CASO CLINICO V Un paciente masculino de 35 aos de edad, casado, albail, ingres al hospital el 2 de enero de 2010, por padecer fiebre

persistente. Haba gozado de buena salud hasta tres semanas antes, cuando empez a sentir malestar general. Diez das antes se aadi fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada; cuatro das previos al internamiento la temperatura corporal subi a 40.6C, acompaada de escalofros, sudoracin y dificultad para concentrarse; 2 das despus tuvo tambin cefalea occipital intensa, mialgias, vmitos y estreimiento. La noche anterior a su admisin, el enfermo fue llevado al servicio de urgencias donde se report temperatura de 40C, pulso de 120x, respiraciones 22x, P:A.100/65 mmHg y Sat O2 art. de 96% fi O2 21%. Exploracin fsica se le hall delgado, plido y decado. Lengua y faringe congestionadas. Se escuchaba murmullo sistlico grado II sobre el borde esternal izquierdo. El hgado estaba crecido y le dola con la palpacin; el reborde heptico rebasaba 3 cm por debajo del reborde costal. La orina, de color oscuro como refresco de cola, dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y protenas (+); el sedimento urinario contena de 3 a 5 leucocitos por campo. Otras pruebas de laboratorio solicitadas se resumen. El abdomen tena meteorismo y haba zurridos a la palpacin en la fosa iliaca derecha, adems de dolor intestinal difuso. El examen rectal fue normal y negativo para sangre oculta. La T.A.C. del abdomen despus de adm. de contraste E.V. muestra en la figura 1. El enfermo se haba automedicado irregularmente, con tres a siete cpsulas de 500 mg de ampicilina por da. Se practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo cuyos resultados fueron negativos. Los diagnsticos clnicos fueron: En el segundo da de internamiento apareci una rosola maculopapular. Las escasas papulillas estaban localizadas en la porcin inferior del abdomen y la cara interna de los muslos. En ese momento la biometra fue: Hb: 10.5 g/L; Hto: 35%; leucocitos, 4,900/ul; linfocitos: 36%; segmentados: 58%; bandas 6%. Test de antgenos febriles (Widal) fue: antgeno H, 1:160; antgeno 0, 1:160 y prueba de fijacin de superficie de Ruiz-Castaeda, 75%. Se decidi practicar microbiopsia heptica y biopsia cutnea de la rosola, con cultivo intencionado de ambas biopsias en un medio bilis esculina enriquecido. Variables Hematcrito (%) VCM Leucocitos/m3 Neutrfilos Formas en banda Linfocitos Monocitos 39.9 90 4,600 54% 15% 29% 2%

Plaquetaria/mm3 TPy TTPa Urea (mg/dL) Creatina (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Sodio (mmol/L) Potasio (mmol/L) Cloruro (mmol/L) Bixido de carbono (mmol/L) Calcio (mg/dL)* Protenas (g/dL) Albmina Globulinas Bilirrubinas (mg/dL)* Total Conjugada Aspartato-aminotransferasa (U/L) Deshidrogenadalctica (U/L) Fosfatasa alcalina U/L

149,000 Normales 40 1.5 100 132 3.8 100 25.9 7.9 6.2 3.0 3.2 1.4 0.7 790 1562 235