Suicidnara Patienter 2010 Webbversion

REGIONALT VRDPROGRAM
Suicidnra patienter 2010
REGIONALT VRDPROGRAM
Suicidnra patienter 2010
Huvudfrfattare Bo Runeson
ISBN 91-85211-72-9 RV 2010:02
Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter
Det medicinska programarbetet inom SLL

Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vrdgivare, bestllare och patienter ska mtas fr att forma en god och jmlik vrd fr lnets 1,9 miljoner invnare. Kunskapen om den goda vrden ska vara gemensam, tillgnglig och genomlysbar och bilda grund fr bttre beslut i vrden. Arbetet bedrivs inom Medicinskt Kunskapscentrum i samverkan med svl sakkunnigorganisation som leverantrer och bestllare. Patientorganisationerna medverkar ocks i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena fr vrdens parter. De regionala vrdprogrammen ska vara till std fr hlso- och sjukvrdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag fr att utveckla och flja upp vrdens innehll och kvalitet.
Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 2
Frord
Det regionala vrdprogrammet Suicidnra patienter omfattar personer som nyligen gjort suicidfrsk, har allvarliga suicidtankar eller p annat stt r inom farozonen fr sjlvmord. Att hindra och frebygga sjlvmord r en av hlso- och sjukvrdens mest angelgna uppgifter. ven om antalet sjlvmord minskat r det i hg grad motiverat att fortsatta med suicidpreventiva insatser. Vrdprogrammet ingr som en del i den nollvision som Stockholms lns landsting arbetar med. Vrdprogrammet innehller ocks rekommendationer om std till anhriga och personal efter det att sjlvmord gt rum i vrden. Det regionala vrdprogrammet Suicidnra patienter r en uppdatering av det vrdprogram om suicidnra patienter som publicerades 2002. Det har tagits fram inom specialitetsrdet i psykiatri och antogs av Stockholms medicinska rd i december 2009. Vi tackar arbetsgruppen och dess ordfrande Bo Runeson fr detta angelgna vrdprogram som med utgngspunkt i tillgnglig och evidensbaserad kunskap ger konkreta rekommendationer och vrdriktlinjer. Vr frhoppning r att vrdprogrammet aktivt ska tillmpas av vrdpersonal frmst inom den psykiatriska vrden. Primrvrd och annan hlso- och sjukvrd kan ha god anvndning av programmet. Stockholm i april 2010 Mona Bostrm Landstingsdirektr Catarina Andersson Forsman Hlso- och sjukvrdsdirektr
Innehllsfrteckning
Frord.................................................................................................................................3 1. Inledning.....................................................................................................................6 2. Epidemiologi.............................................................................................................8 3. Bedmning av suicidrisk.................................................................................12 Rekommendationer.........................................................................................................12 Dokumentation av riskbedmning..................................................................................14 4. Tillstnd med kad risk fr suicid..............................................................15 Tidigare suicidfrsk......................................................................................................15 Schizofreni och annan psykossjukdom...........................................................................18 Depression och bipolr sjukdom....................................................................................20 Missbruk/beroende.........................................................................................................23 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsttningar...............................................26 Personlighetsstrning......................................................................................................27 Somatisk sjukdom...........................................................................................................30 5. Andra faktorer.......................................................................................................31 Kn.................................................................................................................................31 rftlighet.........................................................................................................................31 Fdelseland.....................................................................................................................32 ldre...............................................................................................................................33 Unga vuxna.....................................................................................................................34 HBT-personer..................................................................................................................35 Kriminalvrd...................................................................................................................35 6. Vrdriktlinjer..........................................................................................................37 Familj och andra nrstende...........................................................................................40 7. Slutenvrd................................................................................................................42 Patientskerhet................................................................................................................42 Visitering.........................................................................................................................42 Extravak..........................................................................................................................43 Att tnka p vid extravak och extratillsyn......................................................................43 Checklista.......................................................................................................................43 vriga interventioner vid suicidrisk...............................................................................44 Att arbeta med suicidnra personer.................................................................................44 8. Tvngsvrd..............................................................................................................45 9. Psykologisk behandling...................................................................................47
Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter 10. Primrvrd............................................................................................................49 11. Efter suicid i vrden........................................................................................51 Patientskerhet................................................................................................................51 Hndelseanalys...............................................................................................................51 Hndelseanalys efter suicid............................................................................................51 Lex Maria........................................................................................................................52 Std till anhriga.............................................................................................................52 Std till personalen.........................................................................................................53 12. Kvalitetsindikatorer.........................................................................................55 13. Bilagor.....................................................................................................................56 Bilaga 1: Minneslista - suicidriskbedmning fr patient som inte gjort aktuellt frsk.................................................................................................................56 Bilaga 2: Ett urval av variabler frn Scale for Suicide Ideation....................................57 Bilaga 3: Suicidal intent scale.........................................................................................58 Bilaga 4: SPOC Suicidal Patient Observation Chart...................................................60 Referenser......................................................................................................................61
1. Inledning
Syfte Detta vrdprogram r en revision av det regionala vrdprogram fr suicidnra patienter som publicerades 2002. Socialstyrelsen ppekar i genomgngar av suicid rapporterade enligt Lex Maria att rutinerna fr vrd av suicidnra patienter behver ses ver. Likas efterfrgar vrden anvndbara hjlpmedel i bedmning och vrd av suicidnra patienter. En uppdatering av vrdprogrammet r med andra ord angelgen. Det regionala vrdprogrammet innehller riktlinjer och rekommendationer som p ett grundlggande stt bidrar till kunskapsbaserad och likvrdig vrd. Vrdprogrammet tydliggr ocks hur suicidnra patienter fr omedelbar hjlp, freslr tgrder som minimerar att patienter begr suicid i vrden, liksom beskriver hur ett korrekt omhndertagande ska vara genom hela vrdkedjan och hur anhrigstdet kan ske. Liksom i det fregende vrdprogrammet anvnds begreppet suicidnra patienter. Med detta menas personer som G nyligen (under det senaste ret) har gjort suicidfrsk G har allvarliga suicidtankar och dr suicidrisk bedms freligga under den nrmaste tiden G utan att ange allvarliga suicidtankar p grund av omstndigheterna bedms vara i farozonen fr suicid Ml
G G
Minskning av antalet suicid i upptagningsomrdet kning av patienter som omhndertas med plan fr uppfljning och tid fr terbesk till psykiatrisk ppenvrd
Mlgrupper All personal inom psykiatri, beroendevrd och primrvrd i Stockholms lns landsting r huvudmottagare av programmet. Det har ett innehll och en struktur som r avsedd att vara till praktisk nytta fr alla enheter som har kontakt med patienter med suicidrisk. Vrdprogrammet kan glla som lokal tillmpning fr de rutiner man sanktionerat fr patientgruppen vid vrdenheten. Som std fr implementering finns behov av att komplettera vrdprogrammet med webbaserade hjlpmedel fr bedmning och behandling. Srskilda intressenter r verksamhetschefer och ledningsgruppen fr Centrum fr psykiatriforskning. Programmet ska ven kunna anvndas av bestllare och politiker och kunna lsas av patientorganisationer, patienter och anhriga. Avgrnsningar Barn- och ungdomspsykiatriska aspekter berrs inte. Sklet r att hela vrdkedjan inom barnpsykiatrin ser annorlunda ut och krver annan expertis. Samhllsmedicinska aspekter p omrdet omfattas inte d syftet med programmet r att tillhandahlla riktlinjer och hjlpmedel fr vrdens personal. Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 6
Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter Arbetsgrupp Arbetet har skett under ledning av Bo Runeson, professor, verlkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen fr klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet vriga i programgruppen har varit: Gran Isacsson, docent, verlkare, Psykiatri Sydvst Jussi Jokinen, med dr, verlkare, Psykiatri Nordvst Pernilla Larsson, leg sjukskterska, doktorand, Norra Stockholms psykiatri Roland Morgell, leg lkare, huslkare, Jordbro vrdcentral Ullakarin Nyberg, med dr, verlkare, Norra Stockholms psykiatri Johan Reutfors, leg lkare, doktorand, Psykiatri Nordvst Det regionala vrdprogrammet Suicidnra patienter har tagits fram under ledning av ordfranden i Specialitetsrdet i psykiatri Hkan Gtmark. Redaktr fr programmet har varit Eva Huslid, Medicinskt Kunskapscentrum i SLL. Verksamhetschefer i psykiatri, specialitetsrden i allmnmedicin, geriatrik, akut omhndertagande och anestesi/intensivvrd samt koordinatorntverket i psykiatri har beretts mjlighet att komma med synpunkter p vrdprogrammet. Drutver har koordinatorgruppen fr suicidnra patienter, Jocelyne ngeslev p HSN-frvaltningen och Freningen SPES (SuicidPrevention och Efterlevandes Std) bidragit. Stockholms Medicinska Rd godknde det regionala vrdprogrammet Suicidnra patienter i december 2009. Terminologi Suicid r synonymt med sjlvmord. Suicid innebr att avsiktligt tillfoga sig en skada som leder till dden. Det kan vara svrt att definitivt faststlla om avsikten var att skadan skulle leda till dden. Om detta inte kan antas, klassificeras vanligen ddsorsaken som oklar. Avsiktligt sjlvtillfogade skador som inte leder till dden r av tv kategorier, de dr syftet med skadan var att d och de med andra syften. Termen suicidfrsk, eller synonymt sjlvmordsfrsk, anvnds ofta d syftet med den sjlvtillfogade skadan r mer eller mindre ambivalent. Man kan ocks anvnda sig av termen sjlvskada som inte anger syftet (eng. deliberate self-harm, DSH eller bara self-harm). I litteraturen finns det alternativa definitioner, som till exempel att termen sjlvskadebeteende utesluter ddlig avsikt. Man har d ocks anvnt begreppet non-suicidal self-injury (NSSI). Det rder ingen enighet kring huruvida begreppen beskriver ett kontinuum av sjlvdestruktivt beteende mellan obetydliga sjlvskador och suicid eller om dessa poler utgr helt skilda fenomen, vilket vi inte tar stllning till. Suicidal intention eller sjlvmordsavsikt kan vara av olika tyngd. Suicidal kommunikation kan vara direkt eller indirekt. Ofta finns meddelanden av detta slag, men uppfattas inte av anhriga.
2. Epidemiologi
Varje r tar 300 personer livet av sig i Stockholms ln. Frekvensen motsvarar riket som helhet, men det finns stora skillnader inom lnet Sedan 1980-talet har suicidfrekvensen minskat bland bde mn och kvinnor och i alla ldersgrupper. Suicid r vanligare hos mn och med stigande lder. Sjlvskadebeteende r vanligare hos kvinnor, framfrallt bland unga kvinnor dr det kat under de senaste ren. Antalet suicid per 100 000 invnare/r har kat i Sverige sedan mitten av 1700-talet fram till slutet av 1970-talet, fr att drefter minska fram till brjan av 2000-talet. Statistikens reliabilitet har varierat under denna lnga tidsperiod men kningen r sannolikt verklig. r 1979 intrffade 2 383 suicid i Sverige och enligt de senaste siffrorna intrffade 2007 ett antal av 1 443 suicid. I suicidstatistik inkluderas vanligen de fall dr rttsmedicinsk underskning inte kunnat faststlla om ddsorsaken var suicid eller olyckshndelse. Underskningar har visat att majoriteten av dessa utgrs av suicid. r 1979 utgjorde dessa oskra fall 29 % av det totala antalet suicid och r 2007 22 %. I Stockholms ln sker omkring 300 suicid per r och suicidtalet r genomsnittligt fr Sverige (se tabell och diagram). Internationellt tycks suicid ha minskat mer i storstder n p landsbygden sedan 1970-talet [1]. Tabellen visar suicid i Stockholms ln under ren 19972007, dr man inte noterar ngon ptaglig frndring fr de allra senaste ren. Suicidtalet avser antalet suicid per 100 000 invnare.
Totalt r 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Suicid 305 334 294 284 310 320 310 282 304 320 303 Suicidtal 21,3 23,0 20,0 19,1 20,7 21,2 20,4 18,4 19,7 20,4 19,0 Mn Suicid 199 221 178 187 201 218 204 194 204 214 196 Suicidtal 28,8 31,6 25,1 26,0 27,7 29,8 27,7 26,1 27,1 28,0 25,1 Kvinnor Suicid 106 113 116 97 109 102 106 88 100 106 107 Suicidtal 14,3 15,1 15,3 12,7 14,1 13,1 13,6 11,2 12,6 13,2 13,1
Det nedanstende diagrammet visar att utvecklingen i Stockholm r lik den som gller hela landet, med en ptaglig minskning sedan 1980-talets brjan hos bde mn och kvinnor. Fr kvinnor ligger talet ngot ver riksgenomsnittet.
Under 198089 minskade suicidtalet i Sverige med c:a 12 % och under 199099 med ytterligare 26 % till c:a 21 personer per 100 000 invnare och r varefter minskningen tycks ha planat av. I absoluta tal innebr detta att p senare r har det skett ca 1 500 suicid per r. Minskningen har terfunnits i alla kns- och ldersgrupper dr antalet fall r s stort att trender kan skiljas frn slumpvariationen. Den har ocks terfunnits i alla Sveriges ln och i de flesta andra lnder [2]. Suicidtalet i Sverige ligger hgre n i USA, Vst- och Sydeuropa och Norge, men lgre n i steuropa, Finland och Danmark. Diagrammet p nsta sida visar suicid per 1000 invnare i olika Stockholmsstadsdelar under ren 200106. Det finns stora skillnader i frekomsten av suicid i lnet men det gr inte enkelt att frklara skillnaderna. Det kan nd vara relevant att knna till fr den psykiatriska vrd, primrvrd och socialtjnst som bedrivs i respektive omrde.
Tabell 1. Suicid i Stockholms stadsdelar 200106. Antal suicid per 1000 invnare.
Orsaken till den kraftiga minskningen av antalet suicid under de senaste 25 ren kan inte faststllas definitivt, men de flesta studier tyder p att orsaken r den frbttrade behandling av deprimerade som mjliggjorts av nya antidepressiva lkemedel [3]. Nedanstende diagram visar utvecklingen av suicid i Sverige relaterat till frskrivningen av antidepressiva lkemedel. kningen i frskrivningen skedde i brjan av 1990-talet, med de nya lkemedel som introducerades d. Det fanns dock en mindre kning av frskrivningen redan innan dessa lkemedel tillkom.
Med f undantag i vrlden r suicid 24 gnger vanligare bland mn n bland kvinnor [1]. Depression r vanligare bland kvinnor och likas sjlvskadebeteende. En hgre grad av impulsivitet och aggressivitet hos mn har framfrts som mjlig orsak och ven kvinnors strre bengenhet att ska hjlp och drmed f tillgng till lkemedel som antidepressiv medicin. Starkt frenklat kan sgas att suicid blir vanligare med stigande lder. Suicid r ngot vanligare under vr och frsommar i Sverige liksom i ett flertal andra lnder [4]. Statistik ver suicidfrsk r betydligt mindre tillfrlitlig, eftersom begreppen suicidfrsk och sjlvskada r svra att avgrnsa och framfrallt drfr att de flesta inte kommer till sjukvrdens knnedom. De som kommer till sjukvrden utgrs i motsats till suicid i betydligt hgre utstrckning av kvinnor n av mn och r ofta i yngre ldrar. Hur stor andel av suicidfrsken/sjlvskadorna som utgrs av frsk att beg suicid r oklart d avsikten i det enskilda fallet r svrt att faststlla ofta ven fr individen sjlv. En viss ledning kan man ha av det faktum att sjlvskadorna i cirka 85 % av fallen r lkemedelsintoxikationer med lg sannolikhet fr att leda till dd, medan 15 % rr sig om metoder dr bara slumpmssiga omstndigheter kan ha frhindrat en ddlig utgng. En kning av suicidfrsk som krvt sluten psykiatrisk vrd har noterats under 2000-talet bland unga, framfr allt kvinnor, men ven hos unga mn [5].
3. Bedmning av suicidrisk
Suicidrisk ska bedmas och dokumenteras vid psykiska sjukdomstillstnd. Suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och den psykiska sjukdomens svrighetsgrad ska vrderas. Suicidrisken kan ibland ndras och snabbt frstrkas och behver drfr omvrderas under frloppet av en kris, under pgende sjukdom eller under vrdtiden. Instrument fr riskbedmning kan vara ett std, men kan inte erstta den kliniska bedmningen. Vid misstanke om suicidrisk ska psykiatrisk specialistlkare konsulteras.
Rekommendationer
G
Den vsentliga delen av en suicidriskbedmning vilar p den kliniska intervjun med omsorgsfull vrdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild. Som pminnelse om vilka anamnestiska och kliniska uppgifter som r av srskild betydelse finns en minneslista ver viktiga inslag (bilaga 1). Vid noggrann genomgng av suicidal intention hos patient som inte gjort suicidfrsk fresls p motsvarade stt SSI eller en frkortad version av SSI (bilaga 2). Vid suicidfrsk genom frgiftning fresls SIS i frkortad version [2] (bilaga 3). Fr att fokusera symtombilden kan depressionsskattningsskalor anvndas (t ex MADRS) eller med srskild inriktning p det suicidala beteendet SUAS [4]. Vrdniv styrs av den suicidrisk som uppdagas, dr hg eller svrbedmd suicidrisk handlggs inom psykiatri. Vid depression med lg suicidrisk kan behandling ske inom primrvrd. Latent suicidrisk kan finnas ven om den aktuella situationen har inneburit snkt akut suicidrisk.
Vid psykiska sjukdomstillstnd finns en kad suicidrisk, vilket br uppmrksammas nr patienter sker vrd, oavsett var detta sker. Nya patienter med psykiatrisk problematik som kommer i kontakt med sjukvrden behver bedmas och vervgas avseende suicidrisk, ven nr sdan inte r uppenbar. Vi br vara medvetna om att det r svrt att bedma risken bde fr en mer impulsmssig handling utan intention att d, men framfr allt fr fullbordat suicid. Om det framkommer misstanke om suicidrisk, br lkare med specialistkompetens i psykiatri konsulteras. Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 12
Efter suicidfrsk br psykiatrisk specialist gra bedmningen. Om det i joursituationen inte r mjligt, br den som primrt bedmer patienten konsultera specialist fr samrd. Vid akuta besk av suicidnra patienter, vid bedmningen efter suicidfrsk och vid besk av patienter som har en terkommande suicidalitet behvs en grundlig och vl gjord bedmning av suicidrisk. Vid bedmningen r det viktigt att etablera empatisk kontakt, att skapa frtroende hos patienten. Den akuta bedmningen r en krisintervention. Vi behver samtidigt belysa de faktorer som talar fr en suicidrisk. Detta sker genom den kliniska psykiatriska intervjun. Att anvnda srskilda intervjuinstrument eller skattningsskalor avseende suicidal intention, har rekommenderats (SoS 2007). Sdana instrument har dock inte vertygande visats vara bttre n den kliniska intervjun. Vidare r dessa skalor utarbetade fr speciella situationer, som t ex fr bedmning efter suicidfrsk genom frgiftning med alkohol och droger, men passar smre fr mer aktiva metoder fr suicidfrsk. Bland de mest anvnda skalorna finns fr a Suicidal Intent Scale (SIS) [1] bearbetad av andra [2], men ocks Scale for Suicide Ideation (SSI) [3] och Suicide Assessment Scale (SUAS) [4]. Dessa skalor visar hur omsorgsfullt man br underska omstndligheterna fr ett suicidfrsk eller vilka vervganden patienten gjort av situationen och hur lngt han/hon kommit i sin avsikt att stta en sdan handling i verket. Fr den lkare eller annan personal, som r otrnad i att intervjua i denna krvande situation, kan de ingende frgorna vara till hjlp fr att frbttra den kliniska intervjun. Anvndning av skalorna har dock begrnsningar genom att de inte r tillrckligt knsliga fr frndringar i den kliniska situationen, som kan ske med kort tidsintervall. De tcker inte in sdana skeenden som kan vara av stor betydelse fr att utlsa ett suicidfrsk, som att patienten pltsligt ftt ett negativt besked frn sin partner. Evidensen fr att sdana instrument ger mjlighet att frutsga suicid r svag [5]. Vrdet av skalan och mjligheten till prediktion varierar mellan mn och kvinnor. Validiteten hos SIS har studerats men det finns en oenighet om vilka komponenter i instrumentet som r viktigast. Flera har ppekat att det r de fakta man fr fram kring de objektiva omstndigheterna vid suicidfrsket som starkast talar fr ett upprepat suicidfrsk [6]. Motsatsen antyds i en studie dr de variabler i SIS som bygger p patientens subjektiva uppfattning hade bst faktorstruktur, dvs hade bst validitet i sin konstruktion [7]. I ett antal underskningar av SUAS fann man olika prediktionsvrde i olika ldersgrupper [4]. Sammanfattningsvis r de objektiva omstndigheterna vid suicidfrsket vrda en noggrann genomgng, enligt frslag kompletterad med enstaka frgor om patientens syn p sin handling [6]. Det ger en begrnsad och anvndbar uppsttning frgor att stlla efter ett suicidfrsk genom frgiftning. Men viktigare fr kvaliteten i bedmningen r att man noggrant gr igenom patientens hela situation och framfrallt vrderar svrighetsgraden i ett pgende sjukdomstillstnd [8] och srskilt genom att noggrant g igenom symtombilden av en depression [9].
Dokumentation av riskbedmning
Suicidrisken ska, nr det r tillmpligt, dokumenteras i den medicinska journalen under en egen rubrik. Fljande information br finnas med:
G
G G G G
Aktuellt suicidalt beteende (ddstankar, ddsnskan, suicidtankar, suicidplaner, avskedsbrev, muntlig suicidal kommunikation, praktiska frberedelser fr suicid, suicidfrsk) Metod fr aktuellt suicidfrsk Utlsande faktorer vid det aktuella suicidfrsket Patientens uppfattning om metodens farlighet vid aktuellt suicidfrsk Patientens uppfattning om risken fr upptckt vid aktuellt suicidfrsk Tidigare suicidfrsk Metod fr tidigare suicidfrsk Suicid inom familj eller nrkrets Bedmarens vrdering av aktuell risk fr suicidfrsk
G G G
4. Tillstnd med kad risk fr suicid

Tidigare suicidfrsk
Tidigare suicidfrsk r den enskilt viktigaste prediktorn fr suicid. I uppfljningar av patienter, som sjukhusvrdats pga suicidfrsk, har man funnit att 713 % av dem tog sina liv senare i livet [16]. Detta motsvarar 3040 gnger frhjd risk fr suicid jmfrt med risken i befolkningen [7]. Studier har visat att risken kvarstr flera decennier efter suicidfrsk [2, 5]. Suicidrisken r hgre fr
G G G
Mn [4] ldre [9, 10] Ensamstende [11]
Knda riskfaktorer r
G G G G G G G
Upprepade suicidfrsk [11] Suicidfrsk med hg frvntad ddlighet [12] Hgre suicidal intention [13] Hopplshet [14] Alkoholberoende [1] Depression [8] Svrighetsgrad av depressionen [15]
En jmfrelse av personer som hade sjukhusvrdats efter suicidfrsk visade att risken fr senare suicid var srskilt uttalad vid diagnoser som schizofreni, bipolr sjukdom och svr depression. ven vid suicidfrsk, dr andra psykiska strningar fanns, var risken hgre n hos personer som gjort suicidfrsk utan ngon samtidig psykisk strning [15]. Tidsintervallet till suicid var mycket kort framfrallt vid schizofreni och unipolr/bipolr sjukdom. Sannolikt skulle risken vara nnu hgre vid samsjuklighet, vilket mjligen kan frklara varfr inte alkoholmissbruk/-beroende i denna studie innebar en s ptaglig risk. Dock ser man, att risken kar under senare skeden, sannolikt drfr att missbruket leder till allt allvarligare medicinska och sociala skador. Det framgr ocks att referensgruppen, som hade en subklinisk symtombild, hade en s pass betydande suicidddlighet som 10 %, med ngot hgre siffra fr mn n kvinnor.
Figuren visar antalet individer som dr i sjlvmord under tiden efter ett vrdtillflle fr suicidfrsk. Starten var 197382 och de fljdes t o m 2003 och gller hr mn [16].
verlevnadskurvor fr suicid Mn 1,0

Ingen psykiatrisk diagnos (n = 12,724) Alkohol-missbruk/ beroende (n = 2,200) vrig depression (n = 1,718)
0,9
0,8
Personlighetsstrning (n = 329) Unipolr/Bipolr sjukdom (n = 395) Schizofreni (n = 397)
0,7
0,6 0 5 10 Antal r 15 20 25
Mnstret r ungefr detsamma fr kvinnor. Mjligen innebr alkoholberoende en relativt hgre risk fr suicid fr kvinnor, vidare r den slutliga andelen som verkligen dr i suicid p sikt ngot lgre i alla diagnosgrupper bland kvinnor som gjort suicidfrsk. Bland dem med schizofreni och bipolr/unipolr sjukdom r andelen som tagit sitt liv under hela uppfljningstiden ungefr 20 %, jmfrt med mnnens andel p drygt 30 % [16]. Det statistiska sambandet mellan diagnoser och risk fr senare fullbordat suicid kan tolkas s att eftervrden/uppfljningen efter suicidfrsk i hgre utstrckning behver utformas efter den grundsjukdom som patienten lider av. Det gller bde den farmakologiska och den psykosociala delen av behandlingen. Detta betyder naturligtvis, att behandlingen mste individualiseras dr mnga andra faktorer ocks r relevanta. Till ovanstende ppekande, om risken vid depression och alkoholmissbruk, finns allts enligt dessa fynd stor anledning att observera srskilt dem med suicidfrsk som samtidigt har
G G G G
Schizofreni Unipolr eller bipolr affektiv sjukdom Personlighetsstrning Drogmissbruk
Vid bedmning av patienter, som genomfrt suicidfrsk, r ven andra faktorer viktiga som
G G G G G G
Erfarenheter av suicidalt beteende hos familjemedlemmar eller andra Vldserfarenhet frn familj, social situation eller egen bengenhet att anvnda vld Reaktionsstt som lttkrnkthet Personlighetsdrag av impulsivitet Somatisk sjukdom, srskilt vrktillstnd Tillgng till vapen, lkemedel och andra medel som kan anvndas vid suicid
Det finns ocks skyddande faktorer som

G G G G G
Ett gott socialt std i parrelationen, familjen eller hos andra nrstende Frmga att vidmakthlla nra relationer Personliga vrderingar som motstnd mot suicidhandling eller religis tro Rdsla fr kroppslig skada vid suicidhandling Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra
Schizofreni och annan psykossjukdom

Schizofreni och relaterade tillstnd medfr kad risk fr sjlvmord. Sjlvmordsrisken r srskilt frhjd i anslutning till inlggning och utskrivning. Viktiga riskfaktorer fr suicid vid schizofreni r tidigare sjlvmordsfrsk, depression, missbruk/beroende, agitation eller motorisk oro, dlig fljsamhet med behandling, knslor av frlust och hopplshet.
Rekommendationer
G G G G G G
Omsorgsfull behandling av grundsjukdomen. Identifiera och behandla samtidig depression. Heldygnsvrd vid hg suicidrisk. Tillse att vertagningen frn slutenvrd till ppenvrd sker p ett skert stt. Behandling med klozapin kan vervgas vid hg suicidrisk. Om patienten genomfrt tidigare sjlvmordsfrsk, br suicidrisken bedmas vid varje besk.
Sjlvmordsrisken vid schizofreni r frhjd [1], srskilt i yngre ldrar och nyligen efter diagnos [2], men en kad suicidrisk kvarstr under hela sjukdomsfrloppet [3]. Enligt en studie i Stockholm var sjlvmordsrisken frhjd 15,7 gnger fr mn och 19,7 gnger fr kvinnor med schizofreni [4]. Vid en sammanvgning av internationella studier framkom att omkring 5 % av personer med schizofreni begr sjlvmord [2]. verddligheten i sjlvmord bidrar till att livslngden r frkortad upp till 15 r vid schizofreni jmfrt med befolkningen [5]. De sjlvmordsmetoder som anvnds vid schizofreni tenderar att vara mer vldsamma n i den allmnna befolkningen [6]. Sjlvmordsfrsk r ocks mycket vanligt frekommande och utfrs av mellan 20 % och 40 % av patienter med schizofreni [7]. Suicidrisken r mycket hg redan frsta ret efter suicidfrsk [8]. ven andra psykotiska tillstnd ssom nydebuterad psykos [9] och schizoaffektivt syndrom [10] medfr frhjd risk fr suicid och suicidalt beteende. Enligt danska studier r sjlvmordsrisken vid schizofreni srskilt frhjd strax efter inlggning och utskrivning [11]. En metaanalys har visat fljande riskfaktorer vara viktiga riskfaktorer fr suicid vid schizofreni: tidigare sjlvmordsfrsk, depression, drogmissbruk, agitation eller motorisk oro, hopplshetstankar, dlig fljsamhet med behandling och en nylig frlust [12]. En hgre utbildning och en hgre premorbid frmga kan ocks ka risken fr suicid vid schizofreni [12, 13]. I vilken mn hallucinationer eller vanfrestllningar i sig pverkar suicidrisken r oklart [7, 12]. Skalan Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS) utgr en bra sammanstllning av de faktorer som r viktiga att beakta [14]. Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 18
Fr patienter som tidigare genomfrt sjlvmordsfrsk br suicidrisken bedmas vid varje ny- och terbesk. Efter ett suicidfrsk br patienten noggrant observeras de kommande veckorna, eftersom risken d r srskilt stor fr ett fullbordat suicid. Patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar berttar ofta inte spontant om sina suicidtankar och planer, varfr dessa aktivt br efterfrgas. Psykotiska och depressiva symtom ska behandlas adekvat bde farmakologiskt och psykoterapeutiskt. Inom ppenvrden rekommenderas att man arbetar enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT) med case management, vrdplaner och involvering av anhriga och andra vrdaktrer (se Regionalt vrdprogram fr Schizofreni och andra psykossjukdomar, Stockholms lns landsting 2008, fr utfrliga rekommendationer). Vid hg suicidrisk br patienten vrdas inom heldygnsvrd, varvid vrd enligt LPT kan vara aktuellt. Att suicidrisken kar under permissioner och strax efter utskrivning br beaktas [7]. Det kan vara svrt att skilja p negativa symtom och depression, men skalor som kan underltta att identifiera de depressiva symtomen r Calgary Depression Rating for Schizophrenia som finns i svensk versttning (http://www.ucalgary.ca/cdss/swedish.html) och MADRS. Om depressiva symtom inte avtar i tillrcklig grad med adekvat antipsykotisk medicinering, kan behandling med antidepressiva lkemedel prvas [15, 16]. Behandling med antidepressiva lkemedel tycks inte ka de psykotiska symtomen vid schizofreni [15,17]. Studier har visat att klozapinbehandling r relaterat till minskat antal sjlvmordsfrsk [18, 19, 20], varfr klozapin br vervgas fr patienter med schizofreni och schizoaffektiv sjukdom som har gjort suicidfrsk dr adekvat farmakologisk behandling och andra tgrder inte inneburit att suicidrisken har minskat.
Depression och bipolr sjukdom

Depression och bipolra syndrom r starkt relaterade till kad risk fr sjlvmord. Sjlvmordsrisken r srskilt frhjd strax efter inlggning och mnaden efter utskrivning. Viktiga riskfaktorer fr suicid vid depression r tidigare sjlvmordsfrsk, missbruk, svr ngest, agitation eller motorisk oro, psykos och knslor av hopplshet. Suicid intrffar ven vid vad som frefallit vara ltt till mttlig depression.
Rekommendationer
G G
G G G G G
Suicidrisk ska alltid vrderas och fljas noga nr depressiva symtom observeras. Omsorgsfull behandling av den affektiva sjukdomen med optimering av eventuell farmakologisk behandling. Beakta kad suicidrisk i brjan av lkemedelsbehandling. Heldygnsvrd vid hg suicidrisk. ECT r frstahandsbehandling vid hg akut suicidrisk. Strkt indikation fr litium och ven kognitiv beteendeterapi p lngre sikt. Vid utskrivning frn heldygnsvrd ska vertagningen till ppenvrd ske p ett skert stt d suicidrisken r som strst nrmast efter utskrivningen. Tta terbesk s lnge suicidrisken kvarstr.
Det finns ett knappt 20-tal publicerade studier [1,2] varav fyra svenska [36], dr forskare systematiskt studerat samtliga suicid inom ett visst omrde under ett eller flera rs tid och gjort en systematisk genomgng av relevanta faktorer, som kunnat identifieras tiden fre suicid. I de nyare studierna med DSM-kriterier har man funnit depression av varierande djup hos 6090 % av personer som begtt sjlvmord [7]. Detta gller fr barn och tonringar lika vl som fr vuxna [8]. Vid svl egentlig depression som vid depression vid bipolr sjukdom freligger frhjd suicidrisk [911]. D depression r ett vanligt tillstnd, men suicid mycket ovanligt, har man frskt hitta metoder att identifiera deprimerade patienter med hg risk fr suicid. Ngot instrument med tillrcklig sensitivitet och specificitet fr att ha ngot kliniskt vrde har man inte kunnat skapa, varfr suicidrisken mste beaktas i varje fall av depression. Skattningsskalor som den som ingr i MINI [12] kan hjlpa till att ge ett systematiskt underlag fr en suicidriskbedmning, men den slutliga bedmningen r alltid klinisk och mste ta hnsyn till patientens hela symtombild och sociala situation.
Flera riskfaktorer har identifierats, frmst tidigare allvarligt suicidfrsk. Svrare depressioner medfr hgre risk n lttare. Framtrdande symtom som vanfrestllningar om skuld och skam eller om att sjlvmordet skulle innebra en befrielse fr anhriga r starka riskfaktorer, liksom uttalad hopplshet, stark ddsnskan, svr ngest, svr smnstrning [13,14]. Konfusion, hallucinationer, srskilt imperativa, har erfarenhetsmssigt setts som starka varningstecken men detta har inte kunnat visas tydligt i studier [1517]. Om en patient uppger konkreta planer p suicid mste det tas p strsta allvar. Komorbiditet, srskilt alkohol- och drogmissbruk, r ocks en riskfaktor. Personlighetsdrag som impulsivitet och aggressivitet kar risken fr att en deprimerad patient genomfr planerat suicid. Dessa personlighetsdrag har korrelerats till lga halter av serotoninmetaboliten 5-HIAA i cerebrospinalvtskan, vilket i tillgg till patologiskt dexametasonsuppressiontest (DST) kan predicera suicid [13,18,19]. Det vanligaste sttet att underska kortisolomsttning i psykiatriska sammanhang r DST. Ett patologiskt DST har frknippats med kad suicidrisk [20], speciellt hos patienter som gjort ett sjlvmordsfrsk [21]. Dessa riskfaktorer r sannolikt medfdda varfr suicid bland slktingar alltid ska efterfrgas. Suicid hos frldrar kan ocks utgra en frebild och drmed snka trskeln fr att verkstlla suicidplaner [22]. Manligt kn mer n frdubblar risken fr suicid vid depression [17]. Suicid i samband med depression eller psykos r den frmsta ddsorsaken bland kvinnor postpartum [23, 24]. Behandling av depression med avsikt frhindra suicid Flera studier har visat att personer som begtt suicid, i mycket liten utstrckning hade behandlats fr depression [2527], till och med om depressionen varit diagnostiserad och det fanns tidigare suicidfrsk [28]. Studier frn Sverige och mnga andra lnder har visat att den kade anvndningen av antidepressiva lkemedel har tfljts av kraftigt sjunkande suicidtal [29,30]. En nyligen publicerad svensk individbaserad studie visar att nedgngen i suicid skett bland individer som behandlats med antidepressiva [31]. Deprimerade patienter, dr mttlig suicidrisk bedmts freligga, kan behandlas med antidepressiva lkemedel i ppenvrd. Sjukskrivning, samtal med anhriga samt adekvat behandling av ngest och smnstrning kan gra livssituationen mindre outhrdlig fr patienten. Mjligheten av tillflligt kad suicidrisk i brjan av lkemedelsbehandlingen mste beaktas, och patienten mste om mjligt ha terbesk till lkaren varje vecka fr kontroll av terapifljsamhet, biverkningar och suicidrisk. D sannolikt bara en minoritet patienter kan erbjudas omedelbar kognitiv beteendeterapi, mste lkaren och vrig vrdpersonal ocks ta ansvar fr att inge hopp och diskutera konstruktiva handlingsalternativ. Frst d suicidrisken minskat kan terbesken glesas ut. I regel r detta frst d patienten upplevt att behandlingen hjlper och symtomen lindrats, men ven d mste suicidrisken beaktas. Om suicidrisken inte visar tendens att minska, mste patienten bedmas av psykiater och behandlingen vid behov tas ver av denne.
Vid uttalad eller verhngande suicidrisk mste behandling ske i psykiatrisk slutenvrd, och ECT r frstahandsbehandling. LPT r indicerat om patienten r ambivalent till inlggning. Om vrdintyg utfrdas, mste patienten transporteras p ett skert stt, ledsagad av sjukvrdspersonal i taxi eller ambulans eller med hjlp av polis enligt 47 LPT, fr bedmning vid psykiatrisk klinik. Vid svra recidiverande depressionstillstnd r litiummedicinering indicerad om inte antidepressiva ger fullgod profylax. Det finns en omfattande dokumentation fr att litiummedicinering tfljs av kraftigt minskad suicidrisk [32]. Litium r frstahandsval, nr depressionen utgr en episod av bipolr sjukdom. Omvrdnaden innebr initialt stndig tillsyn med tydlig instruktion till vrdpersonalen, som ska rapportera sina iakttagelser. Klinikens tillsynsgrader ska vara distinkt formulerade, och sjukskterska ansvarar fr att innebrden av varje grad r knd av all personal. Srskilda rutiner fr instruktion av tillfllig personal mste finnas. ndrad tillsynsgrad beslutas av ansvarig lkare. Sjukskterska ansvarar fr att meddela relevant information till lkare. Lkare ansvarar fr att suicidrisken bedms varje dag eller oftare tills den har reducerats vertygande. Avvikelserapportering r synnerligen viktig fr att upprtthlla och frbttra rutiner.
Missbruk/beroende
Bde alkoholmissbruk och narkomani medfr kad risk fr sjlvmordfrsk och sjlvmord. Bde i den akuta alkoholfrgiftningen och i abstinenfasen finns kad risk fr suicidhandling. Risken r strst under pgende missbruk. Sjlvmordsrisken r srskilt frhjd vid samtidig depression. Viktiga riskfaktorer fr suicid vid missbruk r tidigare sjlvmordsfrsk, dlig fljsamhet med behandling, frlust, knslor av hopplshet, social derangering och samtidig kroppslig sjukdom.
Rekommendationer
G
G G G G
Patienter med beroendeproblematik och suicidrisk br vrderas av specialist verksam inom beroendevrd betrffande omedelbar och senare risk fr suicid. Heldygnsvrd vid hg suicidrisk. Suicidrisk ska fljas noga. Omsorgsfull behandling av missbruket med fokus p risken fr terfall. Identifiera och behandla samtidig depression.
Bland missbrukare som dr i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel. Bde i den akuta alkoholfrgiftningen och i abstinensfasen finns en kad risk fr suicidhandling. Risken r strst under pgende missbruk och r relaterad till mngden alkohol som konsumeras. Missbruk av alkohol r vanligt i befolkningen. 12-mnadersprevalensen av alkoholberoende r 4,6 % och livstidsprevalens 10-14 %. Alkoholberoende r tre gnger vanligare hos mn n hos kvinnor. Alkoholmissbruk innebr en klart kad risk fr suicidfrsk och suicid; upp till 40 % av dessa patienter frsker ta sitt liv vid ngot tillflle, och ca 7 % dr i sjlvmord [1]. Komorbiditet med annan psykisk strning kar risken fr suicidfrsk och fullbordat suicid hos missbrukspatienter. Speciellt ska eventuell komorbiditet med egentlig depression uppmrksammas med tanke p den kade sjlvmordsrisken. I STAR*D-studien rapporterade patienter med samtidig depression och diagnostiserat missbruk flera suicidfrsk n patienter med bara en diagnos. Akut suicidala patienter hade oftare samtidig missbruksdiagnos. Dessa patienter hade ven smre behandlingsresultat [2]. I en annan prospektiv stu-
die av alkoholberoende patienter fann man att risken fr suicidfrsk kade nio gnger vid samtidig depression och fyra gnger vid samtidig personlighetsstrning [3]. Tidigt alkoholmissbruk r en viktig riskfaktor fr vldsamt och suicidalt beteende hos unga, speciellt ska man uppmrksamma samtidig beteendestrning och pgende missbruk som riskfaktorer fr suicidfrsk och suicid [4]. Frekomsten av alkoholproblem underdiagnostiseras ofta vid en rutinmssig underskning jmfrt med vid systematiska intervjuer. I en finsk studie fann man att frekomsten av alkoholproblem vid systematisk intervju var 58 % jmfrt med 36 % vid rutinunderskning av samma patienter [5]. I en annan studie av sjlvmord hos missbrukare fann man att hos endast en sjttedel av mnnen respektive en tredjedel av kvinnorna diagnostiserades alkoholproblemet nr patienten kontaktade sjukvrden mnaden fre sjlvmordet Bland unga (1322 r) suicid hade 42 % alkoholmissbruk [6]. Slutenvrdade suicidfrskspatienter med alkoholmissbruksdiagnos har en klart kad risk av suicid och vldsam dd [7, 8]. Behandling av alkoholmissbruk hos suicidnra personer Det r viktigt att uppmrksamma och diagnostisera alkoholmissbruk och samtidigt frekommande psykiatriska sjukdomstillstnd, speciellt depression. Stressorer, som separationer eller ackumulerade frluster eller social derangering, br srskilt uppmrksammas vid bedmningen av suicidbengenhet hos patienter med alkoholberoende. Ett akut omhndertagande med fortsatt krisbearbetning och std har i dessa fall en god effekt. I samband med alkoholabstinens frekommer en organiskt utlst kortvarig depression, dr man vid avgiftning och eftervrd ser en spontan frbttring utan antidepressiva lkemedel under de frsta 14 dagarna [9]. Innan avgiftning genomfrts br drfr inte antidepressiv medicinering inledas. Att behandla missbruket och frebygga terfall r vsentligt. Hos deprimerade patienter med verkonsumtion av alkohol har SSRI-preparat speciellt fluoxetin visat frbttrande effekt vid bda tillstnden [10]. Beroende eller missbruk vid psykisk sjukdom eller personlighetsstrning medfr kad risk fr suicid. verkonsumtion av alkohol eller tabletter och narkotikaanvndning br alltid spras och eventuella problem tgrdas. Narkomani Suicidfrsk har nyligen studerats hos tunga missbrukare av droger i den svenska kriminalvrden. Suicidfrsk frekom hos drygt 20 % och bland dessa hade fler n hlften gjort flera frsk. Bland de faktorer som predicerar suicidfrsk finns tidigare oavsiktliga verdoser [11]. Sjlvmordsrisken r frhjd vid narkotikamissbruk. Enligt en internationell metaanalys dr ven svenska studier ingick var ddligheten i sjlvmord frhjd 14 gnger vid opiatmissbruk/beroende, 4 gnger vid cannabismissbruk och 19 gnger vid blandmissbruk/ beroende [12].
Affektiv sjukdom vid narkotikamissbruk kar risken ytterligare. Behandling av depression, ven med lkemedel, r drfr viktigt ven fr patienter med pgende narkotikamissbruk [13]. Rkning Tobaksrkning r vanligare hos psykiatriska patienter och studier har ocks visat ett visst samband med suicidalt beteende [14, 15]. Men detta har inget vrde fr att bedma suicidrisk. Man har ocks diskuterat risken fr suicid vid behandling med ett lkemedel fr rkavvnjning, vareniklin (CHAMPIX), men dr r evidensen osker [16].
Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsttningar

ADHD har en hg samsjuklighet med bde unipolr depression och bipolra tillstnd [1,2]. Impulsivitet r ett av kardinalsymtomen vid ADHD och r ocks en avsevrd riskfaktor fr suicid vid depression [3,4]. Man kan drfr anta att ett depressionstillstnd hos en person med ADHD kan ge srskilt frhjd suicidrisk, men det finns nnu otillrckligt empiriskt std fr detta antagande. Suicidrisken vid vriga utvecklingsrelaterade tillstnd r inte heller systematiskt underskt. Dock talar mindre studier och kliniska erfarenheter fr att suicidtankar r vanliga hos ungdomar och vuxna med Aspergers syndrom bde med och utan depressionstillstnd. Dessa personer har ofta f nra relationer och ett oflexibelt fungerande, vilket kan antas ge frhjd suicidrisk vid depressiva tillstnd. Utvecklingsrelaterade tillstnd br i avvaktan p evidens beaktas vid den totala suicidriskbedmningen av en deprimerad patient.
Personlighetsstrning
Personlighetsstrning, speciellt borderline personlighetsstrning, medfr kad risk fr suicid. Vid borderline personlighetsstrning med antisociala inslag r risken frstrkt. Risken r srskilt frhjd vid samtidig depression och missbruk, traumatisk uppvxt eller suicidfrsk tidigt i frloppet.
Rekommendationer
G
G G
G G
Suicidrisk ska fljas noga och uppmrksammas vid frndrad karaktr av det suicidala beteendet eller akuta frsmringar i tillstndet. Omsorgsfull behandling av komorbida tillstnd som depression och missbruk. Evidens fr psykoterapeutisk behandling finns med betoning p kontinuitet och fokus p det suicidala beteendet. Heldygnsvrd vid hg suicidrisk. Notera att ppenvrd ven vid upprepade sjlvskadehandlingar har frdelar fr de lngsiktiga behandlingsmlen. Sk strategier fr att patienten ska kunna hantera sjlvdestruktiva impulser.
Bland de personlighetsstrningar som beskrivs i DSM-systemet r det framfr allt borderline personlighetsstrning (emotionellt instabil personlighetsstrning enligt ICD-10) som frknippas med suicidrisk. De senaste epidemiologiska studier som anvnt strukturerade diagnostiska intervjuer i icke-kliniska populationer har kommit fram till en prevalens av ngon typ av personlighetsstrning p ca 10 % [1]. Prevalens av borderline personlighetsstrning i befolkningen r ca 1 %. Upprepat suicidalt beteende ingr bland de diagnostiska kriterierna fr borderline personlighetsstrning enligt DSM-IV. Ca 70 % av dessa patienter gr suicidfrsk och upprepade suicidfrsk r mycket vanliga. Risken fr suicid vid borderline personlighetsstrning uppskattas vara 510 %. Enligt amerikanska lngtidsuppfljningar dr minst 10 % i suicid p lngre sikt av dem som en gng tagits in p sjukhus med borderline personlighetsstrning. I flera studier av ungas suicid kunde i en tredjedel av fallen konstateras personlighetsstrningar av borderline och antisocial typ [2,3], men ven narcissistisk personlighetsstrning innebr risk [4]. Den frhjda suicidrisken vid borderline personlighetsstrning gller framfr allt de patienter som redan tidigt i frloppet varit suicidala [5]. Risken r srskilt stor hos dem som samtidigt har missbruk, depression eller en annan personlighetsstrning [3,6,7].
Vid personlighetsstrningar utan samtidig axel I- eller ytterligare axel II-strning r risken fr sjlvmord sannolikt mindre. Speciellt samtidig antisocial personlighetsstrning (som innebr kad aggressivitet i kombination med kad impulsivitet) och alkoholmissbruk, utgr tydliga riskfaktorer fr fullbordat suicid hos patienter med borderline personlighetsstrning [7]. Flera studier har likas visat att de borderline patienter som suiciderat ofta haft mycket traumatisk och turbulent uppvxt under de tidiga levnadsren [8,9]. Psykoterapeutisk behandling vid borderline personlighetsstrning Dialektisk beteendeterapi (DBT) r en behandlingsform som i upprepade underskningar signifikant visats kunna minska antalet suicidfrsk hos kvinnor med borderline personlighetsstrning jmfrt med standardbehandling [10,11]. DBT har tv komponenter, individualterapi och social frdighetstrning i grupp med olika terapeuter. Bda komponenterna r ndvndiga fr maximal effekt. Behandlingen pgr minst ett r, flera gnger i veckan och r fokuserad p att minska suicidalt beteende genom att lra patienten alternativa stt att hantera starka affekter och att frbttra sin sociala funktionsfrmga. DBT kan ges samtidigt med farmakologisk behandling. Behandlingsprogram fr patienter med borderline personlighetsstrning byggd p psykodynamisk grund, inkluderande individual- och gruppterapi och med dagvrdsinsatser och farmakologisk behandling vid behov, har ocks visat god effekt och minskat antalet suicidfrsk jmfrt med standardbehandling [12,13]. Ofta kan terkommande suicidhandlingar vara relaterade till att patienten upplever dissociation och depersonalisation. Sjlvskador kan snabbt ge lttnad vid sdana upplevelser och lindra den svra ngesten som patienten samtidigt knner. Sjlvskadandet kan drmed vara ett stt att snabbt lindra outhrdliga knslor. Fr de flesta hller dock lindringen i sig endast en kort stund. Sjukvrdspersonal kan knna sig manipulerad nr patienten har skadat sig sjlv. Patientens syfte behver dock inte ha varit att manipulera, och oftast r det inte det. Enligt en studie var vanligaste motiven fr sjlvmordsfrsk en vilja att ta sig ut ur en outhrdlig/oacceptabel situation eller komma bort frn outhrdliga tankar (90 %) [14]. En majoritet beskrev ocks att de hade tappat kontrollen och inte visste varfr (67 %). Straffande/ manipulativa motiv var minst vanliga (12-14 %). I regel beskrevs det slutgiltiga steget till ett suicidfrsk som impulsivt. Att en person gr ett sjlvmordsfrsk, fr att drefter snabbt ndra sig och vilja leva r vanligt. Sjlvmordsfrsk kar dock alltid risken fr fullbordat suicid, och ven om patienten gjort mnga tidigare suicidfrsk som inte varit ddliga, kvarstr i regel hg risk fr denna patient att ta sitt eget liv [15]. P senare tid har det tillkommit verktyg att anvnda i vrden utvecklade inom den form av behandling som nmns ovan, DBT. Inom DBT lyfter man fram vikten av att bde acceptera patienten som han/hon r och samtidigt lra honom/henne att frndra sig. Det r viktigt att bekrfta patientens knslor, tankar och beteende. Vid DBT fr patienten hjlp av en frdighetstrnare dr patienten fr va de frmgor och frdigheter som han/hon kan frbttra. Detta inkluderar trning i att vara medvetet nrvarande, skapa goda relationer, reglera sina knslor och verleva kriser.
Mnga sjlvskadande och suicidala patienter lider av stark ngest. Fr sdana patienter kan det vara anvndbart med tekniker fr att lugna och distrahera. En del psykiatriska avdelningar har god erfarenhet av att lta patienter, som sjlvskadat sig eller gjort sjlvmordsfrsk, utfra en beteendeanalys eller kedjeanalys [16,17]. Detta hjlper patienten och personalen att frst vad som gjorde att patienten reagerade som han/hon gjorde. Patienten fr d beskriva situationen nr hndelsen intrffade, vad hon tnkte och knde, vad som hnde runt omkring henne och vad som hnde innan. Vilka blir konsekvenserna fr patienten p kort och lng sikt? Vad kan patienten gra fr att reparera skadan av sitt beteende? Vilka frdigheter behvs d? Vad kunde han/hon ha gjort i stllet? Handledning av en DBT-kunnig terapeut kan vara vrdefullt fr personal, som arbetar med sjlvskadande patienter.
Somatisk sjukdom
Sjukdomar i CNS, cancersjukdom och HIV-infektion r frknippade med kad suicidrisk. Smrta och smnstrning br uppmrksammas, d de kar suicidrisken. Komorbida psykiatriska tillstnd, speciellt depression, kar risken ytterligare.
Rekommendationer
G G
G G
G G
Vid somatisk sjukdom ska depression uppmrksammas och behandlas. Screening med skattningsskalor fr depression kan ing vid vrdering i somatisk vrd. Psykiatrisk konsultation br gras vid kad suicidrisk hos somatiskt sjuka. Beakta risken fr interaktion med lkemedel anvnda fr den somatiska grundsjukdomen. Psykosociala stdinsatser ska ing vid suicidrisk hos svrt somatiskt sjuka. Anhrigas behov av information och std br uppmrksammas.
Vissa somatiska sjukdomar, framfr allt sdana som drabbar centrala nervsystemet innebr i sig en kad suicidrisk [1]. Patienter med multipel skleros har tv gnger hgre suicidrisk jmfrt med normalpopulationen [2]; risken vid ALS r sex gnger hgre [3]. Epilepsi innebr tre gnger kad suicidrisk och vid komorbid depression kar risken ytterligare [4]. ven tillstnd efter traumatiska hjrnskador, hjrntumrer, stroke samt Huntington r frknippade med kad suicidrisk. Cancersjukdom medfr likas en riskkning, sjlvmord r ca tv gnger vanligare inom denna patientgrupp jmfrt med frekomsten i populationen [5]. Endokrina sjukdomar, systemisk lupus erythematosus (SLE) och HIV kan frlpa med depression och suicidalitet. Suicidddlighet bland HIV-infekterade r ca 5 % [6]. Behandling Om en somatisk sjukdom freligger, r det viktigt att noggrant g igenom patientens egen uppfattning och instllning till sjukdomen. Speciellt br smrta, ngest och smnstrning som effekt av sjukdomen uppmrksammas, eftersom de kar suicidrisken. Likas kan en hypokondrisk frgning av i och fr sig genuint somatiska symtom vara en varningssignal. En studie av suicid i somatisk vrd antyder att oreflekterat avbrytande av pgende antidepressiv eller anxiolytisk behandling kan ka risken, eftersom konsekvensen kan bli en snabb psykisk frsmring (Beskow, 1990).
5. Andra faktorer
Kn
Ett genusperspektiv p suicidalt beteende r motiverat eftersom det finns ptagliga skillnader i epidemiologi, metoder, mekanismer bakom handlandet och i relationen till psykisk sjukdom. Sjlvmord r mer n dubbelt s vanligt bland mn n bland kvinnor. Skillnaden har tidigare varit strre, men har minskat. Fortfarande r frekomsten bland mn mer dominerande i landsbygdsbetonade omrden. Bland kvinnor r sjlvmordstalen hgre i storstder. Sjlvmordsfrsk r dremot betydligt vanligare hos kvinnor. Bland bde mn och kvinnor r suicidfrsk vanligast i storstad (SoS 2007). Sttet att ta sitt liv skiljer sig t. Mn har ett mer aggressivt suicidalt beteende n kvinnor, bl.a. manifesterat genom valet av mer drastiska metoder fr suicid. Mn hnger sig i hgre utstrckning n kvinnor, ven om det bland de yngsta kvinnorna har ndrats s att hngning blir allt vanligare (SoS 2007). Suicid genom frgiftning r fortfarande den vanligaste metoden bland kvinnor. Skjutning r mnga gnger vanligare bland mn, medan det bland kvinnor r mer vanligt att drnka sig. Mns sjlvmordstal har varierat mer under de senaste rhundradena i vrt land [1]. Nr det gller motiven till suicid skiljer det sig s att mn r knsligare fr t ex frlust av partner eller fr suicid i familjen [2]. Vidare r somatisk sjukdom en vanligare del i motivet fr suicid hos mn, tminstone bland ldre mn [3]. Srskilt vid somatisk sjukdom som t ex MS har mn en mer uttalad suicidrisk ven i medelldern [4]. Mn tar kanske inte vara p de sociala stdmjligheter som finns vid svrigheter. De sker ocks professionell hjlp i mindre utstrckning n kvinnor. Bda dessa antagaden skulle kunna bidra till att fler mn tar sitt liv. Nr det gller de psykiska sjukdomar som ligger bakom suicid r depression vanligare bland kvinnor. Trots detta har mn med depression en hgre livstidsrisk fr suicid [5]. Sannolikt r ven personlighetsstrning av borderlinetyp en vanligare bakgrund hos kvinnor. Mn tar oftare sitt liv i samband med schizofreni och alkoholmissbruk n vad kvinnor gr. Nr det gller prognosen efter suicidfrsk r den betydligt smre fr mn, srskilt tydligt vid mycket lng uppfljningstid [6].
rftlighet
Familje-, tvilling- och adoptionsstudier har visat p ett genetiskt underlag fr suicidalt beteende [1]. Suicid hos en individ kan vara ett uttryck fr en genetisk disposition fr psykisk sjukdom, men det finns sannolikt ocks en genetisk faktor som r oberoende av sjukdomen [2, 3]. Man har freslagit att en sdan faktor skulle kunna vara en disposition fr impulsivitet/aggressivitet [4]. Miljfaktorer r ocks av betydelse [5], liksom interaktionen mellan arv och milj [6].
Nr det gller serotoninsystemet i centrala nervsystemet har genetisk disposition enligt studier frlagts till tryptofanhydroxylas (TPH) som r en del i serotoninsyntesen, till monoaminooxidas A (MAOA), som r en del i metabolismen av bde serotonin och noradrenalin och till serotonintransportren (5-HTT), som r involverad vid terupptaget av serotonin presynaptiskt. Man har t ex visat att det finns ett samband mellan stressfyllda hndelser i livet och uttrycket fr serotonintransportrgenen. Individer med en sdan avvikelse (med tv korta alleler av denna gen) har lttare att utveckla depression och suicidalt beteende vid stressfyllda hndelser n individer med motsvarande lnga alleler [7, 8]. Samma polyformism i denna gen pverkar i sin tur HPA-axelns (hypothalamus - hypofys - binjurar) funktion vid stress och kan p detta stt ka risken fr depression och eventuellt fr suicid [9]. Det finns ven enstaka studier som antyder att gener involverade i HPA-axelns funktion r frknippade med suicidalitet via CRH-receptorn (corticotropin releasing hormone) [10, 11]. I den kliniska situationen br rftligheten vgas in i en suicidriskbedmning och en noggrann anamnes avseende suicid inom familjen och val av metod gras.
Fdelseland
Svenska studier har visat att den etniska bakgrunden har betydelse fr svl risken fr suicidfrsk som risken fr suicid. I en studie av suicidfrsk bland vuxna patienter i Sverige fdda utomlands fann man att invandrare av bda knen frn Finland och andra OECDlnder, Polen och Iran hade hgre risk fr suicidfrsk n personer fdda i Sverige. Kvinnor fdda i Latinamerika, Asien och steuropa hade hgre risk n svenskfdda kvinnor. Mn fdda i sdra Europa och Asien hade dremot lgre risk [1]. Betrffande suicid har man funnit att risken hos utlandsfdda r nstan frdubblad [2], men att ursprungslandet tycks ha betydelse. Slunda har man funnit att risken r hgst bland mn frn Finland. Fr kvinnor var suicidrisken hgst bland dem som var fdda i Finland, Polen och steuropa [3]. Vid en studie av suicid bland andra generationens invandrare och personer som adopterats frn annat land tenderade andra generationens invandrare ha hgre suicidrisk n frsta generationen. De adopterade hade ocks tydligt frhjd risk [4]. ven i andra europeiska studier har man funnit frhjda tal fr suicid och suicidfrsk bland invandrargrupper [5]. Betrffande asylskande har vi i Sverige, liksom i andra lnder [6], liten kunskap om suicidrisken. Fr r 2005 finns en sammanstllning av Migrationsverkets incidentrapportering fr de 16 055 asylskande invandrare som varit inskriva i anlggningsboende under detta r. Det rapporterades d ett suicidfall (0,01 %), 23 fall av avsiktlig sjlvdestruktiv handling (0,14 %) och 13 suicidhot (0,08 %), vilket gav totalt 37 incidenter (0,23 %) (Socialstyrelsen 2006). Under det aktuella ret rknar man med att mer n 90 % av de asylskande varit inskrivna i Migrationsverkets anlggningsboende. En dansk studie har visat att antalet suicidfrsk bland asylskande var 3,4 gnger hgre n bland vriga befolkningen [7]. Uttryckssttet vid en krissituation varierar beroende p kulturella faktorer, men de kultu rella faktorernas betydelse minskar om det finns en psykiatrisk grunddiagnos. Depressiva syndrom r sledes mjliga att diagnostisera med samma kriterier i olika etniska grupper.
Suicidavsikt eller suicidhandling har betydelse i vrderingen av sklen vid prvning av uppehllstillstnd. Svrigheten att vrdera suicidrisken r ett problem, dr man frn myndigheterna valt att vrdera suicidrisken som relevant om det samtidigt freligger en diagnostiserad psykisk strning. Transkulturellt Centrum inom Stockholms lns landsting skriver i sina rekommendationer betrffande suicidrisk hos asylskande att:
G
Suicidnra, asylskande patienter som kommer till hlso- och sjukvrden, ska genomg kvalificerad vrdering av suicidrisken och alltid erbjudas och rekommenderas en psykiatrisk kontakt s lnge suicidrisken kvarstr. Suicidriskbedmningen grs som en grund fr behandlingsplanering, inte primrt som ett moment i asylutredningen eller fr att skriva ett intyg eller utltande.
ldre
Suicid r vanligt bland ldre. Mer n hlften av de ldre som tar sitt liv har varit i kontakt med allmnlkare mnaden fre sjlvmordet. Depression och allvarlig somatisk sjukdom r viktiga riskfaktorer fr suicid bland ldre. ldre som gjort suicidfrsk har hg risk fr fullbordat suicid.
Rekommendationer
G G
G G G
Inom primrvrd br depression hos ldre uppmrksammas och behandlas. Nr en ldre patient vid besk i primrvrden uppvisar tecken p suicidrisk, br kontakt med specialistpsykiatri vervgas. Var medveten om ldres bengenhet att undvika att tala om sina suicidtankar. Antidepressiv lkemedelsbehandling r viktig vid depression hos ldre. Vid depression bland ldre patienter med suicidrisk freligger strkt indikation fr behandling med ECT. Psykosociala stdinsatser br ing, srskilt fr dem med svagt socialt ntverk.
Som nmnts tidigare terfinns de hgsta suicidtalen bland personer ver 65 r [1], 34,5/ 100 000 fr mn ver 65 r, och fr kvinnor ver 65 r 10,4/100 000. Riskfaktorer fr suicid bland ldre r att lida av en psykisk sjukdom, srskilt depression och substansmissbruk, manligt kn, tidigare suicidfrsk, familjekonflikter och kognitiv funktionsnedsttning [2 4]. Allvarlig somatisk sjukdom medfr srskilt hos mn en risk fr utveckling av depression och kad suicidrisk [5]. Majoriteten av de ldre som tar sina liv lider av depression [1, 4].
ver hlften av de ldre som suiciderar har varit i kontakt med allmnlkare mnaden fre suicidet, att jmfra med 23 % bland de under 35 r [6]. Primrvrdens roll srskilt viktig fr att upptcka suicidal kommunikation bland de ldre patienterna. Nr knslor av livsleda, ddsnskan eller sjlvmordstankar framkommer hos de ldre br suicidrisken bedmas ven vid uppfljande kontakter [2]. Man br ven vara uppmrksam p indirekt suicidal kommunikation ssom att vgra ta eller medicinera [3]. Nr en ldre patient vid besk i primrvrden uppvisar tecken som kan tyda p suicidrisk, rekommenderas kontakt, till exempel via telefon, fr samrd med specialistpsykiatrin. Nr ldre patienter gr suicidfrsk br detta tas p mycket stort allvar, eftersom dessa patienter har ytterligare frhjd risk att drefter suicidera n yngre patienter som gjort suicidfrsk [7]. En komplicerande faktor fr att identifiera de ldre med hg suicidrisk r dock att en mindre andel av de ldre som suiciderar hade gjort ett suicidfrsk dessfrinnan [8]. Dock har ven majoriteten av de ldre som suiciderar p ngot stt uttryckt suicidal kommunikation ret fre suicidet [2]. Behandling Fr att minska suicidrisken bland de ldre r en frbttrad identifiering och behandling av depression av stor vikt. Fr att ka mjligheten att upptcka depression hos ldre i primrvrden rekommenderas Geriatric Depression Rating Scale [9]. Lkemedelsbehandling av depression r viktig ven hos ldre [4]. Denna behandling behver dock kompletteras med psykosociala insatser, och om mjligt med att anhriga involveras [10]. ldre patienter med depression behver i likhet med yngre patienter tta upprepade bedmningar. ven ldre patienter br komma i frga fr psykoterapeutisk behandling. Srskilt viktigt fr ldre patienter r att man tar hnsyn till att somatiska sjukdomstillstnd kan gra det svrare att upptcka depression. Vid depression med suicidrisk hos ldre br behandling med ECT vervgas, eftersom detta ofta leder till snabb frbttring med f biverkningar.
Unga vuxna
Suicidfrsk och sjlvskadande beteende r srskilt vanligt bland unga, framfrallt bland kvinnor. Det fanns under ren 20002007 en ptaglig kning av unga kvinnor som vrdats i psykiatrisk heldygnsvrd efter suicidfrsk i Sverige. Bland mycket unga r suicidrisken lg, men i senare tonr kar risken kraftigt. En stor andel av de unga som tar sitt liv har tidigare gjort suicidfrsk [1]. Det r ocks vanligt med familjemedlemmar med suicidalt beteende [2,3]. P ett psykologiskt plan r sena tonr och ung vuxen lder en omvlvande tid, med frigrelsen frn frldrar, skandet efter en vuxen identitet med utbildning/arbete och partner. Krisreaktioner, depressioner, borderline personlighetsstrning, men ven schizofreni hos unga mn, r riskfaktorer fr suicid [4,5]. ven missbruk av alkohol eller droger finns ofta i bakgrunden till ungas suicid [6]. Ett problem i omhndertagandet av unga med psykiska besvr och suicidalt beteende r obengenheten, srskilt hos unga mn, att ska vrd [7]. Detta ndvndiggr en god tillgnglighet efter suicidfrsk och vid behov en uppskande modell [8]. Drtill kommer
problemet att de ska byta vrdgivare frn barn- och ungdomspsykiatri till en vuxenpsykiatrisk verksamhet vid 18 rs lder. Man har i olika projekt frskt att verbrygga detta genom att ha srskilda enheter fr unga vuxna. Det r viktigt att vrdera suicidrisken vid de frsta kontakterna nr en ung mnniska kommer till psykiatrisk vrd, men ocks att varje individ som sker fr sjlvskadande beteende eller suicidfrsk fr mjlighet till psykiatrisk uppfljning. Hos unga r en problemlsande metod en viktig strategi [9]. Vid de sjlvskadande handlingar som frekommer hos unga kan strategier frn DBT, dialektisk beteendeterapi, vara anvndbara (se ovan under avsnittet Personlighetsstrning och suicid).
HBT-personer
Rekommendationer
G G
Utg inte frn att patientens partner r av motsatt kn. Skapa utrymme fr samtal om sexuell lggning i mtet med en suicidal person.
Flera internationella underskningar visar att homosexuella, bisexuella och transpersoner har smre svl allmn som psykisk hlsa jmfrt med heterosexuella [15]. I den nationella folkhlsoenkten Hlsa p lika villkor stlldes r 2005 fr frsta gngen en frga om sexuell lggning [6]. Personer med homo- och bisexuell lggning skattade sin psykiska hlsa lgre n den vriga befolkningen i bda enkterna. Man uppgav att man ngon gng vervgt att ta sitt liv (29 respektive 14 %), och bland transpersoner var det fler n hlften som hade haft sdana tankar. Andelen som frskt ta sitt liv visade samma trend, med kraftiga verrisker bland homo- och/eller bisexuella samt transpersoner jmfrt med den vriga befolkningen. Sexuell lggning utgr i sig ingen pvisad riskfaktor fr ett suicidalt beteende, men kan medfra en knsla av utsatthet och bristfllig social frankring. Det r viktigt att all vrdpersonal har grundlggande kunskaper om HBT-personers situation [7].
Kriminalvrd
Psykisk sjukdom r vanlig bland intagna i hkten och fngelser, vilket bidrar till frekomsten av suicid inom kriminalvrden. Psykiska strningar som krisreaktion, depression, ngesttillstnd men framfrallt beroendetillstnd, personlighetsstrningar och neuropsykiatriska strningar r de mest frekventa bland kriminalvrdens klienter [1]. Bland unga arresterade hade 57 % av unga kvinnor och 46 % av unga mn mer n en psykiatrisk diagnos [2]. I internationella studier har unga mnniskor i kriminalvrd hgre risk att beg suicidhandlingar. Detta gller ocks dem, som r misstnkta fr vldsbrott och srskilt mord [3].
Vid de situationer dr en person just har anhllits eller blivit hktad finns dessutom en reaktion p denna hndelse i sig och p den isolering som frstrks av att mnga ocks fr restriktioner fr kontakter med omvrlden [4]. Man har sett att den frsta veckan efter intagning r mest riskfylld bde i tidigare nordiska [5] och en frsk internationell studie [3]. nnu strre risk finns sannolikt direkt efter frigivande, vilket r ett observandum och pminner om den hga risken efter utskrivning frn psykiatrisk vrd [67].
6. Vrdriktlinjer
Ett empatiskt bemtande r frutsttningen fr att patienten ska vga bertta om sina suicidtankar. Bemtandet och omhndertagandet ska prglas av respekt, lyhrdhet, acceptans och omsorg.
Rekommendationer
G
G G
Varje patient ska ha en vrdplan som visar vilka problem som prioriteras, mlet med tgrderna samt vilka tgrder som ordinerats. Den suicidnra patientens journal br innehlla en krisplan. Patienten ska involveras i omvrdnadsplaneringen liksom dennes nrstende om inget framkommit som motsger detta. Var srskilt uppmrksam p knslor av hopplshet, nedstmdhet och ngest.
Bemtande Ett empatiskt bemtande r frutsttningen fr att patienten ska vga bertta om sina tankar och problem. Ett bemtande utan engagemang kan leda till att patienten bryter kontakten med vrden och/eller gr ett nytt suicidfrsk. Starka knsloyttringar hos patienten kan leda till oskerhet hos behandlare, vilket kan leda till att mtet lggs p en ytlig niv. Knslor av skam, hopplshet, frtvivlan, besvikelse och ilska hos patienten kan leda till att patienten drar sig undan eller uppvisar en aggressiv attityd, vilket ocks r faktorer frknippade med en hgre suicidrisk [111]. Frhllningsstt G Visa omsorg och medknsla G Visa att du tar patientens upplevelse p allvar G Visa en icke-dmande attityd G Samla dig fre samtal och tnk igenom samtalets syfte G Lyssna aktivt och frsk frst G Undvik att argumentera och avbryta med goda rd G Sk kontakt med patienten med tta samtal som fokuserar p hopp G Vga finnas kvar vid starka knsloyttringar Praktiska rd G Kontakta nrstende och om patienten inte vill kontakta ngon undersk varfr G Information frn nrstende br inkluderas i suicidriskbedmning och vrdplanering G Var tydlig med ditt uppdrag. Informera om tidsramar och frsk att hlla det som sgs G Tillt vila och ngra dagars kravlshet G Fortstt att ska kontakt ven om patienten r avvisande eller apatisk. Kom ihg att avvisande r en riskfaktor fr suicid G Frklara skerhetstgrder och att dessa grs av omtanke
G G
Dokumentera faktorer som kan ha pverkat varfr suicidfrsket hnde just nu, srskilt sdana uppgifter frn nrstende eller ambulanspersonal som riskerar att tappas bort Flj upp suicidnra personer som skriver ut sig i frtid. Suicidrisken r srskilt stor under det frsta dygnet och mnaden Hopplshet och depressiva symtom mste fljas upp Flj upp personer som uteblir eller avbokar sina ppenvrdsbesk
Omvrdnad Omvrdnadens ml kan definieras som balans mellan personens ml, frmga och milj. Fr att kunna bedriva kvalificerad omvrdnad krvs kunskap om den specifika person som vi har framfr oss. Vad r det som gr livet meningsfullt fr honom eller henne? Om mlen uppns eller inte beror i sin tur p personens frmgor och i vilken milj han eller hon befinner sig. Nr balansen mellan ml, frmga och milj rubbats kan den ibland terskapas genom att strka den sviktande frmgan eller genom frndringar i patientens milj. Ibland mste mlen omformuleras d de inte lngre r realistiska till exempel vid en kronisk psykossjukdom [12]. Vrdplan G Ta reda p vilka problem som patienten anser vara de mest verhngande G Uppmrksamma akut och lngsiktig suicidrisk G Formulera en plan fr omvrdnaden med delml G Ta reda p hur patienten ser p sin diagnos och/eller symtomen p sin psykiska ohlsa G Ta reda p vad som fr patienten att vilja leva (skyddsfaktorer) och hur hans/hennes sociala nrverk ser ut G Frskra dig om att du verkligen frstr patienten genom att frga vidare G Ta reda p om patienten lider av ngest, hopplshet, smnproblem G Std patientens frmga att sjlv lsa och hantera sina problem G Ge information till patient och nrstende om faktorer som kan ka suicidrisken, varningssignaler och upprtta en krisplan [13, 14] Krisplan En krisplan br upprttas med patient och grna med nrstende. Planen ska finnas i patientens journal och tillmpas vid frigng, permisson och utskrivning. Patienten och nrstende kan med frdel f muntlig och skriftlig information, som de kan bra med sig i fickformat. Krisplanen br innehlla G Individuella varningssignaler som patient och nrstende br uppmrksamma t ex suicidtankar, missbruk, knslor av hopplshet, ngest eller att sakna handlingsalternativ G En tydlig instruktion fr nr krisplanen ska anvndas G Konkreta tgrder som patienten sjlv kan vidta fr att reducera stress t ex ringa verenskomna nrstende eller utfra en invad vning fr att hantera ngest G Konkreta tgrder om ovanstende inte hjlpt t ex telefonnummer till ett specifikt akutteam

Sjlvskador och upprepade suicidfrsk G Kom ihg att sjlvmordsfrsk och sjlvskadebeteende kar risken fr suicid G Kom ihg att sjlvskada r vanligt fr att lindra ngest och att effekten ofta r kortvarig. Manipulation r sllan patientens syfte G Hjlp patienten att hantera ngest med olika tekniker som lugnar och distraherar G Genomfr en strukturerad beteendeanalys med patienten efter sjlvskada och suicidfrsk G Ett nytt suicidfrsk kar risken fr fler suicidfrsk. Insatser fr att undvika detta ska ing i vrdplaneringen - se vidare krisplan G Uppmrksamma suicidrisk vid behandlingsavbrott eller oplanerade utskrivningar Depressionssymtom G Bertta om depressionssymtomen och att de med strsta sannolikhet frsvinner efter behandling, men att det kan dagar till veckor innan effekten mrks. G Att man kan m smre i brjan men att de flesta biverkningarna r vergende och att man ibland behver ndra dos eller preparat fr att f nskad effekt. G Pminn om att det finns behandlingsalternativ. G Var uppmrksam p vanfrestllningar kring skuld och kroppsliga symtom. G Hjlp patienten strukturera sina problem stegvis fr att reducera hopplshetsknslor. G Var uppmrksam p att problem med smn och nutrition kan ka suicidrisken genom ytterligare belastning. G Hjlp patienten att knna igen negativa tankar och tankemnster. Schizofreni och psykostillstnd G Fokusera p att etablera kontakt och frtroende. Var uppmrksam p kad paranoid instllning hos patienten. G Kartlgg vilket eller vilka problem som patienten uppfattar som svrast och vilka frmgor som behver frbttras eller underhllas fr att underltta. G Fokusera p frstelse och hantering av sjukdomsutbrott och funktionshinder [15, 16]. Alkohol- och drogmissbruk G Beakta att berusning kar risken fr interpersonella konflikter och snker impulskontrollen, vilket br observeras infr permission och utskrivning. G Beakta att suicidrisken kan ka vid bakrus och abstinens eftersom ngest r vanligt detta r viktigt vid in- och utskrivning. Utskrivning G Suicidrisken r speciellt hg under veckan efter utskrivning och den frhjda risken kvarstr under ett helt r. Kontakter med patienten i vntan p ppenvrdskontakten kan bli livrddande. Planen ska vara frankrad hos patient och nrstende samt hos mottagande enhet. Eventuellt kan gemensamma stdinsatser behvas p kvllar och helger, t ex att kristeamet ringer upp patienten under helgen i brjan av utskrivningen. Patientens medicinska, psykologiska och sociala behov behver kartlggas infr utskrivning. En hjlp kan vara att anvnda Camberwell Assessment of Need (CAN) [13].
Familj och andra nrstende

Rekommendationer
G
G G G
G G
Inhmta om mjligt information frn nrstende vid bedmning av patient med suicidrisk. Informera berrd nrstende om suicidrisk och i vilka situationer den kan ka. Involvera nrstende i vrdplaneringen s tidigt som mjligt. Ge information grna bde muntlig och skriftlig om vem nrstende kan vnda sig till vid en frsmring av patientens tillstnd. Beakta att nrstende kan behva hjlp fr egen del. Avvisa aldrig en nrstende med hnvisning till sekretessen, lyssna utan att rja sekretessbelagd information.
Nr suicidrisk bedms freligga ska alla tillgngliga interventioner fr att frhindra suicid identifieras. Det inkluderar att involvera familjen och andra nrstende fr att trygga pati entens nrmilj genom att ta bort redskap som kan anvndas vid sjlvmordsfrsk [1]. Nrstende utgr en viktig informationsklla och deras oro ska tas p allvar. Frndringar i tal eller beteende hos den suicidnra kan vara av central betydelse vid suicidriskbedmningen. Det r viktigt att nrstende nr s r mjligt engageras i vrdplanering och behandling [2]. De br erbjudas information om psykisk sjukdom, suicidalt beteende och risker frenade med t ex depression och missbruk [3]. Kontakt med nrstende ska ing i enhetens rutiner, och den suicidnra br informeras om frdelarna med att nrstende r delaktiga i vrden. I de fall dr patienten aktivt motstter sig kontakt med nrstende eller nr kontakt bedms som olmplig av andra skl r det viktigt att nrstende inte avvisas med hnvisning till sekretessen. Ett lmpligt frhllningsstt r istllet att informera om att information inte kan lmnas nr patienten inte har givit sitt tillstnd till det, men att sekretessen inte frbjuder behandlaren att lyssna. Eftersom psykisk ohlsa i allmnhet och suicidtankar i synnerhet fortfarande r behftade med skam och tabun r det en viktig uppgift fr behandlaren att uppmuntra patienten att bertta om sina tankar och knslor med nrstende. Om patienten fr hjlp att stta ord p sina upplevelser kan resultatet bli att skam och knsla av utanfrskap minskar. En vanlig frestllning r att man inte br vcka den bjrn som sover och drfr undviker mnga nrstende att frga om suicidala tankar. De br f veta att direkta och konkreta frgor inte kar suicidrisken utan istllet kan skapa frutsttningar fr en dialog. Vid vrdplaneringen br en diskussion fras om, nr och i vilka situationer nrstende br ta kontakt med vrden, samt vilka symtom som kan vara tecken p en frsmring och vilka tgrder som d br vidtas. Skriftliga instruktioner kan vara ett komplement till muntliga, som kan vara svra att minnas. Nr nrstende ombeds att observera patienten utanfr sjukhuset eller vrdinrttningen ska instruktioner ges. Det r av vikt att nrstende fr in-
formation om riskbeteenden och symtom som kan vara frenade med kad suicidrisk, till exempel ngest, smnstrning och sjlvdestruktivitet. Det finns nrstende som inte frmr ta till sig information och instruktioner. De kan behva ett srskilt omhndertagande och information som r anpassad efter deras behov och frmga. Det r inte lmpligt att lgga fr stort ansvar p anhriga nr det gller att bevaka om patienten har suicidtankar. Nrstende kan behva avlastning, srskilt nr den sjuke har kronisk suicidrisk eller lider av svr psykisk sjukdom ssom schizofreni eller bipolr sjukdom. Inlggning av en suicidal patient br ocks vervgas nr anhriga r pressade s att en hemmavistelse inte bedms vara en tillgng fr patienten.
7. Slutenvrd
Rekommendationer All personal br veta: G Vart de ska ringa vid hjrt- eller andningsstillestnd. G Var de kan hmta akutvska och vrig akututrustning. G Var de kan hmta redskap fr att skra ned en person som hngt sig. Rutiner ska finnas fr: G Regelbunden genomgng av milj. G Regelbunden genomgng och uppdatering av rutiner och utbildningsbehov.
Patientskerhet
Vid alla tgrder som inskrnker p den personliga integriteten ska patienten informeras om varfr tgrden har vidtagits. Frklara att tgrden utfrs fr att man som personal bryr sig om patientens och medpatienternas skerhet och hlsa. En suicidal patient br flyttas frn den somatiska sjukvrden till psykiatrin s fort som mjligt d patienten oftast r skrare dr.
G
G G G G
Hngning sker ofta med rep, blten och sladdar. Inomhus r takkrokar, duschstllningar, sngramar och drrhandtag vanliga fstpunkter Ett observandum r att ven lga fstpunkter som snggaveln kan anvndas liksom patientklder och lakan Tnk p att plastpsar kan anvndas vid kvvning Patienters egna mediciner ska frvaras i lkemedelsrummet Tnk p mjligheten att portionera medicin vid permission och utskrivning Frga om det finns skjutvapen i patientens nrhet och hur man ska hantera dessa vid permission och utskrivning - om patienten bedms olmplig att inneha skjutvapen ska detta anmlas enligt Vapenlagen Vid psykiatrisk slutenvrd ska skrande och stickande freml ssom knivar och rakblad lsas in och fr endast anvndas tillsammans med personal Glm inte att informera beskare om skerhetsfreskrifterna [14]
Visitering
Vid ankomst till sjukhuset sker oftast en ytlig visitering. Patienten ombeds att visa sin vska och vad han eller hon har i sina fickor. Detta fr den enskilda patientens skerhet, men ven fr personalens och medpatienternas skerhet. En patient som sker eller lggs in p frivillig basis har rtt att neka visitation. Sker detta kan ett alternativ vara att patienten fr lsa in hela vskan och sina privata klder i en garderob som endast personalen har nyckel till. Viktigt r att meddela mottagande enhet om att patientens tillhrigheter inte r genomgngna. Om patienten inte vill visa sina tillhrigheter eller tillter personalen att ta hand om tillhrigheterna s kontaktas lkare fr stllningstagande till vrdform. Kroppsvisite-
ring fr endast ske vid stark misstanke om brott och endast p verlkares skriftliga ordination [1,3,5].
Extravak
Om patienten bedms som akut suicidal ordinerar vanligtvis lkaren ett s kallat extravak. Syfte r att frhindra att patienten skadar sig sjlv och mest effektivt blir interventionen d en relation skapas och hopp frmedlas. Extravaket innebr ocks en mjlighet att samla information om vad som r viktigt fr patienten. Rutiner fr extravak, extra tillsyn och dokumentation av tgrderna br finnas. Extravak kan definieras enligt fljande: Extravak innebr stndig tillsyn av en patient. Uppmrksamheten ska vara helt riktad mot patienten. Den som vervakar skall alltid befinna sig intill patienten, var denne n befinner sig p avdelningen. Patienten fr aldrig lmnas ensam - inte ens i samband med toalettbesk eller dusch. Undantag frn detta ska, om det medges, dokumenteras som en inskrnkning i rutinen [37]
Att tnka p vid extravak och extratillsyn

G
G G
G G
Tillsynsgrad ordineras av lkaren Ordinationen ska vara skriftlig Telefonordinationer skrivs in av sjukskterska och signeras s snart som mjligt av lkare. Endast lkare fr snka tillsynsgraden Vid kad risk fr suicid kan annan person hja tillsynsgraden, men lkare mste alltid informeras fr vidare handlggning Sjukskterskan r drefter ansvarig fr att interventionen utfrs En lista br finnas dr personalen som ska utfra uppgiften br signera mellan vilka tider de ansvarar Extravak r en kvalificerad arbetsuppgift som br lggas erfaren personal Tjnstgrande sjukskterska ansvarar fr att rapport angende extravaket ges till samtlig berrd personal Rapporten ska innehlla uppgifter om patientens aktuella tillstnd och skl till vervakning, vilka iakttagelser och patientvrdande tgrder som ska gras och hur rapportering och dokumentation ska ske Frga patienten om vad som kar respektive minskar patientens suicidbengenhet Extravaket ska meddela vsentliga frndringar i patientens tillstnd samt speciella iakttagelser Patientansvarig sjukskterska ansvarar fr att observationerna dokumenteras i patientjournalen [3, 5].
Checklista
Enskild suicidrisk r svr att bedma och fluktuerar beroende p tid, plats och situation [1]. Observationer gjorda under extravak kan bidra med vsentlig information. Det kan vara svrt att bedma vilka av patientens beteenden och signaler som r vsentliga att notera och rapportera. Suicidal Patient Observation (SPOC) r ett instrumentet som innehller frformulerade observationsvariabler och som drigenom kan anvndas som checklista . Efter
avslutat arbetspass kan extravaket registrera sina observationer genom att kryssa fr relevanta variabler, vilket ger information till ansvariga lkare eller sjukskterska om det finns behov att omprva tidigare bedmning. Genom att stta samman flera observationer av patienten ver tid kan mnster framtrda som innebr en betydelsefull information (www.psykiatriforskning.se/SPOC).
vriga interventioner vid suicidrisk

Extra tillsyn exempelvis var 15:e minut ordineras ibland vid suicidrisk. Patienten kan dock ta sitt liv p ngra minuter. Viktigt att tnka p nr extratillsyn ordineras r hur detta ska g till rent praktiskt; fr att se om patienten andas och inte har skadat sig sjlv mste personalen oftast g in till patienten. Detta kan innebra kad stress och att patientens nattsmn blir lidande. Om lkaren r tveksam om extra tillsyn var 15:e minut r tillrckligt br extravak vervgas. Personal br underrtta lkaren om de uppfattar tecken som tyder p att tillsyn inte r tillrckligt. Skriftliga kontrakt som syftar till att frhindra suicid under psykiatrisk slutenvrd har inte visat skyddande effekt. Suicidnra patienter kan ha svrt att lova att inte ta sitt liv. En direkt verenskommelse med en patient om att inte ta sitt liv kan dels skapa en falsk trygghet hos personal, dels upplevas framtvingad av patienten och br inte aktivt anvndas. Muntliga verenskommelser kan dock vara betydelsefulla d de genomfrs av omsorg om patienten till exempel Jag knner mig orolig fr dig. Kan du lova mig att du ringer p klockan ifall du inte kan somna [1, 4, 5].
Att arbeta med suicidnra personer

Att arbeta med suicidnra patienter kan vara pfrestande. Risken finns att man sjlv knner hopplshet, nedstmdhet och stress eller att man blir knslomssigt avtrubbad och utfr sina arbetsuppgifter p ett slentrianmssigt stt. Handledning, utbildning och reflektion r viktigt fr att motverka dessa negativa effekter liksom konkreta arbetsverktyg [8].
8. Tvngsvrd
I vissa fall kan tvngsvrd bli ndvndigt fr att frhindra suicid. Ett i journalen dokumenterat stllningstagande till om tvngsvrd r psykiatriskt och juridiskt indicerad br alltid gras med suicidnra patienter som motstter sig psykiatriskt motiverad slutenvrd. Fr att tvngsvrd enligt Lag om psykiatrisk tvngsvrd, LPT, ska vara tillmplig ska tre frutsttningar vara uppfyllda
G G
Patienten lider av en allvarlig psykisk strning Patientens behov av psykiatrisk vrd inte kan tillgodoses p annat stt n genom heldygnsvrd Patienten motstter sig vrden eller saknar frmga till grundat stllningstagande
Vid konvertering frn vrd enligt HSL till vrd enligt LPT tillkommer G Att patienten kan befaras allvarligt skada sig sjlv eller ngon annan Lagtexten definierar inte vad som utgr allvarlig psykisk strning, men propositionen ger dremot ett antal exempel p vad som kan vara en allvarlig psykisk strning. Det betonas att strningen ska bedmas bde vad gller art och grad. Vid en psykisk strning dr en ptaglig suicidrisk tillkommit, kan man hvda att graden av strningen har blivit allvarligare. Vid bedmning av en substanspverkad patient med suicidal kommunikation uppstr ibland svrigheter att bedma om allvarlig psykisk strning freligger. I lagmotiven anges att ven i andra situationer nr en missbrukare har kommit in i ett allvarligt frvirringstillstnd, och det r uppenbar fara fr hans fysiska hlsa eller liv skall tvngsvrd kunna tillmpas. Lagen om vrd av missbrukare, anger i 6 LVM, 2:a stycket en skyldighet fr lkare att genast gra anmlan till Socialnmnden (i praktiken Socialtjnsten) om ngon behver omedelbart omhndertagande enligt denna lag. Bitrde av polismyndighet kan bara begras av nmnden. Sammanfattningsvis r proceduren fr omstndlig fr att kunna anvndas i ett akutlge med en suicidal beroendepatient. Lagen kan dremot vara tillmpbar av socialtjnsten vid mindre akuta tillstnd som innebr en mer konstant frhjd suicidrisk. Personer som r i frd med att utfra suicidala handlingar fr hindras enligt bestmmelserna i Brottsbalken 24 kap 4 angende ndrtt av vem som helst, inkluderande sjukvrdspersonal; principen inte mera vld n nden krver gller hr. I sjukvrden frekommer ofta att psykiaterkonsult/jourhavande psykiater med psykiatriskt konsultansvar fr somatiska enheter p begran bedmer en suicidal patient och rekommenderar att vrdintyg utfrdas av den somatiske kollegan. Alternativt kan vrdintyget utfrdas av legitimerad lkare inom primrvrden. Den lkare som utfrdat intyget ska se till att patienten och vrdintyget snarast kommer till en psykiatrisk vrdinrttning dr frgan om intagning ska prvas. Lkare i allmn tjnst, eller med avtal med landstinget att utfra underskningar fr vrdintyg, kan begra polishandrckning enligt 47 LPT fr att fra patienten till psykiatrisk klinik.
I de fall patienten har ett tvingande somatiskt vrdbehov samtidigt med suicidrisk mste stllningstagande till behov av extravak p somatisk enhet ske av psykiatrisk konsult. Extravak kan anvndas svl nr vrden bedrivs enligt LPT som enligt HSL. Dock har man vid vrd enligt HSL inte andra befogenheter n vad ndrtten tillter att hindra patienten att utfra sjlvskadande handlingar. Tvngsvrd utgr en krnkning av den personliga integriteten. Det r drfr viktigt att patienten i samtal fr noggranna frklaringar och motiv fr tgrden. Vissa patienter har i den akuta situationen svrt att g in i en frtroendefull relation till lkaren och vrig personal. I sdana fall br tvngstgrderna diskuteras med patienten i ett senare, lugnare skede. I boken Psykiatrins juridik 2009 (www.juris.se) finns utfrligare diskussioner kring tvngsvrd.
9. Psykologisk behandling
Rekommendationer
G
G G
En patient med suicidrisk ska erbjudas psykologisk behandling som komplement till farmakologisk behandling eller ECT. Djupa depressioner br inte behandlas enbart med psykoterapi. Kognitiv terapi eller KBT kan minska risken fr frnyade suicidfrsk.
Suicidalt beteende r starkt kopplat till underliggande psykisk ohlsa, srskilt depression [1, 2]. Av det sklet r noggrann diagnostik och behandling av psykisk sjukdom hrnstenar i behandlingen av suicidala patienter. Psykosociala frhllanden och personlighetsfaktorer ssom aggressivitet och impulsivitet kan emellertid ocks vara betydelsefulla i uppkomsten av ett suicidalt beteende. Psykologisk behandling utgr drfr en viktig del i behandlingsarsenalen. Initialt br en psykologisk behandling vara stdjande och fokuserad p att etablera en frtroendefull terapeutisk allians mellan patient och terapeut. Att alltfr tidigt i frloppet medvetandegra frluster och konflikter som har bidragit till patientens symtom kan vara riskabelt, srskilt om patienten inte har uppntt remission i sin eventuella depression. Dremot r det viktigt att noggrant tillsammans med patienten g igenom de omstndigheter som har lett fram till suicidtankar eller ett suicidalt beteende. En sdan genomgng fyller i bsta fall den dubbla funktionen av att hjlpa patienten att stta ord p sina upplevelser och att reducera hans eller hennes knslor av skam och skuld samt frhindra upprepning av suicidhandlingar. Djupa depressioner br inte behandlas enbart med psykoterapi. Dremot tycks kognitiv terapi ha lika god effekt som farmakologisk antidepressiv behandling vid ltta och medelsvra depressioner [1]. Kognitiv terapi kan ocks minska frekvensen av frnyade suicidfrsk [2, 3]. Det finns visst vetenskapligt underlag fr att kognitiv beteendeterapi minskar suicidtankar hos patienter som har gjort ett suicidfrsk, men vid jmfrelse mellan sedvanlig behandling och KBT kunde ingen skillnad i antalet suicidfrsk pvisas [4, 5]. Depression r en terkommande sjukdom och studier tyder p att personer som har haft suicidtankar i samband med depression oftast fr tillbaka suicidtankarna nr deras stmningslge sjunker. Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) kombinerar meditationsvningarna frn Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) och vningar frn KBT. vningarna syftar till att personen kan inta en icke-dmande attityd till sig sjlv, knna igen negativa tankar och undvika att ryckas med av dem. Studier visar att MBCT kan reducera risken fr terfall i depression bland personer med flera tidigare depressionsepisoder [9]. Andra studier visar att MBCT reducerar ngest och depressionssymtom hos suicidala patienter [1011].
Psykodynamisk psykoterapi under minst ett r har bttre effekt n kortvariga terapier vid komplex psykiatrisk problematik, men det r inte underskt specifikt fr suicidhandlingar [6]. Interpersonell terapi, problemlsningsbaserade terapier och kortvariga interventioner kan minska frekvensen av bde suicidtankar och suicidalt beteende, men det vetenskapliga underlaget r otillrckligt avseende dessa behandlingsformer [6, 7]. En suicidal person ska alltid erbjudas ngon form av psykologisk behandling och kortvariga interventioner exempelvis telefonkontakt kan utgra ett alternativ nr annan psykologisk behandling av olika skl inte r tillmplig [8]. Psykologisk behandling r en viktig mjlighet ven om evidensen av psykologiskt inriktade psykoterapier r osker [12]. Fr psykoterapi vid personlighetsstrning hnvisas till detta avsnitt.
10. Primrvrd
Rekommendationer
G G
Suicidrisken ska alltid beaktas vid depressionssymtom. Risken br ven beaktas vid misstanke om psykisk sjukdom eller beroendeproblematik, svra personliga problem och akuta livshndelser. Vid hg eller svrbedmd suicidrisk br psykiatrin kontaktas fr samrd och remiss fr akut bedmning. Bedms risken fr suicid vara verhngande br patienten skickas till psykiatrisk klinik med srskilda frsiktighetstgrder som att personal eller nrstende fljer med. Om personal medfljer ska mottagande enhet uppmrksammas p att risken bedmts vara hg. Patient med depression ska fljas med upprepade suicidriskbedmningar, eftersom depression kan frdjupas under inledning av behandlingen eller senare under pgende behandling. Vid uppfljning inom primrvrden efter psykiatrisk slutenvrd br ansvarig lkare inom primrvrden f meddelande muntligt och skriftligt om de bedmningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen.
Det finns en underdiagnostik av tillstnd som depression, alkoholproblem, ngest, personlighetsstrning och annan psykisk sjuklighet, vilka innebr suicidrisk. Det finns flera studier som talar fr att uppemot hlften av dem som har en depression inte blir rtt diagnostiserade nr de skt primrvrd fr besvr som frklaras av bakomliggande depression, men som ofta manifesteras som vrk eller andra kroppsliga symtom [1] eller dr patienten saknar frmga att uttrycka sig p annat stt [2]. Primrvrdens stora antal patientbesk och breda kontaktytor mot befolkningen ger liksom tillkomsten av psykosocial kompetens p vrdcentralerna potentiellt mjligheter till frbttrad upptckt och behandling av suicidnra tillstnd. I nationella riktlinjer rekommenderas inte generell screening av alla skande avseende depression, ngest eller suicidrisk [3]. Fokus ska i stllet vara p frbttrad diagnostik och omhndertagande av de patienter som sker fr besvr som kan vara frenade med suicidrisk, t ex depression eller alkoholmissbruk. Riktlinjer fr handlggning av dessa tillstnd tillhandahlls fr lkare och annan vrdpersonal via VISS [4], som via hemsidan ven ger lnkar till olika diagnostiska instrument. Sjukdomsfokuserade metoder fr diagnostik ska inte erstta ett patientorienterat arbetsstt, utan ska ses som komplement. Kontinuitet med personlig knnedom och frtroendefulla relationer ger goda frutsttningar att uppfatta ven smrre frndringar i patientens tillstnd och nyanser i kommunikationen, som kan vara vrdefulla fr att rtt kunna bedma den enskilde patienten. En god behandling av depression kan frebygga suicid. De nationella riktlinjerna fr depression och ngest [3] pvisar god vetenskaplig evidens fr sammansatta vrdtgrder
med fljande komponenter: god tillgnglighet till frsta linjens sjukvrd, uppfljning och kontinuitet, patientcentrerad konsultation, datoriserat beslutstd, stegvis vrd med tillgng till behandlingsalternativ (rd, sjlvhjlp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, familjestd), samverkan med psykiatrisk vrd, evidensbaserade vrdprogram, collaborative care (samarbete kring patienten av olika professioner, olika specialiteter och olika huvudmn) samt managementprogram ssom patient - och anhrigutbildning, telefonstd och pminnelse- och vervakningssystem. Om patienten bedms ha depression eller annat tillstnd som kan vara frenat med suicidrisk, finns evidens fr att denna risk br utvrderas p ett strukturerat stt, vilket exempelvis kan ske med ngra frgor som kompletteras vid behov. Det finns idag inga rutiner som gr att behandlande lkare fr information nr en patient begtt sjlvmord. Det blir drfr inte ngon lrande terkoppling med utvrdering av den vrd som getts. Denna aspekt samt omsorg om nrstende motiverar infrande av sdana rutiner.
Exempel p frgor som kan anvndas Har du haft tankar att det skulle vara bttre om du vore dd eller att du skulle vilja skada dig p ngot stt? Om ja nsta frga Om nej lg suicidrisk Har du vervgt ta livet av dig? Om ja nsta frga Om nej lg suicidrisk Har du funderat ver hur du skulle g till vga fr att ta livet av dig sjlv? Om ja nsta frga Om nej flj suicidrisken Har du ngon gng varit nra att ta ditt liv? Om ja nsta frga Om nej flj suicidrisken Har du gjort aktiva frberedelser fr att ta livet av dig? Om ja HG SUICIDRISK
11. Efter suicid i vrden

Patientskerhet
Hlso- och sjukvrdslagen [1] freskriver att vrdens kvalitet fortlpande ska utvecklas och skras. Ett grundlggande krav r att vrden bedrivs p ett sdant stt att patienten inte utstts fr ondiga risker. Eftersom mnskliga misstag alltid kan uppst mste vrdens organisation vara utformad s att skerheten upprtthlls oavsett individuella misstag. Negativa hndelser och tillbud intrffar ofta p grund av brister i rutiner, arbetsmilj eller ledarskap. D kan en analys av systemfel resultera i frbttrade rutiner och riktlinjer som kan anvndas fr att frhindra nya tillbud.
Hndelseanalys
Om en patient kommit till skada eller utsatts fr risker inom vrden frordar Socialstyrelsen att en hndelseanalys utfrs [2]. Analysens syfte r att ge svar p frgor om vad som har hnt, varfr det har hnt och hur en upprepning av hndelsen kan frhindras. Syftet r inte att ta reda p vem eller vilka som har handlat fel, utan istllet att upptcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation och samverkan. En hndelseanalys br alltid utfras efter suicid som kommit till vrdgivarens knnedom och i s snar anslutning till hndelsen som mjligt. En hndelseanalys kan ocks utfras efter komplicerade suicidfrsk. Vid analysen ska en noggrann kartlggning av omstndigheterna runt ddsfallet eller suicidfrsket gras genom att all tillgnglig information samlas in. Analysen utgr frn ett systemperspektiv och kan till exempel handla om rutiner fr verfring mellan ppen- och slutenvrd eller dokumentation av suicidrisk. Det finns en handbok [3] att tillg fr hur vrden kan utforma arbetet med hndelseanalyser. Den metod som beskrivs i handboken r prglad av Root Cause Analysis (RCA), som bland annat anvnds inom den danska hlso- och sjukvrden. Hndelseanalysen ska dokumenteras i en slutrapport som kompletterar Lex Maria-anmlan och den interna utredningen, vilken ocks skickas till Socialstyrelsen. Rapporten br innehlla frslag p tgrder som kan skapa en skrare vrd och det r viktigt att innehllet i rapporten terkopplas till ansvariga chefer och berrd personal. Uppdragsgivaren ansvarar fr implementering av tgrder, terkoppling samt uppfljning av resultaten.
Hndelseanalys efter suicid

1. Uppdragsgivare (vanligen verksamhetschef) utser ett analysteam bestende av en teamledare med god verksamhetsknnedom, en analysledare som leder arbetet och en dokumentationsansvarig. 2. Datainsamling genom intervjuer av berrd personal och anhriga samt skriftlig information till exempel lokala riktlinjer, journalhandlingar och Lex Maria-anmlan. 3. Beskrivning av hndelsefrloppet. 4. Beskrivning av mjliga orsaker till hndelsen till exempel brister i kommunikation, kompetens, utrustning eller rutiner.
5. Analys av eventuella skyddsfunktioner som frhindrar en negativ hndelse, till exempel extravak. 6. Utarbetande av tgrdsfrslag som syftar till att frhindra en upprepning av den negativa hndelsen. 7. Utarbetande av slutrapport som ska godknnas av uppdragsgivaren. En enskild individ ska inte vara mjlig att identifiera. Rapporten r en offentlig handling men kan i likhet med patientjournal vid behov sekretessbelggas.
Lex Maria
Enligt 6 kap. 4 i Lagen om yrkesverksamhet p hlso- och sjukvrdens omrde [4] skall anmlan till Socialstyrelsen gras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts fr risk att drabbas av. Suicid som sker under pgende behandling inom sjukvrden, eller inom fyra veckor efter avslutad vrdkontakt, ska alltid anmlas enligt Lex Maria. Detta gller inom all sjukvrd. Ett sjlvmordsfrsk som franletts av brister i underskning, vrd eller behandling ska ocks anmlas. Vanligen skrivs rapporten av patientansvarig lkare fr vidarebefordran till verksamhetschef eller chefsverlkare. Lex Mariaanmlan ska ocks innehlla en intern utredning genomfrd av kliniken. Nrmare anvisningar finns bl a p SLSOs intrant. Anmlan ska ha kommit in till Socialstyrelsens tillsynsenhet senast tv mnader efter tidpunkten fr suicidet. Lex Maria anmlan och hndelseanalysen r fristende frn varandra.
Std till anhriga

Efterlevande br informeras omedelbart om suicid intrffar inom vrden. Denna information br ske personligt, telefon br undvikas men annan person som distriktsskterska eller prst p orten kan anvndas om det underlttar snabb och personlig information. Den medicinskt ansvarige lkaren br i tidigt skede ge tid fr information om hur man bedmde patienten inom vrden och vad som r knt av frhllanden vid tillfllet. Anhriga br f tillgng till fortsatt std, vilket med frdel kan ges av annan personal n av dem som var inblandade i vrden, svida inte anhriga har detta nskeml. Rekommendationer fr det omedelbara stdet och omhndertagandet i samband med att en nrstende tagit sitt liv Vid tiden fr sjlvmordet br familjemedlemmar och nrstende erbjudas
G G G G G G G
Information om hur personen dog, vilken tid och under vilka omstndigheter En mjlighet att se den dde och ta minnesfreml Emotionellt std i samband med visning av den dde Information om offentliga procedurer, utredningar, inkl. frklaring av obduktion En kopia eller ett original av eventuella avskedsbrev och meddelanden Hjlp och rd med praktiska problem ssom sjukskrivning Hjlp och assistans med att lmna information till familjen och andra om ddsfallet och omstndigheterna till ddsfallet Assistans att tolka obduktionsprotokollet
G G
Ett paket med skriftlig information om sorg och sorgearbete, sjlvmord och mjliga hjlpinstanser; en lista ver kontaktinformation om lokala stdgrupper, sorgegrupper, efterlevandegrupper och annan relevant information Skriftlig information om hur man kan stdja barn som drabbats av en nrstende persons sjlvmord Information, std, bedmningssamtal och eventuellt lkemedel av lkare Rd och information om var man kan f fortsatt std vid behov
Std till personalen

Suicid vcker ofta starka knslor, och det r viktigt att personal som varit inblandad ges en mjlighet att diskutera det som hnt. Om s inte sker finns det en risk att man som till exempel kontaktperson eller ansvarig lkare blir osker och verdrivet frsiktig i sina bedmningar eller att man utvecklar en rdsla fr att arbeta med suicidala patienter. Man kan ocks drabbas av skuldknslor som frsvrar professionella bedmningar och beslutsfattande. Ofta r det tillrckligt att stdet ges inom den egna personalgruppen, men personer med ytterligare behov kan behva andra insatser. Rutiner fr personalstd ska finnas och erbjudas till inblandad personal utan att den enskilde individen behver efterfrga hjlp. Det r viktigt att personal inom bde ppen- och slutenvrd erbjuds std och att nyanstllda och personer som eventuellt utpekas som skyldiga eller som har begtt misstag uppmrksammas. En psykologisk genomgng eller debriefing fokuserar p personalens knslor infr att suicid har intrffat. Den br hllas s snart som mjligt efter hndelsen, grna inom tre dygn. All berrd personal ska uppmuntras att vara med. Under genomgngen br alla f en mjlighet att stta ord p sina tankar och knslor. En s.k. retrospektiv genomgng r mer strukturerad n den psykologiska genomgngen och syftar till att lyfta fram lrdomar och frslag till frndringar i behandlingen av patienter med liknande tillstnd som den avlidne [5]. Handlggningen och alternativa mjligheter br diskuteras ppet utan frsk att dlja sdant som hade kunnat gras annorlunda, men fokus p individuella stllningstaganden eller misstag ska undvikas. Genomgngen grs efter ngra veckor, frslagsvis fyra till tta, nr reaktionerna bland berrd personal har avklingat och all behvlig information finns till hands. All inblandad personal br vara nrvarande under hela genomgngen, som brukar ta cirka tv timmar. Den br ledas av ngon som inte sjlv har varit delaktig i patientens vrd och behandling, grna en person som r van vid att leda grupper och som har kunskap om sjlvmord och sjlvmordsprevention. Tv ledare kan vara idealiskt, den ene som ordfrande och den andre mer fri att observera och kommentera vad som sker under genomgngen. Det r en frdel om ngon i behandlingsteamet har hunnit tala med anhriga fr att f ytterligare information om hndelsefrloppet och om deras syn p det intrffade. Samlingen br kunna genomfras utan avbrott eller pauser. Den br innehlla 1. En presentation av samtliga nrvarande och vilken relation de hade till den avlidne 2. En kortfattad sammanfattning av patientens sjukhistoria
3. 4. 5. 6.
En noggrann genomgng av suicidet och omstndigheterna runt detta En genomgng av patientens livshistoria, grna i form av en s.k. livslinje Patientens suicidala kommunikation och beteende En sammanfattning dr problemstllningar och viktiga erfarenheter att lra av lyfts fram av ordfranden
Vl genomfrd kan en retrospektiv genomgng bidra till en frstelse fr mekanismerna bakom suicidet och kan ocks hjlpa personalen att integrera den professionella erfarenheten och minska den emotionella laddningen kring hndelsen. Resultatet blir ofta att de inblandade fr perspektiv p hndelsen och drar lrdom av det som hnt. Drmed reduceras upplevelsen av egen skuld.
12. Kvalitetsindikatorer
Dessa frslag p kvalitetsindikatorer har tagits fram, med reservation fr att det r svrt att anvnda suicid som mtt fr jmfrelser mellan enheter. ldersstruktur och socioekonomiska frhllanden i befolkningen spelar roll fr olika suicidfrekomst i olika omrden, och dessa frhllanden ligger utanfr frhllanden som psykiatriska enheter kan pverka. En amerikansk studie lyfter fram att suicid r ett instabilt mtt dr sm tal gr att rliga variationer i suicidtal s stora som 20-40 % kan bero p slumpen [1]. Det r drmed svrt att vrdera data eftersom nuvarande kunskap tyder p att det inte finns ngon sker relation mellan suicidfrekomst och vrdens kvalitet [2]. P det stt terstr endast de processindikatorer som anges nedan. Mjligen kan de struktur- och resultatindikatorer vi tagit fram anvndas fr utvecklingen inom ett och samma omrde. Ett stort problem vid uppfljning r att det saknas datakllor. De indikatorer som br g att flja upp r nedan markerade med (I). De indikatorer som krver fortsatt utvecklingsarbete fr att fljas upp p ett adekvat stt r markerade (U). Struktur: tillgnglighet till vrd G Andel personer som ret efter utskrivning frn psykiatrisk slutenvrd dtt i suicid i upptagningsomrdet. (U) G Andel personer som dtt i suicid i upptagningsomrdet, vilka vid tidpunkten fr suicid hade en definierad tid fr besk vid psykiatrisk vrdenhet.(U) Process: hur vrden arbetar G Andel patienter som vrdas efter suicidfrsk som bedmts av specialistlkare inom ett dygn efter inkomsten till vrdenheten.(U) G Andel patienter som gjort suicidfrsk dr bedmningen av suicidrisk r dokumenterad i journal och dr man i bedmningen inkluderat aktuellt och tidigare suicidfrsk och ev. kvarstende nskan att d.(I) G Andel patienter som omhndertagits efter suicidfrsk dr en plan fr uppfljning formulerats respektive genomfrts.(U) G Andel patienter som omhndertagits efter suicidfrsk vilka ftt terbesk till psykiatrisk ppenvrd med namngiven behandlare inom en vecka.(U) G Andel patienter som slutenvrdats efter suicidfrsk dr man arrangerat gemensamt mte med slutenvrd och mottagande ppenvrdskontakt.(I) Resultat: effekterna av vrd G Andel patienter som slutenvrdats efter suicidfrsk som dtt i suicid inom en vecka efter utskrivning.(U) G Antalet suicid i upptagningsomrdet i relation till suicid bland befolkningen i lnet eller riket och/eller i relation till en annan tidsperiod.(U)
13. Bilagor
Bilaga 1: Minneslista - suicidriskbedmning fr patient som inte gjort aktuellt frsk
Bilaga 2: Ett urval av variabler frn Scale for Suicide Ideation

Del I. Patientens attityd till att leva eller d Vilja att d 0. Ingen 1. Svag 2. Medel till stark 0. Ingen 1. Svag 2. Medel till stark
Vilja att gra ett aktivt suicidfrsk
Del II. Karaktr av sjlvmordstankarna Varaktighet 0. Korta, flyktiga perioder 1. Lngre perioder 2. Kontinuerliga eller nsta kontinuerliga 0. Sllsynta 1. Tillflliga, d och d 2. terkommande eller kontinuerliga
Frekvens
Del III. Karaktren av tnkt frsk Metod 0. Ingen uttnkt plan 1. Uttnkt plan, men detaljer ej utrknade 2. Detaljer uttnkta, plan vl utformad
Del IV. Aktualisering av tnkt frsk Faktiska frberedelser 0. Inga 1. Delvis 2. Slutfrda Sjlvmordsbrev 0. Inget 1. Pbrjat men ej slutfrt 2. Skrivet
Del V. Bakgrundsfaktorer Tidigare sjlvmordsfrsk 0. Inget 1. Ett 2. Fler n ett
Bilaga 3: Suicidal intent scale

I Objektiva omstndigheter 1. Isolering 0 = ngon nrvarande 1 = ngon i nrheten eller inom syn- eller hrhll 2 = ingen i nrheten eller inom syn- eller hrhll 2. Vald tidpunkt 0 = ingripande sannolikt 1 = ingripande osannolikt 2 = ingripande hgst osannolikt 3. tgrder fr att frebygga upptckt/ingripande 0 = inga tgrder 1 = passiva tgrder, t ex undvikande av andra men ingenting gjort fr att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olst drr 2 = aktiva tgrder, t ex lst drr 4. Handlande fr att skaffa hjlp under/efter frsket 0 = meddelat potentiella hjlpare om frsket 1 = kontaktade men meddelade inte uttryckligen potentiella hjlpare om frsket 2 = tog ingen kontakt med potentiell hjlpare 5. Sista handlingen infr vntad dd (t ex testamente, gvor, frskring) 0 = inga 1 = tnkte p eller gjorde vissa franstalter 2 = gjorde upp bestmda planer (testamente, frskring, gva) 6. Sjlvmordsmeddelande 0 = inget meddelande 1 = meddelande endast vervgt eller skrivet men snderrivet 2 = meddelande finns

II Egen beskrivning 7. Frvntan om ddlig utgng 0 = ansg dd osannolik 1 = ansg dd mjlig men inte trolig 2 = ansg ddlig utgng trolig eller sker 8. Instllning till liv/dd 0 = ville inte d 1 = blandning av 0 och 2 2 = ville d 9. Grad av frberedelse 0 = ingen, impulshandling 1 = vervgde handlingen < 1 tim 2 = vervgde handlingen < 1 dag 3 = vervgde handlingen > 1 dag 10. Egen reaktion efter handlingen 0 = glad ver att ha verlevt 1 = osker p om glad eller ledsen 2 = ledsen ver att ha verlevt
Bilaga 4: SPOC Suicidal Patient Observation Chart

Namn p p erson al
Start Stopp
Datu m: Observatio n
Patien t:
SPOCSuicidal Patient Observation Chart
Stt ett X i de rutor som motsvarar vad patienten sger och/eller vad du observerar
Ledsen, nedstmd, deprimerad Hopplshet, uppgiven Hoppfull, planerar fr framtiden Orolig, ngestfylld Skuldtyngd, skamfylld Arg, irriterad Aggressiv, fientlig Lugn Tillbakadragen, frnvarande, isolerad Psykisk smrta Misstnksam Skev verklighetsuppfattning, psykotisk Frvirrad Befallande/imperativa rster Bde frhjt och snkt stmningslge Pltsliga frndringar i stmningslge Impulsivitet, impulsiva handlingar Motorisk rastlshet Fysiska besvr eller smrta Dds- eller suicidtankar Suicidplaner eller frberedelser Sjlvskada, suicidfrsk Avslut av praktiska/personliga renden Konflikt med personal/annan person Aktivitet utanfr rummet ter och/eller dricker Skter personlig hygien Sover
Obs: SPOC ska fungera som ett komplement till att skapa en relation till patienten och till vrd- och behandlingsplanen. Ver. 2010-03-31 www.psykiatriforskning.se/spoc
Referenser
2. Epidemiologi
1. Kapusta ND, Zorman A, Etzersdorfer E, Ponocny-Seliger E, Jandl-Jager E, Sonneck G. Rural-urban differences in Austrian suicides. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008 Apr; 43 (4):311-8. Isacsson G. Suicide prevention - a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand. 2000 Aug; 102 (2):113-7. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drug use and suicide prevention. Int Rev Psychiatry. 2005 Jun; 17 (3):153-62. Reutfors J, sby U, Ekbom A, Nordstrm P, Jokinen J, Papadopoulos FC. Seasonality of suicide in Sweden: Relationship with psychiatric disorder. J Affec Disord 2009 Mar 25. Beckman K, Dahlin M, Tidemalm D, Runeson B. Drastisk kning av unga som slutenvrdas efter sjlvskada. Lkemedel vanligaste skademetod. Lkartidningen 2010:7(107):428-431
2. 3. 4. 5.
3. Bedmning av suicidrisk
1. 2. 3. 4. 5. Beck A et al, Development of suicidal intent scales. I: Beck (red) The prediction of suicide, Bowie (MD), Charles press 1974:45-46 Pierce D. The predictive validation of a suicide intent scale: a five year follow-up. Br J Psychiat 1981:139:391-396 Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psychology 1979:47:343-352 Nimus A, Ahlsen M, Trskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale: an instrument assessing suicide risk in suicide attempters. Eur Psychiatry 2000:15:1-7 Harriss L, Hawton K, Zahl D. Value of measuring suicidal intent in the assessment of people attending hospital following self-poisoning or self-injury. Brit J Psychiatry 2005:186:60-66 Harriss L, Hawton K. Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: The predictive power of the Suicidal Intent Scale. J Affect Disord 2005:86:225-233 Antretter E, Dunkel D, Haring C et al. The factorial structure of the Suicide Intent Scale: a comparative study in clinical samples from 11 European regions. Intern J Methods Psychiatr Research 2008: E-publ ahead of print Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18; 337:a 2205. Lindqvist D, Nimus A, Trskman-Bendz L. Suicidal intent and psychiatric symtoms among inpatient suicide attempters. Nord J Psychiatry 2007:61:27-32
6. 7.
8.
9.
4. Tillstnd med kad risk fr suicid

Tidigare suicidfrsk 1. De Moore GM, Robertson AR. Suicide in the 18 years after deliberate self-harm a prospective study. Br J Psychiatry 1996; 169(4):489-94. 2. Jenkins GR, Hale R, Papanastassiou M, Crawford MJ, Tyrer P. Suicide rate 22 years after parasuicide: cohort study. BMJ 2002; 325(7373):1155. 3. Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. Br J Psychiatry 2002; 181(3):193-9. 4. Suokas J, Suominen K, Isometsa E, Ostamo A, Lonnqvist J. Long-term risk factors for suicide mortality after attempted suicide-findings of a 14-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(2):117-21. 5. Suominen K, Isometsa E, Suokas J, Haukka J, Achte K, Lonnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry 2004; 161(3):562-3. 6. Tejedor MC, Diaz A, Castillon JJ, Pericay JM. Attempted suicide: repetition and survival-findings of a follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1999; 100(3):205-11. 7. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170(3):205-28. 8. Skogman K, Alsen M, Ojehagen A. Sex differences in risk factors for suicide after attempted suicide-a follow-up study of 1052 suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39(2):113-20. 9. Nordstrm, P., M. Samuelsson, sberg M. Survival analysis of suicide risk after at tempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1995:91:336-340 10. Rygnestad T. A prospective 5-year follow-up study of self-poisoned patients. Acta Psychiatr Scand 1988:77:328-31. 11. Ostamo A, & Lonnqvist J. Excess mortality of suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001:36:29-35. 12. Rosen DH. The serious suicide attempt. Five-year follow-up study of 886 patients. JAMA 1976:2105-2109 13. Pierce D. The predictive validation of a suicide intent scale: a five year follow-up. Br J Psychiat 1981:139:391-396 14. Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA: Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1990;147:190195 15. Lindqvist D, Nimeus A, Trskman-Bendz L. Suicidal intent and psychiatric symtoms among inpatient suicide attempters. Nord J Psychiatry 2007:16:27-32 16. Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337:a2205 Schizofreni och annan psykossjukdom 1. Saha, S., D. Chant, et al. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 64(10): 1123-31.
2. 3.
4. 5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18.
19.
20.
Palmer, B. A., V. S. Pankratz, et al. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62(3): 247-53. Heila, H., E. T. Isometsa, et al. (1997). Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. Am J Psychiatry 154(9): 1235-42. sby, U., N. Correia, et al. (2000). Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 45(1-2): 21-8. Hennekens, C. H., A. R. Hennekens, et al. (2005). Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J 150(6): 1115-21. Hunt, I. M., N. Kapur, et al. (2006). Suicide within 12 months of mental health service contact in different age and diagnostic groups: National clinical survey. Br J Psychiatry 188: 135-42. Pompili, M., D. Lester, et al. (2008). Assessment and treatment of suicide risk in schizophrenia. Expert Rev Neurother 8(1): 51-74. Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337: a2205 Clarke, M., P. Whitty, et al. (2006). Suicidality in first episode psychosis. Schizophr Res 86(1-3): 221-5. Radomsky, E. D., G. L. Haas, et al. (1999). Suicidal behavior in patients with schizophrenia and other psychotic disorders. Am J Psychiatry 156(10): 1590-5. Qin, P. and M. Nordentoft (2005). Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry 62(4): 427-32. Hawton, K., L. Sutton, et al. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 187: 9-20. Reutfors J, Brandt L, Jnsson EG, Ekbom A, Sparn P, Osby U. Risk factors for suicide in schizophrenia: findings from a Swedish population-based case-control study. Schizophr Res 2009:108(1-3)231-7 Taiminen, T., J. Huttunen, et al. (2001). The Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS): development and initial validation. Schizophr Res 47(2-3): 199-213. Whitehead, C., S. Moss, et al. (2003). Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review. Psychol Med 33(4): 589-99. Mamo, D. C. (2007). Managing suicidality in schizophrenia. Can J Psychiatry 52(6 Suppl 1): 59S-70S. Mazeh, D., B. Shahal, et al. (2004). Venlafaxine for the treatment of depressive episode during the course of schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 24(6): 653-5. Meltzer, H. Y. and G. Okayli (1995). Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 152(2): 183-90. Meltzer, H. Y., L. Alphs, et al. (2003). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 60(1): 82-91. Tiihonen J, Lnnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L,Tanskanen A, Haukka J, 1 1-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study).Lancet 2009 July 13;DOI:10.1016/S0140-6376(09)60742-X

Depression och bipolr sjukdom 1. Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH, Gassner S, Kayes J. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health 1959; 49:888-899. 2. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Antidepressants, depression, and suicide: An analysis of the San Diego Study. J Affect Disord 1994; 32:277-286. 3. Asgard U. A psychiatric study of suicide among urban Swedish women. Acta Psychiatr Scand 1990; 82(2):115-24. 4. Beskow J. Suicide and mental disorder in Swedish men 1970-71. Acta Psychiatr Scand 1979(suppl 277). 5. Runeson B. Mental disorder in youth suicide. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:490-497. 6. Waern M, Runeson BS, Allebeck P, Beskow J, Rubenowitz E, Skoog I, et al. Mental disorder in elderly suicides: a case-control study. Am J Psychiatry 2002; 159(3):450-5. 7. Cheng ATA. Mental illness and suicide. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:594-603. 8. Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, Kolko DJ, Allan MJ, Allman CJ, et al. Risk factors for adolescent suicide. A comparison of adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988; 45(6):581-8. 9. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Harriss L. Suicide and attempted suicide in bipolar disorder: a systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry 2005; 66(6):693-704. 10. sby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(9):844-50. 11. Valtonen HM, Suominen K, Mantere O, Leppamaki S, Arvilommi P, Isometsa ET. Prospective study of risk factors for attempted suicide among patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8(5 Pt 2):576-85. 12. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 20:22-33;quiz 34-57. 13. Coryell WH. Clinical assessment of suicide risk in depressive disorder. CNS Spectr 2006; 11(6):455-61. 14. Agargun MY, Besiroglu L, Cilli AS, Gulec M, Aydin A, Inci R, et al. Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. J Affect Disord 2007; 98(3):267-70. 15. Fialko L, Freeman D, Bebbington PE, Kuipers E, Garety PA, Dunn G, et al. Under standing suicidal ideation in psychosis: findings from the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) trial. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(3):177-86. 16. Lykouras L, Gournellis R, Fortos A, Oulis P, Christodoulou GN. Psychotic (delusional) major depression in the elderly and suicidal behaviour. J Affect Disord 2002; 69(1-3):225-9. 17. Brdvik L, Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P. Long-term suicide risk of depression in the Lundby cohort 1947-1997; severity and gender. Acta Psychiatr Scand 2008; 117(3):185-191. 18. Asberg M, Trskman L, Thorn P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid - a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry 1976; 33:1193-1197.
19. Jokinen J, Martensson B, Nordstrom AL, Nordstrom P. CSF 5-HIAA and DST nonsuppression -independent biomarkers in suicide attempters? J Affect Disord 2008; 105(1-3):241-5. 20. Mann, J.J., Currier, D., Stanley, B., Oquendo, M.A., Amsel, L.V., Ellis, S.P., 2006. Can biological tests assist prediction of suicide in mood disorders? Intern J Neuropsychopharmacology 21:1-10. 21. Jokinen, J., Carlborg, A., Martensson, B., Forslund, K., Nordstrom, AL., Nordstrom, P., 2007. DST non-suppression predicts suicide after attempted suicide. Psychiatr Res 150 (3), 297-303. 22. Romero S, Colom F, Iosif AM, Cruz N, Pacchiarotti I, Sanchez-Moreno J, et al. Relevance of family history of suicide in the long-term outcome of bipolar disorders. J Clin Psychiatry 2007;68(10):1517-21. 23. Austin MP, Kildea S, Sullivan E. Maternal mortality and psychiatric morbidity in the perinatal period: challenges and opportunities for prevention in the Australian setting. Med J Aust 2007; 186(7):364-7. 24. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Arch Womens Ment Health 2005; 8(2):77-87. 25. Henriksson S, Boethius G, Isacsson G. Suicides are seldom prescribed antidepressants: findings from a prospective prescription database in Jamtland county, Sweden, 1985-95. Acta Psychiatr Scand 2001; 103(4):301-6. 26. Henriksson S, Asplund R, Boethius G, Hallstrom T, Isacsson G. Infrequent use of antidepressants in depressed individuals (an interview and prescription database study in a defined Swedish population 2001-2002). Eur Psychiatry 2006; 21(6):355-60. 27. Isacsson G, Holmgren P, Druid H, Bergman U. The utilization of antidepressants a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994. Acta Psychiatr Scand 1997; 96(2):94-100. 28. Suominen KH, Isometsa ET, Henriksson MM, Ostamo AI, Lonnqvist JK. Inadequate treatment for major depression both before and after attempted suicide. Am J Psychiatry 1998; 155(12):1778-80. 29. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drug use and suicide prevention. Intern Rev Psychiatry 2005; 17(3):153-62. 30. Isacsson G. Suicide prevention - a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand 2000; 102(2):113-7. 31. Isacsson G, Holmgren A, sby U, Ahlner J. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants. A controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 19952005. Acta Psychiatr Scand 2009; Published online: 15 Feb 2009. 32. Tondo L, Isacsson G, Baldessarini R. Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention. CNS Drugs2003; 17(7):491-511. Missbruk/beroende 1. Sher L. (2006). Risk and protective factors for suicide in patients with alcoholism. ScientificWorld J. 6:1405-11. Review. 2. Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. (2008). Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. (1):14-8. Review.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 10.
11. 12. 13.
14.
15. 16.
Berglund, M., & jehagen, A. (1998). The influence of alcohol drinking and alcohol use disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior. Alc Clin Exp Res, 22(7 Suppl S), 333S-345S. Ilomki E, Rsnen P, Viilo K, Hakko H; STUDY-70 Workgroup. (2007). Suicidal behavior among adolescents with conduct disorder - the role of alcohol dependence. Psychiatry Res.150(3):305-11. Suominen, K., Isomets, E., Henriksson, M., Suokas, J., Ostamo, A., & Lnnqvist, J. (1999). Consultation versus research diagnoses of mental disorders among suicide attempters. Nord J Psychiatry, 53(4), 253-256. Pirkola, S. P., Isomets, E. T., Henriksson, M. M., Heikkinen, M. E., Marttunen, M. J., & Lnnqvist, J. K. (1999). The treatment received by substance-dependent male and female suicide victims. Acta Psychiatr Scand, 99(3), 207-213. Haukka, J., Suominen, K., Partonen, T., Lnnqvist, J., 2008. Determinants and outcomes of serious attempted suicide: a nationwide study in Finland 19962003. Am. J. Epidemiol. 167 (10), 1155-1163. Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337: a2205 Brown, S. A., & Schuckit, M. A. (1988). Changes in depression among abstinent alcoholics. J Studies Alcohol, 49(5), 412-417. Le Fauve, CE, Litten, RZ, Randall, CL, Moak, DH, Salloum, IM, Green, AI (2004) Pharmacological treatment of alcohol abuse/dependence with psychiatric comorbidity. Alcohol Clin Exp Res 28(2): 30212. Hkansson A. Overdoses, suicidal behaviour and clinical characteristics in heavy drug users. Studies in the criminal justice system. Akad avh, Lunds universitet 2009. Harris, E. C. and B. Barraclough (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 170: 205-28. Murphy, G. E. (2000). Psychiatric Aspects of Suicidal Behaviour: Substance Abuse. The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. K. Hawton and K. van Heeringen, John Wiley & Sons Ltd: 135-146. Lineberry TW, Allen JD, Nash J, Galardy CW. Population-based prevalence of smoking in psychiatric inpatients: a focus on acute suicide risk and major diagnostic groups. Compr Psychiatry 2009:50:526-532 Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet 2009:373(9672);1372-81 Gunnell D. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database BMJ 2009;339:b3805
Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsttningar 1. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M, et al. New insights into the comorbidity between ADHD and major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Apr; 47(4):426-34. 2. Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Oct; 258(7):385-93. 3. Oquendo MA, Galfalvy H, Russo S, Ellis SP, Grunebaum MF, Burke A, et al. Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode in pa
4.
tients with major depressive disorder or bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2004 Aug; 161(8):1433Swann AC, Dougherty DM, Pazzaglia PJ, Pham M, Steinberg JL, Moeller FG. Increased impulsivity associated with severity of suicide attempt history in patients with bi polar disorder. Am J Psychiatry. 2005 Sep; 162(9):1680-7
Personlighetsstrning 1. Lenzenweger MF (2008). Epidemiology of personality disorders. Psychiatr Clin North Am. 31(3):395-403. 2. Runeson, B., & Beskow, J. (1991). Borderline personality disorder in young Swedish suicides. J Nerv Ment Dis, 179, 153-156. 3. Rich, C. L., & Runeson, B. S. (1992). Similarities in diagnostic comorbidity between suicide among young people in Sweden and the United States. Acta Psychiatr Scand, 86(5), 335-339. 4. Stone, M.H. (1993). Long-term outcome in personality disorders. Brit J Psychiatry, 162, 29-313. 5. Mehlum, L., Friis, S., Vaglum, P., & Karterud, S. (1994). The longitudinal pattern of suicidal behaviour in borderline personality disorder a prospective Follow-Up study. Acta Psychiatr Scand, 90(2), 124-130. 6. Isometsa, E.T., Henriksson, M.M., Heikkinen, M.E., Aro, H.M., Marttunen, M.J., Kuoppasalmi, K.I., & Lonnqvist, J.K. (1996). Suicide among subjects with personality disorders. Am J Psychiatry, 153, 667-673. 7. McGirr A, Paris J, Lesage A, Renaud J, Turecki G (2007). Risk factors for suicide completion in borderline personality disorder: a case-control study of cluster B comorbidity and impulsive aggression. J Clin Psychiatry 68(5):721-9. 8. Soloff, P.H., Lynch, K.G., & Kelly, T.M. (2002). Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder. J Person Disord, 16, 201-214. 9. Black DW, Blum N, Pfohl B, Hale N.Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention.J Personal Disord. 2004 Jun; 18(3):226-39. Review. 10. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48(12), 1060-1064. 11. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE, Tutek DA, Reynolds SK, Lindenboim N (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63(7):757-66. 12. Bateman A, Fonagy P (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158:36-42. 13. Bateman A, Fonagy P (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 165(5):631-8. 14. Skogman, K. and A. jehagen, Motives for suicide attempts. The views of the patients. Arch Suicide Research, 2003(7): p. 193-206.
15. Runeson B, J Beskow, Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr Scand 1996:93:35-42. 16. Kver, A & Nilsonne, (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstrning. Natur och Kultur, Stockholm. 17. Linehan, M.M (2000). Dialektisk beteendeterapi frdighetstrningsmanual. Natur och Kultur, Stockholm. Somatisk sjukdom 1. Arciniegas DB, Anderson CA (2002). Suicide in Neurologic Illness. Curr Treat Options Neurol. 2002 Nov; 4(6):457-468 2. Fredrikson S, Cheng Q, Jiang GX, Wasserman D (2003). Elevated suicide risk among patients with multiple sclerosis in Sweden. Neuroepidemiology 22: 14652. 3. Fang F, Valdimarsdttir U, Frst CJ, Hultman C, Fall K, Sparn P, Ye W (2008). Suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis. Brain. In Press. 4. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenius P, Agerbo E. (2007). Epilepsy and risk of suicide: a population-based case-control study. Lancet Neurol. 6(8):693-8. 5. Yousaf U, Christensen ML, Engholm G, Storm HH. (2005). Suicides among Danish cancer patients 1971-1999. Br J Cancer 92: 9951000. 6. Lewden C, May T, Rosenthal E, Burty C, Bonnet F, Costagliola D, Jougla E, Semaille C, Morlat P, Salmon D, Cacoub P, Chne G; ANRS EN19 Mortalit Study Group and Mortavic1. (2008).
5. Andra faktorer
Kn 1. Rutz W, Rihmer Z. Suicidality in men practical issues, challenges, solutions. JMHG In press. 2. Agerbo E. Midlife suicide risk, partners psychiatric illness, spouse and child bereavement by suicide or other modes of death: a gender specific study. J Epidemiol Community Health 2005:59:407-412 3. Waern M, Rubenowitz E, Runeson B, Skoog I, Wilhelmsson K, Allebeck P. Illness burden and suicide risk in the elderly: A case-control study. BMJ 2002: 324: 1355 1357. 4. Stenager EN, Koch-Henriksen N, Stenager E. Risk factors for suicide in multiple sclerosis. Psychother Psychosom 1996:65:86-90 5. Blair-West G, Mellsop G, Eyeson-Annan ML. Down-rating life-time suicide risk in major depression. Acta Psychiatr Scand 1997:95:259-263 6. Suominen K, Isomets E, Suokas J, Haukka J, Achte K, Lnnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry 2004:161:562-3 rftlighet 1. Bondy B, Buettner A, Zill P (2006): Genetics of suicide. Mol Psychiatry 11:336-51. 2. Qin P, Agerbo E, Mortensen PB (2002): Suicide risk in relation to family history of completed suicide and psychiatric disorders: a nested case-control study based on lon gitudinal registers. Lancet 360:1126-30.
3.
Runeson B., sberg M., 2003. Family history of suicide among suicide victims. Am J Psychiatry, Aug; 160(8):1525-6. 4. Brent DA, Mann JJ. Familial pathways to suicidal behaviorunderstanding and preventing suicide among adolescents. N Engl J Med 2006; 355: 2719?21. 5. Fu Q, Heath AC, Bucholz KK, Nelson EC, Glowinski AL, Goldberg J, Lyons MJ, Tsuang MT, Jacob T, True MR, Eisen SA. A twin study of genetic and environmental influences on suicidality in men. Psychol Med 2002; 32:11-24 6. Caspi A, Moffitt TE (2006): Gene-environment interactions in psychiatry: joining forces with neuroscience. Nat Rev Neurosci 7:583-90. 7. Caspi A. et al., 2003. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, Jul; 18:301(5631):386-9. 8. Currier D, Mann JJ., 2008. Stress, genes and the biology of suicidal behavior. Psychiatr Clin North Am. Jun; 31(2):247-69. 9. Gotlib I, Joormann J, Minor K, Hallmayer J. 2008. HPA axis reactivity: a mechanism underlying the associations among 5-HTTLPR, stress, and depression. Biol Psychiatry 63(9):847-851. 10. Wasserman D, Sokolowski M, Rozanov V, Wasserman J (2007): The CRHR1 gene: a marker for suicidality in depressed males exposed to low stress. Genes Brain Behav 2008:7(1):14-9. 11. De Luca V, Tharmalingam S, Kennedy JL (2007): Association study between the corticotropin-releasing hormone receptor 2 gene and suicidality in bipolar disorder. Eur Psychiatry 22:282-7. Fdelseland 1. Westman, J., J. Hasselstrom, et al. (2003). The influences of place of birth and socioeconomic factors on attempted suicide in a defined population of 4.5 million people. Arch Gen Psychiatry 60(4): 409-14. 2. Johansson, L. M., J. Sundquist, et al. (1997). Ethnicity, social factors, illness and suicide: a follow-up study of a random sample of the Swedish population. Acta Psychiatr Scand 95(2): 125-31. 3. Westman, J., J. Sundquist, et al. (2006). Country of birth and suicide: a follow-up study of a national cohort in Sweden. Arch Suicide Res 10(3): 239-48. 4. Hjern, A. and P. Allebeck (2002). Suicide in first- and second-generation immigrants in Sweden: a comparative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37(9): 423-9. 5. Lindert, J., M. Schouler-Ocak, et al. (2008). Mental health, health care utilisation of migrants in Europe. Eur Psychiatry 23 Suppl 1: 14-20. 6. Cohen, J. (2008). Safe in our hands?: a study of suicide and self-harm in asylum seekers. J Forensic Leg Med 15(4): 235-44. 7. Staehr, M. A. and E. Munk-Andersen (2006). [Suicide and suicidal behavior among asylum seekers in Denmark during the period 2001-2003. A retrospective study]. Ugeskr Laeger 168(17): 1650-3. ldre 1. OConnell, H., A. V. Chin, et al. (2004). Recent developments: suicide in older people. BMJ 329(7471): 895-9.
2.
Waern, M., J. Beskow, et al. (1999). Suicidal feelings in the last year of life in elderly people who commit suicide. Lancet 354(9182): 917-8 3. Harwood, D. M., K. Hawton, et al. (2000). Suicide in older people: mode of death, demographic factors, and medical contact before death. Int J Geriatr Psychiatry 15(8): 736-43. 4. Grek, A. (2007). Clinical management of suicidality in the elderly: an opportunity for involvement in the lives of older patients. Can J Psychiatry 52(6 Suppl 1): 47S-57S. 5. Waern, M., E. Rubenowitz, et al. (2002). Burden of illness and suicide in elderly people: case-control study. BMJ 324(7350): 1355 6. Luoma, J. B., C. E. Martin, et al. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry 159(6): 909-16. 7. Hepple, J. and C. Quinton (1997). One hundred cases of attempted suicide in the elderly. Br J Psychiatry 171: 42-6. 8. De Leo, D. and S. C. Ormskerk (1991). Suicide in the elderly: general characteristics. Crisis 12(2): 3-17. 9. Gottfries, C. G., S. Noltorp, et al. (1997). [A quality assurance instrument at ambulatory health centers. A scale for identification of depression among the elderly]. Lakartidningen 94(12): 1099-102. 10. Waern, M., J. Beskow, et al. (1996). High rate of antidepressant treatment in elderly people who commit suicide. BMJ 313(7065): 1118. Unga vuxna 1. Runeson B, J Beskow, Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr Scand 1996:93:35-42. 2. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behaviour runs in families. Arch Gen Psychiatry 1996 : 53 :1145-1152. 3. Runeson B, sberg M. Family history of suicide among suicide victims. Am J Psychiatry 2003:160:1525-1526. 4. Runeson B. Mental disorder in youth suicide. DSM-III-R Axes I and II. Acta Psychiatr Scand 1989:79:490-497. 5. Runeson B & Beskow J. Borderline personality disorder in young Swedish suicides. J Nerv Ment Dis 1991:179:153-156. 6. Runeson B. Psychoactive substance use disorder in youth suicide. Alcohol Alcohol 1990:25:561-568. 7. Dahlberg K, Forssell Y, Thakker-Damstrm K, Runeson B. Mental health problems and health-care contacts in an urban and a rural area. Comparisons of two Swedish counties. Nord J Psychiatry, 2007:61:40-46. 8. Runeson B. Parasuicides without follow-up. Nord J Psychiatry 2001:55;319-323. 9. Brent D. Practitioner review: the aftercare of adolescents with deliberate self-harm. J Child Psychol Psychiatry 1997:38:277-286. HBT-personer 1. Bailey J. M. Homosexuality and mental illness. Arch Gen Psychiatry 1999 56(10):883-884 2. Fergusson D. M., Horwood, L.J., Beautrais, A.L., 1999. Is sexual orientation related to
3.
4.
5.
6. 7.
mental health problems and suicidality in young people? Arch Gen Psychiatry 56(10):876-880 Wichstrom, L., Hegna, K. (2003). Sexual orientation and suicide attempts: a longitudinal study of the general Norwegian adolescent population. J Abnorm Psychol, 112 (1), 144-151. Cochran S.D., Mays, V.M., Sullivan, J.G. (2003). Prevalence of mental disorders, psychological distress, and mental health services use among lesbian, gay, and bisexual adults in the United States. J Consult Clin Psychol. 71(1), 53-61. Kessler R. C., Mickelsen, K.D., Williams, D.R. (1999). The prevalence, distribution, and mental health correlates of perceived discrimination in the United States. J health Soc Behav, 40 (3), 208-230. Roth, N., Nykvist, K., Bostrm, G., och Statens folkhlsoinstitut. (2006). Hlsa p lika villkor? Hlsa och livsvillkor bland HBT-personer. Stockholm: Statens folkhlsoinstitut. RFSL- Riksfrbundet fr homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rttigheter. http://www.rfsl.se
Kriminalvrd 1. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002:359:545-550 2. Abram KM et al. Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2003:60:1097-1108. 3. ODriscoll C et al. Suicide in New South Wales Prisons, 1995-2005: towards a better understanding. Aust N Zealand J Psychiatry 2007:41-519-524. 4. Andersen HS et al. A longitudinal study of prisoners on remand: psychiatric prevalence, incidence and psychopathology in solitary vs non-solitary confinement. Acta Psychiatr Scand 2000:102:19-25. 5. Christiansen W, Gregersen M. Deaths among inmates in the institution of prison service. Ugeskrift for Laeger 1999:161:1410-1414 6. Binswanger IA et al. Release from prison a high risk of death for former inmates. New Engl J Medicine 2007:356:157-165. 7. Pratt D et al. Suicide in recently released prisoners: a population-based cohort study. Lancet 2006:368:119-123.
6. Vrdriktlinjer
1. 2. Samuelsson, M., M. Wiklander, et al. (2000). Psychiatric care as seen by the attempted suicide patient. J Adv Nurs 32(3): 635-43. Talseth, A. G. (2001). Psychiatric care of people at risk of committing suicide: Narrative interviews with registered nurses, physicians, patients and their relatives., Ume University. APA (2003). Pracitice guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. Wiklander, M., M. Samuelsson, et al. (2003). Shame reactions after suicide attempt. Scand J Caring Sci 17(3): 293-300. Beskow, J., A. Palm Beskow, et al. (2005). Suicidalitetens sprk. Stockholm, Studentlitteratur
3. 4. 5.
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12.
13.
14. 15. 16.
Gilje, F., A. G. Talseth, et al. (2005). Psychiatric nurses response to suicidal psychiatric inpatients: struggling with self and sufferer. J Psychiatr Ment Health Nurs 12(5): 519-26. Perseius, K.-I. (2006). Borderline personality disorder : studies of suffering, quality of life and dialectical behavioural therapy. Akad avh Stockholm, Karolinska Institutet. Koehn, CV and JR. Cutcliffe (2007). Hope and interpersonal psychiatric/mental health nursing: a systematic review of the literaturepart one. J Psychiatr Ment Health Nurs 14(2): 134-40. Socialstyrelsen (2007). Sjlvmord 2006 anmlda enligt Lex Maria. En sammanstllning av de beslut som har fattats t.o.m. mars 2007. Socialstyrelsen. Svedberg, P. (2007). Health Promotion Intervention in Mental Health Services. Department of Health Sciences, Faculty of Medicine. Lund, Lund university. Akad avh. Rudd, M.D. (2008). Suicide warning signs in clinical practice. Curr Psychiatry Rep 10(1): 87-90. Larsson, P., S. Nilsson, et al. (2007). Psychiatric nursing care of suicidal patients described by the Sympathy-Acceptance-Understanding-Competence model for confirming nursing. Arch Psychiatr Nurs 21(4): 222-32. Cedereke, M. and A. Ojehagen (2002). Patients needs during the year after a suicide attempt. A secondary analysis of a randomised controlled intervention study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37(8): 357-63. Sjostrom, N. (2009). Sleep, sense of coherence and suicidality in suicide attempters. Sahlgrenska Academy. Gothenburg, University of Gothenburg. Akad avh Saarinen, P.I., J. Lehtonen, et al. (1999). Suicide risk in schizophrenia: an analysis of 17 consecutive suicides. Schizophr Bull 25(3): 533-42. Cullberg (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm, Natur och Kultur.
Familj och andra nrstende 1. Stovall J, Domino FJ. (2003). Approaching the suicidal patient. Am Fam Physician. 1;68(9):1814-8. Review. 2. OConnor N, Warby M, Raphael B, Vassallo T (2004). Changeability, confidence, common sense and corroboration: comprehensive suicide risk assessment. Austr J Psychiatry. 12(4):352-60. 3. Links PS & Hoffman B. (2005). Preventing suicidal behaviour in a general hospital psychiatric service: priorities for programming. Can J Psychiatry. 50(8):490-6.
7. Slutenvrd
1. 2. 3. 4. APA (2003). Pracitice guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. Meehan, J., N. Kapur, et al. (2006). Suicide in mental health in-patients and within 3 months of discharge. National clinical survey. Br J Psychiatry 188: 129-34. Jacobs, D. (2007). A Resource Guide for Implementing the The Joint Commission 2007 Patient Safety Goals on Suicide. Socialstyrelsen (2007). Sjlvmord 2006 anmlda enligt Lex Maria. En sammanstllning av de beslut som har fattats t.o.m. mars 2007. Socialstyrelsen.
5.
6. 7. 8.
Skogman, K., M. Alsen, et al. (2004). Sex differences in risk factors for suicide after attempted suicide-a follow-up study of 1052 suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 39(2): 113-20. Cullberg (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm, Natur och Kultur. Cutcliffe, J. R., C. Stevenson, et al. (2007). Reconnecting the person with humanity: how psychiatric nurses work with suicidal people. Crisis 28(4): 207-10. Perseius, K.-I. (2006). Borderline personality disorder : studies of suffering, quality of life and dialectical behavioural therapy. Akad avh Stockholm, Karolinska Institutet.
9. Psykologisk behandling
1. SBU. Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk litteraturversikt. Vol 3. En SBU-rapport. Int Standard Books. Sammanfattning och slutsatser, 2004c. 2. Brown, GK. et al. Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA. 2005:294(5):563-70. 3. March, JS. et al. (2007) The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry. 2007; 65 (6):723; author reply 723-4. 4. Salkovskis et al. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial.Br J Psychiatry. 1990 Dec; 157:871-6. 5. Tyrer, P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study. Psychol Med. 2003;33(6):969-76. 6. Leichsenring, F. et al. Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy. JAMA, 2008:300 (13), 1551-65. 7. Guthrie E., et al. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ. 2001 ;323(7305):135-8 8. Fleischmann, A. et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ. 2008;86 (9): 703-9. 9. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72(1):31-40. 10. Williams, JM et al. Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) in bipolar disorder: preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning. J Affect Disord. 2008;107(1-3):275-9. 11. Barnhofer, Tet al. Effects of meditation on frontal alpha-asymmetry in previously suicidal individuals Neuroreport. 2007;18(7):709-12. 12. Mittendorfer Rutz, E et al. Hjd kunskapsniv nskvrd inom suicidprevention. Lkartidningen 2009.21-22:1480-1484.
10. Primrvrd
1. 2. 3. 4. SBU, 2004:2, Rapport 166: Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturversikt Simon GE et al. Depression the physical presentation. N Engl J Med 1999:341 (18):1329-1335 Socialstyrelsen, 2009. Nationella riktlinjer fr depression och ngest. Vrdinformation Stor-Stockholm www.viss.nu
11. Efter suicid i vrden

1. 2. 3. 4. 5. Hlso- och Sjukvrdslagen, SSF 1982:763 Socialstyrelsens freskrifter om ledningssystem fr kvalitet och patientskerhet i hlso- och sjukvrden, SOSFS 2005:12 Stockholm 2005. Asplund, K., Essinger, K., Srman, H., Olofsson, S., Rosandher, . (2005). Hndelseanalys och Riskanalys. Handbok fr patientskerhetsarbete. Lagen om yrkesverksamhet p hlso- och sjukvrdens omrde, SFS 1998:531. Schulman, A., Hkanson, E., Michelsn, H. Psykologiskt std till personal p psykiatriska vrdavdelningar och retrospektiva genomgngar efter patientens sjlvmord. Nord J Psykiatry, 1991; 45: 337-343.
12. Kvalitetsindikatorer
1. Eaton KM, Messer SC, Garvey Wilson AL, Hoge CW. Strengthening the validity of population-based suicide rate comparisons: an illustration using U.S. military and civilian data. Suicide Life Threat Behav. 2006 Apr;36(2):182-91. Desai RA, Dausey DJ, Rosenheck RA. Mental health service delivery and suicide risk: the role of individual patient and facility factors. Am J Psychiatry 2005:162:311318.
2.
Rapporten kan laddas ner eller bestllas i tryckt version p www.vrdsamordning.se

Suicidnara Patienter 2010 Webbversion

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Suicidnara Patienter 2010 Webbversion

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REGIONALT VRDPROGRAM

Suicidnra patienter 2010

ISBN 91-85211-72-9 RV 2010:02

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Det medicinska programarbetet inom SLL

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 2

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 3

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 4

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 5

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 7

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 8

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 9

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 10

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 11

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 13

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 14

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

4. Tillstnd med kad risk fr suicid

Mn [4] ldre [9, 10] Ensamstende [11]

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 15

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

verlevnadskurvor fr suicid Mn 1,0

Personlighetsstrning (n = 329) Unipolr/Bipolr sjukdom (n = 395) Schizofreni (n = 397)

Schizofreni Unipolr eller bipolr affektiv sjukdom Personlighetsstrning Drogmissbruk

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 16

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Det finns ocks skyddande faktorer som

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 17

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Schizofreni och annan psykossjukdom

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 19

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Depression och bipolr sjukdom

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 20

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 21

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 22

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 23

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 24

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 25

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsttningar

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 26

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 27

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter

Medicinskt programarbete, Stockholms lns landsting 28

Regionalt vrdprogram Suicidnra patienter