7 Arbetslivsinriktad Rehabilitering

Arbetslivsinriktad rehabilitering
Per Johansson, Eshat Aydin, Sisko Bergendorff, Nina Granqvist, Malin Josephson och Inger Sohlberg
Inspektionen fr socialfrskringen
UNDERLAGSRAPPORT TILL DEN PARLAMENTARISKA SOCIALFRSKRINGSUTREDNINGEN
Parlamentariska socialfrskringsutredningen (S 2010:04)
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Underlagsrapport nr 7 till den parlamentariska socialfrskringsutredningen Samtliga underlagsrapporter finns att ladda ned gratis p www.psfu.se eller kan bestllas frn den parlamentariska socialfrskringsutredningen. E-post: psfu@social.ministry.se Foto: www.fotoakuten.se Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2011
Frord
Den parlamentariska socialfrskringsutredningen ska enligt regeringens direktiv se ver de allmnna frskringarna vid sjukdom och arbetslshet. Kommittn ska vervga frndringar som kan leda till mer hllbara sjuk- och arbetslshetsfrskringar. De frndringar som kan bli aktuella ska bidra till kad sysselsttning och hllbara statsfinanser p lng sikt. Med syfte att inbjuda till bred debatt och fr att skapa ett mngfacetterat underlag infr kommittns betnkanden har en rad underlagsrapporter bestllts frn forskare, myndigheter och andra aktrer med kunskaper om sjuk- och arbetslshetsfrskringarna. Analyser, slutsatser och rekommendationer i dessa underlagsrapporter str fr respektive frfattare och delas ndvndigtvis inte av den parlamentariska kommittn. Arbetslivsinriktad rehabilitering ses av mnga som ett verkningsfullt medel fr en lg sjukfrnvaro men det r svrt att hitta ett tydligt empiriskt std fr att arbetslivsinriktad rehabilitering har en ptaglig effekt p tergng i arbete. I denna rapport redogr Inspektionen fr socialfrskringen (ISF) fr vad man i dagslget vet om arbetslivsinriktad rehabilitering. Tidigare studier p omrdet har ofta avgrnsats till att studera effekter av enskilda rehabiliteringsinsatser. Till skillnad frn dessa utgr denna rapport frn att, i ett bredare perspektiv, beskriva strukturer och relatera detta till arbetsgivar- och arbetstagarincitament. Rapporten slr bland annat fast att det inte gr att belgga tydliga effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering, samt att Frskringskassan saknar medel fr att uppn sina ml. Frfattarna framhller ven att arbetsgivaren i Sverige har litet ansvar fr arbetstagarens tergng i arbete och jmfrelsevis lga kostnader fr sjukfrnvaro och frtidspensioner. Detta r den sjunde rapporten i den serie underlagsrapporter som kommittn ger ut. Rapporten r skriven av Per Johansson,
Eshat Aydin, Sisko Bergendorff, Nina Granqvist, Malin Josephson och Inger Sohlberg, samtliga verksamma vid ISF. Stockholm i december 2011 Irene Wennemo Huvudsekreterare i den parlamentariska socialfrskringsutredningen
Den parlamentariska socialfrskringsutredningens ledamter

Under 2010 tillsatte regeringen den parlamentariska socialfrskringsutredningen. Kommittns uppdrag r att se ver de allmnna frskringarna vid sjukdom och arbetslshet. Syftet r att vervga frndringar som ger hllbara frskringar fr framtiden. Kommittns arbete, som ska vara avslutat i maj 2013, kommer att presenteras i ett slutbetnkande med frslag till utformning av framtidens sjuk- och arbetslshetsfrskringar. Ledamter i den parlamentariska kommittn r: Gunnar Axn (M), ordfrande Tomas Eneroth (S) Lars-Anders Hggstrm (S) Patrik Bjrck (S) Lotta Finstorp (M) Kajsa Lunderquist (M) Tomas Tob (M) Gunvor G Ericson (MP) Johan Pehrson (FP) Fredrick Federley (C) Erik Almqvist (SD) LiseLotte Olsson (V) Emma Henriksson (KD)
Innehll
Sammanfattning .................................................................. 9 1 2 2.1 2.2 Inledning................................................................... 19 Rehabilitering fr tergng i arbete .............................. 23 Arbetslivsinriktad rehabilitering och dess aktrer................ 23 Frskringskassans samordningsansvar ................................. 24 2.2.1 Strukturellt arbete......................................................... 25 2.2.2 Individens rehabilitering .............................................. 26 Rehabiliteringskedjan i den nya sjukskrivningsprocessen .................................................................................. 27 Rehabilitering i praktiken ........................................................ 30 2.4.1 Utredning av rehabiliteringsbehov .............................. 30 2.4.2 Arbetsgivarens ansvar................................................... 32 2.4.3 Frskringskassans utredningsansvar.......................... 32 Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder? ........................................... 39 Arbetslivsinriktade tgrder fr tergng i arbete en internationell verblick....................................................... 39 3.1.1 Danmark........................................................................ 42 3.1.2 Finland........................................................................... 44 3.1.3 Nederlnderna............................................................... 48 3.1.4 Norge............................................................................. 50 3.1.5 Storbritannien ............................................................... 52 3.1.6 Tyskland ........................................................................ 54
2.3 2.4
3 3.1
Innehll
3.1.7 Sverige............................................................................56 3.2 Sverige i jmfrelse med Danmark, Finland, Nederlnderna, Norge, Storbritannien och Tyskland ...........60 Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete........................................................................63 Att ter gra duglig ..................................................................64 Vetenskapliga studier frn Norden och Nederlnderna ........67 4.2.1 Psykisk ohlsa och tergng i arbete............................69 4.2.2 Besvr i rrelseorganen och tergng i arbete .............70 Effekter av samverkansinsatser ...............................................73 Privata rehabiliteringsfrskringar.................................75 Vilken typ av frskringar avses? ............................................76 De privata sjukvrdsfrskringarnas roll i den svenska hlsooch sjukvrden...............................................................77 Underskningar om frskringsinnehav ................................80 5.3.1 Underskningar om befolkningen .................................80 5.3.2 Underskningar om fretagare/fretag.........................82 5.3.3 Marknaden fr rehabiliteringsfrskringar....................84 Sjukvrds- och rehabiliteringsfrskringarnas framtida roll en principiell slutdiskussion...........................................90 5.4.1 Varfr privata frskringar?............................................90 5.4.2 En avslutande diskussion om frvntade effekter.........92 Avslutande diskussion .................................................97
4 4.1 4.2
4.3 5 5.1 5.2 5.3
5.4
Referenser.......................................................................103
Sammanfattning
Utgngspunkter Arbetslivsinriktad rehabilitering ses av mnga som ett verkningsfullt medel fr en lg sjukfrnvaro. Det r dock svrt att hitta ett tydligt std fr detta i den empiriska litteraturen, vilket kan synas lite mrkligt. En tnkbar anledning till att det kan vara svrt att ta till sig att rehabiliteringsinsatser inte ger positiva resultat r att rehabilitering ofta frknippas med medicinska insatser. Detta r emellertid en feltolkning av vad arbetslivsinriktad rehabilitering innebr, i regel avses icke-medicinska tgrder riktade mot individer med bristande arbetsfrmga. Det r dock inte ltt att definiera arbetslivsinriktad rehabilitering och att srskilja den frn medicinsk rehabilitering. Definitionen kan vara s vid att den exempelvis inkluderar insatser som frebygger sjukskrivning d hlsan brjat svikta. Eftersom det inte r ltt att definiera vad som utgr en arbetslivsinriktad rehabilitering, r det inte heller ltt att ge en samstmmig bild om effekter av densamma. I rapporten har vi i stllet fr att fokusera p enskilda tgrders effekter valt att fokusera p strukturer och relatera detta till de inblandade aktrernas (individ, Frskringskassan och arbetsgivare) incitament, mjligheter och medel i rehabiliteringsprocessen. I rapporten ges ingen entydig definition av vad som utgr arbetslivsinriktad rehabilitering, definitionen blir drfr beroende av de olika kapitlens innehll. P ett vergripande plan handlar arbetslivsinriktad rehabilitering om tgrder som syftar till att den som drabbas av arbetsofrmga ska f terf frmgan och ges frutsttningar att frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete. Varfr spelar d definitionen av arbetslivsinriktad rehabilitering roll fr de nedslende resultaten kring dess effekter? Orsaken r helt enkelt att det finns andra skl att vara sjukfrnvarande n de
Sammanfattning
rent hlsomssiga och dessa skl kan vara svra att bde identifiera och drmed att rehabilitera. Det r viktigt att komma ihg att hlsa och arbetsfrmga inte r binra tillstnd, det vill sga antingen frisk eller sjuk, utan sjuklighet och hlsa r tillstnd som varierar beroende p knslomssiga tillstnd. Om vr nrvaro kontrolleras eller om de finansiella kostnaderna fr sjukfrnvaro r hga, kommer vi ocks vid varje hlsolge vara mindre frnvarande n om kontrollen r lg eller kostnaden lg. Detta betyder att graden av sjuklighet bland dem som r sjukskrivna beror p hur institutionerna r uppbyggda. P en dligt fungerande arbetsplats i ett system med hga ersttningsniver, lga kostnader fr arbetsgivare och lg grad av kontroll r graden av sjuklighet hgre n p en vlfungerande arbetsplats i ett system med lga ersttningsniver, hga kostnader fr arbetsgivare och hg grad av kontroll. Sklet till detta r att de sjukskrivna individernas incitament att komma tillbaka till arbetsplatsen r diametralt olika. Vidare r incitamenten fr arbetsgivaren att frbttra arbetsmilj och att frska hitta lsningar vldigt olika. Under de senaste ren har det vuxit fram en marknad av privata sjukvrdsfrskringar. Detta kan vara ett argument fr att rehabiliterande insatser har effekt. Varfr skulle arbetsgivaren betala fr ngot som inte fungerar? Det kan ocks vara s att arbetsgivaren fullfljer sitt rehabiliteringsansvar genom tecknandet av dessa frskringar. Frgan r dock om detta r en sund och bra utveckling och om det r ngot som statsmakten br stdja. Det r drfr av intresse att beskriva hur denna marknad fungerar och fr vilka arbetsgivaren tecknar denna typ av frskring. Rehabilitering fr tergng i arbete I kapitlet beskrivs hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bedrivs, srskilt Frskringskassans arbete. Utgngspunkt r hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r utformad utifrn Frskringskassans samordningsansvar. I Frskringskassans uppdrag enligt Socialfrskringsbalken (SFB) och Frskringskassans vgledningar ingr att samordna och utva tillsyn ver de insatser som behvs fr rehabiliteringsverksamheten enligt SFB. Frskringskassan ska ocks, om den frskrade medger det, samverka med andra berrda aktrer i rehabiliteringsarbetet. Frskringskassan
10
Sammanfattning
ser sitt samordningsansvar som bde strukturellt och individuellt. Exempel p det strukturella arbetet r Frskringskassans arbete med riktade insatser mot arbetsgivare genom frebyggande arbete. Det individuella perspektivet bestr i att Frskringskassan utreder individens frutsttningar fr rehabilitering och beslutar om rtten till ersttning. Aktrerna inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r, frutom Frskringskassan, arbetsgivarna, Arbetsfrmedlingen, hlsooch sjukvrden och i vissa fall kommunerna. Arbetsgivarna ska se till att verksamheten r organiserad s att arbetsanpassning och rehabilitering kan fullfljas enligt Arbetsmiljlagen. Likas ansvarar arbetsgivarna fr att det finns en fretagshlsovrd som arbetsfrhllandena motiverar. Fretagshlsovrden r dock inte obligatorisk enligt lag. Arbetslivsinriktad rehabilitering bedrivs ven inom ramen fr Arbetsfrmedlingens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. I kapitlet beskrivs ocks sjlva rehabiliteringsprocessen utifrn rehabiliteringskedjan som r ett led i den nya sjukskrivningsprocess som infrdes den 1 juli 2008. Den ersatte steg-fr-steg modellen och reglerar hur arbetsfrmgan ska bedmas vid olika fasta tidpunkter. I kapitlet terges ocks handlggarnas egna beskrivningar av vad deras arbete gr ut p och hur de upplever att den nya rehabiliteringskedjan fungerar i deras dagliga arbete. Kapitlets huvudsakliga slutsats r att Frskringskassan saknar medel fr att uppn sina ml med att f sjukskrivna tillbaka till arbete. Problemet r att Frskringskassan endast har ett samordningsansvar fr rehabilitering. Rehabiliteringsarbetet ska bedrivas av arbetsgivare och fr arbetslsa som r sjukskrivna av Arbetsfrmedlingen. Frskringskassan har inget annat medel n samtal att tillg mot arbetsgivare och arbetsfrmedling om dessa aktrer inte tar sitt ansvar. Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder? Huvudsyftet med kapitlet r att ge en versiktlig bild av hur ansvaret fr den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r frdelat mellan olika aktrer i Sverige, Danmark, Finland, Nederlnderna, Norge, Storbritannien och Tyskland. ven huvuddragen i socialfrskringsadministrationernas praxis fr att stdja tergng i
11
Sammanfattning
arbete inkluderas. Ett annat syfte r att belysa ekonomiska drivkrafter fr arbetstagaren att terg i arbete och fr aktrerna att vidta arbetslivsinriktade rehabiliteringstgrder. De socialfrskringar som studeras i samband med rehabilitering r sjukfrskringen och pensionsfrskringen fr arbetstagare (lndernas system fr frtidspension). Arbetsskadefrskringen ingr dremot inte i beskrivningen. Arbetsfrmedlingarnas insatser fr arbetslivsinriktad rehabilitering beskrivs endast om de utgr en integrerad del i socialfrskringsadministrationernas verksamhet fr tergng i arbete. Som bakgrund till denna internationella verblick beskrivs nivn p och frndringen av sjukfrnvaron i de sju lnderna. Bland OECD-lnderna frsrjer sig i genomsnitt 6 procent av befolkningen i frvrvsaktiv lder genom frtidspension. I ett antal europeiska lnder har s mnga som 1012 procent frtidspension och i Sverige r det nrmare 9 procent av befolkningen. Drutver r ett stort antal individer sjukskrivna. Mindre n 2 procent av dem som har beviljats frtidspension tergr rligen i arbete i OECDlnderna. Kostnaden fr frtidspensionerna var i genomsnitt 1,2 procent och den sammanlagda kostnaden fr frtidspensionerna och sjukpenningen 2 procent av bruttonationalprodukten (BNP) i OECD-lnderna 2007. I de flesta lnderna gick endast en mycket liten del av utgifterna fr dessa frmner, mindre n 4 procent, till sysselsttningsprogram och eller arbetslivsinriktad rehabilitering fr dessa grupper. Bland undantagen med en hgre andel kan nmnas Danmark, Nederlnderna och Norge. Sammanfattningsvis konstateras att arbetsgivare i Sverige har ett litet ansvar fr arbetstagarens tergng i arbete och jmfrelsevis mycket lga kostnader fr sjukfrnvaro och frtidspensioner. Vidare har den nya satsningen p fretagshlsovrd inte riktigt kommit igng och Frskringskassans uppfljning av sjukfallen framstr inte som offensiv i jmfrelse med exempelvis Danmark och Nederlnderna.
12
Sammanfattning
Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete I kapitlet sammanfattas kunskapslget om effekter av tgrder fr de vanligaste orsakerna till lngre sjukskrivningar i Sverige och vad vi vet om effekterna av samverkansinsatser. Besvr i rrelseorganen eller lttare psykisk ohlsa r vanligt frekommande i befolkningen. Vanligtvis leder inte besvren till ngon lngre sjukfrnvaro. Trots det r besvr i rrelseorganen (till exempel symtom i lndrygg, nacke, skuldra, armar, hnder, hft, kn, ben och fot) och psykisk ohlsa (till exempel depression, ngest, utbrndhet eller utmattningsdepression och anpassningsstrning) de vanligaste anledningarna till sjukfrnvaro och str fr de strsta kostnaderna inom sjukfrskringen. De flesta som r sjukfrnvarande kommer tillbaka i arbete utan rehabilitering. Men att bli fri frn sin sjukdom, att brja m bttre, att f mindre ont eller f frre symtom r inte alltid detsamma som att terg i arbete. Vem som tergr respektive inte tergr i arbete efter en sjukskrivning beror p en rad olika omstndigheter. I kapitlet diskuteras ven definitioner av arbetslivsinriktad rehabilitering och ngra teoretiska modeller presenteras. Resultat frn randomiserade kontrollerade studier och versikter redovisas. Diskussionen baseras till stora delar p den systematiska genomgng av litteratur som grs i Holm med flera samt p Rehabiliteringsrdets sammanstllning och systematiska litteraturversikter publicerade inom det s kallade Cochrane-samarbetet. En nyligen publicerad systematisk versikt ver tgrder fr tergng i arbete vid sjukskrivningar fr besvr i rrelseorganen, som ven tar hnsyn till hur stor insats olika tgrder krver, redovisas ocks. Kapitlet avslutas med en kort diskussion om effekter av samverkansinsatser. Huvudslutsatsen i detta kapitel r att det finns ett mycket begrnsat std fr att arbetslivsinriktad rehabilitering och samverkansinsatser leder till minskad sjukfrnvaro. Potentiellt kan man se ett mnster i att tgrder genomfrda p arbetsplatser hade en mer positiv effekt n andra tgrder. Ett problem med dessa studier r dock att de ofta omfattar fr f individer, vilket gr att det r svrt att erhlla statistiskt skerstllda resultat. Problemet frstrks om behandlingseffekter beror p individens frutsttningar och nr i en sjukfrnvaro insatsen ges. Detta kan innebra att effekten av en specifik behandling kan vara negativ fr vissa men positiv fr andra. Om effekten av en insats beror av bde mjlighet och drivkraft att
13
Sammanfattning
tervnda till arbete kan man tnka sig att en rehabiliterande insats kan leda till en frlngning av sjukfrnvaron snarare n det omvnda. Att f en tgrd/rehabilitering kan frstrka en individs sjlvbild som sjuk. ven svenska data visar p lngre sjukfrnvaro fr individer som fick multimodal behandling n fr dem som inte fick det. Privata rehabiliteringsfrskringar Under senare r har det vuxit fram en marknad av privata sjukvrdsfrskringar. Framvxten av de srskilda frskringar som benmns rehabiliteringsfrskringar kan knytas till de privata sjukvrdsfrskringarnas utveckling. Rehabiliteringsfrskringar r frskringar som arbetsgivare tecknar fr sina anstllda inom omrdet fr arbetslivsinriktad rehabilitering. I grova drag kan rehabiliteringsfrskringarna sgas tcka arbetsgivarens kostnader fr en rehabvgledare, som samordnar och planerar rehabiliteringen i samrd med arbetsgivaren och arbetstagaren, kostnader fr arbetsplatsanpassning samt kostnader fr vissa behandlingar, som behandling hos psykolog och sjukgymnast. Syftet med rehabiliteringsfrskringarna r att pskynda tergng i arbete med hjlp av arbetslivsinriktade tgrder. Frskringarna ger inte tillgng till hlsooch sjukvrd. I detta skiljer sig rehabiliteringsfrskringar frn sjukvrdsfrskringar vars syfte inom omrdet fr arbetslivsinriktad rehabilitering r att pskynda tergngen i arbete med hjlp av en snabbare tillgng till sjukvrd. Kapitlet belyser vilken roll bde de privata sjukvrdsfrskringarna och rehabiliteringsfrskringarna spelar i Sverige i dag, men ocks vilken roll de eventuellt kommer ha i framtiden. En kartlggning av privata sjukvrdsfrskringar grs utifrn olika enktunderskningar. Innehllet i ngra rehabiliteringsfrskringar beskrivs, s som frskringsbolagen lanserar dem. I kapitlet frs ocks en principiell och teoretisk diskussion kring varfr privata sjukvrdsfrskringar och rehabiliteringsfrskringar etableras i Sverige. Den huvudsakliga slutsatsen r att den kande efterfrgan p privata sjukvrds- och rehabiliteringsfrskringar sannolikt beror p att arbetsgivarna bedmer dem som en frmn som kan attrahera viss personal. Om marknaden blir fr omfattande skulle detta kunna skapa konflikter med det allmnna. Ett sdant exempel
14
Sammanfattning
r att utbudet av rehabiliteringstgrder som erbjuds av frskringsbolagen str i konflikt med lagstiftningens intentioner. Fr nrvarande ger exempelvis frskringen std i rehabiliteringen hos den arbetsgivare man redan har frskringen underlttar ndvndigtvis inte byte av yrke. Slutligen konstateras att rehabiliteringsfrskringarna trots skattesubventioner n s lnge inte r srskilt utbredda. Detta kan tolkas som att arbetsgivarna anser att de tgrder som erbjuds inte p ett effektivt stt pskyndar tergngen i arbete fr de sjukfrnvarande individerna. Vid en selektiv genomgng av marknaden fr rehabiliteringsfrskringar ser det ocks ut som att de rehabiliteringsinsatser som erbjuds inte skiljer sig nmnvrt frn vad som anordnas med utgngspunkt i Frskringskassans samordnande verksamhet och Arbetsfrmedlingens verksamhet. Policyimplikationer Frskringskassan ska p ett likformigt stt avgra om en individ har rtt till frskring. Bedmningen av sjukpenninggrundande inkomst (SGI) och kvalifikationskrav kan mnga gnger vara besvrlig, men det r betydligt svrare att bedma arbetsfrmga. Baserat p medicinska underlag frn lkare ska Frskringskassans handlggare fatta beslut om individen har en sjukdom som gr att personen inte kan arbeta: (1) inom sitt nuvarande yrke p sin arbetsplats, (2) p sin nuvarande arbetsplats, och (3) gentemot hela arbetsmarknaden. En korrekt bedmning av arbetsfrmgan r sannolikt viktig fr rtt rehabiliterande insatser. De medicinska underlag som lkarna utfrdar har dock kritiserats fr att vara undermliga. Lkare gr vsentligt olika bedmningar. Problemet beror sannolikt p att Frskringskassan saknar sanktionsmjligheter, samt att lkarna saknar incitament att skriva intyg av god kvalitet. Mot denna bakgrund r det ndvndigt att skapa mjligheter, via sanktioner eller ekonomiska incitament, fr att skriva bra och vlmotiverade intyg som underlttar Frskringskassans arbete. Frskringskassan har endast samordningsansvar fr den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Detta innebr att Frskringskassan ska samordna med dem som har skyldighet att svara fr tgrder som behvs fr en effektiv rehabilitering, det vill sga arbetsgivare, Arbetsfrmedling och eventuellt landsting. Utgngs-
15
Sammanfattning
punkten fr samordningen kan verka vara att arbetsgivare vill att den sjukskrivne personen ska tillbaka i arbete. Men detta r inte uppenbart. Mnga gnger kan orsaken till sjukfrnvaron vara konflikter med chefer och kollegor p arbetsplatsen. En lngtidssjukskriven person r ocks ofta ersatt av en vikare. Denna vikarie kanske fungerar bttre p arbetsplatsen n den person den ersatt. Det kan drfr finnas f drivkrafter frn arbetsgivaren att rehabilitera den sjukskrivne. En studie visar att arbetsgivaren sllan lever upp till sitt lagstadgade rehabiliteringsansvar, vilket stder hypotesen om brist p drivkrafter fr att f individer att terg i arbete och att arbetet med att aktivera och f tillbaka individer i arbete inte fungerar. Slutsatsen r att ven om vi kan hitta ett instrument som perfekt mter en individs arbetsfrmga inom sitt nuvarande yrke p sin arbetsplats och/eller p sin nuvarande arbetsplats r vi beroende av arbetsgivarens och arbetstagarens goda vilja att definiera arbetsuppgifter som individen kan utfra. Om arbetsgivaren inte vill ha kvar den sjukskrivne kommer arbetsuppgifterna sannolikt definieras vldigt snvt. I ett system med starka ekonomiska drivkrafter fr tergng i arbete bde fr arbetsgivare och arbetstagare r det i det nrmaste omjligt att konstruera ett instrument som entydigt definierar en person som arbetsfrmgen eller ej. Vi anser drfr att man ocks mste skapa starkare incitament fr arbetsgivaren fr frebyggande arbete och engagemang i att rehabilitera arbetstagare i ett tidigt skede i en sjukskrivning. Detta skulle innebra att via ekonomiska incitament decentralisera hela rehabiliteringsarbetet till de parter som r mest lmpliga att bestmma innebrden av arbetsofrmga inom nuvarande yrke och p nuvarande arbetsplats. Lmpligheten i denna design strks ocks av litteraturgenomgngen i fregende kapitel. Detta har ocks freslagits som ett stt att komma tillrtta med den kande andelen personer med frtidspension i USA. Vi anser att det mste bli kostsamt fr arbetsgivare om en individ fortstter sin sjukskrivning en lngre tid eller att hon eller han hamnar i sjukersttning. Det innebr att sjukfrskringen delvis ska bli erfarenhetsbaserad, i betydelsen att den riskbaserade delen i frtidspensionsavgiften bestms p grundval av antalet arbetstagare som har frtidspensionerats under de senaste ren. Arbetsgivare ska exempelvis belastas med kostnader (till exempel hgre premie) om en person hamnar i sjukersttning. Denna typ av system finns i det nederlndska frtidspensionssystemet samt i USA och Kanada vid arbetslshet, arbetsskada och frtidspension.
16
Sammanfattning
En sdan reform kan eventuellt leda till en ytterligare selektion av arbetstagare i anstllningssituationen. Den potentiellt kade selektionen kan dock minskas eller rent av undvikas. Ett stt r att lta arbetsgivare slippa drabbas av den erfarenhetsbaserade premien nr individer som redan innan anstllningen hade en konstaterad arbetsofrmga r frnvarande. Innebrden av detta r att det r lttare att gra korrekta bedmningar av en individs arbetsfrmga (och potentiell sjukfrnvaro) fre en anstllning n efter en lng sjukfrnvaro. Vid bedmning av arbetsofrmga i samband med sjukfrnvaro r beslutet om arbetsofrmga eller ej sannolikt pverkat av bde arbetsgivarens och arbetstagarens incitament. Ett intressant alternativ till denna design vore att lagstifta om att en arbetsgivare ska ha ett visst antal individer med nedsatt arbetsfrmga anstllda vid en arbetsplats. En sdan lag finns i dag i Tyskland.
17
Inledning
Arbetslivsinriktad rehabilitering ses av mnga (se till exempel 2011/4725/SF) som ett verkningsfullt medel fr en lg sjukfrnvaro. Nr man granskar den empiriska litteraturen r det dock svrt att hitta ett tydligt std fr att detta verkligen r fallet (se kapitel 4 fr en genomgng av litteratur). Det kan synas lite mrkligt att insatser riktade till individer fr att pskynda tillfrisknade och minska insjuknade inte leder fram till en lgre sjukfrnvaro. En potentiell anledning till att det kan vara svrt att ta till sig att rehabiliteringsinsatser inte ger positiva resultat r att man ltt frknippar rehabilitering med medicinska insatser, s r emellertid inte fallet med arbetslivsinriktad rehabilitering. I stllet avses i regel med arbetslivsinriktad rehabilitering icke-medicinska tgrder riktade mot individer med bristande arbetsfrmga. I den hr rapporten har vi ingen entydig definition av vad som utgr arbetslivsinriktad rehabilitering utan definitionen blir beroende av de olika kapitlens innehll.1 Vr syn p arbetslivsinriktad rehabilitering r att det r tgrder som syftar till att en frskrad som har drabbats av en arbetsofrmga ska f tillbaka denna och f frutsttningar att frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete. Varfr skulle detta med definition av arbetslivsinriktad rehabilitering spela ngon roll fr de nedslende resultaten kring effekter av tgrder av arbetslivsinriktad rehabilitering? Sklet r helt enkelt att det finns andra skl att vara sjukfrnvarande n de rent hlsomssiga och dessa skl kan vara svra att bde identifiera och drmed att rehabilitera.
1 I kapitel 2 definieras arbetslivsinriktad rehabilitering utifrn Frskringskassans arbete. I den komparativa studien i kapitel 3 avgrnsas arbetslivsinriktad rehabilitering till de tgrder fr tergng i arbete som arbetsgivare, fretagshlsovrd och socialfrskringsadministrationer har skyldighet att vidta fr arbetstagare med nedsatt arbetsfrmga i de olika lnderna. I kapitel 4 definieras arbetslivsinriktade rehabiliteringen som de tgrder som r inriktade p att skapa frutsttningar fr att individen ska kunna frsrja sig sjlv genom yrkesarbete och slutligen i kapitel 5 diskuteras de insatser som ges inom ramen privata rehabiliteringsfrskringar.
19
Inledning
Vad som r viktigt att ha klart fr sig r att hlsa och arbetsfrmga inte r ett binrt tillstnd, det vill sga antingen frisk eller sjuk, utan sjuklighet/hlsa r ett kontinuerligt tillstnd som varierar beroende p knslomssiga tillstnd.2 Trivs vi p arbetsplatsen vill vi trots dlig hlsa arbeta medan om vi inte trivs kommer vi vid samma hlsa vilja vara sjukfrnvarande. Om vr nrvaro kontrolleras eller om de finansiella kostnaderna fr sjukfrnvaro r hga kommer vi ocks vid varje niv p hlsa vara mindre frnvarande n om kontrollen r lg eller kostnaden lg. Innebrden av detta r att graden av sjuklighet bland de som r sjukskrivna beror p hur institutionerna r uppbyggda. r ersttningsniverna hga, r arbetsplatsen dligt fungerande, r kostnaden fr arbetsgivare lg och graden av kontroll lg r graden av sjuklighet hgre n i ett system med lga ersttningsniver, med en vl fungerande arbetsplats, hga kostnader fr arbetsgivare och hg grad av kontroll. Sklet till detta r att de sjukskrivna individernas incitament att komma tillbaka till arbetsplatsen r diametralt olika. Vidare r incitamenten fr arbetsgivaren att frbttra arbetsmilj och att frska hitta lsningar vldigt olika. Under de senaste ren har det ocks vuxit fram en marknad av privata sjukvrdsfrskringar. Utifrn den kning av de privata sjukvrdsfrskringarna som kan noteras kan man potentiellt argumentera fr att rehabiliterande insatser har effekt. Varfr skulle arbetsgivaren betala fr ngot som inte fungerar? Det kan ocks synas som att genom tecknandet av dessa frskringar som att arbetsgivaren fullfljer sitt rehabiliteringsansvar. Frgan r om detta r en sund och bra utveckling och om detta r ngot som statsmakten br stdja. Det r drfr av intresse att beskriva hur denna marknad fungerar och fr vem som arbetsgivaren tecknar denna typ av frskring. Syftet med rapporten r att beskriva vad vi vet om arbetslivsinriktad rehabilitering i dagslget. Utgngspunkten har inte enbart varit att sammanstlla vad vi vet om enskilda rehabiliteringsinsatser utan i stor utstrckning har vi velat beskriva strukturer och relatera detta till arbetsgivar- och arbetstagar incitament. Kapitel 2 beskriver hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bedrivs och mer specifikt Frskringskassans arbete. I kapitel 3
2 Detta att sjukskrivningsbeteendet pverkas av en rad faktorer utver ren arbetsfrmga har ocks kunna belggas empiriskt i en rad studier t.ex. Johansson & Palme (1996, 2002, 2005), Henriksson & Persson (2004) Skogman-Thoursie (2004), Larsson (2006). Hesselius m.fl. (2005).
20
Inledning
beskrivs hur arbetslivsinriktad rehabilitering organiseras p ett vergripande plan i andra lnder. I kapitel 4 grs en litteraturgenomgng av effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering och effekter av samverkansinsatser p tergng i arbete. Privata sjukvrdsfrskringar och rehabiliteringsfrskringar diskuteras sedan i kapitel 5 och rapporten avslutas med en diskussion i kapitel 6.
21
Rehabilitering fr tergng i arbete
2.1
Arbetslivsinriktad rehabilitering och dess aktrer
Som det konstateras i inledningen och som framgr ur de kommande kapitlen r det inte ltt definiera arbetslivsinriktad rehabilitering fr att srskilja denna frn medicinsk rehabilitering. Definitionerna kan vara vida s att de exempelvis inkluderar insatser som frebygger sjukskrivning d hlsan brjat svikta (se hr kapitel 3). OECD (2003) ger ingen strikt definition av arbetslivsinriktad rehabilitering. Dremot ges en snvare definition av arbetslivsinriktad rehabilitering i Socialfrskringsutredningens slutbetnkande Mera frskring och mera arbete (SOU 2006:86). Denna rehabilitering omfattar enligt betnkandet det std och de tgrder som en individ behver utver den medicinska rehabiliteringen fr att terf sin arbetsfrmga och kunna terg till sitt ordinarie arbete eller annat arbete. I Socialfrskringsbalken (SFB 29 kap. 2 ) definieras arbetslivsinriktad rehabilitering som tgrder som syftar till att en frskrad som har drabbats av sjukdom ska f tillbaka sin arbetsfrmga och f frutsttningar att frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan i Sverige sgas st p fyra ben: Frskringskassan, arbetsgivare, fretagshlsovrd och Arbetsfrmedlingen. I kapitel 3 genomfrs en komparativ analys av dessa aktrers roll i Sverige och ngra andra europeiska lnder. Frestende kapitel tar sin utgngspunkt i den formella definitionen av arbetslivsinriktad rehabilitering, nmligen i den definition som finns angiven i socialfrskringsbalken. Kapitlet beskriver hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r utformad utifrn Frskringskassans samordningsansvar. Sjlva rehabiliteringsprocessen beskrivs drefter med grund i rehabiliteringskedjan som r ett led i den nya sjukskrivningsprocessen. Kapitlet avslutas med en beskriv-
23
ning av hur arbetslivsinriktad rehabilitering bedrivs i praktiken denna beskrivning kan gras bland annat p basen av resultaten frn en intervjustudie med handlggare vid Frskringskassan.
2.2
Frskringskassans samordningsansvar
I Frskringskassans uppdrag ingr att samordna och utva tillsyn ver de insatser som behvs fr rehabiliteringsverksamheten enligt SFB. Frskringskassan ska ocks, om den frskrade medger det, samverka med andra berrda aktrer i rehabiliteringsarbetet.1 Arbetsgivaren ska se till att verksamheten r s organiserad att arbetsanpassning och rehabilitering kan fullgras enligt arbetsmiljlagen.2 Arbetsgivaren har ocks ett ansvar fr att det finns den fretagshlsovrd som arbetsfrhllandena motiverar. I Sverige r fretagshlsovrden inte obligatorisk genom lag. Fretagshlsovrd ska dock finnas om arbetsfrhllandena s motiverar men r annars frivillig fr arbetsgivaren. Fretagshlsovrden ska tillhandahlla underlag fr Frskringskassans bedmning av arbetstagarens arbetsfrmga. Bland de andra aktrerna terfinns Arbetsfrmedlingen, de lokala hlsooch sjukvrdsmyndigheterna och i mnga fall ven kommunerna. Inom ramen fr Arbetsfrmedlingens arbetsmarknadspolitiska verksamhet bedrivs arbetslivsinriktad rehabilitering (se avsnitt 2.2.1 om samverkan). Detta rehabiliteringsarbete gr ut p att erbjuda individer i behov av srskilt std utredande, vgledande, rehabiliterande eller arbetsfrberedande insatser.3 Av Frskringskassans vgledning, metodstd och riktlinjer framgr det att myndigheten ser sitt samordningsuppdrag ur dels ett strukturellt och dels ett individuellt perspektiv.4
1 Socialfrskringsbalken (SFB), 30 kap. 8 och 10 samt Vgledning 2004:2, Version 17, Sjukpenning och samordnad rehabilitering, s. 342. 2 Det kan finnas sm drivkrafter frn arbetsgivaren att rehabilitera den sjukskrivne individen. Khaledi (2005) finner att arbetsgivaren sllan lever upp till sitt vid denna tidpunkt lagstadgade rehabiliteringsansvar. 3 Frordning (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten, 11 . 4 Ibid. samt Metodstd fr samverkan med prioriterade arbetsgivare, Avdelningen Frskringsprocesser, 2011-01-01 och Riktlinjer fr samarbete med prioriterade arbetsgivare i sjukfrnvaroprocessen, Avdelningen Frskringsprocesser, Dnr, 045945_2010, beslutsdatum 2008-04-25, ndringsdatum 2010-11-26.
24
2.2.1 Strukturellt arbete Det strukturella arbetet omfattar att frhindra och frebygga samt generell samordning och samverkan. Frskringskassan arbetar med att frhindra och frebygga sjukfrnvaro genom att sprida kunskap. Detta sker genom att flja, analysera och informera om sjukfrnvaron och dess utveckling, pverka attityder hos arbetsgivare, sjukvrd och allmnhet samt att utfra riktade insatser mot arbetsgivare och vrdgivare. Frskringskassans arbete med riktade insatser mot arbetsgivare sker genom att Frskringskassan arbetar konsultativt med frebyggande arbete hos arbetsgivaren. Fr prioriterade arbetsgivare, det vill sga arbetsgivare med minst 20 anstllda som har sjukpenningfall som verstiger 14 dagar, finns srskilda riktlinjer. Fr dessa skrivs samverkansverenskommelser och de kan f specifika kontaktteam med personliga handlggare hos Frskringskassan. Kontaktteamens uppgift r att handlgga sjukfallsrenden, utreda rtt till sjuk- eller aktivitetsersttning och handlgga dessa renden. Kontaktteamen uppmrksammar arbetsgivaren p sjukskrivningsmnster och ohlsoproblematik. Det r Frskringskassans lokalt samverkansansvariga som initierar samverkan och upprttar och fljer upp samverkansverenskommelser. P lokal niv fungerar samverkansansvariga som en samrdspartner fr arbetsgivaren nr det gller frebyggande ohlsoarbete och hjlper arbetsgivaren med information och utbildning. Samverkansverenskommelsen ska inte bara vara accepterad av bda parter utan ven omfatta ml som r mjliga att mta och flja upp.5 Den kan exempelvis omfatta handlingsplan fr intern rehabiliteringsprocess och ml fr sjukfrnvaron.6 Samverkansverenskommelser kan ven ske p nationell niv fr att stimulera fretagsledningens intresse och engagemang i frgor som rr fretagets totala sjukfrnvaro.7 Samverkansverenskommelser kan ven trffas med vrdenheter som har avvikande sjukskrivningspraxis. Fr arbetsgivare som inte r prioriterade gller enbart konceptet fr partnersamverkan. Bland annat har kundcenter fr partners med sjlvbetjningsfunktioner dygnet runt upprttats. Handlggare
5 Riktlinjer fr samarbete med prioriterade arbetsgivare i sjukfrnvaroprocessen, Avdelningen Frskringsprocesser, Dnr, 045945_2010, beslutsdatum 2008-04-25, ndringsdatum 2010-11-26, s. 2. 6 Frskringskassans partnersamverkan, september 2009. 7 Riktlinjer fr samarbete med prioriterade arbetsgivare i sjukfrnvaroprocessen, Avdelningen Frskringsprocesser, Dnr, 045945_2010, beslutsdatum 2008-04-25, ndringsdatum 2010-11-26, s. 4.
25
ger hr generella svar p frgor om sjuk- och socialfrskringen, anvndarstd i sjlvbetjningstjnsterna och kan frmedla kontakt till handlggare och samverkansansvariga.8 Arbetsfrmedlingen har ocks en lng historia av samarbete kring rehabilitering med Frskringskassan. De bda myndigheterna har haft samarbete p den arbetslivsinriktade rehabiliteringens omrde inom ramen fr samverkansformer som handlingsplanssamverkan,9 fyrpartsamverkan inom ramen fr finansiell samordning10 samt senast genom infrandet av det arbetsmarknadspolitiska programmet Arbetslivsintroduktion som vnder sig till individer vilka har ntt den bortre grnsen i sjukfrskringen enligt de nya sjukskrivningsreglerna (se avsnitt 2.3). Generell samordning och samverkan omfattar arbete med bland annat Finsam, ESF-frgor (Europeiska socialfonden) och att stdja arbete i och utveckling av de finansiella samordningsfrbunden. 2.2.2 Individens rehabilitering Nr det gller det individuella perspektivet ser Frskringskassan att ansvaret bestr i att ta reda p frutsttningar fr rehabilitering och besluta om rtten till ersttning. Detta grs genom kontakter med berrda parter och eventuella mten. Syftet med dessa mten r att frska frkorta tiden med sjukpenning och arbetsofrmga med hjlp av samordning av tgrder eller rehabilitering och man planerar den frskrades tergng i arbete. De olika aktrerna resonerar om vad som r mjligt. Rehabiliteringen kan vara medicinsk eller arbetslivsinriktad. Det r arbetsgivarens skyldighet att svara fr att tgrder som behvs fr en effektiv rehabilitering11
Frskringskassans partnersamverkan, september 2009 samt Kundcenter fr partner, Ny organisation, november 2010. 9 Handlingsplanssamverkan, ocks kallad Frnyad arbetslivsinriktad rehabilitering, organisation och samordning, bedrivs inom ramen fr Frskringskassans och Arbetsfrmedlingens nationella handlingsplan fr arbetslivsinriktad rehabilitering. Verksamheten bedrevs som pilotverksamhet under 20022004 fr att drefter permanentas frn och med 2006. Den nationella handlingsplanen revideras rligen. Uppdraget fr verksamheten gr ut p att Frskringskassan i samrd med Arbetsfrmedlingen ska skerstlla att den frskrade fr det std som behvs under hela processen frn sjukskrivning till tergng i arbete. Arbetet bedrivs genom en gemensamt framtagen arbetsprocess (FAROS). 10 Avser finansiell samordning mellan socialfrskring och hlsooch sjukvrd som regleras i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Den finansiella samordningen krver att Frskringskassan, Arbetsfrmedlingen, landsting/region och kommun deltar som samverkande parter och ska bedrivas genom ett fristende samordningsfrbund dr parterna r representerade. 11 SFB 30 kap. 6 .
8
26
vidtas och se till att rehabiliteringsarbetet kommer igng.12 Arbetsgivarens skyldighet r dock begrnsad till tgrder som syftar till att arbetstagaren ska kunna terg i arbete hos arbetsgivaren. En arbetsgivare har ingen skyldighet att vidta medicinska tgrder eller tgrder som kan leda till arbete hos annan arbetsgivare.13 Gr inte arbetsgivaren detta kan Frskringskassans handlggare anmla arbetsgivaren till Arbetsmiljverket som kan utkrva vite. Detta r dock inte ngot som sker srskilt ofta i praktiken. Arbetsgivaren r enligt freskrifter skyldig att ha en beredskap och organisation fr att hantera rehabilitering.14 P den individuella nivn handlar rehabiliteringen i mycket om att ta reda p om arbetsgivaren har annat arbete att erbjuda den frskrade. Handlggaren kan gra en frfrgan hos den frskrades arbetsgivare utan att g via den frskrade.15 Handlggaren har ven mjlighet att begra in arbetsgivarutltande p en srskild blankett frn arbetsgivaren via den frskrade. Utifrn kontakter eller information p blanketten tar handlggaren stllning till om arbetsgivaren har ett annat jobb att erbjuda, men som ISF rapporter16 visar gr Frskringskassans handlggare i 70 procent av fallen sina bedmningar utan att utreda mjligheten till alternativa arbeten hos arbetsgivaren.
2.3
Rehabiliteringskedjan i den nya sjukskrivningsprocessen
De regelndringar inom sjukfrskringen som trdde i kraft den 1 juli 2008 har som generell utgngspunkt att s mnga personer som mjligt ska kunna frsrja sig sjlva genom eget arbete, fr bde sin egen och samhllets skull. Avsikten har varit att frndringarna i sjukskrivningsprocessen ska leda till en aktivare process med tidiga insatser fr att i hgre utstrckning ta tillvara p individens arbetsfrmga. Aktivt deltagande frn den frskrades sida ska vidare frbttra drivkrafterna fr tergng i arbete och frskringen kommer att bli mer frutsgbar.17
Vgledning 2004:2, Version 17, s. 348 ff. Se bland annat prop. 1990/91:141, s. 4244. 14 Ibid., s. 348 f., med hnvisning till Arbetsmiljlagen (1977:1160) (AML), 8 kap. 110. 15 Ibid., s. 116 f., med hnvisning till SFB (2010:110) 110 kap. 14. 16 Bedmning av arbetsfrmga vid de fasta tidsgrnserna, Inspektionen fr socialfrskringen (ISF Rapport 2011:5) samt Frskringskassans tillmpning av den nya sjukskrivningsprocessen (ISF Rapport 2011:4). 17 Prop. 2007/08:136: En reformerad sjukskrivningsprocess fr kad tergng i arbete.
13 12
27
I samband med detta infrdes den s kallade rehabiliteringskedjan som reglerar hur arbetsfrmgans nedsttning ska bedmas vid olika tidpunkter, det vill sga de fasta tidsgrnserna. Den rehabiliteringskedja som infrdes i lag reglerades tidigare genom steg-fr-steg modellen, som var utarbetad av Frskringskassan och som i korthet innebar att de sjukskrivnas arbetsfrmga bedmdes i relation till frst ordinarie och drefter annat arbete hos arbetsgivaren. Frst nr det var uteslutet att kunna terg i ngon form av arbete hos arbetsgivaren bedmdes arbetsfrmgan mot vad som kallades annat p arbetsmarknaden normalt frekommande arbete. Nr alla mjligheter till tergng i arbete var uttmda skulle en prvning av rtten till sjukersttning gras. Nr dessa bedmningar skulle gras var inte uttalat i lagen utan det styrdes av rendets beskaffenhet. Rehabiliteringskedjan innebr att bedmningen av arbetsfrmgans nedsttning under de frsta 90 dagarna i en sjukperiod grs i frhllande till det vanliga arbetet eller annat lmpligt arbete som arbetsgivaren tillflligt erbjuder. Frn och med den 91:a dagen i sjukperioden ska hnsyn ven tas till om den frskrade kan utfra ngot annat arbete hos arbetsgivaren. Frn och med den 181:a dagen i en sjukperiod ska Frskringskassan i normalfallet dessutom bedma om den frskrade kan frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete p den reguljra arbetsmarknaden eller genom annat lmpligt arbete som r tillgngligt fr den frskrade.18 Samtidigt skrptes kraven fr beviljande av sjukersttning och mjligheten att f tidsbegrnsad sjukersttning upphrde. Sjukersttning kan nu endast komma i frga om den frskrades arbetsfrmga r stadigvarande nedsatt19, vilket innebr att den bedms best fr terstoden av livet. Arbetsfrmgans nedsttning ska vidare bedmas i frhllande till hela arbetsmarknaden. I praktiken rr det sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador, dr ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedms kunna leda till att den frskrade terfr ngon arbetsfrmga eller att den arbetsfrmga som finns kan frbttras. Till skillnad frn tidigare ska inte lngre den frskrades lder, bosttningsfrhllanden, utbildning, tidigare verksamhet, och andra liknande omstndligheter beaktas. Det finns vergngsregler som gr det mjligt att bevilja ytterligare perioder om sammanlagt hgst 18 mnader med
18 19
SFB 27 kap. 4649. SFB 33 kap. 6. Detta har nyligen prvats i Hgsta frvaltningsdomstolen.
28
tidsbegrnsad sjukersttning, dock lngst till och med december 2012. Rehabiliteringskedjan r indelad i tre etapper20 frn den frsta sjukdagen till och med dag 365. Under de frsta 90 dagarna av sjukskrivningen bedmer Frskringskassan om den frskrade individen kan klara av sitt vanliga arbete. Frskringskassan ska ocks ta reda p om arbetsgivaren har mjlighet att tillflligt erbjuda den frskrade individen andra arbetsuppgifter, eller att anpassa arbetsplatsen eller arbetsfrhllandena p ett sdant stt att det blir mjligt fr den frskrade att arbeta trots sin sjukdom. Redan i brjan av sjukskrivningsperioden ska det sttas upp ml fr nr den frskrade individen ska brja arbeta igen, oavsett om vederbrande gr tillbaka till sitt gamla arbete eller brjar ett nytt. Frskringskassan ska drfr tillsammans med den frskrade ta fram en plan fr tergng i arbete. Vid behov kan Frskringskassan ocks kalla till ett avstmningsmte. Avstmningsmtet sker tillsammans med den frskrade och minst en annan part som kan pverka situationen fr honom/henne. Det kan vara arbetsgivaren, behandlande lkare och ibland en representant frn Arbetsfrmedlingen. ven fretagshlsovrden och en representant frn facket kan delta. Under dag 91180 ska Frskringskassan utreda om arbetsgivaren kan erbjuda den frskrade en permanent omplacering till annat arbete som denna klarar av trots sin sjukdom. Finns det risk att den frskrade inte kommer att kunna g tillbaka till ngot arbete hos sin arbetsgivare fre dag 181 kan Frskringskassan erbjuda hjlp med en kontakt hos Arbetsfrmedlingen. Den frskrade kan d ska ett nytt arbete och samtidigt f sjukpenning. Under dag 181365 ska Frskringskassan ta reda p om den frskrades arbetsfrmga skulle kunna tas tillvara utanfr den ordinarie arbetsgivarens verksamhet. Det innebr att Frskringskassan bedmer arbetsfrmgan i frhllande till den reguljra arbetsmarknaden. Bedms den frskrade kunna klara ett arbete p den reguljra arbetsmarknaden freligger inte lngre rtt till sjukpenning. Detta gller dock inte om Frskringskassan bedmer att den frskrade med stor sannolikhet kommer att kunna g tillbaka till ett arbete ngonstans i sin ordinarie arbetsgivares verksamhet fre dag 366. Det gller inte heller om det kan anses oskligt att bedma arbetsfrmgan i frhllande till arbete p den reguljra
20 Beskrivningen av rehabiliteringskedjan bygger p uppgifter i Vgledning 2004:2, Version 17, Sjukpenning och samordnad rehabilitering samt information p FK:s hemsida.
29
arbetsmarknaden. Arbetsfrmgan bedms d i frhllande till ett arbete hos den frskrades ordinarie arbetsgivare. Frn och med dag 366 bedms den frskrades arbetsfrmga mot den reguljra arbetsmarknaden. Anses det dremot som oskligt att bedma arbetsfrmgan i frhllande till arbete p den reguljra arbetsmarknaden kan den frskrade ven i fortsttningen ha rtt till sjukpenning.
2.4
Rehabilitering i praktiken
I detta avsnitt beskrivs resultat frn intervjuer som har genomfrts med handlggare vid Frskringskassan. Framstllningen baserar sig p handlggares egna beskrivningar av vad deras arbete gr ut p och hur de upplever att den nya rehabiliteringskedjan fungerar i deras dagliga arbete. Detta kopplas till vad som finns angivet i Frskringskassans skriftliga vgledningar. Intervjuerna, som genomfrdes mellan maj 2010 och februari 2011, r gjorda p fem lokala frskringscenter (LFC). Urvalet av LFC:n gjordes utifrn mlet att f en blandning med hnsyn till dels storlek, dels geografisk placering i landet. P varje LFC intervjuades en grupp med cirka fem personliga handlggare med olika lder och erfarenhet. Urvalet av handlggare gjordes av Frskringskassan. Intervjuerna p Frskringskassan kan betecknas som semistrukturerade. Infr intervjuerna formulerades ett antal frgor som berrde det aktuella omrdet. Vid intervjuerna frdes detaljerade minnesanteckningar, som sedan bearbetades och analyserades utifrn teman som identifierats. 2.4.1 Utredning av rehabiliteringsbehov Frskringskassans handlggare uppger att de har till uppgift att utreda, administrera och informera om socialfrskringen. I rehabiliteringssammanhang handlar det nrmare bestmt om att p ett tydligt och lttfattligt stt frklara den lag som reglerar rehabiliteringsarbetet och dess tillmpning. Syftet med verksamheten r att inom ramen fr gllande regelverk utreda individens behov av rehabilitering. Drefter r mlet att, med de resurser som Frskringskassan har till sitt frfogande och tillsammans med andra rehabiliteringsaktrer, sttta individer utifrn deras egna frut-
30
sttningar och hjlpa dem att se alternativa vgar fr att komma tillbaka i eller tminstone att nrma sig ett arbete. Ett syfte r ven att bedma vem som har rtt till ersttning. Detta arbete bedrivs inom ramen fr Frskringskassans samordningsansvar. P handlggarniv innebr samordningsansvaret konkret att ha kontakter med andra aktrer som till exempel sjukvrden, arbetsgivare, den kommunala socialtjnsten och Arbetsfrmedlingen. Dessa aktrer eller yrkesgrupper har ofta helt skilda utgngspunkter och vrderingar, vilket pverkar hur de tolkar och ser p sina respektive uppdrag i rehabiliteringssammanhang. Frskringskassans och handlggarnas uppgift och utmaning r att f dessa av skilda vrderingar prglade aktrer att samarbeta och samverka fr den enskilde individen som r i behov av rehabiliteringsinsatser. Handlggarna anser att syftet med rehabiliteringskedjan r bra och tydligt. Den fungerar till exempel som ett bra std vid kontakter med arbetsgivarna. renden som tidigare tog lng tid tgrdas nu snabbare och handlggningstiderna har kortats. Det r ven bra att det finns en plan, vilket frbereder den frskrade mentalt p vad som ska hnda i ett tidigt skede. Rehabiliteringskedjan har ocks bidragit till att handlggarna numera r bttre p att frbereda individen p vad som kommer att hnda, vilket ger mer frstelse frn den frskrades sida. Arbetet krver i dag mer empati och pedagogik enligt intervjuade handlggare, eftersom de ofta mter mnniskor i djup kris. Det r mer dramatiskt i det enskilda rendet nu och handlggarna fr skta det bst de kan. Handlggarna anser att de alltmer har frvandlats till socialarbetare och kuratorer. De nya reglerna r visserligen tydliga fr dem sjlva men intervjuade handlggare upplever nd att de kan vara svra att frklara fr de frskrade och fr arbetsgivarna. De tycker inte att systemet alltid r logiskt, eftersom det inte ger hllbara lsningar. Detta gller speciellt vid den fasta tidsgrnsen 180 dagar och bedmningen mot den reguljra arbetsmarknaden. Det blir, enligt handlggarna, vldigt svrt att frklara varfr den frskrade ska g frn en, som han eller hon uppfattar det, trygg anstllning till arbetslshet, trots att vederbrande har en anstllning. Tillmpningen blir svr ven nr det gller grnsfall, det vill sga individer som egentligen bedms snart kunna bli friska. I intervjuerna uttrycker handlggarna hur svrt de har det att sjlva frst ett system som bara kapar ersttningen fr en frskrad. Vi mste
31
ha underlag frn doktorn och flja rutinen, men det finns lite om och men och ibland rcker inte det. D ker deras ersttning i alla fall. Srskilda skl att skjuta upp bedmningen mot den reguljra arbetsmarknaden vid dag 180 kan bara tillmpas till dag 365 i rehabiliteringskedjan, ven om lkarens bedmning r att den frskrade kan terg i arbete senare. Citatet kan ocks handla om att sannolikheten inte r tillrckligt stor fr att skjuta upp bedmningen med anledning av srskilda skl. 2.4.2 Arbetsgivarens ansvar Enligt regelverket ska arbetsgivarna inte bara medverka till att behovet av rehabilitering klarlggs, utan ocks svara fr att tgrder som behvs fr att en effektiv rehabilitering vidtas.21 Intervjuade handlggare uppger att de olika arbetsgivarnas bengenhet att ta ansvar fr rehabiliteringstgrder varierar betydligt. Ngot som enligt de intervjuade handlggarna r tydligt r att det i allmnhet r lttare att samarbeta med stora privata fretag n kommuner. Intervjuade handlggare uppger vidare att de privata fretagen har en instllning och vilja att lsa situationen, medan kommunerna sllan ger uttryck fr en vilja eller har ngra mjligheter till omplacering och vljer d att hellre sga upp personen. Det mest konkreta uttrycket fr denna skillnad r att i en kommun mste det finnas ett ledigt tillgngligt arbete fr att det ver huvud taget ska vara aktuellt med en diskussion om eventuell omplacering, medan det privata fretaget aktivt frsker anpassa och skapa jobb eller ordna tillflliga jobb fr den berrda frskrade. 2.4.3 Frskringskassans utredningsansvar Frskringskassan har till uppgift att motivera och uppmuntra den frskrade att aktivt ta del i rehabiliteringsarbetet. I uppdraget ingr det att i samrd med den frskrade utreda och planera behovet av rehabilitering. Utgngspunkten fr denna planering ska vara den frskrades individuella behov och frutsttningar fr att kunna f tillbaka sin arbetsfrmga och fr att kunna frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete. Inom ramen fr detta uppdrag har
21
SFB 30 kap. 6 . Se ven Vgledning 2004:2, Version 17, s. 348 ff.
32
Frskringskassan till uppgift att samordna de rehabiliteringsinsatser som de andra aktrerna ansvarar fr. I praktiken innebr detta att myndigheten har ett ansvar dels fr att den frskrades behov av rehabilitering klarlggs, dels fr att rehabiliteringen genomfrs effektivt. Dremot ska myndigheten inte sjlv vara en rehabiliteringsaktr.22 I genomfrda intervjuer uppger handlggarna att de i linje med detta uppdrag gr s kallade SASSAM-kartlggningar,23 deltar i olika mten med andra berrda aktrer, genomfr telefonutredningar och upprttar samt reviderar svl rehabiliteringsplaner som planer fr tergng i arbete. Rehabiliteringsplan tas fram nr den frskrade ska delta i en tgrd som ger rtt till rehabiliteringsersttning. Plan fr tergng i arbete grs ven fr sjukpenning och tidsbegrnsad sjuk- eller aktivitetsersttningsrenden. Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplanen ska ange vilka rehabiliteringstgrder som kan vara aktuella, vem som har ansvar fr dem, en tidsplan fr rehabiliteringen och de uppgifter som behvs fr att kunna gra rehabiliteringen. Den ska upprttas i nra samarbete med den frskrade och ven innehlla uppgift om den berknade kostnaden fr rehabiliteringstiden.24 Plan fr tergng i arbete Plan fr tergng i arbete upprttas fr att utreda den frskrades mjligheter att f tillbaka sin arbetsfrmga. Arbetet med att ta fram en plan fr tergng i arbetet brjar med att handlggaren och den frskrade stter upp ett ml tillsammans utifrn rehabiliteringskedjan. En sdan plan ska gras i alla renden dr Frskringskassan samordnar rehabiliteringsinsatser, ven om den frskrade inte har rtt till ersttning frn sjukfrskringen. 25 I en nyligen
22 23
Ibid., s. 336 ff. SASSAM str fr Strukturerad Arbetsmetodik fr Sjukfallsutredning och Samordnad rehabilitering. Syftet med Sassam-kartlggningen r att ta in uppgifter om arbetsfrmgan och underska om det finns behov av rehabiliteringstgrder. Kartlggningen syftar ocks till att utreda sociala frhllanden. Sassam-kartlggningen grs under ett personligt mte mellan den frskrade och den personlige handlggaren. 24 Vgledning 2004:2, Version 17, s. 358 f. 25 Vgledning 2004:2, Version 17, s. 361.
33
genomfrd aktgranskning vid ISF konstateras att i 77 procent av samtliga genomgngna akter finns ngon form av plan fr tergng i arbete noterad (ISF Rapport 2011:5 s. 34). I praktiken innehller planen fr tergng i arbete samma uppgifter som rehabiliteringsplanen. Den r Frskringskassans verktyg fr att samordna de insatser som olika aktrer ansvarar fr, ge frutsttningar fr en aktiv handlggning av rendet och en verblick av alla rehabiliteringstgrder. Planen ska ven skra att den frskrade r delaktig i processen och tydliggra mot vilket ml den frskrade strvar. I denna ska framg vilka insatser som krvs fr att n uppsatta ml. Genom planen ska alla inblandade aktrer veta sitt ansvar och den ska underltta uppfljning av tgrderna. Den ska upprttas ven om det r troligt att den frskrade snart ska terg i arbete, och ska d beskriva hur detta ska g till.26 Syftet med planen r att ge en verblick ver alla tgrder och insatser som behvs fr att den frskrade ska terf sin arbetsfrmga. Planen ska upprttas i samfrstnd med den frskrade, som drmed blir delaktig i processen. Av planen fr tergng i arbete ska det alltid framg vilken arbetsfrmga den frskrade frvntas uppn. Drutver ska den innehlla delml, insatser som behvs fr att uppn dessa delml och slutml, vem som ansvarar fr insatserna och en tidsplan fr dessa och vriga uppgifter som behvs fr att genomfra planen. Utifrn ml och delml ska handlggaren tillsammans med den frskrade och vriga aktrer komma fram till vilka insatser som behvs. I planen dokumenteras sedan vilka insatser som ska genomfras fr att n fram till respektive delml och vem som ansvarar fr genomfrandet av varje insats.27 Rehabiliteringsersttning Fr att en frskrad ska kunna beviljas rehabiliteringsersttning r frutsttningen att vederbrande deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering med avsikt att frkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis frebygga eller hva nedsttningen av arbetsfrmgan. Ersttningen ifrga kan allts betalas ut under arbetslivsinriktad rehabilitering som bde syftar till att den frskrade ska f tillbaka
26 27
Vgledning 2004:2, Version 17, s. 359 ff. Ibid., s. 364 f.
34
sin arbetsfrmga och som vidtas fr att frhindra att en sjukdom leder till nedsatt frmga att arbeta.28 Ersttningen bestr av rehabiliteringspenning och srskilt bidrag.29 Rehabiliteringspenning ska kompensera fr inkomstfrlust som uppstr fr frskrad som deltar i rehabilitering medan det srskilda bidraget kompenserar fr kostnader som uppstr i samband med rehabiliteringen. Rehabiliteringspenningen motsvarar den frskrades sjukpenningbelopp. I sammanhanget r det dock viktigt att notera att en frskrad som inte har ngra dagar med ersttning kvar till fljd av tidsbegrnsningarna i sjukfrskringen eller saknar sjukpenninggrundande inkomst, inte heller kan beviljas rehabiliteringspenning. Dremot kan det fortfarande bli aktuellt att betala srskilt bidrag fr merkostnader i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering fr dessa personer.30 Rehabiliteringstgrder Handlggarna anser att det fanns mera rehabiliteringsjobb tidigare. Det var till exempel mjligt att skrddarsy en rehabilitering p ett helt annat stt, med utbildning, arbetstrning etc. Nu styr rehabiliteringskedjan strikt. Det blir, enligt de intervjuade handlggarna, inte mycket arbetstrning fr den som ska tillbaka till sitt gamla jobb, eftersom det saknas medel att kpa utbildning. Intervjuade handlggare uppger att det enda de i dag kan kpa r utredningar, inte rehabiliteringsinsatser. Numera ska den frskrade g ver till Arbetsfrmedlingen. Frskringskassan har exempelvis inte mjlighet att skicka en frskrad till rygginstitutet. Den typen av insatser faller inom landstingets och arbetsgivarens ansvar, och det enda Frskringskassan kan gra r att hoppas att de gr rtt saker. Frskringskassans handlingsutrymme r begrnsat jmfrt med tidigare. Handlggarna anser att kompetensen om rehabilitering numera minskar inom Frskringskassan, eftersom de inte lngre fr ndvndig information p omrdet. Detta r enligt handlggarna ngot som r svrt fr de frskrade att frst. De tror att Frskringskassan rehabiliterar, nr myndigheten bara ska samordna eventuella rehabiliteringsinsatser med arbetsgivare, Arbetsfrmedlingen och
28 29 30
Ibid., s. 375 ff. samt SFB 31 kap. 3 . SFB 31 kap. 2 . Ibid., s. 375 ff. samt SFB 27 kap. 2024 a, 28 kap. 7, 10 och 11 , 31 kap. 14 .
35
sjukvrden. Det finns ingen klar uppfattning bland intervjuade handlggare om huruvida det har skett ngon kompetensverfring frn Frskringskassan till landsting och Arbetsfrmedlingen eller arbetsgivare nr det gller rehabilitering eller inte. Handlggarnas arbete i praktiken Frskringskassans ansvar fr samordning omfattar alla typer av insatser frn de olika aktrerna, det vill sga inte enbart de arbetslivsinriktade utan ven medicinska och sociala insatser. Det viktiga r att den frskrade fr tillbaka sin arbetsfrmga. I intervjuerna uppger handlggarna att de i detta arbete sllan eller aldrig fr ngon fullstndig vgledning och std. Detta blir svrt till exempel i samband med medicinska insatser, eftersom det ofta handlar om olika diagnoser. Samma diagnos kan exempelvis ge helt olika symptom beroende p individ. Befintlig vgledning ger enligt intervjuade handlggare p sin hjd en hint om hur handlggaren borde resonera, men vgledningens beskrivningar och exempel passar sllan in fullt p alla situationer. Av intervjuerna framgr det vidare att handlggarna anser att rollen som personlig handlggare har frndrats betydligt sedan den nya rehabiliteringskedjan infrdes. I dag innebr rollen mycket mer administration, genom att handlggaren ska dokumentera, registrera i DoA31, gra planer etc. Dessutom finns det en mlsttning att processen i rendehanteringen ska vara likformig, vilket framstr som problematisk fr erfarna handlggare som har jobbat lnge. De uppger att det inte alltid gr att gra precis p samma stt fr att n samma ml. Detta gller exempelvis kravet att frsta telefonkontakten med den frskrade ska ske inom fem dagar, vilket intervjuade handlggare inte alla gnger finner lmpligt av olika skl. Enligt de intervjuade handlggarna kan detta i vissa fall uppfattas som sttande av den frskrade om vederbrande till exempel r ligger p sjukhus eller har ett livshotande tillstnd. Det angivna syftet fr den likformiga processen r att frkorta sjukskrivningstiden. Detta r enligt de intervjuade handlggarna en god intention som dock inte lmnar utrymme fr dem att sjlv ta stllning i de enskilda rendena. Handlggaren frvntas helt enkelt
31 DoA-registret (Diagnos och Arbetsgivaruppgifter) r ett system fr att registrera uppgifter i sjukpenningrenden t.ex. nr olika bedmningar i rehabiliteringskedjan gjorts eller att ett avstmningsmte har genomfrts. Ingngen till att registrera i DoA finns i HS (rendeHanteringsSystemet), men uppgifterna lagras i ett register fristende frn HS.
36
genomfra telefonkontakten eftersom det str i Ensa-processen att det ska ske, oavsett om den egna bedmningen r att det vore bttre att vnta p nya underlag till exempel. Detsamma gller avseende plan fr tergng i arbete, till exempel i samband med att en individ gr p medicinsk behandling. Fr den erfarna handlggaren r det sjlvklart att ett dokument i form av en formell plan inte i sig kan garantera tergng i arbete. Resultatet blir ofta luddiga planer fr planens egen skull, vilken saknar egentligt vrde fr den frskrade och r inte till ngon hjlp i processen fr tergng i arbete. Hela processen r hrt styrd p s stt att handlggarna mer och mer ska flja givna regler, utan utrymme fr ngra avvikelser. Handlggarna upplever vidare att det har blivit alltfr mnga olika mtesformer. Avstmningsmten, kontaktmten, verlmningsmten och verlmning infr vergngen till arbetslivsintroduktion. Infr verlmningsmtena till arbetslivsintroduktion mste handlggarna ha utrett klart att det finns en arbetsfrmga kvar nr den frskrade lmnar Frskringskassan och gr ver till Arbetsfrmedlingen. Tanken r att Arbetsfrmedlingen ska lita p och respektera Frskringskassans bedmning om arbetsfrmga i dessa fall. Ett problem i detta sammanhang r, enligt intervjuade handlggare, att arbetsfrmedlarna p Arbetsfrmedlingen har svrt att se rendena ur Frskringskassans perspektiv. Frskringskassans handlggare anser att de sjlva lgger strre vikt vid det medicinska medan Arbetsfrmedlingen tenderar att mera lyssna p den frskrade individen.
37
Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?
3.1
Arbetslivsinriktade tgrder fr tergng i arbete en internationell verblick
I OECD-lnderna frsrjer sig i genomsnitt sex procent av befolkningen i frvrvsaktiv lder med frtidspension.1 I ngra europeiska lnder har s mnga som 1012 procent och i Sverige nrmare 9 procent av befolkningen frtidspension (OECD 2010, Frskringskassan 2010). Drutver r ett stort antal individer sjukskrivna. Mindre n tv procent av dem som har beviljats frtidspension tergr rligen i arbete i OECD-lnderna. Kostnaden fr frtidspensionerna var i genomsnitt 1,2 procent och den sammanlagda kostnaden fr frtidspensionerna och sjukpenningen tv procent av bruttonationalprodukten (BNP) i OECD-lnderna 2007. Endast en mycket liten del av utgifterna fr dessa frmner, mindre n fyra procent, gick i de flesta lnder till sysselsttningsprogram och eller arbetslivsinriktad rehabilitering fr dessa grupper. Bland undantagen med en hgre andel kan nmnas Danmark, Nederlnderna och Norge (ibid.). Arbetslivsinriktad rehabilitering (vocational rehabilitation) utgr en vsentlig del i insatserna som grs fr att hjlpa sjukskrivna och ven frtidspensionrer att terg i arbete. Denna rehabilitering kan definieras p mnga stt. Waddell, Burton och Kendall (2008) gr en vid definition:
Vocational rehabilitation is whatever helps someone with a health problem to stay at, return to and remain in work. It is an idea and an approach as much as an intervention or a service.
1
Benmns aktivitets- och sjukersttning i Sverige sedan den 1 januari 2003.
39
Enligt denna definition omfattar arbetslivsinriktad rehabilitering sledes inte enbart tgrder som underlttar tergng i arbete efter en tids sjukskrivning, dribland medicinska behandlingar och medicinsk rehabilitering, utan ven insatser som frebygger sjukskrivning d hlsan har brjat svikta. P motsvarande stt omfattar definitionen insatser fr hllbar arbetsfrmga efter en sjukskrivning. I detta kapitel avgrnsas arbetslivsinriktad rehabilitering till de tgrder fr tergng i arbete som arbetsgivare, fretagshlsovrd och socialfrskringsadministrationer har skyldighet att vidta fr arbetstagare med nedsatt arbetsfrmga. ven arbetstagaren ingr som aktr. Huvudsyftet med kapitlet r att ge en versiktlig bild av hur ansvaret fr den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r frdelat mellan olika aktrer i Sverige, Danmark, Finland, Nederlnderna, Norge, Storbritannien och Tyskland. I denna bild inkluderas ven huvuddragen i socialfrskringsadministrationernas praxis fr att stdja tergng i arbete. Ett annat syfte r att belysa ekonomiska drivkrafter fr arbetstagaren att terg i arbete och fr aktrerna att vidta arbetslivsinriktade rehabiliteringstgrder. De socialfrskringar som studeras i samband med rehabiliteringen r sjukfrskringen och pensionsfrskringen fr arbetstagare. Arbetsskadefrskringen, som administreras av andra institutioner n dessa frskringar i ngra lnder, ingr inte i beskrivningen. Arbetsfrmedlingarnas insatser fr arbetslivsinriktad rehabilitering omfattas av kapitlet endast om de utgr en integrerad del i socialfrskringsadministrationernas verksamhet fr tergng i arbete.
40
Som en bakgrund fr denna internationella verblick beskrivs nivn och frndringen av sjukfrnvaro i de sju lnderna.
Diagram 3.1 Sjukfrnvaro i minst en vecka bland anstllda 2064 r en genomsnittlig vecka 20002009
Klla: Labour Force Surveys, Eurostat Anm. Sjukfrnvaro mts hr som andelen heltidsfrnvarande anstllda.
Historiskt sett har sjukfrnvaron varit mera vanligt frekommande i Sverige, Norge och Nederlnderna n i vriga lnder. Frnvaron har ocks varierat kraftigt i ett speciellt mnster som fljer konjunkturutvecklingen. Nr arbetslsheten har varit hg har sjukfrnvaron varit lg. Under hgkonjunkturer, d arbetslsheten har varit lg, har sjukfrnvaron varit hg. I Danmark, Finland, Tyskland och Storbritannien har sjukfrnvaron dremot varit betydligt lgre och relativt stabil ver tid (Frskringskassan 2009). P 2000-talet har Nederlnderna och Sverige varit framgngsrika i sin strvan att begrnsa sjukfrnvaron medan resultaten i Norge r blygsamma i jmfrelse. I de vriga lnderna har en mindre kning i sjukfrnvaron skett. Tillgnglig statistik visar att frtidspensionering fljer ungefr samma mnster som sjukfrnvaro i Nederlnderna, Norge och Sverige (ISF 2011). I Danmark och Finland har frtidspensionering dock minskat p 2000-talet (OECD 2008, Astri 2008, Frskringskassan 2008a, 2009).
41
3.1.1 Danmark Arbetsgivaren I Danmark har arbetsgivaren ett ansvar enligt arbetsmiljlagen att planera och anpassa arbetet s att det ur skerhetssynpunkt och hlsosynpunkt r tillfredsstllande.2 Fr vrigt r ansvaret under arbetstagarens sjukskrivning mycket begrnsat. Arbetsgivaren kan bli involverad i uppfljningen av sjukfallet om socialfrskringsadministrationen (SA) s nskar, men detta sker inte rutinmssigt. Arbetsgivaren har inte heller ngot lagstadgat ansvar att vidta rehabiliterande tgrder. Dr av fljer exempelvis att arbetstagaren kan be arbetsgivaren om en plan fr tergng i arbete inom tta veckor men arbetsgivaren kan underlta att gra en sdan plan. Samtidigt har arbetsgivaren i sin tur dock rtt att f arbetstagarens mjligheter att arbeta trots sjukdomen utredda i samarbete med arbetstagaren och lkaren (Arbejdsmarkedsstyrelsen a). Arbetsgivaren har dessutom rtt att sga upp arbetstagaren efter 120 dagars sjukfrnvaro under den senaste 12-mnadersperioden (OECD 2004, Frskringskassan 2008b)3. I jmfrelse med de vriga sex lnderna spelar arbetsgivarna dock en viktig och ganska unik roll i Danmark fr att hjlpa personer med nedsatt arbetsfrmga. SA kan upprtta olika typer av anstllningar med lnebidrag hos privata och offentliga arbetsgivare och bekosta ndvndiga hjlpmedel, mentorer och s vidare fr att bereda sjukskrivna och frtidspensionerade arbete. Under de 15 frsta dagarna under sjukfrnvaron betalar arbetsgivaren full ln. Om arbetstagaren omfattas av en verenskommelse om full ln under hela sjukskrivningen betalar SA sjukpenningen, motsvarande 90 procent av lnen, drefter till arbetsgivaren. Resterande del av inkomstfrlusten erstts med ytterligare 10 procent frn en kompletterande frskring enligt kollektivavtal. Lneutbetalningarna till sjukskrivna arbetstagare ger svaga ekonomiska drivkrafter fr arbetsgivaren att minska sjukskrivningar (Frskringskassan 2008 b). Systemet med lnebidragsanstllningar och billig arbetskraft gynnar arbetsgivare och ger dem andra sidan ekonomiska drivkrafter att underltta sdana anstllningar.
Arbejdsmiljloven 5 kap. 38 . Danmark tillhr den fjrdedel av OECD-lnderna som har de minst restriktiva uppsgningsreglerna.
3 2
42
Fretagshlsovrden Den danska fretagshlsovrdens (Bedriftssundhedstjenesten BST) roll har tagits ver av den statliga myndigheten Arbejdstilsynet (Arbetsmiljverket). Varken BST eller Arbejdstilsynet har eller har haft till uppgift att bidra till rehabiliteringen av sjukskrivna arbetstagare utan har haft en frebyggande, rdgivande och stdjande roll i arbetsmiljarbetet (Finnish Institute of Occupational Health 2001). Kommunen (Frskringskassan) Socialfrskringen administreras av kommunen i Danmark. Den frskrades behov av rehabiliteringstgrder bedms efter fyra veckors sjukfrnvaro av kommunens jobcenter och i samarbete med arbetstagaren. Tydliga krav stlls d p den enskildes egen aktivitet och medverkan till en snabb tergng i arbete. Sjukfallet fljs drefter upp av jobcentret regelbundet och i tta intervaller, vanligen i ett personligt mte (Frskringskassan 2008b). De sjukskrivna kan anska om arbetslivsinriktad rehabilitering hos kommunens jobcenter. I planeringen av rehabiliteringen faststlls ett tydligt yrkesmssigt ml fr insatserna. Den egentliga rehabiliteringen fregs av en tidig frrehabilitering, dr arbetsprvning p en arbetsplats eller en rehabiliteringsinstitution ingr. Utbildning, upplrning och omskolning r vanliga rehabiliteringsformer. Den maximala tiden fr rehabilitering r frhllandevis generst tilltagen. Rehabiliteringspenning kan betalas ut i hgst fem r (ibid., Borger.dk). Om rehabilitering i form av praktik p en arbetsplats bedms kunna leda till egen frsrjning, helt eller delvis, kan den finansieras genom lnebidrag till arbetsgivaren (Frskringskassan 2008 b).4 Utver arbetslivsinriktad rehabilitering finns mjligheter att bereda plats p arbetsmarknaden fr sjukskrivna och frtidspensionrer. Om arbetsfrmgan r varaktigt nedsatt och alla mjligheter till omplacering och upplrning r uttmda kan kommunen upprtta ett fleksjob med tillsvidareanstllning hos en privat eller offentlig arbetsgivare. Utgngspunkten fr ett sdant arbete r ett heltidsarbete anpassat till arbetsfrmgan vad gller exempelvis arbetstempo och behov av pauser. ven frtidspension4
Lov om aktiv socialpolitik 6 kap., 4651 .
43
rer med vilande pension kan tilldelas ett fleksjob (Arbejdsmarkedsstyrelsen b, Det Centrale Handicaprd 2009). Kommunen kan p motsvarande stt anordna en annan typ av anstllning med lnebidrag fr frtidspensionrer. Dessa anstllningar kan avse ett heltids- eller deltidsarbete. Om frtidspensionren har srskilda behov av hjlp och vgledning i arbetet fr arbetsgivaren sina utgifter fr ndvndiga hjlpmedel, utbildning av en mentor och fr insatser av en mentor ersatta av kommunen (Borger.dk, Center for Ligebehandling af Handicappede 2009). En del av kommunens utgifter fr lnebidraget och eventuella andra utgifter i de bgge anstllningsformerna tcks av staten. Den frskrade individen I Danmark finns en stark tillbaka-i-arbete kultur dr tydliga krav stlls p sjukskrivnas egen aktivitet och medverkan till en snabb tergng i arbete. Kraven tar sig i uttryck i tta och regelbundna kontroller som kommunens jobcenter genomfr i personliga mten under sjukskrivningen (Frskringskassan 2008b). Eftersom de flesta arbetstagare fr full ersttning av inkomstfrlusten under hela sjukskrivningen utgr ersttningsnivn knappast ngon drivkraft fr tergng i arbete. Dremot kan maximiperioden fr sjukpenningen, som r ett r under en 18 mnaders period, utgra en drivkraft sent i sjukfallet. En svag anstllningstrygghet utgr dock en kraftfull drivkraft. Ssom nmnts i avsnittet om arbetsgivaren kan sjukskrivna arbetstagare sgas upp efter 120 dagars sjukfrnvaro under den senaste 12-mnadersperioden (OECD 2004, Frskringskassan 2008b). 3.1.2 Finland Arbetsgivaren I Finland har arbetsgivaren enligt arbetarskyddslagen skyldighet att srja fr arbetstagarnas skerhet och hlsa i arbetet och drigenom trygga och upprtthlla arbetstagarnas arbetsfrmga.5 Fr att uppfylla arbetarskyddslagens krav kan arbetsgivaren anska om grupprehabilitering eller individuell rehabilitering hos Folkpensions5
Arbetarskyddslag 23.8.2002/738 1 kap. 1 , 4 , 2 kap. 8 .
44
anstalten (FPA, Frskringskassan) och f rehabiliteringen finansierad av FPA. Arbetsgivaren har ekonomiska drivkrafter att bidra till lg sjukfrnvaro och f frtidspensioneringar p arbetsplatsen. Arbetsgivaren betalar full sjukln den frsta sjukdagen och nio drp fljande vardagar. Den avtalsenliga sjuklneperioden lper drefter p 13 mnader beroende p avtalsomrde. Arbetsgivaren betalar d dels full ln, dels sociala avgifter p lnebeloppet. Sjukpenningen, som betalas till arbetsgivaren under den avtalade sjuklneperioden, tcker dock endast 70 procent av lnen (Riksfrskringsverket 2003, Frskringskassan 2008b). ven arbetspension (motsvarande svensk tjnstepension) innehller betydande ekonomiska drivkrafter fr arbetsgivaren. Arbetspensionssystemet r ovanligt, om inte unikt, i en europeisk jmfrelse eftersom det tillmpar arbetsgivaransvar nr kostnaderna fr frtidspensioner ska frdelas. I den privata sektorn finns en sjlvrisk kopplad till fretagets omsttning och de tv nrmast fregende rens frtidspensioneringsfall. Sjlvriskandelen varierade mellan 0 och 80 procent 2005. Ett likartat system finns ven fr den offentliga sektorn (Hytti och Hartman 2008). De kraftfulla ekonomiska drivkrafterna r en bidragande orsak till att frebyggandet av arbetsrelaterad ohlsa och upprtthllandet av arbetsfrmga r hgt prioriterade av svl arbetsgivare som FPA och arbetspensionsanstalterna. Fretagshlsovrden I Finland finns en lagstadgad fretagshlsovrd. Arbetsgivaren ska ordna fretagshlsovrd fr att frebygga och bekmpa risker och olgenheter fr hlsan som beror p arbetet och arbetsfrhllandena samt fr att skydda och frmja arbetstagarnas skerhet, arbetsfrmga och hlsa (Finnish Institute of Occupational Health 2001). Fretagshlsovrden har en central roll i sjukskrivningsprocessen i Finland. Sjukanmlan grs vanligen till fretagshlsovrden den frsta eller tredje sjukskrivningsdagen och fretagshlsovrden utfrdar lkarintyg till FPA (Riksfrskringsverket 2003). Fretagshlsovrden har mnga ansvarsomrden. Den ska bland annat utreda och utvrdera hlsan hos de anstllda och skerheten i arbetet till exempel genom upprepade arbetsplatsbesk. En viktig
45
del i dess ansvar r att frm arbetsgivaren att anpassa arbetet till arbetstagarens frutsttningar och flja upp arbetsgivarens genomfrande av freslagna tgrder. Fretagshlsovrden ska ocks genomfra tgrder som bevarar och frmjar arbetsfrmgan och vid behov utreda behovet av rehabilitering, ge rd om rehabilitering och hnvisa till medicinsk eller yrkesinriktad rehabilitering.6 Fretagshlsovrden finansieras gemensamt av arbetsgivaren och staten. Av arbetsgivarens kostnader fr fretagshlsovrden erstts 50 procent av staten genom sjukfrskringen. Ersttningen r hgre, 60 procent, om arbetsgivaren har avtalat om en praxis med fretagshlsovrden fr hur upprtthllandet, uppfljningen och ett tidigt stdjande av arbetsfrmgan ska frverkligas genom arbetsgivarens och fretagshlsovrdens gemensamma tgrder.7 Folkpensionsanstalten och arbetspensionsanstalterna I Finland frdelas ansvaret fr arbetslivsinriktad (yrkesinriktad) rehabilitering mellan tv aktrer, FPA och arbetspensionsanstalterna. Den arbetslivsinriktade rehabilitering som dessa tv institutioner str fr r starkt inriktad p att frebygga arbetsofrmga. FPA kan efter anskan frn arbetsgivaren anordna s kallad TYKrehabilitering, en lagstadgad trning fr att bevara och frbttra arbetstagarens arbetsfrmga (Kela.fi a). Vidare kan FPA efter anskan frn arbetsgivaren anordna s kallade ASLAK-kurser, som r en behovsprvad, medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering. ASLAK-rehabiliteringen planeras i samrd med FPA, arbetsgivaren, fretagshlsovrden och serviceproducenten och genomfrs i flera etapper under ett rs tid (Kela.fi b). Frutom den frebyggande arbetslivsinriktade rehabiliteringen erbjuds rehabilitering under sjukskrivningen. FPA utreder de sjukskrivnas rehabiliteringsbehov nr sjukpenning har utbetalats i 60 dagar och gr en rehabiliteringsplan. Om s r lmpligt hnvisar FPA dem till rehabilitering inom arbetspensionssystemet. FPArehabiliteringen kan omfatta arbetsprvning, arbetstrning, utbildning och hjlpmedel som mjliggr studier eller arbete. Utbildningar kan vara allmnbildande utbildning vid exempelvis gymnasium eller folkhgskola, grundlggande yrkesutbildning, yrkesfrberedande utbildning, yrkesinriktad omskolning och vidareut6 7
Lag om fretagshlsovrd 21.12.2001/1383, 2 kap. 4 , 9 , 3 kap. 12 , 14 . Sjukfrskringslag 21.12.2004/1224, 13 kap. 1 , 45 .
46
bildning. Under FPA-rehabiliteringen fr den frskrade rehabiliteringspenning och ersttning fr vissa kostnader (Kela.fi c). Inom arbetspensionssystemet har arbetstagaren en lagstadgad rtt till yrkesinriktad rehabilitering med ekonomiskt std om han eller hon lper en risk fr arbetsofrmga under de nrmaste fem ren (Arbetspension.fi a). Arbetspensionsanstalterna anordnar rehabilitering till de sjukskrivna som r etablerade sedan cirka fem r p arbetsmarknaden och vilkas sammanlagda arbetsinkomster under de senaste fem ren har uppgtt till ett visst minimibelopp (Etk.fi).8 Rehabiliteringen kan innehlla rdgivning, arbetsprvning och arbetstrning p arbetsplatsen, yrkesinriktad utbildning, std fr att inleda eller fortstta med en nringsverksamhet och ersttning fr behvliga och ndvndiga kostnader som rehabiliteringen frorsakar. Under rehabiliteringstiden, som inte r tidsbegrnsad, utbetalas rehabiliteringspenning och ersttning fr vissa kostnader (Arbetspension.fi b). Den frskrade individen Den frskrade individens ekonomiska drivkrafter att terg i arbete kar nr utbetalningen av den avtalsenliga lnen upphr efter 13 mnaders sjukskrivning och sjukpenning, som erstter 70 procent av inkomstfrlusten, brjar utbetalas till individen. Ytterligare drivkrafter sent i sjukskrivningen r den maximala ersttningsperioden i sjukfrskringen och en efterfljande karensperiod. Nr antalet sjukdagar har uppgtt till 300 vardagar inklusive lrdagar under en tvrsperiod upphr sjukpenningutbetalningarna. Drefter intrder en karensperiod p ett r d det inte r mjligt att f en ny period med sjukpenning fr samma sjukdom (Kela.fi d, Riksfrskringsverket 2003).
Enligt 2011 rs niv 31 492,15.
47
3.1.3 Nederlnderna Arbetsgivaren I Nederlnderna har arbetsgivaren successivt getts ett allt strre kostnadsansvar fr sjukskrivningar och frtidspensioner och ett lngtgende ansvar fr de sjukskrivna arbetstagarnas tergng i arbete. Sjuklneperioden r numera tv r. Arbetsgivaren ska ocks anordna och finansiera fretagshlsovrd fr sina arbetstagare och svara fr tgrder fr att mjliggra tergng i arbete (Gatekeeper Law) (OECD 2007, van Gerven 2008). I arbetsgivarens skyldigheter under sjukskrivningen ingr att inom tta veckor frn sjukskrivningens brjan gra en plan fr tergng i arbete i samarbete med arbetstagaren, vidta rehabiliteringstgrder och hlla regelbunden kontakt med arbetstagaren. Arbetsgivaren och arbetstagaren ska utvrdera framstegen mnad 12 i sjukskrivningen (ibid.). Om det under sjukskrivningens gng str klart att tergng till arbete hos arbetsgivaren inte r mjlig r arbetsgivaren skyldig att frska placera arbetstagaren i arbete hos en annan arbetsgivare. Fr detta ndaml kan arbetsgivaren kpa tjnster av Labour Reintegration Services (LRS), producenter av rehabiliteringstjnster i privat regi. Under mnad 21 i sjukskrivningen ska arbetsgivaren och arbetstagaren rapportera om genomfrda insatser och utvecklingen av arbetsfrmgan till socialfrskringsadministrationen (Uitvoering werknemersverzekeringen, UWV) och insnda en anskan om frtidspension. Under mnad 23 ska UWV utvrdera arbetsgivarens tgrder fr att arbetstagaren ska kunna terg i arbete. Om arbetsgivaren inte har vidtagit tillrckliga rehabiliteringstgrder kan UWV tillgripa sanktioner mot arbetsgivaren. Arbetsgivaren riskerar d att dmas till att betala sjukln under ytterligare en period upp till ett r (ibid.). Detta sker i 13 procent av fallen som UWV utvrderar (OECD 2008). Arbetsgivaren kan verklaga UWV:s beslut. Arbetsgivaren betalar 70 procent av lnen under sjukfrnvarons frsta r, vilket kompletteras med 30 procent enligt kollektivavtal fr de flesta arbetstagare, och 70 procent av lnen under det andra (och eventuellt tredje) ret (OECD 2007). De flesta arbetsgivare terfrskrar sig i privata frskringsbolag fr att skydda sig mot hga sjuklnekostnader. Frskringspremierna eller de omfattande sjuklnekostnaderna tillsammans med kostnaderna fr fretags-
48
hlsovrden och tjnster frn LRS samt risken att dmas till att betala sjukln ven under det tredje ret i sjukskrivningen utgr mycket starka ekonomiska drivkrafter fr arbetsgivaren att vidta tgrder fr tergng i arbete. Fr att infra ytterligare drivkrafter fr arbetsgivaren har den fasta avgiften som arbetsgivaren betalar till frtidspensionssystemet kompletterats med en riskbaserad del. Den riskbaserade delen bestms p grundval av antalet arbetstagare som har frtidspensionerats under de senaste ren (ibid., Riksfrskringsverket 2003). Fretagshlsovrden Fretagshlsovrden har varit obligatorisk sedan 1996 i Nederlnderna. Den formella skyldigheten har dock nyligen mildrats eftersom systemet fungerar vl (OECD 2010). Fretagshlsovrden finansieras av arbetsgivaren. Dess uppgift r att stdja arbetsgivaren och den sjukskrivna arbetstagaren i arbetstagarens rehabilitering och tergng i arbete. Fretagshlsovrden informeras av arbetsgivaren om arbetstagarens sjukfrnvaro p sjukanmlningsdagen och ska bedma arbetstagarens arbetsfrmga och behov av rehabilitering inom sex veckor. Vidare freslr fretagshlsovrden rehabiliteringstgrder och fljer regelbundet upp arbetsgivarens genomfrande av planerade tgrder (Riksfrskringsverket 2003). Frskringskassan Den hollndska sjukfrskringen fr arbetstagarna har i praktiken privatiserats i och med den lnga sjuklneperioden. Den lagstadgade sjukfrskringen finns kvar fr tillflligt anstllda, arbetslsa med flera UWV administrerar fortfarande alla frtidspensioner. UVW kan finansiera rehabilitering, exempelvis arbetsanpassning och arbetstrning, fr att frebygga eller senarelgga frtidspensionering (Riksfrskringsverket 2003). Frtidspensionrer som nskar terg i arbete har mjligheten att sjlva planera sin arbetslivsinriktade rehabilitering och kpa rehabiliteringstjnster hos rehabiliteringsproducenter. Planen och budgetfrslaget godknns av socialfrskringsadministrationen som utfrdar vouchers. Dessa anvnds som betalningsmedel (Bosselaar och Prins 2007).
49
Den frskrade individen Arbetstagaren har en skyldighet att flja fretagshlsovrdens ordinationer och verka aktivt fr sin rehabilitering. Reglerna innehller sanktioner i form av stoppade lneutbetalningar till arbetstagaren om denna vgrar att bli omplacerad p arbetsplatsen eller vgrar att acceptera en omplacering till en annan arbetsgivare. Arbetsgivaren har rtt att avsluta anstllningen om den anstllde inte medverkar i sin rehabilitering. Den ekonomiska drivkraften att terg i arbete r svag fr de flesta arbetstagare p grund av att de fr full ersttning fr inkomstbortfallet under det frsta ret av sjukskrivningen. Drefter kar incitamenten d den kollektivavtalade ersttningen p 30 procent faller bort. Samtidigt r fretagshlsovrdens och arbetsgivarens uppfljning av sjukfallet regelbunden och tt. 3.1.4 Norge Arbetsgivaren I Norge har arbetsgivaren enligt arbetsmiljlagen ett ansvar att erbjuda arbetstagarna en hlsofrmjande arbetsmilj, anpassa arbetet efter arbetstagarens frutsttningar och arbeta systematiskt fr att frebygga och flja upp sjukfrnvaron.9 Denna lag frpliktigar arbetsgivaren att ocks anordna fretagshlsovrd (Bedriftshelsetjeneste, BHT) om hlsoriskerna i verksamheten motiverar det.10 Arbetsgivaren har initialt en pdrivande roll under arbetstagarens sjukfall. Arbetsgivaren ska utarbeta en uppfljningsplan med tgrder i samarbete med arbetstagaren senast efter sex veckors sjukskrivning och flja upp den i ett dialogmte11 efter tolv veckors sjukskrivning. Arbetsgivaren rapporterar och lmnar drefter ver ansvaret till Arbeids- og velferdsetaten (NAV12).13
Arbeidsmiljloven 11, 31. Arbeidsmiljloven 33. 11 I ett dialogmte deltar arbetsgivaren, arbetstagaren och fretagshlsovrden, om sdan finns, och eventuellt ven lkaren fr en genomgng och eventuell revidering av uppfljningsplanen. 12 Socialfrskringsadministrationen (Trygdeetaten), Arbetsfrmedlingen (Aetaten) och delar av kommunens socialtjnst (Sosialetaten) har sammanfrts i en ny myndighet Arbeidsog velferdsetaten NAV. 13 Arbeidsmiljloven 46.
10 9
50
Arbetsgivaren ska delta i ett nytt dialogmte, som NAV sammankallar till, senast efter sex mnader (Frskringskassan 2008b). Arbetsmarknadens parter och regeringen har slutit avtal om ett inkluderende arbeidsliv (IA-avtal) som bland annat syftar till att frebygga och minska sjukfrnvaron och hindra utslagning frn arbetslivet. IA-anslutna arbetsgivare som sluter ett samarbetsavtal med NAV fr tillgng till speciella tjnster frn NAV (Nav.no a). Arbetsgivare som har undertecknat ett IA-avtal ska bland annat anpassa arbetet fr den sjukskrivne arbetstagaren, bidra till hans eller hennes kvalificering fr andra arbeten hos arbetsgivaren och utarbeta en uppfljningsplan. Arbetsgivaren betalar full ln under dag 116 i sjukskrivningen. Denna kostnad utgr en svag ekonomisk drivkraft fr arbetsgivaren att minska sjukskrivningen p arbetsplatsen. Fretagshlsovrden Arbetsgivaren har ingen skyldighet att anordna fretagshlsovrd om inte arbetsfrhllandena s krver. Fretagshlsovrdens (BHT) uppgifter r i huvudsak frebyggande och hlsofrmjande till sin karaktr. BHT, som utgr en oberoende expertresurs, ska godknnas av Arbeidstilsynet (Arbetsmiljverket). I BHT:s uppgifter ingr ven planering, initiering och uppfljning av tgrder fr att f sjukskrivna individer tillbaka till arbetet. Arbetsgivaren kan f fretagshlsovrdens kostnader helt eller delvis ersatta av NAV om arbetsgivaren omfattas av ett IA-avtal (Nav.no b). Frskringskassan (NAV) NAV bevakar arbetsgivarens aktivitet under arbetstagarens sjukskrivning och bistr vid behov med tgrder. Vidare kontrollerar NAV att arbetstagarens aktivitetsplikt uppfylls inom tta veckor genom att flja upp arbetstagarens, arbetsgivarens och lkarens tgrder. Vid behov riktas sanktioner mot aktrerna (Nav.no c). Senast efter sex mnader ska NAV ta stllning till behovet av extern arbetslivsinriktad rehabilitering i ett mte med arbetsgivaren och arbetstagaren. Senast efter ett rs sjukskrivning ska NAV och arbetstagaren diskutera behovet av ytterligare extern rehabilitering ssom arbetsfrberedande trning, arbetsprvning, allmn upp-
51
lrning och social trning (Arbeidsdepartementet 2008). Rehabiliteringspenning kan betalas ut under medicinsk rehabilitering upp till ett till tv r och under arbetslivsinriktad rehabilitering s lnge som tgrder krver (Frskringskassan 2008b). Den frskrade individen Den sjukskrivna arbetstagaren ska delta i utarbetandet och genomfrande av uppfljningsplaner och i dialogmten som arbetsgivaren och NAV anordnar och kallar till.14 Arbetstagaren ska lmna behvlig information till arbetsgivaren och NAV om sin funktionsfrmga och bidra till utredning av denna. Om arbetstagaren inte r behjlplig och vgrar delta i rehabilitering, anpassning av arbete och andra liknande tgrder, upphr sjukpenningutbetalningarna.15 Om det trots sjukdom inte finns medicinska hinder fr att prva att arbeta har arbetstagaren en aktivitetsplikt senast efter tta veckors sjukskrivning. Plikten gller skyldighet att arbeta med ordinarie eller andra uppgifter hos arbetsgivaren eller genomg arbetsprvning och upplrning hos en annan arbetsgivare.16 Sjukpenningen erstter inkomstbortfallet fullt ut efter sjuklneperioden, sammanlagt upp till ett r under en trersperiod. Ersttningen utgr drmed inte ngon ekonomisk drivkraft fr tergng i arbete under denna tid. Rehabiliteringspenningen r lgre. 3.1.5 Storbritannien Arbetsgivaren I Storbritannien r arbetsgivaren skyldig enligt hlsooch arbetarskyddslagen att anordna trygg och hlsosam arbetsmilj samt flja upp hlsan p arbetsplatsen (Direct.gov.uk a). Arbetstagare som har nedsatt fysisk eller psykisk funktionsfrmga skyddas ven av diskrimineringslagstiftningen som krver att arbetsgivaren gr rimliga anpassningar av deras arbetsfrhllanden. Den brittiska lagstiftningen innehller dock inga krav fr arbetsgivaren att rehabilitera sjukskrivna arbetstagare (hse.gov.uk a, hse.gov.uk b).
14 15
Arbeidsmiljloven 23. Folketrygdloven 88. 16 Folketrygdloven 86.
52
Arbetsgivaren betalar sjukln upp till 28 veckor. Den lagstadgade sjuklnen r lg, 81,60 i veckan 2011, och utgr drfr ingen kraftfull ekonomisk drivkraft fr arbetsgivaren att minska sjukskrivningar. Fretagshlsovrden I Storbritannien finns ingen lagstadgad fretagshlsovrd utan arbetstagarna hnvisas till den allmnna sjukvrden (National Health Services). Endast en liten minoritet av arbetstagarna har tillgng till en fretagslkare (Nicholson 2003). Jobcentre Plus (Frskringskassan) Jobcentre Plus har skapats med deltagande frn Socialfrskringsadministrationen och Arbetsfrmedlingen med uppdrag att tydligare lgga fokus p sjukskrivnas tergng i arbete. Pathways to Work-programmet (PtW) introducerades i form av successivt bredare pilotprojekt frn och med 2003. PtW, som gav ett utkat ekonomiskt std fr sjukskrivna men som ocks stllde hgre krav p tergng i arbete, representerar ett nytnkande nr det gller ekonomiska drivkrafter fr att frmja tergng i arbete. PtW bestod av tre delar: sex obligatoriska arbetsrelaterade intervjuer under det frsta halvret av sjukskrivningen, en uppsttning hlsorelaterade program och arbetsmarknadsprogram samt en premie p 40 i veckan fr lginkomsttagare17 under det frsta ret efter tergng i arbete (Brewer 2008). Kostnads- och nyttoanalyser av de tidiga pilotprojekten visade p samhllsekonomisk lnsamhet (Adam m.fl. 2008). PtW avskaffades dock som en del av de kraftiga budgetnedskrningarna i mars 2011. Fit for Work-tjnsterna stdjer tidig tergng i arbete och koordinerar multidisciplinrt std i en tidig fas av sjukskrivningen. Frmnen Employment and Support Allowance (ESA), som r lgre n sjukln, kan betalas ut av socialfrskringsadministrationen efter att sjuklnen har upphrt. Dess lngd beror p bedmt behov. ESA omfattar ven tjnster av en personlig rdgivare och tjnster som erbjuder sysselsttningsmjligheter, arbetstrning och konditionstrning fr att kunna arbeta trots nedsatt arbetsfrmga
17
rsinkomst (brutto) under 15 000 pund om ret.
53
(Direct.gov.uk b). Access to Work-programmet kan vara till hjlp vid nedsatt arbetsfrmga. Dri ingr rdgivning och ersttning fr bde arbetsgivaren och arbetstagaren fr extra kostnader i anslutning till arbetstagarens hlsoproblem p arbetet (Direct.gov.uk c). Arbetslivsinriktad rehabilitering betraktas som en omogen tjnstemarknad i Storbritannien (Sainsbury Centre for Mental Health 2008), sannolikt drfr att ingen stor efterfrgan finns vare sig frn arbetsgivare eller Jobcentre Plus. Den frskrade individen Den lga lagstadgade sjuklnen 81,60 i veckan 2011, utgr en positiv ekonomisk drivkraft fr tergng i arbete under 28 veckor. Fretagsbaserade sjuklner kan dock vara mera genersa. Drivkraften torde ka under perioden med ESA p grund av en lgre ersttning fr inkomstbortfallet. 3.1.6 Tyskland Arbetsgivaren I Tyskland r arbetsgivaren enligt arbetsmiljlagen skyldig att skydda arbetstagarnas hlsa i arbetet och ge tillgng till hjlpmedel och preventiv fretagshlsovrd. Arbetsgivaren betalar sjukln som erstter hela inkomstbortfallet i sex veckor. Sjuklnen utgr en ekonomisk drivkraft fr arbetsgivaren att minska sjukskrivningarna p arbetsplatsen. Om arbetsgivaren anstller personer med nedsatt arbetsfrmga kan denne beviljas lnebidrag upp till 70 procent av lnen och full ersttning fr arbetsgivaravgifterna till socialfrskringen upp till tv rs tid. Samtliga arbetsgivare med fler n 20 arbetstagare har dessutom skyldighet att se till att fem procent av platserna i arbetsstyrkan ges till personer vilkas arbetsfrmga r nedsatt med minst 50 procent. En straffavgift tas ut frn arbetsgivare som inte uppfyller lagens krav (Federal Ministry of Labour and Social Affairs 2010). Sammantaget har arbetsgivaren relativt kraftiga ekonomiska drivkrafter.
54
Fretagshlsovrden Fretagshlsovrden ska bidra till att frebygga arbetsrelaterad ohlsa och att upprtthlla arbetstagarnas arbetsfrmga. Fretagshlsovrden arbetar drfr primrt med hlsofrmjande aktiviteter, identifikation av hlsoriskerna, rdgivning vid planeringen av arbetsanpassning och tgrder vid tergng i arbete (ibid.). Frskringskassorna och Pensionskassorna I Tyskland administrerar frskringskassorna bde sjukfrskring, sjukvrd och medicinsk rehabilitering. Den dubbla rollen mjliggr en effektiv administration utan ondiga vntetider fr vrd. Frskringskassorna, exempelvis Betriebskrankenkassen (BKK), fljer kontinuerligt upp sjukfrnvaron hos arbetsgivarna, intervenerar vid behov genom att fresl tgrder fr att komma till rtta med sjukfrnvaron och genomfr en ny uppfljning fr att kontrollera resultatet av tgrderna. Frskringslkaren har rtt att inspektera arbetsplatsen och arbetsuppgifterna i individuella sjukskrivningsrenden (Riksfrskringsverket 2003). Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen administreras dremot av pensionskassorna (och arbetsskadekassorna). Reha vor Rente (Rehabilitation has precedence over pension) rehabilitering gr fre pension r en grundlggande princip i pensionslagen (Meggeneder m.fl. 2006). Om arbetstagaren har eller riskerar att f nedsatt arbetsfrmga kan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen erbjuda hjlp fr tergng i ordinarie arbete eller hjlp med att f ett annat arbete. Arbetstrning, repetitionskurser, allmnbildande utbildning och vidareutbildning r exempel p sdana tgrder (Federal Ministry of Labour and Social Affairs 2010). Den frskrade individen Full ln betalas ut i sex veckor under sjukskrivningen. Drefter betalar Frskringskassan ut den skattefria sjukpenningen, som uppgr till 70 procent av bruttolnen men hgst 90 procent av nettolnen efter skatt. Sjukpenningen kan maximalt betalas ut under 78 veckor under en trersperiod. Ersttningen utgr sledes ingen ekonomisk drivkraft fr tergng i arbete under de frsta veckorna och endast en svag drivkraft drefter (SSA 2010). Ett
55
omstllningsbidrag p 6875 procent av den senaste nettolnen betalas ut till arbetstagaren under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (Federal Ministry of Labour and Social Affairs 2010). 3.1.7 Sverige Arbetsgivaren Enligt arbetsmiljlagen ska arbetsgivaren anpassa arbetsfrhllandena till mnniskors olika frutsttningar i fysiskt och psykiskt avseende.18 Vidare ska arbetsgivaren enligt arbetsmiljlagen se till att det i hans verksamhet finns en p lmpligt stt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet fr fullgrande av de uppgifter som enligt arbetsmiljlagen och Socialfrskringsbalken vilar p honom.19 Arbetsgivare ska efter samrd med den sjukskrivna arbetstagaren lmna de upplysningar till Frskringskassan som behvs fr att den frskrades behov av rehabilitering snarast ska kunna klarlggas och ven i vrigt medverka till det. Arbetsgivaren ska ocks svara fr att de tgrder som behvs fr en effektiv rehabilitering vidtas.20 Arbetsgivaren har ocks ett ansvar enligt arbetsmiljlagen fr att den fretagshlsovrd som arbetsfrhllandena motiverar finns. Med fretagshlsovrd avses hr en oberoende expertresurs inom omrdena arbetsmilj och rehabilitering.21 Enligt Socialfrskringsbalken r arbetsgivaren skyldig att lmna de upplysningar som behvs fr Frskringskassans utredning av rehabiliteringsbehoven.22 Arbetsgivaren betalar sjukln (80 procent av lnen) dag 214 i sjukskrivningen. Drefter kompletterar kollektivavtalade frskringar ersttningen fr tjnstemn s att den under sjukdag 1590 motsvarar cirka 90 procent av lnen bde ver och under taket i socialfrskringen (7,5 pbb). Arbetare i privat sektor fr ingen ersttning ver taket och knappt 90 procent av lnedelar under taket. Efter sjukdag 90 kar skillnaderna i ersttning mellan sektorerna (Frskringskassan 2006, Sjgren - Lindquist och Wadensj 2011). Arbetsgivarens kostnader utgr knappast ngon strre ekonomisk drivkraft att minska sjukfrnvaron p arbetsplatsen.
18 Arbetsmiljlagen (1977:1160) (AML) kap. 2, 1 , Arbetarskyddsstyrelsens kungrelse med freskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering 1994:1 (AFS) 12 . 19 AML 3 kap. 2 a. 20 SFB 30 kap. 6 . 21 AML 3 kap. 2 c . 22 SFB 30 kap. 6 .
56
Fretagshlsovrden I Sverige finns inget lagstadgat krav p obligatorisk fretagshlsovrd. Fretagshlsovrd ska dock finnas om arbetsfrhllandena s motiverar men r annars frivillig fr arbetsgivaren.23 P senare r har staten gett fretagshlsovrden ekonomiskt std fr utvidgade uppgifter att ka sjukskrivna arbetstagares mjligheter att terg i arbete genom tidiga och anpassade insatser. Frutom sedvanliga utredande och medicinskt frebyggande uppgifter ska fretagshlsovrden initiera och koordinera lmpliga medicinska, rehabiliterande och arbetsanpassande insatser. Vidare ska fretagshlsovrden tillhandahlla underlag fr Frskringskassans bedmning av arbetstagarens arbetsfrmga.24 Statens std till fretagshlsovrden r villkorat bland annat med avseende p arbetsgivarens medfinansiering (minst 50 procent) och fretagshlsovrdens kompetens. Stdet administreras av Frskringskassan.25 Satsningen har ftt en trg start. Fretagshlsovrden har inte utnyttjat statens std fr tidiga insatser i ngon strre omfattning. Freningen Svensk Fretagshlsovrd hvdar att fretagshlsovrden kommer in fr sent och inte hinner genomfra de insatser som krvs fr bidrag fr koordinerade insatser fre dag 45 i sjukfallet. Vidare menar freningen att systemet r administrativt fr tungrott, att arbetsgivarna inte r intresserade och att fretagshlsovrden gr liknande insatser hos kundfretagen men dessa passar inte in i Frskringskassans mall fr de koordinerande insatserna (Freningen Svensk Fretagshlsovrd 2011). Frskringskassan Frskringskassan samordnar och utvar tillsyn ver de insatser som behvs fr rehabiliteringsverksamheten. Frskringskassan ska i samrd med den frskrade individen se till att dennes behov av rehabilitering snarast klarlggs, och att de tgrder vidtas som behvs fr en effektiv rehabilitering.26 Om den frskrade behver en arbetslivsinriktad tgrd ska Frskringskassan upprtta en rehabiliteringsplan. Planeringen ska gras i samrd med den frsk3 kap. 2 c AML. Frordning om bidrag till fretagshlsovrd med vissa insatser inom rehabiliteringsomrdet (SFS 2009:1423), 1 och 5 . 25 Frordning om bidrag till fretagshlsovrd med vissa insatser inom rehabiliteringsomrdet (SFS 2009:1423), 4, 67 . 26 30 kap. 9 SFB.
24 23
57
rade och utg frn individuella frutsttningar och behov. Vidare ska Frskringskassan se till att rehabiliteringstgrder pbrjas s snart det r mjligt av medicinska och andra skl. Om den frskrade individen medger det ska Frskringskassan samverka med dennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hlsooch sjukvrden, socialtjnsten, Arbetsfrmedlingen och andra myndigheter. I detta arbete ska Frskringskassan verka fr att var och en inom sin verksamhet vidtar de tgrder som behvs fr en effektiv rehabilitering av den frskrade.27 Nr sjuklnen har upphrt brjar Frskringskassan betala ut sjukpenning som r 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). Efter 365 dagars sjukskrivning snks ersttningsnivn till 75 procent fr de flesta frskrade. Den maximala tiden d sjukpenning kan betalas ut r 914 dagar. Rehabiliteringspenning motsvarande sjukpenning erstter inkomstfrlusten under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen under samma tid. Ett srskilt bidrag erstter den frskrade fr kostnader i samband med rehabiliteringen. Ekonomiska drivkrafter har introducerats fr frskrade som har sjuk- och aktivitetsersttning (frtidspension) och vill brja arbeta. De kan parallellt med lnen upp till ett prisbasbelopp (42 800 kronor 2011) behlla hela sin ersttning. Om lnen verstiger prisbasbeloppet fr de en successivt avtagande del av ersttningen. Den frskrade individen Den sjukskrivna arbetstagaren ska lmna de upplysningar som behvs fr att klarlgga hans eller hennes behov av rehabilitering, och efter bsta frmga aktivt medverka i rehabiliteringen.28 Sjukpenningen utgr en svag ekonomisk drivkraft fr tergng i arbete fr den enskilde ven om det sker en viss frstrkning av drivkraften efter ett rs sjukskrivning. Ersttningen till frskrade med sjuk- och aktivitetsersttning som brjar arbeta utgr en viss drivkraft. Det har skett vissa frndringar i de ekonomiska drivkrafterna efter nuvarande regeringen tilltrde hsten 2006. Nedan
27 28
SFB 30 kap. 3 , 812 , SFB 31 kap. 23 . SFB 30 kap. 7 .
58
diskuteras kort de frndringar i individens incitament som skett sedan r 2006.29 Frsta steget i jobbskatteavdraget trdde i kraft den 1 januari 2007 och, eftersom man inte r berttigad till avdrag nr man uppbr sjukpenning, r detta att likstlla med en minskning av ersttningsnivn i sjukfrskringen fr sjukskrivningar lngre n 14 dagar. Vid en inkomst p 20 000 kronor innebr reformen en genomsnittlig (relativ) kostnadskning av sjukfrnvaro med 13 procent.30,31 Det andra, tredje och slutligen fjrde steget ger ytterligare 4, 9 respektive 12 procentenheter, det vill sga 17, 22 och 25 procents (relativ) kostnadskning av att vara sjukfrnvarande. I januari 2007 frndrades villkoren i arbetslshetsersttningen. I korthet kan man sga att: (i) arbetsvillkoret skrptes; (ii) berkningen av ersttningen frndrades; (iii) taket i frskringen snktes frn 730 kronor till 680 kronor dr ocks studerandevillkoret frsvann. Frn och med mars 2007 snktes ocks ersttningsnivn: ersttningsnivn blev beroende av antalet ersttningsdagar och antal dagar med aktivitetsstd som har betalats ut. Dessa frndringar ledde fram till att fler arbetstagare stod utan arbetslshetsfrskring men ocks att incitamenten ter blev mer frdelaktiga att utnyttja sjukfrskringen i stllet fr arbetslshetsfrskringen. Utver de fasta tidpunkterna nr arbetsfrmgan ska prvas innebar rehabiliteringskedjan ocks en ettrsgrns fr sjukpenning och infrande av frlngd sjukpenning.32 Individer som uppburit sjukpenning lngre n 364 dagar under en ramtid av 450 dagar kan efter anskan f frlngd sjukpenning. Ersttningsnivn fr den frlngda sjukpenningen r 75 procent av SGI (man kan ha kvar 80 procent ersttning av srskilda skl). Vidare skedde ocks en anpassning av begrnsningsregeln i den frlngda sjukpenningen. Innebrden av denna r att om till exempel en ersttning frn en tillggsfrskring betalas ut i samband med en frlngd sjukpenning ska ersttningen frn Frskringskassan minskas med det utbetalade beloppet frn tillggsfrskringen.
29 Potentiella effekter p sjukfrnvaron utav de reformer som den nuvarande regeringen sjsatt diskuteras i Hgglund och Skogman Thoursie (2010). 30 Utrknat genom http://jobbskatteavdrag.se/ 31 30 000 och 40 000 kronor i mnadsinkomst ger 11 procent respektive 8 procent relativa kostnadskningar. 32 Notera att denna ettrsgrns inte p ngot stt r absolut. Skillnad mot tidigare bestr i att handlggaren nu inte har skyldighet att inom ett r underska om det finns frutsttningar fr en vergng till sjukersttning men, om den sjukskrivna ansker om frlngd sjukpenning s fr han/hon det.
59
3.2
Sverige i jmfrelse med Danmark, Finland, Nederlnderna, Norge, Storbritannien och Tyskland
I samtliga sju lnder har arbetsgivaren enligt arbetsmiljlagen likartad skyldighet att anpassa arbetet till arbetstagarnas frutsttningar. Endast i Finland och Nederlnderna r fretagshlsovrden obligatorisk, lagstadgad och med mnga ansvarsomrden. En viktig uppgift fr fretagshlsovrden i dessa lnder r att fresl tgrder fr tergng i arbete och flja upp arbetsgivarens genomfrande av tgrderna. I vriga lnder arbetar fretagshlsovrden i huvudsak frebyggande och som en rdgivande expertresurs i arbetsmiljfrgor. Arbetsgivarens ansvar fr att vidta tgrder fr arbetstagarens tergng i arbete r begrnsat i Danmark, Norge, Storbritannien, Tyskland och Sverige. De ekonomiska drivkrafterna fr arbetsgivaren att agera under sjukskrivningen r svaga eller i det nrmaste obefintliga i Danmark, Norge, Storbritannien och Sverige. I Finland och i nnu hgre grad i Nederlnderna har arbetsgivaren starka ekonomiska motiv till att vidta tgrder fr att begrnsa antalet sjukskrivningar och frtidspensioner p arbetsplatsen. Den kraftiga nedgng i sjukfrnvaro i Nederlnderna p 2000-talet som kunde ses i diagram 1 i avsnitt 3.1 har skett efter att arbetsgivaren har getts ett kat kostnadsansvar fr sjukfrnvaro och frtidspensionering. I Finland har arbetsgivarens kostnadsansvar varit stort under lng tid och sjukfrnvaron har ocks varit relativt lg. Arbetsgivarens kostnadsansvar har dremot minskat i Sverige vid ngra tillfllen. Den kraftiga nedgngen i sjukfrnvaron i Sverige sedan 2003 har skett utan ett kat kostnadstryck p arbetsgivaren, bortsett frn en kortare period med arbetsgivarens medfinansiering. I de flesta lnder r ersttningsniverna hga och utgr drfr en ganska svag drivkraft fr den enskilde individen. Detta gller ven fr Sverige. Frvisso har drivkrafterna att inte vara sjukskriven kat fr dem med arbete i och med infrandet av jobbskatteavdraget i januari 2007. Det finns dock fortfarande betydande och kade drivkrafter fr arbetslsa individer att vara sjukskriven i stllet fr att ska jobb eftersom man ocks samtidigt (frn och med mars 2007) frsmrat villkoren i arbetslshetsfrskringen.
60
Frskringskassans personliga uppfljningsmten under sjukskrivningen sker regelbundet och med korta intervaller i Danmark. I Finland och Nederlnderna sker motsvarande mten i fretagshlsovrdens regi. Frskringskassans mten med de sjukskrivna i Norge och Sverige fr att flja upp sjukskrivningen r f i jmfrelse. De arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som Frskringskassan kan bidra till r fr vrigt likartade i de sju lnderna. Den period som arbetslivsinriktad rehabilitering kan pg och en ersttning betalas ut frn sjukfrskringen r lngst i Danmark, fem r. I Norge och p Arbetspensionsanstalterna i Finland pgr rehabilitering s lnge som behov finns. I Nederlnderna och Tyskland svarar Pensionsmyndigheten fr arbetslivsinriktad rehabilitering. Danmark utmrker sig med en alternativ arbetsmarknad fr sjukskrivna och frtidspensionrer. Arbeten med lnebidrag upprttas av kommunen hos privata och offentliga arbetsgivare. Sammantaget har arbetsgivaren i Sverige litet ansvar fr arbetstagarens tergng i arbete och jmfrelsevis mycket lga kostnader fr sjukfrnvaro och frtidspensioner. Den nya fretagshlsovrdssatsningen har inte riktigt kommit igng. Frskringskassans uppfljning av sjukfallen framstr inte som offensiv i jmfrelse med till exempel Danmark och Nederlnderna.
61
Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete
Kapitlet sammanfattar kunskapslget om effekter av tgrder fr de vanligaste orsakerna till lngre sjukskrivningar i Sverige och vad vi vet om effekter av samverkansinsatser. Besvr i rrelseorganen eller lttare psykisk ohlsa r vanligt frekommande i befolkningen. Vanligtvis leder inte besvren till ngon lngre sjukfrnvaro utan de flesta kan klara av att arbeta. Trots det s r besvr i rrelseorganen (till exempel symtom frn lndrygg, nacke, skuldra, armar, hnder, hft, kn, ben och fot) och psykisk ohlsa (till exempel depression, ngest, utbrndhet eller utmattningsdepression, anpassningsstrning) de vanligaste anledningarna till sjukfrnvaro och str fr de strsta kostnaderna inom sjukfrskringen (Frskringskassan 2011). De flesta som r sjukfrnvarande kommer tillbaka i arbete utan rehabilitering. Men att bli fri frn sin sjukdom, att brja m bttre, att f mindre ont eller f mindre symtom r inte alltid detsamma som tergng i arbete. Vem som tergr i arbete efter en sjukskrivning och vem som inte kommer tillbaka beror p en rad olika omstndigheter. Vi brjar med att diskutera definitioner av arbetslivsinriktad rehabilitering och presentera ngra teoretiska modeller om arbetslivsinriktad rehabilitering. Avsnitt 4.2 presenterar resultat frn randomiserade kontrollerade studier och versikter. Till strsta delen baseras diskussionen p den systematiska genomgngen av litteraturen i Holm med flera (2010). Kompletteringar har gjorts utifrn Rehabiliteringsrdets sammanstllning (SOU 2011:15) och systematiska litteraturversikter publicerade inom Cochranesamarbetet (van Oostrom et al. 2009, Aas et al. 2011) samt, slutligen, en nyligen publicerad systematisk versikt ver tgrder fr tergng i arbete vid sjukskrivningar fr besvr i rrelseorganen som ven tar hnsyn till hur stor insats olika tgrder krver
63
(Palmer et al. 2011). Kapitlet avslutas med en kort diskussion om effekter frn samverkansinsatser.
4.1
Att ter gra duglig
Ordet rehabilitering hrstammar frn latin och betyder ter gra duglig (Gerner 2002). Mlet fr en rehabilitering, vad individen ska duga till, beror p situationen och finansir. Bde ml och mjligheter beror p individens funktionsfrmga, motivation, sociala situation och en rad andra individuella frhllanden. Hur mlet stts r ocks beroende av vilka som finansierar rehabiliteringen. Arbetsfrmedlingen, Frskringskassan och hlsooch sjukvrden har olika uppdrag, vilket pverkar vilka ml som prioriteras. Mlet fr rehabilitering kan till exempel vara tergng i arbete p hel- eller deltid, frbttra, terstlla och bibehlla funktionsfrmga, symtomlindring och en frbttring av livskvaliteten.
Med medicinsk rehabilitering avses aktiva tgrder som syftar frmst till att frkorta sjukdomstiden eller frhindra progress av sjukdomsfrloppet och att helt eller delvis hva nedsttningen av arbetsfrmgan. Arbetslivsinriktad rehabilitering enligt Socialfrskringsbalkens definition ska syfta till att en frskrad som har drabbats av sjukdom ska f tillbaka sin arbetsfrmga och f frutsttningar att frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete (SFB 29 kap 2 ). Insatserna som grs kan vara detsamma om mlet r kad funktion eller att terf arbetsfrmgan. Det kan vara svrt eller omjligt att skilja mellan medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett exempel r fysisk trning i grupp som leds av en sjukgymnast. Om det r medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering beror mycket p deltagarna och deras individuella ml. Ekberg (2010) har beskrivit det s att medicinsk rehabilitering frmst syftar till att terstlla funktionsfrmgan medan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen mer handlar om samspelet mellan en individs frmga och kraven i ett arbete. tgrderna r inriktade p att skapa frutsttningar, fr att individen ska kunna
64
frsrja sig sjlv genom yrkesarbete. tgrder p arbetsplatsen med syftet att underltta tergng i arbete, till exempel byte av arbetsuppgifter och ergonomiska hjlpmedel, r en del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Varje beslut om rehabiliteringstgrder fr att frmja tergng i arbete efter en lngre tids sjukskrivning br grundas p tillgnglig vetenskaplig kunskap men ocks p en klinisk bedmning och vrdering av individens frhllanden och nskeml. Att beskriva sjukskrivning och tergng i arbete som en process kan sannolikt vara till hjlp fr att reda ut vilka insatser som behvs och nr de behvs. Fr att underltta tergng krvs att frndringar och anpassningar av arbetet grs nr det krvs och att individen fr information, std och rd om vad som frsmrar hlsan och vad som kan frmja vlbefinnande och en hllbar arbetsfrmga (Ekberg 2009). Enligt en modell som har frslagits av Krause med flera (2001) s r sjlva sjukdomen och dess symtom centrala i brjan av en sjukskrivning och individens kraft lggs p att terhmta sig. Rehabiliteringstgrder kan, enligt modellen, i det skedet inte tas tillvara av individen eftersom det inte finns ngon beredskap eller kraft fr tergng i arbete. Efter en tid brjar individen reflektera ver och frbereda sig fr att terg i arbete. I den fasen r den egna motivationen och arbetets art av stor betydelse. Nr individen tergr finns det ett behov av std frn arbetsplatsen men ocks frn vrdgivarna. Fr att upprtthlla arbetsfrmgan och fr att p lngre sikt kunna stanna kvar i arbete krvs meningsfulla arbetsuppgifter och en balans mellan individens kapacitet och det som krvs i arbetet (Ekberg 2010, Young et al. 2005). Hur lng tid processen tar r olika fr olika diagnoser, arbeten och individer. Waddell et al. (2008) freslr att under den frsta mnaden av en sjukskrivning fr besvr i rrelseorganen ska inte allt fr omfattande tgrder sttas in. Samtidigt innebr allt fr lnga sjukskrivningstider ofta minskat sjlvfrtroende som potentiellt frsvrar en tergng i arbete (Falkdal et al. 2006). Dessa teoretiska resonemang r intressanta men ger inte ngot std fr att rehabilitering eller olika rehabiliteringsinsatser fungerar i praktiken. Resonemangen synliggr dock det komplex som r frknippat med rehabilitering. En insats till en individ kan ha en positiv effekt medan en negativ p en annan individ. Dessutom kan effekten potentiellt vara positiv om den ges sent snarare n tidigt och tvrtom. Svrigheten kan beskrivas i att finna rtt match, det vill sga rtt metod fr en bestmd individ vid rtt tidpunkt.
65
Baserat p retrospektiva data, i en s kallad observationsstudie, r det ofta svrt att bestmma om det finns en effekt av en behandling. Problemet bestr i att man frn dessa studier inte vet p vilka grunder som individer har ftt en insats. Om individer med frvntat lng sjukfrnvaro i hgre utstrckning blir freml fr insatser n individer med en frvntat kort sjukfrnvaro finns ett mekaniskt positivt samband mellan sjukfrnvarofallets lngd och frekomsten av insats. Om utredaren inte har vetskap om den process som bestmmer tillgng till insatsen (nr och till vem) finns drfr en stor risk att felaktiga slutsatser dras. Ett stt att lsa dessa selektionsproblem r att genomfra randomiserade kontrollerade studier. I en sdan studie ges behandling slumpmssigt till en grupp medan en slumpmssig kontrollgrupp inte fr denna behandling. Om randomiseringen r korrekt gjord kan en skillnad i utfall mellan dem som behandlas och de som ingick i kontrollgruppen tros bero p behandling. Det finns dock, tyvrr, mnga problem med randomiserade studier (se exempelvis List och Rasul 2011). Om antalet individer som ingr i experimentet r litet r det fortfarande svrt att gra korrekta bedmningar. Detta problem frstrks, som det diskuterades ovan, om det finns stora skillnader i effekter beroende p nr, vem och vilken behandling som ges. En nyligen gjord observationsstudie av Jensen med flera (2011) utvrderar infrandet av rehabiliteringsgarantin som vnder sig till individer i yrkesverksam lder som r eller riskerade att bli sjukskrivna fr lttare psykisk ohlsa eller fr ospecifik smrta i rrelseorganen. De finner att varken multimodal rehabilitering fr smrtpatienter eller psykologisk behandling fr patienter med lttare psykisk ohlsa inom rehabiliteringsgarantin kade tergngen i arbete. Ett problem med studien kan vara att man inte, retrospektivt, lyckats kontrollera fr skillnader i ohlsa mellan de individer som fick behandling och de som inte fick densamma. En annan potentiell frklaring r att tgrderna inte har genomfrts p ett tillrckligt bra stt eller att tgrderna inte r effektiva. I en studie av Waddell med flera (2008) om vilka rekommendationer som kan ges fr tgrder inom arbetslivsinriktad rehabilitering pongteras primrvrdens viktiga roll. Primrvrden kan informera och ge rd om ett strukturerat arbetsstt p arbetsplatserna och mjligheter till anpassningar, vilket frenklar tergngen i arbete. I rapporten ppekas ocks att sannolikheten fr tergng i arbete kan minska om allt fr omfattande insatser stts
66
in fr tidigt. Den senare slutsatsen stds med bde experiment och svenska observationsdata data i Andersn med flera (2008). Det finns potentiella frklaringar till dessa resultat. Det finns teorier om att (exempelvis Parsons 1978, Twaddle och Nordenfeldt 1994, Sachs 1987) sjukfrnvaro kan vara ett nskat tillstnd fr en individ eftersom detta ger individen en identitet ssom sjuk. Insatser i syfte att rehabilitera individen kan p s stt konfirmera individens identitet som sjuk och drfr frlnga sjukfrnvaron. En alternativ och kompletterande frklaring r att en rehabiliteringsinsats kan innebra olika sekventiella insatser vilket kan leda till en inlsningseffekt i sjukfrnvaron eftersom det kan vara vntetider till de olika insatserna. I det fljande presenteras resultat frn randomiserade kontrollerade studier och versikter. De systematiska kunskapsversikter som publicerats om effekter av rehabiliteringstgrder p tergng i arbete innefattar huvudsakligen randomiserade kontrollerade studier.
4.2
Vetenskapliga studier frn Norden och Nederlnderna
Anema et al. (2009) r en komparativ studie p totalt 2 825 individer som var sjukskrivna p grund av ryggbesvr i Danmark, Tyskland, Israel, Nederlnderna, Sverige och USA. I lnderna frkom olika individuella behandlingar, till exempel fysisk trning och utbildningsprogram i hur man tar hand om sin rygg, s kallade ryggskolor. Det som framkom frn studien var att det var vldigt stora skillnader i tergng i arbete mellan lnderna men att dessa skillnader inte kunde frklaras med skillnader i individuella behandlingar mellan lnderna. I Nederlnderna var det hgst andel som tergick i arbete (62 procent) och i Tyskland lgst andel (22 procent). Det var betydligt vanligare med anpassningar av arbetet i Nederlnderna dr vi frn kapitel 3 ocks sett att incitamenten fr detta r stora. Resultatet ovan visar p institutionernas betydelse i vid mening, det vill sga landets frskringssystem och arbetsgivaransvar, fr att frklara en stor del av skillnader i tergng i arbete mellan olika lnder. Vidare visar det p de problem som finns med att studera effekter av rehabiliteringsinsatser och vad som frmjar tergng nr det finns f studier genomfrda i ett ftal lnder. Notera att utifrn
67
denna studie kunde man inte uttala sig om att effekten av olika rehabiliteringstgrder beror av sjukfrskringssystemet. Detta har inte heller underskts i ngra andra studier som ingr i de sammanstllningar vi funnit. Tabell 1 visar att de allra flesta studier har underskt effekten av tgrder i Norden eller i Nederlnderna. Sannolikt pverkas effekten av olika insatser och intresset fr att studera rehabilitering och tergng i arbete av utformningen av sjukfrskringen. Skillnader i sjukfrskringen kan ocks fra med sig att rehabiliteringstgrder stts in vid olika tidpunkt under sjukfrnvaron och att lngtidssjukfrnvaro definieras p olika stt. I studier av effekter av rehabiliteringstgrder fr tergng i arbete kan deltagarna ha varit sjukskrivna i allt mellan ngra f dagar till mer n 12 mnader innan rehabiliteringen pbrjas. Ett annat problem r att tergng i arbete kan betyda olika saker i olika sammanhang. Betyder tergng i arbete exempelvis att individen gr tillbaka till samma arbete som innan sjukdomen och innefattar tergngen att individen tergr i arbete p heltid eller rknas ocks ett par timmars arbete per dag och arbetstrning som tergng i arbete? Krvs det att tergngen r stabil under en lngre period eller hur vrderas nya perioder av sjukfrnvaro?
Tabell 4.1 versikt ver de lnder dr det genomfrdes studier om tergng i arbete efter sjukskrivning fr rrelseorganens sjukdomar och lttare psykisk ohlsa (antal artiklar) Psykisk ohlsa Nederlnderna Sverige Norge Danmark Finland Storbritannien USA Kanada vriga lnder 10 10 4 3 1 3 3 2 Besvr frn rrelseorganen 13 17 13 2 2 10 4
Anm: Tabellen bygger p artiklar som publicerats i internationella engelsksprkiga vetenskapliga tidskrifter under 19902010 presenterade i Arbete & Hlsa 2010:44 (Holm med flera 2010) och i Rehabiliteringsrdets slutbetnkande (SOU 2011:15). Insatser som lkemedelsbehandling och kirurgiska ingrepp ingr inte.
68
I den svenska sammanstllningen av kunskapslget om tgrder fr att frmja tergng i arbetet (Holm med flera 2010) identifieras fem omrden som innebr att det r svrt att gra jmfrelser mellan studier och att vrdera och generalisera resultaten: skillnader i frskringssystem, frndringar i arbetsmarknaden ver tid och skillnader mellan lnder, definitionen av tergng i arbete r inte entydig, sjukskrivningens lngd innan rehabiliteringstgrden genomfrs och tiden mellan rehabiliteringstgrd och uppfljningen. 4.2.1 Psykisk ohlsa och tergng i arbete Det finns studier med hg kvalitet som ger ett vetenskapligt std fr att psykologiska behandlingar, framfr allt kognitiv beteendeterapi (KBT), ger symtomlindring vid ngest och depression (SBU 2004). Det finns dremot ingen vetenskaplig evidens fr att rekommendera KBT eller andra tgrder med avseende p tergng i arbete detta p grund av att det i stort sett saknas kontrollerade randomiserade studier (Aas med flera 2011, Holm med flera, 2010, SOU:2011:15). En frklaring till att det finns s f publicerade studier r att tidigare forskning i mycket liten grad behandlat rehabilitering vid psykisk ohlsa och dess effekt p arbetsfrmgan. De studier som r publicerade r gjorda under de senaste ren. Ett ftal studier, relativt sm randomiserade kontrollerade studier frn Nederlnderna, av tgrder baserade p KBT, har publicerats. I en studie undersktes den kombinerade effekten av KBT och frndringar p arbetsplatsen (Blonk et al. 2006). Den riktade sig totalt till 122 egenfretagare med arbetsrelaterade psykiska besvr och en sjukskrivningstid p 23 veckor. En grupp fick KBT, tv behandlingar i veckan under 11 veckor. Den andra gruppen fick KBT under 56 veckor kombinerat med arbetsplatstgrder fr att minska stressen i arbetet. En tredje gjorde endast tv kortare besk hos en allmnlkare. Resultatet vid uppfljningen efter tio mnader visade att de som ftt den kortare KBT behandlingen kompletterat med arbetsplatstgrder hade tervnt till arbete tidigare jmfrt med vriga. Det fanns ingen skillnad i
69
tergng i arbete mellan de som bara ftt KBT jmfrt med den grupp som endast gjort tv lkarbesk. I en annan studie undersktes 192 anstllda inom post- och teleservice som varit sjukskrivna fr lttare psykiska besvr i minst tv veckor. En grupp deltog i ett KBT-program och de vriga fick ordinarie vrd. Efter tre mnader hade en strre andel i KBTgruppen i ngon utstrckning tergtt i arbete, men det var ingen skillnad mellan grupperna med avseende p full tergng i arbete. Efter ett r fanns det ingen skillnad i andelen sjukskrivna mellan de bgge grupperna (Klink et al. 2003). I ytterligare en studie jmfrdes effekten av ett stresshanteringsprogram baserat p KBT i grupp och i individuell form. En tredje grupp fick ordinarie vrd, i det hr fallet innebar det kontakt med fretagslkaren. Studien var liten, totalt 82 personer och uppfljningstiden var tio mnader. Resultatet visade inte p ngra skillnader mellan grupperna i tid till tergng i arbete (de Vente et al. 2008). Effekten av lsningsfokuserad behandling, till stor del detsamma som KBT, undersktes i en grupp med lttare psykiska besvr som varit sjukskrivna mindre n tre mnader. Vid fem behandlingstillfllen under tio veckor fick 98 sjukskrivna hjlp med att identifiera sina problem, stta upp problemlsande strategier och att testa lsningarna i vardagslivet. Kontrollgruppen, som bestod av 96 personer, fick ordinarie lkarvrd. Vid uppfljningen efter tio mnader identifierades inga skillnader i sjukskrivningsdagar eller tid till tergng i arbete (Brouwers et al. 2009). Det har ocks genomfrts en liknande studie i Norge, dr resultatet visar att tgrderna inte gav ngra effekter p tergng i arbete (Nystuen et al. 2006). 4.2.2 Besvr i rrelseorganen och tergng i arbete Multimodal rehabilitering innebr att olika professioner samordnar sina insatser. Rehabiliteringen innefattar en kombination av olika tgrder med psykologiska insatser, fysisk aktivitet och manuella fysikaliska inslag. Enligt SBU:s systematiska genomgng av litteraturen finns det visst vetenskapligt std fr att multimodal rehabilitering fr patienter med smrta frn rrelseorganen underlttar tergng i arbete (SBU 2010). Dremot r det oklart,
70
enligt den vrdering som SBU gjort av den vetenskapliga litteraturen, vilken typ av multimodal rehabilitering som ger bst effekt. Det finns ett begrnsat vetenskapligt std fr att tgrder p arbetsplatser har en effekt p tergng i arbete och p att minska antalet sjukskrivningsdagar. I en sammanstllning av van Oostrom et al. (2009) fann man fem studier med tillrckligt god vetenskaplig kvalitet. Slutsatsen var, trots det lga antalet studier, att det finns ett visst std fr att tgrder ssom frndring av arbetsplatsens utrustning, arbetets organisation, arbetsmilj, och ett samarbete mellan den sjukskrivne och arbetsplatsen fr att vidta tgrder kan ka tergng i arbete efter en lngre tids sjukskrivning. I en senare randomiserad kontrollerad studie av Lambeck med flera (2010) med individer med kroniska ryggbesvr finner man en positiv effekt p tergng i arbete av en integrerad tgrd. tergng i arbete definierades som att g tillbaka till samma omfattning i arbetstid som fre sjukskrivningen, till sitt gamla arbete eller till nya arbetsuppgifter men med bibehllen ln, och inga nya episoder med sjukfrnvaro under minst fyra veckor. tgrden bestod i att den sjukskrivna fick ta del av ett strukturerat rehabiliteringsprogram som samordnades av fretagshlsovrden. Arbetsplatsen var engagerad och i programmet ingick gradvis aktivering, psykologiska och ergonomiska insatser. Arbetsfrmgan kade i interventionsgruppen och deltagare tergick i arbete betydligt tidigare n kontrollgruppen. Syftet med den systematiska litteraturversikten i Holm med flera (2010) var att beskriva vad som frmjar tergng i arbete efter sjukskrivning fr besvr frn rrelseapparaten och lttare psykisk ohlsa. I versikten ingick 56 studier om rrelseorganens sjukdomar och tergng i arbetet, 45 dr individer slumpvis frdelats till en interventionsgrupp och 11 studier dr en eller flera grupper med individer har fljts. Sammanstllningen innefattade studier publicerade under perioden 19902008. Resultatet visar p att det finns ett visst std fr att tgrder p arbetsplatsen i samarbete med den sjukskrivne frmjar tergng i arbete. ven vl strukturerade mindre insatser, som till exempel information, vgledning och koordinering av vrd kan ha en positiv effekt. Men resultaten r inte entydiga. tgrder dr man kombinerar olika insatser, till exempel sjukgymnastik och psykologiska samtal, eller sammansatta program med en gradvis kande belastning, ger inte heller ngra entydiga resultat enligt de f vlgjorda studier som r publicerade.
71
En systematisk litteraturversikt (Aas et al. 2011) om tgrder p arbetsplatsen fr att minska sjukfrnvaro p grund av nackbesvr identifierade ett ftal studier med hg vetenskaplig kvalitet. Studierna har f deltagare och det r oklart hur stor andel som var sjukskrivna nr rehabiliteringstgrderna sattes in. Syftet med tgrderna var att lindra smrta och minska symtomen snarare n tergng i arbete eller minskad sjukskrivning. Slutsatsen r att det finns alldeles fr f studier fr att p vetenskaplig grund kunna rekommendera eller avfrda arbetsnra insatser, till exempel ergonomisk rdgivning, med syfte att frmja tergng i arbete vid nackbesvr. I stort sett samma slutsats grs i ytterligare en systematisk genomgng av vetenskapliga studier. Syftet var att bedma hur effektiva insatser i nrmiljn och p arbetsplatsen r fr att minska sjukfrnvaron och frmja tergng i arbete fr anstllda med besvr i rrelseorganen (Palmer et al. 2011). I granskningen ingick 34 randomiserade studier och tta longitudinella studier publicerade r 1990 och framt. I likhet med tidigare refererade sammanstllningar var s gott som samtliga studier genomfrda i de nordiska lnderna, Nederlnderna eller Kanada. I 27 av studierna undersktes tergng i arbete, i 21 studier undersktes sjukfrnvarons lngd och i tv studier var utfallet ven frlust av arbetet p grund av hlsoproblem. I de studerade rehabiliteringsinsatserna ingick tre olika huvudgrupper: tgrder riktade till den enskilda individen, till exempel ryggskola, utbildning i en bttre arbetsteknik och avslappningsvningar, tgrder bestende av anpassningar av arbetsplatsen, till exempel ergonomiska hjlpmedel och att arbetsuppgifterna blev lttare och tgrder bestende av konsultationer med fretagshlsovrd, primrvrd eller andra aktrer. De flesta studierna var sm, i genomsnitt ingick 107 individer. ven den vetenskapliga kvaliteten var begrnsad. Det frekom att utvrderarna varit engagerade i de olika tgrderna och ibland var procedurerna vid randomiseringen av deltagarna till olika grupper undermliga, vilket kan ha pverkat utvrderingarna. Dessutom kan
72
man inte, som man gjorde i ett flertal studier, exkludera de som valt att inte delta i experimentet. I vrderingen av de studier som ingr i den systematiska versikten tas hnsyn till var i kroppen individen hade besvr, lngden p pgende sjukskrivning nr tgrderna pbrjades, hur lng tid individerna fljdes, antal deltagare i studien och studiens vetenskapliga kvalitet. Resultaten visar att de flesta tgrder verkade ha en liten, men positiv effekt p tergng i arbete. De strre studierna som var vl genomfrda visar att chansen att komma tillbaka i arbete kade med 10 procent, och gav i snitt en halv dags mindre frnvaro. I de mindre studierna, som ocks hade flera vetenskapliga brister, var effekten ngot strre. Ingen typ av tgrd var klart mycket bttre n ngon annan. Dock var anpassningar av arbetsplatsen eller arbetsplatsnra std ngot mer gynnsamt n individuella tgrder ssom fysisk trning eller stresshantering. Inget samband mellan den tidstgng och de resurser en tgrd krvde och dess positiva effekt kunde pvisas i de studier som ingr i sammanstllningen (Palmer et al. 2011). Sammanfattningsvis, och dr finns en stor samstmmighet, r det mycket begrnsat vilka rekommendationer som kan ges fr rehabiliteringstgrder utifrn den vetenskapliga litteraturen fr individer som r sjukskrivna p grund av besvr i rrelseorganen och lttare psykisk ohlsa.
4.3
Effekter av samverkansinsatser
Olika samverkansformer har prvats fr att fnga hela individens situation och undvika rundgngsproblematiken. Exempel p dessa r bland annat Finansiell samordning mellan Frskringskassan och hlsooch sjukvrd (Finsam), Finansiell samordning mellan Frskringskassan, hlsooch sjukvrd och socialtjnst (Socsam), Frivillig samverkan inom rehabiliteringsomrdet som bygger p lokala beslut (Frisam), och Samverkan mellan Frskringskassan och Arbetsfrmedlingen i form av Pilotinsatser fr lngtidssjukskrivna till arbete (Pila). Det r erfarenheterna hrifrn som ligger till grund fr svl tvpartssamverkan som nationell handlingsplansamverkan och fyrpartssamverkan. Dessa samverkansformer finansieras genom de s kallade samverkansmedlen, i dagslget fem procent av anslaget till sjukpenning.
73
Kunskapen om samverkan och dess effekter r starkt begrnsad, trots de mnga samverkansaktiviteter som har genomfrts sedan brjan av 1990-talet. Av denna anledning fick Inspektionen fr socialfrskringen (ISF) i uppdrag att kartlgga och systematisera befintliga uppfljningar och utvrderingar som har gjorts av tvpartssamverkan, nationell handlingsplanssamverkan och fyrpartssamverkan (ISF rapport 2010: 2). Sammanstllningen baseras p 122 externa uppfljnings- och utvrderingsrapporter. 94 rapporter behandlade fyrpartssamverkan, fem rapporter berrde tvpartssamverkan och fyra handlingsplansamverkan. I sammanstllningen ingr ocks 19 av Frskringskassans terrapporteringar till regeringen, vilka innefattar samtliga aktuella samverkansformer. De slutsatser som kan dras av sammanstllningen r fr det frsta att de flesta studierna som gjorts r inriktade p effekter/uppfljning p symtomlindring och frbttrad funktion. Det finns betydligt frre studier om effekterna p tergng i arbete. En konsekvens blir att inga rehabiliteringsinsatser kan p vetenskaplig grund rekommenderas med avseende p tergng i arbete. Fr det andra saknas kunskap om effekterna av de olika samverkansformerna.
74
Privata rehabiliteringsfrskringar
Det har vuxit fram en marknad av privata sjukvrdsfrskringar under de senaste ren (se Konsumentverket 2010:16, s. 52). Framvxten av de srskilda frskringar som benmns rehabiliteringsfrskringar kan knytas till utvecklingen med privata sjukvrdsfrskringar, ngot som kommer att framg av frestende kapitel. Rehabiliteringsfrskringar r frskringar som arbetsgivarna tecknar fr sina anstllda inom omrdet fr arbetslivsinriktad rehabilitering. I grova drag kan rehabiliteringsfrskringarna sgas tcka arbetsgivarens kostnader fr en rehabvgledare, som samordnar och planerar rehabiliteringen i samrd med arbetsgivaren och arbetstagaren, kostnader fr arbetsplatsanpassning samt kostnader fr vissa behandlingar s som behandling hos psykolog och sjukgymnast. Syftet med rehabiliteringsfrskringarna r att pskynda tergngen i arbete med hjlp av arbetslivsinriktade tgrder. Rehabiliteringsfrskringarna ger allts inte tillgng till hlsooch sjukvrd. I detta skiljer sig rehabiliteringsfrskringar frn sjukvrdsfrskringar vars syfte inom omrdet fr arbetslivsinriktad rehabilitering kan ses vara att pskynda tergngen i arbete med hjlp av en snabbare tillgng till sjukvrd. Detta kapitel fljer den vida och vergripande definition av arbetslivsinriktad rehabilitering som formuleras i inledningen till denna rapport: tgrder som syftar till att en frskrad som har drabbats av en arbetsofrmga ska f tillbaka denna och f frutsttningar att frsrja sig sjlv genom frvrvsarbete. I kapitlet belyser vi vilken roll dels de privata sjukvrdsfrskringarna, dels rehabiliteringsfrskringarna spelar i Sverige i dag men ocks eventuellt i framtiden. Efter det inledande avsnittet med definitioner av olika former av privata frskringar beskrivs de privata sjukvrdsfrskringarnas roll i den svenska hlsooch sjukvrden. I avsnitten 5.2 och 5.3 grs en kartlggning av privata
75
sjukvrdsfrskringar och rehabiliteringsfrskringar. Kartlggningen av sjukvrdsfrskringarna grs primrt utifrn olika enktunderskningar. Genom att resultat frn flera kartlggningar terges i kapitlet tror vi att vi kan frmedla tminstone en versiktlig bild av de privata sjukvrdsfrskringarna i Sverige i dag. Innehllet i ngra rehabiliteringsfrskringar beskrivs ocks s som frskringsbolagen vljer att lansera dem. I avsnitt 5.4 frs en principiell och teoretiskt inspirerad diskussion kring anledningar till att en marknad fr framfrallt privata sjukvrdsfrskringar men ven rehabiliteringsfrskringar etableras i Sverige, som har en offentlig och allmn sjukfrskring och en allmn hlsooch sjukvrd. Kapitlet avslutas med en diskussion om framtiden.
5.1
Vilken typ av frskringar avses?
De privata vrdfrskringarna ingr i gruppen privata personfrskringar, som ger ersttning vid inkomstbortfall, sjukdom och ddsfall. Privata personfrskringar kan tecknas individuellt eller i form av gruppfrskring. Gruppfrskringar kan erbjudas via arbetsgivare och fackfrbund. Konsumenternas vgledning om bank och frskring1 skiljer mellan olika frskringar enligt fljande: Olycksfallsfrskring ger bland annat en engngsersttning vid bestende invaliditet efter en olyckshndelse och gller drmed inte vid sjukdom. Vrdkostnader kan ven ersttas. Sjuk- och olycksfallsfrskring r en olycksfallsfrskring som ocks ger ersttning fr bestende invaliditet p grund av sjukdom. Sjukvrdsfrskring ger tillgng till sjukvrdsrdgivning, vrdplanering, specialistvrd och operation hos privata vrdgivare. Sjukfrskring erstter en del av inkomstbortfallet vid lngvarig sjukskrivning. Det finns vanligtvis en karenstid p minst 90 dagar. Det kan vara s att de privata sjukfrskringarna och de privata sjukvrdsfrskringarna sammanblandas. Man br med andra ord vara uppmrksam p att det i allmn debatt och i dagligt tal
1
http://bankforsakring.konsumenternas.se/Forsakring/Personforsakring/
76
frekommer att benmningen sjukfrskring anvnds nr det i sjlva verket r sjukvrdsfrskringar som avses. Framstllningen som fljer gller till stora delar de privata sjukvrdsfrskringarna. Benmningen rehabiliteringsfrskringar reserveras fr srskilda frskringar som arbetsgivare kan teckna fr sina anstllda inom omrdet fr arbetslivsinriktad rehabilitering. Fr att vi ska anse att ett frskringsbolag erbjuder en rehabiliteringsfrskring mste en sdan srskild frskring ing i det utbud av frskringar bolaget i vrigt har samt vara inriktad p individens tergng i arbete. Sjukvrdsfrskringar kan ha inslag av rehabilitering, exempelvis rehabilitering efter operation. Detta likstller vi allts inte med att i frga varande frskringsbolag erbjuder den typ rehabiliteringsfrskring vi studerar hr. Inslag av rehabilitering kan dessutom frekomma inom helt andra frskringsomrden, exempelvis inom fordonsfrskringar.
5.2
De privata sjukvrdsfrskringarnas roll i den svenska hlsooch sjukvrden
I jmfrelse med de privata sjukfrskringarna r det svrare att definiera vilken roll de privata sjukvrdsfrskringarna har i relation till sitt offentliga alternativ, nmligen den offentligt finansierade hlsooch sjukvrden. Frgan r om de privata sjukvrdsfrskringarna ska betraktas som substitut eller komplement till den offentligt finansierade vrden. Frskringarna kan ses som ett substitut om de ger tillgng till vrd som inte ges inom den offentligt finansierade hlsooch sjukvrden och ett komplement/tillgg om individer med frskringar erbjuds vrd snabbare n vad samhllet kan erbjuda. De privata sjukfrskringarnas ersttningar dremot ingr i en individs totala frskringsskydd: ersttningarna frn den allmnna sjukfrskringen byggs p av kollektivavtalens och de privata sjukfrskringarnas ersttningar, vilka tillsammans utgr den totala ersttningsnivn fr en individ (se Sjgren-Lindquist & Wadensj 2011). Utrymmet fr de privata sjukvrdsfrskringarna i Sverige br ses mot bakgrunden av hur hlsooch sjukvrden r finansierad och organiserad. Hlso- och sjukvrden i Sverige var r 2008 skattefinansierad till 81,9 procent i jmfrelse med EU-genomsnittet som samma r var 73, 6 procent. De privata sjukvrdsfrskringarnas andel av hlsooch sjukvrdsutgifterna var r 2008 i snitt
77
34 procent inom EU-lnderna. Fr Sveriges del var andelen s liten att den knappt kan noteras i OECD-statistiken (OECD 2010, Mossialos & Thomson 2004, OECD 2004a, se ven Anell 2010). Ett annat stt att f en verblick av hur hlsooch sjukvrden Sverige r finansierad r att skilja mellan den landstingsproducerade hlsooch sjukvrden och den vrd som produceras av privata fretag (SCB Statistiska meddelanden 2008). Landstingen dominerar verksamheten inom hlsooch sjukvrdsomrdet. r 2008 utfrde landstingen hlsooch sjukvrd till ett vrde av 216 miljarder. Landstingen finansierar verksamheten genom landstingsskatt och generella statsbidrag: r 2008 var beloppet 200 miljarder. De privatgda hlsooch sjukvrdsfretagen bedriver en verksamhet som motsvarar 44 miljarder. I SCB-meddelandet konstateras det att det offentliga finansierar 61 procent av den hlsooch sjukvrd som bedrivs av privata fretag. ven den privat bedrivna hlsooch sjukvrden i Sverige r med andra ord till stora delar finansierad med offentliga medel. De privata sjukvrdsfrskringarna kan tecknas bde individuellt och i formen av gruppfrskring. r 2009 (se tabell 2) hade 360 746 personer en privat sjukvrdsfrskring. Den vervgande delen av de privata sjukvrdsfrskringarna r betalda av arbetsgivare, nmligen 81 procent. Andelen med gruppfrskringar, dr merparten tecknats via en arbetsgivare, var samma r 10 procent. Andelen med individuella sjukvrdsfrskringar var 9 procent.2 Av befolkningen hade 4,5 procent r 2009 tillgng till en privat sjukvrdsfrskring (se ven Anell 2010, s. 22 som anger en lika stor andel). Sedan r 2005 redovisas rehabiliteringsfrskringarna separat i statistiken frn Sveriges Frskringsfrbund (nu Svensk Frskring). Frskringsfrbundets statistik fr sjukvrdsfrskringarna innan 2005 inkluderade ven rehabiliteringsfrskringarna. D det gller rehabiliteringsfrskringarna specifikt mste kningen av antalet frskringar betecknas som enorm. Frskringsfrbundet konstaterar att rehabiliteringsfrskringarna innan r 2005 var vldigt f till antalet r 2004 hade 1 408 personer en rehabiliteringsfrskring. r 2009 hade 119 450 personer en rehabiliteringsfrskring. Av dessa var 93 procent betalda av arbetsgivare, medan den resterande delen (sju procent) utgrs av gruppbaserade rehabiliteringsfrskringar (Statistikblad frn Frskringsfrbund,
2
Statistikblad frn www.forsakringsforbundet.com
78
versiktsstatistik frn Sveriges Frskringsfrbund 19992009, statistikavdelningen).

Tabell 5.1 Antal sjukvrdsfrskringar och rehabiliteringsfrskringar r 2009 (Sveriges Frskringsfrbund, statistikavdelningen) Arbetsgivarbetald Sjukvrdsfrskring Rehabiliteringsfrskring 293 992 111 323 Gruppfrskring 34 943 8 127 Individuell frskring 31 811 Totalt 360 746 119 450
Enligt Svensk Frskring sjlv br man iaktta en viss frsiktighet i frhllande till de redovisade siffrorna det kan vara s att frskringsbolag tillkommit som medlemmar i Sveriges Frskringsfrbund/ Svensk Frskring och att statistiken ver frskringarna drmed pverkats. Enligt uppgift har sammansttningen av medlemsbolag under de tre senaste ren dock varit jmfrelsevis stabil. Det br hr ocks pongteras att det kan finnas frskringsbolag som erbjuder rehabiliteringsfrskringar och som inte r medlemmar av Svensk Frskring. Ett sdant frskringsinnehav ingr drmed heller inte i statistiken frn Svensk Frskring. Rehabiliteringsfrskringarna och ven sjukvrdsfrskringarna kan p basis av den ovan presenterade statistiken med rtta psts vara en arbetsgivardriven frga, ngot som ger oss anledning till att kort beskriva de regler kring beskattning och framfr allt rtt till avdrag som gller fr de arbetsgivare som vljer att teckna en frskring fr sina anstllda. Rehabilitering ingr bland de frmner som r skattefria fr arbetstagaren (11 kap. 18 IL). Arbetstagarens tillgng till arbetslivsinriktad rehabilitering frmnsbeskattas allts inte. Arbetsgivaren fr gra avdrag fr arbetslivsinriktade tgrder som han ska svara fr enligt 30 kap. 6 SFB eller om han/hon kan visa att rehabiliteringen syftar till att den anstllde ska kunna fortstta frvrvsarbeta (16 kap. 24 IL). Avdrag fr ven gras fr kostnader fr frebyggande behandling, om arbetsgivaren kan visa att behandlingen har ett sdant syfte (SKV M 2010:14, s. 23). I Skatteverkets meddelande nmns ocks att frskringar som bekostar tgrder inom ramen fr 30 kap. SFB eller som syftar till att den anstllde ska kunna fortstta frvrvsarbeta br vara avdragsgilla (ibid. s. 24). Det kan redan hr sgas att vi noterat att det frekommer att frskringsbolagen sjlva i sitt
79
frskringsmaterial kring sina rehabiliteringsfrskringar meddelar att frskringspremien r avdragsgill. D det gller de privata sjukvrdsfrskringarna r avdragsrtten fr arbetsgivaren beroende av om vrden r offentlig eller privat. Utgifter fr hlsooch sjukvrd i Sverige som inte r offentligt finansierade r inte avdragsgilla (enligt 16 kap. 22 IL). Utgifter fr offentligt finansierad vrd ska dremot dras av. I Skatteverkets meddelande sgs angende sjuk- och olycksfallsfrskring tagen i samband med tjnst att // arbetsgivaren har rtt till avdrag fr den del av premien som avser offentlig vrd och andra skattepliktiga ersttningar frn frskringen. Om frskringen omfattar svl privat som offentlig vrd ska premien proportioneras (SKV M 2010:14, s. 21). Med frskring tagen i samband med tjnst avses att arbetsgivaren r frskringstagare och betalar premien och att den anstllde r den frskrade (Skatteverkets stllningstaganden 2005: Fri hlsooch sjukvrd genom frskring som tecknats av arbetsgivare). I det nmnda stllningstagandet presenteras typfall av olika sjukvrdsfrskringar som finns p marknaden.
5.3
Underskningar om frskringsinnehav
I det fljande presenteras frst ngra enktkartlggningar av innehavet av sjukvrdsfrskringar. Vi har valt att presentera underskningarna fr att ge en uppfattning om vilka grupper i samhllet har tillgng till frskringarna uppgifter som vi inte kan f tillgng till p ngot annat stt. Det br ppekas att vi r hnvisade till att redovisa resultaten s som de presenterats i rapporterna. Sedan presenteras innehllet i ngra rehabiliteringsfrskringar. Uppgifterna om rehabiliteringsfrskringarnas innehll och utbredning har hmtats frn frskringsbolagen direkt. 5.3.1 Underskningar om befolkningen Vlfrdstendens 2011 (Folksam) Frskringsbolaget Folksam ger fr fjrde ret i rad ut en rapport som granskar lntagarnas frskringsfrmner. Underskningen omfattar 2 604 frvrvsarbetande personer i ldrarna 1865 r. Underskningen genomfrdes av Synovate. Av samtliga svarande r det 16 procent som sger sig ha en sjukvrdsfrskring.
80
Det r bland TCO-medlemmarna som andelen med frskring kar mest: mellan ren 2010 och 2011 kade andelen som anger att de har frskring frn 14 till 22 procent. Av rapporten framgr ocks att det r i ldersgruppen 1829 r som intresset fr att teckna en privat vrdfrskring r som strst. De privata sjukfrskringarna frskringar som tcker inkomstbortfall r mer vanligt frekommande n de privata sjukvrdsfrskringarna enligt Folksams underskning Vlfrdstendens. Andelen lntagare som har en privat frskring antingen individuell eller gruppbaserad genom facket r 37 procent. ven hr r kningen bland TCO medlemmar strst. Andelen med privat sjukfrskring har kat frn 35 till 58 procent mellan ren 2008 och 2011. Vrdbarometern 2010 En frga om kompletterande hlsooch sjukvrdstjnster ingr i Vrdbarometern som genomfrs rligen i alla landsting och regioner frutom i Gotlands kommun. Vrdbarometern r sedan 2010 en renodlad befolkningsenkt. Underskningen genomfrdes av Institutet fr kvalitetsindikatorer p uppdrag av de deltagande landstingen och regionerna. Samordningen av underskningen gjordes av Sveriges Kommuner och Landsting. Urvalsramen bestr av individer som r bosatta i respektive landsting/ region i Sverige och som r 18 r och ldre. Underskningen bygger p ett obundet slumpmssigt urval fr varje landsting och genomfrdes genom telefonintervjuer. Totalt blev 45 852 personer uppringda och 20 000 svarade, vilket betyder att den okorrigerade svarsfrekvensen r 43,6 procent. Den korrigerade svarsfrekvensen fr underskningen r 52,8 procent. P frgan om man sjlv eller via sin arbetsgivare tecknat en kompletterande frskring fr hlsooch sjukvrdstjnster svarade 17 procent ja och p fljdfrgan om varfr de tecknat en kompletterande frskring fr hlsooch sjukvrdstjnster svarade 49 procent att det var fr att de ftt erbjudandet via sin arbetsgivare, 19 procent fr att f snabbare tillgng till sjukvrd och 15 procent fr att vara sker p att f sjukvrd nr de behver.
81
Det r allts framfrallt tillgngen till frskringen genom arbetsgivaren som anges som anledning till att man har en sjukvrdsfrskring. De bda enktunderskningarna ger en samstmmig bild 16 respektive 17 procent. I den senare underskningen bestr dock urvalet av personer som r 18 och ldre, medan den tidigare begrnsar sig till frvrvsarbetande 1865 ringar. Det r intressant att jmfra med den tidigare presenterade statistiken frn Svensk Frskring fr sjukvrdsfrskringar: om antalet personer med sjukvrdsfrskringar relateras till befolkningen i ldrarna 1865 r fr r 2009 landar andelen vid 7,3 procent. I enktunderskningarna verkar allts frskringsinnehavet att ha verskattats av de som sger sig ha tillgng till en frskring, vilket kan ha att gra med oskerhet kring och sammanblandning av vilken typ av frskring man har. Samtidigt br det nd framhllas att de bda tillgngliga enktkartlggningarna frmedlar ungefr samma niv av frskringsinnehav. Likas br man hlla i tanke att alla frskringsbolag som erbjuder sjukvrdsfrskringar inte ingr i statistiken frn Svensk Frskring, vilket kan betyda att andelen med frskring som baseras p statistiken r ngot fr lg. 5.3.2 Underskningar om fretagare/fretag Driftig men otrygg 2011 (Folksam) Folksam har gjort en srskild underskning av frskringsskyddet hos personer som driver fretag. Underskningen genomfrdes av Synovate i mars 2011. Underskningen begrnsar sig till personer som driver fretag som har hgst 19 anstllda och som allts r smfretagare. Intervjuer gjordes bland 500 smfretagare av totalt 410 000. Av underskningen framgr att 47 procent av smfretagarna har en privat sjukvrdsfrskring. I rapporten anges att hlften av de manliga fretagarna och en tredjedel av de kvinnliga fretagarna har en privat sjukvrdsfrskring. Siffrorna gller personerna som driver fretagen allts inte frskringsskyddet fr fretagets anstllda. Rapporten lyfter fram fretagarnas eget frskringsskydd ven om fretaget har slutit ett kollektivavtal ansluts inte fretagaren per automatik till kollektivavtalet, utan han/hon mste sjlv ansluta sig till avtalet.
82
SEB:s Fretagarpanel om privata sjukvrdsfrskringar (2010) ven SEB:s fretagarpanel har stllt frgor om privata sjukvrdsfrskringar. Drygt 1 000 smfretagare r tillfrgade. Nr frgan gller fretagarna sjlva uppger 46 procent att de har en privat sjukvrdsfrskring. Frgan lyder: Nr det gller dig sjlv, har du en sjukvrdsfrskring (tillgng till vrd snabbt)? Andelen fretagare med sjukvrdsfrskring tilltar med fretagets storlek: i gruppen fretag som inte har ngra anstllda r andelen med frskring 24 procent, i gruppen 19 anstllda 49 procent, i gruppen 1049 anstllda 62 procent, medan andelen frskrade i gruppen 50249 anstllda r 60 procent. Av de fretagande kvinnorna har 39 procent en frskring medan motsvarande andel fr mnnen r 49 procent. I SEB:s fretagarpanel ingr ocks en frga om frskringsskyddet fr de anstllda inom fretaget som helhet. Frgan lyder: Erbjuder du dina anstllda sjukvrdsfrskring som en frmn? Det r 17 procent av fretagen som erbjuder alla sina anstllda en sjukvrdsfrskring, medan 10 procent av fretagen bara erbjuder frskringar till vissa inom fretaget. I fretagarpanelen stlldes ocks en fljdfrga om i vilken mn man anser att sjukvrdsfrskringen ger resultat. Frgan till fretagarna lyder: Upplever du att det pverkar ditt fretags produktivitet och resultat att du/dina anstllda fr tillgng till vrd via en sjukvrdsfrskring? Svaren ja definitivt och ja i viss mn anges av 36 respektive 29 procent. Andelen som svarade vet ej p frgan r 18 procent och andelen med nekande svar (nej, det pverkar inte fretagets resultat och produktivitet) r 17 procent. Svenskt Nringsliv TJP (2008): Underskning om samband mellan fretagens hlsofrmjande och rehabiliterande aktiviteter inklusive frskringstjnster och sjukfrnvaron Tegle Jansson & Partners (TJP) har p uppdrag av Svenskt Nringsliv genomfrt en underskning som baseras p medlemsfretag i Livsmedelsfretagen, Sveriges Byggindustrier och Transportgruppen. Underskningen bygger p en enkt som genomfrdes r 2007. Urvalet omfattar samtliga fretag med 30499 anstllda i nmnda medlemsgrupper av Svensk Nringsliv. Svarsfrekvensen var 61,5 procent.
83
Frgan om sjukvrdsfrskringen och rehabiliteringsfrskringen formulerades enligt fljande: Har fretaget tecknat ngon av fljande frskringar fr alla anstllda som arbetar: (gller ej frskringar som bara omfattar en mindre grupp av anstllda)? Andelen som svarar ja p frgan om innehavet sjukvrdsfrskring i denna underskning r 10 procent, medan andelen r 4 procent d frgan gller rehabiliteringsfrskring. 5.3.3 Marknaden fr rehabiliteringsfrskringar I det fljande presenteras innehllet i rehabiliteringsfrskringar som erbjuds av ngra frskringsbolag. Framstllningen gr p inget vis ansprk p att vara komplett. Frskringarna har valts ut fr att de tydligt lanseras som en rehabiliteringsfrskring i frskringsbolagets frskringsutbud i vrigt. Framstllningen bygger p den text som presenteras i broschyrer och frskringsvillkoren fr rehabiliteringsfrskringarna fr i frga varande frskringsbolag. De frskringar som presentas finns ocks bland de strsta frskringsbolagen. Presentationen tar fasta p de olika varianter av rehabiliteringsfrskringar som erbjuds och ska betraktas som exemplifieringar av de frskringslsningar kring arbetslivsinriktad rehabilitering som frekommer p marknaden. Information om frskringarna har hmtats frn internet. Att informationen fortfarande r aktuell har sedan kontrollerats genom telefonkontakt med frskringsbolagen. Framstllningen inleds med siffror om antalet rehabiliteringsfrskringar som vi begrt in direkt av de strsta frskringsbolagen. Att siffrorna som vi ftt r ungefrliga kommer att framg vr avsikt r att ge en uppfattning om hur sammansttningen av marknaden fr rehabiliteringsfrskringar ser ut. Frskringsbolagen ger oss efter kontakt med anstllda vid i frga varande frskringsbolag nedanstende siffror ver antalet personer som har en privat rehabiliteringsfrskring. Skandia: 115 000 personer totalt har ngon form av bolagets rehabiliteringsfrskring. Av dessa har 95 000 personer en kombination av en sjukfrskring (tcker inkomstbortfall) och en rehabiliteringsfrskring. Kombinationen sjukvrdsfrskring och rehabiliteringsfrskring har tecknats fr 5 000 personer. Rena rehabiliteringsfrskringar (bara rehabiliteringsfrskring) innehas av 15 000 personer.
84
Trygghansa (r 2009): Totalt 8 500 individer har en rehabiliteringsfrskring. Av dessa innehas en kombinationsfrskring med sjukvrd och rehabilitering av 3 500 individer, medan antalet personer som har en ren rehabiliteringsfrskring r 5 000. Lnsfrskringar: Efterfrgan r mycket lg. If: lanserade en rehabiliteringsfrskring 2005. Liten skala. Folksam: i mindre skala p ngon ort verksamheterna/produkterna nu nedlagda. SEB Trygg liv: ingen uppgift. Euro Accident Health & Care Insurance AB (inte medlem av Svensk Frskring): r 20082009 cirka 1 000 individer, r 2010 cirka 5 000 individer. r 2011 har totalt cirka 14 000 individer ngon form av bolagets rehabiliteringsfrskring. Kombinationsfrskring med sjukvrd och rehabilitering innehas av cirka 5 000 individer, kombinationsfrskring med sjukfrskring (erstter inkomstbortfall) och rehabilitering har tecknats fr cirka 8 900 individer och en ren rehabiliteringsfrskring innehas av cirka 900 individer. Ett bolag (Skandia) dominerar allts marknaden fr rehabiliteringsfrskringar. En stor del av detta bolags rehabiliteringsfrskringar kombineras med en annan frskring, nmligen med en sjukfrskring som tcker inkomstbortfall. I det fljande presenteras innehllet i ngra frskringsbolags rehabiliteringsfrskringar. Frst presenteras frskringar som erbjuds av bolagen enbart i formen av en rehabiliteringsfrskring. Drefter presenteras rehabiliteringsfrskringar som kombineras med antingen en sjukvrdsfrskring eller en sjukfrskring. Rehabiliteringsfrskring utan vrdinslag ren rehabiliteringsfrskring (Lnsfrskringar) Rehabiliteringsfrskringen kan tecknas av arbetsgivare och organisationer fr sina medarbetare. De anstllda som ansluts till frskringen ska vara fullt arbetsfra, vilket betyder att man kan utfra sitt vanliga arbete utan inskrnkningar. Frskringen kan tecknas tidigast fr anstllda vid 16 rs lder och
85
senast vid 63 rs lder. Den gller till och med den mnad den frskrade fyller 65 r. Frskringen gller enligt frskringsvillkoren fr frskringstagaren, nmligen arbetsgivaren. Frskrade r alla namngivna i Sverige tillsvidare anstllda hos frskringstagaren. Den frskrade ska vara bosatt och folkbokfrd i Sverige samt inskriven i allmn frskringskassa fr att frskringen ska glla. Frskringen gller drmed heller inte anstllda i utlandstjnst. Frskringen ger tillgng till en rehabiliteringsvgledare som ska underltta att en rehabiliteringskartlggning grs s snabbt som mjligt och att ett frslag till rehabiliteringsplan upprttas. Anstllda som kan frvntas bli frnvarande frn arbetet p grund av sjukskrivning under en lngre tid n fyra veckor i fljd eller har upprepade perioder av kortare sjukperioder (minst sex) kan f hjlp av en rehabledare, vars tjnster allts ingr i rehabiliteringsfrskringen. Dremot gller frskringen inte yrkesvgledning eller karrirplanering och resekostnader till och frn behandling. Frskringen tcker kostnader fr rehabledaren, arbetsplatsanpassning, arbetstrning hos arbetsgivaren, behandling hos legitimerad psykolog/ psykoterapeut, behandling hos legitimerad sjukgymnast/naprapat/kiropraktiker (hgst tio behandlingstillfllen efter remiss) samt den frskrades byte av arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Frskringen tcker ocks kostnader fr multiprofessionella tgrder, vilket betyder att flera specialister s som lkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socionomer alternativt psykologer trffar den sjukskrivne. Kostnaderna fr rehabledaren innefattar kartlggning av rehabiliteringsbehovet, upprttande av arbetsgivarintyg, ven mten mellan arbetsgivaren och Frskringskassan och andra intressenter under den tid utredningen grs. Kostnaderna inkluderar avrapportering till arbetsgivaren som innefattar ett frslag till rehabiliteringsplan. Kostnaderna ska godknnas av Lnsfrskringar. r 2010 var premien 80 kronor per mnad per frskrad. Hgsta ersttningen per skada r totalt fem prisbasbelopp, varav ett prisbasbelopp fr rehabiliteringskartlggning och ett prisbasbelopp fr multidisciplinra tgrder. I frskringen finns en sjlvrisk.
86
Rehabiliteringsfrskring med vrdinslag vid frvntad vrdk (Trygghansa) Frskringen tecknas p rsbasis och gller samtliga anstllda i fretaget. I de allmnna frskringsvillkoren framgr att frskringen omfattar rehabiliteringsansvar fr den grupp av personer som anges i frskringsavtalet. Fr att en anstlld ska kunna omfattas av frskringen krvs att han/hon r fullt arbetsfr vid tecknandet av frskringen. Den anstllde ska vara bosatt i Sverige och inskriven i svensk frskringskassa. Insatserna som frskringen ger rtt till delas in i tv faser. Fas 1 innefattar utredningen. I fas 2 ingr sjlva rehabiliteringen. Frskringen ger i utredningsfasen tillgng till en rehabledare som gr en kartlggning och en behandlingsplan. Specialister anlitas vid behov. Rehabledaren frser arbetsgivaren med underlag fr planen fr tergng i arbete eller rehabiliteringsplanen. Frskringen erstter kostnader fr rehabiliteringsvgledning och utredning samt kostnaden fr att upprtta frslag till plan fr tergng i arbete eller rehabiliteringsplan. I sjlva rehabiliteringsfasen erstter frskringen den rehabilitering som planerats. Det kan ven glla behandling av olika typer av missbruk. Frskringen tcker kostnader fr arbetsplatsanpassning, arbetstrning och arbetsprvning enligt plan. Rehabiliteringsfrskringen ger ocks tillgng till privat vrd om det kan frvntas att vntetiden till den offentliga vrden blir lngre n 45 dagar efter remiss. Frskringen inkluderar den anstlldes familj d det gller rdgivning och psykologiskt std. Frskringen erstter ven byte av arbetsuppgifter (s som utbildning och flytt inom fretaget). Vidare kan ersttning ges fr std p arbetsplatsen, exempelvis stdjande gruppsamtal till berrda. Frskringen erstter ocks en avrapportering till arbetsgivaren efter varje avslutat fall. Inte heller hr tcker frskringen kostnader fr utbildning eller tgrder som syftar till att ge den anstllde arbete hos en annan arbetsgivare. Frskringen tcker inte heller ln fr den anstllde eller kostnader fr ersttare. Resekostnader ingr inte. Premiens storlek kan variera beroende av antalet anstllda och sjukfrnvaron i fretaget. Den hgsta ersttningen r 150 000 kronor per skadefall. Frskringen tcker hela kostnaden fr utredning och rehabvgledning. Vidare tcks hlften av arbetsgivarens kostnader fr rehabilitering.
87
Kombination av rehabiliterings- och sjukvrdsfrskring (Skandia) Bolaget erbjuder en frskring som r en ren rehabiliteringsfrskring men som ocks kan kombineras med en sjukvrdsfrskring. Den rena rehabiliteringsfrskringen omfattar anstllda hos arbetsgivare som har sin verksamhet i Sverige. Den anstllde ska vara 16 r men nnu inte ha fyllt 66 r. Delgare, styrelseledamter i handelsbolag och kommanditbolag samt innehavare av registrerad enskild firma kan jmstllas med en anstlld. Den frskrade ska vara folkbokfrd och bosatt i Sverige. Frskringen gller i normalfallet inte visstidsanstllda. Visstidsanstllda kan dock omfattas enligt srskild verenskommelse i samband med att frskringen tecknas. Den frskrade ska vara fullt arbetsfr. En rehabvgledare gr en bedmning vid risk fr nedsatt arbetsfrmga. Bedmning av arbetsfrmgan grs genom djupintervju och nulgesanalys. Bedmningen gller om det finns srskilda behov av utrednings- och rehabiliteringstgrder och om det behvs ytterligare rehabvgledning. Rtten till rehabvgledning avgrs av frskringsbolaget. Rehabledaren upprttar i samarbete med arbetsgivaren en plan fr tergng i arbete. Rehabiliteringen som erbjuds inom ramen fr frskringen r samtalsterapi, funktionsanalys, arbetsplatsanalys, vgledning till yrkeslivsplanering, bedmning av specialistlkare och planeringsmten. Med planeringsmten avses att rehabvgledaren vid behov sammankallar den frskrade och berrda parter till mte. Parterna kan vara arbetsgivaren, Frskringskassan och eller/behandlande lkare. I de allmnna villkoren fr frskringen framgr att rehabiliteringsfrskringen inte tcker vrd och rehabilitering som faller under sjukvrdshuvudmannens ansvarsomrde med undantag fr tgrder som faller under punkten samtalsterapi. Ett rehab-center (Sophia-hemmet) ansvarar fr samtliga tjnsteleveranser till rehabiliteringsfrskringen i Sverige. Premien fr rehabiliteringsfrskringen r 850 kronor per anstlld och r. Ersttning lmnas med maximalt 1,5 prisbasbelopp per frskringsfall. En paketlsning erbjuds i anslutning till basutbudet i bolagets privata sjukvrdsfrskring basutbudet i sjukvrdsfrskringen kan kombineras med rehabiliteringsfrskringen. Genom den privata sjukvrdsfrskringen ges den frskrade bland annat
88
tillgng till sjukvrdsrdgivning dygnet runt, ersttning fr patientavgifter upp till hgkostnadsskyddet, vrdgaranti, specialistlkarvrd, operation och sjukhusvrd, eftervrd och rehabilitering efter vrd. Till frskringsbolagets ntverk har knutits lkare, sjukgymnaster, naprapater/kiropraktorer och psykologer. Frskringen ger tillgng till vrd p privata sjukhus, kliniker och mottagningar. Anskan grs av den anstllde som fyller i uppgifter om hlsa eller genom att arbetsgivaren intygar att den anstllde r fullt arbetsfr. Frskringen kan vidare tecknas med eller utan krav p remiss. Kombination av rehabiliteringsfrskring och sjukfrskring (Skandia) Frskringsbolaget erbjuder ocks rehabilitering i anslutning till en privat sjukfrskring, med andra ord en frskring som erstter inkomstbortfall vid lngvarig sjukfrnvaro. Kombinationen bestr av tv delar: en sjukfrskringsdel som begrnsar inkomstfrlusten vid lng sjukfrnvaro och en rehabiliteringsdel som ger rehabiliteringshjlp fr tergng till arbete. Rehabiliteringsdelen erbjuds kostnadsfritt och r formellt sett inte en del av sjukfrskringen utan erbjuds som en srskild frmn. I prospektet frn frskringsbolaget sgs att avsikten r att erbjuda rehabiliteringshjlp s lnge det sparar pengar i hela sjukfrskringen. Att s r fallet baserar frskringsbolaget p studier frn ett antal pilotprojekt fretag med rehabiliteringsinslag i sina sjukfrskringar sgs ha minskat sina sjukskrivningar med upp till 40 procent. Konsumentverkets kritik Det har framfrts en viss kritik till hur frskringsbolagen bedriver sin marknadsfring kring frskringarna p vlfrdsomrdet. Konsumentverket har av regeringen haft ett uppdrag att granska marknadsfring och frkpsinformation och avtalsvillkor rrande tillggsfrskringar riktade till konsumenter (Konsumentverkets rapport 2010:16). I rapporten lyfts bland annat frgan om ktiderna i den offentliga vrden. Det framgr inte alltid fr frskringstagarna att det finns en vrdgaranti inom den offentliga vrden. Likas pekar rapporten p informationen om vrdtillgngen det frekommer att vrden r koncentrerad till bara ett ftal orter
89
i landet, vilket inte alltid framgr p ett tydligt stt av den information frskringstagarna fr.
5.4
Sjukvrds- och rehabiliteringsfrskringarnas framtida roll en principiell slutdiskussion
I det fljande frs en principiell och en teoretiskt inspirerad diskussion om de privata frskringarna p det arbetslivsinriktade rehabiliteringsomrdet. Hur kan man resonera kring drivkrafter bakom sjukvrdsfrskringar/rehabiliteringsfrskringar? Vad kan vi frvnta oss om rehabiliteringsfrskringarnas framtida roll utifrn det utrymme och den utformning de har i dag? Till sist frs en avslutande diskussion om vad man kan frvnta sig om rehabiliteringsfrskringarnas effekter. 5.4.1 Varfr privata frskringar? De privata sjukvrdsfrskringarna roll r beroende av hur hlsooch sjukvrden r uppbyggd i grunden. Tcker hlsooch sjukvrdssystemet hela befolkningen och om utbudet av hlsooch sjukvrdstjnster r stort, r utrymmet fr privata sjukvrdsfrskringar rimligtvis inte srskilt stort. Detta r ngot som man br hlla i tanke nr man diskuterar de privata sjukvrdsfrskringarnas roll och srskilt nr privata sjukvrdsfrskringar ska jmfras mellan olika lnder. Olika funktioner fr privata sjukvrdsfrskringar har identifierats i en OECD rapport (OECD 2004b). De privata sjukvrdsfrskringarna kan ha en primr funktion (a). Frskringarna ger d tillgng till hlsooch sjukvrd som individen inte kan f p annat stt. I en verlappande funktion (b) ger frskringarna service som ocks finns att tillg inom ramen fr det allmnna hlsooch sjukvrdssystemet. Frskringarna kan d marknadsfras som ett alternativ till den offentliga sjukvrden. I en kompletterande/utfyllande funktion (c) tcker frskringen kostnader fr service som fyller ut den allmnna hlsooch sjukvrden. En tillggsfunktion (d) fr frskringen om den tcker kostnader fr service som inte ges inom ramen den allmnna hlsooch sjukvrden.
90
Frgan r var de privata sjukvrdsfrskringarna som erbjuds i Sverige ska placeras. Ska frskringarna ses som ett komplement till den offentligt finansierade hlsooch sjukvrden i meningen att de ger den frskrade en extra guldkant p tillvaron? Eller ger de tillgng till ndvndig hlsooch sjukvrd som det offentliga hlsooch sjukvrdssystemet inte kan finansiera? Eller ska frskringarna ses som dubbelfrskring/verfrskring i meningen att det offentligt finansierade systemet ger tillgng till liknande service? Misstro mot det offentliga systemet kan vara en drivkraft fr individen att skaffa sig ett privat frskringsskydd. Det offentliga hlsooch sjukvrdssystemets frmga att leverera misstros och individen sker sig privata lsningar. Misstron r specifik eftersom den riktas mot en enskild institution, hlsooch sjukvrden, till skillnad frn generell misstro som riktas mot det politiska systemet i allmnhet. Misstron r frvntningsbaserad och utfallsorienterad: det r den frda politiken som skapar besvikelse (se versikt i Mller 1998). Den frda politiken kan avse omfattningen av och drmed tillgngen till hlsooch sjukvrd och rehabilitering, ngot som gr att individen, och i det hr fallet arbetsgivaren, finner anledning att se ver sina anstlldas tillgng till hlsooch sjukvrd och rehabilitering. En variant av detta resonemang r att individer utifrn egen erfarenhet vljer bort den offentliga hlsooch sjukvrden och markerar sitt missnje genom att ska sig privata alternativ i stllet. Erfarenheten av offentlig service lter sig allts frenas med en form av politiskt deltagande som innebr att individen lmnar den offentliga vrden (exit) i stllet fr att frska pverka den (voice) (Solevid 2009). Man br dock minnas att i ett skattefinansierat hlsooch sjukvrdssystem, som ven inkluderar privat vrd, betyder det ndvndigtvis inte ngonting finansiellt fr individen att han vnder sig till en privat vrdproducent i stllet fr till en offentlig. Lget r dremot annat fr den arbetsgivare som vljer att fr sina anstllda teckna och betala fr privata sjukvrdsfrskringar som ger de anstllda tillgng till ett ntverk av privata producenter. Om individer i kad utstrckning r villiga att betala fr privata sjukvrdsfrskringar eller om de genom sina arbetsgivare oftare fr tillgng till sdana frskringar kan det frvntas att det kommer att finnas en minskad vilja i samhllet att betala fr den skattefinansierade hlsooch sjukvrden. Det rder dock delade meningar om huruvida det r missnje med den offentliga vrden som skapar efterfrgan p privata
91
sjukvrdsfrskringar (Mossialos & Thomsson 2004 s. 37). Bilden av en utbredd misstro mot eller ett utbrett missnje med sjukvrden i ett samhlle r en faktor som kan tnkas ge frskringsbolagen underlag att marknadsfra ett behov av privata sjukvrdsfrskringar. Det br dock ppekas att hlsooch sjukvrden tillhr de offentliga verksamheter som rner mest uppskattning bland vuxen befolkning i Sverige (Statskontoret 2011). Att teckna frskringar fr sina arbetstagare kan ocks tnkas ge arbetsgivaren frdelar som ligger utanfr hans intresse att snabbt f tillbaka sin arbetstagare i arbete och drmed kunna hlla produktionen i gng p arbetsplatsen. En sdan frdel skulle exempelvis kunna vara att det finns skattemssiga frdelar fr arbetsgivaren med att anordna rehabilitering via en frskringslsning. Det kan ocks vara viktigt fr arbetsgivaren att med hjlp av frskringen kunna peka ut frdelar med att vara anstlld hos just honom/henne. En sdan utgngspunkt kan tas i diskussionen om selektiva frdelar (Olson 1965, 1971, s. 51). Det r viktigt fr en organisation att den lyckas utforma frdelar som r exklusiva fr medlemmarna och som drmed inte inkluderar icke-medlemmar. Denna typ av argumentation lmpar sig vl fr gruppfrskringar som individen kan teckna genom sitt fackfrbund. Individen fr d tillgng till frskringsfrmner i kraft av sitt medlemskap. Frskringslsningarna som tecknas av en arbetsgivare skulle allts kunna betraktas som ett medel fr arbetsgivaren att gentemot andra arbetsgivare attrahera och behlla god arbetskraft och samtidigt f de anstllda att verka fr fretagets bsta. En specialdesignad frskringslsning fr de anstllda skulle med andra ord vara det som gr att arbetstagaren vljer att ska sig till arbetsgivaren eller att stanna kvar hos arbetsgivaren. I ett system med en allmn och en skattefinansierad hlsooch sjukvrd ger de privata sjukvrdsfrskringarna arbetsgivarna mjlighet att stadkomma och framfrallt tydliggra ett mervrde med att vara anstlld hos en bestmd arbetsgivare. 5.4.2 En avslutande diskussion om frvntade effekter Det visar sig att rehabiliteringsfrskringarna frekommer i kombination med sjukvrdsfrskringar, exempelvis s att rehabiliteringsfrskringen kan tecknas som ett tillgg till sjukvrdsfrskringen
92
och erbjuds ven gratis i ngot fall. Detta visar att rehabiliteringsfrskringarna i praktiken r nra sammankopplade med utvecklingen av de privata sjukvrdsfrskringarna. Det r hr viktigt att ppeka att rehabiliteringsfrskringarna ocks frekommer i kombination med sjukfrskringar som tcker inkomstbortfall. Har arbetsgivaren tecknat en privat sjukfrskring fr sina anstllda kan den anstllde vara lngtidssjukskriven med en hg ersttning. Blir sjukskrivningarna mnga och lnga blir kostnaderna hga fr Frskringskassan, avtalsfrskringarna och de frskringsbolag som betalar ut de privata sjukfrskringarnas ersttningar. Det blir drfr viktigt fr fretagen att bde infra kontroll och rehabilitering s att frskringen inte anvnds felaktigt. En nyckelfrga i diskussionen om rehabiliteringsfrskringar r om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen r mer framgngsrik hos arbetsgivare som tecknat en frskring n hos arbetsgivare som anordnar rehabilitering p annat stt. Det r tyvrr omjligt att hr uttala sig om effekterna av rehabiliteringsfrskringar specifikt med grund i vetenskapliga empiriska studier eftersom vi inte har tillgng till sdana. Vi vljer dock att reflektera kring enstaka frhllanden som framkommit d vi studerat de exempel p rehabiliteringsfrskringar vi presenterar i rapporten. Ett av frskringsbolagen, som sedan r 2004 har erbjudit rehabiliteringsfrskringar och fljt de fretag som tecknat sdana frskringar, sger sig ha funnit dramatiska effekter vad gller minskad sjukfrnvaro. En positiv effekt av rehabiliteringsfrskringen kan vara rehabiliteringsvgledarens funktion som kommunikatr och frmedlande lnk mellan de olika parterna: det finns en person som ser till att de ndvndiga mtena anordnas mellan de olika parterna. En frga r om de planer (plan fr tergng i arbete/ rehabiliteringsplan) som upprttas inom ramen fr rehabiliteringsfrskringarna verlag r bttre, mer detaljrika eller realistiska n i de fall dr arbetstagaren/arbetsgivaren inte har haft tillgng till en rehabiliteringsfrskring och drmed inte kunnat ta hjlp av en rehabvgledare. Av innehllet i de rehabiliteringsfrskringar som vi valt att exemplifiera framstllningen med framgr att utbildningsinsatser i rehabiliteringen bara avser utveckling hos den arbetsgivare man redan har och inte utbildning eller utveckling som kan leda till en ny typ av arbete ngon annanstans. tergngen i arbete innebr allts en tergng i arbete hos samme arbetsgivare. Detta kan ur
93
arbetstagarens synvinkel eventuellt motverka att han/hon tar steget mot en ny yrkeskarrir. Det kan dock hr ppekas att ett av bolagen erbjuder vgledning till yrkeslivsplanering. Rehabiliteringsfrskringarna, i den mn de kombineras med sjukvrdsfrskringar, innebr skillnader i tillgng till vrd i jmfrelse med arbetstagare som inte har sdana frskringar. Frgan gller ocks hur denna tillgng ser ut i praktiken. Konsumentverket konstaterar i sin granskning av marknadsfringen av bland annat sjukvrdsfrskringar att landsomfattande ntverk av vrdgivare i praktiken kan innefatta vrd som finns koncentrerad till landets storstder. D upptrder inte bara en skiljelinje mellan arbetstagare som har tillgng till sjukvrdsfrskringar och inte, utan ocks skillnader i frutsttningar som har att gra med om man bor p landsbygden eller i en stad. En grundlggande frga r naturligtvis vilka frskringarna tecknas fr. I de allmnna villkoren fr de rehabiliteringsfrskringar som beskrivits framgr att det r bara r arbetstagare med tillsvidareanstllning som omfattas. Ur informationsmaterialet fr en frskring framgr dock att ven anstllda med visstidsanstllning kan omfattas om det srskilt skrivs in i frskringsavtalet. Mjligheterna att f rehabilitering kan med andra ord skilja sig mellan olika arbetstagare beroende av vilken typ av anstllningsform man har. Ett kriterium som frskringsbolagen definierar sjlva r begreppet fullt arbetsfr, vilket r en frutsttning fr att arbetstagaren ska kunna inlemmas i frskringskollektivet d frskringen tecknas. Med full arbetsfrhet kan menas att fullgra sitt vanliga arbete utan undantag och heller inte lyfta ersttningar som har att gra med sjukdom etc. och inte heller av hlsoskl ha ett anpassat arbete. Frgan r i vilken utstrckning arbetsgivaren och arbetstagaren kan tnkas tnja p ett sdant begrepp. I vilken utstrckning har arbetsgivaren ett intresse av att utesluta eller innesluta individer som han vet eller kanske anser att inte kan prestera fullt? D det gller de rehabiliteringsfrskringar som kan eller ska kombineras med sjukvrdsfrskringar ingr en hlsodeklaration, vilket utesluter arbetstagare med dlig hlsa. Ytterligare en frga r p vilket stt och med vilket innehll diskussionerna mellan arbetsgivare och frskringens rehabvgledare frs i den konkreta rehabiliteringssituationen en sdan diskussion kan exempelvis glla i vilken mn arbetsgivaren frvntar sig att arbetstagaren kan terf sin arbetsfrmga.
94
Kan vi frvnta oss att det genom frskringarna stadkoms rehabilitering som annars inte skulle bli av? Arbetsgivaren har uppenbarligen tagit ett ansvar fr den arbetslivsinriktade rehabiliteringen fr sina anstllda genom att teckna en srskild frskring fr arbetslivsinriktad rehabilitering. Den privata frskringens rehabledare frvntas samordna de insatser som erbjuds inom frskringen och drmed inga andra insatser, inte heller fr fler och lngre insatser n vad som medges inom ramen fr frskringen. Har arbetsgivaren betalat fr en rehabiliteringsfrskring fr sina anstllda r det paketet av insatser som ingr i frskringen som de anstllda fr tillgng till. Arbetsgivaren kan knappast frvntas vara intresserad av att betala fr andra typer av insatser eller anordna andra typer av rehabiliteringslsningar. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle allts i ett system som domineras av privata rehabiliteringsfrskringar kunna komma att inlemmas i ett ytterst standardiserat utbud av rehabiliteringstgrder. En frga r ocks var arbetsgivarnas frebyggande arbete p arbetsplatserna skulle hamna i ett system som domineras av privata rehabiliteringsfrskringar. Vilka effekter kan rehabiliteringsfrskringarna f i ett bredare samhlleligt perspektiv? Frgan gller naturligtvis hur mnga sjukskrivna arbetstagare rehabiliteras genom rehabiliteringsfrskringar och i s fall med vilken effekt. Rehabiliteringsfrskringarna r n s lnge inte srskilt utbredda, vilket betyder att antalet sjukskrivna som kommit till tnjutande av frskringarnas frmner heller inte r stort. Det br dock ppekas att utvecklingen av antalet rehabiliteringsfrskringar kan sgas ha varit enorm under de senaste ren.
95
Avslutande diskussion
Det r inte ltt att definiera arbetslivsinriktad rehabilitering och att srskilja denna frn medicinsk rehabilitering. Definitionerna kan vara vida s att de exempelvis inkluderar insatser som frebygger sjukskrivning d hlsan brjat svikta. Om det inte r ltt att definiera vad som utgr en arbetslivsinriktad rehabilitering blir det inte heller ltt att ge en samstmmig bild om effekter av densamma. I den hr rapporten har vi i stllet fr att fokusera p enskilda tgrders effekter fokuserat p att beskriva strukturer och relatera detta till de, i rehabiliteringsprocessens, olika inblandade aktrernas (individ, frskringskassa och arbetsgivare) incitament, mjligheter och medel. Kapitel 2 beskriver hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bedrivs och mer specifikt Frskringskassans arbete. I kapitel 3 beskrivs hur arbetslivsinriktad rehabilitering organiseras p ett vergripande plan i Sverige och i sex andra europeiska lnder. I kapitel 4 grs en litteraturgenomgng av effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering och effekter av samverkansinsatser p tergng frn sjukfrnvaro. Privata sjukvrdsfrskringar och rehabiliteringsfrskringar diskuteras sedan i kapitel 5. Den huvudsakliga slutsatsen frn kapitel 2 r att Frskringskassan saknar medel att uppn sina ml med att f de sjukskrivna individerna tillbaka till arbete. Problemet r att Frskringskassan endast har ett samordningsansvar fr rehabilitering. Rehabiliteringsarbetet ska bedrivas av arbetsgivare, och fr arbetslsa sjukskrivna, av Arbetsfrmedlingen. Frskringskassan har inget annat medel n diskussion att tillg mot arbetsgivare och Arbetsfrmedlingen om dessa aktrer inte tar sitt ansvar. Utifrn kapitel 3 kan det konstateras att arbetsgivaren i Sverige har litet ansvar fr arbetstagarens tergng i arbete och jmfrelsevis mycket lga kostnader fr sjukfrnvaro och frtidspensioner, att den nya fretagshlsovrdssatsningen inte riktigt har kommit igng och att
97
Frskringskassans uppfljning av sjukfallen inte framstr som offensiv i jmfrelse med till exempel Danmark och Nederlnderna. Huvudslutsatsen frn kapitel 4 r att det finns ett mycket begrnsat std fr att arbetslivsinriktad rehabilitering och samverkansinsatser leder till minskad sjukfrnvaro. Potentiellt kan man se ett mnster i att tgrder genomfrda p arbetsplatser hade en mer positiv effekt n andra tgrder. Ett problem med dessa studier r att de ofta r gjorda med f individer. Detta gr att det r svrt att erhlla statistiskt skerstllda resultat. Detta problem frstrks om behandlingseffekter beror p individens frutsttningar och nr i en sjukfrnvaro insatsen ges. Detta kan innebra att effekten av en specifik behandling kan vara negativ fr vissa men positiv fr andra. Om effekten av en insats beror av bde mjlighet och drivkraft att tervnda till att arbeta kan man tnka sig att en rehabiliterande insats kan leda till en frlngning av sjukfrnvaron snarare n det omvnda. Uppmrksamhet av att f en tgrd/rehabilitering kan frstrka en individs sjlvbild som sjuk (se till exempel Parsons 1978). Med svenska data har till exempel Andersn med flera (2008) kunnat visa p lngre sjukfrnvaro fr individer som fick multimodal behandling n fr de som inte fick densamma. I kapitel 5 diskuteras slutligen varfr det har tillkommit en marknad med privata sjukvrds- och rehabiliteringsfrskringar. Efterfrgetillvxten beror sannolikt p att arbetsgivare kan tycka att detta r en frmn som kan attrahera viss personal. Om marknaden skulle bli stor skulle detta kunna skapa konflikter med det allmnna, exempelvis s att utbudet av rehabiliteringstgrder som erbjuds av frskringsbolagen str i konflikt med lagstiftningens intentioner. Fr nrvarande ger till exempelfrskringen std i rehabiliteringen hos det arbetsgivare man redan har, det vill sga underlttar ndvndigtvis inte byte av yrke. Slutligen kan man dock konstatera att rehabiliteringsfrskringarna r, trots skattesubventioner, n s lnge inte srskilt utbredda. Detta kunde tolkas som att arbetsgivare tycker att de tgrder som erbjudas inte p ett effektivt stt pskyndar tergngen i arbete fr de sjukfrnvarande individerna. Vid en selektiv genomgng av ngra rehabiliteringsfrskringar som erbjuds ser det ocks ut som att de rehabiliteringsinsatser som erbjuds inte skiljer sig nmnvrt frn vad som erbjuds med utgngspunkt i Frskringskassans samordnande verksamhet och Arbetsfrmedlingens verksamhet.
98
Policyimplikationer Frskringskassan ska avgra om en individ har rtt till frskring och tillmpa detta p ett likformigt stt. Bedmning av SGI och kvalifikationskrav kan vara besvrlig mnga gnger men betydligt svrare r att bedma arbetsfrmga. Frskringskassans handlggare ska, baserat p medicinska underlag frn en lkare, fatta beslut om individen har en sjukdom som gr att individen inte kan arbeta: (1) inom sitt nuvarande yrke p sin arbetsplats; (2) p sin nuvarande arbetsplats och (3) gentemot hela arbetsmarknaden. Problemet med att bedma en individs arbetsfrmga r inget som diskuteras i rapporten men en korrekt bedmning av denna r sannolikt viktigt fr att en individ ska f rtt tgrder och rtt rehabiliterande insatser. De medicinska underlag som lkarna utfrdar har dock kunnat konstaterats vara av undermlig kvalitet. Problemet framstr som stort nr ocks utbildade lkare gr vsentligt olika bedmningar (Goine med flera (2009) och Henriksson, Kiessling och Arrelv (2009) och Arrelv (2009)). Problemet med dliga intyg bestr troligtvis i att Frskringskassan inte har ngra sanktionsmjligheter mot dligt utfrdade underlag eller att lkarna saknar incitament att skriva intyg av god kvalitet. Att skapa mjligheter via sanktioner eller ekonomiska incitament fr att skriva bra och vlmotiverade intyg som underlttar Frskringskassans arbete med att gra en korrekt bedmning om vilka insatser som behver genomfras r drfr ndvndigt om vi ska behlla nuvarande regelverk. Frskringskassan har endast samordningsansvar av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Detta innebr att Frskringskassan ska samordna med dem som har skyldighet att svara fr tgrder som behvs fr en effektiv rehabilitering, det vill sga arbetsgivare (Arbetsfrmedling) och potentiellt landsting. Utgngspunkten i denna tanke kring samordning synes vara att arbetsgivare vill att den sjukskrivne personen ska tillbaka till arbete. Men detta r inte uppenbart. Mnga gnger kan orsaken till sjukfrnvaron vara konflikter med chefer och kollegor p arbetsplatsen. En lngtidssjukskriven person r ocks ofta ersatt av en vikarie. Denna vikarie kanske fungerar bttre p arbetsplatsen n den person den ersatt. Det kan drfr finnas sm drivkrafter frn arbetsgivaren att rehabilitera den sjukskrivne personen. Khaledi (2005) finner att arbetsgivaren sllan lever upp till sitt lagstadgade rehabiliteringsansvar vilket stder hypotesen om brist p driv-
99
krafter fr att f individer att terg i arbete och att arbetet med att aktivera och f tillbaka individer i arbete inte fungerar. Slutsatsen frn denna diskussion r att ven om vi kunde hitta ett instrument (se till exempel SOU 2008:66 och 2009:89) som perfekt mter en individs arbetsfrmga inom sitt nuvarande yrke p sin arbetsplats och/eller p sin nuvarande arbetsplats r vi beroende av arbetsgivarens och arbetstagarens goda vilja att definiera arbetsuppgifter som individen kan utfra. Om arbetsgivaren inte vill ha kvar den sjukskrivne individen kommer arbetsuppgifterna sannolikt definieras vldigt snvt. I ett system med starka ekonomiska drivkrafter fr bde arbetsgivare och enskild r det nog i det nrmaste omjligt att konstruera ett instrument som entydigt kan definiera en person som arbetsfrmgen eller ej. Vi tycker drfr att man ocks mste skapa starkare incitament fr arbetsgivaren fr frebyggande arbete och engagemang i att rehabilitera arbetstagare i ett tidigt skede i en sjukskrivning. Detta skulle innebra att via ekonomiska incitament decentralisera hela rehabiliteringsarbetet till de parter som r mest lmpliga att bestmma innebrden av arbetsofrmga inom nuvarande yrke och p nuvarande arbetsplats. Lmpligheten i denna design strks ocks frn den litteraturgenomgng som gjordes i kapitel 4 dr man potentiellt kunde dra slutsatsen att insatser vid arbetsplatsen kunde pskynda genomgngen i arbete. Designen fresls ocks av Autor and Duggan (2010) som ett stt att komma tillrtta med de den kande andelen av personer med frtidspension i USA. Vi anser att det mste bli kostsamt fr arbetsgivare om en individ fr fortstta g sjukskriven en lngre tid eller att en person hamnar i sjukersttning.1 Detta innebr sledes att sjukfrskringen delvis ska bli erfarenhetsbaserad, i betydelsen att den riskbaserade delen i frtidspensionsavgiften bestms p grundval av antalet arbetstagare som har frtidspensionerats under de senaste ren. Arbetsgivare ska till exempel belastas med kostnader (till exempel hgre premie) om en person hamnar i sjukersttning. Denna typ av system finns i det Nederlndska frtidspensionssystemet (se avsnitt 3.1.3) och i USA och Kanada vid arbetslshet, arbetsskada och frtidspension.
1 Hgglund (2010) finner vid utvrdering av Rehabkedjan att de fasta tidsramarna leder fram till att individer lmnar sjukskrivning snabbare. Effekt r starkare fr den med starkare frankring p arbetsmarknaden. En tolkning r att Rehabkedjan pverkat bde arbetstagare och arbetsgivare s att arbetstgng pskyndats.
100
En sdan reform kommer potentiellt att leda till en ytterligare selektion av arbetstagare. Denna potentiella kade selektion kan dock minskas eller rent av undvikas genom att skapa undantag frn att drabbas av den erfarenhetsbaserade premien nr individer med en konstaterad arbetsofrmga innan en anstllning r frnvarande. Innebrden av detta r att det r lttare att gra korrekta bedmningar av en individs arbetsfrmga fre en anstllning (och potentiell sjukfrnvaro) n efter en lng sjukfrnvaro. Vid bedmning om arbetsofrmga i samband med en sjukfrnvaro r beslutet om arbetsofrmga eller ej sannolikt pverkad av bde arbetsgivarens och arbetstagarens incitament. Ett intressant alternativ till denna design vore att lagstifta om att en arbetsgivare ska ha ett visst antal individer med nedsatt arbetsfrmga anstllda vid en arbetsplats. En sdan lag finns i Tyskland (se avsnitt 3.1.6).
101
Referenser
Aas, R. W. et al (2011) Workplace interventions for neck pain in workers. Cochrane Database Syst Review. April 13;(4). Adam, S., Bozio, A., Emmerson, C., Greenberg, D., Knight, G. (2008) A cost-benefit analysis of Pathways to Work for new and repeat incapacity benefit claimants. Research Report No 498. London: Department for Work and Pensions. Anderzn, I., Demmelmaier, I., Hansson A-S., Johansson, P., Lindahl, E. och Winblad, U. (2008) Samverkan i Resursteam: effekter p organisation, hlsa och sjukskrivning. Rapport 2008:8, IFAU. Anell, A. (2010) Ngra av vrdens utmaningar. Sjukvrdens utmaningar. SNS Vlfrdsrapport. SNS frlag Stockholm. Anema J.R., Schellart A.J., et al (2009) Can cross country differences in return-to-work after chronic occupational back pain be explained? An exploratory analysis on disability policies in a six country cohort study. J Occup Rehabil. Dec;19(4):41926. Arbeidsdepartementet, FOR 2008-12-11 nr 1320: Forskrift om arbeidsrettede tiltak mv. http://www.lovdata.no/cgiwift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20081211-1320.html Arbejdsmarkedsstyrelsen a, Arbejdsgivers opgaver kort fortalt. http://www.ams.dk/Reformer-og-indsatser/Indsatser/Sygefravaersguide/Arbejdsgivers%20opgaver.aspx Arbejdsmarkedsstyrelsen b, Fleksjob.http://www.ams.dk/Ams/Vejviser-forborgere/Fleksjob.aspx Arbetsmiljlagen (1977:1160) (AML). Arbetspension.fi a, Yrkesinriktad rehabilitering. http://www.tyoelake.fi/Page.aspx?Section=39520
103
Referenser
Arbetspension.fi b, Innehllet i rehabiliteringen. http://www.tyoelake.fi/Page.aspx?Section=39521 Arrelv, B., Edlund, C. och Goine, H. (2006) Grindvakterna och sjukfrskringen samspel och motspel. Sjukfrskring, kulturer och attityder (SKA-projektet). Edward Palmer (ed.), Frskringskassan analyserar 2006:16, Stockholm: Frskringskassan. Arrelv, B. (2009) Lkarutltandet om hlsotillstnd. En granskning av kvalitet och innehll. Finsam 93 2009-12-31. Astri (2008) Eindrapportage herbeoordfeeld En dan? Stand van zaken achttien maanden na de uitslag 2005 en 2006. Av Leiden: Bureau Astri. Autor, D.H. and Duggan, M.G. (2010) Supporting Work: A Proposal for Modernizing the U.S. Disabiliity Insurance System. Center for American Progress and the Hamilton Project. Bewley, H., Dorsett, R., Haile, G. (2007) The impact of Pathways to Work. Research Report No 435. London: Department for Work and Pensions. Blonk, R.W., Brenninkmeijer, V., et al (2006) Return to work: A comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the selfemployed. Work&Stress; 20:129-144. Borger.dk, Fleksjob, lntilskud for frtidspensionister, revalidering https://www.borger.dk/Emner/arbejde-dagpenge-orlov/fleksjob-loentilskud-for-pensionister-revalidering/Sider/revalidering.aspx Bosselaar, H., Prins, R. Personal (2007) Return to Work Budgets for Persons with disabilities: Demand-based Delivery of Reintegration services in the Netherlands. European Journal of Social Security 2, vol. 9 (June 2007). Brewer, M. (2008) Welfare Reform in the UK:19972007.Working paper 2008:12. Uppsala: IFAU. Brouwers, E.P., Terluin B, et al. (2009) Predicting return to work in employees sick-listed due to minor mental disorders. J Occup Rehabil. Dec;19(4):323-32.
104
Referenser
Center for Ligebehandling af Handicappede (2009), Job med lntilskud til frtidspensionister. 4. udgave. http://www.clh.dk/fileadmin/templateclh/filer/pjecer/ job_med_loentilskud_4udg/jobmloentag.pdf
Det Centrale Handicaprd (2009), Fleksjob. 19. Udgave http://www.clh.dk/fileadmin/templateclh/filer/pjecer/Fleksjob 19udg/fleksjob19.pdf de Vente W., Kamphuis J.H., Emmelkamp, P.M., Blonk, R.W. (2008) Individual and group cognitive-behavioral treatment for work-related stress complaints and sickness absence: a randomized controlled trial. J Occup Health Psychol. Jul;13(3):214-31. Direct.gov.uk a, Employers' health and safety responsibilities. http://www.direct.gov.uk/en/Employment/HealthAndSafetyAt Work/DG_4016686 Direct.gov.uk b, Employment and Support Allowance eligibility. http://www.direct.gov.uk/en/MoneyTaxAndBenefits/BenefitsT axCreditsAndOtherSupport/Illorinjured/DG_171891 Direct.gov.uk c, Access to Work practical help at work. http://www.direct.gov.uk/en/DisabledPeople/Employmentsup port/WorkSchemesAndProgrammes/DG_4000347 Ekberg, K. (2009) Faser i arbetslivsinriktad rehabilitering. Socialmedicinsk tidskrift 3: 210-219. Ekberg K (2010) Arbetslivsinriktad rehabilitering Edling, C. m.fl. (red.) Arbets- och miljmedicin- en lrobok om hlsa och milj. Studentlitteratur. Engstrm, P., Goine H., Johansson, P. och Palmer E, (2009a). Pverkas sjukskrivning och sjukfrnvaro av information om strkt granskning av lkarnas sjukskrivning? IFAU rapport 2009:13. Etk.fi, Invalidpension. http://www.etk.fi/sve/service/invalid pension/1274/invalidpension Falkdal, A.H., Edlund, C., Dahlgren, L. (2006) Experiences within the process of sick leave. Scand J Occup Ther. Sep;13(3):170-82. Federal Ministry of Labour and Social Affairs (2010): Social Security at a glance.
105
Referenser
Finnish Institute of Occupational Health (2001), Survey of the Quality and Effectiveness of Occupational Health Services in the European Union and Norway and Switzerland. People and Work. Research Reports 45. Helsinki. Freningen Svensk Fretagshlsovrd (2011), Viktigt budskap frn FSF. http://www.foretagshalsovard.se/nyhetsbrev/2011/april/viktigtbudskap-fran-fsf/ Frskringskassan (2004) Vgledning 2004:2, Version 17, Sjukpenning och samordnad rehabilitering. Frskringskassan (2006), Trygg i brjan om samspelet sjukfrskring, avtalsersttningar och tid (del 2). ANALYSERAR 2006:3. Frskringskassan (2008a) Strategier fr begrnsning av sjukfrnvaro och frtidspensionering. Erfarenheter frn Danmark, Finland, Island, Norge och Sverige 19902007. Socialfrskringsrapport 2008:5. Frskringskassan (2008b) Nordiska strategier fr att begrnsa sjukfrnvaro. Socialfrskringsrapport 2008:1. Frskringskassan (2009) Sjukfrnvaron i Sverige p vg mot europeiska niver? Utvecklingen i tta lnder 19902007. Socialfrskringsrapport 2009:10. Frskringskassans partnersamverkan (2009) Frskringskassans partnersamverkan, september 2009. Frskringskassan kundcenter (2010) Kundcenter fr partner, Ny organisation, november 2010. Frskringskassan (2010) Socialfrskringen i siffror 2010. Frskringskassan riktlinjer (2010) Riktlinjer fr samarbete med prioriterade arbetsgivare i sjukfrnvaroprocessen, Avdelningen Frskringsprocesser, Dnr, 045945_2010, beslutsdatum 200804-25, ndringsdatum 2010-11-26. Frskringskassan metodstd (2011) Metodstd fr samverkan med prioriterade arbetsgivare, Avdelningen Frskringsprocesser, 2011-01-01. Frskringskassan (2011) Vad kostar olika sjukdomar i sjukfrskringen? Socialfrskringsrapport 2011:4.
106
Referenser
Gerner, U. (2005) De sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen hinder och mjligheter. Rapport i socialt arbete nr 1132005. Doktorsavhandling; Institutionen fr socialt arbete, Socialhgskolan, Stockholms universitet. Goine, H., Sderberg, E., Engstrm, P. och Palmer, E. (2009) Effekter av information om frstrkt granskning av medicinska underlag. IFAU rapport 2009:14. Henrekson, M. and Persson, M. (2004) The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System. Journal of Labor Economics, 22(19, pp. 87-113. Hesselius, P., Johansson, P. and Larsson, L. (2005) Monitoring Sickness Insurance Claimants: Evidence from a Social Experiment. Working Paper 20005:15. Institute for Labour Market Policy Evaluation. Holm, L., Torgn, M, m.fl. (2010) tergng i arbete efter sjukskrivning fr rrelseorganens sjukdomar och lttare psykisk ohlsa. Arbete & Hlsa nr 44(3). Hse.gov.uk a, Guidance on legal issues.http:// www.hse.gov.uk/sicknessabsence/legalguidance.htm Hse.gov.uk b, Health and Safety at Work etc Act 1974.http://www.hse.gov.uk/legislation/hswa.htm Hytti, H., Hartman, L. (2008) Integration vs kompensation vlfrdsstrategier kring arbetsofrmga i Sverige och Finland. IFAU Rapport 2008:10. Hgglund, P. (2010) Do Time Limits in the Sickness Insurance System Increase Return to Work? Working Paper 2010:1 The Swedish Social Insurance Inspectorate. Hgglund, P. och Skogman Thoursie , P.(2010) Reformerna inom sjukfrskringen under perioden 2006-2010: Vilka effekter kan vi frvnta oss? Rapport 2010:17, IFAU. Inkomstskattelag (1999:1229) IL. ISF (2010) Samverkan inom socialfrskringen. En sammanstllning av uppfljnings- och utvrderingsrapporter inom verksamheter finansierade med samverkansmedel (ISF Rapport 2010-2). ISF (2011) Frskringskassans tillmpning av den nya sjukskrivningsprocessen (ISF Rapport 2011:4). ISF (2011) Bedmning av arbetsfrmga vid de fasta tidsgrnserna, Inspektionen fr socialfrskringen (ISF Rapport 2011:5).
107
Referenser
ISF (2011), Unga med aktivitetsersttning. Den senaste utvecklingen och hypoteser om orsakerna till utvecklingen. Rapport 2011:10. Inspektionen fr socialfrskringen. Jensen, I., m.fl. (2011) En nationell utvrdering av rehabiliteringsgarantins effekter p sjukfrnvaro och hlsa. Slutrapport del 1. Stockholm: Karolinska Institutet. Johansson, P. and Palme, M. (1996) Do economic incentives affect work absence? Empirical evidence using Swedish micro data. Journal of Public Economics, Vol, 59, pp. 195218. Johansson, P. and Palme. M. (2002) Assessing the effects of a compulsory sickness insurance on worker absenteeism, Journal of Human Resources, Vol. 37, No. 2, pp. 381409. Johansson, P. and Palme, M. (2005) Moral hazard and sickness insurance, Journal of Public Economics, Vol. 89, pp. 18791890. Johansson, P. och Nilsson, M. (2008) Finns det ngot samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrnvaro. IFAU Rapport 2008:27. Kela.fi a, TYK-rehabilitering.http:// www.kela.fi/in/internet/svenska.nsf/NET/230708154202KP Kela.fi b, ASLAK kurser .http:// www.kela.fi/in/internet/svenska.nsf/NET/230708154757KP?O penDocument Kela.fi c, Std fr rehabilitering.http:// www.kela.fi/in/internet/svenska.nsf/NET/261001124135EH? OpenDocument Kela.fi d, Sjukdagpenning, lntagare.http:// kela.fi/in/internet/svenska.nsf/NET/160908132454TK? OpenDocument Khaledi, B. (2005) Rehabiliteringsutredning plan fr tergng i arbete. Frskringskassans metodunderskning 2004. Analyserar 2005:17. Stockholm: Frskringskassan. Konsumenternas vgledning om bank och frskring (2011) Om personfrskringar. http://bankforsakring.konsumenternas.se Konsumentverket (2010) Granskning av marknadsfring och avtalsvillkor fr vissa frskringar riktade till konsumenter. Rapport 2010:16.
108
Referenser
Krause, N., Dasinger, L.K., et al. (2001) Psychosocial job factors and return-to-work after compensated low back injury: a disability phase-specific analysis. Am J Ind Med. Oct; 40(4):37492. Lambeek, L.C. and Bosmans, J.E., et al. (2010) Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ Nov 30. Lambeek, L.C., van Mechelen, W., et al. (2010) Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ Mar 16. Larsson, L. (2006) Sick of being unemployed? Interactions between unemployment and sickness insurance, The Scandinavian Journal of Economics, Vol. 108, pp. 97113. List, J. and Rasul I. (2011). Field Experiments in Labor Economics. In (eds Orley Ashenfeter and David Card) Handbook of Labor Economics 4a, Elsvier B.V. Lov om aktiv socialpolitik, https:// www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=127214#K6 Meggeneder, O., Breucker, G., Jrvisalo, J. (eds.) (2006) Social Insurance for Health. The Role of Health Promotion and Prevention within Social Insurance in Europe. Mabuse-Verlag. Frankfurt am Main. Moissalos, E. och Thomson, S. (2004) Voluntary health insurance in the European Union. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Brussels. Mller, T.(1998) Politikerfrakt eller mogen misstro. En versikt. Ajour. En serie av kunskapsversikter frn Svenska Kommunfrbundet. Nr 2. Nav.no a, Hva er IA (Inkluderende arbeidsliv)?http:// www.nav.no/Arbeid/Inkluderende+arbeidsliv/Hva+er+IA Nav.no b, BHT tilskudd.http:// www.nav.no/Arbeid/Oppf%C3%B8lging+av+sykmeldte/BHT +-+tilskudd/BHT+-+tilskudd.1073747562.cms Nav.no c, Oppflging av sykmeldte arbeidstakere.http:// www.nav.no/Arbeid/Oppf%C3%B8lging+av+sykmeldte/Opp f%C3%B8lging+av+sykmeldte+arbeidstakere.282332.cms
109
Referenser
Nicholson, P. J. (2003) Occupational health services in the UK challenges and opportunities. Occupational Medicine Volume 54, Issue 3. Nystuen, P., Hagen, K.B. (2006) Solution-focused intervention for sick listed employees with psychological problems or muscle sceletal pain: a randomised controlled trial. BMC Public Health. Mar 16;6:69-. OECD (2003) Transforming Disability into Ability. Policies to Promote Work and Income Security for Disabled People. OECD Paris. OECD (2004) OECD Employment Outlook 2004. OECD Paris. OECD (2004a) Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Indiviuals and Health System. Av Francesca Colombo and Nicole Tapay. OECD Working Papers 15. OECD Paris. OECD (2004b) The Role of Private Health Insurance in Mixed Systems of Health Care Funding. Private Health Insurance in OECD Countries. OECD Paris. OECD (2007) Sickness and Disability Schemes in the Netherlands. Country memo as a background paper for the OECD Disability Review. OECD Paris www.oecd.org/els/disability OECD (2008) Sickness, Disability and Work (Vol.3): Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. OECD Paris. OECD (2010) Sickness, Disability and Work. Breaking the Barriers. A Synthesis of Findings across OECD Countries. OECD Paris. OECD (2010) Financing of Health Care. In Health at a Glance. OECD Paris. Olson, M. (1965) (1971) The logic of collective action. Public goods and the theory of groups. Harvard University Press. Ot.prp. nr. 6 (2006-2007) Om lov om endring i arbeidsmiljloven og folketrygdloven (tilrettelegging for og oppflging av sykmeldte mv.) http://www.regjeringen.no/nb/dep/ad/dok/regpubl/otprp/2006 2007/otprp-nr-6-2006-2007-/3.html?id=430458 Palmer, K.T., Harris, E.C, et al. (2011) Effectiveness of community- and workplace-based interventions to manage musculoskeletal-related sickness absence and job loss--a systematic review. Rheumatology Mars (16).
110
Referenser
Parsons, T. (1978) The Action Theory and the Human Conditions, Free Press, New York. Prop. 2007/08:136: En reformerad sjukskrivningsprocess fr kad tergng i arbete. Riksfrskringsverket (2003) Att frhindra och frkorta sjukfrnvaro erfarenheter frn fyra lnder. RFV ANALYSERAR 2003:16 Sachs, L. (1987) Medicinsk antropologi. Stockholm. Sainsbury Centre for Mental Health (2008) Vocational Rehabilitation: what is it, who can deliver it, and who pays? London: Sainsbury Centre for Mental Health. SBU (2004) Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturversikt. SBU (2010) Rehabilitering vid lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Partiell uppdatering och frdjupning av SBUrapport nr 177/1+2. SBU (2011) Evidensbaserad vrd http:// www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Tillgnglig 19 augusti 2011 SEB (2010) SEB:s Fretagarpanel om sjukfrskringar: Privata sjukvrdsfrskringar vxer bland smfretagarna. Statistisk rapport. Sjgren Lindquist, G. och Wadensj, E. (2011) Avtalsbestmda ersttningar, andra kompletterande ersttningar och arbetsutbudet. Rapport till Expertgruppen fr studier i offentlig ekonomi 2011:4. Fritzes. Stockholm. Skatteverkets meddelanden (2010) Skatteverkets information om visa frmner att tillmpas vid berkning av skatteavdrag och arbetsgivaravgifter fr beskattningsret 2011 samt vid 2012 rs taxering. SKV 2010: 14. Skatteverkets stllningstaganden (2005) Fri hlsooch sjukvrd genom frskring som tecknats av en arbetsgivare. Dnr/mlnr/lpnr: 130 103335-05/111. Skogman Thoursie, P. (2004) Reporting Sick: Are Sporting Events Contagious? Journal of Applied Econometrics, vol 19, s. 809823 Solevid, M. (2009) Voices from the Welfare State. Dissatisfaction and Political Action in Sweden. University of Gothenburg. Dissertation: Dept. of Political Science. Gothenburg Studies in Politics. Number 119.
111
Referenser
SOU (2006) Mera frskring och mera arbete. Statens offentliga utredningar. SOU 2006:86. SOU (2008). Arbetsfrmga? En versikt av bedmningsmetoder i Sverige och andra lnder. Statens offentliga utredningar. SOU 2008:66. SOU (2009) Grnslandet mellan sjukdom och arbete: arbetsfrmga/medicinska frutsttningar/frsrjningsfrmga. Statens offentliga utredningar. SOU 2009:89. SOU (2011) Rehabiliteringsrdets slutbetnkande. Statens offentliga utredningar. SOU 2011:15. SSA (2010) Social Security Programs Throughout the World: Europe, 2010 http://www.ssa.gov/policy/docs/progdesc/ssptw/20102011/europe/ Statistiska meddelanden (2008) Finansirer och utfrare inom vrd, skola och omsorg 2008. OE 29 SM 1001. Statistiska centralbyrn. Statskontoret (2011) Uppfattningar om frvaltningen kvalitet i offentlig verksamhet frn allmnhetens och fretagens horisont. Statskontoret. Stockholm. Svensk Frskring (2011) Sjukvrdsfrskring 20002009. Statistikblad frn Svensk Frskring. Sveriges Frskringsfrbund (2010) versiktsstatistik. Sjuk- och olycksfallsfrskring 1999-2009. Statistikavdelningen. Sveriges Frskringsfrbund. TJP (2008) Underskning om samband mellan fretagens hlsofrmjande och rehabiliterande aktiviteter inkl frskringstjnster och sjukfrnvaron. Rapport genomfrd av TJP (Tegle Jansson & partners AB) p uppdrag av Svenskt Nringsliv. Twaddle, A. and Nordenfeldt L. (1994) Disease illness and sickness. Three central concepts in the theory of health. Linkping University. Linkping. Waddell, G, Burton, A.K. and Kendall. N. (2008) Vocational rehabilitation. What works, for whom, and when? UK;The Stationery Office (TSO).ISBN 978-011-703861-5. van der Klink, J.J, Blonk, R.W., et al. (2003) Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med, 60:429437.
112
Referenser
van Gerven, M. (2008) The Broad Tracks of Path Dependent Benefit Reform. A Longitudinal Study of Social Benefit Reforms in Three European Countries, 19802006. Studies in social security and health 100. Helsinki: Kela. van Oostrom,S.H., Driessen, M.T., et al. (2009) Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database Syst Review, April 15;(2). Wilford, J., McMahon. A.D., Peters, J., Pickvance, S., Jackson, A., Blank, L., Craig. D., O'Rourke, A., Macdonald, E.B. (2008) Predicting job loss in those off sick. Occup Med (Lond). Mar;58(2):99-106. Epub 2008 Jan 22. Review. Vingrd, E., Waldenstrm, M., m.fl. (2007) Lngtidssjukskrivning, rehabilitering och tergng i arbete processer och resultat inom fretag i privat sektor. Delstudie 4. Karolinska Institutet, Uppsala Universitet och Stockholms lns landsting. Vrdbarometern (2010). Vrdbarometern. Befolkningens attityder till, kunskaper om och frvntningar p svensk hlsooch sjukvrd. Befolkningsunderskning 2010. Sveriges kommuner och Landsting. Vlfrdstendens (2011) Vlfrdstendens. Rapport frn Folksam Young, A.E., Roessler, R.T., et al. (2005) A Developmental conceptualization of return to work. J Occup Rehabil. Dec;15(4):55768.
113
Det r svrt att finna empiriskt std fr att arbetslivsinriktad rehabilitering r ett verkningsfullt medel fr en lg sjukfrnvaro. Det kan tyckas vara mrkligt att insatser riktade till individer fr att pskynda tillfrisknande och tergng i arbete inte skulle ha ngon effekt. Varfr s kan vara fallet diskuteras i rapporten. Fokus ligger p att beskriva strukturer som relateras till incitament, mjligheter och medel hos de inblandade aktrerna i rehabiliteringsprocessen. Mer konkret grs, frutom en genomgng av effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering, en beskrivning av hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen anordnas i Sverige och ngra andra lnder och slutligen beskrivs hur marknaden fr rehabiliteringsfrskringar ser ut i Sverige. Rapporten r skriven av Per Johansson, professor vid IFAU/ISF, Eshat Aydin, Sisko Bergendorff, Nina Granqvist, Malin Josephson och Inger Sohlberg, alla forskare/utredare vid Inspektionen fr socialfrskringen (ISF). Rapporten r den sjunde i den parlamentariska socialfrskringsutredningens underlagsrapportserie. Underlagsrapporter i serien 1. Studerande och socialfrskringen 2. Samverkan mellan Arbetsfrmedlingen och Frskringskassan under 2000-talet 3. Hur br arbetslshetsfrskringen utformas? 4. Trygg, stttande, tillitsfull? Svenskarnas syn p socialfrskringarna 5. Frtidspensionering av unga 6. En socialfrskring fr alla Handikappfrbundens frslag till en hllbar socialfrskring 7. Arbetslivsinriktad rehabilitering
Omslag: Elanders Sverige AB

7 Arbetslivsinriktad Rehabilitering

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

7 Arbetslivsinriktad Rehabilitering

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Arbetslivsinriktad rehabilitering

UNDERLAGSRAPPORT TILL DEN PARLAMENTARISKA SOCIALFRSKRINGSUTREDNINGEN

Parlamentariska socialfrskringsutredningen (S 2010:04)

Parlamentariska socialfrskringsutredningen (S 2010:04)

Den parlamentariska socialfrskringsutredningens ledamter

4.3 5 5.1 5.2 5.3

Rehabilitering fr tergng i arbete

Arbetslivsinriktad rehabilitering och dess aktrer

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabiliteringskedjan i den nya sjukskrivningsprocessen

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

SFB 30 kap. 6 . Se ven Vgledning 2004:2, Version 17, s. 348 ff.

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Vgledning 2004:2, Version 17, s. 359 ff. Ibid., s. 364 f.

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Rehabilitering fr tergng i arbete

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Arbetslivsinriktade tgrder fr tergng i arbete en internationell verblick

Benmns aktivitets- och sjukersttning i Sverige sedan den 1 januari 2003.

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Lov om aktiv socialpolitik 6 kap., 4651 .

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Arbetarskyddslag 23.8.2002/738 1 kap. 1 , 4 , 2 kap. 8 .

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Lag om fretagshlsovrd 21.12.2001/1383, 2 kap. 4 , 9 , 3 kap. 12 , 14 . Sjukfrskringslag 21.12.2004/1224, 13 kap. 1 , 45 .

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Enligt 2011 rs niv 31 492,15.

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Arbeidsmiljloven 23. Folketrygdloven 88. 16 Folketrygdloven 86.

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

rsinkomst (brutto) under 15 000 pund om ret.

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

SFB 30 kap. 3 , 812 , SFB 31 kap. 23 . SFB 30 kap. 7 .

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Hur organiseras arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige och andra lnder?

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete

Att ter gra duglig

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Frn sjukskrivning till arbete