TEMA 4 EVALUACIN DEL PACIENTE.

ANAMNESIS
Modelo de protocolo de examen visual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Historia Observacin externa Evaluacin pupilar MEO PPC (punto prximo de convergencia) Agudeza visual Cover Test Estereopsis Examen refractivo ARN/ARP Anlisis de los datos

Anamnesis o Historia Clnica

9 9 Parte esencial del exmen optomtrico Aporta informacin de: - AV y estado refractivo - Estado acomodativo y binocular - Salud ocular Tras la Historia, hacer 1 tentativa de diagnstico

Partes de la Historia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Informacin demogrfica y perfil del paciente Queja principal Historia Ocular Personal Historia Mdica Personal Historia Ocular Familiar Historia Mdica Familiar Medicaciones Alergias

1. Informacin demogrfica y perfil del paciente 9 Nombre y Apellidos 9 Fecha de nacimiento 9 Sexo 9 Raza 9 Domicilio 9 Telfono 9 Ocupacin/profesin - Distancia de lectura y trabajo - Tiempo que emplea en tareas cerca/lejos 9 Hobbies y aficiones 9 Hbitos: alcohol, tabaco, drogas ... 9 Capacidad para comunicarse, entender 9 Comentarios sobre su vida familiar, hijos ...

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2. Queja principal 9 Es el motivo por el que acude a nosotros 9 No olvidar problema principal que debemos solucionar 9 Anotar literalmente con palabras del paciente: Ej.: veo una telaraa me bailan las letras 9 Desarrollar la queja principal: - Desde cuando le ocurre - Relaciones con otros cambios: ojo rojo, visin doble... - De cerca, lejos, OD, OI, AO... 9 El desarrollo de la queja depende de la queja. No hay dos historias iguales

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA 1. Visin borrosa En jvenes: - Tras trabajos prolongados en VP: hipermetropa, exceso Acomodativo, inflexibilidad acomodativa - Si transitoria: migraa, esclerosis Mltiple En adultos mayores: - Si transitoria: Arteritis temporal, Oclusin ACR - Si cambio en la Rx hacia la miopa: esclerosis nuclear cristaliniana, aumento de azcar en sangre - Si cambio en la Rx hacia la hipermetropa: desprendimiento seroso de la mcula (se acorta la ALX), disminucin de azcar en sangre. En general: - Si en ambientes con poca luz: miopa nocturna, degeneraciones pigmentarias de retina (retinosis pigmentaria, enfermedades del nervio ptico (glaucoma) - Si a plena luz del da: opacidades del cristalino (catarata nuclear o subcapsular posterior) 2. Fatiga ocular - Hipermetropa/Astigmatismo hipermetrpico - Alteraciones acomodativas/binoculares - Anisometropa/Aniseiconia 3. Dolor de cabeza Debido a fatiga ocular - Se asocia al uso prolongado de la visin - Dolor de hace semanas o meses, no aos - No tan fuerte como para ir a Urgencias - Suele ser de intensidad media y de carcter sordo - Suele localizarse en cejas o alrededor/detrs de los ojos - Si tensin muscular: dolor en cuello, regin occipital No debido a fatiga ocular - Puede ser por: migraa, hipertensin, arteritis temporal, contraccin muscular, cefalea histamnica, sinusitis nasal, neuralgia del trigmino. 4. Alteraciones de la visin Visin de puntos/telaraas/anillos - Cuerpos flotantes en el vtreo (moscas volantes) - Pars planitis (puntos flotantes) - Hemorragias retinianas (puntos rojos) Destellos de luz - Si fraccin de segundos => Desprendimiento de Vtreo Posterior (DVP) - Desprendimiento de retina - Alucinaciones visuales en reas corticales

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Prdida temporal de la visin - Migraa - Oclusin de la ACR Alteraciones en el campo visual - Lesiones va visual (retina, NO, quiasma, cintillas, radiaciones, crtex) Cortina delante de los ojos: - Desprendimiento de retina - Isquemia retiniana transitoria (OACR/NOIA) Distorsin de los objetos (Metamorfopsia) - Patologa macular: DMAE, edema macular, hemorragias, humores Halos - Glaucoma (halos en arco iris alrededor de las luces) - Edema corneal por LC 5. Doble visin - Astigmatismo sin corregir y queratocono: DIPLOPIA MONOCULAR ! - Alteraciones en la Visin Binocular: forias descompensadas, estrabismo (DIPLOPIA BINOCULAR!!) - Accidente cerebral vascular (Aneurisma) 6. Tamao pupilar desigual - Anisocoria fisiolgica - Pupila tnica de Adie - Parlisis del III Par Craneal - Sndrome de Horner 7. Problemas de lectura o aprendizaje - Defectos refractivos sin corregir (hipermetropa) - Forias - Estrabismo - Anomalas de la visin del color 8. Sntomas oculares externos - Picor y quemazn: blefaritis, conjuntivitis - Sensacin de dolor o cuerpo extrao: - Dolor superficial: abrasin corneal, queratitis - Dolor profundo: lceras corneales, iritis, glaucoma agudo - Dolor + Fotofobia + Lagrimeo: queratoconjuntivitis epidmica, glaucoma congnito - Lagrimeo: estenosis del conducto lagrimal, ectropion senil - Sensacin de sequedad: - Deficiencia acuosa: queratoconjuntivitis sicca - Deficiencia de mucina: Avitaminosis A - Anomalas lipdicas: blefaritis seborreica, meibomitis - Anomalas de humectacin superficial: parlisis VII par, pingucula 3. Historia Ocular Personal 9 Desde cuando utiliza gafas 9 ltima revisin, dnde y por qu profesional 9 Si usuario LC: tipo, horas de uso, vida de las LC,... 9 Preguntas encaminadas a conocer: 1. AV, estado refractivo, acomodativo y binocualar: - Si ve bien lejos y cerca e = con AO - Si ve borroso tras tareas de cerca - Problemas enfoque cerca-lejos o lejos-cerca - Sntomas astenpicos - Si ha visto doble o tuerce algn ojo 2. Estado de la salud ocular: - Enfermedades oculares y ttos que sigue/sigui - Intervenciones oculares - Traumas oculares

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4. Historia Mdica Personal Preguntar por: - Estado actual de salud general y enfermedades pasadas - ltima revisin: Presin arterial, anlisis: colesterol... - Enfermedades crnicas con sintomatologa ocular. Preguntar siempre por: - Diabetes - HTA - Enfermedades cardacas - Intervenciones quirrgicas - Si nios preguntar si nacido a trmino o prematuro y si parte fue bien o no (forceps)

5. Historia Ocular Familiar Preguntar por antecedentes familiares con: - Problemas visuales: estrabismo, ojo vago... - Defectos Rx grandes (miopa magna, alta hipermetropa...) - Enfermedades oculares: glaucoma, DR... 6. Historia Mdica Familiar Preguntar por antecedentes con: - DM - HTA - Enfermedades cardacas 6. Medicaciones - Nombre, principio activo (si lo conoce) - Causa por la que lo toma - Dosis 7. Alergias - Alergias o hipersensibilidad conocida - Si utilizamos colirio/s preguntar si se lo han instilado antes

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