ASPECTOS GENERALES SOBRE EL DENGUE CLNICA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL INTRODUCCIN

Con la presencia de casos de Dengue Hemorrgico en la epidemia que inici a finales de 1989, se hace un corte histrico de esta patologa en Venezuela. A partir de esa fecha se han presentado epidemias en el pas donde el registro de mortalidad por esa causa, es prcticamente una constante. La notificacin en la ltima epidemia del 2001, supero los 83.000 casos con 15 defunciones. Por otro lado, los indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en los centros urbanos y se ha detectado la circulacin de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4) que producen la enfermedad.

En el marco de ese panorama es necesario el reconocimiento temprano de la enfermedad dentro de toda la gamma clnica en que se presenta el Dengue, dando importancia al primer sntoma que es Fiebre y el seguimiento diario desde el punto de vista clnico y de laboratorio de rutina (hematologa) para detectar signos de alarma o cambios importantes hematolgicos que precedan los sangramientos o el choque. La importancia de la denuncia oportuna no solo beneficia al paciente, sino a la comunidad donde este reside, ya que permite activar los mecanismos de control del vector y el reforzamiento en el rea de prevencin y participacin de la comunidad ante el problema, medidas que al final, tendrn impacto sobre El Dengue.

I - DEFINICIN DE CASO SEGN OPS/OMS 2001: FIEBRE DENGUE A) Caso Probable: Debe cumplir con fiebre de inicio brusco (sin moco, ni tos),
con una duracin de hasta siete das y dos o ms de los siguientes criterios que a continuacin se presentan:

Criterios Clnicos

Criterios de Laboratorio Clnico

Criterios Epidemiolgicos

Fiebre de 2 - 7 das de duracin, ocasionalmente bifsica, con dos o ms de las siguientes manifestaciones clnicas: Cefalea, Dolor retroocular, Decaimiento, Mialgias, Artralgias, Dolor abdominal Erupcin maculopapular Manifestaciones hemorrgicas (leves de piel y mucosas).

Leucopenia,

con

tendencia

hacia

la Presencia

en de

la algn

linfocitosis (del 4to al 5to da desde el inicio localidad de los sntomas), Plaquetas Disminuidas o Normales. Hematocrito sin modificacin, Prueba de coagulacin normal.

caso confirmado por laboratorio para ese momento.

B) Caso Confirmado: Cumple con los criterios de Caso Probable, adems de una de las Pruebas de laboratorio positiva para Dengue o Criterio Clnico Epidemiolgico por nexo epidemiolgico con otros casos confirmados por laboratorio. Serologa: IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas)

IgG positiva (Demostracin de diferencias de cuatro o ms veces los valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro convaleciente).

Identificacin del virus: Aislamiento del virus (suero tomado entre 48-72 horas del inicio de los sntomas). PCR del suero o plasma (tomado entre 48-72 horas del inicio de los sntomas), o muestras de autopsias de Casos Probables. (Tejidos, Sangre intracardiaca, Lquido Pleural, LCR.) Ver Protocolo Pruebas inmunohistoqumicas (Inmunoperoxidasa): Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias.

C) Caso Notificado: Todo caso que cumpla con los criterios de caso probable y/o caso confirmado por criterio de laboratorio o clnico-epidemiolgico.

DENGUE HEMORRGICO a.-Caso Probable: Todo paciente con manifestaciones de fiebre dengue, ms
evidencia de fuga capilar (*) y sangramiento. Debe cumplir con: Dos criterios clnicos: 1.- Fiebre 2.- Manifestaciones de Sangrado Dos criterios de laboratorio: 1.- Evidencias de plaquetopenia (< 100.000 x mm3), o cualquier otra evidencia de extravasacin de lquido. 2.- hemoconcentracin: aumento de hematocrito (>20% segn edad, sexo y rea geogrfica).

(*)

Fuga capilar se evidencia por la presencia de Seroscitis (Ascitis, derrame pleural derrame pericrdico) edema perivascular, hemoconcentracin (hematocrito mayor o igual al 20% de acuerdo a la edad, sexo, y rea geogrfica, descenso del 20% en la convalecencia o hidratacin adecuada), hipoalbuminemia y disminucin de la presin arterial media.

A continuacin se amplia la definicin:

Criterios Clnicos

Criterios de Laboratorio Clnico

Otros Criterios Paraclnicos

Evidencias extravasacin plasma Pleural. Ascitis. Engrosamiento de las paredes del coldoco y vescula biliar, de del

Fiebre de 2 - 7 das de duracin, Trombocitopenia (Niveles de ocasionalmente bifsica. Manifestaciones hemorrgicas: Prueba de lazo positiva, sangramiento moderado a grave por piel y mucosas Petequias generalizadas, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, metrorragia. Rx de trax (Derrame pleural) Ecosonograma (Aumento de grosor de paredes de Vescula) Hipoalbuminemia. plaquetas de 100.000/mm3 o menos). Hematocrito:

(Derrames):

Aumento en ms del 20% (del 4to al 5to da del inicio de los sntomas), Disminucin en un 20% o ms, en el periodo de

pericardico, articular, Evidenciados por RX (Derrame pleural), y/o

convalecencia. Hipoproteinemia.

Ecosonograma Ecocardiograma.

b) Caso Confirmado: Cumple con los criterios de Caso Probable, adems de Prueba positiva del laboratorio de Dengue y/o criterios Clnico-Epidemiolgicos por nexo con otro caso confirmado por laboratorio. Serologa: IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas) IgG positiva (Demostracin de diferencias de cuatro o ms veces de los valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro convaleciente). Identificacin del virus: Aislamiento del virus (suero tomado entre 48-72 horas del inicio de los sntomas).

PCR del suero (tomado entre 48-72 horas del inicio de los sntomas), o muestras de autopsias de Casos Probables (Tejidos, Sangre Intracardiaca, Lquido Pleural, LCR.) Ver Protocolo de Autopsia.

Pruebas Inmunohistoqumicas (Inmunoperoxidasa): Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias.

Nota: Un caso probable o confirmado de fiebre por Dengue puede tener sangramientos leves y se considerar Fiebre por Dengue con manifestaciones Hemorrgicas, incluso puede tener plaquetas en 100.000 o menos y todava se seguir considerando Fiebre por Dengue con manifestaciones hemorrgicas si no existe evidencia clnica o de laboratorio de hemoconcentracin. Ntese que es la hemoconcentracin o cualquier evidencia de extravasacin de plasma lo que hace la diferencia entre la fiebre por Dengue con manifestaciones hemorrgicas y el Dengue Hemorrgico propiamente dicho. Esta prdida de plasma es la que descompensa al paciente y lo puede llevar a choque (Sndrome de choque por Dengue (SCD). Adems se activan los factores de coagulacin que agravan aun ms la situacin. Adems es importante vigilar al paciente cuando cede la fiebre ya que pueden comenzar las alteraciones de laboratorio y poder deteriorarse el cuadro. Otro examen importante a realizar es el tiempo de protombina el cual debe ser realizado en las primeras consultas.

II TOMA DE MUESTRA: OBLIGATORIEDAD DE TOMA DE MUESTRA PARA CONFIRMACIN DIAGNSTICA.

AISLAMIENTO VIRAL: Toma de muestra de suero agudo durante las primeras 72 horas del inicio del cuadro febril. Se extraen 6 ml de sangre total, sin anticoagulante para obtener el suero. Rotular correctamente el tubo con el nombre del paciente, edad, fecha de toma. Colocar los tubos con la sangre total en la nevera hasta que se forme el cogulo (en caso de no poder centrifugar). El mismo da transferir el suero obtenido a un tubo estril para almacenarlo preferiblemente en congelacin con hielo seco o en refrigeracin (4 -5C). Enviarlo en la brevedad posible al laboratorio regional o Nacional de referencia. Evitar procesos de congelacin y descongelacin, ya que se pueden producir perdidas de la viabilidad de las partculas virales que pudieran estar en el suero congelado.

SEROLOGA: Toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas. Los anticuerpos IgM circulan en el paciente entre el quinto da y los tres meses de iniciado el cuadro. Se extraen 6 ml de sangre total, sin anticoagulante para obtener el suero. Rotular correctamente el tubo con el nombre del paciente, edad, fecha de toma. Colocar los tubos con la sangre total en la nevera hasta que se forme el cogulo (en caso de no poder centrifugar). El mismo da transferir el suero obtenido a un tubo estril para almacenarlo y enviarlo a la brevedad posible al laboratorio regional o Nacional de

referencia. La muestra no requiere condiciones estrictas de baja temperatura y pueden conservarse en nevera. Es recomendable tomar una segunda muestra al paciente (Suero II) para evidenciar el posible aumento del titulo de anticuerpos. La Fiebre Dengue y Dengue Hemorrgico debe ser investigado serolgicamente en un 100%.

NOTA: Un examen negativo que la toma de muestra fue antes del 5to da de primeros sntomas no descarta la enfermedad, hay que insistir en 2da y 3ra muestra, ante un caso probable.

III - CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRGICO.

Grado I

Grado II

Grado III (SCD)

Grado IV(SCD)

Criterios clnicos y de Criterios del Grado I. laboratorio, Dengue para

Criterios del Grado II. del

Signos

de

choque

el Hemorragias espontneas: Inicio epistaxis gingivorragia petequias generalizadas Hemoconcentracin, (SCD)

choque profundo

(insuficiencia

Hemorrgico,

circulatoria) Acidosis metablica,

Caso Probable. nica manifestacin hemorrgica: Prueba de lazo positiva.

Signos de alarma:

dolor abdominal Sangramiento o No, por vmitos astenia hipotensin sudoracin frialdad distal irritabilidad. C.I.D, Convulsin Coma, Muerte.

Hemoconcentracin: Hto otras. mayor de 20% Poliseroscitis Hipoalbuminemia

Esta gradacin del Dengue Hemorrgico, debe ser conocida tanto por el clnico como por el epidemilogo. La clnica del dengue hemorrgico (DH) va a depender de la evolucin, severidad, y de la prontitud del tratamiento, pudiendo presentarse desde un cuadro DH leve (Grado I) hasta un cuadro severo, con inminencia de muerte por el choque (SCD), DH Grado IV, y es la actuacin del Clnico, con un monitoreo adecuado y oportuno la que va a evitar mayores complicaciones si tiene el conocimiento de la gradacin del DH. (Ver cuadro anterior) Para el Epidemilogo, la importancia de sta gradacin es tener la visin de la gravedad y pronstico del problema en la poblacin afectada, dada la estrecha interrelacin entre la gravedad del

cuadro clnico del Dengue Hemorrgico, y la virulencia del (los) serotipo (s) circulante(s).

Lo antes expuesto, se evidenci durante los primeros cinco aos (1989-1993) de las epidemias de Dengue Hemorrgico en Venezuela cuando los clnicos tenan poca experiencia en el reconocimiento de la enfermedad y menos de la gradacin (evolucin de gravedad) del DH, lo que llev al fallecimiento de un porcentaje de esos casos. En ese perodo predomin la circulacin del Virus Dengue 2 Asitico, cepa agresiva, que al compararlo con los siguientes cinco aos, cuando la experiencia del clnico fue oportuna y adems circularon los serotipos D1 y D4 (virus menos agresivos), llevo a una disminucin importante de la letalidad.

Esquema de los Signos de Alarma:

SIGNOS DE ALARMA:

Dolor abdominal intenso y Permanente Distensin abdominal Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Frialdad de extremidades Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia) Respiracin rpida o dolor en el pecho Cansancio (Derrame pleural, distres respiratorio) Manifestaciones Hemorrgicas

IV - Inmunopatologa: No se conoce con exactitud el mecanismo inmunopatolgico que se desarrolla ante la infeccin de los serotipos de Dengue (Den 1, 2, 3,4), sin embargo, se han desarrollado modelos hipotticos por cientficos a nivel mundial, para tratar de explicar por que un paciente puede desarrollar Dengue Hemorrgico o quedarse en fiebre Dengue. Las dos teoras ms aceptadas son: Primera Teora: La infeccin secuencial que explica el desarrollo del Dengue hemorrgico y sndrome de choque por Dengue por el Dr. Scott Healsted, describe que si un caso ha sido infectado en una primera infeccin por un serotipo, especialmente el Dengue 1, queda protegido contra ese serotipo, pero no contra los otros serotipos, y al contrario, en una infeccin secundaria o terciaria los anticuerpos de la primera infeccin, facilitan la penetracin de estos segundos virus infectantes hacia los monocitos, donde se multiplicaran en gran cantidad, empobreciendo la membrana celular, lo que ocasiona salida de sustancias vasoactivas como: bradiquinina, histamina, sustancias activadoras del complemento, citoquinas y otras, que llevan al aument de la fragilidad capilar y por ende, esto ocasiona salida del plasma del espacio intravascular al extravascular, producindose de esta manera los derrames pleurales, abdominales, articulares, y en cualquier otro espacio del organismo. Esto lleva a la deplecin de volumen sanguneo y como consecuencia se desarrolla el sndrome de choque por Dengue (SCD). Tambin se activan las sustancias que estimulan la aparicin de la coagulacin intra vascular diseminada (CID) lo que agrava el sndrome de choque.

Segunda teora: Descrita por el Dr. Lus Rosen: Explica que hay serotipos de virus muy agresivos cuya virulencia se potencia en los pases sucesivos del mosquito al hombre y del hombre al mosquito, ocasionando formas severas de Dengue hemorrgico y de SCD que pueden llevar a la muerte en la primera infeccin que sufra una persona.

V - TRATAMIENTO: 1.- Manejo ambulatorio y llenado de tarjeta de seguimiento de dengue: 9 Mantener al paciente con un buen estado de hidratacin desde el primer da de la aparicin de la fiebre, debe anotarse todos los lquidos ingeridos y eliminados desde el primer da de la fiebre.

a) Esquema de Hidratacin: VIA ORAL Lactante: Mantener la lactancia materna y otros lquidos. Nios mayores: 2000 cc de lquido aproximadamente al da., una taza o un tetero de agua (200cc de agua), suero oral, sopa, jugos de frutas y otros lquidos cada dos o tres horas. (NO GASEOSAS).
Adultos:

9 3000 cc de lquidos aproximadamente; Un vaso de agua (200cc), suero oral, jugos naturales y otros cada hora durante el da y anotando la cantidad

administrada (tres o ms litros diarios) b) Bajar la Fiebre: 9 Slo est recomendado el uso de Acetaminofen Nios: 9 60mg/kg peso para las 24 horas slo cuando tenga fiebre. Puede repartirse en cuatro tomas al da. No excederse los 60 mg/da 9 Usar medios fsicos para complementar el control de la temperatura. (Si es mayor de 38.5C) Adultos: 9 500mg a 1 gr. cada 4 6 horas (slo cuando tenga fiebre) 9 No administrar Acido Acetil salicilico (Aspirina), Antiinflamatorios No Esteroideos (Ibuprofeno, diclofenac, ketoprofeno (profenic) Nimesulide o Dipirona c) Otras Medidas: 9 Reposo relativo en casa: 9 Monitoreo Clnico diario del paciente 9 Toma de tensin arterial (control por escrito) Si PAM es normal y no hay signos de alarma, ni criterios de ingreso, el manejo es ambulatorio. 9 Prueba de lazo o torniquete

9 Hematologa diaria (si es posible desde el primer da de la fiebre) Seguimiento de plaquetas Hemoconcentracin Pruebas de coagulacin (solo si hay sangrado)

9 No utilizar antibiticos, esteroides ni Va Intramuscular 9 Uso del mosquitero 9 Notificacin obligatoria del caso a los servicios de Salud. d) Criterios de Hospitalizacin: 1. Presencia de Signos de Alarma (Ver Cuadro Pg. 7) 2. Manifestaciones Hemorrgicas Melena, Rectorragia, etc.) 3. Hallazgos de Laboratorio Clnico que demuestren plaquetas igual o menor de 100.000 x mm3 y/o hematocrito igual o mayor del 20% de su valor basal o evidencia de Derrames Pleurales o Abdominales. 4. Marcado decaimiento. 5. Intolerancia a Lquidos por va oral a cualquier edad. 6. Domicilio Lejano de acuerdo a sus condiciones clnicas. (Epistaxis, Gingivorragia, Hematemesis,

2.- TRATAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONTINUAR MANTENIENDO UN BUEN ESTADO DE

HIDRATACIN TAL COMO SE DESCRIBI ANTERIORMENTE Y AGREGAR HIDRATACIN PARENTERAL DE ACUERDO A

DFICIT (BALANCE HDRICO)

a) Hidratacin Parenteral: (Clculos de Lquidos) Lactantes: 9 120-150cc por Kg. de peso para 24 horas (solucin 0.30 0.45) Preescolares y Escolares: 9 100cc por Kg de peso para 24 horas (solucin 0.45) 9 Puede utilizarse la siguiente formula con mayor exactitud:

Tabla para Clculo de lquidos intravenosos Peso corporal (kg.) <10 10 20 > 20 100 cc x kg p 1000 cc + 50 cc por cada kg. por encima de 10 1.500 cc + 20 cc por cada kg. por encima de 20 Administracin de volumen de mantenimiento en 24 horas

Adultos: 3000 cc fraccionados para 24 horas (solucin fisiolgica, glucofisiolgica o ringer lactato) ms lquidos por va oral a tolerancia.

b) Bajar la Fiebre: 9 Acetaminofen (No utilizar Dipirona)

Nios: 60mg/kg peso da fraccionado cada 4 o 6 horas, slo cuando tenga fiebre. Adultos 500mg a 1 gr cada 4 horas o 6 horas. c) Criterios de Transfusin: 1. Sangramiento Importante activo de piel y mucosas Tomar en consideracin los siguientes parmetros. Contaje plaquetario con tendencia al descenso Prolongacin de pruebas de coagulacin (PT, PTT), concomitantemente con evidencia de sangrado (Hematomas o equimosis en venopuncin) 2. En caso de Choque Refractario que no responda con Ringer Lactato, usar Plasma Fresco como expansor de volumen. 3. Si el paciente est sangrando activamente transfundir: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10 Kg de peso. 4. Si el paciente tiene PT, PTT prolongado: Plasma fresco 10cc por kg. de peso fraccionado cada 6 o 8 horas hasta corregir.

NO TRASFUNDIR 1.PACIENTE QUE NO ESTE SANGRANDO AUN CON CIFRAS

PLAQUETARIAS EN DESCENSO.

d) Criterios de alta: 9 Recuperacin del Estado clnico general 9 Franco ascenso de plaquetas y descenso del hematocrito 9 Estabilidad de la tensin arterial y la temperatura 9 Ausencia de sangramientos 9 Recuperacin del apetito.

VI - PAUTAS PARA EL CONTROL DE Aedes aegypti El dengue es transmitido de una persona enferma a una sana a travs de la picada de un mosquito (vector) llamado Aedes aegypti y conocido popularmente como Patas Blancas. Su hbitat es intradomiciliario y se alimenta de sangre aproximadamente cada tres das. Conocer su presencia y los sitios donde se reproduce en las viviendas y sus alrededores (criaderos), es informacin importante para darle direccin a las medidas de control y poder evaluar estas.

La informacin debe ser utilizada para la accin. Las fuentes que generan datos son varias y frecuentemente en instancias diferentes. La recoleccin y posterior tabulacin de la informacin debe llevar al anlisis de la situacin epidemiolgica de Dengue a cada nivel de toma de decisiones. Las organizaciones involucradas deben establecer todos los mecanismos de participacin y cooperacin intra e interinstitucional, de manera que se puedan optimizar los recursos necesarios, tanto humanos como de apoyo logstico que amerita el proceso de intervencin sanitaria.

Vigilancia Epidemiolgica

Se basa en informacin para poder dirigir las acciones, por lo tanto, los datos de casos deben llegar en tiempo y calidad adecuados. Para ello se parte de la notificacin obligatoria de la enfermedad y el llenado de la ficha correspondiente ante los casos sospechosos o confirmados de Fiebre Dengue o Dengue Hemorrgico (FD/DH), y el Formato Especializado del Dengue. En el anlisis de la situacin epidemiolgica debe adems tomarse en cuenta la descripcin de toda la experiencia observada con el problema, las actividades resaltantes, los estudios de campo, los cambios ocurridos, los logros y las dificultades en la intervencin sanitaria y todos aquellos elementos susceptibles de ser ofrecidos como conocimiento al quehacer cientfico. El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Dengue, debe tener la sensibilidad y especificidad adecuada para identificar los individuos afectados por FD/ DH. Una vigilancia pasiva identifica los casos solo a travs de la notificacin del diagnstico en consultas de centros pblicos y privados. Su sensibilidad se ve afectada cuando la transmisin de la enfermedad es baja: escaso nivel de sospecha entre los profesionales de salud y pacientes con sintomatologa leve que no acuden a servicio de salud. La vigilancia activa se basa en la bsqueda de casos en un sistema de Alerta de Fiebre (seguimiento de curvas febriles en todos los centros o en puestos centinelas) y pruebas de laboratorio para confirmar los casos y su gravedad, as como el serotipo viral en circulacin. Este tipo de vigilancia debe dems estar vinculada con la Vigilancia Entomolgica del vector Aedes aegypti.

Control Integral de Vectores

El control integral de vectores se puede definir como la combinacin lgica de todos los mtodos de control disponibles de la manera ms eficaz, econmica y segura, para mantener las poblaciones de vectores a niveles que no sean un problema para salud pblica.

Perfil Metodolgico:

Los Planes Operativos de Saneamiento Ambiental, Prevencin y Control del Dengue, deben considerar los siguientes aspectos: Lograr la incorporacin de las Instituciones Pblicas y Privadas con responsabilidad en el rea de saneamiento Ambiental. Lograr la incorporacin de la Sociedad Civil en las acciones que contribuyan al mejoramiento de la Salud Ambiental en el mbito local. Capacitar a la Comunidad organizada en Educacin para la Salud Ambiental, relacionada con la prevencin del Dengue y el control del Aedes aegypti. Proporcionar a la Comunidad informacin oportuna y veraz sobre el Dengue y sus formas de prevencin.

Estrategias:

1. Sectorizacin: Delimitacin del rea de influencia del Centro de Salud determinando los recursos institucionales y comunitarios existentes y que pueden facilitar el cumplimiento del objetivo de promocin de la salud. (Ver Estrategias Generales para la prevencin del Dengue y el control del Aedes aegypti) 2. Levantamiento de ndices adicos: Sealizacin en el mapa del sector de las zonas de riesgo consideradas en cuanto al surgimiento y expansin de la endemia, utilizando los Indicadores establecidos. 3. Localizacin de criaderos. Consiste en la ubicacin de aquellos sitios que constituyen los centros de produccin y reproduccin de vectores, que ponen en peligro la salud de la poblacin aledaa al sector y sus alrededores. 4. Realizacin de operativos para el tratamiento (Abatzacin) y eliminacin de criaderos. Esto constituye la accin principal contra el enfermedad. 5. Ejecucin de operativos de saneamiento bsico: recoleccin de basuras, escombros, limpieza de quebradas, drenajes y otros procedimientos que eviten o limiten la acumulacin de agua y formacin de criaderos del mosquito. vector transmisor de la

Las estrategias de control del vector se agrupan en dos grandes actividades relacionadas con el estado de madurez del mosquito: fase de larva, donde el mosquito se desarrolla en el agua y depende de ella y fase de adulto donde es capaz de volar, transmitir enfermedades y reproducirse. a) Actividades en la fase larvaria del vector: Actividades de limpieza eliminando todos los potenciales criaderos del zancudo. La misma debe ser organizada desde el hogar por las Organizaciones Comunales conjuntamente con las Alcaldas y otros organismos; No se tratarn las piscinas que son utilizadas habitualmente con buen mantenimiento; las que no estn en uso deben permanecer sin agua. Eliminacin de criaderos al lograr el desage de los depsitos pequeos de agua en el patio, techos, botellas y envases. Tratar con larvicida aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud (Abate) todos los recipientes que contengan o puedan contener agua. No se debe aplicar larvicida en: ollas o utensilios de cocina que se utilizan, acuarios pequeos o bebederos. (debe recomendarse mantener los acuarios tapados y cambiar frecuentemente el agua de los bebederos). b) Actividades en la fase adulta del vector: Las acciones dirigidas contra el Aedes aegypti adulto consisten en eliminar los vectores en el hbitat domiciliario y lugares de reposo peridomiciliario con el fin de interrumpir el ciclo de transmisin, manteniendo las poblaciones de los vectores a bajos niveles (menores que 5 %). Es importante recordar que estas medidas nunca sern suficientes si no se mantiene permanentemente el control adecuado de los criaderos. La fumigacin con insecticidas es costosa para la lucha rutinaria contra los mosquitos, por lo tanto, debe usarse solo en situaciones de emergencia.

Planes de Trabajo para las actividades de control en la fase larvaria del vector:

a) Reconocimiento del rea: al llegar al rea en estudio se debe realizar un recorrido a pie o en un vehculo, con el fin de ubicar: el N de sectores en que se puede dividir el rea, N de manzanas, N de viviendas, N de habitantes, existentes por cada sector. Debe efectuarse siempre antes del levantamiento del croquis del rea, ya que permitir conocer el volumen de trabajo y se puede organizar el despliegue del personal, garantizando as, la capacidad de respuesta en cada rea o sector en un momento dado.

b) sectorizacin: Previo a este paso se requiere haber elaborado un croquis del rea con todas las caractersticas de las localidades. En l se ubicara: 1. Vas de acceso principales, 2. N de viviendas, 3. N de habitantes, 4. Escuelas, 5. Dispensarios, 6. Tomas de agua, 7. Iglesias, 8. Instituciones policiales. Se proceder a sectorizar por vas principales de acceso, y una vez obtenido cada sector, se tomara una muestra representativa de las casas del sector de acuerdo a los puntos cardinales. Norte, Sur, Este y Oeste

GUIA PARA MARCACION DE MANZANAS, SECTORES Y AREAS EN UNA LOCALIDAD Area Norte
Calle Lora Calle Independen cia Calle Bolvar Calle Sucre Calle Miranda Av. Ferna ndez Av. P ez Av. LaraAv. Urdaneta Av.5 de Julio Av. Paredes Av. Federacin

N
Area Este

Area Oeste

Area Sur Estado:______________________ Municipio:___________________ Localidad:___________________

1(15)

Area Sector N 1 Sector N 2 Manzana N 1, 15 casas

Ejemplo: si en un sector se tiene que hacer un muestreo de 100 casas, deben tomarse 25 casas al Norte, 25 casas al Sur, 25 casas al Este y 25 casas al Oeste). Adems, la casas seleccionadas en el muestreo, deben comenzar a tomarse de afuera hacia el centro del sector. Antes de proseguir se requiere definir como se proceder al muestreo Muestra: Fraccin representativa de una poblacin tomada al azar a la cual se le aplicara el estudio. Cmo se realiza el muestreo?

Para determinar la muestra final a evaluar, se requiere conocer el total de viviendas en el sector y posteriormente se utilizar el porcentaje correspondiente expresado en la siguiente tabla.

CASAS Localidad con ms de 10.000 casas Localidad entre 5.001 a 10.000 casas Localidad entre 1.001 a 5.000 casas Localidad entre 101 a 1.000 casas Localidad con 100 casas o menos

% CASAS PARA LA MUESTRA 5% 10% 20% 30% 100%

Ejemplo: Si el sector tiene 200 casas, se determina el N de casas de la muestra de la siguiente forma: N. de casas = 200 x 30 = 60 casas a muestrea 100

Posteriormente se procede a seleccionar las 60 viviendas al azar: con el mtodo del Bingo, donde se enumeran 200 papeles y se extraen 60 nmeros correspondientes a las casas del sector; o con otros mtodos como el de seleccionar una calle y tomar en zigzag cada tres casas, etc. c) Inspeccin de las casas: Esta inspeccin es un examen visual que se efecta en las viviendas, predio o localidades con la finalidad de determinar la presencia de depsitos tiles e inservibles (dibujo 1 y 2) que contengan o puedan contener agua y que puedan ser criaderos potenciales de Aedes aegypti en su fase acutica o larvaria (dibujo 3). La bsqueda de larvas y/o pupas se debe realizarse tanto en la parte interna como externa de las viviendas

Dibujo 1 Recipientes que Pueden contener agua

Dibujo 2 Recipientes que Pueden contener agua

Dibujo3 Diferentes Tipos de Larvas de Culicinos

La inspeccin: se rige por una metodologa que permite paso a paso, recolectar la informacin entomolgica:

a) Viviendas: a.- Anotar en la hoja de actividades diarias la identificacin completa del Estado, Municipio, Localidad, Sector, Manzana, N de la vivienda (Ver anexo). b.- Despus de saludar, se identificar con la institucin que representa y solicitar el permiso para efectuar la inspeccin (presentar sus credenciales cuando le fuesen exigidas). Explicar la razn de la evaluacin que desea realizar, entendindose siempre con personas de responsabilidad de la casa. NUNCA SE INSPECCIONAN VIVIENDAS DONDE SE ENCUENTREN NICAMENTE MENORES DE EDAD c.- La inspeccin en si se iniciar por el patio en sentido contrario a las agujas del reloj; entrando y saliendo en todos los anexos y divisiones que se encuentren como: jardines, gallineros, etc., hasta regresar al punto de partida. El evaluador esta obligado a inspeccionar todos los depsitos que contengan o puedan contener agua; siempre que sea posible, y los dejar de manera que no puedan llenarse de agua con las lluvias. d.- Se prosigue la inspeccin del interior de la casa entrando por la parte trasera, pasando de una dependencia a otra hasta llegar al frente y circulando en sentido contrario a las agujas del reloj.

e.- La persona que supervisa nunca debe pasar de una casa a otra aprovechando la existencia de alguna comunicacin entre ellas; debe regresar a la calle y entrar a la casa siguiente por la puerta principal. f.- Terminada la inspeccin se hacen las anotaciones en la hoja de control correspondiente. g.- Antes de retirarse el visitador advertir que posteriormente podr pasar un supervisor a chequear el trabajo efectuado.

ESQUEMA DE EVALUACIN DE UNA VIVIENDA

Patio

Comedor

Dormitorio

Dormitorio

Bao

Escritorio

Sala

Jardn
LEYENDA:
INICIO DE LA INSPECCION EXTERNA FIN DE LA INSPECCION EXTERNA COMIENZO DE LA INSPECCION INTERNA FIN DE LA INSPECCION INTERNA INICIO DE LA INSPECCION EN CADA DEPENDENCIA INTERNA PASAJE DE UNA PIEZA A OTRA

b) Edificios o Construcciones con ms de dos (2) pisos: a.- primero se inspecciona la planta baja, luego el stano y de ltimo los pisos superiores en orden ascendente. b.- En los edificios cada apartamento ser considerado como una casa. c.- Los depsitos existentes en las dependencias del edificio tales como azotea, patio, jardines, pasillo, etc., sern anotados junto con el total correspondiente al apartamento de la conserjera, estos totales sern cargados al apartamento ms cercano. c) Cementerios: Para el trabajo de inspeccin de cementerios, ste ser considerado como una sola casa o predio, incluidos en l: la capilla, portera, tumbas, etc. Las anotaciones, se efectuarn en forma parcial, por manzana (los cementerios tienen su divisin interna por manzana), la tumba inspeccionada y tratada debe ser marcada con una X pequea, utilizando un lpiz azul de cera. d) Parcelas Abandonadas o Predios Se comenzar a evaluar el terreno o predio en la parte trasera y girando en sentido contrario a las agujas del reloj; tratando de localizar y eliminar todos aquellos depsitos (latas, botellas, chatarras) que se encuentren en el mismo.

e) Escuelas Se evaluar de la misma forma que a la casa o vivienda, si es en forma de edificio se ajustar a la forma de revisin de edificios o construcciones

f) Hospitales o Clnicas Privadas: Si son en forma de edificio se ajustar a la revisin de edificios o construcciones de ms de dos (2) pisos, as mismo, si son en forma de viviendas o casas se evaluar como tal.

GLOSARIO

DENGUE:

Enfermedad viral aguda, que puede manifestarse mediante dos formas Dengue clnicas: Fiebre y Dengue Dengue

(Antiguamente Hemorrgico.

Clsico)

FIEBRE:

Temperatura Mayor de 38 C, incluye fiebre de origen desconocido.

HEMOCONCENTRACIN: Hematocrito con aumento del 20% respecto al inicial o ndice Hto/Hb mayor a 3.5. DE

PRUEBA TORNIQUETE:

Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos.

Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Definicin de Trminos: rea: Est compuesta por un determinado nmero de sectores, de acuerdo al nmero de casas que se vayan a inspeccionar en la localidad. Sector: El nmero de manzanas contiguas que se deben inspeccionar en una semana. El encargado de organizar los sectores deber tener en cuenta el tipo de vivienda, la distancia entre una y otra casa, accidentes topogrficos, etc.; que puedan influir sobre el rendimiento, evitando planificar sectores exageradamente grandes o demasiados pequeos. Manzanas: Pequea rea geogrfica donde existe un determinado nmero de casas limitado por calles, carreteras, avenidas, ros, quebradas, etc.; pueden ser regulares o irregulares. Las Manzanas generalmente permiten ser circundadas para llegar al mismo punto de partida y tienen un rea aproximada de 10.000 metros cuadraos (cuatro cuadras). Casa o Vivienda: Toda construccin que tenga comunicacin directa con una va pblica. Deben considerarse incluidas en las casas todas las dependencias de ellas tales como: baos externos, garages, gallineros, etc., Predio: Los terrenos o parcelas dentro de las ciudades son inspeccionadas y contabilizadas como predios. En edificios, cada apartamento debe ser considerado como una casa.

NDICES ADICOS

Son parmetros estndar que permiten comparar valores de presencia del vector. ndice Aedico a casas (I.A.C.): Se denomina ndice adico el porcentaje de infestacin de las casas con Aedes aegypti, de una localidad, rea, etc. Para hallar el ndice, las casas encontradas con focos de Aedes aegypti se dividen por el total de casas inspeccionadas y se multiplica por 100. Este producto se har con dos decimales y la aproximacin ser as, ejemplo 8.57% se indicar 8.6%, 8.44% se indicar 8.4%; cuando el ndice sea menor a 0.05% como 0.03% y 0.04%, el ndice se indicar <0.05%. Frmula para el ndice aedico a casas es:

IAC =

Casas Positivas X 100 Casas Inspeccionadas

ndice Aedico a Depsitos (IAD): es el porcentaje de infestacin de los depsitos con Aedes aegypti de una localidad, rea, etc. Para determinar el ndice, los depsitos encontrados con focos de Aedes aegypti se dividen por el total de depsitos inspeccionados y se multiplica por 100, este producto se har con dos decimales. Frmula para el ndice a depsitos es:

IAD =

Depsitos Positivos Depsitos Inspeccionados

X 100

ndice de Breteau: Es la cantidad de depsitos encontrados con focos de Aedes aegypti en 100 casas inspeccionadas. Es un valor entero (sin decimales) IB = N de depsitos positivos en 100 casas evaluadas. ndice a Pupas: Se denomina ndice a pupa, el porcentaje de inspeccin de este estadio de Aedes aegypti en localidades, reas, etc. Para determinar el ndice se toman todas las pupas y se divide entre las viviendas inspeccionadas y se multiplica por 100.