FICHA DE ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN

Nombre del nio(a)_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________edad _______________________
Direccion ________________________________________Telfono. _________________
Nivel de escolaridad:________________________Establecimiento__________________
Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________Edad: ______________
Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________
Ocupacin de la madre: _________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________
Nivel del escolaridad del padre:
_____________________________________________________
Ocupacin del padre:
______________________________________________________________
Estado Civil de los padres: ______________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
13.- Motivo de Consulta:
____________________________________________________________
14.- Diagnstico anterior:
___________________________________________________________
15.- Datos aportados por:
__________________________________________________________
II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.- Ha tenido prdidas? Cuntas? Seale

motivos. ______________________________________________________________________
___________ __________________________________________________________________
_______________
3.- Fue embarazo deseado?
________________________________________________________
4.- Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?____________________________
5.- Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) _____________________________
6.- Present sntomas de aborto? Durante que mes? ________________________________
7.- Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo?
Alcohol ( )
Marihuana ( )
Otras drogas( )
Medicamentos ( )
Tranquilizantes ( )
Cigarrillo ( )
Si consumi medicamentos especificar cual:_______________________________
8.- Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
9.- El nio(a) fue de trmino o prematuro? _____________________________________
10.- Fue parto normal o cesrea? ______________________________________________
11.- Cunto peso y midi al nacer? _______ cm.__________kg.
12.- cul fue puntaje apgar? __________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO
1.- Ha tenido el nio(a) enfermedades
significativas?__________________________________________________________________
_________________________________________________
2.- Ha sido operado alguna vez? De qu?
Cundo?_____________________________________ ________________________________
________________________________________________

3.- Ha sufrido accidentes? De que tipo?

______________________________________________ _______________________________
_________________________________________________
4.- Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo
Neurlogo
PsiquiatraPsiclogo
Psicopedagogo/Educadora Diferencial
Fonoaudilogo
Otros (especificar)
5.- Antecedentes mrbidos familiares. Especifique (padres, hermanos,
familiarescercanos)_____________________________________________________________
____________ _________________________________________________________________
________________ _____________________________________________________________
____________________
VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- Cmo y cuando detecta el problema por el cual consulta?
_____________________________________________________________________________
____ _________________________________________________________________________
______
2.- Hubo alguna situacin significativa cercana al momento de la aparicin de los
sntomas?Especifica
_______________________________________________________________________ ______
__________________________________________________________________________
3.-Exmenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)
_______________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos
______________________________________ _______________________________________
___________________________
5.- Tratamiento actual
______________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_____________________________________________________________________________
____

V.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- Con quien vive el nio?
_________________________________________________________
2.- Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)
___________________________ __________________________________________________
_______________________________
3.- Quin pasa mayor tiempo con l?
_________________________________________________
4.- Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?Describa
_______________________________________________________________________
VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
1.- Tuvo lactancia materna? Duracin______________________________________________
2.- A edad comenz a? Gatear_____________Caminar_______________________________
3.- A edad controlo esfnteres diurno y nocturno? ___________________________________
4.- Se baa slo o lo baan? _________________Se viste slo?________________________
5.- Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?________________________
6.- Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien?
_____________________________________ ________________________________________
_________________________________________
7.- Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible?
Comoreacciona la
familia._______________________________________________________________ ________
_________________________________________________________________________
8.- Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o
alguien?__________________ ____________________________________________________
_____________________________
9.- Fue o va al jardn infantil? Le cost ir?
___________________________________________
10.- Quin lo lleva y recoge de la escuela?
____________________________________________

11.- Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo?

_____________________________________________________________________________
12. Ha repetido de curso?
13. Cmo se lleva con su profesora o profesore de aula?
VII.- RELACIONES INPERPERSONALES
1.- En el primer ao de vida del nio:
a)reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________________
b)Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extrao_____________ ___________________
_____________________________________________________________________________
c)Establece contacto visual _______________________________________________________
d)Rechaza el contacto fsico_______________________________________________________

2.- Actualmente el nio

a) Se relaciona adecuadamente con otros nios_______________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los dems__________________________
c) Juega con otros nios__________________________________________________________
e)Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos____________________________________
f)Tiene nocin del peligro_____________________________________________________
IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIN
1.- Posee el nio lenguaje: palabras, frases?____________________________________
2.- A edad comenz a hablar? _________________________________________________
3.- Presenta su hijo(a) algn tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la
atencin? ____________________________________________________________________
4.- Le agrada a su hijo la msica u otra actividad
artstica?______________________________
5.- Su hijo(a) se comunica o expresa su cario? De que forma, con quienes y con
quefrecuencia.
_______________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:

a)
b)
c)
d)
7.- Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?