Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO LEISHMANIOSE VISCERAL

CASO SUSPEITO: Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia. Todo indivduo proveniente de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartado os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

LEISHMANIOSE VISCERAL
4 UF 5 Municpio de Notificao

B 5 5.0

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

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Antec. Epidem.

Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao

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Febre

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1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aumento do Bao Quadro infeccioso Fenmenos hemorrgicos Aumento do Fgado Ictercia Outros _____________ Emagrecimento Tosse e/ou diarria Palidez

33 Manifestaes Clnicas (sinais e sintomas) Dados Clnicos

Fraqueza Edema 34 Co - infeco HIV

1 - Sim 2 - No Dados Labor. /Class. do caso

9 - Ignorado

35 Diagnstico Parasitolgico 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 38 Data do Incio do Tratamento

36 Diagnstico Imunolgico 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 1 - Antimonial Pentavalente 2 - Anfotericina b IFI Outro

37 Tipo de Entrada 1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3-Transferncia 9- Ignorado

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Tratamento 40

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39 Droga Inicial Administrada

3 - Pentamidina 4 - Anfotericina b lipossomal

5 - Outras 6 - No Utilizada

41 Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5 1-Maior ou igual a 10 e menor que 15 2-Maior ou igual a 15 e menor que 20 | | Kg 3-Maior ou igual a 20 Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial 43 Peso 1 - Anfotericina b Leishmaniose Visceral 2 - Anfotericina b lipossomal Sinan NET 3 - Outras

42 N Total de Ampolas Prescritas

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4 - No se Aplica

Ampolas

SVS

27/09/2005

44 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado ______________

45

Criterio de Confirmao 1 - Laboratorial 2 -Clinico-Epidemiologico

Local Provvel da Fonte de Infeco

46 O caso autctone do municpio de residncia? Concluso 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 49 Municpio Cdigo (IBGE) 50 Distrito 47 UF 48 Pas

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51 Bairro

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52 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 54 Data do bito

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53 Evoluo do Caso 1 - Cura 2 - Abandono 4- bito por outras causas 3 - bito por LV 5 - Transferncia

55 Data do Encerramento

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Informaes complementares e observaes

Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de seis meses anterior ao incio dos sinais e sintomas)

Data

UF

MUNICPIO

Pas

Meio de Transporte

Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cdigo da Unid. de Sade

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Nome Funo Sinan NET

Assinatura SVS 27/09/2005

Leishmaniose Visceral