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CONTRIBUIO AO ESTUDO EPIDEMIOLGICO DE SFILIS CONGNITA NO MUNICPIO DE CARAPICUBA-SP: AINDA UMA REALIDADE EM 2002
CONTRIBUTION AT EPIDEMIOLOGIC STUDY OF CONGENITAL SYPHILIS IN CARAPICUBA-SP CITY: STILL A REALITY IN 2002

Amadeu A Vieira1
RESUMO Introduo: este estudo sobre sfilis congnita (SC); a sfilis e a SC aps o advento da antibioticoterapia, mais especificamente da penicilina, teve uma diminuio progressiva at atingir nveis poucos significativos, mas a partir do final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970 ocorreu o recrudescimento da sfilis e da SC, devido ao relaxamento das medidas preventivas, maior liberdade sexual, uso de anticoncepcionais orais, abuso de drogas, promiscuidade sexual, falha na assistncia de pr-natal, o aparecimento da sndrome da imunodeficincia adquirida, dentre outros. Objetivo: descrever os casos de sfilis congnita de residentes no municpio de Carapicuba-SP. Mtodos: estudo retrospectivo, descrevendo os casos e a prevalncia de SC de residentes no municpio de Carapicuba, em 2002, a partir do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN-WIN) do Sistema Municipal de Sade. Resultados: a prevalncia de SC foi de 0,48% (32 casos notificados em 6.719 nascimentos), o que correspondeu a um coeficiente de 4,76 casos por mil nascidos vivos; 31 casos foram classificados como SC presumvel e somente um foi confirmado. Todos os casos classificados como SC foram diagnosticados como tipo recente. Concluso: o coeficiente apresentado em Carapicuba est bem superior meta de um caso por mil nascidos vivos estabelecida pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Ministrio da Sade (MS), mas est 33,9% inferior ao apresentado no relatrio dos Grupos de Investigao de SC do MS; o autor afirma a importncia na melhora da qualidade na assistncia gestante e ao neonato; possibilidade de subnotificao e descaso da SC pelos profissionais da rea mdica, necessitando uma reciclagem dos mesmos financiada pelo gestor municipal. Palavras-chave: sfilis congnita, sfilis, recm-nascidos, pr-natal ABSTRACT Introduction: this study is about congenital syphilis. syphilis and congenital syphilis declined rapidly after the introduction of penicillin therapy, keeping low levels, but in the end of 1960`s and the beginning of 1970`s there was a dramatic increase in syphilis and Congenital Syphilis cases caused by lack of prevention and inadequate antenatal care, multiple sexual partners, people marginalised by chemical dependency and illicit drug use, poverty, prostitution and associated with human immunodeficiency (HIV). Objective: describe the cases of congenital syphilis of residents in the town of Carapicuba, So Paulo.. Methods: retrospective study about prevalence of Congenital Syphilis cases from infants borned on Carapicuba city in 2002; the cases were notifiable for the statistics system (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao SINAN-WIN) from the local health authority. Results: the prevalence of Congenital Syphilis was 0,48% (32 notifiable cases in 6.719 births) that means a rate of 4,76 cases per 1.000 live births; 31 cases were classificated like presumptive Congenital Syphilis and only one was confirmed. All of the cases were termed early Congenital Syphilis. Conclusion: the rate of Carapicuba city was higher than one case per 1.000 live births as Pan American Health Organization (PAHO) and the Ministry of Health in Brazil (MH) wants to, but its rate is 33,9% lower than the research made by the Congenital Syphilis Group Investigation of Ministry of Health in Brazil. This study shows how important is the rate of Congenital Syphilis to indicate the Public Health Department quality, in particular the antenatal and neonatal care. Despite Congenital Syphilis being a notifiable disease, health personnel remain unaware it. If this disease is to be controlled and the purposes of notification met, heigtened awareness and education of both the public and the health care provides is essential. Keywords: congenital syphilis, syphilis, infants, antenatal care

ISSN: 0103-0465 DST J bras Doenas Sex Transm 17(1): 10-17, 2005

INTRODUO
As doenas sexualmente transmissveis e dentre elas a sfilis e a sfilis congnita, esto entre os agravos sade mais comuns no mundo inteiro, podendo desencadear uma srie de complica-

1Mestrando

em Epidemiologia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, Escola Paulista de Medicina.

es, como infertilidade, doenas neonatais e infantis, cncer dentre outras1,2. H trabalhos na literatura relatando que a maioria da populao no possui conhecimento profundo sobre as doenas sexualmente transmissveis3,4, e o pior, grande parte dos acometidos so diagnosticados e tratados por balconistas de farmcia ou curiosos1,4. A maioria desses casos do sexo masculino, j que, no sexo feminino, as doenas sexualmente transmissveis geralmente so assintomticas durante um longo perodo, fator somado ignorncia e ao preconceito das pacientes, carncia de servios e de profissio-

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nais da rea mdica e paramdica, nvel mdio e superior, treinados e equipados adequadamente para um bom acolhimento, diagnstico e tratamento das doenas sexualmente transmissveis5. Os pacientes, principalmente do sexo feminino, ficam sem diagnstico e tratamento adequado na maioria das vezes. Alm do j citado, atualmente o controle das doenas sexualmente transmissveis continua sendo um dos maiores desafios da Sade Pblica, em razo das constantes mutaes e alteraes sociais, econmicas, culturais, comportamentais, sexuais, psicolgicas e estruturais da populao1-7. A sfilis e a sfilis congnita, por exemplo, apesar de nos dias de hoje a teraputica medicamentosa ser eficaz e ter relativa facilidade para o seu diagnstico, controle e preveno, ainda apresenta alta prevalncia e incidncia, no s nos pases subdesenvolvidos como tambm nos mais ricos, como Estados Unidos da Amrica, Austrlia e pases da Europa8-12. O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), foi criado pela Lei 6.259 de 30 de outubro de 1975 e regulamentada pelo Decreto 78.231 de 12 de agosto de 1976, dispondo pela organizao das Aes de Vigilncia Epidemiolgica, e com as funes de elaborar, atualizar e publicar a relao de Doenas de Notificao Compulsria para todo o territrio nacional, e analisar e aprovar propostas das Secretarias de Sade das unidades da Federao, para incluir no mbito de seus respectivos territrios outras Doenas de Notificao Compulsria. A Portaria 1.461/GM/MS de 22 de dezembro de 1999 foi a ltima grande atualizao desse conjunto de doenas. No Brasil, o Ministrio da Sade, assim como em outros pases e localidades6,8,13, tornou compulsria a notificao da sfilis congnita por meio da publicao da Portaria 542, de 22 de dezembro de1986 . Em 1993, o mesmo ministrio, props um programa nacional para a erradicao da sfilis congnita1,14, conforme a proposta para o controle desse agravo nas Amricas formulada pelas Organizaes Mundial e Pan-Americana de Sade, definindo, como meta, uma incidncia menor ou igual a um caso por mil nascidos vivos, meta oficial que no foi atingida por nenhuma das naes envolvidas nesse acordo at a presente data15. Com o objetivo de reforar o combate e a erradicao da sfilis congnita durante a gestao, essa morbidade passou a ser um indicador de Avaliao da Ateno Bsica Sade dos municpios participantes do Sistema nico de Sade5. O Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento do Ministrio da Sade de 1 de junho de 200016, tem como prioridade a reduo dos ndices de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal; bem como a melhora no acesso, na cobertura e na qualidade de assistncia em nvel de assistncia bsica ( primeiro nvel de ateno). No Estado de So Paulo, a partir de 1998, o Programa Estadual de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids (DST/Aids) tem acompanhado os registros dos servios de referncia para doenas sexualmente transmissveis pelo Sistema de Notificao das DST (SINDST) e dos demais servios atravs do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN). Dentre as doenas sexualmente transmissveis notificadas no estado de So Paulo, a sfilis ocupa o primeiro lugar com 57,4% dos agravos entre 1998 e 200217 .

Desde 1989 foram notificados 5.950 casos de sfilis congnita no estado de So Paulo, e, a partir de 1994, as aes de vigilncia epidemiolgica desse agravo em nvel estadual passou a ser coordenado pelo Programa de DST/Aids. No ano de 2001 foram notificados 1.007 casos de sfilis congnita; observa-se um incremento mdio anual de 15% no nmero de casos notificados a partir de 1994, segundo o Programa Estadual DST/Aids.

OBJETIVOS Geral
- Descrever os casos de sfilis congnita de residentes do municpio de Carapicuba, estado de So Paulo, do ano de 2002, notificados no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN-WIN), do Ncleo Informativo da Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade e Medicina Preventiva de Carapicuba, e posteriormente investigados.

Especficos
- Calcular o coeficiente de incidncia de sfilis congnita dos casos notificados pela Vigilncia Epidemiolgica do Sistema Municipal de Sade de Carapicuba, no ano de 2002. - Identificar a classificao e o diagnstico final dos casos notificados de sfilis congnita. - Identificar o tratamento e manejo dos pacientes com sfilis congnita no perodo de sua notificao e/ou diagnstico. - verificar a presena de sinais e sintomas, idade gestacional e peso ao nascer, e sorologia dos recm nascidos com notificao de sfilis congnita. - Calcular o coeficiente de sfilis em gestantes residentes no municpio de Carapicuba e assistidas no sistema local de sade, ano de 2002. - Verificar nos casos notificados de sfilis congnita a faixa etria materna, a realizao do acompanhamento de pr-natal, o diagnstico e o tratamento adequado anterior ao parto, bem como o tratamento ou no do(s) parceiro(s). - Verificar o acesso e a qualidade da assistncia ao pr-natal e possveis fatores de risco relacionados com as gestantes e sfilis congnita.

MTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo descrevendo as notificaes compulsrias dos casos de sfilis congnita de residentes do municpio de Carapicuba - SP notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) do Ncleo Informativo da Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade e Medicina Preventiva de Carapicuba, provenientes dos estabelecimentos de sade notificantes localizados no local de residncia ou ocorrncia, durante o perodo correspondente s 52 semanas epidemiolgicas do ano de 2002.
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Nas fichas de notificaes, quando existiam campos sem informaes ou incompletos e necessrios para a correta notificao e encerramento dos casos, foi realizada busca ativa e investigao dos mesmos como descrito no Boletim Epidemiolgico18; primeiramente, atravs de contato telefnico para confirmao do endereo, quando anotado na ficha, seguido de visita domiciliar e agendamento para consulta de enfermagem e ou profissional mdico infectologista de todas as pessoas envolvidas em cada caso particular de sfilis congnita, (me, parceiro(s) e recm-nascido), levantamento e anlise de pronturios das usurias que utilizaram o Sistema Municipal de Sade de Carapicuba, durante o acompanhamento do pr-natal, quando possvel, e a realizao de novos exames sorolgicos para a confirmao do diagnstico, acompanhamento dos casos e posterior encerramento. A fonte dos dados para o clculo dos coeficientes de sfilis congnita e de gestantes portadoras de sfilis foi atravs das declaraes de nascidos vivos do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos municipal (SINASC), Autorizao de Internao Hospitalar do Sistema de Informaes Hospitalares (AIH-SIH) e aplicativo TABWIN, todos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade Datasus. Foram utilizadas tambm informaes referentes ao Sistema Municipal de Sade de Carapicuba, atravs do Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (SISPRENATAL) e da Avaliao de Ateno Bsica Indicadores, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, on-line [http:www.saude.sp.gov.br/indicadores/metas] acessado em 27/08/2003. No foi necessria a utilizao de testes de significncia estatstica ou outros mtodos de inferncia, exceto a medidas de tendncia central e de disperso: mdia e desvio-padro por se tratar de estudo retrospectivo, sem objetivo especfico de testar hipteses, mas simplesmente descrever eventos e levantar sugestes.

VIEIRA AA

sificados e diagnosticados como sfilis congnita recente foram submetidos ao seguinte esquema teraputico: 93,7% (30 casos) receberam o esquema, penicilina G cristalina 100.000 a 150.000 UI/kg/dia 10 a 14 dias; - 6.3% (dois casos) receberam o esquema, penicilina G procana 50.000 UI/Kg/dia dez dias. O nico caso com classificao final descartado, fez apenas seguimento ambulatorial e controle sorolgico no Sistema Municipal de Sade por seis meses ps parto, permanecendo negativo, confirmando a classificao final. Podemos verificar na Tabela 1 as seguintes caractersticas referentes aos recm-nascidos notificados por sfilis congnita: presena de sinais e sintomas, idade gestacional, peso ao nascer e o exame laboratorial (sorologia qualitativa). 69,7% (n = 23) dos recm-nascidos eram assintomticos e 30,3% (n = 10) apresentaram pelo menos um dos seguintes sinais e ou sintomas: 80,0% ictercia, 20,0% hiperproteinorraquia, 10,0% hepatomegalia, 10,0% cianose e 10,0% convulso. As mdias da idade gestacional e peso ao nascer foram de 38,4 semanas (desvio padro de 1,7 semana) e 2.946 gramas (desviopadro de 631,3 gramas) respectivamente. Verificou-se um ndice de prematuridade (ndice de Capurro < 37 semanas) de 9,7% (n = 3), e sete conceptos (21,2%) nasceram com menos de 2.500 gramas; no foi possvel recuperar a idade gestacional ao nascer de dois casos. Com relao aos resultados dos exames laboratoriais (exame sorolgico VDRL qualitativo) do sangue venoso perifrico e lquor dos recm-nascidos, encontramos 66,7% e 6,3% sorologias reativas respectivamente. No foi observado em nenhum caso em que o espcime do sangue venoso fosse negativo e o do lquor positivo; por problemas tcnicos, um exame de lquor no foi realizado. O coeficiente de sfilis em gestantes residentes no municpio de Carapicuba e assistidas no nico hospital pblico localizado no sistema local de sade (Hospital Geral de Carapicuba), visto que todos os casos notificados e confirmados de sfilis congnita nasceram nesse estabelecimento, foi de 0,73% (32 casos em 4.366 gestantes). Embora fosse adequado usam como denominador do coeficiente supracitado o nmero exato de gestantes, tal informao era indisponvel, utilizando-se para tanto os dados do SIHSUS/Datasus referente a partos e curetagem ocorridos no nosocmio supracitado no ano em estudo. A idade materna variou de 17 a 46 anos, com mdia de 28,48 anos e desvio-padro de 7,28 anos; 25 gestantes (75,7%) tinham histrico de ao menos uma gestao anterior e, destas, sete (28,0%) tinham a citao de abortamentos anteriores duas no realizaram seguimento de pr-natal. Identificou-se que 72,7% das parturientes (n = 24) realizaram seguimento de pr-natal, como apresentado na Tabela 2. Das gestantes que realizaram acompanhamento de pr-natal, observou-se uma mdia de cinco consultas por gestante assistida; destas, somente dez gestantes (41,7%) tiveram acesso a seis ou mais consultas de pr-natal e 14 (58,3%) menos de seis consultas. Quando verificamos as 24 gestantes que realizaram seguimento de pr-natal, somente 54,2% (n = 13) tiveram diagnstico da sfilis

RESULTADOS
Foram notificados 33 casos de sfilis congnita no sistema local de sade e todos eles foram provenientes do nico hospital pblico localizado no municpio, o Hospital Geral de Carapicuba, sob gesto da Organizao Social Sanatorinhos. A prevalncia de sfilis congnita foi de 0,48% (32 casos notificados em 6.719 nascimentos), o que correspondeu a um coeficiente de 4,76 casos por mil nascidos vivos. Conforme os critrios de classificao e diagnstico do Ministrio da Sade e publicados no Boletim Epidemiolgico nmero 1 de 2003 da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo17, 94,0% dos casos notificados tiveram classificao final como Sfilis Congnita Presumvel (31 casos), 3,0% sfilis congnita confirmado (um caso) e 3,0% descartado (um caso). Dos 32 casos classificados como sfilis congnita, 100,0% foram diagnosticados como do tipo recente. Independentemente do resultado sorolgico, todos os recmnascidos foram submetidos ao diagnstico radiolgico sem constatao de alteraes dos ossos longos; foi realizada puno lombar em 97% dos recm-nascidos, com apenas dois casos apresentando alterao liqurica (hiperproteinorraquia). Todos os 32 casos clasDST J bras Doenas Sex Transm 17(1): 10-17, 2005

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Tabela 1 - Presena de sinais e sintomas, idade gestacional, peso ao nascer e sorologia dos recm-nascidos com notificao de sfilis congnita, Carapicuba - SP. 2002. Caractersticas dos Recm-nascidos Sinais e sintomas (n) Assintomtico Sintomtico Idade gestacional ao nascer > 37 semanas < 37 semanas Peso ao nascer (n) > 2.500g < 2.500g Exame laboratorial VDRL Sangue perifrico Reagente n. reagente Lquor reagente n. reagente Fonte: SINAN Municipal 22 11 2 30 (66,7) (33,3) (6,3) (93,7)

n 23 10 n 28 3 n 26 7 n

% (69,7%) (30,3%) % (90,3) (9,7) (X = 38,8 (X = 34,3 Dp = 1,1) Dp = 1,4)

(78,8) (21,2) %

(X = 3.191 (X = 2.040

Dp = 441,2) Dp = 291,0)

Tabela 2 Casos notificados de sfilis congnita pelo Sistema Municipal de Sade, segundo faixa etria materna e seguimento de pr-natal em residentes de Carapicuba - SP. 2002. Faixa etria em anos C/ pr-natal N (%) 02 50,0 08 88,9 02 50,0 03 60,0 04 66,7 04 100,0 01 100,0 24 72,7 S/ pr-natal N (%) 02 01 02 02 02 00 00 50,0 11,1 50,0 40,0 33,3 00,0 00,0 Total N (%) 04 09 04 05 06 04 01 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

17-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40 > 41 Total (X = 28,48 anos; Dp = 7,285) Fonte: SINAN Municipal

09 27,3

33 100,0

durante a gestao, como demonstrado na Tabela 3; de modo preocupante, em 11 gestantes (45,8%) o diagnstico da sfilis somente foi realizado aps a internao hospitalar, por ocasio do parto. A despeito de o Ministrio da Sade, reiterado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, preconizar a solicitao rotineira de dois testes sorolgicos no treponmicos para diagnstico de sfilis, um no primeiro e outro no terceiro trimestre de gravidez,

acrescida das normas do Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento institudas pelo Ministrio da Sade e implantadas no municpio de Carapicuba, somente uma gestante (4,2%) submeteu-se ao segundo teste sorolgico, com o resultado entregue antes da hospitalizao para o parto, segundo investigao epidemiolgica; o concepto desta gestante foi o nico caso notificado e descartado para sfilis congnita no ano estudado.
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Tabela 3 Casos notificados de sfilis congnita pelo Sistema Municipal de Sade, segundo faixa etria materna e diagnstico durante seguimento de pr-natal das residentes em Carapicuba - SP. 2002. Faixa etria em anos C/diagnstico N (%) 2 5 2 1 0 2 1 100,0 62,5 100,0 33,3 00,0 50,0 100,0 S/diagnstico N (%) 0 3 0 2 4 2 0 00,0 37,5 00,0 66,7 100,0 50,0 00,0 Total N (%) 2 8 2 3 4 4 1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

VIEIRA AA

17-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40 > 41 Total

13 54,2

11 45,8

24 100,0

(X = 29,21 anos; Dp = 7,589; IC = 3,04) Fonte: SINAN Municipal

Ainda com relao s gestantes que tiveram acompanhamento e diagnstico de sfilis durante o pr-natal, o tratamento materno da sfilis anterior ao parto no foi realizado ou, se realizado, foi inadequado para a preveno de sfilis congnita em 53,8% dos casos (n = 07), e o pior, somente um parceiro sexual foi adequadamente tratado (o do caso com classificao de descartado). De todas as gestantes estudadas, duas (6,1%) informaram ser usurias de drogas ilcitas, uma tambm era profissional do sexo, uma apresentava alm de sfilis uma segunda doena sexualmente transmissvel no momento do parto (herpes genital) e uma usuria teve a gestao decorrente de violncia sexual. No foi observada a associao de sfilis sndrome da imunodeficincia adquirida (aids).

DISCUSSO
Aps a utilizao das penicilinas no tratamento das diversas formas da sfilis, ela apresentou uma diminuio progressiva, atingindo nveis pouco significativos at o final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, quando ainda no havia uma conscincia sobre as medidas preventivas, que, somada maior liberdade sexual, uso dos anticoncepcionais orais, abuso no consumo de drogas injetveis, promiscuidade sexual, descaso das autoridades sanitrias, m organizao estrutural dos servios de sade, falhas na formao dos profissionais das reas mdica e paramdica e a noobrigatoriedade de notificao permitiram que houvesse um recrudescimento da doena3,5,6,10,11,19. A esses fatores, mais recentemente, novos condicionantes proporcionaram um mascaramento do diagnstico da sfilis. As campanhas publicitrias de massa e o interesse crescente na infeco pelo HIV no s da comunidade cientfica, mas tambm da populao em geral e das autoridades pblicas, desviaram para um plano secundrio as doenas sexualmente transmissveis clssicas, mesmo sabendo que a aplicao abrangente de controle e preveno dessas doenas clssicas poderia reduzir em 40% a incidncia do HIV2,11.
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No Brasil, a partir de dezembro de 1986, a sfilis congnita passou a fazer parte da lista de Doenas de Notificao Compulsria4. O total de notificaes no estado de So Paulo, de 1989 a 2002, dados parciais at 27/08/2002, foi de 5.950 casos17. Desde 1994, ano em que o Programa Estadual de DST/Aids passou a coordenar as aes de vigilncia epidemiolgica, observa-se um incremento mdio anual de 15% no nmero de casos notificados17. Esse aumento anual no pode ser explicado simplesmente pela melhora no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, ainda h uma quantidade enorme de subnotificaes6,8,13, mas tambm pela implementao da vigilncia de casos no parto em hospitais e maternidades17 e principalmente pela definio de caso de sfilis congnita utilizada atualmente pelo Ministrio da Sade, que extremamente sensvel13,20-22. Em 2002, foram notificados 33 casos de sfilis congnita no municpio de Carapicuba. Observando-se uma prevalncia de 0,48% (32 casos confirmados em 6.719 nascimentos), o que correspondeu a um coeficiente de 4,76 casos por mil nascidos vivos, valor este muito superior meta de um caso a cada mil nascidos vivos, estabelecida pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Programa Nacional para a Erradicao da Sfilis Congnita do Ministrio da Sade, do ano de 1993. Mesmo com um valor bem superior meta, o coeficiente de Carapicuba est 33,9% abaixo do observado, segundo relatrio dos Grupos de Investigao de Sfilis Congnita (GINSC), vinculados Coordenao Nacional de Doenas Transmissveis e Aids do Ministrio da Sade para o perodo de 1996 a 19995, que foi de 7,2 casos por mil nascidos vivos ou o encontrado no servio de obstetrcia do HG-UCS em 2000/2001 (15,5 casos); condado de Jefferson, Texas/ Estados Unidos da Amrica do Norte em 1994 e 1995 (11,3 e 7,9 casos, respectivamente); e cidade de Posadas, Estado de Misiones - Argentina (7,9 casos)5,12,22. Dos 6.719 nascidos vivos de residentes em Carapicuba, 60,02% (n = 4.032) ocorreram no prprio municpio; destes nascimentos 6,67% (n = 269) ocorreram em hospital privado e 93,33% (n = 3.763) ocorreram em hospital pblico; ambos os estabeleci-

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mentos seguiram as orientaes do Ministrio da Sade referentes admisso para parto ou curetagem por abortamento17,18. interessante observar que todo os casos de sfilis congnita notificados em 2002 no Ncleo Informativo da Vigilncia Epidemiolgica do municpio tiveram como origem unicamente o Hospital Geral de Carapicuba (estabelecimento pblico), fato idntico ao estudo realizado na cidade de Posadas, Argentina12, e o autor ainda afirma que o problema da sfilis praticamente inexistente nas populaes que possuem seguro/convnio sade ou assistncia particular. Tambm observamos que nenhuma das notificaes foram oriundas de natimortos ou curetagem por abortamento, fato contrrio aos achados por alguns estudos3,6,13,23. Para esse estabelecimento, o coeficiente de sfilis congnita dos residentes de Carapicuba foi de 8,5 casos por mil nascidos vivos, superior em mais de 78% do coeficiente geral do municpio, indicando uma situao endmica12. Esse fenmeno observado anteriormente pode ser devido aos seguintes fatores: houve subnotificao de casos de sfilis congnita dos 2.687 nascidos vivos que tiveram seus partos realizados em nosocmios localizados fora do sistema local de sade de Carapicuba13, os estabelecimentos no implementaram corretamente a vigilncia de casos durante o parto17, ou estes estabelecimentos no utilizam as medidas de controle da sfilis congnita do Ministrio da Sade; podem ter ocorrido tambm problemas na transferncia/informao das notificaes de sfilis congnita da(s) vigilncia(s) epidemiolgica(s) de ocorrncia dos nascimentos para a Vigilncia Epidemiolgica de residncia, isto , para o municpio de Carapicuba, porm o mais provvel a somatria de todos os fatores descritos acima. Das 33 notificaes, somente um caso foi descartado aps minuciosa investigao epidemiolgica e verificado que todas as medidas de controle foram institudas a contento, como segue: a gestante iniciou seu acompanhamento de pr-natal por volta da nona semana de gestao, seu primeiro exame VDRL apresentou titulao de 1/8, diagnosticado como sfilis tipo latente, o segundo exame e o do parto apresentaram titulao de 1/4; o exame do nico parceiro deu no-reagente, porm ambos realizaram tratamento adequado durante o pr-natal e acompanhamento sorolgico at a negativao do ttulo materno, que ocorreu quatro meses psparto. Com relao ao recm-nascido, este se apresentou no-reagente ao VDRL no sangue perifrico (ps-parto); no diagnstico radiolgico dos ossos longos no foram observadas alteraes, sendo assintomtico ao exame clnico. Foi realizado somente acompanhamento clnico e laboratorial durante seis meses ps-parto, confirmando a classificao final como caso descartado. Os demais 32 casos foram diagnosticados como sfilis congnita recente, 96,9% dos casos foram classificados como presumveis (n = 31) e somente 3,1% dos casos como confirmados (n = 01). Todos os recm-nascidos receberam tratamento e manejo adequados no perodo neonatal, como j descrito. provvel que alguns dos 31 casos classificados como presumveis no fossem de fato portadores da doena, mas por preencherem os critrios definidos para sfilis congnita e medidas de controle receberam o tratamento indicado.

Tal conduta foi extremamente dispendiosa financeiramente para os cofres pblicos, em particular como observado neste estudo, visto que todos os 31 casos classificados como presumveis para a sndrome utilizaram os servios do Hospital Geral de Carapicuba, que um estabelecimento pblico, com tempo mdio de internao para cada recm nascido de dez dias (totalizando 310 dias de leitos ocupados em clnica peditrica). Porm tal conduta foi justificada, devido aos riscos de se perder a chance, das muitas vezes, nica, de se tratar os recm-nascidos doentes o mais precocemente possvel e eliminar seqelas futuras, j que durante o pr-natal no foi possvel o diagnstico e o tratamento adequado da gestante, em detrimento de alguns recm nascidos sadios internados equivocadamente . Dos sete casos que apresentaram peso ao nascer, inferior a 2.500 g, somente um recm- nascido no apresentou sinal ou sintoma (14,3%), seu peso ao nascer foi de 2.230 g e sorologia noreagente, porm sua me realizou acompanhamento de pr-natal (seis consultas), foi diagnosticada e tratada adequadamente, VDRL no pr-natal e parto com ttulo de 1/2, mas o(s) parceiro(s) no foram tratados. Os demais seis casos apresentaram peso ao nascer, variando de 1.625 g a 2.375 g (mdia de 2.047 g), 50% dos casos foram prtermo (n = 03), 100% dos neonatos apresentaram pelo menos um sinal ou sintoma, inclusive VDRL reagente no lquor; em todos os seis casos, nenhuma gestante foi diagnosticada durante a gestao (somente 50% delas realizaram acompanhamento de pr-natal), o exame VDRL das gestantes no pr-parto variou de 1/8 at 1/256 (valor mdio de 1/92) e somente uma gestante (16,7%) iniciou tratamento adequado durante a internao para o parto; duas gestantes eram usurias de drogas ilcitas (33,3%), uma profissional do sexo (16,7%) e uma apresentava doena sexualmente transmissvel, diagnosticada como herpes genital no momento do parto (16,7%). Neste estudo, encontramos 33 gestantes com exame sorolgico tipo VDRL reagente (0,73% das 4.366 gestantes). Nossa incidncia foi inferior encontrada na cidade de Posadas nos anos de 1997 (2,1%), 1998 (2,6%), 1999 (4,6%) e 2000 (3,7%); a Casa de Sade Santa Marcelina em 1995/96 apresentou uma incidncia de 2,4%(4) ou da estimativa realizada pelo Ministrio da Sade que apresentou uma taxa de 3,5%7. O diagnstico precoce da infeco materna ainda a melhor maneira de prevenir a sfilis congnita5, e os testes sorolgicos so as principais formas para o seu diagnstico7,9,22; em nosso meio, o teste sorolgico VDRL o mais utilizado devido sua alta sensibilidade (70% na sfilis primria, 99% a 100% na sfilis secundria e 70% a 80% na terciria), facilidade de execuo, baixo custo, possibilitando o seguimento dos casos tratados e a avaliao do processo de cura ps-tratamento4,22. No neonato, o diagnstico da sfilis congnita particularmente mais problemtico e complicado, se comparado com o diagnstico das gestantes; qualquer teste sorolgico poder ser reagente pela transferncia passiva de anticorpos maternos via transplacentria para o feto (tipo IgG); j a dosagem da frao IgM especfica, que indica infeco ativa, pode ter resultado negativo at o terceiro ms de vida do concepto5.
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Devido s dificuldades de diagnstico da sfilis congnita como descrito e pela sua importncia em termos de sade pblica, no ano de 1989, o Centers of Disease Control (CDC) estabeleceu critrios diagnsticos que extrapolavam os achados sorolgicos tanto maternos quanto dos infantes; tais critrios foram incorporados por vrios pases, inclusive aqui no Brasil, pelo Ministrio da Sade17. Uma das maneiras para a reduo das taxas de sfilis congnita em nosso meio atravs da solicitao rotineira de testes no treponmicos (VDRL) no primeiro e terceiro trimestres de gestao e no momento do parto. Tal recomendao feita pela Organizao Mundial da Sade foi acatada pelo Ministrio da Sade no Brasil5, no s por ter incorporado a sfilis congnita como um indicador de avaliao da ateno bsica sade para os gestores municipais do Sistema nico de Sade, mas tambm por oferecer repasses financeiros extras ao piso de ateno bsica ampliado dos municpios, atravs do Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN). Segundo o Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS), ocorreram 4.337 partos em residentes de Carapicuba em 2002; como esses partos foram realizados em estabelecimentos pblicos podemos supor que essas gestantes seriam potenciais usurias do PHPN municipal; analisando os dados referentes ao ano do estudo com o sistema de informao do programa (Sisprenatal, acessado em maro de 2003), observamos somente 1.089 gestantes cadastradas (25,1% do universo em potencial) e nenhuma gestante realizou a consulta de puerprio (assistncia completa). O municpio teve uma discreta melhora em sua avaliao da ateno bsica realizada pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, segundo o indicador de percentual de parturientes com cobertura de sete ou mais consultas de pr-natal nos anos de 2001 e 2002; realizou uma cobertura de 40,48% e 57,12%, respectivamente. Isso demonstra que h dificuldades no s no acesso de servios assistenciais primrios, mas tambm uma quantidade insuficiente na oferta de consultas alm da qualidade duvidosa da assistncia mdica do pr-natal, refletindo na alta incidncia de sfilis congnita (4,76 casos por mil nascidos vivos) observado no presente estudo. Ao constatarmos que 72,7% das gestantes deste estudo realizaram seguimento de pr-natal (mdia de cinco consultas por gestante assistida) e destas somente 54,2% foram diagnosticadas previamente ao parto, permite-nos questionar a qualidade da assistncia do pr-natal e seu impacto direto no alto coeficiente de sfilis congnita no municpio de Carapicuba, como tambm vrios outros estudos assim o fizeram em outras diferentes localidades4-6,8,13,22. Alm disso, 95,8% das gestantes submeteram-se somente a uma sorologia durante toda a gravidez, o que contraria o PHPN, Ministrio da Sade e Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo, que preconizam, de forma rotineira, um mnimo de dois testes do tipo VDRL16,17. Alguns autores observaram em seus estudos um longo intervalo de tempo entre a coleta, processamento e entrega dos resultados dos exames complementares durante a assistncia do pr-natal impossibilitando em muitos casos o diagnstico e tratamento da gestante4. Tal situao foi encontrada em nosso estudo durante a investigao epidemiolgica; encontramos um caso com primeiro exame VDRL no-reagente e o segundo
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VIEIRA AA

reagente, mas o resultado s chegou unidade bsica de sade aps o parto. O Ministrio da Sade salienta a importncia do tratamento no pr-natal do(s) parceiro(s) nos casos de gestantes com sorologia reagente17. Foram observados, entre a populao estudada, somente 4,2% dos parceiros sexuais das gestantes (n = 01) tratados adequadamente durante o pr-natal. A literatura tem alertado sobre a associao da sfilis e sfilis congnita com outras doenas sexualmente transmissveis, e em especial a infeco pelo HIV2,5,8,22, no observamos nenhum caso de gestantes ou recm nascidos infectados pelo HIV em nosso estudo; somente uma gestante (3%) apresentou, alm de sfilis, outra doena sexualmente transmissvel diagnosticada durante o parto, como herpes genital. Por outro lado, a associao da sfilis e sfilis da congnita sndrome da imunodeficincia adquirida pode desencadear uma evoluo agressiva, e, por vezes, fulminante das patologias citadas8. As leses teciduais provocadas pelo treponema no trato genital e tecido placentrio agem facilitando tanto a infeco materna pelo HIV, quanto a sua transmisso vertical; do mesmo modo, o comprometimento imunolgico provocado pelo HIV favorece a proliferao do treponema2,5. Isso refora a importncia da deteco no s da sfilis e do HIV em gestantes, mas tambm de todas as outras doenas passveis de transmisso vertical durante acompanhamento no pr natal, se este for de qualidade. Dentre os fatores e determinantes de risco que contribuem para que a prevalncia da sfilis congnita se mantenha em patamares preocupantes em nosso meio, citamos os mais relevantes, segundo alguns autores5,7,12,19,24: - fatores biolgicos ( patogenicidade do treponema e resistncia do hospedeiro); - recursos humanos (profissionais tcnicos de todos os nveis com boa qualificao, motivados e com conscincia de suas responsabilidades tcnicas e sociais); - polticas pblicas de sade (programas permanentes de controle, preveno e notificao de doenas, em particular sfilis e sfilis congnita); - fatores populacional e financeiro (urbanizao catica, baixa escolaridade, desemprego, aumento da pobreza na sociedade); - fatores socioculturais (desintegrao familiar, estigmatizao das pessoas portadoras de certas patologias, principalmente as doenas sexualmente transmissveis e a infeco pelo HIV); - determinantes comportamentais (promiscuidade sexual, prostituio feminina, inclusive aparecendo em nosso estudo; uso de drogas ilcitas, como cocana e craque); e - a falta adequada de assistncia de pr-natal (acesso e qualidade). Concordamos com a idia de que a assistncia do pr-natal (ateno bsica) no pode e no deve ser medida apenas em termos de cobertura ou nmero de consultas mnimas ofertadas como observado nos indicadores de ateno bsica, mas deveramos considerar de modo particular a qualidade da assistncia prestada e que as taxas de sfilis congnita e outras doenas de transmisso

Contribuio ao Estudo Epidemiolgico de Sfilis Congnita no Municpio de Carapicuba-SP

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vertical deveriam ser utilizadas como um indicador de qualidade da assistncia do pr-natal ou da ateno bsica5.

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CONCLUSO
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O Sistema Municipal de Sade em Carapicuba - SP, deveria incentivar, financiar e ou executar atividades de educao continuada e programas de reciclagem dos profissionais da rea de sade (nveis superior e mdio). Essas medidas so essenciais para assegurar uma correta assistncia e resoluo, no s da sfilis congnita, mas tambm de outras doenas sexualmente transmissveis principalmente aos grupos populacionais de maior risco como gestantes (nas doenas de transmisso vertical), adolescentes, dependentes qumicos, profissionais do sexo, populao de baixas escolaridade e renda, desempregados, moradores sem teto dentre outros. Mesmo sendo uma doena de notificao compulsria e de responsabilidade no exclusiva, mas principalmente dos profissionais das reas mdica e paramdica, a sfilis congnita e outras doenas sexualmente transmissveis esto sendo negligenciadas e subnotificadas nos servios pblicos e privados de assistncia, cabendo aos gestores realizar campanhas de motivao e conscientizao. Atravs dos achados desse estudo, reafirmar a necessidade na utilizao dos coeficientes de sfilis congnita como indicador de qualidade da ateno bsica, em particular na assistncia gestante e neonato, pois essa morbidade totalmente evitvel ainda no prnatal, alm de possuir uma teraputica medicamentosa simples e barata, porm inacessvel para a parte da populao considerada como de risco. Falta ao municpio de Carapicuba - SP implementar o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento e melhorar no s a qualidade do pr-natal, como tambm a qualidade e o acesso aos servios assistenciais bsicos. E finalizando, imprescindvel destacar alm da responsabilidade e vontade poltica dos gestores do Sistema nico de Sade, em particular do gestor municipal, a importncia do comprometimento de todos os profissionais da rea de sade, tcnicos e administrativos (no importando o nvel de escolaridade) quanto ao objetivo nico e primordial de suas funes que a melhora nos indicadores e padres de sade e bem-estar da populao sob sua responsabilidade.

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Endereo para correspondncia: AMADEU ANTONIO VIEIRA Rua Lzara Sequeira, n 05, Centro, Itapevi, SP - CEP: 06650-150. E-mail: nantico@uol.com.br Recebido em: 18/12/04 Aprovado em: 25/01/05

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