UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS

ASIGNATURA DIETOTERAPIA DEL ADULTO

NUTRICIONISTAS Mary Charles H. Cinthya Espejo M Solange Martnez O. Yvette Zegers B.

Temuco, 2006.

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS Las enfermedades del estmago pueden producir alteraciones en la secrecin, en la motilidad y en la sensibilidad gstrica. Si la digestin gstrica se altera, surgen distintas manifestaciones en el individuo tales como vmitos, sensacin de plenitud gstrica, dolor, ardor y otras. Todos estos sntomas son evidencia de que la tolerancia gstrica se ha alterado. Frente a estas circunstancias es necesario elegir un plan de alimentacin apropiada, que disminuye el malestar del paciente y colabore con su recuperacin. PLAN DE ALIMENTACION ADECUADO GSTRICO El plan de alimentacin adecuado gstrico es aquel que permite la formacin de un quimo bien elaborado, de fcil evacuacin y capaz de favorecer el trabajo intestinal (absorcin) en el mnimo de tiempo. Se adapta la expresin de plan de alimentacin adecuado gstrico (se considerarn equivalentes), porque las caracterstica del mismo se deben adecuar a la situacin fisiopatolgica que se presente (hipersecrecin, hiposecrecin, retardo de la evacuacin o aceleracin de la misma, etc.) CARACTERES FSICOS DE LA ALIMENTACIN a. Volumen. La dilatacin de la cavidad gstrica estimula la secrecin; como consecuencia, a mayor volumen, mayor secrecin. Aun frente a un estmago hiposecretor, el dar grandes volmenes de alimentos lejos de solucionar el problema lo nico que produce es una sobrecarga digestiva con mayor perjuicio para la etapa siguiente (intestinal). Con respecto a la actividad motora, sta se relaciona ms con la naturaleza del alimento que con su volumen en s; a mayor volumen mayor permanencia en el estmago, condicionado esto al tipo de alimento. Frente a un estmago con evacuacin retardada, el volumen ser reducido. En evacuacin acelerada, el pasaje rpido de un volumen importante, perjudicara al intestino. Por lo tanto con respecto a este punto se aconseja que la dieta adecuada gstrica est compuesta por alimentos y comidas de volumen reducido, para disminuir el trabajo del estmago. Estos se logra con el fraccionamiento de la dieta, en viarias raciones (habitualmente se indican 4 comidas y 2 colaciones), cuidando que existan perodos de reposo digestivo.

B. Temperatura. El alimento tiende siempre a equilibrar su temperatura con la del organismo; esto lo logran con ms facilidad los alimentos lquidos que los slidos, pero a su vez el trnsito de los primeros es ms rpido Las temperaturas extremas producen estmulo sobre la secrecin gstrica; la respuesta es mayor frentes a los lquidos calientes (congestionan las mucosas e irritan las lesiones). Sobre la actividad motora, las temperaturas extremas retardan la evacuacin y con evacuacin acelerada el riesgo est en las temperaturas fras, puesto que se corre peligro que pasen al duodeno que es ms sensible al fro, lo que puede acarrear un aumento del peristaltismo y producir efecto laxante. Por lo tanto, la dieta adecuada gstrica estar compuesta por alimentos de temperatura templada o clida, nunca extremas. C. Consistencia. La evacuacin del alimento tiene relacin directa con la facilidad de disgregacin del mismo. El estmago tiende siempre, por accin qumica o mecnica, a subdividir los alimentos. En la mayora de los casos, esta disgregacin no tiene relacin con la consistencia inicial del alimento, sino ms bien con la "consistencia" que le da la composicin qumica del mismo, relacionada al trabajo digestivo que demanda la conversin de ste en un quimo apto. Como ejemplo tenemos la diferencia entre el pan fresco versus el pan tostado; este ltimo tiene consistencia inicial firme; sin embargo su desmoronamiento nivel gstrico es sencillo, pues ha sufrido un proceso de dextrinizacin del almidn ( ste ha superado un paso de su hidrlisis). El pan fresco tiene consistencia blanda, pero su miga hmeda y densa, encerrada en una red de gluten enlentece el vaciamiento gstrico y puede condicionar una larga permanencia en el estmago. Otro ejemplo sera un mousse de chocolate; su consistencia inicial blanda no coincide con el tiempo de desmoronamiento prolongado, dado por la calidad de sus componentes. Por lo tanto, frente a un estmago enfermo, donde interesa ocasionar el mnimo trabajo digestivo, la consistencia apropiada de los alimentos ser: lquida blanda o slida pero de fcil disgregacin.

D. Fibra. Para que un alimento pase al intestino debe adquirir consistencia lquida. Las partes indigeribles de los alimentos, especialmente la fibra diettica insoluble, adems de irritar en forma mecnica la pared del estmago, condiciona un tiempo de permanencia gstrica prolongado, sin lograr aquel estado.

Adems, los alimentos con muchos residuos, sobre todo vegetales, tienen por consecuencia mucho volumen. Estas caractersticas se contraponen a los requisitos de una dieta adecuada gstrica. Por lo tanto: se debe indicar poca fibra diettica y generalmente modificada por accin y subdivisin. Caracteres qumicos de la alimentacin De todas las sustancias qumicas de los alimentos son las purinas las que actan como el mayor estmulo secretor del estmago. Se sabe que estas sustancias "preparan el camino" para la digestin proteica, razn por la que en general las dietas adecuadas gstricas son en principio pobres en purinas, por considerrselas verdaderos secretagogos gstricos. Las protenas amortiguan la secrecin del cido gstrico pero como deben degradarse a peptonas en el estmago, permanecen ms tiempo en el mismo, con lo que aumentan la secrecin. Estos varan de acuerdo al origen de la protena y al mtodo de accin. Los productos de la digestin proteica son importantes estimulante de la secrecin cida. No obstante, aquellos deben estar presentes en las dietas adecuadas gstricas. Los hidratos de carbono no estimulan ni inhiben la secrecin gstrica, se evacuan rpidamente y salvo que se trate de soluciones hipertnicas o productos con estructura celular compleja y/o de difcil disgregacin, llegan a adquirir estado de quimo sin inconvenientes. Las grasas disminuyen la secrecin y la motilidad al permanecer mayor tiempo en el estmago. No obstante, se debe tener en cuenta los efectos adversos de los alimentos muy ricos en grasas. El alcohol en diluciones pequeas (5-10%) es un estimulante moderados de la secrecin y aumenta la motilidad. Pero su efecto ms perjudicial est relacionado con las lesiones que causa en la barrera de la mucosa. La cafena y las metilxantinas, aumentan la secrecin y motilidad. Tambin merece aclararse que, si bien no se trata de un alimento, el humo del cigarrillo contiene nicotina, piridina, productos aromticos, alquitranes, alcohol metlico, etc., productos que inhalados producen hipersecrecin.

Etapas de la secrecin gstricas El producto de la secrecin gstrica resulta de tres etapas, en las que actan distintos estmulos. 1) Etapa ceflica. En ella se produce el 30% de la secrecin total de una comida normal. De todas las sustancias alimenticias son las protenas las que tienen ms accin en esta etapa. Influyen tambin las grasas y todos los componentes que actan sobre el sabor, aroma y la visin de los alimentos. 2) Etapa gstrica propiamente dicha. Se produce por: a) La distensin gstrica b) La exitacin que produce cada sustancia. Significa el 60% de la secrecin. Los principios nutritivos ms estimulantes son las protenas y sus derivados, las purinas, el alcohol diluido, el caf, algunos condimentos que analizaremos en detalle ms adelante y el cloruro de sodio. Prcticamente no influyen los hidratos de carbonos y las grasas ejercen una accin contraria. 3) Etapa intestinal. Aporta el 10% del volumen total de la secrecin. Actan especficamente las soluciones hipertnicas de hidratos de carbono estimulndola y las grasas inhibindola. CUIDADOS DIETETICOS DEL PACIENTE DESPUES DE LA CIRUGIA GASTRICA El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal o de tumores gstricos u otras afecciones, consiste en la extirpacin de porciones ms o menos amplias del estmago, que comprenden segn el tipo de operacin, el fundus, antro y la parte inicial del duodeno. En general se utilizan las siguientes operaciones: - Billroth I o gastroduodeno anastomosis, Billroth II o gastroyeyuno anastomosis, y gastrectoma total (esofagoyeyuno anastomosis). Cualquiera sea la intervencin, se producirn las siguientes alteraciones en las funciones gstricas: a) Reduccin de la capacidad del estmago b) Aceleracin de la evacuacin, que dificulta la formacin del quimo c) Disminucin de la capacidad de secrecin, menor cantidad de cido clorhdrico d) Prdida de la funcin mecnica del antro, que normalmente completa la subdivisin de los alimentos e) Ausencia de la funcin de nivelacin de temperatura y concentraciones La ausencia de acidez gstrica produce alteraciones de la digestin y de las funciones de intestino delgado, al que llega un contenido gstrico mal preparado. Los problemas nutricionales y los cuidados dietticos que se apliquen, dependen del tipo de ciruga que se practique y de la respuesta del paciente. Esta ltima adems estar estrechamente relacionada con el estado nutricional previo al acto quirrgico.

As es como una gastrectoma parcial puede generar pocas dificultades postoperatorias, en cambio una gastrectoma total en la que hay una completa reseccin del estmago y una anastomosis terminal entre el yeyuno y la porcin remanente del esfago, exige cuidados especiales en la planificacin de la dieta y puede producir serios dficits nutricionales. Al realizar la dieta se debe recordar que. - No se produce coagulacin lctea - El ataque de las protenas es muy reducido, debido a la hipoclorhidria gstrica - La hemicelulosa es atacada deficientemente - La digestin de los hidratos de carbono est perturbada, dado el corto tiempo de permanencia en estmago; el almidn completa su digestin en el intestino Por todo lo anterior los cuidados dietticos del paciente sometido a ciruga gstrica son los que se describen a continuacin. Perodo postoperatorio inmediato Comienza a los 6 7 das de la intervencin y puede abarcar unas 2 semanas. Se inicia la prueba de tolerancia digestiva con una dieta lquida restringida, donde dos parmetros son las que comienzan a controlarse: volmenes y tiempo; ambos varan de acuerdo al tipo de ciruga.

Etapa 1: Pequeos sorbos de agua, t claro, a temperatura templada (aprox. 50 cm cada hora) Etapa 2: 15 Porciones de lquidos restringidos durante el da, cada hora, 50 cm de t claro con azcar al 5 %, Se agregan fculas finas Etapa 3: Igual a anterior, aumentando a 100 cm cada hora Etapa 4: 150 cm de los mismos alimentos cada 2 horas. Si incorpora leche diluida al medio y harinas finas para ligarlas Etapa 5: Se mantiene el mismo volumen y fraccionamiento. Se agregan harinas gruesas, papas, zapallo, modificados por coccin y subdivisin, purs de manzanas cocida, carnes raspadas y molidas. Etapa 6: Se aumenta el volumen a 200 cm cada 2 horas, entre las 8 hrs. y las 22 hrs. En esta etapa ya se pude introducir leguminosa pasadas. La duracin de cada etapa depende de la cantidad y de la seccin del estmago removido y de las diferencias individuales para disponer de las partes remanentes para adaptarse y compensar. Se introducen carnes blancas, quesos de poca maduracin, zapallo, zanahoria, bananas. Peras, duraznos maduros y sin piel, arroz y cantidades moderadas de azcar, jaleas y miel. Las bebidas indicadas son agua o jugos diluidos; se recomienda no ingerir los lquidos junto con los alimentos en almuerzo y cena.

Todos los alimentos se administran a temperatura templada. Si la tolerancia es buena, se progresa lentamente a una dieta adecuada gstrica completa, con una amplia variedad de alimentos. No se justifica mantener al paciente durante mucho tiempo con un rgimen insuficiente, porque de esta manera se resentira el estado de nutricin y de ste depende la evolucin del postoperatorio. Existe una intervencin quirrgica; la vaguectoma con piloroplastia, que significa la seleccin de los nervios vagos que inervan el estmago y la apertura simultnea del ploro para evitar que se contraiga. Esta operacin no modifica la capacidad gstrica, sino solos los aspectos referidos a la actividad secretora y motora. El estmago se vuelve atnico y evacua mal, con la consiguiente fermentacin de los alimentos, produccin de gases y diarrea. En este caso se comienza la realimentacin con una dieta lquida completa por va oral y luego se progresa rpidamente a una dieta adecuada gstrica.

RECOMENDACIONES DIGESTIVO ALTO Indigestin o dispepsia

DIETETICAS

PARA

OTRAS

PATOLOGIAS

DEL

TRACTO

Se trata en realidad de un trastorno y no de una patologa. Se da importancia y se cree conveniente incorporar este cuadro por la frecuencia de su aparicin y por la relevancia de aplicar medidas dietticas para su tratamiento y/o correccin. Este cuadro se caracteriza por pirosis, sensacin de plenitud, eructos, distensin abdominal, somnolencia. Es en general funcional, salvo que se detecten otras patologas gstricas que lo provoquen, y habitualmente proviene de hbitos alimentarios errneos, de la ingestin irregular y apresurada de alimentos y es comn en sujetos tensos ansiosos. Es frecuente en nuestros das que hombres y mujeres pasen el da con infusiones de caf, para hacer luego la comida importante en la cena, poco antes de ir a dormir. Este tipo de trastorno digestivo puede requerir en algunos casos, al principio, la indicacin de una dieta adecuada gstrica; en otros es suficiente con ensear a disponer del tiempo necesario para cada comida, a distribuir la alimentacin diaria en cuatro comidas, a masticar bien y comer despacio y excluir de la dieta los alimentos de ms compleja digestibilidad (ej: coles, legumbres, cebolla, aj, ajo, meln, frituras, salteados, etc.), as como aquellos a los que individualmente demuestren intolerancia. Esofagitis por reflujo La funcin primaria del esfnter esofgico inferior consiste en impedir que el contenido gstrico retorne el esfago. Objetivos del tratamiento diettico El tratamiento diettico pretende reducir al mnimo los sntomas asociados al reflujo, como la pirosis, y reducir el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Otras recomendaciones Otras recomendaciones importantes antirreflujo incluyen la elevacin de la cabecera de la cama, evitar prendas de vestir ceidas y cinturones apretados y evitar el tabaquismo. Prescripcin mdica de la dieta La prescripcin diettica debe indicar: dieta antirreflujo esofgico o dieta para hernia Hiatal. El Nutricionista modifica la dieta segn las directrices previamente identificadas y la tolerancia del paciente.

RECOMENDACIONES ANTE EL REFLUJO ESOGAFICO 1. Lograr un peso corporal deseable y mantenerlo 2. Evitar las comidas copiosas. Si se requieren caloras adicionales, se permite el consumo de tentempis a media maana y a media tarde 3. Evitar las comidas o tentempis al menos dos horas antes de acostarse 4. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas capaces de relajar el esfnter inferior: Alcohol Carminativos (aceites de menta o menta verde, ajo, cebolla) Chocolate Alimentos de elevado contenido en grasa (frituras, carnes grasas, salsas cremosas, margarina/mantequilla, nata, aceite, alio de ensalada) 5. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que puedan irritar o lesionar la mucosa esofgica (segn tolerancia individual): Bebidas carbonatadas Ctricos y sus zumos Caf (normal y descafeinado) Hiervas Pimienta Especias Derivados del tomate Alimentos muy calientes o muy fros 6. Estimular la ingesta de alimentos que no afecten a la presin del esfnter esofgico inferior: Protenas con bajo contenido en grasa (carnes magras, leche descremada o al 1%, quesos y yogur hechos con leche descremada) Hidratos de carbono con bajo contenido en grasa (pan, cereales, galletas crackers, fruta, pastas, patatas, arroz, verduras preparadas sin aadirles grasa)

Cncer de esfago El paciente que presenta un cncer de esfago puede acarrear serios problemas nutricionales, que se relacionan con el tiempo en que se hizo el diagnstico, con el perodo previo en el que pudo presentar problemas deglutorios, con el tamao de la masa tumoral y con otros problemas coexistentes, por ejemplo alcoholismo. La reseccin del esfago puede traer aparejada malabsorcin de grasas con distintos grados de esteatorrea. En el posquirrgico inmediato se indica una alimentacin enteral dirigida a la va digestiva remanente. La extensin de la reseccin puede exigir alimentacin de este tipo a largo plazo. Las caractersticas de este tipo de alimentacin se detallan en el captulo dedicado a alimentacin enteral.

Si la alimentacin oral es posible las recomendaciones dietticas exigen seleccionar alimentos lquidos de textura suave, los que se deben indicar en comidas pequeas y frecuentes, siempre a temperaturas templadas. SINDROME DE VACIAMIENTO RAPIDO (DUMPING) POSGASTRECTOMIA Descripcin general El tratamiento diettico del sndrome de vaciamiento rpido pretende reducir el volumen el efecto osmtico del alimento que penetra en el intestino delgado proximal, impidiendo con ello la distensin del intestino delgado y la hipoglucemia tarda. Estos objetivos pueden lograrse: 1) limitando la ingesta de azcares simples (mono y disacridos); 2) consumiendo comidas frecuentes y poco copiosas, y 3) limitando a ingesta de lquidos con las comidas. Dados que los sntomas varan considerablemente en cuanto a gravedad y duracin, la dieta debe individualizarse y modificarse segn los sntomas del paciente.

Insuficiencia nutricional Las modificaciones dietticas propias del tratamiento del sndrome de vaciamiento rpido no producen dietas con un contenido intrnsecamente inadecuado de nutrientes. Sin embargo, debe valorarse la suficiencia nutricional de cada dieta individual, dada la diversa tolerancia a los alimentos propio de cada paciente. La restriccin a largo plazo de nutrientes importantes puede exigir la administracin de suplementos (p.ej., suplemento de calcio por restriccin de leche debido a intolerancia a lactosa). Indicaciones y justificacin El sndrome de vaciamiento rpido puede desarrollarse como complicacin de una gastrectoma total o subtotal o de cualquier intervencin quirrgica que extirpe, interrumpa o suponga una derivacin del esfnter pilrico, como la vagotoma y piloroplastia, e incluyendo algunas intervenciones quirrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad mrbida donde se refiere el tratamiento diettico tras intervenciones baritricas. Hasta un 20 al 40% de los pacientes experimentan algunos sntomas de vaciamiento rpido inmediatamente despus de la ciruga, si bien estos sntomas suelen desaparecer con el tiempo; slo un 5% o menos de los pacientes sufren discapacidad crnica debido al vaciamiento rpido. En ocasiones, los sntomas pueden aparecer por primera vez varios meses o aos despus de la intervencin quirrgica. El sndrome de vaciamiento rpido puede dividirse en fase precoz y otra tarda La intensidad y duracin de los sntomas varan considerablemente con cada individuo, aunque existen caractersticas comunes. En la fase precoz se produce 15 a 30 minutos despus de la ingesta y se caracteriza por la aparicin de sntomas gastrointestinales de plenitud epigstrica, retortijones, nusea, y/o diarrea, y sntomas vasomotores de

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taquicardia, hipotensin postural, sudoracin, debilidad, rubor y/o sncope. Sin embargo, en algunos pacientes pueden producirse los sntomas intestinales sin experimentar los fenmenos vasomotores asociados o viceversa. La mayora de los sntomas de fase precoz se deben a vaciamiento gstrico acelerado con la consiguiente distensin del intestino delgado proximal. La hipertonicidad del contenido intestinal "sobrecargado" produce un rpido influjo con el fin de diluir el contenido hiperosmolar. El sndrome puede agravarse por el consumo de alimentos con elevado contenido en hidratos de carbono simple, que incrementan la osmoralidad del contenido gstrico y/o alimentos con gran volumen de lquido, que incrementan la velocidad de vaciamiento gstrico. La sensacin de plenitud, los retortijones y las nuseas pueden atribuirse a la rpida distensin yeyunal. La diarrea se debe a la rpida penetracin de lquido hipertnicos en el intestino delgado, superando con ellos su capacidad de absorcin y resultando en el paso de gran volumen de material no absorbido hacia el colon. Diversos mecanismo reflejos iniciados por la distensin yeyunal y la liberacin de hormonas puede llegar a incrementar tambin motilidad colnica, con el consiguiente descenso del tiempo de trnsito intestinal. Al igual que los sntomas gastrointestinales, los trastornos vasomotores se deben a la distensin rpida del yeyuno con material hipertnico. Se produce as una combinacin de reflejos autnomos, hemoconcentracin secundara al rpido trnsito osmtico de lquidos plasmticos hacia la luz intestinal con la consiguiente cada del volumen sanguneo y una liberacin excesiva de hormonas vasoactiva, fenmenos todos ellos responsables de muchos de los sntomas vasomotores. La fase tarda se produce entre dos y cuatros horas despus de la ingesta y se asocia a sntomas atribuidos a hipoglucemia, es decir, sudoracin, hambre, nuseas, ansiedad, temblor y/o debilidad. La fase tarda se observa con mucha menos frecuencia que los sntomas de vaciamientos rpido precoz. El tratamiento mdico del sndrome de vaciamiento rpido consiste casi exclusivamente en medidas dietticas. La mayor parte de las medidas farmacolgicas suelen carecer de eficacia. Se ha demostrado en fecha reciente que el octreotide, un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, resulta til en muchos pacientes. Los casos ms graves pueden requerir revisin quirrgica que, a su vez, resulta en ocasiones ineficaz.

Objetivos del tratamiento diettico Los objetivos del tratamiento diettico son proporcionar una dieta adecuada desde el punto de vista nutricional y reducir los sntomas hasta un nivel tolerable por el paciente. Este objetivo puede lograrse a travs de manipulaciones y restricciones encaminadas a normalizar o al menos decelerar el vaciamiento gstrico, controlando con ello el volumen y la osmoralidad del alimento que penetra en el yeyuno. En ocasiones los sntomas de vaciamiento rpido pueden alcanzar tal gravedad que conduzcan a un estado de semi

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inanicin con la mal nutricin proteico-calrica. A pesar de que es la ingesta inadecuada la principal causa aparente de mal nutricin tras gastrectoma, debemos considerar tambin las posibilidades de esteatorrea y prdidas entricas de protenas. Se subraya la importancia de realizar pruebas regulares con el fin de detectar precozmente dficit de hierro, vitamina B12, Protenas y vitamina D.

Recomendaciones dietticas La sensacin precoz de saciedad y el deseo de mejorar los sntomas despus de una intervencin quirrgica gstrica con frecuencia producen disminucin de la ingesta de alimentos y la consiguiente prdida de peso. La dieta debe ajustarse a las necesidades del paciente e incrementar su contenido en hidratos de carbono complejos, protenas y grasas (si se toleran) para aportar kilocaloras suficientes. Tras la gastrectoma, debe valorarse el estado nutricional del paciente para determinar posibles efectos adversos de la mala absorcin y/o las restricciones dietticas. Se observa anemia leve como hallazgo frecuente, generalmente varios aos despus de una gastrectoma parcial o total. Su causa puede ser multifactorial y debe valorarse su presencia controlando los niveles de hierro, vitamina B 12 y folato srico. Es posible que una ingesta inadecuada desde el punto de vista nutricional junto con prdidas hemticas por va gastrointestinal sean factores coadyuvantes. La mayora de los pacientes con sndrome de vaciamiento rpido se han sometido a alguna intervencin antiulcerosa (antrectoma, vagotoma) con el fin de disminuir la produccin gstrica de cido. Esta intervencin interfiere con la convencin de hierro y su posterior absorcin, lo que puede provocar dficit de hierro. Deben controlarse los niveles de albmina srica y protena diettica con el fin de determinar si una posible maldigestin, malabsorcin proteica y/o ingesta inadecuada de protenas estn produciendo mal nutricin proteica. Es un hallazgo comn observar esteatorrea leve de 10 a 15 g/da de grasa fecal. Sin embargo, su contribucin a la malnutricin no suele ser importante. , Una complicacin tarda y poco frecuente es la osteopata metablica (osteomalacia) que parece responder a alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. La gran mayora de los sntomas se resuelven o mejoran con el tiempo. A medidas que se toleran mejor los alimentos, los pacientes desean ampliar su dieta y son capaces de hacerlo. Slo e una minora de pacientes es preciso mantener las restricciones durante largos perodos de tiempo. La mayora son capaces, ayudados por una Nutricionista de identificar sus propios niveles de tolerancia. Pueden requerirse modificaciones dietticas adicionales en pacientes con malabsorcin.

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Recomendaciones dietticas en caso de sndrome de vaciamiento rpido (dumping) pos gastrectoma

1. Se recomienda la ingesta de comidas frecuente y poco copiosas con el fin de disminuir la distensin intestinal debido al vaciamiento rpido de comidas copiosas. 2. Los mono y disacridos deben ingerirse en cantidades mnimas para prevenir la produccin de contenidos intestinales hiperosmolares. Es preciso evitar inicialmente el azcar, la miel, el almbar y otros alimentos con elevado contenido en azcar. Quiz sea necesaria su limitacin a largo plazo. 3. Debe establecerse la tolerancia a la leche y a otros productos que contengan lactosas mediante su incorporacin gradual a la dieta. No suele tolerarse la leche con reduccin del contenido de lactosa, puesto que la lactosa simplemente reduce los disacridos a monosacridos, que tienen la misma capacidad de producir dumping. 4. No deben ingerirse lquidos con las comidas, sino 45 a 60 minutos antes o despus de la misma. Inicialmente, puede resultar til limitar el volumen de lquidos a 120 g por porcin. La restriccin de lquidos retrasa el vaciamiento gstrico de slidos. Los lquidos hipertnicos se vacan con rapidez y debe aconsejarse la ingesta adecuada de lquidos entre las comidas con el fin de prevenir la deshidratacin. 5. Adoptar el decbito durante 15 a 30 minutos despus de las comidas puede ayudar a disminuir los sntomas de dumping. Si el paciente presenta tambin sntomas de reflujo, no se recomienda el decbito posprandial.

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TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL INTESTINO

Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Es ms frecuente en el leon dislate en adultos jvenes, pero puede afectar a cualquier grupo de edad sin distincin por sexo. La etiologa es desconocida, aunque se ha implicado al virus del sarampin. La enfermedad de Crohn es ms frecuente en el mundo occidental, especialmente entre los caucsicos, entre los que la incidencia es aproximadamente de 5-6 por 100.000 y la prevalencia de 50-60 por 100.000. Existe una alta tasa de concordancia entre gemelos monocigticos, lo que sugiere una causa tanto gentica como ambiental. Microscpicamente, el intestino aparece rojo brillante y edematoso. Poco despus se forman pequeas lceras aftoides con un anillo hemorrgico, llamadas as por su parecido a la lcera aftosas de la boca. Ms tarde se forman lceras longitudinales ms profundas que evolucionan hacia frisuras profundas que afectan a todo el espesor de la pared del tubo digestivo. Puede seguirse de fibrosis, con formacin de estenosis visibles en las radiografas de contraste como un rea estrecha con aspecto de cordel: el signo de cordel de Kantor. La membrana mucosa del tubo digestivo se suele describir como empedrada; esta imagen aparece porque las fisuras longitudinales se presentan sobre los pliegues edematosos transversales de la mucosa. Pueden encontrarse agregados de clulas inflamatorias crnicas y los ganglios linfticos del mesenterio pueden aumentar de tamao por una hiperplasia reactiva. Pueden existir granulomas en los ganglios linfticos.

Los granulomas son colecciones de macrfagos epiteloides y clulas gigantes rodeadas por una corona de linfocitos. Los granulomas de la enfermedad de Crohn no son los mismos que se encuentran en la tuberculosis: los granulomas tuberculosos se caracterizan por una necrosis caseosa (con aspecto de queso) central. El dao del tubo digestivo en la enfermedad de Crohn suele adoptar un aspecto parchado (lesiones salteadas) con reas de tejido normal entre los parches. Complicaciones de la enfermedad de Crohn: Puede aparecer malabsorcin cuando se encuentran afectadas grandes reas del intestino delgado (sndrome del intestino corto). Pueden formarse fstulas por las fisuras profundas, que pueden ser internas entre asas de intestino o piel.

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Puede producirse de forma aguda la perforacin del intestino ulcerado, y a largo plazo existe un riesgo incrementado de adenocarcinoma (generalmente en el leon terminal). Pueden verse diversas lesiones alrededor del ano, siendo las ms frecuentes los acrocordones, las fisuras y las fstulas en un 60% de los pacientes.

Colitis ulcerosa
Como sugiere su nombre, la colitis ulcerosa est confinada al intestino grueso. La incidencia de la colitis ulcerosa es de 5-10 por 100.000 y la prevalencia de 80-120 por 100.000. La colitis ulcerosa afecta ms a las mujeres que a los hombres y es ms frecuente entre los 20 y los 40 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Su etiologa es desconocida. Habitualmente comienza en el recto y puede extenderse en sentido proximal, aunque nunca ms all del colon. Puede verse ocasionalmente inflamacin de leon terminal (iletis por reflujo), pero se debe ms a una vlvula ileocecal incompetente que a la colitis ulcerosa como tal. Los posibles agentes causales incluyen las infecciones y los factores inmunolgicos. Se ha sugerido que la colitis ulcerosa es el resultado de una respuesta inmune atpica al enteropatgeno Escherichia coli. A diferencia de la enfermedad de Crohn, que habitualmente presenta lesiones salteadas, la colitis ulcerosas es continua; no se encuentran reas del intestino normal entre las lesiones. Se trata de un trastorno crnico inflamatorio que cursaron recadas y en el que se observa una inflamacin difusa superficial en el intestino grueso. Las lceras son tpicamente horizontales y superficiales, no suelen afectara la capa muscular (al contrario que en la enfermedad de Crohn, en la que se forman lceras fisuras profundas) y a menudo son hemorrgicas. Las lceras suelen presentar una base ms ancha sus mrgenes, pudiendo observarse islotes de mucosa entre ellas. Se encuentran clulas inflamatorias tanto agudas como crnicas infiltrando la mucosa y agregado de polimorfonucleares en las criptas (abscesos intracrpticos). La curacin de las lceras lleva a periodos de remisin, pero en las reas de curacin el epitelio normal del intestino grueso puede reemplazarse por una capa simple de clulas secretoras de moco sin criptas. Complicaciones de la colitis ulcerosa: Las lceras pueden sufrir hemorragias, produciendo prdida de sangre y anemia. Puede aparecer distensin y perforacin del colon en casos agudos fulminantes. La colitis ulcerosas es un estado premaligno, desarrollndose un carcinoma de colon en aproximadamente un 2% de las personas con esta afeccin.

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Las complicaciones extraintestinales incluyen: Afectacin cutnea. Enfermedad heptica. Inflamacin ocular. Asociacin con artritis Comparacin entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Es importante distinguir entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, ya que el tratamiento de cada una de ellas es diferente. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Crohn: Los sntomas principales de la enfermedad de Crohn son diarrea, dolor abdominal y prdida de peso. Pueden tambin existir malestar general, prdida de apetito, nuseas, vmitos y febrcula. La presentacin puede ser aguda o insidiosa, pudiendo simular una obstruccin o una apendicitis.

Comparacin entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Afecta a cualquier lugar desde la boca Slo afecta al intestino grueso (aunque al ano. aparece iletis por reflujo en el 10%) lceras profundas y fisuras (lceras en espina de rosal) en la mucosa Cambios malignos menos frecuentes que en la colitis ulcerosa El 10 % presentan fstulas El 60% afectan al ano Acortamiento fibroso precoces del intestino Lesiones parchadas y No hay fisuras; lceras horizontales excavadas Cambios malignos relativamente frecuentes Fstulas menos frecuentes En el 25% se afecta el ano estenosis Acortamiento muscular del colon, aunque las estenosis son raras y tardas No hay lesiones parchadas de grasas o

Malabsorcin de grasas y de vitaminas No hay malabsorcin (si est afectado el intestino delgado) vitaminas Granulomas en el 50% No hay granulomas

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Acusada reaccin linfoide fibrosis serositis ANCA no elevados

Reaccin linfoide leve Fibrosis leve Serositis leve (si existe) ANCA elevados Ms frecuente en los fumadores o ex

Puede aparecer una diarrea hemorrgica en la enfermedad de Crohn, lo que conduce a un diagnstico errneo de colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca, donde pueden aparecer ulceraciones aftosas. Tambin debe examinarse el ano, ya que el 60% de los pacientes presentan lesiones anuales. Puede palparse una masa abdominal, producida poros adherencias entre las asas de intestino afectadas o anales. La radiografa con contraste puede mostrar lceras fisuradas (lceras en espina de rosal) y el signo del cordel de Kantor. Deben realizarse sigmoidoscopia y biopsia rectal. El tratamiento es sintomtico e incluye prednisona (un esteroide), por enema o por va oral. Otros tratamientos dependen de la localizacin y la extensin de la enfermedad. A veces es necesaria la ciruga para resecar las reas de intestino afectadas o para liberar las estenosis, aunque los sntomas recidivan a menudo y pueden precisarse intervenciones repetidas. En ocasiones, una dieta elemental produce una mejora en la enfermedad de Crohn (aunque tiene poco efecto en la colitis) Casi todos los pacientes presentan recidivas significativas y la mortalidad global es aproximadamente el doble de la normal. Diagnstico tratamiento de la colitis ulcerosa: En los pases desarrollados es la causa ms frecuente de diarrea hemorrgica prolongada y debe sospecharse cuando sta dure ms de 7 das. Los ataques agudos pueden cursar como una enfermedad grave con fiebre por encima de 37,5 C. El abdomen puede encontrarse distendido, pero, al contrario que la enfermedad de Crohn, el ano es habitualmente normal. Una radiografa simple puede mostrar dilatacin del colon. Pueden verse ulceraciones finas en ele enema de bario. Deben practicarse sigmoidoscopia y biopsia. Al contrario que en la enfermedad de Crohn, la ciruga en la colitis ulcerosa es curativa porque la enfermedad se encuentra limitada al colon. Habitualmente se practica una ileostoma, con extirpacin del colon y el recto. Se puede realizar un reservorio ileal y anastomosarlo al mun recta, con el fin de evitar una

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ileostama. El pronstico depende de la extensin de la enfermedad, siendo mejor en la proctitis (enfermedad limitada al recto) que en la enfermedad grave fulminante (que conlleva un 15 a un 25% de mortalidad).

OBSTRUCCION INTESTINAL La obstruccin intestinal puede tener causas mecnicas o no mecnicas (seudo obstruccin). Los signos y sntomas son similares, independientemente de la causa, y dependen fundamentalmente del nivel de la obstruccin. Los vmitos son un sntoma de obstruccin alta, pero pueden faltar (o suceder tardamente) en la obstruccin baja. Al inversa, la distensin y los clicos son sntomas precoces de una obstruccin intestinal baja. La obstruccin produce distensin del intestino, con gas y obstruccin, deplecin progresiva de lquido extracelular y multiplicacin de bacterias, especialmente coliformes, Streptococcus faecalis, Clostridium perfringens y Bacteroides. El diagnstico se basa en la historia clnica, como decbito supino, que muestran asas de intestino distendidas y llenas de gas con mltiples niveles horizontales de lquido. El tratamiento depende de la causa y el nivel de la obstruccin y si el intestino est estrangulado. El intestino estrangulado es una urgencia quirrgica. La obstruccin simple consiste en <<infundir y aspirar>>: lquidos intravenosos y aspiracin continua por una sonda nasogstrica. Principales causas de obstruccin intestinal Las principales causas de obstruccin en el mundo desarrollado son: Las adherencias Las hernias Los vlvulos Las estenosis Los tumores Los clculos biliares Los cuerpos extraos Los fecalitos La atresia El meconio (en la fibrosis qustica). El ano imperforado El leo paraltico. El leo paraltico (adinmico o neurognico) es la atona del intestino a causa de una falta de peristaltismo.

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Sucede de un modo transitorio tras casi todas las laparotomas. Otras causas son la interrupcin de la inervacin autnoma del intestino, la peritonitis (que puede producir una parlisis de los plexos nerviosos intrnsecos de potasio, la uremia y el coma diabtico, as como los frmacos (especialmente los anticolinrgicos). El leo meconial sucede en aproximadamente 10-15% de los recin nacidos con fibrosis qustica, una afeccin congnita caracterizada por secrecin de moco defectuoso. El meconio es habitualmente pegajoso y puede obstruir el leon distal Un enema puede resolver la obstruccin; si no lo hace, puede ser necesaria la ciruga. DIVERTICULOSIS COLONICA

Definiciones Un divertculo es una evaginacin de la pared del intestino. Diverticulosis significa presencia de divertculos. Enfermedad diverticular significa que los divertculos estn causando sntomas. Diverticulitis significa que uno o ms divertculos estn inflamados.

Diverticulosis Los divertculos pueden ser congnitos o adquiridos y aparecen en cualquier parte del intestino. Los divertculos congnitos son evaginaciones de todo el espesor de la pared del intestino. Se encuentran con mayor frecuencia en el duodeno y en el yeyuno. Los divertculos congnitos suelen ser asintomticos, pero pueden provocar sobrecrecimiento bacteriano, esteatorrea y malabsorcin de vitamina B12. Pueden perforarse o producir hemorragias. La incidencia de los divertculos colnicos adquiridos aumenta con la edad y estn presentes en aproximadamente el 50% de las personas de ms de 50 aos. No existen diferencias en cuanto a la distribucin por sexos. Son ms frecuentes en el colon izquierdo que en el derecho y se encuentran habitualmente en el colon sigmodeo y descendente. Se forman cuando la capa muscular de la pared se engrosa (se hipertrofia) y las precisiones intraluminales altas empujan hacia fuera una bolsa de mucosa a travs de un rea de debilidad en la capa muscular. Estas reas de debilidad se encuentran a menudo cerca de los vasos sanguneos. Los divertculos adquiridos no presentan las tres capas de la pared intestinal, lo que les diferencia de los congnitos. Las dietas pobres en fibra son un factor de riesgo. Las evaginaciones pueden inflamarse (diverticulitis) si se obstruye el cuello del divertculo por heces. Entonces se produce un sobrecrecimiento bacteriano en el divertculo, con el riesgo de formacin de un absceso, de perforacin (peridiverticulitis) y de peritonitis.

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Pueden tambin formarse (comunicaciones anmalas entre dos superficies epiteliales), habitualmente abocadas a la vejiga o a la vagina (que producen grandes molestias al paciente). El diagnstico de divertculos se hace a menudo de forma incidental durante otras exploraciones, y dado que en el 90% de los casos son asintomticos, no precisa tratamiento. No obstante, se puede aconsejar a los pacientes que aumenten la fibra y los lquidos en su dieta (la fibra no tiene afectos beneficiosos a menos que haya suficiente lquido en la dieta). Los pacientes con diverticulitis aguda se presentan a menudo de una forma similar a los que sufren apendicitis, excepto porque el dolor suele localizarse en la fosa ilaca izquierda en lugar de en la derecha. La localizacin ms frecuente de los divertculos es el colon sigmoide. Los signos incluyen sensibilidad y defensa en la parte izquierda del abdomen y taquicardia. Deben efectuarse radiografas para excluir la presencia de aire bajo el diafragma (indicacin de perforacin). En ausencia de complicaciones, la diverticulitis, aguda se trata de forma conservadora con dieta lquida y el tratamiento antibitico apropiado. La obstruccin y la peritonitis se tratan del mismo modo que si estuvieran producidas por otra patologa. Las fstulas pueden curar por s mismas, aunque no en presencia de inflamacin, y la ciruga est a menudo indicada. DIRECTRICES DIETETICAS PARA COLOSTOMA E ILEOSTOMA Directrices Razones 1. Asignar a las comidas un horario 1. La funcin intestinal puede hacerse regular: tres o ms veces al da ms regular 2.Masticar bien todos los alimentos 2.La masticacin ayuda al proceso 3.Beber lquidos adecuados, 8 a 10 digestivo y reduce las posibilidades vasos al da de obstruccin del estoma 3.Se recomienda incrementar los 4.Evitar el incremento excesivo de lquidos para prevenir la peso deshidratacin y el estreimiento 5. Limitar aquellos alimentos que 4.El exceso de peso puede afectar a la pueden producir cantidades funcin del estoma excesivas de gas, heces lquidas o 5. Colostoma: aquellos alimentos que aquellos que no pueden digerirse por han dado problemas antes de la completo intervencin pueden seguir hacindolo, puesto que se digieren antes de alcanzar el colon Ileostoma: durante las primeras 4 a 6 semanas limitar los alimentos que han dado problemas antes de la intervencin con el fin de

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disminuir las posibilidades de obstruccin del estoma y reducir la cantidad de gases y heces 6.Reducir el volumen de la cena 6.Se reducir la excrecin nocturna de 7.Probar los alimentos nuevos de uno heces en uno 7.Ayudar a determinar la tolerancia a los alimentos

ALIMENTOS QUE FORMAN GAS Bebidas carbonatadas Brcol Cebollas Coles de Bruselas Coliflor Esprragos Judas Repollo

ALIMENTOS QUE CONFIEREN CONSISTENCIA SLIDA Alimentos que contienen almidn Compota de manzana Mantequilla de cacahuete (cremosa) Panes Pasta Pltanos Quesos AUMENTOS QUE REDUCEN EL OLOR Leche de manteca Perejil Yogur Zumo de arndanos

ALIMENTOS DIGERIDOS DE FORMA INCOMPLETA Aceitunas Maz Pia Apio Nueces Repollo Championes Pepinos Semillas Coco Pepinillos Espinacas Palomitas de maz Frutos secos Pieles resistentes de Guisantes Pimientos verdes Lechuga Frutas y verduras ALIMENTOS QUE PRODUCEN CONSISTENCIA LIQUIDA Alimentos muy condimentados Zumo de ciruelas Zumo de manzana Zumo de uva

ALIMENTOS QUE PRODUCEN MAL OLOR Ajo Cebollas Esprragos Huevos Pescado Mariscos

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Recordar:
Comer ms de un alimento perteneciente a la misma lista puede intensificar el efecto No eliminar un alimento de la dieta sin probarlo varias veces Las heces pueden aparecer rojas despus de consumir remolachas. No confundirlo con una hemorragia. El brcol, los esprragos y las espinacas pueden oscurecer las heces.

COLON IRRITABLE Se caracteriza por la presentacin de una serie de perodos de constipacin a los que vienen episodios de flatulencia.

Recomendaciones dietticas para el sndrome del colon irritable 1. Identificar posibles intolerancias alimentarias 2. Evitar los alimentos nocivos segn necesidad individual: Leche y derivados Alimentos y bebidas formadores de gas Alimentos que contienen grandes cantidades de fructosa rafinosa Alimentos dietticos con sorbitol 3. Estimular el consumo de comidas regulares, poco copiosas, frecuentes y bajas en grasa 4. Incrementar gradualmente la fibra diettica hasta aproximadamente 15 a 25 g/da. Analizar con el mdico el uso de agentes formadores de volumen 5. Limitar la ingesta de cafena y alcohol 6. Practicar ejercicio con regularidad y tcnicas de reduccin del estrs 7. Beber 8 ms tazas de agua o lquido al da

BIBLIOGRAFIA

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TEMUCO, Mayo 2006

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