Epidemiologia

Cerca de um milho de homens e mulheres morrem de cncer de pulmo a cada ano O principal fator de risco o tabagismo

Cncer de Pulmo

Silvana Soares dos Santos

Enfermeira Oncologista H. A. C. Camargo Mestranda em Cincias/Oncologia H. A. C. Camargo

Tumores Mais Frequentes no Mundo em Homens (Fonte Globocan, 2002)

Tumores Mais Frequentes no Mundo em Mulheres (Fonte Globocan, 2002)

Tendncias de Mortalidade por Cncer em Homens (Fonte MS, 2002)

Tendncias de Mortalidade por Cncer em Mulheres (Fonte MS, 2002)

Cncer de Pulmo: Homens

Cncer de Pulmo: Mulheres

Tendncias do Cncer de Pulmo no Brasil.

Tendncias do Cncer de Pulmo no Brasil.

Incidncia

Incidncia

Taxa: 19: 100.000 hab.

Tendncias do Cncer de Pulmo no Brasil. Incidncia

2009 Estimated US Cancer Cases*

Men 766,130 Prostate Lung & bronchus Colon & rectum Urinary bladder Melanoma of skin Non-Hodgkin lymphoma Leukemia Oral cavity Pancreas All Other Sites 25% 15% 10% 7% 5% 5% 2009 Estimated US Cancer Cases* 5% 3% 3% 3% 19%

Women 713,220 27%

Breast Lung & bronchus Uterine corpus

114,919

99,850

14% 6%

10%Colon & rectum 4%Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 4% 3% 3% 3% 22% Thyroid Kidney & renal pelvis Ovary Pancreas All Other Sites

Kidney & renal pelvis

10/100.000 hab.

Taxa: 10: 100.000 hab.

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009.

Cncer de Pulmo: Fatores de Risco

Cigarro,charuto,cachimbo Fumopassivo Radnio

O Fumo Responsvel Por

30% das mortes por cncer 90% das mortes por cncer de pulmo 25% das mortes por doena coronariana 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica 25% das mortes por doena cerebrovascular
CETTRO Centro de Oncologia e hematologia de Braslia

Poluio Tuberculose Histriapessoal

Fumo
} }

Asbestos

Risco de Morrer Comparado ao No Fumante

POR CANCER DE PULMO 22X MAIOR POR BRONQUITE 10X MAIOR POR DOENA CARDACA 3X MAIOR
CETTRO Centro de Oncologia e hematologia de Braslia

Preveno Primria
Evitar uso de tabaco Interromper o uso de tabaco
Pessoas que param de fumar vivem mais do que as que continuam fumando Fumantes que param de fumar antes dos 50 diminuem o risco de cncer nos prox 15 anos pela metade, comparados aos que continuam fumando

Recomendaes da ASCO
Restringir acesso s crianas e adolescentes Aumentar impostos Restringir propaganda Exigir divulgao dos ingredientes Aumentar a educao Criar servios de apoio ao tabagista

Recomendaes da ASCO
Eliminar exposio pblica Auxiliar agricultores com as perdas com do combate ao tabagismo Estimular pesquisa

Cncer de Pulmo

Cncer Cncer de de Pulmo Pulmo No-pequenas No-pequenas clulas clulas Pequenas Pequenas clulas clulas

Cncer de Pulmo: Manifestaes Clnicas

Sinais e Sintomas
Cncer de Pulmo

Sinais e Sintomas Relacionados ao Tumor Tosse Hemoptise Dispnia

Sintomas Relacionados ao Tumor Primrio

Sintomas Relacionados a Progresso Extratorrica Intrapulmonar

Sintomas Relacionadas a Progresso Extratorcica

Sintomas Indiretamente Relacionados ao Tumor

Sinais e Sintomas Relacionados ao Tumor Tosse:

} } }

Sinais e Sintomas Relacionados ao Tumor Hemoptise:

} } }

8% a 75% dos pacientes ao diagnstico Mais freqente nos tumores centrais Mecanismos:
Efeito irritativo do tumor Infeco secundria Derrame pleural ou pericrdico

6% a 35% dos pacientes ao diagnstico Mais freqente nos tumores centrais Mecanismos:
Ulcerao do tumor na mucosa brnquica Invaso direta dos vasos sangneos

Sinais e Sintomas Relacionados ao Tumor Dispnia:

} } }

Sinais e Sintomas Relacionados ao Tumor Outros sintomas

} } }

3% a 60% dos pacientes ao diagnstico Presente nos tumores centrais e perifricos Mecanismos:
Obstruo das vias areas Atelectasia Pneumonite ps-obstruo Linfangite carcinomatosa Derrame pleural ou pericrdico

Sibilos tumores centrais Pneumonia tumores centrais Dor torcica tumores perifricos

Sinais e Sintomas da Progresso Extrapulmonar Intratorcica Derrame pleural Sndrome de veia cava superior (0-4%; 46-75% dos pacientes com SVCS tm Ca de pulmo) Linfadenopatia Disfagia rara Derrame Pericrdico/Tamponamento

Sinais e Sintomas da Progresso Extrapulmonar - Metstases SNC: convulso, cefalia, hemiplegia, mudana de personalidade, distrbios cerebelares
}

70% das metstases cerebrais so de pctes com CA de pulmo 10% dos pctes com CA de pulmo tm meta ao diagnstico

Dor ssea Fraqueza e Perda de Peso

Sinais e Sintomas dos Efeitos Indiretos do Tumor Sndromes Paraneoplsicas

}

Emergncias Oncolgicas
Sndrome de veia cava superior (6-7%) Derrame pericrdico e tamponamento cardaco (5-10%) Derrame pleural (15-20%) Compresso medular (5-10%) Hipercalcemia SIADH

Hipercalcemia Sindrome Inapropriada da Secreo do Hormnio Antidiurtico (SIADH) Sndrome de Cushing

Diagnstico
Radiografia simples do trax:
} } } } }

Cncer de Pulmo: Diagnstico

ndulo perifrico. alargamento hilar. alargamento mediastinal. derrame pleural. atelectasia.

Diagnstico
Tomografia Computadorizada (TC) do trax:
}

Diagnstico Histolgico
Broncoscopia (tumores centrais) Puno transtorcica (tumores perifricos) Bipsia de linfonodo supraclavicular Mediastinoscopia Toracoscopia Toracotomia

} }

melhor caracterizao das alteraes observadas no raio X. estudo dos linfonodos mediastinais. invaso de estruturas adjacentes (parede torcica; vrtebra; mediastino)

Broncoscopia

Cncer de Pulmo

Cncer Cncer de de Pulmo Pulmo No-pequenas No-pequenas clulas clulas

Tipos Histolgicos

Cncer de de Pulmo Pulmo Cncer

Cncer de Pulmo No Pequenas Clulas: Patologia

No-Pequenas No-Pequenas Clulas Clulas (CPNPC) (CPNPC) Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Epitlio alveolar, glndulas mucosas

40% 40% 30% 30% 10% 10% 20% 20%

Carcinoma Carcinoma espinocelular espinocelular

Epitlio da mucosa brnquica

Ca Ca indiferenciado indiferenciado de de gdes gdes cels cels Pequenas Pequenas Clulas Clulas (CPPC) (CPPC)

Origem nas clulas neuroendcrinas potencial metasttico

Tipos Histolgicos - CPNPC

Tipos Histolgicos - CPNPC

Carcinoma broncoalveolar
} } }

Adrenocarcinoma
}

Subtipo mais comum de cncer de pulmo o tipo mais comum em no fumantes Formam glndulas e produzem mucina Geralmente so leses perifricas, mas podem apresentar doena multifocal

um subtipo de adenocarcinoma 3% de todos os pacientes Presente em pacientes mais jovens, mulheres e no fumantes Tem um melhor prognstico com menos frequncia de linfonodos comprometidos e metstases

Tipos Histolgicos - CPNPC

Carcinomas espinocelular
}

Tipos Histolgicos - CPNPC

Carcinoma indiferenciado de grandes clulas
} } }

} } }

Ocorrem com maior frequncia nos fumantes Apresentam um dose-resposta com tabaco 2/3 so tumores centrais Os pacientes apresentam hipercalcemia com maior frequncia

Diagnstico de excluso Tumor com diferenciao pobre Podem ser centrais ou perifricos tendem a apresentar necrose Metastatizam precocemente e geralmente se espalham pelo TGI

Tipos Histolgicos - Sobrevida

CPNPC 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
24 12 48 60 72 84 36 96 0 8 10 12 0

CPPC

% Sobrevida

Cncer de Pulmo no Pequenas Clulas: Estadiamento

Tempo (meses)

Estadiamento
T Descrio

Estadiamento T
Tx T0 Tis T1 T2 Tumor primrio no pode ser avaliado (presena comprovada pelo exame de escarro ou lavagem, mas sem imagem ou broncosopia) Sem evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ Tumor 3cm, circundadoo pelo pulmo ou pleura, sem evidncia de invaso pela brocoscopia Tumor: com >3cm; involvendo o brnquio principal ou >2cm distal da carina; invadindo pleura visceral; associado com atelectasia ou pneumonia obstrutiva mas que no envolve todo o pulmo Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente parede torcica, diafragma, pleura mediastinal, pericrdio pariedtal; tumor no brnqui o principal; ou associado com atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmo Tumor de qq tamanho que invade: mediastino, corao, grandes vasos, traquia, esfago, vrtebra, carina; tumor com derrame pleural ou pericrdico, ou com ndulo satlite ipsilateral

Como a maioria dos pacientes no so candidatos a cirurgia a maioria dos pacientes possui apenas estadiamento clnico (cTNM)

T3

T4

Estadiamento N
N Nx N0 N1 N2 N3 Descrio Linfonodos no podem ser avaliados Sem linfonodos comprometidos Linfonodos ipsilaterais peribronquiais ou hilar, e ndulos intrapulmonares na extenso direta do tumor primrio Linfonodos ipsilaterais mediastianais ou subcarinais Linfonodos contralaterais ou supraclaviculares M Mx M0 M1 Descrio

Estadiamento M
Metstases no podem ser avaliadas Sem metstases a distncia Metstases a distncia

Estadiamento - Agrupamentos
Estdio 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM Carcinoma in situ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0/ T3N0M0 T3N1M0/T1N2M0/T2N2M0/T3N2M0 T4N0M0/T4N1M0/T4N2M0 T1N3M0/T2N3M0/T3NEM0/T4N3M0 Qualquer T, Qualquer N, M1

Estdio IV
Metstases principais stios
} } } } } }

Crebro Fgado Adrenais Osso Pulmo contralateral Pericrdio

Estdio IV
Pacientes com cncer de pulmo esto sob risco de emergncias oncolgicas
} }

} }

Hipercalcemia SIADH (Sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico) Compresso medular Dor no controlada

Cncer de Pulmo no Pequenas Clulas: Tratamento

Tratamento

Tratamento - Resumo

Estadiamento o fator mais importante Tambm considerado a condio clnica (co-morbidades) em especial condio pulmonar e cardaca

Estdio

I e II

IIIA

IIIB

IV

Cirurgia

Cirurgia com RxT e QT adjuvantes Ou QT e RxT

64%

Irressecvel RxT e QT

Da sistmica RxT e QT

Sobrevi da 1 ano Sobrevi da 5 anos

94-73%

32%

20%

67-39%

23%

3%

1%

Cirurgia

Cirurgia
Distribuio dos Pacientes Segundo Estdio

Tratamento de escolha para estdio I e II Sobrevida em cinco anos

}

IA 71,25%; IB 38%; IIA 34%; IIB 24%

Candidatos a resseco cirrgica

Cirurgia
Lobectomia ou Pneumectomia

Cirurgia
Linfadenectomi a mediastinal

Dos pacientes candidatos a resseco cirrgica pelo estdio, 20% no podem ser operados em razo das condies cardiopulmonares

Resseco mnima (cunha ou segmentectomia) - apenas para os pacientes sem reserva pulmonar funcional Radioterapia - pacientes que no podem ou no querem ser operados (65Gy)

Cirurgia

VATS Toracotomia Vdeo Assistida

Apenas em circunstncias selecionadas usada em pacientes que no toleram a toracotomia ou com capacidade pulmonar reduzida

Cirurgia - Recidiva
Recidiva aps cirurgia
}

Radioterapia
Curativa
}

} } }

Sistmica: principal falha do tratamento cirrgico Estdio I 23% Estdio II 36% O que fazer para evitar? Ainda sem resposta

Estdio I ou II sem indicao de cirurgia 50-65Gy Controverso Alvio dos sintomas

Neoadjuvante ou adjuvante
}

Paliativa
}

Quimioterapia
Melhora a qualidade de vida melhora no controle dos sintomas } Taxas de resposta de 40% - 10% de melhora na sobrevida de 1 ano } Pode ser combinada com RxT
}

Resultados do ECOG Trial 1594

Regime

Resposta

Sobrevida Mediana 7,8 8,1 7,4 8,2

Sobrevida em um ano 31% 36% 31% 38%

Tempo para progresso 3,5 4,5 3,6 3,3

Paclitaxel + Cisplatina Gemcitabina + Cisplatina Docetaxel + Cisplatina Paclitaxel + Carboplatina

21% 21% 17% 15%

Quimioterapia - CPNPC

Quimioterapia - CPNPC

Quimioterapia Adjuvante

Quimioterapia Adjuvante

Quimioterapia - CPNPC

Quimioterapia - CPNPC
Regimes usados em Conjunto com Radioterapia

Quimioterapia Adjuvante

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Variveis Prognsticas Predizem a sobrevida
} } } }

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Esquemas de quimioterapia com platinas prolongam a sobrevida, melhoram o controle de sintomas e qualidade de vida Resposta (25-35%) Tempo para progresso 4-6 meses Mediana de sobrevida 8-10 meses Sobrevida em um ano 30-40% Sobrevida em 2 anos 10-15%

Estdio Perda de peso Performance status Gnero

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Nenhuma combinao com platina claramente superior Indivduos sem condies clnicas no se beneficiam da quimioterapia

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Agentes usados na Doena Avanada e Metasttica

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Quimioterapia de Primeira Linha
}

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Quimioterapia de Segunda Linha
}

Bevacizumabe + QT est indicado para PS 0-1 com doena avanada ou recorrente. O bevacizumabe deve ser dado at progresso de doena Cetuximabe + vinorelbina/cisplatina est indicado para PS 0-2 com doena avanada ou recorrente Erolitinibe indicado para pacientes com mutao em EGFR QT sistmica no indicada para pacientes com PS 3 ou 4

Docetaxel ( superior a vinorelbina, ifosfamida) Pemerexed (superior a docetaxel com menor toxicidade em pacientes com adenocarcinoma ou carcinoma de grandes clulas)

Erlotinibe

Quimioterapia na Doena Avanada e Metasttica

Quimioterapia de Terceira Linha
}

Cncer de Pulmo

Cncer Cncer de de Pulmo Pulmo Pequenas Pequenas clulas clulas

Erlotinibe

Cncer de Pulmo Pequenas Clulas Cncer de Pulmo No Pequenas Clulas: Patologia

considerado com carcinoma neuroendcrino Trs subtipos
} } }

Carcinoma de pequenas clulas (90%) Carcinoma misto de peq e gdes clulas Carcinoma de pequenas clulas combinadas (com reas de carcinoma escamoso e adenocarcinoma)

Cncer de Pulmo Pequenas Clulas

considerado com carcinoma neuroendcrino Trs subtipos
} } }

Cncer de Pulmo no Pequenas Clulas: Estadiamento

Carcinoma de pequenas clulas (90%) Carcinoma misto de peq e gdes clulas Carcinoma de pequenas clulas combinadas (com reas de carcinoma escamoso e adenocarcinoma)

Estadiamento CPPC
O TNM no usado com frequncia, pois a maioria (90%) tem da avanada ou metasttica ao diagnstico Doena Limitada
}

Estadiamento - CPPC
Exame fsico Tomografia computadorizada
}

Trax, abdome ou SNC

Doena confinada em um hemitrax com comprometimento linfonodal em rea passvel de radiao Doena alm dos limites da rea de radiao

Bioqumica DHL fator prognstico RNM de crnio PET

Doena Extensa
}

Tratamento - CPPC Cncer de Pulmo Pequenas Clulas: Tratamento

Cirurgia apenas para estdio I mesmo aps resseco completa a QT est indicada Quimioterapia essencial para todos os pacientes com CPPC Doena limitada QT e RxT Doena avanada QT (RxT para metstases cerebrais)

Tratamento - CPPC
Doena limitada (30% dos pacientes)
}

Quimioterapia SCLC
Tratamento de escolha
} } }

Sobrevida mediana de 14 a 18 meses 50-60% dos pacientes com doena limitada apresentam metstases em SNC 2 a 3 anos aps tratamento A RxT eficiente para pacientes com doena localizada com resposta completa

Radioterapia Profiltica Craniana

}

Melhora a sobrevida Doena extensa cerca de 9 meses Durao de 4 a 6 ciclos

Quimioterapia SCLC
Esquemas
} }

} }

Etoposido: com CDDP ou Carbo Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Vincristina Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Etoposido Ifosfamida + Carboplatina + Etoposido

Cncer de Pulmo: Implicaes para o Enfermeiro

Processo de Enfermagem

Seleo dos Diagnsticos, Resultados e Intervenes de Enfermagem em Oncologia

Investigao

Diagnstico Diagnsticos, Resultados e Intervenes

Avaliao

Identificao de resultados e planejamento

Doena

Paciente

Tratamento

Implementao

Avaliao
Histria da molstia atual: queixas e sintomas (incio, localizao, qualidade, intensidade, fatores que agravam ou aliviam) Uso de tabaco Exposio carcingenos Exame fsico

Avaliao
Avaliao respiratria
}

Espirometria DPOC - y risco de complicaes no PO

Avaliao cardiovascular Co-morbidades

}

Fatores de risco: histria de DM, ou outra doena crnica; perda de peso > 10%; idade >70 anos

Complicaes Ps-Operatrias
30-40% de complicaes nas resseces pulmonares Principais complicaes
} } }

Complicaes Cardio-Pulmonares
Atelectasia com necessidade de tto especfico Pneumonia Edema pulmonar Embolia pulmonar Insuficincia respiratria Arritmia cardaca Choque Infarto do miocrdio

Cardiopulmonar Hemorragia Fstulas bronco-pleurais

Fstula
Fstula area: Incidncia de 10% a 50% Classificao: Contnua ou Expirao forada. Origem:
} }

Fstula
Cuidados
} } } }

Parnquima pulmonar. Coto brnquico.

Checar sistema de drenagem Aspirao contnua CPAP ??? Tratamento: Correo cirrgica

Cuidados Ps-Operatrios
Cuidados Ps-Operatrios
} } } } }

Analgesia
Fundamental no ps-operatrio Efeitos
} } }

Analgesia Cuidados respiratrios Monitorizao Administrao de lquidos EV Manejo dos drenos e fstula area

Melhor conforto respiratrio Deambulao precoce Eficcia na mobilizao de secrees

Analgesia
Analgesia intermitente no recomendada PCA o ideal Epidural: uso de anestsico local ou narcticos (morfina / fentanil) Analgsicos EV (dipirona) Anti-inflamatrios

Cuidados Respiratrios
Extubao precoce Boa analgesia Boa expanso pulmonar Mobilizao de secrees Evitar aspirao Exerccios respitatrios

Drenos
Drenos
} } }

Drenos

Evitar espao residual na cavidade Permitir boa expanso pulmonar Monitorar sangramento. Cunha /Segmentectomia - 1 Lobectomia - 2

Selo dgua. Aspirao contnua.

}

Nmero:
} }

Ps-op imediato Fstula area Ausncia de expanso pulmonar

Posicionamento

Cuidados
Verifique o sistema de drenagem e documente e comunique ao mdio
} } } }

Cuidados
Mantenha o tubo fixo com curativo firme Mimimize movimentos do dreno Evite dobras ou alas no dreno Examine o tubo quanto a cogulos ou fibrina Ausculte rea torcica a cada 2 ou 4 horas

Ausncia de flutuao na coluna de gua Ausncia de drenagem de lquido Drenagem excessiva Grande quantidade de bolhas no coletor

Cuidados
Monitore e comunique sinais de angstia respitatria
} } } } }

Cuidados
Monitore e comunique sinais de pneumotrax
}

Aumento da frequncia respiratria Uso de msculos acessrios Irritao, agitao Alterao no nvel de conscincia Batimento de asa de nariz

} }

Ausncia de rudos respiratrios unilateralmente Desvio de traquia Aumento da dispnia

Cuidados
Promova deambulao precoce e movimentao no leito Estimule o uso de meias de compresso Monitore sinais de trombose

Cuidados
Promova proteo do tecido pulmonar remanescente
}

Aps lobectomia promova expanso pulmonar evitando posicionamento sobre o lado operado Aps pneumectomia o cliente deve deitar em decbito dorsal ou sobre o lado operado

Tosse - Manejo
Eliminao da causa
}

Tosse - Manejo

Antibitico infeco Broncoscopia obstruo Quimioterapia - tumor

Orientaes
}

Exerccios respiratrios Interrupo do cigarro Umidificao do ar

Sintomticos
}

Brondilatadores e corticoesterides DPOC Antitussgenos Opiides

Hemoptise - Manejo

Dispnia - Manejo

Medidas para controle local do sangramento (broncoscopia) Antibiticos se infeco Opiides supresso da tosse

Tratamento de acordo com a causa

}

Dispnia causada pelo tumor

Tratamento do tumor; desobstruo; drenagem pleural/pericrdica/abdominal

Dispnia causada pelo tratamento

Corticoesterides, broncodilatadores, O2

Dispnia - Manejo
Oxigenoterapia Opiides Ansiolticos Broncodilatadores (DPOC) Orientaes para preservao de energia Tcnicas de relaxamento
} }

Resumo

Cncer de pulmo
Doena de prognstico pobre Diagnosticada em fase avanada Paciente com mltiplos sintomas