UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO DEPARTAMENTO DE ENERGIA NUCLEAR PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM TECNOLOGIAS ENERGTICAS E NUCLEARES

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

VINCIUS SAITO MONTEIRO DE BARROS

RECIFE PERNAMBUCO - BRASIL JANEIRO - 2004

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

VINCIUS SAITO MONTEIRO DE BARROS

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Dissertao submetida ao Programa de Ps-Graduao Energticas e em Tecnologias do Nucleares,

Departamento de Energia Nuclear, da Universidade Federal de Pernambuco, para obteno do ttulo de Mestre em Cincias, rea de concentrao Dosimetria e Instrumentao.

ORIENTADORA: DRa. HELEN JAMIL KHOURY

RECIFE PERNAMBUCO BRASIL

JANEIRO -2004

Barros, Vincius Saito Monteiro de Dose paciente e controle de qualidade em mamografia / Vincius Saito Monteiro de Barros. Recife : O Autor, 2004. 132 folhas : il., fig., tab., grf. Dissertao (mestrado) Universidade Federal de Pernambuco. CTG. Energia Nuclear, 2004. Inclui bibliografia e apndice. 1. Energia nuclear Dosimetria e instrumentao 2. Pacientes de mamografia Doses de radiao Medies Hospital pblico e particulares, Recife, PE. 3. Equipamentos de R-X (mamografia) Controle de qualidade - I. Ttulo. 621.039 612.014480287 CDU (2.ed.) CDD (22.ed.) UFPE BC2005-173

I have come to believe that the whole world is an enigma, a harmless enigma that is made terrible by our own mad attempt to interpret it as though it had an underlying truth. Umberto Eco

AGRADECIMENTOS

Deus, por iluminar meu caminho e dar fora para percorr-lo. minha famlia pelo apoio, carinho, compreenso e incentivo constante. Professora Helen Jamil Khoury por aceitar realizar o trabalho de orientao desta Dissertao de Mestrado e pela amizade sincera e dedicada. Aos Professores Clvis Abrao Hazin, Richard Kramer, Fernando Lima, Dr. Antnio Aguiar e Dra. Norma Maranho pelas discusses e sugestes que muito contriburam para o desenvolvimento do trabalho. Aos amigos Adriano, Cinthya, Eutrpio, Georgge, Iran, Jucilene, Mrjory, Pricles e Poliana pelas discusses, incentivos, ajuda e fora indispensveis realizao deste trabalho. s clnicas e aos seus tcnicos, em especial a Suely e Mdia, sem os quais no seria possvel a realizao deste trabalho. Aos funcionrios do DEN, em especial a Edvnia, Magali, Nilvnia Helena, Antnio e Edvaldo, pela constante simpatia e amizade na realizao de suas atividades. Ao DEN/UFPE, pela oportunidade de realizar este trabalho. CAPES pela concesso da bolsa de mestrado.

Sumrio
1 Introduo ............................................................................................................................ 17 2 Reviso Bibliogrfica........................................................................................................... 22 2.1 Histrico e desenvolvimento da mamografia ................................................................. 22 2.2 Princpios de funcionamento do mamgrafo.................................................................. 25 2.3 Processamento da imagem ............................................................................................. 34 2.4 Formao da imagem em mamografia ........................................................................... 37 2.4.1 Anatomia e desenvolvimento da mama................................................................... 37 2.4.2 Tipos de incidncia e posicionamento da mama ..................................................... 40 2.5 Parmetros da imagem radiogrfica ............................................................................... 41 2.5.1 Contraste radiogrfico ............................................................................................. 41 2.5.2 Resoluo espacial e rudo da imagem.................................................................... 47 2.6 Garantia de Qualidade em mamografia .......................................................................... 48 2.6.1 Indicadores de qualidade ......................................................................................... 52 2.7 Dose paciente em mamografia ....................................................................................... 57 3 Metodologia.......................................................................................................................... 68 3.1 Avaliao dos equipamentos .......................................................................................... 69 3.2 Avaliao do sistema de revelao e da qualidade da imagem ...................................... 79 3.2.1. Controle por sensitometria ..................................................................................... 80 3.2.2 ndice de Rejeitos .................................................................................................... 81 3.2.3 Qualidade da imagem das radiografias.................................................................... 81 3.3 Medidas de dose paciente ............................................................................................... 81 3.3.1 Medidas de dose phantom ....................................................................................... 82 3.3.2 Dose paciente........................................................................................................... 84 4 Resultados e discusso......................................................................................................... 87 4.1 Avaliao dos equipamentos .......................................................................................... 87 4.2 Avaliao do sistema de revelao e da qualidade da imagem ...................................... 97 4.2.1 Controle por sensitometria ...................................................................................... 97 4.2.2 ndice de Rejeitos .................................................................................................. 101 4.2.3 Qualidade da imagem das radiografias.................................................................. 105

4.3 Estimativa da dose paciente.......................................................................................... 110 4.3.1 Estimativa da dose phantom .................................................................................. 110 4.3.2 Estimativa da Dose Paciente.................................................................................. 113 5 Concluso e perceptivas .................................................................................................... 123 Referncias bibliogrficas.................................................................................................... 125 Apndice ................................................................................................................................ 131 Cdigo em Visual Basic utilizado para a estimativa da Dose Glandular Mdia................ 131

Lista de Figuras
Figura 1. Taxa bruta de mortalidade para o perodo de 1979 a 2000 e estimativas para o ano 2003. Fonte: INCA, 2003. .............................................................................................................18 Figura 2. Taxas de bitos por cncer entre mulheres nos EUA entre 1930-1998, segundo localizao primria. Fonte: AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002. ......................................18 Figura 3. Grfico mostrando a maior latitude do processo xeroradiogrfico atravs das curvas caractersticas tpicas dos sistemas: A, exposio direta do filme; B e C, com combinao tela-filme; D, placas de xeroradiografia no modo negativo; E, xeroradiografia no modo positivo. Fonte: JONES, 1982. ......................................................................................................23 Figura 4. Comparao entre radiografia lateral usando (a) exposio direta do filme e (b) xeroradiografia, 1965-1975. Fonte: SICKLES, 2000....................................................................24 Figura 5. Primeiro modelo de mamgrafo com anodo de molibdnio...................................................24 Figura 6. Imagem de um padro de teste em forma de cunha feitas com sistema tela-filme (a) e sistema digital (b). Fonte: COWEN et al., 1997. ..........................................................................25 Figura 7. Esquema do mamgrafo mostrando seus principais componentes. ........................................26 Figura 8. Espectro da radiao recomendados para cada faixa de espessura comprimida. Fonte: CEC, 1996. ....................................................................................................................................27 Figura 9. Variao da intensidade e da geometria de quatro imagens de pontos focais de equipamentos usados para mamografia. Fonte: NICKOLOFF et al., 1990. .................................28 Figura 10. Esquema em corte mostrando a radiao espalhada sendo absorvida pelas linhas da grade, enquanto o feixe primrio de radiao atravessa a grade e atinge o filme. ........................29 Figura 11. Foto da grade anti-difusora. ..................................................................................................30 Figura 12. Detector de estado slido usado no sistema de controle automtico da exposio. .............31 Figura 13. Esquema da sensibilizao da emulso pela tela adjacente e oposta, reduzindo (a) e melhorando (b) a resoluo espacial. Adaptado de SIEMENS, 1990. ..........................................32 Figura 14. Esquema da distribuio da emisso de luz em telas com mesma espessura para baixa e alta energia de raios-X (a-d). Adaptado de SIEMENS, 1990. ....................................................33 Figura 15. Esquema mostrando a reduo da resoluo espacial devido reflexo no suporte da tela intensificadora (a) e a melhora da resoluo espacial quando usada uma camada absorvedora (b). Adaptado de SIEMENS, 1990............................................................................33 Figura 16. Espectro de emisso das telas CaWO4, LaOBr e Gd2O2S e a faixa de absoro dos filmes correspondentes. Adaptado de SIEMENS, 1990................................................................34 Figura 17. Esquema de funcionamento da processadora automtica. ....................................................36 Figura 18. (a) Esquema das principais estruturas da mama e (b) a imagem radiogrfica destas estruturas. ......................................................................................................................................38

Figura 19. Mamografia de uma mama densa mostrando um ndulo mamrio. O contraste significativamente maior quando o ndulo localiza-se em meio adiposo. ....................................39 Figura 20. Mamografia mostrando distoro da arquitetura do tecido glandular com microcalcificaes pleomrficas de permeio.................................................................................39 Figura 21. Esquema da direo do feixe de radiao nas incidncias usadas na mamografia. CC, craniocaudal; OML, oblqua mediolateral; ML, mediolateral; OIS, oblqua nfero-superior; DB, de baixo (ou caudocranial); OLM, oblqua lateromedial; LM, lateromedial; OSI, oblqua spero-inferior. .................................................................................................................40 Figura 22. Imagens evidenciando a maior facilidade de deteco de um ndulo numa (a) mama adiposa que em uma (b) mama densa. Fonte: THURFJELL, 2002...............................................43 Figura 23. ndice de Melhora do Contraste e Fator Bucky para a grade linear MAM-CP (Takeuchi, Tquio, Japo). Imagens de uma microcalcificao com dimenses 2x2 mm e 0,25mm de espessura sobre blocos de acrlico com 2, 4 e 8 cm de espessura. Fonte: REZENTES et al., 1999. ...............................................................................................................45 Figura 24. Curvas caractersticas de trs filmes usados em mamografia com: alta velocidade e alto contraste (), baixo contraste ( ) e baixa velocidade ().......................................................45 Figura 25. Relao entre percentual do menor contraste visvel em funo da densidade tica do filme para duas espessuras de discos. Fonte: ROBSON et al., 1995.............................................46 Figura 26. Otimizao da temperatura do revelador atravs do contraste. Fonte: FAULKNER e THOMPSON, 1993. ......................................................................................................................47 Figura 27. Simulador para avaliar o rudo. Fonte: SIEMENS, 1990. ....................................................48 Figura 28. Curva caracterstica do filme radiogrfico obtido por sensitometria com luz visvel e com luz da tela intensificadora irradiada com raios-X. Fonte: WEST e SPELIC, 2000. ..............51 Figura 29. Exemplo de uma planilha para controle sensitomtrico do ndice de Contraste considerando aproximadamente 0,10 como desejvel e 0,15 como aceitvel. .........................52 Figura 30. Esquema de uma mamografia oblqua mediolateral mostrando o (1) msculo peitoral, (2) sulco infra-mamrio, (3) tecido glandular crnio-lateral, (4) tecido gorduroso retroglandular e (5) mamilo. Fonte: CEC, 1996b. ................................................................................54 Figura 31. Esquema de uma mamografia na projeo craniocaudal mostrando o (1) msculo peitoral, (2) o tecido gorduroso retro-glandular, (3) tecido medial e (4) tecido glandular lateral. Fonte: CEC, 1996b. ...........................................................................................................55 Figura 32. Esquema das estruturas do Phantom Mama (Centro Diagnstico Mamrio, Santa Casa da Misericrdia, Rio de Janeiro)...........................................................................................56 Figura 33. Imagens de dois simuladores de mama, o (a) Phantom Mama (Centro Diagnstico Mamrio, Santa Casa da Misericrdia, Rio de Janeiro) e o (b) Leeds TOR-MAM (FAXIL, Leeds, Reino Unido)......................................................................................................................57

Figura 34. Variao da dose no interior de um simulador de BR12, com espessura total (T) de 6 cm, medida usando TLD, para o sistema Xerox 175. Fonte: SPEISER et al., 1986. ....................60 Figura 35. Grficos mostrando a diminuio da composio glandular da mama com a (a) idade da paciente e com a (b) espessura da mama comprimida para as faixas de idades 35-49, anos (), 50-54 anos (), 55-59 anos ( ) e 60-88 anos (). Fonte: BECKETT e KOTRE, 2000. ..............................................................................................................................................63 Figura 36. Erro cometido ao estimar a dose glandular assumindo uma composio da mama 50:50, comparado a estimativa com correo da glandularidade em funo da espessura da mama. Fonte: YOUNG et al., 1998...............................................................................................63 Figura 37. Dose glandular mdia em funo da espessura da mama para (a) Mo-Mo, (b) Mo-Rh e (c) W-Rh. Fonte: THILANDER-KLANG et al., 1997...............................................................65 Figura 38. Histograma da dose glandular mdia para incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OB). Fonte: YOUNG E BURCH (2000).................................................................66 Figura 39. Esquema mostrando o arranjo experimental para avaliar o alinhamento do campo de radiao. ........................................................................................................................................70 Figura 40. Foto do arranjo usado para medir a tenso do tubo utilizando o equipamento RMI. ...........71 Figura 41. Esquema do mamgrafo mostrando o ponto de referncia para o posicionamento da cmara de ionizao utilizado no estudo da camada semi-redutora. .............................................73 Figura 42. Esquema mostrando o arranjo experimental para a medida da fora de compresso. ..........77 Figura 43. Esquema de medio do (a) alinhamento da bandeja submetida a uma carga simtrica e do (b) alinhamento da bandeja sob carga assimtrica.................................................................78 Figura 44. Foto do Phantom Mama (CDM, RJ) com o detalhamento das suas diversas estruturas.......79 Figura 45. Grfico do kerma ar na entrada da pele em funo do produto corrente-tempo para as tenses 23, 24, 25 e 26 kV, anodo-filtro de Mo-Mo, com a cmara de ionizao sobre suporte ar-equivalente, Clnica B. .................................................................................................85 Figura 46. Grfico da variao percentual do produto corrente-tempo (mAs) em relao ao valor do mAs no degrau "0" em funo do degrau do controle de densidade. .......................................95 Figura 49. Valores encontrados para os ndices de Contraste, Velocidade e Base+vu nos filmes revelados na processadora da Clnica B. Setas indicam os dias de manuteno da processadora. ...............................................................................................................................101 Figura 50. Esquema do total de filmes rejeitados e do nmero de defeitos nos filmes usados para diagnstico na Clnica A. ............................................................................................................102 Figura 51. Nmero de filmes rejeitados pelo tcnico e pelo mdico (Clnica A). ...............................104 Figura 52. Percentual de filmes rejeitados pelo tcnico devido aos motivos: muito escuros, muito claros e motivos no informados. Clnica A. ....................................................................104 Figura 53. Percentual de filmes rejeitados pelo tcnico devido aos motivos: posicionamento inadequado, manchas e riscos. Clnica A. ...................................................................................105

Figura 54. Grfico do nmero relativo de filmes apresentando os defeitos: imagem da grade e filmes com artefatos, em relao aos filmes usados para o diagnstico no perodo....................106 Figura 55. Grfico do nmero relativo de filmes apresentando os defeitos: com manchas, sem contraste adequado e outros defeitos, em relao ao total de filmes usados para o diagnstico no perodo. ...............................................................................................................106 Figura 56. Grfico mostrando a avaliao qualitativa do contraste da imagem pelo mdico. Clnica A......................................................................................................................................107 Figura 57. Grfico mostrando a avaliao qualitativa da resoluo da imagem pelo mdico. Clnica A......................................................................................................................................107 Figura 58. Temperatura do revelador em funo do tempo a partir do instante em que a processadora ligada () constatando o defeito, aps a instalao de um termostato mecnico provisrio () e aps a instalao do termostato digital definitivo (). Clnica A. .....108 Figura 59. Grfico mostrando os valores mdios, mximos e mnimos da Dose Glandular Mdia no phantom publicados na literatura e neste trabalho..................................................................113 Figura 60. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC). Clnica B. ......................................................................................114 Figura 61. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC). Clnica C. ......................................................................................114 Figura 62. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OB) e craniocaudal (CC). Fonte: YOUNG e BURCH, 2000..............................................................114 Figura 63. Grfico mostrando as tenses do tubo utilizadas nos exames de pacientes nas Clnicas B e C..............................................................................................................................116 Figura 64. Grfico tipo boxplot mostrando a correlao entre as espessuras da mama comprimida dos pacientes e a tenso do tubo selecionada. Clnica B.........................................117 Figura 65. Grfico mostrando as espessuras da mama comprimida dos pacientes em funo da tenso do tubo utilizada. Clnica C..............................................................................................117 Figura 66. Grfico do valor do kerma ar incidente na entrada da mama em funo da espessura da mama comprimida e curva de melhor ajuste. Somente as exposies com filtro de molibdnio. Clnicas B e C..........................................................................................................118 Figura 67. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia por irradiao para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnica B. ....................................................120 Figura 68. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia por irradiao para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnica C. ....................................................121 Figura 69. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia Mulher para as condies de irradiao dos pacientes da Clnica B..........................................................................................121 Figura 70. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia Mulher para as condies de irradiao dos pacientes da Clnica C..........................................................................................122

Lista de Tabelas
Tabela 1. Fator do risco de induo de cncer de mama por radiao (populao feminina do Reino Unido). Fonte: LAW e FAULKNER, 2001. .......................................................................20 Tabela 2. Mximas dimenses do ponto focal efetivo, segundo o NEMA (FDA, 2002).......................28 Tabela 3. Valores para alguns materiais importantes na radiologia. Fonte: SIEMENS, 1990...............42 Tabela 4. Recomendaes do INCA (2002) para o mtodo de diagnstico...........................................44 Tabela 5. ndices dos filmes usados no controle de rotina. ....................................................................51 Tabela 6. Limites de variao dos ndices de referncia nos diversos protocolos de qualidade. Valores entre parnteses representam os limites desejveis..........................................................52 Tabela 7. Fatores de converso cG (mGy/mGy) calculados por diferentes autores, que relacionam Ka,i a DG para uma mama com 50 mm de espessura comprimida e com composio glandular 50% adiposa - 50% glandular....................................................................62 Tabela 8. Comparao entre os valores de espessuras das mamas comprimidas e doses glandulares mdias publicados. .....................................................................................................64 Tabela 9. Resultados experimentais mostrando as diferenas encontradas entre a dose glandular mdia (DG) na incidncia craniocaudal (CC) e na oblqua mediolateral (OML)...........................67 Tabela 10. Dimenses dos objetos encontrados no Phantom Mama (CDM, RJ). Fonte: Manual do Phantom Mama (PEIXOTO, [s/d])...........................................................................................79 Tabela 11. Filmes, chassi e processadora de filmes utilizadas em cada clnica. ....................................80 Tabela 12. Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o suporte da mama (bucky), nos equipamentos das Clnicas A, B e C. ........................................................................87 Tabela 13. Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o campo de radiao, nos equipamentos das Clnicas A, B e C. ......................................................................................87 Tabela 14. Valores das medidas obtidas no estudo da reprodutibilidade da tenso do tubo, nas clnicas A, B e C, mdia aritmtica e coeficiente de variao (CV)..............................................88 Tabela 15. Valores das medidas da exatido da tenso, na Clnica A, com filtro de Mo. .....................88 Tabela 16. Valores das medidas da exatido da tenso na Clnica B. As medidas com tenses entre 25 e 27 foram realizadas com filtro de Mo e entre 28 e 34, com filtro de Rh. .....................89 Tabela 17. Valores das medidas da exatido da tenso, na Clnica C, com filtro de Mo.......................89 Tabela 18. Valores obtidos das medidas da exatido da tenso, na Clnica A, aps manuteno. ........89 Tabela 19. Valores para as medidas da reprodutibilidade do tempo de exposio, coeficiente de variao (CV) nas Clnicas A (26 kV, 60 mAs), B (26 kV, 80 mAs) e C (28 kV, 100 mAs). ......89 Tabela 20. Camadas semi-redutoras (CSR) e leituras obtidas com a cmara de ionizao sem atenuador e com atenuadores de Al com espessuras 0,3, 0,4 e 0,5 mm Al. ..................................90

Tabela 21. Valores das medidas, mdia aritmtica e coeficiente de variao (CV) no estudo da reprodutibilidade do kerma ar incidente, nas Clnicas A, B e C....................................................91 Tabela 22. Valores encontrados para avaliao da linearidade do kerma ar incidente (INAK), rendimento especfico (R) e coeficiente de linearidade (CL). .......................................................91 Tabela 23. Valores das densidades ticas nos filmes, mdia e coeficiente de variao (CV) obtidos de quatro irradiaes sucessivas, com um bloco de 48 mm de PMMA, usando sistema de controle automtico de exposio................................................................................92 Tabela 24. Valores das leituras feitas com dosmetro semicondutor, mdia e coeficiente de variao (CV) obtidos de cinco irradiaes sucessivas, com um bloco de 48 mm de PMMA, usando sistema de controle automtico de exposio. ....................................................92 Tabela 25. Valores de densidade tica nos filmes de radiografias feitas usando blocos de PMMA com diferentes espessuras e a diferena entre o maior e menor valor de densidade tica. ..............................................................................................................................................93 Tabela 26. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica A. ..............................................94 Tabela 27. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica B................................................94 Tabela 28. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica C................................................94 Tabela 29. Resultados das medidas de fora mxima de compresso nas Clnicas A, B e C. ...............96 Tabela 30. Diferena no sentido da mama entre as distncias da placa compressora e o bucky, compresso total, sob carga simtrica. ..........................................................................................96 Tabela 31. Diferena no sentido perpendicular mama entre as distncias da placa compressora e o bucky, compresso total, sob carga assimtrica. ...................................................................96 Tabela 32. Tamanhos dos menores objetos visualizados nas imagens do Phantom Mama (CDM, RJ) produzidas em cada instituio. ..............................................................................................97 Tabela 33. Perodos entre as mudanas de parmetros dos equipamentos (Clnica A)........................103 Tabela 34. Percentual dos exames que satisfazem os critrios de qualidade (CEC, 1996b), em relao ao total analisado, para a incidncia craniocaudal (CC). ................................................109 Tabela 35. Percentual dos exames que satisfazem os critrios de qualidade (CEC, 1996b), em relao ao total analisado, para a incidncia oblqua mediolateral (OML). ................................109 Tabela 36. Resultados da avaliao do kerma ar incidente (Ka,i) e densidade tica lquida (excluindo base+vu) nos filmes encontrados neste trabalho e na literatura...............................110 Tabela 37. Parmetros de exposio, valores de INAK (Ka,i), fatores de converso (cG), Dose Glandular Mdia (DG) e densidade tica no filmes (incluindo base e vu) obtidos da irradiao do Phantom Mama (47 mm de espessura) e de um bloco de PMMA com 41 mm de espessura. ................................................................................................................................112

Tabela 38. Valores da dose glandular mdia no phantom publicados na literatura. ............................112 Tabela 39. Valores de espessuras de mama comprimida por radiografia para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnicas B e C. ............................................115 Tabela 40. Espessuras de mamas comprimidas na literatura. Valores entre parnteses indicam intervalo entre mnimos e mximos.............................................................................................115 Tabela 41. Kerma ar incidente (Ka,i) no phantom, equaes para o Ka,i obtida do ajuste aos pontos da Figura 66 e valores calculados das equao para uma mama com 45 mm. ................118 Tabela 42. Valores mdios, mnimos e mximos da espessura da mama comprimida por irradiao, Dose Glandular Mdia por irradiao (DG-irradiao) para as incidncias craniocaudal (DG-CC) e oblqua mediolateral (DG-OML) e da DGM Mulher............................119 Tabela 43. Valores da dose glandular mdia (DG) publicados na literatura. Valores entre parnteses representam os intervalos encontrados. .....................................................................120

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Autor: Vincius Saito Monteiro de Barros Orientadora: Profa. Dra. Helen Jamil Khoury RESUMO O uso das radiaes ionizantes, apesar do benefcio do diagnstico, representa um risco para o paciente. Por esta razo, h necessidade da otimizao do processo radiogrfico de modo a se obter uma imagem adequada para o diagnstico com a menor dose paciente. objetivo deste trabalho avaliar as doses pacientes devidas s mamografias realizadas em clnicas lotadas em Recife-PE, bem como otimizar a qualidade da imagem e o uso da radiao ionizante. Este trabalho foi realizado em trs servios de mamografia: uma clnica privada de pequeno porte, um hospital pblico e um hospital privado. O elevado nmero de rejeitos na clnica privada, em relao s outras duas, motivou o levantamento do ndice de rejeitos e o acompanhamento da qualidade das radiografias que foram classificadas pelo tipo de defeitos apresentados nos filmes. Nesta instituio, os resultados mostraram uma diminuio do nmero de rejeitos de 7,38% para 1,5%. Alm disso, houve diminuio do nmero de radiografias que apresentaram defeitos, ao longo do perodo estudado, em decorrncia da implementao de aes corretivas, como a limpeza do cran, manuteno na processadora, ajuste da tenso no mamgrafo e instalao de sistema de filtros de gua e a troca das lmpadas do negatoscpio. Quanto aos testes de qualidade, em geral, os equipamentos mostraram-se em conformidade com os protocolos de qualidade adotados. A estimativa do kerma ar incidente sobre um phantom mamogrfico mostrou uma dose excessiva na clnica privada em relao ao valor estabelecido como referncia pelo Ministrio da Sade. Esta dose elevada foi atribuda tcnica radiogrfica adotada na instituio. Os resultados da dose glandular mdia variaram entre 0,1 e 8,6 mGy, dependendo da espessura da mama, sendo que o uso de filtros de rdio, para mamas espessas, contribuiu para a reduo da dose.

PATIENT DOSE AND QUALITY CONTROL IN MAMMOGRAPHY

Author: Vincius Saito Monteiro de Barros Adviser: Helen Jamil Khoury, pHd

SUMMARY The use of ionizing radiation, even though there is the benefit of diagnosis, still represents a risk to the patient. For this reason, optimization is necessary in order to achieve a adequate image with the least possible dose. The aim of this work is to estimate patient doses due to mammography examinations made in medical institutions situated in Recife-PE and to optimize image quality and the use of ionizing radiation. Three types of mammography services were studied: a small private clinic, a public hospital and a private hospital. The elevated number of reject films motivated the investigation into the quality of the films, which were classified by the type of defect they presented. In this institution, results showed reduction of the number of rejected films from 7.38% to 1.5%. Also, there was a reduction of the number of films with defects due to the implementation of corrective actions, such as cleaning of the screen, processor maintenance, adjustment of the mammography unit tube voltage, installation of water filtering and change of the viewing box light bulbs. The results of the quality control tests showed good compliance with the protocols used. The estimation of the incident air kerma to a mammography phantom showed excessive dose in the private institution when compared to the reference value given by de Ministry of Health. This excessive dose was attributed to the radiographic technique used at this institution. Mean glandular dose results were found between 0.1 and 8.6 mGy, varying with compressed breast thickness. The rhodium filter used on thicker breasts contributed to dose reduction.

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1 Introduo
A mamografia atualmente o mtodo de diagnstico mais eficaz na deteco de patologias nas mamas. O grande interesse nesse tipo de exame decorre da elevada taxa de incidncia do cncer de mama e do alto padro de qualidade das imagens necessrios para o diagnstico preciso. De fato, segundo o Instituto Nacional do Cncer, o INCA, foi estimado para 2003 a ocorrncia de 41.610 novos casos de neoplasia maligna da mama feminina no Brasil (INCA, 2003). Diferenas scio-culturais e qualidade da assistncia mdica fazem com que esses fatores variem entre as diversas regies brasileiras. Em 2003, as maiores taxas de incidncia e mortalidade pela neoplasia de mama feminina do pas foram registradas na regio sudeste e foram de 73,68/100.000 e 14,45/100.000 mulheres, respectivamente. Considerando somente as capitais do sudeste, a taxa de incidncia do cncer de mama ainda maior, 113,87/100.000 mulheres, assim como a taxa de mortalidade, 22,33/100.000 mulheres (INCA, 2003). No Brasil a neoplasia da mama ocupou em 2003 o primeiro lugar entre os bitos por cncer em mulheres. As taxas brutas foram estimadas em 10,40/100.000 para o cncer de mama, seguida pelo cncer de traquia/brnquio/pulmo (5,45/100.000), do clon e reto (4,73/100.000), do colo do tero (4,58/100.000) e do estmago (4,27/100.000). Alm disso, a taxa de mortalidade passou de 5,77/100.000 em 1979 para 10,40/100.000 em 2003, o que representou um crescimento percentual de 80,2% (Figura 1). Atualmente o Brasil ocupa o 28. lugar na mortalidade por cncer de mama. Situaes semelhantes so observadas em outros pases. No Reino Unido, por exemplo, de acordo com dados da Comisso Europia (CEC, 2001), o cncer de mama, excluindo os de pele, o mais freqente, sendo a principal causa de bitos associados com cncer em mulheres. Nesse pas, estimado que 5% dos bitos de mulheres seja causado pelo cncer de mama (AUSTOKER, 1994). tambm o segundo principal tipo de cncer responsvel pelos bitos de mulheres com cncer nos Estados Unidos, perdendo apenas para o cncer de pulmo (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002). A Figura 2 mostra a ocorrncia de bitos por cncer de mama, comparada a outras modalidades da doena. As taxas de sobrevivncia das doentes esto relacionadas ao estgio do cncer quando diagnosticado. Atualmente, nos EUA, a taxa de sobrevida de cinco anos para cncer de mama

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localizado de 96%; de cncer com metstase localizada de 78%; e de cncer com metstase distante de 21% (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002). No Brasil as taxas de mortalidade continuam elevadas devido doena ser diagnosticada em um estdio avanado (INCA, 2003).

Figura 1. Taxa bruta de mortalidade para o perodo de 1979 a 2000 e estimativas para o ano 2003. Fonte: INCA, 2003.

Figura 2. Taxas de bitos por cncer entre mulheres nos EUA entre 1930-1998, segundo localizao primria. Fonte: AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002.

A deteco de cnceres em estgios iniciais, antes dos sintomas se tornarem evidentes, diminui a mortalidade e aumenta as opes de tratamento (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002), da a relevncia de um controle rigoroso de qualidade dos equipamentos

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para assegurar diagnsticos precisos. Nas ltimas dcadas, os avanos tecnolgicos, principalmente, tm contribudo para aumentar a sensibilidade do exame mamogrfico. As primeiras imagens mamogrficas foram realizadas sem o uso de telas intensificadoras, com a incidncia direta da radiao no filme, resultando em radiografias de baixo contraste e alta dose paciente. A baixa qualidade da imagem tornava difcil obter um diagnstico correto. Os avanos tecnolgicos nos equipamentos de raios-X e na qualidade dos filmes radiogrficos tm contribudo para a melhoria significativa da qualidade da imagem mamogrfica e para a maior sensitividade da mamografia, permitindo o diagnstico de patologias de pequenas dimenses. Em paralelo ao desenvolvimento tecnolgico, programas de garantia de qualidade da imagem radiolgica tambm comearam a ser implementados. O objetivo destes programas a diminuio do nmero de repeties desnecessrias e a melhoria da qualidade da imagem, alm da reduo do risco, do desconforto e da dose paciente bem como do custo tanto para o paciente como para a sociedade (NCRP, 1988). A Garantia da Qualidade um conceito que se identifica com a prtica da tica mdica. Visa a garantir que toda prtica diagnstica atenda a trs critrios: a) ser necessria e apropriada para o problema clnico em questo; b) ser capaz de gerar imagens contendo informaes suficientes para a soluo do problema clnico; c) ser otimizada, para que o exame resulte na menor exposio possvel radiao, apresente custos mais baixos e menor grau de inconvenincia ao paciente (NCRP, 1988). Tomando esses objetivos em considerao, o Colgio Brasileiro de Radiologia, por meio da Comisso Nacional de Mamografia, iniciou em 1991 o Programa de Qualificao em Mamografia, cuja finalidade avaliar a qualidade diagnstica da mamografia, atendendo a critrios de ordem tcnica, alm de estimar a dose paciente e avaliar a capacidade de interpretao do mdico radiologista. Em 1998, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria 453/1998 (MS, 1998) estabeleceu os critrios para o funcionamento das clnicas de radiodiagnstico e em particular de mamografia. Nesta Portaria requerido que todo equipamento de raios-X diagnstico deva ser mantido em condies adequadas de funcionamento e ser submetido regularmente a avaliao de desempenho. Quanto dose paciente para o exame mamogrfico, este documento apresenta um valor de referncia para o kerma ar incidente na posio da entrada de uma mama com 45 mm de espessura comprimida. A otimizao atravs dos programas de controle de qualidade condio imprescindvel uma vez o uso da radiao envolve um risco de induo de cncer. A Tabela 1

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mostra uma estimativa do fator de risco do uso da mamografia para cada faixa de idades, segundo o NRPB (National Radiation Protection Board), e o nmero de indues de cncer por milho de mulheres do Reino Unido irradiadas usando uma dose glandular mdia de 3,65, 11 e 20 mGy (LAW e FALUKNER, 2001). Observa-se que para todas as faixas etrias significativo o aumento do risco de induo do cncer em sistemas que acarretam uma elevada dose paciente para obter os exames. Em sistemas otimizados, o valor da dose glandular mdia por paciente de 3,65 mGy, mas para as mamografias das mulheres com mamas mais espessas, ou mais densas, a dose pode chegar at a 20 mGy.

Tabela 1. Fator do risco de induo de cncer de mama por radiao (populao feminina do Reino Unido). Fonte: LAW e FAULKNER, 2001.
Idade (anos) 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
a

Total de cnceres induzidos por milho de mulheres por mGy: 18,4 18,2 17,8 16,6 15,0 13,2 11,5 9,4

Cnceres induzidos por milho de mulheres nas doses (mGy) de a: 3,65 67 66 65 61 55 48 42 34 11 202 200 196 183 165 145 127 103 20 368 364 356 332 300 264 230 188

Os trs valores de dose glandular mdia (DGM), 3,65, 11 e 20 mGy, correspondem, respectivamente, aos seguintes valores encontrados em um estudo feito por YOUNG e BURCH (2000): o valor mdio da DGM total em cada paciente, o valor da DGM no subgrupo das mulheres que receberam doses paciente maiores que 98% da maior dose paciente encontrada e nas mulheres que receberam doses paciente maiores que 99,9% da maior dose encontrada.

Objetivos Tendo em vista os riscos aos pacientes envolvidos com o uso da radiao, a necessidade da otimizao para obter uma imagem adequada e a falta de informaes sobre a dose paciente em mamografia no Brasil e na regio, objetivo deste trabalho avaliar as doses pacientes devidas s mamografias realizadas em trs clnicas situadas em Recife, bem como avaliar a qualidade da imagem. Em uma das clnicas foi efetuado o acompanhamento do processo de revelao dos filmes com o fim de estimar sua influncia na qualidade da imagem diminuir a dose na entrada da pele do paciente, otimizando o processo de obteno da imagem.

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Organizao do Trabalho

Este trabalho est organizado da seguinte forma: No primeiro captulo aps a Introduo (captulo 2) efetuada uma reviso bibliogrfica dividida em trs partes, cobrindo os trs focos principais do trabalho: os equipamentos de mamografia, os fatores que contribuem para a qualidade da imagem e a dose paciente em mamografia. A primeira parte da reviso bibliogrfica est organizada em duas etapas: a) descrio dos parmetros mais relevantes do funcionamento do mamgrafo e da processadora dos filmes e b) os protocolos usados para verificar o adequado funcionamento desses equipamentos. Uma descrio mais detalhada dos testes do programa de controle de qualidade foi deixada para a metodologia uma vez que estes foram realizados durante o trabalho. Na descrio dos equipamentos, foi seguida uma seqncia de acordo com a ordem de cada componente na cadeia de formao da imagem. A segunda parte da reviso trata da Qualidade da Imagem. O objetivo de definir os parmetros de qualidade e os fatores que contribuem para a formao de uma imagem adequada, os mtodos usados para avaliar a qualidade e os resultados de estudos realizados no Brasil e em outros pases. A terceira parte da reviso trata dos fatores que afetam a dose paciente. Nesta parte so definidas algumas grandezas dosimtricas usadas em mamografia e os mtodos usados nos protocolos de dosimetria. So tambm apresentados resultados de estimativas da dose paciente obtidos em outros trabalhos publicados na literatura. O captulo da Metodologia (Captulo 3) descreve inicialmente quais os tipos de equipamentos usados para a mamografia em cada instituio estudada. Em seguida, so relatados os procedimentos experimentais utilizados neste trabalho para a realizao dos testes de controle de qualidade do mamgrafo, qualidade da imagem e dose paciente. Organizado na mesma seqncia da Metodologia, o Captulo 4 apresenta os resultados dos testes de equipamentos, da avaliao da qualidade da imagem e da dose paciente, com cada um destes itens estruturado na mesma seqncia que o captulo Metodologia. Por fim, no Captulo 5, so apresentadas as concluses e sugestes para a continuidade deste trabalho.

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2 Reviso Bibliogrfica
2.1 Histrico e desenvolvimento da mamografia
No final de 1895, Wilhelm Conrad Rntgen descobriu os raios-X enquanto realizava experincias com um tubo de raios catdicos e uma placa de cianeto de brio. As aplicaes mdicas dos raios-X, como no diagnstico de fraturas de osso foram imediatamente reconhecidas. A descoberta dos raios-X permitiu o diagnstico de muitas patologias, entre elas o cncer de mama. Em 1913, Albert Solomon, um patologista de Berlin, correlacionou achados anatmicos de 3000 espcimes de mastectomias com achados em imagens de raios-X (ISRAYELYAN, 2003). Entre o final dos anos 1920, Kleinschmidt (Leipzig, Alemanha), e Warren (Nova Yorque, EUA) realizavam mamografias utilizando equipamentos de raios-X convencional (GE, 2002; JONES, 1982). A inadequao dos equipamentos no permitia se obter radiografias de qualidade adequada para o diagnstico, o que impossibilitou, na poca, o desenvolvimento da mamografia. Em 1960, Robert Egan (Houston, EUA) adaptou um filme industria de alta resoluo para a mamografia (ISRAYELYAN, 2003) e introduziu uma nova tcnica mamogrfica na qual utilizava baixa tenso de operao do aparelho de raios-X, alto produto corrente-tempo (mAs) e exposio direta do filme (BUSHONG, 1997). Ainda nos anos 1960, a xeroradiografia foi introduzida por Wolfe e Ruzicka, contribuindo para a reduo da dose paciente em relao recebida em tcnicas de exposio direta do filme (BUSHONG, 1997). Esse um processo a seco, sem uso de filmes convencionais, no qual o receptor de imagens um fotocondutor. No sistema Xerox 125, por exemplo, o receptor de imagens consiste de uma camada fina (135 m) de selnio amorfo depositada numa placa metlica (JONES, 1982). Sobre a superfcie de selnio depositada uma carga uniforme na superfcie do material antes da irradiao. A interao com raios-X fazem com que o material fotocondutor dissipe parcialmente sua carga, proporcionalmente quantidade de radiao, formando uma imagem latente. A imagem latente ser revelada expondo a superfcie a partculas em forma de p ou lquido (toner), atradas para a superfcie por foras eletrostticas. A aplicao de uma tenso na placa metlica por trs do selnio pode adicionar ou remover partculas da superfcie, formando radiografias positivas ou negativas. Para registrar a imagem obtida colocado um papel em contato com a placa e a imagem transferida por aquecimento. Maiores detalhes do processo de formao da imagem por xeroradiografia podem ser encontrados em CHRISTENSEN et al. (1990) e em JONES

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(1982). A maior latitude1 do processo xeroradiogrfico, mostrada na Figura 3 atravs curvas caractersticas2 D e E, melhorou a qualidade da imagem em relao s tcnicas radiogrficas de exposio direta do filme, conforme mostra a Figura 4. No entanto as altas doses em relao ao sistema tela-filme tornaram a exposio direta e a xeroradiografia desaconselhadas quando no proibidas.

Figura 3. Grfico mostrando a maior latitude do processo xeroradiogrfico atravs das curvas caractersticas tpicas dos sistemas: A, exposio direta do filme; B e C, com combinao telafilme; D, placas de xeroradiografia no modo negativo; E, xeroradiografia no modo positivo. Fonte: JONES, 1982.

Em 1949, Raul Leborgne (Uruguai) j enfatizava a necessidade da compresso da mama para identificar calcificaes (ISRAYELYAN, 2003). A primeira unidade mamogrfica, com tubo com anodo de molibdnio e compressor, foi introduzida por Gros e Sigrist (Strasburg, Frana), em meados dos anos 1960. Esse aparelho, semelhante ao mostrado na Figura 5, consistia essencialmente de uma ampola especial de raios-X, montada sobre um trip. O uso do compressor da mama motorizado comeou a ser usado nos anos 70. A compresso de fundamental importncia na mamografia, uma vez que evita o movimento do paciente e contribui para a separao dos tecidos sobrepostos, o que resulta em uma maior
A Latitude de um filme radiogrfico a largura da faixa de valores do logaritmo da exposio relativa que produziro densidades ticas dentro de uma faixa til no radiodiagnstico, normalmente entre 0,25 e 2,0 (CHRISTENSEN et al., 1990). 2 A curva caracterstica de um sistema radiogrfico mostra a relao entre a densidade tica produzida no filme em resposta a uma escala crescente de exposio (medida em escala logartmica da exposio relativa).
1

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uniformidade das densidades ticas no filme3, menor distncia ao receptor de imagens, reduo da dose absorvida e da radiao espalhada.

Figura 4. Comparao entre radiografia lateral usando (a) exposio direta do filme e (b) xeroradiografia, 1965-1975. Fonte: SICKLES, 2000.

Figura 5. Primeiro modelo de mamgrafo com anodo de molibdnio.

A densidade tica (DO) do filme definida da seguinte maneira:

DO = log 10 (

I0 ) I

onde I0 a intensidade de luz medida na ausncia do filme e I a intensidade de luz transmitida atravs do filme.

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As imagens eram significativamente melhores que as produzidas pelos mamgrafos adaptados de aparelhos convencionais. Os sistemas tela-filme, por Ostrum, Becker e Isard nos anos 1970, constitui outro avano que contribuiu para o desenvolvimento da mamografia (JONES, 1982). O uso de filtros de rdio foi introduzido em 1992, melhorando a penetrao dos raiosX. Mulheres com mamas espessas (mamas com espessura de mama comprimida acima de 60 mm), cerca de um tero da populao feminina, podem ser beneficiadas atravs da reduo da dose absorvida (GE, 2002). Em 2000, a Food and Drugs Administration (FDA / EUA) aprovou o uso do primeiro mamgrafo digital em campo total, o Senographe 2000D, produzido pela General Electrics Medical Systems (GE). A superioridade dos sistemas digitais sobre o tela-filme, em termos da visualizao de microcalcificaes e de objetos de baixo contraste, demonstrada na Figura 6. Observa-se pela imagem que com o sistema digital h uma maior faixa de densidade tica til, portanto, maior latitude do sistema.

Figura 6. Imagem de um padro de teste em forma de cunha feitas com sistema tela-filme (a) e sistema digital (b). Fonte: COWEN et al., 1997.

2.2 Princpios de funcionamento do mamgrafo

Os equipamentos de raios-X para mamografia consistem em um tubo de raios-X acoplado a um sistema de compresso da mama, grade mvel, sistema de controle automtico da exposio e tubo com micro-foco para tcnicas de ampliao. A Figura 7 mostra um esquema com a disposio de alguns dos principais componentes de um mamgrafo.

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Figura 7. Esquema do mamgrafo mostrando seus principais componentes.

Os mamgrafos so normalmente construdos usando tubos com anodo de tungstnio (W), molibdnio (Mo) ou rdio (Rh) associados a filtros de rdio ou molibdnio. A combinao anodo-filtro mais usada o molibdnio-molibdnio (Mo-Mo) que produz o espectro de energia mais utilizada para otimizar a qualidade da imagem e a dose (IPSM, 1994). Tubos com alvo de molibdnio e filtrao adicional de molibdnio so caracterizados por espectros com picos caractersticos de transies da camada K para as camadas L, M e N com energias variando entre 17,135 keV e 20,001 keV (NIST, 2004). Utilizando o filtro de molibdnio, com pico de absoro K em 20,009 keV, os raios-X com energias acima do pico de absoro so mais fortemente atenuados que os raios-X com energias imediatamente abaixo. Escolhendo o filtro apropriado, as caractersticas do espectro podem ser modificadas de modo a melhor se adequar s caractersticas de cada paciente. A Figura 8 mostra as combinaes anodo-filtro, tenso do tubo e respectivos espectros recomendados pela Comisso Europia (CEC, 1996) para diferentes faixas de espessuras de mama comprimida. Outros materiais com picos de absoro K na faixa de mamografia podem ser empregados como filtros para otimizar a relao dose-qualidade da imagem para mamas com diferentes espessuras, entre eles o zircnio (18,0 keV), nibio (19,0 keV), rutnio (22,1 keV), rdio (23,2 keV), paldio (24,3 keV) e a prata (25,5 keV).

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Com a crescente utilizao da mamografia digital, combinaes anodo-filtro alternativas como W-Pd (paldio), W-Ag (prata), W-Al (alumnio) vm sendo estudadas visando reduo da dose paciente (BOONE, 2002).

Figura 8. Espectro da radiao recomendados para cada faixa de espessura comprimida. Fonte: CEC, 1996.

O tamanho, geometria e distribuio de intensidade na imagem do ponto focal so importantes parmetros na mamografia devido necessidade de uma melhor resoluo espacial em relao radiografia convencional. Em geral desejvel um ponto focal com pequenas dimenses e uma distncia foco-paciente grande de forma a reduzir o borramento geomtrico introduzido na imagem. A geometria e a distribuio de intensidade na imagem do ponto focal, mostrados na Figura 9, tambm influenciam nas caractersticas de resoluo do sistema. NICKOLOFF et al. (1990), em um estudo sobre a influncia do ponto focal na qualidade da imagem, encontrou que entre pontos focais de tamanhos equivalentes, aqueles com maior intensidade no centro (Figura 9-a) apresentavam uma melhor qualidade da imagem que aqueles com distribuio uniforme (Figura 9-c) ou com distribuio em faixas laterais (Figura 9-b e Figura 9-d). Os equipamentos de mamografia possuem geralmente dois pontos focais: grosso e fino; com diferentes tamanhos (por exemplo, 0,3 x 0,3 mm ou 0,1 x 0,1 mm). Focos grossos permitem operar em produto corrente-tempo (mAs) tipicamente entre 41 e 250 mAs, enquanto que os focos finos requerem baixos valores de mAs, tipicamente entre 10 e 40 mAs, devido s

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limitaes do aquecimento do anodo. Focos finos possibilitam melhor resoluo espacial e so usados em tcnicas de ampliao de uma regio pequena da mama.

Figura 9. Variao da intensidade e da geometria de quatro imagens de pontos focais de equipamentos usados para mamografia. Fonte: NICKOLOFF et al., 1990.

Para avaliar o tamanho do ponto focal so feitas imagens de um Padro de Furos ou de Ranhuras nas direes perpendicular e paralela ao eixo do tubo. As imagens obtidas so analisadas com um densitmetro para obter a distribuio da intensidade no ponto focal. Atravs da transformada de Fourier dessa distribuio, obtida a funo de transferncia modular MTF (modulation transfer function), que uma medida fundamental da resoluo do sistema (SIEMENS, 1990). Segundo o Institute of Physical Sciences in Medicine (IPSM, 1994), embora seja difcil obter uma imagem confivel do tamanho do ponto focal, a distribuio de intensidades e o formato da imagem obtida podem fornecer informaes sobre o tempo de vida do tubo. A maioria dos protocolos de qualidade, entre eles a Resoluo n. 64 (MS, 2003) e o Protocolo Europeu de Qualidade (CEC, 2001) adotam os valores limites recomendados pelo National Electrical Manufactures Association (NEMA), mostrados na Tabela 2.

Tabela 2. Mximas dimenses do ponto focal efetivo, segundo o NEMA (FDA, 2002).
Tamanho nominal do ponto focal (mm) 0,10 0,15 0,20 0,30 0,40 0,60 Mximas dimenses Largura (mm) Comprimento (mm) 0,15 0,15 0,23 0,30 0,45 0,60 0,90 0,23 0,30 0,65 0,85 1,30

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freqente o uso da grade em mamografia a fim de melhorar o contraste da imagem pela reduo da radiao espalhada no interior da mama. A Figura 10 mostra o esquema de funcionamento da grade, cuja finalidade impedir que a radiao espalhada no paciente sensibilize o filme. As linhas da grade no aparecem na imagem devido ao seu movimento. As grades aumentam a dose para o paciente, j que necessrio aumentar a exposio para compensar a absoro da radiao. As doses, no entanto, so aceitveis e a melhora do contraste significativa. A dose aumenta com o aumento do fator da grade, que definido como a razo entre a espessura da lmina da grade, H na Figura 10, pela distncia entre as lminas D. Equipamentos de mamografia so equipados com grades mveis com fatores de grade 5:1, 4:1 ou 3:1. A Figura 11 mostra uma grade linear mvel tpica de um mamgrafo. Uma grade linear pode ser construda com lminas de chumbo e madeira ou chumbo e fibra. Existem tambm grades celulares feitas de cobre, como as usadas nos equipamentos Lorad (Lorad, Danburry, Connecticut).

Figura 10. Esquema em corte mostrando a radiao espalhada sendo absorvida pelas linhas da grade, enquanto o feixe primrio de radiao atravessa a grade e atinge o filme.

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Figura 11. Foto da grade anti-difusora.

REZENTES et al. (1999) compararam trs tipos de grades: a) linear, com fator da grade 3,7, feita com chumbo e madeira; b) linear, com fator da grade 5,0, feita com chumbo e fibra; e c) celular, com fator da grade 3,8, feita com cobre e ar. Quanto qualidade da imagem, seus resultados mostraram uma melhora de 5 a 10% no contraste para a grade celular, em comparao com as grades lineares. Tambm foi constatada a possibilidade de melhorar o contraste atravs da retirada da tampa de fibra de carbono (ver Figura 7) quando esta no for necessria, como nas tcnicas de ampliao. Na tcnica de ampliao a mama colocada sobre um suporte de acrlico, distante do receptor de imagens de forma que a pouca radiao espalhada atinge o filme. Problemas relacionados com a grade em sistemas com distncia foco-filme fixa so: 1) grade fora de nvel ou 2) grade fora do centro. Esses problemas resultam em marcas horizontais no filme. Os equipamentos de mamografia geralmente possuem sistema de controle automtico da exposio (AEC4) que consiste basicamente de um detector de radiao posicionado abaixo do receptor de imagens, como mostra a Figura 12, cuja finalidade o de controlar o tempo de irradiao. Esse detector mede a quantidade de radiao transmitida atravs do receptor, finalizando a exposio quando a dose recebida pelo detector atingir determinado nvel pr-estabelecido, correspondendo densidade tica desejada no filme.

AEC, do ingls Automatic Exposure Control.

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Figura 12. Detector de estado slido usado no sistema de controle automtico da exposio.

Os detectores podem ser de trs tipos: cmara de ionizao cintilador com tubo fotomultiplicador semicondutor

Os mamgrafos devem possuir um sistema de ajuste da posio do detector para acomodar mamas com diferentes tamanhos de forma que o sensor seja sempre colocado sob a parte mais densa da mama. Alm do controle automtico da exposio, alguns sistemas so equipados com o Controle Automtico da Qualidade do Feixe ou modo AUTOKV (YOUNG et al., 1997). Esses aparelhos iniciam a exposio em 25 kV e aumentam gradativamente a tenso em incrementos de 1 kV, durante a exposio da paciente, se o sistema estimar que o produto corrente-tempo determinado pelo tcnico ir ser excedido. Com o uso desse sistema foram verificadas redues na dose paciente em pacientes com mamas maiores que 70 mm em relao tcnica de tenso fixa (28 kV) usada nos procedimentos do Reino Unido (YOUNG et al., 1997). Como j citado, a compresso da mama ponto fundamental no exame por mamografia uma vez que seu uso impede o movimento da mama que causaria o borramento da imagem. Alm disso, a compresso separa tecidos sobrepostos que poderiam ficar ocultos na imagem, permite obter densidades ticas no filme mais homogneas, aumenta o contraste da imagem pela diminuio da radiao espalhada e diminui a dose paciente por causa da menor espessura irradiada (BUSHONG, 1997). Um sistema de compresso ainda pouco difundido, o MaxView Breast Positioning Systems, da Planmed Inc., comprime e traciona a mama para frente usando duas folhas descartveis de polister. Isso possibilita uma visualizao adicional de 10 a 20 mm,

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equivalente a aproximadamente 30% mais tecido numa mama pequena e at 15% numa mama de tamanho mdio (PLANMED, 2002). Segundo as normas brasileiras, a fora mxima aplicada entre as placas compressoras dever estar entre 11 e 18 kgf (108 e 177 N) (MS, 1998). A comisso europia (CEC, 2001) estabelece valores um pouco maiores, entre 130-200 N e a FDA (2002) entre 111 e 200 N. Alm disso, segundo a Comisso Europia (CEC, 2001), a compresso dever permanecer inalterada por pelo menos um minuto. Telas intensificadoras e filmes foram desenvolvidos especificamente para mamografia. A Figura 13 mostra o esquema de um sistema de receptor de imagens composto de duas telas intensificadoras e um filme com emulso em ambos os lados. Observa-se que nesta configurao pode ocorrer a sensibilizao do filme devido luz emitida de ambos os lados, o que contribui para reduzir a resoluo espacial. Para eliminar este efeito, na mamografia so geralmente usados filmes com emulso em um lado apenas e chassi com tela intensificadora apenas em um lado. Embora a dose seja at duas vezes maior, esse procedimento justificado pela melhora na qualidade da imagem.

Figura 13. Esquema da sensibilizao da emulso pela tela adjacente e oposta, reduzindo (a) e melhorando (b) a resoluo espacial. Adaptado de SIEMENS, 1990.

Alm disso, a resoluo espacial melhorada quando o filme colocado entre o tubo e a tela, uma vez que h maior interao dos raios-X com a superfcie de entrada da tela (BUSHONG, 1997). A Figura 14 mostra um esquema da distribuio da emisso de luz para altas e baixas energias, usando-se duas telas com a mesma espessura. Em baixas energias, a radiao incidente na tela sofre atenuao de forma que a maior parte da luz emitida pela tela proveniente da superfcie de entrada da tela, representado pelos crculos maiores em (Figura 14-a e b). A emisso da luz longe do filme (Figura 14-a) implica numa maior difuso da luz

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dentro da tela resultando numa menor resoluo da imagem. Por outro lado, em energias maiores a atenuao da tela menos significativa resultando em emisses de luz mais uniformes ao longo da espessura da tela (Figura 14-c e d). Outra maneira de melhorar a resoluo espacial remover a luz refletida na base da tela para que no incida no filme, conforme mostra a Figura 15. Para isso as telas intensificadoras devem possuir uma camada que absorva a luz refletida sobre suas bases (Figura 15-b). Esta caracterstica das telas reduz a velocidade5 do sistema e conseqentemente a densidade tica do filme, porm aumenta a resoluo da imagem.

Figura 14. Esquema da distribuio da emisso de luz em telas com mesma espessura para baixa e alta energia de raios-X (a-d). Adaptado de SIEMENS, 1990.

Figura 15. Esquema mostrando a reduo da resoluo espacial devido reflexo no suporte da tela intensificadora (a) e a melhora da resoluo espacial quando usada uma camada absorvedora (b). Adaptado de SIEMENS, 1990.

Por outro lado, importante que a luz emitida pela tela intensificadora tenha um comprimento de onda na faixa sensvel dos filmes radiogrficos a fim de garantir a absoro

A velocidade de um sistema tela-filme definida com o inverso da exposio em roentgens necessria para produzir uma densidade tica igual a 1,0 acima da base+vu (CHRISTENSEN, 1990).

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pelo filme. A Figura 16 mostra o espectro de emisso de trs telas intensificadoras e a faixa de sensitividade dos seus filmes correspondentes. Os fabricantes de telas tm a preocupao de torn-las universais para que possam ser usadas com o maior nmero de filmes possveis (SIEMENS, 1990). Filmes para mamografia sensveis na faixa azul esto sendo substitudos por filmes sensveis ao verde, usados com telas de terras-raras emissoras no verde, como o oxisulfeto de gadolnio (Gd2O2S). Alguns cuidados devem ser tomados a fim de reduzir o nmero de artefatos na imagem e prolongar a vida til das telas. recomendada sua limpeza semanal (MS, 1998) com uma soluo anti-esttica apropriada ou ocasionalmente com lcool isoproplico 70-90% (EASTMAN KODAK COMPANY, 2002).

Figura 16. Espectro de emisso das telas CaWO4, LaOBr e Gd2O2S e a faixa de absoro dos filmes correspondentes. Adaptado de SIEMENS, 1990.

2.3 Processamento da imagem

A qualidade das imagens radiogrficas fortemente influenciada pelo processo de revelao do filme. O processo de revelao basicamente composto de quatro etapas: revelao, fixao, lavagem e secagem. A radiao ionizante incidindo sobre um filme produz partculas carregadas que convertem gros de prata Ag+ em Ag. Alguns desses tomos de Ag em um gro do filme (um gro contm cerca de 1010 ons Ag+) formam a imagem latente (ATTIX, 1986). Amplificando a imagem latente no filme por um fator de at 100 milhes de vezes, a revelao produz uma imagem visvel de prata metlica (CHRISTENSEN et al., 1990). Como o gro que no contm a imagem latente pode ser reduzido pelo revelador, mas a uma taxa menor, o tempo e a temperatura so parmetros fundamentais no processo de revelao. Pequenas variaes de temperatura podem alterar significativamente a qualidade da imagem na mamografia.

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O revelador uma substncia alcalina, com pH tipicamente entre 10 e 11,5 (CHRISTENSEN et al., 1990). Em meios alcalinos, o agente revelador reage com o oxignio do ar. Os ons de brometos liberados pela reduo dos ons de prata passam para a soluo, limitando sua vida til. Com o uso da soluo reveladora, os agentes reveladores so consumidos e em troca so depositados ons de hidrognio e brometos. J o fixador composto por um sal de tiosulfato de amnia em soluo, substncia que tem a funo de endurecer a gelatina. Tambm deve conter cidos e estabilizadores para manter um pH cido (CHRISTENSEN et al., 1990). Sua funo principal remover os haletos de prata sem danificar a imagem formada pela prata metlica. Um filme no fixado completamente tem uma aparncia leitosa, resultado da disperso da luz transmitida por cristais de iodo-brometo de prata que no foram dissolvidos na emulso (CHRISTENSEN et al., 1990). Depois de revelado e fixado, o filme deve ser bem lavado com gua para remover os agentes qumicos ainda presentes. Uma lavagem incompleta resultar num escurecimento do filme com o tempo. Por fim, o filme secado. A temperatura de secagem depende de condies locais de temperatura e umidade relativa, mas dever ser a mais baixa capaz de oferecer uma secagem adequada. Na mamografia, assim como na radiografia convencional, so utilizadas processadoras de filme automticas. A produo de imagens de alta qualidade requer que as condies de operao da processadora estejam em conformidade com as recomendaes do fabricante (FDA, 2002; MS, 1998), estabilizada e exclusiva para filmes de mamografia. Uma processadora automtica composta pelos sistemas de transporte do filme, controle de temperatura, circulao, reforo e secagem, conforme mostra a Figura 17.

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Figura 17. Esquema de funcionamento da processadora automtica.

O sistema de transporte tem incio ao se inserir o filme na bandeja de alimentao da processadora. A partir da, um conjunto de rolos conduzem o filme atravs dos tanques da processadora. Um sensor na entrada controla a taxa de reposio do revelador e fixador em funo da rea do filme ou da quantidade de filmes inseridos. O sistema de transporte afeta diretamente o processamento do filme atravs do tempo em que o filme passa mergulhado em cada tanque. As processadoras normalmente possuem trs tanques internos, com cerca de 9L cada, nos quais o filme mergulhado: o revelador, fixador e lavagem. Os tanques internos do revelador e do fixador so conectados a dois tanques externos, com 36L ou 72L, contendo respectivamente revelador e fixador no contaminados com os subprodutos do processo de revelao. O tanque interno de lavagem preenchido com gua corrente limpa que ao entrar na processadora passa por uma serpentina atravs do tanque do revelador. Essa serpentina, junto com uma resistncia, serve para resfriar e aquecer, respectivamente, o revelador a fim de manter estvel a temperatura de revelao. As taxas de reposio do revelador e do fixador variam de acordo com o uso da processadora e do tipo de filme revelado. Nas processadoras Kodak, a taxa de reposio do revelador pode variar desde 25 ml por filme, para o Min-R 2000 de dimenses 18 x 24 cm, usando 7,5 filmes/h, at 70 ml por filme, para o Min-R M de dimenses 18x24 cm e usando 14 filmes/h. Para otimizar a taxa de reposio, KIMME-SMITH et al. (1997) sugerem a monitorao da concentrao dos ons de brometo. Atravs desse controle mais rigoroso possvel obter um sistema mais estvel. O elevado padro de qualidade na mamografia requer limpezas freqentes da processadora a fim de reduzir a quantidade de artefatos na imagem. uma prtica comum

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eliminar os produtos qumicos nos tanques internos em cada manuteno. Em um dos seus relatrios tcnicos (EASTMAN KODAK COMPANY, 1994), a Kodak recomenda a recolocao do revelador na processadora aps a manuteno, contanto que os ndices sensitomtricos permaneam dentro dos seus limites de tolerncia.

2.4 Formao da imagem em mamografia

Para compreender a imagem produzida em mamografia, importante discutir inicialmente a anatomia da mama.

2.4.1 Anatomia e desenvolvimento da mama

A mama, uma glndula sudorpara altamente modificada, composta, basicamente, por trs tipos de tecido: fibroso, glandular e adiposo. Cerca de 15 a 20 lobos de tecido glandular so fartamente conectados por tecidos conjuntivos fibrosos. Tecidos gordurosos subcutneos rodeiam a mama a fim de proporcionar um suporte estrutural aos elementos glandulares. A poro central predominantemente glandular e a perifrica quase toda ocupada por gordura. Faixas fibrosas de tecido conjuntivo, descritas por Cooper (apud BLAND e COPELAND III, 1998), fazem uma ligao entre a camada profunda da fscia superficial e a pele. A Figura 18-a mostra um esquema da distribuio das estruturas da mama e a imagem radiogrfica dessas estruturas Figura 18-b. Cada um dos 15 a 20 lobos, derivadas de glndulas sudorparas modificadas, termina em um ducto lactfero (2 a 4 mm de dimetro), o qual se abre em orifcio constringido (0,4 a 0,7 mm de dimetro) com entrada na ampola do mamilo (BLAND e COPELAND III, 1998). Na maturidade, a mama assume uma forma cnica protuberante com uma base aproximadamente circular. Com a estimulao hormonal que acompanha a gravidez e a lactao, o rgo aumenta de volume e densidade e assume uma forma mais pendular. Com a menopausa, h uma involuo dos elementos glandulares. A densidade do tecido fibroso em redor aumenta e o tecido conjuntivo de sustentao substitudo por tecido adiposo. A substituio gradativa inicia-se pelos quadrantes inferiores da mama e termina pelo quadrante superior externo.

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Figura 18. (a) Esquema das principais estruturas da mama e (b) a imagem radiogrfica destas estruturas.

Com o envelhecimento, h aumento progressivo da gordura e diminuio das estruturas de suporte, dando incio perda de densidade, forma e configurao. Ao fim do perodo da procriao, a mama regride, o tecido glandular retrocede e o tecido adiposo eventualmente desaparece. Durante a vida da mulher, a glndula mamria passa por um processo de maturao e transformao das estruturas que a compem, associadas a faixa etria, o que altera as caractersticas radiogrficas da mama. Da a importncia do adequado funcionamento do Sistema de Controle Automtico da Exposio para se obter uma imagem da mama com densidade tica adequada. Estruturas de interesse Os tipos de estruturas de interesse clnico so ndulos, distoro da arquitetura do tecido glandular, densidade assimtrica e outros achados. Um ndulo na mama um achado fsico comum na mulher, sendo que cerca de 70% dos pacientes com queixas mamrias no apresentam evidncias de patologia. Os ndulos variam em tamanho desde alguns milmetros at vrios centmetros. Elas possuem aproximadamente a mesma densidade que os tecidos glandulares e so mais densos que o tecido adiposo, como mostra a Figura 19. Um carcinoma ductal com 3 mm de espessura numa mama com 42 mm de espessura possui um contraste de somente 1,3% que aproximadamente o limite de deteco dos sistemas tela-filme (IPSM, 1994).

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Figura 19. Mamografia de uma mama densa mostrando um ndulo mamrio. O contraste significativamente maior quando o ndulo localiza-se em meio adiposo.

A anormalidade com maior possibilidade de ser maligna o ndulo associado a microcalcificaes, cuja presena aumenta a probabilidade do ndulo ser maligno de 13% para 29% (ABELOFF et al., 2000). A Figura 20 mostra a imagem de uma mama apresentando microcalcificaes. A presena de microcalcificaes o motivo principal para indicao da bipsia em 45% dos casos. As microcalcificaes mais caractersticas associadas a ndulos malignos apresentam-se linear, pequena (menor que 1mm em dimetro), no-uniforme e agregada. Entre 20 e 25% dos ndulos com microcalcificaes agregadas so cncer positivas (ABELOFF et al., 2000).

Figura 20. Mamografia mostrando distoro da arquitetura do tecido glandular com microcalcificaes pleomrficas de permeio.

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Os ndulos, microcalcificaes e tecidos glandulares possuem caractersticas radiogrficas bem distintas. Parmetros diferentes, tais como resoluo em baixo ou alto contraste, devero ser usados para avaliar a clareza como que as diferentes estruturas so representadas na imagem.

2.4.2 Tipos de incidncia e posicionamento da mama

O posicionamento correto do paciente um aspecto crtico na mamografia j que ndulos podem no ser visualizados se grandes volumes da mama no forem includos na imagem. No exame de mamografia, em geral, so obtidas duas projees de cada mama tanto para estudos de rastreamento quanto para uma avaliao diagnstica. As duas incidncias permitem separar estruturas que poderiam se sobrepor em uma incidncia. A Figura 21 mostra o esquema das incidncias possveis. A projeo mamogrfica mais til a oblqua mediolateral (OML), pois permite uma imagem da mama desde o pice da axila at o sulco infra-mamrio (KOPANS, 1998). Um estudo OML corretamente posicionado deve mostrar o msculo peitoral obliquamente da metade superior da imagem at o eixo do mamilo. Idealmente, o mamilo deve ser projetado em perfil para no o confundir com um ndulo, como tambm para no confundir um ndulo verdadeiro com o mamilo.

Figura 21. Esquema da direo do feixe de radiao nas incidncias usadas na mamografia. CC, craniocaudal; OML, oblqua mediolateral; ML, mediolateral; OIS, oblqua nfero-superior; DB, de baixo (ou caudocranial); OLM, oblqua lateromedial; LM, lateromedial; OSI, oblqua spero-inferior.

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A segunda incidncia que deve ser obtida rotineiramente a projeo craniocaudal (CC). Assim como na OML, o mamilo deve ser projetado em perfil. A qualidade da imagem, avaliada atravs de parmetros relacionados com o posicionamento do paciente descrita no European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (CEC, 1996b). Os critrios de posio da mama tm os objetivos de maximizar os tecidos representados, eliminar as dobras de pele e obter imagens simtricas.

2.5 Parmetros da imagem radiogrfica

O contraste de uma imagem radiogrfica um dos fatores bsicos para a qualidade radiogrfica.

2.5.1 Contraste radiogrfico

Chama-se de Contraste Radiogrfico s diferenas de fluncia de ftons chegando no receptor de imagens entre duas reas adjacentes de uma radiografia (JOHNS e CUNNINGHAM, 1983). As diferentes tonalidades de cinza formadas permitem acessar a informao contida na imagem. Os fatores que influenciam no contraste da imagem so a composio do corpo radiografado, o espalhamento da radiao no interior do corpo, a energia dos ftons incidentes e as caractersticas do filme. importante ressaltar que na radiografia convencional, as estruturas de interesse possuem nmero atmico e densidades bem diferentes, o que produz imagens com alto contraste. J na radiografia da mama, a radiao interage com msculo e gordura, estruturas com nmeros atmicos muito prximos. a. Fatores relacionados com o paciente A probabilidade de interao da radiao, por efeito fotoeltrico, com um meio material diretamente proporcional densidade do meio e ao cubo do seu nmero atmico efetivo (BUSHONG, 1997). Como pode ser visto na Tabela 3, os tecidos moles possuem nmeros atmicos efetivos e densidades similares (5,92 e 910 kg/m3 para tecido adiposo e 7,4 e 1000 kg/m3 para tecido muscular, respectivamente). Portanto, as tcnicas adotadas so bem diferentes da radiologia convencional e visam a aumentar a probabilidade de interao por efeito fotoeltrico, ao mesmo tempo diminuindo a radiao espalhada por efeito Compton.

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Tabela 3. Valores para alguns materiais importantes na radiologia. Fonte: SIEMENS, 1990.
Meio material Tecido adiposo Tecido glandular Fibroadenoma Carcinoma infiltrante ductal Msculo Osso Pulmo gua PMMA Ar Alumnio
a 6

N atmico efetivo Z 5,92 7,42 13,8 7,4 6,6 5,85 7,64 13 82

Densidade (kg/m3) 928 a 1035 a 1042 a 1044 a 1000 1850 320 1000 1190 1,3 2700 11340

Chumbo Segundo JOHNS e YAFFE (1987).

Do ponto de vista radiogrfico, os tecidos glandular e conjuntivo so bastante densos, diferentemente do tecido adiposo que, por ser mais transparente radiao ionizante, requer menor exposio radiao. Os coeficientes de atenuao linear para os trs principais tipos de tecido encontrados nas mamas so mostrados no grfico da Figura 22.

1 0,9 0,8 0,7

Coef. atenuao linear (cm )

-1

0,6 0,5 0,4 0,3

Gordura Glandular Carcinoma

0,2

0,1 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 100

Energia (keV)

Figura 22. Coeficientes de atenuao linear para trs principais tipos de tecidos nas mamas. Fonte: JOHNS e YAFFE, 1987.
6

PMMA, polimetilmetacrilato ou acrlico.

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Esta Figura evidencia como o tecido adiposo atenua menos a radiao na faixa de energia mamogrfica, enquanto que o tecido glandular e o carcinoma ductal infiltrante possuem fatores de atenuao bastante semelhantes. De fato, h evidncias de que a principal causa de falsos negativos esteja relacionada com a maior quantidade de tecido glandular e conseqentemente com a idade do paciente. A Figura 23 mostra a maior dificuldade em visualizar com preciso estruturas atravs da mama com alta glandularidade em relao com baixa glandularidade. V-se na Figura 23-a que o ndulo possui densidade ptica prxima a do tecido glandular na Figura 23-b. Exames em mulheres com idade avanada revelaram uma maior taxa de deteco do cncer, relacionada com a predominncia de tecido adiposo. Em mamas mais densas, especialmente em mulheres mais novas, o mtodo primrio de diagnstico de ndulos palpveis atravs da ultrasonografia.

Figura 23. Imagens evidenciando a maior facilidade de deteco de um ndulo numa (a) mama adiposa que em uma (b) mama densa. Fonte: THURFJELL, 2002.

A relevncia do fator idade nas taxas de deteco de anomalias tem motivado a discusso sobre a melhor idade para incio dos exames mamogrficos. No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (INCA) sugere que o auto-exame da mama (AEM), o exame clnico da mama (ECM) e a mamografia sejam feitos seguindo as idades indicadas na Tabela 4. A Sociedade Americana de Cncer (ACS) recomenda a seguinte poltica de triagem: a cada 1 ou 2 anos, em mulheres com idade entre 40 e 49 e, anualmente, naquelas com mais de 50 anos.

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Tabela 4. Recomendaes do INCA (2002) para o mtodo de diagnstico.

Exame Mamografia ou mamografia + exame clnico das mamas Exame clnico das mamas Mamografia ou mamografia + exame clnico Idade (anos) 50 a 69 40 a 49 40 a 49 Anual Anual Anual para mulheres com risco aumentado (histria familiar de me ou irm com cncer ou histria pregressa de hiperplasia atpica) No estimular como estratgia isolada, devendo ser estimulada nos perodos entre os exames clnicos das mamas Freqncia

Auto-exame das mamas

40 e +

b. Grades Para diminuir a quantidade de radiao espalhada por efeito Compton que chega ao filme, so utilizadas grades que contribuem para a melhoria da qualidade da imagem, porm implicam no aumento da dose paciente. Nos EUA, durante os anos 1985, 1988 e 1992, 64%, 81% e 86% das instituies pesquisadas pela Nationwide Evaluation of X-Ray Trends (NEXT), respectivamente, apresentaram padres adequados de qualidade da imagem (SULEIMAN et al., 1995). Esse aumento da qualidade da imagem, junto com um aumento da dose paciente, foram atribudos ao crescente uso da grade. De maneira mais direta, a melhora do contraste e o aumento da dose, estimados por REZENTES et al. (1999), so mostrados na Figura 24 atravs do ndice de Melhora do Contraste7 e do Fator Bucky8 para uma das grades avaliadas em funo da tenso do tubo. Um ndice de Melhora do Contraste prximo a 1,0 significa que aproximadamente o mesmo Contraste na imagem obtido com e sem o uso da grade e, portanto, no h melhora da qualidade da imagem, mas h aumento na dose paciente. V-se na Figura 24 que para as espessuras na faixa de 2-3 cm h pouca vantagem no uso da grade em termos de contraste, i.e. um ndice de Melhora do Contraste prximo de 1,0, mas h um aumento na dose paciente, em conseqncia de um aumento de cerca de 80% do tempo de exposio (i.e. um Fator Bucky cerca de 1,8).

O ndice de Melhora do Contraste a razo entre os Contrastes na imagem radiogrfica de determinado objeto obtido com a grade dividido pelo Contraste obtido sem a grade. 8 O Fator Bucky definido como a razo entre os tempos de exposio para produzir a mesma densidade tica no filme, com e sem a grade.

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Figura 24. ndice de Melhora do Contraste e Fator Bucky para a grade linear MAM-CP (Takeuchi, Tquio, Japo). Imagens de uma microcalcificao com dimenses 2x2 mm e 0,25mm de espessura sobre blocos de acrlico com 2, 4 e 8 cm de espessura. Fonte: REZENTES et al., 1999.

c. Fatores relacionados com o filme Outros fatores, como as caractersticas do filme, afetam o contraste. As propriedades do filme amplificam o contraste desde que a exposio aproveite a parte linear de sua curva caracterstica. A Figura 25 mostra as curvas caractersticas de trs filmes usados em mamografia com diferentes velocidade e contraste.

Figura 25. Curvas caractersticas de trs filmes usados em mamografia com: alta velocidade e alto contraste (), baixo contraste ( ) e baixa velocidade ().

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O vu do filme, definido como os gros de prata revelados sem serem expostos por luz ou radiao, e a radiao espalhada produzem uma densidade tica indesejada que reduz o contraste do filme. O vu do filme aumentado pelo armazenamento inadequado do filme, contaminao do revelador, tempo ou temperatura de processamento excessivos. Pesquisas tm sido realizadas para determinar qual a densidade tica mdia na regio central da mama mais adequada para visualizar as estruturas de interesse clnico. O Sistema Automtico de Exposio (AEC) projetado para produzir radiografias com a mesma densidade tica, independente da espessura e composio da mama. Uma densidade de referncia, feita usando um bloco de PMMA de determinada espessura, usada para calibrar o sistema AEC. Essa densidade tica foi definida para aproveitar a faixa que produz o melhor contraste das estruturas de interesse. ROBSON et al. (1995) usaram um objeto de testes de PMMA (40 mm de espessura) contendo discos com diferentes espessuras para estimar a densidade tica do filme que permite a visualizao da menor espessura de disco. Os autores encontraram que a faixa de densidades ticas ideal entre 1,63 1,80; sendo 1,71 a mdia sob todas as espessuras dos objetos de baixo contraste. A Figura 26 mostra os resultados do menor contraste visvel para duas espessuras de discos. Avaliaes de YOUNG et al. (1997b) mostraram que as taxas de deteco de cnceres pequenos (in-situ) em relao ao total esperado foi maior depois da adoo pelo National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) de densidades ticas de referncia entre 1,4 e 1,8 na imagem radiogrfica de um bloco de PMMA com 40 mm de espessura. No Brasil, a Resoluo n. 64 (MS, 2003) considera adequada uma densidade tica maior que 1,40 medida na imagem de um bloco com 40 mm de PMMA.

Figura 26. Relao entre percentual do menor contraste visvel em funo da densidade tica do filme para duas espessuras de discos. Fonte: ROBSON et al., 1995.

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A temperatura de revelao afeta diretamente o contraste nas radiografias. esperado um aumento do rudo na imagem s altas temperaturas o que contribui para diminuir o contraste. FAULKNER e THOMPSON (1993) avaliaram a visibilidade de estruturas de baixo contraste em funo da temperatura do revelador. Todos os filmes foram obtidos com os parmetros de exposio ajustados para produzir a mesma densidade tica (1,30 0,20). Portanto, a dose necessria para produzir a radiografia diminui ao aumentar a temperatura de revelao. Seus resultados mostraram um decrscimo do desempenho de visualizao de estruturas de baixo contraste somente a partir dos 37-38 C (Figura 27). Portanto, foi prevista uma significativa reduo na dose sem prejuzos para a qualidade da imagem.

Figura 27. Otimizao da temperatura do revelador atravs do contraste. Fonte: FAULKNER e THOMPSON, 1993.

2.5.2 Resoluo espacial e rudo da imagem

A qualidade da imagem pode ser definida em termos da capacidade de representar cada ponto do objeto como um ponto no filme. Essa representao no perfeita, em grande parte devido difuso da luz na tela intensificadora. Embora no exista um consenso, os parmetros normalmente usados para avaliar a qualidade da imagem so a resoluo espacial e o rudo. A resoluo espacial de um sistema pode ser avaliada pela sua capacidade de representar com fidelidade fios metlicos dispostos paralelamente com diferentes espaamentos, medida em pares de linhas por milmetro (pl/mm). Esse parmetro informa a capacidade do sistema em separar imagens de pequenos objetos bem prximos. Os fatores que

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influenciam na resoluo espacial so o tipo de filme, as dimenses do ponto focal, o tipo e fator da grade e a caracterstica da mama (espessura e densidade). O rudo total da imagem composto da granulosidade do filme, rudo quntico e rudo estrutural da tela intensificadora (CHRISTENSEN et al., 1990). difcil distinguir cada uma dessas contribuies j que cada componente pode ser uma funo complexa da taxa de exposio e densidade tica (ROBSON et al., 1995). O rudo tem o efeito de mascarar as estruturas com baixo contraste. Do ponto de vista do radiologista, o parmetro de interesse a capacidade do sistema de revelar com nitidez as estruturas relevantes para o diagnstico. No necessrio conhecer as contribuies individuais de cada fonte de rudo, mas somente a soma de todos esses fatores. Dessa forma, o rudo total na imagem pode ser medido atravs da anlise das imagens de simuladores para a avaliao do contraste. A qualidade da imagem avaliada pela capacidade de um observador reconhecer corretamente uma estrutura de baixo contraste na imagem de um simulador, como o mostrado na Figura 28.

Figura 28. Simulador para avaliar o rudo. Fonte: SIEMENS, 1990.

2.6 Garantia de Qualidade em mamografia

O objetivo dos exames radiogrficos a obteno de imagens das estruturas anatmicas com informaes adequadas ao diagnstico. Para tanto, necessita-se de equipamentos devidamente projetados e calibrados, de processamento da imagem otimizado e de profissionais especializados para a interpretao da imagem. Qualquer falha em algum elemento desta cadeia pode resultar no detrimento da qualidade da imagem final e no risco do diagnstico incorreto ou na necessidade de repetio do exame, contribuindo para um aumento na dose paciente e no custo para a instituio. O programa de garantia de qualidade

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deve ser implantado em cada instituio de modo a assegurar a produo de imagens com qualidade para o diagnstico com a menor dose paciente. A implantao de um programa de controle de qualidade passa por duas etapas: 1. Testes de aceitao dos equipamentos; 2. Testes peridicos, para garantir a constncia de cada elemento da cadeia de formao da imagem. Diversos protocolos de qualidade e de dosimetria, entre os quais destacam-se os protocolos da Comisso Europia (CEC, 2001), do Colgio Americano de Radiologia (ACR) e do Acuerdo Regional de Cooperacin para la Cincia y Tecnologa Nucleares en la Amrica Latina y el Caribe (ARCAL, 1999), descrevem os testes que devem ser efetuados nos equipamentos, bem como os limites de aceitao. No Brasil, a Portaria 453/1998 do MINISTRIO DA SADE (1998) estabelece o seguinte conjunto de testes necessrios para o controle de qualidade de raios-X, dos sistemas de processamento e visualizao da imagem: i) Testes semanais: a) temperatura do sistema de processamento; b) sensitometria do sistema de processamento. ii) Testes mensais: a) qualidade de imagem com um simulador de mama equivalente ao adotado pelo ACR. iii) Testes semestrais: a) exatido do sistema de colimao; b) contato tela-filme; c) alinhamento de grade; d) integridade das telas e chassi; e) condies dos negatoscpios; f) ndice de rejeio de radiografias (com coleta de dados durante, pelo menos, dois meses). iv) Testes anuais: a) exatido do indicador de tenso do tubo; b) exatido do tempo de exposio, quando aplicvel; c) camada semi-redutora (CSR); d) alinhamento do eixo central do feixe de raios-X; e) rendimento do tubo; f) linearidade da taxa de kerma ar incidente com o mAs; g) reprodutibilidade da taxa de kerma ar;

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h) reprodutibilidade do sistema automtico de exposio; i) tamanho do ponto focal; j) integridade dos acessrios e vestimentas de proteo individual; l) vedao da cmara escura. v) Teste bianual: Valores representativos de dose dada aos pacientes em radiografia. Os procedimentos para efetuar estes testes e seus limites de tolerncia encontram-se descritos no anexo da Resoluo n. 64 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) (MS, 2003). Os testes dirios do sistema de processamento da imagem tm por objetivo garantir a constncia da qualidade do exame. De fato, variaes na temperatura do processamento do filme radiogrfico ou no tempo de revelao ou na qualidade dos qumicos podem afetar significativamente a imagem radiogrfica. No exame de mama, o controle da processadora um dos itens fundamentais no programa de garantia de qualidade. O processo utilizado para este controle baseia-se na medida da densidade tica do filme usando um densitmetro. Utilizam-se os sensitmetros de luz, equipamentos que produzem feixes de luz visvel com diferentes intensidades para expor o filme e obter a sua curva caracterstica. O controle por sensitometria o mtodo mais adequado para garantir a constncia da processadora (NCRP, 1988; CEC, 2001). O gradiente do filme medido por sensitometria com luz visvel apresenta uma boa correlao com o gradiente do filme medido pela sensitometria de raios-X (WEST e SPELIC, 2000), como mostra a Figura 29. Qualquer alterao nas condies de revelao pode resultar em uma variao na curva caracterstica do filme. Por exemplo, um aumento na temperatura de revelao resulta em maior escurecimento do filme e, portanto, na alterao da densidade ptica para um mesmo valor de exposio luz. No controle dirio da processadora tomam-se como referncia os valores das densidades pticas dos pontos mostrados na Tabela 5.

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Figura 29. Curva caracterstica do filme radiogrfico obtido por sensitometria com luz visvel e com luz da tela intensificadora irradiada com raios-X. Fonte: WEST e SPELIC, 2000.

Para evitar variaes devido diferena de sensibilidade entre lotes dos filmes, uma caixa deve ser separada e utilizada para o programa de controle dirio da processadora (FDA, 2002; IPSM, 1994; NCRP, 1988). O controle da estabilidade do sistema consiste em monitorar ndices baseados nas medidas de densidade tica em degraus pr-estabelecidos. Os quatro ndices mais relevantes so mostrados na Tabela 5.

Tabela 5. ndices dos filmes usados no controle de rotina.

Base+vu ndice de Velocidade ndice de contraste 1 ndice de contraste 2 a densidade tica da parte do filme no-exposta, aps a revelao. a densidade tica no degrau mais perto da densidade tica 1,00. A diferena entre a densidade no degrau mais perto de 0,25 e o degrau mais perto de 2,00, excludos a base+ vu. a diferena entre os degraus mais perto de 1,0 e 2,0, excludos a base+vu (IPSM, 1994).

Os testes devero ser realizados antes que qualquer imagem de paciente seja revelada (FDA, 2002). Se os ndices se encontrarem fora do intervalo de tolerncia, o problema dever ser identificado e tomadas as aes corretivas para corrigi-lo. Os limites de tolerncia da variao dos ndices de referncia variam conforme o protocolo, conforme mostra a Tabela 6.

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Tabela 6. Limites de variao dos ndices de referncia nos diversos protocolos de qualidade. Valores entre parnteses representam os limites desejveis.
Referncia ARCAL (1999) MQSA (2002) Comisso Europia (2001) ndice de Base+vu (DO) <0,20 e < 10% <0,03 < 0,03 (0,02) ndice de Velocidade (DO) < 10% < 15% < 0,30 (0,20) ndice de Contraste (DO) < 10% < 15% < 0,30 (0,20)

As medidas dirias dos ndices de Controle so normalmente colocadas em um grfico de acompanhamento como o mostrado na Figura 30. Um valor de referncia para cada ndice estabelecido como a mdia durante os cinco primeiros dias, que neste exemplo de 1,60. O ponto marcado em vermelho representa o valor do ndice de Contraste fora do limite de tolerncia de 10%. Aps a manuteno da processadora costuma-se observar variaes nos valores das densidades pticas nos degraus de controle (EASTMAN KODAK COMPANY, 1994), conforme demonstra o ponto vermelho na Figura 30. Entretanto, estas variaes normalmente no ultrapassam os limites de tolerncia estabelecidos.

Figura 30. Exemplo de uma planilha para controle sensitomtrico do ndice de Contraste considerando aproximadamente 0,10 como desejvel e 0,15 como aceitvel.

2.6.1 Indicadores de qualidade

Os indicadores do xito do programa de qualidade so: reduo no ndice de rejeitos, reduo no nmero mnimo de paradas dos equipamentos, reduo da dose paciente e melhoria da qualidade da imagem.

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a. ndice de Rejeitos O acompanhamento do nmero de filmes rejeitados, se devidamente realizado, pode fornecer informaes sobre a necessidade de manuteno no aparelho de raios-X ou na processadora de filmes, alm de identificar as perdas e os custos do sistema. So classificadas como rejeitos as radiografias que foram repetidas por apresentarem imagem inadequada ao diagnstico ou que apresentam degradao no processo de revelao. No entanto, como aponta a NCRP n. 99 (1988), nem todos os fatores que levam ao rejeito esto relacionados com qualidade. Se os padres de uma instituio so baixos, pode haver uma taxa de repetio muito baixa, mas indivduos de outra instituio poderiam condenar essas radiografias. Se existe uma nfase excessiva na qualidade, pode ocorrer uma alta taxa de repetio para resultados que seriam aceitveis em outras instituies. Em casos de falta de informao clnica, a exigncia de repetio no deve ser considerada como perda de qualidade, no devendo esses resultados serem contabilizados como rejeitos. Uma anlise formal da taxa de repetio um processo que requer uma amostragem com pelo menos mil radiografias (NCRP, 1988). Uma dificuldade no correto levantamento do ndice de rejeitos a forte dependncia com a cooperao dos tcnicos e dos mdicos. De acordo com a Portaria 453/1998, do MINISTRIO DA SADE (1998), o levantamento do ndice de rejeitos deve ser feito durante pelo menos dois meses a cada semestre. Recomenda-se iniciar a anlise do ndice de rejeitos antes de se comear o programa de controle de qualidade a fim de estabelecer valores de referncia, podendo-se assim perceber os resultados da implantao do programa de garantia de qualidade. Informaes sobre as causas da rejeio devem ser registradas a fim de se proceder s devidas correes. Algumas causas de rejeio dos filmes podem ser: subexposio, superexposio, posicionamento inadequado do paciente, artefatos no filme e movimento do paciente. b. Qualidade da imagem A avaliao da qualidade da imagem pode ser efetuada por dois mtodos: 1. Por meio da visualizao de critrios anatmicos; 2. Com simuladores de mama que permitem avaliar parmetros fsicos da imagem. A Comisso Europia elaborou um conjunto de critrios (CEC, 1996b) aos quais todas as mamografias de pacientes devero satisfazer. Para a incidncia oblqua mediolateral estes critrios so os seguintes:

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i) Critrios relacionados com a posio a) msculo peitoral em ngulo correto (na posio indicada em Figura 31-1); b) sulco infra-mamria visualizada (Figura 31-2); c) ntida visualizao do tecido glandular crnio-lateral (Figura 31-3); d) ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 31-4); e) mamilo em perfil, sem tecido sobreposto (Figura 31-5); f) sem dobras de pele visveis; g) imagens simtricas (esquerda e direita).

ii) Critrios relacionados com os parmetros de exposio a) contorno da pele visvel sob luz forte (quase no visvel); b) reproduo das estruturas vasculares vistas atravs do mais denso parnquima (tecido glandular); c) reproduo ntida de todos os vasos e cordes fibrosos e borda peitoral maior (ausncia de movimento); d) ntida reproduo da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do msculo peitoral.

iii) Detalhes importantes a) microcalcificaes menores que 0,2 mm.

Figura 31. Esquema de uma mamografia oblqua mediolateral mostrando o (1) msculo peitoral, (2) sulco infra-mamrio, (3) tecido glandular crnio-lateral, (4) tecido gorduroso retro-glandular e (5) mamilo. Fonte: CEC, 1996b.

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Quanto incidncia craniocaudal, as imagens devero mostrar: i) Critrios relacionados com a posio a) msculo peitoral nitidamente visvel na borda da imagem (Figura 32-1); b) ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 32-2); c) ntida visualizao do tecido medial (Figura 32-3); d) ntida visualizao do tecido glandular lateral (Figura 32-4); e) sem dobras de pele visveis; f) imagens simtricas (esquerda e direita).

ii) Critrios relacionados com os parmetros de exposio a) contorno da pele visvel sob luz forte (quase no visvel); b) reproduo das estruturas vasculares vistas atravs do mais denso parnquima; c) reproduo ntida de todos os vasos e cordes fibrosos e borda peitoral maior (ausncia de movimento); d) ntida reproduo da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do msculo peitoral.

iii) Detalhes importantes a) microcalcificaes menores que 0,2 mm.

Figura 32. Esquema de uma mamografia na projeo craniocaudal mostrando o (1) msculo peitoral, (2) o tecido gorduroso retro-glandular, (3) tecido medial e (4) tecido glandular lateral. Fonte: CEC, 1996b.

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A qualidade da imagem pode ser avaliada tambm atravs da capacidade de um observador distinguir diferentes objetos que simulam as estruturas de interesse no interior de um simulador de mama. Como j citado, os simuladores so geralmente produzidos com placas de acrlico, material equivalente ao tecido humano, que contm no seu interior objetos com diferentes nmeros anatmicos e dimenses, de modo a simular ndulos, vasos e microcalcificaes. A Figura 33 mostra um esquema dos elementos dentro do Phantom Mama do Centro de Diagnstico Mamrio (CDM) da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro amplamente usado no Brasil. Um simulador tpico possui objetos que correspondem a microcalcificaes com 0,45, 0,35, 0,30, 0,25 e 0,18 mm de dimetro. Os ndulos e vasos so simulados atravs de objetos circulares e lineares de baixo contraste. Geralmente so utilizadas fibras com dimetros 1,4, 1,2, 0,8, 0,7, 0,6 e 0,4 mm. As imagens radiogrficas de dois tipos de simuladores de mama so mostradas na Figura 34. Alguns simuladores apresentam, alm da parte de acrlico com objetos de contraste, uma parte antropomrfica que destinada a avaliaes qualitativas da imagem, conforme mostra a Figura 34-b. Os simuladores so amplamente utilizados nos programas de controle de qualidade com o objetivo de verificar o limite de deteco de todo o sistema de radiologia mamria.

Figura 33. Esquema das estruturas do Phantom Mama (Centro Diagnstico Mamrio, Santa Casa da Misericrdia, Rio de Janeiro).

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Figura 34. Imagens de dois simuladores de mama, o (a) Phantom Mama (Centro Diagnstico Mamrio, Santa Casa da Misericrdia, Rio de Janeiro) e o (b) Leeds TOR-MAM (FAXIL, Leeds, Reino Unido).

2.7 Dose paciente em mamografia

A avaliao da dose paciente um dos parmetros mais importantes dos programas de garantia de qualidade. As doses podem ser medidas em pacientes ou em simuladores. a. Medidas de dose em pacientes Medidas em pacientes so importantes para avaliar a dose recebida durante o exame, pois so levados em considerao os parmetros de equipamento (combinao anodo-filtro, tenso, corrente e tempo), a espessura comprimida e a composio da mama de uma determinada populao. So dois os mtodos possveis, segundo a comisso europia (CEC, 1996): 1. medidas do Kerma Ar Incidente (INAK9) na posio da entrada da mama nas mesmas condies de irradiao das pacientes; 2. medidas com dosmetros termoluminescentes colocados sobre o paciente. No primeiro mtodo so levantadas curvas do INAK versus o produto corrente-tempo (mAs) para diferentes valores de tenso. A dose recebida pelo paciente estimada a partir dessas curvas fazendo uso da tenso e mAs utilizadas durante o exame. Este um dos
9

INAK, do ingls Incident Air Kerma.

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mtodos mais utilizados pela sua facilidade de realizao experimental, pela preciso, que depende da cmara de ionizao, e por no apresentar interferncia com o exame. O segundo mtodo utilizado faz uso dos dosmetros termoluminescentes (TLD) colocados no paciente. Neste mtodo o dosmetro no deve ser colocado no centro do campo de radiao uma vez que aparece na imagem, interferindo no exame. O protocolo de dosimetria europeu (CEC, 1996) sugere que seja colocado no quadrante superior externo do campo de radiao, o que corresponde regio do msculo peitoral. Em estudos sobre a dose na mama para pacientes, a dose pode ser estimada para mamas com uma nica espessura comprimida ou para um intervalo de pacientes com diferentes espessuras de mamas. No entanto, em situaes onde se deseja uma estimativa da otimizao das tcnicas utilizadas, mais adequado usar uma amostra de pacientes com as menores e com as maiores espessuras de mamas normalmente encontradas. O protocolo europeu recomenda usar pelo menos 10 pacientes selecionadas, com espessuras de mama comprimida entre 40 e 60 mm. Esse tipo de abordagem exclui as mulheres com mamas grandes onde os parmetros de irradiao so mais elevados que os normalmente utilizados. A incerteza total para medidas com TLD sobre pacientes foi estimada pela comisso europia (CEC, 1996). A incerteza devido ao uso de pacientes com espessuras de mama comprimida entre 40 e 60 mm estimada em 25% para 10 pacientes e 20% para 50 pacientes, no intervalo de confiana de 95%. A preciso e exatido de medidas com TLD so estimadas em 10%, a preciso do fator de retroespalhamento em 1% (camada semi-redutora conhecida) ou 3% (camada semi-redutora desconhecida). Portanto, a incerteza total calculada da seguinte maneira:

U dep = 25%2 + 10%2 + 1%2 (ou 3%) 30%

(1)

Uma incerteza adicional, que depende da homogeneidade do campo e da posio, ocorre quando o TLD no posicionado na posio de referncia. O mtodo mais indicado depende do tipo de equipamento, do tempo para medidas na rotina da clnica e disponibilidade de recursos humanos e dosimtricos. Em equipamentos com sistema de exposio automtico e indicador ps-exposio do produto corrente-tempo (post-exposure display) ou com somente sistema manual, o primeiro mtodo mais adequado

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por permitir uma menor incerteza total. Informaes sobre a incidncia, a tenso, o produto corrente-tempo e a espessura comprimida devero ser registradas.
b. Medidas de dose em simuladores de mama

Medidas em pacientes fornecem informaes importantes a cerca do risco e da tcnica radiogrfica usadas em diferentes populaes. Quando o enfoque o controle de qualidade ou a comparao entre diferentes unidades, medidas sobre simuladores tecido equivalentes so mais adequadas. tambm indicada quando a colocao de TLD nos pacientes no for aceita por causa da interferncia com o exame. As exposies so sempre feitas de modo a reproduzir com maior fidelidade possvel as condies clnicas para uma incidncia craniocaudal. As medidas so feitas sobre um bloco de PMMA com uma espessura padro que depende do protocolo utilizado (CEC, 1996). O compressor dever ser usado para reproduzir com maior fidelidade as condies clnicas de exposio, uma vez que a atenuao da radiao pelo compressor de cerca de 20% em baixas energias. Um chassi carregado normalmente usado para verificar, atravs da densidade tica do filme no centro de uma imagem do bloco de PMMA, se todo o sistema (mamgrafo, combinao de tela e filme e processamento) est ajustado para produzir uma imagem com contraste otimizado. A vantagem de se usar um simulador de mama deve-se possibilidade de posicionar o TLD no centro do campo de radiao, o que contribui para reduzir a incerteza total da medida. Uma irradiao efetuada no modo automtico com bloco de PMMA com espessura de 45 mm ir corresponder irradiao de uma paciente com a espessura de mama comprimida com 53 mm (DANCE et al., 2000). Geralmente quando so efetuadas medidas com simulador de mama, tambm utilizado chassi carregado para a obteno da imagem radiogrfica do simulador. A medida da densidade tica no centro do filme utilizada para uma avaliao da qualidade do procedimento. Segundo vrios protocolos de qualidade (IPSM, 1994, CEC, 2001) a densidade tica, excluda a base+vu do filme, deve ser da ordem de 1,4. A incerteza total para a medida de kerma ar incidente usando um simulador de mama e TLD estimada considerando a preciso e exatido do TLD ambas iguais a 10%, a incerteza devido espessura do simulador igual a 5% e a preciso do fator de retroespalhamento igual a 1%, quando a camada semi-redutora conhecida ou 3%, quando a camada semi-redutora desconhecida (CEC, 1996). Portanto a incerteza total calculada da seguinte maneira:

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U dep = 10% 2 + 10% 2 + 5% 2 + 1% 2 (ou 3%) 15%

c. Estimativa da dose glandular mdia

(2)

importante ressaltar que como o espectro da radiao de baixa energia, haver uma atenuao significativa ao longo da estrutura da mama de modo que a dose decresce rapidamente com a profundidade, conforme mostra a Figura 35.

Figura 35. Variao da dose no interior de um simulador de BR12, com espessura total (T) de 6 cm, medida usando TLD, para o sistema Xerox 175. Fonte: SPEISER et al., 1986.

Os valores da dose dependem da compresso e da espessura da mama, bem como do espectro de raios-X. Devido a essa variao da dose em funo da espessura da glndula, definiu-se a Dose Glandular Mdia (DGM) como a mdia da exposio na mama, excluindo 0,5 cm da parte superior e inferior da mama, correspondendo pele da paciente (SPEISER et al., 1986). A regio onde a DGM calculada est indicada na Figura 35. Sendo R(x) a curva que melhor ajusta s medidas de exposio no interior do simulador de mama, ento a DGM, DG, ser dada por:
T 0,5

DG =

7,9( mGy / R) (T 1)

0,5

R( x)dx

(3)

61

onde a constante 7,9 (mGy/R) converte a exposio em dose absorvida na mama (SPEISER et al., 1986) e T a espessura total do simulador de mama em centmetros. Como a DGM no pode ser medida diretamente, ela obtida a partir de medidas do INAK e fatores de converso apropriados conforme a expresso:
DG = K a ,i cG

(4)

onde cG um fator de converso obtido de modelos matemticos e Ka,i o kerma ar incidente (INAK) na posio da entrada da pele. No caso em que as medidas forem feitas sobre placas de acrlico ou sobre a pele da paciente, dever ser utilizado um fator de retroespalhamento para obter os valores do INAK. A Equao (4) acima se transforma em:

DG =

K a ,e cG B

(5)

onde Ka,e o kerma ar na superfcie da pele (ESAK10) e B o fator de retroespalhamento. Este fator de retroespalhamento varia em funo da camada semi-redutora e do espectro do feixe de radiao. Existem poucos dados sobre fatores de retroespalhamento em mamografia; os mais recentes so os recomendados pela Comisso Europia (CEC, 1996) e os de KRAMER et al. (2001), ambos calculados por mtodos Monte Carlo e tabelados em funo da camada semiredutora. KRAMER et al. (2001) calcularam os fatores de retroespalhamento para diferentes espectros e arranjos experimentais: 1) sem compressor, ponto de referncia sobre simulador; 2) com compressor, referncia sobre compressor; 3) com o compressor 30 cm do ponto focal e ponto de referncia sobre simulador; e 4) com o compressor na superfcie do simulador e ponto de referncia sobre simulador. Os fatores encontrados concordam bem com os protocolo europeu. O fator de converso cG obtido a partir de modelos matemticos da mama e depende da composio dos elementos que constituem os tecidos glandular e adiposo, a geometria da mama padro (espessura, dimetro, formato, espessura da camada envolvendo a mama), a distncia focal, espectro da radiao e cdigo Monte Carlo. Devido s diferenas utilizadas no

10

ESAK, do ingls Entrance Surface Air Kerma.

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modelo matemtico h grande variedade nos valores do fator de converso cG conforme mostra a Tabela 7.

Tabela 7. Fatores de converso cG (mGy/mGy) calculados por diferentes autores, que relacionam Ka,i a DG para uma mama com 50 mm de espessura comprimida e com composio glandular 50% adiposa - 50% glandular.
Camada semiredutora (mm Al) 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,60 ROSENSTEIN et al., 1985 0,160 0,200 DANCE et al., 1990 0,164 0,187 0,209 0,232 0,258 0,310 WU et al., 1991 0,146 0,172 0,195 DANCE et al., 2000 0,178 0,202 0,226 0,250 0,277 0,331

Para calcular a dose glandular mdia so geralmente usados os fatores de converso para uma mama 50% glandular - 50% adiposa (50:50). No entanto, bem conhecido que mamas mais espessas tendem a conter mais tecido adiposo, menos denso que o tecido glandular. Estimativas da glandularidade da mama tm mostrado uma correlao entre a glandularidade e a espessura da mama comprimida (YOUNG et al., 1998; BECKETT e KOTRE, 2000) e entre a glandularidade e a idade da paciente (KLEIN et al., 1997). A Figura 36 mostra a variao da glandularidade com a idade e a espessura da mama comprimida. Vrios autores, entre eles GENTRY e DEWERD (1996), YOUNG et al. (1998), BECKETT e KOTRE (2000), DANCE et al. (2000), KRUGER e SCHUELER (2001), utilizam diferentes funes empricas para estimar a glandularidade da mama em funo da espessura da mama comprimida.

63

Figura 36. Grficos mostrando a diminuio da composio glandular da mama com a (a) idade da paciente e com a (b) espessura da mama comprimida para as faixas de idades 35-49, anos (), 50-54 anos (), 55-59 anos ( ) e 60-88 anos (). Fonte: BECKETT e KOTRE, 2000.

Um modelo baseado em uma composio glandular 50:50 tem-se mostrado inadequado para estimar a dose glandular conforme evidencia a Figura 37. Nesta figura v-se que a diferena ao usar a composio glandular 50:50 para todas as mamas resulta numa dose glandular mdia cerca de 20% menor nas mamas grandes e 15% maior nas mamas pequenas quando comparadas s doses glandulares calculadas levando em considerao a composio da mama.

Figura 37. Erro cometido ao estimar a dose glandular assumindo uma composio da mama 50:50, comparado a estimativa com correo da glandularidade em funo da espessura da mama. Fonte: YOUNG et al., 1998.

A Tabela 8 mostra alguns valores de espessura e dose glandular encontrados na literatura. interessante notar que as espessuras mdias para diferentes populaes so semelhantes.

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Tabela 8. Comparao entre os valores de espessuras das mamas comprimidas e doses glandulares mdias publicados.
Autor(es) BULLING e NICOLL, 1995 GENTRY e DEWERD, 1996 KLEIN et al., 1997 THILANDER-KLANG et al., 1997 CHEVALIER et al., 1998 YOUNG et al., 1998 PIFARR et al., 1998 YOUNG e BURCH, 2000 KRUGER e SCHUELER, 2001 YOUNG, 2002
a b

Pas N. Zelndia EUA Alemanha Sucia Galcia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido

Amostra (mulheres) 310 4.400 1.678 e 945 965 1.347 287 255 8.745 (5064 anos)

Espessura mdia (mm) 49 14 45 55,9 e 50,8 49 14 51,0 6,0 56,0 5,0 52

b

Fatores de converso cG DANCE, 1990 WU et al., 1991; WU et al., 1994 KLEIN et al., 1997 DANCE, 1990 DANCE, 1990 DANCE, 1990 WU et al., 1991; WU et al., 1994

DG (mGy) (0,7 a 8,5) 1,49 1,01 1,59 e 2,07 1,9 0,9 1,20 0,50 1,79 0,03 a 2,28 2,03 0,02 a,b 1,65 0,02 a,c 2,6 1,1 (0,3 a 12) 2,37 0,05 a,b 2,02 0,15 a,c

Intervalo de confiana de 95%. Para a incidncia oblqua mediolateral.

54,3 0,2 DANCE, 1990 51,5 0,3 c WU et al., 1991; 51 13 6.006 WU et al., 1994 (13-107) b 2.296 (4054,3 0,2 DANCE et al., 48 anos) 2000 51,5 0,3 c c Para a incidncia craniocaudal.

O aumento da dose glandular com a espessura pode ser compensado mudando a qualidade do feixe. Vrias combinaes anodo-filtro alternativas tm sido introduzidas na tentativa de reduzir a dose e melhorar a qualidade da imagem. DANCE et al. (2000b) usaram mtodo de Monte Carlo para estudar a influncia de cinco combinaes anodo-filtro na dose e na qualidade da imagem. Seus resultados mostraram que para mamas acima de 60 mm, possvel obter um aumento de 20% no contraste, sem aumentar a dose, usando Mo-Rh ou RhRh. Combinaes anodo-filtro W-Rh e Rh-Al chegam a reduzir a dose em 50%, com pouca perda de contraste da imagem obtida com combinaes Mo-Mo. Esses resultados obtidos por simulao terica concordam com os resultados obtidos experimentalmente. De fato, uma pesquisa com 965 mulheres, THILANDER-KLANG et al. (1997) constataram a possibilidade de reduo de at 50% na dose glandular em mamas mais espessas que a maioria, mantendo a qualidade da imagem, ao usar combinaes anodo-filtro Mo-Rh ou W-Rh. Seus resultados, mostrados na Figura 38, recomendam o uso de combinaes anodo-filtro-tenso de Mo-Rh-27 kV para mamas com espessuras menores ou iguais a 60 mm e W-Rh-26 kV para mamas com espessuras maiores que 60 mm.

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Figura 38. Dose glandular mdia em funo da espessura da mama para (a) Mo-Mo, (b) Mo-Rh e (c) W-Rh. Fonte: THILANDER-KLANG et al., 1997.

YOUNG et al. (1997) estudaram o efeito da seleo automtica da tenso na dose glandular e no contraste. Para as mamas pequenas, foram encontrados aumentos de 5 a 10% no contraste acompanhados de aumentos de 30 a 40% na dose glandular, em relao s exposies de tenso fixa. Para mamas com mais de 70 mm, a dose foi reduzida em 19%, com perda de contraste estimada entre 4 e 8%. A exposio necessria para produzir uma densidade tica ideal do filme pode ser alcanada atravs da variao da tenso, do produto corrente-tempo ou uma combinao dos dois. No entanto, mantendo a tenso fixa e aumentando o tempo de exposio para compensar o aumento da espessura da mama reduz a qualidade da imagem devido a movimentos da paciente, alm de aumentar a dose glandular. MCPARLAND E BOYD (2000) fizeram uma comparao em termos de dose e qualidade da imagem para protocolos de exposio com tenso fixa e varivel, operando com Mo-Mo. Seus resultados mostraram que, com uso de um protocolo de tenso varivel possvel uma diminuio da dose glandular em at 35%, numa

66

mama com espessura comprimida de 60 mm, s custas de uma pequena perda de deteco de objetos de baixo contraste (o menor tamanho de objeto de baixo contraste detectvel passou de 0,8 mm para 1,1 mm). Um resultado tpico da distribuio da dose glandular por filme mostrado na Figura 39, do trabalho de YOUNG E BURCH (2000). As doses em cada incidncia so calculadas separadamente. A partir da Figura 39 e dos dados da Tabela 9, nas projees craniocaudal as doses so geralmente 20% menores que nas projees oblquas devido a uma menor espessura mdia (BURCH E GOODMAN, 1998; YOUNG E BURCH, 2000; YOUNG, 2002). tambm importante ressaltar que a dose recebida por cada mama pode ser bem mais elevada que a dose por filme devido s repeties desnecessrias. Por exemplo, em um estudo feito por BULLING E NICOLL (1995) sobre a distribuio de dose na Nova Zelndia, as doses glandulares encontradas variaram entre 0,7 e 8,5 mGy por filme, enquanto a dose glandular por paciente variou entre 4 e 29 mGy devido s repeties.

Figura 39. Histograma da dose glandular mdia para incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OB). Fonte: YOUNG E BURCH (2000).

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Tabela 9. Resultados experimentais mostrando as diferenas encontradas entre a dose glandular mdia (DG) na incidncia craniocaudal (CC) e na oblqua mediolateral (OML).
Autor(es) BURCH e GOODMAN, 1998 YOUNG e BURCH, 2000 YOUNG, 2002 Amostra (mulheres) 4.633 8.745 2.296 Espessura mdia CC (mm) 52 51,5 0,3 52,00 0,09 DG-CC (mGy) 1,63 1,65 0,02 1,93 0,13 Espessura mdia OML (mm) 57 54,3 0,2 52,30 0,03 DG -OML (mGy) 1,98 2,03 0,02 2,37 0,05 Razo entre DG -OML/ DG -CC 0,82 0,81 0,81

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3 Metodologia
Este trabalho foi desenvolvido em trs servios de mamografia situados em Recife-PE. Os equipamentos utilizados em cada instituio so descritos a seguir.
Clnica A

Esta instituio uma clnica privada de pequeno porte, que utiliza o mamgrafo modelo Mk MCP, da Emic Eletro Medicina Ind. Com. Ltda / Limex, ano de fabricao 2000. Ele possui gerador com sistema potencial constante e sistema automtico da exposio com detector de estado slido. Seu tubo do tipo Varian M-113R, bi-angular, com focos de 0,1 e 0,3 mm e anodo de molibdnio/300KHU, janela de berlio e filtro de 30 m de molibdnio. A distncia foco de operao do equipamento de 60 cm. O sistema de colimao do campo de radiao consiste de uma chapa metlica com corte retangular, posicionada na parte inferior do suporte do colimador. Para as radiografias localizadas, esta chapa de colimao pode ser retirada e substituda por uma com um furo circular. O suporte da mama (bucky) de fibra de carbono e contm uma grade de fator 5:1 e com 31 linhas/cm. Embora o mamgrafo esteja equipado com sistema de controle automtico da exposio, ele no exibe no painel o produto corrente-tempo (mAs) realmente aplicado (sem post-exposure display). Esta instituio utiliza uma processadora automtica de filmes dedicada revelao de filmes mamogrficos, modelo MX-2 de fabricao da Macrotec.
Clnica B

A Clnica B, um hospital pblico, utiliza um mamgrafo modelo Mammomat 1000, fabricado pela Siemens. Esse equipamento utiliza um sistema de potencial constante, distncia focal de 65 cm, janela de berlio, com focos de 0,1 e 0,3 mm, possui sistema de controle automtico da exposio e anodo de molibdnio (Mo). O filtro adicional pode ser selecionado entre molibdnio (30 m) ou de rdio (Rh, 25 m). Quando so feitas radiografias localizadas, uma chapa de colimao com um furo circular inserida na sada do tubo para colimar o feixe de radiao. Se operado no modo automtico, aps a irradiao do paciente, o

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mamgrafo mostra no painel o produto corrente-tempo (mAs) aplicado. Esse tipo de sistema permite a dosimetria nas condies de irradiao dos pacientes. A processadora automtica dos filmes utilizada nesta instituio de fabricao da Kodak, modelo X-Omat 2000.
Clnica C

Esta instituio, um hospital privado, utiliza um mamgrafo modelo Senographe 700T, fabricado pela General Electrics Medical Systems, o qual possui um tubo de raios-X com anodo de molibdnio enriquecido com vandio (Gabbay tube) e filtro de molibdnio, janela de berlio, focos de 0,1 e 0,3 mm e possui sistema de controle automtico da exposio. Uma chapa de colimao com um furo circular usada para colimar o feixe de radiao quando so feitas radiografias localizadas. Assim como o mamgrafo da Clnica B, este equipamento possui sistema que identifica o produto corrente-tempo aplicado, aps a irradiao. Uma processadora modelo MX-2 (Macrotec) usada para processar os filmes. Como o objetivo deste trabalho de avaliar as doses recebidas pelas pacientes, bem como avaliar a qualidade da imagem, a metodologia adotada para o desenvolvimento do trabalho ser dividida nas seguintes partes: 1. Testes de controle de qualidade dos equipamentos; 2. Acompanhamento dos rejeitos, do processo de revelao e da qualidade da imagem; 3. Estimativa da dose paciente no phantom e a dose paciente nas condies de irradiao aplicadas nos exames.

3.1 Avaliao dos equipamentos

Neste trabalho os equipamentos de raios-X foram avaliados utilizando os protocolos de qualidade do Ministrio da Sade (MS, 1998; MS, 2003). Outros protocolos, como o da Agncia Internacional de Energia Atmica (ARCAL, 1999), foi utilizado quando a Resoluo n. 64 do Ministrio da Sade (2003) apresentou inconsistncias nos limites de aceitao (reprodutibilidades da tenso e do tempo de exposio). Ainda, o teste de alinhamento da bandeja de compresso no faz parte do protocolo da Resoluo n. 64, sendo realizado usando a metodologia adotada pela Comunidade Europia (CEC, 2001). Os procedimentos experimentais empregados nos testes de controle de qualidade so descritos a seguir.

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a. Sistema de colimao

Neste teste procurou-se avaliar a coincidncia entre a borda do filme e a borda do

bucky e entre a borda do filme e o campo de radiao. Para isso um chassi carregado foi

colocado no porta-chassi e outro sobre o suporte da mama, de modo que ultrapassasse 5 cm da borda da mesa, conforme mostra a Figura 40.

Figura 40. Esquema mostrando o arranjo experimental para avaliar o alinhamento do campo de radiao.

Dois objetos radiopacos (moedas) foram colocados sobre o chassi fixado em cima do suporte e alinhados com a borda do bucky. As exposies foram feitas no modo automtico e os filmes processados. Em seguida os filmes obtidos foram sobrepostos no negatoscpio para medir as duas distncias relevantes. As distncias, medidas utilizando um paqumetro, foram comparadas com os seguintes valores de tolerncia: 1) distncia entre a borda do filme e o bucky: 4 mm (CEC, 2001); 2) distncia entre o campo de radiao e a borda do filme: 3 mm, cobrindo todo o filme (MS, 2003; IPSM, 1994).
b. Exatido e reprodutibilidade da tenso

Para a avaliao da exatido e reprodutibilidade da tenso de operao do tubo de raios-X utilizou-se o mtodo no invasivo empregando o equipamento RMI, de fabricao da GAMEX, com preciso de 0,5 kV. O equipamento foi posicionado sobre o suporte de mama, conforme mostra a Figura 41.

71

Figura 41. Foto do arranjo usado para medir a tenso do tubo utilizando o equipamento RMI.

Para avaliar a reprodutibilidade dos valores da tenso foram efetuadas cinco medidas da tenso com o valor nominal ajustado para a tenso mais usada clinicamente. A partir dos resultados procurou-se calcular o coeficiente de variao (CV) usando-se a seguinte expresso:

CV (%) =

Sd .100 kVpm

(6)

onde Sd o desvio padro da mdia das leituras obtidas e kVpm o valor da mdia aritmtica das leituras de tenso de pico. O coeficiente de variao foi considerado adequado quando inferior ao limite aceitvel proposto pela IAEA (ARCAL, 1999) de 2% e no o limite de aceitao de 20% proposto pelo protocolo do Ministrio da Sade (MS, 2003). Esse limite no foi utilizado uma vez que o limite de aceitao do CV para equipamentos de raios-X diagnstico no mesmo protocolo de 10%. A exatido da tenso foi avaliada mantendo-se fixo o valor da corrente-tempo em 100 mAs e medindo a tenso para valores entre 25 e 31 kVp. Outros valores de tenso fora desse intervalo foram avaliados somente quando eram usados na rotina da clnica. Quando a reprodutibilidade encontrava-se adequada era efetuada uma leitura para cada valor de tenso

72

fixado no painel e comparada com o valor nominal. O desvio percentual E(%) foi determinado segundo a expresso:

E(%) =

kVpm - kVpn .100 kVpn

(7)

onde kVpn a tenso indicada no painel (nominal) e kVpm tenso medida pelo equipamento RMI. O valor do desvio percentual encontrado foi comparado ao limite de aceitao de 5% (MS, 2003; ARCAL, 1999).
c. Reprodutibilidade do tempo de exposio

Para as medidas de reprodutibilidade do tempo de exposio foi utilizado o mesmo equipamento de medida e arranjo experimental usado nas medidas de tenso (Figura 41). A reprodutibilidade do tempo foi avaliada a partir do clculo do coeficiente de variao CV obtido pela expresso:

CV =

Sd .100 tm

(8)

onde Sd o desvio padro da mdia e tm a mdia aritmtica de cinco medidas do tempo na tenso do tubo mais usada clinicamente. Os resultados foram interpretados comparando os valores obtidos com o limite de aceitao de 10% para o CV (ARCAL, 1999).
d. Medida da camada semi-redutora

A camada semi-redutora foi medida colocando-se lminas de alumnio (99,99% de pureza) na sada do tubo de raios-X, presas ao colimador, e medindo-se o kerma ar incidente com a cmara de ionizao Keithley (modelo 96035B), com janela para mamografia, modelo 96035B, acoplada ao eletrmetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc., Middleton, EUA). A cmara de ionizao foi posicionada na Posio de Referncia indicada na Figura 42, isto , sobre um suporte de isopor com 45 mm de espessura, sobre a mesa, com o centro da cmara de ionizao posicionada a 50 mm da borda da mesa onde ficaria a parede torcica do paciente (IPSM, 1994).

73

Figura 42. Esquema do mamgrafo mostrando o ponto de referncia para o posicionamento da cmara de ionizao utilizado no estudo da camada semi-redutora.

O fator de calibrao da cmara usado foi fc = 1,95 106 Gy/C e os resultados foram corrigidos multiplicando o fator de calibrao pelo fator de presso e temperatura:

ft , p =

(273,15 + T ) 101,3 295,15 P

(9)

onde T a mdia aritmtica entre as temperaturas no incio e ao trmino das medies, em C, e P a presso atmosfrica medida em kPa. Inicialmente, foi efetuada a irradiao com a tenso de operao em 28 kV e o produto corrente-tempo em 100 mAs. A leitura obtida na cmara corresponde ao valor da medida sem filtro adicional. Mantendo as mesmas condies de geometria e de parmetros de exposio foi colocada na sada do colimador uma placa de alumnio com 0,3 mm de espessura e efetuada uma irradiao. Em seguida, a placa de alumnio foi substituda por uma com 0,4 mm de espessura e efetuada uma nova medida. O valor da camada semi-redutora em mm de Al foi determinado a partir dos resultados, utilizando-se a seguinte expresso:

74

tb .ln(2 CSR =

Xa X ) ta .ln(2 b ) Xo Xo X ln( a ) Xb

( 10 )

onde X0 o valor mdio das medidas do kerma ar sem filtro adicional, Xa e Xb so os valores mdios das medidas obtidas usando os filtros 0,3 mm e 0,4 mm, respectivamente e ta e tb so as espessuras de Al usadas, iguais a 0,3 mm e 0,4 mm, respectivamente. Os valores obtidos foram comparados com os limites de aceitao indicados na Resoluo n. 64 (MS, 2003), cujos valores so dados pela expresso:

kVp kVp + 0,03 mmAl CSR + C mmAl 100 100

onde kVp a tenso do tubo e os valores de C so:
C = 0,12 mm Al para Mo-Mo, C = 0,19 mm Al para Mo-Rh, C = 0,22 mm Al para Rh-Rh.
e. Reprodutibilidade e linearidade do kerma ar incidente

( 11 )

A reprodutibilidade e a linearidade do kerma ar incidente foram avaliadas com o mamgrafo ajustado para o modo manual de exposio e com o centro da cmara de ionizao Keithley (modelo 96035B), posicionada no Ponto de Referncia (indicado na Figura 42), acoplada ao eletrmetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc., Middleton, EUA). A reprodutibilidade do kerma ar incidente foi avaliada atravs de cinco medidas do kerma ar incidente e do clculo do coeficiente de variao (CV), que foi determinado pela expresso:

CV (%) =

Sd .100 K a ,i , m

( 12 )

onde Sd o desvio padro das medidas e Ka,i,m a mdia aritmtica das leituras de kerma ar incidente para cada mAs. Os valores do CV(%) obtidos foram comparados com os limites

75

recomendado e aceitvel de 5% e 10%, respectivamente, estabelecidos pela Resoluo n. 64 (MS, 2003). Para avaliar a linearidade do kerma ar incidente, procurou-se realizar as medidas nos valores de tenso usados clinicamente e em valores de produto corrente-tempo (mAs) dentro da faixa normalmente selecionadas para as radiografias de mamas. Para cada tenso do tubo foram feitas medidas do kerma ar incidente em pelo menos trs valores do produto correntetempo. Os valores encontrados do INAK foram divididos pelos valores de mAs correspondentes para obter os rendimentos especficos (Ri). A linearidade do kerma ar incidente foi avaliada atravs da expresso:

CL(%) =

( R1 R2 ) .100 ( R1 + R2 )

( 13 )

onde CL o coeficiente de linearidade, R1 o maior e R2 o menor valor do kerma ar incidente dividido pelo valor do produto corrente-tempo (mAs) correspondente. Os resultados obtidos foram avaliados comparando com os valores recomendado e aceitvel de 20% e 10%, respectivamente, estabelecidos pela Resoluo n. 64 (MS, 2003).
f. Sistema de Controle Automtico da Exposio (AEC) Reprodutibilidade

A reprodutibilidade do Sistema AEC foi avaliada segundo o mtodo proposto pelo Ministrio da Sade (MS, 2003) que consiste na medida da densidade tica de quatro filmes expostos no modo automtico, utilizando um bloco de PMMA com 48 mm de espessura para simular uma mama. Foram efetuadas trs medidas em cada filme da densidade tica na regio central da imagem (40 mm da posio da parede torcica) e tomada a mdia aritmtica como a leitura da densidade tica de cada filme. O coeficiente de variao (CV) foi usado para interpretar os resultados:

CV (%) =

Sd .100 DOm

( 14 )

76

onde Sd o desvio padro das medidas de densidade tica dos quatro filmes e DOm a mdia aritmtica das leituras da densidade tica nos quatro filmes. O CV encontrado foi comparado ao limite de aceitao de 5% (MS, 2003). Uma segunda metodologia foi empregada para a avaliao da reprodutibilidade que consiste no uso de um dispositivo semicondutor (fotodiodo BPW 34 da Siemens, rea sensvel de 7,25 mm2), acoplado ao eletrmetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc., Middleton, EUA), para medir o kerma ar incidente obtido ao irradiar um bloco de PMMA com 48 mm de espessura no modo automtico de exposio. Dessa forma, pode-se avaliar a reprodutibilidade do sistema AEC sem a interferncia da variao do grau de revelao dos filmes na processadora.

Desempenho para diferentes espessuras

Com relao ao desempenho do sistema AEC, procurou-se avaliar a capacidade de reproduzir a densidade tica no filme quando radiografados objetos com diferentes tenses e espessuras de PMMA. Inicialmente, uma placa de acrlico com 20 mm foi colocada sobre o suporte de mama e efetuada uma irradiao no modo automtico. As leituras da densidade tica foram feitas na regio central do filme (40 mm da posio da parede torcica), utilizando o densitmetro
Clamshell modelo 07-443 (Victoreen Nuclear Associates). Em seguida o mesmo

procedimento foi repetido para blocos com espessuras 30, 40 e 50 mm de PMMA. Os resultados foram avaliados atravs da diferena entre o maior e o menor valor de DO medido, que dever ser inferior a 0,30 (MS, 2003).

Controle de densidades

Um mamgrafo equipado com sistema AEC possibilita alterar o grau de escurecimento da imagem atravs da seleo do controle de densidades. O teste do desempenho do controle de densidades verifica a variao da densidade tica produzida no filme pela variao do ajuste do controle de densidades entre os degraus consecutivos, como por exemplo, -2 para -1 e -1 para 0. Um bloco de PMMA com 48 mm de espessura foi usado para simular uma mama. As diferenas entre os valores das DO obtidas nos filmes irradiados com graus de escurecimento consecutivos foram calculadas e comparadas com os valores estabelecidos na Resoluo n. 64 do MS (2003) que devem estar entre 0,10 e 0,20.

77

g. Fora de compresso mxima

Para avaliar o sistema de compresso da mama, foi utilizada uma balana vertical de mola comprimida que foi posicionada sobre o suporte de mama, conforme mostra a Figura 43. Sobre a balana foi colocada uma bola de tnis e o sistema de compresso da mama foi abaixado, pressionando a bola. O uso da bola tem por objetivo proteger o compressor e simular a geometria de compresso de uma mama. Uma leitura foi efetuada com a mxima compresso e outra leitura aps um minuto do sistema fixo, a fim de verificar se ocorreu reduo na fora de compresso. Os valores encontrados foram considerados adequados quando dentro do intervalo de aceitao de 11 a 18 kgf (MS, 1998; ARCAL, 1999; MS, 2003).

Figura 43. Esquema mostrando o arranjo experimental para a medida da fora de compresso.

h. Alinhamento da bandeja de compresso

O alinhamento da bandeja da compresso foi verificado colocando-se inicialmente uma espuma no centro do suporte da mama e baixando o sistema de compresso conforme mostra a Figura 44-a. A distncia entre a bandeja e o suporte da mama foi medida nos quatro cantos do suporte. Desta forma procurou-se avaliar a uniformidade da compresso da espuma. Em seguida, a espuma foi deslocada para um dos lados (Figura 44-b), efetuada a compresso

78

e repetidas as medidas nos quatro cantos do suporte. Com este teste procurou-se avaliar o alinhamento da bandeja de compresso quando submetido a uma carga assimtrica.

Figura 44. Esquema de medio do (a) alinhamento da bandeja submetida a uma carga simtrica e do (b) alinhamento da bandeja sob carga assimtrica.

Os resultados das medidas foram considerados aceitveis quando a maior diferena, no sentido da mama, entre as distncias medidas foi inferior a 5 mm para carga simtrica e inferior a 15 mm para carga assimtrica (CEC, 2001).
l. Qualidade da imagem do phantom

Para o estudo da qualidade da imagem foi utilizado o Phantom Mama n. 298 (Centro de Diagnstico Mamrio, Santa Casa da Misericrdia, Rio de Janeiro), apresentado na Figura 45. Este phantom constitudo de placas de acrlico com espessura total de 47 mm e no seu interior existem diversas estruturas que simulam microcalcificaes, grades metlicas e escalas para anlise do contraste da imagem. A Tabela 10 apresenta o detalhamento destas estruturas.

79

Figura 45. Foto do Phantom Mama (CDM, RJ) com o detalhamento das suas diversas estruturas. Tabela 10. Dimenses dos objetos encontrados no Phantom Mama (CDM, RJ). Fonte: Manual do Phantom Mama (PEIXOTO, [s/d]).
N: Dimetro Fibras (mm): Ndulos: dimetro / altura (mm) / (mm): Microcalcificaes: dimetro (mm): Resoluo espacial (pl/mm11): Escala de baixo contraste (%): 1 1,40 9,5 / 3,4 0,45 12 5,5 2 1,20 7,5 / 2,8 0,35 8 4,7 3 0,80 5,5 / 2,0 0,30 6 3,3 4 0,70 4,0 / 2,0 0,25 4 2,6 2,0 5 0,60 1,0 / 0,8 0,18 6 0,40 7

1,3

0,8

O phantom foi posicionado sobre o suporte de mama (bucky) e a exposio foi efetuada no modo automtico. Aps a revelao dos filmes as imagens foram avaliadas por um mdico especialista em mamografia. A Portaria 453/1998 (MS, 1998) e a Resoluo n. 64 (MS, 2003) estabelecem que dever ser possvel identificar, na imagem de um simulador de mama equivalente ao adotado pelo Colgio Americano de Radiologia, uma fibra com 0,75 mm de dimetro, uma microcalcificao com 0,32 mm de dimetro e um ndulo com 0,75 mm de dimetro.

3.2 Avaliao do sistema de revelao e da qualidade da imagem

Inicialmente foram identificados quais os tipos de filmes, chassi e processadoras utilizados em cada clnica. Esses dados so apresentados na Tabela 11.

11

A unidade de resoluo expressa em pares de linhas por milmetro (pl/mm).

80

Tabela 11. Filmes, chassi e processadora de filmes utilizadas em cada clnica.

Clnica A B C Tipo de filme / marca Min R 2000 / Kodak Min R 2000 / Kodak Min R S / Kodak HDRC / AGFA Tipo de chassi / marca AD / Fuji Min R 2000 / Kodak Min R 2000 / Kodak AGFA Processadora Macrotec modelo MX2 Kodak modelo X-Omat 2000 Macrotec modelo MX2

Observa-se pelos dados que a clnica A utilizava a tela intensificadora (cran) de uma marca e o filme de outra. Esta situao foi alterada no decorrer do trabalho, quando foram substitudos os chassis Fuji por chassis Min R 2000 da Kodak.

3.2.1. Controle por sensitometria

A constncia do processo de revelao foi avaliada nas Clnicas A e B atravs do teste de controle dirio por sensitometria, que consiste em expor um filme usando um sensitmetro de 21 degraus, revelar este filme e medir a densidade tica (DO) dos degraus de cinza usando um densitmetro. Neste estudo foi usado um sensitmetro com variao de desidade tica de 0,15 entre cada degrau da escala de cinza, modelo 07-417, e o Densitmetro Clamshell, modelo 07-443, ambos da Victoreen Nuclear Associates. O teste sensitomtrico foi realizado sempre antes de iniciar os exames em pacientes e aps um tempo mnimo de 20 min, necessrios para o aquecimento e a estabilidade dos qumicos da processadora. Primeiramente foram feitas medidas da temperatura do revelador e, em seguida, um filme foi colocado no sensitmetro com a emulso voltada para baixo, sensibilizado e introduzido na processadora para ser revelado. Durante a exposio no sensitmetro, as luzes de segurana da cmara escura no foram acesas. Aps a revelao foram efetuadas as leituras das densidades ticas correspondentes a cada degrau do sensitmetro. Foram identificados os degraus que correspondiam DO lquida em torno de 2,0 e de 0,25. O ndice de Contraste do filme foi determinado pela diferena de densidade tica do degrau do filme sensibilizado com DO mais prxima de 2,00 e a DO do degrau com valor mais prximo de 0,25. Para determinar o ndice de Velocidade verificou-se qual o degrau que fornecia DO lquida prxima de 1,0. O valor da DO da base+vu tambm foi medido. Com base nestes dados foram traados os grficos das leituras do ndice de Contraste, Velocidade e Base+vu em funo do tempo. Ao longo dos dias foi possvel avaliar as alteraes no processo de revelao a partir das variaes observadas nos ndice de controle.

81

Os valores de referncia de cada ndice de controle foram estabelecidos tomando a mdia aritmtica dos ndices de cinco dias consecutivos. Foram adotados os limites de tolerncia fornecidos pelo Protocolo Europeu (CEC, 2001), que so de 0,30 (recomendvel
0,20) unidades de densidade tica a partir do valor de referncia, para os ndices de

Contraste e Velocidade, e 0,03 (recomendvel 0,02) a partir do valor de referncia para o ndice de Base+vu.

3.2.2 ndice de Rejeitos

Devido ao alto nmero de filmes inadequados para o diagnstico na Clnica A, foi efetuado o levantamento do ndice de rejeitos a fim de otimizar o processo da obteno da imagem. O levantamento efetuado no perodo entre julho de 2002 e dezembro de 2002 mostrou que foram utilizados 5.078 filmes para 905 exames.

3.2.3 Qualidade da imagem das radiografias

O nmero de filmes rejeitados pelo tcnico ou pelo mdico foi contado separadamente dentro de perodos definidos entre intervenes no mamgrafo ou na processadora. O motivo de rejeio foi registrado, classificados em claro, escuro, manchado, erro de posicionamento ou arranhado. Os filmes usados para o diagnstico foram avaliados para identificar defeitos nos filmes. Os principais defeitos analisados foram imagem da grade, artefatos, e filmes subrevelados (sem-contraste). Alm disso, para melhor analisar os resultados, filmes apresentando manchas e riscos, embora sejam artefatos, foram analisados separadamente. O termo artefatos neste trabalho foi reservado aos pequenos pontos brilhantes na imagem radiogrfica. Estes filmes tambm foram analisados segundo os critrios de qualidade da Comisso Europia (CEC, 1996b), aos quais todas as mamografias de pacientes devem satisfazer. Os filmes das duas projees principais projees, craniocaudal e oblqua mediolateral, de 283 pacientes da Clnica A foram analisados. Os resultados foram analisados em termos do percentual de filmes que satisfazem cada critrio de qualidade.

3.3 Medidas de dose paciente

Neste estudo a avaliao da dose no paciente foi efetuada por dois mtodos:

82

1. Medida do kerma ar incidente (INAK) em um phantom de mama com o objetivo de comparar com os valores de referncia recomendados na Portaria 453/1998 do Ministrio da Sade; 2. Estimativa da dose glandular em pacientes.

3.3.1 Medidas de dose phantom

As avaliaes de dose phantom foram feitas em duas etapas: primeiro, medindo o kerma ar incidente (INAK) sobre o Phantom de Mama (CDM, Rio de Janeiro) para verificar a adequao com o valor de referncia de 10 mGy da Portaria 453/1998 do Ministrio da Sade; e segundo, obtendo a Dose Glandular Mdia atravs da aplicao de fatores de converso apropriados sob as medidas do INAK para comparao com valores encontrados na literatura.
a. Kerma ar incidente no phantom

Para avaliar a dose em termos do INAK que seria recebida por um paciente com uma mama 50% glandular 50% adiposa (50:50) e com 47 mm de espessura comprimida foi feita uma radiografia do Phantom de Mama (CDM, Rio de Janeiro) no modo automtico de exposio, na tenso utilizada clinicamente para realizar um exame de uma mama com esta espessura (26 kV na Clnica A e 28 kV nas Clnicas B e C) e com combinao anodo-filtro Mo-Mo. Foi registrado o produto corrente-tempo (mAs) e, em seguida, feita uma nova exposio, no modo manual, nas mesmas condies de irradiao, para medir o INAK com a cmara de ionizao Keithley (modelo 96035B), acoplada ao eletrmetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc., Middleton, EUA), posicionada no ponto de referncia (Figura 42). A densidade tica no filme foi medida no centro do filme para garantir que o sistema automtico de exposio estava devidamente ajustado para produzir uma imagem adequada ao diagnstico. O valor da densidade tica encontrado em cada instituio foi comparado ao valor de referncia de 1,40 fornecido pelo Protocolo Europeu (CEC, 2001). Como na Clnica A o mamgrafo no possui o sistema de post-exposure display (sistema que exibe o produto corrente-tempo usado na irradiao), e por isso o produto corrente-tempo fornecido em cada irradiao no modo automtico desconhecido, foi necessrio utilizar dosmetros termoluminescentes (TLD-100) para medir o ESAK (Ka,e) e derivar o INAK (Ka,i) a partir da relao:

83

K a ,i =

K a ,e B

( 15 )

onde B o fator de retroespalhamento calculado por KRAMER et al.(2001). Os dosmetros termoluminescentes foram previamente calibrados no Laboratrio de Metrologia do DEN/UFPE com um feixe de raios-X com energia efetiva de 18 keV, equivalente energia da radiao de um equipamento de raios-X para mamografia. Os dosmetros, encapsulados aos pares com um invlucro de plstico, foram posicionados sobre o phantom de mama com 47 mm de espessura, no centro do campo de radiao. Foi efetuada a exposio no modo automtico e com o sistema de compresso da mama sobre os dosmetros. As leituras dos TLDs foram efetuadas no DEN/UFPE utilizando o equipamento Victoreen modelo 2800.

b. Dose glandular mdia no phantom

A Dose Glandular Mdia (DG) para cada irradiao do phantom de mama foi calculada a partir dos valores de INAK e dos fatores de converso calculados por simulao Monte Carlo apropriados conforme a expresso: ( 16 )

DG = Ka,i cG

onde DG a Dose Glandular Mdia, Ka,i o Kerma Ar Incidente (INAK) na posio da entrada da pele e cG um fator de converso que depende da espessura da mama, da camada semi-redutora, da composio glandular da mama e da tenso no tubo. Foram usados fatores
cG calculados por WU et al. (1991) e WU et al. (1994), parametrizados por SOBOL e WU

(1997). As equaes paramtricas foram inseridas como uma funo numa planilha do Microsoft Excel, atravs de um cdigo em Visual Basic (Microsoft) adaptado do trabalho de SOBOL e WU (1997), reproduzido no Apndice. Como foi utilizado o Phantom de Mama (CDM, Rio de Janeiro), utilizou-se o valor 47 mm para a espessura e 0,50 para a glandularidade (isto , uma mama 50% glandular 50% adiposa). A Comunidade Europia estabelece um valor de DGM tipicamente menor que 2,0 mGy para um bloco de PMMA com 45 mm (CEC, 2001) enquanto que a FDA (2002) estabelece o valor limite de 3,0 mGy para uma mama com 42 mm (50% glandular-50% adiposa).

84

3.3.2 Dose paciente

A dose paciente foi estimada com base no clculo da Dose Glandular Mdia em cada condio de irradiao e espessura dos pacientes acompanhados. Este estudo da dose paciente s foi possvel ser realizado nas Clnicas B e C devido limitao j mencionada do mamgrafo usado na Clnica A, de no possuir o sistema post-exposure display. Medidas com dosmetros termoluminescentes (TLD) colocados diretamente sobre as mamas dos pacientes no foram aceitas na Clnica A por causa da interferncia do dosmetro na imagem do exame. Na Clnica B foram acompanhados os exames de 91 pacientes totalizando 409 parmetros de irradiao, enquanto que na Clnica C foram coletados os dados de 72 exames de pacientes, totalizando 319 parmetros de exposio. As seguintes informaes foram registradas: 1) espessura da mama comprimida; 2) parmetros de exposio (tenso, mAs, filtro); 3) idade das pacientes. As espessuras de mama comprimida encontradas foram comparadas com os valores da literatura atravs de histogramas e da mdia das espessuras comprimidas, para as incidncias craniocaudal e oblqua mediolateral.
a. Kerma ar incidente em pacientes

O kerma ar incidente na posio da entrada da pele foi calculado para cada irradiao a partir das equaes das curvas de calibrao em funo do produto corrente-tempo, como as mostradas na Figura 46 para as tenses entre 23 e 26 kV, obtidas de medidas com a cmara de ionizao Keithley (modelo 96035B), acoplada ao eletrmetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc., Middleton, EUA), posicionada sobre um suporte de isopor com 45 mm de espessura. Na Clnica B, as curvas do kerma ar em funo do produto corrente-tempo foram levantadas para as tenses 23, 24, 25, 26, 28, 30 e 35 kV, com filtro de Mo e 28, 30 e 32 kV, com filtro de Rh. Na Clnica C, foram levantadas estas curvas para os valores de tenso entre 25 e 29 kV.

85

Kerma ar na entrada da pele (mGy)

14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 30 50 70 90 110 130 corrente x tempo (mAs) 23 kV 24 kV 25 kV 26 kV

Figura 46. Grfico do kerma ar na entrada da pele em funo do produto corrente-tempo para as tenses 23, 24, 25 e 26 kV, anodo-filtro de Mo-Mo, com a cmara de ionizao sobre suporte ar-equivalente, Clnica B.

b. Dose glandular mdia em pacientes

Utilizando os parmetros de irradiao coletados, a Dose Glandular Mdia para cada irradiao foi calculada aplicando-se a mesma metodologia usada para o phantom, i.e., a partir dos valores do INAK e dos fatores de converso calculados por simulao Monte Carlo (WU
et al., 1991; WU et al.,1994) apropriados segundo a Equao 16. Para corrigir a diferena de

distncia da posio de entrada da radiao na mama dos pacientes em relao distncia em que foram levantadas as curvas de kerma ar incidente, foi utilizada uma correo pelo inverso do quadrado da distncia segundo a equao:

K a ,i , x = K a ,i .

(650 xmama )2 (650 45)2

( 17 )

onde Ka,i,x o kerma ar incidente na posio da entrada de uma mama com espessura x, Ka,i o kerma ar incidente medido sobre o suporte de isopor com 45 mm de espessura e xmama a espessura da mama em milmetros. Como as tabelas de dose glandular so vlidas para intervalos de espessura da mama comprimida ente 30 e 80 mm, 16 pacientes na Clnica B e cinco pacientes da Clnica C foram excludas dos clculos de DGM por apresentarem espessuras de mama comprimida fora deste intervalo. A glandularidade G de cada mama foi estimada usando a seguinte equao:

86

Gt = 0, 000233 t 3 + 0, 0721 t 2 7, 45 t + 257, 7

( 18 )

onde Gt a curva de ajuste para cada espessura t de mama comprimida (BECKETT e KOTRE, 2000). Os dados da Dose Glandular Mdia para cada irradiao foram analisados separadamente para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). A contribuio para a dose paciente devido a outras incidncias, como a ampliao e a localizada, no foi computada devido s diferenas entre a geometria de exposio e a geometria para a qual os fatores de converso cG foram calculados. Para avaliar as doses pacientes, os seguintes parmetros foram calculados: a. DG-irradiao: Dose Glandular Mdia em cada condio de irradiao. b. DG-craniocaudal (DG-CC): Doses Glandulares Mdias por irradiao feitas com o paciente na posio craniocaudal. c. DG-oblqua mediolateral (DG-OML): Doses Glandulares Mdias por irradiao feitas com o paciente na posio oblqua mediolateral. d. DG-mulher: corresponde soma das doses glandulares mdias para cada paciente.

87

4 Resultados e discusso
4.1 Avaliao dos equipamentos
a. Sistema de colimao

Os resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o bucky e entre a borda do filme e o campo de radiao, para as trs clnicas, so apresentados nas Tabelas 12 e 13. Os dados indicam que os equipamentos das Clnicas B e C apresentaram uma discrepncia entre a borda do filme e o bucky inferior a 4 mm, sendo portanto considerados adequados. O mesmo no ocorre com o equipamento da Clnica A, que apresentou um desvio 1,6 mm maior. Com relao concordncia entre a borda do filme e o campo de radiao, nenhum equipamento satisfez a condio de desvio menor que 3 mm, que o limite proposto na Resoluo n. 64 do Ministrio da Sade (2003).

Tabela 12. Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o suporte da mama (bucky), nos equipamentos das Clnicas A, B e C.
Clnica A B C Desvio entre a borda do filme e o bucky (mm) 12 5,6 3,0 4,7 Aceitvel No Sim No

Tabela 13. Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o campo de radiao, nos equipamentos das Clnicas A, B e C.
Clnica A B C Desvio entre borda do filme e o campo de radiao (mm) 13 5,8 11,5 3,7 Aceitvel No No No

A distncia entre a borda do filme e o suporte de mama (bucky): 4 mm (CEC, 2001). A distncia entre o campo de radiao e a borda do filme: 3 mm e cobrir todo o filme (MS, 2003; IPSM, 1994).
13

12

88

b. Exatido e reprodutibilidade da tenso

Os resultados das medidas da reprodutibilidade dos valores da tenso dos mamgrafos das Clnicas A, B e C so mostrados na Tabela 14. Estes resultados mostram um percentual de variao nos valores de tenso menor que 2%, que, segundo protocolo da IAEA (ARCAL, 1999), aceitvel. Portanto os equipamentos das clnicas em estudo apresentam preciso no valor da tenso aplicada ao tubo de raios-X adequada.

Tabela 14. Valores das medidas obtidas no estudo da reprodutibilidade da tenso do tubo, nas clnicas A, B e C, mdia aritmtica e coeficiente de variao (CV).
Clnica A B C Tenso (kV) 28 26 28 M1 (kV) 28,3 26,4 27,8 M2 (kV) 28,5 26,4 27,7 M3 (kV) 28,4 26,4 27,7 M4 (kV) 28,4 26,4 27,7 M5 (kV) 28,4 26,5 27,7 Mdia (kV) 28,4 26,4 27,7 CV (%) 0,25 0,17 0,16 Aceitvel14 Sim Sim Sim

Com relao exatido dos valores da tenso aplicada ao tubo de raios-X, as Tabelas 15, 16 e 17 apresentam os resultados encontrados para os mamgrafos das Clnicas A, B e C, respectivamente, medidos na faixa de valores de tenso usadas clinicamente. Os dados mostram que os equipamentos das Clnicas B e C apresentam um desvio entre o valor nominal e o valor medido inferior a 5%, que o limite recomendado pelo Ministrio da Sade (2003). Portanto os equipamentos destas clnicas so considerados adequados quanto exatido da tenso. Com relao Clnica A, os dados da Tabela 15 mostram que o desvio no valor da tenso igual ao limite aceitvel. Foi efetuada uma regulagem no mamgrafo, aps a qual foram feitas novas leituras, apresentadas na Tabela 18. Este ajuste do equipamento melhorou a exatido da tenso, cujo maior desvio percentual passou a ser de 3,6%.

Tabela 15. Valores das medidas da exatido da tenso, na Clnica A, com filtro de Mo.
Tenso (kVp): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 26 24,7 -1,3 5% 28 27,9 -0,1 0,4% 31 29,5 -1,5 5% Sim Aceitvel 15

14 15

Foi adotado o limite de aceitao para o coeficiente de variao (CV) de 2% (ARCAL, 1999). O limite de aceitao do desvio percentual E(%) da tenso de 5% (MS, 2003; ARCAL, 1999).

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Tabela 16. Valores das medidas da exatido da tenso na Clnica B. As medidas com tenses entre 25 e 27 foram realizadas com filtro de Mo e entre 28 e 34, com filtro de Rh.
Tenso (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 25 25,2 +0,2 1% 26 26,3 +0,3 1% 27 27,7 +0,7 3% 28 27,8 -0,2 1% 29 28,8 -0,2 1% 30 29,5 -0,5 2% 31 30,7 -0,3 1% 32 31,6 -0,4 1% 33 32,5 -0,5 2% 34 33,4 -0,6 2% Sim Aceitvel

Tabela 17. Valores das medidas da exatido da tenso, na Clnica C, com filtro de Mo.
Tenso (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 27 26,7 -0,3 -1% 28 27,7 -0,3 -1% 29 28,8 -0,2 -1% Sim Aceitvel

Tabela 18. Valores obtidos das medidas da exatido da tenso, na Clnica A, aps manuteno.
Tenso (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 25 25,9 +0,9 4% 26 26,7 +0,7 3% 27 27,3 +0,3 1% 28 28,2 +0,2 1% 29 29,3 +0,3 1% 30 30,3 +0,3 1% 31 31,4 +0,4 1% Sim Aceitvel

c. Exatido e reprodutibilidade do tempo de exposio

Os resultados dos testes da reprodutibilidade do tempo de exposio, obtidos com os equipamentos das Clnicas A, B e C so apresentados na Tabela 19. Os dados mostram que os coeficientes de variao percentual (CV), para as medidas do tempo de irradiao, foram de 0,047%, 0,034% e 0,045% para as Clnicas A, B e C, respectivamente. Nos trs casos os valores encontrados foram inferiores ao limite de aceitao de 10% (MS, 2003) e, portanto, esto adequados.
Tabela 19. Valores para as medidas da reprodutibilidade do tempo de exposio, coeficiente de variao (CV) nas Clnicas A (26 kV, 60 mAs), B (26 kV, 80 mAs) e C (28 kV, 100 mAs).
Clnica A B C M1 (ms) 731,0 565,3 1057,2 M2 (ms) 731,0 565,8 1057,6 M3 (ms) 731,6 565,6 1056,3 M4 (ms) 565,5 1057,0 M5 (ms) 565,4 1057,0 Mdia desvio (ms) 731,2 0,4 565,5 0,2 1057,0 0,5 CV (%) 0,05 0,03 0,05 Aceitvel Sim Sim Sim

90

d. Medida da camada semi-redutora

A Tabela 20 mostra os valores das leituras obtidas com a cmara de ionizao Keithley (modelo 96035B) no ponto de referncia (ver Figura 42), acoplada ao eletrmetro CDX-2000A Standard Imaging Inc., Middleton, EUA), quando se utiliza absorvedores de 0,3, 0,4 e 0,5 mm de alumnio posicionados entre o tubo de raios-X e a cmara de ionizao. A partir destes dados foram calculados os valores das camadas semi-redutoras (CSR) com base na Equao 10. Os valores encontrados esto mostrados na Tabela 20. Em todos as medidas, nas Clnicas A, B e C, os valores das CSR esto dentro dos limites estabelecidos pelo Ministrio da Sade (MS, 1998; MS, 2003), que dado pela Equao 11, o que classifica os equipamentos como adequados.
Tabela 20. Camadas semi-redutoras (CSR) e leituras obtidas com a cmara de ionizao sem atenuador e com atenuadores de Al com espessuras 0,3, 0,4 e 0,5 mm Al.
Clnica A (Mo-Mo) B (Mo-Mo) B (Mo-Rh) C (Mo-Mo) Tenso (kV) 28 23 25 28 30 30 32 25 27 29 0 mm (mGy) 5,12 3,62 6,06 7,00 8,60 9,40 11,4 2,05 2,7 3,44 0,3 mm Al (mGy) 2,67 1,685 3,01 3,67 4,65 5,47 1,08 1,47 1,92 0,4 mm Al (mGy) 2,32 1,36 2,46 3,04 3,88 4,65 5,77 0,88 1,23 1,62 0,5 mm Al (mGy) 5,12 CSR (mm Al) 0,33 0,27 0,30 0,33 0,34 0,39 0,41 0,33 0,35 0,37 Intervalo Aceitvel (0,31 0,40) (0,26 0,35) (0,28 0,37) (0,31 0,40) (0,33 0,42) (0,33 0,49) (0,35 0,51) (0,28 0,37) (0,30 0,39) (0,32 0,41)

e. Reprodutibilidade e linearidade do kerma ar incidente

Os valores do kerma ar incidente (INAK) obtidos nas medidas com a cmara de ionizao, nas Clnicas A, B e C, so apresentados na Tabela 21. Os valores do coeficiente de variao (CV) encontram-se dentro do limite aceitvel de 10% (MS, 2003; ARCAL, 1999) e, portanto, os equipamentos foram considerados adequados. Para avaliar a linearidade do kerma ar incidente em funo do produto corrente-tempo, foram calculados os coeficientes de linearidade CL, apresentados na Tabela 22. Os resultados mostram que nas trs instituies os valores encontrados foram menores que 1%, bem menores que os limites recomendado e aceitvel, propostos pela Resoluo n. 64 (MS, 2003), de 10% e 20%, respectivamente.

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Tabela 21. Valores das medidas, mdia aritmtica e coeficiente de variao (CV) no estudo da reprodutibilidade do kerma ar incidente, nas Clnicas A, B e C.
Tenso (kV) 28 28 28 Correntetempo (mAs) 80 50 60 M1 (mGy) 10,12 5,13 6,07 M2 (mGy) 10,61 5,11 6,07 M3 (mGy) 10,46 5,11 6,03 M4 (mGy) 10,40 5,10 6,07 Mdia (mGy) 10,40 5,11 6,07

Clnica A B C

CV (%) 2,0 0,97 0,045

Aceitvel Sim Sim Sim

Tabela 22. Valores encontrados para avaliao da linearidade do kerma ar incidente (INAK), rendimento especfico (R) e coeficiente de linearidade (CL).
Tenso no tubo (kV) 26 26 26 23 23 23 23 28 28 28 35 35 35 35 25 25 25 25 28 28 28 29 29 29 29 Corrente- tempo (mAs) 121 132 143 71 80 90 100 140 160 180 125 180 220 280 63 100 140 200 28 63 100 63 100 140 200 INAK (mGy) Clnica A 31,9 34,9 37,2 Clnica B 5,10 5,73 6,46 7,20 19,35 22,14 24,94 32,37 46,66 57,14 72,61 Clnica C 6,07 9,64 13,52 19,33 1,80 4,07 6,50 6,82 10,77 15,12 21,64 0,096 0,096 0,097 0,097 0,064 0,065 0,065 0,108 0,108 0,108 0,108 0,3% Sim 0,6% Sim 0,2% Sim 0,072 0,072 0,072 0,072 0,138 0,138 0,139 0,259 0,259 0,260 0,259 0,2% Sim 0,1% Sim 0,3% Sim 0,263 0,264 0,260 0,8% Sim R (mGy / mAs) CL (%) Aceitvel 16

16

O valor do coeficiente de linearidade CL(%) deve ser menor que 10% (ARCAL, 1999).

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f. Sistema de Controle Automtico da Exposio Reprodutibilidade

A Tabela 23 mostra os valores das densidades ticas em quatro imagens de um bloco de PMMA com 48 mm de espessura, produzidos tenso de 28 kV, utilizando modo automtico de exposio. Com base no valor do coeficiente de variao (CV) observa-se que nas instituies B e C os valores obtidos foram menores que 5%. Portanto, nestas clnicas a reprodutibilidade do sistema AEC encontra-se adequada. Na Clnica A, o coeficiente de variao encontrado foi ligeiramente maior que 5%.
Tabela 23. Valores das densidades ticas nos filmes, mdia e coeficiente de variao (CV) obtidos de quatro irradiaes sucessivas, com um bloco de 48 mm de PMMA, usando sistema de controle automtico de exposio.
Clnica A B C Filme1 (DO) 2,83 1,66 1,51 Filme2 (DO) 2,72 1,64 1,61 Filme3 (DO) 2,98 1,64 1,56 Filme4 (DO) 3,11 1,62 1,48 Mdia desvio (DO) 2,9 0,2 1,64 0,02 1,54 0,06 CV 17 (%) 5,9 1,0 3,7

A reprodutibilidade avaliada atravs dos filmes inclui a variao de revelao dos filmes na processadora e, portanto estas medidas esto mais associadas reprodutibilidade do conjunto Sistema AEC + Revelao. Por outro lado, a avaliao da reprodutibilidade do sistema AEC utilizando um dosmetro durante a exposio do bloco de PMMA dever estar mais associada reprodutibilidade do Sistema AEC. Uma comparao entre os dois mtodos foi feita utilizando o mamgrafo da Clnica B, cujos resultados so mostrados na Tabela 24. O coeficiente de variao obtido com o dosmetro semicontudor (0,15%) cerca de 6,5 vezes menor que o CV obtido utilizando as leituras da densidade tica dos filmes (1,0%), o que evidencia a maior incerteza das medidas utilizando os filmes processados.

Tabela 24. Valores das leituras feitas com dosmetro semicondutor, mdia e coeficiente de variao (CV) obtidos de cinco irradiaes sucessivas, com um bloco de 48 mm de PMMA, usando sistema de controle automtico de exposio.
Clnica B L1 (mGy) 2,900 L2 (mGy) 2,894 L3 (mGy) 2,891 L4 (mGy) 2,891 L5 (mGy) 2,885 Mdia desvio (mGy) 2,894 0,004 CV (%) 0,15

17

O coeficiente de variao deve ser menor que 5% (MS, 2003).

93

Desempenho para diferentes espessuras

Os resultados do estudo do desempenho do sistema AEC, avaliado pela capacidade de reproduzir a densidade tica no filme quando radiografados blocos de acrlico com diferentes espessuras, esto apresentados na Tabela 25. O resultado obtido na Clnica B foi o que mais aproximou-se do intervalo adequado, segundo o critrio de avaliao adotado, que estabelece um limite de aceitao para a diferena entre o maior e o menor valor de DO medido inferior a 0,30 (MS, 2003). Para as Clnicas A e C, os resultados obtidos foram considerados inadequados. Vale ressaltar que, na Clnica C, para espessuras de PMMA entre 32 e 73 mm, a diferena entre o maior e menor valor de densidade tica 0,28, que classifica o equipamento como adequado.

Tabela 25. Valores de densidade tica nos filmes de radiografias feitas usando blocos de PMMA com diferentes espessuras e a diferena entre o maior e menor valor de densidade tica.
Espessura PMMA (mm) 16 32 48 64 16 32 41 48 64 16 32 48 64 73 Tenso (kV) 25 26 26 27 23 25 27 28 33 26 26 28 28 29 Correntetempo (mAs) 26,1 60,7 72,8 121,0 126,0 13 44 114 305 564 Densidade tica (DO) Clnica A 3,06 1,76 1,53 0,72 Clnica B 1,49 1,37 1,36 1,62 1,70 Clnica C 1,32 1,61 1,66 1,84 1,89 0,57 No 0,34 No 2,34 No maior e menor valor Adequado de DO 18 (DO)

Controle de densidades

As Tabelas 26, 27 e 28 apresentam os resultados do teste do desempenho do controle de densidades, avaliado a partir dos valores da variao da densidade tica produzida no filme ao ajustar a seleo do controle de densidades entre degraus consecutivos, que deve estar

18

O desempenho do sistema AEC adequado se a diferena entre o maior e menor valor for menor que 0,30.

94

entre 0,10 e 0,20 (MS, 2003). Os dados mostram que os mamgrafos das trs clnicas obtiveram resultados insatisfatrios.

Tabela 26. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica A.
Seleo de densidade -2,0 -1,0 0,0 +1,0 +2,0 Corrente- tempo (mAs) 19 56 63 70 77 84 Densidade tica (DO) 1,17 1,28 1,35 1,76 1,73 DO (DO) 0,11 0,07 0,41 -0,03 Adequado 20 Sim No No No

Tabela 27. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica B.
Seleo de densidade -3,0 -2,0 -1,0 0,0 +1,0 +2,0 +3,0 Correntetempo (mAs) 76,6 78,7 81,1 83,5 86,0 87,7 90,4 Densidade tica (DO) 1,61 1,68 1,72 1,74 1,85 1,91 1,96 DO (DO) 0,07 0,04 0,02 0,11 0,06 0,05 Adequado No No No Sim No No

Tabela 28. Valores do produto corrente-tempo e densidade tica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estaes do Controle de Densidades. Clnica C.
Seleo de densidade -3,0 -2,0 -1,0 0,0 +1,0 +2,0 +3,0 Correntetempo (mAs) 78 87 98 110 123 137 152 Densidade tica (DO) 0,70 0,85 1,02 1,34 1,53 1,82 2,13 DO (DO) 0,15 0,17 0,32 0,19 0,29 0,31 Adequado Sim Sim No Sim No No

Esta metodologia, tal como as medidas da reprodutibilidade e desempenho do sistema AEC, utiliza as medidas de densidade tica produzida nos filmes e, portanto, avalia todo o
19 20

Valor apresentado no painel antes da exposio. O desempenho do controle de densidades adequado quando a variao entre degraus consecutivos estiver entre 0,10 e 0,20.

95

sistema mamgrafo-processamento da imagem. Uma outra metodologia, envolvendo o uso de dosmetros, poderia ser empregada em conjunto com as medidas nos filmes para avaliar o mamgrafo separadamente. A Figura 47 apresenta um grfico da variao dos produtos corrente-tempo (mAs) usados pelos mamgrafos das trs instituies neste teste de controle de densidades. A partir desta figura observa-se que os trs mamgrafos respondem linearmente s mudanas no seletor de densidade, o que mostra o adequado funcionamento do mamgrafo e variaes na reprodutibilidade do processamento dos filmes. Uma avaliao da reprodutibilidade do processamento dos filmes deveria ser includa nos testes de qualidade, especialmente porque no Brasil muitas das processadoras utilizadas para a revelao dos filmes em mamografia foram projetadas para o processamento de filmes de raios-X convencional.

40%

Variao do mAs em relao ao degrau "0" (%)

30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Clnica A Clnica B Clnica C

Degrau do Controle de Densidade

Figura 47. Grfico da variao percentual do produto corrente-tempo (mAs) em relao ao valor do mAs no degrau "0" em funo do degrau do controle de densidade.

g. Fora de compresso mxima

Os resultados das medidas da fora mxima de compresso nas trs instituies esto apresentados na Tabela 29. Os valores encontram-se dentro do intervalo de aceitao (11-18 kgf) estabelecido pelo Ministrio da Sade (MS, 1998; MS, 2003).

96

Tabela 29. Resultados das medidas de fora mxima de compresso nas Clnicas A, B e C.
Clnica A B C Fora mxima de compresso (kgf) 12 18 17 Aceitvel21 Sim Sim Sim

h. Alinhamento da bandeja de compresso

As Tabelas 30 e 31 apresentam os resultados do teste do alinhamento da bandeja de compresso em relao ao bucky. O alinhamento foi considerado adequado nas Clnicas B e C, porm, na Clnica A, o valor encontrado no lado direito foi 4 mm maior que o aceitvel. Uma manuteno foi efetuada para a correo do problema, porm o defeito permaneceu, pois h uma limitao na fabricao do equipamento que impede o correto ajuste. O mamgrafo Mk MCP possui um acoplamento do compressor em forma de barra, o que dificulta a fixao.

Tabela 30. Diferena no sentido da mama entre as distncias da placa compressora e o bucky, compresso total, sob carga simtrica.
Clnica A B C Lado Esquerdo (mm) 6 2 5 Lado Direito (mm) 9 1 3 Adequado22 No Sim Sim

Tabela 31. Diferena no sentido perpendicular mama entre as distncias da placa compressora e o bucky, compresso total, sob carga assimtrica.
Clnica A B C Trs (mm) 13 15 1 Frente (mm) 16 14 2 Adequado23 No Sim Sim

l. Qualidade da imagem do phantom

A qualidade da imagem foi avaliada atravs da anlise, por um mdico com experincia em mamografia, das imagens produzidas pela irradiao do Phantom Mama
21 22

O intervalo de aceitao entre 11 e 18 kgf (MS, 2003). O limite de aceitao para carga simtrica de 5 mm (CEC, 2001). 23 O limite de aceitao para carga assimtrica de 15 mm (CEC, 2001).

97

(CDM, Rio de Janeiro). As Clnicas A e B utilizam combinaes tela-filme do tipo Min-R 2000, produzido pela Eastman Kodak Company, enquanto que a Clnica C utiliza tela e filme, o HDRC-plus, produzidos pela AGFA. Os resultados, apresentados na Tabela 32, foram avaliados comparando o menor tamanho dos objetos visualizados com os limites aceitveis propostos pela Portaria 453/1998 (MS, 1988) e pelo fabricante do phantom (PEIXOTO, [s/d]). Baseado nestes resultados concluiu-se que as trs instituies apresentam qualidade de imagem aceitveis.

Tabela 32. Tamanhos dos menores objetos visualizados nas imagens do Phantom Mama (CDM, RJ) produzidas em cada instituio.
Clnica A Dimetro Fibras (mm): Microcalcificaes: dimetro (mm): Ndulos: dimetro / altura (mm) / (mm): Escala de baixo contraste (%): Adequado:
a b

Clnica B 0,60 0,25 1 / 0,8 0,8 Sim

Clnica C 0,70 0,25 4/2 1,3 Sim

Valores Aceitveis 0,75 a 0,32 a 4 / 2b 1,3 b

0,70 0,25 4/2 0,8 Sim

Segundo a Portaria 453/1998 (MS, 1998). Segundo o manual do Phantom Mama (PEIXOTO, [s/d]).

4.2 Avaliao do sistema de revelao e da qualidade da imagem

4.2.1 Controle por sensitometria

O controle sensitomtrico na Clnica A foi levantado durante dois meses e quinze dias e na Clnica B durante dois meses. Na Clnica A, a mdia aritmtica das leituras de densidade tica no degrau n 15 durante os cinco primeiros dias de acompanhamento forneceu o valor 1,211 0,046, que foi adotado como referncia para o ndice de velocidade. Para calcular o valor de referncia do ndice de Contraste foi tomada a mdia aritmtica da diferena entre o degrau n 16 e o degrau n 13, durante os cinco primeiros dias. O valor encontrado foi de 1,599 0,036, e portanto,adotou-se o valor de referncia 1,60. As medidas do ndice de Contraste na Clnica A so mostrados na Figura 47 e as medidas do ndice de Velocidade e Base+vu, na Figura 49. Nesta instituio, durante o perodo avaliado, o ndice de Contraste manteve-se dentro dos valores aceitveis (0,30 unidades de densidade tica) exceto por trs dias aps a quinta manuteno e a por trs dias aps a stima manuteno. O ndice de Velocidade manteve-se adequado exceto por trs dias

98

aps a stima manuteno. O ndice de Base+vu manteve-se dentro dos valores aceitveis exceto por um dia, na quinta manuteno. Na Clnica B os resultados, apresentados na Figura 50, mostraram uma maior uniformidade dos ndices de controle que os obtidos na Clnica A. Os ndices de Contraste, Velocidade e Base+vu mantiveram-se dentro dos valores recomendados (0,20 unidades de densidade tica) durante todo o perodo de acompanhamento. Um dos motivos que explica essas diferenas o fato da Clnica B utilizar uma processadora projetada para revelar filmes de mamografia, a X-OMAT 2000 da Eastman Kodak Company, enquanto que a processadora da Clnica A foi projetada para filmes de raios-X convencionais e adaptada para filmes de mamografia.

Figura 48. Valores encontrados para o ndice de Contraste dos filmes processados na Clnica A. Setas abaixo indicam os dias de manuteno da processadora.

99

100

Figura 49. Valores encontrados para os ndices de Velocidade e Base+vu dos filmes processados na Clnica A. Setas abaixo indicam os dias de manuteno da processadora.

101

Figura 50. Valores encontrados para os ndices de Contraste, Velocidade e Base+vu nos filmes revelados na processadora da Clnica B. Setas indicam os dias de manuteno da processadora.

4.2.2 ndice de Rejeitos

Um dos parmetros utilizados como indicadores da qualidade da imagem a avaliao do ndice de rejeitos de radiografias. Neste sentido, foram levantados os dados junto Clnica A procurando identificar o nmero de radiografias rejeitadas, repetidas e os motivos de rejeio.

102

A anlise dos dados mostra que, ao longo do tempo em estudo, 169 radiografias foram rejeitadas pelo tcnico, enquanto que 28 radiografias foram rejeitados pelo mdico. Os motivos de rejeio, apresentados na Figura 51, na sua maior parte (58%) esto relacionados aos parmetros de irradiao (tenso do tubo, produto corrente-tempo) e da temperatura de revelao, uma vez que foram classificados como radiografias claras ou escuras. Do volume de filmes encaminhados ao mdico, somente 0,57% foram rejeitados. No entanto, vale ressaltar que dos filmes utilizados para o diagnstico (4881) somente 8,95% no apresentavam defeitos, identificados pelo mdico, e todos os demais apresentavam algum tipo de defeito que interfere na qualidade da imagem. Os principais tipos de defeitos apresentados foram: presena de artefatos (75,13%), manchas de rolos (39,99%) e a imagem da grade no filme (34,75%). Outros motivos de rejeio incluem arranhes grosseiros, entrada de luz no chassi e filme muito claro (sem contraste).

Figura 51. Esquema do total de filmes rejeitados e do nmero de defeitos nos filmes usados para diagnstico na Clnica A.

103

Para analisar o nmero de rejeitos ao longo do tempo, foram definidos perodos entre as intervenes nos equipamentos, apresentados na Tabela 33. O nmero de filmes rejeitados pelo tcnico e pelo mdico, apresentados no grfico da Figura 51, evidencia uma diminuio do nmero de filmes rejeitados de 7,38% (38 filmes), no incio do programa (1 e 2 perodos), para 1,5% (7 filmes), no final do programa (18 e 19 perodos). As causas para a rejeio dos filmes pelo mdico e pelo tcnico ao longo dos perodos so apresentadas nas Figuras 52 e 53. Observa-se nos primeiros perodos um maior nmero de rejeitos devido aos parmetros de exposio (filmes claros e escuros). A anlise dos filmes rejeitados devido aos parmetros de revelao dos filmes manchas e riscos evidencia defeitos nos filmes produzidos pelo desgaste da processadora e uma diminuio dos rejeitos devido a estes motivos aps as manutenes.

Tabela 33. Perodos entre as mudanas de parmetros dos equipamentos (Clnica A).
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Perodo 01 a 03 / jul. 04 a 15 / jul. 17 a 22 / jul. 23 a 29 / jul. 30/jul. a 14/ago. 15 a 19 / ago. 20 e 21 / ago. 22/ago. a 09/set. 10 a 16 / set. 17 a 20 / set. 23 e 24 / set. 25/set. a 07/out. 08 a 21 / out. 22/out. a 04/nov. 05 a 20 / nov. 21/nov. a 03/dez. 04 a 11 / dez. 12 / dez. a 08 / jan Incio do programa Limpeza da processadora Limpeza da processadora Manuteno da grade Limpeza da processadora / Substituio de 5 rolos Limpeza da processadora (com agente Limpa Sistema) Substituio do termostato por um mecnico / Substituio de 1 rolo Substituio do termostato por um digital Limpeza da processadora / Substituio de 1 rolo Manuteno no Mamgrafo - Ajuste da tenso e grade Limpeza da processadora. Troca de 2 rolos centrais de fenolite Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Revelador e fixador Kodak. Instalao de dois filtros de gua em srie (3 e 1m) Descrio da mudana de parmetro

104

12% Nmero de filmes rejeitados 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Perodo Tcnico Mdico

Figura 52. Nmero de filmes rejeitados pelo tcnico e pelo mdico (Clnica A).

7% 6% Motivos de rejeio 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Perodo Escuro Claro No info.

Figura 53. Percentual de filmes rejeitados pelo tcnico devido aos motivos: muito escuros, muito claros e motivos no informados. Clnica A.

105

4,5% 4,0% Motivos de rejeio 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Perodo Posio Manchas Riscos

Figura 54. Percentual de filmes rejeitados pelo tcnico devido aos motivos: posicionamento inadequado, manchas e riscos. Clnica A.

4.2.3 Qualidade da imagem das radiografias

a. Qualidade sob aspectos fsicos

Os filmes usados para o diagnstico foram ainda avaliados quanto : a) presena de defeitos na imagem (artefatos, gradeados, manchas), b) contraste e resoluo dos filmes pelo mdico e c) por critrios anatmicos e de posicionamento propostos pela Comisso Europia (CEC, 1996b). Os resultados da anlise dos defeitos apresentados nos filmes usados para o diagnstico so apresentados nos grficos das Figuras 54 e 55. Estas figuras evidenciam a melhoria na qualidade das radiografias conseguidas, ao longo do perodo em estudo, atravs de intervenes de baixo custo, entre elas: a) adequado armazenamento dos filmes; b) limpeza regular dos crans utilizando soluo anti-esttica; b) colocao de dois filtros de gua em srie com 10 e 3 m; c) troca das lmpadas dos negatoscpios; d) troca do termostato da processadora de filmes; e) ajuste da tenso do tubo; f) substituio de rolos de fenolite defeituosos por rolos de borracha; e g) manuteno na grade. Estas mudanas refletiram na avaliao qualitativa do contraste e da resoluo dos filmes usados pelo mdico para o diagnstico, conforme mostrados nos grficos das Figuras 56 e 57. Observa-se que a resoluo e o contraste dos filmes encontrados inicialmente (at o Perodo 7) era deficiente e que se tornaram adequados aps a troca do termostato da

106

processadora. Inicialmente o termostato defeituoso foi substitudo por um termostato mecnico (Figura 59). Entretanto, o acompanhamento do sistema de revelao mostrou que a temperatura do revelador variou entre 32 e 35C, uma variao muito acima do aceitvel, segundo os protocolos de qualidade, que de 0,3C (ARCAL, 1999). Este termostato mecnico foi substitudo por um termostato digital, o que resultou numa maior estabilidade da temperatura e, portanto, numa melhora do processo de revelao.
100%

Nmero relativo com defeito

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Gradeado Artefatos

Perodo

Figura 55. Grfico do nmero relativo de filmes apresentando os defeitos: imagem da grade e filmes com artefatos, em relao aos filmes usados para o diagnstico no perodo.

100% 90%

Nmero relativo com defeito

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Manchas Sem Contraste Outros

Perodo

Figura 56. Grfico do nmero relativo de filmes apresentando os defeitos: com manchas, sem contraste adequado e outros defeitos, em relao ao total de filmes usados para o diagnstico no perodo.

107

100%

80%

% de filmes

60%

Bom Regular Deficiente No info.

40%

20%

0% 1 2 3 4 5 6 Perodo 7 8 9 10

Figura 57. Grfico mostrando a avaliao qualitativa do contraste da imagem pelo mdico. Clnica A.

100%

80% % de filmes

60%

Bom
40%

Regular Deficiente No info.

20%

0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perodo

Figura 58. Grfico mostrando a avaliao qualitativa da resoluo da imagem pelo mdico. Clnica A.

108

Figura 59. Temperatura do revelador em funo do tempo a partir do instante em que a processadora ligada () constatando o defeito, aps a instalao de um termostato mecnico provisrio () e aps a instalao do termostato digital definitivo (). Clnica A.

b. Qualidade sob aspectos clnicos

Os resultados da anlise dos filmes dos pacientes segundo os critrios da Comunidade Europia (CEC, 1996b) so apresentados nas Tabelas 34 e 35. Com relao aos critrios de posicionamento, destaca-se o critrio (1-a) relacionado ao msculo peitoral, na incidncia craniocaudal, adequado somente em 28,3% dos exames. Este resultado reflete, em parte, a inadequao da distncia entre a borda do filme e a borda do bucky, que para a Clnica A foi considerado inadequado (conforme mostra a Tabela 12). Quanto aos parmetros de exposio, observa-se, que, exceto pelo item (2-d) na incidncia craniocaudal, 100% dos exames foram adequados. O resultado do item (2-d) decorrncia da dificuldade de visualizao do msculo peitoral (item 1-a). O item relacionado visualizao das microcalcificaes com 0,2 mm, no deve aparecer em todos os exames, uma vez que nem toda mulher apresenta estas estruturas. Portanto, o resultado de 11% indica que o sistema tem capacidade para identificar pequenas microcalcificaes.

109

Tabela 34. Percentual dos exames que satisfazem os critrios de qualidade (CEC, 1996b), em relao ao total analisado, para a incidncia craniocaudal (CC).
Descrio 1. Critrios relacionados com a posio (CC) a) msculo peitoral nitidamente visvel na borda da imagem (Figura 30-1) b) ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 30-2) c) ntida visualizao do tecido medial (Figura 30-3) d) ntida visualizao do tecido glandular lateral (Figura 30-4) e) sem dobras de pele visveis f) imagens simtricas (esquerda e direita) 2. Critrios relacionados com os parmetros de exposio (CC) a) contorno da pele visvel sob luz forte (quase no visvel) b) reproduo das estruturas vasculares vistas atravs da mais densa parnquima c) reproduo ntida de todos os vasos e cordes fibrosos e borda peitoral maior (ausncia de movimento) d) ntida reproduo da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do msculo peitoral 3. Detalhes importantes (CC) a) microcalcificaes de 0,2 mm 11,0% 100% 100% 100% 28,3% 28,3% 82,7% 100% 100% 95,8% 77,4% Exames adequados (%)

Tabela 35. Percentual dos exames que satisfazem os critrios de qualidade (CEC, 1996b), em relao ao total analisado, para a incidncia oblqua mediolateral (OML).
Descrio 1. Critrios relacionados com a posio (OML) a) msculo peitoral em ngulo correto (Figura 31-1) b) sulco infra-mamria visualizada (Figura 31-2) c) ntida visualizao do tecido glandular crnio-lateral (Figura 31-3) d) ntida visualizao do tecido gorduroso retroglandular (Figura 31-4) e) mamilo em perfil, sem tecido sobreposto (Figura 31-5) f) sem dobras de pele visveis g) imagens simtricas (esquerda e direita) 2. Critrios relacionados com os parmetros de exposio (OML) a) contorno da pele visvel sob luz forte (quase no visvel) b) reproduo das estruturas vasculares vistas atravs da mais densa parnquima c) reproduo ntida de todos os vasos e cordes fibrosos e borda peitoral maior (ausncia de movimento) d) ntida reproduo da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do msculo peitoral 3. Detalhes importantes (OML) a) microcalcificaes de 0,2 mm 11,0% 100% 100% 100% 100% 86,6% 99,3% 100% 100% 98,2% 92,6% 62,5% Exames adequados (%)

110

4.3 Estimativa da dose paciente

Conforme j descrito, a avaliao da dose feita neste trabalho foi feita usando duas abordagens: a) sob uma condio padro, a estimativa da dose no phantom, e b) nas condies de irradiao dos pacientes.

4.3.1 Estimativa da dose phantom

a. Kerma ar incidente no phantom

O valor do kerma ar incidente (INAK) na posio de entrada do Phantom Mama (CDM, RJ) foi estimado nas trs instituies e comparado ao valor de referncia de 10 mGy estabelecido pela Portaria 453/1998 (MS, 1998). Os valores do INAK obtidos nas trs clnicas so mostrados na Tabela 36. Para a Clnica B, o valor encontrado (8,85 mGy) somente 15% menor que o nvel de referncia de 10 mGy. No entanto o valor encontrado na Clnica A 71,5% maior e, na Clnica C 39,5% menor que o valor de referncia. Conforme evidencia a Tabela 36, o valor de INAK obtido na Clnica B est compatvel com os valores encontrados na literatura.

Tabela 36. Resultados da avaliao do kerma ar incidente (Ka,i) e densidade tica lquida (excluindo base+vu) nos filmes encontrados neste trabalho e na literatura.
Referncia Este trabalho Este trabalho Este trabalho PAGES e LOON, 1998 VIEIRA et al., 2003 MACCIA et al.,1995 FLIONI-VYZA et al.,1995
a b

Local Clnica A Clnica B Clnica C Blgica

a

Tenso (kV) 26 28 28 -

CSR (mm Al) 0,29 0,32 0,36 -

Correntetempo (mAs) 80,5 60 -

Ka,i 24(mGy) 17,15 8,85 6,05 8,04 7,9 (3,4 a 12,1) 11,8 (20% > 15 mGy)d 5 a 15

DO no filme 25 2,20 1,42 1,41 n.i.e n.i. n.i. 0,5 a 1,9

Brasil (So Paulo)b Frana (BasRhin)c Grcia

Avaliao de 24 unidades mamogrficas. Avaliao de 9 unidades mamogrficas. c Avaliao de 53 unidades de mamografia. d 20% de 53 unidades estudadas apresentaram INAK maior que 15 mGy.
e

no informado.

24

O valor de referncia para o kerma ar na entrada da pele de 10 mGy, segundo a Portaria 453/1998 (MS, 1998). 25 O valor da densidade tica no filme de referncia de 1,40 (CEC, 2001).

111

O menor valor do INAK no phantom na Clnica C em relao s outras duas clnicas explicada pelo maior valor de camada semi-redutora (0,36 mm Al) e pela maior temperatura de revelao, de 36 C (nas outras duas clnicas cerca de 34 C), nesta instituio devido ao tipo de filme e revelador usados (AGFA). A medida da densidade tica nos filmes produzidos nos mamgrafos das Clnicas B e C mostra que o sistema de obteno de imagens na Clnica C produz filmes com praticamente o mesmo escurecimento que o sistema da Clnica B, mas com um menor INAK. O valor de referncia adotado pela Comunidade Europia (CEC, 2001) para a densidade tica de um filme produzido pela exposio de 45 mm de PMMA de 1,40 (excluindo base+vu). Os dados da Tabela 36 mostram que as densidades ticas dos filmes produzidos nas Clnicas B e C esto de acordo com o valor de referncia de 1,40, enquanto que a o filme produzido na Clnica A possui uma densidade tica 57% maior que 1,40.
b. Dose glandular mdia no phantom

Os valores de dose glandular mdia (DGM) no phantom foram calculados para comparao com dados encontrados na literatura. A Tabela 37 apresenta os resultados obtidos multiplicando os valores do kerma ar incidente da Tabela 36 pelos fatores de converso cG apropriados. Para a Clnica C, o mesmo valor do kerma ar incidente para o PMMA e para o Phantom Mama (CDM, Rio de Janeiro) evidencia a equivalncia radiogrfica do Phantom Mama com um bloco de PMMA de 41 mm de espessura (uma vez que as radiografias foram feitas no modo automtico). Na Clnica B, foram utilizadas tenses diferentes nas radiografias do phantom e do PMMA; mesmo assim, o valor do INAK concorda em 20%. Tendo em vista estes resultados, foram feitas comparaes das Doses Phantom e densidade tica no filme das clnicas estudadas com os valores publicados na literatura para 40 mm de PMMA, apresentados na Tabela 38. Os demais valores apresentados nesta tabela podem ser comparados admitindo-se o erro de dosimetria clnica de at 20%, uma vez que a diferena na dose glandular mdia produzida ao variar somente o parmetro da espessura de 40 para 45 mm de aproximadamente 10%. Vale ressaltar que os trabalhos apresentados na Tabela 38 so, em geral, resultados de vrias instituies. No grfico da Figura 60 so mostrados os valores mdios, mnimos e mximos da DGM no phantom.

112

Tabela 37. Parmetros de exposio, valores de INAK (Ka,i), fatores de converso (cG), Dose Glandular Mdia (DG) e densidade tica no filmes (incluindo base e vu) obtidos da irradiao do Phantom Mama (47 mm de espessura) e de um bloco de PMMA com 41 mm de espessura.
Clnica A B C Material Phantom Phantom PMMA Phantom PMMA Espessura (mm) 47 47 41 47 41 Tenso (kV) 26 28 27 28 28 Correntetempo Ka,i (mGy) (mAs) 80,5 72,8 60 61 17,15 8,85 7,14 6,05 6,09 cG (mGy / mGy) 0,152 0,168 0,180 0,184 0,211 DG (mGy) 2,60 1,49 1,98 1,11 1,29 Densidade tica (DO) 2,43 1,65 1,62 1,64 -

Tabela 38. Valores da dose glandular mdia no phantom publicados na literatura.

Referncia ISKIW et al., 1993 YOUNG e RAMSDALE, 1993 YOUNG et al., 1998b YOUNG e BURCH, 2000 SUZUKI et al., 1995 DYTZ e CALDAS, 2003 CHEVALIER et al., 1998 VIEIRA et al., 2003 PAGES e LOON, 1998
a b

Local Canad (Ontario) Reino Unido b Reino Unido Reino Unido Japo Brasil (So Paulo) c Espanha Brasil (So Paulo) d Blgica e

Material / Espessura (mm) Phantom RMI / 40

DG (mGy) 1,21a 1,49 1,11 1,24 1,36 1,34 1,298 n.i. 1,3 1,43 1,51

DG Min.-Mx. (mGy) 0,47 - 3,28 0,76 - 3,09 0,51 - 1,62 0,63 - 2,60 0,74 - 2,46 0,70 - 2,20 n.i. 0,89 - 1,94 0,9 - 2,2 0,71 - 2,00 0,73 - 2,56

Densidade tica (DO) n.i.f

PMMA / 40 PMMA / 40 PMMA / 40 Phantom RMI / 40 Phantom / 50 PMMA / 45 Phantom RMI / 45 PMMA / 50

n.i. 1,61 1,64 n.i. n.i. 1,46 n.i. n.i.

Os trs valores correspondem aos anos 1998, 1989 e 1990/91, respectivamente. Avaliao de 250 unidades mamogrficas. c Avaliao de 16 unidades mamogrficas. d Avaliao de 9 unidades mamogrficas. e Avaliao de 24 unidades mamogrficas.
f

no informado.

Os resultados mostraram que Clnica A apresenta um valor da DGM no phantom 77% maior que a mdia dos valores apresentados na Tabela 38 de 1,47 mGy. A Clnica B apresenta um valor da DGM no phantom aproximadamente igual enquanto que a Clnica C apresenta

113

um valor 24% menor que o valor mdio. Os resultados encontrados nas trs instituies so compatveis com a faixa de valores encontrados na literatura.

Dose Glandular Mdia (mGy)

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

VI EI 19 RA N 95 G et e a R l. , AM 20 SD 03 YO AL U E, N 19 YO G 93 et U N al G ., 19 e BU 98 b R CH ,2 00 0 YO U 19 98 19 93 al ., l n ic a l n ic a l n ic a ,1 ZU SU 99 8 KI e A B C

al .,

et

et

LI ER

IW

IS K

HE VA

Figura 60. Grfico mostrando os valores mdios, mximos e mnimos da Dose Glandular Mdia no phantom publicados na literatura e neste trabalho.

4.3.2 Estimativa da Dose Paciente

Conforme j mencionado, para o clculo da dose glandular mdia nos pacientes necessrio o levantamento dos parmetros de exposio. Entre estes parmetros podemos destacar a espessura da mama comprimida e a tenso do tubo e o filtro, que so apresentados a seguir.
a. Espessura da mama comprimida

A espessura da mama e um dos fatores que mais influenciam na dose paciente. Vrios trabalhos tm mostrado que tanto o kerma ar incidente como a dose glandular mdia aumentam com a espessura da mama comprimida 2000; KRUGER e SCHUELER, 2001). Os resultados das medidas de espessuras comprimidas das mamas dos pacientes encontradas nas Clnicas B e C so mostradas nas Figuras 60 e 61, respectivamente. Estas distribuies so semelhantes s encontradas na literatura, como a apresentada na Figura 63 dos resultados de YOUNG e BURCH (2000) para pacientes do Reino Unido. (BULLING e NICOLL, 1995; THILANDER-KLANG et al., 1997; BURCH e GOODMAN, 1998; YOUNG e BURCH,

PA

G ES

LO

ta l.,

O N

114

20,00%

% de radiografias

15,00%
CC
OML

10,00%

5,00%

0,00% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Espessura da m am a (m m )

Figura 61. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC). Clnica B.
25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

% de radiografias

CC OML

Espessura da mama (mm)

Figura 62. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC). Clnica C.

Figura 63. Distribuio das espessuras comprimidas para a incidncia oblqua mediolateral (OB) e craniocaudal (CC). Fonte: YOUNG e BURCH, 2000.

115

Os valores mdios, mnimos e mximos das espessuras das mamas comprimidas encontradas nas Clnicas B e C so apresentados na Tabela 39, enquanto que alguns dados obtidos da literatura so mostrados na Tabela 40. Nas duas clnicas os valores mdios para a incidncia craniocaudal so menores que para a incidncia oblqua mediolateral. Observa-se que o valor mdio da espessura da mama comprimida na Clnica B de 46,5 mm, mais prximos aos valores encontrados por BULLING E NICOLL (1995), GENTRY E DEWERD (1996) e THILANDER-KLANG et al. (1997). Por outro lado, a espessura mdia das mamas na Clnica C maior (52,7 mm) e aproximam-se dos valores encontrados por CHEVALIER et al. (1998), PIFARR et al. (1998), YOUNG e BURCH (2000), KRUGER e SCHUELER (2001) e YOUNG (2002).
Tabela 39. Valores de espessuras de mama comprimida por radiografia para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnicas B e C.
Espessura da mama desvio (mm) Clnica Mnimo: B Mximo: Mdia desvio: Mnimo: C Mximo: Mdia desvio: CC 9 73 45 14 25 80 51 11 OML 10 87 48 14 31 80 56 11

Tabela 40. Espessuras de mamas comprimidas na literatura. Valores entre parnteses indicam intervalo entre mnimos e mximos.
Autor(es) BULLING e NICOLL, 1995 GENTRY e DEWERD, 1996 KLEIN et al., 1997 THILANDER-KLANG et al., 1997 CHEVALIER et al., 1998 YOUNG et al., 1998 PIFARR et al., 1998 YOUNG e BURCH, 2000 KRUGER e SCHUELER, 2001 YOUNG, 2002
a b

Pas N. Zelndia EUA Alemanha Sucia Galcia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido

Amostra (mulheres) 310 4.400 1.678 e 945 965 1.347 287 255 8.745 (50-64 anos) 6.006 2.296 (40-48 anos)

Espessura mdia desvio (mm) 49 14 45 55,9 e 50,8 49 14 51,0 6,0 56,0 5,0 52 54,3 0,2 b 51,5 0,3 c 51 13 (13-107) 54,3 0,2 b 51,5 0,3 c

Intervalo de confiana de 95%. Para a incidncia oblqua mediolateral. c Para a incidncia craniocaudal.

116

b. Tenso do tubo e filtro

Os mamgrafos das Clnicas B e C utilizam parmetros de exposio distintos para realizar as mamografias. A Clnica B faz uso de tenses do tubo entre 23 e 34 kV enquanto que a Clnica C utiliza somente valores de tenso entre 25 e 29 kV. A distribuio dos valores de tenso utilizados no grupo de pacientes estudados, para as duas instituies, so apresentados na Figura 64. As tenses utilizadas por cada equipamento foram comparadas atravs de grficos do tipo box and wiskers relacionando a espessura da mama comprimida com a tenso do tubo. Nestes grficos so mostrados, para cada tenso, os valores mediano, mximo, mnimo, pontos fora da distribuio e o intervalo entre o primeiro e o terceiro quartil, que contm 50% dos dados. Conforme mostram os grficos das Figuras 64 e 65, na Clnica B fica evidente, no intervalo entre 23 e 30 kV, uma relao linear entre a espessura da mama radiografada e a tenso do tubo selecionada. Por outro lado, na Clnica C no h uma correlao bem definida entre a espessura e a tenso. Em alguns pacientes, uma tenso maior foi usada para radiografar mamas mais finas. Por exemplo, as tenses 27 e 28 kV foram usadas para radiografar mamas com menos de 30 mm de espessura comprimida.

60,0% 50,0% % de irradiaes 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tenso (kV)

Clnica B Clnica C

Figura 64. Grfico mostrando as tenses do tubo utilizadas nos exames de pacientes nas Clnicas B e C.

Quanto ao filtro, o de rdio (Rh), disponvel na Clnica B, foi utilizado em 55,4 % das radiografias, enquanto o filtro de Mo utilizado no restante. O filtro de rdio foi utilizado nas mamas mais espessas: a espessura mdia das mamas para este filtro foi de 55,7 mm enquanto que, para o filtro de molibdnio (Mo), a espessura mdia foi de 39,6 mm.

117

>

80,00

Espessura da mama (mm)

>

60,00

>

>

40,00

> >

>

20,00

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Tenso (kV)

Figura 65. Grfico tipo boxplot26 mostrando a correlao entre as espessuras da mama comprimida dos pacientes e a tenso do tubo selecionada. Clnica B.

80,00

Espessura da mama (mm)

70,00

60,00
>

50,00

40,00

30,00

> >

25

26

27

28

29

Tenso (kV)

Figura 66. Grfico mostrando as espessuras da mama comprimida dos pacientes em funo da tenso do tubo utilizada. Clnica C.

26

Neste grfico as caixas representam os segundos quartis e contm 50% dos valores; as linhas horizontais acima e abaixo das caixas representam os valores mximos e mnimos excludos os pontos fora do intervalo de dados (mostrados como pontos); e as faixas horizontais dentro das caixas representam as medianas.

118

c. Kerma ar incidente em pacientes

Os resultados do INAK obtidos nas condies de irradiao dos pacientes em funo da espessura da mama comprimida nas Clnicas B (somente com o filtro Mo) e C so apresentados na Figura 67. Observa-se uma concordncia entre os valores nas duas instituies para as mamas menos espessas. As duas curvas apresentadas no grfico foram obtidas do ajuste exponencial aos pontos e suas equaes esto na Tabela 41. Calculando os valores do kerma ar incidente para uma espessura de 45 mm obtemos os valores 8,94 mGy e 6,20 mGy para os pacientes da Clnica B e C respectivamente. Estes valores concordam dentro de 2,5% com os valores obtidos para o phantom, concluindo que o phantom utilizado pode ser usado para representar uma mama com 45 mm.

60 Kerma ar incidente (mGy) 50 40 30 20 10 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 Clnica B Clnica C

Espessura da mama (mm)

Figura 67. Grfico do valor do kerma ar incidente na entrada da mama em funo da espessura da mama comprimida e curva de melhor ajuste. Somente as exposies com filtro de molibdnio. Clnicas B e C.

Tabela 41. Kerma ar incidente (Ka,i) no phantom, equaes para o Ka,i obtida do ajuste aos pontos da Figura 67 e valores calculados das equao para uma mama com 45 mm. Clnica B C Ka,i no phantom (mGy)
8,85 6,05

Equao do ajuste exponencial Ka,i = 1,5464 e0,039x Ka,i = 1,0874 e

0,0387x

Valor de Ka,i para Diferena Ka,i (%) x = 45 mm (mGy) 8,94 6,20 1,0% 2,5%

119

d. Dose glandular mdia em pacientes

Os resultados para as doses glandulares mdias calculadas nas condies de irradiao dos pacientes, nas Clnicas B e C, so apresentados na Tabela 42 e nos grficos das Figuras 67 e 68. Observa-se que os valores da DG-irradiao, que corresponde dose glandular mdia em cada irradiao, obtidos na Clnica C, so maiores que os da Clnica B, para as incidncias craniocaudal e oblqua mediolateral, apesar das espessuras comprimidas mdia das mamas na Clnica B serem menores. Este fato deve-se ao uso do filtro de rdio pela Clnica B nas mamas mais espessas e s diferenas entre os protocolos de irradiao adotados pelos tcnicos radiologistas em cada instituio, conforme evidenciam as Figuras 64 e 65. Alm disso, a maior valor da DG-irradiao na Clnica C (7,57 mGy) 72,4% maior que o valor correspondente na Clnica B (4,39 mGy). Pela distribuio da DG-irradiao (Figuras 67 e 68) observa-se que, na Clnica C, uma maior parcela dos pacientes recebem doses elevadas. De fato, 18,6% das mamas na Clnica B foram irradiadas com doses acima de 2,0 mGy, enquanto que na Clnica C este nmero representa 33,1% das mamas.

Tabela 42. Valores mdios, mnimos e mximos da espessura da mama comprimida por irradiao, Dose Glandular Mdia por irradiao (DG-irradiao) para as incidncias craniocaudal (DG-CC) e oblqua mediolateral (DG-OML) e da DGM Mulher.
Clnica Mnimo: B Mximo: Mdia desvio Mnimo: C Mximo: Mdia desvio Espessura da mama (mm) CC 30 73 48,9 10 30 80 52,3 11 OML 30 76 51,4 11 30 80 55,8 11 DG - irradiao (mGy) DG -CC 0,80 3,20 1,51 0,59 0,11 7,99 1,7 1,1 DG - OML 0,67 3,67 1,58 0,49 0,41 8,55 2,0 1,4 DG - mulher (mGy) 1,44 20,15 6,97 3,3 1,61 43,12 8,23 6,6

Os valores encontrados para a DG-irradiao foram comparados com os resultados de doses pacientes publicados na literatura apresentados na Tabela 43. Tomando os valores para a DG-OML de 1,58 mGy e 2,0 mGy para comparao, observa-se que em geral estes so compatveis com os valores publicados. Vale ressaltar que a DG-OML mdia na Clnica B cerca de 30% menor que a mdia (2,33 mGy) dos trs resultados mais recentes (YOUNG e BURCH, 2000; KRUGER e SCHUELER, 2001; YOUNG, 2002). O valor da DG-OML na Clnica C cerca de 15% menor que a mdia destes resultados publicados.

120

Tabela 43. Valores da dose glandular mdia (DG) publicados na literatura. Valores entre parnteses representam os intervalos encontrados.
Autor(es) BULLING e NICOLL, 1995 GENTRY e DEWERD, 1996 KLEIN et al., 1997 THILANDER-KLANG et al., 1997 CHEVALIER et al., 1998 YOUNG et al., 1998 PIFARR et al., 1998 YOUNG e BURCH, 2000 KRUGER e SCHUELER, 2001 YOUNG, 2002
a

Pas N. Zelndia EUA Alemanha Sucia Galcia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido

Amostra (mulheres) 310 4.400 1.678 e 945 965 1.347 287 255 8.745 (5064 anos) 6.006 2.296 (4048 anos)

Espessura mdia (mm) 49 14 45 55,9 e 50,8 49 14 51,0 6,0 56,0 5,0 52 54,3 0,2 b 51,5 0,3 c 51 13 (13 a 107) 54,3 0,2 b 51,5 0,3 c

DG (mGy) (0,7 a 8,5) 1,49 1,01 1,59 e 2,07 1,9 0,9 1,20 0,50 1,79 0,03 a 2,28 2,03 0,02 a,b 1,65 0,02 a,c 2,6 1,1 (0,3 a 12) 2,37 0,05 a,b 2,02 0,15 a,c

Intervalo de confiana de 95%. Para a incidncia oblqua mediolateral. c Para a incidncia craniocaudal.
b

21% 18% % de radiografias 15% 12% 9% 6% 3% 0% 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 4,0 4,4 Dose Glandular Mdia por irradiao (mGy) CC OML

Figura 68. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia por irradiao para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnica B.

121

20,0% 18,0% 16,0%

% de radiografias

14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 0 0,9 1,8 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 CC OML

Dose Glandular Mdia por irradiao (mGy)

Figura 69. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia por irradiao para as incidncias craniocaudal (CC) e oblqua mediolateral (OML). Clnica C.

As Figuras 69 e 70 mostram as distribuies da DG-mulher (que corresponde soma da dose glandular mdia de todas as incidncias e repeties para um dado paciente) nas instituies B e C. Observa-se pelos dados que h casos de pacientes que receberam altas doses em decorrncia da necessidade de repeties do exame ou como no caso de pacientes com mamas grandes, as radiografias foram efetuadas por partes da mama, pois estas ultrapassavam as dimenses do chassi disponvel. Nestes casos chegou-se a utilizar 12 filmes por paciente. claro que nestes casos houve, na regio central da mama, uma superposio da rea irradiada.
25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

% de pacientes

0, 5

1, 5

2, 5

3, 5

4, 5

5, 5

6, 5

7, 5

8, 5

9, 5

10 ,5

12 ,5

DGM -mulher (mGy)

Figura 70. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia Mulher para as condies de irradiao dos pacientes da Clnica B.

13 ,5

11 ,5

122

18% 16% 14% % de pacientes 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

2 5 8 14 17 11 20 23 26 29 35 32 38 41 44

DGM-mulher (mGy)

Figura 71. Grfico da distribuio da Dose Glandular Mdia Mulher para as condies de irradiao dos pacientes da Clnica C.

123

5 Concluso e perceptivas
Os resultados apresentados permitem concluir que: 1. Os trs mamgrafos avaliados apresentaram inadequao no sistema de colimao do campo de radiao, no que se refere distncia entre a borda do filme e o campo de radiao, o que requereu a realizao da manuteno no colimador. O mamgrafo da Clnica A apresentou inadequao do alinhamento da bandeja compressora, que foi atribudo configurao do equipamento que faz o acoplamento em forma de barra utilizado. 2. A avaliao do sistema de controle automtico da exposio (AEC) foi subdividida em: a) reprodutibilidade, b) desempenho e c) teste do controle de densidades. Somente a Clnica A apresentou reprodutibilidade do AEC inadequada. As trs clnicas apresentaram desempenho e teste do controle de densidades inadequados. Estes testes utilizam medidas da densidade tica nos filmes revelados e inclui variaes provocadas pela revelao dos filmes. Uma alternativa proposta seria utilizar dosmetros para avaliar o mamgrafo e analisar a reprodutibilidade da revelao separadamente. Sugere-se, dando continuidade a este trabalho, um estudo mais detalhado deste assunto. 3. Com base nos demais resultados dos testes de funcionamento dos mamgrafos, podese afirmar que estes esto operando em conformidade com os requisitos das normas nacionais e internacionais, apresentando valores dentro dos limites de tolerncia definidos na legislao. 4. A implantao de um programa de controle de qualidade dos equipamentos e principalmente da processadora levou a uma reduo do percentual de filmes rejeitados de 7,38% para 1,5%, alm de melhorar a qualidade da imagem e reduzir o nmero de filmes que apresentaram manchas, artefatos, riscos, etc.

124

5. Os valores do kerma ar incidente obtidos para a mamografia de um phantom padro, que simula uma mama comprimida de 45 mm, foram, nas Clnicas B e C, inferiores ao valor de referncia de 10 mGy, estabelecido pela Portaria 453/1998 do Ministrio da Sade. Na Clnica A, os valores encontrados foram superiores ao valor de referncia devido provavelmente ao menor valor de tenso utilizado nesta clnica para irradiar mamas com cerca de 45 mm de espessura, uma vez que h a preferncia por radiografias com alto contraste. Este fato evidencia a necessidade de uma otimizao da dose na Clnica A. 6. Os parmetros utilizados na Clnica B para radiografias de mamas espessas resultaram em doses glandulares mdias por paciente inferiores aos encontrados na Clnica C. As tenses utilizadas para mamografia na Clnica B so selecionadas de acordo com a espessura da mama. Alm disso, o filtro de rdio contribuiu para a reduo do valor da dose nos pacientes com mamas mais espessas. Este filtro no encontrado nos equipamentos das outras duas clnicas. 7. Este estudo serve de base para futuras discusses do risco de exames mamogrficos, e do estabelecimento de valores de doses de referncia nacionais. Sugere-se a sua continuidade procurando avaliar a qualidade da imagem do ponto de vista mdico e a influncia dos parmetros que interferem na sua qualidade e na dose paciente, bem como a avaliao da dose glandular mdia em mamografias utilizando sistemas digitais.

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Apndice - Cdigo em Visual Basic utilizado para a estimativa da Dose Glandular Mdia
O seguinte cdigo em Visual Basic, baseado no trabalho de SOBOL e WU (1997), foi inserido como uma funo em uma planilha do Microsoft Excel para calcular os fatores de converso cG em funo da espessura d, tenso kvp, filtro, camada semi-redutora hvl, glandularidade da mama g. As equaes representam a parametrizao das tabelas de fatores de converso cG, calculados por WU et al. (1991) e WU et al. (1994), vlidas para um intervalo de tenses entre 23 kV e 35 kV, espessuras de mama comprimida entre 30 e 80 mm e camadas semi-redutora entre 0,24 e 0,43 mm Al. Function CG(d, kvp, filtro, hvl, g) 'Converso cm para mm: d = d / 10 'Anodo-filtro Mo-Mo: If filtro = "Mo" Then ' y1: Composio da mama 100% adiposo (g=0) a = -119.924 + 8.32782 * kvp - 0.127476 * kvp ^ 2 b = 5.88055 - 5.2924 * (kvp - 18.9817) / (21.9689 + (kvp - 18.9817) ^ 2) c = 0.463597 + Exp(6.85576 - 0.365641 * kvp) u = 461.071 - 19.5613 * kvp + 0.28839 * kvp ^ 2 v = 8.82472 - 0.107615 * kvp + 0.00142628 * kvp ^ 2 w = 0.454223 - 0.0116147 * kvp + 0.000128015 * kvp ^ 2 y1 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl 'y2: Composio da mama 50:50 (g=0.5) a = -95.4405 + 6.63716 * kvp - 0.103139 * kvp ^ 2 b = 5.80812 - 5.57779 * (kvp - 20.3312) / (16.0945 + (kvp - 20.3312) ^ 2) c = 0.53332 + Exp(10.0391 - 0.494523 * kvp)

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u = 364.012 - 14.6254 * kvp + 0.231539 * kvp ^ 2 v = 8.71722 - 0.0978457 * kvp + 0.00125527 * kvp ^ 2 w = 0.497899 - 0.00924302 * kvp + 0.0000843006 * kvp ^ 2 y2 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl 'y3: Composio da mama 0% adiposo (g=1): a = -77.6521 + 5.41287 * kvp - 0.0850912 * kvp ^ 2 b = 5.74776 - 6.95709 * (kvp - 20.4036) / (13.7993 + (kvp - 20.4036) ^ 2) c = 0.581659 + Exp(14.3981 - 0.677904 * kvp) u = 296.711 - 11.7029 * kvp + 0.192943 * kvp ^ 2 v = 8.53324 - 0.0862908 * kvp + 0.00107887 * kvp ^ 2 w = 0.517826 - 0.00650381 * kvp + 0.0000338631 * kvp ^ 2 y3 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl 'Composio arbitrria da mama: mo = y1 - (3 * y1 - 4 * y2 + y3) * g + 2 * (y1 - 2 * y2 + y3) * g ^ 2 CG = mo * 0.01 / 8.760628704 End If

'Anodo-filtro de MoRh: If filtro = "Rh" Then ' y1: 100% adiposo (g=0): a = -167.925 + 12.6919 * kvp - 0.21961 * kvp ^ 2 b = 2.47933 + 0.169961 * kvp - 0.00192616 * kvp ^ 2 c = 1.27486 - 0.049889 * kvp + 0.000798223 * kvp ^ 2 u = -291.171 + 39.4749 * kvp - 0.911079 * kvp ^ 2 v = 10.3131 - 0.220194 * kvp + 0.00335665 * kvp ^ 2 w = 0.455175 - 0.00925076 * kvp - 0.0000200714 * kvp ^ 2 y1 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl 'y2: Composio da mama 50:50 (g=0.5): a = -151.97 + 11.4944 * kvp - 0.203044 * kvp ^ 2 b = 2.06904 + 0.174721 * kvp - 0.00173687 * kvp ^ 2 c = 1.48633 - 0.0631283 * kvp + 0.00110439 * kvp ^ 2

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u = 269.633 - 6.76953 * kvp + 0.0538371 * kvp ^ 2 v = 9.14712 - 0.129615 * kvp + 0.00164991 * kvp ^ 2 w = 0.468064 - 0.00538406 * kvp - 0.0000708036 * kvp ^ 2 y2 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl ' y1: 0% adiposo (g=1): a = -138.774 + 10.4925 * kvp - 0.187584 * kvp ^ 2 b = 2.07901 + 0.14281 * kvp - 0.000838839 * kvp ^ 2 c = 1.81787 - 0.0888723 * kvp + 0.00167435 * kvp ^ 2 u = 292.202 - 11.1746 * kvp + 0.173223 * kvp ^ 2 v = 8.69168 - 0.0984208 * kvp + 0.00114853 * kvp ^ 2 w = 0.456586 - 0.000851682 * kvp - 0.000139299 * kvp ^ 2 y3 = a + Exp(b - c * d) + (u + Exp(v - w * d)) * hvl 'Composio arbitrria da mama: rh = y1 - (3 * y1 - 4 * y2 + y3) * g + 2 * (y1 - 2 * y2 + y3) * g ^ 2 'converte de roentgen para miligrays: CG = rh * 0.01 / 8.760628704 End If 'Verifica se todos realmente dentro dos limites If hvl < 0.24 Or hvl > 0.42 Or kvp < 23 Or kvp > 35 Or d < 3 Or d > 8 Then CG = 0 End If End Function