Lupus Eritematoso Sistmico Introduccin:

Lupus significa lobo en latn. Este nombre muy antiguo, se debe a que esta enfermedad puede originar una erupcin en la cara que se asemejaba a las marcas que tienen en el rostro algunos lobos. Recibe el nombre de el gran imitador porque debido a su gran variedad de sntomas, a menudo puede confundirse con otros trastornos. Existe la falsa creencia de que cuando a una persona se le diagnostica de lupus se le est diagnosticando una enfermedad fatal y sin tratamiento. Sin embargo, el diagnstico precoz, el empleo de medicamentos ms eficaces y el mejor control de la enfermedad, hace que el pronstico sea esperanzador incluso en los casos graves.

Definicin:
El lupus es una enfermedad inflamatoria crnica que puede afectar la piel, las articulaciones, los riones, los pulmones, el sistema nervioso..., pero la mitad de los pacientes con lupus tienen afectacin casi exclusiva de la piel y las articulaciones. Se manifiesta alternando perodos de mayor actividad o ms sntomas (exacerbacin) con otros de inactividad (remisin.) Los ataques pueden ser leves o graves. El lupus se encuadra dentro de las enfermedades autoinmunes. Cuando se tiene lupus, el sistema inmune falla. En lugar de producir anticuerpos protectores, se empiezan a fabricar auto anticuerpos que atacan los tejidos del paciente. Se desconoce la causa de esta reaccin inflamatoria. Probablemente sea el resultado de una combinacin de tendencias genticas, hormonales (es una enfermedad mucho ms frecuente en las mujeres) y factores ambientales (virus, rayos ultravioleta de la luz solar, medicamentos)

Tipos de Lupus:
Existen tres tipos de lupus: discoide, sistmico y el secundario a medicamentos. El lupus discoide (cutneo): siempre se limita a afectar la piel. Se le identifica por ronchas que aparecen en la cara, cuello y la piel del cuero cabelludo. El diagnostico de lupus discoide se corrobora con una biopsia de stas ronchas. En sta biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. El lupus Discoide habitualmente no afecta los organos internos del cuerpo y por este motivo el examen de los anticuerpos antinucleares (AAN) que se usa para diagnosticar la forma Sistmica del

lupus es negativa en estos pacientes. Sin embargo, en un gran nmero de personas con esta forma de lupus, los AAN son positivos aunque a niveles o ttulos bajos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistmica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier rgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresin a la forma sistmica. Los pacientes que progresan a sta forma de la enfermedad, probablemente tenan lupus sistmico desde el principio, con las ronchas discoides como principal sntoma. El lupus sistmico: es generalmente ms severo que el lupus discoide y puede afectar casi cualquier rgano del cuerpo. En algunas personas, se puede afectar solamente la piel y las articulaciones. En otras, se afectan las articulaciones, pulmones, riones y otros rganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistmico que tengan sntomas idnticos. En el lupus sistmico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningn sntoma estn presentes (periodos de "remisin") o en donde la enfermedad est activa ("recaidas".) Con mayor frecuencia cuando la gente menciona la palabra "lupus" se refiere a la forma sistmica de la enfermedad. El lupus secundario a medicamentos: se presenta despus de algn tiempo de tomar frmacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los sntomas de ste tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistmica. Los medicamentos relacionados ms frecuentemente con ste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la presin alta o hipertensin arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es ms comn en los hombres, dado que ste tipo de frmacos son prescritos ms frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma ste tipo de medicinas desarrollar anticuerpos sugestivos de lupus. De ste 4%, solo un numero extremadamente pequeo presentar este tipo de lupus. Los sntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden stos medicamentos hasta desaparecer. Aunque el lupus secundario a frmacos y el lupus discoide tienen sntomas en comn o muy parecidos, el resto de ste panfleto se referir primordialmente a la forma sistmica de la enfermedad.

Causas:
La o las causas del lupus son desconocidas. Mientras los cientficos creen que existe una predisposicin gentica para la enfermedad, tambin es conocido que los factores ambientales tienen un papel muy importante en la aparicin del padecimiento. Algunos de estos factores ambientales son: infecciones, antibiticos, (especialmente los derivados de las solfas y penicilinas), la luz ultravioleta, el estrs en exceso, algunos medicamentos y hormonas. Aunque es conocido que el lupus se presenta en miembros de una misma familia, aun no se sabe si uno o varios genes son los responsables de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto un gene en el cromosoma # 1, que est asociado con lupus en algunas familias. Anteriormente, los genes del cromosoma # 6 llamados los "genes de la respuesta inmunolgica" , se asociaban tambin con la enfermedad. Solo el 10% de los pacientes con lupus tiene un familiar cercano (padres o hermanos), que presenta o puede desarrollar lupus. Las estadsticas sealan que solo alrededor del 5% de los hijos nacidos de pacientes con lupus, tienen posibilidades de tener lupus eventualmente. Al lupus se le llama con frecuencia "enfermedad de mujeres," a pesar que muchos hombres tambin estn afectados de la enfermedad. El lupus puede atacar personas de cualquier edad y ambos sexos, aunque ocurre de 10 a 15 veces mas frecuentemente en mujeres adultas que hombres despus de la pubertad o madurez sexual. Los sntomas de la enfermedad son los mismos en hombres que en mujeres. Las mujeres africanas, indios americanos y personas de origen asitico, desarrollan lupus con ms frecuencia que las mujeres caucsicas. Las razones para estas diferencias tnicas no son claras. Los factores hormonales pueden explicar por qu el lupus ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El aumento de los sntomas de la enfermedad ntes y despus de los periodos menstruales y/o durante el embarazo, apoya la creencia que las hormonas, particularmente los estrgenos, pueden en alguna forma regular la forma y el progreso de la enfermedad. Sin embargo, la razn exacta de la frecuencia mayor de lupus en mujeres y el aumento cclico de los sntomas, es an desconocido.

Epidemiologia:
LES es una enfermedad de distribucin mundial, afecta a todas las razas aunque es de mayor gravedad en la raza negra, tiene predominio por el sexo femenino en la proporcin de 9:1, se manifiesta en cualquier edad siendo ms frecuente en la etapa productiva y reproductiva de la vida (entre 20 y 40 aos, en nios y adolescentes.

Patogenia:
Aun cuando no se conoce su etiologa, se han identificado tres factores bsicos relacionados con LES: genticos, hormonales y ambientales. Factores genticos: Presentacin ms frecuente (hasta 10 veces) en los familiares de pacientes con LES que en la poblacin general. Mayor concordancia entre gemelos idnticos comparada con heterozigotos (60% vs 9%). Asociacin de LES con antgenos HLA clase II (HLA-DR2 y DR3) tanto en raza blanca como negra. Asociacin de LES con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1r, C1s, C1, INH, C4, C2, C5 y C8, principalmente con deficiencia de C2. La deficiencia parcial de C2 en heterozigotos es tambin ms frecuente, del 6% en LES vs 1% en normales. Esta anomala congnita se asocia con HLA-A10 y HLA-B18. Factores hormonales Predominio en mujeres, inicio con frecuencia en los periodos cercanos a la menarquia, durante el embarazo o en el periodo posparto y su relacin con anticonceptivos orales y en particular con los que contienen estrgenos. Los estrgenos aumentan la produccin de autoanticuerpos y son capaces de ocasionar depresin de la inmunidad celular. Factores ambientales La relacin entre la exposicin a la luz solar y el inicio o la exacerbacin del LES. Relacin entre infeccin (virus y bacterias) y la exacerbacin del LES. Exposicin ocupacional a metales pesados como cadmio, mercurio y oro y otros elementos relacionados con la produccin de anticuerpos antinucleares como slice, pesticidas, polivinilo y otros. Participacin de medicamentos en la induccin de anticuerpos antinucleares y lupus: procainamida, hidralazina, cloropromazina, isoniazida, propiltiouracilo y anticonvulsivantes. Relacin entre LES e implantes de silicn y desnutricin proteicocalrica.

MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas generales Fatiga y astenia, fiebre (en 90%), prdida de peso y malestar general son manifestaciones de lo ms frecuente en LES.
Otros sntomas comunes abarcan:

Dolor torcico al respirar profundamente Fatiga Fiebre sin ninguna causa Malestar general, inquietud, sensacin de indisposicin (malestar) Prdida del cabello lceras bucales Sensibilidad a la luz solar Erupcin cutnea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupcin empeora con la luz solar y tambin puede ser generalizada.

Dermatosis Las alteraciones de la piel, el pelo y las mucosas ocupan el segundo lugar entre las manifestaciones clnicas (85% de los casos). El clsico eritema facial en alas de mariposa ocurre en 52% y es consecuencia frecuente de fotosensibilidad; tambin se localiza en el trax, espalda y brazos como lesiones eritematosas simtricas superficiales con zonas centrales atrficas anulares. El lupus eritematoso discoide se localiza en la piel cabelluda, pabellones auriculares, cara y cuello y se asocia con frecuencia a fotosensibilidad y fenmeno de Raynaud. La alopecia y la fragilidad del pelo aparece en 70% de los pacientes y en general se correlaciona con actividad de la enfermedad. En 40% se observan ulceraciones mucosas orales y pueden presentarse vasculitis, lesiones bulosas, prpura, equimosis y petequias.

Musculo esquelticas Artralgias y artritis en 95% que en ocasiones se prestan a confusin con artritis reumatoide, en particular en la etapa inicial, sobre todo porque se localizan con frecuencia en las manos y en las rodillas. Algo semejante son la rigidez o entumecimiento articular matutino y los ndulos subcutneos. Radiolgicamente, no hay disminucin en el espacio articular y pocas veces ocurren cambios como los descritos para la artritis reumatoide (osteopenia yuxtaarticular y erosiones, por ejemplo). Renales En el 50% se expresan clnicamente como proteinuria. La biopsia renal es importante y la informacin es mayor cuando se aplican microscopa electrnica o inmunofluroescencia. El problema es frecuente y requiere la intervencin del especialista.

Neuropsiquitricas Por dao directo mediado por mecanismos inmunolgicos o secundario a daos en otros rganos o por complicaciones del tratamiento. Puede estar afectada cualquier rea del sistema nervioso: central, perifrico o autnomo. Convulsiones en la sexta parte de los casos coincidiendo con actividad del LES; frecuencia semejante de neuropata perifrica (mononeuritis mltiple). Adems, estados depresivos y psicosis (en estas ltimas no debe soslayarse la posible intervencin de los corticoesteroides utilizados frecuentemente en LES). Cardiovasculares Pericarditis en 25% a 30%, a veces asociada con miocarditis. Valvulopata mitral o artica, en ocasiones asociada con tromboembolia. La aterosclerosis es 9 veces ms frecuente que en la poblacin general. Bloqueo cardaco congnito en recin nacidos de madres con LES. Fenmeno de Raynaud a veces precediendo la aparicin de las manifestaciones generales. Tromboflebitis en 10% de los casos y con mayor frecuencia cuando coincide con anticoagulante circulante.

Pleuropulmonares La ms frecuente es la pleuritis con y sin derrame. Tambin pueden estas afectadas las vas respiratorias incluyendo pulmn. Gastrointestinales Dolor abdominal (ms frecuente en los nios), sntomas digestivos altos, pancreatitis, arteritis mesentrica. Ascitis en 10% de los pacientes, lcera pptica, apendicitis y diverticulitis. Hepatomegalia en cerca del 30%, ms frecuente en la infancia. Hematolgicas Prpura trombocitopnica que a veces es manifestacin inicial. Trombocitopenia y anticuerpos antifosfolpidos. Lo ms comn son la leucopenia y la anemia normoctica normocrmica; en ocasiones autoinmune con Coombs positivo. Adenopata en la mitad de los pacientes como manifestacin de actividad. Diversas Conjuntivitis, epiescleritis y oclusin de la arteria central de la retina. Asociacin con sndrome de Sjgren. Amenorrea. El parto normal sin complicaciones es lo habitual en las pacientes lpicas bien controladas pero LES puede exacerbarse antes del parto y con mayor frecuencia en el posparto. Obitos y abortos son ms frecuentes en LES. LABORATORIO La anemia normoctica normocrmica por trastorno en la eritropoyesis es frecuente. Leucopenia leve a moderada de menos de 4,000/mm3 en la quinta parte de los casos, as como linfopenia. La velocidad de sedimentacin globular est invariablemente aumentada y la protena C reactiva rara vez es positiva (excepto cuando se aaden serositis o procesos infecciosos). En 25% se encuentra VDRL falsa positiva. El complemento srico disminuye durante la etapa activa del lupus. Los anticuerpos antinucleares estn presentes en casi todos los pacientes y el patrn ms comn es el homogneo. Los anticuerpos antiDNA (n) se consideran como caractersticos del LES. Hay una produccin excesiva de autoanticuerpos debido a la falla en la tolerancia inmunolgica que parece constitur el elemento central de la alteracin en l LES y es el mecanismo del dao tisular.

Diagnstico Muchos de los sntomas son comunes a otras enfermedades, por lo que el diagnstico es, en ocasiones, difcil. Hay que realizar un historial mdico cuidadoso, junto con las pruebas de laboratorio rutinarias y algunas pruebas especiales en caso de sospecha. Las pruebas especiales no determinan con total seguridad el diagnstico de la enfermedad. La Universidad Americana de Reumatologa public una relacin de 11 sntomas que distinguen al Lupus de otras enfermedades. Para considerar el diagnstico de Lupus se tiene que dar al menos cuatro de los siguientes sntomas o datos:

Erupcin en las mejillas con aspecto de "alas de mariposa" Erupcin cutnea en las reas expuestas al sol. Foto sensibilidad. lceras en el paladar y en las fosas nasales. Artritis de una o ms articulaciones, sin daar la masa sea. Inflamacin de rganos internos como rin (nefritis), pleura (pleuritis) o pericardio (pericarditis). Presencia importante de protenas en la orina. Afectacin del sistema nervioso, con convulsiones, alteraciones mentales o accidentes cerebrovasculares. Anemia: Anemia hemoltica (en la cual las clulas rojas son destruidas por anticuerpos), Leucopenia (conteo leucocitario bajo o disminucin de las clulas blancas), Trombocitopenia (o conteo bajo de las plaquetas). El anticuerpo anti-DNA: esta prueba determina si el paciente tiene anticuerpos contra el cido desoxirribonucleico (DNA), el material gentico de la clula. Presencia de unos anticuerpos, los antinucleares, que no se encuentran normalmente en la personas sanas. Un resultado positivo de esta prueba denominada FAN ocurre en ms del noventa por ciento de los pacientes con Lupus, pero tambin ocurre en otras enfermedades y lo que es ms. ocurre en el cinco al diez por ciento de la poblacin normal. Cabe mencionar que existe un aumento en el resultado positivo en individuos normales de edad avanzada.

TRATAMIENTO:

Lo primero es informar al paciente que el concepto de LES se ha modificado favorablemente en el curso de los dos ltimos decenios y que se dispone ahora de mayores recursos para su tratamiento, de donde el pronstico tambin es mejor. Es importante orientar al paciente sobre los factores desencadenantes como la exposicin prolongada al sol, situaciones de fatiga o estrs, procesos infecciosos, embarazo y posparto, as como el efecto potencial de algunos medicamentos capaces de inducir la formacin de anticuerpos antinucleares. Medidas generales Se recomiendan reposo adecuado, dieta baja en grasas de origen animal y proteccin contra el sol. Siempre tener presente la agresividad potencial de infecciones oportunistas. Las medidas anticonceptivas deben considerarse por los inconvenientes de los estrgenos y progestgenos orales y los dispositivos intrauterinos.

Tratamiento sintomtico:
Los AINE son tiles para controlar los sntomas musculo esquelticos. Cuando hay alteraciones dermatolgicas y de foto sensibilidad, se aconsejan las cloro quinas sin olvidar la poco frecuente pero posible afeccin retiniana relacionada tanto con la dosis como con el tiempo de administracin de estos medicamentos. La mayora responden a los cortico esteroides a dosis variables dependiendo de los rganos comprometidos y la gravedad del caso. Deben administrarse durante la etapa activa del LES y reducir la dosis gradualmente segn la respuesta clnica y las cifras de complemento. El medicamento ms empleado es la prednisona. Se ha propuesto el empleo de pulsos o megadosis de metilprednisolona parenteral cuando no hay una respuesta satisfactoria a la va oral y a otras medidas; en ocasiones se aaden pulsos de inmunodepresores como la ciclofosfamida. En la aplicacin de estas medidas es conveniente el consejo del especialista. Lo mismo es pertinente a propsito de otras drogas citotxicas como los anlogos de las purinas (azatioprina) y del cido flico (metotrexate) e inmunodepresoresde linfocitos T como es la ciclosporina A. Otras medidas a mencionar son la plasmafresis y la radiacin total con resultados no concluyentes. La esplenectoma se practica eventualmente en casos de prpuratrombocitopnica y anemia hemoltica cuando no hay respuesta a corticoesteroides y/o inmunodepresores.