Historia Clnica

Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Hospital General Jurez Norte

Urologa

Crdenas Nava Isaac Gilberto Martnez Desiderio Aaron Jonathan

Historia Clnica
Ficha de identificacin Nombre: Martnez Flores Elena Edad: 39 aos Sexo: Femenino No. De expediente: 901141 No. De cama:302???? Servicio: Urologa Fecha de nacimiento: 18-08-73 Fecha de ingreso: 30-10-12 Medico tratante: Dr Hernndez Len Omar Lugar de nacimiento: ?? Residencia: Calle5, #63B Col. Profesor Cristobal Higeras, Atizapan de Zaragoza. Edo Mx. Religin: Catlico Escolaridad: ?? Ocupacin: Despachadora de un sitio de taxis Respnsale: ?? Fecha de realizacin: mircoles 31de octubre de 2012. Antecedentes heredo-familiares: Padre: con buen estado de salud. ?? Madre: Refiere tener un hermano con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2. Abuelos paternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ?? Abuelos maternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ?? Hermanos: 1 hermana que actualmente gozan de buen estado de salud. ?? Hijos: 4 hijos que actualmente gozan de buen estado de salud. Antecedentes no patolgicos: Casa-Habitacin: Casa prestada que cuenta con 1 recamara, 1 estancia, 1 cocina y 1 bao, que cuenta con 1 ventana por habitacin, la casa est hecha de ladrillo, con piso de cemento y techo de lamina de asbesto, cuenta con los servicios de (agua, drenaje y luz). Refiere que vive con 4 personas. Higiene Personal: Refiere ducha diaria nicamente con jabn y cambio de ropa a diario, con higiene bucal de practica de 2 veces por da con pasta de dientes. La paciente refiere lavado de manos, antes de comer y despus de ir al bao. Alimentacin: Refiere alimentacin con horarios fijos, basada en frecuencia de dos veces al da, con una disposicin semanal de carne roja: 2/7, carne blanca: ocasionalmente, frutas y verduras: 3/7, leguminosas 4/7, lcteos: 4/7, agua: ms de medio litro al da y refrescos: cada tercer da. Sus alimentos son preparados y consumidos en casa. Hbitos: ninguno. Inmunizaciones: negadas. Tabaquismo: negado Alcoholismo: si, en situaciones sociales con un periodo aproximado de 1 vez al mes. Toxicomanas: Negadas

Antecedentes patolgicos: Enfermedades previas: Diabetes Mellitus 2 de 3 aos en tratamiento con Metformina Glibenclamida. Hepatitis: Negada Quirrgicos: Cesrea hace 8 aos Traumticos: Negativos Transfusiones: Alergias: Negado Enf. Venereas: Negadas Diagnstico de litiasis renal izquierda hace 3 aos en medio particular sin manejo ni instrucciones. Antecedentes Ginecolgicos:

JENNY
Padecimiento Actual (Previo a Ciruga)

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato Digestivo El paciente refiere, dificultad al defecar, sin alteraciones en forma, color, olor y tamao de sus heces. Otros signos y sntomas interrogados y negados. Aparato Respiratorio Actualmente sin alteraciones patolgicas. Aparato Genitourinario

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Aparato Circulatorio Sin alteraciones patolgicas. Sistema Nervioso y rganos de los sentidos Signos y sntomas patolgicos explorados, interrogados y negados. Sistema Osteomuscular Actualmente sin alteraciones patolgicas. Sistema Linftico Actualmente sin alteraciones patolgicas. Sistema Endocrino Actualmente sin alteraciones patolgicas. Piel y anexos

Actualmente sin alteraciones patolgicas.

EXPLORACIN FSICA (Signos Vitales y habitus exterior) Tensin Arterial: 130/90 mmHg Pulso perifrico: 80 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Frecuencia cardiaca: 80 lpm Temperatura: 37.2C Peso Corporal y Estatura: No cuantificados, por condicin postoperatoria. Habitus exterior. Paciente encamado, femenino de una edad aparente que cronolgicamente correspondiente a la edad que dice tener, caracterizado como mesomorfico, en actitud en decbito dorsal, con restriccin del movimiento por sonda vesical.. Sin facies de dolor; bien orientada en tiempo, lugar y espacio. Se encuentra afebril y canalizando gases. Y cooperando al interrogatorio y exploracin. Sin movimientos anormales. EXPLORACIN FSICA Crneo: Cabello corto, de color castao claro, opaco con buena implantacin, volumen normal sin alteraciones en la superficie, sin exostosis, siendo la paciente normocefalo. Cara: Forma, Volumen y Tamao Normales, sin alteraciones en superficie. Frente de tamao y forma normales, sin alteraciones en la superficie; cejas de color castao claro, con buena implantacin de forma, tamao y numero normales; Ojos, con reflejo pupilar, consensual, y de acomodacin normales, con campimetra aproximadamente 90 a la lateralidad, sin alteraciones en capacidad, ni calidad visual. La esclertica se observa eritematosa solo en ojo izquierdo. Pestaas de escaso nmero, de color castao sin alteraciones en raz; Parpados sin alteraciones patolgicas. Conductos lagrimales sin alteraciones patolgicas. Boca saburreica a expensas de una higiene deficiente, sin alteraciones en forma, tamao y color de labios. La paciente cuenta con todos sus dientes, presenta alitosis. Piel y anexos de cara sin alteraciones patolgicas. Pabellones auriculares con forma, tamao y aspecto normal. Cuello: De forma, aspecto y tamaos normales; la Glndula Tiroides se encuentra centrada y de tamao normal; no se observan alteraciones de la superficie; la paciente cuenta con nev de color caf obscuro de tamao aproximado de .5 cm de dimetro, sin pilosidad y sin abultaciones, el pulso carotideo es de 78 lpm. Torax:

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General: De forma y tamao normal, sin alteraciones. Columna: No se puede explorar debido a la condicin postoperatoria. Aparato Circulatorio: Auscultacin de Focos Cardiacos: sin alteraciones patolgicas. Aparato Respiratorio: Aplexion y Amplexacin normales, Vibraciones Vocales sin alteraciones en los 6 campos, Auscultacin normal en los 6 campos. La paciente cuenta con movimientos diafragmticos normales y rtmicos.

Abdomen:

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Osteomuscular: De forma y tamao normal, sin alteraciones. Pruebas de fuerza 4/4. Reflejos: Explorados y normales. Urogenital:

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Endocrino: Sin alteraciones patolgicas. Piel y Anexos: Sin alteraciones Patolgicas. . Estudios Realizados: KRISTAL

Diagnostico: KRISTAL