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PROMOCIN DE LA SALUD EN LAS AMRICAS

materia de salud para el ao 2010. La iniciativa aborda las disparidades de salud de los pueblos indgenas estadounidenses y de Alaska con respecto a la mortalidad infantil, la diabetes mellitus, la cardiopata, el VIH, los exmenes de deteccin y el tratamiento del cncer uterino y de mama, y la inmunizacin de los nios y los adultos (125).

Los organismos internacionales y la integracin intersectorial

Virtualmente, todos los gobiernos y las organizaciones internacionales comprenden la importancia de asociarse con los pueblos indgenas para lograr la equidad en el estado de salud y el acceso a los servicios necesarios. Se reconoce ahora que la programacin es ms eficiente cuando los indgenas participan en ella y cuando se incorporan criterios culturalmente especficos. Hay tambin un nfasis nuevo en el derecho de los pueblos indgenas a conservar sus valores e instituciones culturales (126). La Iniciativa sobre la Salud de los Pueblos Indgenas, puesta en marcha por la OPS en 1993, representa la contribucin de la Organizacin y sus Estados Miembros para apoyar el Ao Internacional de los Pueblos Indgenas del Mundo, establecido por las Naciones Unidas (1993), y el Decenio Internacional de los Pueblos Indgenas del Mundo (19952004). Otros organismos internacionales tambin han reconocido la necesidad de mejorar la eficiencia de las intervenciones para combatir la pobreza que se concentran en las poblaciones indgenas. Por ejemplo, el BID y el Banco Mundial han creado programas de reduccin de la pobreza y desarrollo concentrados en las comunidades indgenas.

LA DISCAPACIDAD
En las Amricas, algunas condiciones que favorecen el aumento de discapacidades son el envejecimiento de la poblacin, la desnutricin, los accidentes, el abuso del alcohol y drogas, la pobreza extrema, las guerras, la violencia social, el desplazamiento de grupos poblacionales y los desastres naturales. Adems, se han incrementado las enfermedades emergentes, reemergentes y crnicas, como causas productoras de discapacidades. En Latinoamrica existen aproximadamente 85 millones de personas con discapacidad. Probablemente ms de un cuarto de la poblacin total de la Regin se encuentra afectada directa o indirectamente, ya sean familiares, amistades o miembros de la comunidad. La accesibilidad y movilidad son los principales problemas a los que se enfrenta la poblacin discapacitada, debido a las barreras arquitectnicas y urbansticas que intensifican la dificultad para integrarse al mercado laboral y realizar las actividades cotidianas. Algunos aspectos que se deben tener en cuenta al analizar la situacin de la rehabilitacin en las Amricas son, entre otros, los sectores involucrados en la rehabilitacin que se han desarro-

llado de manera poco coordinada, con un mayor adelanto de los aspectos de salud y educacin; la calidad de vida de las personas con discapacidad y de su familia se ve afectada tambin por las condiciones de pobreza en las que vive gran parte de este sector de la poblacin; la rehabilitacin profesional no ha avanzado igual que la mdica o la educativa; la incorporacin de las personas con discapacidad a los servicios y programas de rehabilitacin en la Regin ha sido parcial, ya que solo 2% de esta poblacin tiene acceso; las instituciones responsables del desarrollo de polticas de rehabilitacin existen en 78% de los pases; los programas de rehabilitacin solo se estn llevando a cabo en 51% de los pases; la legislacin especfica existe en 62% de los pases; la mayora de los pases no cuenta con un sistema de registro sobre discapacidades y rehabilitacin; la investigacin sobre el tema es muy limitada; la formacin de recursos humanos en la Regin se ha concentrado especialmente en fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales; el personal general de salud capacitado en materia de rehabilitacin es muy escaso, y los programas de seguridad social, en general, cubren riesgos profesionales, enfermedades y accidentes ocupacionales, y pensiones por discapacidad que benefician a la poblacin asalariada del rea urbana. Las principales causas de discapacidad estn relacionadas con la salud y el ambiente. Las causas sanitarias incluyen defectos congnitos, enfermedades crnicas, tumores malignos, enfermedades infecciosas, deficiencias nutricionales y parasitosis, al igual que problemas relacionados con el desarrollo del feto y el parto. Entre las causas ambientales estn la contaminacin ambiental y sus efectos en la salud; por ejemplo, el uso irracional de plaguicidas en los cultivos. Otras causas son la violencia y la escasa prevencin de accidentes ocupacionales o de trnsito, sin olvidar los casos que presentan traumas psicolgicos y emocionales debidos a los conflictos armados, a los que se unen las vctimas de minas antipersonales. En la mayora de los pases se han establecido servicios de rehabilitacin en centros asistenciales de alta complejidad, pero existe un dficit en los niveles intermedios y primarios de los sistemas de salud. A esto se suma la poca disponibilidad de talleres de ortesis y prtesis y la escasa provisin de otros aditamentos o dispositivos de asistencia tcnica para las personas con discapacidad que lo requieran. La estrategia de Servicios de Rehabilitacin de Base Comunitaria para garantizar una atencin integral a las personas con discapacidad ha sido ampliamente impulsada en los pases de la Regin en los ltimos 20 aos. Con la cooperacin de la OPS se ha implantado en la mayora de los pases, aunque an no constituye una prioridad en los planes de salud. Los mayores avances se han logrado en Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Mxico, Nicaragua y Venezuela, as como en los pases del Caribe de habla inglesa. Adems, se iniciaron proyectos especiales en Bolivia, El Salvador, Guatemala y Honduras. Se trabaja la puesta en marcha de esta estrategia en reas indgenas de Bolivia, Guyana, Per y Venezuela, as como en la zona Miskito de Nicaragua y Honduras.

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LA SALUD EN LAS AMRICAS, EDICIN DE 2002, VOLUMEN I

En el marco del Tratado de Ottawa para la destruccin de minas antipersonales y la prohibicin de su uso, almacenamiento y produccin, los gobierno de Canad y Mxico establecieron un programa de asistencia para la rehabilitacin integral de vctimas de minas antipersonales en Amrica Central.A este esfuerzo se uni la OPS, como organismo especializado en salud con un programa regional de rehabilitacin. Actualmente el proyecto tiene como pases receptores a El Salvador, Honduras y Nicaragua y est dirigido no solo a las vctimas de minas, sino tambin a toda la poblacin con discapacidad que requiera atencin mdica y su reinsercin en la sociedad.

de salud voluntarios que incluyen casi todas las disposiciones del Cdigo, pero sin mecanismos de coercin.Varios otros pases tienen leyes relacionadas con diversas disposiciones del Cdigo y algunos han redactado leyes o estn estudiando la mejor forma de aplicar el Cdigo. La mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe son miembros de la Comisin del Codex Alimentarius, que determina el etiquetado y contenido de los alimentos para lactantes, as como la edad apropiada para introducir alimentos complementarios.

ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En la Regin de las Amricas, los problemas de desnutricin coexisten cada vez ms con problemas de sobrealimentacin. La desnutricin afecta bsicamente a los lactantes y los nios menores de 2 aos y se manifiesta como retraso del crecimiento y anemia. El sobrepeso y la obesidad se estn convirtiendo en problemas crecientes que contribuyen a la hipertensin, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes de tipo II entre los adultos.

La nutricin de los lactantes y de los nios pequeos

Caractersticas y tendencias de la lactancia natural y la alimentacin complementaria El perodo de mayor riesgo de malnutricin coincide con el perodo de la lactancia natural y la alimentacin complementaria. Si bien la mayora de las mujeres de Amrica Latina amamantan y lo hacen por un perodo relativamente largo, las prcticas de la lactancia natural estn lejos de ser las ptimas. La duracin de la lactancia natural exclusiva, el comportamiento que ms se asocia con una reduccin de la morbilidad y la mortalidad de los lactantes, tiene una duracin muy inferior a los seis meses recomendados por la OMS (127) (cuadro 8). Poco se sabe acerca de las prcticas de alimentacin complementaria en la Regin. No obstante, los datos provenientes de Mxico y el Per muestran que los regmenes de alimentacin de los nios pequeos no proporcionan suficiente valor energtico, hierro y zinc (128). Si bien los programas nacionales de apoyo al amamantamiento han tenido xito (129-131) y la iniciativa de hospitales amigos del nio propiciada por la OMS y el UNICEF ha sido puesta en prctica ampliamente en toda la Regin, an no se cuenta con legislacin aplicable sobre el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna en varios pases. Solo Brasil, Costa Rica, Guatemala, Panam, Per, la Repblica Dominicana y Uruguay han promulgado leyes que abarcan todas o casi todas las clusulas del Cdigo. Argentina, Barbados, Bolivia, Chile, Dominica, Ecuador, Granada, Guyana, Jamaica y Trinidad y Tabago han adoptado un cdigo o poltica

La desnutricin La desnutricin, que se manifiesta como retraso del crecimiento (talla baja para la edad) y peso inferior al normal (peso bajo para la edad), es a menudo un factor que contribuye a la aparicin de las enfermedades comunes en la niez y, como tal, se asocia con muchas causas de muerte de los nios menores de 5 aos. La desnutricin crnica, medida segn el retraso del crecimiento, es la forma ms frecuente de desnutricin en la Regin. Las caractersticas del riesgo de retraso del crecimiento especficas para la edad (desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad) son similares en todos los pases de la Regin, a pesar de que su grado vara mucho. El perodo de riesgo de desnutricin aguda va desde los 3 a los 24 meses de edad, si bien no es un problema grave en la Regin. Despus de los 24 meses, los valores medios del peso para la edad en la Regin estn por encima de los valores de referencia, lo cual indica la presencia de sobrepeso.

El VIH y la lactancia natural La comprobacin de la transmisin del VIH mediante el amamantamiento ha complicado las recomendaciones concernientes a la alimentacin de los lactantes. La transmisin del VIH de la madre al hijo, la principal causa de VIH y SIDA peditricos, es un problema creciente en Amrica Latina y el Caribe, donde se han comunicado ms de 10.000 casos (132). Reconociendo que el amamantamiento es una modalidad importante y prevenible de transmisin del VIH, el ONUSIDA, junto con la OMS y el UNICEF, en 1998 formularon nuevas pautas sobre el VIH y la alimentacin de los lactantes (133).

Los micronutrientes
Si bien se han logrado grandes avances en relacin con las carencias de micronutrientes en la Regin, estas carencias continan teniendo una prevalencia elevada. Se ha dedicado ms atencin a la anemia ferropnica, la carencia de vitamina A y la carencia de yodo. El signo ms fcilmente reconocible de la carencia de hierro es la anemia nutricional, que afecta a 77 millones de nios y mujeres de Amrica latina y el Caribe: 6 millones de lactantes, 13 millones de nios en edad preescolar, 31 millones de nios en edad escolar, 23 millones de mujeres en edad fecunda y 4 millones de mujeres embarazadas (134). Es la carencia nutricional ms fre-

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IV. PROMOCIN DE LA SALUD EN LAS AMRICAS

cuente entre los lactantes y los nios pequeos en la Regin, con una prevalencia que vara de 9% en Chile (135) a 33% en la Argentina y Mxico (136), y es la causa principal de anemia en la Regin. Varios pases de la Regin usan el enriquecimiento especfico de los alimentos complementarios y la leche destinados a los nios pequeos, con el fin de reducir la prevalencia de la anemia en este grupo de edad (135, 137). En muchas comunidades, la carencia de hierro tambin es un problema entre los adolescentes. Adems de la carencia de hierro, existen otras causas no nutricionales de anemia, como la menstruacin, las anomalas genticas (por ejemplo, la anemia falciforme) y las enfermedades infecciosas que destruyen los glbulos rojos (por ejemplo, la malaria). Las parasitosis y la consiguiente prdida de sangre constituyen otra causa de anemia. Dadas las dimensiones y alcances de la carencia de hierro en la Regin, se requieren programas con una cobertura amplia para aumentar su ingesta, que incluyan el mayor consumo de alimentos ricos en hierro, la fortificacin de los alimentos y la administracin de suplementos. La mayora de los pases de la Regin fortifican la harina de trigo o maz con alguna combinacin de hierro y vitaminas B, como folatos, niacina, riboflavina y tiamina. Varios pases tambin fortifican la margarina, los productos lcteos y el azcar con vitamina A. En el mundo en desarrollo, los pases de Amrica Latina y el Caribe son lderes en la fortificacin de los alimentos gracias a sus industrias alimentarias bien desarrolladas, la creciente urbanizacin y el empleo de alimentos de elaboracin industrial, la aceptacin del gobierno y el pblico de la fortificacin de los alimentos y la aprobacin de leyes que apoyan las actividades de fortificacin. A causa de los elevados requerimientos de hierro durante el embarazo, las mujeres embarazadas necesitan suplementos diarios de hierro. Sin embargo, a pesar de las normas que exigen esta prctica y los programas en gran escala dirigidos a las mujeres embarazadas en la Regin, la mayora de las estrategias de administracin de suplementos no han tenido xito debido a los bajos niveles de cobertura y observancia. Cuando se lo ingiere durante el perodo que rodea a la concepcin, el cido flico desempea una funcin importante de prevencin de defectos del tubo neural en los lactantes, una de las formas ms comunes de malformacin congnita. La fortificacin de los alimentos es una estrategia usada para aumentar las concentraciones de folatos de las mujeres en edad fecunda. La mayora de los pases de la Regin fortifican con cido flico las harinas de cereales con el propsito de reducir la incidencia de defectos del tubo neural. La carencia de vitamina A es la causa ms importante de ceguera infantil en los pases en desarrollo y, en niveles subclnicos, contribuye considerablemente a la morbilidad y mortalidad elevadas causadas por infecciones infantiles comunes. Si bien la carencia clnica de vitamina A todava es evidente en el Brasil y Hait, en la Regin de las Amricas, esa carencia se manifiesta principalmente como una enfermedad subclnica difundida en

muchos pases, donde se estima que ms de la cuarta parte de los nios menores de 5 aos estn afectados. Estudios recientes revelan que 15% o ms de los nios en edad preescolar estn afectados por una carencia subclnica de vitamina A en el Ecuador, Mxico y la Repblica Dominicana, y que la carencia subclnica persiste en los nios menores de 3 aos en Colombia, Guatemala, Honduras y el Per. La carencia subclnica de vitamina A tambin ha sido un problema en Bolivia y el nordeste del Brasil, si bien no se dispone de datos nacionales recientes para estimar las dimensiones del problema; varios otros pases carecen tambin de datos recientes para confirmar la presencia o ausencia de la carencia subclnica de vitamina A como un problema de salud pblica. Los suplementos profilcticos con dosis elevadas de vitamina A son la intervencin ms difundida para combatir la carencia de este micronutriente, si bien la fortificacin de los alimentos con vitamina A se est difundiendo lentamente. En el ltimo decenio, todos los pases de la Regin en los cuales la carencia de vitamina A es un problema han comenzado a aplicar programas de administracin de suplementos de esa vitamina. Los logros importantes de esos programas incluyen la incorporacin de los suplementos de vitamina A en las actividades de inmunizacin con el fin de aumentar la cobertura entre los nios pequeos, y la administracin de suplementos a las mujeres durante el puerperio.Adems, hay cada vez ms conciencia de la necesidad de fortalecer los programas de suplementos mediante actividades integradas y la vigilancia ordinaria, como lo demuestra la mayor participacin del personal de distintos programas de salud en las actividades relacionadas con la administracin de suplementos. En la mayora de los pases de la Regin, las tasas de cobertura con la primera dosis de suplementos de vitamina A entre los nios menores de 1 ao en general fueron superiores a 60% durante el perodo 19982000 (figura 8). Esto ha sido el resultado de vincular la administracin de suplementos de vitamina A con las campaas de inmunizacin. En promedio, la cobertura de la primera dosis de las series anuales de suplementos de vitamina A entre los nios mayores de 1 ao de edad no es sistemticamente tan alta como las tasas de cobertura observadas entre los lactantes. Con la edad, se vuelve progresivamente ms difcil llegar a los nios a los que se destinan los suplementos de vitamina A, ya que son menos frecuentes los contactos con los servicios ordinarios de salud. Las tasas de cobertura para la segunda dosis de la serie anual de suplementos de vitamina A son extremadamente bajas en la mayora de los pases de la Regin. Los suplementos de vitamina A administrados a las mujeres al comienzo del puerperio constituyen una estrategia relativamente nueva puesta en prctica por algunos pases. En la actualidad se promueven ampliamente en la Regin la coordinacin entre los programas para aumentar la cobertura de la administracin de suplementos de vitamina A y la educacin

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