A regio Amaznica brasileira concentra quase que a totalidade dos casos de malria do Brasil.

Em 1998, segundo os registros da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), foram reportados 471.892 casos de malria no pas, sendo que 469.980 (99,6%) ocorridos na Amaznia brasileira (MS, 1999; OPS, 1987). A dcada de 70 passou a ser um marco histrico para a malria no Brasil. No primeiro ano deste perodo, foram notificados cerca de 52.000 casos, observando-se nos anos seguintes um considervel aumento. Alm da elevao quantitativa, houve uma forte expanso territorial da doena na Amaznia, e, desta para outras regies do pas, de forma que ao final da dcada j se registravam mais de 400.000 casos (Marques, 1986, 1987; Marques et al., 1986). Curiosamente, a malria no tem uma distribuio homognea na regio Amaznica, uma vez que concentra-se em determinadas reas com caractersticas especficas. Marques, 1986, investigando os casos de malria oriundos da Amaznia, alm de evidenciar o movimento migratrio interno como fator responsvel pela disseminao da doena na regio, identificou as reas de garimpos, projetos de colonizao e agropecurios como os principais focos de manuteno e disseminao da malria para a regio Amaznica e desta para outras regies do pas. No Brasil, a malria tem aumentado nas ltimas dcadas, apesar das constantes atividades desenvolvidas pelos servios de controle de endemias dos rgos governamentais. Esforos so feitos para estabelecer programas de controle, objetivando reduzir os efeitos da doena na populao exposta. Alguns poucos projetos da iniciativa privada, instalados na Amaznia brasileira, tm contribudo para amenizar os problemas causados pela malria na populao ligada s suas atividades. Esta participao da mais alta importncia e tem merecido o apoio de instituies vinculadas ao Ministrio da Sade (MS), que do as orientaes tcnicas necessrias para o xito de alguns destes programas. A Minerao Novo Astro S/A (MNA), durante o perodo em que desenvolveu suas atividades no Municpio de Caloene (Distrito de Loureno), Estado do Amap, estava sediada numa rea de intensa atividade garimpeira com grande fluxo populacional, e nos seus primeiros anos de atividade, de 1985 a 1990, enfrentou srios problemas face ao elevado nvel de transmisso de malria entre os seus funcionrios e prestadores de servios. Este fato, contribuiu para que a direo da empresa resolvesse, a partir de 1991, valorizar o problema. Assim, viabilizou a implantao de um programa de controle da doena que foi elaborado e executado com a orientao de pesquisadores do Instituto Evandro Chagas (IEC), de Belm, Par e com a colaborao direta da FUNASA, Coordenadoria Regional do Estado do Amap. Esta iniciativa contou com recursos especficos dotados pela Empresa, destinados ao melhoramento das instalaes hospitalares (ambulatrio, laboratrio e servios de controle e vigilncia de vetores) alm de investimentos em recursos humanos na ampliao do quadro de pessoal e treinamentos. Insumos, transportes e equipamentos tambm foram disponibilizados, o que permitiu a estruturao do servio, inclusive com atendimento da populao residente na Vila de Loureno e adjacncia. Em linhas gerais, o objetivo foi o de estabelecer um programa de controle da malria no sentido de reduzir a transmisso da doena na populao representada por funcionrios, empreiteiros e moradores da Vila do Loureno. Para tanto, foram estabelecidas algumas metas, objetivando, inicialmente caracterizar a rea, identificar os fatores de risco de maior relevncia epidemiolgica, aprimorar tecnicamente os profissionais ligados ao servio mdico-ambulatorial da empresa e finalmente, eleger as prioridades para o estabelecimento de um efetivo controle da transmisso da malria na rea.

Material e mtodos

rea de estudo

O Distrito de Loureno est localizado em uma regio montanhosa conhecida como Serra Lombarda, que possui uma orientao Noroeste-Sudeste e se destaca do relevo mais plano encontrado para o Sul. A rea de estudo possui as seguintes coordenadas geogrficas: 2o 18' 17" de latitude (S) e 51o 38' 09" de longitude (O); situa-se ao norte do Estado do Amap e dista, em linha reta, 240km da capital Macap, com uma rea de 280km2 pertencendo ao Municpio de Caloene, Amap. O clima tropical chuvoso, possuindo precipitaes anuais em torno de 3.069mm e temperatura mdia mensal de 25,6 oC, mdia anual de 24oC, com mxima e mnima de 30oC e 18oC, respectivamente. A umidade relativa do ar sempre superior a 75% e a altitude de 305m acima do nvel do mar (Torresine et al., 1993). A populao tem um perfil muito instvel face a intensa migrao, peculiar em reas de garimpos. Estimava-se no incio da dcada de 80, uma populao em torno de 10.000 habitantes. Durante o perodo de realizao deste trabalho, oscilou entre 2.500 a menos de 1.000 habitantes nos ltimos anos (FUNASA, 1996). Nos cinco primeiros anos de atividades, a MNA lavrou e tratou o minrio extrado a cu aberto. A partir de 1990, optou por um projeto de lavra subterrnea mecanizada. O controle ambiental foi sempre uma prioridade, pois alm de atender s resolues do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), implantou um programa de monitoramento ambiental. Devido s caractersticas dos efluentes na rea de domnio da Empresa e principalmente, pelas reas adjacentes serem remanescentes de atividades garimpeiras, foram monitorados nas colees hdricas, os seguinte parmetros: pH, mercrio, cianeto, zinco, leos e graxas e slidos totais (Torresine et al., 1993).

Perfil epidemiolgico da malria

O Distrito do Loureno no incio da dcada de 80 foi responsvel por mais de 50% dos casos de malria no estado do Amap. Posteriormente, em funo das estratgias de controle desenvolvidas na poca pela FUNASA - Coordenadoria Regional do Estado do Amap e pelo esvaziamento populacional, devido a escassez do minrio a cu aberto, a contribuio do Loureno no nmero total de casos do estado foi consideravelmente reduzida. Contudo, considerando que a populao da rea estava estimada em 1.800 habitantes, sua taxa de incidncia era muito elevada, com ndice Parasitrio Anual (IPA) de 188,88/1.000 habitantes. A isto somam-se: os registros de Lminas de Verificao de Cura (LVC) positivos extremamente elevados; o fato dos casos de malria atendidos fora do Posto de Notificao (PN) da FUNASA que no foram considerados nas estatsticas, como por exemplo o Hospital Dr. Toyofia Abe da MNA, que nos anos de 1991 e 1992 atendeu e tratou 142 e 133 casos, respectivamente. Portanto, apesar da reduo quantitativa da malria no Distrito de Loureno, avaliada pelo IPA, o quadro acima descrito sugere que a regio permanecia como rea de prioridade, segundo a prpria definio do MS. Considerando esses aspectos, fica evidente que o trabalho realizado pela FUNASA na regio, no perodo em questo, no foi suficiente para reduzir a transmisso e dificultar a disperso da malria para outras localidades do estado do Amap e alm fronteira. No que concerne rea limite da Companhia, o quadro epidemiolgico da malria, at a implantao do programa, no era diferente, uma vez que registraram-se, entre 1987 e 1990, anos que antecederam implantao do Programa, taxas de incidncia bem elevadas com IPA de 962,2; 354,8; 706,7 e 478,7/1.000 habitantes, respectivamente.

Metodologia do programa

Num primeiro momento, entre novembro de 1991 a maio de 1992, foram realizadas vrias atividades objetivando: a) Identificar, delinear e caracterizar epidemiolgica e entomologicamente o foco de transmisso; b) Estabelecer os nveis de controle a serem alcanados; c) Selecionar as medidas de interveno mais adequadas e potencialmente mais eficazes; d) Estabelecer as estratgias para aplicao das medidas de interveno e implantao de um sistema de monitorao e avaliao, e finalmente; e) Promover o aprimoramento tcnico dos profissionais envolvidos no servio de sade e saneamento da empresa. O programa de controle da malria, delineado para a rea de abrangncia da MNA, foi implantado em quatro fases distintas, conforme descrio a seguir:

Fase

1 (novembro de 1991)

a) Avaliao das medidas de controle em prtica; b) Avaliao da eficcia dos esquemas de tratamento e acompanhamento de cura; c) Avaliao do grau da eficcia da quimioprofilaxia com sal cloroquinado, medida em uso nos ltimos dois anos como estratgia de controle na rea (Pinotti, 1953).

Fase 2 (fevereiro de 1992)

a) Curso de aprimoramento tcnico e implantao de um servio de vigilncia, envolvendo aspectos epidemiolgicos da malria, diagnstico clnico-epidemiolgico, tratamento e avaliao da resposta do Plasmodium falciparum s drogas antimalricas, e finalmente a monitorao de pacientes em ambulatrio.

Fase 3 (maio de 1992)

a) Identificao e caracterizao dos criadouros de mosquitos do gnero Anopheles; b) Determinao da freqncia e distribuio dos vetores encontrados na rea; c) Identificao e grau de infectividade dos vetores;

d) Seleo de medidas de controle vetorial.

Fase 4 (agosto e novembro de 1992)

Finalmente, a quarta e ltima fase, corresponde as duas avaliaes do programa de controle. Tiveram como objetivo observar a evoluo e o impacto no perfil epidemiolgico da malria determinados pelas medidas adotadas pelo programa.

Medidas de interveno e controle

No decorrer da implantao do programa de controle foram sugeridas e adotadas as seguintes medidas de controle: Medidas de modificao ambiental, tais como, obras de aterro, drenagem, canalizao, retificao e represamento de curso de guas e alagados, manejo da insolao e sombreamento de criadouros; Borrifao intra e peridomiciliar; Ultra Baixo Volume (UBV); Tratamento qumico e biolgico dos criadouros, adotando -se o uso de larvicidas (Temefs) e em alguns foram introduzidos peixes larvfagos; Outras medidas foram consideradas, tais como, proteo individual visando evitar ou reduzir o contato vetor-homem, utilizao de esquemas teraputicos mais eficazes no tratamento dos casos positivos, entre outros.

Caracterizao entomolgica

Formas adultas

a) Densidade Populacional: foram criadas, em vrios pontos do estrato epidemiolgico, estaes de coletas peridicas para acompanhamento da evoluo da populao de anofelinos em um ciclo trimestral na rea da MNA e imediaes, Vila do Loureno, garimpos e baixes nas proximidades, no perodo de 1992 a 1995; b) Ocorrncia e distribuio das espcies de anofelinos: foram realizadas capturas em diferentes pontos da rea limite da Companhia e imediaes para composio do inqurito entomolgico, objetivando o conhecimento da fauna anoflica em contato com o homem;

c) Grau de exofilia e endofilia: observao das condies habitacionais da rea da MNA, Vila do Loureno e imediaes para sistematizar as coletas das formas aladas no intra, peri e extra domiclio concomitantemente; d) Perodo e horrio de coleta: para determinao da atividade de picar, as coletas foram realizadas padronizadamente entre s 18h e 21h, perodo considerado de maior atividade do anofelino, durante trs dias consecutivos, por trs capturadores no mesmo ponto de coleta. e) Grau de infeco natural: foram utilizados o mtodo tradicional de disseco e observao direta do parasita e o teste de "Enzyme-linked immunosorbent assay" - ELISA (Wirtz et al., 1985, 1987) com anticorpos monoclonais especficos para Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax, ou ainda P. vivax (variante VK 247). Pelo mtodo de disseco foram observados o estmago e glndulas salivares para pesquisa de oocistos e esporozotos, respectivamente. Enquanto que com o teste de ELISA, alm da identificao da positividade, foram determinadas as espcies de parasitas presentes. Para ambos os mtodos, foram consideradas as formas de coleta (intra, peri ou extradomiclio) e tipo de isca utilizada.

Formas imaturas

a) Identificao dos criadouros: identificao e caracterizao das principais colees hdricas na rea da MNA e imediaes, quanto aos aspectos fsico-qumicos e da vegetao aqutica marginal aos mesmos.

Resultados

Na avaliao das medidas de controle realizadas durante a primeira fase, identificaram-se falhas metodolgicas que de imediato foram interrompidas ou reorientadas. Destacaram-se aquelas relativas s aes anti-vetoriais, utilizao de esquemas teraputicos imprprios e ineficazes e, principalmente nos procedimentos de diagnstico laboratorial. Com o aprimoramento do diagnstico laboratorial e a introduo de novos esquemas de tratamento, cuja eficcia j havia sido comprovada no programa de Malria do Instituto Evandro Chagas, houve um impacto imediato na qualidade do servio de atendimento ambulatorial. NaTabela 1, esto resumidos os esquemas de tratamento adotados pelo Programa de Sade da MNA a partir de 1992.

A ocorrncia de casos de malria no estado do Amap no perodo de 1985 a 1998 e a contribuio do Distrito de Loureno em relao ao nmero total de casos do estado, esto sumariados na (Tabela 2). No primeiro ano desta srie histrica evidencia-se uma contribuio de 43,8% no nmero total de casos notificados. Identifica-se, pela anlise do IPA geral do estado, um agravamento na transmisso da malria, particularmente nos perodos compreendidos entre os anos de 1988 a 1990 com o IPA variando entre 32.6 a 37.7/1.000 habitantes e 1994 a 1997, quando esse indicador registra uma variao entre 33.4 a 65,5/1.000 habitantes (Tabela 2).

No estrato epidemiolgico, representado pela rea de abrangncia da MNA, a situao era mais grave. No perodo de 1985 a 1990 registrou-se uma elevada incidncia na populao, com IPA de at 1.478,67 e 1.613,09/1.000 habitantes em 1990 e 1992, respectivamente. Aps a implementao do servio de controle da malria, ocorreu uma reduo bastante significativa no registro geral de casos. J em 1993 foram notificados 73 casos e, nos anos seguintes, 1994 e 1995, reduziu para 40 e 26, respectivamente (Tabela 3).

O afastamento do trabalho por malria que era de oito dias, em mdia, segundo os registros hospitalares da MNA, caiu para 4,2 dias em 1991, embora o melhor ndice tenha sido alcanado nos anos seguintes, 1992 a 1994 com 2.0, 1.9 e 2.7 dias, respectivamente. A ocorrncia de casos graves praticamente no

existiram mais, exceto em atendimentos externos, fato que refletiu na reduo significativa de internaes hospitalares e conseqentemente diminuindo o absentesmo, que de 650 dias em 1991 caiu para 38 no ano de 1994 (Tabela 3). Os registros do servio de vigilncia de cura constata o aumento de cura radical pela diminuio de LVC positivas, o que pressupe a reduo na ocorrncia de recadas e recrudescncias. Por ser considerada medida imprpria para regio endmica de malria e sua associao com a ecloso de cepas de P. falciparum resistentes, foi orientada a supresso da aplicao do sal cloroquinado, mtodo que estava sendo utilizado como medida quimioprofiltica durante os ltimos dois anos. Essa iniciativa parece ter sido responsvel pela elevao de casos verificados no primeiro trimestre de 1992, em relao ao mesmo perodo do ano anterior. Encontram-se na Tabela 4 dados referentes s coletas de larvas de anofelinos realizadas no perodo de maio a novembro de 1992. Na oportunidade foram observadas as caractersticas dos criadouros existentes na rea da MNA e outros localizados nas proximidades. Foram classificados quanto aos componentes fsicos, qumicos e biolgicos e identificados como tipos (I, II, III, IV e V). Finalmente, dependendo da extenso, foram demarcados pontos fixos de coleta, variando de 01 a 06 por criadouro.

No primeiro ms de coleta (maio/92), evidenciou-se que no principal e mais extenso criadouro (Lagoa do Lataia), foram coletadas 337 larvas, sendo que 94 (27.9%) eram de Anopheles darlingi. Nos meses de agosto e novembro, j com reorientao das aes de controle vetorial, esse quadro foi se modificando e, posteriormente, o ndice de positividade se estabilizou em nveis de controle.

O procedimento de captura de mosquitos adultos, tambm realizado no mesmo perodo, evidenciou a captura de 221 exemplares, predominantemente no peri-domiclio (112), no extra-domiclio (97) e intradomiclio (12), conforme Tabela 5.

O A. darlingi foi a espcie mais freqente nos trs ambientes de captura, no intra-domiclio (100%), peridomiclio (91.1%) e extra domiclio (89.3%), bem como nas trs estaes de coleta, maio (98.0%), agosto (69.9%) e novembro (88.0%), como mostra a Tabela 6.

A pesquisa para identificao da infectividade dos espcimes capturados durante as trs estaes, revelou positividade apenas para o A. darlingi com P. vivax e P. vivax-vk247. O grau de infectividade, em maio, foi de 14.9% e nas estaes seguintes, agosto e novembro foi de 6.4% e 4.0%, respectivamente, mostrado na Tabela 6.

Discusso

Na maioria dos pases onde a malria tem um perfil endmico os objetivos dos programas de controle da doena esto centrados na preveno da mortalidade e na reduo da morbidade, alm da observncia das perdas scio-econmicas provocadas pela doena. Estas so as orientaes resultantes da Conferncia Ministerial Sobre Malria, realizada em Amsterdam no ano de 1992 (WHO, 1993). Essa estratgia, fundamentalmente, tem como premissa o diagnstico precoce e tratamento eficaz, associados s medidas seletivas de controle vetorial.

Nos ltimos 20 anos, vrios autores tm incriminado diferentes espcies de anofelinos como transmissores da malria na regio Amaznica brasileira. Alm do A. darlingi, que se mantm como transmissor primrio, inclusive nas observaes do presente trabalho, outras espcies foram consideradas como transmissores secundrios ou potencialmente capazes de transmitir a doena. Dixon et al. (1979) em estudos realizados num trecho da rodovia Tranzamaznica, sugerem a possibilidade da participao de outras espcies; Arruda et al. (1986), no Estado do Par, incrimina o A. oswaldoi, A. trianulatus, A. nuneztovari e A. albitarsis, os trs ltimos descritos pela primeira vez como transmissores da malria no Brasil; Klein et al. (1991), em Costa Marques, Rondnia, tambm identificaram o A. albitarsis como transmissor da malria naquela regio; Pvoa (1993), registra a captura de 15 diferentes espcies de mosquitos do gnero Anopheles na regio da Serra do Navio, Amap, alm das espcies acima citadas, identifica mais o A. braziliensis e o A. rangeli, este ltimo, positivo somente para P. malariae. Na medida em que o programa de controle foi sendo implantado, seguindo a seqncia de fases prestabelecidas, as correes e/ou introduo das medidas de controle eram efetivadas como rotina de procedimentos, portanto, ao longo do processo de caracterizao do estrato epidemiolgico essas medidas j provocavam mudanas no perfil da malria na rea da MNA. Como indicadores para avaliao do impacto epidemiolgico causado pelas medidas de controle no mbito do Programa de Sade da MNA, podemos ressaltar a evidente reduo quantitativa dos casos na populao alvo, reduo da morbi-mortalidade, evidenciada pela diminuio do percentual de casos de malria severa e internaes hospitalares; a eficcia dos esquemas teraputicos aferida pelo aumento do nvel de cura radical com reduo drstica dos casos de recrudescncia e recadas; pelos indicadores entomolgicos, observando-se a diminuio da densidade anoflica pela quantificao das formas adultas e imaturas nos stios de vigilncia entomolgica e, principalmente pela queda do nvel de infectividade verificada aps a implementao das aes antivetoriais. Registra-se finalmente, a importncia da participao da iniciativa privada no controle da endemia, particularmente aquelas que desenvolvem atividades na regio Amaznica brasileira, a exemplo da iniciativa da MNA, no Estado do Amap aqui reportada, que ao implantarem programas especficos de controle da malria, certamente, alm de ampliarem o conforto e a produtividade de seus funcionrios e prestadores de servios, estaro beneficiando, inclusive, a populao eventualmente relacionada s suas atividades, e colaborando para a diminuio da incidncia da malria na Amaznia brasileira. Essas aes devero ser implementadas com orientao e superviso do prprio MS atravs de instituies como o IEC, FUNASA, por exemplo, o que garantir sua exeqibilidade. Sugere-se que sejam criados mecanismos oficiais de obrigatoriedade, estimulados por incentivos por parte do governo, s empresas que desenvolvem projetos na regio Amaznica brasileira, para implantao de programas especficos de controle da malria.