Cuidados preoperatorios en ciruga abdominal de urgencias.

Resultado y valoracin
M" Angeles Garca-Carpintero Muoz (*); Sebastin Garca Fernndez (**).
(*)

(**)

Profesora Asociada del Departamento de Enfermera. E. U. de Ciencias de la Salud. Sevilla. Profesor Titular del Departamento de Enfennena. E.U. de Ciencias de la Salud. Sevilla.

Resumen
Objetivo Hacer un anlisis comparativo en dos grupos de pacientes sometidos a Ciruga Abdominal, de la incidencia de infeccin postoperatoria, cuando el protocolo de actuacin ha sido distinto. Material y mtodo Se revisaron las historias de pacientes sometidos a ciruga Abdominal de Urgencias en el Hospital "Virgen Macarena" de Sevilla, desde 1987 hasta 1993, con un total de 719 casos, sometidos a distinto protocolo de actuacin y preparacin preoperatoria y postoperatoria, donde se incluye tanto pautas medicamentosas como actuaciones concretas de enfermera referidas a la preparacin postoperatorias y al cuidado de la herida. Resultados Existe una diferencia significativa importante en la tasa de infeccin postoperatoria entre ambos grupos, al ser estos de homogneas caractersticas, la diferencia corre a cargo del protocolo de actuacin aplicado en cada uno de los grupos.

Introduccin
Uno de los problemas con que se enfrenta la ciruga, quizs su complicacin ms frecuente, son las infecciones postoperatorias. En la ciruga de urgencias, el problema es mucho ms llamativo, ya que el nmero y-porcentaje de infecciones es mucho mayor. El hecho de que la antibioterapia, tomada aisladamente, no sea capaz de erradicarlas, tiene un significado claro: la lucha contra la infeccin es tarea de todos, y todos han de colaborar activamente para tratar de disminuir su nmero. Quizs sea Enfermera quien lleve el peso ms importante en cuanto al nmero de medidas a tomar, as como la continuidad en su realizacin. El objeto del presente estudio es la valoracin de la eficacia de un protocolo completo a aplicar en el enfermo quirrgico de urgencias.

Material y mtodo
-

Se han realizado dos grupos de enfermos: 1) Grupo A: Comprende pacientes sujetos a ciruga del intestino grueso, incluyendo apendicitis aguda. Consta de 514 casos. Est formado por una revisin de las urgencias quirrgicas del Hospital Universitario "Virgen Macarena", de Sevilla, desde 1987 hasta octubre de 1990. La preparacin del enfermo quirrgico ha consistido en la habitual: rasurado en los 30 minutos antes de la intervencin, toma de va variable segn el estado del enfermo y la patologa que presenta, desde 8 horas antes hasta el momento de entrada en el quirfano; seguimiento habitual del postoperatorio incluyendo tanto la antibioterapia como los cuidados de la herida y drenajes si los hubiere. 2) Grupo B: Consta de 205 casos, de

la misma patologa y ubicacin, comprendidos desde octubre de 1990 hasta septiembre de 1993. En todos ellos, una vez sentado el diagnstico y la indicacin quirrgica, se ha procedido a una pauta comn: en las dos horas previas a la intervencin se ha hecho una toma de va venosa, infusin de sueroterapia (500 cc de suero levulosado al 10% con 500 mgrs de vitamina C) y administracin de pauta fija de antibioterapia (5 grs de mezlocilina y 500 mgrs de metronidazol), segn pauta establecida (2). Rasurado del abdomen, pincelacin con alcohol yodado, y aislamiento del mismo. Toma de muestras preoperatorias, cultivo y antibiograrna en caso de exudado purulento en cavidad. Apsito quirrgico hermtico e individualizado. Drenaje aislado hermticamente en bolsa de colostom'a, segn pauta establecida (1,3,4). Durante el postoperatorio, tanto las curas del apsito quirrgico, como las del drenaje procuraron hacerse por un mismo equipo de enfermera, o con troladas por la enfermera supervisora de la unidad, de tal forma que, tanto el hermetismo como la periodicidad de las curas estuviera garantizada: - Apsito individualizado para la va. - Movilizacin precoz de los enfermos. - Alimentacin oral, lo ms temprana posible. - Antibioterapia continuada durante 2 das en el postoperatorio, cada 8 horas, salvo en los casos de infeccin declarada, drenaje purulento o infeccin quirrgica postoperatoria. La patologa recogida (Tabla 1) cree

DATA-EC 941115266 Palabras clave: Infecciones quirrgicas;Cuidados preoperatorios; Preparacinde ciruga abdominal.

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Enfermera

Cientfica

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mos incluye la mayor parte de las afecciones quirrgicas del colon operadas de urgencia. Se han excluido todos los casos de reintervenciones, ya que constituyen un subgrupo de riesgo no homogneo con respecto al resto.

1
l

PATOLOGIA COMPRENDIDA EN LOS GRUPOS A Y B Patologa Apendicitis aguda Flernonosa Gangrenosa Plastrn apendicular Peritonitis Patologa de intestino Grueso Traumatisrnos Diverticulitis perforada Diverticulitis aguda Vlvulo Obstruccin mecnica Obstmccin neoplsica Hemorragias
-

Gr. A

Gr. B

l l

Resultados
Los grmenes encontrados en los casos en los que se produjo infeccin postoperatoria, o exista contenido purulento en cavidad, fueron muy similares entre si (Tablas 11-111). Tanto en aerobios como anaerobios. La tasa de infecciones postoperatorias se ha visto influida por muchos factores (edad, tipo de uatoloea. enfermedades " . intercurrentes ...). En el presente estudio vamos a prescindir de todos ellos, ya que son comunes a ambos grupos, y, por tanto homogneos. Vamos a centrarnos en los nicos factores que han variado en los dos gmpos, es decir, los referidos a la pauta de preparacin y cuidados en estos enfermos. El nmero de infecciones en el grupo A es de 213, lo que representa un 41.43%. Debido a ser ciruga de urgencias, sobre un colon no preparado, se considera este tipo de cimga como contaminada. La tasa de infecciones para este tipo de ciruga oscila (5,6,7) entre un 10.17% y un mximo de 63.3%; por tanto, nuestros resultados se hallan dentro de un valor medio, quizs algo elevados. En el gmpo B se han producido 47 infecciones, lo que representa una tasa del 22.06%. Comparndola con los ndices de cimga contaminada, se acerca a los lmites inferiores obtenidos por Cmse 17.5% (8), Feltis y Hamit, 18.51% (9).

466 215 119 57

Total Tabla 1

514

205

BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES

l l

1
%

Grupo a (sin protocolo) 514 casos, 213 infecciones

Germen

Nocasos
168 96 52 24 13 06 02 02 O 1
364

I l

Escherichia coli Bacteroides fr. y otros Proteus mirabilis Enterobacter aer y cloacae Estreptococcus fecalis Estreptococus aur y epid Klebsiella pneumoniae Clostridium welchii Pseudomona aeruginosa Total Tabla 11

78.87 45.07 24.4 1 11.26 6.10 2.61 0.93 0.93 0.46

BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES Grupo a (sin protocolo) 205 casos, 47 infecciones

Germen

l
%

Discusin
Al establecer una comparacin entre los gmpos A y B, se aprecia que existe una diferencia significativa importante entre ambos, del 19.37%. Al ser completamente homogneos ambos grupos, esta diferencia corre a cargo, exclusivamente, de la pauta aplicada al grupo B, nico factor que los distingue. Sin embargo, para tratar de afinar un poco ms en los factores concurrentes, hemos hecho dos subgrupos (Tabla IV):
Enfermera Cientfica Num.

Nocasos
14 6 5 4 3 2 1 1 1 1 38 Tabla 111

Escherichia coli Proteus mirabilis Estreptococus aur y epid Estreptococus aur y epid Estreptococcus fecalis Bacteroides fragilis Clostridium welchii Klebsiella pneumoniae Serratia rnarcesens Pseudomona aeruginosa Total

51.85 22.22 18.51 14.81 11.11 7.40 3.70 3.70 3.70 3.70

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PORCENTAJE INFECCIONES POSTOPERATORIAS

GRUPOS
Porcentaje global Ciruga sucia Ciruga potencialmente contaminada A

Tabla IV

1) Ciruga sucia, entendindose como tal todos los casos en los que haba peritonitis franca, o bien se verti abundante material fecal en cavidad abdominal durante un tiempo lo suficientemente largo como para superar el concepto de ciruga contaminada. 2) Ciruga potencialmente contaminada, cuando no hallamos infeccin peritoneal previa, y la que se produjo durante el acto operatorio no fue excesiva ni prolongada. Se aprecian una serie de puntos notables. Los porcentajes de infeccin se hacen ms claros. En los casos de ciruga potencialmente contaminada se aprecia de una manera clara la importancia, tanto de una pauta de antibioterapia profilctica, como la de un protocolo de Enfermera frente al enfermo quirrgico que es intervenido de patologa clica. De esta manera hemos conseguido reducir el porcentaje de infecciones en un 15.48%, a menos de la mitad de las ya existentes, lo cual, ya de por si, mejora extraordinariamente nuestros resultados (10). Los casos de ciruga sucia son los gravados con un ndice ms alto de infecciones. Es de importancia destacar que, a pesar de todo el protocolo antiinfeccioso puesto en marcha en el grupo B, la tasa de infecciones es de un 29%. Esta es una cifra que supone un claro xito para nuestro grupo de trabajo (1 l), y que ilustra cmo es slo a base de trabajo en equipo que se puede luchar contra la infeccin. Hemos conseguido descender la tasa de infecciones en un 23.26%, y esto en el grupo ms arduo y comprometido de todos, en el ms difcil. ( En la revisin bibliogrfica realizaSELLWooD (12) una pauta antibitica profilctica tiene una tasa del 21%, y KEIGLEY (13) usando
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neomicina y metronidazol obtiene una tasa de infecciones del 30% para este tipo de ciruga. De aqu se desprende un hecho claro: el uso de antibioterapia, incluso administrando sta profilcticamente, no es suficiente para una lucha antiinfecciosa eficaz. Hace falta algo ms; algo de tanta o ms importancia que el uso de antibiticos. Y ese algo es un trabajo en equipo, sobre todo de los profesionales de Enfermena, que son, en definitiva, los que estn las 24 horas del da con el enfermo, los que lo acompaan durante todo su periplo hospitalario, desde su ingreso, quirfano, sala de despertar, ... Slo cuando el sala de hos~italizacin personal de Enfermera est motivado y asume el papel preponderante que tiene en la lucha antiinfecciosa, slo de esta forma se consigue descender, y de una manera amplia y significativa, la tasa de infecciones. Esto, que supone un hecho conocido y expuesto ya, (14,15,16) supone uno de los retos y de las responsabilidades ms importantes del profesional de enfermera en la lucha antiinfecciosa. Nosotros con el presente trabajo no hemos hecho sino documentar numricamente algo que ya era sabido. BIBLIOGRAFLA
1. 2.

14.

15.

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