captulo 12 HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN Y TIROIDITIS POSPARTO

Ariel Ivn Ruiz Parra

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

urante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos en la glndula tiroides, junto con modificaciones en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG), en la hormona estimulante del tiroides (TSH) y las hormonas tiroideas, en los requerimientos de yodo y en la actividad de las desyodinasas. Por otro lado, algunos sntomas y signos propios de la gestacin, as como el aumento del metabolismo basal, pueden simular o enmascarar estados de disfuncin tiroidea. Por lo tanto, deben conocerse las adaptaciones fisiolgicas y aplicarse criterios especficos cuando se interpreten pruebas de laboratorio en mujeres gestantes con sospecha de disfuncin tiroidea. En este captulo se resumen las adaptaciones fisiolgicas ms importantes y se proporcionan valores de laboratorio para referencia. Aunque menos frecuente que el hipotiroidismo, siempre se deben tener presentes las recomendaciones para diagnstico y tratamiento del hipertidoidismo por sus potenciales consecuencias sobre la salud materno-perinatal.

Globulina transportadora de tiroxina y hormonas tiroideas

Desde los comienzos de la gestacin ocurre tambin un aumento de la concentracin srica de TBG, por incremento de la sntesis heptica inducido por los niveles elevados de estrgenos. Adicionalmente, en el embarazo se produce aumento de la isoforma de TBG rica en cido silico, la cual se degrada ms lentamente (1). La concentracin de TBG alcanza niveles mximos en la vigsima semana de gestacin y equivale a unas dos a tres veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG produce una elevacin progresiva de las concentraciones sricas de tiroxina total (T4) y de triyodotironina total (T3) hasta la decimoctava semana de gestacin, cuando alcanzan una meseta. Simultneamente, hay una tendencia a la disminucin de T4 y T3 libres (T4L y T3L, respectivamente) que se equilibra rpidamente por activacin del eje hipotlamo-hipfisis. En condiciones normales estos cambios son indetectables y, dado que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente, la mujer gestante se considera como eutiroidea. De hecho, las concentraciones de T4L y T3L de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres no gestantes. Un estudio australiano inform niveles de T4L de 10,4-17,8 pmol/L y T3L de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas novena a decimatercera de gestacin. No obstante, en reas con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glndula tiroides no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (2, 3). En la tabla 1 se comparan las concentraciones de TBG y de hormonas tiroideas entre mujeres gestantes y poblacin adulta.

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FISIOLOGA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIN

Glndula tiroides
En la gestacin hay incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular causada por estmulo tirotrpico de la gonadotropina corinica (hCG) y por aumento de la vascularizacin (Figura 1). No obstante, todo aumento clnicamente significativo del tamao del tiroides debe ser investigado.

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TSH

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Normalmente las concentraciones de TSH tienden a ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hCG y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo cruzado sobre el receptor de TSH, aumentando transitoriamente la T4L (1, 4). Este aumento de la T4L es el que conlleva a la disminucin de las concentraciones sricas maternas de TSH. En la tabla 2 se transcriben los percentiles 2.5, 50 y 97.5 de los niveles de TSH de acuerdo con la edad gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols. con base en el anlisis de 13.599 embarazos nicos con una mayora de poblacin hispana (5). Como puede observarse en la tabla, los niveles ms bajos de TSH se observan entre la 8 y la 17 semana de gestacin, coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (5). En algunas edades gestacionales la TSH puede encontrarse en concentraciones tan bajas como 0.01 UI/ml que, fuera del embarazo, son consideradas anormalmente bajas (Tabla 2) (5). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, quienes tienen niveles ms altos de hCG, en concordancia con la relacin inversa entre los niveles de hormona estimulante del tiroides y de gonadotropina corinica.

de hormonas tiroideas. Esto produce un estado de deficiencia relativa, incrementando los requerimientos (6) y la captacin de yodo por la glndula tirodes materna. La OMS ha recomendado una ingesta de 250 g/da de yodo en mujeres gestantes (7, 8).

Desyodinasas
En cuanto a la actividad de las desyodinasas, aquella de la tipo 1 no se modifica durante la gestacin, mientras que las tipo 2 y 3 se expresan en la placenta. La desyodinasa tipo 2 permite aumentar los niveles locales de T3 cuando disminuyen las concentaciones maternas de T4, lo cual representara un mecanismo de proteccin para el feto. Por otro lado, la desyodinasa tipo 3 convierte la T4 en T3 reversa (rT3) y la T3 en diyodotironina (T2), lo que explica las concentraciones fetales relativamente altas de rT3 (3).

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Funcin tiroidea fetal

Las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta desde temprano y a lo largo de toda la gestacin. Tambin atraviesan la placenta los yoduros y la hormona liberadora de tirotropina (TRH), mientras que la TSH no pasa la barrera placentaria (6, 9, 10). Se considera que la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides fetal es independiente del eje materno. Los niveles fetales de TRH son relativamente altos en los dos primeros trimestres de la gestacin, pero la hormona es producida fundamentalmente en la placenta, el pncreas y otros sitios del tracto gastrointestinal fetales;

Yodo
Durante el embarazo se produce un aumento en la depuracin renal de yodo y hay paso transplacentario de yodo necesario para la sntesis fetal

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las bajas concentraciones de TRH maternas no son una fuente importante para el feto. El sistema portahipofisiario se desarrolla alrededor de la semana 11 de gestacin; la TRH y la TSH pituitaria tambin aparecen en el feto humano alrededor de dicha semana. As mismo, la glndula tiroides fetal comienza a concentrar yodo alrededor de la semana 11 (11). La secrecin de hormonas tiroideas probablemente comienza hacia las 18-20 semanas de gestacin; a partir de entonces se aprecia un aumento progresivo de la T4, alcanzando niveles pico a las 35-40 semanas. La T4 es convertida en rT3 por la 5-desyodinasa tipo 3 durante el desarrollo fetal. Las concentraciones sricas fetales de T3 permanecen relativamente bajas y comienzan a aumentar hacia la semana 30. La TSH fetal alcanza concentraciones pico a las 24-28 semanas. Debido al alto contenido placentario de 5-desyodinasa tipo 3, la mayora de las T4 y T3 maternas son inactivadas y muy poca hormona libre materna alcanza la circulacin fetal; no obstante, esta pequea cantidad de hormona libre de origen materno es importante para el desarrollo temprano del cerebro fetal (11). Por lo tanto, al comienzo de la gestacin las hormonas tiroideas fetales son exclusivamente de origen materno. La transferencia de T4 materna en el primer trimestre puede proteger el cerebro durante el desarrollo temprano (12). La carencia de yodo en la dieta, que causa deficiencia tiroidea severa en la madre y el feto, ocasiona alteraciones neurolgicas profundas en los nios (13-15). Tambin se ha encontrado que las gestantes con hipotiroidismo leve tienen mayor riesgo de tener hijos con retardo en el desarrollo psicomotor en la infancia (16, 17).

HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN

Epidemiologa
Se define tirotoxicosis como el sndrome clnico que resulta del exceso de exposicin a hormonas tiroideas. Estas hormonas generalmente provienen de la glndula tiroides (hipertiroidismo), pero pueden provenir de uso exgeno (hipertiroidismo ficticio) o de produccin ectpica (como ocurre en el estruma ovrico). El hipertiroidismo afecta a cerca del 0,1 a 0,4 por ciento de las gestaciones. Sin embargo, la frecuencia informada de tirotoxicosis durante la gestacin va de 0,05 a 2,9 por ciento, dependiendo de la prevalencia de sus causas, de los mtodos que se usan para el tamizaje, o de si se hace bsqueda activa (18, 19).

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Etiologa
La enfermedad de Graves representa del 90 al 95 por ciento de los casos de hipertiroidismo en la gestacin (20). Adems hay causas propias del embarazo asociadas con los niveles de hCG, tales como la enfermedad trofoblstica gestacional, la tirotoxicosis gestacional transitoria (2,4%), la hiperemesis gravdica y el hipertiroidismo gestacional recurrente (3, 11, 21). Los niveles de hCG deben encontrarse por encima de 50.000 a 75.000 mUI/mL y mantenerse durante un periodo prolongado para que se observen signos clnicos y tirotoxicosis gestacional asociada con esta hormona (22). Otras

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causas de tirotoxicosis durante la gestacin incluyen el bocio txico multinodular, el adenoma txico, el tumor productor de TSH y el estruma ovrico (un tipo de quiste dermoide que contiene tejido tiroideo funcionante). En la tabla 3 se presentan las causas de hipertiroidismo (3, 11, 23, 24). La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia de bocio difuso con o sin oftalmopata y la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Estos anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria y actuar sobre la glndula tiroides fetal. La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre en un 2,4 por ciento de los embarazos y se presenta entre la 8 y la 14 semana de gestacin, coincidiendo con el pico de hCG. Al contrario de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de la glndula tiroides, ni oftalmopata, y los anticuerpos antirreceptores de la TSH son negativos en la tirotoxicosis gestacional transitoria (3). En un caso de hipertiroidismo gestacional recurrente se encontr una mutacin del gen del receptor de TSH que increment su sensibilidad a la hCG.

aumento del peristaltismo intestinal (23, 24). Dependiendo de la etiologa de la tirotoxicosis, los sntomas pueden ser leves y transitorios, o severos y duraderos. La enfermedad se debe sospechar en gestantes que pierdan o no ganen peso a pesar de una ingesta adecuada, que presenten nuseas o vmitos severos, hiperemesis gravdica, taquicardia > 100 latidos/minuto, o ante cuadro clnico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de bocio con o sin exoftalmos. El desarrollo de hipertensin tempranamente durante la gestacin o de difcil control tambin sugiere hipertiroidismo. Otros hallazgos sospechosos al examen clnico incluyen piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino, onicolisis, dermopata, fibrilacin auricular, soplos de regurgitacin mitral o tricuspdea, temblor fino, debilidad muscular proximal e hiperreflexia. La taquicardia puerperal persistente, en ausencia de anemia y de un foco infeccioso, tambin obliga a descartar el hipertiroidismo (Figura 2). La enfermedad de Graves se manifiesta por bocio difuso con o sin soplo y oftalmopata, la cual puede estar ausente. Los signos oculares incluyen exoftalmos, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis (23, 24). En la enfermedad de Graves los sntomas pueden exacerbarse en el primer trimestre por el efecto de la hCG sobre la glndula tiroides y posteriormente mostrar mejora progresiva, a lo largo de la gestacin, debido a una mayor tolerancia inmunolgica, y agravarse durante el puerperio (3, 25, 26) (Figura 3a) y (Figura 3b).

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Sntomas y signos
Algunos sntomas del hipertiroidismo, tales como sudoracin, cansancio, intolerancia al calor y taquicardia, son comunes durante la gestacin normal, lo cual puede dificultar el diagnstico. Otros sntomas de hipertiroidismo son nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad y

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La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre entra la 8 y la 14 semana de gestacin y se caracteriza por sntomas leves, nuseas, vmito, ausencia de bocio y de exoftalmos, y anticuerpos negativos. Rara vez se requiere tratamiento.

transitorio en hijos de madres con enfermedad de Graves no controlada, al parecer relacionado con supresin causada por exceso de hormonas tiroideas maternas (3). Se ha demostrado que las gestantes con hipertiroidismo subclnico diagnosticado con base en una concentracin de TSH por debajo del percentil 2.5 no tienen mayor riesgo de desenlaces adversos del embarazo (32).

Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo

Las gestantes con hipertiroidismo no controlado tienen mayor incidencia de eclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, arritmias, crisis tirotxica y tasa de cesreas de urgencia (8, 18, 27-29). En cuanto a la morbilidad perinatal, hay mayor frecuencia de aborto espontneo en el primer trimestre, restriccin del crecimiento intrauterino, mortinato, prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones y bocio fetal, en comparacin con gestantes sanas (8, 18, 27-29). Las complicaciones maternas periparto, mortalidad fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, oligoamnios y menor edad gestacional al momento del parto, son ms frecuentes en pacientes con enfermedad descompensada o mal controlada y estn influenciadas por altos niveles de tiroxina libre (8, 30). El paso transplacentario de anticuerpos maternos estimulantes del tiroides puede causar hipertiroidismo neonatal cuando los ttulos son altos, lo cual ocurre en menos del 1% de los recin nacidos hijos de madres hipertiroideas (31). Tambin se ha descrito hipotiroidismo neonatal central

Diagnstico
El diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH con valores de referencia para la gestacin, ya que, como se explic, el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la hCG causa supresin fisiolgica de la TSH desde la sexta semana de gestacin (Tabla 2) (5). La aplicacin de valores de referencia convencionales para TSH puede llevar a diagnosticar errneamente hipertiroidismo subclnico o leve en un 16 por ciento de las gestantes sanas, lo cual conduce a investigacin o tratamiento inapropiados y causa ansiedad a la madre (33). Existen adems diferencias tnicas en las pruebas de funcin tiriodea (34) y puede haber diferencias segn los mtodos de anlisis empleados. Durante la gestacin valores de T4 total por encima de 15 g/dl y valores de T3 superiores a 250 ng/dL se consideran elevados.

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Se ha recomendado la determinacin de anticuerpos antirreceptores de TSH entre las semanas 26 a 28 de gestacin, incluso en pacientes tratadas previamente con yodo radioactivo o ciruga por enfermedad de Graves, y ultrasonido fetal para evaluar bocio, signos de hipertiroidismo, RCUI y falla cardiaca (8). Durante la gestacin estn contraindicadas las pruebas de captacin de yodo radioactivo o tecnecio 99 metaestable.

nistrada a la madre tiene solo un efecto limitado en el feto (29). Las pruebas de laboratorio de mayor valor para el monitoreo temprano en el curso de la terapia del hipertiroidismo son la T4L y la T3; los niveles de TSH frecuentemente permanecen suprimidos por varias semanas o aun meses y, por lo tanto, no son un ndice de la funcin tiroidea tempranamente en el curso del tratamiento (11). El medicamento de eleccin para el tratamiento de la enfermedad de Graves durante la gestacin es el propiltiouracilo (PTU), que tiene un menor paso transplacentario debido a que una proporcin mayor se une a protenas. Por ello el PTU se asocia con una menor frecuencia de anomalas congnitas y de bloqueo de la funcin tiroidea fetal-neonatal, en comparacin con el metimazol (8). El mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de novo de hormonas tiroideas y de la conversin perifrica de T4 a T3. La dosis promedio de PTU es de 100 a 150 mg cada 8 horas, pero pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad del cuadro. Cuando la paciente est eutiroidea se pueden disminuir las dosis, ajustndolas de acuerdo con los niveles de T4L. El metimazol es otra tionamida comnmente usada para el tratamiento del hipertiroidismo fuera del embarazo. El medicamento puede usarse con seguridad en el segundo trimestre si la paciente no tolera el PTU. La dosis promedio de tapazol es de 10 a 40 mg/da en una o dos tomas; pero, como en el caso del PTU, pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento
Tratamiento mdico El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado orientado a la causa disminuyen las complicaciones materno-perinatales (28). El tratamiento mdico es el de eleccin; la yodo-radioterapia est contraindicada durante la gestacin y el tratamiento quirrgico tiene indicaciones limitadas. Se recomienda utilizar la menor dosis posible de antitiroideos para mantener eutiroidismo clnico y niveles de tiroxina libre en el lmite superior de lo normal para mujeres no gestantes (8, 18, 27, 28, 35-37). Los mayores riesgos para que ocurra alteracin de la funcin tiroidea fetal son el tratamiento antitiroideo inadecuado o muy agresivo de la madre con enfermedad de Graves (29). Los antitiroideos tienden a bloquear ms efectivamente la funcin tiroidea fetal que la materna, mientras que la levotiroxina admi-

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Los efectos colaterales de los antitiroideos incluyen rash cutneo (5 por ciento de los pacientes), leucopenia, agranulocistosis (0,5 por ciento de los pacientes), hepatitis, vasculitis, prurito, fiebre y sndrome lupus-like (3). El rash se puede manejar sintomticamente y, a menos que sea severo, no es una indicacin para suspender el tratamiento. La agranulocitosis requiere suspender inmediatamente el antitiroideo, instituir terapia antibitica apropiada y considerar otro tratamiento para el hipertiroidismo. Dado que la agranulocitosis es anunciada por dolor severo de garganta y fiebre, se debe instruir a los pacientes que reciben antitiroideos para que suspendan el medicamento ante estos sntomas y consulten inmediatamente para practicarles un recuento de leucocitos con examen diferencial. Si el recuento de leucocitos es normal, se puede reiniciar el medicamento antitiroideo (11). Otros efectos colaterales poco frecuentes pero que requieren suspender la terapia son: ictericia colesttica por metimazol, toxicidad hepatocelular y vasculitis por PTU, y artritis aguda por cualquiera de los dos medicamentos (11). Las anomalas congnitas asociadas con el uso de tapazol incluyen aplasia cutis, anomalas faciales, fstula traqueoesofgica y atresia anal (38). Un tratamiento materno excesivo puede asociarse con bocio y bradicardia fetales, y con hipotiroidismo neonatal (3). Los betabloqueadores ayudan a controlar los sntomas adrenrgicos ms rpidamente, dado que los antitiroideos actan fundamentalmente sobre la sntesis de novo. Las dosis recomendadas son 20 a 40 mg de propranolol cada 12 a 8 horas o 25 a 50 mg de atenolol al da. Los betabloqueadores se

utilizan por unos das a semanas; el uso de propranolol por tiempo prolongado y al final de la gestacin se ha asociado con restriccin del crecimiento intrauterino, hipoglicemia transitoria, bradicardia y apnea neonatales (8). El empleo de betabloqueadores tambin se ha asociado con disminucin del tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino, APGAR bajo y depresin respiratoria neonatal (23, 24). El yoduro de potasio se utiliza a dosis de cinco a siete gotas, dos a tres veces al da por corto tiempo (menos de catorce das), en la crisis tirotxica. El yodo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo fetales, y asfixia perinatal. La terapia con 131I est contraindicada durante la gestacin. En casos severos se pueden utilizar tambin corticoides que disminuyen la conversin perifrica de T4 a T3. Durante le gestacin se administran de 50 a 100 mg de hidrocortisona VIV cada 6 a 8 horas durante unos das. Para el manejo del hipertiroidismo asociado con bocio uni o multinodular durante la gestacin se recomiendan los antitiroideos, dejando el tratamiento definitivo con yodo radioactivo o ciruga para el perodo posparto (3). La lactancia no est contraindicada cuando se usan antitiroideos; se sugiere utilizar las dosis ms bajas posibles y vigilar la funcin tiroidea de los neonatos. La tirotoxicosis gestacional transitoria generalmente no requiere tratamiento especfico por sus caractersticas clnicas leves y su corta duracin. En la mayora de los casos de hiperemesis gravdica se ha encontrado hi-

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pertiroidismo bioqumico; esta entidad generalmente se maneja con medidas de soporte, nutricionales y antiemticos; sin embargo, puede utilizarse PTU si no hay control del cuadro clnico con las medidas habituales. Tratamiento quirrgico Se ha indicado que la tiroidectoma de la mujer gestante con enfermedad de Graves se practique solamente en casos de hipertiroidismo incontrolable que amenace la salud de la mujer o cuando no se toleran o hay alergia a los medicamentos antitiroideos (11, 29). La tiroidectoma de las pacientes con enfermedad de Graves no controla de inmediato la alteracin autoinmune, y la combinacin de tiroidectoma con supresin de antitiroideos y reemplazo con levotiroxina a la madre conlleva un alto riesgo de hipertiroidismo fetal (29). Por lo tanto, se aconseja evaluar el estado tiroideo fetal y, si hay hipertiroidismo fetal aislado despus de ablacin en la madre, se debe tratar administrando antitiroideos a la madre en combinacin con la levotiroxina (29). Como se explic, la tiroidectoma subtotal se usa excepcionalmente en casos de reacciones serias o falta de respuesta a los antitiroideos; en estos casos conviene practicarla en el segundo trimestre de la gestacin, idealmente antes de las 22 a 24 semanas (3,8). En los casos de enfermedad trofoblstica gestacional el tratamiento se fundamenta en la evacuacin o tratamiento quirrgico y el uso de quimioterapia cuando est indicada en los casos de alto riesgo. Sin embargo,

se pueden usar tionamidas y betabloqueadores antes del tratamiento quirrgico, si se considera necesario. El tratamiento del estruma ovrico es la reseccin quirrgica.

TIROIDITIS POSTPARTO
La denominada tiroiditis indolora posparto (TPP o PPPT, por sus siglas en ingls) es una alteracin autoinmune caracterizada por signos de hipertiroidismo, que se presentan generalmente entre la 6 y 8 semana posparto, pero puede aparecer en el primer ao despus de un parto o aborto en mujeres sin antecedente de enfermedad tiroidea (39). La TPP es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el posparto, con una incidencia que vara entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo del rea geogrfica (40). Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos (antitiroperoxidasa) positivos en el primer trimestre tienen del 33 al 50 por ciento de riesgo de desarrollar tiroiditis posparto (40). Hay una alta tasa de recurrencia en embarazos sucesivos. En la fase inicial de la enfermedad, que ocurre en los primeros meses posparto, hay signos de hipertiroidismo con baja captacin en la gamagrafa; esta fase puede persistir durante tres meses y seguirse o no de una fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. Tambin puede aparecer hipotiroidismo aislado, entre los 3 y 6 meses despus del parto (39). Aunque la mayora de las pacientes son asintomticas, las secuelas clnicas importantes de la TPP incluyen sntomas de hipertiroidismo, hi-

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potiroidismo y depresin posparto. La primera fase pocas veces requiere tratamiento; cuando lo necesita se hace con base en betabloqueadores. Si en la segunda fase ocurre hipotiroidismo sintomtico, las concentraciones de TSH son mayores de 10 UI/ml, o se planea una gestacin, se debe administrar levotiroxina sdica durante 6 a 12 meses. La mayora de las pacientes con TPP son eutiroideas al final del primer ao postparto, por lo que se debe suspender el tratamiento y reevaluar la funcin tiroidea. Se recomienda seguimiento a largo plazo dado que entre el 20 y el 64 por ciento de las pacientes con TPP desarrollan hipotiroidismo definitivo a mediano o largo plazo (8, 41). Es controversial si se debe o no tamizar para tiroiditis posparto. Algunos autores sugieren hacer tamizaje con TSH a los seis meses posparto debido a la frecuencia de la TPP, su curso asintomtico y la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo definitivo con repercusiones negativas sobre un nuevo embarazo (39).

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Figura 1 Gestante con bocio fisiolgico La fotografa corresponde a una gestante que fue atendida en nuestra consulta por presentar bocio evidente durante el primer trimestre del embarazo. Las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas fueron normales. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Figura 2 Paciente con hipertiroidismo detectado en el puerperio Paciente de nuestro servicio de toxemias con taquicardia persistente al quinto da del puerperio. Se descart foco infeccioso y se confirm hipertiroidismo por enfermedad de Graves. Los hallazgos del examen clnico son sutiles. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Figura 3a Paciente con enfermedad de Graves Paciente con antecedente de enfermedad de Graves quien present preeclampsia durante la gestacin. La fotografa, tomada en el puerperio mediato, muestra exoftalmos, aumento leve de la glndula tiroides, vitiligo concomitante y delgadez. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Figura 3b. Paciente con enfermedad de Graves Paciente en tercer da de puerperio, con orbitopata por enfermedad de Graves. Recin nacido pretrmino y con restriccin del crecimiento intrauterino. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Tabla 1 Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta Pruebas TBG (g/dl) Tiroxina (T4) (g/dl) Triyodotironina (T3) (ng/dl) T4 libre (ng/dl) Gestacin Adultos 20-40 7-15 100-250 0,8-2,0 7-15 5-11 70-200 0,8-2,3

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra Tabla 2 Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil gestacional 2,5 (semanas) 6 0,23 7 0,14 8 0,09 9 0,03 10 0,02 11 0,01 12 0,01 13 0,01 14 0,01 15 0,02 16 0,04 17 0,02 18 0,17 19 0,22 20 0,25 21 0,28 22 0,26 23 0,25

Mediana Percentil (percentil 97,5 50) 1,36 4,94 1,21 5,09 1,01 4,93 0,84 4,04 0,74 3,12 0,76 3,65 0,79 3,32 0,78 4,05 0,85 3,33 0,92 3,40 0,92 2,74 0,98 3,32 1,07 3,48 1,07 3,03 1,11 3,20 1,21 3,04 1,15 4,09 1,08 3,02

Edad Percentil Mediana Percentil gestacional 2,5 (percentil 97,5 (semanas) 50) 24 0,34 1,13 2,99 25 0,30 1,11 2,82 26 0,20 1,07 2,89 27 0,36 1,11 2,84 28 0,30 1,03 2,78 29 0,31 1,07 3,14 30 0,20 1,07 3.27 31 0,23 1,06 2,10 32 0,31 1,07 2,98 33 0,31 1,20 5,25 34 0,20 1,18 3,18 35 0,30 1,20 3,41 36 0,33 1,31 4,59 37 0,37 1,35 6,40 38 0,23 1,16 4,33 39 0,57 1,59 5,14 40 0,38 1,68 5,43 * Datos de Dashe JS et al., referencia 5

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Tabla 3 Causas del hipertiroidismo Asociadas con bocio Bocio txico difuso (enfermedad de Graves) Bocio txico multinodular Asociadas con tiroiditis Tiroiditis subaguda. Tiroiditis posparto Asociadas a tumores Adenoma txico (benigno) Carcinoma folicular metasttico Tumor hipofisiario secretor de TSH Estruma ovrico (Struma ovarii) Asociadas con hCG Enfermedad trofoblstica gestacional Tirotoxicosis gestacional transitoria Hiperemesis gravdica Hipertiroidismo gestacional recurrente Exgeno Hipertiroidismo ficticio

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra Tabla 2 Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil gestacional 2,5 (semanas) 6 0,23 7 0,14 8 0,09 9 0,03 10 0,02 11 0,01 12 0,01 13 0,01 14 0,01 15 0,02 16 0,04 17 0,02 18 0,17 19 0,22 20 0,25 21 0,28 22 0,26 23 0,25

Mediana Percentil (percentil 97,5 50) 1,36 4,94 1,21 5,09 1,01 4,93 0,84 4,04 0,74 3,12 0,76 3,65 0,79 3,32 0,78 4,05 0,85 3,33 0,92 3,40 0,92 2,74 0,98 3,32 1,07 3,48 1,07 3,03 1,11 3,20 1,21 3,04 1,15 4,09 1,08 3,02

Edad Percentil Mediana Percentil gestacional 2,5 (percentil 97,5 (semanas) 50) 24 0,34 1,13 2,99 25 0,30 1,11 2,82 26 0,20 1,07 2,89 27 0,36 1,11 2,84 28 0,30 1,03 2,78 29 0,31 1,07 3,14 30 0,20 1,07 3.27 31 0,23 1,06 2,10 32 0,31 1,07 2,98 33 0,31 1,20 5,25 34 0,20 1,18 3,18 35 0,30 1,20 3,41 36 0,33 1,31 4,59 37 0,37 1,35 6,40 38 0,23 1,16 4,33 39 0,57 1,59 5,14 40 0,38 1,68 5,43 * Datos de Dashe JS et al., referencia 5

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra Tabla 2 Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil gestacional 2,5 (semanas) 6 0,23 7 0,14 8 0,09 9 0,03 10 0,02 11 0,01 12 0,01 13 0,01 14 0,01 15 0,02 16 0,04 17 0,02 18 0,17 19 0,22 20 0,25 21 0,28 22 0,26 23 0,25

Mediana Percentil (percentil 97,5 50) 1,36 4,94 1,21 5,09 1,01 4,93 0,84 4,04 0,74 3,12 0,76 3,65 0,79 3,32 0,78 4,05 0,85 3,33 0,92 3,40 0,92 2,74 0,98 3,32 1,07 3,48 1,07 3,03 1,11 3,20 1,21 3,04 1,15 4,09 1,08 3,02

Edad Percentil Mediana Percentil gestacional 2,5 (percentil 97,5 (semanas) 50) 24 0,34 1,13 2,99 25 0,30 1,11 2,82 26 0,20 1,07 2,89 27 0,36 1,11 2,84 28 0,30 1,03 2,78 29 0,31 1,07 3,14 30 0,20 1,07 3.27 31 0,23 1,06 2,10 32 0,31 1,07 2,98 33 0,31 1,20 5,25 34 0,20 1,18 3,18 35 0,30 1,20 3,41 36 0,33 1,31 4,59 37 0,37 1,35 6,40 38 0,23 1,16 4,33 39 0,57 1,59 5,14 40 0,38 1,68 5,43 * Datos de Dashe JS et al., referencia 5

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