Atencin prehospitalaria de urgencia Al politraumatizado

Dr. Rogelio A. Soto Gonzlez. Dra. Felipa Nerys Lpez Veranes Dr. Fabio Candebat Morn Dr. Clemente Godo Snchez Dr. Arnaldo Barzaga Miln. Dr. Jorge Hernndez Mndez. Modificado Dr. Alberto J Lpez Lira 2011

NECESIDAD En 1990 ocurrieron mas de 3,2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones necesitaron atencin medica por lesiones por trauma no intencional, para el 2.000 supero esta cifra a 3.8 millones. Se calcula que para 2020 ser la segunda o tercera causa de muerte para todo los grupos etarios La figura 1 demuestra que es un problema de salud pblica . Figura 1 Mortalidad por Lesiones por cada 100.000 habitantes

En los pases Desarrollados (sic), es la principal causa de muer te en personas de 1 a 44 aos. Se datos suministrados por 39 pases en el 70% la morbi-mortalidad se debe a colisin de vehculos motorizados. En Francia, Israel y EEUU las lesiones por proyectil de arma de fuego igualan la colisin entre vehculos. Otros datos importantes por cada paciente que fallece por trauma 3 (tres) quedan discapacitados permanentemente. Para estas e4stadisticas que se revisaron el trauma representa el 40% de los pacientes que van a emergencia y de esos el 54% se ubica entre 5 a 14 aos. Es una enfermedad con un husped (el paciente) un vector transmisor (el objeto de lesin). Se comporta como una pandemia igual que los Sndromes Coronarios.

Distribucin Trimodal de Muerte en Trauma

Se pueden diferenciar tres etapas: Primera Etapa: La muerte sobreviene de segundos a minutos, generalmente por lesiones craneocefalicas o raquimedulares severas, ruptura de grandes vasos, desmembramiento. Segunda Etapa: la muerte ocurre minutos a varias horas despus por Hematoma Subdural o Epidural, Hemo-neumotorax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis, hemorragias severas. En esta etapa se encuentra la denomina Hora de Oro del trauma es aqu donde se puede disminuir la mortalidad. Tercera Etapa: das o semanas generalmente asociado a spsis y/o Falla multiorgnica.

Figura 2 Distribucin Trimodal

FASE PREHOSPITALARIA ESCENA SEGURA NO PRODUCIR MAS VICTIMAS INCLUYENDOTE CINEMATICA DEL TRAUMA El primer paso en la atencin pre-hospitalaria de urgencia en la evaluacin del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes: 1.- Como se presenta la escena? 2.- Quin le peg a qu? 3.- A qu velocidad? 4.- Que tan largo fue el tiempo de detencin? 5.- Usaban las vctimas algn medio de proteccin? 6.- Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las vctimas o se soltaron? 7.- Fueron las vctimas expulsadas fuera del vehculo? Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar informacin para predecir el tipo de dao que el accidentado pueda tener. Se define como CINEMATICA al proceso de analizar un accidente y determinar qu daos podran concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.

Funcin de un rescatador: Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente crticamente traumatizado los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo ms rpidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este postulado. HORA DORADA. Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atencin prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino. OBJETIVOS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA Identificar rpidamente al traumatizado con lesiones crticas. Establecer prioridades de atencin. (Triage). Estabilizacin esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto

Algoritmo de decisiones en triage POLITRAUMATIZADO Es una entidad con daos multisistmicos casi siempre de naturaleza quirrgica con necesidades especiales o especificas de tratamiento que rebasan los normales. HAY NECESIDAD DE: Realizar una evaluacin rpida del paciente crticamente traumatizado. Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. Rpido transporte a un Hospital adecuado. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE En primer lugar determinar en el paciente el estado en que se encuentra en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte. Deben establecerse parmetros de base de las condiciones Respiratorias, Circulatorias y Neurolgicas. A continuacin buscar y determinar la presencia de aquellas condiciones que ponen en peligro la vida para iniciar con urgencia la intervencin y resucitacin. Finalmente, deben identificarse y manejarse todas las situaciones que requieran de atencin previa a la movilizacin del paciente. Todo debe ser efectuado rpida y eficientemente. Si

existe trauma multisistmico, los pacientes en estado crtico no deben permanecer en el escenario a menos que estn atrapados o existan otras complicaciones que impidan el transporte temprano. Administrar en el sitio del accidente solamente los cuidados tendientes a salvarle la vida con objeto de circunscribir la el tiempo de atencin definitiva del paciente a la Hora Dorada. El escenario. Existen tres factores bsicos para efectuar la evaluacin de la escena: 1. Seguridad. 2. Escena. 3. Situacin. - Seguridad. Evaluacin de todos los peligros, asegurarse de que ninguno existe para la proteccin del paciente y de los rescatadores evitando que estos ltimos se conviertan en vctimas. - Situacin. Qu fue lo que realmente pas? Edad y nmero de personas involucradas. La evaluacin de los pacientes debe ser efectuada de manera ordenada, atendiendo primero aquellas condiciones que ponen en peligro la vida, en segundo lugar las que pueden causar prdida de una extremidad y por ltimo el resto de los problemas, lo que se conoce como establecimiento de prioridades. EVALUACION PRIMARIA En el paciente crtico con trauma multisistemico, es de primordial importancia efectuar la identificacin y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida, realizando una evaluacin rpida y transporte temprano al Hospital, sin descartar el hecho de administrar un cuidado prehospitalario significativo, lo que en este caso puede traducirse como: Hgalo rpidamente. Hgalo ms eficientemente. Hgalo en ruta al Hospital. Evaluacin inmediata simultnea La evaluacin primaria est dirigida a detectar las condiciones que ponen en peligro la vida. La evaluacin secundaria del paciente identifica lesiones que posiblemente ponen en peligro las extremidades. La evaluacin primaria comienza por la obtencin simultnea de un panorama global del estado Respiratorio, Circulatorio y Neurolgico del paciente e identifica cualquier hemorragia externa importante. Los cinco pasos de la evaluacin primaria quedan resumidos como sigue: A. Va area con control de columna cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin y control de hemorragias. D. Dficit Neurolgico (Miniexamen Neurolgico) con un mtodo simplificado ARIP que explora de forma rpida: Alerta. Respuesta Verbal. Inconciencia Pupilas (Iguales, simtricas y que respondan a la luz) E. Exposicin y exmen. Resucitacin La piedra angular de la resucitacin es la iniciacin del manejo de la hipoxemia y el shock. El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momento que sea detectado el problema e incluir la administracin de altas concentraciones de oxgeno tan pronto como sea posible y si el paciente muestra signos de insuficiencia ventilatoria con niveles disminuidos de intercambio de aire se hace necesario la asistencia ventilatoria mediante Bolsa de Reanimacin con Vlvula y Mscara (BVM). Restablecimiento del sistema cardiovascular a un estado de perfusin adecuada tan pronto como sea posible, mediante la aplicacin en ruta hacia el hospital de dos catteres EV gruesos y cortos por abordaje venoso perifrico reemplazando volumen con Ringer-Lactato. Control de la hemorragia externa severa, empaquetamiento rpido del paciente para su transporte e iniciar de forma rpida y segura su traslado al Hospital. Lo anterior debe acompaarse de medidas convencionales de tratamiento del shock, tales como el mantenimiento de la temperatura corporal y de posicin adecuada. Adicionalmente considerar el uso de Pantaln Neumtico Antishock (PNA).

EVALUACION SECUNDARIA Consiste en la evaluacin del paciente de la cabeza a los pies. El paciente severamente traumatizado no debe ser retenido en el escenario para efectuar esta evaluacin, debe ser transportado de forma inmediata. Antes de iniciar la evaluacin secundaria es necesario desvestir al paciente, lo que se realiza dando un corte con tijeras a la ropa en la parte anterior de las mangas, pantalones y porciones torcicas y abdominales de la misma, permitiendo su remocin por los lados. En la evaluacin secundaria, se hace un exmen fsico regional pormenorizado, inspeccionando, percutiendo, palpando y auscultando donde sea necesario con el siguiente orden: 1. Cabeza 5. Pelvis 2. Cuello 6. Extremidades 3. Trax 7. Exmen Neurolgico 4. Abdomen 8. Exmen Sensorial

CUIDADOS DEFINITIVOS EN EL ESCENARIO Dentro de la evaluacin y tratamiento se encuentran incluidas las destrezas de empaquetamiento, transportacin y comunicacin. Empaquetamiento Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la estabilizacin cuidadosa de las fracturas utilizando frulas especficas, pero cuando las condiciones del paciente son crticas, todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando al paciente en una tabla larga. Si es necesario las heridas deben ser vendadas en forma apropiada y el paciente inmovilizado a la tabla. Transportacin La reevaluacin del paciente y la continuacin de las medidas de resucitacin pueden ser efectuadas en ruta al Hospital y este debe ser elegido pensando siempre que sea el ms indicado donde reciba los cuidados definitivos.

Comunicacin La comunicacin con el Departamento de Urgencias debe iniciarse tan rpidamente como sea posible, transmitir al Hospital a donde van a ser llevados los lesionados la mayor cantidad de datos a fin de que este se prepare adecuadamente para la recepcin. Igualmente importante son los registros por escrito por qu: Lo que no aparece escrito, significa que no fue hecho. TRIAGE DE TRAUMA El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados. Los pacientes son clasificados en diferentes categoras con fines de atencin. El propsito del Triage es salvar el mayor nmero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien recibir tratamiento primero o de si lo recibir. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en masas. El Esquema de Clasificacin ms recientemente utilizado divide a los pacientes en cinco categoras, basado en las necesidades de atencin y probabilidades de sobrevida. Inmediato, Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesin es crtica pero se puede resolver en mnimo tiempo con poco equipo, con pronstico bueno de sobrevida. Retardado, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no requieren de manejo inmediato para salvar su vida o su extremidad. Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya lesin es tan severa que solo tienen una mnima posibilidad de sobrevida. Mnima, Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que pueden esperar a ser tratados, o que pueden incluso ayudar en el rescate. Fallecidos, Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y sin respiracin. MANEJO DE LA VIA AEREA Y DE LA VENTILACION

El manejo mdico integral del paciente traumatizado implica asegurar que cada clula del organismo sea perfundida con la cantidad adecuada de oxgeno a fin de prevenir el metabolismo anaerbico y mantener el metabolismo aerbico. Existen tres componentes claves en la ventilacin: 1. Frecuencia Ventilatoria. 2. Volumen de cada respiracin (volumen ventilatorio) 3. Porcentaje de oxgeno en el aire inspirado.

CONTROL DE LA VIA AEREA Los mtodos de control de la va area se pueden dividir en tres: Manual Mecnico Transtraqueal El uso de cualquiera de los tres, requiere del control simultneo de la columna cervical, mantenindola alineada con el cuerpo. METODOS MANUALES La lengua constituye la causa ms comn de obstruccin en el paciente inconsciente y puede lograrse su desplazamiento mediante Levantamiento Mandibular o con Elevacin del mentn. METODOS MECANICOS 1. Para mantener abierta la va area superior. Cnulas orofarngeas. Cnulas nasofarngeas. 2. Obstruyen el esfago para facilitar la ventilacin pulmonar. Obturador Esofgico (EOA). Cnula de doble lumen: traqueal y farngeo (PTL) o Combi-Tube. 3. Mediante una maniobra ciega al azar obstruyen el esfago o bien intuban la trquea. PTL. Combi-Tubo. 3. Se intuba directamente la trquea para ventilacin pulmonar. Tubo Endotraqueal. 4. Mascarilla laringea. VENTILACION TRANSTRAQUEAL (VT) La ventilacin transtraqueal es necesaria para asegurar una va area en el paciente traumatizado con obstruccin de la va area, en quien la intubacin es imposible. La indicacin para ventilacin transtraqueal es la obstruccin de la laringe y las causas ms frecuentes son: Cuerpo extrao atorado en la hipofaringe o laringe. Edema larngeo. Fractura de laringe. Los mtodos de ventilacin transtraqueal incluyen: Cricotiroidostoma percutnea (considerada tcnica prehospitalaria aceptable). Cricotiroidostoma quirrgica. Traqueostoma. Se debe seleccionar una maniobra de va area en particular o maniobras alternas de va area sobre una base de individualizacin de cada caso. La seleccin debe basarse dependiendo de las condiciones y necesidades del paciente. SUCCION Antes de efectuar succin, el paciente debe ser hiperventilado. La maniobra de succin no debe de demorar ms de 5 a 10 segundos. Los mayores peligros de la succin son la hipoxia (por succin prolongada), retraso en la ventilacin, precipitacin de arritmias por estimulacin vagal, e induccin del vmito en presencia de reflejo nauseoso conservado. SHOCK Y RESUCITACION CON LIQUIDOS El primer paso es reconocer su presencia y como segundo paso identificar la causa probable, que en la gran mayora de los pacientes politraumatizados es hipovolmico aunque siempre es necesario descartar la posibilidad de otro tipo de shock. La hemorragia es la causa ms comn del estado de shock en el traumatizado. El tratamiento inicial del shock se dirige a restablecer la perfusin de rganos y clulas con sangre oxigenada adecuadamente. En el shock hemorrgico esto significa aumentar la precarga o restablecer un volumen circulante de sangre mas que tratar de restablecer la presin del paciente o mejorar la frecuencia del pulso. Por lo tanto, los vasopresores estn contraindicados en el tratamiento del shock hemorrgico. La definicin de shock no se basa en la presin arterial baja, la frecuencia del pulso elevada, o en la piel sudorosa y fra, estas son meramente manifestaciones sistmicas del proceso patolgico global. Alteraciones de lquidos secundarias a traumatismos de partes blandas

La presencia de lesiones traumticas severas de partes blandas y/o fracturas complican el estado circulatorio del paciente traumatizado de dos maneras: En primer lugar, la sangre se acumula en el sitio de la lesin, especialmente en el caso de fracturas mayores. Ejemplo fractura de tibia o hmero pueden causar prdidas de 750 ml y en fracturas de fmur, hasta 1500 ml. El segundo factor es el edema que obligatoriamente se produce en los tejidos blandos que corresponde a lquido extracelular del cual forma parte el plasma y por lo tanto tiene un impacto directo en los cambios que sufre el volumen sanguneo circulante. EVALUACION Evaluacin Primaria Al aproximarse al paciente, se debe valorar la situacin general: posicin en que est caido, coloracin de la piel, si est o no despierto, si hay signos de hemorragia importante en las ropas o en el suelo y cul fue la causa de la urgencia. A continuacin valorar el pulso del paciente (carotideo), temperatura y humedad de la piel en tanto se le pregunta que fue lo que sucedi. Una respuesta verbal indica que la va area est abierta y se esta llevando a cabo la ventilacin. La calidad de las respuestas es una gua del estado mental. Los signos tempranos de shock son la aceleracin del pulso y frialdad de la piel por vasoconstriccin, por lo que no se debe perder tiempo identificando el estado de la presin arterial y pensar que todo paciente politraumatizado taquicrdico y fro est en shock hipovolmico hasta demostrar lo contrario. Va area, Ventilacin y Oxigenacin La primera y ms importante preocupacin en el escenario, debe ser asegurar una va area adecuada, iniciar ventilacin con oxgeno al 100% y transporte rpido. Perfusin La valoracin de la perfusin comienza con el nivel del estado de conciencia. A menos que otra sea la causa, debe asumirse que todo paciente ansioso y/o agresivo presenta isquemia cerebral y metabolismo anaerbico. El siguiente punto en la evaluacin de la perfusin es el pulso Pulso radial no es palpable con sistlica por debajo de 80 mm Hg. Pulso femoral no es palpable con sistlica por debajo de 70 mm Hg. Pulso carotdeo no es palpable con sistlica por debajo de 60 mm Hg. Luego valorar sus caractersticas y fuerza, frecuencia y regularidad. Coloracin de la piel, su temperatura, llenado capilar y presin arterial. MANEJO El manejo de un paciente en shock est encaminado a cambiar el metabolismo anaerbico a aerbico nuevamente, tratarlo como en todo politraumatizado realizando A B C D, valorar empleo de PNA de ser necesario y la reposicin del volumen perdido. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Por su importancia merece una mencin especial ya que el trauma craneoenceflico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. La nica historia que puede obtenerse a menudo es la proporcionada por testigos y la relativa a la evaluacin de la escena, porque con frecuencia el paciente se encuentra inconciente. El cuidado rpido y eficiente en el escenario es lo que hace la diferencia entre la recuperacin del paciente y la presencia de secuelas de dficit neurolgico o muerte. Se debe siempre asumir que en todo paciente con lesin craneoenceflica significativa puede coexistir una lesin de columna cervical hasta que no sea radiolgicamente descartada. EVALUACION VENTILACION El primer paso consiste en evaluar vas areas y ventilacin, efectuando la correccin inmediata de cualquier deficiencia encontrada. PRESION SANGUINEA La elevacin de la presin arterial sin causa aparente, refleja un alza en la Presin Intracraneal (PIC). La hipotensin en casos de traumatismo craneoenceflico cerrado es un evento raro y terminal. Cuando se presenta debe atribuirse a sangrado en cualquier otra parte y buscarse especficamente. PULSO La elevacin de la PIC puede producir bradicardia. El pulso rpido constituye un grave signo a menos que sea por otra causa explicable. La elevacin progresiva de la PIC puede producir taquicardia, la cual es un evento a menudo preterminal.

EXAMEN NEUROLOGICO Recordar el mtodo simplificado ARIP y cuando se disponga de un tiempo mayor, aplicar la escala de coma de Glasgow. EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA Exmen detenido de cabeza en busca de lesiones externas que puedan orientar a las lesiones subyacentes. MANEJO Debe enfocarse en la etapa prehospitalaria al mantenimiento de una buena oxigenacin y de un buen flujo sanguneo cerebral. Disminuir la PaCO2 con la hiperventilacin (FR 24 30 / minuto). Debe protegerse la columna del paciente y ser transportado rpidamente al hospital. SISTEMA INTEGRAL DE LA RESUCITACION AL TRAUMATIZADO (NEMOTECNIA DE LAS R) Ro * Recepcin del Aviso. * Respuesta a la demanda. * Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situacin. R1 Revisin vital. R2 Resucitacin. ABCDE ABCDE La revisin vital lleva implcito la seleccin de pacientes a priorizar o Triage siempre que exista mas de un paciente. La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo al unsono. AA, BB, CC, DD. En D evaluar ARIP: Alerta. Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y Pupilas. La resucitacin inicial de D es con A y B. La revisin vital y la resucitacin tienen en ocasiones diferentes connotaciones segn el mbito en que se encuentren, Ejemplo. A un paciente en el terreno con compromiso de la va area y hemorragia externa se la puede colocar una cnula, aspirar secreciones y controlar hemorragias. Despus en ruta hacia el hospital se le canalizan 2 venas perifricas para infusin de lquidos y se intuba si es necesario. Se completa R1 y R2 y se recomienda R3 y R4 en marcha. R3 Reevaluacin vital valoracin de traslado segn paciente y lugar. En un centro de trauma un paciente con shock por hemorragia interna sin respuesta a la teraputica lquida debe ser llevado inmediatamente al quirfano y all se completar la secuencia reanimatoria. En un centro sin posibilidades quirrgicas el mismo paciente, se traslada, efectundose sobre la marcha la revisin total. En un centro con posibilidades quirrgicas sin sistema de trauma, tambin el paciente con hemorragia interna detectada se lleva al quirfano y all se completa la secuencia reanimatoria y despus se valora traslado. R4 Revisin sistemtica total o secundaria con reevaluacin constante. Esta incluye la evaluacin de cabeza a pies y la colocacin de tubos y dedos en todos los orificios. En caso de traslado se efecta sobre la marcha. Se realizar la Historia Clnica aplicando la nemotecnia triple A: Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y alrgicos). Alcohol y drogas. Alimentos y lquidos. R5 Reevaluacin de R1 a R4 para hacer balance de lesiones y problemas. R6 Registro de lesiones, problemas y anlisis de traslados. Se registrarn las lesiones del paciente as como el registro de los problemas a resolver. Un hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirrgicas solo debe operar las lesiones que perpetan el shock antes de trasladar cuando este no se estabiliza con lquidos. R7 Reparacin y teraputica definitiva. Se tomar la decisin de conducir al paciente al tratamiento definitivo ya sea quirfano o unidades de terapia intensiva o intermedia. R8 Rehabilitacin. La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar cuanto antes. R9 Rgimen de control de calidad (Definido a cada nivel, cada especialidad de forma global).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Sptima eds.1998 2. Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Programas de los Cursos de Apoyo VItal Avanzado. Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM). La Habana: Ministerio de Salud Pblica; 1999. 3. Apoyo Vital Prehospitalario. Edicin Exclusiva para Cursos PHTLS. Mxico, DF: Direccin General de Sanidad del Ejrcito Mexicano; 1998. 4. Pena Pereira, A. Conocimientos bsicos para Cruz Roja. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1997. 5. Navarro Machado VR, Falcn Hernndez A. Manual para la instruccin del socorrista. La Habana: Ediciones Damuj Rodas; 2001:117-26. 6. Sturn J. Multiple trauma and the management structure. Zentralbl Chir 1999; 124(11): 1030-5. 7. Bindman AB. Triage in accident and emergency departments. BMJ 1995,311:404.