Arbetsfrmga?

En versikt av bedmningsmetoder i Sverige och andra lnder

Delbetnkande av Arbetsfrmgeutredningen Stockholm 2008

SOU 2008:66

Till statsrdet Cristina Husmark Pehrsson

Vid sammantrde den 31 januari 2008 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2008:11) som gav en srskild utredare i uppdrag att utreda begreppet arbetsfrmga. Utredningen har antagit namnet Arbetsfrmgeutredningen. Med std av regeringens bemyndigande frordnade statsrdet Cristina Husmark Pehrsson generaldirektren Anna Hedborg att frn den 1 februari vara srskild utredare i utredningen. Som huvudsekreterare i utredningen har sedan den 1 februari 2008 tjnstgjort utredaren Petter Odmark. Som sekreterare i utredningen har tjnstgjort civilekonomen Ole Settergren (18 februari 200830 april 2008) och sedan den 24 april 2008 kanslirdet Patrik Andersson. Den 18 februari 2008 frordnades som sakkunniga att ing i utredningen professorn Kristina Alexandersson, PhD forskaren Sren Brage, chefslkaren Lars Englund, professorn Sven-Ove Hansson, lkaren Claes Hultling, sakkunnige Jan Lidhard, kanslirdet Anna Santesson och mnesrdet Leif Westerlind. Till att som experter ing i utredningen frordnades avdelningschefen Jan-Olof Dahlgren, verksamhetsutvecklaren Kristina Hyln Bengtsson och utredaren samt bitr. enhetschefen Jan Larsson. Arbetsfrmgeutredningen verlmnar hrmed sitt delbetnkande SOU 2008:66 Arbetsfrmga? En versikt av bedmningsmetoder i Sverige och andra lnder. Stockholm i juni 2008 Anna Hedborg / Petter Odmark Patrik Andersson Ole Settergren

Innehll

Sammanfattning .................................................................. 7 Utredningens uppdrag och arbetsformer............................... 11 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 Inledning................................................................... 13 Arbetsofrmga ....................................................................... 14 Politisk normering ................................................................... 16 Sjukdom.................................................................................... 17 Frmga och ofrmga............................................................ 18 Arbetsfrmgekedjan .............................................................. 19 Funktionstillstnd.................................................................... 21 Metoder som anvnds i andra lnder ............................ 25 Land fr land ............................................................................ 26 Jmfrelser ............................................................................... 32 Grannlnder.............................................................................. 41 Luxemburg och Spanien .......................................................... 42 Utvecklingen av andelen frtidspensionrer.......................... 44 Metoder som anvnds i Sverige.................................... 49 Ngra fakta rrande sjukfrskringen .................................... 49 Frskringskassans metodsamling.......................................... 51

Innehll

SOU 2008:66

3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4 4.1 4.2 4.3 4.4

Frskringskassans utvrderingar av metodsamlingen ..........53 Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hlso- och sjukvrden...............................................................55 Riksrevisionen ..........................................................................56 Kommentarer till metoderna i Frskringskassans metodsamling ...........................................................................57 Finns resurser att tillmpa metoderna inom sjukfrskringen .......................................................................61 Utvecklade metoder fr kunskapsuppbyggnad......................64 Tillflligt eller varaktigt ...............................................75 Tillrcklig ofrmga .................................................................77 vergngen mellan tillflligt och varaktigt ............................78 Tillfllig sjukdom ett krnuppdrag fr hlso- och sjukvrden .................................................................................81 Varaktigt nedsatt arbetsfrmga p grund av sjukdom ett krnuppdrag fr frskringen ............................................84 Slutsatser och frslag..................................................89

Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Kommittdirektiv ............................................................95 Medicinskt underlag fr bedmning av frmga att arbeta vid sjukdom.........................................................115 Srskilt lkarutltande fr bedmning av rtt till sjukpenning och behov av rehabiliteringstgrder ......117 SASSAM-kartan.............................................................127 Lkarutltande hlsotillstnd.....................................131 Personal Capability Assessment (PCA) ......................133 Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) .......................139

Sammanfattning

Arbetsfrmgeutredningens uppdrag har varit att i ett frsta steg gra en inventering av olika metoder som finns, i Sverige och andra lnder, fr att bedma funktion och arbetsfrmga. Uppdraget har ocks inkluderat att komma med frslag om anvndbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstd ska genomfras. Detta betnkande utgr en avrapportering av det frsta steget. I ett andra steg ska utredningen g vidare och mer grundligt behandla begreppet arbetsfrmga och hur det anvnds inom olika offentliga verksamheter. Utredningen ska d ocks studera sjukdomsbegreppet i sjukfrskringen. Utredningens slutsats r att det finns mycket att vinna p att tydligare fokusera p funktionstillstnd och arbetsfrmga vid bedmningar av rtt till ersttning inom sjukfrskringen. En lrdom av den internationella versynen och utredningens vriga arbete r att en direkt politisk normering med hjlp av standardiserade instrument fr att gra detta kan spela en konstruktiv roll frmst vid bedmningar som rr rtt till mer varaktiga ersttningar. Utredningen r dock inte i dag beredd att ta stllning till hur ett eventuellt nytt instrument br se ut. Under tidigare skeden i sjukskrivningsprocessen r det utredningens bedmning att arbetet frmst br inriktas p en vidareutveckling av redan pbrjade frndringar. Det r viktigt att sl vakt om det frbttrade samarbetet med hlso- och sjukvrden samt att utveckla arbetet med ett mer strukturerat frskringsmedicinskt frhllningsstt. Utredningens frslag r att Frskringskassan ska ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvrdera effekten av de instrument som i dag anvnds inom verksamheten fr att bedma rtten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersttning. Till det som srskilt br studeras hr i vilken grad olika metoder ger utrymme fr de frskrade att sjlva vara delaktiga. Den inter-

Sammanfattning

SOU 2008:66

nationella versynen visar att utrymmet fr detta tycks vara strre i andra lnder som granskats. Betnkandet innehller frutom slutsatser och frslag fyra kapitel. Kapitel 1 innehller ngra preliminra reflexioner kring den typ av frgestllningar som utredningen har att behandla. Utredningen konstaterar inledningsvis att arbetsfrmga r ett svrt begrepp att definiera och bedma. Det existerar i samspel mellan en persons frmga och kraven i ett arbete. Eftersom rtt till ersttning frn sjukfrskringen vilar p begreppet arbetsofrmga r det upp till politiken att skapa ett regelverk som gr det mjligt att nd ta stllning till om ngon r tillrckligt arbetsofrmgen p grund av sjukdom fr att ha rtt till ersttning. En mjlighet r att genom ngon form av politisk normering bestmma att bedmningen ska ske med hjlp av vissa bestmda instrument och metoder. Metoderna mste klara att p ett likformigt och rttsskert stt beskriva individers funktionstillstnd och arbetsfrmga. Det r endast den vars funktionsnedsttningar r sdana att personen bedms vara arbetsofrmgen i relation till sitt befintliga arbete, eller vid lngre sjukdom i relation till hela den reguljra arbetsmarknaden, som har rtt till ersttning. Samtidigt vilar sjukfrskringen p frekomsten av sjukdom och mycket av dess legitimitet utgr frn den moraliska srstllning som sjukdom intar i relation till andra problem som kan drabba mnniskor. Genom att introducera begreppet arbetsfrmgekedjan vill utredningen betona betydelsen av kravet p ett samband mellan sjukdom, symptom, funktionsnedsttning och arbetsofrmga. Inledningskapitlet avslutas med en beskrivning av WHO:s Klassifikation av funktionstillstnd, funktionshinder och hlsa (ICF). Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vgledande fr ett eventuellt nationellt arbete inom omrdet ocks i Sverige. Kapitel 2 innehller en kartlggning av ngra utvalda lnders metoder och instrument fr bedmning av funktion och arbetsfrmga. De lnder som gnas srskild uppmrksamhet r Danmark, Storbritannien, Nederlnderna och Australien. Samtliga dessa lnder har en tydlig politisk normering av hur arbetsfrmga ska bedmas inom ramen fr prvning av respektive lnders frtidspension. De utgr exempel p de olika typer av normering som frekommer. I Storbritannien och Australien grs funktionsbedmningar dr slutresultatet summeras i pongform. I Storbritannien krvs en viss
8

SOU 2008:66

Sammanfattning

pong fr att ha rtt till ersttning medan det i Australien r ett ndvndigt men inte tillrckligt kriterium att ha uppntt en viss pong. ven i Nederlnderna finns ett standardiserat formulr fr funktionsbedmning, men dr bygger rtten till ersttning p en matchning av individens funktionstillstnd med de krav som stlls i olika yrken. I slutndan r det hur mycket intjningsfrmgan kan antas vara nedsatt som bestmmer rtten till ersttning. I Danmark arbetar man med en arbetsfrmgemetod som innebr en kartlggning av vilka resurser en individ har och hur de kan anvndas p arbetsmarknaden. Den resursprofil som tas fram r mycket bred och bygger p en lng rad faktorer utver hlsa. Exemplen visar att politisk normering kan se ut p mnga olika stt och att det ofta ligger ett mycket omfattande arbete till grund fr att infra strikt formaliserade instrument och metoder. En versikt av andelen frtidspensionrer i olika lnder ger inte ngot tydligt besked om att ngon metod helt klart skulle vara att fredra. Val av instrument och metod r ocks nra frknippat med det vergripande regelverk som finns fr de olika lndernas ersttningar. I kapitel 3 grs en kartlggning av de metoder och instrument som Frskringskassan anvnder i dag. En relativt omfattande samling metoder och instrument ingr i Frskringskassans metodsamling. Det r oklart i vilken mn arbetet med metoderna har spelat ngon roll fr den minskning av antalet sjukskrivningar som skett de senaste ren. De utvrderingar som finns tyder p att metoderna r uppskattade men kan inte ge ngot svar p vilken effekt de har haft. Utredningen menar att det vore nskvrt med en mer systematisk kunskapsuppbyggnad kring de metoder och instrument som anvnds. Ett stort antal metoder och instrument anvnds i dag fr att i princip gra en och samma bedmning. Det grs inte ngon riktigt tydlig tskillnad mellan olika metoder fr olika typer av stllningstaganden t.ex. mellan tillflliga och varaktiga ersttningar. Utredningen anser att det r viktigt att Frskringskassan anvnder ett mer vetenskapligt angreppsstt fr att utvrdera sina metoder och arbetsstt. T.ex. krvs randomiserade kontrollerade studier fr att kunna veta ngot om effekterna av olika metoder. Men det behvs ocks kunskaper kring hur metoder och instrument tillmpas, t.ex. i vilken utstrckning anvndningen faktiskt pverkar myndighetens beslut, och ven analyser av olika instruments reliabilitet och validitet. Det viktiga r att i varje lge
9

Sammanfattning

SOU 2008:66

tillmpa den bsta tillgngliga utvrderingsmetodiken och att stlla hga krav p utfrandet. Kapitel 4 behandlar skillnaderna mellan tillflligt och varaktigt nedsatt arbetsfrmga och hur det finns en nskvrd ansvarsfrskjutning mellan sjukvrden och frskringsadministrationen under loppet av en sjukskrivning. I Sverige, liksom i andra lnder, innebr lngvarig sjukskrivning att prvningen av arbetsfrmgan vergr frn att prvas i relation till det befintliga arbetet till att prvas mot hela arbetsmarknaden. S lnge som prvningen sker mot det befintliga arbetet r det, relativt sett, lttare att identifiera vilka frmgor som har gtt frlorade och vad det innebr fr arbetsfrmgan. Vid en prvning mot hela arbetsmarknaden krvs en bredare analys och det r inte lngre lika klart vad funktionstillstndet ska relateras till. En prvning mot hela arbetsmarknaden aktualiserar ocks svra frgor om omstllning till annat arbete och innebr ett stort, och ofta smrtsamt, steg fr den frskrade. Frskringskassan har alltid ansvaret fr att besluta om rtt till ersttning men tidigt i sjukskrivningsprocessen r det ett beslut som i huvudsak bygger p den information som finns i lkarintyget. Det r viktigt att sl vakt om den samverkan mellan sjukvrden och Frskringskassan som under senare r har utvecklats. I sjukskrivningsprocessens inledningsskede r det frskringsmedicinsk utveckling och delaktighet frn lkarna som r nyckeln till framgng. Tillflligt nedsatt arbetsfrmga r ett krnuppdrag fr hlso- och sjukvrden. Ju lngre ett sjukfall pgr desto mindre blir det en frga om medicinska bedmningar och desto mer blir det en renodlad frskringsfrga. I det regelverk som gller frn den 1 juli 2008 ska krvas srskilda skl fr att inte efter sex mnader prva den sjukskrivnes arbetsfrmga mot hela arbetsmarknaden. Vilka som ska avkrvas ett frsk att frsrja sig sjlva r mer en frga om tolkning av frskringsvillkoren n en medicinsk frga. Varaktigt nedsatt arbetsfrmga r ett krnuppdrag fr frskringen och sett till andra lnders system r det frmst d som olika mer standardiserade stt att beskriva funktionstillstnd och arbetsfrmga tillmpas. Frutom sjlva betnkandetexten finns det ocks ett antal bilagor. Dr presenteras flera av de svenska blanketter och instrument som anvnds av Frskringskassan samt de brittiska och nederlndska formulren fr beskrivning av funktionstillstnd.

10

Utredningens uppdrag och arbetsformer

Enligt regeringens direktiv ska Arbetsfrmgeutredningens arbete ske i tv steg. Detta delbetnkande utgr en avrapportering av det frsta steget. Utredningens uppdrag har varit att gra en inventering av olika metoder som finns, i Sverige och andra lnder, fr att bedma funktion och arbetsfrmga. Uppdraget har ocks inkluderat att komma med frslag om anvndbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstd ska genomfras. Utredningen pbrjade sitt arbete i slutet av februari 2008 och har allts haft ungefr tre mnader p sig att utfra det frsta steget. Utredningen har haft tre sammantrden med sakkunniga och experter samt en rad olika mten med andra intressenter och aktrer. P den synnerligen korta tid som sttt till buds har utredningen koncentrerat sig p att genomfra den bestllda inventeringen och att utveckla ett principiellt resonemang kring vilken roll ett nytt instrument eller en ny metod skulle kunna fylla. Utredningen har inte bedmt det som mjligt att i det hr skedet av arbetet komma med ngra specifika frslag om nya instrument eller metoder.

11

Inledning

De flesta har nog ngon gng vaknat upp p morgonen och tvekat; ska jag g till jobbet i dag? Nsan kanske rinner, lite feber, ont i huvudet. Helt klart frkyld men kanske r det lika bra att slpa sig in nd, lite kan man vl f gjort. Att vara arbetsofrmgen p grund av sjukdom r inte alltid en frga om ett eller noll. I sjlva verket r det rtt ofta som svaret inte r helt sjlvklart. I fallet med frkylningen kanske de flesta stannar hemma ett par dagar, om inte annat fr att inte smitta kollegor och andra. Men hur skulle vi gra om varje dag kndes likadan? Nr ett tillstnd blir mer eller mindre permanent blir kanske sjlva innebrden av att vara sjuk en annan. Och hur gr man nr vergngen frn frisk till sjuk inte r lika tydlig som att vakna upp med feber och rinnande nsa? Mnga har skert tagit sig till arbetet dag efter dag med kande besvr och smrtor men en dag blir det bara fr mycket och man stannar hemma, kanske frmst fr att ngot helt annat n smrtorna blev droppen som fick bgaren att rinna ver. Vad r d egentligen skillnaden mellan frisk och arbetsfrmgen respektive sjuk och ofrmgen? Att beskriva och bedma ett begrepp som arbetsfrmga r svrt. Det r komplext, frnderligt och uppfattas p mnga olika stt. Icke desto mindre utgr begreppet grunden i en av de viktigaste socialfrskringarna, sjukfrskringen. Det r den hlsorelaterade arbetsfrmgan som r frskrad. Arbetsfrmgeutredningens uppdrag r att:
i ett frsta steg gra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra lnder, fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga. Utifrn denna genomgng ska utredaren fresl anvndbara metoder fr att mta och bedma funktionstillstnd och/eller funktionsnedsttning och arbetsfrmga. Utredaren ska vidare fresl hur ett mera frdjupat arbete med att ta fram ett metodstd ska genomfras.

13

Inledning

SOU 2008:66

I ett senare skede av utredningen r vrt uppdrag att mer grundligt behandla och analysera arbetsfrmge- och sjukdomsbegreppen. Samtidigt r det svrt att nrma sig frgan om hur ngot ska mtas och beskrivas utan att ocks berra de grundlggande egenskaperna hos de storheter som ska studeras. Vi vill drfr i detta kapitel inledningsvis beskriva ngra begreppsmssiga och principiella utgngspunkter som kan anvndas vid en genomgng och vrdering av de olika metoder fr att bedma funktion eller arbetsfrmga som anvnds i Sverige och andra lnder. Denna inledning ska inte ses som ngra slutgiltiga stllningstaganden frn utredningens sida utan utgr ngra preliminra reflexioner som kan gras nr man nrmar sig den typ av frgestllningar som vi har att behandla. Vra reflexioner berr bde vrderingsmssiga stllningstaganden av vad som kan vara nskvrt inom ramen fr en allmn sjukfrskring och teoretiska och praktiska funderingar kring vad som r viktigt fr att f en vl fungerande frskring. Det br sgas att diskussionen hr r betydligt mer schabloniserad n vad mnet egentligen krver men vi kommer i det fortsatta arbetet att tervnda till de olika grzoner som i riklig mngd befolkar sjukfrskringens begreppsvrld.

1.1

Arbetsofrmga

Sjukfrskringen ska ge en inkomstersttning till den som r arbetsofrmgen p grund av sjukdom. Frskringens administratrer mste allts kunna skilja inte bara p sjukt och friskt utan ocks p arbetsofrmga och arbetsfrmga. Arbetsfrmgeutredningen ska bland annat studera metoder fr att bedma och mta arbetsfrmga. Problemet r att arbetsfrmga inte i sig r en exakt mtbar storhet, det gr inte att objektivt sl fast att en person t.ex. r 1.81 meter lng, vger 73 kilo och har 67 procents arbetsfrmga. Arbetsfrmga existerar i mtet mellan en person och ett arbete (se figur 1.1). Det kan vara ett hypotetiskt mte men det mste likvl vara ett mte. Frgan om frmgan att utfra ett arbete kan inte isoleras frn frgan vad arbetet innebr och krver. I bedmningen av detta uppstr mnga frgor som ofta r svra att tydligt besvara. Utgr t.ex. smrta vid utfrandet av arbetet alltid ofrmga, hur vl mste arbetet utfras, har det ngon betydelse om

14

SOU 2008:66

Inledning

man mr bttre av att inte arbeta eller hur mnga andra med likartade problem som arbetar nd?
Figur 1.1

Individens frmga

Arbetsfrmga

Kraven i arbetet

Arbetsfrmga som begrepp inom sjukfrskringen r i minst lika hg grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det r ett begrepp som svrligen kan definieras och bedmas helt skilt frn sitt vlfrdspolitiska sammanhang. Nr lagstiftaren talar om att skilja p dem som kan frsrja sig sjlva genom frvrvsarbete p den reguljra arbetsmarknaden och dem som inte kan detta r det i praktiken inte s mycket en medicinsk frga om vad mnniskor objektivt kan eller inte kan utan en hgst politisk frga om vilka som ska avkrvas att frska frsrja sig sjlva eller inte. Detta blir srskilt tydligt nr man nrmar sig en prvning av arbetsfrmgan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omstllning till ett nytt arbete. Vad som ska frskras i sjukfrskringen avgrs av lagstiftning. En vl fungerande frskring, en frskring som r mjlig att administrera p ett likformigt och rttsskert stt, mste drfr vila p tydliga politiska stllningstaganden till vilka omstllningskrav som ska stllas. Det finns exempel p att olika former av instrument som anvnds fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga i sig utgr stllningstaganden till vad som ska beaktas vid bedmningen av rtten till ersttning. I vissa fall bestms ven vilka niver av nedsttningar som krvs. Men de politiska stllningstagandena kan ocks best av tydligare regelverk kring hur nedsttningar av olika slag ska vrderas och hur lngt kraven p omstllning ska strcka sig.

15

Inledning

SOU 2008:66

1.2

Politisk normering

Hur den praktiska bedmningen av arbetsfrmga och rtt till ersttning ska g till kan visserligen ses som ett i huvudsak administrativt beslut i den professionella frvaltningen. Lagstiftaren beslutar om regler fr ersttningar och frvaltningen skapar metoder fr att bedma enskilda fall utifrn dessa regler, men lagstiftaren kan ocks genom beslut om anvndning av specifika metoder och instrument skapa en sorts politisk normering som kompletterar de allmnna reglerna. En regel om att t.ex. funktionstillstnd ska beskrivas med hjlp av ett specifikt instrument kan vara ett uttryck fr olika typer av normering. Ett schema med en upprkning av vilka specifika funktioner som ska bedmas kan utgra ett stllningstagande till vad som ska beaktas vid bedmning av rtten till ersttning. Frn svensk horisont skulle en sdan avgrnsning kunna vara en konkretisering av lagens begrepp om den reguljra arbetsmarknaden. Lagstiftaren definierar vad som r relevanta funktioner utifrn en bild av vad som krvs p arbetsmarknaden. Ett ytterligare steg i den riktningen r om lagstiftaren ocks specificerar vilken funktionsniv som r frenlig med att kunna frsrja sig p den reguljra arbetsmarknaden. En annan typ av normering bygger p att vissa metoder ska tillmpas fr vissa grupper. Det kan finnas en oro fr att t.ex. vissa diagnoser lmnar ett strre utrymme fr moralisk risk n andra. Nr t.ex. de medicinska underskningsfynden r begrnsade, lmnas ett strre utrymme fr den sjukskrivnes egen tolkning av tillstndet och d kan faktorer som inte r avsedda att spela roll fr bedmningen om rtt till ersttning nd komma att pverka beslutet. Lagstiftaren kan d reglera att i sdana fall ska den mer renodlade medicinska bedmningen kompletteras med t.ex. en bedmning av funktionstillstnd utifrn ett givet schema. Reglerna kring flera av de instrument vi har studerat inkluderar sdana avgrnsningar av i vilka fall den medicinska bedmningen r tillrcklig eller inte.

16

SOU 2008:66

Inledning

1.3

Sjukdom

Arbetsfrmga pverkas och formas av en lng rad olika faktorer men det speciella med sjukfrskringen r dess koppling till sjukdom. 1 Det r arbetsofrmga till fljd av sjukdom som ger rtt till ersttning. Kopplingen till sjukdom har en moralisk betydelse. Sjukdom kan drabba vem som helst. Sjukdom r sllan ngot vi vljer eller rr ver. Att vara sjuk har en speciell innebrd ven vid sidan av sjukfrskringen. Den som begr brott till fljd av viss sjukdom stlls t.ex. inte till fullt ansvar. Den som r sjuk r befriad frn vissa av de krav och frvntningar som omgivningen normalt har p den friske. Att vara sjuk intar en moralisk srstllning i relation till mnga andra problem och bekymmer som kan uppst i livet. S har det varit historiskt nr familjen haft frpliktelsen att frsrja sjuka familjemedlemmar och slktingar. Och s r det fortfarande, bl.a. manifesterat i att sjukfrskringen ofta r genersare n t.ex. arbetslshetsfrskringen. Sjukfrskringen r ett erknnande av detta, frskringen r ett uttryck fr en politisk vlfrdsambition som gr ut p att den som r fr sjuk fr att frsrja sig sjlv har rtt till std frn andra. I grunden har detta moraliska stllningstagande sina rtter lngt bortom den relativt sentida konstruktionen med en allmn sjukfrskring. Att sjukdom eller skada r en frutsttning, ett rekvisit, fr att f ersttning frn sjukfrskringen innebr att sjukfrskringen rymmer en annan logik n till exempel arbetslshetsfrskringen. Sjukfrskringens arbetsofrmga r t.ex. ngot annat n bristande anstllningsbarhet. Den som r arbetsls ska hela tiden avkrvas aktivitet och frvntas att gra allt som krvs fr att hitta ett nytt arbete. Arbetslshetsfrskringen r en omstllningsfrskring. Den tillrckligt sjuke har tvrtom rtt till lugn och ro. Men eftersom ven den som r mttligt sjuk kan avkrvas omstllning blir grnsdragningen mellan sjuk och tillrckligt sjuk eller mellan nedsatt arbetsfrmga och tillrckligt nedsatt arbetsfrmga srskilt komplicerad. Att dra grnsen blir politiskt knsligt eftersom krav p omstllning som riktar sig mot sjuka ltt kommer i konflikt med mnniskors uppfattning att de som r sjuka intar en srstllning.

Nr vi talar om den som r sjuk i sjukfrskringens mening omfattas utan att det alltid sgs ocks de som skadats eller som ftts med funktionsnedsttningar som medfr arbetsofrmga.

17

Inledning

SOU 2008:66

1.4

Frmga och ofrmga

Frn sjukfrskringens perspektiv betraktas sjukdom som en hndelse, d.v.s. det finns ett fre och ett efter, ett friskt jag och ett sjukt jag. Det r skillnaden i arbetsfrmga mellan dessa tv tillstnd som utgr det frskringsmssiga skadebegreppet. 2 I sin enkla form r skillnaden mellan sjuk och frisk ltt identifierbar och tydlig. I gr kunde jag g, i dag kan jag det inte, i gr kunde jag klara mitt arbete, i dag kan jag det inte en frmga har gtt frlorad. S lnge kopplingen mellan fre och efter r tydlig, nr det r mitt friska jag som ska jmfras med mitt sjuka jag; s lnge r det ltt att se frlusten som central fr att bedma den frskringsmssiga skadan. Svrare blir det nr blicken ska vndas mot det generella i stllet fr det individuella, nr frgan inte lngre r vad som gtt frlorat nr det gller frmgan att utfra ett tidigare faktiskt arbete utan frmgan att utfra ett nytt hypotetiskt arbete. Frgan blir d inte vilken frmga jag frlorat i frhllande till kraven i mitt tidigare arbete utan vilken frmga jag har kvar i frhllande till andra mjliga arbeten, och detta skall eventuellt ven stllas i relation till en tnkt arbetsfrmgen normalperson. Slutsatsen blir d att det r vad som finns kvar, frmgan, och inte vad som gtt frlorat, ofrmgan, som mste bedmas. Den frmga som gtt frlorad kanske inte krvs i det nya hypotetiska arbetet. Det egentliga problemet finns dock kvar. Oavsett om man frsker bedma vad som gtt frlorat eller vad som finns kvar, s uppstr frgan vad som r tillrckligt, vad r det normala? Rtten till ersttning bygger fortfarande p en frlust eller avsaknad av ngot som de icke ersttningsberttigade har. Det kan ocks vara problematiskt att fjrma sig allt fr mycket frn sjlva hndelsen, frn frlusten av det som tidigare fanns. En frskring bygger p att ngonting har hnt. I sjukfrskringen r denna hndelse sjukdom eller skada. Frmgan att arbeta kan frndras av helt andra skl, ldrande till exempel. I sjukfrskringens sjukdomsbegrepp ligger en id om en avvikelse frn det normala, en sjuklig avvikelse. Att mta och bedma arbetsfrmga helt skilt frn en frlust till fljd av sjukdom riskerar att berva frskringen dess skadebegrepp och att vidga den till tillstnd bortom det som ger sjukfrskringen dess srskilda moraliska legitimitet.
2 Det finns ocks de som fds med en sjukdom eller skada. I sdana fall grs jmfrelsen inte mellan fre och efter utan med andra i motsvarande lder.

18

SOU 2008:66

Inledning

1.5

Arbetsfrmgekedjan

Sjukdom eller skada r ett ndvndigt kriterium fr ersttning frn sjukfrskringen men inte ett tillrckligt; sjukdomen eller skadan skall ocks ha lett till nedsatt arbetsfrmga. Frn Frskringskassan har man under ngra r arbetat med att sprida budskapet att det r arbetsfrmgan som r det avgrande. Det har ocks skett en utveckling av sjukskrivningsprocessen fr att tydligare fokusera p de aspekter, funktionstillstnd och arbetsfrmga, som r avgrande fr rtten till ersttning. 3 Att fokus flyttas frn frgan om vem som r sjuk till frgan om vem som saknar arbetsfrmga r en positiv utveckling s lnge som det inte underminerar betydelsen av kopplingen mellan de olika begreppen. Rtten till ersttning mste fortfarande beskrivas utifrn en bild av sjukdom och dess eventuella konsekvenser. En relativt stor del av befolkningen kan beskrivas som sjuka (se figur 1.2). Den som vill ha ersttning frn sjukfrskringen mste finnas i denna grupp, men den bestr huvudsakligen av personer som arbetar och inte har fr avsikt att gra ngot annat. Det r fullt mjligt att vara sjuk utan att fr den skull besvras nmnvrt av sjukdomen. En del av dem som r sjuka har dock ngon form av symptom frn sin sjukdom. Dessa kan vara av varierande art och behver inte leda till ngra strre begrnsningar i det dagliga livet. Fr vissa mnniskor kan symptomen beskrivas i form av funktionsnedsttningar. Frmgan att utfra eller delta i vardagliga aktiviteter har pverkats. I den sista gruppen finns personer med pverkan p arbetsfrmgan. Funktionsnedsttningarna r d av sdan art att de har en negativ pverkan p personens frmga att utfra olika arbetsuppgifter. Arbetsfrmgan r nedsatt. Den som inte kan terfinnas i denna sista delgrupp har inte rtt till ersttning frn sjukfrskringen.

3 Ett exempel p detta r det nya lkarintyget dr det frvntas en tydlig redogrelse fr vad exakt det r i sjukdomen och dess fljder som medfr begrnsningar av frmgan att utfra arbetet.

19

Inledning

SOU 2008:66

Figur 1.2

Sjukdom

Symptom

Funktionsnedsttning

Arbetsofrmga

De fyra grupperna kan versttas till en kedja av tillstnd dr det krvs en koppling mellan de olika tillstnden. Fr att ha rtt till ersttning frn sjukfrskringen mste man ha en arbetsofrmga men en bedmning av rtten till ersttning mste ocks ta hnsyn till de andra delarna av kedjan. Det krvs ett rimligt samband mellan de olika delarna fr att bevisa att det freligger arbetsofrmga till fljd av sjukdom.
Sjukdom Symptom Funktionsnedsttning Arbetsofrmga

De senaste rens utveckling av den svenska sjukskrivningsprocessen kan beskrivas som en rrelse hgerut i arbetsfrmgekedjan. Mer fokus lggs p att inte bara diagnostisera sjukdom utan p att ocks kartlgga funktionstillstnd och arbetsfrmga. Till viss del r detta en del av en internationell trend. I flera lnder arbetar man med olika instrument och scheman fr att beskriva och vrdera de hgra leden av kedjan. Gemensamt fr de instrument vi intresserar oss fr i det hr fallet r att de anvnds fr att bedma rtten till ersttning. Det finns ocks instrument som r mer inriktade p att utreda behov av

20

SOU 2008:66

Inledning

std och rehabilitering men de kommer huvudsakligen att studeras och behandlas i ett senare skede av utredningens arbete. 4 Instrument fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga kan i sin tur grovt delas upp i tv olika grupper; de som anvnds som ett underlag fr att vga en persons tillstnd mot reglerna fr rtt till ersttning och de dr sjlva instrumentet direkt mter rtten till ersttning. De frstnmnda kan t.ex. ge en bild av en persons funktionstillstnd som sedan i ett andra led versttas till arbetsfrmga och p s stt vrderas mot kriterierna fr ersttningsrtt. De andra bygger p att funktionstillstndet pongstts och stms av mot en frutbestmd ponggrns fr nr ngon r berttigad till ersttning.

1.6

Funktionstillstnd

En central del av de olika modeller som vi har studerat r bedmning och mtning av funktionstillstnd. Eftersom detta r ett frhllandevis nytt begrepp i den svenska diskussionen kan det finnas anledning att ngot nrmare beskriva den teoretiska grunden fr begreppet. Det finns ett internationellt vedertaget synstt p hlsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktionstillstnd, funktionshinder och hlsa (ICF) 5 . Syftet med ICF r att skapa ett gemensamt sprk som grund fr att vetenskapligt underska mnniskors hlsa och hlsorelaterade tillstnd och fr att kunna gra jmfrelser, ocks mellan lnder. Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vgledande fr ett eventuellt nationellt arbete inom omrdet ocks i Sverige. ICF beskriver mnskliga funktionstillstnd och deras begrnsningar (relaterade till hlsa) i en struktur som avser att ge mjligheter att se samband och sammanhang. Nationella tillmpningar kan utnyttja fler eller frre av de faktorer som omfattas. Att ett klassifikationsschema, eller ett sprk, av det slag som ICF representerar, innebr en viss tolkning av verkligheten och gllande samband kan vara viktigt att vara medveten om.

I Sverige fyller ofta ett och samma instrument bda dessa syften. World Health Organization 2001, versatt till svenska och tillgnglig p Socialstyrelsens webplats. www.sos.se
5

21

Inledning

SOU 2008:66

I ICF skiljer man p tv aspekter, nmligen (1) funktionstillstnd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Var och en av de tv aspekterna innehller tv komponenter; 1. Funktionstillstnd och funktionshinder Kroppskomponenten funktioner struktur/anatomi Aktiviteter och delaktighet 2. Kontextuella faktorer Omgivningsfaktorer ordnade frn nrmaste till allmn omgivning (Personliga faktorer) klassificeras inte i ICF p grund av stora sociala och kulturella variationer Mrk att ICF inte enbart gller personer med funktionshinder, utan kan tillmpas p alla mnniskors hlsotillstnd och hlsorelaterade tillstnd som sammanhnger med olika hlsobetingelser. Varje komponent kan uttryckas svl positivt som negativt. En persons funktionstillstnd och funktionshinder uppstr i ett rrligt samspel mellan hlsobetingelser och kontextuella faktorer. De kontextuella faktorerna innefattar svl personliga faktorer som omgivningsfaktorer, men i ICF ingr enbart omgivningsfaktorer. En grundlggande utgngspunkt nr det gller omgivningsfaktorer r att de kan svl underltta som hindra funktion genom (hlsorelaterade) freteelser i den fysiska, sociala och attitydmssiga omgivningen. ICF har mer eller mindre tydligt prglat de instrument frn olika lnder som finns fr att klarlgga hlsorelaterad funktionstillstnd och arbetsfrmga, om n mera som ett bakomliggande raster n som en handbok fr att utforma systemen. Det gller t.ex. fr det norska frslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravaer og ved vedtak om langtidsytelser. I det norska frslaget till instrument grs en viktig distinktion mellan olika anvndningsomrden fr vrderingar av funktionstillstnd och arbetsfrmga.

22

SOU 2008:66

Inledning

Ska vrderingen anvndas fr a) frvaltningsbeslut om rtt till eller avslag av en frskringsersttning, b) planering eller vgledning tillbaka till arbete, eller c) utvrdering Drmed nrmar man sig en av de glidningar som finns i tillmpningen av existerande instrument. Fr frvaltningsbeslut blir vrden som rttsskerhet, likabehandling, frutsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det r d viktigt att tydligt bortse frn sdant som inte ger rttigheter (t.ex. andra orsaker till bristande arbetsfrmga n sjukdom om det handlar om sjukfrskringen). Eftersom myndigheten har behov av att strngt vakta porten till frskringen och stnga ute dem som inte har rtt till lngvarig ersttning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i frmga som hamnar i fokus. Om det dremot i frsta hand handlar om att hitta vgar tillbaka till arbete blir allt viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse . Annat n det som kan knytas till sjukdomen kan vara det viktigaste. I det fallet r det inte myndigheten, utan individen sjlv, som r huvudgare till resultatet. Det kan finnas std att f frn myndigheter, arbetsgivare och andra, men sist och slutligen r det individen som mste ta ansvar fr vad hon/han vill och kan. Individualisering, olikhet, fantasi och inte minst individens egen aktiva medverkan blir d viktigast. Ptagligt r, att mnga instrument glider mellan dessa tv uppdrag. En internationell trend r att man i olika lnder ger uttryck fr ambitionen att inte koncentrera sig p vad mnniskor inte kan, utan istllet identifiera det som finns av frmga och av kapacitet att frsrja sig sjlv. Detta r en i hgsta grad relevant hllning nr det gller planering och vgledning tillbaka till arbete, dvs. det som brukar kallas arbetslivsinriktad rehabilitering eller arbetsmarknadspolitiska insatser. Det finns d ingen anledningen att inskrnka sig enbart till faktorer som r direkt hlsorelaterade. Faktorer som t.ex. utbildning, sprkkunskaper, intressen, motivation eller boendeortens arbetsutbud kan d vara hgst relevant. Om syftet mera utprglat r att fatta myndighetsbeslut och avgra om rtt freligger till frtidspension p grund av sjukdom och drav fljande ofrmga r det dremot svrt att undvika att

23

Inledning

SOU 2008:66

tala om ofrmga. Personliga frhllningsstt som motivation och intresse tillhr det som d ska sorteras bort som skl fr ersttning. ven om syftet r att komma till beslut om en sjukrelaterad frmn innebr emellertid synsttet i ICF att det inte gr att bortse frn att omgivningsfaktorer kan ha betydelse fr hur sjukdomen pverkar arbetsfrmgan i det individuella fallet. Att avgrnsa vilka omgivningsfaktorer som ska f spela en roll vid beslut om frmn tillhr den nationella lagstiftningens sfr. En person med grava funktionsnedsttningar kan t.ex. vara fullt arbetsfr givet att arbetsgivaren hjlper till med anpassning av arbetsplatsen men helt arbetsofrmgen utan sdan anpassning, den typen av omgivningsfaktorer spelar en viktig roll i den svenska lagstiftningen. En person som r HIV-positiv kan helt sakna funktionsnedsttningar men nd hindras allvarligt nr det gller aktiviteter och delaktighet p grund av omgivningens attityder, den typen av problem kompenseras dock inte fr inom ramen fr den svenska sjukfrskringen.

24

Metoder som anvnds i andra lnder

Utredningen har i uppdrag att gra en inventering av de metoder, i Sverige och andra lnder, som finns fr att bedma arbetsfrmga och funktionstillstnd. Detta kapitel syftar till att ge en versiktlig bild av ngra sdana metoder. Alla lnder har i ngon mening metoder fr att bedma rtten till ersttning men vrt urval bygger p ett intresse fr de lnder dr lagstiftaren har beslutat om anvndning av vissa specifika instrument fr att beskriva funktionstillstnd och/eller arbetsfrmga. Dessa instrument utgr en politisk normering av hur ersttningsrtten ska bedmas och utgr drmed komplement till de mer allmnna lagar och regler som kan finnas om vem som har rtt till ersttning. Fr Sveriges del r det frmst denna typ av normering som r intressant och som skulle utgra ett principiellt nytt inslag i den svenska lagstiftningen. De lnder (Danmark, Holland, Storbritannien, Australien) som belyses extra ingende lyfts ofta fram som intressanta exempel och r lnder dr vi p den korta tid som sttt till frfogande kunnat hitta tillrcklig information fr att teckna en bild av metoderna. 1 Ngra andra lnder nmns mera versiktligt drfr att de r intressanta ur ngon specifik aspekt.

1 Information om de olika lndernas system och tillvgagngsstt har erhllits frn olika OECD-dokument (t.ex. frn publikationsserien Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers och Transforming Disability into Ability) samt information som finns att tillg p OECDs webplats om frtidspensioner www.oecd.org/els/disability. Vi har ocks anvnt lndernas lagtexter samt personliga kontakter i de olika lndernas administrationer.

25

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

2.1

Land fr land

Gemensamt fr alla de aktuella lndernas metoder r att de anvnds vid prvning av rtten till mer eller mindre varaktiga ersttningar av frtidspensionstyp. Det grs en tydlig tskillnad mellan hanteringen av sjukpenning och frtidspension. I sjukpenningrenden spelar den behandlande lkaren som regel en viktigare roll medan frtidspensionsbesluten i hgre grad bygger p andra aktrers bedmningar. Danmark Sedan 2003 gller nya regler fr frtidspension i Danmark. Fr vr del r det arbetsfrmgebegreppet (arbejdsevnekriteriet) och metoden fr att bedma arbetsfrmgan (arbejdsevnemetoden) som r av strst intresse. Det finns dock ven andra iakttagelser som r vrda att omnmna. I och med en frtidspensionsreform r 2003 avskaffades partiella ersttningar, vilka tidigare hade beviljats personer med minst 50 procents arbetsofrmga. Frtidspension ges numera endast som hel och kan beviljas till den vars arbetsfrmga inte rcker fr att personen ska kunna frsrja sig sjlv p arbetsmarknaden. Arbetsfrmgan mste vara permanent reducerad till mindre n en tredjedel och i sdan omfattning att inte ens arbete i ett s kallat Fleksjobb r mjligt. 2 Tidigare inkomst eller sysselsttning tillmts ingen betydelse vid bedmningen. Pensionen utgr med ett enhetligt belopp. Samma metod fr att bedma arbetsfmga anvnds vid prvning av yrkesinriktad rehabilitering, fleksjobb och frtidspension (metoden kan, men mste inte, anvndas vid beslut om sjukpenning). Arbetsfrmgemetoden bygger p en standardiserad mall med 12 faktorer (lika i hela Danmark) och innebr en kartlggning av vilka resurser en person har och hur de kan anvndas p arbetsmarknaden, en s kallad resursprofil. Resursbegreppet r brett och omfattar lngt mer n bara personens hlsostatus.
2 Ett fleksjobb innebr att arbetsgivaren erhller en permanent lnesubvention som kompensation fr personens produktivitetsfrlust till fljd av en reducerad arbetsfrmga. Denna subvention kan uppg till tv tredjedelar av lnen. Den anstllde i fleksjobbet erhller en standardln.

26

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Resursprofilen behandlar fljande omrden: Utbildning Arbetsmarknadserfarenhet Intressen Social kompetens Omstllningsfrmga Inlrningsfrmga Arbetsrelevanta nskningar Prestationsfrvntningar Arbetsidentitet Boende och ekonomi Sociala ntverk Hlsa

Alla omrden behver inte vara relevanta i varje rende och handlggaren ska fokusera p dem som har betydelse fr arbetsfrmgan. 3 Arbetet med att ta fram en resursprofil sker naturligen stegvis eftersom den ska anvndas vid flera p varandra fljande bedmningar. Utmrkande fr den danska modellen r en nra samverkan mellan handlggaren och den frskrade, resursprofilen ska vara resultatet av en dialog. Individens medverkan i arbetsfrmgebedmningen anses vara av sdan vikt att den regleras i lag. Underskningar har visat att denna delaktighet uppskattas av de inblandade. Man har ven sett en halvering av antalet verklaganden, vilket antyder att legitimiteten i besluten har strkts. Den frdiga resursprofilen utgr grunden fr bedmningen av kommunens beslutsfattare. I den mn den frskrade anses vara arbetsfrmgen ska det i beslutet ges exempel p vilka arbeten som motsvarar resursprofilen. Storbritannien I Storbritannien anvnds sedan 1995 ett instrument som kallas fr Personal Capability Assessment (PCA) fr att avgra rtten till frtidspension (Long Term Incapacity Benefit).
3

ven om det finns en tydlig ambition att komma bort frn en fokusering p hlsofaktorer visar det sig att dessa fortfarande betonas lngt mer n andra resurser nr det gller de reella bedmningarna.

27

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

Personer som genomgr PCA har som regel erhllit s kallad Short Term Incapacity Benefit under flera mnader, vilket r den ersttning som tar vid d arbetsgivarens sjuklneperiod p sex mnader upphr. PCA anvnds sledes inte under sjuklneperioden. En prvning av rtten till frtidspension kan dremot gras direkt fr arbetslsa personer och fr egenfretagare. En betydande andel av alla anskningar om Incapacity Benefit (IB) godknns utan att en PCA behver genomfras. PCA r ett omfattande formulr med frgor som syftar till att klargra fysiska och mentala funktionstillstnd och dr resultatet redovisas som en sammanlagd pongsumma. Fr de fysiska funktionerna krvs 15 pong fr att ha rtt till IB (ges endast som hel ersttning) och fr de mentala krvs 12 pong. Den fysiska bedmningen omfattar 14 olika omrden och beskriver olika vardagliga aktiviteter dr varje grad av begrnsning ges en specifik pong. Den mentala delen omfattar fyra omrden men utan graderade begrnsningar, ven hr ges specifika pong fr varje form av begrnsning. Avsaknaden av gradering p det mentala omrdet gr att det krvs flera olika typer av begrnsningar fr att n upp till 12 pong. Den del av formulret som rr fysiskt funktionstillstnd fylls i av den frskrade sjlv medan den mentala delen behandlas i dialog med srskilda frskringslkare. Ett mte med lkaren blir aktuellt om lkaren bedmer att det r nskvrt, om det finns anledning att vrdera de mentala frmgorna eller om det finns risk fr avslag p anskan. Beslutet om frtidspension fattas av en Benefit Decision Maker p Jobcentre Plus (en s kallad one-stop-shop) och baseras p det frgeformulr som personen mste fylla i vid anskan om en pension, information frn den behandlande lkaren samt frn PCA. PCA har i sin nuvarande utformning huvudsakligen handlat om att utifrn fysiska funktioner (ssom att kunna g i trappor etc.) bedma rtten till ersttning frn frtidspension. Man har sledes inte haft fokus p att bedma arbetsfrmgan i sig och vad personen kan tnkas klara av istllet. I Welfare Reform Act 2007 (som antogs av parlamentet 3 maj 2007) uttrycks bland annat att PCA ska utvecklas i linje med frndringarna i samhllet. Kort innebr detta att man striktare ska beakta vad personen verkligen kan gra trots eventuella funktionsnedsttningar samt ett fokus p bland annat psykisk ohlsa och arbetsrelaterade insatser. Frn oktober 2008 kommer drfr en ny version av PCA att anvndas, den s kallade Work Capability

28

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Assessment (WCA). Analyser indikerar att WCA kommer att innebra att frre personer fr ersttning jmfrt med i dag. 4 I och med infrandet av WCA kommer pongbedmningen av psykiska besvr att ndras och likstllas med bedmningen fr fysiska besvr, vilket inte var fallet med PCA. Vidare kommer en ny ersttningsform (Employment and Support Allowance, ESA) att erstta dagens IB. 5 En WCA ska prva rtten till ESA och kommer att pg under ungefr 13 veckor frn det att en anskan grs. Av de personer som blir beviljade ESA, och drmed bedms ha en funktionsnedsttning som inte gr det mjligt att arbeta, kommer WCA ocks att bedma om deras funktionsnedsttning r av sdan karaktr att den ven begrnsar mjligheten att delta i arbetsrelaterade aktiviteter. Man uppskattar att 90 procent av alla personer kommer kunna delta i ngon form av arbetsaktivitet (uteblir man frn sdan s minskar ersttningen). Grundtanken med WCA r att i stort sett alla kan utfra ngon form av arbete om de fr rtt std. Nederlnderna Vid bedmningen av rtten till frtidspension (IVA) anvnds i Nederlnderna ett formulr som kallas Functionele Mogelijkhedenlijst (FML). Bedmningen pbrjas efter en sjuklneperiod p tv r och grs av en srskild frskringslkare hos UWV, som r Nederlndernas motsvarighet till Frskringskassan. Frskringslkaren undersker endast hur sjukdomen pverkar arbetsfrmgan, inte vad som kan gras fr att komma till rtta med sjukdomen. Frskringslkarens bedmning brjar med en genomgng av den redogrelse som gjorts av tidigare vidtagna tgrder fr tergng i arbete frn svl den frskrades som frn arbetsgivarens och fretagshlsovrdens sida. Denna redogrelse ska tydligt visa varfr en tergng i arbete ej varit mjlig. Drefter fyller frskringslkaren i FML-formulret. Formulret beskriver den frskrades mjligheter och begrnsningar att utfra arbete. Frskringslkarens bedmning ligger till grund fr
Transformation of the Personal Capability Assessment. Technical Working Groups Phase 2 Evaluation Report, Department for Work and Pensions, November 2007. 5 Explanatory memorandum to the Employment and Support Allowance Regulations 2008, 2008 No. 794 and the Employment and Support Allowance (transitional provisions) Regulations 2008, 2008 No. 795, Department for Work and Pensions.
4

29

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

ett stllningstagande frn UWVs sida till om det gjorts tillrckliga anstrngningar fr att personen skulle ha kunnat terg i arbete. FML omfattar fljande sex omrden och inkluderar fysiska, kognitiva, emotionella och sociala aspekter: Personliga (mentala) funktioner Sociala funktioner Anpassning till fysiska omgivningskrav Dynamiska, fysiska funktioner Statiska, fysiska funktioner Arbetstider

Terminologin ansluter till ICF. Varje omrde r uppdelat i en rad olika aktiviteter och funktioner. Den frskrades mjligheter och begrnsningar graderas, i regel frn 05. Graderingen 0 innebr en avsaknad av begrnsningar. Det grs inte ngon sammanlagd pongberkning. Om frskringslkaren bedmer att personen kan arbeta helt eller delvis hnvisas han eller hon till en s.k. arbetssakkunnig p UWV, som matar in uppgifterna frn FML i en databas (CBBS). 6 Med utgngspunkt i individens mjligheter presenterar databasen en lista p lmpliga arbeten samt lnerna fr dessa arbeten. Denna lista ligger sedan till grund fr bedmningen av den resterande intjningsfrmgan. Den nederlndska sjukfrskringen har sledes inte samma arbetsfrmgebegrepp som t.ex. den svenska. Arbetsfrmgebegreppet uttrycks i stllet som en intjningsfrmga, vilken r skillnaden mellan en persons inkomst fre sjukfallet och vad personen kan antas tjna drefter. Om intjningsfrmgan understiger 20 procent av den tidigare inkomsten kan hel frtidspension beviljas (IVA). Med en intjningsfrmga p 2165 procent betalas en ersttning ut som berknas p mellanskillnaden mellan den gamla inkomsten och den antagna nya inkomsten (WGA) 7 .
6 Databasen innehller information om den nederlndska arbetsmarknaden, ssom en lista p arbeten, lner och de fysiska och psykiska krav som stlls i olika arbeten. 7 Schweiz anvnder sig ocks av begreppet intjningsfrmga. Den arbetsmarknad som beaktas vid beslutet om eventuell frtidspension r en s kallad teoretisk balanserad arbetsmarknad. Denna definition r en kompromiss mellan att enbart se till faktiska vakanser och att bortse frn arbetsmarknadslget helt och hllet. P s stt fs ocks en mer rttvis bedmning mellan individer ver tiden. Ett annat element i Schweiz bedmning r att intjningsfrmgan mste vara rimlig i frhllande till personens tidigare inkomst, utbildning etc. Om intjningsfrmgan anses vara reducerad med minst 40 procent erhlls en partiell pension och vid 70 procent en hel pension.

30

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Australien I Australien anvnds ngot som heter Job Capacity Assessment (JCA). I stort sett alla som ansker om en frtidspension (Disability Support Pension, DSP) eller som begr undantag frn aktivt arbetsskande p grund av hlsoskl mste genomg JCA, vilket r nytt sedan 2006. Australiens frtidspensionssystem har under de senaste 20 ren radikalt frndrats frn att ha varit ett passivt bidragssystem till att mer och mer likna en arbetslshetsfrskring. Den senaste reformen Welfare-to-Work frn 2006 innebr att alla personer betraktas som arbetslsa med speciella behov. Frtidspension erhlls sedan 2006 endast om arbetsfrmgan understiger 15 timmar per vecka (snkt frn 30 timmar innan reformen). De med en arbetsfrmga mellan 1529 timmar fr arbetslshetsersttning och mste aktivt ska hel- eller deltidsarbete. En JCA syftar till att klarlgga en persons arbetsfrmga och avgra vilken typ av std som kan vara aktuellt. Fr att kvalificera sig fr frtidspension mste tv villkor uppfyllas personen mste f minst 20 pong enligt ett s kallat Impairment Assessment Table (IAT) och dessutom vara ofrmgen att arbeta minst 15 timmar per vecka i ett arbete som ger minst minimiln. IAT kan ses som en metod fr att bedma vilken funktionsnedsttning som fljer av en sjukdom/skada. Den som nr minst 20 pong kan f sin CITW (Continuing Inability To Work) prvad. JCA utfrs i kande grad av privata fretag. Utvrderarna r oftast arbetsterapeuter, psykologer eller rehabiliteringsrdgivare. Vid genomfrandet av JCA har den ansvarige utvrderaren ett personligt mte med individen som tar ungefr tv timmar. Mtet utgr frn individens medicinska journaler, arbetshistoria och annan relevant information om personen. Det slutliga beslutet tas drefter av Centrelink (Australiens one-stop-shop-myndighet), som nstan alltid fljer rekommendationen frn JCA. Hela processen tar sammanlagt ungefr tio dagar. IAT omfattar 24 olika kapitel kopplade till olika sjukdoms- eller funktionsomrden, till exempel hudsjukdomar och skelettets funktion. Fr varje kapitel finns det en tabell dr olika grader av symptom och funktionsnedsttningar ger olika pong. En vrdering ska bara gras fr det eller de kapitel som motiveras av den frskrades sjukdom/skada.

31

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

Minst 20 pong enligt IAT r ett ndvndigt men inte tillrckligt kriterium fr att beviljas frtidspension. Det kan vara s att en persons individuella resurser gr att han/hon nd r fullt kapabel att arbeta. Vid bedmningen av den frgan vrderas dels sjukdomens/skadans pverkan men ven andra fysiska och intellektuella egenskaper. Det r inte den nuvarande arbetsfrmgan som beaktas i JCA utan mjligheten att personen inte kommer att kunna arbeta minst 15 timmar per vecka inom de nrmsta tv ren efter att olika former av std ssom utbildning och rehabilitering har prvats. Bedmningen ska inte ta hnsyn till den frskrades anstllningsbarhet, egna nskningar om form av arbete eller arbetets geografiska belgenhet. Man ska inte heller ta ngon hnsyn till den frskrades mjligheter att f sdan utbildning eller trning som skulle behvas fr arbetet. Till skillnad frn situationen i Sverige och mnga andra lnder, kommer majoriteten av alla nybeviljade frtidspensionrer i Australien direkt frn arbetslshet eller str helt utanfr arbetsmarknaden. Mycket f (mindre n 2 procent) kommer frn sjukskrivning. Huvudanledningen till detta r att sjukln endast betalas under tio dagar. I de fall sjukfallet varar lngre n de dagar man har rtt till kan man f sjukpenning under frutsttning att man fortfarande har kvar sitt arbete. Eftersom arbetsrtten r mindre strikt i Australien r det vanligt att personer som r sjukskrivna frlorar sina arbeten och drmed blir arbetslsa. Mycket f personer uppbr sledes sjukpenning frn det offentliga.

2.2

Jmfrelser

Samtliga de studerade modellerna behandlar rtten till respektive lands frtidspension. Det finns dock skillnader med avseende p i vilken grad modellerna tillmpas p alla skande och om det finns utrymmen fr beslut p andra underlag.

32

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Tabell 2.1 Danmark

Vilka omfattas? Storbritannien En PCA behver inte genomfras vid vissa specifika tillstnd som t.ex. blindhet. En PCA behver inte heller genomfras om det r uppenbart utifrn annan dokumentation att en person har rtt till ersttning. Undantagen omfattar en betydande andel av alla anskningar. Nederlnderna Vissa grupper kan undantas frn en funktionsvrdering. Det gller personer dr det r helt uppenbart att ingen bedmning r ndvndig och inkluderar den som r inlagd p institution, r sngbunden eller r helt ofrmgen att skta sig sjlv i vardagen. Detta anses dock vara mycket begrnsade undantag och utgr en liten del av alla aktuella fall. Australien Rtt till DSP finns fr blinda, personer som gtt i speciell srskola, personer med vissa typer av handikappersttning ar som unga.

Arbejdsevnemetoden skall i princip alltid anvndas men undantag kan gras nr det r helt uppenbart att en person r arbetsofrmgen och att det inte finns ngon chans till frbttring. Exempel p detta r personer med allvarliga utvecklingsstrningar eller allvarliga hjrnskador. Den frskrade kan ocks sjlv begra att f sin sak prvad p befintligt underlag.

33

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

Samtliga modeller bygger p att vissa funktioner, symptom och frmgor ska bedmas men det finns tydliga skillnader mellan vad det r som ska beskrivas.
Tabell 2.2 Danmark Det danska resursbegreppet r vldigt brett. De bedmningar som grs r mer kvalitativa n kvantitativa och lmnar stort utrymme fr anpassning till den individuella situationen. Vad bedms? Storbritannien Funktionerna i PCA r i huvudsak konkreta och vardagliga; hur lngt kan man g, hur lnge kan man sitta, r jag rdd fr att g ut ensam? Varje pstende skall besvaras med ja/nej, kan/kan inte. Nederlnderna FML har stora likheter med PCA men r mer detaljerad med fler specifika funktioner. Skiljer sig ocks frn PCA genom att ven den mentala delen bygger p gradering av hur mycket en funktion r nedsatt. Australien IAT syftar till att identifiera olika begrnsningar och funktionsnedsttning ar men varje kapiteltabell har sin egen logik. Flera omrden beskriver i vilken grad olika typer av sjukdomar leder till begrnsningar i vardagslivet och det grs ingen tydlig tskillnad mellan olika funktioner medan andra mycket specifikt syftar till att mta en grad av specifik funktionsnedsttning; t.ex. bredden p synfltet eller vilken vinkel som huvudet kan vridas i.

34

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

I respektive land anvnds delvis olika metoder fr att samla in och vrdera den information som krvs fr de olika modellerna. Det finns inslag av sjlvrapportering dr den frskrade p egen hand vrderar sitt tillstnd men ocks av olika former av samtal och underskningar samt stllningstaganden p basis av andras dokumentation.
Tabell 2.3 Danmark Den danska modellen bygger p samtal och dokumentation med och frn ett stort antal aktrer. Det r upp till kommunen att skaffa all den information som behvs och det finns ingen specifik metod fr detta. Den rda trden r dock en nra samverkan med den frskrade. Brukarmedverkan r ett ml i sig och anses vara ndvndigt fr en bra process. Hur grs bedmningen? Storbritannien Hr kombineras flera olika metoder. Den frskrade skattar sjlv sina fysiska funktionsbegrnsning ar, de mentala kartlggs i samtal med utredande lkare och kompletterande dokumentation skaffas frn behandlande lkare. Nederlnderna Det r frskringslkaren som fyller i FML. Till sin hjlp har lkaren en dokumentation av de tgrder som vidtagits under de tv r som sjukfallet har pgtt. Om frskringslkaren bedmer att personen kan arbeta helt eller delvis kommer en arbetssakkunnig att gra en bedmning av hur funktionsbegrnsning arna pverkar intjningsfrmgan. Australien JCA-handlggaren ansvarar fr att kartlgga den frskrades status. Handlggaren gr bde en IAT- och JCAbedmning utifrn befintlig dokumentation och samtal med den frskrade. Det slutliga beslutet om ersttning tas drefter av Centrelink

35

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

En funktionsvrdering eller liknande r bara en del av en bredare modell fr bedmning av arbetsfrmga och fr beslut om vem som har rtt till ersttning. Lnderna har olika stt att relatera utfallen av metoderna till frgan om ersttning och arbetsofrmga.
Tabell 2.4 Danmark Den danska modellen bygger p en bedmning av vad individens resurser rcker till p arbetsmarknaden. I de fall d en person bedms som arbetsfrmgen ska det tydligt framg i vilken sorts arbete och hur resurserna kan matchas med konkreta arbetsuppgifter. Bedmningen grs mot hela arbetsmarknaden. Hur anvnds utfallen av metoderna? Storbritannien Resultatet av PCA r i princip tillrckligt fr att bedma arbetsfrmgan. Det krvs helt enkelt 15 pong eller mer fr att ha rtt till IB. Nederlnderna Den hollndska modellen liknar p stt och vis den danska. Resultatet i FML lggs in i en databas som genererar en lista p lmpliga arbeten som sedan ligger till grund fr bedmningen av intjningsfrmgan. De stora skillnaderna r att FML r ett tydligare verktyg n den danska resursprofilen och att det r intjningsfrmgan som bedms. Australien Hr kombineras den brittiska ponggrnsen med CITW-bedmningen, fr vilken det ocks finns relativt tydliga riktlinjer avseende vilka aspekter som fr pverka bedmningen. Tjugo pong i IAT r ett ndvndigt men inte tillrckligt kriterium.

36

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Andra viktiga aspekter av varje bedmningsmodell r hur resurskrvande den r, om den verkligen tillmpas fullt ut i alla de fall dr det r tnkt och hur stor risken annars r att den anvnds alltfr schablonmssigt fr att spela ngon strre roll. Frgor om dessa aspekter r svra att besvara eftersom det inte alltid r klart vad som br beaktas. Till exempel kan en modell som huvudsakligen baseras p tidigare dokumentation frefalla smidig men den frutstter kanske vldigt mycket frarbete.
Tabell 2.5 Danmark Den danska modellen frefaller vara den mest krvande. Det r en lng rad olika aspekter som ska vgas samman och vgledningar beskriver en lng rad aktrer som br vara inblandade. Samtidigt bygger utredningen i praktiken p flera steg och pgr ofta en relativt lng tid under vilken den successivt byggs p. Resurser Storbritannien PCA-lsningen r relativt smidig ven om den innehller flera led och involverar tminstone tre olika aktrer. Britterna njer sig ocks med tidigare underlag i en stor del av fallen. Nederlnderna Den nederlndska modellen frefaller vara ungefr lika resurskrvande som den brittiska. Ett vlutvecklat IT-std anvnds vilket br spara en hel del tid. Australien JCA verkar vara den minst resurskrvande lsningen. JCA-mtet behandlar mnga frgor samtidigt och det formella beslutssteget krver vanligtvis ingen komplettering av den information som kommer frn JCAbedmningen.

37

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

En viktig aspekt av varje modell r i vilken grad den frskrade sjlv kan delta i beskrivningen och vrderingen av sitt eget funktionstillstnd och sin arbetsfrmga. Det finns anledning att anta att en sdan delaktighet kan bidra till att processen upplevs som mer legitim, oavsett utfallet av den.
Tabell 2.6 Danmark Hr finns helt klart den hgsta ambitionen. Resursprofilen ska tas fram i nra samverkan med den frskrade och det ska ven framg i handlingarna om handlggaren och den frskrade har olika uppfattningar. Den frskrade har ocks rtt till ett mte med den som ska fatta det formella beslutet. Delaktighet Storbritannien Det r den frskrade sjlv som fyller i den fysiska PCA-delen. Ingen anskan avsls utan ett personligt mte med den frskrade. Nederlnderna Delaktigheten verkar vara begrnsad. Frskringslkaren fyller i FMLformulret baserat p de journaler, intyg och frsk om att terg i arbete som gjorts under de tv r som sjukfallet har pgtt. Individen r dremot mycket delaktig under den tvriga sjuklneperioden. Australien JCA-mtet bygger till stor del p att den frskrade bidrar med dokumentation och information. Sjlva IATbedmningen frefaller dock vara mer av ett handlggarbeslut. Detsamma gller fr CITW-bedmningen.

38

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

Kunskap om den tid andra lnder har behvt fr att ta fram en metod fr att bedma arbetsfrmga r viktig om man planerar att infra ett sdant instrument i Sverige. I detta sammanhang r det ven intressant att studera i vilken grad de olika metoderna och instrumenten har genomgtt ngon mer vetenskaplig prvning.
Tabell 2.7 Danmark Innan arbejdsevnendas p frtidspensionsomrdet anvndes metodens kriterier fr prvning av yrkesinriktad rehabilitering och fleksjobb. Mellan 1998 och 2000 prvades arbejdsevnemetoden i tta kommuner. Under perioden 20002003 vidareutvecklades metoden s att denna skulle g att implementera. Sammantaget tog det ungefr ungefr fem r innan arbejdsevnemetoden a var i bruk i hela landet. Tidstgng och vetenskapliga metoder Storbritannien Arbetet med att infra PCA startade 1991. Drefter tog det fyra r att infra systemet. Bland annat krvdes tv remissomgngar, acceptans frn parlamentet och utveckling av nya datasystem fr myndigheterna Under 1994 genomfrdes vetenskapliga studier av anvndandet av det nya och gamla systemet. Dessa studier omfattade ungefr 2000 personer. Man jmfrde de nya besluten med de beslut som fattades av erfarna lkare. Vidare jmfrdes utfallen frn olika lkare som anvnde sig av PCA. Betydligt frre studier har gjorts p det nya WCA eftersom detta inte innefattar ngra fundamentala frndringar av bedmningen (WCA har prvats p omkring 200 personer). Nederlnderna Redan 1993 anvndes ett formulr fr att utvrdera arbetsfrmgan och en databas fr att matcha denna med kraven i olika arbeten. I slutet av 1990talet insg man att denna metod och databas inte tog tillrcklig hnsyn till psykologiska faktorer (det fanns bara en frga som rrde psykiska problem). Man brjade drfr att utveckla databasen CBBS och det nya formulret Functionele Mogelijkhedenlijst (som anvnder 20 frgor om psykiska problem). Samtidigt vergick man till att utvrdera den kvarvarande arbetsfrmgan istllet fr den arbetsfrmga som hade gtt frlorad. Det tog ungefr tv r att omarbeta de tidigare metoderna. Det nya tillvgagngssttet har anvnts sedan 2002. De vetenskapliga studier som anvndes fr att utveckla den nya metoden fokuserade p att definiera skillnaderna i utfall mellan dagens system och dess fregngare. Australien Framtagandet av ett instrument fr att bedma arbetsfrmgan pbrjades i ett pilotprojekt under 2001. I slutet av 2002 infrdes det nya instrumentet. Handlggarna som utfrde bedmningen var anstllda p Centrelink, vilket innebar att de behandlande lkarnas uppdrag begrnsades till att bedma det medicinska tillstndet snarare n arbetsfrmgan. Instrumentet utvecklades vidare med hjlp av ett antal pilotstudier under 2004 och 2005. Dagens JCA infrdes 2006.

39

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

En annan viktig faktor som mste beaktas vid ett infrande av en metod fr arbetsfrmgebedmning r om tillrcklig kompetens och kunskap finns fr att genomfra sdana bedmningar samt hur stora utbildningsinsatser som kan komma att krvas.
Tabell 2.8 Danmark Processen med att utbilda personal fr att anvnda arbejdsevnemetoden pgick mellan 2001-2002. Detta gjordes fr att handlggarna skulle vara redo att brja anvnda metoden vid reformens ikrafttrdande 2003. Utbildningen pgick under totalt fem dagar, men strckte sig ver flera veckor fr att ge mjlighet att praktisera metoden i arbetet. Arbejdsevnemetoden ingr numera ocks i utbildningen till att bli socialrdgivare och socialfrmedlare. Det r ocks dessa tv yrkesgrupper, tillsammans med kommunalt utbildade handlggare, som arbetar med arbejdsevnemetoden. Utbildningsinsatser och kompetenskrav Storbritannien Infrandet av PCA krvde omfattade utbildningsinsatser. Man vidareutbildade all personal under flera mnaders tid. I frsta hand anvndes klassrumsutbildning dr texter analyserades, vilket fljdes av videoutbildning och skriftliga examina. Drefter vervakade erfarna utvrderare handlggarna i sitt arbete. Innan handlggarna hade tilltelse att genomfra bedmningar p egen hand var de tvungna att bli formellt godknda av den medicinska chefsrdgivaren. De personer som rekryteras fr att gra en PCA-bedmning r vanligtvis specialistutbildade lkare (vilka mste genomg utbildningen ovan). Alla PCA-bedmare utvrderas kontinuerligt och mste uppfylla den medicinska chefsrdgivarens krav fr att f fortstta arbeta. Nederlnderna UWV pbrjade sina utbildningsinsatser under 2001. Utbildningarna varade vanligtvis mellan en till tv veckor, men var beroende av personens bakgrund och kunskap. De personer som genomfr arbetsfrmgebedmnin garna efter sjuklneperioden r vanligtvis lkare och ergonomer. Australien De privata organisationer som numera genomfr JCAbedmningar rekryteras via ppna anskningsfrfaranden. Vissa av JCA-bedmarna arbetade redan i pilotprojekten, men en klar majoritet nyrekryterades. Utbildning skedde bde i form av lrarledda lektioner (av de som deltagit i pilotprojekten) och som onlineutbildning. Utbildningarna varade i ungefr tre dagar. Majoriteten av de som genomfr en JCAbedmning r psykologer (60%). Andra yrkesgrupper r arbetsterapeuter (10%), rehabiliteringskonsulenter samt socialarbetare.

40

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

2.3

Grannlnder

I Norge pgr ett hgintressant arbete med arbetsfrmge- och funktionsbedmningar men det finns nnu ingen modell i drift vilket gr att vi inte tagit med dem i ovanstende jmfrelse. Frn januari 2009 kommer en ny generell metod att infras fr att bedma arbetsfrmga. Bedmningen kommer att gras i NAV, den nya arbets- och vlfrdsmyndigheten. Metoden kommer att anvndas av handlggare p NAV fr bedmning av rtt till ersttning (i frsta hand lngvarig sjukfrnvaro, medicinsk och yrkesriktad rehabilitering och lngvarig arbetslshet) och behov av riktade tgrder fr dem som antas ha problem att behlla eller finna arbete. Metoden kommer att utg frn en resursprofil som delvis baserar sig p individens egna vrderingar. Profilen beskriver sex individfaktorer (arbetserfarenhet, kompetens, intressen, personliga resurser, sociala faktorer och hlsa) och tv omgivningsfaktorer (arbetsmilj och dagligt liv). Profilen har stora likheter med den danska arbejdsevnemetoden. Fr att belysa de olika elementen ska upplysningar inhmtas frn andra aktrer, ssom individens lkare, arbetsgivare, socialkontor och skolmyndigheter. Den medicinska funktionsbedmningen fr rtt till ersttning grs i frsta hand av den behandlande lkaren. Ngon enhetlig metod fr denna bedmning har inte infrts, men det har gjorts frsk med en standardiserad funktionsbedmning. 8 I denna besvarar patienten blanketter om funktionsnedsttning och arbetsbeskrivning. Funktionsblanketten (Funksjonsskjema, baserat p ICF) innehller sju grupper av frgor dr patienten ska gradera sin funktionsfrmga. Patienten ska drefter fylla i en arbetsbeskrivningsblankett (Arbeidsbeskrivelse) om de fysiska och psykiska kraven i arbetet. Baserat p dessa tv dokument, samtal med lkaren och eventuellt en klinisk underskning skriver lkaren, tillsammans med patienten, en funktionsrapport. I Norge skiljer man sledes p bedmning av funktionsfrmga och arbetsfrmga. Arbetsfrmgebedmning kommer uteslutande att anvndas av handlggarna p de lokala NAV-kontoren, medan funktionsbedmning kan gras av externa aktrer.

8 Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravr og ved vedtak om langtidsytelser, Slutrapport 2008, Universitetet i Oslo.

41

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

I Finland frefaller mycket vila p en detaljerad och vl etablerad rttspraxis vilket r en intressant modell i sig men som inte riktigt passar in i det hr sammanhanget. Det finska arbetsfrmgeindexet (Work Ability Index, WAI) framstlls ofta som ett instrument fr att bedma individens arbetsfrmga. S r dock inte fallet. Istllet r indexet tnkt att anvndas som ett verktyg fr frebyggande arbete inom exempelvis fretagshlsovrden. Det ursprungliga syftet med indexet var att kartlgga de arbetsplatsfaktorer som pverkar individens beslut att sluta sin anstllning fre uppndd pensionslder. Indexet baseras p en sammanstllning av individuellt besvarade frgor p arbetsplatsen och har visat sig vara anvndbart fr att, p gruppniv, frutsga frtida avgngar.

2.4

Luxemburg och Spanien

ven om fokus i vr lnderversyn frmst ligger p lnder som arbetar med olika specifika instrument fr bedmning av funktionstillstnd och arbetsfrmga kan det nd vara vrdefullt att nmna ngra lnder som har gjort intressanta reformer som bygger p andra metoder. Tv sdana lnder r Luxemburg och Spanien. Luxemburg Sedan 2005 erhller den sjukskrivne, i de fall sjukskrivning uppgr till minst sex veckor under en period av 16 veckor, ett fyrasidigt dokument (s kallat R4) frn sjukfrskringsadministrationen. Personen mste skicka detta vidare till sin behandlande lkare som ska fylla i och skicka det vidare till AMC, den offentliga kontrollmyndigheten fr socialfrskringsinstitutionerna. I de fall dokumentet inte har inkommit till AMC inom tv veckor skickas en pminnelse. Efter ytterligare tv veckor stoppas utbetalningarna (92 procent av alla dokument inkommer inom den utsatta tidsramen). AMC utvrderar omgende informationen den ftt och ger drefter ett utltande om personens arbetsfrmga. Utltandet skickas tillbaka till sjukfrskringsadministrationen som i sin tur tar ett beslut som kan leda till ngot av fljande: i) att anska om en frtidspension, ii) att starta en procedur om teranstllning, iii) att

42

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

frlnga sjukskrivningen till ett bestmt datum, eller iv) att stoppa sjukpenningen. Ovanstende beskrivning omfattar i frsta hand arbetarkollektivet. Tjnstemn har ett annat system dr den medicinska kontrollen inte pbrjas frrn sjuklneperioden har avslutats, dvs. efter fyra mnader (fr arbetare finns det ingen sjuklneperiod). En harmonisering pgr nu av de bda systemen. Enligt lagen frn 1987 ska de som inte klarar av sitt tidigare arbete eller ett annat arbete som passar personens kapacitet erhlla frtidspension. I praktiken innebar denna lag att alla som inte kunde fortstta med sitt senaste arbete fick en frtidspension. Som en konsekvens hade man i mitten av 1990-talet en dubbelt s hg andel frtidspensionrer som i dag. Mycket kritik riktades mot systemet under 1990-talet och man beslutade att tolkningen skulle terg till att bli som det var tnkt i lagen frn 1987. 1997 brjade man drfr tillmpa lagstiftningen striktare. Den nya tillmpningen blev dock betydligt striktare n vad som ursprungligen var tnkt 1987. Personer med partiell arbetsfrmga beviljades inte lngre frtidspension, men de erhll inte heller ngot std fr att hitta ett nytt arbete. Detta medfrde att den lnga sjukfrnvaron kade dramatiskt samtidigt som mnga lpte en risk att falla ut ur socialfrskringen. Man hade d planer p att infra en partiell frtidspension, men istllet infrdes r 2002 en ny lag med striktare sjukfrnvarokontroll och en ny teranstllningsprocedur fr personer med tillrcklig arbetsfrmga fr ett annat jobb n sitt tidigare. Lagen innebar att en ingende medicinsk underskning genomfrs fr dem som ansker om en frtidspension. Underskningen kan ha tv utfall: att avsl eller bevilja en frtidspension. Om pension avsls genomfrs en andra medicinsk utvrdering av arbetshlsovrden (en myndighet under Hlsodepartementet). Denna beslutar om personen kan terg till sitt tidigare arbete eller inte. Om inte detta r mjligt pbrjas teranstllningsproceduren. Fretag med mer n 25 anstllda r d skyldiga att hitta ett arbete fr den anstllde. Detta kan innebra nya arbetsuppgifter eller samma arbetsuppgifter med frkortad arbetstid, en s kallad intern teranstllning. Det finns ekonomiska drivkrafter fr bde arbetsgivare och anstllda som r delaktiga i den interna teranstllningsproceduren.

43

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

Om fretaget kan bevisa att anstllning inte r mjlig startar en extern teranstllningsprocedur, vilket innebr att personen blir registrerad som arbetsskande. Det finns starka indikationer p att ett stort antal personer med reducerad arbetsfrmga tergr till sina tidigare arbetsgivare. Dremot framstr den externa teranstllningen som mindre framgngsrik; arbetslsheten bland funktionshindrade har kat markant de senaste ren. Spanien r 2004 brjade Socialfrskringsinstitutionen (INSS) att frbttra sin uppfljning och granskning av sjukfrnvaron. INSS har fr tillfllet 400 lkare, men kommer inom en snar framtid att anstlla ytterligare 200. Dessa medicinska inspektrer r hierarkiskt verordnade de behandlande lkarna och kan avsluta ett sjukfall om de anser detta befogat. INSS anvnder sig av en mycket omfattande administrativ databas p individniv. Informationen i databasen innehller personens tidigare sjukfrnvaroperioder, information om personen och arbetsgivaren, anledningen till sjukfallet samt omfattande medicinsk historik. Informationen registreras automatiskt via obligatorisk rapportering frn arbetsgivare (fr varje sjukfall) tillsammans med alla sjukintyg som lkare skriver ut. INSS datasystem signalerar sedan automatiskt de sjukfall som verstiger ett faststllt genomsnitt fr varje specifik diagnos varp personen blir kontaktad. INSS betalar sjukpenningen, men beslutet att bevilja en ersttning ligger p de regionala kontoren. Fr att kontrollera utgifterna samlar INSS huvudkontor in dagliga rapporter frn de 52 regionkontoren. Varje regionkontor har specifika ml uppsatta betrffande kostnader, lngd p sjukfall, kontroller samt utbildning av behandlande lkare fr att bttre kunna utvrdera arbetsfrmga.

2.5

Utvecklingen av andelen frtidspensionrer

Det finns mnga olika stt att utvrdera olika lnders arbetsstt och hur vl de kan sgas hantera sina sjukskrivningsprocesser. Det r dock svrt att komma runt det faktum att de flesta lnder tycks

44

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

uppleva att de har eller har haft problem med att alltfr mnga har lmnat arbetsmarknaden p medicinska grunder. Det r drfr av intresse att studera utvecklingen av antalet frtidspensionrer ver tid i de olika lnderna och underska i vilken mn det verkar finnas framgngsrika exempel p minskning av andelen frtidspensionrer. Varje jmfrelse av niver kompliceras av att det ofta finns ett samspel med andra ersttningssystem men det r nd intressant att studera i vilken mn det finns exempel p lnder som lyckats bryta trender med hg frtidspensionering. Under de senaste 15 ren har andelen frtidspensionrer i befolkningen utvecklats dramatiskt olika, bde inom och mellan lnderna (Figur 2.1). Andelen frtidspensionrer r utmrkande hg i Norge, Sverige och Polen med nstintill dubbelt s hga niver som fr genomsnittet i OECD.
Figur 2.1
16

Andelen personer med frtidspension i befolkningen (2064 r), 19902006

14

12

Polen

Norge

10

Sverige
Nederlnderna

Finland Storbritannien Danmark Australien Schweiz Irland Luxemburg Spanien

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Klla: Frskringskassan samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers Volume 1, 2, 3, OECD, Paris.

Polen r det land inom OECD och Europeiska unionen som haft den strsta minskningen av andelen frtidspensionrer. Det finns flera anledningar till denna utveckling, varav de frmsta r den

45

Metoder som anvnds i andra lnder

SOU 2008:66

striktare bedmning som infrdes i samband med lderspensionsreformen 1999 samt att frtidspensioner endast beviljas temporrt. Efter en trersperiod upphr frtidspensionen och mste skas om, varp en ny medicinsk utvrdering grs. Ungefr hlften av alla nya anskningar avsls. Ocks i Luxemburg har andelen personer med frtidspension fallit kraftigt efter att systemet reformerades 1997. Nederlndernas nedgng sedan brjan av 2000-talet kan till stor del frklaras av nya gemensamma krav p individer, arbetsgivare och fretagslkare att p ett tidigt stadium ta ansvar fr sjukfallen. Andra faktorer som har spelat stor roll r infrandet av differentierade arbetsgivarpremier fr frtidspensioner, liksom den striktare bedmningen av resterande arbetsfrmga. 9 r 2004 frlngdes arbetsgivarperioden i sjukfrskringen till tv r, vilket ocks har pverkat utvecklingen. I Australien tog kningen fart under lgkonjunkturen i brjan av 1990-talet, men ocks som en effekt av tuffare krav inom systemet fr arbetslshetsersttning (New Start Allowance, NSA), vilket medfrde att fler personer skte och fick frtidspension. Liknande utveckling finns i bland annat Norge och Sverige, fast p en betydligt hgre niv. I Danmark, Storbritannien och Spanien har utvecklingen varit ganska stabil under de senaste tio ren. Detta trots att Danmark genomfrde en betydande reform 2003. andra sidan r kanske just detta en frklaring till att utvecklingen har varit stabil istllet fr kande som i Sverige och Norge. I Storbritannien avtog kningstakten r 1995, vilket sammanfaller med att PCA infrdes. Ett minskat inflde till frtidspensionssystemen r den viktigaste faktorn fr att lngsiktigt minska antalet frtidspensionrer. Det r ocks infldet de flesta lnder frsker pverka nr man reformerar sina system. 10 Infldet till frtidspensionssystemen har minskat markant i de flesta lnder. Detta r extra tydligt i Luxemburg, Nederlnderna och Polen, dr nybeviljandet har minskat med 54 procent, 64 procent respektive 70 procent under den tidsperiod fr vilken vi har information (Figur 2.2). Det r ocks i dessa tre lnder som effekten p stocken av frtidspensionrer r tydligast. En bidragande
9 Philip de Jong and Vincent Thio, Donner versus Veldkamp, APE report 53, October 2002. 10 Nederlnderna r ett av f undantag dr man ven beslutade omprva rtten till frtidspension fr alla personer 50 r och yngre.

46

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i andra lnder

orsak till denna utveckling, vid sidan av de kraftfulla tstramningarna av systemen, r att reformerna genomfrdes betydligt tidigare n i exempelvis Australien och Danmark. Frn slutet av 1990-talet och fram till 2004 gick utvecklingen av nybeviljandet i Sverige i motsatt riktning till trenden i vriga lnder. Under denna period mer n frdubblades infldet i Sverige, vilket ledde till att vi hade den hgsta nybeviljandenivn i OECDregionen under ett par rs tid. Sedan 2004 har infldet minskat kraftigt men ligger fortfarande p en hg niv.
Figur 2.2
14

Nybeviljade frtidspensioner i utvalda OECD-lnder, per 1 000 i befolkningen (2064 r), 19902006

12

Norge
10

Sverige
8

Finland Nederlnderna

Schweiz
4

Storbritannien Australien Luxemburg Danmark Polen Spanien

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Klla: Frskringskassan samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers Volume 1, 2, 3, OECD, Paris.

47

Metoder som anvnds i Sverige

I detta kapitel beskrivs versiktligt ngra av de metoder som i dag anvnds i Sverige fr att bedma hlsorelaterade funktionstillstnd och arbetsfrmga, i vilka situationer de anvnds, hur ofta de anvnds samt vad vi knner till om hur vl de fungerar. Vi beskriver enbart de metoder som anvnds av Frskringskassan, vanligen i samarbete med olika aktrer inom hlso- och sjukvrden.

3.1

Ngra fakta rrande sjukfrskringen

Sjukpenning Frskringskassan prognostiserar 1 att utgifterna fr sjukpenning, rehabiliteringspenning och statliga lderspensionsavgifter belpande p dessa ersttningar kommer att uppg till 24,4 miljarder kronor r 2008 motsvarande drygt 2 procent av lnesumman i Sverige. Under en mnad startar, fr nrvarande, cirka 35 000 sjukpenningrenden, i princip sjukfall som verstigit sjuklneperioden om 14 dagar 2 . Antal pgende sjukpenningfall r omkring 160 000. I januari 2008 fanns 67 000 sjukfall som pgtt ver ett r. I slutet av r 2002 var antalet pgende sjukfall cirka 300 000. Frn denna niv har antalet stadigt minskat till dagens cirka 160 000. Minskningen frklaras frmst av ett stort utflde av sjukpenningfall till sjukersttning, srskilt perioden 20032005, och av att infldet till sjukfrskringen har minskat, men att sjukfallen avslutas tidigare, dvs. blir kortare, har ocks bidragit till minskningen. Satt i relation till befolkningen (1664 r) kommer antalet

1 Anslagsbelastning och prognos fr anslag inom Frskringskassans ansvarsomrde budgetren 20082011, Frskringskassan rapport 2008-05-09. 2 Det r huvudsakligen arbetslsa och egenfretagare som inte har ngon sjuklneperiod.

49

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

ersatta sjukdagar under 2008 att vara bland det lgsta som uppmtts sedan 1960-talet. 3 Sjuk- och aktivitetsersttning Frskringskassan prognostiserar att utgifterna fr sjuk- och aktivitetsersttning (SA), f.d. frtidspension, och statliga lderspensionsavgifter belpande p dessa ersttningar kommer att uppg till 68 miljarder kronor r 2008, motsvarande cirka 5,5 procent av lnesumman i Sverige. Antalet personer med SA kade fram till 2006 och var d drygt 550 000 personer. Antalet var i princip ofrndrat till augusti 2007, drefter har det minskat ngot. Andelen personer av befolkningen i arbetsfr lder som har SA till tminstone ngon del har minskat frn att ha varit drygt 10 procent till att vara knappt 10 procent. Infldet av nya SA-fall, omrknat till SA-fall med hel omfattning, var 2007 cirka 48 000 personer, utfldet var drygt 50 000. ven den betydligt senare pbrjade och blygsammare minskningen av antalet SA-fall frklaras bde av att infldet minskar och att SA-fallen avslutas tidigare. Frn en mycket lg niv har andelen SA-fall som avslutas p annat stt n vergng till lderspension eller genom ddsfall kat de senaste ren. Fr nrvarande avslutas cirka 10 000 SA-renden per r, cirka 20 procent av utfldet, p annat stt n vergng till lderspension eller genom ddsfall. Frskringskassan prognostiserar att antalet personer med SA kommer att fortstta minska. Ohlsotalet Frskringskassan mter den sammantagna utvecklingen inom sjukfrskringen i ett mtt som kallas ohlsotalet. Mttet ger en uppfattning om hur mnga dagar i genomsnitt i Sverige en person fr hel ersttning frn sjukfrskringen i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning eller SA. Ohlsotalet r en kvot vars tljare r antalet ersatta dagar, omrknat till hel ersttning, nmnaren r antal personer i befolkningen 1664 r. Om alla i befolkningen

3 Sedan 1960-talet har dock stora frndringar skett nr det gller karensdagar och sjuklneperioder.

50

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

1664 r skulle ha hel ersttning hela ret skulle ohlsotalet vara 365 dagar. I ohlsotalet ingr inte dagar med sjukln. I juli 2003 ndde ohlsotalet nivn 43,3 dagar, dvs. 11,9 procent av 365. I mars 2008 hade ohlsotalet minskat till 37,7 dagar, dvs. 10,3 procent av 365. Detta innebr att ohlsotalet har minskat med 13 procent. Ohlsotalet bestr av 9,3 sjukpenningdagar och 28,4 SA-dagar. Nstan hela minskningen avser minskning i dagar med sjukpenning, men p senare tid sjunker ven SA-delen i ohlsotalet. Ohlsotalets minskningstakt har accelererat kontinuerligt sedan juli 2007. Frskringskassan prognostiserar (2008-05-09) att ohlsotalet kommer att sjunka till 35,4 i r och till 29,3 r 2011. En del av denna minskning med 22 procent frn nivn 37,7 dagar och en minskning med 32 procent frn nivn 43,3 dagar beror p de frndrade regler som regeringen freslagit i propositionen En reformerad sjukskrivningsprocess fr kad tergng i arbete. 4 ven utan frndrade regler skulle enligt Frskringskassan ohlsotalet sjunkit kraftigt.

3.2

Frskringskassans metodsamling

r 2003 och 2004 infrde Frskringskassan vad myndigheten benmner ett strukturerat arbetsstt med gemensamma metoder i sjukfrskringen. Syftet var att minska sjukfrnvaron, att ka rttsskerheten och f en kad professionalism i arbetet med sjukfrskringen. Metodsamlingen br kanske frmst ses som en processbeskrivning men de olika processerna innehller ven olika specifika instrument i form av blanketter och strukturerade scheman fr olika former av samtal och underskningar. Frskringskassan har delat in sin metodsamling i fem olika avsnitt: 1. Riktade insatser mot arbetsgivare Vissa arbetsgivare identifieras och prioriteras fr att bedriva frebyggande, skademinskande insatser.

Prop. 2007/08:136.

51

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

2. Tidig bedmning frsta vgval Bedmning av om rtt till sjukpenning freligger. Bedmning av nr den frskrade kan terg i arbete. Bedmning av om den frskrade kan terg i arbete utan insatser frn Frskringskassan. Beslutsunderlaget r i stort sett lkarintyget och det till detta frn den 1 mars 2008 kopplade frskringsmedicinska beslutsstdet. 3. Frdjupad utredning aktivt vgval Det r inom detta metodomrde som de flesta av Frskringskassans metoder fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga anvnds. Metoderna anvnds bde fr att konstatera om rtt till ersttning freligger (frvaltningsinstrument) och fr att faststlla lmpliga insatser och std fr att den frskrade ska komma tillbaka till sitt arbete eller bli arbetsskande (skadebegrnsningssyftet, vglednings- och motivationsinstrument). I och med att rtten till ersttning frutstter att den frskrades mjligheter att arbeta trots sjukdomen utretts r de tv delarna ofta inte separerade. De olika metoderna r: Rehabiliteringsutredning (sedan den 1 juli 2007 r kravet p att arbetsgivare ska genomfra en rehabiliteringsutredning avskaffat, men motsvarande information ska inhmtas av Frskringskassan). Personligt mte med SASSAM-kartlggning (SASSAM = Strukturerad Arbetsmetodik fr Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering). Avstmningsmte. Srskilt Lkarutltande (SLU). SLU skiljer sig frn vriga instrument i det att utltandet grs av en annan n den frskrades behandlande lkare eller frskringskassehandlggare, allts en lkare med frskringsmedicinsk utbildning men som inte r anstlld av Frskringskassan. Ettrsbedmning med frutsttningar fr SA. 4. Planera och genomfra Kp av aktiva tjnster. Till exempel s.k. Kombitjnst, Frskringsmedicinsk utredning (FMU), Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning, Arbetslivsinriktad rehabiliteringstjnst.

52

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

5. Avsluta Den frskrade gr till egenfrsrjning, till att vara arbetsskande eller fr beslut om SA. Utver de hr nmnda metoderna i frskringskassans metodsamling finns en blankett Lkarutltande om hlsotillstnd (LUH) utgiven av Frskringskassan. Den anvnds huvudsakligen vid beslut om SA. I tabell 3.4 beskrivs de olika metoderna versiktligt. Exempel p de blanketter som tillsammans med anvisningar m.m. kan sgas utgra respektive instrument ligger som bilagor i betnkandet.

3.3

Frskringskassans utvrderingar av metodsamlingen

Frskringskassans egna utvrderingar sammanfattas i Frskringskassan Redovisar 2007:8. Dr konstaterar myndigheten att det inte gr att uttala sig om huruvida metoderna i metodsamlingen bidragit till att minska ohlsotalet eller inte. Inte heller andra effekter av de gemensamma metoderna gr att faststlla. I och med att analyserna inte avser s.k. randomiserade kontrollerade studier, se sista avsnittet i detta kapitel, gr det inte att uttala sig om orsakssamband. Frskringskassan anser dock att fljande resultat tyder p att infrandet av metodsamlingen lett till en positiv utveckling: Bedmningen av sjukpenningrtten hanteras mera strikt och frskringsmssigt i dag n fr ngra r sedan. Denna bedmning frefaller grunda sig bl.a. p att andelen som fr nej till sjukpenning, troligen det finns problem med tidsserien har kat de senaste ren. Dock var denna andel 2006 endast 1,5 procent och de regionala variationerna r betydande. (2007 hade avslagsandelen kat till 1,8 procent.) Antalet avstmningsmten frdubblades r 2006 i jmfrelse med 2005. ven 2007 har antalet kat. Andelen sjukfall som varat 365 dagar och som hade en dokumenterad ettrsbedmning kade frn 10 procent r 2004 till 51 procent r 2006. 12-mnadersperioden fram till oktober 2007 kade andelen till 63 procent och andelen r 80 procent frn och med augusti 2007.

53

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

r 2006 fanns ett frsta vgval dokumenterat i 87 procent av de sjukfall som blev minst 60 dagar. Andelen som saknar frsta vgval har sjunkit 2007. Sedan 2002 har andelen sjukfall med deltidssjukskrivning kat med 24 procent och andelen arbetsresor med 50 procent (r 2006). Frskringskassan anser att fljande terstr att komma till rtta med innan metoderna kan anses vara fullt implementerade: Regionala skillnader kan fortfarande konstateras i tillmpningen av sjukfrskringen. I synnerhet gller det den tidiga bedmningen dr vissa ln gr en korrekt hantering i nstan samtliga fall medan andra ln uppvisar brister. Avstmningsmten hlls sent i sjukfallen. SASSAM-kartlggning saknas fortfarande i en majoritet av de fall dr den ska gras. Ettrsbedmning grs bara i hlften av de fall dr den ska gras. 5 Srskilt lkarutltande (SLU) anvnds nnu i liten utstrckning i sjukfallsarbetet. Frskringskassan konstaterar vidare att handlggare som arbetar med sjukfrskringen i allmnhet r positiva till metodsamlingen. Handlggarna anser att metodsamlingen ger std och struktur i arbetet vilket tyder p att den fyller en funktion i sjukfallsarbetet. En stor majoritet uppger sig behrska metoderna och de anser dessutom att metoderna r effektiva i arbetet med att minska sjukskrivningarna. Dock anvnds inte metoderna i hela landet nnu. Mnga handlggare uppger tidsbrist och att de saknar bra std av sina nrmaste chefer i arbetet med metodsamlingen. I utvrderingen skriver Frskringskassan att det kommande beslutsstdet fr sjukskrivning 6 r ett vlbehvligt komplement till metodsamlingen och kan bidra till kad likformighet och rttsskerhet fr individen.
5 Resultatet har frbttrats avsevrt (nu cirka 80 procent) sedan den refererade utvrderingen. 6 Se Socialstyrelsens skrift Frskringsmedicinskt beslutsstd vgledning fr sjukskrivning, http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2007/9745/2007-110-15.htm

54

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

Frseningar medfrde att det frskringsmedicinska beslutsstdet infrdes frst under vren 2008, men utan rekommendationer vad gller psykiska diagnoser. Sdana publicerades i maj 2008. Beslutsstdet kommer lpande att utvrderas och utvecklas. Av Frskringskassans utvrderingar framgr att myndigheten inte i tillfredstllande utstrckning lyckas infra och anvnda sig av de metoder som syftar till en tidig och aktiv skadereglering vad avser vissa tgrder som lagen krver och i andra fall myndigheten sjlv beslutat. Dock har antalet insatser kat och de grs allt tidigare.

3.4

Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hlso- och sjukvrden

Socialstyrelsen har under ren 2003 t.o.m. 2007 haft ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hlso- och sjukvrden. I skrivelsen Sjukskrivningsprocessen i hlso- och sjukvrden Sammanfattning av Socialstyrelsens tillsynsprojekt 2003 2007 som publicerades i mars 2008 har styrelsen sammanfattat resultaten och slutsatserna frn hela tillsynsprojektet. Socialstyrelsen konstaterar att den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser medicinska, psykosociala och ekonomiska r begrnsad ven om de studier som finns tyder p att lnga sjukskrivningar har negativa effekter fr de sjukskrivna. Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU) presenterade r 2003 en genomgng av det vetenskapliga underlaget om orsaker till, konsekvenser av samt lkares praxis kring sjukskrivning. SBU konstaterar att antalet studier r litet och att f studier har hg vetenskaplig kvalitet, trots att konsekvenserna av sjukskrivning r stora och att det r en vanlig tgrd inom sjukvrden. Socialstyrelsens freskrifter om ledningssystem fr kvalitet och patientskerhet i hlso- och sjukvrden tydliggr att vrdgivaren har ansvar fr att infra ledningssystem. Dessa ledningssystem ska fungera som en ram fr verksamhetschefens ansvar och fr det lokala kvalitetsarbetet. Socialstyrelsen konstaterar att trots att freskrifterna trdde i kraft i september 2005 finns det fortfarande mnga vrdgivare som inte har infrt ngra ledningssystem som omfattar sjukskrivningsprocessen.

55

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

Socialstyrelsens viktigaste budskap efter flera rs tillsynsaktiviteter r att sjukskrivningsprocessen mste omfattas av kvalitetsarbetet i hlso- och sjukvrden. Arbetsfrmgeutredningens bedmning r att det pgende, men inte slutfrda, arbetet med att frbttra ledning och styrning av hlso- och sjukvrdens handlggning av patienters sjukskrivning, bl.a. genom att utveckla strategier fr kompetensutveckling, fr kvalitetsskring och fr kunskapsgenerering kring detta inom den egna organisationen och fr samverkan med andra aktrer, har inneburit att kvaliteten i sjukskrivningsprocessen troligen frbttrats avsevrt. Det innebr att patienter har en bttre chans att f god vrd p lika villkor (enligt Hlso- och sjukvrdslagens 1 ) nr det gller hantering av eventuella sjukskrivningsfrgor och att lkare och annan personal kan uppleva dessa arbetsuppgifter som mindre problematiska. Vi anser det vara av stor vikt att arbetet skyndsamt slutfrs. Nr s skett r det angelget att Hlso- och sjukvrden framgent arbetar med att lpande analysera och frbttra sjukskrivningsprocessen.

3.5

Riksrevisionen

Riksrevisionen konstaterar i sin granskning Tas sjukskrivnas arbetsfrmga till vara? (RiR 2007:19) att Frskringskassan inte fullgr sin skyldighet att utreda mjligheten till anpassning av den sjukskrivnes arbetsplats och alternativa nya arbetsuppgifter. Vidare konstaterar Riksrevisionen att mnga beviljas sjuk- eller aktivitetsersttning utan att deras arbetsfrmga i anpassade eller nya arbetsuppgifter prvats (se tabell 3.1).
Tabell 3.1 Andel renden dr Riksrevisionen konstaterar att uppgiften inte utfrts eller att bedmning saknas Procent Frskringskassans uppgift att bedma om den sjukskrivna kan utfra sina arbetsuppgifter efter viss anpassning utfra andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren f andra arbetsuppgifter efter viss rehabilitering Frskringskassans uppgift att inhmta information om alternativa arbetsuppgifter

10 30 45 70

56

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

Riksrevisionens granskning ger bilden att den aktiva skadereglering, som Frskringskassan r lagd, i oacceptabelt stor omfattning inte utfrs eller tminstone inte utfrdes under den period 2005/2006 som granskades. Riksrevisionens beskrivning stmmer i stora stycken med Frskringskassans egen bild av att det trots de frbttringar som kan konstateras, finns kvarstende och besvrande brister med en alltfr passiv och sen hantering av sjukfallen.

3.6

Kommentarer till metoderna i Frskringskassans metodsamling

Frskringskassans olika metoder i myndighetens metodsamling terspeglar tydligt sjukfrskringens motsgelsefullhet, eller balansgng, i det att den ska konstatera om arbetsofrmga till fljd av sjukdom freligger samtidigt som kvarvarande arbetsfrmga ska identifieras, rustas och anvndas. En granskning av blanketter och ifyllnadsanvisningar samt vgledningar ger en bild av en sjukfrskring som tydligt, noggrant och strngt anger att sjukfrskringen enbart erstter frlust av arbetsfrmga till fljd av sjukdom eller skada, att restarbetsfrmga skall tas tillvara, att den frskrade och dennes arbetsgivare skall anpassa arbetsuppgifter till den arbetsfrmga som finns, alternativt skall annat arbete som den frskrade trots sina problem kan utfra skas. I den mn de blanketter m.m. som Frskringskassan anvnder sig av kan betraktas som instrument fr att mta funktionstillstnd och arbetsfrmga frefaller de ocks ska frmedla arbetslinjens ideologi i sin ursprungliga form; att kontantersttning endast utgr nr alla mjligheter till egen frsrjning uttmts. Detta r srskilt tydligt i det nya lkarintyget, Medicinskt underlag fr bedmning av frmga att arbeta vid sjukdom, samt den blankett och de anvisningar som finns fr Srskilt LkarUtltande (SLU). Socialstyrelsens frskringsmedicinska beslutsstd och den information som finns i anslutning till beslutsstdet frstrker bilden av en strikt utformad frskring. Man kan vlja att frvnas ver att ver 700 000 personer fr nrvarande har passerat mtinstrumentens hrda krav fr att f ersttning frn sjukfrskringen, eller att uppfatta deras delvis nya utformning som en del av frklaringen till att ohlsotalet
57

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

sjunkit frn 43,3 dagar nr det var som hgst 2003 till 37,7 dagar i mars 2008. En annan iakttagelse r att Frskringskassans metoder, i jmfrelse med vissa andra som anvnds i Sverige av olika rehabiliteringsaktrer och i andra lnder i vissa fall av socialfrskringsmyndigheter r betydligt lsare strukturerade. Frskringskassans olika frgor r t.ex. frre och mer vergripande n de som terfinns i dessa instrument. Vidare finns ingen motsvarighet till vissa metoders stt att sammanfatta bedmningen med en pongsumma som berknas enligt vldefinierade och drigenom, i princip, kommunicerbara regler. Enligt Frskringskassans olika metoder grs sammanvgningen av svaren av beslutsfattaren p Frskringskassan. Den sammanvgningen r i bsta fall professionell men sker inte enligt lika vldefinierade regler som i de andra systemen och kan bland annat drfr vara svrare att frmedla. Det r ocks tydligt hur svrt det r att skapa en systematik nr det gller att bedma hur en funktionsnedsttning pverkar arbetsofrmgan, bl.a. eftersom arbetsfrmgan endast delvis bestms av personens funktionstillstnd. Genom Socialstyrelsens frskringsmedicinska beslutsstd freligger dock en tydlig riktlinje fr att bedma hur olika sjukdomar i normalfallet pverkar arbetsfrmgan. Beslutsstdet avser frmst att ge vgledning vid kortare sjukfall. Mngden av olika metoder som angivits i lag eller utformats av Frskringskassan under det senaste decenniet ger intryck av en lngvarig administrativ och politisk kraftmtning mot det frn 19972002 stigande ohlsotalet. Lagstiftaren har dock stegvis minskat detaljkraven p vilka metoder Frskringskassan ska anvnda. Det r enligt vr uppfattning en positiv utveckling. Enligt vr bedmning r det viktigt att regering och riksdag inte, utom i de fall nr det finns en tydlig ambition att politiskt normera, anger vilka metoder myndigheten ska anvnda fr att lsa sin uppgift. Detaljregleringar menar vi motverkar ett professionellt frhllningsstt inom administrationen. Frgan behandlas ytterligare i avsnittet Utvecklade metoder fr kunskapsuppbyggnad. En annan iakttagelse r att metoderna som anvnds i Sverige, i jmfrelse med frfarandet i Danmark och Norge, frefaller innebra mindre delaktighet frn den frskrade sjlv. Svaren p formulrens frgor fylls vanligen i av antingen en tjnsteman vid Frskringskassan eller av en lkare, beroende p typ av instrument. Det freligger en i det nrmaste samstmmig uppfattning
58

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

bland lkare och Frskringskassans personal att hlso- och sjukvrdens och Frskringskassans bemtande av den frskrade har en stor betydelse fr det ekonomiska frskringsutfallet och fr vrderingen av frskringen som sdan liksom fr antalet omprvnings- och domstolsrenden. Ngon motsvarighet till det nyligen infrda danska systemet, dr det alltid ska framg av akten om den frskrades bedmning i ngot avseende avviker frn tjnstemannens eller lkarens, finns inte i Sverige. Den danska metoden frefaller frskjuta maktfrhllandet mellan den frskrade och tjnstemannan p ett stt som kan vara av betydelse. En sdan frskjutning skulle kunna bidra till en strre faktisk och upplevd delaktighet frn den frskrade och bidra till en bttre sjukskrivningsprocess ven i Sverige. Srskilt Lkarutltande (SLU) r en unik metod stillvida att den relativt tidigt i sjukskrivningsperioden erbjuder en mjlighet att ge en srskilt kompetent och intresserad lkare tillrckligt lng tid fr att kartlgga frutsttningarna fr tergng i arbete. Det sker genom att i samtal och annan underskning av patienten f fram en profil som innefattar bde resurser och begrnsningar och matcha dessa mot kraven i arbetet. Lkaren som gr SLU-underskningen r alltid en annan n den sjukskrivande och behandlande lkaren. Underskningen kan vid behov innefatta en bedmning som utfrs av medarbetare med specifik annan medicinsk kompetens n lkarens och inkludera en ergonomisk bedmning vid arbetsplatsbesk. Den speciellt utbildade lkaren har dock en central och avgrande roll i det sammanfattande yttrandet. I den SLU-utbildning som lkaren genomgtt betonas betydelsen av att bedmningen sker p ett fr den frskrade respektfullt stt och av att en god patient-lkarrelation skapas. Lkarens grundlggande etiska frhllningsstt att gra gott och inte skada r en sjlvklar frutsttning i mtet med patienten. Men huvudsyftet med ett srskilt SLU-mte r att srskilt belysa de frskringsmedicinska frgorna. Nr andra sidan en behandlande lkare gr sin bedmning av arbetsfrmgan kan inte sllan andra hnsyn spela in n de som enbart en saklig och allsidig bedmning av arbetsfrmgan enligt regelverket krver. Hr kan ofta knslor som lkaren har i mtet med patienten och hnsyn som har att gra med en inte sllan lngvarig behandlarallians med patienten utgra hinder fr en bedmning i rollen som medicinskt sakkunnig i relation till sjukfrskringen. SLU-lkaren r mer fristende med avseende p
59

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

sdana aspekter och har ftt utbildning i att ge akt p egna knsloreaktioner och vanliga dilemman som kan utgra problem i konsultationen. I utbildningen trnas SLU-lkaren att i mtet med den frskrade, p ett stt som denna/denne kan frst, klargra sin sammanfattande bedmning och sklen till den. SLU-lkaren utbildas ocks i ett frhllningsstt i konsultationen som avser att ta tillvara och uppmuntra den frskrades egen motivation och kraft till frndring genom den metod som kallas motiverande samtal. Det har utbildats cirka 850 lkare fr att gra SLU-bedmningar. Kurserna har omfattat 5 dagar. Utbildningarna upphrde i brjan av 2008. Det r oklart i vilken form och i vilken omfattning motsvarande frskringsmedicinska utbildningar ska genomfras i fortsttningen. En iakttagelse i en annan dimension r att det stora antal metoder och instrument som anvnds inom Frskringskassan fr att i princip gra en och samma bedmning kan vara ett symptom p de problem som sjukfrskringen i Sverige har haft och delvis nnu har. P metodplanet grs det inte heller ngon riktigt tydlig tskillnad mellan olika metoder fr olika typer av stllningstaganden t.ex. mellan tillflliga och varaktiga ersttningar. 7 Vi kan ocks konstatera att Frskringskassan och Arbetsfrmedlingen i stor utstrckning har utvecklat separata metoder fr att hantera likartade frgestllningar. Bda myndigheterna arbetar med att bedma arbetsfrmga och bda myndigheterna rr sig inom samma begreppsmssiga och teoretiska omrde. Detta kan vara bde en styrka och en svaghet fr systemen som helhet. Styrkan kan ligga i att det finns ett gemensamt intresse fr, och en gemensam kunskapsuppbyggnad kring, frgan om arbetsfrmga. I en situation nr man kan anta att fler personer kommer att rra sig mellan myndigheternas omrden ger detta goda frutsttningar fr en smidig samverkan. Myndigheterna har ocks de senaste ren p ett konstruktivt stt utvecklat sin samverkan kring personer som gr frn sjukskrivning till arbetsskande eller r samtidigt sjukskrivna och arbetsskande. Det arbetet intensifieras nu med anledning av de nya frutsttningar som fljer av infrandet av den s kallade rehabiliteringskedjan. Samtidigt som det finns en styrka i att dela samma begrepp finns det ocks risker frenade med att myndigheterna behandlar begreppet arbetsfrmga utifrn tv helt olika utgngspunkter.
7 Ett srskilt intyg Lkarutltande om Hlsotillstnd (LUH) ska tas in vid beslut om varaktiga ersttningar men det skiljer sig inte principiellt frn det vanliga lkarintyget.

60

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

Frskringskassan har att fatta ett myndighetsbeslut om rtt till ersttning utifrn en strikt koppling mellan arbetsfrmga och sjukdom. Arbetsfrmedlingen har att se till alla faktorer som kan pverka arbetsfrmgan utifrn frgan om att p bsta stt klarlgga individens frutsttningar p arbetsmarknaden. Sjukdom och dess effekter kan visserligen ha betydelse, men andra faktorer som inte ska beaktas av Frskringskassan kan vara minst lika viktiga. Olikheterna gr att det kan uppst missfrstnd och oklarheter bde mellan myndigheterna och i relation till de personer som rr sig mellan myndigheternas verksamhetsomrden. Frskringskassan och Arbetsfrmedlingen har ocks tidigare lyft fram att det finns delar av olika regelverk som kan frsvra en smidig samverkan och vergngar. 8 En viktig del i Arbetsfrmgeutredningens fortsatta arbete blir att tillsammans med berrda myndigheter studera begreppet arbetsfrmga utifrn olika utgngspunkter och att analysera i vilken mn det kan finnas begreppsmssiga och metodmssiga oklarheter som frsvrar antingen myndigheternas separata arbetsuppgifter eller samverkan kring enskilda individer.

3.7

Finns resurser att tillmpa metoderna inom sjukfrskringen

Lagen och Frskringskassans egna metoder inom sjukfrskringen stller hga krav p ett tidigt och aktivt agerande i sjukfallen. En sdan frvaltning av frskringen torde krva omfattande resurser. I Frskringskassans utvrderingar uppger handlggarna ofta tidsbrist som skl till de brister i frvaltningen som konstaterats. Det finns inom Frskringskassan ingen publicerad uppgift om totalt antal rsarbetare frdelat p rendeslag. Olika utgngspunkter fr berkningen av detta antal ger olika resultat, vilket bl.a. beskrivs av fljande berkningar fr helret 2007. Enligt Frskringskassans statistik kan utlsas att antalet rsarbetare i lnsorganisationen var 3 237 fr sjukpenning och 1 662 fr SA. Dessa siffror, avrundade till 3 200 respektive 1 700, anvnds i tabell 3.2 nedan som ett nrmevrde fr antalet handlggare inom respektive
8 Arbetsmarknadsstyrelsen, Frskringskassan Av AMS och Frskringskassan identifierade hinder fr individer i samverkan inom arbetslivinriktad rehabilitering Skrivelse till Arbetsmarknadsdepartementet 2007-06-01.

61

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

frmnsslag. I antalet ingr dock inte enbart handlggare utan ven lokala chefer, m.m. medan resurser vid huvudkontoret, inkl. ITpersonal inte ingr. 9 Emellertid r betydligt fler personer sysselsatta med olika aspekter av sjukfrskringsadministrationen. De 14 038 rsarbetare som Frskringskassan totalt hade 2007 kan frdelas efter sjukpenningens och SA:s kostnadsandelar av Frskringskassans totala frvaltningskostnader om 9 127 miljoner kronor. Totala frvaltningskostnader fr sjukpenning var 2 923 miljoner, 32 procent av summa frvaltningskostnader, och fr SA 1 541 miljoner, 17 procent. Dessa andelar, 32 respektive 17 procent av hela antalet rsarbetare blir 4 492 rsarbetare inom sjukpenning, inkl. rehabiliteringspenning, och 2 386 rsarbetare inom SA. Dessa siffror avrundat till 4 500 respektive 2 400 anvnds i tabell 2.3 som en uppskattning av antalet rsarbetare inom respektive frmnsslag. D inkluderas personal vid huvudkontoret, inkl. IT-personal m.m. Antalet nya sjukpenningrenden var under 2007 cirka 530 000 10 . Det innebr att det gr 118 nya renden per rsarbetare och 166 nya renden per handlggare. Samtidigt skall stocken av pgende rendena hanteras. I november 2007 fanns 180 000 pgende renden. Det blir 40 pgende renden per rsarbetare, 56 per handlggare. Motsvarande uppgifter fr SA-fall framgr av tabell 3.3. ven den ekonomiska betydelsen av handlggarnas, samt vriga beslutsfattares, beslut beskrivs i tabellen. Sjukpenningersttning per rsarbetare inom sjukpenningadministrationen r 7 miljoner kronor, och SA-ersttningen 28 miljoner kronor per handlggare. Det r samtidigt en illustration av betydelsen av att de metoder som anvnds inom sjukfrskringen trffar s rtt som mjligt.
Tabell 3.2 Administrativa resurser och kostnader inom sjukfrskringen rsarbetare (a) Sjukpenning SA Totalt 4 500 2 400 6 900 Handlggare (ha) 3 200 1 700 4 900 Adm. kostnad 2007 (mnkr) 2 923 1 541 4 446

Klla: Frskringskassans rsredovisning 2007 samt egna berkningar.

9 I Frskringskassans nya organisation som etableras under 2008, uppger myndigheten att cirka 4 600 rsarbetare kommer att arbeta med att handlgga sjukpenning och SA. 10 Frskringskassan publicerar ingen statistik ver antal nya sjukpenning fall. Detta r ett ungefrligt antal.

62

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

Tabell 3.3

Antal renden respektive utbetalade ersttningar frdelade p rsarbetare inom sjukfrskringen Antal renden* renden per a 118 40 28 229 renden per ha 166 56 39 324 68 000 28 32 000 7 Utbetalning, 2007** (mkr) Utbetalning per a (mnkr)

Inflde, sjukp. 2007 Pgende renden, sjukpenning SA inflde, 2007 Pgende renden, SA

530 000 180 000 66 000 550 000

* Antalet r bruttosiffror, dvs. partiella frmner har inte rknats om till hela. ** I sjukpenningens ersttningar 2007 ingr hr rehabiliteringspenning (1 492), nrstendepenning (71) och statlig lderspensionsavgift fr var och en av de tre frmnsslagen (2 083, 147, respektive 8 miljoner kronor). Vidare ingr kp av kp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjnster (782). I kostnaderna fr SA ingr hr kostnader fr statlig lderpensionsavgift med 10 495 miljoner kr. Klla: Frskringskassans rsredovisning 2007 samt egna berkningar.

Den beskrivning av Frskringskassans resurser inom sjukfrskringsomrdet som tabell 3.2 och 3.3 utgr ger intrycket att myndigheten totalt sett har relativt omfattande resurser till sitt frfogande. Av vra berkningsar framgr ocks att frvaltningskostnaden inom sjukfrskringen r knappt 10 procent av den utbetalda ersttningen, inklusive den statliga lderspensionsavgift m.m. som belper p ersttning. Utver denna kostnad fr sjukfrskringsadministrationen finns betydande kostnader fr hlso- och sjukvrden samt de frskrades arbete med att anska om ersttning m.m. Huruvida kostnaden r frsvarlig eller inte beror bl.a. p om frvaltningens arbete leder till frre och kortvarigare skadefall samt p de frskrades vrdering av frskringen; dess ersttningsvillkor och dess tillmpning i form av ersttning, avslagna ersttningar, information, service och bemtande. I den mn det minskade ohlsotalet har samband med de kade resurser per sjukpenningrende som Frskringskassan ftt, bl.a. genom att rendemngderna minskat ptaglig sedan 2003, har det gynnat de frskrade och staten ekonomiskt.

63

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

3.8

Utvecklade metoder fr kunskapsuppbyggnad

I mnga OECD-lnder har andelen personer i befolkningen som ftt ersttning frn sjukfrskringssystemen lngsiktigt kat. Det frefaller finnas en majoritetsuppfattning bland forskare och socialfrskringsadministratrer att denna kning inte har medicinska frklaringar. En av mnga alternativa frklaringar till utvecklingen som frts fram r att det skett frndringar i de sjuka frskrades, deras lkares, arbetsgivares och arbetskamraters samt socialfrskringsadministrationens syn p vilka kroppsliga och sjlsliga problem som medfr arbetsofrmga eller i vart fall rtt till ersttning frn socialfrskringen. 11 Denna attitydfrndring kan i sin tur ha orsakats av hur frskringsadministrationen har handlagt har skadereglerat dessa renden. Fr att ska vnda utvecklingen har, bde i Sverige och nnu mer uttalat i vissa andra lnder, olika metoder fr att mta dels funktionstillstnd och dels arbetsfrmga utvecklats. Om de kande kostnaderna beror p att ersttningar utgr till personer som trots sina problem inte r arbetsofrmgna r det logiskt att ska tgrda detta fel med att utveckla instrument som bttre klarar av att sortera dem som r berttigade till ersttning frn dem som inte r det. Inget av Frskringskassans instrument har samma hrt strukturerade utformning som t.ex. det brittiska Personal Capability Assessment (PCA) eller vissa av de metoder som anvnds i andra lnder och har beskrivits i fregende kapitel. Frskringskassans olika metoder fr att bedma om rtt till frskringsersttning freligger eller inte har frmodligen inte heller utformats med utgngspunkt frn att karaktriseras som instrument. De har haft en mer pragmatisk, eller om man s vill, mindre ambitis utgngspunkt. Flera av instrumenten sker ven minska skadeutfallet frn frskringen genom att p olika stt frkorta skaderendet i enlighet med gllande lag. Infrandet av de gemensamma metoderna p Frskringskassan sammanfaller med en kraftig minskning en halvering av antalet pgende sjukpenningfall. Under de senaste tv ren har ocks antalet SA-fall frst stabiliserats fr att senare marginellt minska. Enligt freliggande prognoser kommer antalet SA-fall att minska i snabbare takt, ven om lagen hade varit ofrndrad. Med de lagfrndringar som fresls i prop. 2007/08:136 bedms minsknings11 Socialfrskrings utredningen Mera frskring och mera arbete, SOU 2006:86, Waddell & Aylward The Scientific and Conceptual Basis of Incapacity Benefits.

64

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

takten ka ytterligare. Minskningen sker dock frn en i Sveriges historias och jmfrt med mnga andra lnder hg niv. Infrandet av de gemensamma metoderna utgr en del av Frskringskassans arbete med att ndra p de frskrades, hlso- och sjukvrdens, arbetsgivarnas och den egna personalens beteenden i samband med och syn p sjukfrskringsrenden. Budskapen har bl.a. varit att frskringen endast erstter arbetsofrmga till fljd av sjukdom och att lnga sjukskrivningsperioder kan vara hlsovdliga eller ha andra negativa konsekvenser fr den sjukskrivne. Frskringskassan har skt utvrdera effekten av de flesta av de instrument myndigheten anvnder. Ngot frsk till utvrdering av effekten av myndighetens attitydpverkande arbetet har dock inte gjorts. Frskringskassan konstaterar att myndigheten inte lyckats tillmpa sina metoder i den omfattning och vid de tidpunkter som antingen lagstiftaren eller myndigheten sjlv beslutat, samt att det inte gr att faststlla ngra orsakssamband mellan de anvnda metoderna och det minskade utfallet frn frskringen. Gemensamt fr Frskringskassans utvrderingar, liksom mnga andra lnders utvrderingar av instrument fr att faststlla funktionstillstnd och arbetsfrmga, r att de inte kan svara p vilken effekt instrumentet haft. Majoriteten av de utvrderingar som gjorts av Frskringskassan beskriver hur utfallet i olika avseenden ndrats i samband med att ett visst instrument eller en viss metod anvnts. Exempel p sdana utfall r andelen personer som ftt avslag p anskan, andel dr sjukpenningrendet avslutas med resultatet att den frskrade tergtt till arbete, r arbetsskande eller annat. Sdana frndringar i utfall mellan fre och efter kan dock bero p en mngd frhllanden som inte har med instrumentet eller metoden att gra. Eftersom det inte gr att utesluta att instrumentets infrande sammanfll med en annan frndring, t.ex. en konjunktur- eller kanske attitydfrndring, som skulle medfrt ett frndrat utfall fr frskringen oavsett om det nya instrumentet infrts eller ej, kan inte iakttagna frndringar i utfall likstllas med metodens effekt. Fr att kunna konstatera orsakssamband mellan att anvnda ett visst instrument och utfall i frskringen mste instrumentets anvndning utvrderas med mer vetenskapliga metoder. Till de viktigaste sdana metoderna hr de som finns inom gruppen av s.k. randomiserade kontrollerade studier. Med randomiserade kontrollerade studier avses frfaranden dr den metod som skall utvrderas anvnds fr vissa slumpmssigt utvalda individer. Utgngspunkten
65

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

kan vara en grupp dr samtliga ingende individer r aktuella fr en viss sorts vanligen anvnd tgrd/metod. Sedan grs ett slumpmssigt urval dr hlften av individerna (testgruppen) utstts fr den nya metod som ska studeras medan den andra halvan (kontrollgruppen) utstts fr den vanliga tgrden/metoden. En korrekt genomfrd randomiserad kontrollerad studie innebr att man kan utg frn att det enda som skiljer testgruppen frn kontrollgruppen r skillnaden i metod (interventionen) eftersom vriga faktorer som pverkar utfallet t.ex. en konjunktur eller attitydfrndring kan antas ha pverkat test- och kontrollgruppen i samma utstrckning. Denna egenskap hos randomiserade kontrollerade studier gr det mjligt att uttala sig om vilken effekt ett instrument eller en metod haft. Den kunskap som behvs r inte enbart kunskap om effekter av metoder och instrumentet utan ocks kunskaper kring hur de tillmpas, t.ex. nr och p vilka grunder som olika metoder anvnds, och ven analyser av olika instruments reliabilitet och validitet. En frga som r av srskilt intresse r i vilken grad som olika metoder ger olika stort utrymme fr de frskrades egen delaktighet i utredningsarbetet. Olika frgestllningar krver olika former av studier. Randomiserade kontrollerade studier r viktiga fr att utvrdera effekt men andra frgor kan krva andra typer av underskningar. Det viktiga r att i varje lge tillmpa den bsta tillgngliga utvrderingsmetodiken och att stlla hga krav p utfrandet. Inom hlso- och sjukvrden, med dess lnga och nra koppling till naturvetenskaplig forskning, har det sedan lnge varit vanligt att effekter av behandlingsmetoderna studeras och utvecklas med hjlp av randomiserade kontrollerade studier. Hlso- och sjukvrdens behandlingsmetoder ska grundas p vetenskap och beprvad erfarenhet. Idealet r att metoderna vilar p en stabil vetenskaplig grund. Dr s inte r mjligt sker man sig till det nst bsta eller nst nst bsta alternativet. Det finns ett svl individuellt som gemensamt ansvar fr att bde basera sitt agerande p bsta mjliga kunskap/erfarenhet och fr att stndigt frbttra den kunskap/erfarenhet som finns. Inom den statliga frvaltningen har det inte funnits ngon motsvarande tradition att arbeta med vetenskapliga studier fr att utveckla sina arbetsformer. Enligt vr uppfattning r det viktigt att socialfrskrings- och arbetsmarknadsadministrationen nu strukturerat och lngsiktigt ansluter till hlso- och sjukvrdens mer veten66

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

skapliga arbetsstt fr att frbttra sina metoder. Vi ser inga, vare sig juridiska eller etiska hinder fr en sdan utveckling, frutsatt att de metoder som personer i de olika studierna blir freml fr samtliga r sdana som det skulle anses rimligt att anvnda i gngse verksamhet, dvs. utanfr kontrollerade studier. Dremot kan det anses svl oetiskt som ofrnuftigt att r efter r utstta stora grupper av personer fr metoder vilkas effekter inte utvrderats med bsta mjliga vetenskapliga metodik. Inom hlso- och sjukvrden har med f undantag lagstiftaren valt att avst frn att bestmma vilken eller vilka behandlingsmetoder som ska anvndas. Istllet har lagstiftaren valt att krva att de metoder som anvnds ska vara grundade p vetenskap och beprvad erfarenhet. Vr uppfattning r att lagstiftaren br ge motsvarande frihet och krva motsvarande ansvarstagande inom andra offentliga verksamheter. En sdan utveckling ligger i linje med den sedan en tid pgende och nskvrda utveckling dr lagstiftaren alltmer avsttt frn att ange vilka metoder Frskringskassan skall anvnda och det ligger i linje med den likaledes positiva utvecklingen inom sjukskrivningsprocessen. Det frskringsmedicinska beslutsstd, som Socialstyrelsen nu utformat, utgr en ny och betydligt fastare grund fr den fortsatta kunskapsuppbyggnaden om srskilt de kortare sjukskrivningarnas betydelse fr de frskrades terhmtning och hlsa. Fr den kunskapsuppbyggnaden anser vi det naturligt och ndvndigt att sedvanlig vetenskaplig metodologi anvnds. Vr bedmning att t.ex. randomiserade kontrollerade studier br anvndas fr att utvrdera effekter av instrument och andra metoder inom socialfrskringen och arbetsmarknadspolitiken innebr inte att vi inte r medvetna om de brister som ocks sdana studier har. ven vid studier av behandlingsmetoder inom hlsooch sjukvrden, som i normalfallet r betydligt enklare att kontrollera, kan sdana studier ofta kritiseras fr problem avseende slumpurvalet (randomiseringsprocessen), bortfall, interventionens konsistens, val av effektmtt, bedmning av effektstorlek etc. Sdana problem kommer t.o.m. att kunna vara strre nr det gller utvrdering av instrument och metoder inom socialfrskringen och arbetsmarknadspolitiken n vad de r inom hlso- och sjukvrden. Vr kommande bedmning av om ett instrument fr att bedma arbetsfrmga ska infras och hur det i s fall ska vara utformat mste ske med tillrcklig kunskap om dess egenskaper.
67

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

Det kommer bland annat att krva analyser av metodens tillfrlitlighet (reliabilitet) och trffskerhet (validitet) samt av effekterna av dess anvndning i myndighetsarbetet. Det r ett omfattande och tidskrvande arbete att skaffa denna kunskap. Vetenskapliga studier br bl.a. kunna ge svar p hur mnga fler eller frre som anses vara berttigade till ersttning med ett visst instrument jmfrt med ett annat. Det br drmed vara mjligt att uttala sig om vilken effekt instrumentet kan frvntas ha fr frskringsutfallet. Dock skulle inte heller vetenskapliga studier, i sig, ge svar p hur effektiva instrumenten r. Fr att faststlla effektiviteten krvs bl.a. att det gr att avgra andelen felaktiga beslut som instrumentet leder till. Felaktiga beslut kan dels best av att frskrade som inte har rtt till ersttning enligt instrumentet fr det, dels att instrumentet nekar personer ersttning trots att de har rtt till det. Det r ett av sjukfrskringens, liksom mnga andra samhlliga verksamheters, dilemman att det inte gr att entydigt avgra om resultatet av en process blev rtt eller fel. Dock finns mjligheter att ska utvrdera en metods resultat i dessa termer genom att acceptera bedmningar av hgt ansedda experter. Man kan t.ex. lta ett antal experter analysera och vrdera resultatet av den metod som prvas. I viss mening r det detta som domstolarna gr, men den rttsliga prvningen ger en ofullstndig information om anvnda metoder givit fel resultat. Bland annat finns en naturlig tendens att enbart, eller till vervgande del, prva fall dr ersttning nekats. Andelen fel i form av, enligt domstolens bedmning, felaktigt nekade ersttningar kan d konstateras. Mjliga fel i form av felaktigt beviljade ersttningar prvas normalt inte i domstol. Detta r ett viktigt skl att genomfra systematiserade expertbedmningar som kan ge ett kvalificerat underlag fr diskussionen om frekomsten av sdana fel. ven om det r svrt omjligt om vetenskaplig precision r bedmningsgrunden att faststlla om administrationen fattat rtt beslut i enskilda renden r det frhllandevis ltt att faststlla om det samlade resultatet av hlso- och sjukvrdens och frskringsadministrationens arbete r godtagbart. Den stora variation som sjukfrskringen i Sverige uppvisat ver tid och geografiskt utan att rimliga frklaringar till motsvarande variationer i sjuklighet kunnat presenteras r inte ett godtagbart resultat. Stabilitet i frskringsutfall ver tid och sm geografiska skillnader r sledes ett enkelt och tydligt ml fr sjukfrskringen.
68

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

Sammantaget mste frskringsadministrationen fortlpande ska utveckla sin verksamhet och sina metoder, fr att minimera de ekonomiska och mnskliga kostnader som uppstr genom att frskringsersttning beviljas personer som inte ska ha det samt nekas personer som ska ha det. I likhet med varje frskringsgivare ska administrationen naturligtvis ocks verka fr att frebygga skador samt begrnsa deras effekter nr de vl intrffat. En allt fr stark tilltro till att ett vlutformat mtinstrument mer eller mindre i sig klarar att avgra vem som r berttigad till ersttning och vem som inte r det, skulle rent av kunna minska snarare n ka den professionalism som r ndvndig fr att skapa och upprtthlla den typ av vlsktt riskfrskring som sjukfrskringen ska vara.

69

Tabell 3.4
Metod

Beskrivning av vissa metoder som anvnds inom Frskringskassan

Beskrivning Vad bedms? Hur mnga Vem bedmer? bedmningar grs per r? 2 400 000 Sjukskrivande lkare, FK-handlggare beslutar FK handlggare, den frskrade blir intervjuad Nr bedms det? Senast 8:e dagen i sjuklneperioden Sent! (inget medelvrde har hittats) 403 dagar (medelvrde) (2006) Hur lng tid tar bedmningen Till vad anvnds bedmningen Unders. Bedmning 20 minuter, av rtt till ifyllande av intyg sjukpenning 5 minuter. Omkring 60 Bedmning minuter. av rtt till sjukpenning och SA Omkring 60 minuter +frberedelser, och efter arbete. (Flera deltagare!) Omkring 180 minuter. Bedmning av rtt till sjukpenning och behov av tgrder Bedmning av rtt till sjukpenning och SA Bedmning av rtt till sjukpenning och SA Sjukpenning & SA Vilka effekter har metoden? Det nya intyget och beslutsstdet r nnu inte utvrderat Utvrderad, men effekt oklar

Lkarintyg (Medicinskt underlag fr bedmning av frmga att arbeta vid sjukdom) SASSAM (Strukturerat Arbetsmetodik fr Sjukfallsutredning och SAM ordnad rehabilitering) Avstmningsmte

Lkares bedmning + Socialstyrelsens beslutsstd, Expertkonsensus Strukturerad ppen intervju (Individ, Omgivning, Motivation)

Sjukdom, funktionsfrmga och arbetsfrmga Funktionsf. och arbetsf.

SrskiltLkarUtltande (SLU), komplement till avstmningsmte FrskringsMedicinskUtredning (FMU) Rehabiliteringsutredning

Strukturerad, mer styrd intervju (n SASSAM). Flervalssvar. Utredning av utomstende aktr, ex. lkare el. paramedicinare Kravet p denna utredning slopades den 1 juli 2007 men motsvarande information ska inhmtas av FK

Medicinskt tillstnd, arbetsf., behov av/mjlighet till rehabilitering Funktionsf. och arbetsfrmga

125 000 (okt 20062007)

FK, tillsammans med frskrad samt behandlande lkare och eller arbetsgivare/fack. Certifierad SLUlkare, den frskrade blir intervjuad

Utvrderad, inga belgg fr att avstmningsmte kar andelen som tergr i arbete Utvrderad, men effekt oklar

465 dagar (medelvrde)

Funktionsf. och arbetsfrmga Funktionsf. och arbetsfrmga

3 procent av fallen som pgtt > 1 r Den frskrades uppfattning om rehabilitering. FK:s + lkares bedmning om arbetsfrmga,m.m.

Oklart om utvrdering finns

Utvrderad, men effekt oklar

Metod

Beskrivning

Vad bedms?

Ettrsbedmning

Hur mnga Vem bedmer? bedmningar grs per r? 80 % frn augusti 07 av de fall (365 dagar) som enligt lag ska bedmas

Nr bedms det?

Hur lng tid tar bedmningen

Till vad anvnds bedmningen

Vilka effekter har metoden? Oklart om utvrdering finns

Kombiutredning (PILA)

Funktionsf. och arbetsfrmga Funktionsf. och arbetsfrmga Funktionsf. och arbetsfrmga

Frmst SA

Arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar Kpt aktiv tjnst

Frmst SA 1 % av antalet lngtidssjukskrivna, ca 1 600 55 000 Lkare, ofta den behandlande, FKtjnsteman beslutar tidigare SFN Underskning 40 min. ifyllande av intyg 15 min. Frmst SA

Projektet pgr, utvrdering pbrjad. Oklart om utvrdering finns Oklart om utvrdering finns

Lkarutltande om hlsotillstnd

Sjukdom, funktionsf. och arbetsfrmga

Utvrdering finns inte

Metoder som anvnds i Sverige

SOU 2008:66

Kllor och kommentarer till Tabell 3.4. Beskrivning av vissa metoder som anvnds inom Frskringskassan 1. Det frs ingen statistik ver antalet medicinska underlag som inkommer till Frskringskassan. Frskringskassan har dock gjort en snabb analys av frgan fr att f en skattning av hur ofta i ett sjukfall som ett nytt medicinskt underlag lkarintyg inkommer. En sammantagen bedmning utifrn denna frfrgan r att ett nytt medicinskt underlag inkommer i genomsnitt var sjtte vecka i ett pgende sjukfall. Under r 2005 pgick 867 079 sjukfall vilka tillsammans genererade 13 182 290 sjukveckor (Frskringskassans Statistik och resultat databas Store). Under frutsttning att ett nytt medicinskt underlag inkommit var sjtte vecka i dessa renden har 2 616 331 medicinska underlag inkommit till Frskringskassan under r 2005. Denna uppskattning har i tabell 3.4 avrundats till 2 400 000 stycken lkarintyg, avrundningen nedt motiveras av att antalet sjukfall minskat sedan 2005. 2. Utver vanliga medicinska underlag inkommer till Frskringskassan Lkarutltanden om hlsotillstnd (LUH). Dessa begrs i allmnhet in infr prvning av sjuk- och aktivitetsersttning. r 2005 nybeviljades sjuk- eller aktivitetsersttning fr 60 308 individer. Cirka 73 procent av dessa prvas p initiativ av Frskringskassan. Dessa 44 000 fall motsvaras i mnga fall av ett LUH. Resterande 23 procent har sjlva anskt om sjuk- eller aktivitetsersttning. I det sistnmnda fallet r det vanligtvis individen som skickar LUH till Frskringskassan. I tabellen har dessa uppgifter lett till en uppskattning att omkring 55 000 LUH inkommer till Frskringskassan under ett r. Observera att ven andra n Frskringskassan kan begra denna typ av utltanden, i huvudsak Arbetsfrmedlingen, varfr antalet LUH som utfrdas av hlsooch sjukvrden r strre n det antal som inkommer till Frskringskassan. Enligt en rapport av Britt Arrelv och Aime Laur Utfrdande av Lkarutltande om hlsotillstnd (LUH) och andra intyg en studie av tid och resurstgng (Delrapport 1. 2007-08-31) r Frskringskassan mottagare av 80 procent av utfrdade LUH.

72

SOU 2008:66

Metoder som anvnds i Sverige

3. Uppskattningen att tidstgngen r cirka 5 minuter fr att utfrda ett lkarintyg, och att underskningen i samband med detta tar lkaren cirka 20 minuter kommer frn Arrelv och Laur [1], s. 5. Observera att denna uppskattning enbart avser lkarens tid med patienten. Drtill kommer i varierande omfattning tid fr sjukskterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare. Arrelv och Laur gr ingen berkning av genomsnittlig tidstgng fr dessa kompetenser per patient i samband med att lkarintyg utfrdas. 4. Frskringskassan har ingen uppgift om nr i ett sjukfall SASSAMkartlggning vanligen genomfrs, och vi har inte kunnat berkna ett medelvrde fr detta. Dock finns fljande information i Frskringskassan Redovisar 2007:8, s. 10. Efter 3 mnader har (2006) en SASSAM kartlggningen endast gjorts fr 16 procent av icke anstllda trots att detta borde vara gjort fr 100 procent av fallen. Efter 12 mnader har en SASSAM kartlggning endast gjorts fr 56 procent av icke anstllda. Fr gruppen anstllda och icke anstllda har efter 12 mnader en SASSAM kartlggning gjorts i 37 procent av fallen. 5. Uppgiften att den genomsnittliga tidpunkten fr avstmningsmte r efter 403 dagar avser de avstmningsmten som registrerades 2006, Frskringskassan Redovisar 2007:8K, s. 8. I rapporten anges att endast 12 procent av avstmningsmtena gjordes under sjukfallets frsta 90 dagar. Uppgiften om antalet avstmningsmten under 12 mnadersperioden oktober 2006 till oktober 2007 kommer frn Frskringskassans rsredovisning. 6. Uppgiften att den genomsittliga tidpunkten fr Srskilt Lkarutltande r efter 465 dagar i sjukfallet kommer frn Frskringskassan analyserar 2005:15, s. 29.

73

Tillflligt eller varaktigt

Vi har tidigare konstaterat att arbetsfrmga r ett svrfngat och komplext begrepp, men att vi nd tvingas bestmma hur vi bedmer att arbetsfrmgan r s pverkad av sjukdom att sjukfrskringen ska trda in. Fr att tala frskringssprk r det sjukdomen och dess effekter som utgr sjlva skadan. Fr att kunna fatta rtt beslut mste den identifieras och stllas mot frskringens villkor fr ersttning. Skadan kan vara tillfllig eller varaktig. En varaktig skada innebr i allmnhet ett beslut med betydligt strre konsekvenser n en tillfllig och stller srskilda krav p beslutsunderlaget. Men det kan ocks vara s att den tillflliga, strre skadan ofrmga att utfra sitt arbete vergr i ett tillstnd dr man, tminstone under vissa villkor, skulle kunna arbeta ven om vissa sjukdomsproblem kvarstr. I sjukfrskringen gller som villkor, att den som efter viss tid kan utfra annat arbete inte lngre har rtt till ersttning. En frutsttning fr att kunna utfra ett annat arbete kan ibland vara att den varaktigt sjuke fr del av ngon srskild insats. Fr frskringens del kan det vara en god affr att st fr en sdan insats, och det r ngot som ett privat frskringsbolag ofta i rent egenintresse prvar. Rehabiliteringsinsatsen r d inte en rttighet fr den enskilde, men en mjlighet fr frskringsbolaget. Eftersom den allmnna sjukfrskringen inte p samma stt har en egen ekonomi och samhllsapparaten r indelad efter sektoransvar landstingen har ansvaret fr all hlso- och sjukvrd, Arbetsfrmedlingen fr alla arbetsmarknadsinsatser och kommunerna fr de sociala uppgifterna finns inte samma frskringslogik att prva det lnsamma i individuella insatser fr att minimera skadan fr Frskringskassan. Dremot har Frskringskassan, fr att kunna fatta beslut, anledning att klarlgga om det krvs ngon form av omstllning fr att den sjuke ska kunna utfra annat arbete. Det r frskringsvillkoren, i den allmnna sjuk-

75

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

frskringen grundade i politiskt fattade beslut, som avgr om det ska anses rimligt med omstllning fr den enskilde eller om varaktig ersttning ska betalas frn frskringen. Hur rimlig omstllningen kan te sig har ett naturligt samband med vilka mjligheter som erbjuds den enskilde. Det beror i sin tur bde p rttigheter/mjligheter som faktiskt finns tillgngliga i samhllet och p allmnna frestllningar i det samhlle frskringsvillkoren ska tillmpas i. Den svenska lagstiftningen r formellt sett mycket hrd i kraven p omstllning. Dock har frskringsbeslut som leder till krav p omfattande frndringar av livet, som byte av yrke eller flyttning till annan del av landet, mycket sllan frekommit i praktiken. De flesta har sannolikt upplevt att frskringen r en yrkesfrskring, vilket den enligt lagens ordalydelse inte r. Den nya lagstiftningen om den s.k. rehabiliteringskedjan syftar till att tydliggra att frskringen efter sex mnader med sjukpenning i framtiden kommer att krva ocks arbetsplats- och yrkesbyte. Den som fortsatt r sjuk men kan utfra annat arbete har nd drabbats av skada. Ngot vi kan konstatera att den svenska sjukfrskringen inte har men, som den i likhet med vad som gller i en del lnder, skulle kunna ha fr att underltta omstllning till annat arbete, r srskilda rttigheter till omstllningsinsatser fr den som p grund av sjukdom behver byta arbete. Att frskringens villkor d sger att man visserligen inte har rtt till fortsatt frsrjning hela livet, men har en annan srskild rttighet att f hjlp till omstllning, som t.ex. srskilt frmedlingsstd, viss kortare utbildning eller annan arbetsmarknadspolitisk insats r kanske att betrakta som en effektivare frskring. Och det skulle sannolikt underltta fr individen att knna sig vl frskrad, ven om frskringen inte erbjuder den varaktiga frsrjningen. I det fortsatta arbetet i denna utredning har vi uppgiften att nrmare analysera arbetsfrmgebegreppet och tanke- och beslutsstrukturen kring begreppet. Dessa frgor kommer d att terkomma. Det vi hr konstaterar r terigen att arbetsfrmga inte r ett fristende begrepp som lter sig fngas av enkla mtinstrument utan hnsyn till beroenden och avvgningar av olika slag. Det finns grnsland och grzoner, dr man begreppsligt, rttsligt och moraliskt mste bestmma sig.

76

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

4.1

Tillrcklig ofrmga

Varken frgan om var grnsen ska dras fr vad som ska betraktas som tillrcklig ofrmga fr att utlsa frskringsbetalning eller frgan om tillfllig/varaktig nedsttning av arbetsfrmgan r trivial. Den som blivit sjuk och p grund av sjukdomen frlorat ngon tidigare frmga kan sannolikt ngorlunda vl beskriva sin funktionsfrlust, och betydelsen av den fr att utfra tidigare arbete. Den relativa funktionsfrmgan i frhllande till sig sjlv och det egna arbetet br vl och uttmmande kunna mtas hos individen. Samtidigt r det uppenbart att den relativa arbetsfrmgan hos individen ocks beror p vilka anpassningar som kan gras p arbetsplatsen. Exempelvis kan en person med ryggsmrtor ha svrigheter att sitta p en stol framfr sin dator hela dagen, men om han tidvis har mjlighet att st kan han kanske ha tillrcklig arbetsfrmga fr att klara av sitt arbete. Olika anpassningar, bland annat av ergonomisk och organisatorisk karaktr kan ka den relativa arbetsfrmgan hos individen. Ocks arbetsgivaren har ett ansvar fr vilken arbetsfrmga individen har, och anpassningar kan vara mera effektiva n tgrder riktade mot individens hlsotillstnd. Mera komplicerat blir det om funktion och arbetsfrmga ska relateras till ngot p marknaden normalt frekommande arbete 1 . Det r d den absoluta frmgan som ska vrderas, vilket krver en heltckande bild av fysisk, psykisk och social frmga/ofrmga. Ngot som egentligen inte ska spela roll, vare sig det gller att identifiera arbetsfrmga eller att utnyttja den, r individens egen motivation. I sjlva verket r behovet av system fr att objektivt mta frlust av funktions- och arbetsfrmga delvis betingad av frskringsadministrationens behov att hantera den s.k. moral hazardrisken. Hur skilja dem som drabbats av ofrmga p grund av sjukdom frn dem som verdriver sin ofrmga fr att f tillgng till ersttningen? nd r det sjlvklart att sjlvtillit och motivation r av avgrande betydelse, kanske de mest avgrande frgorna av alla, fr om personen kommer att arbeta. Fr att ytterligare komplicera bilden r motivation inte bara en personlig frga, utan ngot som i hg grad skapas och frndras i mtet med omgivningen. Den som har
1 I lagstiftningen om rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:36) anvnds inte lngre uttrycket normalt frekommande arbete utan istllet arbete p den reguljra arbetsmarknaden.

77

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

mycket svra funktionshinder men som inte ger sig frrn hon eller han har ett arbete har naturligtvis ett starkt personligt driv, mjligen rent av starkare n vad som r rimligt att krva i normalfallet. Men varken hos den personen eller hos en betydligt mindre drivande person r det bara personliga frhllningsstt och egenskaper som spelar roll. Mnniskor mste mtas av positiv respons och positiva frvntningar i ngon omfattning fr att bygga och behlla sjlvfrtroende, sjlvknsla och egen drivkraft. Den som stndigt upplever sig f budskapet att inte duga har sannolikt mycket nrmare till egen vertygelse att funktionsnedsttningar som fljer av sjukdomen r omjliga att vervinna n den, som med kanske strre funktionsproblem, av sin omgivning uppskattas och uppmuntras. S kommer det sig, att bland de frtidspensionerade bde kan saknas en del som ingen skulle ha protesterat mot att finna dr och finnas en del som inte tycks vara drabbade av vrre besvr n mnga som arbetar. Det senare behver inte bero p fusk eller individens bristande ambition eller ansvarsknsla. Ett problem r dock att det kan gra det och att frskringen mste hantera detta. I extremfallen och p kort sikt r det sjlvklart att arbetsfrmgan gtt frlorad. Hg feber, akut traumatillstnd efter en olycka eller sjukdom som krver sjukhusvistelse r sdana fall. Men ven s svra tillstnd har sina frlopp. De frndras vanligen och blir i allmnhet mindre dramatiska. Vid ngon punkt har frbttringen gtt s lngt att man inte lngre kan pst att arbetsfrmgan r fullstndigt eller alls nedsatt. ven om sjukdomen eller skadan leder till varaktiga problem i frhllande till tidigare arbetsfrmga kommer frr eller senare den tidpunkt nr medicinska insatser inte lngre kommer att frbttra tillstndet. Frndringen r kronisk och individen mste inrikta sig p att livet har frndrats. Man kommer att f leva med sin smrta eller funktionsnedsttning och tvingas bestmma sig fr vad man vill med resten av sitt liv.

4.2

vergngen mellan tillflligt och varaktigt

Vid tillfllig sjukdom ska arbetsfrmgan bedmas i relation till det egna tidigare arbetet. Frgorna r ofta mera renodlat medicinska. Vilka funktionsnedsttningar fljer av sjukdomen som kan ha betydelse i arbetet och vad kan ur lkningssynpunkt antas vara till nytta

78

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

fr individen? Individen har i allmnhet ett arbete med givna arbetsuppgifter att jmfra emot. Med den nya lagstiftningen ska senast efter tre mnader prvas om det finns andra mjliga arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Lkaren har den medicinska behandlingen och prognosen i sin hand och om han eller hon med hjlp av Socialstyrelsens beslutsstd och efter bsta frmga fyller i lkarintyget, dvs. blanketten Medicinskt underlag om frmga att arbeta vid sjukdom, eller ett srskilt lkarutltande, SLU, har Frskringskassan i princip ett gott beslutsunderlag p kort sikt. Problemen uppstr med tiden. Nr r tillstndet inte lngre medicinskt pverkbart till det bttre? Nr kan tillstndet sgas ha blivit varaktigt? Fr bde lkare och individ r det naturligtvis viktigt att inte ge upp hoppet om en frbttring fr tidigt. Det r svrt bde att ge och ta emot beskedet att ngon egentlig bot inte lngre r att rkna med. Ofta kan det konkreta beskedet skjutas framt i tiden, ven nr lkaren egentligen knner att det inte finns mycket mer att gra annat n att mjligen fortstta lindra kroniska symptom. Med lnga sjukskrivningstider riskerar emellertid den pverkan att intrffa som sjlva sjukskrivningen i sig tenderar att ha. Efter en inte alltfr lng tid kommer de flesta som i brjan av sjukskrivningsperioden sg sig sjlva som aktiva arbetande mnniskor med tillflliga sjukdomsproblem att alltmera identifiera sig sjlva som prglade av sin sjukdom och allt mera arbetsofrmgna. De gr in i en sjukroll. Srskilt om symptomen bestr och diagnosen r vag har ju heller inte tillstndet frndrats frn den tidigare tidpunkt nr man var sjukskriven till den senare nr frgan ska avgras om man kanske kan arbeta trots sina kvardrjande symptom. Inte heller fr lkaren har symptombilden frndrats sedan sist och det kan vara svrt att bestmma sig fr att just nu r tiden att ta det svra samtalet om att anpassa sig till att sjukvrden nu sannolikt inte har mera att erbjuda av bot. Fr lkaren kan det ocks knnas svrt att ta sin hand ifrn patienten och verlta t Frskringskassan att gra bedmningen om en varaktig arbetsofrmga eller ej. vergng mellan tillfllig och varaktig nedsttning av arbetsfrmgan p grund av sjukdom kan ofta inte p ngot skert stt hnfras till en bestmd tidpunkt. Det finns ett grnsland och en tidszon nr individen, lkaren och Frskringskassan ska bli verens om att bttre n s hr blir antagligen individen inte och att

79

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

innebrden av det r att (tills vidare) funktionsfrmgan r nedsatt p visst stt, men att det ocks kan finnas viss arbetsfrmga kvar. Med lagstiftningen om rehabiliteringskedjan ska de som inte kan arbeta hos sin gamla arbetsgivare senast efter sex mnader ska annat arbete om de i sjukfrskringens mening har ngon arbetsfrmga. Fr de flesta sjukdomstillstnd dr frgan blir aktuell br det vid den tidpunkten enligt Socialstyrelsens beslutsstd vanligen vara mjligt att ha en uppfattning om den medicinska prognosen och sannolikheten fr varaktiga problem.
Figur 4 Principskiss ver ansvarsfrskjutning mellan sjukvrd och sjukfrskring vid sjukskrivning

Ansvar

Sjukvrd

Frskring

Tid
Tillfllig sjukdom Beslut Varaktig sjukdom

Vi tror att det r viktigt att tydligare gra skillnad mellan tillfllig sjukdom, under vilken sjukvrden och lkarna har sina huvuduppgifter i frhllande till frskringen 2 , och varaktig nedsttning av arbetsfrmga, som en mera renodlad frskringsfrga, knuten till tolkningen av lagstiftningens krav fr att varaktigt befrias frn skyldigheten att (frska) frsrja sig sjlv (se figur 4). Mellan de bda tillstnden ligger beslutsprocessen, som frutstter medverkan frn sjukvrden nr det gller att tydliggra att tillstndet knappast kommer att frbttras av ytterligare medicinska insatser. Drmed har frskringen inte bara det formella ansvaret utan br ocks kunna st fr en strre del av det praktiska
2

Dessutom finns arbetsgivarens ansvar fr att om mjligt anpassa arbetsuppgifter och frutsttningar fr att den anstllde ska kunna fortstta arbeta. ven arbetsgivarens ansvar kan understdjas av lkarens aktiva medverkan (Jfr fretagshlsovrdsreformen).

80

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

underlaget fr beslutet om fortsatt rtt till ersttning. Lkarens fortsatta insatser blir att st fr vad som kan gras medicinskt fr att lindra de kroniska besvren och stdja patienten. En srskild problematik freligger om den kroniska sjukdomen ger sig till knna i skov som leder till nedsatt arbetsfrmga medan man dremellan kan ha partiell eller t.o.m. full arbetsfrmga. Vid sdana sjukdomar kan det vara ndvndigt med upprepade sjukskrivningsperioder. Det r viktigt att detta inte uppfattas som en medicinsk angelgenhet utan som en frskringsfrga, dr det gller att gra plats fr dessa gruppers speciella villkor i tillmpningsfreskrifterna. Ju snabbare en person med en kronisk sjukdom som visar sig i regelbundet eller oregelbundet terkommande arbetsofrmga fr sin frskringssituation klarlagd, desto strre r frutsttningen att kunna fortstta arbeta. Enbart medicinska insatser i kombination med fortsatt sjukskrivning kan rent av vara skadligt eftersom det frsenar den frskringsmssiga handlggningen. Att bli verens om ansvarsfrdelningen och gemensamt se vem som praktiskt har huvudansvaret i olika skeden av sjukskrivningsprocessen skulle kunna komma till rtta med en av mnga lkare upplevd irritation, nmligen att de ofta knner sig underutnyttjade i brjan av sjukskrivningsprocessen (svrigheter att f kontakt med Frskringskassan, krav p terkommande intyg, misstro, etc.) och verutnyttjade i slutet (med krav p frmga att avgra frskringens krav p omstllning, kunskap om arbetsmarknadens krav, etc.)

4.3

Tillfllig sjukdom ett krnuppdrag fr hlso- och sjukvrden

Det r Frskringskassan som formellt avgr om nedsttningen av arbetsfrmgan r tillrcklig fr ersttning frn frskringen ocks vid tillfllig sjukdom. Vi har i tidigare kapitel visat att Frskringskassan har ett flertal metoder fr sina bedmningar med p senare r allt mera tydlig inriktning p funktionstillstnd och arbetsfrmga. Ofta r dock ett personligt mte frutsttningen fr att f kvalitet i bedmningen av effekten av sjukdomen p individens arbetsfrmga i det arbete individen oftast har. Den person som patienten alltid mter r lkaren (eller mjligen ngon annan sjukvrdspersonal). Det kommer in omkring en halv miljon lkar81

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

intyg fr nya sjukfall till Frskringskassan om ret och det finns inga frutsttningar fr tillrckligt tidiga personliga mten med Frskringskassan fr alla frskrade. Lkarintyget r ocks det dokument som, tminstone i brjan, utgr det viktigaste beslutsunderlaget fr Frskringskassan. Det r mycket ovanligt, srskilt historiskt, att Frskringskassan inte fljer lkarintygets rekommendationer. Om de ifrgastts r det vanligt att lkarens legitimitet r mycket strre n Frskringskassans. Bde individen och lkaren tenderar att knna sig verkrda och dligt respekterade om Frskringskassan ifrgastter lkarens utltande. Fr Frskringskassan r det helt enkelt inte mjligt att med bevarad auktoritet p bred front ifrgastta lkarintygen. Den strategi av samverkan mellan hlso- och sjukvrden och Frskringskassan som under senare r har utvecklats r drfr lyckosam. Det r genom frskringsmedicinsk utveckling och delaktighet frn lkarna i sjukskrivningsprocessen och srskilt dess inledningsskede som de stora vinsterna str att hmta. De nya lkarintygen, Socialstyrelsens frskringsmedicinska beslutsstd, utbildningarna kring SLU (Srskilda LkarUtltandet) och den s.k. sjukvrdsmiljarden, som gr till landstingen fr att frbttra kvaliteten i arbetet med sjukskrivningsfrgorna, r exempel p insatser som har bidragit till kad frskringsmedicinsk professionalisering i sjukvrden och sannolikt till att sjukskrivningstiderna nu frkortas, liksom till att infldet i sjukfrskringen r lgre. Det r viktigt att den konstruktiva samverkan fortstter, liksom att nya insatser i samma anda tillkommer. Det som dr ligger nrmast i tiden r att mjligheten ppnas fr fretagshlsovrden (FHV) att bli de anstlldas frsta lkarkontakt. Fr den arbetande delen av befolkningen r sjukskrivningsproblematiken den kanske viktigaste folkhlsofrgan. Tanken bakom FHV-reformen r att ge den del av hlso- och sjukvrden som har relationen individ/arbete/hlsa som sin srskilda kompetens en strre roll. Med en kad nrhet till individen, sin nrhet till arbetsplatsen, och sina multidisciplinra team br FHV kunna utvecklas till srskilda specialister p arbetsfrmgebedmningar. Ju tidigare i sjukprocessen som realistiska frvntningar om framtiden kan etableras, desto strre r frutsttningarna att inte i ondan frlnga sjukskrivningen eller frdrja anpassningen till nya frvntningar p vad individen kan eller inte kan gra i fortsttningen. Desto strre blir d frutsttningarna att individen
82

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

kan komma tillbaka till sitt eller annat arbete. De frsta kontakterna mellan individ och sjukvrd r drfr srskilt betydelsefulla. Det framstr drfr som nskvrt att hlso- och sjukvrden i sin utveckling av kvalitetsskrad medverkan i sjukskrivningsprocessen lgger srskild vikt vid inledningsskedet. Det r emellertid ocks ett viktigt utvecklingssteg i medicinsk praxis om lkarna tar ett medvetet ansvar fr att avsluta den akuta sjukskrivningsperioden dr lkning och frbttring av funktionstillstndet frvntas. Att tydligt klargra fr patienten att det inte r sannolikt att knda behandlingsmetoder kommer att frbttra funktionsfrmgan p ngot avgrande stt r en viktig del av ett professionellt medicinskt frhllningsstt och behver inte alls innebra att verge patienten i de delar dr sjukvrden nd behvs i relation till det kroniska tillstndet. Vid den prvning av arbetsfrmgan mot hela arbetsmarknaden som med den nya lagstiftningen ska ske efter sex mnader kommer frgestllningen om individen med stor sannolikhet och inom kort kommer att kunna tervnda till sin tidigare arbetsplats att akut utlsa frgan om tillfllig eller varaktig sjukdom mellan individ, lkare och frskringsadministration. Bara om srskilda skl freligger kan prvningen mot hela arbetsmarknaden skjutas upp. Det frutstts att det av det medicinska underlaget ska framg om det finns vlgrundad anledning att anta att den frskrade kan terg i arbete hos arbetsgivaren och att det finns en plan fr tergng om prvningen skjuts upp. Srskilda skl frutstter vidare tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svrt att ha en vlgrundad uppfattning om att en viss terapi har nskad effekt eller vilket lkningsfrlopp som kan frvntas. 3 Det kan frutses att perioden kring sex mnader blir en tid nr risk finns fr konflikter mellan sjukskrivande lkares uppfattning och Frskringskassans tolkning av vad den nya lagstiftningen krver. Samtidigt kommer en frtroendefull samverkan mellan sjukvrd och frskring att spela stor roll fr hur individen kommer att uppleva situationen. Att etablera en fungerande praxis p omrdet som bygger p en tydlig rollfrdelning mellan sjukvrd och Frskringskassa framstr drfr som nsta viktiga frskringsmedicinska uppgift. Det r i det sammanhanget som behovet

Prop. 2007/08:136.

83

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

av ett formaliserat instrument fr att bedma funktions- och/eller arbetsfrmga mjligen kommer att visa sig. I avvaktan p ett sdant finns i Frskringskassans verktygslda tminstone ett instrument, som enligt vr mening br kunna anvndas mera systematiskt n idag. Det s.k. SLU kan ses som en second opinion frn en lkare med srskild frskringsmedicinsk kompetens. En sdan kan komma att behvas i de fall Frskringskassan finner oklarheter i underlaget. Fr individen r det ett stort steg i livet att avkrvas att ska ett annat arbete eller rent av frutsttas byta yrke. Om det kan upplevas framtvingat i strid med behandlande lkares uppfattning r det rimligt att individen fr trffa en annan lkare som har srskilda frutsttningar att frklara sambandet sjukdom/frskring. Ocks fr Frskringskassan r det nskvrt att infr ett s genomgripande beslut fr den frskrade ha ett vl genomarbetat frskringsmedicinskt underlag som bygger p ett personligt lite lngre mte, som srskilt gnats t individens arbetsfrmga.

4.4

Varaktigt nedsatt arbetsfrmga p grund av sjukdom ett krnuppdrag fr frskringen

Tolkningen av vad lagstiftaren menat r den niv som ger individen rtt att slippa frska frsrja sig sjlv r inte i frsta hand en medicinsk frga utan en tolkning av frskringsvillkoren. 4 Definitionen ser olika ut i olika lnders lagstiftning. Oftast tycks det vara infr myndigheternas beslut om rtt till varaktig ersttning som man i andra lnder anvnder srskilda instrument fr att bedma funktion och/eller arbetsfrmga. I Australien gller t.ex. att prvning av varaktighet bara kan ske om det medicinska tillstndet r fullstndigt diagnostiserat, behandlat och stabiliserat (osannolikt att det uppstr ngon funktionell frbttring inom tv r med eller utan rimlig behandling). Australiens arbetsfrmgebedmning (JCA) ska anvndas infr beslut om frtidspension. Ett exempel p att frskringsvillkoren specificerar omstllningskraven r att den person som bedms kunna ta ett annat arbete p arbetsmarknaden n det han eller hon tidigare haft fr en rttighet att ta del av arbetsmarknadsinsatser
4 Dock behvs, ssom tidigare sagts, i vergngsfasen infr det varaktiga tillstndet ett avslut medicinskt, dr lkaren medverkar till att bekrfta varaktigheten i det medicinska tillstndet och drav franlett funktionstillstnd.

84

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

som andra inte har och JCA syftar till att identifiera vilka stdtgrder som behvs. Dremot kan upp till tv rs utbildning till annat arbete krvas utan att frskringen tar ansvar fr frsrjning eller utbildningskostnader. I Danmark ska det framg av dokumentationen att ingen realistisk behandling som kan ges utan fara fr liv och skerhet skulle kunna frbttra tillstndet. Ett strukturerat stt att upprtta en resursprofil ska alltid anvndas infr beslut om varaktig ersttning. ven annan arbetsofrmga n den som fljer av sjukdom prvas och srskilt intyg frn lkare r inte ndvndigt om inte kommunen srskilt begr det. Ngon deltidspension finns inte, men dremot vid behov rtt till delvis subventionerat arbete i form av s.k. flexjobb eller anpassat arbete. Srskilda instrument fr bedmning mste, om de ska kunna spela en roll i beslutsprocessen, bli en spegling av rttigheter och skyldigheter i frskringen. Instrument som mter funktionstillstnd i frhllande till ngot normaltillstnd blir avgrande fr arbetsfrmgebedmningen bara om lagstiftaren direkt beslutar att funktionsnedsttningen som sdan r det som avgr vilka krav som stlls p individen. Om lagstiftaren dremot menar att individuella srskilda frhllanden ska spela roll fr utfallet krvs ngot drutver. Funktionsbedmningar som det brittiska PCA, mter och sammanvger nedsttning av frmga sammanfattat i en pongsumma, som om den uppgr till 15 medfr rtt till varaktig ersttning. Den bakomliggande synen p rtten till ersttning blir d att frmgan jmfrs med ett normaltillstnd. Den som har funktionsnedsttningar som tillrckligt mycket avviker frn det normala har rtt till ersttning och den vars funktionstillstnd inte tillrckligt avviker frn det normala har det inte. PCA blir sjlva normen fr vem som anses ha rtt till varaktig ersttning och drmed ett direkt uttryck fr lagstiftarens intentioner. 5 Ett lite annorlunda synstt, vanligt i frskringssammanhang, r att det eller den frskrade r frskrad i befintligt skick. Grundlggande fr knslan av att vara vl frskrad r att man kan f ersttning fr den faktiska frlusten. Den som har gatans dyraste och senast fr dyra pengar moderniserade hus blir inte njd om han
5 En annan frga gller instrumentets plitlighet i praktiken. Har handlggarna verkligen samma frestllning om vad som r det normala och hur stor avvikelsen r? Gr handlggarna verkligen samma bedmning av samma fall? Och hur pverkas bedmningarna av vissheten att den avgrande grnsen r just 15 pong? Men detta r frgor som mste skerstllas vid konstruktion och implementering av instrumentet.

85

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

fr ersttning efter genomsnittsvrdet p gatan om huset brinner. Och frskringsbolaget har svrt att tnka sig att betala fr ett nytt betydligt bttre hus n det mest nedgngna och renoveringsfrdiga huset om det brinner, srskilt som det i s fall skulle freligga en viss risk fr ofrsiktighet med eld i det huset. Det naturliga blir att varje hus r frskrat i frhllande till sitt eget skick. Fr individers arbetsfrmga skulle synsttet kunna betyda att man vid en viss tidpunkt i livet mste se till den individuella livshistorien och de personliga egenskaperna. Bedmningen av nedsttningen av arbetsfrmgan br d gras i frhllande till den person man r och inte i frhllande till en normal person eller i n mindre grad till en srskilt socialt eller kompetensmssigt gynnad person. 6 En person med ett trnat intellekt och stor social frmga torde ha en strre restarbetsmarknad n en lgutbildad person utan samma sociala frmga om bda drabbas av samma funktionsfrluster. Det kan d ses som naturligt att utifrn sjukfrskringen eller akassan stlla hgre krav p den frsta personen, vilket frutstter en omfattande och mera komplicerad sammanvgning n en ren funktionsbedmning av olika frmgor till ett slutligt beslut om ersttning eller krav p egen frsrjning. I andra nden av skalan skulle det ocks kunna betyda att den som frn brjan har en mycket smal kompetens och drabbas av en sjukdom som stter ned den frmga som finns skulle kunna f ersttning som inte vore rimlig fr den som har bredare personliga frutsttningar. En mera individualiserad arbetsfrmgebedmning kan vara mer eller mindre strukturerad och fungera som ett tillgg till en funktionsbedmning (Australien) eller som ett sjlvstndigt instrument, men d med mindre koppling till sjukdom (Danmark). I Australien grs frst en formell funktionsbedmning. Funktionsbedmningen r knuten till diagnosomrde och blir drmed ett mtt p att det r sjukdomen som leder till funktionsnedsttningen. Minst 20 pong i testet r ett ndvndigt men inte tillrckligt villkor fr att beviljas ersttning. Fr att komma vidare till sjlva arbetsfrmgebedmningen grs ytterligare individuella vervganden. Om ngra srskilda personliga frhllanden freligger som gr att personen trots omfattande funktionsnedsttning p grund av sjukdom kan tnkas ha frmga att frsrja sig sjlv fattas inget beslut om varaktig ersttning.
6

Ohlsofrskringen, Trygghet och Aktivitet, SOU:166 (1997), s. 95.

86

SOU 2008:66

Tillflligt eller varaktigt

I Danmark tillmpas ett strukturerat stt att identifiera individuella resurser som kan vara till nytta p arbetsmarknaden. Eftersom varaktig ersttning inte r specifikt knuten till sjukdom behvs ingen srskild bedmning av funktionsnedsttning p grund av sjukdom. Instrumentet r mera avsett som ett hjlpmedel att hitta lmpligt arbete och som dess mest sympatiska drag framstr den konsekvens med vilken medverkan frn individen frutstts. Det hollndska systemet r en speciell variant p att vara frskrad i befintligt skick. I en inkomstrelaterad frskring kan det framst som naturligt att tnka sig att det r den intjningsfrmga man har som r frskrad mot pverkan frn varaktig sjukdom. Om individen till fljd av sjukdom fr ett arbete med betydligt lgre inkomst n frut kan han eller hon knna sig snuvad p frskringens lfte om inkomsttrygghet vid sjukdom. Srskilt kan det vara fallet om den som helt frlorar sin arbetsfrmga (eller kan vertyga om att s r fallet) kan f en bttre ersttning n den som, trots sjukdom och funktionsproblem, tar ett smre betalt arbete och frsrjer sig sjlv. Det hollndska systemet bygger p frskring av intjnandefrmga genom att det erstter mellanskillnaden mellan tidigare inkomst och inkomsten i (det mellersta av) de tre bst betalda arbeten som individen antas kunna utfra med de funktionsbegrnsningar som fljer av sjukdomen. Tydligt r, att respektive lands instrument fr att bedma funktion och/eller arbetsfrmga speglar det egna landets lagstiftning och synstt. Det r drfr svrt att tnka sig att rakt av importera ngot system, srskilt som varje introduktion av ett handfast och normerande instrument mste fregs av noggranna vetenskapliga studier av att det mter det som avses. Introduktionsperioden har som framgr i kapitel 2 i allmnhet varit tskilliga r. Vi har i uppdrag att i nsta fas av utredningens arbete djupare analysera det svenska arbetsfrmgebegreppet. Frst drefter finns frutsttningar att p allvar vervga att konstruera en svensk motsvarighet till de system andra lnder valt att tillmpa fr att underltta en rttssker och likformig bedmning av vem som har rtt till varaktig frsrjning frn den allmnna frskringen. Ju flera skyldigheter att stlla om sitt liv som faktiskt knyts till socialfrskringssystemen, desto strre blir kraven p tydlighet, logik och frutsebarhet i regelverk och administration. Och ju flera srskilda rttigheter som fljer med individer som tvingas till omstllning p grund av sjukdom, desto hgre br ribban fr
87

Tillflligt eller varaktigt

SOU 2008:66

frsrjning frn sjukfrskringen kunna sttas och nd upplevas som legitim. Det r nr frskringens villkor innebr en balans mellan skyldigheter och rttigheter som svarar mot den svenska vlfrdsmodellens kultur och krav som mnniskor kommer att anse att de har en bra sjukfrskring.

88

Slutsatser och frslag

Utredningens slutsatser: Utredningens slutsats r att beslutsprocessen inom sjukfrskringen har mycket att vinna p att bedmningar om rtt till ersttning i kad utstrckning fokuseras p att klargra individers funktionstillstnd och hur detta r relaterat till arbetsfrmgan. Detta ligger ocks vl i linje med det arbete som redan pgr inom ramen fr sjukskrivningsprocessen. En lrdom av den internationella versynen av metoder och instrument r att de mer standardiserade underskningar av funktionstillstnd som anvnds p olika hll framfr allt r inriktade p bedmning av rtten till varaktiga ersttningar. Utredningens bedmning r ocks att det frmst r vid prvning av arbetsfrmgan mot hela arbetsmarknaden som sdana lsningar eventuellt br bli aktuella. Det r dock fr tidigt fr utredningen att ha ngon mer bestmd uppfattning i frgan om huruvida detta r ngot fr Sverige och hur en sdan lsning i s fall br se ut. Nr det gller prvning av rtten till sjukpenning under de frsta sex mnaderna av ett sjukfall r det visserligen viktigt att fokusera p funktion och arbetsfrmga men utredningen ser ingen egentlig nytta med att introducera ngot nytt bedmningsinstrument. Hr finns i stllet anledning att betona en nra samverkan med hlso- och sjukvrden och ett fortsatt arbete med utvecklingen av ett strukturerat frskringsmedicinskt frhllningsstt.

Rtten till ersttning inom ramen fr sjukfrskringen bygger p en nedsttning av arbetsfrmgan till fljd av sjukdom eller skada. Det r bara personer med nedsatt arbetsfrmga som har rtt till ersttning. Nedsttningen mste dock vara kopplad till sjuk89

Slutsatser och frslag

SOU 2008:66

dom/skada och en bedmning av rtt till ersttning krver en bedmning av den kopplingen. Frskringskassan har under senare r arbetat med att tydliggra att sjukdom i sig inte r tillrckligt fr att ha rtt till ersttning. Detta har gjorts bde genom informationskampanjer till befolkningen och genom att kraven kat p en tydlig dokumentation av hur sjukdomen specifikt pverkar funktionstillstnd och frmga att utfra ett befintligt eller hypotetiskt arbete. Fokuseringen p leden lngst till hger i vad vi har benmnt arbetsfrmgekedjan utgr en viktig del i arbetet med att skapa en bttre fungerande frskring dr man p ett likformigt och rttsskert stt upprtthller lagstiftarens intentioner nr det gller vem som har rtt till ersttning. Arbetsfrmgeutredningens uppdrag r att:
i ett frsta steg gra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra lnder, fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga. Utifrn denna genomgng ska utredaren fresl anvndbara metoder fr att mta och bedma funktionstillstnd och/eller funktionsnedsttning och arbetsfrmga. Utredaren ska vidare fresl hur ett mera frdjupat arbete med att ta fram ett metodstd ska genomfras.

I vr underskning av metoder i andra lnder framgr att det finns mnga exempel p angreppsstt och metoder som p olika stt skulle kunna vara intressanta fr Sverige. Samtidigt har underskningen tydliggjort att det krvs ett genomtnkt frhllningsstt till frgan om vilka grundlggande principer som ska ligga till grund fr val av metoder. ven mycket nrliggande instrument fr bedmning av till exempel funktionstillstnd kan spela hgst olika roller vid sjlva bedmningen av rtten till ersttning. Scheman fr att beskriva funktionstillstnd kan i sig utgra sjlva arbetsfrmgeprvningen men de kan ocks utgra ett av flera olika underlag fr att i ett senare skede gra arbetsfrmgeprvningen. Det r drfr viktigt att skilja p instrument fr bedmning av funktionstillstnd respektive bedmning av arbetsfrmga. Instrument fr bedmning av funktionstillstnd finns p flera samhllsomrden. De instrument som anvnds inom ramen fr olika socialfrskringar frefaller frmst anvndas vid bedmningar av rtt till mer varaktiga ersttningar. Det r frmst d som det uppstr ett strre behov att beskriva de frskrades funktions-

90

SOU 2008:66

Slutsatser och frslag

tillstnd p ett mer standardiserat och likformigt stt. Orsaken r att det r d arbetsfrmgan ska relateras till hela arbetsmarknaden i stllet fr till ett specifikt befintligt arbete. En beskrivning av funktionstillstnd utifrn vissa avgrnsade specifika funktioner r inte lika meningsfull nr det gller helt olika arbetsuppgifter med olika krav p vilka funktioner som krvs fr utfrandet. Detta blir srskilt tydligt i system dr man, som i t.ex. Storbritannien, ocks har ett standardiserat stt att vga samman och summera funktionstillstndet. Att koppla arbetsfrmgebedmningen till en given funktionsniv r bara rimligt om man ocks utgr ifrn en given generell kravniv som fr uttrycka vad som anses vara rimligt fr den som ska frska frsrja sig p den reguljra arbetsmarknaden. Fr svensk del r det mjligt att det vid prvning av arbetsfrmgan mot hela arbetsmarknaden, allts i princip senast efter sex mnaders sjukskrivning fr den som har en anstllning, skulle kunna vara aktuellt med ngon form av mer standardiserad bedmning av funktionstillstnd. Att ta stllning till den frgan och att i s fall ocks ta stllning till hur instrumentet br se ut krver dock en klar bild av vilken roll det ska spela vid bedmningen av arbetsfrmga. ven om funktionsbedmningen bara ska utgra ett underlag fr en senare bedmning av arbetsfrmgan utgr urvalet av vilka funktioner som ska ing ett politiskt stllningstagande av vad som ska vara relevant fr arbetsfrmgebedmningen. Vi r inte p det hr tidiga stadiet i utredningen beredda att ta stllning till frgan om vad som eventuellt kan finnas att vinna p att introducera ett instrument fr bedmning av funktionstillstnd inom ramen fr den nuvarande lagstiftningen. Det r en allt fr komplex frgestllning att klara av p den mycket begrnsade tid utredningen hittills har haft till frfogande. Det r inte heller uppenbart utifrn vr internationella versyn att det finns ngon befintlig modell som helt klart r att fredra. Att direkt importera ett befintligt instrument skulle dessutom vara av tvivelaktigt vrde eftersom varje instrument r beroende av den specifika milj som det tagits fram fr. Nr vi i ett andra steg av utredningen ska behandla sjlva arbetsfrmgebegreppet kommer vi ocks att behva tervnda till frgan om vilken roll som nya metoder fr att bedma funktionstillstndet eventuellt skulle kunna spela. Ser man till modeller fr bedmning av varaktig arbetsfrmga som inte inkluderar ngon form av bedmning av funktionstillstnd och som inte liknar det arbetsstt vi redan har i Sverige r det
91

Slutsatser och frslag

SOU 2008:66

frmst Danmark som sticker ut som ett intressant exempel. Dr finns en tydlig mall fr hur arbetsfrmgan ska beskrivas och bedmas. Den danska modellen bygger dock p ett annat synstt n det svenska och man har slppt kravet p att arbetsfrmgan ska vara nedsatt p grund av sjukdom eller skada. Det r i stllet individens hela arsenal av resurser som ska bedmas och arbetsfrmgan tillts bli en funktion av mnga faktorer som i andra system explicit uteslutits frn det som ska spela roll fr bedmningen. Det danska systemet frefaller kunna visa p goda resultat nr det gller de frskrades delaktighet och beslutens legitimitet. Vi kan konstatera att flera lnder tycks ge ett strre utrymme fr den frskrades egen medverkan i arbetet med att beskriva sjukdomens konsekvenser n vad som r fallet i Sverige. ven i ett s pass hrt strukturerat system som det brittiska bygger mycket p den frskrades egen bild och nr administrationen nekar den frskrade ersttning ska det alltid fregs av ett personligt mte. Att tv s olika system som det danska och det brittiska bda rymmer en betydande grad av delaktighet frn den frskrade antyder att detta i mnga lnder ses som ett vrde i sig. Det r en insikt som br ha betydelse fr det fortsatta arbetet med metoder och instrument i Sverige. Bland de befintliga svenska instrument vi studerat frefaller det srskilda lkarutltandet (SLU) rymma en del av de egenskaper och kvaliteter som p olika stt dyker upp i andra lnders instrument. Det har ett tydligt fokus p funktioner och det ger utrymme fr den frskrade sjlv att beskriva sin syn p situationen. I den mn det upplevs att det finns ett mer brdskande behov av ett nytt instrument r det vr bedmning att en utkad anvndning av SLU skulle kunna fylla en positiv roll och d frmst som ett std vid de svra vgval som mste gras senast efter sex mnaders sjukskrivning. Vid bedmning av arbetsfrmga inom ramen fr system med tillflliga ersttningar som den svenska sjukpenningen frefaller de flesta lnder anvnda metoder som ligger relativt nra det arbetsstt som ocks finns i Sverige. S lnge frgan gller arbetsofrmga i ett befintligt arbete blir det naturligt och nskvrt med en nrmare koppling till arbetsgivaren och sjukvrden. Hr har det i Sverige under de senaste ren gjorts ett omfattande arbete fr att p ett bttre stt fokusera bedmningarna p funktionstillstnd och arbetsfrmga. Det har skett en dramatisk
92

SOU 2008:66

Slutsatser och frslag

utveckling av samverkan med hlso- och sjukvrden bl.a. genom infrandet av det frskringsmedicinska beslutsstdet och det pgr ett arbete med en frnyad fretagshlsovrd fr att underltta inte minst samverkan med arbetsgivaren. Vi ser inget behov av att i dag infra ngra nya bedmningsinstrument i denna fas av sjukskrivningsprocessen. Det r snarare viktigt att lta det arbete som pgr fortstta och att p olika stt bygga vidare p de frndringar som gjorts och r p gng samt att se till att skaffa vetenskaplig kunskap om effekter av dem. Det vi kan se r ett behov av att p olika stt ka professionaliseringen av Frskringskassans arbete och att myndigheten ges utrymme att bygga upp kunskapen kring de egna instrumenten och metoderna. Utredningens frslag: Frskringskassan ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvrdera effekter av de instrument som i dag anvnds inom verksamheten fr att bedma rtten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersttning.

Det finns inte ngon strre tradition i Sverige av att genomfra vetenskapliga studier av de metoder och instrument som olika myndigheter arbetar med. Frskringskassan utgr p den punkten inget undantag. Vi anser att det finns mycket att vinna p att mer systematiskt underska vilka effekter som de olika bedmningsinstrumenten i sjukskrivningsprocessen egentligen har. Ger till exempel en SASSAM-kartlggning och ett Srskilt lkarutltande olika svar p liknande frgestllningar om de genomfrs p samma individ? Blir det samstmmiga bedmningar om olika personer anvnder samma instrument fr att bedma samma individ? I vilken grad anvnds resultaten frn olika underskningar i praktiken nr det gller de beslut som fattas? Det finns mnga typer av frgestllningar dr det i dag saknas svar och dr frmodligen svl rttskerheten och likformigheten som resursanvndningen skulle kunna frbttras om kunskapen kade. En aspekt som kan vara av srskilt intresse r i vilken grad olika metoder ger olika stort utrymme fr den frskrades egen medverkan och delaktighet. Ett intryck frn de internationella jmfrelserna r att den frskrade sjlv i mnga lnder spelar en mer aktiv roll i utredningar och bedmningar n i Sverige. Det r

93

Slutsatser och frslag

SOU 2008:66

mjligt att en sdan medverkan kan ha flera olika positiva effekter och detta br hra till det som ska underskas. Randomiserade kontrollerade studier br gras dr man skapar behandlings- och kontrollgrupper fr att mta effekten av olika tgrder och de instrument som anvnds br prvas med avseende p mtkvalitet av olika slag. Frskringskassan br ges i uppdrag att inleda ett arbete med en systematisk utvrdering av de instrument som anvnds inom sjukskrivningsprocessen.

94

Bilaga 1

Kommittdirektiv

versyn av begreppen sjukdom och arbetsfrmga samt en enhetlig bedmning av arbetsfrmga

Beslut vid regeringssammantrde den 31 januari 2008 Sammanfattning av uppdraget

Dir. 2008:11

En srskild utredare fr i uppdrag att i ett frsta steg gra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra lnder, fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga. Utifrn denna genomgng ska utredaren fresl anvndbara metoder fr att mta och bedma funktionstillstnd och/eller funktionsnedsttning och arbetsfrmga. Utredaren ska vidare fresl hur ett mera frdjupat arbete med att ta fram ett metodstd ska genomfras. I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet arbetsfrmga och presentera en begreppsapparat. Utredaren ska analysera vad som lggs i begreppet och hur det anvnds inom svl socialfrskringen, arbetsmarknadspolitiken som handikappolitiken. Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppet sjukdom ur sjukfrskringens perspektiv. I uppdraget ingr ven att nrmare redovisa och analysera skillnaderna mellan kraven p individers omstllning i socialfrskringen och motsvarande krav inom arbetsmarknadspolitiken. Utgngspunkten fr uppdraget r att individens funktionstillstnd ska tillmtas strre betydelse vid bedmningen av arbetsfrmgan. Begreppsapparat, bedmningskriterier och metoder fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga inom socialfrskringen och arbetsmarknadspolitiken ska ocks bli mera enhetliga. Utredaren ska lmna de frslag till frfattningsndringar som versynen motiverar.

95

Bilaga 1

SOU 2008:66

Den frsta delen av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2008. Utredaren ska slutligt redovisa hela uppdraget senast den 30 april 2009. Bakgrund Det medicinska sjukdomsbegreppet Sjukdomsbegreppet har inte definierats i lag och kan skilja sig t beroende p ur vems perspektiv begreppet diskuteras. Ur individens perspektiv, ett subjektivt begrepp, dr individens upplevelse av sjukdom, t.ex. smrta, trtthet, nedsatt funktionsfrmga, r det avgrande. Ur professionens perspektiv kan det sgas vara objektivt i den meningen att man d utgr frn det faktiska tillstndet, frn vad som frn medicinska utgngspunkter uppfattas som ett normalt tillstnd eller ett onormalt tillstnd som resulterar i en diagnos. Sjukdomsbegreppet kan ocks variera ver tiden. I Sverige och flertalet andra lnder anvnds inom hlso- och sjukvrden det klassifikationssystem fr sjukdomar som utarbetats av WHO ICD (International Classification of Diseases) vilket omfattar medfdda och frvrvade sjukdomar och ven skador. Klassifikationen, som bl.a. anvnds fr diagnossttning inom sjukvrden, har versatts till svenska och uppdateras lpande. Socialstyrelsen bedriver drutver ett arbete fr att normera och rekommendera anvndningen av begrepp och termer, i syfte att vrna om patientskerheten respektive rttsskerheten. Vidare har Socialstyrelsen regeringens uppdrag att ansvara fr versttning och harmonisering av ett internationellt begreppssystem fr kliniska begrepp och termer, SNOMED CT (Systemized Nomenclature of Medicine Clinical Terms). Avsikten med systemet r att, genom ett enhetligt bruk av begrepp och termer, f en entydig information i all vrd- och omsorgsdokumentation. Detta arbete medfr frbttrade frutsttningar fr vrdgivare vad avser t.ex. tydlighet och enhetlighet, liksom fr uppfljning och styrning av verksamheten. Hrigenom kan ven bttre beslutsunderlag fr sjukskrivning stadkommas.

96

SOU 2008:66

Bilaga 1

Begrepp inom sjukfrskringen Begreppen sjukdom och arbetsfrmga r centrala fr sjukfrskringen. Begreppen r emellertid vaga och kan ha bde en smalare och vidare betydelse n inom sjukfrskringen. Det medicinska sjukdomsbegreppet behver sledes inte fullstndigt verensstmma med det sjukfrskringsrttsliga sjukdomsbegreppet. ven begreppet frskringsmedicin r tmligen otydligt, men skulle till exempel kunna beskrivas som kunskapen om den nedsatta arbetsfrmga som har sin grund i sjukdom och kunskapen om den tid under vilken arbetsfrmgan r nedsatt och som under olika frutsttningar br ge rtt till ersttning frn sjukfrskringen. Frskringsmedicin kan idag inte betraktas som en etablerad akademisk disciplin. Omrdet r till stora delar outforskat och det finns brister vad gller vetenskapligt underbyggd kunskap. Bristen p evidensbaserad kunskap om medicinskt grundad funktionsnedsttning och nedsatt arbetsfrmga och lmpliga sjukskrivningstider bidrar till olikheter i tillmpningen av sjukfrskringen i tid och geografiskt. Det finns inte heller underlag fr att avgra om skillnaden i tillmpningen mellan kvinnor och mn r motiverad. Behovet av att utveckla den evidensbaserade kunskapen inom frskringsmedicin r drfr stort. Ett steg p vgen r det uppdrag som Socialstyrelsen och Frskringskassan har ftt (dnr. S2005/9201/SF) att utforma nationella frskringsmedicinska riktlinjer i form av ett beslutsstd fr sjukskrivning. Beslutsstdet kommer i huvudsak att grundas p beprvad erfarenhet. Genom frbttrad kunskap kommer beslutsstdet att successivt behva utvecklas. Frskringsmedicinen kan drmed sgas ha ftt sitt frsta konkreta vetenskapliga uppdrag med framtida klinisk anvndbarhet. Det frdigstllda och kvalitetsskrade beslutsstdet kommer att presenteras under 2008. Delar av beslutsstdet har emellertid presenterats i oktober 2007, i form av en vgledning, och stdet har brjat anvndas. Fr begreppen arbetsfrmga och arbetsofrmga, liksom metoderna fr bedmning av dessa saknas ett motsvarande uppdrag. Begreppen och bedmningen av dessa behver konkretiseras. WHO:s klassifikation ICF (International Classification of Functioning) r grundlggande fr begreppsbildningen i sammanhanget. Svrigheterna och de rdande problemen med att bedma arbetsfrmga r av s fundamental art att en grundlig utredning r ndvndig fr att utveckla och frankra ett gemensamt synstt och

97

Bilaga 1

SOU 2008:66

gemensamma metoder fr bedmning av medicinskt orsakad funktionsnedsttning och arbetsofrmga. Ett arbete fr att utveckla och frankra ett synstt och sdana metoder behver drfr initieras. Detta r avgrande fr att arbetslinjens krav p omstllning bttre ska tillgodoses samtidigt som olikheten i tillmpningen av sjukfrskringen minskar. Regeringen har i budgetpropositionen fr 2008 angett att den anser att individens funktionstillstnd ska tillmtas strre betydelse vid bedmningen av arbetsfrmgan. De bedmningskriterier som anvnds inom socialfrskringen och arbetsmarknadspolitiken liksom metoderna fr att bedma funktions- och arbetsfrmga mste enligt regeringen bli mera enhetliga. De ska tillsammans frmja en snabbare tergng till arbete. Regeringen aviserar att en versyn ska gras fr att dels faststlla metoder fr bedmning av arbetsfrmga och/eller funktionstillstnd, dels tydliggra det sjukdomsbegrepp som ska glla i sjukfrskringen. Detta direktiv baserar sig p regeringens avisering. Gllande bestmmelser Grundlggande kriterier fr ersttning enligt AFL Fr sjukfrskringen finns den grundlggande bestmmelsen rrande sjukdom och arbetsfrmga i lagen (1962:381) om allmn frskring (AFL). Enligt AFL r det fr rtt till sjukpenning, aktivitetsersttning eller sjukersttning tv grundlggande kriterier som ska bedmas; dels om sjukdom eller skada freligger, dels om denna sjukdom eller skada lett till nedsttning av personens arbetsfrmga med minst 25 procent. Beroende p graden av nedsatt arbetsfrmga kan sjukpenning lmnas med hel, tre fjrdedels, halv eller med en fjrdedels ersttning. Med sjukdom jmstlls, enligt AFL, ett tillstnd av nedsatt arbetsfrmga som orsakats av sjukdom fr vilken sjukpenning lmnats och som fortfarande kvarstr efter det att sjukdomen upphrt. Vid bedmning av om sjukdom freligger ska enligt AFL bortses frn arbetsmssiga, ekonomiska, sociala och liknande frhllanden. Det r en sjukdoms konsekvens fr funktionstillstnd och arbetsfrmga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig.

98

SOU 2008:66

Bilaga 1

Sjukdomsbegreppet Sjukdomsbegreppet saknar en definition i AFL trots att innebrden av begreppet har en avgrande betydelse vid bedmningen av rtten till ersttning. Det r istllet Socialvrdskommittns uttalanden av allmn karaktr i betnkandet frn 1944 (SOU 1944:15) som r vgledande. Uttalandet lyder Som sjukdom torde kunna betecknas varje onormalt kropps- eller sjlstillstnd, vilket inte sammanhnger med den normala livsprocessen. Kommittn har framhllit tv omstndigheter som viktiga vid bedmning av om sjukdom freligger, nmligen lkarens uppfattning och mjligheten till sklighetsvervganden. I frarbetena till nuvarande lagstiftning uttalas betrffande sjukdomsbegreppet att utvidgningar av sjukfrskringens ersttningsomrde kan ske genom att domstolarna skapar eller ndrar rttspraxis eller genom att riksdagen fattar beslut om att ndra regelverket. Vad som avses med sjukdom har under en lng tid successivt utvecklats genom praxis av framfrallt den tidigare Frskringsverdomstolen. ven frndringar av det medicinska sjukdomsbegreppet har lett till frndringar i det sjukfrskringsrttsliga sjukdomsbegreppet. Exempel p hur sjukdomsbegreppet har utvidgats i praxis r den utveckling som skett betrffande synen p strningar under graviditeten samt operativa ingrepp. Tillstnd under graviditeten som tidigare inte gett rtt till sjukpenning men som enligt nuvarande rttspraxis anses gra det r bl.a. hotande frtidsbrd, hotande missfall och otillrcklig fostertillvxt. Exempel p operativa ingrepp som ger rtt till sjukpenning r t.ex. abort, sterilisering, sknhetsoperation och organ- eller vvnadsdonation. ven sorg- och trtthetstillstnd kan ge rtt till sjukpenning. Nr det gller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats s att anledningen till ingreppet inte tillmts ngon betydelse nr det gller att bedma sjukdomstillstndet efter ingreppet. Bedmningen ska i stllet gras utifrn det tillstnd som det operativa ingreppet medfrt.

99

Bilaga 1

SOU 2008:66

Arbetsfrmga och bedmning av denna AFL innehller ingen definition av begreppet arbetsfrmga. Lagen innehller dremot en regel fr hur arbetsfrmga ska bedmas. Regeln innebr att enbart medicinska kriterier som huvudregel ger rtt till ersttning. Regeln har dock undantag (3 kap 7 resp. 7 kap. 3 AFL) som anger att om det finns srskilda skl fr det fr vid bedmning av arbetsfrmgans nedsttning beaktas den frskrades lder, bosttningsfrhllanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omstndigheter. Det formella kravet p arbetsfrmgans nedsttning enligt AFL skiljer sig ngot nr det gller rtten till sjukpenning respektive rtten till aktivitets- och sjukersttning. Fr rtt till hel sjukpenning krvs i princip att arbetsfrmgan r fullstndigt nedsatt. Detta innebr att till exempel en begrnsad arbetsinsats i en frening eller ett politiskt mindre omfattande uppdrag i regel alltid minskar sjukpenningen. I frga om aktivitets- eller sjukersttning utbetalas dremot hel sdan frmn om arbetsfrmgan r helt eller i det nrmaste helt nedsatt. Nr Frskringskassan konstaterat att sjukdom freligger och ska bedma den frskrades arbetsfrmga sker detta stegvis enligt den s kallade steg- fr- steg- modellen. Syftet med modellen r att ge Frskringskassan std fr att p ett strukturerat och aktivt stt bedma arbetsfrmgan vid stllningstagande fr rtten till sjukpenning. Vid bedmning av arbetsfrmgan hos en anstlld ska Frskringskassan alltid frst bedma frmgan i frhllande till den frskrades vanliga arbete eller arbetsuppgifter. Om det visar sig att den anstllde p grund av sjukdom inte kan terg i sitt vanliga eller i annat arbete hos arbetsgivaren ska Frskringskassan bedma hennes eller hans arbetsfrmga mot ett p arbetsmarknaden normalt frekommande arbete, det vill sga p samma stt som fr arbetslsa. Fr den som r arbetsls ska arbetsfrmgan alltid bedmas i ett bredare perspektiv, inte bara mot ett visst arbete eller vissa arbetsuppgifter. Bedmningen ska relateras till ett p arbetsmarknaden normalt frekommande arbete. I begreppet normalt frekommande arbete ligger att Frskringskassan inte bara ska gra bedmningen av arbetsfrmgan i frhllande till de arbeten som finns direkt tillgngliga fr den frskrade. Frskringskassan ska gra bedmningen mot hela den

100

SOU 2008:66

Bilaga 1

svenska arbetsmarknaden. Detta betyder att bedmningen inte ska begrnsas till den lokala eller regionala arbetsmarknaden. Bedms den frskrade kunna klara ett normalt frekommande arbete har hon eller han inte lngre rtt till sjukpenning. Om den frskrade inte kan f ett sdant arbete r personen att anse som arbetsls. I departementspromemorian Infrande av en rehabiliteringskedja (S2007/11032/SF) som r freml fr remissbehandling fresls att begreppet normalt frekommande arbete erstts med frmga att frsrja sig genom frvrvsarbete p arbetsmarknaden. I denna promemoria fresls ven frndringar av den ovan angivna stegmodellen. Arbetsfrmga p arbetsmarknadspolitikens omrde Begreppet arbetsfrmga r centralt ven i olika sammanhang inom arbetsmarknadspolitiken och Arbetsfrmedlingens verksamhet. Arbetsfrmedlingens uppgift r att, utifrn varje individs frutsttningar och begrnsningar, hjlpa individen att f ett lmpligt arbete. Fr dem som har ett funktionshinder som medfr nedsatt arbetsfrmga mste, som ett frsta steg, en bedmning gras av arbetsfrmgan. Inte heller inom arbetsmarknadspolitiken finns i gllande lagar och frordningar begreppet arbetsfrmga nrmare definierat. I Arbetsfrmedlingens egna handlggarstd om arbetsfrmga anges emellertid en definition av begreppet som lyder "arbetsfrmga bestms av egenskaper hos en individ, en specifik arbetsuppgift och arbetsmilj i samspel". Arbetsmarknadsstyrelsen har i freskrifter (AMSFS 2000:6) angett vilka steg som ska vidtas och vilket underlag som ska finnas vid bedmning av arbetsfrmga i samband med beviljande av srskilda insatser fr personer med funktionshinder som medfr nedsatt arbetsfrmga. Arbetslshetsfrskringen r en omstllningsfrskring vid omstllning till annat arbete. I lagen (1997:238) om arbetslshetsfrskringen (ALF) finns bestmmelser som r nra kopplade till den skandes arbetsfrmga. Nr en person skriver in sig p Arbetsfrmedlingen i syfte att ska arbete och gra ansprk p arbetslshetsersttning ska frmedlingen gra en bedmning av om personen r arbetsfr och ofrhindrad att ta sig arbete fr en arbetsgivares rkning minst 3 timmar varje arbetsdag och i genomsnitt minst 17 timmar i veckan

101

Bilaga 1

SOU 2008:66

(9 1 ALF). Om personen inte anses vara arbetsfr och ofrhindrad att ta sig arbete ska frmedlingen anmla detta till arbetslshetskassan som fattar beslut om personen r berttigad till ersttning eller inte. Med att vara arbetsfr avses enligt frarbetena till lagen om arbetslshetsfrskring att skanden ska kunna prestera ett normalt arbetsresultat i ett fr honom eller henne lmpligt arbete. Fr att i tveksamma fall kunna faststlla om en skande r arbetsfr kan arbetslshetskassan krva att han eller hon visar upp ett lkarutltande. Att en person r ofrhindrad att frvrvsarbeta innebr att det inte fr freligga ngra omstndligheter som hindrar den skande att ta sig arbete under tid personen gr ansprk p ersttning. Annorlunda uttryckt innebr kravet att den arbetsskande ska vara ofrhindrad att ta sig arbete och att personen ska st till arbetsmarknadens frfogande. Enligt grundvillkoren krvs vidare att den skande ska vara beredd att anta erbjudet lmpligt arbete samt aktivt ska sdant arbete. Vilka arbeten som ska anses lmpliga bedms utifrn reglerna i 11 ALF. Arbetsfrmedlingen och arbetslshetskassan ansvarar fr bedmningen utifrn arbeten p hela den svenska arbetsmarknaden. Drvid ska det exempelvis inom ramen fr tillgngen p arbetstillfllen tas sklig hnsyn till den skandes frutsttningar fr arbetet samt andra personliga frhllanden. Vidare ska eventuella medicinska hinder beaktas. En frutsttning fr att ett arbete ska bedmas icke lmpligt p grund av medicinska hinder r dock att hindren kan styrkas med ett lkarutltande. Vid bedmning av arbetsfrmga ska Arbetsfrmedlingen prva individens funktionstillstnd, kunskaper, frdigheter, erfarenheter och utvecklingsmjligheter mot olika arbetsuppgifter och arbetsmiljer. En individ kan med detta synstt vara fullt arbetsfrmgen nr det gller vissa arbetsuppgifter och helt ofrmgen att arbete med andra uppgifter. Begreppet arbetsfrmga r sledes en relation mellan individ och milj och inte enbart en egenskap hos individen. Arbetsfrmgan kan pverkas genom anpassning av arbetsplatsen, med hjlp av olika hjlpmedel, med utbildning och inte minst ver tid. Fr personer med funktionsnedsttning som medfr nedsatt arbetsfrmga finns ett srskilt program. Programmet omfattar std och andra insatser som syftar till att kompensera nedsttningen i arbetsfrmgan. Fr att f tillgng till dessa std och insatser ska funktionsnedsttningen vara dokumenterad och en

102

SOU 2008:66

Bilaga 1

bedmning av arbetsfrmgan vara gjord. I frga om lnebidrag ska en bedmning gras av graden av arbetsfrmgans nedsttning. Ett handlggarstd fr bedmning av arbetsfrmga finns tillgngligt fr personalen vid Arbetsfrmedlingen. Dr finns ocks anstllda specialister p rehabilitering, t.ex. arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykologer, som bl.a. har till uppgift att gra bedmningar av arbetsfrmga. Specialistkunnande finns ocks nr det gller olika slag av funktionsnedsttningar. Av handlggarstdet framgr att flera olika metoder och hjlpmedel anvnds som underlag fr en bedmning av arbetsfrmga. Exempel r bl.a. samtal, sjlvskattning, arbetspsykologisk utredning och ofta arbetsprvning p en eller flera arbetsplatser. Fr att personer som gr frn sjukskrivning till att bli aktivt arbetsskande ska kunna erbjudas kontinuitet i servicen, har arbetsformer etablerats mellan Arbetsfrmedlingen och Frskringskassan i form av s.k. avstmningsmten. Det r vid dessa mten som myndigheterna tillsammans med individen gr en frsta plan fr hur vergngen till arbete ska kunna ske. Utgngspunkten r den av Frskringskassan gjorda bedmningen av individens arbetsfrmga. Denna fr sedan kompletteras med Arbetsfrmedlingens utredning. Om det inte finns uppenbara skl att ifrgastta bedmningen ska den som av Frskringskassan ha bedmts ha en arbetsfrmga ocks av Arbetsfrmedlingen bedmas st till arbetsmarknadens frfogande. Metoder fr bedmning av funktionstillstnd i andra lnder Internationellt finns vissa etablerade metoder och instrument fr att mta olika typer av funktionstillstnd, framfrallt fysiskt funktionstillstnd ssom styrka i vissa muskler, syreupptagningsfrmga, EKG, syn, hrsel, rrlighet. Det finns ven metoder fr att mta vissa mentala funktionsfrmgor ssom minne, logiskt tnkande och reaktionsfrmga. Det saknas emellertid i stor utstrckning metoder fr sociala frmgor. Drtill saknas nstan helt metoder fr att ta stllning till i vilken grad nedsatt funktionstillstnd ven innebr en nedsttning av den fysiska, mentala respektive sociala arbetsfrmgan, och i s fall till vilken grad. Flera lnder, exempelvis Nederlnderna, Storbritannien och Danmark, har utvecklat olika instrument fr att bttre kunna

103

Bilaga 1

SOU 2008:66

bedma en persons arbetsfrmga och vilken typ av insatser som kan behvas fr tergng i arbetslivet. Behovet av en versyn Enligt Sjukfrskringsutredningen (SOU 2006:86) r det en "mjuk" frskring som ligger bakom utvecklingen att allt fler lmnar arbetslivet till fljd av ohlsa i Sverige. I detta ligger att andra faktorer n nedsatt arbetsfrmga till fljd av sjukdom har pverkat bedmningen av rtten till ersttning, vilket har medfrt att sjukfrnvaron har varierat ver tid och rum p ett stt som inte r motiverat av frndringar i befolkningens hlsolge eller ldersstruktur. Samtidigt har alla typer av sjukfall frlngts. Resultatet har blivit en kad utslagning frn arbetsmarknaden med allvarliga mnskliga och samhllsekonomiska konsekvenser som fljd. Begreppet sjukdom Andelen sjukskrivna med diagnoser inom gruppen psykiska sjukdomar har kat kraftigt i Sverige. Den strsta diagnosgruppen r dock fortfarande diagnoser avseende sjukdomar i rrelseorganen. Tillsammans str dessa diagnoser fr nrmare tv av tre sjukskrivningar som varat ver 60 dagar. I Sverige r sledes de vanligaste orsakerna till lngtidssjukskrivning idag lindrigare psykisk ohlsa och besvr frn rrelseapparaten. Problemen knnetecknas ofta av begrnsade objektiva underskningsfynd. De utgrs inte sllan av subjektiva besvr och r mnga gnger kopplade till psykosociala problem som hnger samman med individens allmnna livsvillkor eller frhllanden p arbetsplatsen. Fr dessa tillstnd utgr arbete dock ofta inte ngot hot mot hlsan. Tvrtom kan arbete mnga gnger vara en frutsttning fr bevarande av hlsan. Det ligger en motsgelse i att Sveriges befolkning generellt sett har blivit allt friskare och lever allt lngre, samtidigt som antalet personer som fr ersttning p grund av lngvarig sjukdom kar kraftigt. Andra faktorer n kad sjuklighet kan delvis frklara detta frhllande. Exempelvis har kunskaperna om psykiska sjukdomar kat samtidigt som stigmatiseringen, som r frknippad med sdana sjukdomstillstnd, har minskat. Detta kan innebra att

104

SOU 2008:66

Bilaga 1

patienterna har blivit mer villiga att bertta om psykiska problem och att lkarens eventuella tidigare motstnd mot att ange en psykiatrisk diagnos p intyget har minskat. I vissa fall kan dock lkarens diagnostiska bekrftelse av patientens sjukdomsupplevelse ges etiketten medikalisering. Med det avses att ett tidigare ickemedicinskt problem definieras som sjukdom och inkluderas i den medicinska sfren. Drtill kommer att sjukskrivning, ibland under lnga tider, i praktiken har kommit att betraktas som en behandlingsmetod r vissa upplevelser/symptom trots bristande evidens svl vad gller faktisk grad av nedsatt arbetsfrmga som effekter av sjukskrivning p sjukdomsfrloppet. Sett ur sjukfrskringens perspektiv kompliceras bilden ytterligare av vilka tillstnd som frskringsrttsligt br ge rtt till ersttning. Dels mste en vl fungerande sjukfrskring kunna avgrnsa de tillstnd av sjukdom som omfattas av frskringen, dels kan sjlva mjligheten att via sjukfrskringen f sjukdom och nedsatt arbetsfrmga bekrftad och ersatt bli en icke nskvrd del av medikaliseringen. I frskringsrttsligt hnseende br innebrden av skillnaderna mellan den subjektiva upplevelsen av att inte m bra (ofta benmnt illness), den sociala roll man fr av illabefinnandet (sickness) och det patologiska tillstnd som r objektivt diagnostiserat inom medicinen (disease) analyseras. Utan ett tydligt sjukdomsbegrepp kan den enskilde i praktiken komma att avgra begreppets innebrd. Personliga faktorer som motivation och frhllningsstt kan f alltfr stor betydelse i bedmningen av om sjukdom som frskringsrttsligt ger rtt till ersttning freligger eller inte. Lngvarig frnvaro p grund av mindre vldefinierade sjukdomstillstnd kan mnga gnger med tiden i sig starta en utslagningsprocess. Det innebr att mindre svra besvr vergr i en nedsatt arbetsfrmga som r en primr effekt av frnvaro och att den frskrade identifierar sig sjlv som sjuk. Denna utslagningseffekt tycks vara likartad i de flesta vstlnder. Som tidigare nmnts gller numera fr operativa ingrepp att anledningen till ingreppet inte tillmts ngon betydelse nr det gller att bedma sjukdomstillstndet efter ingreppet, utan bedmningen ska i stllet gras utifrn det tillstnd som det operativa ingreppet medfrt. Det har i olika sammanhang framfrts stark kritik mot att personer som frivilligt och av hgst personliga skl vljer att lta sig opereras, t.ex. i form av s.k. sknhetsoperationer

105

Bilaga 1

SOU 2008:66

av olika slag, drefter har rtt till av arbetsgivaren eller frskringen betald sjukfrnvaro. Sjukfrskringen vilar p idn om ett tydligt kriterium p skada eller sjukdom. I sjlva verket r detta begrepp i allra hgsta grad undflyende, mngtydigt, frnderligt och omstritt. Varje frsk att entydigt definiera sjukdom riskerar att bli antingen fr begrnsat eller fr allomfattande fr att vara praktiskt anvndbart. Regeringen anser att det nu finns ett behov av att grundligt analysera och se ver det grundlggande begreppet sjukdom sett ur sjukfrskringens perspektiv. Fr att f en vl fungerande sjukfrskring kan det vara ndvndigt att avgrnsa det frskringsrttsliga sjukdomsbegreppet i frhllande till den medicinska sektorns vidare begrepp. Begreppet arbetsfrmga Den frskrades frmga att arbeta beror inte enbart p individens kapacitet i olika avseenden. Arbetsfrmgan r ven resultatet av samspelet mellan denna kapacitet, arbetets krav p den frskrade och den milj som individen befinner sig i. Begreppet arbetsfrmga kan beskrivas i tre grunddimensioner; en fysisk, en psykisk och en social. Arbetsfrmgan avgrs av samspelet dem emellan och arbetet i frga. Mnga faktorer pverkar sledes om ett visst hlsotillstnd leder till nedsatt arbetsfrmga. Personliga faktorer (bl.a. motivation och frhllningsstt) spelar ocks roll, srskilt vid mindre allvarliga och subjektivt upplevda hlsotillstnd. Graden av arbetsfrmga har en mycket central betydelse i sjukfrskringssammanhang. Trots det saknas en tydlig definition av begreppet arbetsfrmga. Det finns heller inte ngra gemensamma normer eller instrument fr hur arbetsfrmgan och olika grader av nedsttning av den ska prvas och bedmas. Bedmningarna blir srskilt svra nr arbetsfrmgan ska relateras till hela arbetsmarknaden. Avsaknaden av gemensamma metoder och normer fr vrdering av arbetsfrmgan leder till att vrderingar och frestllningar hos den som bedmer den frskrades arbetsfrmga, eller hos patienten sjlv, riskerar att f stor betydelse. ven den frskrades mjlighet att f arbete p orten kan f stor betydelse. Enligt en tillsynsrapport frn Socialstyrelsen Sjukskrivningsprocessen i primrvrden (2005) framgr dessutom att mnga lkare inom primrvrden har uppfattningen att det egentligen r

106

SOU 2008:66

Bilaga 1

patienten som avgr hur stor arbetsfrmga han eller hon har, ven om det r lkaren som skriver intyget. Nedsatt eller saknad arbetsfrmga p medicinska grunder kan vara fysiskt eller psykiskt fullstndigt sjlvklar. Men fr mnga tillstnd kan man inte komma ifrn att allmnna vrderingar i samhllet om vilka krav p anstrngning och omstllning som ska stllas p individen spelar in. Hur stora krav som ska stllas p individen blir sist och slutligen en normativ frga som saknar ett sjlvklart svar. Olika samhllen och olika tider ser olika p frgan om individens skyldigheter och rttigheter, t.ex. fr kvinnor och mn. Sett frn de frskrades utgngspunkt spelar ocks allmnna vrderingar roll fr vilka frskringsvillkor som upplevs som ndvndiga fr att individen ska knna att den har ett gott frskringsskydd fr sin inkomst. I sjukfrskringsrenden blir bristen p gemensamma normer och metoder problematisk. Frskrades rtt till ersttning kan bedmas mycket olika trots likartade situationer. Detta tenderar att undergrva systemets legitimitet i samhllet. ven det faktum att fler frhllanden n rent medicinska kan vgas in i bedmningen av den nedsatta arbetsfrmgan leder till otydligheter, vilket kan leda till bde underutnyttjande och verutnyttjande av sjukfrskringen. Otydligheter innebr ven att inblandade professionella t.ex. inom Frskringskassan och hlso- och sjukvrden knner frustration och otillfredsstllelse, bde ver att inte kunna utfra ett optimalt arbete och ver att denna typ av oklarheter leder till att handlggningen tar mer tid och oftare blir konfliktfylld. Fr individen liksom fr samhllet i stort r det en frlust att ett stort antal frskrade som uppbr sjukpenning eller sjukersttning har en ptaglig arbetsfrmga som inte tas till vara. En studie frn Frskringskassan Sjukskriven i ondan? visar att nstan 60 procent av de sjukskrivna uppger att de skulle kunna arbeta tminstone en del av sin normala arbetstid om de kunde bestmma sjlva ver sin arbetssituation. Av de heltidssjukskrivna uppgav 32 procent att de skulle vilja arbeta deltid med tanke p sin arbetsfrmga. Utredningen Frn socialbidrag till arbete har i sitt betnkande Frn socialbidrag till arbete (SOU 2007:2) konstaterat att det ven r viktigt att ta fram ett arbetsfrmgeverktyg fr personer som inte har arbetat tidigare och som drfr inte omfattas av sjukfrskringssystemet. Dessa personers arbetsfrmga r ofta outredd, och ett arbetsfrmgeverktyg riktat till denna mlgrupp bedms ka mjligheterna att ta tillvara tidigare outredda mnniskors
107

Bilaga 1

SOU 2008:66

arbetsfrmga och drmed ocks minska risken fr ett mer eller mindre permanent utanfrskap fr dessa individer. Som exempel kan nmnas att dessa problem finns hos mnga av kriminalvrdens klienter. Krav p omstllning Arbetsfrmgan ska i dag, i sjukfrskringssammanhang, stllas i relation till de krav som personens arbete innebr eller, vid lngre sjukfall och fr personer som saknar arbete, till krav p ett p arbetsmarknaden normalt frekommande arbete, eller genom annat lmpligt arbete som r tillgngligt fr den frskrade. Fr detta skulle beskrivningar av vilka kraven r i olika arbeten behvas. Sdana kravbeskrivningar saknas emellertid i stor utstrckning, vilket ytterligare frsvrar bedmningen av individers arbetsfrmga. n svrare kan det vara att ta stllning till kraven p arbetsmarknaden i allmnhet, ven om den stora variation av krav som arbetsmarknaden innehller i praktiken rimligen borde medfra att endast frskrade med omfattande funktionsnedsttning kan anses ha en lngsiktigt fullstndigt nedsatt arbetsfrmga. Arbetslinjen stller krav p omstllning. Den som kan arbeta ska frsrja sig sjlv. Frgan r hur arbetslinjens krav verstts i normer och krav fr vad som ska krvas av enskilda med nedsatt funktions- och arbetsfrmga. Vissa personer med mycket omfattande funktionsnedsttningar kan ha full arbetsfrmga, medan andra med till synes gott funktionstillstnd inte klarar arbetslivet. Funktionsfrmga bestms givetvis ven av faktorer som i vilken grad arbetsplatsen t.ex. har anpassats och tillgngligheten i samhllet. Ny teknik kan skapa nya frutsttningar fr arbetsfrmgan fr mnniskor med funktionsnedsttningar men kan ocks skapa nya hinder. Mnniskor med funktionsnedsttningar kan ha en nedsatt arbetsfrmga men behver inte ha det om arbetsfrhllandena och arbetsplatserna r anpassade med hnsyn till funktionsnedsttningens art liksom om den enskilde har de hjlpmedel som behvs. Rtten till arbete fr mnniskor med funktionshinder p samma villkor som fr andra understruken i FN-konventionen om rttigheter fr mnniskor med funktionshinder mste skyddas. Det r ocks viktigt fr denna grupp att sjukfall inte leder till sjuk- eller aktivitetsersttning utan att arbetsfrmgan i nya eller anpassade arbetsuppgifter har prvats ordentligt.

108

SOU 2008:66

Bilaga 1

Sjukfrskringen i Sverige r ingen yrkesfrskring och kraven p omstllning r egentligen obegrnsade i AFL ven om det i praktiken sllan frekommer radikala yrkesomstllningar vid nedsatt arbetsfrmga. Mnga frskrade lever emellertid i frestllningen att de r yrkesfrskrade och att de drigenom inte r tvungna att byta yrke nr frmgan att utfra det tidigare arbetet inte lngre finns. I arbetslshetsfrskringen finns en regel som berttigar den arbetsskande att inte behva ta arbeten som medfr en lgre inkomst n 90 procent av dagpenningen i arbetslshetsfrskringen. Ngon motsvarighet finns inte i sjukfrskringen. Det finns emellertid skl att tro att tillmpningen r densamma ven om faktisk kunskap saknas, vilket motiverar en nrmare analys. Att tydligt formulera kraven p den enskilde, generella svl som ngot mera specifika fr olika arbeten, r viktigt fr frutsebarhet och fr att f till stnd en mera enhetlig tillmpning av sjukfrskringen. Vid ett sdant formulerande br eventuella krav p omstllning inom andra angrnsande omrden observeras. Mot bakgrund av det ovan beskrivna anser regeringen att det finns behov av att dels grundligt analysera och se ver det grundlggande begreppet arbetsfrmga dels utarbeta evidensbaserade metoder fr bedmning av medicinskt orsakad funktionsnedsttning och arbetsofrmga. utgngspunkten fr ett sdant uppdrag r att kvarvarande arbetsfrmga ska tas tillvara i kad utstrckning. Uppmrksamheten ska vidare vara inriktad p den arbetsfrmga som den frskrade har och inte p arbetsofrmgan. Det innebr att de som kan arbeta och bidra till sin egen frsrjning ocks ska ges mjlighet till detta. Regeringens bedmning r att ett nytt evidensbaserat metodstd fr bedmning av arbetsfrmga, i likhet med det frskringsmedicinska beslutsstdet, vsentligt kommer att ka enhetligheten och ge std fr bde intygsskrivande lkare och frskringsadministrationen i handlggnings- och beslutsprocessen vad gller rtten till ersttning vid nedsatt arbetsfrmga p grund av sjukdom. Fr den enskilde innebr ett evidensbaserat metodstd kad likabehandling och rttsskerhet. Fr allmnheten r sjukfrskringens stt att definiera och tilllmpa begreppen sjukdom och arbetsfrmga av avgrande betydelse. Mnga professioner och organisationer, bl.a. lkare, frskringskassehandlggare, psykologer, arbetsfrmedlare, fretagshlsovrd, privata rehabiliteringsaktrer, arbetslshetskassor, handikapporganisationer och frskringsbolag r direkt berrda av
109

Bilaga 1

SOU 2008:66

diskussionen om sjukdom och drav franledd nedsatt arbetsfrmga. Uppdraget Uppdraget ska utfras i tv steg som ska redovisas var fr sig. Inventera metoder I ett frsta steg ska utredaren inventera de olika metoder fr beskrivning och bedmning av funktionstillstnd och arbetsfrmga som finns i dag, i Sverige och andra lnder. Metoderna ska sammanstllas utifrn sina styrkor och svagheter, anvndbarhet, kostnader samt konsekvenser de medfrt, hur accepterade de r bland allmnheten, hos olika professioner och bland arbetsgivare. Mot bakgrund av denna genomgng ska utredaren presentera en internationell kunskapsversikt, dra slutsatser drav fr svenska frhllanden och fresl anvndbara metoder fr att beskriva och bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga. Utredaren ska i samrd med berrda myndigheter vidare fresl hur arbetet med att ta fram ett detaljerat metodstd ska genomfras. Utgngspunkten ska vara att individens funktionstillstnd ska tillmtas strre betydelse vid bedmningen av arbetsfrmgan. Metoderna ska bidra till en rttssker beslutsprocess inom sjukfrskringen och arbetsmarknadspolitiken. De ska s lngt som mjligt vara evidensbaserade och utformade p sdant stt att de blir anvndbara fr berrda aktrer, t.ex. hlso- och sjukvrden, fretagshlsovrden, Frskringskassan, arbetslshetskassorna och Arbetsfrmedlingen. Srskild uppmrksamhet br gnas t behovet av att kunna identifiera frmgor, inte enbart ofrmgor. Detta innebr bl.a. att metodernas mjligheter att beskriva och bedma partiell arbetsfrmga samt att hantera situationer nr arbetsfrmgan frbttrats ska belysas srskilt. I utredningens uppdrag ligger ven att redogra fr konsekvenserna av ett sdant arbetsstt. Denna del av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2008.

110

SOU 2008:66

Bilaga 1

Beskriva och analysera begrepp I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet sjukdom ur sjukfrskringens perspektiv. En grundlggande frga r hur en avgrnsning av sjukdomsbegreppet i frskringsrttsligt hnseende ska gras i frhllande till hur begreppet anvnds i allmnt sprkbruk eller inom hlso- och sjukvrden. Den sjukfrskringsrttsliga frhllningen till diffusa diagnoser och s.k. symptomdiagnoser r hr central. Utredaren ska i detta sammanhang ven belysa och vid behov fresl regler vad gller t.ex. frgan om de frivilliga operationer som leder till ett medicinskt sjukdomstillstnd ven socialfrskringsrttsligt ska betraktas som sjukdom och ge rtt till ersttning. Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppen arbetsfrmga och arbetsofrmga och presentera en begreppsapparat. Hnsyn ska tas till arbetslinjens krav p att den som kan ska arbeta och frsrja sig sjlv, men ocks till vad som krvs fr att medborgarna ska uppleva att de har en god inkomsttrygghetsfrskring. Den som vill omfattas av inkomsttrygghetsfrskringarna och som har en arbetsfrmga, om n begrnsad, ska arbeta eller st till arbetsmarknadens frfogande. Utredaren ska analysera den nuvarande tillmpningen av begreppen arbetsfrmga och arbetsofrmga inom svl socialfrskringen som arbetsmarknadspolitiken. Angrnsande begrepp inom arbetsmarknadspolitiken, ssom att betraktas som arbetsfr, eller s.k. anstllbar, och att st till arbetsmarknadens frfogande behver beskrivas och analyseras. Utredaren ska frska frhindra omotiverade skillnader mellan att betraktas ha en arbetsfrmga respektive betraktas som arbetsfr osv. Skillnaden mellan funktionsnedsttning, funktionstillstnd, aktivitetsbegrnsning, arbetsfrmga och arbetsofrmga liksom frhllandet dem emellan ska beskrivas och analyseras. Utredaren br srskilt analysera bedmningen av arbetsfrmgan hos personer med varaktiga funktionsnedsttningar som har funnits vid fdseln eller uppsttt senare p grund av skada eller sjukdom. Utredningen ska sledes presentera en genomarbetad begreppsapparat som frtydligar begreppen sjukdom och arbetsfrmga. Utredaren ska konkretisera de frgestllningar av normativt slag som kan ligga till grund fr de politiska avgranden som krvs fr att tydliggra frskringsvillkoren i sjukfrskringen. Skillnader mellan kraven p omstllning i socialfrskringen respektive

111

Bilaga 1

SOU 2008:66

arbetsmarknadspolitiken ska redovisas nrmare och analyseras. Utredningen syftar ytterst till att begrepp, bedmningskriterier och metoder fr att bedma funktionstillstnd och arbetsfrmga inom socialfrskringen och arbetsmarknadspolitiken ska bli mer enhetliga. Utredaren br ven beakta hur personer som inte omfattas av sjukfrskringssystemet, och saknar sjukpenninggrundande inkomst, kan f sin funktions- och arbetsfrmga bedmd p ett adekvat stt. Utredaren ska vidare vervga hur en systematisk forskningsoch kunskapsutveckling ska komma till stnd nr det gller medicinskt betingad ofrmga att arbeta. Frskringsmedicinska, medicinska, ekonomiska, rttsliga, och etiska aspekter br beaktas i utredningen och de freslagna metodernas vetenskapliga frankring br skerstllas. Utredarens analyser och konsekvensbeskrivningar ska dr s r relevant gras med ett jmstlldhetsperspektiv. Utredaren ska lmna de frslag till frfattningsndringar som versynen motiverar. Det str utredaren fritt att ta upp och fresl ven andra frndringar som har samband med uppdraget. Den frsta delen av uppdraget ska som tidigare nmnts redovisas senast den 31 maj 2008. Utredaren ska redovisa hela uppdraget senast den 30 april 2009. Utredningens arbetsformer Frskringskassan, Socialstyrelsen och Arbetsfrmedlingen ska bist utredaren redan frn brjan i utredningsarbetet. Detta fr att ta till vara myndigheternas kunskap och erfarenheter liksom pgende arbete p omrdet eller nrliggande omrden. Myndigheterna ska f en aktiv roll i arbetet. Drmed kommer de frslag som lmnas av utredaren att vara vl frankrade i dessa kretsar redan frn start. Myndigheternas expertkunskap r en frutsttning fr att metodstdet ska bli tillmpbart i praktiken och inte minst fr att det ska vinna acceptans bland de yrkesgrupper som ska tillmpa stdet. Utredaren ska under arbetet ska f till stnd svl allmn debatt som diskussioner bland de direkt berrda, t.ex. genom att anordna seminarier och sammankomster som ger berrda mjlighet att medverka och pverka. Att mnga deltar i debatten om

112

SOU 2008:66

Bilaga 1

innebrden av begreppen sjukdom och arbetsfrmga r en central aspekt i frankringen av synen p frskringen. Det str utredaren fritt att skapa och knyta referensgrupper till sig med svl nationella som internationella experter p omrdet. Utredaren ska samrda med den i budgetpropositionen fr 2008 (prop. 2007/08:1) aviserade parlamentariska utredningen om socialfrskringarna som kommer att tillsttas under utredningstiden. (Socialdepartementet)

113

Bilaga 2

Medicinskt underlag fr bedmning av frmga att arbeta vid sjukdom

Klinik eller mottagning, telefonnummer och lkarens namn (om du inte har angett detta lngst ner p blanketten) Patientens namn

1(2)

Personnummer

Skickas till

Frskringskassans inlsningscentral 839 88 stersund

Lkarintyg enligt 3 kap. 8 lagen (1962:381) om allmn frskring

Du kan ven anvnda blanketten fr avstngning enligt smittskyddslagen (SmL)

Visnings ex

Om du inte knner patienten ska hon eller han styrka sin identitet genom legitimation med foto
(SOSFS 2005:29)

1
Avstngning enligt SmL p grund av smitta (fortstt till punkt 8)

Medicinsk bedmning
Vid bedmningen av om sjukdom freligger ska du bortse frn arbetsmarknadsmssiga, ekonomiska, sociala och liknande frhllanden

2 Diagnos/diagnoser fr sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsfrmga

Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos) Minst tre positioner

3 Anamnes fr aktuell sjukdom

4 Status och objektiva underskningsfynd p organniv (funktionsnedsttning)

72631102

Jag baserar uppgifterna p min underskning av patienten min telefonkontakt med patienten journaluppgifter annat (ange vad i punkt 13)

Datum

5 Hur begrnsar sjukdomen patientens frmga/aktivitet p individniv? (aktivitetsbegrnsning)

FK 7263 (004 A 001) Faststlld av Frskringskassan i samrd med Socialstyrelsen 2007-07-09

6 Freskrift - behandling eller tgrd som r ndvndig fr att frmgan ska kunna terstllas
Given ordination (ange vilken) Fortsatt poliklinisk kontakt Undvika viss belastning (ange vilken) Beska arbetsplatsen Vntar p tgrd inom sjukvrden (ange vilken) Vntar p annan tgrd (ange vilken) vrigt (ange vad)

115

Bilaga 2
Personnummer

SOU 2008:66

2(2) 7 r arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell?

Ja Nej Gr inte att bedma Patienten behver f kontakt med fretagshlsovrd

8 Jag bedmer patientens arbetsfrmga i frhllande till

nuvarande arbete ange alltid arbetsuppgifter

arbetslshet - att ska och kunna utfra arbete som r normalt frekommande p arbetsmarknaden frldraledighet med frldrapenning - att vrda sitt barn Jag bedmer att patientens arbetsfrmga r frn och med (r, mnad, dag) nedsatt med 1/4 nedsatt med hlften nedsatt med 3/4 frn och med (r, mnad, dag) helt nedsatt lngst till och med (r, mnad, dag) frn och med (r, mnad, dag) frn och med (r, mnad, dag) lngst till och med (r, mnad, dag) lngst till och med (r, mnad, dag) lngst till och med (r, mnad, dag)

Visnings ex

9 Jag bedmer att patientens arbetsfrmga r nedsatt lngre tid n den som det frskringsmedicinska beslutsstdet anger, drfr
att:

72631202

10 Prognos - kommer patienten att f tillbaka sin arbetsfrmga i nuvarande arbete? (Gller inte arbetslsa)
Ja Ja, delvis Nej Gr inte att bedma (motivera i punkt 13) Ja Nej

11 Kan resor till och frn arbetet med annat frdstt n det patienten
normalt anvnder gra det mjligt fr patienten att terg i arbete?

12
Jag vill ha kontakt med Frskringskassan Ja Nej

13 vriga upplysningar

FK 7263 (004 A 001) Faststlld av Frskringskassan i samrd med Socialstyrelsen 2007-07-09

Underskrift
14 Datum 15 Namnfrtydligande, mottagningens adress, telefon
(om du inte har angett detta lngst upp p blanketten)

16 Lkarens namnteckning

17 Frskrivarkod och arbetsplatskod

116

Bilaga 3

117

Bilaga 3

SOU 2008:66

118

SOU 2008:66

Bilaga 3

119

Bilaga 3

SOU 2008:66

120

SOU 2008:66

Bilaga 3

121

Bilaga 3

SOU 2008:66

122

SOU 2008:66

Bilaga 3

123

Bilaga 3

SOU 2008:66

124

SOU 2008:66

Bilaga 3

125

Bilaga 3

SOU 2008:66

126

Bilaga 4

127

Bilaga 4

SOU 2008:66

128

SOU 2008:66

Bilaga 4

129

Bilaga 4

SOU 2008:66

130

Bilaga 5
1 (2) Lkarutltande - hlsotillstnd Om * patienten inte r knd skall identiteten styrkas
genom legitimationshandling med foto (SOSFS 1981:25)
2 Personnummer 4 Senaste underskning, datum 5 Patienten hos undertecknad sedan

*Vid go nsjukdom br blanketten " FK 32 10" anvndas Vid an skan om bilstd br blanketten "FK 3222" anvndas
1 Efternamn och frnamn 3 Journaluppgifter fr.o.m.

6 Yrke/Sysselsttning

7 Arbetsgivare

8 Arbetsls sedan

Medicinsk bedmning
Utltandet br belysa omstndigheter, som stter ned den fysiska och/eller psykiska prestationsfrmgan. 9 Tidigare sjukdomar med relevans fr nuvarande medicinska tillstnd

Fortsttningsblad (FK 3201) kan anvndas om utrymmena p blanketten inte rcker till.

Visnings ex
10 Redogrelse fr den aktuella sjukdomens brjan (tidpunkt) och frlopp samt den hlso- och sjukvrd som hittills givits

11 Redogrelse fr patientens beskrivning av sin nedsatta funktionsfrmga

12 Objektiva, relevanta underskningsfynd, fysiska och/eller psykiska, verensstmmelse med ev diagnoskriterier

FK 3200 (004 A 001) Faststlld av Frskringskassan i samrd med Socialstyrelsen

13 Svensk och latinsk diagnos och nomenklaturnummer enligt internationell klassifikation av sjukdomar, ICD 10, (huvuddiagnosen frst)

Frskringskassans anteckningar
kr datum sign Ankomstdatum

forts sid 2

Intyget ersatt med

131

Bilaga 5

SOU 2008:66
2 (2)
Personnummer

14 Sammanfattning av det medicinska tillstndet samt av hur det pverkar funktionsfrmgan fysiskt och/eller psykiskt Freligger hinder fr vissa arbetsuppgifter med hnsyn till fysisk och/eller psykisk frmga?

15 - Kan det frvntas att det medicinska tillstndet frbttras eller att funktionsfrmgan kan terstllas? - Vilka tgrder skulle behvas? Vad r planerat? Vilken/vilka remisser har utfrdats? - Finns behov av mer ingende funktionsbedmning och i s fall vad?

Visnings ex

16 Uppgift om hur lnge nuvarande funktionsnedsttning bedms freligga

17 Kompletterande information, t.ex. andra faktorer som pverkar patientens frmga att terg till sina vanliga arbetsuppgifter eller kunna utfra arbete som r normalt frekommande p arbetsmarknaden

18 Uppgifter fr bedmning av rtt till HANDIKAPPERSTTNING. Lmna en s utfrlig beskrivning som mjligt av den undersktes ev nedsatta funktionsfrmga* med avseende p behov av mera tidskrvande hjlp av annan eller betydande merutgifter i den dagliga livsfringen (t ex behov av dietkost eller annan specialkost, behov av srskilt hjlpmedel eller fortlpande hjlp av annan fr att kunna frvrsarbete eller studera)

FK 3200 (004 A 001) Faststlld av Frskringskassan i samrd med Socialstyrelsen

* Ett villkor fr rtt till handikappersttning r att handikappet uppsttt fre 65 rs lder. Frndring av frskrads handikapp efter denna tidpunkt kan inte grunda rtt till handikappersttning

Betalningsmottagare
Namn

Underskrift
19 Lkarutltandet utfrdat p begran av

Frskringskassan
Personnummer/organisationsnummer vilken

lnsarbetsnmnden

annan
Adress 20

Fo rtsttn in gsblad "FK 3201" ha anvnts

21 Ort och datum 22 Lkarens underskrift (namnteckning jmte klartext), tjnstestllning, adress och telefonnummer (ven riktnr). Underskriften omfattar sidorna 1-2. PlusGironummer

Bankgironummer Begrt arvode

F-skattesedel

A-skattesedel

Uppgifterna kommer att behandlasFrskringskassans i datasystem. Mer inf orm ation finns i broschyrenSocialfrskringsregiste " r".

132

Bilaga 6

Personal Capability Assessment (PCA)

Descriptors Sitting I have no problems with sitting I cannot sit comfortably at all I cannot sit comfortably for more than 10 minutes without having to move from the chair I cannot sit comfortably for more than 30 minutes without having to move from the chair I cannot sit comfortably for more than 1 hour without having to move from the chair I cannot sit comfortably for more than 2 hours without having to move from the chair Rising from sitting No problem with rising from sitting to standing I cannot rise from sitting to standing I cannot rise from sitting to standing without holding on to someting Sometimes I cannot rise from sitting to standing without holding on to something Bending and kneeling I have no problems with bending or kneeling I cannot bend to touch my knees and straighten up again I cannot either, bend or kneel, or bend and kneel as if to pick up a piece of paper from the floor and straighten up again Sometimes I cannot either, bend or kneel, or bend and kneel as if to pick up a piece of paper from the floor and straighten up again Walking* I have no problems with walking I cannot walk at all I cannot walk more than a few steps without stopping or feeling severe discomfort I cannot walk more than 50 metres without stopping or feeling severe discomfort I cannot walk more than 200 metres without stopping or feeling severe discomfort I cannot walk more than 400 metres without stopping or feeling severe discomfort I cannot walk more than 800 metres without stopping or feeling severe discomfort Walking up and down stairs* I have no problems walking up and down the stairs I cannot walk up and down one stair I cannot walk up and down a flight of 12 stairs I cannot walk up and down a flight of 12 stairs without holding on and taking a rest I cannot walk up and down a flight of 12 stairs without holding on I can only walk up and down a flight of 12 stairs if you go sideways or one step at a time * Only one score (the highest) from these two sections can be counted.

Points 0 15 15 7 3 0 0 15 7 3 0 15 15 3 0 15 15 15 7 3 0 0 15 15 7 3 3

133

Bilaga 6

SOU 2008:66

Descriptors Standing I have no problems with standing I cannot stand unassisted I cannot stand for more than a minute before needing to sit down I cannot stand for more than 10 minutes before needing to sit down I cannot stand for more than 30 minutes before needing to sit down I cannot stand for more than 10 minutes before needing to move around I cannot stand for more than 30 minutes before needing to move around Using your hands I have no problems with using my hands I cannot turn the pages of a book with either hand I cannot turn a sink tap or the control knobs on a cooker with either hand I cannot pick up a coin which is 2.5 cm (1") or less in diameter with either hand I cannot use a pen or a pencil I cannot tie a bow in laces or string I cannot turn a sink tap or the control knobs on a cooker with one hand, but can with the other I cannot pick up a coin which is 2.5 cm (1") or less in diameter with one hand, but can with the other Reaching I have no problems with reaching I cannot raise either arm as if to put something in the top pocket of a coat or jacket I cannot raise either arm to my head as if to put on a hat I cannot put either arm behind back as if to put on a coat or jacket I cannot raise either arm above head as if to reach for something I cannot raise one arm to his head as if to put on a hat, cut can with the other I cannot raise one arm above his head as if to reach for something, but can with the other Lifting and carrying I have no problems with lifting and carrying I cannot pick up a paperback book with either hand I cannot pick up and carry a 0.5 litre (about a pint) carton of milk with either hand I cannot pick up and pour from a full saucepan or kettle of 1.7 litre (about 3 pints) capacity with either hand I cannot pick up and carry a 2.5 kg (about 5 lbs) bag of potatoes with either hand I cannot pick up and carry a 0.5 litre (absout a pint) carton of milk with one hand but can with the other I cannot pick up and carry a 2.5 kg (about 5 lbs) bag of potatoes with one hand but can with the other Seeing I have no problems with my sight I cannot see the shape of furniture in the room I cannot see well enough to read 16 point print at a distance greater than 20 cm

Points 0 15 15 15 7 7 3 0 15 15 15 15 10 6 6 0 15 15 15 8 6 0 0 15 15 15 8 6 0 0 15 15

--- This is an example of 16 point print ---

134

SOU 2008:66

Bilaga 6

Descriptors I cannot see well enough to recognize a friend across the room at a distance of at least 5 metres I cannot see well enough to recognize a friend across the road at a distance of at least 15 metres Speaking I have no problems with speech I cannot speak My speech cannot be understood by family or friends My speech cannot be understood by strangers Strangers have great difficulty understanding my speech Strangers have some difficulty understanding my speech Hearing I have no problem with hearing I cannot hear well enough to follow a television programme with the volume turned up I cannot hear well enough to understand someone talking in a loud voice in a quiet room I cannot hear well enough to understand someone talking in a normal voice in a quiet room I cannot hear well enough to understand someone talking in a normal voice on a busy street Fits or something similar I have no problems with fits or something similar I have a fit or something similar at least once a week I have a fit or something similar at least once a month I have had a fit or something similar at least twice in the 6 months I have had a fit or something similar at least once in the 6 months I have had a fit or something similar at least once in the 3 years Coping with toilet needs I have no problems with continence I have no voluntary control over my bowels I have no voluntary control over my bladder I lose control of my bowels at least once a week I lose control of my bowels at least once a month I lose control of my bowels occasionally I lose control of my bladder at least once a month I lose control of my bladder occasionally

Points 12 8 0 15 15 15 10 8 0 15 15 10 8 0 15 15 12 8 0 0 15 15 15 15 9 3 0

135

Bilaga 6

SOU 2008:66

The Mental Health Assessment Descriptors and scores

The mental health assessment is a separate part of the personal capability assessment. Like the physical assessment it involves scoring points from descriptors but you are not shown or directed to address these on the questionnaire. Even if you are asked to attend at a medical examination you will still not be directly asked about all the descriptors shown below. Which descriptors are satisfied and how many points you score will be based on the opinion of the doctor at the examination, together with any other evidence available, such as the details you give on the form and notes from your GP or anyone else helping you. The descriptors are divided into four main areas of difficulties that you may have. Points can be scored and added together from any of the areas and questions shown below.
Descriptors Completion of tasks I cannot answer the telephone and reliably take a message I often sit for hours doing nothing I cannot concentrate to read a magazine article or follow a radio or television programme I cannot use a telephone book or other directory to find a number My mental condition prevents me from undertaking leisure activities that I previously enjoyed I overlook or forget the risk posed by domestic appliances or other common hazards due to poor concentration Agitation, confusion or forgetfulness has resulted in my having potentially dangerous accidents in the 3 months before the day the benefit is claimed for My concentration can only be sustained by prompting Daily living I need encouragement to get up and dress I need alcohol before midday I am frequently distressed at some time of the day due to fluctuation of mood I do not care about my appearance and living conditions Sleep problems interfere with my daytime activities Points 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1

136

SOU 2008:66

Bilaga 6

Descriptors Coping with pressure Mental stress was a factor in making me stop work I frequently feel scared or panicky for no obvious reason I avoid carrying out routine activities because I am convinced they will prove too tiring or stressful I am unable to cope with changes in my daily routine I frequently find there are so many things to do that I give up because of fatigue, apathy or disinterest I am scared or anxious that work would bring back or worsen my illness Interaction with other people I cannot look after myself without help from others I get upset by ordinary events and this results in disruptive behavioural problems My mental problems impair my ability to communicate with other people I get irritated by things that would not have bothered me before I became ill I prefer to be left alone for 6 hours or more each day I am too frightened to go out alone

Points 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1

137

Bilaga 7

Functionele Mogelijkhedenlijst (FML)

Listen er oversatt av bedriftslege Marijke Engbers, Modum bedriftshelsetjeneste

I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 6 7 8

MENTALE FUNKSJONER Fokusere oppmerksomhet: evne til konsentrere seg om en informasjonskilde i minst en halv time Dele oppmerksomhet: evne til vre oppmerksom p flere informasjonskilder i minst en halv time Hukommelse: evne til huske p relevante ting nr man skal Egeninnsikt: evne til se sine egne evner og begrensinger Handle mlrettet: evne til avstemme egen aktivitet p oppn et ml Handle selvstendig: evne til utfre oppgaver selvstendig Tempo: evne til utfre oppgaver raskt SOSIALE FUNKSJONER Syn: Hrsel: Sprk, muntlig: evne til gjre seg forsttt verbalt Skriving: evne til gjre seg forsttt skriftlig Lesing: evne til forst skriftlig kommunikasjon Takle flelsesmessige problemer hos andre: evne til empati og distanse i forhold til andres problemer Uttrykke personlige flelser: evne til uttrykke flelser i ord og handling Forholde seg til konflikter: evne til hndtere konflikt ansikt til ansikt

139

Bilaga 7

SOU 2008:66

9 10 III 1 2 3 4 5 6 7 8 IV 1 2 3 4 5 6

Samarbeid med andre: gjennomfre oppgaver i fellesskap Transport: kjring, sykling eller selvstendig bruk av kollektiv transport TILPASNING TIL FYSISK MILJ Varme: minimum 5 sammenhengende minutter i temperatur over 35 grader: Kulde: minimum 5 sammenhengende minutter i temperaturer under -15 grader Trekk: kan tle sterk trekk, vind Hudkontakt: kan tle ndvendig intensiv kontakt med faste og/eller vskeformige stoffer Vernetiltak: kan tle bruke personlig eller annet verneutstyr: Stv, ryk, gass og damp: kan tle arbeide i et milj med stv, ryk og/eller damper: Sty: kan tle arbeide i sty. Vibrasjoner: kan tle arbeide i et milj med betydelige vibrasjoner DYNAMISK BEVEGELSE Bruk av hender og fingre: bruk av hender og fingre Berring/ flelse: oppfatte inntrykk via flelse (berring) Bruk av tastatur og mus: kan utfre alle ndvendige bevegelser Arbeid med tastatur og mus: kan bruke tastatur og mus i deler av arbeidsdagen Vridning av hand og arm: i stand til dreie hender og armer Rekkevidde: 6070 cm (inkludert bying/vridning p maks ca 15 grader ca 5 ganger i minuttet, ved hndtering av objekter p ca 500 g) Gjentatte strekkinger i arbeidet: strekke arm, minst 20 ganger i minutt Framoverbying: ta opp noe fra gulvet Gjentatte framoverbyninger: byer seg ofte gjennom hver time av arbeidsdagen, ca 10 ganger i minuttet

7 8 9

140

SOU 2008:66

Bilaga 7

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 V 1 2 3 4 5 6 7 8

Vridning av kroppen: vridning av kroppen p minst 45 grader (ca en gang i minuttet) Dra og skyve: dra eller skyve ca 15 kg Bring: bre eller lfte opp ca 15 kg (ca 5 ganger i timen) Gjentatt hndtering av lette gjenstander: hndtering av lette gjenstander p ca 1 kg, ( ca 10 ganger i minuttet) Gjentatt hndtering av tunge gjenstander: gjentatt hndtering av tunge gjenstander p ca 15 kg i en time per arbeidsdag, ca 10 ganger i timen Hode- bevegelser: bevege hodet uten vanskeligheter G: g i ca 1 sammenhengende time G i arbeidet: g gjennom mesteparten av arbeidsdagen G i trapper: g opp og ned 2 trapper uten pause (2 etasjer), evt. 5 ganger i timen Klatring: klatre opp og ned en stige uten pause),evt. 5 ganger i timen Knestende / sitte p huk: berre bakken ved knestende eller sitting p huk (ca 10 ganger i timen) STATISK ARBEID Sitte: sitte ca to sammenhengende timer Sitte i arbeidet: sitte gjennom nesten hele arbeidsdagen Stende: st ca 1 sammenhengende time Sting i arbeidet: st nesten hele arbeidsdagen Jobbe i knestende stilling eller p huk: i minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) Jobbe i framoverbyd eller vrid stilling: i minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) Arbeid over skulderhyde: arbeid over skulderhyde i minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) Holde hodet i en bestemt posisjon i arbeidet: holde hodet i en bestemt posisjon i mesteparten av arbeidsdagen

141

Bilaga 7

SOU 2008:66

VI 1 2 3

ARBEIDSTID Tider p dgnet: jobbe alle tider p dgnet, ogs natten Timer per dag: arbeide ca 8 timer om dagen Timer per uke: arbeide ca 40 timer i uken

142