e incrementando la atencin al dolor. Ms til resulta ser que el fisioterapeuta conozca la fisiopatologa del dolor crnico y sea capaz de transmitirla al paciente, as como detectar creencias y conductas disfuncionales (Catastrofismo, Evitacin del dolor /movimiento) y saberlas manejar.
Ejercicio aerbico. Para romper con el crculo vicioso de la inactividad y como mtodo antilgico se prescribe ejercicio aerbico que implique a grandes grupos musculares. Aunque de manera aislada estos ejercicios no son eficaces (97), se han demostrado beneficiosos respecto al grado de percepcin del dolor y al estado psicolgico (98, 99, 100, 101). Bennet y McCain (95) proponen una pauta de ejercicio aerbico, de tres veces a la semana, 40 minutos, con una frecuencia cardiaca de 120-150 latidos/minuto. El ejercicio aerbico, introducido de forma progresiva no fatigante, debe ser una actividad recreativa que aleje al paciente de situaciones de estrs y resulta muy importante que la intensidad del ejercicio tenga una progresin gradual. Se puede recomendar un ejercicio regular, como mnimo tres veces a la semana, como por ejemplo caminar, nadar, bicicleta esttica, entrenamiento cardiovascular de mantenimiento combinado con sesiones semanales de natacin o ejercicio aerbico suave dentro del agua. Este ltimo es el preferido por la mayora de los pacientes, ya que el efecto desgravante y trmico del agua mejora la calidad de la contraccin muscular (102,103).
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Aunque no existe ninguna evidencia de cual debera ser el tratamiento de fisioterapia de eleccin en estos pacientes, se dispone de publicaciones donde se habla de buenos resultados con la aplicacin de: Ejercicios de refuerzo muscular. En base a dos revisiones sistemticas (104, 105) se puede extrapolar que el programa debera efectuarse en sesiones de 60 minutos, 2 veces por semana, durante unas 21 semanas. No se valora si es mejor concntrico, isomtrico o excntrico. Los estiramientos, utilizados profusamente con este tipo de pacientes, no han demostrado su efectividad y sus efectos son claramente inferiores a los ejercicios de refuerzo muscular (106). Biofeedback. Utilizado para reeducar el gesto motor: contraccin de los msculos que se precisan e inhibicin de los innecesarios (107,108) Balneoterapia. Sus diversas modalidades: baos de lodo, baos calientes, hidrocinesiterapia tienen efecto similar, limitado y slo se han demostrado a corto plazo. (109, 110,111) Sin embargo, constituye una recomendacin de la EULAR (112). Tcnicas de masoterapia. Se han estudiado los efectos de diferentes modalidades (113), incluyendo el masaje mecnico (114). Aunque el masaje tiene poca evidencia cientfica, est muy demandado por los pacientes. Electroterapia analgsica Existen abundantes trabajos sobre TENS en FM (115). Almeida et al. (116) han estudiado los efectos de la terapia combinada: US pulsantes (1 MHz; 2,5 W/cm2) con interferenciales (4000 Hz; AMF-100 Hz, intensidad segn umbral) aplicados en zonas dolorosas, encontrando una mejora en la calidad del sueo y una disminucin del dolor. Las Microrrientes, citadas tambin por Chaitow (4) como tiles en el tratamiento tanto de los PGM como de la FM, parece que provocan una disminucin de los niveles de citocinas inflamatorias y de sustancia P en pacientes con FM (117). Las tcnicas de relajacin autgena (sofrologa) han demostrado ser efectivas (118). Tambin ha mostrado buenos resultados el entrenamiento en relajacin mediante biofeedback (108) El tratamiento de los PGM parece ser una buena opcin en el tratamiento de los pacientes con FM, ya que el dolor provocado por los PGM acta como un factor de perpetuacin de la FM (119). De igual forma, la FM representa un estado que favorece el desarrollo de PGM activos por el descondicionamiento muscular y por la misma hiperalgesia. Se ha sugerido que los PGM latentes en pacientes con FM puede devenir activos a causa de la disminucin del umbral del dolor (120).
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En principio, se aconseja un tratamiento que tenga en cuenta esta hiperalgesia y que evite la provocacin de dolor, por este motivo la puncin de los PGM parece estar desaconsejada (4). Sin embargo, de la literatura existente se puede extrapolar que la puncin seca puede ser una buena opcin teraputica, aunque se ha observado que estos pacientes padecen un dolor postpuncin de mayor intensidad y duracin (121). Uno de los pocos trabajos que incluye, en el programa multidisciplinar de tratamiento de la FM, el tratamiento de los PGM demostr buenos resultados a corto y a largo plazo (122). Los mtodos utilizados en el tratamiento de los pacientes con FM, aparte del tratamiento de los PGM, no difieren mucho de aquellos que podemos utilizar en el tratamiento de otros problemas que cursan con dolor y descondicionamiento muscular. Diferentes autores proponen que se trate de un programa individualizado, adaptado a los sntomas que presente el paciente (122). Se trata de un tratamiento sintomtico que si no incide en la modulacin del dolor puede que no tenga efectos, por este motivo apuntamos algunas reflexiones que pueden ser tiles y que justifican la utilizacin del ejercicio: Es importante hacer participe al paciente de los objetivos del tratamiento y darle un papel activo en el mismo. Tomar las riendas de la situacin representa todo lo contrario a la prdida de control que implica el dolor crnico (y que, a su vez, se relaciona con la instauracin de ste6). La capacidad de afrontamiento del dolor crnico depende del grado en que la persona implicada se vea capaz de afrontarlo. Verse capaz, se ha venido a denominar autoeficacia. La autoeficacia est determinada por la imagen que se tiene de uno mismo y determina el grado de motivacin que, a su vez, afectar el cumplimiento teraputico. Se ha demostrado que afecta a los sistemas de opioides endgenos e inmunitario. Posiblemente, por la conjugacin de estos dos factores las personas con alta autoeficacia responden mejor al tratamiento del dolor, de hecho, los estudios realizados en este sentido muestran una fuerte evidencia. Parece que la mejor manera de aumentar la autoeficacia en las personas con dolor crnico es la actividad fsica real (58).
Las victimas de accidentes desarrollan FM y SDM con ms frecuencia que los causantes de los mismos, lo cual es congruente con los estudios realizados con animales donde se demuestra que las respuestas fisiolgicas ms graves se correlacionan con situaciones de prdida de control y de imposibilidad de escape (58)
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En el tratamiento de las personas con fibromialgia es, quizs, clave identificar si existe cinesiofobia relacionada con el temor al dolor (58). Tambin puede ser interesante identificar la tendencia al catastrofismo ya que se considera un agente importante en el desarrollo del temor relacionado con el dolor y se ha visto que amplifica la informacin somatosensorial (123). Los pacientes con una tendencia elevada al catastrofismo son las que presentan una mayor discapacidad y obtienen peores resultados en un tratamiento clsico del dolor (124). En una investigacin realizada mediante resonancia funcional magntica se examin la relacin entre la presencia de pensamientos catastrficos y un posible patrn anormal de actividad cerebral ante la estimulacin mecnica en pacientes con fibromialgia. Los resultados de esta investigacin sugieren que los pensamientos catastrficos juegan un papel muy relevante en la percepcin del dolor en los pacientes con fibromialgia, a travs de la activacin de los mecanismos cerebrales responsables del procesamiento cognitivo y afectivo del dolor (123). Como reflexin final anotar que algunos autores hablan de la FM como de un constructo (125, 126), de una situacin que se da por la confluencia de unas condiciones en las que estamos todos implicados: los propios pacientes y los terapeutas. Se tratara de un subproducto del modelo mecanicista de la enfermedad.
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Manejo del del Sndrome de Dolor Miofascial y de otros sndromes de sensibilizacin central

Fibromialgia y otros sndromes de dolor generalizado Objetivos:

Makela et al 1991 White et al 1999

Carmona et 2001 Salaffi et al 2005

Physical functioning (FIQ)

Symtom Intensity Scale score =

EVA Fatiga + Re gional Pain Scale score 2

HIPTESIS NO/O2 (Eriksen,2003)

INHIBICI INHIBICIN FOSFORILACI FOSFORILACIN OXIDATIVA LACTATO H+ ATP

Miscelnea sensorial III.

Dbil 2. Soportable 3. Intenso 4. Terriblemente molesto

Como hinchado 2. Como un peso 3. Como un flato 4. Como espasmos

Miscelnea Sensorial II.

me tuvieron que llevar a urgencias, yo no poda ni moverme, estaba como paraltica

Nunca Menos de una vez por

Tres o ms veces por semana

Otros sntomas que padecen los pacientes con fibromialgia

o Dificultades de memoria. Dificultad para prestar atencin o memoria a corto

o Sntomas de patologa funcional de rganos viscerales, incluyendo una alta

o Dismenorrea. o Aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, cistitis intersticial,

9. Evaluacin del nivel funcional: FIQ

Es una entidad clnica bien definida?

Sndrome de hipermovilidad: criterios diagnsticos de hiperlaxitud (Beighton, 1996)

Y de 4 a 8 de los criterios secundarios:

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