06 MAY 13 | Revisin Actualizada Revisan diferentes opciones teraputicas para los pacientes con enfermedad de Parkinson La eleccin de la mejor

estrategia para un determinado paciente no es sencilla debido a la existencia de diferentes frmacos para una misma indicacin. Dres. Fox S, Katzenschlager R, Sampaio C y colaboradores SIIC Movement Disorders 26(S3):2-41, Oct 2011 Introduccin y objetivos Cada vez existen ms opciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). No obstante, la eleccin de la mejor estrategia para un determinado paciente no es sencilla debido a la existencia de diferentes frmacos para una misma indicacin. Adems, existen sntomas no motores sin tratamiento eficaz disponible. La toma de decisiones por parte de los profesionales puede llevarse a cabo con ayuda de la medicina fundamentada, una estrategia de evaluacin y comparacin de informacin obtenida en diversos estudios clnicos sobre la base de criterios de eficacia predefinidos. Con el fin de obtener una recomendacin teraputica, dicha informacin deber ser integrada con el criterio profesional, la preferencia del paciente y los determinantes econmicos, entre otros factores. La Movement Disorder Society (MDS) llev a cabo dos revisiones sobre el tratamiento de los pacientes con EP que fueron publicadas en 2002 y 2005. El presente estudio se realiz con el objetivo de evaluar informacin actualizada sobre la eficacia, la seguridad y las consecuencias para la prctica clnica de los tratamientos disponibles para los sntomas motores asociados con la EP (SMEP). Mtodos Se llev a cabo una bsqueda de artculos publicados entre enero de 2004 y diciembre de 2010 mediante las bases de datos Medline y Cochrane Library. Los estudios seleccionados fueron aleatorizados y controlados, y realizados en pacientes con EP que presentaban SMEP. Deban incluir parmetros de evaluacin de la respuesta a diferentes tratamientos en trminos de disminucin de dichos sntomas. Cada artculo fue evaluado para determinar su nivel de calidad. Los resultados de las intervenciones teraputicas fueron valorados en trminos de prevencin o retraso de la progresin clnica y de las complicaciones motoras, utilidad como monoterapia o en combinacin con otra estrategia para disminuir los SMEP y beneficios en caso de complicaciones motoras. La bsqueda realizada result en la seleccin de 68 estudios. Resultados Agonistas dopaminrgicos Los agentes no ergotamnicos administrados por va oral incluyen el piribedil, agente evaluado en 2 estudios realizados entre 2004 y 2010, cuyos resultados permitieron apreciar su eficacia para el control de los SMEP al ser administrado como monoterapia

o en combinacin con levodopa. En cuanto al pramipexol, se identificaron 4 estudios que permitieron apreciar su eficacia para la prevencin o el retraso de las fluctuaciones motoras y las discinesias. Su eficacia como monoterapia ya se haba informado con anterioridad y fue corroborada en los estudios ms recientes. El pramipexol tambin result eficaz para el control de los SMEP en combinacin con la levodopa y para prevenir o retrasar las discinesias y las fluctuaciones motoras. Finalmente, esta droga fue considerada til para el tratamiento de las fluctuaciones motoras, pero no se obtuvieron los mismos resultados en presencia de discinesias. La formulacin de pramipexol de liberacin prolongada fue evaluada en un estudio cuyos resultados indicaron su eficacia para el control de los SMEP como monoterapia. No fue posible obtener conclusiones adicionales sobre esta formulacin. Se seleccionaron 4 estudios sobre el ropinirol, cuyos resultados permitieron apreciar su utilidad en combinacin con la levodopa y como monoterapia para el tratamiento de los SMEP. En coincidencia con lo informado en estudios previos, el ropinirol result eficaz para prevenir o retrasar las discinesias. No existe informacin suficiente respecto de su eficacia para la prevencin o el retraso de las fluctuaciones motoras y para el tratamiento de las discinesias. En cambio, el agente fue eficaz para tratar las fluctuaciones motoras. Finalmente, se identificaron 3 estudios sobre la formulacin de liberacin prolongada de ropinirol. Los hallazgos obtenidos indicaron la probabilidad de eficacia para el control de los SMEP como monoterapia y en combinacin con levodopa. El frmaco tambin fue eficaz para prevenir las discinesias y para tratar las fluctuaciones motoras. La informacin respecto de su utilidad para prevenir o retrasar la progresin clnica y las fluctuaciones motoras y para tratar las discinesias es insuficiente. La rotigotina es una droga no ergotamnica que existe en formulaciones transdrmicas. Su empleo fue evaluado en 5 estudios efectuados entre 2004 y 2010, cuyos resultados no permitieron comprobar su utilidad para la prevencin o el retraso de los SMEP o las complicaciones motoras o para el tratamiento de las discinesias. En cambio, el frmaco fue eficaz para el control de los SMEP, como monoterapia o en combinacin con la levodopa, y para el tratamiento de las fluctuaciones motoras. En cuanto a los agentes ergotamnicos, no se identificaron estudios sobre la bromocriptina que cumplieran con los criterios de inclusin. La cabergolina fue evaluada en 2 estudios recientes que indicaron su eficacia como monoterapia para el control de los SMEP, para prevenir o retrasar las fluctuaciones motoras y las discinesias. La informacin sobre su utilidad para el tratamiento de las discinesias es limitada. La dihidroergocriptina y la lisurida no fueron evaluados en estudios recientes. Se identificaron 2 estudios sobre el empleo de pergolida que permiten sugerir su eficacia para la prevencin o el retraso de las discinesias. En cambio, esta droga podra no ser til para prevenir o retrasar la progresin clnica y las fluctuaciones motoras. La seguridad de los agonistas dopaminrgicos fue valorada en diferentes estudios realizados durante el perodo de inters. Los resultados indicaron que el riesgo asociado con el empleo de bromocriptina, cabergolina, dihidroergocriptina, lisurida o pergolida es aceptable siempre que el paciente sea controlado de manera adecuada. En cuanto a la seguridad de los agonistas dopaminrgicos no ergotamnicos, no se obtuvo nueva informacin. La seguridad del tratamiento con rotigotina por va transdrmica equivale a la de otros agonistas no ergolnicos. Se recomienda cambiar el parche por diferentes sitios para evitar reacciones adversas locales. Debe considerarse que los agonistas

dopaminrgicos pueden aumentar la incidencia de trastornos por control de impulsos en comparacin con la monoterapia con levodopa. En dichos casos se deber disminuir la dosis o suspender el frmaco. Otro efecto adverso de los agonistas dopaminrgicos es la somnolencia, que deber ser monitoreada por cuestiones de seguridad. La apomorfina inyectable tiene un riesgo aceptable y no requiere un control especial. No se obtuvo informacin adicional respecto de la seguridad de los agonistas dopaminrgicos ergotamnicos. Un tema de inters asociado con su empleo es la aparicin de fibrosis pleuropulmonar y retroperitoneal. Adems, la administracin de pergolida y cabergolina y, posiblemente, bromocriptina, se asoci con cardiopata valvular fibrtica. Por dicho motivo, la pergolida fue retirada del mercado canadiense y estadounidense. Los autores concluyeron sealando que el tratamiento con agonistas dopaminrgicos tiene un riesgo aceptable, pero requiere un control especializado. Para resumir la informacin obtenida respecto de los agonistas dopaminrgicos, los autores destacan que la pergolida no parece ser til para la prevencin o el retraso de la progresin clnica. En cambio, el piribedil, el pramipexol de liberacin prolongada, la rotigotina y la cabergolina son agentes de utilidad al respecto administrados como monoterapia. Es posible que el ropinirol de liberacin prolongada, la bromocriptina y la lisurida tambin sean eficaces. En combinacin con la levodopa, tanto el ropinirol de liberacin inmediata como el de liberacin prolongada y la rotigotina resultaron tiles para lograr el alivio sintomtico. El piribedil, el pramipexol, la apomorfina, la bromocriptina, la cabergolina y el pergolida son de utilidad clnica, en tanto que la lisurida es potencialmente til, y la dihidroergocriptina y el pramipexol de liberacin prolongada estn en fase de investigacin. El pramipexol y la cabergolina, al igual que el ropinirol de liberacin inmediata o prolongada, son considerados eficaces para prevenir o retrasar las complicaciones motoras. En cambio, el pergolida y la bromocriptina tienen utilidad potencial para prevenir las discinesias y son evaluados respecto de la prevencin de las fluctuaciones motoras. El resto de las sustancias se encuentran en diferentes fases de investigacin. En la actualidad se considera que el ropirinole de liberacin prolongada y la rotigotina son tiles para el tratamiento de las fluctuaciones motoras, en tanto que el piribedil, el pramipexol de liberacin prolongada, la dihidroergocritpina y la lisurida se encuentran en fase de investigacin. No se obtuvo nueva informacin respecto de la seguridad del tratamiento. Formulaciones con levodopa Hasta el momento, no existe informacin suficiente sobre la eficacia de la formulacin estndar de levodopa combinada con un inhibidor de la decarboxilasa perifrica en trminos de prevencin o retraso de la progresin clnica. Tampoco se obtuvieron conclusiones adicionales respecto de la formulacin de liberacin controlada. La formulacin oral de accin inmediata o melevodopa result eficaz para el tratamiento de las fluctuaciones motoras, aunque los datos al respecto fueron insuficientes. Finalmente, la infusin duodenal de levodopa podra ser eficaz para el tratamiento de las fluctuaciones motoras y las discinesias. En cuanto al resto de las indicaciones, la informacin disponible es insuficiente para obtener conclusiones definitivas. Los autores concluyen afirmando que la informacin sobre la utilidad de la formulacin

de levodopa combinada con un inhibidor de la decarboxilasa perifrica para modificar la progresin clnica de los pacientes con EP an no puede definirse, al igual que sucede para las formulaciones de liberacin inmediata o para infusin duodenal. En cuanto a la monoterapia sintomtica, las formulaciones de levodopa clsica y de liberacin controlada son tiles y el resto se encuentra en fase de investigacin. La informacin sobre la melevodopa es heterognea. Finalmente, si bien la infusin duodenal de levodopa result beneficiosa para el tratamiento de las complicaciones motoras, existen cuestiones que limitan su utilidad y se relacionan con la tcnica de administracin, entre otros aspectos. Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) El entacapone fue evaluado en 7 estudios realizados entre 2004 y 2010 cuyos resultados indicaron la ausencia de eficacia para el control de los SMEP en combinacin con la levodopa en pacientes sin fluctuaciones motoras. Tampoco se encontraron beneficios ante la administracin de entacapone en trminos de prevencin o retraso de las fluctuaciones motoras y de las discinesias. En cambio, el frmaco fue til en combinacin con la levodopa para el tratamiento de las fluctuaciones motoras. No se identificaron nuevos estudios sobre el tolcapone, sustancia considerada potencialmente til en combinacin con la levodopa en pacientes con fluctuaciones motoras. El riesgo del tratamiento con entacapone es aceptable, en tanto que la administracin de tolcapone debe acompaarse por el monitoreo del nivel de transaminasas hepticas. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) No se encontr informacin sobre la selegilina obtenida entre 2004 y 2010. La informacin disponible es insuficiente para definir su utilidad en trminos de prevencin o retraso de la progresin clnica de los pacientes con EP. Las formulaciones de selegilina de dispersin oral fueron evaluadas en 2 estudios recientes. La informacin obtenida fue insuficiente para definir su utilidad para tratar a los pacientes con fluctuaciones motoras u otros cuadros. La rasagilina result eficaz para el control de los SMEP en combinacin con la levodopa y para el tratamiento de las fluctuaciones motoras. Asimismo, la sustancia fue eficaz como monoterapia para lograr el control sintomtico. En cambio, la informacin respecto de su utilidad para prevenir o retrasar la progresin clnica y para tratar las discinesias es insuficiente. Otros agentes No se encontraron estudios recientes sobre el tratamiento con anticolinrgicos o amantadina en pacientes con EP. En cambio, existe informacin actualizada respecto del tratamiento con clozapina y zonisamida. Los anticolinrgicos se consideran de utilidad clnica para mejorar los SMEP, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes. An no se cuenta con informacin suficiente sobre su empleo para otras indicaciones. La amantadina es til sola o en combinacin con la levodopa. En cuanto a la clozapina, los datos sobre su utilidad en combinacin con la levodopa son escasos. La sustancia result eficaz para el tratamiento de las discinesias, aunque solo en un estudio a corto plazo. Adems, existen cuestiones de seguridad que limitan su empleo. Se concluye que la clozapina tiene utilidad potencial para el tratamiento de las discinesias inducidas por la levodopa. La zonisamida es eficaz en combinacin con la levodopa para el tratamiento sintomtico de los pacientes con EP. En cuanto al resto de las indicaciones, el frmaco an est en etapa de investigacin. No se obtuvieron datos nuevos respecto de la seguridad de los anticolinrgicos, la amantadina y la clozapina. La

zonisamida fue definida como una alternativa teraputica aceptable y su administracin no requiere un monitoreo especializado. Tratamiento quirrgico La estimulacin cerebral profunda bilateral del ncleo subtalmico es eficaz para el tratamiento de los pacientes que presentan discinesias y fluctuaciones motoras. Su aplicacin bilateral en el globo plido interno permite mejorar los SMEP en pacientes que reciben levodopa. Esta ltima tambin resulta til para controlar las fluctuaciones motoras y las discinesias, al igual que la palidotoma. La talamotoma y la estimulacin cerebral profunda talmica podran ser tiles para aliviar los sntomas si son combinadas con la levodopa. La seguridad de las intervenciones quirrgicas se considera aceptable siempre que exista un monitoreo especializado. Finalmente, la informacin sobre la subtalamotoma y el transplante de clulas fetales humanas no fue modificada durante los ltimos aos. Tratamiento no farmacolgico No existe informacin suficiente que permita afirmar la utilidad de la terapia fsica en pacientes tratados con levodopa, aunque se plantea la posibilidad de que sea beneficiosa. Si bien se sugiere que el ejercicio estimula la actividad dopaminrgica, es necesario contar con estudios que permitan valorar si modifica la progresin de la EP. La terapia ocupacional no fue evaluada en forma adecuada, con lo cual su eficacia no puede definirse. Algunos autores consideran que es potencialmente til para mejorar los sntomas en pacientes que reciben levodopa. La terapia del habla fue valorada mediante la aplicacin del tratamiento de la voz de Lee Silverman. La metodologa de los estudios al respecto fue inadecuada y no permiti obtener conclusiones fidedignas. Se sugiere la posibilidad de que sea til como complemento del tratamiento con levodopa. Finalmente, la acupuntura se considera en fase de investigacin como complemento potencial del tratamiento con levodopa. Discusin Los resultados obtenidos permitieron concluir que la pergolida podra no ser eficaz para prevenir o retrasar la progresin clnica de los pacientes con EP, en tanto que la informacin sobre otros tratamientos es insuficiente. El control de los SMEP puede efectuarse mediante la monoterapia con piribedil, pramipexol de liberacin inmediata o prolongada, ropinirol, rotigotina, cabergolina, dihidroergocriptina, pergolida, levodopa de liberacin inmediata o controlada, selegilina y rasagilina. Tambin se sugiere la posible eficacia del ropinirol de liberacin prolongada, la bromocriptina, la lisurida, los anticolinrgicos y la amantadina. Respecto de los beneficios de las formulaciones orales de accin inmediata, la infusin de levodopa y la selegilina oral dispersable, la informacin disponible es insuficiente. En pacientes tratados con levodopa que requieren un mejor control de los SMEP, pueden emplearse agonistas dopaminrgicos, como el piribedil, el pramipexol, el ropinirol de liberacin inmediata o prolongada, la rotigotina y la apomorfina, entre otros. Asimismo, se inform la eficacia del tolcapone, la rasagilina y la zonisamida. Otras opciones por considerar incluyen la estimulacin bilateral del ncleo subtalmico o del globo plido interno y la palidotoma unilateral. Los pacientes con fluctuaciones motoras pueden beneficiarse al recibir entacapone, a diferencia de los pacientes que no presentan dicho sntoma. Es posible que la administracin de lisurida, anticolinrgicos y

amantadina tambin sea til en pacientes tratados con levodopa que requieren un mejor control de los SMEP. Lo mismo se inform respecto de la talamotoma unilateral, la estimulacin talmica y la terapia fsica. Conclusiones La prevencin o el retraso de las complicaciones motoras pueden lograrse mediante el tratamiento con pramipexol o cabergolina. El ropinirol de liberacin inmediata o prolongada solo es til para retrasar o prevenir las discinesias. Para el tratamiento de las fluctuaciones motoras se recomienda la administracin de pramipexole, ropirinole, rotigotina, apomorfina, pergolida, levodopa o rasagilina, entre otras sustancias. Tambin, puede aplicarse estimulacin profunda en el ncleo subtalmico o el globo plido interno. Es probable que la bromocriptina, la cabergolina y la infusin de levodopa sean eficaces al respecto, aunque la informacin disponible no permiti obtener conclusiones definitivas. En cuanto a las discinesias, se inform la utilidad de la clozapina, la amantadina, la estimulacin del ncleo subtalmico o del globo plido interno y la palidotoma, entre otras estrategias. Es necesario contar con estudios adicionales sobre las opciones teraputicas para los pacientes con EP.
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