DCN Documento de Cadastramento do NIS

Grau de sigilo #00 01. [x] CNPJ [ ] CEI 02. Nome do empregador T. BORGES DA SILVA ME
Os campos 01, 02 e 03 so de preenchimento exclusivo para cadastramento de trabalhador.

03. Data de vnculo 01 / 04 / 2013

05.981.488/0001-07 04. Nome

LUCINEIDE ALVES LACERDA Nome - continuao 05. Data de nascimento 01 / 10 / 73 07. Nome do pai NO DECLARADO 08. Nome da me MARIA MADALENA ALVES LACERDA 09. Nacionalidade [X] Brasileira
,

06. Sexo [ ] M [X] F

10. Pas de origem [ [ ] Brasileiro nascido no exterior ] Brasileiro naturalizado 14. Nvel de instruo ENSINO MEDIO 17.2 Complemento 17.3 UF PA 18.3 UF PA 18.4 Data de emisso 12 / 07 / 1993

11. UF e Municpio de nascimento PA BELM 15. Data de chegada ao Brasil / 17.4 Emissor SSP/PA / 17.5 Data de emisso 17 / 04 / 91

] Estrangeira

12. Cor PARDA 16. CPF 467.329.342-87 18. CTPS 18.1 Nmero 28424 19. Certido civil 19.1 Tipo NASCIMENTO

13. Estado civil SOLTEIRA 17. Identidade 17.1 Nmero 2408892 18.2 Srie 00023

19.2 Data de emisso 15 / 01 / 73 19.6 Cartrio QUARTO OFICIO 20.2 Emissor

19.3 Termo/Matrcula 213 19.7 UF PA 19.8 Municpio BELEM 20.6 Pas de emisso

Certido civil - continuao 19.4 Livro 19.5 Folha A9 77V

20. Passaporte 20.1 Nmero 21. Ttulo de eleitor 21.1 Nmero 043319811350 23. RIC 23.1 Nmero

20.3 UF 20.4 Data de emisso / /

20.5 Data de validade / /

21.2 Zona 13 23.2 UF

21.3 Seo 255

22. Portaria de naturalizao 22.1 Nmero

22.2 Data de naturalizao / /

23.3 Emissor

23.4 Municpio

23.5 Data de expedio / /

24. Endereo 24.1 Tipo [ ] Comercial [X] Residencial 24.6 Logradouro PSG GUAJARA 25.2 CEP 66030-260 27. E-mail

24.2 CEP 66030260

24.3 UF PA

24.4 Municpio BELM 24.7 N 7 24.8 Complemento CASA A 26.3 DDD Celular

24.5 Bairro JURUNAS 25. Caixa Postal 25.1 Nmero

26. Telefone 26.1 DDD 26.2 Fixo

BELM/PA

24 , de JUNHO de 2013

Local/Data

Assinatura do solicitante 31.445 v003 micro

Assinatura do empregado CAIXA Sob carimbo 1

DCN Documento de Cadastramento do NIS

INSTRUES DE PREENCHIMENTO Os CAMPOS 01, 02 e 03 so de preenchimento exclusivo e obrigatrio para cadastramento do trabalhador. Os campos DATA devem ser preenchidos no formato DD/MM/AAAA onde: DD dia, MM ms e AAAA ano. CAMPO 03 Informar a data de contratao do trabalhador. No deve ser superior data corrente. CAMPO 04 Preencher o nome completo, sem abreviaes. CAMPO 07 Preencher o nome completo do pai, sem abreviaes. Caso no conste no registro civil, preencher com a expresso: IGNORADO. CAMPO 08 Preencher o nome completo da me, sem abreviaes. Caso no conste no registro civil, preencher com a expresso: IGNORADA. CAMPO 10 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Brasileiro naturalizado, Brasileiro nascido no exterior ou Estrangeira. CAMPO 11 Preencher apenas para nacionalidade Brasileira. CAMPO 12 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Branca Negra Parda Amarela Indgena CAMPO 13 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Solteiro (a) Casado (a) Divorciado (a) Separado (a) Vivo (a) CAMPO 14 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Analfabeto At a 4 srie incompleta do ensino fundamental Com a 4 srie completa do ensino fundamental De 5 a 8 srie incompleta do ensino fundamental Ensino fundamental completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Superior incompleto Superior completo Especializao Mestrado Doutorado Ps Doutorado CAMPO 15 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Estrangeira. CAMPO 16 Preenchimento obrigatrio no cadastramento de trabalhador. CAMPO 18 Preenchimento obrigatrio no cadastramento de trabalhador. CAMPO 19.1 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Certido de Nascimento Certido de Casamento Certido Administrativa de Nascimento do Indgena Certido de bito CAMPO 19.4 e 19.5 - Para certides emitidas a partir de 01/01/2010, no necessrio o preenchimento destes dos campos. CAMPO 22 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Brasileiro naturalizado. CAMPO 24 Preenchimento obrigatrio.

Assinatura do solicitante: a) quando se tratar de cadastramento do trabalhador, o formulrio dever conter assinatura do responsvel pelo cadastramento na empresa; b) quando se tratar de cadastramento do scio no diretor, diretor no empregado ou de representante de farmcia para o programa Farmcia Popular, o formulrio dever ser assinado pelo representante da empresa.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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