REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVII (592) 123-126 2010

TRAUMATOLOGIA

MANEjO DE LA VA AREA EN TRAUMA

Loretto Carvajal Ravents*

SUMMARY
Maintenance of the airway and the prevention of gastric contents aspiration are essential to the management of the trauma patient, which requires experience in techniques for the control. Some difficulties in the trauma setting are increased by the vital failures, the risk of aspiration, the potential cervical spine injury, the combative patient, and the obvious risk of difficult tracheal intubation related to the specific injury related to the trauma.In this article we will emphasize the basic management of the airway in trauma, giving special attention to difficult airway until a definitive airway is obtained,

the basic management of the cervical stabilization during the intubation will be reviewed and recommendations of how to predict a potentially difficult airway will be given. Also it will be mentioned the technique for rapid sequence intubation; which facilitates in required opportunities the orotracheal intubation.

INTRODUCCIN
La intubacin orotraqueal contina siendo el estndar de oro para el manejo de la va area en el paciente traumatizado y debera ser realizada va oral con ayuda de una secuencia de intubacin rpida y maniobras de

estabilizacin manual (2,10). La inadecuada oxigenacin cerebral y de estructuras vitales es el principal mecanismo de muerte en el paciente traumatizado, por lo que la prevencin de la hipoxemia se alcanza manteniendo una va area permeable y una adecuada ventilacin. Para esto se debe administrar Oxgeno suplementario a todo paciente de trauma (2,9,10). El mejoramiento en la sobrevida del paciente traumatizado se ha visto asociado con la intubacin endotraqueal de manera temprana durante la atencin prehospitalaria, sin embargo, algunos factores relacionados con el trauma hacen la intubacin traqueal tcnicamente ms difcil. En consecuencia, el manejo de

* Sub-Investigadora, Proyecto Epidemiolgico Guanacaste Liberia, Guanacaste

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la va area en le escenario de trauma requiere de entrenamiento en varias tcnicas de intubacin y oxigenacin, adems de tener la experiencia en reconocer o anticiparse a una va area difcil con la posibilidad de implementar una rpida tcnica de oxigenacin.

MANEjO BSICO DE LA VA AREA

Se debe alcanzar una va area permeable y una ventilacin adecuada de manera rpida y precisa. Si se identifica o se sospecha algn tipo de problema se debe implementar ciertas mdidas deben inmediatamente para proveer Oxgeno y evitar el riesgo de compromiso ventilatorio. Estas medidas incluyen tcnicas de mantenimiento de la va area, medidas de va area definitiva (incluyendo una va area quirrgica) y mtodos para implementar ventilacin suplementaria. Mientras se implementan estas medidas se debe disminuir la obstruccin de la va area por medio de traccin mandibular y elevacin del mentn, lo cual ayuda a evitar que la lengua obstruya la va area (2). Dentro de las medidas previamente mencionadas podemos referirnos de una manera ms especfica a lo que son la vas areas orofarngeas y nasofarngeas as como el uso de mascarilla larngea, tubo larngeo y la gua elstica entre otros. Tanto inmediatamente antes como despus de aplicar medidas para el manejo de la va area se debe instaurar Oxgeno a alto flujo. Se debe recordar que pacientes con lesiones faciales pueden presentar fractura de la lmina cribiforme por lo que no se les debe aplicar ningn tubo va nasal. Dado que bajo las recomendaciones

actuales del manejo de trauma se debe evaluar la va area simultneamente protegiendo la columna cervical en el siguiente apartado se comentar brevemente al respecto.

PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEjO DE LA VA AREA EN TRAUMA

Las indicaciones primarias para el control de la va area en un paciente traumatizado son: Paciente con Trauma craneoenceflico (TCE) con un puntaje Glasgow < 8, ventilacin u oxigenacin inadecuadas, inestabilidad hemodinmica y lesin de va area superior (4,10). El primer paso para reconocer una va area que amenaza la vida se basa en el reconocimiento de lesiones maxilofaciales, lesiones de cuello, trauma larngeo y obstruccin de la va area (5,10). Para poder reconocer el compromiso de la va area se debe revisar continuamente su permeabilidad y la adecuada ventilacin. Se debe prestar especial atencin a pacientes con nivel de conciencia alterado, pacientes inconcientes con TCE, pacientes que hayan utilizado alcohol o alguna otra droga y pacientes con trauma de trax.

LESIN CERVICAL Y CUIDADOS DURANTE LA INTUBACION

Las lesiones cervicales ocurren en un 1.5 a 3% de casos de trauma mayor y al menos 50% de estas fracturas cervicales son potencialmente inestables (5). La lesin primaria de la columna cervical se produce en el momento del impacto siendo generalmente irreversible. La lesin secundaria, producida por isquemia, hipoxia y compresin puede prevenirse y tratarse (9). La evaluacin y el cuidado inicial de la columna cervical con posibilidad de lesin empieza con la inmovilizacin adecuada de la regin con un collar cervical, la cual debe instaurarse lo ms rpido posible hasta que por medio de la clnica del paciente y estudios radiolgicos logremos descartar una lesin cervical. Esto evita dao posterior o empeoramiento de la lesin inicial (5). Se debe tener en cuenta que la aplicacin de collares rgidos no previenen completamente el movimiento de la columna cervical (5), por lo tanto para minimizar movimientos no deseados durante la intubacin la estabilizacin en lnea manual de cabeza y cuello ha

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sido propuesta. Para esto, previo a la IOT se va a retirar el collar y una persona se va a encargar de mantener la columna cervical alineada e inmvil mientras que otra persona realiza la intubacin, y tras la intubacin se colocar de nuevo el collar (2).

VA AEREA DEFINITIVA
Se define como la colocacin de un tubo en la trquea con el baln inflado, estando el tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida (2). Los criterios para establecer una va area definitiva se basan en los hallazgos clnicos e incluyen: presencia de apnea, inhabilidad para mantener una va area permeable por medio de otros mtodos, TCE con puntaje en la escala de Glasgow menor a 8, compromiso de la va area, necesidad de proteger la va area de la broncoaspiracin (2).

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INTUBACIN OROTRAQUEAL
Consiste en la introduccin de un tubo en la va area el que se coloca por visualizacin directa de las cuerdas vocales a travs del uso de un laringoscopio que puede incluir hojas de tipo recto o curvo. La seleccin de las vas, mtodos, o elementos a utilizar para la intubacin, se basan en la experiencia y las habilidades del mdico. El manejo de la va area

requiere valoracin y revaloracin de que el tubo no se obstruya, de la posicin del mismo y de la eficacia ventilatoria. Para confirmar la colocacin correcta del tubo se deben realizar monitoreos de CO2, oximetra de pulso, examen fsico y radiografa de trax. Las 4 razones ms importantes por las cuales no se tiene una adecuada oxigenacin con el paciente recin intubado son desplazamiento del tubo, obstruccin del tubo, neumotrax, alteracin o falla del equipo (2). Las complicaciones de la Intubacin Orotraqueal (IOT) incluyen: Intubacin esofgica, induccin de vmitos, peligro de aspiracin bronquial, lesin de partes blandas de la va area, faringe posterior, laringe o epiglotis, luxacin mandibular, hemorragia de la va area, prdida de piezas dentarias, etc. Las contraindicaciones relativas de la IOT son la presencia de factores que hagan presumir una intubacin difcil y shock hipovolmico profundo.

que nos ayudan a identificar una va area difcil son por ejemplo un paciente con una va area comprometida por sangrado, presencia de un hematoma, la potencial lesin de columna cervical y por ltimo un paciente con estmago lleno con un mayor riesgo de broncoaspiracin, un cuello corto y ancho, laringoscopa difcil, lesiones cervicales, trauma mxilofacial, apertura oral limitada, etc. Se debe intentar no realizar intubaciones repetitivas ya que se puede provocar un desarrollo progresivo de edema larngeo y hemorragia y de esta manera perder la habilidad de ventilar al paciente (2,5).

USO DE AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Y DE SEDANTES: SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Se define como la administracin simultnea de un agente bloqueador neuromuscular como por ejemplo Succinilcolina, la mayora del tiempo y un agente sedante con el propsito de facilitar la intubacin orotraqueal. Durante esta secuencia se debe aplicar presin sobre el cartlago cricoides para evitar la broncoaspiracin (Maniobra de Sellick). El uso de esta secuencia facilita la intubacin orotraqueal en pacientes combativos y con alto riesgo de broncoaspiracin. Como ventajas

UNA VA AREA DIFICIL?

COMO PREDECIR

La incidencia de una intubacin difcil se ve aumentada en el escenario prehospitalario en aquellos pacientes crticamente lesionados y representa un 16% de los casos en comparacin con un 6% de casos de ciruga programada (2). Algunos factores

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podemos mencionar la colocacin de una rpida va area definitiva, baja frecuencia de complicaciones y en aquel paciente con TCE severo el inicio de sedacin. El uso de estos medicamentos en trauma es potencialmente peligroso, sin embargo en ciertos casos la necesidad de una va area justifica el riesgo, con el entendido que la persona encargada debe entender la farmacologa de los mismos, estar familiarizado con las tcnicas de intubacin endotraqueal e inclusive ser capaz de obtener una va area quirrgica en caso necesario (2). La tcnica para realizar la secuencia de intubacin rpida se describe de la manera siguiente (2): Estar preparados para realizar una va area quirrgica en caso de que se pierda el control de la va area Asegurar que tanto la succin como la ventilacin a presin positiva estn al alcance. Preoxigenar al paciente con Oxgeno al 100%. Aplicar presin sobre el cartlago cricoide. Administrar una droga de induccin (i.e Etomidato 0.3 mg/kg o 20 mg) o un sedante Administrar de 1 a 2 mg/kg de Succinilcolina IV Posterior a que el paciente se relaja proceder con la intubacin orotraqueal, inflar el baln y confirmar una posicin adecuada del mismo. Ventilar al paciente.

CONCLUSION
El mantenimiento de una va area permeable y segura es esencial en el manejo del paciente de trauma y requiere de profesionales con experiencia. La prioridad inmediata en el adecuado manejo de la va area es la oxigenacin. La posibilidad de enfrentarse a pacientes combativos y el aumento en la incidencia de intubacin difcil nos lleva a la necesidad del uso de una secuencia de intubacin rpida para enfrentar este tipo de dificultades.

se brindarn recomendaciones sobre cmo predecir una va area difcil. Adems se mencionar la tcnica de la secuencia de intubacin rpida, la cual facilita en ocasiones necesarias la IOT.

BIBLIOGRAFIA
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RESUMEN
El mantenimiento de la va area y la prevencin de la broncoaspiracin son dos puntos esenciales en el manejo del paciente traumatizado, lo cual requiere de experiencia en tcnicas para su control (3). Algunas dificultades en el escenario de trauma se pueden ver aumentadas por falla de rganos vitales, el riesgo de broncoaspiracin, el potencial dao a nivel cervical, el paciente combativo y por supuesto el riesgo de una difcil intubacin traqueal dada por el tipo especfico de trauma (3). En este artculo se har nfasis en el manejo bsico de la va area en trauma, prestando especial atencin a la va area difcil hasta obtener una va area definitiva, se repasar el manejo bsico de la estabilizacin cervical durante la intubacin y