Smärta Och Smärtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling
877
Smrta och smrtbehandling

Sune Fredenberg, Smrtrehab Kronoberg, Vxj Ellen Vinge, Lkemedelssektionen, Landstinget i Kalmar ln, Kalmar Mats Karling, Operationscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Ume
Inledning
Smrta r ofta ett symtom p en underliggande sjukdom eller skada. Men smrta kan ocks vara en sjukdom i sig. Smrta r en varningssignal som vcker oro och medfr en handlingsberedskap. S lnge smrtan r ofrklarad finns oron kvar. En smrtanalys r vsentlig som underlag fr utredning, behandling och frklaring till patienten. Detta kapitel beskriver bedmning och behandling av icke-malign smrta hos vuxna och barn, svl akut som lngvarig. Behandlingsrekommendationer fr malign smrta hos vuxna se kapitlet Palliativ vrd, s 905.
Baserat p uppgifterna om frekomst frn Pain in Europe har SBU (Statens beredning fr medicinsk utvrdering) frskt skatta de samhllsekonomiska kostnaderna fr lngvarig smrta (1). Som exempel berknas den rliga kostnaden fr lkarbesk uppg till 4,7 miljarder kronor och fr lkemedel till 1,5 miljarder kronor. De indirekta kostnaderna, dvs kostnaderna fr sjukfrskring och produktionsbortfall, berknas till ca 80 miljarder kronor/r.
Definition av smrta
IASP (International Association for the Study of Pain) har faststllt en definition av smrta: Smrta r en obehaglig sensorisk och knslomssig upplevelse frenad med vvnadsskada eller beskriven i termer av sdan skada. Smrta r allts en personlig upplevelse som inte kan pvisas eller uteslutas med objektiva metoder. Det r drfr meningslst att ifrgastta en patients smrtupplevelse; patienterna upplever ett sdant ifrgasttande som krnkande. Smrta kan frekomma utan att det r mjligt att pvisa ngon vvnadsskada. Det r viktigt att skilja p akut och lngvarig smrta. Vid akuta smrttillstnd r det ofta lttare att faststlla en sannolik smrtorsak och ordinera en verksam behandling. Den lngvariga smrtan kan inte betraktas som akut smrta utstrckt i tid eftersom andra smrtmekanismer r verksamma. Den lngvariga smrtan r i regel Innehll
Lkemedelsverket Lkemedelsboken 20112012
Bakgrund
Smrta r en av de vanligaste besksorsakerna i sjukvrden. Mellan 20 och 40% av besken hos lkare i primrvrden anges vara franledda av smrttillstnd (1). Men patienterna finns representerade inom alla specialiteter och ven p akutmottagningarna. Enligt den svenska delen av multicenterstudien Pain in Europe 2003 hade 18% av befolkningen > 18 r lngvarig smrta med minst intensitet 5 p en 10-gradig VAS-skala och endast en fjrdedel av dessa kunde arbeta full tid. Trots att patienterna tar stora sjukvrdsresurser i ansprk knner sig mnga otillfredsstllda med de insatser som grs. Skord
878 Smrta Smrta och smrtbehandling

Hjrna i genomskrning Hypotalamus Talamus
PAG Nucleus raphe magnus (NRM) Hjrnstam Formatio reticularis Ganglion
avspeglar de kognitiva-evaluerande komponenterna (orsak-betydelse). Neuropatisk smrta kan uppst vid skador p sensoriska nerver. Orsaken till skadan kan vara t ex mekanisk, toxisk eller infektis. Skadade axoner kan ge upphov till ektopisk impulsbildning som kan frorsaka parestesi, dysestesi och smrta i nervens frsrjningsomrde. Skadade nerver har kad knslighet fr mekaniska stimuli vilket utnyttjas i klinisk diagnostik vid t ex pvisande av karpaltunnelsyndrom med hjlp av Tinels tecken (perkussion ver skadad nerv ger utstrlande smrta) eller utfrande av Lasgues test.
Perifer och central sensitisering Senare rs smrtforskning har visat att verfring och bearbetning av smrtsignalerna frn deras ursprung i nociceptorerna eller skadade nervtrdar r en dynamisk och synnerligen komplex process (2). Smrtsignalerna kan genom olika mekanismer svl frstrkas som dmpas. Vid vvnadsskada fristts ett stort antal mnen, t ex prostaglandiner, serotonin och bradykinin, i skadeomrdet vilket bl a ger upphov till en inflammatorisk reaktion och sensitiserar nociceptorerna s att trskeln fr smrtperception snks (perifer sensitisering). Ihllande nociceptivt inflde medfr en rad hndelser i ryggmrgens bakhorn, bl a fristtning av olika neuropeptider. Det sker ocks en aktivering av s k NMDA (N-metylD-aspartat)-receptorer som medfr ett kat kalciuminflde vilket frorsakar en kraftigt kad retbarhet av sekundrneuronet. Det sker ven strukturella frndringar ssom uppreglering av vilande synapser. Dessa hndelser medfr en ytterligare snkning av trskeln fr smrtperception, en kning av perceptiva flt, dvs en spridning av smrtan utanfr det primrt skadade omrdet och att det s k wind-up-fenomenet upptrder. Det sistnmnda innebr att upprepad nociceptiv stimulering med ofrndrad intensitet leder till successivt kande smrtsvar. Hndelserna i ryggmrgens bakhorn sammanfattas under begreppet central sensitisering. Sannolikt sker frndringar ven p hgre niver i centrala nervsystemet men detta r otillrckligt utforskat.
Ryggmrg Smrtreceptor (nociceptor)
Figur 1. Schematisk bild av smrtbanorna
multifaktoriell och innebr i mnga fall en terapeutisk utmaning.
Smrtfysiologi
Nociceptiv smrta har samband med vvnadsskada eller -irritation. Den uppstr genom retning av nociceptorer belgna i hud, muskulatur, benhinnor, inre organ och mnga andra vvnader. Smrtsignalen leds genom A-delta- och C-fibrer till ryggmrgens bakhorn dr omkoppling sker till andra ordningens neuron. Den spinala transmissionen sker i huvudsak via tv banor, som bda passerar talamus. Den laterala av dessa leder signaler till hjrnbarkens gyrus postcentralis som svarar fr smrtans sensoriskt-diskriminativa karaktr (intensitet, lokalisering). Den mediala banan avger grenar till bl a hypotalamus, limbiska systemet och prefrontala kortex. Frbindelsen med hypotalamus ger frutsttningar fr de autonoma reaktioner som hr till smrtstimuleringen (Figur 1). Aktivering av strukturer i det limbiska systemet svarar fr smrtans emotionella-affektiva komponenter (ngest, rdsla, stress) medan aktivitet i den frmre hjrnbarken Skord
Innehll
879
Den tidiga hyperexcitabiliteten r ofta vergende om den nociceptiva stimuleringen upphr, men fortsatt eller upprepad perifer nociception kan medfra en kvarstende sensitisering. Genetiska men ven kognitiva och emotionella faktorer kan ha betydelse fr risken att utveckla bestende central sensitisering (3).
Endogen smrthmning Centrala nervsystemet har i huvudsak tre system fr att balansera och hmma inkommande smrtsignaler. Den spinala grindteorin formulerades p 1960-talet. Sensorisk stimulering medfr aktivitet i A-beta-fibrer vilket leder till en hmning av den nociceptiva signalverfringen i bakhornet. Fenomenet utnyttjas terapeutiskt bl a vid anvndning av hgfrekvent TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering). P 1970-talet kunde man isolera neuropeptiderna endorfin och enkefalin och pvisa specifika receptorer fr dessa i den gr substansen runt akvedukten (PAG). Vid akut smrta fristts endorfiner i PAG som aktiverar nedtgende bansystem med kraftigt hmmande effekt p den nociceptiva signaltransmissionen i bakhornet. Man har senare kunnat pvisa att ocks serotonin och noradrenalin r aktiva i systemet. Ett tredje system r DNIC (diffuse noxious inhibitory control). Systemet bestr av en spino-bulbo-spinal feed-backslinga och innebr minskad aktivitet i vissa smrtledande neuron i ryggmrgen vid ospecifik smrtstimulering var som helst p kroppen. Det finns belgg fr att strningar i den nedtgende smrthmningen r en vsentlig mekanism vid lngvariga smrttillstnd, t ex vid fibromyalgi (4). Behandlingsprinciper Med knnedom om basal smrtfysiologi kan vissa farmakologiska behandlingsprinciper anges. Inflammationen vid vvnadsskada kan behandlas med medel som hmmar prostaglandinsyntesen (COX-hmmare). Drigenom motverkas perifer sensitisering. Antiepileptiska medel kan anvndas fr att minska ektopisk impulsbildning vid nervskada. Medel som hmmar funktionen hos
vissa typer av kalciumkanaler i CNS (vissa antiepileptika) kan anvndas fr att neutralisera effekten av NMDA-receptoraktivering. Den endogena smrthmningen kan frstrkas av opioider men ven av serotonin- och noradrenalinterupptagshmmande medel (antidepressiva).
Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

Grunden fr all smrtbehandling r en smrtanalys vars syfte r att faststlla vilken eller vilka smrtmekanismer som ger upphov till smrtan. Som underlag fr analysen anvnds anamnes, kroppsunderskning och en smrtteckning (Figur 2, s 880). Smrtteckningen bestr av en kroppsschablon, eventuellt kompletterad med srskilda bilder fr huvud och hand. P schablonen ritar patienten in de smrtande omrdena vilket ger lkaren en betydligt bttre versikt n nr patienten pekar p sin egen kropp. Teckningen kan dessutom skannas in i journalsystemet och anvndas fr senare jmfrelse och utvrdering.
Smrtkategorier Traditionellt indelas smrta utifrn sin genes i nociceptiv, neuropatisk, psykogen och idiopatisk smrta. Med anledning av de framsteg som gjorts inom smrtforskningen har den indelningen p senare tid utsatts fr kritik (5). Mnga av de lngvariga smrttillstnden klassificeras enligt den ldre indelningen som idiopatiska vilket knappast r relevant eftersom vi idag vet en hel del om mekanismerna bakom lngvarig smrta. En alternativ indelning har freslagits och anvnds idag p vissa hll i Sverige (Faktaruta 1, s 881) (6). Med hjlp av smrtanalysen, vriga anamnestiska data och eventuell kompletterande utredning faststlls en smrtdiagnos. Smrtdiagnosen utgr grunden fr behandling men ocks fr att ge patienten en frklaring till smrtan och en bedmning av prognosen. Om patienten fr en frklaring som knns rimlig och som hon knner att hon kan tro p minskar den ngest som alltid r frknippad med smrta. Chansen r d ocks strre fr att behandlingen blir framgngsrik (7).
Skord
Innehll

Kroppsschabloner sedda framifrn och bakifrn Exempel p del av ifylld kroppsschablon
MM BBB MMM TBBBT
MM /// /// /// /// MMMMM /// MM /// /// /// MMM M M /// /// /// /// MM XX XX M M MM M
Molande:
MMM MM
Brnnande: XXX XX Bultande: vrigt: BBB BB SSS SS
Ilande: Stickande:
---
Huggande: /// /// /// /// /// Tryckande: TTT TT
Figur 2. Smrtteckning
Smrtintensitet och smrttrskel Nr det gller att skatta smrtans intensitet hos den enskilda patienten kan man ha nytta av en VAS-sticka (Figur 3). Patienten skattar sin smrta p en stegls skala mellan ingen smrta och vrsta tnkbara smrta. P stickans andra sida kan behandlaren avlsa ett siffervrde mellan 0 och 10 som motsvarar skattningen. Stickan kan anvndas fr att t ex utvrdera effek-
Figur 3. VAS-sticka
ten av insatt behandling. Patienter med lngvariga smrttillstnd skattar ofta sin smrta hgt. Detta kan tyckas motsgelsefullt d patienterna ofta uppvisar ett ganska friskt beteende. Det r rimligt att tolka fenomenet s, att patienterna lgger in en hel del av den oro och frustration som ofta fljer med sdana tillstnd i skattningen. Det finns anledning att kommentera begreppet smrttrskel eftersom det ofta ger upphov till missfrstnd mellan lkare och patient. Smrttrskel fr perception, perceptionstrskel, innebr den lgsta stimulansniv dr patienten uppfattar ett stimulus som smrtsamt. Smrttrskel fr tolerans, toleranstrskel, innebr den stimulansniv som medfr den hgsta smrta patienten kan tolerera. Vid akuta smrttillstnd r perceptionstrskeln ofta snkt lokalt pga perifer sensiInnehll
Skord
881
Smrtkategorier
Smrtbegrepp
Hypestesi: nedsatt knsel Analgesi: bortfall av smrtknsel Parestesi: stickning, myrkrypning; spontant
Nociceptiv smrta Smrtan leds via smrtreceptorer frn skadad vvnad. Exempel: inflammation, fraktur. Perifer neuropatisk smrta Smrtan uppkommer pga skada i perifer nerv eller nervrot. Exempel: rizopati, herpes zoster. Central neuropatisk smrta Smrtan uppkommer genom skador i centrala nervsystemet. Exempel: stroke, MS. Centralt strd smrtmodulering Strningar i den centrala smrttransmissionen ssom central sensitisering och/eller strd smrthmning r en vsentlig del av den aktuella smrtmekanismen. Exempel: fibromyalgi, lngvarig smrta efter pisksnrtskada. Psykogen smrta Smrta som uppkommer av enbart psykiska orsaker. Exempel: djupa depressioner, vissa psykoser. Idiopatisk smrta Smrta som ej kan hnfras till ngon av ovanstende kategorier.
tisering medan toleranstrskeln r ofrndrad eller eventuellt snkt. Vid lngvariga smrttillstnd r perceptionstrskeln ofta snkt pga central sensitisering medan toleranstrskeln ofta r hjd allteftersom patienten finner olika strategier fr att hantera sin stndigt pgende smrta, vnjer sig vid smrtan. Refererad smrta innebr att smrtan uppfattas komma frn ett annat omrde n skadeomrdet. Fenomenet beror p att smrtnervtrdar konvergerar p ryggmrgsniv s att smrtsignaler frn t ex ett visst hudomrde och ett inre organ fortleds i samma sekundrneuron. Hjrnan kan d ha svrt att lokalisera smrtans ursprung. Refererad smrta kan ocks utlsas frn somatiska strukturer ssom muskler, periost och rrvvnad. Smrtan fljer i dessa fall inte ngra enkla dermatomgrnser utan kan ibland flja muskelns frlopp. Fenomenet r karaktristiskt fr det myofasciella smrtsyndromet (se nedan). Skord
upptrdande eller framkallad av hudretning Dysestesi: obehaglig, men inte ndvndigtvis smrtsam parestesi Allodyni: smrta framkallad av normalt ickesmrtsam retning som berring, tryck och kyla Hyperalgesi: kraftigare smrtsvar n normalt p smrtsam stimulering Neuralgi: smrta orsakad av skada eller dysfunktion i perifer nerv Rizopati: nervrotssmrta
Smrtmekanismer Nociceptiv smrta Vid nociceptiv smrta gr det i regel att finna belgg fr pgende vvnadsskada. Smrtan r vlavgrnsad och ltt att beskriva. Detta gller dock inte viscerala smrttillstnd som kan uppfattas som mer diffusa och kan ha inslag av refererad smrta. Man har ofta hjlp av bilddiagnostik (t ex rntgenunderskning vid artros eller ultraljudsunderskning vid gallstenssjukdom) eller laboratoriediagnostik (t ex inflammatoriska parametrar vid RA, hematuri vid uretrsten). Muskelspnningssmrta, som r vanlig vid nack- och skuldersmrta liksom vid spnningshuvudvrk, rknas ocks som nociceptiv ven om central sensitisering ocks ofta r aktuell vid lngvariga sdana problem.
Perifer neuropatisk smrta Vid perifer neuropatisk smrta finner man frndrad sensibilitet i frsrjningsomrdet fr perifer nerv eller, nr det gller rotsmrta, i motsvarande segment. Det kan glla hypestesi (Faktaruta 2, s 881), dysestesi, allodyni eller hyperalgesi. Det kan ocks finnas andra tecken p nervskada ssom motorisk svaghet eller reflexbortfall. EMG kan vara till diagnostisk hjlp fr att pvisa nervskada. Central neuropatisk smrta Vid central neuropatisk smrta finns ofta andra tydliga belgg fr skada i CNS, t ex stroke. Observera dock att svrtolkade
Innehll

smrttillstnd ibland kan vara tidiga symtom p MS.
Centralt strd smrtmodulering Vid centralt strd smrtmodulering (central sensitisering och/eller strd central smrthmning) uppfattas smrtan ofta som mer diffus. Smrtspridning frn ett ursprungligt smrtfokus r vanlig. Smrtan flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen och varierar i intensitet mellan olika dagar. Episoder med motorisk svaghet (motorisk smrtinhibering) r ett vanligt fenomen. Patienterna uppger att de har ltt att tappa saker, ltt att snubbla och svrt att g i trappor. Fenomenet eftersmrta innebr smrta utlst av t ex tillfllig muskelbelastning eller fysikalisk underskning kan kvarst under timmar till dagar. Ibland upptrder smrtan frst efter viss latenstid, smrtlatens. Vid underskning finner man ofta en utbredd allodyni och hyperalgesi som inte r begrnsad till segment eller perifera nervers frsrjningsomrden som vid perifer neuropatisk smrta. Wind-up-fenomenet kan pvisas genom att man anbringar en ickesmrtsam stimulans (t ex mttligt tryck med fingret). Efter en kort latensperiod uppfattar patienten stimulansen som smrtsam. Vid den diffusa och ofta utbredda smrtan vid centralt strd smrtmodulering med ofta tfljande trtthet kan en lng rad differentialdiagnoser vara aktuella men det ligger utanfr ramen fr detta kapitel att nrmare penetrera dessa. Det finns dock ofta anledning att gra en bred laboratoriegenomgng fr att utesluta sdant som hypotyreos, brist p jrn eller vitamin B12, strningar i kalciumbalansen, borrelia, kollagenos, glutenenteropati och maligna sjukdomar. Observera ocks att alkoholmissbruk eller riskbruk inte r ovanligt, inte sllan fr att dmpa den ngest och de smnproblem som r en fljd av smrtan. Diffus muskelvrk kan ocks i vissa fall vara en biverkning av lkemedel. Psykogen smrta Ren psykogen smrta, dvs smrta som uppkommer av enbart psykiska orsaker r sannolikt mycket sllsynt (8). Det r dock vanligt med en samsjuklighet mellan lngvarig
smrta och olika ngest- och depressionstillstnd, och terkommande depression r en riskfaktor fr att utveckla lngvariga smrttillstnd (9).
Flera smrtmekanismer Vid mnga smrttillstnd r flera smrtmekanismer aktuella. Vid lngvarig ryggvrk kan det finnas en nociceptiv smrta som har grund i degenerativa frndringar och samtidigt en smrtfrstrkning pga central sensitisering. Vid fibromyalgi orsakas smrtan till strsta delen av centralt strd smrtmodulering, men det kan samtidigt finnas muskelspnningar som ger ett nociceptivt bidrag.
Smrta som en sjukdom i sig I den kliniska vardagen uppfattar vi vanligen smrta som ett symtom p en underliggande sjukdom vilket det naturligtvis oftast ocks r. Det kan emellertid vara relevant att i vissa situationer uppfatta smrtan som en sjukdom i sig. S r fallet nr man inte kan identifiera vsentliga vvnadsfrndringar eller nervskador som underlag fr smrtan. Det finns i sdana fall skl att vidga smrtanalysen till en s k biopsykosocial smrtanalys (10). Vid en sdan analys gr man en bred genomgng av faktorer som kan ha betydelse fr att smrttillstndet har etablerats men ocks av de konsekvenser som smrtan har fr patientens funktionsfrmga och frmga till delaktighet i familj, arbete och samhlle (Faktaruta 3, s 883). Fr detta arbete finns det skl fr lkaren att ta hjlp av andra teammedlemmar ssom sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och/eller kurator. En sdan bred analys kan ha en terapeutisk funktion i sig genom att patienten knner sig bekrftad och tagen p allvar. Smrtsjukdomarna kan debutera p det mest skiftande stt. Det kan rra sig om olycksfall, ibland med omfattande vvnadsskador, postoperativ smrta, diskbrck, belastningsvrk, viscerala sjukdomar som Mb Crohn, svr IBS eller endometrios. Men ven infektionssjukdomar eller en utmattningsreaktion kan ge upphov till lngvariga smrtproblem. I dessa fall fanns ofta redan tidigare ett smrtproblem som inte medfrde ngon strre funktionsinskrnkning men
Skord
Innehll
883
Biopsykosocial smrtanalys
Faktorer av betydelse i den biopsykosociala smrtanalysen. Faktorerna kan underltta eller frsvra tillstndet. Smrthanteringsfrmga (coping) Knslor, kognitioner, beteenden Komorbiditet, somatisk och psykisk Familjesituation, bakgrund och nuvarande Socialt ntverk Fritid och intressen Arbetssituation Etnicitet Religion
Diagnoskriterier fr fibromyalgi enligt ACR 90
som efter t ex en utmattningsreaktion vxer, sprider sig och blir svrhanterligt. Senare i frloppet uppvisar dock smrtsjukdomarna mnga gemensamma drag. Det gller t ex stressknslighet, vderknslighet, lngvarig smnstrning, tendens till katastroftnkande, minnesoch koncentrationsproblem, depressivitet och tendens till social isolering.
Ngra vanliga smrtsjukdomar Fibromyalgi Fibromyalgi r en kronisk smrtsjukdom som knnetecknas av generaliserad smrta, mhet, morgonstelhet, smnstrning och uttalad trtthet. Smrtan r kontinuerlig men det mest smrtande omrdet flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen. Smrtan frlggs vanligen till muskulaturen men ven ledvrk r vanligt. Belastande aktiviteter och kyla brukar frvrra symtomen medan vrme kan frbttra dessa. Patienterna r ofta markant stressknsliga och minnesoch koncentrationsstrningar r vanliga. Strd tarmfunktion (IBS) r vanligt liksom samtidigt frekommande depressions- och ngesttillstnd. De diagnoskriterier som anvnds idag har faststllts av American College of Rheumatology 1990 (ACR 90). Kriterierna framgr av Faktaruta 4. Den svraste delen av diagnostiken r bedmningen av mma punkter (tender points; TP). Man anlgger ett tryck p 4 kg (prova p badrumsvgen!) med tumme eller pekfinger p angiven punkt. Patienten ska reagera med avvrjningsrrelse, jump sign, eller tydligt ver-
Skord
Utbredd smrta i minst 3 mnader. Smrtan ska finnas i bda kroppshalvorna, ovan och nedanfr midjan samt axialt. Smrta vid digital palpation i minst 11 av 18 definierade punkter med en kraft av 4 N/cm2, se Figur 4, s 884. Suboccipitala muskelfsten Transversalutskotten vid C5C7 framifrn (ungefr i hjd med skldbrosket) M. trapezius, mitten av pars descendens M. supraspinatus, vid ursprunget nra mediala kanten av scapula Andra revbenet, strax lateralt om andra kostokondrala vergngen Laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna Glutealt, vre laterala kvadranten Trochanter major, baksidan Fettkudden proximalt medialt om knledsspringan Samtliga kriterier ska vara uppfyllda fr diagnos.
balt uttryck fr smrta fr att punkten ska registreras som positiv. Underskningen krver viss trning men s smningom sitter tekniken i fingrarna. Observera att mheten kan variera mellan olika dagar. Vid oskert resultat kan underskningen behva upprepas. En bred lab-genomgng br gras fr att utesluta differentialdiagnoser. Fr ytterligare information om bl a behandling se Faktaruta 9, s 891. Fr mer utfrlig beskrivning se t ex Regionalt vrdprogram Fibromyalgi (11). Se ven kapitlet Reumatiska sjukdomar, s 841.
Myofasciellt smrtsyndrom Myofasciellt smrtsyndrom kallas ocks fr triggerpunktssyndrom pga karaktristiskt inslag av triggerpunkter, intensivt mma punkter oftast belgna i muskulatur varifrn en intensiv utstrlande smrta kan framkallas vid palpation. Smrtan r oftast regional, t ex skuldra-arm, nackehuvud eller bcken-ben. Smrtdebuten sker inte sllan i samband med belastning eller trauma. Internationellt faststllda diagnoskriterier saknas men viktigt r att patienten ska kunna identifiera och knna
Innehll

CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome) Tillstndet (beskrivs ven i avsnittet om barn och smrta. s 897) har tidigare benmnts kausalgi, reflexdystrofi eller Sudecks atrofi. Ibland grs en uppdelning i typ 1 och typ 2 beroende p om man kan identifiera en nervskada eller ej. Vanligen finns dock anamnes p en skada. Angripen extremitet uppvisar allodyni, hyperalgesi, ofta dem och frndringar i hudfrg, hudtemperatur och svettning. Tillstndet anses ha samband med en aktivering av det sympatiska nervsystemet som delvis underhller smrtan. Viscerala smrttillstnd Vid vissa viscerala smrttillstnd har man identifierat central sensitisering som en viktig smrtmekanism, t ex vid IBS (13) och kronisk abakteriell prostatit, som freslagits benmningen kroniskt bckensmrtsyndrom (14).
Figur 4. mma punkter vid fibromyalgi
igen den smrta som framkallas vid palpation av triggerpunkterna. Det brukar ocks g att palpera spnda mmande band i de angripna musklerna. Nerventrapment och t ex epikondylit r viktiga differentialdiagnoser. En utfrlig beskrivning av tillstndet ges i (12) som ocks innehller en manual med vanliga triggerpunkter fr kroppens samtliga muskler.
WAD (whiplash associated disease) Whiplash-skada r egentligen inte en sjukdom utan en skademekanism som innebr en pisksnrtliknande rrelse som uppkommer i halsryggen i typiska fall vid pkrningsolyckor bakifrn. Skademekanismen kan dock vara en annan vid t ex rideller dykolyckor. I samtliga fall brukar man kunna identifiera frutsttningar fr en kraftig ytterlgesbelastning av nackstrukturer. vergende smrttillstnd och funktionsnedsttningar r vanliga vid sdana olyckor. I 1030% av fallen blir dock smrtan och funktionsbegrnsningen lngvarig eller bestende. Det r d ocks vanligt med en smrtspridning ned lngs ryggraden, till armarna eller eventuellt en generalisering som vid fibromyalgi. Patienterna kan ha mer eller mindre uttalade minnesoch koncentrationsproblem.
Behandling
Akuta smrttillstnd Principen fr behandling av akuta smrttillstnd br vara kraftfull analgetisk terapi, i frsta hand fr att minska patientens lidande. Det kan ven finnas andra skl, som t ex att minska syrefrbrukningen i hjrtmuskeln vid myokardischemi eller att ka patientens rrelsefrmga vid akut lumbago. Det finns ocks visst belgg fr att effektiv smrtlindring i det akuta skedet postoperativt eller efter trauma minskar risken fr kvarstende sensitisering.
Nociceptiv smrta Lindrig eller mttligt svr smrta frn rrelseorganen, t ex muskelstrckningar och smrre trauma, behandlas i frsta hand med paracetamol (se Faktaruta 5, s 885), med tanke p biverkningsprofilen. Finns misstanke om inflammatoriskt inslag, t ex olika entesopatier (inflammation och smrta i muskel- och senfsten), kan NSAID, dvs cyklooxygenas (COX)-hmmare, (se Faktaruta 6, s 885) prvas som alternativ. Vid lokala inflammatoriska processer i anslutning till skulderleden kan en kortikosteroid tillsammans med ett lokalanestetikum injiceras subakromiellt. Det finns
Skord
Innehll
885
Paracetamol
Cyklooxygenashmmare
Paracetamol r ett gammalt preparat som har anvnts som febernedsttande och smrtstillande medel sedan slutet av 1800-talet. Trots detta r man idag inte sker p verkningsmekanismen. Flera frklaringar finns: via cannabinoidsystemet, via serotonin, via hmning av cyklooxygenas (typ 3?), via TRPV1 (tidigare under namnet kapsaicinreceptorn) (15) och dessutom verkar det genom att motverka aktiveringen, genom fria radikaler, av perifert cyklooxygenas. D den smrtstillande effekten r bst korrelerad till koncentrationen i likvor r troligen de centralt verkande mekanismerna viktigast. D paracetamol inte tas upp direkt i ventrikeln utan i tarmen, r upptaget av oralt givet paracetamol oskert vid frlngsammad ventrikeltmning, som exempelvis r vanligt vid smrta och illamende och vid samtidig behandling med morfin. Den smrtlindrande effekten r dosberoende inom intervallet 0,31 gram och det lnar sig sllan att ge hgre doser. Det r vlknt att hga doser av paracetamol r levertoxiska. Det r ovanligt med verknslighet mot paracetamol, men det frekommer i enstaka fall. Fr dosering av paracetamol till barn se avsnittet Farmaka och barn, s 895.
ven visst std fr behandling av trokanterbursit med lokal infiltration av kortikosteroid och lokalanestetikum medan sdan behandling vid epikondylalgi (epikondylit) br undvikas d det finns risk fr hudatrofi och lngtidseffekten r dligt dokumenterad. Det finns ett visst std fr att utvrtes behandling med gel och spray innehllande COX-hmmare kan ha effekt vid ytliga inflammatoriska tillstnd. Observera att medlen kan ge hudbiverkningar vid solexponering. Vid kraftigare smrta som vid akut lumbago eller akut cervikalgi (nacksprr) kan
Terapirekommendationer Behandling av kortvarig nociceptiv smrta

Lindrig eller mttligt svr smrta Paracetamol, maximal dos 1 g x 4 Vid misstanke om inflammatoriskt inslag: COX-hmmare, t ex ibuprofen 200400 mg x 3 eller naproxen 250500 mg x 2 Tramadol 50100 mg x 4 Kodein + paracetamol (t ex Citodon 12 x 4) Behandlingen br i regel inte pg lngre n 48 veckor. Uppfljning och omprvning av behandlingseffekten r viktig.
Cyklooxygenashmmare (COX-hmmare, NSAID) har sin huvudsakliga effekt genom att blockera cyklooxygenas och drmed bildningen av prostaglandiner frn arakidonsyra som bde medverkar till inflammation men ocks i smrttransmissionen. Det finns oselektiva COX-hmmare och COX-2-selektiva hmmare. Det finns dock inga COX-2-selektiva hmmare registrerade fr barn. De negativa effekterna av COX-hmmare r bl a pverkan p trombocytfunktion, minskad njurgenombldning, framfr allt vid hypovolemi, samt pverkan p magsckens skydd mot saltsyra. Fr att skydda mot magsr kan det vara klokt att stta in protonpumpshmmare. COX-2-selektiva preparat kan vervgas, men mnga ldre har samtidig behandling med lgdos acetylsalicylsyra (Trombyl) och d r det tveksamt om det r till nytta med de selektiva preparaten. Det r knt att COX-hmmare kan ka risken fr allvarliga kardiovaskulra biverkningar som hjrtinfarkt och stroke, men risken r dosberoende och kan troligen variera mellan olika substanser. Minst belastat tycks naproxen vara, medan diklofenak kan vara frenat med frhllandevis hg risk. Celecoxib och etoricoxib tycks inte medfra hgre risk n diklofenak.
svaga opioider (se Faktaruta 8, s 886), dvs preparat innehllande kodein eller tramadol, behva tillgripas. Ett viktigt ml vid sdan behandling r utver smrtlindringen att hjlpa patienten uppn s god rrelsefrmga som mjligt i syfte att kunna utva sina vanliga dagliga aktiviteter i strsta mjliga utstrckning. Det finns risk fr utveckling av beroende av bda dessa opioider, speciellt fr kodein. Det r drfr viktigt att behandlingen fljs upp och omprvas, se nedan. Vid strre trauma som frakturer eller mer utbredda mjukdelsskador kan morfinanal-
Kraftigare smrta Uppfljning
Skord
Innehll

Opioidanalgetika Svaga opioider
7 8
Opioidanalgetika verkar genom att binda till opioidreceptorer som vid aktivering ger en central smrthmmande effekt. Alla opioider har ungefr samma biverkningar som r dosberoende. Dessa r sedation, illamende, frstoppning, klda och vid hgre dos andningsdepression. Alla opioidreceptorrelaterade effekter kan reverseras med naloxon. Vissa opioider har dock ytterligare effekter som medieras via andra mekanismer, t ex aminterupptagshmning av tramadol. Alla opioider medfr ocks tolerans vilket gr att man fr morfin mste ka dosen efter ca 2 veckor fr att bibehlla effekten. Detta medfr ocks att abstinenssymtom utvecklas om utsttning efter denna tid gr fr fort. Det finns individuella variationer fr hur olika opioidanalgetika verkar bde vad gller effekt och biverkningar. Detta gr att det kan lna sig att vid behov byta frn en opioid till en annan. Morfin r standard fr all akut behandling av svr smrta. Morfin binder till -receptorn i centrala nervsystemet och verkar dr genom att hmma vidare fortledning av smrtsignalen. Effekten av morfin r mycket individuell och man mste titrera ut dosen. Oralt givet morfin tas upp till ca 30% (variation 1060%) av motsvarande parenterala dos vilket frmst har betydelse nr man ska hitta rtt dos vid inledning av en behandling. Morfin har flera metaboliter med bde analgetisk och antianalgetisk effekt. Vid hg dosering eller njursvikt kan dessa aktiva metaboliter bidra med farmakologisk effekt. Vanliga biverkningar r trtthet och illamende. Vid hgre dosering hmmas andningscentrum och bde andningsfrekvens och storleken p andetagen minskar. Barn < 3 mnader r srskilt knsliga fr andningspverkan. Naloxon br alltid finnas till hands nr man anvnder morfin vid akuta tillstnd. Fr anvndning till barn se avsnittet Farmaka och barn, s 894. Fr anvndning i palliativ vrd se kapitlet Palliativ vrd, s 905. Ketobemidon har ungefr samma potens som morfin och samma orala biotillgnglighet, dvs ca 35%. Oxikodon har samma farmakologiska potens som morfin, men oral biotillgnglighet r 6070%. Vid enstaka doser r 5 mg oxikodon ekvieffektivt med 10 mg morfin. Vid upprepad dosering med individuell titrering blir frhllandet fr ekvieffektiva doser snarare 7,5/10 mg. DDD fr oxikodon anges till 75 mg, och fr morfin 100 mg. ven dessa medel ska ges med frsiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Kodein Kodein rknas till opioiderna. Kodein metaboliseras till en viss del till morfin, som anses svara fr huvuddelen av den smrtlindrande effekten av kodein. Denna metabolism, som sker via cytokrom P450 (CYP2D6), har stora genetiska variationer. Cirka 7% av befolkningen i Norden har nedsatt metaboliseringsfrmga pga mutationer i genen, och fr smre effekt av kodein. Metabolismen kan ocks minskas av lkemedel som blockerar enzymet, t ex fluoxetin, vilket leder till minskad bildning av morfin. Omkring 1 % av befolkningen har duplikation eller multiplikation av genen, och metaboliserar ultrasnabbt. De lper strre risk att f biverkningar av kodein, t ex i form av andningsdepression. Detta r en frklaring till att svaret p kodein varierar mycket mellan olika individer. I kombination med paracetamol har kodein en god analgetisk effekt. Kodein verkar ocks ha en takeffekt, s hgre dos ger inte bttre analgesi, enbart mer biverkningar. Tramadol Tramadol rknas liksom kodein till de svaga opioiderna. Tramadol metaboliseras via cytokrom P450systemet (CYP2D6). Metaboliten har strre analgetisk effekt n tramadol via opioidreceptorn. Effekten r till ca en fjrdedel som opioid medan resten av effekten r beroende p terupptagshmning av noradrenalin och serotonin i centrala nervsystemet. Tramadol medfr mindre risk fr andningspverkan n t ex morfin och kan drfr vara ett lmpligt medel om paracetamol och COX-hmmare inte har tillrcklig effekt.
getika, dvs starka opioider (se Faktaruta 7), tillflligt behva anvndas. COX-hmmare br undvikas vid misstanke om mjukdelsbldningar. Vid dysmenorr finns god dokumentation och goda erfarenheter av behandling med COX-hmmare. Menstruationsbldningarna kar inte vid behandling med COX-hmmare.
Neuropatisk smrta Herpes zoster-infektion r i det akuta skedet ofta smrtsam. Risken fr att lngvariga smrttillstnd utvecklas kar med stigande lder. Patienter > 50 r br drfr behandlas med virushmmande medel (16). Sdan behandling kan frkorta sjukdoms-
Skord
Innehll
887
Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling av artros

Paracetamol i frsta hand 0,51 g x 4 eller om kontinuerlig behandling r aktuell 665 mg i retardform 2 x 3. Vid behandling med COX-hmmare br i regel intermittent behandling vljas fr att minska risken fr biverkningar frn frmst mag-tarmkanal och hjrta-krl. Vlj t ex naproxen 250500 mg x 2. Kombinera grna med protonpumpshmmare fr att minska risken fr magsr. Intraartikulr injektion av kortikosteroid kan ge symtomlindring under ngra veckor.
perioden och ven minska risken fr senare utvecklad allodyni. Behandlingen br pbrjas inom 3 dygn efter det att blsor har brjat upptrda fr att vara effektiv. Smrtan under blsbildningsskedet har en inflammatorisk komponent som kan behandlas med inflammationsdmpande medel, t ex ibuprofen. Om smrtan kvarstr efter lkning av lesionerna brukar vanliga analgetika inte ha srskilt god effekt, men d kan andra medel prvas, se nedan och ven kapitlet Hudsjukdomar, s 397. Neuralgismrta knnetecknas av en intensivt huggande smrta inom angripen nervs utbredningsomrde. Den vanligaste formen r trigeminusneuralgi som kan behandlas med karbamazepin. Se ven kapitlet Allmn neurologi och multipel skleros, s 921.
Lngvariga smrttillstnd Vid lngvariga smrttillstnd har olika analgetika oftast smre verkan n vid de akuta smrttillstnden. En anledning till detta kan vara mer eller mindre uttalade strningar i den centrala smrtmoduleringen. Fr att behandlingen ska f avsedd effekt r det drfr viktigt att vid smrtanalysen bilda sig en uppfattning om i vilken omfattning sdana strningar freligger. Lngvarig smrta innefattar ofta flera smrtmekanismer, s k blandsmrta. I de fall kontinuerlig analgetikabehandling ska anvndas har man ofta nytta av att anvnda slow release-beredningar fr att uppn en jmnare serumkoncentration. Beakta dock att COX-hmmare med lng halveringstid medfr kad risk fr biverkningar.
Nociceptiv smrta Till de lngvariga nociceptiva smrttillstnden hr bl a de inflammatoriska ledsjukdomarna samt artros. De inflammato-
riska ledsjukdomarna behandlas i kapitlet Reumatiska sjukdomar, s 831.

Artros Smrtan vid artros kan variera ver tid hos en och samma patient. Fysioterapi r dokumenterat effektivt och br prvas tidigt i frloppet (17). Den farmakologiska basbehandlingen r paracetamol som kan ges vid behov, intermittent eller kontinuerligt. I kliniska studier, med ngra veckors duration, har man sett att paracetamol ger svag till mttligt god effekt p smrta vid artros, men ingen eller obetydlig effekt p funktionsnedsttningen. Dokumentationen av paracetamol vid artros under lngre tid n 6 mnader r sparsam, och den smrtlindrande effekten vid kontinuerlig anvndning i hg dos (34 g/dygn) r inte helt vertygande bttre n placebo. Den kliniska erfarenheten talar fr att biverkningarna r f, frutom risk fr leverpverkan. Observationsstudier indikerar att hgdos paracetamol r associerad med en viss kad risk fr mag-tarmbiverkningar, men det r oklart om det rr sig om ett kausalsamband eller en effekt av att man grna vljer att ge paracetamol till patienter med hg risk fr magsr (17). Under senare r har man ocks diskuterat om det finns ett samband mellan paracetamolanvndning och utveckling av astma (18). COX-hmmare (traditionella NSAID eller COX-2-hmmare) i lg till medelhg dosering ger inte skert bttre smrtlindring vid artros n paracetamol. Vid hg dosering ger COX-hmmare dremot bde bttre smrtlindring n paracetamol och viss funktionsfrbttring. P grund av hgre risk fr allvarliga biverkningar med COXhmmare br dock anvndningen vara begrnsad, srskilt hos ldre personer. Intermittent behandling br vervgas. Preparat
Skord
Innehll

Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling av spnningshuvudvrk
Tillfllig huvudvrk Ttt terkommande eller kontinuerlig spnningshuvudvrk Paracetamol 0,51 g. Ibuprofen 200400 mg. Biopsykosocial smrtanalys! Finns inslag av migrn? Kontinuerlig behandling med acetylsalicylsyra, COX-hmmare och preparat som innehller kodein eller koffein mste undvikas. Amitriptylin 1075 mg/dygn kan verka symtomlindrande.
med lng halveringstid br undvikas, t ex piroxikam och retardberedningar. Det finns belgg fr att intraartikulra injektioner med kortikosteroider ger smrtlindring under ngra veckor men det finns ingen evidens fr lngtidseffekter. Glukosamins roll vid behandling av artros r fortfarande oklar. Resultaten frn kliniska studier r motstridiga. Det finns inte entydigt std fr att anvndning av glukosamin ger bttre symtomlindring n placebo. Det finns inte heller belgg fr att glukosamin pverkar sjukdomsprocessen vid artros. Se ven kapitlet Reumatiska sjukdomar, s 840.
Spnningshuvudvrk Tillfllig spnningshuvudvrk (behandlas ven i kapitlet Huvudvrk, s 943) r ett trivialt problem som kan behandlas med paracetamol om lkemedelsbehandling r ndvndig. Ett alternativ till paracetamol r en COX-hmmare i lg dos. Ibuprofen i doserna 200400 mg fungerar utmrkt som smrtstillande medel mot spnningshuvudvrk, och medfr i enstaka och upprepade doser mindre risk fr biverkningar n acetylsalicylsyra. Givetvis br man undvika att ge ibuprofen till patienter med knda riskfaktorer fr biverkningar av COX-hmmare. En kombination av paracetamol och ibuprofen kan ge hgre effekt n var och en fr sig, men det finns ocks data som tyder p att risken fr biverkningar kan vara hgre nr de kombineras (19). Man br drfr inte generellt rekommendera kombinationsbehandling. Ttt terkommande eller kontinuerlig spnningshuvudvrk r ett betydligt strre problem och ofta svrbehandlat. Central sensitisering r ofta en bidragande smrtmekanism (20). Inslag av triggerpunktssmrta r ocks vanligt (21). Blandformer av
spnningshuvudvrk och migrn frekommer inte sllan vilket frsvrar diagnostiken. Vid lngvariga huvudvrksproblem r en biopsykosocial smrtanalys vsentlig. Kontinuerlig behandling med COX-hmmare, inklusive acetylsalicylsyra, br undvikas. Framfr allt preparat som innehller kodein eller koffein ger ltt upphov till beroende. Har ett sdant beroende nd etablerats mste patienten f hjlp med lkemedelsnedtrappning (se nedan). Migrninslag behandlas p sedvanligt stt (se kapitlet Huvudvrk, s 943). Observera dock att ven triptaner kan ge upphov till beroende (22). Amitriptylin i dosen 1075 mg/ dygn kan vara ett std vid medicinnedtrappning. Psykosocial resurs behver ofta anlitas. Vissa patienter kan behva remitteras till specialiserad smrtrehabilitering.
Neuropatisk smrta Vanliga lngvariga neuropatiska smrttillstnd r diabetesneuropati, smrtsam polyneuropati och smrta efter herpes zoster. Amitriptylin och gabapentin r frstahandspreparat (23). Amitriptylin r det tricykliska antidepressiva medel som har mest omfattande dokumentation fr neuropatisk smrta och lng klinisk tradition. Amitriptylin hmmar terupptaget av serotonin och noradrenalin i synapserna och blockerar dessutom alfa-1-adrenoceptorer, histaminerga och kolinerga (muskarina) receptorer. De antikolinerga effekterna brukar vara begrnsande fr anvndningen. Det r viktigt att komma ihg att amitriptylin inte ska kombineras med andra preparat som hmmar upptaget av serotonin eller noradrenalin, t ex SSRI, tramadol eller bupropion. SSRI har ringa effekt p neuropatisk smrta. Gabapentin r ett antiepileptiskt medel som binder till spnningsreglerade kalci-
Skord
Innehll
889
Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling av lngvarig neuropatisk smrta

I frsta hand Amitriptylin 50100 mg/dygn. Gabapentin 1 8002 400 mg/dygn. Fr bda dessa preparat rekommenderas lngsam dosupptitrering fr att minska risken fr biverkningar. Pregabalin 300600 mg/dygn. Bde gabapentin och pregabalin br sttas ut gradvis fr att minska risken fr utsttningssymtom. Venlafaxin 75225 mg/dygn. Duloxetin 60 mg/dygn. Brja med 30 mg/dygn fr att minska risken fr initialt illamende. Bde venlafaxin och duloxetin br sttas ut gradvis fr att minska risken fr utsttningssymtom. Lidokainplster (Versatis) vid begrnsad smrtutbredning. Tramadol 200400 mg/dygn. Retardform br anvndas.
I andra hand I tredje hand
I fjrde hand
umkanaler i CNS och antas hmma deras funktion. Gabapentin har oftast relativt lindriga biverkningar vid normal dosering, och f interaktioner av betydelse. Vid hgre doser dominerar CNS-biverkningar. Fr bde amitriptylin och gabapentin gller att man brjar med lg dos fr att minska problemet med biverkningar, fr att sedan successivt ka dosen. Vid avslutning av behandlingen br doseringen gradvis snkas, fr att undvika utsttningssymtom. Pregabalin r ett andrahandspreparat. Det r oskert om pregabalin har effekt hos patienter som inte svarar p gabapentin. Gabapentin och pregabalin har samma verkningsmekanism. Bda substanserna elimineras i hg grad via njurarna, s man br vara frsiktig med dosen till patienter med nedsatt njurfunktion. Liksom med gabapentin kan utsttningssymtom frekomma. P senare tid har man uppmrksammat allt fler fall av missbruk av pregabalin. I tredje hand kan SNRI-preparat prvas ssom venlafaxin och duloxetin (24). Venlafaxin r inte formellt godknt fr anvndning vid neuropatisk smrta, men det finns publicerade studier som visar effekt. Duloxetin r formellt godknt fr diabetesneuropati. Bda substanserna kan frstrka effekten av noradrenalin, och man br drfr vara uppmrksam p risken fr blodtryckskning och takykardi. Ytterligare ett tredjehandsalternativ r lokal behandling med lidokainplster. Detta frutstter att smrtutbredningen r tmligen begrnsad. Srskilt fr patienter med omrden av berringsallodyni kan detta vara ett alternativ eller komplement till annan behandling. Skord
Capsaicinkrm har en underordnad roll i behandlingen pga av svag effekt och besvrande biverkningar. Opioider har varierande effekt p neuropatisk smrta. Bst std finns fr morfin, oxikodon och tramadol. Risken fr beroendeutveckling mste beaktas. Tramadol fungerar bde som en svag opioid, via en metabolit, och som en svag terupptagshmmare av serotonin och noradrenalin (se ocks Faktaruta 8, s 886). Det r oklart vilken mekanism som har strst betydelse vid behandling av neuropatisk smrta. Tramadol br inte kombineras med tricykliska antidepressiva, SSRI eller SNRI, eftersom det kar risken fr serotoninergt syndrom. Vissa patienter kan ha nytta av TENS-behandling. Observera att smrtlindring ofta bara kan prknas s lnge behandlingen pgr. I en del fall kan dock en viss kvardrjande analgesi erhllas. andra sidan kan behandlingen ges frikostigt d den r praktiskt taget fri frn biverkningar. Vid CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome) prvas ofta blockader i syfte att dmpa sympatikusaktiviteten (Ismelinblockad, stellatumblockad). Detta r fall fr anestesiolog/smrtspecialist. Central neuropatisk smrta efter stroke eller ryggmrgsskada samt vid MS behandlas med amitriptylin, gabapentin, pregabalin eller lamotrigin. Det finns begrnsad dokumentation fr varje enskild indikation och enskilt preparat. Smrtspecialist behver ofta konsulteras.
Centralt strd smrtmodulering I de fall dr strningar i den centrala smrtmoduleringen (central sensitisering och
Innehll

strd smrthmning) bedms vara den viktigaste smrtmekanismen, blir frhllningssttet ett annat n vid de nociceptiva och neuropatiska smrttillstnden. Ofta finns en nociceptiv eller neuropatisk grundsmrta men det som dominerar den kliniska bilden r patientens utprglade smrtknslighet och lttprovocerade smrta. Den biopsykosociala smrtanalysen r vsentlig fr att kartlgga bakgrundsfaktorer, men ocks de konsekvenser som smrtan fr med sig och som i vissa fall kan utgra strre problem n smrtan i sig. Exempel p sdana problem r trtthet, smnstrningar, depression och stressknslighet. Ett inknnande, terapeutiskt frhllningsstt i relationen till patienten r viktigt fr att patienten ska knna sig frstdd och bekrftad. Den upplevda smrtan r verklig och ska inte ifrgasttas, men patientens tolkning av smrtorsaken r ofta ofullstndig och prglad av katastroftnkande (25). Smrtan vcker oro, och en viktig del av behandlingen r drfr en ingende frklaring av mekanismen bakom lngvarig smrta. Patienter med denna typ av tillstnd har ofta ocks en utprglad stressknslighet. Man har kunnat pvisa ett biologiskt underlag fr detta fenomen i form av strningar i HPA (hypotalamiska-hypofysra-adrenokortikala)-axelns funktion som r av samma slag som de man ser vid lngvariga stresstillstnd. Det r vidare vanligt med en psykiatrisk samsjuklighet, srskilt depressions- och olika ngesttillstnd ssom paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom eller social fobi.
Rehabilitering Fr patienter med relativt vl bibehllen funktions- och aktivitetsfrmga kan en ingende frklaring, kompletterad med lttare analgetika att tas vid behov dliga dagar, vara tillrcklig behandling. En kontinuerlig lkarkontakt, som patienten kan utnyttja vid behov om nya oroande symtom upptrder, r dock vsentlig. Patienter med mer uttalade begrnsningar i funktions- och aktivitetsfrmga r i behov av multimodal rehabilitering. Sdan rehabilitering kan ges av primrvrdens rehabilite-
ringsteam, eller i svrare fall av specialiserad smrtrehabiliteringsenhet som finns i de flesta landsting. Fr urval av patienter lmpade fr rehabilitering kan olika skattningsskalor vara till hjlp, t ex The rebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (26). I rehabiliteringsteamet ingr lkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykosocial resurs (psykolog och/eller kurator) och ofta sjukskterska. Rehabiliteringen bygger p en individuell rehabiliteringsplan. I planen, som grs upp tillsammans med patienten, faststlls patientens ml med rehabiliteringen. Vidare gr man en kartlggning av de individuella hindren respektive resurserna fr att uppn mlen, och en plan fr vilka insatser som ska gras och hur uppfljningen ska ske. Patientens delaktighet och aktivitet r vsentlig fr att rehabiliteringen ska bli framgngsrik.
Kognitiv beteendeterapi All modern smrtrehabilitering bygger p principerna fr kognitiv beteendeterapi (KBT) som ocks har visat sig vara effektiv fr att uppn minskad smrta, frbttrad funktionsfrmga och kade mjligheter till arbetstergng (27). Syftet med programmet, som grna genomfrs i grupp, r bl a att ka patientens kunskaper, modifiera s k dysfunktionella tankar srskilt katastroftankar, uppn acceptans samt att lra ut ett ndamlsenligt beteende. Ett program kan ha varierande innehll beroende p teammedlemmarnas kompetens och erfarenheter, men patientundervisning om smrtmekanismer och sambandet smrta och stress ingr alltid. P mnga hll anvnder man sig numera av mindfulnessbaserade tekniker fr att bttre hantera dysfunktionella tankar. ACT (acceptance and commitment therapy) anvnds ocks i viss utstrckning. I beteendedelen anvnder man sig av t ex kroppsknnedomstrning, ergonomi och fysisk trning. Lkemedelsbehandling vid lngvarig smrta Lkemedelsbehandling vid lngvariga smrttillstnd som prglas av strningar i den centrala smrtmoduleringen har oftast begrnsad effekt och br ses mer som ett komplement. Kontinuerlig analgetika-
Skord
Innehll
891
behandling br helst undvikas. Eftersom de flesta patienter upplever stora svngningar i sin smrtniv, kan de uppmuntras att anvnda analgetika endast dliga dagar och brukar d uppleva en bttre effekt. Paracetamol r baspreparatet som kan reducera den nociceptiva komponenten frn t ex muskelspnningar som ofta frekommer. Fulldos, 34 g/dygn mste ofta anvndas. I vissa fall kan man komplettera med tramadol 50 mg 34 gnger/dygn. Kodeinhaltiga preparat br undvikas dels pga risken fr beroende, dels ocks pga dligt dokumenterad effekt vid lngvarig smrta. Morfinanalgetika har i svensk behandlingstradition ett mycket begrnsat anvndningsomrde vid lngvarig icke-cancerrelaterad smrta. De kan komma till anvndning i vissa fall vid svr neuropatisk smrta. Behandlingen br i sdana fall initieras av eller i samrd med smrtspecialist. De kan ocks i vissa fall komma till anvndning i geriatrisk vrd; se nedan om smrta hos ldre. Samtidigt frekommande depressions- eller ngesttillstnd kan krva lkemedelsbehandling och principerna fr sdan behandling framgr i kapitlet Frstmningssyndrom, s 1030, respektive kapitlet ngest och oro, s 1016. Smnstrningar r mycket vanliga vid lngvariga smrttillstnd. Smnhygieniska tgrder r viktiga som grund, se kapitlet Smnstrningar, s 1005. Eftersom smnstrningarna r lngvariga och ofta kontinuerliga br beroendeframkallande preparat undvikas. Amitriptylin i lgdos (1050 mg) som tas ett par timmar fre snggendet r ofta effektivt. Ett annat alternativ r mirtazapin 1530 mg. RLS (Restless legs syndrome) r ett annat tillstnd som r vanligt i samband med lngvarig smrta och som kan bidra till frsmrad smnkvalitet. Fr utrednings- och behandlingsprinciper, se kapitlet Allmn neurologi och multipel skleros, s 926. Tnk p att tricykliska antidepressiva och vissa smnmediciner ibland kan frvrra symtomen vid RLS.
Handlggning av fibromyalgi
Symtom och diagnos redovisas p s 883. Biopsykosocial smrtanalys. Noggrann diagnostik och utfrlig information till patienten. vervg multimodal rehabilitering vid stora begrnsningar i funktions- och aktivitetsfrmga. Utred och behandla relaterade tillstnd ssom depression, olika ngesttillstnd, smnproblem, IBS och RLS. Vid misstanke om nociceptivt inslag i smrtbilden, behandla enligt principerna ovan men utvrdera noggrant och stt ut icke verksamma analgetika. Ngra depressions- respektive epilepsimedel har visat sig i vissa fall ha symtomlindrande egenskaper vid fibromyalgi. Fr samtliga dessa medel gller att de saknar registrering p indikationen fibromyalgi i Sverige. Med undantag fr amitriptylin br anvndningen av dessa medel vara synnerligen restriktiv och endast anvndas i samband med ett rehabiliteringsprogram. Amitriptylin i dosen 1030 mg ett par timmar fre snggendet frbttrar ofta smnen (28,29). Om det r mjligt att ka dosen till 5075 mg/dygn kan man f ytterligare symtomlindring men anvndningen begrnsas ofta av biverkningar. Duloxetin, en kombinerad serotonin- och noradrenalinterupptagshmmare, fick av den europeiska lkemedelsmyndigheten avslag p anskan med indikationen fibromyalgi med motiveringen att behandlingseffekten r av tveksam klinisk relevans och inte uppvger biverkningarna. Den europeiska lkemedelsmyndigheten har ocks ansett att nyttan av epilepsimedlet pregabalin inte har visats, vare sig i korttids- eller lngtidsstudier, och har avslagit anskan med indikationen fibromyalgi.
Uppfljning, omprvning och avslutande av lkemedelsbehandling

Akuta smrttillstnd Som ovan nmnts br den analgetiska behandlingen vid akuta smrttillstnd vara kraftfull. Doseringen br vara tillrckligt hg fr att effektiv smrtlindring ska uppns. Behandlingstidens lngd avpassas efter frmodad lkningstid fr underliggande skada, i de flesta fall 48 veckor nr det gller nociceptiva tillstnd. Vid neuropatiska tillstnd kan behandlingstiderna bli lngre.
Skord
Innehll

Om ett behandlingskrvande tillstnd kvarstr efter frmodad lkning mste en frnyad smrtanalys gras.
Lngvariga smrttillstnd Vid lngvariga smrttillstnd r en noggrann utvrdering av den farmakologiska behandlingen mycket viktig. Som nmnts r lkemedelsbehandling ofta av begrnsat vrde. Inte sllan anvnder patienter mediciner som r ineffektiva drfr att de inte har ngot annat att ta till. Patienterna br d f mjlighet att i ett rehabiliteringsprogram lra sig alternativa smrthanteringsstrategier. Ibland utnyttjas medlens ngestdmpande effekt snarare n den analgetiska (morfin, kodein, tramadol). Det finns d en uppenbar risk fr beroendeutveckling. Patienter som anvnder flera olika preparat kan uppmuntras att gra utsttningsfrsk av ett preparat t gngen under ngra dagar fr att utvrdera effekten. Man kan d anvnda sig av en smrtdagbok, dr patienten dag fr dag bokfr lkemedelsdosering och skattad smrtniv p en skala frn 0 till 10 (se Figur 3, s 880), 23 gnger/dag. Vid ett sdant frfarande blir det ofta tydligt bde fr patienten och lkaren vilken effekt en given behandling har. Lkemedelsberoende De preparat som frmst medfr risk fr beroendeutveckling r olika morfinanalgetika, kodeinhaltiga preparat, tramadol och, nr det gller lngvarig huvudvrk, COX-hmmare inklusive acetylsalicylsyra, srskilt de preparat som innehller koffein. I de fall lngtidsbehandling med morfinanalgetika eller tramadol r indicerad, br slow release-beredningar anvndas fr att uppn en jmn serumkoncentration och undvika kickeffekter. Extradoser vid behov br undvikas. Vid maligna smrtor gller andra principer, vilka ej behandlas hr, se kapitlet Palliativ vrd, s 905. Kodein br verhuvudtaget inte anvndas vid lngtidsbehandling, ej heller COX-hmmare vid lngvarig huvudvrk annat n i mycket speciella fall. Missbruk och beroende av pregabalin har ocks rapporterats under senare r. Vid ett etablerat lkemedelsberoende br hjlp med nedtrappning kunna erbjudas, eventuellt inom ramen fr ett rehabiliteNedtrappning vid lkemedelsberoende
10
Patienten registrerar aktuell lkemedelskonsumtion i dagbok. G ver till dosering jmnt frdelad ver dygnet. Undvik vid behovsmedicinering. Pbrja nedtrappning enligt schema som grs upp i samrd med patienten. ronakupunktur (NADA-behandling) kan vara till hjlp.
ringsprogram. Det behver inte innebra alltfr stora svrigheter under frutsttning att patienten r motiverad och har frsttt syftet med nedtrappningen. Ett frsta steg r att patienten under ngon vecka i en dagbok registrerar sin lkemedelskonsumtion. Nsta steg r att utifrn aktuell konsumtion g ver frn en eventuell vid behovsdosering till en dosering jmnt frdelad ver dygnet. Nr denna r etablerad kan man brja nedtrappningen i en takt som avgrs i samrd med patienten. Kodein br trappas ner relativt snabbt (halverad dos p 2 veckor) medan tramadol kan krva en ngot lngre utfasningstid.
Smrta hos ldre

Principerna fr lkemedelsbehandling hos ldre skiljer sig inte frn dem hos vriga patienter. En frskjutning av sjukdomspanoramat kan dock frvntas med en kad betydelse av olika degenerativa tillstnd ssom artros. Man mste ocks vid dosering ta hnsyn till en med ldern frsmrad njurfunktion och uppmrksamma rekommendationer i produktresum/Fass. ldre r ofta mer knsliga fr biverkningar, srskilt antikolinerga sdana, som frekommer t ex vid behandling med tricykliska antidepressiva. Fysisk aktivitet br uppmuntras d detta har dokumenterade positiva effekter p svl smrta som stress. Depressiva tillstnd behver uppmrksammas d det precis som hos yngre r vanligt med samsjuklighet av smrta och depression. Bedmning av smrttillstnd hos frvirrade eller dementa patienter r srskilt Innehll
Skord
893
svr. Ovntade frndringar i beteendet ssom kad frvirring, kad oro eller olika utagerande beteenden ssom skrik eller aggressivitet kan misstnkas ha grund i ett underliggande smrttillstnd. Utvrdering och omprvning av insatt behandling r srskilt viktig, s att inte patienten kvarstr p en behandling trots att orsaken till behandlingen inte lngre r aktuell. Basbehandling vid nociceptiv smrta br vara paracetamol. Vid svr nociceptiv smrta ssom ischemisk smrta vid gangrn eller smrta vid kotkompression, br morfinanalgetika kunna anvndas under en tid om svagare analgetika inte ger effektiv smrtlindring. Perorala slow release-beredningar br i frsta hand anvndas. Den fr individen lgsta effektiva dosen br titreras fram, fr att reducera de dosberoende biverkningarna. Tarmfunktionen mste uppmrksammas och behandlingen kombineras med lmpligt laxermedel. Fr nrmare riktlinjer se (30). Nr det gller behandling av neuropatisk smrta, t ex diabetesneuropati eller smrta efter herpes zoster, se s 886. Fr patienter som r institutionsboende kan behandling med taktil berring ibland vara ett alternativ eller komplement till lkemedel vid lngvariga smrttillstnd.
digt i livet hos fullgngna barn ger kad smrtknslighet vid senare smrtsamma ingrepp som t ex vid vaccinering. Det verkar ocks som att obehandlad smrta kan medfra apoptos, celldd, i delar av hjrnan p sm barn (31). Smrtsamma ingrepp p barn kan medfra problem vid efterkommande sjukvrdsbesk och ven medfra lngvarig sjukvrdsrdsla. Otillrckligt behandlad smrta i samband med sjukvrd och tiden drefter kan ocks medfra beteendeproblem efter vrdtillfllet i form av smnsvrigheter, mardrmmar, tstrning, och separationsproblem (32).
Mtning av smrta Smrta r en subjektiv upplevelse och sjlvrapportering anses som golden standard. Hos barn som nnu inte kan kommunicera verbalt mste man lita p indirekta mtt som fysiologiska parametrar, t ex puls, blodtryck, andningsfrekvens, men huvudsakligen anvnder man sig av beteendeskattning. Det mest validerade verktyget i detta sammanhang r FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Denna skala r ocks validerad p svenska (se Tabell 1, s 894) och kan anvndas frn 0 till 7 r men ocks till ldre med kognitiva eller kommunikativa hinder. Fr den senare gruppen finns ocks instrumentet BOSS (Beteende Observation och Skattning av Smrta) validerat p svenska (33). Ansiktsskalor anvnds fr barn frn ca 4 upp till 16 r och den mest anvnda och validerade r FPS-R (Faces Pain Scale-Revised). Denna r validerad och versatt till en mngd sprk. Den kan laddas ned frn ntet, www.usask.ca/childpain/fpsr/. VAS-skalan kan anvndas frn ca 7 r. Tolkning av smrta ven p andra stt kan barns beteende ndras om de har ont. Det finns instrument fr detta men inga har versatts till svenska. De beteenden som r frknippade med smrta hos sm barn r framfr allt dlig aptit eller matvgran, grt eller mer n vanligt gnyende och klagande. Andra beteenden r att barnen inte gr saker eller leker mindre n vanligt och vill heller inte bli lmnade p egen hand. Det vanligaste bete-
Barn och smrta

Nu fr tiden vet man att ven sm barn har ett utvecklat smrtsinne. Smrtreceptorer och nervfibrer utvecklas mycket tidigt i graviditeten men fibrerna r tunna och delvis omyeliniserade. Frn ca vecka 30 r dremot smrtfibrerna helt myeliniserade. ven tidigare under utvecklingen nr dock smrtsignaler subkortikala omrden och kan aktivera reflexer och sympatikussystemet. Frn vecka 23 har man sett ett hormonellt svar p stimuli och frn vecka 25 har man ocks fysiologiska svar. I denna lder upptrder ocks en kning av blodfldet i sensoriska delar av hjrnan vid smrtsamma stimuli. Smrtutryck i bl a ansiktet utvecklas gradvis. Smrta tidigt i livet verkar kunna ge lngvarig pverkan p smrtsinnet, bde som kad och minskad smrtknslighet. Prematurfdda barn kan visa mindre smrtknslighet senare under livet, medan smrta tiSkord
Innehll

Tabell 1. Tolkning av smrta hos barn enligt FLACC. Barnet observeras och man bestmmer fr varje del (ansikte, ben etc) vilken pong (0, 1 eller 2) barnets beteende verensstmmer med. Pongen summeras och resultatet kan variera mellan 0 och 10 som fr en vanlig VAS-skala. Pong 0
Ansikte Neutralt ansikte eller ler
Pong 1
Bister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresserad Oroliga, rastlsa eller spnda ben Skruvar sig, ndrar ofta stllning, spnd Gnller eller jmrar sig, klagar av och till Kan lugnas med berring, kramar eller prat. Avledbar.
Pong 2
Frekvent eller konstant rynkad panna Sparkar eller har uppdragna ben Sprttbge, rycker till eller r stel Grter ihllande, skriker eller snyftar, klagar ofta Svr att trsta eller lugna
Ben Aktivitet Grt Trstbarhet
Normal stllning eller avslappnad Ligger lugnt, normal position, rr sig obehindrat Ingen grt (vaken eller sover) Njd, avslappnad
endet hos en tonring som har ont r att vara tyst och still (34). Information om detta till frldrar kan hjlpa dem att bttre behandla barnets smrta.
Smrta vid vanliga procedurer Blodprovstagning Vid provtagning m m dr nlstick r aktuellt, som r den mest vanliga och kanske ocks den mest fruktade av procedurer p barn, anvnds hudanalgesi. Det vanligaste r att anvnda EMLA, som innehller lidokain och prilokain. Man fr s pass hg koncentration att krmen penetrerar intakt hud och bedvning sker p mellan 60 och 90 minuter. Effekten av EMLA kan pskyndas genom vrmning. Bedvningen sitter sedan i under flera timmar. Ett alternativ r att anvnda plster Rapydan som innehller tetrakain och lidokain samt bestr av ett vrmealstrande skikt. Detta gr att man fr tillrcklig analgesi p 2030 minuter. Vrmen kan ocks dilatera hudkrl s att venprov eller sttande av vens infart underlttas.
Smrtbehandling vid vaccinering Vaccinationssmrta kan ge kade reaktioner vid senare sjukvrdskontakter. Bedvningsplster/krm (EMLA), sockerlsning i munnen (35) eller amning samt kombinationer av dessa tgrder minskar barnets smrtreaktioner. Andra effektiva tgrder r att stryka huden i omrdet fre eller trycka p omrdet samtidigt som injektionen ges. Vid flera samtidiga injektioner br
den minst smrtsamma ges frst. Att lta barnet sitta upp eller lta frldern hlla barnet ger ocks mindre smrtreaktion hos barnet. Fr strre barn r distraktion ocks effektiv (36).
Srskador Lokalbedvning r ofta smrtsam bde av sticket men ocks av svedan nr medlet injiceras. Det finns olika stt att reducera denna smrta. Uppvrmning till kroppstemperatur av medlet innan injektion r ett stt. Ett annat stt r att buffra medlet: till 5 ml lidokain 10 mg/ml stts 1 ml natriumbikarbonatlsning 50 mg/ml. Denna frndring av pH gr att det svider mindre och att bedvningen dessutom tar snabbare. Undvik ocks adrenalintillsats (37). Ett annat stt r att bedva en srskada utan att injicera. Det finns flera stt men ett stt r genom att till 20 ml bupivakain 5 mg/ml tillstta 1 ml noradrenalinlsning 1 mg/ml. En kompress indrnks med ca 3 ml av denna lsning och lggs sedan p sret tills omrdet r avbleknat. Drefter kan sret tvttas och sys. Vid behov kan man komplettera med buffrad lidokain injicerat frn bedvat omrde (38). Vvnadslim, cyanoacrylate (Dermabond), kan ocks anvndas fr att limma ihop mindre sr i stllet fr att sy.
Lkemedel och barn Vanligtvis utgr man vad gller dosering av lkemedel till barn frn vikt och/eller lder, men organens utveckling r ocks av stor be-
Skord
Innehll
895
Tabell 2. Dosering1 av paracetamol i mg/kg kroppsvikt (39) Oral dosering

lder Nyfdd 1 mnad 3 mnader 6 mnader 1 r 5 r 8 r Startdos 30 25 25 25 25 25 20 Underhllsdos 15 x 3 15 x 4 15 x 5 15 x 6 15 x 6 15 x 6 12,5 x 6 Dygnsdos 45 60 72 90 90 90 75 Startdos 37,5 30 35 35 30 30 30
Rektal dosering
Underhllsdos 20 x 3 20 x 4 22,5 x 4 17,5 x 6 20 x 6 20 x 6 15 x 6 Dygnsdos 60 80 90 105 120 120 90
1. I sluten vrd kan man ge strre startdoser: 40 mg/kg kroppsvikt (60 mg/kg kroppsvikt rektalt) till barn mellan 20 och 50 kg vilket ger snabbare insatt effekt (40).
tydelse. Lever- och njurfunktion har inte mognat frrn efter ca 1 r d clearance av lkemedel har uppntt vuxen kapacitet. I relation till sin kroppsstorlek har barn frn ca 1 r till ca 7 r en kad metabolism av lkemedel, vilket beror p att leverns och njurarnas relativa storlek r strre n senare i livet. Det gr att dessa barn kan behva hgre doser n ldre barn och vuxna. Att enbart utg frn kroppsvikten vid dosering, gr att man inte tar hnsyn till andra faktorer som kroppsyta, metabolism m m (41).
Paracetamol Doseringen av paracetamol till barn r inte fullstndigt underskt. Det verkar finnas en trskeleffekt vid ca 60 mg/kg kroppsvikt rektalt och 40 mg/kg kroppsvikt oralt vid engngsdosering av paracetamol, dvs om man ger en strre dos medfr detta ingen kad analgetisk effekt. Vid smrta efter adenoidoperation har 20 mg/kg kroppsvikt givet per os som engngsdos inte varit bttre n placebo. Lkemedelsverket har dock s sent som 2009 hvdat att det inte finns ngon anledning till att ndra den rekommenderade doseringen till barn i produktinformationen (Hearing om dosering av paracetamol till barn. Information frn Lkemedelsverket 2009;6:1216). Anledningen r att risken fr fel blir stor d paracetamol sljs receptfritt och olika doseringar kan innebra risk fr misstag. Rektalt r upptaget lngsamt och oskert, framfr allt hos ldre barn, och upptaget av en engngsdos r ca 2/3 av den orala dosen. Absorptionshastigheten kan ocks
bero p sjlva formuleringen, dvs lsning/ rektalgel eller suppositorium, vid rektal administration. Paracetamol tas inte upp direkt i ventrikeln utan i tarmen. Vid frlngsammad ventrikeltmning, som r vanligt vid smrta och illamende, r ven upptaget av oralt givet paracetamol oskert. ven morfinpreparat frdrjer ventrikeltmningen. Barn mellan 6 mnader och 7 r kan behva hgre doser av paracetamol n ldre barn och vuxna, vilket beror p deras relativt bttre lever- och njurfunktion. Den toxiska grnsen av paracetamol verkar ligga vid ca 200 mg/kg kroppsvikt per dygn; tidigare har denna grns angivits till 140150 mg/kg kroppsvikt per dygn (42). Det finns dock enstaka fall beskrivna av leverpverkan ven vid lga (75 mg/kg kroppsvikt/dygn) upprepade dygn av paracetamol till barn. Vad detta beror p r oklart men svlt, feber, dehydrering, vissa leverinducerande lkemedel (t ex barbiturater, isoniazid) och alkohol kan antingen minska leverns frmga att avgifta, eller ka bildningen av den levertoxiska metaboliten av paracetamol (NAPQI). ven genetiska variationer av cytokrom P450-systemet och de glukuroniderande enzymerna, kan eventuellt bidra till att ngra har lttare att bilda NAPQI.
Cyklooxygenashmmare Allmnt om cyklooxygenashmmare (COXhmmare, NSAID) se Faktaruta 6, s 885. Det finns inga COX-2-selektiva medel registrerade fr barn utan bara oselektiva
Skord
Innehll

hmmare. Det r viktigt att barn som fr COX-hmmare vid t ex magsjuka ocks fr tillrckligt att dricka fr att minska risken fr njurskada orsakad av hypovolemi. COXhmmare ska inte ges till dem med intolerans mot acetylsalicylsyra. Icke-allergisk astma och nspolyper r vanliga vid denna s k ASA-intolerans. Vanlig allergisk astma r inte en kontraindikation fr COX-hmmare. De preparat som r bst studerade hos barn r ibuprofen, diklofenak och ketoprofen. Effekten av dessa preparat vid postoperativ smrta r lika bra som 10 mg morfin till en vuxen. COX-hmmare vid frakturer r ett kontroversiellt mne. I djurstudier har man sett att COX-hmmare kan hmma bennybildning. Det finns dock inget kliniskt std fr att de inte kan ges i samband med smrtbehandling vid vanliga frakturer hos barn under en begrnsad tid, 710 dagar (43).
Ibuprofen Ibuprofen kan anvndas till barn frn 6 mnader med dosen 510 mg/kg kroppsvikt 3 gnger/dygn. Beredningar som finns tillgngliga r mixtur, tabletter och suppositorier. Ibuprofen har en skerhetsdokumentation i klass med paracetamol och bttre n t ex naproxen (44). Diklofenak Diklofenak anses ocks som skert med god analgetisk effekt. Lkemedlet kan anvndas frn 1 r med dosen 1 mg/kg kroppsvikt 23 gnger/dygn (45,46). Diklofenak finns som suppositorier, tabletter och fr parenteralt bruk. Ketoprofen Ketoprofen (Orudis) r ocks vlstuderat hos barn. Dosen r 35 mg/kg kroppsvikt/ dygn uppdelat p 23 doser (47). Ketoprofen finns bara som kapslar. Kodein Dosen r 1 mg/kg kroppsvikt 6 gnger/dygn (48). Citodon finns som ett kombinationspreparat med paracetamol och kodein. Tramadol Dosen fr tramadol r 12 mg/kg kroppsvikt 46 gnger/dygn (49,50). Morfin Vid parenteral behandling av barn ska man ge lkemedlet intravenst, och undvika subkutan och intramuskulr injektion. Effekten efter en intravens injektion stter in efter ca 5 minuter. Det finns inga studier p barn om dos-effektfrhllanden men fr barn > 3 mnaders lder brjar man med 0,1 mg/kg kroppsvikt och om effekten inte r tillrcklig ger man sedan 0,025 mg/kg kroppsvikt var femte minut tills adekvat smrtlindring erhlls eller tills biverkningarna som sedation och andningspverkan blir fr stora, se ven Faktaruta 7, s 886. Effekten sitter i under ca 4 timmar (51). Alternativ till morfin vid akuta svra smrttillstnd Vid akut svr smrta, som t ex frakturer, r intravenst givet morfin standard. Problemet kan d vara att man saknar vens infart. Att etablera en sdan p ett barn kan vara besvrligt, framfr allt om man inte har tid att ge hudanalgesi (EMLA). Ett alternativ fr akutmottagningar kan vara att ge fentanyl nasalt (1,7 mikrog/kg kroppsvikt vilket motsvarar 0,1 mg morfin intravenst) eller nebuliserat (34 mikrog/ kg kroppsvikt). Detta ger lika bra och snabb analgesi som morfin intravenst (52). Liksom vid all tillfrsel av opioider mste man ha beredskap fr och kunskap om att ta hand om biverkningen som kan vara andningspverkan vilken kan frstrkas av andra sedativa lkemedel. Andningspverkan kan krva behandling med naloxon som ocks kan ges nasalt eller nebuliserat. Naloxon absorberas snabbt och nstan fullstndigt genom nsslemhinnan (53) och samma doser som intravenst kan ges. Brja med 2 mikrog/kg kroppsvikt och ge upprepade doser till nskad effekt.
Opioidanalgetika Allmnt om opioidanalgetika, se Faktaruta 7 och 8, s 886.
Skord
Innehll
897
Man kan administrera lkemedlen nasalt med hjlp av en sprayflaska (0,1 ml/tryck) eller via en MAD Nasal (Infinity Medical AB) som ansluts till en vanlig spruta. Injektionslsningarna av fentanyl och naloxon anvnds.
Lngvariga smrttillstnd Prevalens Lngvariga eller terkommande smrttillstnd hos ungdomar r vanligt. En av tre skolungdomar drabbas av huvudvrk, magont eller muskuloskeletal smrta minst en gng/vecka och 2 av 3 drabbas minst en gng i mnaden. Mellan 5 och 6% har daglig smrta. De som har smrta minst en gng i veckan har ofta smrta frn flera stllen och ungdomar med frekventa smrtor, eller smrtor frn flera stllen, har ocks en avsevrt snkt livskvalitet (54,55). Vid anamnes i samband med lngvariga smrttillstnd r det, att frutom somatisk orsak, ocks viktigt att utesluta andra utlsande faktorer som inlrningssvrigheter, mobbning, familjeproblem men ocks psykiatrisk komorbiditet. Smnproblem r vanligt hos denna grupp.
Huvudvrk Studier har nyligen visat att ca vart femte skolbarn i Sverige mellan 10 och 18 r har huvudvrk minst en gng i veckan. Huvudvrken r ungefr lika frdelad mellan migrn och spnningshuvudvrk. Vid uppfljning 3 r senare hade 80% fortfarande huvudvrk (56). Mjligtvis r det s att prevalensen av huvudvrk har kat under senare tid; framfr allt tonrsflickor visar en kad frekvens av spnningshuvudvrk. Fr farmakologisk behandling av migrn hnvisas till kapitlet Huvudvrk, s 943. Vad gller bda sorterna av huvudvrk har avspnningsteknik och kognitiv beteendeterapi visat sig vara effektiva, vilket r speciellt viktigt fr spnningshuvudvrk som svarar smre p farmakologisk behandling (57). terkommande buksmrtor Fr skolbarn mellan 6 och 13 r har 1020% ont i magen minst en gng i veckan. Fr dem som sker vrd finner man i ca en fjrdedel av fallen ngon organisk orsak. De v-
riga har psykosomatiska eller stressrelaterade orsaker och under 10% r av oknd orsak (58). Vid terkommande buksmrtor av icke somatiskt ursprung har psykologiska interventioner effekt. Frldrarnas instllning till magsmrtorna har stor betydelse s tillvida att avledning minskar smrtorna, medan frldrarnas oro och uppmrksamhet av smrtan tenderar att frvrra tillstndet (59).
CRPS 1 Complex regional pain syndrome type 1 (CRPS 1), som ven beskrivs p s 884 i detta kapitel, r ett relativt ovanligt tillstnd som liknar en nervskada med berringssmrta, frndrad sensibilitet, ofta med frgfrndring och s smningom kan ven trofiska frndringar uppkomma som ndrad behring och hudutseende. Andra tecken kan vara svullnad och ndrad hudtemperatur i det pverkade omrdet. Kyla och blnad antyder involvering av sympatiska nervsystemet. Tillstndet kan drabba olika kroppsdelar, men hos ungdomar r oftast fot eller underben berrda och kan medfra gngsvrigheter. CRPS 1 kommer ofta efter ett mindre trauma men detta r inte ndvndigt utan det kan uppkomma spontant. Flickor mellan 10 och 13 r r verrepresenterade. Psykosocial komorbiditet r vanligt (60). Differentialdiagnoser r framfr allt nervskada, men vid CRPS 1 fljer ofta avgrnsningen av det smrtande omrdet inte ngot innerveringsomrde. Den viktigaste interventionen r att frklara att tillstndet inte r farligt och vergende samt att uppmuntra till att anvnda extremiteten s mycket som mjligt, t ex med hjlp av intensiv sjukgymnastik. Anvndning av kryckor brukar frvrra tillstndet. Det r relativt vanligt att tillstndet kan terkomma. Om tillstndet inte frbttras genom trning/sjukgymnastik rekommenderas remiss till barnsmrtspecialist.
Skord
Innehll

Referenser
1. SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 536. ISBN 9185413089. 2. SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 40. ISBN 9185413089. 3. Jensen KB. Brain mechanisms in pain regulation. Akademisk avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2009. ISBN 9789174096460. 4. Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain. 2005;114:295302. 5. Wolff C, Decosterd I. Implications of recent advances in the understanding of pain pathophysiology for the assessment of pain in patients. Pain. 1999;Suppl 6:S1417. 6. Lidbeck J. Centralt strd smrtmodulering vid muskuloskeletal smrta. Lkartidningen. 2007;104:295964. 7. SBU. Patient-lkarrelationen Lkekonst p vetenskaplig grund. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 1999. s 678. ISBN 9127073432. 8. SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 89. ISBN 9185413089. 9. Sullivan M, Turk D. Psychiatric illness, depression and psychogenic pain. I: Loeser J, red. Bonicas Management of Pain. 3:e uppl. Philadelphia, USA: Lippincott & Wilkins; 2001. s 4835. ISBN 0683304623. 10.SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 848. ISBN 9185413089. 11.Kosek E, Lfgren M. Regionalt vrdprogram Fibromyalgi. Stockholms lns landsting. 2009. ISBN 9185211613. 12.Simons G, Travell J, Simons L. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. 2:a uppl. Baltimore, USA: Williams & Wilkins; 1999. ISBN 068308366X (Vol 1). ISBN 0683083678 (Vol 2). 13.Knowles CH, Aziz Q. Basic and clinical aspects of gastrointestinal pain. Pain. 2009;141:191209. 14.Hedelin. Kronisk abakteriell prostatit/kroniskt bckensmrtsyndrom. Lkartidningen. 2010;107:8379. 15.Mallet C, Barriere DA, Ermund A, Jnsson BA, Eschalier A, Zygmunt P, Hgesttt E. TRPV1 in brain is involved in acetaminophen-Induced antinociception. PLoS One. 2010; 5(9): e12748. 16.Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when treated with tricyclics. Eur J Pain. 2003;7:17. Erratum in: Eur J Pain. 2003;7:201. 17.Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:47699. 18.Etminan M, Sadatsafavi M, Jafari S, Doyle-Waters M, Aminzadeh K, Fitzgerald JM. Acetaminophen use and the risk of asthma in children and adults: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2009;136:131623. 19.Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110:11709. 20.Linde M, Nordlander E, Carlsson J. Kronisk daglig huvudvrk ett folkhlsoproblem. Lkartidningen. 2007;104:18204. 21.Fernndez-de-Las-Peas C, Ge HY, Arendt-Nielsen L, Caudrado ML, Pareja JA. The local and referred pain from myofascial trigger points in the temporalis muscle contributes to pain profile in chronic tension-type-headache. Clin J Pain. 2007;23:78692. 22.Cupini LM, Sarchielli P, Calabresi P. Medication overuse headache: neurobiological, behavioural and therapeutic aspects. Pain. 2010;150:2224. 23.Farmakologisk behandling av neuropatisk smrta Behandlingsrekommendation. Information frn Lkemedelsverket. 2007;6:916. 24.Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007115. 25.Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain. 2004;5:195211.
Skord
Innehll
899
26.Linton S. Att frst patienter med smrta. Lund: Studentlitteratur; 2005. s 21941. ISBN 9144033869. 27.SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 159 och 215. ISBN 9185413089. 28.O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000;15:65966. 29.Huser W, Bernardy K, Ueyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA. 2009;301:198209. 30.Anvndning av opioider vid lngvarig icke-cancerrelaterad smrta Rekommendationer. Information frn Lkemedelsverket. 2002:(12)1. www.lakemedelsverket.se 31.Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci. 2005;6:50720. 32.Karling M, Stenlund H, Hgglf B. Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors. Acta Paediatr. 2007;96:7407. 33.Johansson M, Carlberg EB, Jylli L. Validity and reliability of a Swedish version of the non-communicating children's pain checklist postoperative version. Acta Paediatr. 2010;99:92933. 34.Tesler MD, Holzemer WL, Savedra MC. Pain behaviors: postsurgical responses of children and adolescents. J Pediatr Nurs. 1998;13:417. 35.Harrison D, Stevens B, Bueno M, Yamada J, Adams-Webber T, Beyene J, Ohlsson A. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child. 2010;95:40613. 36.Shah V, Taddio A, Rieder MJ. Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses. Clin Ther. 2009;31 Suppl 2:S10451. 37.Knapp JF. Updates in wound management for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 1999;46:120113. 38.Smith GA, Strausbaugh SD, Harbeck-Weber C, Shields BJ, Powers JD, Hackenberg D. Comparison of topical anesthetics without cocaine to tetracaine-adrenaline-cocaine and lidocaine infiltration during repair of lacerations: bupivacainenorepinephrine is an effective new topical anesthetic agent. Pediatrics. 1996;97:3017.
39.Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:12534. 40.Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. Acetaminophen analgesia in children: placebo effect and pain resolution after tonsillectomy. Eur J Clin Pharmacol. 2001;57:55969. 41.Anderson BJ, Meakin GH. Scaling for size: some implications for paediatric anaesthesia dosing. Paediatr Anaesth. 2002;12:20519. 42.Tenenbein M. Acetaminophen: the 150 mg/kg myth. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:1458. 43.Clarke S, Lecky F. Best evidence topic report. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause a delay in fracture healing? Emerg Med J. 2005;22:6523. 44.Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology. 2009;17:275342. 45.Standing JF, Savage I, Pritchard D, Waddington M. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD005538. 46.Standing JF, Howard RF, Johnson A, Savage I, Wong IC. Population pharmacokinetics of oral diclofenac for acute pain in children. Br J Clin Pharmacol. 2008;66:84653. 47.Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs. 2003;5:10323. 48.Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con debate: is codeine a drug that still has a useful role in pediatric practice? Paediatr Anaesth. 2010;20:18394. 49.Zernikow B, Michel E, Craig F, Anderson BJ. Pediatric palliative care: use of opioids for the management of pain. Paediatr Drugs. 2009;11:12951. 50.Bozkurt P. Use of tramadol in children. Paediatr Anaesth. 2005;15:10417. 51.Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2-Clinical use. Paediatr Anaesth. 1997;7:93101. 52.Borland M, Jacobs I, King B, O'Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;49:33540. 53.Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal drug delivery: an alternative to intravenous administration in selected emergency cases. J Emerg Nurs. 2004;30:1417.
Skord
Innehll

54.Petersen S, Bergstrm E, Brulin C. High prevalence of tiredness and pain in young schoolchildren. Scand J Public Health. 2003;31:36774. 55.Petersen S, Hgglf BL, Bergstrm EI. Impaired health-related quality of life in children with recurrent pain. Pediatrics. 2009;124:e75967. 56.Laurell K, Larsson B, Mattsson P, Eeg-Olofsson O. A 3-year follow-up of headache diagnoses and symptoms in Swedish schoolchildren. Cephalalgia. 2006;26:80915. 57.Larsson B, Carlsson J, Fichtel A, Melin L. Relaxation treatment of adolescent headache sufferers: results from a school-based replication series. Headache. 2005;45:692704. 58.Alfvn G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr. 2003;92:439. 59.Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS, Williams AC, Morley S. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. Pain. 2010;148:38797. 60.Wilder RT. Management of pediatric patients with complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22:4438.
Preparat1 Ltta analgetika och antipyretika

Anilider Paracetamol Alvedon GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, brustabletter 500 mg, munsnderfallande tablett 250 mg, 500 mg, oral lsning 24 mg/ml, suppositorier 60 mg,125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, tabletter 500 mg, tablett med modifierad fristtning 665 mg Alvedon forte GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, tabletter 1 g Pamol Nycomed, tabletter 500 mg Panodil GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, pulver till oral lsning dospse 500 mg, oral suspension 24 mg/ml, suppositorier 60 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, tabletter 500 mg Panodil Brus GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, brustabletter 500 mg Panodil Forte GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, tabletter 1 g Panodil Zapp GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, tabletter 500 mg Paracetamol APL APL, suppositorier 30 mg Paracetamol Apofri Evolan, tabletter 500 mg Paracut Vitabalans, tabletter 500 mg Perfalgan Bristol-Myers Squibb, infusionsvtska 10 mg/ml Reliv GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, brustabletter 500 mg, oral lsning 24 mg/ml, tabletter 500 mg Salicylsyraderivat Acetylsalicylsyra Acetylsalicylsyra APL APL, suppositorier 130 mg, 250 mg, 500 mg Albyl minor Recip, tabletter 250 mg Alka-Seltzer Bayer, brustabletter Aspirin Bayer, tabletter 500 mg Bamyl Meda, brustabletter 500 mg, tabletter 500 mg Magnecyl brus McNeil, brustabletter 500 mg Acetylsalicylsyra + koffein Bamyl-koffein Meda, brustabletter 500 mg/ 50 mg Magnecyl-koffein brus McNeil, brustabletter 500 mg/50 mg Treo McNeil, brustabletter 500 mg/50 mg Treo Citrus McNeil, brustabletter 500 mg/50 mg Pyrazolonderivat Fenazon + koffein Koffazon N Recip, tabletter 400 mg + 50 mg
Fr vidare lsning
61.Werner M, Leden I. Smrta och smrtbehandling. 2: uppl. Stockholm: Liber AB; 2010. ISBN 9147084138. 62.Linton SJ. Att frst patienter med smrta. 1:a uppl. Studentlitteratur AB. 2005. ISBN 9144033869. 63.SBU. Metoder fr behandling av lngvarig smrta. En systematisk litteraturversikt. Stockholm: Statens beredning fr medicinsk utvrdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-8541306-2. 64.Farmakologisk behandling av neuropatisk smrta Behandlingsrekommendation. Information frn Lkemedelsverket. 2007:(18)6. www.lakemedelsverket.se
1. Aktuell information om parallellimporterade lkemedel och generika kan fs via apotek. Fr information om miljmrkning, se kapitlet Lkemedel i miljn, s 1182, samt www.janusinfo.org
Skord
Innehll
Smrta Smrta och smrtbehandling Ketobemidon Ketobemidon APL APL, injektionsvtska 1 mg/ ml, 20 mg/ml Ketogan Novum Pfizer, injektionsvtska 5 mg/ ml, tabletter 5 mg Metadon Metadon Recip Recip, injektionsvtska 10 mg/ ml, tabletter 10 mg Morfin Depolan Nordic Drugs, depottabletter 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg Dolcontin Pfizer, depotgranulat till oral suspension 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, depottabletter 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg Dolcontin Unotard Pfizer, depotkapslar 30 mg, 60 mg, 90 mg, 150 mg, 200 mg Morfin Epidural Meda Meda, injektionsvtska 0,4 mg/ml, 2 mg/ml, 10 mg/ml Morfin Meda Meda, injektionsvtska 10 mg/ml, oral lsning 2 mg/ml, 5 mg/ml, tabletter 10 mg, 20 mg Morfin Special BioPhausia, injektionsvtska 0,4 mg/ml, 2 mg/ml, 10 mg/ml Morfin APL APL, infusionsvtska 1 mg/ml, 10 mg/ml, rektalgel 1 mg/ml, suppositorier 5 mg, 10 mg, 20 mg Morfin Special APL APL, infusionsvtska 1 mg/ml Oramorph Abcur, oral lsning 2 mg/ml, 20 mg/ ml, oral lsning endosbehllare 2 mg/ml, 6 mg/ ml, 20 mg/ml Oxikodon Oxycodone ratiopharm rathiopharm, depottabletter 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg OxyContin Mundipharma, depottabletter 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg OxyNorm Mundipharma, injektionsvtska 10 mg/ml, kapslar 5 mg, 10 mg, 20 mg, oral lsning 1 mg/ml, 10 mg/ml Petidin Petidin Meda Meda, injektionsvtska 50 mg/ml Sufentanil Sufenta Janssen-Cilag, injektionsvtska 5 mikrog/ml, 50 mikrog/ml
901
Medel som verkar p opioidreceptorer

Svaga opioider Kodein Kodein Recip Recip, tabletter 25 mg Tramadol Gemadol Meda, depotkapslar 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Nobligan Grnenthal, kapslar 50 mg, orala droppar 100 mg/ml Nobligan Retard Grnenthal, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mg Tiparol BMM Pharma, brustabletter 50 mg, kapslar 50 mg Tiparol OD AstraZeneca, depottabletter 150 mg, 200 mg Tiparol Retard AstraZeneca, depottabletter 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Tradolan Nordic Drugs, injektionsvtska 50 mg/ ml, tabletter 50 mg Tradolan Retard Nordic Drugs, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mg Tramadol Flera fabrikat, injektionsvtska 50 mg/ ml, kapslar 50 mg, 100 mg Tramadol Retard Flera fabrikat, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mg Starka opioider Alfentanil Rapifen Janssen-Cilag, injektionsvtska 0,5 mg/ ml Buprenorfin Norspan Mundipharma, depotplster 5 mikrog/ timme, 10 mikrog/timme, 20 mikrog/timme Temgesic RB Pharmaceuticals, injektionsvtska 0,3 mg/ml, resoribletter 0,2 mg, 0,4 mg Fentanyl Abstral ProStrakan, resoribletter 100 mikrog, 200 mikrog, 300 mikrog, 400 mikrog, 600 mikrog, 800 mikrog Actiq Swedish Orphan Biovitrum, sugtabletter 200 mikrog, 400 mikrog, 600 mikrog, 800 mikrog, 1 200 mikrog, 1 600 mikrog Durogesic Janssen-Cilag, depotplster 12 mikrog/timme, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timme Fentanyl Flera fabrikat, depotplster 12 mikrog/ timme, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timme, injektionsvtska 50 mikrog/ml Instanyl Nycomed, nsspray 50 mikrog/dos, 100 mikrog/dos, 200 mikrog/dos Matrifen Nycomed, depotplster 12 mikrog/timme, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timme Hydromorfon Hydromorfon APL APL, infusionsvtska 10 mg/ ml, 20 mg/ml Palladon Mundipharma, depotkapslar 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg, kapslar 1,3 mg, 2,6 mg, injektions-/infusionsvtska 2 mg/ml, 10 mg/ml 20 mg/ml, 50 mg/ml,
Kombinationspreparat
Kodein + ibuprofen Ardinex Mundipharma, tabletter Kodein + ASA + koffein Treo comp McNeil, brustabletter Paracetamol + kodein Citodon BioPhausia, brustabletter 500 mg/ 30 mg, tabletter 500 mg/30 mg Citodon forte BioPhausia, suppositorier 1 g/ 60 mg Citodon minor BioPhausia, suppositorier 350 mg/15 mg Panocod sanofi-aventis, brustabletter 500 mg/ 30 mg, tabletter 500 mg/30 mg
Skord
Innehll

Medel som verkar p opioidreceptorer + spasmolytika
Hydromorfon + spasmolytika Hydromorfon-atropin APL APL, injektionsvtska 2 mg/ml + 0,3 mg/ml Ketobemidon + spasmolytika Ketogan Pfizer, suppositorier 10 mg/50 mg Morfin + spasmolytika Morfin-skopolamin Meda Meda, injektionsvtska 10 mg/ml + 0,4 mg/ml Spasmofen Meda, injektionsvtska, suppositorier Oxykodon + spasmolytika Oxikodon-hyoscin APL APL, injektionsvtska 8 mg/ml + 0,4 mg/ml Ketoprofen Orudis sanofi-aventis, gel 2,5%, kapslar 50 mg, 100 mg Orudis Retard sanofi-aventis, depotkapslar 200 mg Siduro Meda, gel 2,5% Siduro Retard Meda, depotkapslar 100 mg, 200 mg Zon Antula, gel 2,5%, kapslar 50 mg Ketorolak Toradol Roche, injektionsvtska 30 mg/ml Lornoxikam Xefo Nycomed, pulver och vtska till injektionsvtska 8 mg, tabletter 4 mg, 8 mg Xefo Akut Nycomed, tabletter 8 mg Meloxikam Meloxicam Flera fabrikat, tabletter 7,5 mg, 15 mg Nabumeton Nabumeton BMM Pharma BMM Pharma, tabletter 500 mg Relifex Meda, lsliga tabletter 1 g, tabletter 500 mg, 1 g Naproxen Alpoxen Actavis, tabletter 250 mg, 500 mg Naprosyn Entero Roche, enterotabletter 250 mg, 500 mg Naproxen Flera fabrikat, tabletter 250 mg, 500 mg Pronaxen Orion Pharma, suppositorier 500 mg, tabletter 250 mg, 500 mg Piroxikam Brexidol Nycomed, pulver till oral lsning 20 mg, tabletter 20 mg Piroxicam Mylan Mylan, tabletter 20 mg Tenoxikam Alganex Meda, tabletter 20 mg Coxiber (COX-2-hmmare) Celecoxib Celebra Pfizer, kapslar 100 mg, 200 mg Etoricoxib Arcoxia MSD, tabletter 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg Tauxib Flera fabrikat, tabletter 60 mg, 90 mg Turox MSD, tabletter 60 mg Parecoxib Dynastat Pfizer, pulver till injektionsvtska 40 mg vriga NSAID/antireumatiska medel Glukosamin Artrox Pfizer, tabletter 625 mg Comfora Nordic Drugs, tabletter 595 mg Donacom Algol Pharma, pulver till oral lsning dospse 1 178 mg Glucomed Vitaflo, tabletter 625 mg Glukosamin/Glucosamine Flera fabrikat, tabletter 400 mg, kapslar 400 mg, pulver till oral lsning 1 178 mg Glucosine Recip, tabletter 400 mg, 625 mg Perigona MIP, tabletter 400 mg
Analgetika + muskelrelaxerande
Paracetamol + orfenadrin Norgesic Meda, tabletter
Icke-steroida antiinflammatoriska/ antireumatiska medel (NSAID)

Oselektiva COX-1- och COX-2-hmmare Dexibuprofen Tradil Nordic Drugs, tabletter 300 mg, 400 mg Diklofenak Diklofenak/Diclofenac Flera fabrikat, enterotabletter 25 mg, 50 mg, suppositorier 50 mg, 100 mg Diklofenak T/Diclofenac T Flera fabrikat, tabletter 25 mg, 50 mg Eeze Antula, kutan spray, gel 40 mg/ml, tabletter 25 mg Eezeneo Antula, tabletter 25 mg Voltaren Novartis, enterotabletter 25 mg, 50 mg, gel 11,6 mg/g, injektionsvtska 25 mg/ml, suppositorier 25 mg, 50 mg, 100 mg Voltaren T Novartis, tabletter 25 mg, 50 mg, kapslar 25 mg Diklofenak + misoprostol Arthrotec Pfizer, tabletter 50 mg/0,2 mg Arthrotec forte Pfizer, tabletter med modifierad fristtning Ibuprofen Alindrin Recip, tabletter 200 mg, 400 mg Brufen Abbott, oral suspension 20 mg/ml, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mg Brufen Retard Abbott, depottabletter 800 mg Burana Orion Pharma, brustabletter 200 mg, 400 mg, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mg Ibumetin Nycomed, gel 5%, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mg Ibuprofen Flera fabrikat, tabletter 200 mg, 400 mg Ipren McNeil, gel 5%, oral suspension 20 mg/ml, suppositorier 125 mg, tabletter 200 mg, 400 mg Indometacin Confortid Actavis, suppositorier 50 mg, 75 mg, 100 mg
Skord
Innehll
Smrta Smrta och smrtbehandling Trimonil Retard Desitin, depottabletter 150 mg, 200 mg, 400 mg Lamotrigin Lamictal GlaxoSmithKline, dispergerbara tabletter/tuggtabletter 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, tabletter 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg Lamotrigin Flera fabrikat, dispergerbara tabletter 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, tabletter 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg Pregabalin LYRICA Pfizer, kapslar 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 225 mg, 300 mg Medel vid zosterassocierad smrta Aciklovir, famciklovir, valaciklovir Se kapitlet Hudsjukdomar, s 405. Kapsaicin Capsina Bioglan, krm 0,075% Qutenza Astellas Pharma, kutant plster 179 mg Antiepileptika och TCA Se ovan.
903
Medel fr mukosaprotektion
Protonpumpshmmare, misoprostol Se kapitlet Sjukdomar i matstrupe, magsck och tolvfingertarm, s 83.
Kortikosteroider
Betametason Celeston Bifas MSD, injektionsvtska 6 mg/ml Metylprednisolon Depo-Medrol Pfizer, injektionsvtska 40 mg/ml injektionsvtska frfylld spruta 40 mg/ml Depo-Medrol cum lidokain Pfizer, injektionsvtska 40 mg/ml + 10 mg/ml Prednisolon Precortalon aquosum MSD, pulver till injektionsvtska 25 mg Triamcinolon Kenacort-T Bristol-Myers Squibb, injektionsvtska 10 mg/ml, 40 mg/ml Lederspan Meda, injektionsvtska 20 mg/ml
Medel vid neuropatisk smrta

TCA m fl antidepressiva lkemedel Amitriptylin Saroten Lundbeck, tabletter 10 mg, 25 mg Tryptizol MSD, tabletter 10 mg, 25 mg, 50 mg Duloxetin Ariclaim Lilly, enterokapslar 30 mg, 60 mg Cymbalta Lilly, enterokapslar 30 mg, 60 mg Klomipramin Anafranil Novartis, tabletter 10 mg, 25 mg Anafranil Retard Novartis, depottabletter 75 mg Klomipramin Mylan Mylan, tabletter 10 mg, 25 mg Nortriptylin Sensaval Lundbeck, tabletter 10 mg, 25 mg Venlafaxin Efexor Depot Pfizer, depotkapslar 37,5 mg, 75 mg, 150 mg Venlafaxin Flera fabrikat, depotkapslar 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, depottabletter 75 mg, 150 mg, 225 mg, tabletter 75 mg Antiepileptika Gabapentin Gabapentin Flera fabrikat, kapslar 100 mg, 300 mg, 400 mg, tabletter 600 mg, 800 mg Neurontin Pfizer, kapslar 100 mg, 300 mg, 400 mg, tabletter 600 mg, 800 mg Karbamazepin Hermolepsin Orion Pharma, oral suspension 20 mg/ml, tabletter 200 mg Hermolepsin Retard Orion Pharma, depottabletter 100 mg, 200 mg, 300 mg Tegretol Novartis, oral suspension 20 mg/ml, suppositorier 125 mg, 250 mg, tabletter 100 mg, 200 mg, 400 mg Tegretol Retard Novartis, depottabletter 200 mg, 400 mg
Lokalanestetika
Bupivakain Marcain AstraZeneca, injektionsvtska 2,5 mg/ ml, 5 mg/ml Marcain adrenalin AstraZeneca, injektionsvtska 2,5 mg/ml + 5 mikrog/ml, 5 mg/ml + 5 mikrog/ml Cinkokain Cincain Meda, gonsalva 0,5% Levobuprokain Chirocaine Abbott, infusionsvtska 0,625 mg/ml, 1,25 mg/ml, injektionsvtska/koncentrat till infusionsvtska 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 7,5 mg/ml Lidokain Instillagel Abbott, gel 20,9 mg Lidokain APL APL, munhlepasta 5% Lidokain APL APL, ns-/munhlelsning 40 mg/ ml Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL APL, munskljvtska 5 mg/ml Versatis Grunenthal Sweden, medicinskt plster 5% Xylocain AstraZeneca, gel 2%, injektionsvtska 10 mg/ml, 20 mg/ml, kutan spray 10 mg/dos, salva 5% Xylocain utan konserveringsmedel AstraZeneca, gel 2%, injektionsvtska 10 mg/ml Xylocain adrenalin AstraZeneca, injektionsvtska 10 mg/ml + 5 mikrog/ml Xylocain visks AstraZeneca, oral lsning 20 mg/ml Lidokain + prilokain EMLA AstraZeneca, krm 25 mg/g + 25 mg/g, medicinskt plster 25 mg/g + 25 mg/g Tapin Orifarm Generics, krm 25 mg/g + 25 mg/g Lidokain + tetrakain Rapydan Eurocept, medicinskt plster 70 mg/ 70 mg Mepivakain Carbocain AstraZeneca, injektionsvtska 10 mg/ ml, 20 mg/ml
Skord
Innehll

Carbocain adrenalin AstraZeneca, injektionsvtska 5 mg/ml + 5 mikrog/ml, 10 mg/ml + 5 mikrog/ ml, 20 mg/ml + 5 mikrog/ml Oxibuprokain Oxibuprokain Chauvin Novartis, gondroppar 0,4% (4 mg/ml), endosbehllare (Minims) Prilokain Citanest AstraZeneca, injektionsvtska 5 mg/ml Ropivakain Narop AstraZeneca, injektions- och infusionsvtska 2 mg/ml, injektionsvtska 5 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml Ropivacain Fresenius Kabi Fresenius Kabi, infusionsvtska 2 mg/ml, injektionsvtska 2 mg/ ml, 5 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml Tetrakain Tetrakain Chauvin Novartis, gondroppar 1%, endosbehllare (Minims)
vriga lkemedel
Laktulos och laktitol Se kapitlet Tarmkanalens funktionsrubbningar, s 134. Antihistaminer vid illamende Se kapitlet Palliativ vrd, s 919.
Skord
Innehll

Smärta Och Smärtbehandling

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Smärta Och Smärtbehandling

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta och smrtbehandling

878 Smrta Smrta och smrtbehandling

PAG Nucleus raphe magnus (NRM) Hjrnstam Formatio reticularis Ganglion

Ryggmrg Smrtreceptor (nociceptor)

Figur 1. Schematisk bild av smrtbanorna

multifaktoriell och innebr i mnga fall en terapeutisk utmaning.

Smrta Smrta och smrtbehandling

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

880 Smrta Smrta och smrtbehandling

Brnnande: XXX XX Bultande: vrigt: BBB BB SSS SS

Huggande: /// /// /// /// /// Tryckande: TTT TT

Smrta Smrta och smrtbehandling

882 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling

Diagnoskriterier fr fibromyalgi enligt ACR 90

884 Smrta Smrta och smrtbehandling

Figur 4. mma punkter vid fibromyalgi

Smrta Smrta och smrtbehandling

Terapirekommendationer Behandling av kortvarig nociceptiv smrta

Kraftigare smrta Uppfljning

886 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling

Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling av artros

riska ledsjukdomarna behandlas i kapitlet Reumatiska sjukdomar, s 831.

888 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling

Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling av lngvarig neuropatisk smrta

I andra hand I tredje hand

890 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling

Uppfljning, omprvning och avslutande av lkemedelsbehandling

892 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta hos ldre

Smrta Smrta och smrtbehandling

Barn och smrta

894 Smrta Smrta och smrtbehandling

Ben Aktivitet Grt Trstbarhet

Smrta Smrta och smrtbehandling

Tabell 2. Dosering1 av paracetamol i mg/kg kroppsvikt (39) Oral dosering

896 Smrta Smrta och smrtbehandling

Opioidanalgetika Allmnt om opioidanalgetika, se Faktaruta 7 och 8, s 886.

Smrta Smrta och smrtbehandling

898 Smrta Smrta och smrtbehandling

Smrta Smrta och smrtbehandling

900 Smrta Smrta och smrtbehandling

Preparat1 Ltta analgetika och antipyretika

Medel som verkar p opioidreceptorer

902 Smrta Smrta och smrtbehandling

Icke-steroida antiinflammatoriska/ antireumatiska medel (NSAID)

Medel vid neuropatisk smrta

904 Smrta Smrta och smrtbehandling

You might also like