ORIGINAL

Escalada de la conciencia: un instrumento para mejorar la conciencia de enfermedad en pacientes con dao cerebral adquirido
M.C. Caballero-Coulon, J. Ferri-Campos, M.C. Garca-Blzquez, J. Chirivella-Garrido, O. Renau-Hernndez, N. Ferri-Salvador, E. No-Sebastin
ESCALADA DE LA CONCIENCIA: UN INSTRUMENTO PARA MEJORAR LA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD EN PACIENTES CON DAO CEREBRAL ADQUIRIDO Resumen. Objetivo. Determinar la eficacia de una herramienta ldico-teraputica (escalada de la conciencia) como mtodo para rehabilitar la conciencia de enfermedad en sujetos con dao cerebral adquirido (DCA). Pacientes y mtodos. La escalada de la conciencia es una herramienta ldica que facilita la adquisicin de conocimientos necesarios para la adecuada percepcin de las deficiencias y pone en prctica estrategias de afrontamiento y compensacin de las diferentes limitaciones funcionales generadas tras un DCA. Se incluy a 17 pacientes con DCA (traumatismo craneoenceflico, 10; ictus, 5; otros, 2). El grado de conciencia de los dficit y de sus implicaciones funcionales se valor mediante la Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) antes y despus de un programa de intervencin que inclua esta herramienta. La entrevista SADI mide tres aspectos de la conciencia: autoconciencia de los dficit, conciencia de las consecuencias funcionales y capacidad de establecer metas realistas. Resultados. Inicialmente, cinco pacientes presentaban problemas de autopercepcin de sus dficit; cuatro, problemas de autopercepcin de su discapacidad, y nueve tenan dificultades para establecer metas realistas de futuro. A lo largo del proceso de seguimiento, la percepcin de los dficit mejor en diez pacientes, y la percepcin de las dificultades generadas por tales dficit, en seis. El cambio ms significativo fue que, tras las sesiones de entrenamiento, el 70% de los sujetos (n = 11) aprendi a establecer metas realistas en funcin de los problemas generados por su patologa. Conclusin. Los resultados obtenidos en la entrevista SADI convierten la escalada de la conciencia en un instrumento vlido y til en el proceso rehabilitador de la conciencia de enfermedad en pacientes con DCA. [REV NEUROL 2007; 44: 334-8] Palabras clave. Conciencia de enfermedad. Dao cerebral adquirido. Neuropsicologa. Rehabilitacin. Traumatismo craneoenceflico.

INTRODUCCIN La bibliografa existente sobre conciencia de enfermedad hace referencia constante al impacto negativo que la falta de sta produce en la rehabilitacin de aquellos sujetos que han sufrido un dao cerebral adquirido (DCA). Hoy da sabemos que la falta de conciencia o de percepcin de los dficit que acontecen tras un DCA enlentece el proceso rehabilitador, contribuye sustancialmente a la aparicin de dificultades psicosociales a largo plazo, dificulta el establecimiento de relaciones personales satisfactorias y representa uno de los mayores impedimentos para una integracin y un ajuste social ptimos [1,2]. Curiosamente, aunque numerosos trabajos recientes han demostrado el beneficio derivado del mayor grado de percepcin de los dficit de los pacientes que han sufrido un DCA, an no existe un consenso unnime sobre qu estrategias teraputicas deben emplearse o qu modelos de intervencin son ms eficaces [3]. En el mbito de la neurorrehabilitacin, el modelo holstico de actuacin sobre los dficit de conciencia de enfermedad consta de tres niveles de intervencin bien diferenciados y de adquisicin progresiva: Percepcin de los dficit (intellectual awareness). Conciencia de las repercusiones funcionales que dichos dficit implican (emergent awareness).
Aceptado tras revisin externa: 30.10.06. Servicio de Dao Cerebral. Hospitales NISA. Instituto Valenciano de Neurorrehabilitacin (IVAN). Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Enrique No Sebastin. Servicio de Dao Cerebral. Hospital Valencia al Mar. Ro Tajo, 1. E-46601 Valencia. Fax: +34 963 352 501. E-mail: enoe@comv.es 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

Capacidad de adaptacin al futuro en funcin de las limitaciones individuales de forma realista (anticipatory awareness) [4]. De acuerdo con esta definicin, la recuperacin de la conciencia de enfermedad exige el empleo de herramientas que, adems de instruir sobre los dficit y sus implicaciones funcionales, contemplen la competencia social (interaccin social, habilidades sociales, etc.) como parte del proceso. Desde una perspectiva neuropsicolgica, los problemas de falta de conciencia de los dficit se interpretan como resultado del fallo en uno o varios subsistemas cognitivos especficos, que incluyen fundamentalmente componentes de atencin, mnsicos y ejecutivos; de ah la importancia de la rehabilitacin de este problema en el marco del proceso rehabilitador integral de las funciones cognitivas del paciente que ha sufrido un DCA [5]. Hasta la fecha se han descrito diferentes estrategias de rehabilitacin de los dficit de conciencia de enfermedad [3]. Una de las opciones teraputicas dirigidas a este fin consiste en hacerlo desde una vertiente pedaggica, informando de las diferentes reas y funciones cerebrales y de los distintos dficit que suelen aparecer tras lesiones de dichas zonas [6]. El objetivo de esta aproximacin es que, desde la percepcin de los dficit, los pacientes sientan la necesidad de iniciar una rehabilitacin. Teniendo en cuenta la importancia que tiene el darse cuenta de las limitaciones en el posterior ajuste cognitivo, emocional, social y laboral de los pacientes que han sufrido un DCA, en estos ltimos aos se han desarrollado estrategias teraputicas especficas bajo el formato genrico de role playing [7,8]. Estas estrategias ldico-pedaggicas aumentan, adems, el grado de motivacin de los participantes y potencian las posibilidades de xito del proceso rehabilitador.

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Tabla I. Patologa y localizacin lesional de los pacientes. Patologa Cortical 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TCE TCE TCE TCE TCE TCE TCE TCE TCE TCE Ictus hemorrgico Ictus hemorrgico Ictus hemorrgico Ictus hemorrgico Temporal izquierdo Temporal bilateral y frontal izquierdo Frontal, temporal, parietal y frontal izquierdos Frontal bilateral y temporal izquierdo Temporal y occipital derecho, frontal izquierdo y parietal bilateral Frontal bilateral y occipital izquierdo Frontal bilateral, temporal derecho y parietal izquierdo Parietal, temporal y occipital izquierdo Frontal, temporal, parietal y occipital derecho Normal Frontal y parietal derecho Frontal, temporal y parietal izquierdo Frontal y parietal bilateral Frontal y parietal derecho Neuroimagen TAC/RM Subcortical Tlamo bilateral Tlamo izquierdo Ganglios basales izquierdos, cerebelo derecho Normal Normal Cerebelo bilateral Normal Ganglios basales izquierdos, tlamo bilateral Ganglios basales y tlamo izquierdo, cerebelo derecho Tlamo bilateral, cerebelo izquierdo Normal Normal Ganglios basales derechos Normal

fue de 12,4 4,2 aos. La lengua materna predominante fue el castellano en 14 pacientes y el valenciano en los tres pacientes restantes. Todos los pacientes incluidos en la muestra haban sufrido un dao cerebral adquirido. Diez pacientes haban sufrido un traumatismo craneoenceflico debido a accidentes de trfico, cuatro pacientes haban sufrido una hemorragia cerebral, un paciente un ictus isqumico, un paciente una anoxia y, finalmente, un paciente una encefalitis viral (Tabla I). En cuanto a la gravedad del dao cerebral adquirido de acuerdo con la puntuacin de la escala de Glasgow [9], seis pacientes mostraban un DCA muy grave (Glasgow 3-5); nueve pacientes, DCA grave (Glasgow < 8); un paciente, DCA moderado (Glasgow 9-12), y un paciente, DCA leve (13-15). La duracin media del coma se determin en todos los pacientes y se situ en 27,2 8,7 das. La gravedad del DCA segn la duracin del coma de nuestra muestra fue extremadamente grave (> 1 mes) en cinco pacientes; muy grave-grave (< 1 mes-7 das), en nueve, y moderado-leve (< 24 horas), en tres. La duracin del perodo de amnesia postraumtica (APT), definida como el perodo comprendido entre el fin del coma hasta la recuperacin de la memoria de sucesos de la vida cotidiana, se evalu mediante el Galveston Orientation and Amnesia Test [10] en 12 pacientes y se estim de forma retrospectiva en cinco pacientes a travs de entrevista familiar. La duracin media de la APT fue de 41,7 22,2 das. Segn la definicin de APT, la mayora de pacientes de la muestra (n = 11) cumpla criterios de un DCA extremadamente grave (APT > 28 das). Procedimiento

Todos los pacientes se valoraron en el contexto de un protocolo de evaluacin inicial que comprenda, en primer lugar, una fase de recogida de informacin de aspectos sociodemogrficos, factores relacionados con 15 Ictus isqumico Frontal y parietal izquierdo Ganglios basales izquierdos la hospitalizacin y con su patologa y una segunda fase de valoracin neuropsicolgica, psicopatolgica, 16 Encefalitis Frontal y parietal derecho, Ganglios basales derechos, exploracin fsica y neurolgica y evaluacin funcioparietal izquierdo cerebelo izquierdo nal e instrumental. Dos neuropsiclogos expertos valoraron a todos los pacientes antes y despus de la inclu17 Anoxia Temporal bilateral Normal sin en los grupos de trabajo mediante un protocolo de TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; TCE: traumatismo craneoenceflico. evaluacin neuropsicolgica y psicopatolgica en el que se inclua la entrevista Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) [11]. Los evaluadores realizaron de El desarrollo de la escalada de la conciencia se enmarca forma ciega la administracin y la puntuacin de la entrevista SADI de dentro de una bsqueda y una validacin de nuevos mtodos de acuerdo con las instrucciones de administracin y puntuacin proporcionatratamiento especfico, grupal y ldico de la conciencia de en- das por dicha escala. En este instrumento se establecen tres niveles jerrquifermedad y sus repercusiones. El objetivo del desarrollo de esta cos que han de explorarse. En primer lugar, se evala el conocimiento de los propios dficit; posteriormente, se evala la conciencia de las limitaciones herramienta es disponer de un mtodo eficaz, en trminos de que estos dficit plantean en la vida diaria; y, por ltimo, la capacidad de plamejora del grado de conciencia de enfermedad de los partici- nificar el futuro de forma realista. La aplicacin y la puntuacin de este cuespantes, a travs de un mtodo estimulante para trabajar la auto- tionario es sencilla; el paciente responde a una serie de preguntas-gua y se conciencia. El formato grupal del programa permite la utiliza- asigna una puntuacin a cada una de las respuestas. La entrevista se evala cin de mtodos ms dinmicos y ms eficaces en la consolida- con una escala de tipo Likert de 0 a 4 puntos; se da una mayor puntuacin cin y la posterior generalizacin de los aprendizajes. Final- cuanto peor conciencia de los dficit presente el paciente. De forma dicotmente se ha optado por un instrumento en forma de juego para mica, las puntuaciones 0 y 1 reflejan una adecuada conciencia de enfermedad (0: normal, 1: ligeras dificultades), mientras que si el resultado obtenido aumentar los niveles de motivacin y, consecuentemente, la parti- se sita entre 2 y 3, el paciente presenta un deficiente o un nulo conocimiencipacin de los pacientes en las sesiones de intervencin. to de su enfermedad (2: moderadas dificultades, 3: graves dificultades). Tras la valoracin inicial, todos los pacientes se incluyeron y asignaron en diferentes grupos de autoayuda dentro de un programa para mejorar la PACIENTES Y MTODOS conciencia de enfermedad; se emple como herramienta de intervencin el Un total de 17 pacientes (12 varones y 5 mujeres) con una edad media de juego escalada de la conciencia. 31,2 12,4 aos (rango: 18-66 aos), atendidos en nuestro servicio durante Rehabilitacin de la conciencia: escalada de la conciencia los meses de enero de 2000 a septiembre de 2003 participaron en este estudio. Cinco pacientes completaron estudios primarios, ocho estudios medios y cuatro estudios superiores. La media de aos de escolaridad de la muestra La escalada de la conciencia se puede llevar a cabo con un grupo que oscila entre tres y siete pacientes; la duracin recomendable de cada sesin

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est entre 60 y 90 minutos. Dos psiclogos expertos participan para facilitar la autoobservacin y la dinmica de grupo. La escalada de la conciencia se trata de un juego de mesa donde se pueden diferenciar cuatro niveles (Tabla II): Conocimiento: hace referencia a la informacin que se ha dado al inicio de la sesin. Las respuestas son de eleccin mltiple y/o de verdaderofalso (ejemplo: Responde verdadero o falso a la siguiente afirmacin: las deficiencias psicolgicas como la irritabilidad, el enfado, la tristeza, la euforia o la apata que pueden aparecer tras un dao cerebral son las que ms cuesta percibir y unas de las que ms influyen en la adaptacin laboral o acadmica). Razonamiento: implica respuestas con ms profundidad y comprensin de los conocimientos, ya que pretende que los pacientes aprendan cmo afectan los dficit en la vida cotidiana (ejemplo: Guillermo, tras sufrir dao cerebral, tiene dificultades para relacionarse con los dems. Es poco respetuoso, hace bromas y burlas. Antes de sufrir el accidente de trfico sala con sus amigos y no tena problemas para relacionarse con ellos. Qu crees que le pasa? Cmo podra mejorar esta situacin? Razona tu respuesta). Accin: se representan situaciones reales, mediante ejercicios de juego de roles, en las que se manifiestan las alteraciones especficas que padecen los sujetos y se les ensean estrategias de compensacin (ejemplo: Tras sufrir un dao cerebral imagina que tu brazo y mano dominantes estn inmviles. Demustranos cmo te quitas y te pones una chaqueta). Unin: son breves ejercicios de refuerzo para favorecer el clima ldico del juego, promover la aceptacin social y la cohesin de grupo (ejemplo: Para pasar a la siguiente casilla debers contarnos un chiste o relatar una ancdota divertida). Antes de dar inicio al juego, y en funcin de la evaluacin inicial, el equipo de terapeutas puede decidir crear uno o ms grupos de trabajo basndose en el nivel cognitivo o en el grado de conciencia de enfermedad inicial de los participantes. El objetivo de las sesiones iniciales es explicar el juego y educar a los pacientes sobre diferentes aspectos del dao cerebral, entre los que se incluyen anatoma y fisiologa del cerebro, secuelas tras el dao cerebral (fsicas, cognitivas y psicolgicas), mecanismos de recuperacin, problemas que siguen al dao cerebral y formas de tratamiento. En el inicio de cada una de las sesiones prcticas, el profesional encargado hace una pequea introduccin terica y un repaso de cuestiones bsicas trabajadas en la etapa anterior (10-15 minutos) e, inmediatamente despus, se iniciar la partida basndose en la informacin impartida. La dinmica del juego consiste en avanzar por un tablero formado por cuatro tipos de casillas correspondientes a cada uno de los cuatro niveles previamente expuestos mediante la resolucin correcta a las demandas de stas (Fig. 1). El grupo se divide en dos equipos y se establece una recompensa al finalizar el programa de rehabilitacin para el equipo que gane ms partidas. Cada uno de los pacientes contestar de forma individual o en grupo dependiendo del nivel. La validacin de las respuestas (supervisada por el terapeuta) depende de la valoracin razonada del equipo contrario, lo que estimula la discusin cognitiva y la mayor integracin de los contenidos. El equipo ganador ser el que haya conseguido llegar ms veces a la meta al trmino del programa. RESULTADOS Conciencia del dficit El 29,4% (n = 5) de la muestra presentaba alteraciones en esta rea. Dos de estos cinco pacientes mostraban una nula o muy alterada conciencia, y el resto presentaba alterada la percepcin de las deficiencias y prestaba atencin slo a los cambios fsicos (Tabla III). Doce pacientes de la muestra presentaban una adecuada percepcin de sus dficit y obtuvieron puntuaciones entre 0 y 1 (normal-ligera alteracin), si bien tan slo tres de estos 12 pacientes presentaban una completa percepcin de sus dficit (puntuacin = 0). La mayora de los pacientes de nuestra muestra conoca sus deficiencias, pero tenda a minimizarlas. Al finalizar el programa de rehabilitacin, persistan dificultades de autoconocimiento del dficit en tan slo dos pacientes. Un paciente no mostr ninguna mejora al final del programa, mientras que el otro mejor de una puntuacin 3 (muy alterada) a una puntuacin 2 (alterada). El 88,2% (n = 15) de la muestra presentaba un adecuado autoconocimiento de los dficit resultantes del DCA tras la rehabilitacin. Once pacientes fueron capaces

Figura. Tablero de juego de la escalada de la conciencia.

Tabla II. Tipos de niveles de juego y reas asociadas. Nivel I (conocimiento) Etapas reas Psicoeducativa Informacin Nivel II (razonamiento) Integracin Asimilacin Nivel III (accin) Ensayo Nivel IV (unin) Cohesin grupal Socializacin

Role playing

de referir todos sus problemas (puntuacin = 0), mientras que cuatro pacientes mostraban mnimas dificultades. Globalmente, el 59% (n = 10) de la muestra mejor en el conocimiento de sus dficit. Conciencia de las limitaciones funcionales Inicialmente, el 23,5% (n = 4) de nuestra muestra presentaba alteraciones en el conocimiento de las limitaciones funcionales generadas por su patologa y obtena puntuaciones entre 2 y 3 (alterada-muy alterada) en la escala SADI (Tabla III). De estos cuatro pacientes, slo uno mostraba una nula o muy alterada conciencia. 13 pacientes obtuvieron puntuaciones entre 0 y 1 (normal-ligera alteracin) en este apartado de la escala SADI. Cuatro pacientes presentaban una adecuada percepcin de dichas limitaciones funcionales (puntuacin = 0); el resto conoca sus deficiencias pero tenda a minimizarlas. En la evaluacin final, tan slo persistan limitaciones en dicha percepcin en dos pacientes. Quince pacientes de la muestra presentaban un adecuado autoconocimiento de los lmites funcionales generados tras el DCA al terminar el proceso de seguimiento. Once de estos 15 pacientes eran capaces de referir todos sus problemas (puntuacin = 0), mientras que cuatro mostraban ligeras dificultades. Por ltimo, observamos que la conciencia de los dficit funcionales generados por su patologa mejoraba en el 35% (n = 6) de la muestra tras las sesiones de rehabilitacin. Capacidad para planificar el futuro de forma realista Con mucho, las mayores dificultades de nuestra muestra se situaban en su capacidad para planificar su futuro acorde con los dficit y las discapacidades percibidas. En la primera evaluacin, nueve pacientes (59,4%) no mostraban conciencia de las implicaciones futuras (Tabla III). Tres de estos pacientes mostraban una nula o muy alterada conciencia y seis pacientes evidenciaban una percepcin de las deficiencias alterada. El resto de la muestra presentaba una ligera alteracin y obtena una puntuacin de 1. Ningn paciente obtuvo una puntuacin de 0 en este aspecto de la escala SADI. En la evaluacin control, tan slo dos pacientes (11,8%) de la muestra seguan presentando dificultades para reconocer las implicaciones futuras de su patologa. Quince pacientes de la muestra, tras el perodo de ensayo teraputico, presentaban una visin realista de su futuro y de las dificultades a las que hacer frente en su vida cotidiana. De estos 15 pacientes, ocho eran capaces de planificar su futuro acertadamente (puntuacin = 0), mientras que siete pacientes mostraban ligeras dificultades (puntuacin = 1). Globalmente, el 70% (n = 11) de la muestra mejor en su capacidad para planificar de forma realista su vida futura.

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Tabla III. Resultados de la escala Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) antes y despus del proceso rehabilitador. Puntuaciones SADI Conciencia del dficit 0. Normal 1. Ligera alteracin 2. Alterada 3. Muy alterada Conciencia de las limitaciones funcionales 0. Normal 1. Ligera alteracin 2. Alterada 3. Muy alterada Capacidad para planificar el futuro de forma realista 0. Normal 1. Ligera alteracin 2. Alterada 3. Muy alterada Evaluacin inicial 3 (17 ,6%) 9 (52,9%) 3 (17 ,6%) 2 (11,8%) 4 (23,5%) 9 (52,9%) 3 (17 ,6%) 1 (5,9%) 0 (0%) 8 (47 ,1%) 6 (35,3%) 3 (17 ,6%) Evaluacin de control 11 (64,7%) 4 (23,5%) 2 (11,8%) 0 (0%) 11 (64,7%) 4 (23,5%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) 8 (47 ,1%) 7 (41,2%) 1 (5,9%) 1 (5,9%)

DISCUSIN El objetivo de nuestro estudio es ofrecer una herramienta teraputica que, desde un entorno ldico, resulte til, vlida y eficaz en la rehabilitacin de los problemas de conciencia de enfermedad que acontecen tras un DCA. Los resultados obtenidos con la escala SADI en la muestra confirman los datos ya publicados en la bibliografa. Hoy da sabemos que la mayora de pacientes que han sufrido un DCA percibe de forma adecuada las deficiencias, especialmente las fsicas o las relacionadas con actividades funcionales bsicas, mientras que las deficiencias cognitivas, sociales, conductuales o emocionales son habitualmente menos perceptibles [12]. Partiendo de estos resultados, el planteamiento inicial del juego escalada de la conciencia presta una mayor atencin a las deficiencias neuropsicolgicas y psicopatolgicas mediante el rea de conocimiento y razonamiento cuyo objetivo bsico es dotar a los pacientes de informacin suficiente que les facilite una mayor comprensin de los diferentes problemas cognitivos y conductuales que puede generar la patologa cerebral adquirida. La percepcin de las limitaciones funcionales o de la discapacidad de nuestros pacientes puede estar condicionada por las caractersticas demogrficas y la seleccin de nuestra muestra. Todos los pacientes incluidos en el estudio se encontraban en rgimen ambulatorio y participaban en un programa multidisciplinario que inclua rehabilitacin neuropsicolgica, ocupacional y motora con supervisin semanal. Este hecho puede facilitar la confrontacin y la percepcin de situaciones discapacitantes en la vida diaria y limita la generalizacin de nuestros resultados a otras muestras no controladas de forma similar. Los cambios ms notables apreciados durante todo el proceso de seguimiento se apreciaron en el rea encargada de evaluar la capacidad para planificar el futuro de forma realista. En este sentido,

la escalada de la conciencia centra gran parte de su atencin en rehabilitar y ajustar estas expectativas a travs de las reas de razonamiento y, especialmente, mediante el rea de accin. Las preguntas del rea de accin se disearon especficamente para explorar situaciones habitualmente dificultosas para los pacientes que han sufrido un DCA con el objetivo de que aprendiesen estrategias de compensacin en un ambiente libre de estrs. El objetivo de esta rea es facilitar la aceptacin de situaciones nuevas y complicadas que el paciente encontrar en su vida diaria evitando conductas de negacin o de rechazo. Por regla general, las diferentes intervenciones teraputicas realizadas hasta la fecha en el campo de la conciencia de enfermedad incluyen una aproximacin psicoeducacional inicial sobre las consecuencias del DCA, generalmente en formato grupal, dirigido a mejorar la conciencia de los dficit, y posteriormente un entrenamiento en habilidades sociales mediante role playing o grupos de ajuste personal dirigidos a mejorar la conciencia de las discapacidades y el ajuste de expectativas [4,6-8]. El diseo de la escalada de la conciencia se realiz considerando ambos abordajes desde una perspectiva ldica-teraputica. En este sentido, diversas herramientas teraputicas con formato ldico se han empleado previamente con xito en pacientes con dao cerebral adquirido, especialmente en el campo de las habilidades sociales [13]. Paralelamente, el formato de juego ha sido tambin empleado como mtodo de rehabilitacin de la conciencia de enfermedad en pacientes con dao cerebral de origen traumtico. Zhou et al [8] y Chittum et al [7] han demostrado el beneficio de la aplicacin semanal (una hora tres veces por semana) de este tipo de estrategias ldico-educativas en dos grupos reducidos de pacientes (n = 3) que haban sufrido un traumatismo craneoenceflico. El formato de la escalada de la conciencia se realiz de forma anloga a la road to awareness de Chittum et al [7]; se combinaron, adems, otros mtodos de eficacia probada en la rehabilitacin de la conciencia de enfermedad (terapia grupal, feedback, etc.) y se estructur cada una de las reas con el objetivo de la recuperacin mxima de los tres niveles de conciencia de enfermedad (dficit-discapacidadplanificacin) [3,6,13]. La generalizacin de los resultados aqu expuestos debe hacerse con cautela teniendo en cuenta el tamao reducido de la muestra, la heterogeneidad de las etiologas que causaron el dao cerebral o la ausencia de un grupo control. Futuros estudios deberan tambin considerar el empleo de pruebas estadsticas que permitan comprobar la generalizacin de las habilidades aprendidas durante el juego a la vida real cotidiana de nuestros pacientes. An con estas limitaciones, y ante la falta de otras herramientas desarrolladas en idioma castellano para trabajar la conciencia de enfermedad de pacientes que han sufrido un DCA, consideramos que los resultados de nuestro trabajo demuestran la eficacia de la escalada de la conciencia. Mediante este instrumento, el clnico dispone de una herramienta til para rehabilitar la conciencia de enfermedad en pacientes con DCA. Este programa posibilita la confrontacin de los pacientes con una situacin novedosa en un clima distendido y facilita, dado su valor ecolgico, el aprendizaje de estrategias de afrontamiento en la vida diaria. Adems, la flexibilidad de los contenidos de esta herramienta permite aplicarla a diversas patologas cerebrales y con diferentes grados de conciencia de enfermedad.

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THE AWARENESS CLIMBING: AN EDUCATIONAL BOARD GAME FOR IMPROVING SELF-AWARENESS FOLLOWING ACQUIRED BRAIN INJURY Summary. Aim. To establish the effectiveness of an educational board game for improving self-awareness following acquired brain injury. Patients and methods. The awareness climbing is a board game format intervention for improving awareness of patients with acquired brain injury (ABI) and for facilitating the use of anticipatory and compensatory strategies. 17 patients with ABI (traumatic brain injury, 10; stroke, 5; others, 2) were included in a self-awareness rehabilitation program using the awareness climbing. Self-awareness was assessed with the Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) before and after game intervention. According to the SADI self-awareness consists of three-interdependent levels: intellectual awareness (impairments), emergent awareness (disability) and anticipatory awareness, which involve the client predicting when impairments will affect his or her performance. Results. Initially five patients showed impaired intellectual awareness, four patients had difficulties on emergent awareness and nine patients showed deficits on anticipatory awareness. Intellectual awareness improved in 10 patients, while six patients experienced improvements in emergent awareness over the intervention period. The most striking change was an improvement in 70% of the sample (n = 11) in anticipatory awareness after game sessions. Conclusion. According to SADI scores we suggest that the awareness climbing may be a useful tool for improving self-awareness after acquired brain injury. [REV NEUROL 2007; 44: 334-8] Key words. Acquired brain injury. Neuropsychology. Rehabilitation. Self-awareness. Traumatic head injury.

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