FORMULARIO IVE-AS-01-01

Cdigo Cliente:

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES - Persona o Empresa Individual Operaciones menores a US$10,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daos Operaciones menores a US$5,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida

1.

LUGAR:

2. FECHA (dd/mm/aaaa):

Guatemala, 13/06/2013
| 3. 3.1 3.2 Nombre: SEGUROS EL ROBLE Direccin completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento): CIUDAD DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

I
4. 4.1

DATOS DEL SOLICITANTE O ASEGURADO Primer apellido: Ziga Primer nombre: Jos Segundo apellido: Ortiz Segundo nombre: Mario 4.3 Ciudadana: guatemalteco Nmero: 1610-42899-0101 4.4 Profesin u oficio: Analista de sistemas Lugar de emisin: Guatemala 10/14/1969 Apellido de casada:

4.2 4.5 4.6 4.7 4.11 4.12

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): Tipo de documento de identificacin: DPI

Direccin particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, Depto. y pas): Boulevard Centro Mdico Militar 15-01, interior 46, zona 16, Residenciales Fatima, Guatemala, Guatemala Nmero de identificacin tributaria: 544633-3 El solicitante acta en nombre propio (como asegurado): SI 4.12.1 4.12.2 4.12.4 4.12.5 4.8 Telfonos: 57094639 4.9 Fax: 4.10 E-mail:

jomzo1@gmail.com

NO

Si la respuesta es negativa proporcionar informacin de la persona asegurada en nombre de quien acta: Nombre completo de la persona y/o razn social de la entidad: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): Tipo de documento de identificacin: Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 4.12.3 Nmero: 4.12.6 Telfonos: Ciudadana: Lugar de emisin:

4.13

Otras operaciones del asegurado con el grupo financiero: Casa de Cambio Banco X Sociedad Financiera Empresa de Fianzas Almacn General de Depsito Casa de Bolsa Otros (especifique)

Factoraje Off-Shore Tarjeta de Crdito

I
5. 5.1 5.2

Continuacin...
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES Fotocopia de los documentos de identificacin del (de los) solicitante(s) y del (de los) asegurado(s) de la pliza. En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento que acredite la condicin migratoria cuando sea aplicable (pasaporte tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.) Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o telfono (no celular) u otro servicio similar, que registre la direccin de la residencia reportada por el (los) solicitante (s) de la pliza. En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del formulario de inscripcin en la SAT o carn.

5.3 5.4

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Cdigo Cliente:

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES - Persona o Empresa Individual Operaciones menores a US$10,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daos Operaciones menores a US$5,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida

6.

OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE Y/O ASEGURADO

6.1 6.2

Me comprometo a informar de inmediato a la Aseguradora cuando se produzca cualquier cambio en la informacin consignada en este formulario. Autorizo a la Aseguradora a verificar la informacin proporcionada en este formulario.

Declaro y juro que los datos que anteceden son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la Ley establece al comprobarse alguna

Firma del solicitante

Firma y cdigo del responsable que llen el formulario

Firma y cdigo del empleado responsable de la verificacin de la informacin (Exclusivo Compaa de Seguros)

Firma y cdigo de quien autoriza la operacin (Exclusivo Compaa de Seguros)

NOTA:

Para operaciones por primas de seguros menores de US$3,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daos o de US$2,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida, no ser necesaria la firma del solicitante pero debe completarse los datos del formulario.

BASE LEGAL:

Artculo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica y 12 de su Reglamento, contenido en el Acuerdo Gubernativo Nmero 118-2002, de la Presidencia de la Repblica.

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