Clasificacin Diagnstica: 0-3.

Clasificacin Diagnstica de la Salud Mental y los desrdenes en el Desarrollo de la infancia y la niez temprana del Nationa Center for Clinical Infant Programs Material de Clase para uso exclusivo en la Ctedra de Psicodiagnstico de la Carrera de Mdico Especialista en Psiquiatra Infanto Juvenil y Curso de especializacin en Psicopatologa Infanto Juvenil del Htal. de Clnicas Gral D. J.de San Martn. Lic. Guillermo Thomas Seguramente todos conocemos el Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales versin Cuarta (1994), ms conocido como DSM IV, elaborado por la Asociacin Americana de Psiquiatra de Washington, DC, EEUU . Si bien posee un captulo denominado Trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia y algunos cuadros de otros captulos, tales como T.A.G., T.E.P.T., T.E. Agudo y T. Distmico, establecen criterios diferenciales para los cuadros infanto-juveniles y adultos, no resulta muy preciso para describir problemas en edades tempranas ni en la identificacin de dificultades, desviaciones y patrones inadaptativos en el desarrollo de los primeros aos. A instancias del Centro Nacional para Programas Clnicos Infantiles se conform en el ao 1987 un grupo de profesionales provenientes de EEUU, Canad y europeos, denominado Fuerza de Tareas para la Clasificacin Diagnstica y elaboraron la Clasificacin Diagnstica: 0 a 3 (CD 0-3)1, publicada por primera vez en el ao 19952. Es una gua inicial para facilitar el diagnstico clnico y la planificacin, as como la comunicacin y la investigacin adicionales a clnicos e investigadores. A semejanza del DSM IV, propone categoras descriptivas y describe 1) problemas o conductas no abordados por otros enfoques clasificatorios, y 2) manifestaciones ms tempranas de los problemas y conductas descriptos por otros sistemas para nios algo mayores y adultos. Es decir, que intenta complementar enfoques existentes. Abarca sntomas y conductas, problemas en el funcionamiento de las reas afectiva, lingstica, cognitiva, motor, sensorial, patrones de interaccin entre el infante y el cuidador. Es un sistema multiaxial y provisional (pueden ser modificadas). Los ejes no son simtricos con el DSM, pues se centra en las cuestiones del desarrollo, y cobran relevancia cuestiones dinmicas como la relacin y el nivel funcional. Eje I: Clasificacin Primaria. Eje II: Clasificacin de la relacin Eje III: Trastornos o Estados Fsicos, Neurolgicos, Evolutivos y Mentales (descriptos en otros sistemas de Clasificacin: ICD 9; ICD 10; DSM IV).
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Ed.Paids. 1998. En ese ao, estaba vigente el DSM III R

Eje IV: Estrs Psicosocial Eje V: Nivel funcional de Desarrollo Emocional. Si un diagnstico (dx) del DSM IV explica mejor el problema, en el Eje I se consigna el dx del DSM, si un dx del DSM est relacionado con un dx de la CD 0-3, se consigna aqul en el Eje III.

EJE I DIAGNSTICO PRIMARIO

TRASTORNO POR ESTRS TRAUMTICO No existe una diferencia sustancial con el DSM IV; sin embargo mencionemos las caractersticas en esta etapa de los indicadores postraumticos. En algunos casos, los recuerdos que los nios comunican van cambiando, como parte de sus intentos de reelaboracin del trauma y no necesariamente indican que se ha tratado sencillamente de una fantasa. La revivencia del acontecimiento puede manifestarse a travs de un juego postraumtico, es un juego compulsivo que escenifica un aspecto del trauma y no logra aliviar la ansiedad, es literal, menos elaborado e imaginativo que lo habitual, no es una reescenificacin adaptativa. El malestar en el recuerdo puede no ser visible, incluso puede haber fascinacin. El embotamiento de la responsividad puede darse en forma de retraimiento social, restriccin de intereses, prdida de habilidades ya adquiridas (lenguaje, control de esfnteres), juego rgido o reducido en comparacin con niveles anteriores. Los sntomas de excitacin acrecentada, pueden manifestarse en forma de terrores nocturnos, dificultades para dormir, ir a dormir, despertares, hipervigilancia, problemas en la atencin y la concentracin, sobresaltos Otros sntomas: surgimiento de: miedos (estar solos en el bao, a la oscuridad), ansiedad de separacin, conductas agresivas, controladoras, masoquistas o sexuales sntomas somticos, reescenificaciones motrices.

TRASTORNOS AFECTIVOS Comprende la experiencia afectiva y la expresin conductual. Se suelen asociar con patrones relacionales o de la interaccin entre el nio y el cuidador (En el Eje II se identifican los patrones especficos). Para que las dificultades interactivas sean considerados trastornos afectivos, deben reflejarse en problemas conductuales y anmicos no slo en un contexto especfico o en una relacin determinada, sino en dificultades generales del nio. Trastorno por ansiedad de la infancia y la niez temprana Niveles excesivos de ansiedad o miedo ms all de las reacciones esperables y normales del desarrollo. Manifestaciones: Miedos mltiples o especficos

Excesiva ansiedad de separacin o ante el extrao Episodios de ansiedad aguda o pnico sin un precipitante claro. Inhibicin o constriccin excesiva de la conducta debido a ansiedad. Ansiedad severa asociada a una deficiencia en el desarrollo de las funciones yoicas bsicas, esperables ente los 2 y 4 aos: control de impulsos, regulacin de la estabilidad del estado de nimo, prueba de realidad, emergencia de un sentido coherente del s mismo. Agitacin, llantos, gritos incontrolables, perturbaciones del dormir, comer. Reaccin de duelo/afliccin prolongados

La prdida de un cuidador primario es siempre un problema grave pues la mayora de los infantes carecen de recursos emocionales y cognitivos para lidiar con la prdida. Por otra parte, si la prdida se da en un grupo familiar, hay un efecto de refuerzo, pues es muy probable que el otro adulto tambin este en su propio proceso de duelo, lo cual lo torna menos disponible emocionalmente para el nio. La secuencia es descripta como protesta desesperacin desinters Sntomas: Llantos y llamados dirigidos al progenitor ausente, rechazando los intentos de consuelo de otras personas. Retraimiento emocional, letargo, expresin facial de tristeza Desorganizacin en la alimentacin y el dormir Regresin o prdida de hitos evolutivos ya alcanzados Estrechamiento de la gama afectiva Desinters Depresin de la infancia y la niez temprana Semejante a la descripcin del DSM IV: estado de nimo deprimido o irritable, inters y placer disminuidos. Manifestaciones especficas: capacidad reducida para protestar, excesivo gimoteo, reduccin de la interaccin social, perturbaciones en el dormir y comer, prdida o estancamiento en el peso. Trastorno mixto de la expresividad emocional Dificultad constante para expresar emociones adecuadas a su nivel del desarrollo. Manifestaciones: Ausencia o casi ausencia de afectos esperables para su nivel de desarrollo: placer, displacer, alegra, clera, miedo, curiosidad, vergenza, tristeza, excitacin, envidia, celos, empata, orgullo. Gama restringida de expresiones emocionales, inhibicin, escasa capacidad para ser asertivo o explorar, negativista extremo.

Perturbaciones en la intensidad de la expresin emocional: excesiva, modulacin pobre, apata, imperturbabilidad. Afecto inapropiado. Trastorno de la identidad genrica en la niez (TIG)

Idem al Trastorno de la identidad sexual del DSMIV. El perodo sensible de la identidad genrica ocurre normalmente ente los 2 y 4 aos; se percibe a s mismo de un gnero y clasifica a los dems en varn o nena. Los varones que presentan TIG pueden manifestar un temperamento inhibido, tmido, evitan el juego violento, menos activos fsicamente que los varones de su edad, notable capacidad para imitar y reactividad sensorial, ansiedad de separacin, miedo al dao corporal, sntomas de depresin y apego inseguro. Las nenas con TIG suelen ser ms activas fsicamente que las otras nenas. En ambos se registran ndices considerables de problemas conductuales y un historial de traumas significativos en la familia durante los tres primeros aos; es frecuente encontrar ambos padres con historia de depresin y angustia, consumo de sustancias txicas; habitualmente, en varones con TIG se encuentra en el perodo sensible una madre deprimida y un padre emocionalmente inaccesible. Diferenciar TIG de: Variabilidad evolutiva normal: ente los 2 y 3 aos hay cierta flexibilidad. No conformidad con el propio gnero: intereses del gnero opuesto. Marimachismo: no sienten malestar por se mujeres. Deseo de ser de ambos gneros.: Nios con condiciones intersexuales: condiciones biolgicas pueden dar confusin de gnero, pero no TIG. Trastorno reactivo del apego por deprivacin/ maltrato en la infancia Similar al Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o niez temprana del DSM IV Persistente desatencin o abuso fsico o psicolgico parental. De intensidad y duracin suficientes como para socavar la sensacin bsica de seguridad y el apego del nio. Cambios frecuentes o inconsistente disponibilidad del cuidador primario Situaciones ambientales que interfieren en el cuidado apropiado de la criatura. Ejs.: hospitalizaciones prolongadas, cuidadores mltiples o cambiantes, padres deprimidos, con abuso de sustancias. El nio tiene dificultades para iniciar interacciones sociales o presenta respuestas ambivalentes o contradictorias: acercamiento-evitacin, vigilancia o

inhibicin extrema, relacionamiento social inadecuado por falta de discriminacin (ej: sociabilidad extrema con extraos) TRASTORNOS DE LA ADAPTACIN Similar a los T. adaptativos del DSM IV. El inicio de las dificultades est ligado con un claro acontecimiento o cambios ambientales que dan lugar a perturbaciones situacionales leves y transitorias. El nio puede presentar sntomas afectivos (deprimido, serio o retrado) o conductuales (oposicionista, frecuentes rabietas, regresiones). TRASTORNOS DE LA REGULACIN Se caracterizan por dificultades para regular los procesos conductuales, fisiolgicos, sensoriales, de la atencin, motores o afectivos para organizar un estado afectivamente positivo, calmo y alerta. Se los suele describir como nios excesivamente sensibles, de temperamento difcil, demasiado reactivos. Se supone una base constitucional o biolgica y madurativa en sus patrones sensoriales, motrices e integrativas, pero tambin los patrones del cuidado temprano pueden ejercer una influencia considerable sobre le modo eque se desarrollan dichas pautas constitucionales y madurativas y pasan a ser parte de la personalidad del nio. El diagnstico incluye una dificultad sensorial, motriz o de procesamiento junto con uno o ms sntomas conductuales. Reactividad excesiva o insuficiente a sonidos, luces brillantes, colores, imgenes visuales nuevas o impactantes. Reactividad tctil excesiva al vestirse, baarse, frotacin, evitacin del contacto con texturas y/o hipersensibilidad oral (textura de comestibles) Reactividad insuficiente al contacto o dolor Reactividad excesiva o insuficiente a posturas (reacciones de equilibrio, inseguridad gravitacional), al movimiento Reactividad excesiva o insuficiente a olores, a la temperatura Tono muscular y estabilidad muscular pobres (hipo-hipertona, fijacin postural o brusquedad de movimientos. Dficits cualitativos para modular la actividad motriz (fina y gruesa). Dficits cualitativos para articular sonidos (para imitar sonidos a los 8 meses; para encontrar palabras a los 3 aos) Dficits cualitativos para el procesamiento visoespacial (para reconocer rostros a los 8 meses, para movilizarse segn su direccin intencional a los 2,5 aos, para la clasificacin y reconocimiento de formas a los 3 aos) Dficits cualitativos para prestar atencin y mantener el foco.

Tipos de T. de la Regulacin

Tipo I: Hipersensible Infantes y nios hiperactivos o hipersensibles a diversos estmulos presentan dos gamas de patrones conductuales: 1. Temeroso y cauto: Patrones conductuales: Excesiva cautela, inhibicin, miedos, preocupaciones excesivas, exploracin y asertividad retringidas, disgusto ante los cambios de rutina, tendencia a asustarse y aferrarse en las situaciones nuevas, dificultades para las relaciones sociales con pares. Fcilmente irritable (si se siente sobrecargado o asustado), le cuesta calmarse pronto a s mismo. Patrones sensoriales y motores: Reactividad excesiva al contacto, luces fuertes, aptitudes adecuadas para el procesamiento auditivo verbal pero algn compromiso para el procesamiento viso-espacial y la planificacin motriz. Patrones del cuidador: Para reforzar la flexibilidad y la asertividad del nio, la empata en las experiencias y el aliento clido y firme del cuidador para que explore. Las dificultades se ven incrementadas cuando se es inconsistente: sobreprotector e indulgente, por momentos, luego intrusivo y punitivo. 2. Negativista y desafiante: Patrones conductuales: Negativismo, testarudez, actitud controladora y desafo, quisquillosos, difciles, resistentes a los cambios, desafiantes, iracundos, testarudos, compulsivos y perfeccionistas, en ciertos momentos pueden ser alegres y flexibles. Patrones sensoriales y motores: Reactividad excesiva al contacto, evitacin de ciertas texturas o la manipulacin de materiales, hiperreactivos al sonido, capacidades visoespaciales intactas, el procesamiento auditivo puede estar comprometido. Buen tono muscular y control de la postura con alguna dificultad en la coordinacin y/o planificacin motriz. Patrones del cuidador: Para reforzar la flexibilidad del nio: la actitud tranquilizadora, el respaldo emptico a los cambios lentos y graduales, evitacin de las luchas por el poder y el control, la respuesta clida (especialmente en los momentos confrontativos), el aliento a la representacin simblica de las emociones negativas La intrusin, la hiperexigencia, el exceso de estmulo o de castigo tienden a intensificar los patrones negativos y desafiantes del nio. Tipo II: Hiporreactivo Dos pautas caractersticas: 1. Retraimiento y dificultad para el compromiso

Patrones conductuales: Desinters aparente por las relaciones, puede aparecer aptico, retrado, fcilmente fatigable, para captar su inters, atencin y compromiso emocional se necesita un tono afectivo alto. Puede aparecer deprimido o retrasado, insuficiente exploracin motriz al ambiente y escasa respuesta a las propuestas sociales; dilogo verbal disminuido, conducta y juegos limitados con ideas y fantasas pobres y rgidos. La repeticin est al servicio de una experimentacin plena. Patrones sensoriales y motores: Reactividad insuficiente a sonidos y al movimiento, reactividad excesiva o insuficiente al contacto; dificultad para el procesamiento auditivo verbal, calidad y planificacin motriz pobre. Patrones del cuidador: Un estmulo interactivo e intenso ayuda a estos nios: tocar al nio, insistir con energa, dar respuestas fuertes a las seales del nio. Las respuestas dbiles, contenidos depresivos en tono y ritmo tienden a identificarlos patrones de retraimiento. 2. Ensimismamiento Patrones conductuales: Tendencia a volcarse sobre sus pensamientos, sensaciones y emociones en vez de sintonizar y estar atento a la comunicacin con otras personas, interesados por una exploracin solitaria ms que a la interaccin, juego solitario, pueden aparecer distrados, desatentos, preocupados, si estn desinteresados, huyen a la fantasa ante desafos tales como una competencia con un par, una actividad escolar exigente. Gran imaginacin y creatividad enorme. Patrones sensoriales y motores: Deterioro de las capacidades para el procesamiento auditivo verbal. Patrones del cuidador: Sintonizar las comunicaciones verbales y no verbales del nio y ayudarlo a participar en las comunicaciones en ambas direcciones, estimular un adecuado equilibrio entre fantasa y realidad, demostrar sensibilidad a sus intereses (para que la fantasa sea compartida), promover la discusin de los acontecimientos y sentimientos del nio. Un estmulo interactivo e intenso ayuda a estos nios: tocar al nio, insistir con energa, dar respuestas fuertes a las seales del nio. La indiferencia, la ansiedad y las comunicaciones confusas tienden a intensificar las dificultades del nio. Tipo III: Desorganizado motor, impulsivo Presentan un control pobre de la conducta, junto con un anhelo vehemente de estimulacin sensorial, algunos remanifiestan agresivos y temerarios, otros, impulsivos y desorganizados. Patrones conductuales:

Se caracterizan por una alta actividad, bsqueda de contacto y estimulacin sensorial, carecen de cautela, sus movimientos los llevan a romper cosas, invadir espacios corporales, golpear con o sin provocacin. La planificacin y la organizacin motriz es pobre y puede ser interpretada por otros como agresivas, ms que excitabilidad; si los otros reaccionan en tal sentido, pueden tornarse agresivos. Conducta impulsiva difusa. Suelen reiterar conductas inaceptables cuando se les pide que dejen de hacerlo. Patrones sensoriales y motores: Su reactividad sensorial es insuficiente. Anhelan estmulos y la descarga motriz. Debido a su reactividad insuficiente, es posible que escuche sin constancia y poca atencin; sin embargo, anhelan ruidos fuertes, msica intensa. Presentan dificultades para el procesamiento auditivo o visoespacial. Patrones del cuidador: Un reracionamiento continuo y clido, solcito y emptico, junto con lmites claros favorecen su adaptabilidad. Ayuda brindarle oportunidades constructivas de compromiso sensorial y afectivo, mientras se alientan la modulacin y autorregulacin. En contraste, patrones que eluden el compromiso clido sostenido, excesivamente punitivos, la falta de lmites y fronteras claros pueden intensificar sus dificultades. Tipo IV: Otros Cuando se cumple el primer criterio del T. de la regulacin (dificultad para el procesamiento sensorial o motor) pero los patrones conductuales no cumplen con alguna de los tres primeros tipos. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DEL SUEO Cuando el nico problema del menor de 3 aos lo constituye el dormir y es de carcter primario (no forma parte de otros trastornos). Problemas en el inicio, el mantenimiento, somnolencia excesiva, terrores nocturnos, dificultades para desarrollar horarios. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dificultades para establecer patrones regulares de alimentacin con una ingesta adecuada. El nio no regula el comer de acuerdo con sensaciones fisiolgicas de hambre o saciedad y es de carcter primario (no forma parte de otros trastornos). El DSM IV consigna t. especficos como Pica y Rumiacin. TRASTORNOS DEL RELACIONAMIENTO Y LA COMUNICACIN Involucran dificultades severas en el reracionamiento y la comunicacin, combinadas con dificultades para la regulacin de los procesos fisiolgicos, sensoriales, atencionales, motores, cognitivos, somticos y afectivos sin excluir alguna capacidad para la intimidad y la proximidad relacional. El DSM IV no define claramente el Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado (TGD NEO), entonces esta CD 0-3 propone la denominacin de Trastorno Multisistmico del Desarrollo (TMSD) y no considera a estos

nios como parte del mismo grupo que a los nios autistas, pues la dificultad para el relacionamiento no se lo ve como algo permanente, sino como algo abierto al cambio y el crecimiento, pues el desarrollo en los menores de 3 aos es potencialmente ms flexible. Por otra parte, abre la posibilidad de que las dificultades para el relacionamiento, incluso severo, sean secundarias respecto de los dficits para el procesamiento motor y sensorial. Si stos revierten, gradualmente mejorar su capacidad de relacin. Trastorno Multisistmico del Desarrollo Las caractersticas definitorias son: 1. Deterioro significativo, pero no falta completa de la aptitud para comprometerse en una relacin emocional y social con el cuidador primario (lo hace con formas sutiles o a intervalos). 2. Deterioro significativo en la formacin, desarrollo y mantenimiento de la comunicacin gestual preverbal,, simblica verbal y no verbal. 3. Disfuncin significativa del procesamiento auditivo (ej: percepcin y comprensin). 4. disfuncin significativa del procesamiento de otras sensaciones con reactividad excesiva o insuficiente y la planificacin motriz. Existen tres patrones (que no pretenden constituir subtipos): En el APNDICE 2 se ampla las conductas observables para cada patrn, y se consigna una edad mnima para cada diagnstico, pues tiene que haber alcanzado una edad cronolgica en la que resulta esperable haber alcanzado las pautas del desarrollo especficas. Patrn A - ms de 5 meses Nios que viven a la deriva sin relacionarse la mayor parte del tiempo, severas dificultades para la planificacin motriz, les cuesta realizar gestos simples. Afecto chato, inapropiado o no modulado. Pero, a veces en el juego sensorial dan muestras de placer; si son estimulados en exceso reaccionan con rabietas. Hay un alto grado de autoestimulacin y conductas rtmicas en lugar de conductas perseverativas con objetos. Tono muscular pobre, hiporreactivos a las sensaciones o selectivamente hiperreactivos (contacto, sonidos). Intervenciones que proporcionen niveles adecuados de involucramiento sensorial y afectivo, y que aborden la hiporreactividad y la dificultad para la planificacin motriz se puede lograr un gradual relacionamiento y la conducta con propsito. Patrn B - ms de 9 meses Se relacionan intermitentemente y son capaces de gestos intencionales simples. El afecto es efmero, con superficiales muestras de satisfaccin o placer, sin disfrute ni calidez en las relaciones interpersonales sistemticas.

Disfrutan con una actividad repetitiva o perseverativa con los objetos, no slo con la autestimulacin. Suelen ser muy rgidos y reaccionan con intensidad a cualquier cambio. Ms organizados que los nios del Patrn anterior. Expresan su intencionalidad con negativismo o evitacin deliberada, a menudo para controlar la cantidad de estimulacin sensorial y afectiva que pueden absorver. Ampliando las secuencias interactivas, estos nios pueden progresar. Patrn C - ms de 15 meses Presentan un relacionamiento ms consistente y pueden ser muy reactivos a los otros, con islas de afecto y relacin clida y agradable, si bien tienden a evitar un relacionamiento continuo. Saben emplear gestos sociales simples (tender los brazos, mirar, vocalizar, intercambiar objetos) e intermitentemente, algunos complejos (tomar de la mano al progenitor y llevarlo a la puerta para salir. Tambin se resisten al cambio y pueden ser muy perseverativos y a preocuparse mucho con ciertos objetos, pero permiten que otro se les una en su conducta perseverativa y la haga interactiva. Suelen tendera una hiperreactividad sensorial. Saben emplear algunas palabras o frases de forma simplificada. Intervenciones que promuevan el relacionamiento, el afecto y la elaboracin simblica de los afectos pueden expresar un crecimiento continuo de la intimidad, la expresin emocional y el nivel del pensamiento simblico

EJE II CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA RELACIN

Las relaciones primarias de los infantes y nios pequeos no slo influyen sobre sus creencias acerca de lo que pueden esperar en las relaciones con los otros, sino que tambin contribuyen al desarrollo de la personalidad . Por ello, es necesario incluir este factor en las evaluaciones, y cuando corresponde diagnosticar, es decir, caracterizar las perturbaciones observadas en las relaciones e interacciones. Los trastornos de la relacin se caracterizan por percepciones, actitudes, conductas y afectos del progenitor y/o del nio que resultan en interacciones perturbadas ente ellos. No slo hay que tener en cuenta las conductas observadas sino tambin la experiencia subjetiva que tiene el progenitor del nio. El Eje II se utiliza para diagnosticar las dificultades significativas y no las de magnitud leve en situaciones transitorias de estrs. Son tres los aspectos que se evalan en una relacin: Calidad Conductual de la Interaccin (CCI)

En la conducta del Progenitor: sensibilidad o insensibilidad en las respuestas a las seales del infante, preocupacin, regulacin, predictibilidad, etc. En el Infante: respuestas aversivas, evitacin, arqueo, letargo, pasividad, no responsividad, apata. Tono Afectivo (TA) Tono emocional caracterstico: intensidad, calidad (ansioso/tenso; irritabilidad, hostilidad). Recordemos que el afecto puede teenr un aspecto desregulador y ansingeno (por la incertidumbre) Involucramiento Psicolgico (IP) La percepcin que los progenitores tienen del nio se ve en las actitudes de aqullos, por ej., en el significado que asignan a la conducta del nio, es el modo de ver al nio, al que le atribuyen intenciones. Sus interpretaciones guardan relacin con sus propias experiencias en la infancia temprana. En el APNDICE 1 se propone una Escala de Evaluacin Global de la Relacin entre Infante y Progenitor (EEG-RIP) que intenta abarcar toda la gama de relaciones asignando un valor nmrico que va desde bien adaptado (90) hasta muy deteriorado (10). Los puntajes inferiores a 40 incluyen las relaciones trastornadas, severamente trastornadas y muy deterioradas. El rango 40-70, se habla de endencias o rasgos, puede ser til describirlas pero no necesariamente son de severidad tal como para indicar un trastorno. 90 Muy bien adaptadas Disfrute mutuo, por lo general, exentas de conflictos, promueve el desarrollo de la dada. 80 Adaptadas No hay psicopatologa significativa, interacciones fecuentemente disfrutables, no se obstaculiza el desarrollo de ambos, pues la relacin es suficientemente buena. 70 Desarregladas El desarreglo se limita a un mbito de funcionamiento y es transitorio, el resto de la relacin es razonablemente buena. Ej. Una mudanza hace que los padres estn ms cansados y menos disponibles para atender al pequeo, a ste le cuesta autoregularse en un ambiente que no le es familiar 60 Significativamente desarregladas Relaciones tensas, an considerablemente adecuadas y satisfactorias, el desarreglo no est generalizado, limitado a pocas reas de funcionamiento, el patrn no es duradero. El nacimiento de un hermanito provoca en un infante rechazo a la comida cuando se la da su madre. 50 Desasosegadas

Conservan alguna cualidad adaptativa, pero uno o los dos experiementan malestar en la relacin; si la relacin no mejora, el desarrollo de la dada puede obstaculizarse. Puede no haber sntomas manifiestos en ambos. Al nio le genera un fuerte malestar el apuro de la madre al comer 40 Perturbadas Las cualidades adaptativas de la relacin estn en riesgo y problematizadas, se empieza a afectar la experiencia intersubjetiva de uno y/u otro. Madre y nio entran en disputas por el control e interacciones oposicionistas en varias actividades de la vida diaria. 30 Trastornadas Interaciones inadaptadas y conflictivas relativamente estables, inadecuadas para el desarrollo Madre deprimida que busca repetidamente consuelo en la criatura. 20 Severamente trastornadas La relacin presenta desasosiego, patrones de interaccin casi siempre conflictivos, rgidos, duraderos. Madre no establece lmites sino hasta que se irrita intensamente, reacciona con violencia y el menor responde con conductas desafiantes. 10 Considerablemente deterioradas Desorganizacin peligrosa, existe riesgo de dao fsico para el infante. Abuso fsico, sexual. Veamos ahora la clasificacin diagnstica de los trastornos de la relacin: RELACIN SOBREINVOLUCRADA Se caracteriza por un excesivo involucramiento fsico y/o psicolgico Progenitor: conductas en forma de interferencias, dominio, control, exigencias inadecuadas, erotizacin. Ansiedad, depresin o clera, falta de consistencia interaccional. Puede verlo difusamente como par o pareja, para que satisfaga sus necesidades propias. No lo ve como ser separado, con necesidades propias y con autonoma en desarrollo. Infante: puede asumir actitudes sumisas o desafiantes, obstinacin, pasividad, irritabilidad. RELACIN SUBINVOLUCRADA Se caracteriza por la falta de preocupacin y cuidado, o stos son de baja calidad. El tono afectivo en ambos es restringido, retrado, triste y chato, la relacin es poco vital. Progenitor: conductas insensibles a las seales del infante, escasa disponibilidad emocional. Faltas de cuidados, indiferencia, rechazo, descuido, negligencia, abandonos prolongados. Falta de consistencia entre la actitud

expresada y la cualidad real de las interacciones. No hay predictibilidad o reciprocidad en las interacciones. No refleja adecuadamente la conducta del infante a travs del reflejo adecuado de los estados internos emocionales del infante. No protege del dao fsico o emocional o del abuso de otras personas. Infante: aparece enfermo con frecuencia, no hay regularidad en los cuidados mdicos, aspecto sucio y abandonado, puede no crecer por causas no orgnicas o haber retraso en el desarrollo de las habilides motoras y lingsticas por la falta de respaldo ambiental. RELACIN ANSIOSA / TENSA Se caracteriza por interacciones tensas con poca sensacin de disfrute distendido Progenitor: rasgos de ansiedad, sensibilidad a las seales acentuada, preocupaciones frecuentes acerca del infante, manipulacin fsica del infante torpe o tensa, pobre adecuacin en los niveles de actividad de ambos (escalada de interacciones desreguladoras). Suele mal interpretar la conducta y/o afecto del nio y responde inadecuadamente. Infante: puede aparecer obediente o ansioso, apegado al cuidador. Hipersensible. RELACIN COLRICA / HOSTIL Se caracteriza por interacciones tensas, rudas y abruptas, sin reciprocidad emocional ni disfrute mutuo, el tono afectivo es de hostilidad y agresin. Progenitor: insensible a las seales del infante, suele ridiculizarlo o burlarse. Proyecta sus propios sentimeintos negativos sobre el nio. Puede sentir resentimiento por las exigencias del nio (por su propia historia personal), o entender como amenazas para su propia autoridad la creciente asertividad, independencia o negatividad normal del nio. Infante: puede aparecer asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o agresivo, exigente. Por otra parte, puede presentar conductas temerosas, vigilantes y evitativas. Puede presentar retraso en aspectos cognitivos y del lenguaje, con tendencia a la descarga impulsiva y conductas concretas. Dificultades para las abstracciones y para el manejo exitoso de los sentimientos complejos. TRASTORNO MIXTO DE LA RELACIN Se caracteriza por una combinacin de los rasgos anteriores. RELACIN ABUSIVA El abuso puede ser verbal, fsico y/o sexual. RELACIN VERBALMENTE ABUSIVA Se caracteriza por un contenido emocional abusivo severo, lmites confusos y control excesivo. El progenitor tiene la intencin de menospreciar, culpar, atacar, controlar en exceso y rechazar al infante. Mal interpreta las seales como reacciones negativas a su persona y reacciona ante esta atribucin de culpa. El Infante puede mostrar conductas constreidas, vigilantes o actuaciones impulsivas. Su afecto ser deprimido y desrregulado.

RELACIN FSICAMENTE ABUSIVA Hay dao fsico en forma de castigos o privacin de cuidados bsicos (alimentos, sueo, atencin mdica, abrigo, cuidado de la salud general, etc.). El tono emocional es de clera, irritabilidad, hostilidad, tensin, ansiedad. RELACIN SEXUALMENTE ABUSIVA Falta de consideracin por los lmites fsicos o intrusin sexual. El progenitor presenta conductas sexualmente seductoras o estimulantes con la intencin de satisfacer las necesidades o los deseos sexuales del adulto. Suele no responder empticamente a las necesidades y seales del infante debido al centramiento en sus propias gratificaciones narcisistas. El pensamiento aparece severamente distorsionado pues permite la eleccin del pequeo como objeto sexual. El nio puede aparecer ansioso y/o tenso, difusamente agresivo y presentar conductas impulsadas sexualmente. Hay retraso en el desarrollo de las capacidades cognitivas (fantasa, imaginacin, abstraccin, tendencia a no integrar el afecto, el pensamiento y la conducta).

EJE III ESTADOS Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE TIPO MDICO

Incluye los diagnsticos mdicos: DSM IV; ICD 9; ICD 10, DSM-PC 3 y las clasificaciones especficas de dada campo de la salud (fonoaudilogos, terapistas ocupacionales, etc.).

EJE IV ESTRESORES PSICOSOCIALES

En nios pequeos hay que pensar el estrs en trminos de prdida de proteccin, seguridad y bienestar bsico. Lo efectos del estrs son interrupciones del desarrollo, sntomas, regresiones, trauma psquico, cambios afectivos, dificultades relacionales. Identificada la fuente del estrs, el impacto final depende de tres factores: 1. la severidad del estresor: intensidad, duracin, frecuencia, de surgimiento abrupto, impredecible en su recurrencia. 2. nivel evolutivo del nio y su capacidad de recuperacin 3. La capacidad de los adultos para actuar como amortiguadores, protectores, multiplicadores. Escala de Evaluacin 1. No hay efectos obvios 2. Efectos leves: causan tensin o ansiedad reconocible, pero no interfieren en la adaptacin general del infante. Ej. : irritabilidad, estallidos temporarios de clera, etc.

Diagnostic and Satistical Manual for Primary Care. Child and Adolescent Version. American Academy of Pediatrics. 1996.

3. Efectos moderados: el nio sale del carril en reas de adaptacin pero no en mbitos nucleares. Ej. : el nio se aferra a la madre y no quiere ir al jardn 4. Efectos severos: desviacin significativa en reas de adaptacin Ej. : un nilo se sustrae en sus relaciones, parece deprimido y retrado, llora inconsolablemente, aterrorizado.

EJE V NIVEL FUNCIONAL DEL DESARROLLO EMOCIONAL

En este Eje se evala el nivel evolutivo alcanzado para la organizacin de la experiencia afectiva, interactiva, comunicativa, cognitiva motriz y sensorial. Las evaluaciones se basan en la observacin directa de la interaccin con cada uno de sus progenitores4 y con la propia del observador Atencin mutua: todas las edades Capacidad para demostrar inters por el mundo, mirando y escuchando cuando se le habla o conectndose cuando se lo estimula.
5+ segundos a los 3-4 meses 30+ seg. a 8-10 m. 2+ min a los 2 aos 15 min a los 4 aos.

Compromiso mutuo: observable entre los 3 y 6 meses Aptitud para el involucramento emocional conjunto que se advierte en la mirada, la sonrisa, la risa alegre, movimientos de brazos y piernas, que transmiten una sensacin de placer y compromiso afectivo. Es una sensacin de bienestar y seguridad, adems de inters y curiosidad por el cuidador. Intencionalidad Interactiva y Reciprocidad : observable entre los 6 y 8 meses Aptitud para interactuar de un modo intencional, con propsitos y recproco, iniciando y respondiendo a las seales del otro. Ej: tender los brazos para ser alzado, poner un dedo en la bioca de la madre Son ciclos de comuniacacin que se abren y cierran Esta capacidad se establece habitualmente a los 8 meses, y a medida que crece, el nmero y la complejidad de las interacciones aumentan
3-4 ciclos a los 8-10 meses 10-15 ciclos a los 12-16 meses 20-30 ciclos a los 24 meses 30-40 ciclos a los 3 aos 50+ ciclos entre los 3 y 4 aos

Comunicacin representacional / afectiva: observable despus de los 18 meses.

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La consigna reside en pedirle que interacte como lo hace habitualmente durante aprox. 10 minutos, con nios mayores de 2 aos se pide que juegue con el nio.

Capacidad para utilizar representaciones mentales puestas de manifiesto en el lenguaje o en el juego dramtico a fin de comunicar emociones o ideas. Ej: juega a comer, acostar al beb, chocar autos Despus de los 30 meses hay ms elaboracin y utilizacin simple del lenguaje. Elaboracin representacional: nios de ms de 30 meses Capacidad para elaborar en la comunicacin de escenificacin y simblica algunas ideas que van ms all de las necesidades bsicas y los temas simples tpicos de las primeras comunicaciones representacionales del punto anterior. Capacidad de usar la comunicacin simblica a fin de transmitir dos o ms ideas emocionales a la vez, o expresar intenciones, deseos o sentimientos ms complejos, no necesariamente relacionados. Ej: temas de proximidad o dependencia, separacin, exploracin, asertividad, clera, orgullo o alarde. Camiones que chocan y despus cargan ladrillos para construir una casa. Diferenciacin representacional I: nios de ms de 36 meses Capacidad para tratar con intenciones, deseos y sentimientos complejos en el juego dramtico o en otros tipos de comunicacin simblica que involucran dos o ms ideas lgicamente conectadas. El nio distingue realidad de fantasa y puede pasar de una a otra con poca dificultad. Diferenciacin representacional II: nios de ms de 42 meses Capacidad para elaborar el juego dramtico y la comunicacin simblica complejos, abordando intenciones, deseos o sentimientos tambin complejos El juego o la comunicacin directa involucran tres o ms ideas lgicamente conectadas. El nio puede tomar en cuenta los conceptos de causalidad, tiempo y espacio, es capaz de esbozar elaboraciones acerca del cmo, por qu, qu. Evaluacin de la cualidad del juego y la interaccin del nio 1. Ha alcanzado plenamente los niveles esperados 2. Est en el nivel esperado, pero: a. No funciona en este nivel en toda la gama de los afectos b. No funciona bajo estrs c. Funciona con algunos cuidadores y no con otros d. Funciona con un sostn excepcional 3. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero s todos los anteriores. 4. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero s algunos anteriores

5. No domina los niveles anteriores. 6. No aplica: el nio tiene una edad menor a la que resulta esperable la capacidad en cuestin.