Campaa: Ataque Cerebral, llegue a tiempo

Guia de Actualizacin en Accidente Cerebrovascular

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29 de octubre - Da Mundial del Ataque Cerebral

El accidente cerebrovascular (ACV), tambin llamado derrame cerebral, ataque cerebral o stroke, puede resultar tanto o ms devastador que un ataque cardaco (infarto de corazn), en especial por las potenciales secuelas que pueden limitar la capacidad funcional del individuo, como la parlisis de medio cuerpo (-hemipleja)- o prdida del habla (afasia). Es la tercera causa de muerte en el mundo, despus de las enfermedades cardacas (enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca) y el cncer, pero es la primera causa de discapacidad. Una prdida visual sbita, la debilidad en un brazo o una pierna, la dificultad para hablar o un dolor de cabeza intenso y desacostumbrado, pueden estar anunciando un infarto o una hemorragia cerebrales, que causan un dficit neurolgico gravsimo e irrecuperable si no se acta a tiempo. Hoy en da, el ACV no es ningn mal necesario o destino fatal, irremediable, del ser humano al final de su vida. Impedirlo debe ser un esfuerzo de todos, y esperamos contribuir a ello con la difusin de su conocimiento en nuestra poblacin. Por este motivo, ponemos a disposicin este material informativo para facilitar la actualizacin en el tema y poder acompaar con consejo la Campaa que se realizar en octubre.

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Temas:
1. Qu es un accidente cerebrovascular?

- Qu estudios se realizan para determinar la causa de un accidente cerebrovascular? - Qu estudios visualizan el cerebro? - Diferencia entre el accidente cerebrovascular isqumico y el hemorrgico - Qu es un accidente cerebrovascular isqumico? - Mecanismos involucrados en la produccin de los accidentes cerebrovasculares isqumicos (infartos cerebrales). - Qu es un accidente cerebrovascular hemorrgico? - Cuales son los sntomas de un accidente cerebrovascular?
2. Factores de riesgo para accidente cerebrovascular

- Factores de riesgo inmodificables - Factores de riesgo modificables - Factores de riesgo erradicables

3. Tratamiento agudo del accidente cerebrovascular isqumico 4. Neuro-rehabilitacin del ataque cerebral - Posibles secuelas del accidente cerebrovascular - Proceso de neurorehabilitacin - Quines forman parte del equipo de neurorehabilitacin? - Pronstico del accidente cerebrovascular con un programa de neurorehabilitacin adecuado

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1. Qu es un accidente cerebrovascular?
El cerebro humano, al igual que el resto de los rganos de nuestro cuerpo, necesita oxgeno y nutrientes aportados por la sangre que llega mediante las arterias que alcanzan el cerebro. Es necesario que ese aporte sea constante y permanente, ya que el sistema nervioso tiene la particularidad de carecer de sistemas de almacenamiento de energa. La disminucin del flujo sanguneo al cerebro por la obstruccin brusca de una arteria provoca la aparicin de sntomas neurolgicos asociados a la falta de oxigeno. Si la circulacin se restablece rpidamente, las funciones cerebrales se recuperan y los sntomas tendrn una carcter transitorio, habitualmente minutos; si por el contrario la obstruccin se prolonga, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. Para resumir, se denomina isquemia a la falta de oxgeno y nutrientes en las clulas cerebrales cuando no existe un flujo adecuado de sangre que, de mantenerse en el tiempo, conduce finalmente a un infarto, es decir a la muerte de clulas cerebrales. Cuando se interrumpe el flujo de sangre al cerebro, algunas clulas cerebrales mueren inmediatamente, mientras que otras permanecen en riesgo de morir. Estas clulas daadas pero an recuperables, constituyen la penumbra isqumica y pueden permanecer en este estado por varias horas. Con tratamiento oportuno, estas clulas pueden salvarse. Cuando una arteria que suministra sangre al cerebro se obstruye y se reduce o interrumpe repentinamente el flujo de sangre a una regin del sistema nervioso, se producen sntomas de dficit neurolgico conocidos como ataque cerebrovascular isqumico. Si la obstruccin es transitoria y los sntomas desaparecen antes de una hora, se denomina ataque isqumico transitorio (AIT); si se genera un infarto cerebral los sntomas persisten y se denomina accidente cerebrovascular isqumico (ACV). En caso que la arteria se rompa, la sangre invade el tejido cerebral y genera una hemorragia cerebral, cuadro conocido como accidente cerebrovascular hemorrgico. En este caso el cerebro tambin sufre la falta de oxgeno ya que la arteria daada no lo aportar. Los cogulos de sangre son la causa ms frecuente de obstruccin arterial y de infarto cerebral. El proceso de coagulacin es necesario y beneficioso en todo el organismo, debido a que detiene las hemorragias y permite reparar las reas daadas de las arterias o de las venas. Sin embargo, cuando los cogulos de sangre se forman en el lugar incorrecto dentro de una arteria cerebral, ocasionan una lesin devastadora al interferir con el flujo normal de sangre.

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Los cogulos de sangre pueden ocasionar isquemia e infarto por dos mecanismos: - Un cogulo que se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro puede trasladarse a travs de los vasos sanguneos viajando con el flujo de sangre y quedar atrapado en una arteria cerebral. Este cogulo libre se denomina mbolo y en general se forma en el corazn como consecuencia de una arritmia especfica (la fibrilacin auricular) o luego de un infarto agudo de miocardio. Cuando el accidente cerebrovascular es ocasionado por un mbolo se denomina accidente cerebrovascular emblico. - La segunda clase de ataque cerebrovascular isqumico, llamado accidente cerebrovascular trombtico, es ocasionado por la formacin de un cogulo en una de las arterias cerebrales que permanece fijo a la pared arterial aumentando progresivamente de tamao hasta bloquear el flujo de sangre al cerebro. Los ataques cerebrovasculares isqumicos tambin pueden ser ocasionados por estenosis, o estrechamiento de una arteria debido a la formacin de una placa aterosclertica (una mezcla de sustancias grasas, de las que la ms importante es el colesterol) que ocasiona aumento del espesor, endurecimiento y prdida de elasticidad de la pared arterial con reduccin progresiva del flujo sanguneo. La estenosis puede ocurrir tanto en las arterias grandes como en las pequeas y, por tanto, se llama enfermedad de grandes arterias o enfermedad de pequeas arterias, respectivamente. Cuando ocurre un accidente cerebrovascular debido a una enfermedad de arterias pequeas, se desarrolla un infarto muy pequeo llamado infarto lacunar, de la palabra francesa "lacune" que significa "laguna" o "cavidad".

Qu estudios se realizan para determinar la causa de un accidente cerebrovascular?

Inicialmente el mdico realizar un examen clnico, preguntar sobre los factores de riesgo, la medicacin y los antecedentes familiares de enfermedad vascular (cardaca o cerebrale). Los primeros estudios son un anlisis de sangre, un electrocardiograma y un estudio por imgenes del cerebro, generalmente una tomografa y en algunos casos una resonancia magntica. Esto permite diagnosticar si se trata de un ACV hemorrgico o isqumico. La primera tomografa puede ser normal cuando se trata de un infarto isqumico; la resonancia puede mostrar la lesin antes, pero es un estudio que requiere que el paciente se quede muy quieto, demora ms que la tomografa y no se encuentra disponible en muchos hospitales, por lo cual se usa con menor frecuencia como estudio inicial. Posteriormente, se realizarn estudios para ver el corazn (ecocardiograma) y para visualizar las arterias que llevan sangre al cerebro, mediante eco-Doppler o angiografas por tomografa o resonancia. Con menor frecuencia se necesitan tcnicas invasivas como el cateterismo.

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Qu estudios visualizan el cerebro?
Son dos: la tomografa y la resonancia; la diferencia es que en uno se utilizan rayos X (tomgrafo) y en el otro un campo magntico (resonador). El primero se realiza en una camilla (es ms abierto) y el segundo en un compartimiento cerrado (tubo) por lo cual puede ser un estudio dificultoso en pacientes que tienen claustrofobia.

Diferencias entre el accidente cerebrovascular isqumico y el hemorrgico

La enfermedad cerebrovascular isqumica representa aproximadamente el 85% de los casos y es la resultante de la disminucin del metabolismo energtico como consecuencia de la disminucin del aporte sanguneo total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). De acuerdo a la duracin e intensidad de dicho trastorno energtico la isquemia se manifestar con un signo focal transitorio (AIT) o como un signo focal con dao irreversible por evolucin al infarto cerebral. En el caso de la hemorragia, que representa aproximadamente el 15% de los accidentes cerebrovasculares, los sntomas son tambin manifestacin de dao del tejido cerebral pero en este caso por la ruptura de un vaso arterial y la formacin de una coleccin de sangre ya sea dentro del cerebro (hemorragia intraparenquimatosa), dentro de las cavidades del sistema ventricular cerebral (hemorragia intraventricular) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).

Qu es un accidente cerebrovascular isqumico?

El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando se interrumpe la llegada de sangre al cerebro. La sangre lleva oxgeno y nutrientes a las clulas cerebrales, si no puede fluir a una parte del cerebro, las clulas pueden empezar a morir. Si las clulas solo resultan daadas parcialmente pueden mejorar, pero las que mueren no pueden volver a la vida. Es por eso que alguien que haya tenido un ataque cerebral puede tener problemas para moverse, hablar o caminar.

Figura 1- Obstruccin de una arteria cerebral, que provoca accidente cerebrovascular isqumico.

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Existen diversos tipos de infartos cerebrales, los ms frecuentes son:
Los infartos pequeos, tcnicamente llamados lagunas, que son lesiones menores a 1 centmetro y que pueden ser nicas o mltiples. En algunos casos estas lesiones no dan sntomas clnicos, pero en otros se manifiestan como dificultades para hablar, moverse o caminar. El principal factor de riesgo para las lagunas es la hipertensin arterial Los infartos por cogulos o mbolos provenientes del corazn generalmente son lesiones ms grandes y casi siempre dan sntomas. Existen mltiples afecciones cardacas que favorecen la formacin de estos cogulos, como los trastornos del ritmo del corazn (fundamentalmente la fibrilacin auricular), el haber tenido un infarto cardaco, que el corazn no se contraiga en forma uniforme o este agrandado (miocardiopata dilatada), las patologas de las vlvulas cardacas o la presencia de comunicaciones anormales entre las cavidades cardacas, como el foramen oval permeable. Los infartos por obstruccin de arterias grandes, como la cartida, tambin suelen ser de gran tamao y producir sntomas. Los principales factores que predisponen a este tipo de lesiones son la hipertensin arterial, el colesterol alto, la diabetes y el tabaquismo, que favorecen la formacin de placas de colesterol dentro de las arterias. Estas placas pueden obstruir las arterias o romperse y desprender fragmentos a la circulacin cerebral. En raras ocasiones los infartos cerebrales pueden ser causados por trastornos genticos, debilidad de la pared de los vasos o problemas en la coagulacin que predisponen a la formacin de trombos. Esto es ms frecuente en pacientes muy jvenes que tienen infartos cerebrales y no tienen los factores de riesgo que mencionamos antes. En algunas circunstancias, a pesar de todos los estudios diagnsticos efectuados, no se puede llegar a detectar la causa que gener el infarto. En tal caso se habla de accidente cerebrovascular de causa desconocida o criptognico.

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Mecanismos involucrados en la produccin de los accidentes cerebrovasculares isqumicos (infartos cerebrales).

Arterias tapadas en el cerebro.

Infartos pequeos (lacunares)

Cogulos de arterias grandes que se desprenden al cerebro. Esto es frecuente en las arterias del cuello y en la aorta a nivel del trax

Placas de colesterol en las grandes arterias

Trastornos del ritmo del corazn Problemas valvulares Trombos en el corazn

Qu es un accidente cerebrovascular hemorrgico?

Un accidente cerebrovascular hemorrgico o derrame cerebral ocurre cuando una arteria dentro del crneo se rompe; solamente el 15% de los ACV son hemorrgicos. Para entender como un sangrado afecta el cerebro hay que tener en cuenta que en el adulto, la cavidad craneana se comporta como una caja no extensible (continente rgido) por lo que cualquier situacin que aumente el contenido intracraneal (sangre o edema cerebral cuando la injuria isqumica es extensa) producir un aumento de la presin dentro de la cavidad, situacin denominada hipertensin endocraneana. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrgico: la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.

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Hemorragia intracerebral (sangrado dentro del cerebro)
En este caso se rompe una arteria del cerebro (pequea y profunda) y aumenta la presin directa sobre una parte especfica del cerebro, dando sntomas que dependern de la perdida de la o las funciones cerebrales normalmente a cargo del rea afectada. Aunque hay muchas causas posibles de hemorragia intracerebral, la ms frecuente es el dao que la hipertensin arterial no controlada provoca en las pequeas arterias del cerebro. Muchos aos de hipertensin constante causan que las Sangrado cerebral en tomografa paredes de las arterias cerebrales pequeas se debiliten y en algunos casos se rompan. El mejor modo de prevenir una hemorragia intracerebral es el control peridico de la presin arterial con su mdico. Con menor frecuencia es causada por la presencia de tumores, alteraciones de la coagulacin con tendencia a sangrar, el uso de ciertos medicamentos como los anticoagulantes o la ruptura de malformaciones localizadas dentro del tejido cerebral, como las malformaciones arteriovenosas o los cavernomas. Las primeras se ven como ovillos conformados por arterias y venas dentro de la circulacin normal del cerebro y los cavernomas son vasos anormales que no pertenecen a la circulacin normal. La tomografa de cerebro permite realizar el diagnstico rpidamente y la sangre se ve de color blanco.

Hemorragia subaracnoidea (sangrado bordeando el cerebro)

En este tipo de accidente cerebrovascular la hemorragia se produce en el fluido cerebroespinal alrededor del cerebro. La mayora de las veces se presenta como un dolor de cabeza repentino y muy intenso, rigidez del cuello, nuseas, vmitos y somnolencia. La mayor parte de las hemorragias subaracnoideas son causadas por la ruptura de un aneurisma, que es un rea debilitada en la pared de una arteria y forma una especie de globo que protruye de la pared. La pared del del aneurisma esta dilatada, adelgazada y es muy propensa a romperse.

Imagen de un aneurisma

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Cuando un aneurisma se rompe, las consecuencias suelen ser graves ya que la mortalidad es elevada (cercana al 50%). En la mayora de los casos no hay forma de saber con anterioridad si una persona esta en riesgo ya que, salvo raras excepciones, la bsqueda de aneurismas asintomticos no es una indicacin de rutina en el contexto de un examen peridico de salud. El tratamiento de las hemorragias intracerebrales consiste en controlar la presin arterial y disminuir la inflamacin del cerebro (edema). Las malformaciones vasculares muchas veces requieren tratamientos mltiples: ciruga, taparlas por va de un cateterismos de las arterias con alambres o sustancias especiales (embolizacin) o la aplicacin de rayos.

Cuales son los sntomas de un accidente cerebrovascular?

1) Dificultades para mover una mitad del cuerpo (brazo y pierna del mismo lado) 2) Disminucin de la sensibilidad en una mitad del cuerpo (brazo y pierna del mismo lado). Se puede presentar como disminucin del tacto o de la sensacin al dolor, o como sensaciones anormales (parestesias) como hormigueo o adormecimiento, similar a cuando uno le colocan anestesia para sacar una muela. 3) Problemas para hablar, ya sea dificultades para emitir la palabra, que no se entienda lo que dice o que hable normalmente pero su pronunciacin no sea adecuada. En otros casos el paciente no comprende cuando se le habla o se le pide que cumpla ordenes simples (cerrar los ojos, apretar la mano, etc.), esto puede causar excitacin o confusin dada la ansiedad que puede sentir la persona al percibir sus dificultades para comunicarse. 4) Trastornos visuales, que pueden manifestarse como disminucin de la visin en un solo ojo, generalmente como un teln que baja e impide la visin. Otras veces el problema puede estar en ambos ojos y el paciente no ver hacia un lado u otro del campo visual, o ver doble (diplopa). Pocas veces la prdida de la visin es total y el enfermo estar ciego. 5) Inestabilidad o falta de equilibrio al caminar o moverse sin que haya prdida de fuerza de las piernas. 6) Mareos, que es sensacin de que las cosas oscilan, o vrtigos, cuando la sensacin es que las cosas o el paciente giran, lo que puede ocasionar cadas. 7) Dolor de cabeza, que puede ser de intensidad leve a moderada. Esto puede verse en pacientes con infarto cerebral extenso o sangrado cerebral (hematoma). Otras veces el dolor es muy intenso (el peor de su vida o como que se rompe algo en la cabeza), puede aparecer luego de un esfuerzo fsico y ser secundario a la ruptura de una arteria con volcado de sangre en el espacio menngeo (hemorragia subaracnoidea). 8) Mala coordinacin para realizar algunas tareas, como por ejemplo tomar un objeto; este sntoma se denomina tcnicamente ataxia.

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Durante la instalacin de un accidente cerebrovascular los sntomas del paciente pueden empeorar, o mejorar hasta recuperarse por completo en pocos minutos u horas. Es muy importante tener en cuenta que estos sntomas transitorios anuncian que existe un problema vascular grave, en el cual la arteria comprometida se destap espontneamente: pero si no se detecta la causa el cogulo se puede volver a formar y dejar un infarto establecido, en cuyo caso los sntomas persisten en el tiempo.

2. Factores de riesgo para accidente cerebrovascular

El riesgo de desarrollar enfermedad en las arterias del cerebro sucede simultneamente, en mayor o menor grado, que en otras arterias del cuerpo. Por ello hablaremos de riesgo de enfermedad vascular, definido como la probabilidad que tienen todas las arterias de desarrollar enfermedad aterosclertica. Todas las personas tienen algn riesgo de tener un accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria. Las ms propensas sern aquellas que tengan mayor nmero de factores de riesgo. Llamamos factor de riesgo a aquellas enfermedades, situaciones o hbitos que incrementan la posibilidad de presentar una enfermedad determinada; por ejemplo, el cigarrillo aumenta el riesgo de tener cncer de pulmn. Algunos factores de riesgo son inevitables o inmodificables, como la edad y los antecedentes familiares de enfermedad vascular; otros son modificables y, finalmente, existe un grupo de factores de riesgo que son evitables o erradicables. (Cuadro 1)

Tabla 1. Factores de riesgo vascular

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La probabilidad de tener un accidente cerebrovascular aumenta con la cantidad de factores de riesgo presentes en un individuo y la gravedad o falta de control de ellos, por lo que la poblacin puede ser clasificada en varios grupos, desde bajo riesgo hasta muy alto riesgo. Por ejemplo, un hombre de 50 aos sedentario y con ligero sobrepeso tiene un riesgo mucho menor que un hombre de la misma edad que fuma, tiene la presin arterial alta y es diabtico. Dado que muchos de estos factores de riesgo no producen sntomas durante aos, las personas pueden tener una falsa percepcin de salud y bajo riesgo. Esto hace necesario realizar exmenes peridicos de salud para que el mdico detecte y controle los factores de riesgo vascular, con el objetivo de disminuir la probabilidad de tener un accidente cerebrovascular.

Factores de riesgo inmodificables

Edad El riesgo de tener un accidente cerebrovascular aumenta con la edad, y este riesgo se duplica cada 10 aos a partir de los 55 aos. Es por ello que a medida que envejecemos, y aumenta inevitablemente el riesgo, cobra mayor importancia el buen control de los factores de riesgo modificables y erradicables. Antecedentes familiares El riesgo de tener cualquier enfermedad vascular (cerebral o cardaca) aumenta en las personas cuyos familiares directos han tenido enfermedad coronaria a edades muy precoces, antes de los 45 aos en el padre o los 55 aos en la madre. Asimismo, el antecedente de accidente cerebrovascular en el padre o la madre a cualquier edad aumenta las probabilidades en los descendientes. Tambin es importante la historia familiar de hipertensin, diabetes y colesterol alto, ya que aumentan las posibilidades de que la persona las padezca. Sexo masculino Los hombres tienen mayor riesgo de tener un accidente cerebrovascular, lo que no significa que las mujeres estn protegidas, ya que 10 aos despus de la menopausia su riesgo comienza a ser similar al de los varones.

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Factores de riesgo modificables
Hipertensin arterial La elevacin de la presin arterial aumenta el riesgo de cualquier enfermedad vascular, pero especialmente de las arterias del cerebro. De acuerdo a los valores sugeridos por las guas internacionales de prevencin y tratamiento de esta enfermedad como el JNC -7 (Sptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial)1 - , se considera objetivo de control adecuado de la hipertensin a valores sostenidos < 140 mmHg de presin arterial sistlica o mxima (PAS) y/o < 90 mmHg de presin arterial diastlica o mnima (PAD). En poblaciones especiales de mayor riesgo como los diabticos o los pacientes con insuficiencia renal, la presin arterial deseable es aun mas baja (120 mmHg para la PAS y 80 mmHg para la PAD).

Mitos
- Es normal que la presin aumente con la edad? No, aunque la presin aumenta a medida que envejecemos, cuando alcanza los valores de hipertensin arterial debe ser tratada, ya que estos valores no son normales sino que denotan el inicio de una enfermedad. - Existe la presin nerviosa? No, lo que existe es la variacin de la presin influida por estados de estrs, ansiedad, tensin psquica, etc. En realidad es una respuesta normal del organismo que puede ser ms notoria en las personas hipertensas. En caso de que esta situacin se repita con frecuencia, se debe consultar al mdico. - La presin alta provoca dolor de cabeza (cefalea)? En muy contadas ocasiones la presin arterial elevada es la causa de la cefalea y, en general, no es el nico sntoma (por ejemplo: cefalea y dificultad para hablar, cefalea y visin doble, cefalea y confusin). En la mayora de los casos es el dolor, de cualquier causa o localizacin, lo que provoca al aumento de la presin arterial, fenmeno denominado aumento reactivo de la presin arterial o alerta. -La presin alta provoca sangrado de la nariz? No, al igual que en la presencia de un dolor o malestar fsico, cuando se registra presin elevada durante el sangrado estamos en presencia de un fenmeno o reaccin de alerta provocado por el temor y la ansiedad de la situacin. -Se debe dejar la medicacin cuando se alcanzan los valores normales? No, la hipertensin arterial no se cura con el tratamiento, se controla. Por lo tanto, si se abandona el tratamiento la presin aumentar nuevamente. -Se debe tomar una dosis extra de medicacin si se realiza una medicin domiciliaria y la presin est aumentada? No se deben modificar las dosis indicadas por el mdico, lo correcto es ser evaluado por un mdico y l tomar la conducta adecuada para cada caso.
1.- http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/7jointhtacastellano.pdf

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Alteraciones de las grasas (lpidos) A diferencia de la presin arterial, en el caso de los lpidos las cifras normales o ideales son diferentes en cada individuo (sano o enfermo, joven o viejo, hombre o mujer, etc.), por lo que el mdico ser quien evale el riesgo individual de cada paciente y recomiende los valores de colesterol ptimos para cada caso. Existen muchas formas de calcular el riesgo de tener una complicacin coronaria o cerebrovascular; entre las ms aceptadas se encuentra la clasificacin del Programa Nacional de Evaluacin del Colesterol Panel de Tratamiento para el Adulto III (NCEP-ATP III, por sus siglas en ingls), que tiene en cuenta el nmero de factores de riesgo presentes en el individuo, su edad y el antecedente de haber tenido una complicacin cerebro o cardiovascular (tabla 2). Tabla 2. Clculo del riesgo cardiovascular NCEP-ATP III

Categora de riesgo

Riesgo previsible de complicacin en 10 aos > 20%

Personas includas en esta categora Antecedentes de enfermedad vascular o dibetes Dos o ms factores de riesgo Dos o ms factores de riesgo 0 - 1 Factor de riesgo

Alto

Moderadamente Alto Moderado

10 - 20 %

< 10 %

Bajo

< 10 %

Calculadora electrnica del riesgo disponible en red: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol

A partir de la estimacin del riesgo de que suceda alguna complicacin en los prximos diez aos (riesgo previsible de complicacin) se determina cual es el valor ideal de colesterol total, LDL, HDL y triglicridos. Se recomienda empezar a controlar el colesterol a partir de los 35 aos en los hombres y los 45 aos en las mujeres. El mdico puede decidir realizarlo en pacientes ms jvenes cuando tengan alguna situacin que aumente su riesgo vascular: diabetes, hipertensin arterial, antecedentes familiares de infarto, etc.

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La frecuencia con que se realizan los controles tambin depende del riesgo del paciente, pero en personas con valores normales y bajo riesgo global, un control cada 5 aos sera suficiente.

Diabetes El diagnstico de diabetes se realiza cuando el paciente tiene valores de glucosa en sangre con 8 horas de ayuno de 126 miligramos por decilitro (mg/dL) o ms, en ms de una ocasin. La "pre-diabetes" es una afeccin en la que los niveles de glucosa en sangre son ms altos de lo normal, pero todava no alcanzan la diabetes. Las personas con pre-diabetes tienen mayor riesgo de transformarse en diabticos y de tener enfermedad cardiaca y ataque cerebral. Hay dos situaciones clnicas que se pueden presentar en los pacientes con pre-diabetes: glucemia aumentada en ayunas: glucosa en sangre de 100 a 125 mg/dL. intolerancia a la glucosa: glucosa en ayunas menor de 126 mg/dL, pero que a las dos horas de ingerir 75 g de glucosa anhidra (prueba de tolerancia oral a la glucosa o curva de glucosa) tienen una glucemia entre 140 y 199 mg/dL. Si este valor es mayor a 200 mg/dL en al menos dos pruebas el individuo debe ser considerado diabtico.

Los antecedentes familiares de diabetes pueden aumentar significativamente el riesgo de aparicin de la enfermedad. Las complicaciones mdicas ms frecuentes de la diabetes no tratada o tratada inadecuadamente son la ceguera, la insuficiencia renal, la lesin de los nervios o neuropata diabtica (que provoca trastornos en la percepcin de la temperatura, el tacto, etc.), lesiones en los pies que pueden terminar en la amputacin de extremidades y enfermedad vascular. Qu relacin existe entre la resistencia a la insulina, la diabetes y la enfermedad vascular? La pre-diabetes y la diabetes son tratables pero, aunque los niveles de glucosa en sangre estn bajo control, igualmente aumentan de forma considerable el riesgo de enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular. Cuando coexisten con otros factores de riesgo vascular (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, colesterol aumentado, etc.) esta probabilidad aumenta an ms. La resistencia a la insulina se asocia a la aparicin de aterosclerosis y a la enfermedad de los vasos sanguneos, incluso antes del diagnstico de diabetes; por eso es importante prevenir y controlar la resistencia a la insulina y la diabetes. La obesidad y la falta de actividad fsica son factores de riesgo importantes para tener resistencia a la insulina, diabetes y enfermedad vascular. Las personas que tienen diabetes pueden evitar o retrasar la enfermedad vascular si controlan adecuadamente los dems factores de riesgo, especialmente el sobrepeso, el aumento de los lpidos y el aumento de la presin arterial. Es importante realizar actividad fsica aerbica regular y no fumar.

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Alteraciones del ritmo cardaco (arritmias) En la evaluacin de los latidos del corazn se tienen en cuenta dos aspectos muy importantes: el ritmo cardaco, que puede ser regular o irregular, y la frecuencia cardaca o nmero de pulsaciones por minuto, que puede ser normal (60 a 100 latidos por minuto), aumentada (taquicardia) o disminuida (bradicardia). Las alteraciones del ritmo cardaco (arritmias) se pueden presentar en diferentes combinaciones de frecuencia y ritmo, pero la arritmia que ms aumenta el riesgo de un accidente cerebrovascular es la fibrilacin auricular, arritmia originada por alteraciones en la aurcula izquierda y que provoca irregularidad del pulso. La fibrilacin auricular provoca alteraciones en el flujo de la sangre en las aurculas, que aumentan el riesgo de formacin de trombos intracavitarios (cogulos) que pueden migran hacia el cerebro y obstruir el flujo de sangre. El riesgo de accidente cerebrovascular en un paciente con fibrilacin auricular no depende de que la frecuencia (nmero de pulsaciones) sea normal o alta, sino de la arritmia en si misma.

Factores de riesgo erradicables

Tabaquismo Los problemas que provoca el hbito de fumar son muy variados, desde alteraciones graves de la salud, hasta problemas sociales (tabaquismo pasivo, etc.) y ambientales. Las enfermedades ms graves relacionadas con el tabaquismo son algunos tipos de cncer, la enfermedad pulmonar crnica (bronquitis crnica y enfisema) y la enfermedad en las arterias de cualquier sitio del organismo. El tabaco es una de las causas ms importantes de la disminucin de la esperanza de vida, y se relaciona con la cantidad de cigarrillos fumados por da y la edad (tabla 3). Tabla 3. Reduccin de la esperanza de vida (en aos) en fumadores
Edad (en aos) < 10 Consumo de cigarrillos por da 10 a 20 20 a 40 > 40

30 40 50 60

30 40 50 60

30 40 50 60

30 40 50 60

30 40 50 60

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El tabaco es uno de los principales factores de riesgo erradicables para la cardiopata isqumica, la enfermedad de las arterias de las piernas y el accidente cerebrovascular, tanto en hombres como en mujeres. No hay evidencias de que el consumo de cigarrillos bajos en nicotina reduzca el riesgo, de hecho los calificativos bajos en nicotina, light, ultralight, etc., no indican una reduccin del riesgo para la salud de quienes los consumen. Dejar de fumar es esencial, el objetivo es la abstencin total y definitiva. No es fcil, pero tampoco tan difcil. Es importante saber que el sndrome de abstinencia fsica dura solo unas semanas, y existen formas de contrarrestarlo (parches o chicles de nicotina y algunos frmacos antidepresivos aprobados para este uso). El aumento de peso que se puede observar en el proceso de abandono del tabaco nunca llega a agregar tanto riesgo vascular como el que implica seguir fumando, y se puede evitar con dieta adecuada y ejercicio fsico. Obesidad El sobrepeso aumenta el riesgo de tener enfermedad de las arterias coronarias, diabetes, colesterol alto, hipertensin arterial, etc. Asimismo, en las personas que tienen estas enfermedades el sobrepeso agrava el dao que ellas provocan. En lo que se refiere a riesgos de salud relacionados con el peso, existen tres variables que se deben considerar: - el peso - el ndice de masa corporal (IMC) - el permetro de la cintura. El IMC es una relacin entre el peso y la estatura (peso/altura2). Un IMC entre 25 y 30 se define como sobrepeso, y un IMC de 30 o ms se considera obesidad. Mientras ms alto sea el IMC, mayor ser el riesgo de desarrollar las enfermedades mencionadas previamente. La grasa corporal que se acumula en el abdomen (obesidad abdominal) constituye un riesgo de salud mayor que la grasa que se acumula en otras reas. Por esta razn, la medida de la cintura proporciona informacin valiosa con respecto al riesgo vascular. Se consideran valores normales hasta 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres. El sndrome metablico es la combinacin, observada con muchsima frecuencia, de varios factores de riesgo vascular (tabla 4). Es importante saber que esta combinacin potencia la capacidad de daar de cada uno de sus componentes por separado y que, independientemente de los tratamientos farmacolgicos establecidos, la reduccin del peso y el ejercicio frecuentes son los pilares del tratamiento del sndrome metablico.

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Tabla 4. Componentes del sndrome metablico 1- Obesidad abdominal 2- Hipertensin arterial 3- Aumento de triglicridos (ms de 150 mg/dL) 4- Disminucin de colesterol HDL (menos de 40 mg/dL para los hombres y 50 mg/dL para las mujeres 5- Resistencia a la insulina (pre-diabetes o diabetes)

Sedentarismo Hacer ejercicio todos los das (o al menos tres veces por semana) proporciona no slo sensacin de bienestar general, sino que adems desciende las cifras de colesterol y de glucosa en sangre, disminuye la presin arterial y ayuda a mantener un peso adecuado. Se aconseja realizar ejercicio a todas las personas. Su intensidad deber ser proporcionada al estado de salud, por lo que es importante consultar al mdico antes de comenzar a realizarlo. Se recomienda realizar ejercicio aerbico (caminata, bicicleta, trote, baile, natacin) al menos 150 minutos por semana. La frecuencia cardaca mxima deseable a alcanzar durante el ejercicio debe oscilar alrededor del 70% de la mxima terica, que se calcula mediante la cuenta: Frecuencia cardaca mxima terica = 220 - edad Por ejemplo, para un individuo de 65 aos, la frecuencia adecuada durante el ejercicio sera: Frecuencia cardaca mxima terica: 220 65 = 155 latidos por minuto Frecuencia cardaca mxima deseable: 70% de 155= 108 latidos por minuto Algunos consejos para disminuir el sedentarismo en la vida diaria: - Ir a pie en lugar de movilizarse en auto o transportes pblicos. - Estacionar el auto o bajarse del transporte pblico a cierta distancia del lugar donde se pretende ir y terminar el trayecto caminando. - Subir y bajar por las escaleras en lugar de usar el ascensor. - Usar bicicleta en las ciudades o lugares donde sea posible - Realizar labores de jardinera, compras, trmites, etc.

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3. Tratamiento agudo del accidente cerebrovascular isqumico Varios sntomas deben alertar sobre la posibilidad de un accidente cerebrovascular, para solicitar ayuda en forma inmediata. Qu sntomas no se deben pasar por alto? Entumecimiento repentino o debilidad en la cara, en un brazo o en una pierna, especialmente si se presentan todos del mismo lado del cuerpo. Dificultad para hablar o para comprender. Problemas repentinos para ver con uno o con ambos ojos. Visin doble. Mareo repentino, prdida del equilibrio o de la coordinacin o dificultad para caminar. Dolor de cabeza muy intenso y repentino sin causa conocida Lo importante!!!! Nunca ignore los sntomas de un accidente cerebrovascular.

Llame al Servicio de Urgencia si tiene cualquiera de los sntomas mencionados previamente, aunque no duren mucho tiempo y se recupere.

Algunas veces los sntomas de un accidente cerebrovascular slo duran unos cuantos minutos y luego desaparecen (ataque isqumico transitorio o AIT). Esto debe ser considerado como un accidente cerebrovascular pequeo, por lo que es esencial estudiar la causa para prevenir un nuevo evento, que podra tener mayor magnitud y dejar una secuela definitiva.

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Para pensar!!!!! El estudiar los sntomas transitorios muchas veces previene problemas mayores

El mdico realizar el diagnstico basndose en los sntomas, el historial mdico y los exmenes auxiliares, como una tomografa o una resonancia para ver el cerebro.

Todas las personas que han tenido un accidente cerebrovascular se benefician si el tratamiento mdico es inmediato! Las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isqumico pueden ser tratadas con un medicamento llamada rt-PA o activador tisular del plasmingeno, que desintegra los cogulos sanguneos y puede reducir el dao. Es esencial realizar este tratamiento en las primeras 4,5 horas de producido el infarto cerebral, para reducir la incapacidad y mortalidad de esta patologa. Llegar al hospital lo ms pronto posible dar tiempo para que se haga una tomografa computarizada del cerebro, que es necesaria para saber si la destruccin de los cogulos (fibrinlisis) es la opcin correcta como tratamiento. No todos los pacientes pueden recibir este tratamiento, en muchos casos el rt-PA no se puede usar porque el riesgo de un hematoma (sangre en el cerebro) luego de administrarla es muy alto. Entre las situaciones que limitan el uso de un medicamento para destruir cogulos se mencionan: La presencia de sangre en el cerebro Lesiones muy grandes o extensas en la tomografa Haber transcurrido ms de 4,5 horas desde el inicio de los sntomas Tener alteraciones en la coagulacin de la sangre Traumatismos en la cabeza recientes Operaciones recientes Que los sntomas mejoren espontneamente Pacientes muy graves (en coma) Pacientes con enfermedades terminales (cncer)

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El accidente cerebrovascular es una emergencia mdica y siempre debe ser asistida en forma rpida. El pronstico del paciente mejora si la atencin es inmediata, independientemente de usar o no un tratamiento para disolver el cogulo. El mdico en la sala de emergencia, controlar su presin, la oxigenacin de la sangre, corregir problemas metablicos como la glucosa y el sodio, realizar medidas para disminuir complicaciones clnicas e indicar los estudios necesarios para determinar la causa. 4. Neuro-rehabilitacin del ataque cerebral La neurorehabilitacin es un tratamiento destinado a que la persona con una secuela (fsica, intelectual o conductual) desarrolle un proceso educativo destinado a disminuir las discapacidades y desventajas que le ocasiona la secuela del accidente cerebrovascular. Es un proceso activo y prctico de resolucin de problemas cotidianos que alteran la calidad de vida de la persona y su entorno familiar. Y es un proceso educativo porque la persona y su entorno deben aprender a recuperar esas funciones alteradas. Consecuencias en el cerebro luego de producido un accidente cerebrovascular Una vez producida la lesin vascular (ya sea isqumica o hemorrgica) se produce un rea primaria de tejido nervioso (neuronas y sus prolongaciones) ms daada, rodeada de otra de tejido nervioso en riesgo, pero que puede llegar a recuperarse. Finalmente otras reas mas alejadas de la lesin primaria y secundaria tambin pueden verse afectadas funcionalmente aunque no haya dao directo sobre ellas (como cuando una computadora se cuelga y deja transitoriamente de funcionar). Como en el ejemplo de la computadora transitoriamente inutilizada, esas reas alejadas pueden volver a funcionar luego de un tiempo variable. Inmediatamente despus de producida la lesin comienzan a producirse cambios que tienen como finalidad la reparacin del rea (y funcin nerviosa) daada. Es decir, el propio cerebro se automoldea y repara; es plstico. La antigua concepcin de que el cerebro es un rgano rgido e inamovible, as como las ideas de la incapacidad de reparacin de las lesiones neurolgicas (va nerviosa muerta = funcin neurolgica irrecuperable) estn hoy completamente descartadas, ante los recientes descubrimientos de lo que hoy se conoce como plasticidad neuronal o neuroplasticidad. La neuroplasticidad es una propiedad natural del sistema nervioso de cambiar su funcin y reorganizarse ante una lesin o un cambio ambiental; es un proceso continuo mediante el cual el cerebro interacta con el mundo exterior. Nuestro cerebro esta cambiando constantemente (no solamente cuando hay una enfermedad) ante diferentes estmulos.

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Esa respuesta plstica de reorganizacin espontnea del cerebro luego de un accidente cerebrovascular se da a varios niveles. Se abren nuevas rutas de comunicacin, ya sea estableciendo nuevas conexiones nerviosas o bien activando otras vas que estaban ocultas y como de reserva. Las estructuras nerviosas no daadas tratan de reemplazar la funcin del rea que se da aprendiendo esa funcin. Ahora bien, esta reorganizacin puede resultar en una mejora funcional (lo que se conoce como neuroplasticidad adaptativa) o en un deterioro de la funcin neurolgica (neuroplasticidad maladaptativa). Es decir que el sistema nervioso puede aprender a volver a funcionar bien como tambin puede aprender a funcionar mal o, lo que es peor, a no funcionar. Lo interesante (y base biolgica de las intervenciones de neurorehabilitacin) es que desde afuera y con estrategias adecuadas (ya sea fsicas, psicosociales, farmacolgicas o tecnolgicas) se puede reorientar y dirigir los mecanismos de neuroplasticidad, reforzar la neuroplasticidad adaptativa para poder promover y recuperar la funcin neurolgica daada. Teniendo en cuenta que esta capacidad de neuroplasticidad no es eterna, surge el concepto de que las intervenciones de neurorehabilitacin deben ser lo ms precoces posibles; si pasa mucho tiempo y no se realizan intervenciones adecuadas se pierde una valiosa oportunidad de reparacin. Es por esta razn que el trabajo de neurorehabilitacin debe comenzar inmediatamente despus de instalado el cuadro, y de manera combinada con el manejo clnico y una vez estabilizado el estado general del paciente. Proceso de neurorehabilitacin La neurorehabilitacin no es una actividad exclusivamente mdica, constituye por esencia y fundamento una actividad de Equipo. En la actualidad se acepta que para que sea eficaz y eficiente debe ser llevada a cabo por un equipo interdisciplinario de diferentes profesionales de la salud, entrenado especialmente y con una capacidad adaptativa a los cambios y diferentes necesidades, con especial nfasis en la participacin activa del paciente y su grupo familiar. El propio paciente y su familia debern ser los protagonistas activos y centro de accin sobre el cual gira y se articula todo el resto del equipo. El proceso de neurorehabilitacin en el accidente cerebrovascular requiere un abordaje especial. En estos casos las lesiones (y por lo tanto las discapacidades y desventajas) se instalan de una manera sbita, abrupta, en una persona/familia que estaba desempendose normalmente en su actividad social. De un momento a otro todo cambia en esa realidad cotidiana sin dar tiempo a que se haya instalado ningn mecanismo de adaptacin a esa nueva realidad. El equipo de neurorehabilitacin se enfrentar a un paciente (y a su entorno) absolutamente desconcertado por la nueva situacin por lo que el accionar deber ser rpido, preciso y eficaz ya que los problemas surgen aqu y ahora y hay que darles solucin. Estos pacientes debern sin dudas incluirse a la mayor brevedad posible en programas de neurorehabilitacin restaurativa (ver ms adelante).

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Programas de neurorehabilitacin Teniendo en cuenta el momento de instaurar el programa de neurorehabilitacin se pueden reconocer dos tipos: Programas de neurorehabilitacin restaurativa: son aquellos en los cuales el paciente y su entorno van subiendo escalones en relacin a la funcionalidad e independencia. Estn reservados para los cuadros agudos o subagudos como lo es el ACV y requieren un trabajo ms intensivo y personalizado (en general con una relacin paciente / terapeuta de uno a uno). Estos programas son llevados a cabo inicialmente en unidades con internacin; una vez superada esta etapa de internacin el programa continuar en unidades ambulatorias. La duracin de los mismos se relaciona con el estado funcional al ingreso y la frecuencia de trabajo; por lo general se recomienda una frecuencia de tres veces por semana en esta etapa ambulatoria. Programas de mantenimiento: estn orientados a mantener los logros obtenidos en los programas restaurativos. Son tratamientos ms crnicos, con menor intensidad y frecuencia, y en general incluyen actividades grupales. Estos programas son esenciales para no perder los objetivos alcanzados y requieren organizar las actividades de una manera inteligente y atractiva, integrada a la vida del paciente para garantizar una adecuada adherencia al tratamiento. Quines forman parte del equipo de neurorehabilitacin? Este equipo est formado por diferentes profesionales de la salud: a) Mdico neurorehabilitador (neurlogo o fisiatra): es el profesional que coordina y dirige el equipo. Debe tener experiencia en las enfermedades neurolgicas y en las estrategias y tcnicas de neurorehabilitacin. b) Kinesilogo - Terapista fsico: encargado del entrenamiento y mejora de la funcin motora (fuerza, coordinacin y equilibrio). Es el encargado del manejo del aumento del tono muscular de los miembros (espasticidad o dureza), mejora los problemas posturales, la marcha (as como tambin la indicacin del uso de alguna asistencia para la misma). En los casos ms avanzados asiste y entrena para que los desplazamientos de un lugar a otro sean seguros y sin esfuerzo. c) Terapista ocupacional (TO): es el profesional encargado especficamente de mejorar las denominadas actividades de la vida diaria (AVD): la alimentacin, la higiene personal y el vestido. Tambin se encargan de las denominadas actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como el uso del telfono, la computadora, cocinar, desarrollo de distintas funciones laborales; etc. La TO re-entrena a la persona para las diferentes funciones y sugiere las adaptaciones y modificaciones del entorno para un adecuado desempeo de la funcin alterada.

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d) Psiclogo: es el encargado del manejo de las dificultades en la esfera afectivo-emocional de la persona afectada. Es indispensable en el posicionamiento de la persona y su entorno familiar, para entender la nueva realidad y lograr mejorarla; hay que recordar que el protagonismo de la persona afectada es fundamental, por lo que es imprescindible un estado de nimo activo y comprometido con la realidad. Tambin pueden formar parte del equipo, segn las necesidades del paciente, los siguientes profesionales: e) Farmacutico: encargado de la evaluacin de los problemas relacionados con medicamentos y de los hbitos higinico-sanitarios, as como tambin llevar adelante estrategias de cumplimiento farmacoteraputico. f ) Fonoaudilogo: es el encargado del manejo y tratamiento de los problemas de la articulacin de la palabra y de mejorar los trastornos al tragar (disfagia), si existieran. Tambin se encarga de evaluar y tratar los trastornos del lenguaje (afasia) que se presentan cuando el ACV se produjo en el rea del cerebro destinada al lenguaje en el hemisferio cerebral dominante (generalmente el izquierdo) g) Enfermero: es el profesional a cargo del entrenamiento y manejo de las dificultades del control de los esfnteres (alteraciones al orinar o defecar) y que asesora en el manejo de los lquidos. Asimismo, y cuando as sea necesario, se encarga del asesoramiento en la higiene y el cuidado de la piel, para prevenir la aparicin de lesiones drmicas relacionadas con alteraciones de la sensibilidad (prevencin y manejo de escaras). h) Neuropsiclogo: se encarga de la evaluacin de los problemas cognitivos (memoria, concentracin, lenguaje, resolucin de problemas, etc.), as como tambin de llevar adelante estrategias de entrenamiento y rehabilitacin cognitiva. i) Trabajador social: tiene a su cargo el manejo de las cuestiones prcticas y operativas de los inconvenientes sociales y laborales, as como tambin ayudar a la reinsercin de la persona en su entorno. Brinda asesoramiento acerca de la cobertura mdica y de los derechos de los pacientes ante situaciones laborales. j) Nutricionista: se encarga de la evaluacin del estado nutricional y del asesoramiento en la calidad y contenido de las dietas que consumen las personas con secuelas de ACV. Recordemos que muchas veces el ataque cerebral se produjo por alteraciones metablicas (aumento de lpidos y colesterol en sangre, sobrepeso, diabetes) que requerirn sin dudas un abordaje nutricional oportuno.

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k) Ortesista: es el encargado de la confeccin, control y entrenamiento en el uso de las ortesis (elementos para asistir biomecnicamente en el soporte y estabilizacin de partes del cuerpo afectados, corrigiendo o facilitando la ejecucin de una accin, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energa y mayor seguridad). Como queda claro luego de analizar el proceso de NR, esta actividad no puede reducirse al concepto de hacer ejercicios en un gimnasio.

Pronstico de un paciente con secuelas de accidente cerebrovascular que hace un programa de neurorehabilitacin adecuado Los resultados de un programa de neurorehabilitacin adecuado van a estar condicionados por varios elementos; muchos de ellos presentes antes de comenzarla. El pronstico general estar influenciado por los llamados factores pre-lesionales (es decir, presentes antes de que se produzca el accidente cerebrovascular). Estos son: Edad (cuanto ms joven la persona mejor pronstico). Estado circulatorio cerebral previo: cuanto ms daado previamente peor pronstico. Es tan importante el tipo de lesin que recibe un cerebro como el tipo de cerebro que recibe esa lesin. Presencia de otras enfermedades concomitantes Nivel funcional (fsico y social) previo Personalidad previa del paciente Tambin ser importante evaluar los denominados factores lesionales, es decir aquellos relacionados con el tipo de accidente cerebrovascular sufrido. Tipo de ataque (isqumico o hemorrgico) y velocidad de instalacin. Ubicacin y tamao de la lesin (existen reas del cerebro con funciones especificas cuyo dao implica peor pronstico). Momento en que se inicia el tratamiento: este es un factor clave ya que, como se dijo antes, cuanto ms precoces y oportunas son las intervenciones mejor ser el pronstico. Complicaciones: es mejor siempre evitar los problemas antes que tratarlos.

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El resultado de un programa neurorehabilitador, y por lo tanto el pronstico funcional final de un paciente con secuelas neurolgicas, estar signado por los llamados factores pos - lesionales , es decir aquellos presentes de instalada la secuela. Depresin: se presenta en aproximadamente el 60% de los pacientes con accidente cerebrovascular, por lo que la deteccin y tratamiento precoz repercute directamente en los resultados del programa. Deterioro cognitivo: los problemas de memoria, concentracin, resolucin de problemas, as como la comprensin de consignas, requieren que el abordaje del equipo sea diferenciado, teniendo en cuenta estos dficits y adaptando el programa. Entorno social, familiar y laboral: un entorno adecuado favorece los resultados de la integracin y mejora funcional del paciente. Programa de prevencin secundaria adecuado: es imprescindible controlar de los factores de riesgo vascular para tratar de evitar que se repita el accidente cerebrovascular. Finalmente es importante remarcar que en la gran mayora de los casos las intervenciones de neurorehabilitacin adecuadas tienen un buen resultado. Con el trabajo conjunto del paciente y su entorno se consigue el propsito final de mejorar la calidad de vida y la recuperacin funcional integral de la persona.

Fuente Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC) Compaginacin Farm. Andrea Paura Departamento Cientfico (C. F. P. B. A)

Revisin Dra. Laura Brescacin (SAC) Dra. Claudia Alonzo (SAC)

Diagramacin Paolo Fossati Departamento Cientfico ( C. F. P. B. A)

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