UROLOGIA Tema 5

TEMA 5
Litiasis: Estudio metablico y tratamiento.

1. ESTUDIO METABLICO
Control analtico metablico
ste debe incluir: Anlisis del clculo: Se debe realizar a todos los pacientes. La mayora son mixtos1. Sangre: observamos los niveles de calcio, creatinina, albmina, uratos, fsforo Orina: Observamos el pH, si hay presencia de leucocitos, bacterias. Para observar la presencia de cistina se hace el test de Brand2, y se puede realizar un urocultivo. Estudio de la Orina 24 h: vemos los niveles de calcio, oxalato, cistina, creatinina, magnesio, fosfato, urea, sodio, potasio, cloruro etc.

2. TRATAMIENTO MDICO DE LA LITIASIS

Medidas generales
Aumento de ingesta hdrica, para que los solutos estn ms diluidos, evitando as la litiasis. Evitar la deshidratacin. Evitar exposiciones prolongadas al sol. Evitar comidas copiosas (sobre todo de alto contenido proteico animal) Ingesta de verduras, fibra y cereales. Dieta segn el tipo de litiasis.

Tratamiento del acceso doloroso

Analgsicos menores: AINES Analgsicos mayores: si los anteriores no funcionan se usaran narcticos, morfnicosetc. Fluidoterapia: por va venosa, ya que el paciente normalmente presenta vmitos y sntomas digestivos. Calor local: baos de agua caliente, que relajan la cpsula renal, calmando el dolor.

Estudio metablico
Nos ayuda a saber de dnde proviene ese clculo. No solo se debe actuar sobre el clculo, se debe estudiar de donde procede para evitar la recidiva.

Tratamiento expulsivo
Se realiza si la piedra tiene un tamao menor de 7 centmetros. Hiperdiuresis: aumentando la diuresis, ayudamos a que el clculo vaya descendiendo hasta su expulsin. AINES (Diclofenaco Sdico 3 10 das): se dan para evitar la reaccin inflamatoria alrededor del clculo, adems de cmo ya hemos comentado, para disminuir el dolor. Corticoides: su uso est muy discutido, ya que parece ser, que produce ms efectos secundarios que beneficiosos. Relajantes de las fibras musculares del urotelio: Pgina 1

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Calculo en el que predominan 2 o ms componentes.

Consiste en enfrentar la orina del paciente con cianido-nitroprusiato; si el paciente padece cistinuria o homocistinuria tomara una coloracin roja, y el test ser positivo. El lmite inferior de sensibilidad de esta reaccin es 75-125 mg/g de cistina, siendo as un buen mtodo de screening.

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o Nifedipina 9% o Tansulosina 29% Si el clculo tiene MENOS de 4 cm, generalmente se acaba expulsando, en un 80%. Si el clculo tiene MS de 7 cm, el 25% se quedan en tracto urinario superior. De esos, el 45% pasan al tracto medio, y de esos, el 70% pasan a tracto urinario inferior. A continuacin, veremos el tratamiento conservador, de cada uno de los tipos de litiasis. extraccin de los huesos (como en el hiperparatiroidismo), se hace una PARATIROIDECTOMA.

Tratamiento de litiasis clcica

En pacientes con BAJO RIESGO DE RECIDIVA LITISICA se les recomendara una serie de medidas para evitar la recidiva: Incrementar la diuresis a ms de 2L/da. Dieta equilibrada baja en grasas, rica en frutas, verduras, y fibra. Evitar la ingesta excesiva de oxalatos (stos se encuentran en alimentos como el ruibarbo, espinacas, avellanas y t). Disminuir el consumo de calcio a 1gr/da. El consumo de protenas animales debe ser < 1g/Kg/da. El consumo de sodio: >3gr/da. El consumo de uratos ha de ser <500mg/da. Los pacientes con ALTO RIESGO DE RECIDIVA LITISICA sern tratados de diferente manera a los anteriores, por su mayor riesgo: Tiazidas y derivados: que reabsorben el calcio del tbulo contorneado distal. Citrato. Alopurinol: en las litiasis clcicas relacionadas con hiperuricosuria. Algunos, no est demostrado que sean muy efectivos, como piridoxina, magnesio u ortofosfatos. En litiasis de causa resortiva, en las que se produce un aumento de calcio debido a su UROLOGIA Tema 5

Img 1 - Paratiroides.

Tratamiento de las litiasis de cido rico

Se establecen las siguientes medidas cuyo objetivo es conseguir disolver el clculo: Dieta hiporica. Lquidos: aumentar su ingesta a 2,5 L/da. Disminuir el consumo de protenas animales: < 1gr/kg/da. Aumentar el pH de la orina, a valores entre 6,5 7,23, mediante: Bicarbonato4, Citrato potsico (1gr/3 veces al da)5, Azetazolamina (250mg/ 8-12h), Topiramato (50-100 mg/da). Si los uratos en orina estn aumentados (>4mm/24h), daremos tambin alopurinol. En clculos pequeos, podemos realizar un tratamiento expulsivo.

Tratamiento de las litiasis cistnicas

Debemos mantener el Ph > 7,5 mediante la administracin de citrato potsico, bicarbonato potsico o inhibidores de la anhidrasa carbnica.

No hay que aumentarlo mucho ms, porque se causara la aparicin de otro tipo de clculos. 4 No se puede dar en pacientes con HTA. 5 Es el ms usado.

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Moderar el consumo de protenas en la dieta6. Cistinuria ha de ser < 400 mg/24 h. Ingesta hdrica: 3-4 l/da; para que se garantice una diuresis diaria de al menos 3l. Tratamiento intermitente con: o Alfamercaptopropionil glicina que disminuye excrecin de cistina. o D-PENICILAMINA que solubiliza la cistina. Evitar la alcalinizacin de la orina (no consumir bebidas alcalinas y aumentar la ingesta liquida) Tratamiento y profilaxis de la infeccin urinaria con antibitico: realizar un antibiograma para ver el ms, o los ms adecuados. El antibitico ha de ser bactericida y el menos nefrotxico, con una duracin de 10 das. Ac. Acetohidroxamico (Inhibe la ureasa). De administracin y efectividad dudosa, aunque debe asociarse al tratamiento antibitico especifico si persiste la infeccin por grmenes ureasa positivos. Extraccin del foco litisico. Uretrolitectoma: si se encuentra en la uretra.

Tratamiento de las litiasis infecciosas

Img 2 - extraccin de un clculo mediante ciruga abierta

Drenaje renal
Consiste en realizar una nefrostoma percutnea, y colocar un catter doble J8. sta intervencin es temporal, hasta que decidamos extraer la litiasis del paciente.

3. TRATAMIENTO NO CONSERVADOR
Ciruga Abierta
Ahora ya no se usa tanto. Se hace en las piedras que no se consiguen expulsar o que no se disuelven7. Consiste en abrir la zona en la que se encuentra el clculo y extraerlo. Recibe distintos nombres segn el lugar que se abra: Pielolitectoma: si se abre la pelvis Nefrolitectoma: si se tiene que abrir el parnquima renal. Uretolitectoma: si se abre el urter. Cistolitectoma: si se abre la vejiga.
No se debe mezclar carne, huevos, leche o pescado en la misma comida. 7 Solo se disuelven los clculos de acido rico, y algunos de cistina.
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Img 3 - Drenaje renal para insetar catter de doble J.

Para los curiosos: se trata de un tubo de silicona de pequeo dimetro lleno de orificios en toda su longitud y con sus extremos enrollados a modo de J, que impiden que el catter migre. Se coloca va endoscpica transureteral retrograda, uno de los extremos queda en el rin y otro hacia la vejiga. Su funcin es garantizar el paso de la orina del rin a la vejiga cuando el urter esta obstruido, por ejemplo, por un clculo. Se retira tambin va endoscpica.

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Endourologa
Son tcnicas ms avanzadas que consiguen mejores resultados que la ciruga abierta, y son menos invasivas. Se puede abordar el clculo desde una va natural, o se puede atravesar la piel con un tubo, en la regin lumbar, a travs del cual introduciremos los instrumentos necesarios para la exresis de la litiasis. Los mtodos son los siguientes: Nefrolitectoma percutnea: Litofragmentacin renal (particin del clculo) endoscpica por va percutnea. El rin ha de abordarse por sus clices inferiores, por motivos de vascularizacin. Ureterorrenoscopia: Permite el acceso y la visualizacin del urter con endoscopios rgidos y flexivos que se introducen por va retrograda transuretrovesical. Permite una visin directa del clculo y es posible tanto su extraccin con pinzas, como su fragmentacin. Cistolitectoma endoscpica: Como su nombre sugiere se trata de la extraccin de un clculo, previamente fragmentado o no, procedente de la vejiga a travs de la tcnica endoscpica. localiza el clculo. La fuerza destructora de la onda de choque se establece ante una interfase con distinta impedancia acstica, como es el caso tejido/clculo, u orina/clculo. Se transmiten mejor por agua, por eso se les llamo la baera, ya que se meta al paciente en una, pero actualmente, se realiza con una almohada rellena de agua. Una vez fragmentados los clculos, deben ser expulsados espontneamente a travs de la va urinaria, por lo que es imprescindible una va urinaria funcional y adecuada.

Img 5 -Esquema de LEOC

Litiasis vesical
En estos casos se usa una cistolitectoma o una litotricia mecnica10.

Img 4 - Extraccin de un clculo por endourologa.

Teleciruga
LEOC (litotricia extracorprea por ondas de choque)9. Esta tcnica, posibilita la fragmentacin de clculo mediante la aplicacin de ondas de alta energa y focalizadas hacia un punto donde se
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Img 6 - Cistolitectoma (superior) y litroticia mecnica (inferior).

Esta tecnologa proviene de los aviones supersnicos.

Desmenuzamiento o fragmentacin de un clculo en vejiga por va uretral.

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