ATENClON DE DESASTRES Y CATASTROFES Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM llN NTTRRO ODUCC DUCCllOONN La formacin que los mdicos y el personal de salud reciben en aulas y hospitales resulta insuficiente para la adecuada atencin de una catstrofe. Por fortuna para la comunidad, las autoridades y todo el cuerpo mdico, stas son poco frecuentes. Sin embargo, dad a la delicada combinacin que representa la magnitud de sus consecuencias y el escaso recurso disponible para su atencin, resulta necesaria la difusin del conocimiento sobre las correctas pautas de abordaje y manejo, tanto a nivel general, como en lo que concierne a cada rea geogrfica y a su engranaje dentro del sistema nacional y local de atencin de salud. CCAATTAS ASTTRRO OFFEE Es un fenmeno o suceso infausto que altera gravemente el orden natural del ambiente, causando destrozos materiales y severa afeccin de la salud de las personas y destruccin de los servicios, los bienes y el entorno, en forma imprevista y sbita y de tal magnitud que requiere asistencia externa. Su atencin requiere acciones inmediatas, bien planificadas y que generalmente exceden en forma considerable las capacidades de respuesta tanto humanas como econmicas de la comunidad afectada. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU Las catstrofes pueden clasificarse de la siguiente manera, de acuerdo con su tiempo de evolucin, duracin, agente causal y la previa determinacin del nivel de riesgo de la comunidad. CCllaassiiffiiccaacciin n N De gestacin lenta (repentinas) o larga N Naturales o provocadas por el hombre N Previsibles o imprevisibles Para el desarrollo de esta Gua, se emplea esta ltima forma de clasificacin. En el caso de los desastres previsibles, existe la oportunidad de una intervencin previa dirigida a unificar esfuerzos y generar acciones que disminuyan el impacto sobre la comunidad. La trascendencia y eficacia de estas medidas dependern de los recursos y el tiempo disponibles. Es importante adoptar una terminologa universal respecto a la emisin de alertas, a fin de establecer medidas especficas preventivas y de organizacin. En el escenario de un desastre imprevisible, no hay oportunidad alguna de alistamiento. Por consiguiente, los nicos instrumentos para atenuar la magnitud del impacto son de carcter preventivo y consisten en la adecuada planificacin de los asentamientos humanos y dems proyectos sociales que tengan el potencial de evitar desastres, invirtiendo recursos suficientes en investigacin y fomento de la prevencin. AAL LEERRTTAA Es el aviso o anuncio que se emite durante el perodo de tiempo previo a la catstrofe, durante el cual se activan los planes de accin preestablecidos, de acuerdo con el nivel de riesgo para la comunidad y segn las condiciones del momento. Dependiendo $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU del nivel de prediccin de la certeza de ocurrencia del evento se definen los estados de alerta: AAl leer rtta a VVe errde de. lmplica que todo el personal de urgencias de uno o varios hospitales locales y de la regin se aliste para la posible atencin; el personal que no est de turno debe permanecer en disponibilidad continua, al alcance de una llamada telefnica. El hospital debe acomodarse a esta situacin, tomando medidas tales como evacuacin de pacientes para tener disponibilidad de camas, suspensin de procedimientos electivos, traslados, etc. AAl leer rtta a AAm ma arrill illaa. Condiciona la presencia fsica de todo el grupo de urgencias, a lo cual se suman los refuerzos fsicos y humanos que con anterioridad hayan sido convenidos. Se contina atendiendo la demanda que se presenta, en la medida que no sobrepase la capacidad instalada existente, es decir, que se mantienen los nivel l y ll de prestacin. En este estado se pueden presentar condiciones que indican mayor peligro, sin que el desastre haya ocurrido an. Esta condicin se denomina aalleerrtta na a narran anjja a y presupone un mximo riesgo y la activacin de todos los sistemas de proteccin y atencin para disponibilidad inmediata. Tambin presupone inminente evacuacin. AAl leer rtta a RRoojjaa. Cuando ya ha sucedido la catstrofe, la demanda es masiva y generalmente sobrepasa la capacidad de atencin del nivel lll. En este momento desaparece la estructura formal de funcionamiento y se declara en estado de emergencia todo el hospital, lo cual implica una normatizacin muy especial. Los eventos imprevisibles no permiten una etapa de preparacin previa, siendo imposible considerar las alertas verde y amarilla de desastre, lo cual conduce de hecho al estado de "alarma roja" y a implantar acciones de cumplimiento inmediato. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU AAt ten encciin n La atencin de catstrofes externas al hospital se ejecuta en diferentes etapas bien definidas: Fase l Plan prehospitalario Fase ll Plan hospitalario Fase lll Plan interhospitalario. FFaas se e l l P Pl lan an PPr reho ehossppiit taallaar ri ioo Esta puede ser la ms importante de las fases de atencin. De su adecuada organizacin depender el correcto inventario de los recursos disponibles, la operacin de los puestos de avanzada, la movilizacin de personal, la evacuacin de heridos, el no generar mayor nmero de vctimas en el rea del siniestro, la buena administracin del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de atencin, y el correcto manejo de los cadveres. En este plan el mdico puede verse limitado en su intervencin, ya sea por desconocimiento o por carencia de autoridad. Esta fase de preparacin es fundamental para definir con claridad las responsabilidades y funciones de las entidades pblicas, autoridades pertinentes, organismos privados, comunitarios y de socorro. Todo el proceso, desde su misma iniciacin, debe estar apoyado por un eficiente sistema de comunicaciones, el cual debe ser rigurosamente controlado para permitir la adecuada interaccin entre los diferentes integrantes. Es responsabilidad de las autoridades pertinentes conocer el desastre y organizar las primeras acciones: N Organizar el Puesto de Mando Unificado (P.M.U.) $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU N Montar el Puesto de Comando de Salud o Centro de Atencion y ClasiIicacion de Heridos (C.A.C.H.) bajo la supervision de un coordinador medico. N Nombrar puestos de avanzada que delimiten la zona del impacto, establezcan la linea de seguridad y dividan el area en los diIerentes sectores donde cada grupo adelantara sus actividades. N Designar un coordinador de los operativos de salvamento con experiencia en la distribucion de recursos y personal, y mantener comunicacion permanente con el Puesto de Mando UniIicado (PMU). N Nombrar un encargado de tULDJH en la zona de impacto. N Designar un encargado de seguridad que determine las vias de acceso, los tiempos de permanencia, el numero de personal involucrado y el control de los actos vandalicos. N Nombrar coordinador medico con experiencia en manejo de desastres, WULDJH, manejo avanzado del trauma y administracion de recursos. CCOO OORD RDllNNAADDOOR R MMEEDDllCCOO El mdico coordinador debe estar dotado de autoridad suficiente para ordenar y dirigir el desempeo de todo el personal de salud. Son responsabilidades mdicas: N Conocimiento del inventario de personal, medicamentos, camas y ambulancias N Mantener contacto con demas coordinadores y puestos de mando para optimizar los recursos. N Ejecutar la clasiIicacion de campo de los pacientes y su reclasiIicacion en el C.A.C.H. N Organizar y coordinar la atencion medica de emergencia de acuerdo al balance entre prioridad de la atencion del paciente y los recursos disponibles N Determinar sobre traslados a hospitales u otras Iacilidades en el area o Iuera de ella. Los centros a los que se remita pacientes deben ser los de atencion deIinitiva, de acuerdo con la gravedad de su condicion. La remision no debe ser a "algun hospital" sino a aquel centro del nivel adecuado para atender las condiciones especiales del paciente, y el medio de transporte debe asegurar el cuidado continuo durante su transito. CC..AA..C C..HH.. Las vctimas rescatadas son conducidas al Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (C.A.C.H.). All se establece el nivel de $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU prioridad, se revisa el tULDJH de campo, se suministra atencin mdica avanzada y, si necesario, se asigna a las unidades de cuidado intensivo mviles o fijas. Las tareas de WULDJH deben estar a cargo de mdicos idneos, debidamente preparados para esta actividad. El proceso debe ser rpido, dado el volumen de pacientes, y dinmico, puesto que en un momento determinado puede cambiar la categorizacin inicialmente asignada. Se dispone de varios mtodos estandarizados y muy conocidos; uno de ellos, el R.T.S es, discutido ms adelante. Del resultado de esta valoracin se asigna una tarjeta de WULDJHa cada paciente, que adems de incluir identificacin por colores y nmeros, contienen desprendibles para ser utilizados por el socorrista y el transportador, a fin de evitar confusin de los pacientes. Los cdigos por colores se asignan segn las prioridades: RRoojjoo es un paciente en estado crtico, pero recuperable, y desde luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos para su atencin. AAm ma arrill illoo es un paciente diferible, de segunda prioridad. VVe errde de es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad, que puede ser trasladado, aunque no necesariamente en un medio de transporte especial. NNeg egrroo es el paciente en estado muy crtico, no recuperable (agnico). BBl lan anc coo el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del esquema de atencin mdica de urgencias, pero s resulta crucial dentro de la estructura de atencin del desastre; su adecuado manejo es fundamental. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU Los heridos deben ser colocados en sitios designados para cada prioridad. El C.A.C.H debe ser organizado en forma prctica, para permitir la adecuada circulacin de pacientes y de personal; con entradas y salidas debidamente sealizadas y con una zona especial para la atencin de pacientes en estado crtico. Los procesos de reevaluacin y estabilizacin deben ser permanentes. Una vez asegurada la estabilizacin del paciente, se inicia el traslado por categoras y de acuerdo a los sitios donde ser recibido para tratamiento de nivel superior, Para la capacitacin adecuada del personal mdico y de salud se aplican los esquemas que determinan la secuencia de prioridades y medidas teraputicas. Se dispone actualmente del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment) y del A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Support), los cuales contienen ndices de clasificacin sencillos y establecen objetivos en el marco de un flujograma de acuerdo con la patologa y el nivel de compromiso orgnico. Su aplicacin ha logrado disminuir las muertes por improvisacin e ignorancia. La conducta apropiada para el manejo individual est constituida por: a) valoracin primaria, b) valoracin secundaria y c) rdenes mdicas inmediatas. En la valoracin primaria se sigue el mtodo "A, B, C" (del ingls Airway, Breathing, Circulation) o A, R, C que establece atencin inmediata a las lesiones que comprometen la va area y columna cervical (A), la respiracin (B o R), y el volumen sanguneo circulante (C). La valoracin secundaria incluye los dems sistemas orgnicos y se debe consultar independientemente en las *XDVSDUDHO 0DQHMRGHO7UDXPD $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU EEl l 7755, ,$ $**( ( El WULDJH utiliza los ndices de severidad del trauma que son prcticos, rpidos, de fcil utilizacin y reproducibles. La escala revisada de trauma (RTS) da una excelente aproximacin del estado fisiopatolgico real del paciente y de su pronstico. Est basada en los siguientes parmetros: GGL LAS ASGO GOW W TT..AA. . SSl lS ST T.. FF. . RRES ES.. VVRR. . ES ESCCAALLAA 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 0 0 0 0 Con esta escala y sumando los valores de Glasgow, tensin arterial sistlica y frecuencia respiratoria, se obtendr una suma de 12 para el paciente menos lesionado (Verde). La mayor utilidad de esta tabla radica en que todo paciente con una calificacin inferior o igual a 11 debe recibir atencin avanzada. FFaasse e ll ll P Pl lan an HHoossppiit ta allaar ri ioo La realidad de la alerta roja presupone conformar el CCoom miitt de de EEm me errgen gencciiaa, cuya funcin principal es modificar la organizacin habitual del servicio de urgencias y declarar el plan hospitalario de emergencia que debe operar mientras persista la alerta. Los integrantes del Comit de Emergencia debern ser designados $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU previamente. Su nmero y perfil dependern de las caractersticas de cada institucin, pero incluyendo siempre personal de atencin mdica y de apoyo administrativo. Paralelamente se establecen EEqu quiipo pos s de de WWU UL LDJH DJH que deben estar integrados por un mdico idneo, una enfermera profesional, un funcionario de inscripcin y dos camilleros. El WULDJH selecciona los pacientes a las reas roja, amarilla o verde. A los primeros se les completa el proceso de reanimacin y se conducen al quirfano o a una unidad de cuidado intensivo, segn corresponda. Los segundos deben ser tratados inmediatamente en urgencias o mantenidos en observacin; por ltimo, los asignados al rea verde son convocados para asistir a consulta externa. Es fundamental recordar que en la observacin es un requisito la reevaluacin, dados los posibles cambios en la condicin de ingreso del paciente. Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada disposicin de los cadveres para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal. Toda institucin de salud debe tener preestablecido un ""P Pl lan an HHoossppiit ta allaar ri io de o de EEm me errgen gencciiaass"", de acuerdo con sus recursos econmicos y humanos, el sector al cual pertenece (oficial o privado), el rea de influencia y el anlisis de vulnerabilidad de la zona. Este Plan de Emergencias debe incluir la estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales del Comit de Emergencia, as como el listado de todo el personal de la institucin. Lo anterior para evitar que se crucen, sobrepongan o entren en conflicto las diferentes autoridades y permitir una respuesta gil con acciones inmediatas y definitivas. Es $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU conveniente realizar peridicamente simulacros para mantener a todos los que participan debidamente capacitados. FFaas se e lll lll PPl lan an lln ntteerrho hossppi ittaallaarriioo Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atencin de la urgencia, se completan las transferencias pendientes o ahora pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atencin superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparicin de complicaciones. Hacen parte de esta fase los aspectos mdico-legales pertinentes al manejo de cadveres y los planes de prevencin y promocin de la salud en los campamentos u otros asentamientos temporales de damnificados. CCOONC NCL LUUS SllO ON NES ES El manejo de los desastres es un escenario donde confluyan los esfuerzos de todos los componentes de una sociedad, donde cada uno reconozca sus funciones y capacidades y, de acuerdo a ellas, encuentre su lugar de participacin. Los algoritmos especficos de cada institucin y de cada regin deben ser del conocimiento del personal de salud que all trabaja, y deben ser puestos en prctica y sometidos a revisin peridica para lograr su mxima eficiencia y efectividad. LLEECCTTUR URAS AS RREECCOOMMEEND NDAADDAS AS Daz Enrique. Guas para la Atencin de Desastres o Catstrofe. Manual de Urgencias en Medicina lnterna. Asociacin Colombiana de Medicina lnterna. Ediciones Acta Mdica Colombiana Santaf de Bogot, 1994 Manual de Urgencias en Medicina lnterna. Asociacin Colombiana de Medicina lnterna. Ediciones Acta Mdica Colombiana, 1994 $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU Champion H, Sacco, et al. Revision of the trauma score. J Trauma:623, 1989 Sarmiento JP. Plan hospitalario de emergencia No. 1. Ministerio de Salud de Colombia, 1991 Anlisis de vulnerabilidad y planes hospitalarios de emergencias. Secretaria de Salud. Santaf de Bogot, 1992 AAt ten encciin n mmd diiccaa 11..-- MMe eccan aniis smmoos s lleessiiona onalle ess:: Para que existan unas mnimas posibilidades de supervivencia en el interior de una aeronave que sufre un accidente, resulta necesario que la estructura exterior de la misma (fuselaje) se conserve al menos parcialmente. De otra forma el fuego o sencillamente los impactos contra el suelo y estructuras desprendidas del aparato, van a disminuir casi por completo estas posibilidades. Anecdticamente, se han descrito casos de pasajeros o tripulantes que pudieron salvar su vida gracias ha haber resultado despedidos del aparato. Cuando la estructura de la aeronave ofrece una cierta proteccin contra impactos directos, las lesiones que se van a producir estn en relacin con las fuerzas de deceleracin que se producen por el violento frenado del aparato, alcanzando aceleraciones de hasta 25 G en el eje -Gx (4,5). A partir de esta deceleracin las posibilidades de supervivencia son muy escasas. Ante este tipo de siniestros cabe esperar que se produzcan lesiones traumticas mltiples, fundamentalmente a nivel de la cabeza, columna vertebral, pelvis y extremidades inferiores. Otros mecanismos lesionales como impactos directos de materiales proyectados, o impactos con otras estructuras de la cabina de pasajeros pueden ocasionar lesiones muy diversas en las reas mas expuestas:fundamentalmente cabeza y espalda. Aadidamente, en la mayora de los accidentes areos suele existir un mayor o menor incendio que va provocar la aparicin quemaduras y cuadros asfixiantes por inhalacin de humo de todo tipo de severidad. En concordancia con estos razonamientos, los anlisis de las lesiones sufridas por los supervivientes y por los fallecidos en accidentes areos reales muestran una distribucin consecuente de las lesiones. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU 22..-- NNeecceessi idade dades s b bssiiccaas s de e de essttoos s h hrriido doss:: La OACl recomienda a todos los aeropuertos la provisin de una serie de materiales de emergencia, estableciendo unas guas para su dimensionamiento segn la aeronave de mayor capacidad de las que opera en cada aeropuerto. Dado que las tcnicas de primera atencin y estabilizacin de heridos a nivel prehospitalario han variado sustancialmente en los ltimos aos, estas guas no recogen la disposicin de diversos materiales nuevos. Tambin han variado determinadas estrategias frente a estos heridos siendo actualmente las pautas mas reconocidas a nivel mundial las establecidas por el Comit de Trauma (Subcomit de Soporte Vital Avanzado en Traumatologa) del Colegio Americano de Cirujanos. Dentro de laclasificacin de heridos que habitualmente se utiliza en el mundo aeronutico, los heridos de las prioridades l y ll son subsidiarios de la atencin mdica que se refiere. Mientras que los heridos de prioridad lll (leves o ilesos) no seran considerados en este captulo. De esta forma las medidas bsicas que es necesario tomar ante todo paciente politraumatizado a nivel prehospitalario son las siguientes: 1) CONTROL DE LA VlA AREA El Control de la Va Area en pacientes inconscientes constituye la primera prioridad de tratamiento para ellos. La necesidad de evacuar secreciones acumuladas a nivel de la faringe requiere la disposicin de aspiradores. Los equipos manuales son mas econmicos, no precisan fuente de energa y se han mostrado sumamente eficaces. La colocacin de un tubo de Guedel que evite el desplazamiento posterior de la lengua y la intubacin endotraqueal en pacientes con un Glasgow inferior a 8, requieren, asimismo, la disposicin de estos elementos. Por ltimo, y en los pacientes que haya sido preciso la reanimacin respiratoria, est indicado la insercin de una sonda nasogstrica que descomprima el aire acumulado en el estmago. La mascarilla larngea de reciente incorporacin a nuestro arsenal teraputico se ha mostrado sumamente eficaz en el medio extrahospitalario, con la ventaja de un mnimo adiestramiento y un alto porcentaje de xito. Su ltima versin permite, adems, la colocacin de un tubo endotraqueal (hasta del n 8,5) a travs de la misma sin necesidad de retirarla previamente, con un porcentaje de xito superior al 95%. Su mayor inconveniente su precio. 2) APOYO RESPlRATORlO Las precarias condiciones en que se produce el intercambio gaseoso en un paciente politraumatizado, hacen que siempre este indicado en los mismos la administracin de oxgeno a alto flujo (10-15 litros minuto). Si la administracin $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU de oxgeno se realiza mediante una mascarilla que disponga de reservorio, la mezcla que alcanza el pulmn tendr una riqueza de oxgeno de alrededor del 80 al 90%, favoreciendo el aporte de oxgeno a los tejidos. Sern necesarios equipos de oxgeno porttiles y fijos. Los primeros son faciles de acercar al herido, pero se agotan rpidamente a este rgimen de suministro. Los segundos, permiten suministro de oxgeno por largos periodos e incluso el suministro simultneo a varios heridos a travs de aparatos de distribucin. Adems, pueden ser necesarios equipos para la realizacin de respiracin asistida (respiradores mecnicos o manuales) y la atencin a traumatizados con Neumotrax a Tensin, Trax Abierto o Hemotrax importante, que requieren la disposicin de materiales especficos para una primera resolucin del problema. As el Neumotrax a Tensin puede ser inicialmente resuelto mediante un Angiocteter de grueso calibre, o mejor an mediante un sistema de evacuacin dotado de una vlvula unidireccional (PeurCath, Tubo Torcico, Vlvula de Heimlich). El trax abierto puede ser resuelto provisionalmente mediante el uso de un Parche de Asherman, el cual est dotado tambin de una vlvula de estas caractersticas . 3) HEMOSTASlA Y TRATAMlENTO DEL SHOCK El Control de las Hemorragias es una de las primeras prioridades de la atencin mdica en el lugar, puesto que los pacientes que sangran en ausencia de lesiones mayores tienen grandes posibilidades de sobrevivir si se practica una pronta y adecuada hemostasia. En este sentido se han mostrado especialmente adecuadas las Almohadillas Hemostticas, los vendajes compresivos e incluso las frulas hinchables una vez que se ha conseguido controlar la hemorragia mediante compresin manual. En nuestro pas no se utiliza el pantaln antishock, y adems parece que en el momento actual su uso en los Estados Unidos empieza a decaer. Este tipo de dispositivo tiene su utilidad en el tratamiento del Shock y de las Hemorragias de Miembros lnferiores y Abdomen. Se ha estimado que los heridos de un accidente areo que han sufrido importantes traumatismos requieren con suma frecuencia este tipo de materiales, que por otro lado son econmicos y fciles de adquirir. El tratamiento del shock segn las recomendaciones del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, indica la conveniencia de establecer dos vas venosas de grueso calibre (14G , 16G), ante todo paciente politraumatizado, infundindose dos litros de Ringer Lactato en aproximadamente 10 minutos (dependiendo de criterios hemodinmicos). La administracin de expansores plasmticos (tipo Hemoce) se establecera en un segundo nivel ante la presencia de un cuadro de Shock que requiera la reposicin de grandes cantidades de volumen. El mantenimiento en alto de las bolsas de suero, es un problema no resuelto, ya que parece impensable disponer una persona para su sujecin o el que se deba disponer de un soporte de suero por persona. La solucin a este problema debe venir de la mano de la logstica del Plan de Emergencia $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU mediante el diseo de algn sistema de cable para colgar o de otro tipo de sujeciones. Asimismo, el precalentamiento de los sueros que eviten la hipotermia y el shock en los pacientes traumatizados a los que se les vaya a transfundir estos, tiene difcil solucin, debido a la gran cantidad de sueros a calentar. Los hornos microondas han sido utilizados en este sentido con buenos resultados, pero requieren que las bolsas de suero no contengan partes metlicas. 4) EQUlPOS DE lNMOVlLlZAClN En la actualidad se tiende a inmovilizar el cuello de todos aquellos heridos que hayan sufrido un traumatismo por encima del plano de las clavculas. Ello supone la utilizacin del Collar Cervical adecuado, del que en la actualidad se encuentran en el mercado 6 tamaos : Grande, Mediano, Pequeo, Cuello Corto, Peditrico y Lactante. La utilizacin de un Collar Cervical no inmoviliza completamente el cuello de la vctima por lo que se recomienda el uso supletorio de un Estabilizador Cervical adosado a la camilla de transporte. Desde hace algn tiempo, disponemos en el mercado de un collar cervical nico para las cuatro tallas de adulto, el cual est dotado de un mecanismo que permite la seleccin de la talla del paciente. La sospecha de lesin vertebral a nivel torcico o lumbar requiere el uso del adecuado sistema inmovilizador. El empleo de un sistema o de otro va a depender de la posicin inicial del herido. As, si este se encuentrara en el suelo, lo mas prctico ser colocarlo directamente sobre un Tablero Espinal Largo mediante una correcta maniobra de elevacin plana o puente holands, fijndolo posteriormente a la camilla mediante un mnimo de tres correas y el uso de cuas laterales que eviten los movimientos de balanceo del cuerpo del herido. En el caso de que la vctima se halle an sentada en su asiento y se vaya a proceder a su rescate, se recomienda la utilizacin de un Chaleco de lnmovilizacin Vertebral (de preferencia) o un tablero espinal corto. El chaleco de inmovilizacin consigue una mayor fijacin de la columna y permite tirar de l para el rescate del herido. Por contra, el tablero espinal corto consigue una menor inmovilizacin de la columna, no debindose tirar de l para rescatar al herido.Las ventajas que presenta este tablero sobre el chaleco inmovilizador son su economa, la posibilidad de utilizacin como tablero de RCP y su mas sencillo manejo. Las fracturas de las extremidades requieren la inmovilizacin de las mismas mediante el uso de frulas especficas. Las frulas hinchables son las mas econmicas y permiten al mismo tiempo contribuir a la hemostasia de heridas en los miembros. Entre sus inconvenientes se citan las molestias que pueden provocar a consecuencia de la compresin de la lesin. Las frulas de vaco, mucho mas caras, tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posicin inicial. Las frulas de traccin son las nicas que permiten inmovilizar adecuadamente las fracturas femorales, ya que el resto no consigue inmovilizar la articulacin de la cadera. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU 5) QUEMADURAS Las quemaduras extensas y graves solo podrn ser tratadas a nivel del siniestro a tres niveles: 1) Evitar su contaminacin y perdida plasmtica, para este menester son adecuadas las mantas embebidas en gel antisptico destinadas al tratamiento de grandes quemados (13). 2) Reposicin de volumen, de la misma manera que lo establecido para los traumatismos. 3) Control del Dolor y Agitacin mediante el uso de medicacin analgsica y sedante. 6) CONTROL HEMODlNMlCO Y MEDlCAClN Los medicamentos destinados al control del dolor, ansiedad, hemodinmica, y sedacin preparatoria para maniobras mdico-quirrgicas (intubacin, operaciones de excarceracin, etc), se hacen necesarios en la mayor parte de los pacientes traumatizados y/o quemados. 7) AlSLAMlENTO TRMlCO En este mismo sentido, con objeto de evitar la hipotermia de estos pacientes, a las que por otro lado son tan propensos, es preciso aislarlos del frio del suelo, mediante una colchoneta aislante o una camilla, y cubrirlos con una manta impermeable (las mantas de aluminio son econmicas, impermeables, ocupan poco espacio de almacenamiento y no contaminan heridas y quemaduras expuestas). 33..-- PPr ro ottooccoollo de a o de accttua uacciin n:: El Comit de Traumatologa del Colegio Americano de Cirujanos elabor, hace ya bastantes aos, un protocolo de asistencia al paciente politraumatizado. Este protocolo ha ido siendo revisado y mejorado con el transcurso de los aos. Siendo adoptado de manera casi universal por su sencillez y eficacia. Est basado en la realizacin de dos valoraciones consecutivas: la Valoracin Primaria que trata de diagnosticar y tratar todas las lesiones mortales inmediatas. La Valoracin Secundaria trata de valorar todas las lesiones del herido. VALORACIN PRIMARIA 1.-AlRWAY: Asegurar la Va Area con Control Cervical 2.-BREATHlNG: Valorar la movilidad de ambos hemitrax, de la ingurgotacin hipoventilacin, Neumotrax a Tensin y otras alteraciones importantes de la ventilacin. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU 3.- ClRCULATlON: Valorar y tratar las Hemorragias y el Shock, Tomar Vas Venosas y Monitorizar. 4.- DlSABlLlTY: Valorar el Estado Neurolgico segn la Escala de Glasgow, la Reaccin Pupilar y los Signos de Focalidad Neurolgica para detectar con protitud trastornos neurolgicos de importancia. 5.- EXPOSURE/ENVlROMENTAL CONTROL: Desvestir al herido, protegerlo de la hipotermia y colocar sondas nasogstrica y urinaria. VALORACIN SECUNDARIA O RECONOCIMIENTO CABEZA-PIES 1.- CABEZA Y CUELLO 2.- TRAX 3.-ABDOMEN Y PELVlS 4.- EXTREMlDADES Y ESPALDA 5.- PROFlLAXlS ANTlTETANlCA EEvvaaccua uaccii n n y s y segundo egundo ttrriiage age 11..-- SSegundo egundo ttrriiage age: : La palabra Triage procede de un vocablo francs que quiere decir "elegir o clasificar" y que se ha aceptado universalmente para definir las tareas de clasificacin de heridos. Desde hace algn tiempo se incluye dentro del concepto de Triage algunas pautas de atencin mdica: Mantenimiento de la Va Area y Control de Hemorragias Externas. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU El concepto de 2 Triage que tiene diferentes acepciones segn los disdtintos autores, escuelas o pases. Las dos acepciones que con mas frecuencia se dan al Segundo Triage son: 1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles algn tipo de atencin mdica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefaccin y suministro de agua. Este concepto de 2 triage tiene inters en catstrofes con un gran nmero de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales impiden la dispensacin de una primera asistencia en lugar. 2) La otra acepcin de 2 triage que se utiliza con una cierta asiduidad, es la de la valoracin que se realiza de cada herido una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuacin, as como el destino de cada herido. Esta es la acepcin que nosotros hemos utilizado en el presente artculo. Diferencias entre el Primer y el Segundo Triage La clasificacin de las vctimas de una catstrofe o accidente con mltiples vctimas es un proceso continuo, puesto que las vctimas mejoran o empeoran con el transcurso del tiempo y la aplicacin de medidas teraputicas. En cualquier caso, existen dos momentos crticos en que la clasificacin de los heridos obedece a finalidades distintas. Se trata del 1 y 2 Triage o lo que es lo mismo la clasificacin en funcin de la necesidad de tratamiento mdico inmediato (1 Triage) y la clasificacin de los heridos una vez estabilizados en funcin de la urgencia de evacuacin a un centro hospitalario para que reciban cuidados especializados. Esta mera distincin, conlleva profundas diferencias en los sistemas utilizados para su realizacin. As el primer triage debe ser rpido y sencillo. A cambio no va a ser excesivamente preciso, permitiendo clasificaciones por exceso (aumento de la gravedad), pero nunca por defecto (disminucin de la gravedad). Debe permitir que los heridos ms graves, que morirn en los prximos minutos (problemas de la va area, hemorragias, dificultades respiratorias, etc.), sean rpidamente atendidos. Se trata de mtodos funcionales, que solo tienen en cuenta las funciones vitales (Respiracin, Pulso y Conciencia bsicamente), sin considerar las lesiones. Se debe realizar ya en zona segura, a la entrada de la zona de atencin sanitaria. Es mejor alejar pronto a la vctima de la zona del siniestro unas cuantas decenas de metros, poniendo a salvo tanto a la vctima como al propio equipo de camilleros que poner en riesgo a la propia vctima, a los camilleros y al clasificador, interfiriendo muchas veces el trabajo de los equipos de salvamento y extincin de incendios. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU CUADRO DE DIFERENCIAS ENTRE EL 1 Y EL 2 TRIAGE PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE Objetivo Orden de Atencin Mdica Orden de Evacuacin Fundamento Funcional Lesional o Mixto CompIejidad Sencillo Complejo Tiempo < 1 Minuto > 1 Minuto ResponsabIe Personal Adiestrado Mdico Precisin Falla por Exceso Gran Precisin Lugar Entrada al rea de Atencin Salida del rea de Atencin En cambio el segundo triage mucho ms complejo, intenta estimar el pronstico y la necesidad inmediata de cuidados hospitalarios (tratamiento del Shock, evacuacin de Hematomas lntracraneales, vctimas inestables, etc.). En este caso el mtodo es lesional o mixto, valorando las lesiones que tiene la vctima, sus posibilidades de supervivencia y la necesidad imperiosa de tratamiento hospitalario. Se realiza en una zona intermedia entre la zona de atencin sanitaria y el lugar de acceso de las ambulancias. Por ltimo, esta clasificacin debe ser realizada por mdicos y si es posible por mdicos adiestrados en estos mtodos. Para la realizacin del primer triage nosotros nos decantamos por la utilizacin del Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (Goitia, Zurita y Milln; 1997) por parte de Bomberos y personal adiestrado, utilizando el Trauma Score (revisiado). para la valoracin de los heridos antes de su evacuacin (2triage). Trauma Score y revised trauma score El Trauma Score (TS) fue diseado por Champion y otros autores en 1981 para la clasificacin de heridos. Se trata de un mtodo que requiere de formacin mdica para su aplicacin, siendo ms complejo y laborioso de realizar que los anteriores. El Mtodo fue parcialmente simplificado y corregido por los mismos autores en 1989 (R.T.S.). Se trata de un mtodo funcional, que basa su funcionamiento en la valoracin de cinco parmetros relacionados con las constantes vitales: la Frecuencia Respiratoria, la Expansin Torcica, la Tensin Arterial, el Relleno Capilar y la Escala de Coma de Glasgow, que ha sido descrito en el apartado destinado a la Clasificacin de Heridos. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU Su importancia de este mtodo radica en su poder predictivo sobre la mortalidad de las vctimas. De esta forma, y segn recogen sus propios autores, la probabilidad de supervivencia de un herido vara desde el 0% para valoraciones de 1-2 puntos, hasta el 99% para valoraciones de 16 puntos El Revised Trauma Score por sus caractersticas pronosticas y por la complejidad de su aplicacin, permite su utilizacin en las tareas de evacuacin de heridos por parte de personal mdico. 22..-- EEv vaaccua uacciin de he n de herriido doss:: La evacuacin de heridos desde el rea del accidente a cada uno de los centros hospitalarios se debe hacer respetando la necesidad inmediata de tratamiento quirrgico. Para ello es imprescindible que el Responsable de la toma de estas decisiones conozca, por un lado, las lesiones de cada uno de los heridos que esperan para ser evacuados. Y por otro, las posibilidades quirrgicas de los centros hospitalarios. Este ltimo punto es mas fcil de conseguir con la ayuda de una Central de Emergencias que es quin realmente est en contacto con los hospitales, establecindose la conexin desde el lugar del accidente con esta Central de Emergencias va radio o mejor an mediante telefona mvil. De esta forma, este reasponsable recibir paulatinamente los informes de las vctimas que tras su estabilizacin estn a la espera de ser trasladados. La priorizacin de la evacuacin atender en primer lugar a aquellas vctimas inestables que requieren ciruga (hemorragias internas que siguen sangrando, problemas ventilatorios solo parcialmente resueltos, etc.), o aquellos cuadros presumiblemente evolutivos que van a precisar igualmente del concurso de la ciruga (problemas expansivos intracraneales, etc.). El puntual conocimiento por parte de la Central de Emergencia de las especialidades quirrgicas de cada centro hospitalario, as como su disposicin en cada momento, permitir seleccionar adecuadamente el destino de cada herido, evitando traslados secundarios de alto coste personal y material en estas circunstancias. Las especialidades quirrgicas especiales (Neurociruga, ciruga torcica, etc) deben ser bien administradas desde el comienzo de la emergencia. Son tambin importantes la disposicin de Unidades de Grandes Quemados y Unidades de Vigilancia lntensiva. Hay que evitar ante todo el traslado indiscriminado, evitando que heridos con lesiones menores puedan bloquear las camas quirrgicas de un hospital, en tanto pacientes en situacin crtica no puedan acceder a quirfanos adecuados. $7(1&,21'('(6$675(6<&$7$6752)(6 -RVp 5DPyQ $JXLODU