CAPTULO 20 DBITO CARDACO, RETORNO VENOSO E SUAS REGULAES O dbito cardaco a quantidade de sangue bombeado para a aorta a cada

da minuto pelo corao. Tambm a quantidade de sangue que flui pela circulao. O retorno venoso a quantidade de sangue que flui das veias para o trio direito a cada minuto. O retorno venoso e o dbito cardaco devem ser iguais.
1. VALORES NORMAIS PARA O DBITO CARDACO EM REPOUSO E DURANTE A ATIVIDADE Fig 20-1

O dbito cardaco varia de forma acentuada com o nvel de atividade do corpo. Os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamente o dbito cardaco: o nvel basal do metabolismo corporal; se a pessoa est se exercitando; a idade da pessoa; e as dimenses do corpo.
2. CONTROLE DO DBITO CARDACO PELO RETORNO VENOSO PAPEL DO MECANISMO DE FRANK-STARLING DO CORAO

Quando se diz que o dbito cardaco controlado pelo retorno venoso, isso significa que no o prprio corao normalmente o controlador principal do dbito cardaco. Os diversos fatores da circulao perifrica que afetam o fluxo sanguneo de retorno pelas veias para o corao, referido como retorno venoso, que so os principais controladores. O corao apresenta um mecanismo intrnseco que, nas condies normais, permite que ele bombeie automaticamente toda e qualquer quantidade de sangue que flua das veias para o trio direito (lei de Frenk-Starling do corao). Quando quantidades elevadas de sangue fluem para o corao, essa maior quantidade de sangue distende as paredes das cmaras cardacas. Como resultado da distenso, o msculo cardaco se contrai com mais fora, fazendo com que seja ejetado todo o sangue adicional que entrou da circulao sistmica. A distenso do corao faz com que seu bombeamento seja mais rpido, com frequncia cardaca maior (a distenso do nodo sinusal na parede do trio direito tem efeito direto sobre a ritmicidade do prprio nodo, aumentando a frequncia cardaca). O trio direito distendido desencadeia reflexo nervoso (reflexo de Bainbridge), que passa pelo centro vasomotor do encfalo e volta ao corao pela via nervosa simptica e vagal, acelerando a frequncia cardaca. Na maioria das condies no estressantes usuais, o dbito cardaco controlado de forma quase total pelos fatores perifricos que determinam o retorno venoso.
2.1. A REGULAO DO DBITO CARDACO A SOMA DAS REGULAES DO FLUXO SANGUNEO EM TODOS OS TECIDOS LOCAIS DO CORPO O METABOLISMO TECIDUAL REGULA A MAIOR PARTE DO FLUXO SANGUNEO LOCAL Fig 20-2

Efeito da resistncia perifrica total sobre o nvel do dbito cardaco a longo prazo. Fig 20-3 e 19-6 Em condies normais, o nvel do dbito cardaco a longo prazo varia reciprocamente com as variaes da resistncia perifrica total, enquanto a presso arterial permanece a mesma (sem outras alteraes da funo circulatria). Quando a resistncia perifrica total aumenta acima da normal, o dbito cardaco diminui. Quando a resistncia perifrica total diminui, o dbito cardaco aumenta.
2.2. O CORAO TEM LIMITES PARA O DBITO CARDACO QUE PODE PRODUZIR Fig 20-4

Esses limites podem ser expressos, em termos quantitativos, na forma de curvas do dbito cardaco. O corao humano normal, funcionando sem qualquer estmulo especial, pode bombear quantidade de retorno venoso de at 2,5 vezes o retorno venoso normal, antes de passar a ser fator limitante no controle do dbito cardaco. As curvas mais superiores so para coraes hipereficazes, que bombeiam melhor que o normal. As curvas mais inferiores so para os coraes hipoeficazes, que bombeiam em nveis abaixo do normal. Fatores que podem causar hipereficcia do corao: Efeito da excitao nervosa para aumentar o bombeamento cardaco. A combinao de estimulao simptica e inibio parassimptica fazem 2 coisas para aumentar a eficcia do bombeamento cardaco: aumento acentuado da frequncia cardaca, e aumento da fora da contrao cardaca (contratilidade aumentada). Eficcia aumentada do bombeamento causada pela hipertrofia cardaca. O aumento da carga a longo prazo, mas no excessivamente a ponto de lesar o corao, faz com que o msculo cardaco aumente sua massa e fora contrtil. Isso eleva o nvel do plat da curva do dbito cardaco, permitindo que o corao bombeie quantidades muito maiores que a normal do dbito cardaco. Fatores que podem causar hipoeficcia do corao: Qualquer fator que diminua a capacidade do corao de bombear sangue: aumento da presso arterial contra a qual o corao deve bombear, como na hipertenso; inibio da excitao nervosa do corao; fatores patolgicos que causem ritmo cardaco anormal ou frequncia anormal dos batimentos cardacos; obstruo da artria coronria, causando ataque cardaco; valvulopatia; cardiopatia congnita; miocardite, inflamao do msculo cardaco; e hip xia cardaca.
2.3. O PAPEL DO SISTEMA NERVOSO NO CONTROLE DO DBITO CARDACO

A importncia do sistema nervoso na manuteno da presso arterial quando os vasos sanguneos perifricos esto dilatados e o retorno venoso e o dbito cardaco aumentam. Fig 20-5 Ex.: Administrao do frmaco dinitrofenol, que aumanta o metabolismo de praticamente todos os tecidos do corpo por aproximadamente 4 vezes (vasodilatao). Com o controle nervoso para impedir a queda da presso arterial, a dilatao de todos os vasos sanguneos perifricos quase no provocou qualquer alterao da presso arterial, mas aumentou o dbito cardaco por quase 4 vezes. Depois do controle autonmico do sistema nervoso ter sido bloqueado, nenhum dos reflexos circulatrios normais para a manuteno da presso arterial pde atuar, o que causou queda acentuada da presso arterial e o dbito cardaco s se elevou por 1,6 vez. Assim, a manuteno da presso arterial normal por reflexos nervosos essencial para se atingirem altos dbitos cardacos, quando os tecidos perifricos dilatam seus vasos para aumentar o retorno venoso. Efeito do sistema nervoso para aumentar a presso arterial durante o exerccio. Durante o exerccio, o intenso aumento do metabolismo nos msculos esquelticos ativos, relaxa as arterolas (acesso do oxignio e dos outros nutrientes necessrios para manter a contrao muscular). Isso diminui, de forma acentuada, a resistncia perifrica total, o que normalmente diminui tambm a presso arterial, porm, o sistema nervoso a compensa de imediato. A mesma atividade enceflica que envia sinais motores para os msculos, envia sinais para os centros nervosos autonmicos do encfalo, para estimular a atividade circulatria, causando a

constrio das veias maiores, aumentando a frequncia cardaca e aumentando a contratilidade do corao. A presso arterial fica acima da normal e mais sangue flui pelos msculos ativos.
2.4. DBITO CARDACO AUMENTADO CAUSADO PELA REDUO DA RESISTNCIA PERIFRICA TOTAL Fig 20-6

Todas elas resultam da resistncia perifrica total cronicamente reduzida, que aumenta o retorno venoso e o dbito cardaco. Beribri, insuficincia de vitamina B (diminuio da capacidade dos tecidos de utilizar alguns nutrientes celulares; vasodilatao perifrica compensatria). Fstula arteriovenosa ou derivao arteriovenosa, fstula entre artria e veia principais (quantidades enormes de sangue fluem diretamente da artria para a veia; reduo da resistncia perifrica total). Hipertireoidismo (o metabolismo do corpo fica aumentado; a utilizao de oxignio aumenta; produtos de vasodilatao so liberados pelos tecidos; reduo da resistncia perifrica total). Anemia (viscosidade reduzida do sangue, resultante da concentrao diminuda de eritrcitos; distribuio diminuda de oxignio aos tecidos; vasodilatao local).
2.5. DBITO CARDACO BAIXO Fig 20-6

Dbito cardaco diminudo causado por fatores cardacos. Toda vez que o corao gravemente lesado, seu nvel limitado de bombeamento pode cair abaixo do que necessrio para o fluxo adequado de sangue para os tecidos. Exemplos: bloqueio grave de vaso sanguneo coronrio e infarto subsequente do miocrdio; cardiopatia valvular grave; miocardite; tamponamento cardaco; e distrbios metablicos cardacos. Quando o dbito cardaco diminui muito, o que faz com que os tecidos do corpo comecem a ter deficincia nutricional, a condio denominada choque cardiognico. Diminuio do dbito cardaco causado por fatores perifricos no cardacos retorno venoso diminudo. Volume sanguneo diminudo; dilatao venosa aguda; obstruo das veias maiores; massa tecidual diminuda, especialmente a massa de msculo esqueltico; diminuio da atividade metablica dos tecidos. Independente da causa do baixo dbito cardaco, ou por fator perifrico ou fator cardaco, se o dbito cardaco diminuir abaixo do nvel necessrio nutrio adequada dos tecidos, diz-se que a pessoa tem choque circulatrio.
2.6. ANLISE MAIS QUANTITATIVA DA REGULAO DO DBITO CARDACO

necessrio distinguir separadamente os 2 fatores principais relacionados regulao do dbito cardaco: a capacidade de bombeamento do corao, como representada pelas curvas de dbito cardaco; e os fatores perifricos que afetam o fluxo de sangue das veias para o corao, como representados pelas curvas de retorno venoso. Ento, podem-se traar essas curvas, de maneira quantitativa, no mesmo grfico, para mostrar como interagem entre si para determinar o dbito cardaco, o retorno venoso e a presso atrial direita ao mesmo tempo.
2.7. CURVAS DE DBITO CARDACO UTILIZADAS NA ANLISE QUANTITATIVA

Efeito da presso externa fora do corao sobre as curvas do dbito cardaco. Fig 20-7 A presso externa normal igual presso intrapleural normal (presso na cavidade torcica), que de -4 mmHg. Fatores que podem alterar a presso externa no corao e com isso desviar a curva do dbito cardaco: alteraes cclicas da presso intrapleural durante a respirao; respirao contra presso negativa; respirao com presso positiva; abertura da caixa torcica; tamponamento cardaco (acmulo de grande quantidade de lquido na cavidade pericrdica, em torno do corao). Combinaes dos padres diferentes das curvas de dbito cardaco. Fig 20-8 A curva do dbito cardaco final pode se alterar como resultado das variaes simultneas da presso cardaca externa, e da eficcia do corao como bomba.
2.8. CURVAS DO RETORNO VENOSO

Curva do retorno venoso normal. Fig 20-9 A curva do retorno venoso relaciona o retorno venoso presso atrial direita. A curva do retorno venoso mostra que, quando a capacidade de bombeamento do corao diminuda, fazendo com que com que se eleve a presso atrial direita, a fora dessa presso sobre as veias diminui o retorno venoso. Ligeiro aumento da presso atrial direita causa reduo drstica do retorno venoso, pois a circulao sistmica bolsa distensvel, assim, qualquer aumento da presso retrgrada faz com que o sangue se acumule nessa bolsa em vez de retornar ao corao. Plat na curva de retorno venoso com presses atriais negativas causadas pelo colapso das veias maiores. Esse plat causado pelo colapso das veias que entram no trax. A presso negativa no trio direito suga as paredes das veias, fazendo com que elas se juntem no ponto em que penetram no trax, o que impede qualquer fluxo adicional de sangue das veias perifricas. Presso mdia de enchimento circulatrio e presso mdia de enchimento sistmico e seus efeitos no retorno venoso. Quando o bombeamento cardaco interrompido, o fluxo de sangue em qualquer parte da circulao cessa por poucos segundos. Sem o fluxo sanguneo, as presses em qualquer parte da circulao passam a ser iguais (presso mdia de enchimento circulatrio). Efeito da estimulao nervosa simptica da circulao sobre a presso mdia de enchimento circulatrio. A forte estimulao simptica contrai todos os vasos sanguneos sistmicos, como tambm os grandes vasos sanguneos pulmonares e at mesmo as cmaras cardacas. Portanto, a capacidade do sistema diminui, de modo que para cada nvel de volume sanguneo a presso mdia de enchimento circulatrio aumenta. A inibio completa do sistema nervoso simptico relaxa os vasos sanguneos e o corao, diminuindo a presso mdia de enchimento circulatrio. Isso significa que mesmo leves variaes do volume sanguneo ou pequenas alteraes da capacidade do sistema, causadas pelos vrios nveis da atividade simptica, podem ter grandes efeitos sobre a presso mdia de enchimento circulatrio. Presso mdia de enchimento sistmico e sua relao com a presso mdia de enchimento circulatrio. A presso mdia de enchimento sistmico a presso medida em qualquer parte da circulao sistmica, aps o fluxo sanguneo ter sido interrompido. Efeito sobre a curva de retorno venoso das alteraes na presso mdia de enchimento sistmico. Fig 20-11 Quanto maior a presso mdia de enchimento sistmico, maior a presso atrial direita e o retorno venoso. Quanto menor a presso mdia de enchimento sistmico, menor a presso atrial direita e o retorno venoso.

Gradiente de presso para o retorno venoso quando nulo, no h retorno venoso. Quanto maior a diferena entre a presso mdia de enchimento sistmico e a presso atrial direita, maior ser o retorno venoso. Portanto, a diferena entre essas duas presses referida como gradiente de presso para o retorno venoso. Resistncia ao retorno venoso. Boa parte da resistncia ao retorno venoso ocorre nas veias, embora parte ocorra tambm nas arterolas e nas pequenas artrias. Quando a resistncia nas veias aumenta o sangue comea a se acumular principalmente nas prprias veias. Porm a presso venosa aumenta muito pouco e o fluxo de sangue no trio direito diminui drasticamente. Pelo contrrio, o mesmo acmulo de sangue nas artrias aumenta muito a presso (30 vezes mais que nas veias), e essa presso elevada sobrepuja grande parte da resistncia aumentada. Efeito da resistncia ao retorno venoso sobre a curva de retorno venoso. Fig 20-12 e 20-13 A diminuio para a metade da normal dessa resistncia permite 2 vezes mais fluxo de sangue. O aumento da resistncia para o dobro da normal gira a curva para baixo com inclinao de metade da normal. Quando a presso atrial direita se eleva at se igualar presso mdia de enchimento sistmico, o retorno venoso nulo (no existe gradiente de presso que cause fluxo de sangue).
2.9. ANLISE DO DBITO CARDACO E DA PRESSO ATRIAL DIREITA UTILIZANDO SIMULTANEAMENTE AS CURVAS DO DBITO CARDACO E DO RETORNO VENOSO Fig 20-14

Na circulao normal, a presso atrial direita, o dbito cardaco e o retorno venoso so todos descritos pelo ponto A (ponto de equilbrio) com valor normal do dbito cardaco de 5 L/min e a presso atrial direita de 0 mmHg (a presso atrial a mesma para o corao e para a circulao sistmica). Efeito do volume sanguneo aumentado sobre o dbito cardaco. Fig 20-14 Imediatamente aps a infuso de grande quantidade de sangue adicional, o enchimento aumentado do sistema faz com que a presso mdia de enchimento sistmico aumente. Ao mesmo tempo, o volume de sangue aumentado distende os vasos sanguneos, reduzindo, assim, sua resistncia ao retorno venoso. Efeitos compensatrios adicionais produzidos em resposta ao volume sanguneo aumentado. O dbito cardaco aumentado aumenta a presso capilar, de modo que o lquido comea a transudar dos capilares para os tecidos. A presso aumentada nas veias faz com que elas continuem a se distender, gradativamente (relaxamento por estresse), fazendo com que os reservatrios de sangue venoso (o fgado e o bao) se distendam, reduzindo a presso sistmica mdia. O excesso de fluxo sanguneo pelos tecidos perifricos causa aumento autorregulatrio da resistncia perifrica vascular, aumentando a resistncia ao retorno venoso. Efeito da estimulao simptica sobre o dbito cardaco. Fig 20-15 Faz o corao ser uma bomba mais potente. Na circulao sistmica, aumenta a presso mdia de enchimento sistmico, em virtude da contrao dos vasos perifricos, especialmente as veias, e aumenta a resistncia ao retorno venoso. A estimulao simptica mxima (curvas verdes da figura) aumenta a presso mdia de enchimento sistmico e aumenta a eficcia do bombeamento do corao. Como resultado, o dbito cardaco aumenta e, apesar disso, a presso atrial direita quase no se altera. Assim, os diferentes graus de estimulao simptica podem aumentar, progressivamente, o dbito cardaco por perodos curtos, at que outros efeitos compensatrios ocorram (segundos ou minutos). Efeito da inibio simptica sobre o dbito cardaco. Fig 20-16 A presso mdia de enchimento sistmico cai e a eficcia do corao como bomba diminui. Efeito da abertura de grande fstula arteriovenosa. Fig 20-16 Abertura direta entre artria e veia de grades calibres. Imediatamente aps a abertura de grande fstula, grande diminuio da resistncia ao retorno venoso (o sangue pode fluir, quase sem qualquer impedimento diretamente das grandes artrias para o sistema venoso, evitando muitos dos elementos de resistncia da circulao perifrica). Aumento do dbito cardaco, pois diminui a resistncia perifrica e permite a reduo aguda da presso arterial, contra a qual o corao pode bombear com maior facilidade.