ACTUALIZACIN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS

En la revisin de esta Monografa ha participado como consultor externo el Dr. D. Pedro Aranda Lara, Unidad de Hipertensin Arterial, Servicio de Nefrologa, Hospital Carlos Haya, Mlaga.

INDICE I. PRESENTACIN II. INTRODUCCIN II.1. Definicin. II.2. Clasificacin. II.3. Epidemiologa. II.4. Situacin en Espaa y Andaluca. II.5. Protocolos de tratamiento: comentario y perspectiva histrica. III. TRATAMIENTO III.1. Generalidades y objetivos. III.2. Diagnstico. III.2.1. Tcnicas de medicin. Dispositivos. III.3. Tratamiento no farmacolgico (medidas higinico -dietticas). (Tabla 4) III.4. Medicamentos antihipertensivos. (tabla 5) III.4.1. Diurticos. III.4.2. Betabloqueantes. III.4.3. Antagonistas del calcio (AC). III.4.4. Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina (IECA). III.4.5. Alfabloqueantes. III.4.6. Bloqueantes alfa + beta. III.4.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). III.4.8. Otros agentes antihipertensivos. III.5. Cundo instaurar el tratamiento farmacolgico. III.6. Seleccin del tratamiento. III.7. Consideraciones generales. Terapia secuencial. (Algoritmo 2) IV. CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES V. BIBLIOGRAFA

ACTUALIZACIN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS I. PRESENTACIN. Hace algunos aos, la redaccin del Boletn Teraputico Andaluz elabor una monografa sobre el Tratamiento de la Hipertensin Arterial (1988; n 1), en la que se recogan las recomendaciones sobre el tema, extradas a partir de la bibliografa disponible hasta el momento. La disponibilidad de un nmero creciente de medicamentos antihipertensivos de diferentes grupos farmacolgicos, la bibliografa aparecida en distintas publicaciones cientficas, junto a la aparicin de nuevas ediciones de protocolos de tratamiento por parte de las autoridades sanitarias, han modificado sustancialmente el enfoque de las recomendaciones sobre la terapia antihipertensiva incluidas en dicha obra. As, se han producido importantes modificaciones en cuanto a las recomendaciones sobre la seleccin de antihipertensivos y sobre el papel del tratamiento secuencial; incidindose en la actualidad- en una aproximacin personalizada, frente a la terapia estandarizada, preconizada con anterioridad. De manera que, el control de los pacientes hipertensos debe abordarse de forma multifactorial y no limitarse a una mera reduccin de las cifras de presin arterial; sino mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin olvidar las consideraciones econmicas. Dicho proceso debe entenderse de forma multidisciplinar, intersectorial y desde el enfoque de la participacin comunitaria, integrndose dentro de los programas globales de los sistemas de salud; para lo cual debe conseguirse una especial implicacin, tanto por parte de los profesionales sanitarios de atencin primaria, como de los propios pacientes. II. INTRODUCCIN. II.1. Definicin. Tradicionalmente, la hipertensin arterial (HTA) se ha definido en funcin de las cifras de presin diastlica. Actualmente hay evidencias de que la presin sistlica es tambin decisiva como factor de riesgo cardiovascular; y, por consiguiente, la HTA debe definirse en funcin de ambos valores (1-3). La delimitacin de los valores normales de presin arterial (PA) es difcil, y por definicin, arbitraria; establecindose por convenio en funcin del riesgo poblacional y basndose en los resultados de numerosos estudios epidemiolgicos y de intervencin, para cifras cuya reduccin haya demostrado beneficios claros (1,4). As, un adulto se define como hipertenso, cuando presenta una elevacin persistente de cifras de PA 140/90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente (1,2,4).

La HTA es una manifestacin de un proceso multifactorial en cuya patofisiologa estn implicados numerosos factores genticos y ambientales que determinan cambios estructurales del sistema cardiovascular, produciendo el estmulo hipertensivo, e iniciando el dao cardiovascular (1,5). La forma en que interaccionan estos factores permanece an sin aclarar definitivamente, aunque se conoce que en dicho proceso intervienen alteraciones del sistema nervioso simptico, rin, sistema renina-angiotensina, y otros mecanismos humorales. En investigaciones recientes, se incide tambin en el posible papel de la disfuncin endotelial (1,5). II.2. Clasificacin. La HTA puede clasificarse atendiento a tres criterios: la etiologa, las cifras de presin sistlica y diastlica, y la importancia de las lesiones orgnicas; si bien, cualquiera de estas clasificaciones se basa obviamente en una eleccin arbitraria (1,4,5). En el 95% de los pacientes hipertensos, la etiologa de la HTA no puede ser identificada, (HTA primaria); definindose como HTA secundaria en aquellos en los que sta es conocida (1,5). El riesgo cardiovascular asociado a la HTA aumenta progresivamente con las cifras, por lo que cualquier divisin entre normotensin e hipertensin ser (en principio) arbitraria (1). Los trminos de HTA ligera, moderada y grave, utilizados tradicionalmente para clasificar la HTA, se refieren nicamente a valores de PA, y no a la gravedad de la situacin clnica; toda vez que sta, depender tambin de la presencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular (1,6). As, en pacientes con HTA ligera (valores de PA ligeramente superiores a los establecidos como mnimos) la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular puede ser un determinante de riesgo ms importante que la propia HTA, y hacer necesario el tratamiento antihipertensivo (1,2). Individuos con HTA moderada o grave, generalmente requieren la instauracin de tratamiento farmacolgico, independientemente de que coexistan otros factores de riesgo. En estos casos, el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular grave puede presentar considerables variaciones individuales y geogrficas (1,2). La presencia de lesiones orgnicas suele estar relacionada con las cifras de HTA, pero sto no siempre es as; ya que, dichas lesiones representan en s mismas un incremento del riesgo cardiovascular, independientemente de las cifras de PA; siendo condicionantes de importantes variaciones individuales en cuanto al tratamiento antihipertensivo (1). En trminos generales, la clasificacin de la HTA segn los niveles de PA, recoge en mayor medida el riesgo poblacional; en tanto que la clasificacin segn el grado de repercusin orgnica, recoge el riesgo individual de cada sujeto (2,6). La utilizacin de sta ltima representa un mayor costo e incomodidad para los pacientes, y depender del procedimiento de diagnstico utilizado (1), siendo adems de ms difcil realizacin por los profesionales sanitarios (6). Se considera que esta aproximacin es de mayor utilidad cuando coexistan

varios factores de riesgo (1); si bien, en principio, ambos criterios deberan intentar aplicarse en cada individuo hipertenso (2). II.3. Epidemiologa. La estimacin de la prevalencia de la HTA depende de los valores de referencia que se utilicen para su definicin. As, los numerosos estudios realizados presentan en sus resultados ciertas variaciones dependientes de diferencias en la definicin de HTA, del mtodo de medida empleado, de la falta de estandarizacin de la poblacin estudiada, etc (1,7,8). De forma general, puede decirse que la HTA representa un importante problema de salud pblica para numerosos pases; estimndose, a pesar de las variaciones antes mencionadas, una prevalencia global de un 10%-20% para valores de 160/95 mm de Hg y algo superior para valores de 140/90 mm Hg (ms prevalente en pases desarrollados y reas urbanas) (1,8). Los factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de HTA, son: la edad, factores genticos, nutricionales (sobrepeso-obesidad, consumo elevado de alcohol, etc.), factores psicosociales, ambientales y geogrficos; an no est clara la influencia de los factores tnicos y del sexo (1,2,8). La determinacin de la prevalencia de HTA en funcin de cada uno de los factores de riesgo, puede ser de gran utilidad para favorecer el desarrollo de programas de control especficos (1,2). Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado de forma consistente a la HTA como uno de los factores de riesgo ms importantes y prevalentes de enfermedad cardiovascular, que constituye la primera causa de muerte en los pases desarrollados (1,8,9). Si bien es cierto que el peso de la HTA sobre la mortalidad cardiovascular es difcil de medir, y probablemente est infravalorado por los datos de que se dispone (2), se estima que la HTA incrementa entre dos y tres veces el riesgo de cadiopata isqumica, de enfermedad cerebrovascular, de arteriopata perifrica y de insuficiencia cardaca (1,8,9) y favorece tambin el desarrollo de alteraciones renales; todo ello de forma proporcional a las cifras de HTA (1,8). La asociacin de cifras elevadas de PA y riesgo cardiovascular es fuerte, contnua, consistente, independiente, predictiva, significativa etiolgicamente y cierta tanto para la presin sistlica como para la diastlica (4,10). Por otro lado, conviene destacar la gran importancia pronstica de la denominada Presin del pulso, considerada como la diferencia -en mm Hg- entre la PA sistlica y diastlica; de forma que diferencias 60 mm Hg implican el doble riesgo para cualquier tipo de complicacin cardiovascular (4). Ms del 40% de los hipertensos presenta asociados otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 1) (11). Si bien la HTA se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, de forma independiente a la presencia de stos, la coexistencia de alguno de ellos aumenta, de forma exponencial, el riesgo en pacientes con los mismos valores de HTA (1,4); por lo que

estos factores tienen una implicacin decisiva a la hora de establecer las posibles intervenciones en relacin al tratamiento de la HTA a nivel individual (1,4).

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Edad (> 60 aos) Sexo (hombres y mujeres postmenopusicas) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (mujeres < 65 aos / hombres < 55 aos) Tabaquismo Dislipemias Diabetes mellitus Hipertrofia ventricular izquierda Antecedentes de evento cerebro o cardiovascular (ictus / ataque isqumico transitorio) Nefropata Microalbuminuria Enfermedad arterial perifrica Retinopata Obesidad Escasa actividad fsica

Tabla 1 . Tomada de (1,4)

Aunque el riesgo relativo de padecer un evento cardiovascular guarda una correlacin directa con los niveles de PA; sin embargo, el elevado riesgo atribuble poblacional que presenta la HTA ligera-moderada (PA140-189 y/o 90-109 mm Hg), al afectar a mayor nmero de individuos que la HTA grave, enfatizan la importancia de su control, no slo desde el punto de vista sanitario, sino tambin socioeconmico (1,4,12,13) II.4. Situacin en Espaa y Andaluca. Segn los datos presentados en la III Reunin Nacional de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la HTA (SEH-LELH) (Madrid, marzo de 1998), se estima que aproximadamente entre tres y seis millones de espaoles son hipertensos (11). Calculndose tasas que oscilan entre 13%-30% segn los distintos estudios, con variaciones importantes entre el medio rural y urbano y muy influenciadas por la edad (2,5); dichas tasas parecen estar en la media del resto de pases europeos (2,11). Segn estudios recientes, un 21,6% de los varones y un 18,1% de las mujeres entre 35-64 aos, presentan en Espaa cifras de PA sistlica 160 mm Hg y/o 95 mm Hg de diastlica (2,5,11).

Datos del Estudio Al-Andalus 90 indican una prevalencia de HTA en la poblacin adulta andaluza del 23% (considerando una PA diastlica 90 mm Hg) o del 29,6% (si la PA 14090 mm Hg) (14). Segn este estudio, presentan hipercolesterolemia un 31,4% de los hipertensos, diabetes mellitus un 10,4% y obesidad un 33% de stos. Dichos porcentajes son claramente superiores a los observados en los sujetos no hipertensos (2,5,14) e indicativos de la existencia de interrelaciones etiopatognicas entre la HTA y esos factores de riesgo (1,2,4,14), as como de la necesidad de un enfoque diagnstico-teraputico global del paciente hipertenso. Se estima que al menos el 25% de las muertes cerebrovasculares que se producen en Espaa pueden ser atribudas a la HTA, producindose en 1992 casi un milln de estancias hospitalarias por accidente cerbrovascular, cifra similar a la ocasionada por la cardiopata isqumica (2,5). Este porcentaje se encuentra en la media de otros pases europeos; y al igual que ocurre en Francia, Portugal y Japn, la mortalidad por causa cerebrovascular ocupa en Espaa el primer lugar como causa de mortalidad cardiovascular, mientras que en el resto de pases desarrollados, dicho lugar lo ocupa la cardiopata isqumica (2,5). En los ltimos 20 aos se ha producido un descenso de la mortalidad por causa cerebrovascular y enfermedad coronaria en todas las comunidades autnomas espaolas, paralelamente con un mejor control de la HTA (2,5). Las tasas de control son sin embargo todava bajas e insuficientes (slo uno de cada cuatro casos detectados), si se compara con la mejora en cuanto a su deteccin y tratamiento (11). Calculndose que, tan solo en un 15% de los pacientes insuficientemente controlados, se toma alguna medida de cambio teraputico (11). Globalmente, y a la luz de los resultados de algunos estudios poblacionales, la situacin del control de la HTA en Espaa se estima en una tasa de hipertensos conocidos 80-85%, de tratados 55-65% (regularmente 45%) y de controlados 10%; calculndose que entre el 13% y el 26% de los hipertensos esenciales espaoles tratados farmacolgicamente estn controlados de forma ptima (PA 140/90 mm Hg); siendo esta proporcin similar a la de otros pases europeos y EE.UU. (2,5,11). Una de las principales causas del bajo porcentaje de pacientes hipertensos adecuadamente controlados en Espaa radica, segn algunos autores, en el deficiente cumplimiento de los tratamientos indicados, que puede estar en torno a un 50% para los medicamentos y a un 80% para las medidas no farmacolgicas; as como en una informacin insuficiente de los mdicos de atencin primaria (11,15,16). Es por ello que la mejora del cumplimiento de los tratamientos y/o el establecimiento de medidas educacionales adecuadas, podra constituir una forma de aumentar el porcentaje de hipertensos controlados en nuestro pas (11,15,16). Asimismo otra causa importante de esta falta de control es el uso inadecuado de los antihipertensivos, en cuanto a dosis, horarios de administracin, o formas de empleo (monoterapia o combinaciones) (2,4,16). En este sentido, no importa con qu clase de antihipertensivo, no permite el control de ms del 50-55% de los hipertensos tratados.

En los ltimos aos, el arsenal de medicamentos antihipertensivos ha aumentado considerablemente. Segn los resultados de un estudio de reciente publicacin, la evolucin de su consumo en Espaa -desde 1985 a 1995- se ha incrementado en ms del triple, multiplicndose por ocho el coste total, que ascendi a ms de 100.000 millones de pesetas en 1995 (9). Los autores de dicho estudio concluan que este aumento -debido sobre todo a la aparicin de los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y a los antagonistas del calcio (AC)-, determinaba un patrn de uso no ajustado a la evidencia cientfica disponible; toda vez que los medicamentos ms utilizados pudieran ser de utilidad real controvertida, presentaban menos pruebas de efectividad que otros antihipertensivos o cuando menos, eran menos eficientes, an teniendo la misma efectividad (9). No obstante, en los dos ltimos aos han aparecido, y siguen apareciendo en el momento presente, estudios con nuevos antihipertensivos (estudio Stone, estudio Syst-Eur, estudio HOT, estudio CAPP, etc) que han demostrado, al menos similar eficacia que diurticos y betabloqueantes en la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular del hipertenso; e incluso mayores beneficios en patologas como la HTA sistlica aislada, la diabetes mellitus o la insuficiencia renal (2,4). Por otra parte, y a pesar del enorme costo que ha supuesto en nuestro pas el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en los ltimos aos, ste no se corresponde con una reduccin proporcional en la mortalidad por cardiopata coronaria isqumica, que ha sido relativamente pequea (5); y en la que, por otra parte, tambin influyen otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y la dislipemia.

II.5. Protocolos de tratamiento: comentario y perspectiva histrica. Las autoridades sanitarias de distintos pases han establecido protocolos de tratamiento de HTA, que en sus ltimas ediciones incorporan los factores de riesgo cardiovascular como una cuestin fundamental para determinar los pacientes objeto de tratamiento (2,4,17); al considerar que stos pueden influir de forma decisiva en el pronstico de la HTA y en los beneficios absolutos del tratamiento (18). Frente a los protocolos ms antguos, basados nicamente en los valores de presin diastlica y/o sistlica, en los protocolos ms recientes, se considera adems, que la informacin sobre la relacin costo/beneficio y beneficio/riesgo de ste, puede ser crucial en la toma de decisiones para la instauracin del tratamiento antihipertensivo en la prctica clnica (18). A pesar de que todos los protocolos se basan, en principio, en los resultados de los mismos ensayos clnicos, difieren sustancialmente en sus contenidos y recomendaciones (17); discrepando en cuestiones fundamentales tales como los valores de PA mnimos para la instauracin del tratamiento, la definicin de HTA, los grupos de pacientes de riesgo o los antihipertensivos de eleccin (2,4,6,17,18).

Para explicar dichas variaciones, se han propuesto distintas razones: el hecho de que los grupos de pacientes de riesgo no hayan sido claramente establecidos en la literatura, la influencia de factores diferentes a los ensayos clnicos (econmicos fundamentalmente) (17), o las diferencias en los datos de medida de HTA en la prctica clnica, que suelen diferir de los medidos en los ensayos clnicos, por el llamado fenmeno de la bata blanca o por dificultades en las tcnicas de medida (19,20). Las discrepancias entre los distintos protocolos, as como la falta de claridad en la informacin proporcionada por los mismos, puede representar una dificultad aadida para su implementacin en la prctica clnica (17,19); toda vez que, con frecuencia, los mdicos se basan fundamentalmente en sus recomendaciones para establecer un tratamiento antihipertensivo, sin consultar los ensayos clnicos originales (17). Por todo ello, algunos autores han sealado que los protocolos deberan considerar, no slo los resultados de los estudios experimentales, sino la experiencia de la prctica clnica y la opinin de los expertos; adaptndose tambin al contexto sociocultural especfico de cada zona (20) y explicar claramente los beneficios absolutos del tratamiento antihipertensivo con un enfoque individualizado y estratificacin multifactorial del riesgo de cada hipertenso (2,4,17) . La HTA ha sido un tema tratado por la O.M.S. desde 1950, constituyndose en 1958 un comit de expertos que ha plasmado desde entonces sus recomendaciones en varios documentos tcnicos que han ido evolucionando a lo largo del tiempo (1). Desde el establecimiento inicial de su clasificacin, criterios de diagnstico, medidas teraputicas de prevencin secundaria, y estudio de su epidemiologa y control; hasta su ltima edicin, que analiza las estrategias de tratamiento y control como parte de programas globales de reduccin del riesgo cardiovascular dentro de los sistemas nacionales de salud y enfatizando al mismo tiempo la importancia de la prevencin primaria (1). En EE.UU., el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) publica peridicamente sus recomendaciones de Consenso para el tratamiento de la HTA. Las recomendaciones de su ltima edicin 1997- (4), se basan no slo en los resultados de los clnicos y epidemiolgicos, sino en la prctica clnica, al incorporar un comit de expertos multidisciplinario. En la misma lnea que la OMS, dicho Consenso presenta ventajas en cuanto a su claridad y aplicabilidad en la prctica (21); incorporando conceptos como los costos y beneficios absolutos del tratamiento, enfatizando la importancia del autocontrol, la mejora del cumplimiento, las modificaciones de los hbitos de vida, la prevencin, la introduccin de nuevas asociaciones medicamentosas; y, sobre todo, la necesidad de instaurar tratamientos personalizados, en funcin de las complicaciones y factores de riesgo de cada paciente y de un seguimiento adecuado de los mismos (2,3,4,21,22,23).

Ambos consensos difieren fundamentalmente en cuanto a la clasificacin de los pacientes hipertensos atendiendo a sus cifras de PA. As, la OMS no considera adecuado el apartado de normal alta que se incluye en la clasificacin del JNC, aduciendo que puede conllevar el riesgo de considerar hipertensos a un nmero excesivo de individuos; en cambio, incluye los apartados de HTA sistlica aislada y de HTA sistlica aislada lmite (1) (tabla 2). CLASIFICACIN DE LA HTA SEGN LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD) Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica (mm Hg) (mm Hg) Normotensin < 140 y < 90 HTA ligera 140-180 o 90-105 HTA ligera (grupo lmite) 140-160 o 90-95 HTA moderada/grave > 180 o > 105 HTA sistlica aislada > 140 y < 90 HTA sistlica aislada (grupo lmite) 140-160 y < 90 Tabla 2. Tomada de (1)

CLASIFICACIN DE LA HTA SEGN LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL (VI JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION , DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE) (*) Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica (mm Hg) (mm Hg) ptima < 120 y < 80 Normal < 130 y < 85 Normal alta 130-139 o 85-89 HTA ligera (estado 1) (#) 140-159 o 90-99 HTA moderada (estado 2) (#) 160-179 o 100-109 HTA grave (estado 3) (#) 180-209 o 110-119 HTA muy grave (estado 4) (#) ($) > 209 o > 120 (*). Si la presin arterial sistlica y diastlica entran en distintas categoras, clasificar al paciente en la categora superior . HTA sistlica aislada = presin sistlica 140 y presin diastlica < 90 . Para establecer el tratamiento, adems de las cifras de presin arterial, especificar las lesiones orgnicas y/o otros factores de riesgo cardiovascular (#) Media de dos o ms lecturas tomadas en distintas visitas

($) Este estado ya no aparece en la VI edicin del JNC (4), pero s en la ltima edicin del Consenso de la LELH / Ministertio de Sanidad y Consumo (2).

Tabla 2 (Modificada de 2,4)

En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo canaliz los estmulos que desde la Liga Espaola para la Lucha contra la HTA (LELH), creada en 1975, se promovieron para que, con la colaboracin de expertos de las distintas sociedades mdicas implicadas en el manejo diagnstico-teraputico de la HTA, se realizara en 1990 el primer Consenso para el Control de la HTA en Espaa, cuya ltima edicin se public en 1996 (2). III. TRATAMIENTO. III.1. Generalidades y objetivos. El control de la HTA es un proceso complejo, en el que deben estar implicados los sistemas de salud y las organizaciones y sociedades nacionales, regionales e internacionales; que requiere adems, la colaboracin intersectorial, multidisciplinar y la participacin comunitaria (1). Sus objetivos son la prevencin primaria, la deteccin precoz y el tratamiento adecuado para prevenir las posibles complicaciones, tanto a nivel individual como colectivo (1). Los datos epidemiolgicos de estudios de intervencin y numerosos ensayos clnicos, han mostrado resultados claramente beneficiosos tras la normalizacin y mantenimiento de las cifras de HTA con un tratamiento adecuado, pudiendo reducir hasta en un 30% el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (ictus 35%-40% y enfermedad coronaria 15%20%) (1,3,12); de forma relativamente rpida (1,4,17,18) e independiente de los valores de HTA previos al tratamiento (12,18). Los objetivos del tratamiento de la HTA no se limitan a la reduccin de las cifras de PA (5,24); sino, en ltima instancia, conseguir la reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular de la forma menos inconveniente posible para el paciente, revirtiendo las lesiones orgnicas y evitando su progresin a formas ms graves, para mejorar -en definitivala calidad de vida del paciente (2,4,24,25); en sntesis, el objetivo teraputico del tratamiento va ms all del mero control tensional. El estudio HOT (Hypetension Optimal Treatment) ha demostrado recientemente que, en hipertensos mayores de 50 aos, una reduccin de la PA por debajo de 140/85 mm Hg no aporta ningn beneficio adicional en esta poblacin de hipertensos (26), pudiendo incluso aumentar la morbi-mortalidad cardiovascular -por debajo de esas presiones- en ancianos con cardiopata isqumica. Actualmente se propone como objetivo tensional reducir la PA por debajo de 140/90 mm Hg a todo hipertenso, independientemente de la edad (2,4,6,10,27). Incluso un control ms

estricto (PA <130/85 mm Hg) parece estar indicado en hipertensos con diabetes mellitus e insuficiencia renal (2,4,10,28), o bien en pacientes jvenes (1,6). A pesar de los buenos resultados en cuanto al control de la HTA conseguidos hace algunos aos, segn datos recientes, en los ltimos aos se ha producido un estancamiento; de manera que, actualmente se calcula que tan solo un 29% de todos los individuos hipertensos -y un 45% de los hipertensos que reciben tratamiento antihipertensivo- estn adecuadamente controlados (4,8,12,27). Como posibles causas de este bajo porcentaje de control de la HTA se han propuesto: mal diagnstico o instauracin de tratamientos inadecuados, deficiente informacin o educacin de los pacientes y/o del personal sanitario, bajo cumplimiento y/o mal seguimiento de los tratamientos por parte del personal sanitario (2,4,28). Otro factor que puede afectar negativamente a los resultados del tratamiento antihipertensivo es la variacin circadiana en las cifras de HTA, calculndose que stas disminuyen alrededor de un 10%-20% en la mayora de los pacientes hipertensos durante las horas de sueo (4,5); mientras que al despertar, se produce una elevacin brusca de las mismas, que puede conllevar la aparicin de eventos cardiovasculares graves: ataque cardaco, ictus o muerte sbita (2,4); de ah la importancia de conseguir un adecuado control de la PA durante las 24 horas del da. Las estrategias preventivas instauradas en la poblacin general pueden contribuir favorablemente al control de la HTA y a la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, de forma similar a las medidas teraputicas en los pacientes hipertensos por varias razones. Por una parte, cifras de PA 120/80 representan un claro riesgo cardiovascular para los pacientes, pero no son suficientemente altas para que stos sean diagnosticados y tratados como hipertensos; adems, los tratamientos antihipertensivos representan un elevado costo y un alto potencial de efectos adversos (1,2,4,5). Por otra parte, la aparicin de HTA no es un hecho irremediablemente asociado al envejecimiento del individuo, sino que en muchos casos puede ser evitado (4). Las medidas preventivas consisten en la educacin sanitaria y la adopcin de cambios higinico-dietticos en la poblacin sana para combatir los factores de riesgo cardiovascular de la HTA y prevenir su aparicin; as como en la deteccin precoz de pacientes hipertensos, tanto entre individuos de riesgo, como entre la poblacin general (1,2,4,5). III.2. Diagnstico. Antes de considerar a un paciente como hipertenso e iniciar un tratamiento antihipertensivo, es recomendable una especial precaucin en el estudio diagnstico, las condiciones de medida de la PA y la clasificacin de los grupos de riesgo; evitando los tratamientos indiscriminados, y en la medida de lo posible, el tratamiento de pacientes que en realidad no son hipertensos (5,7,10). Haciendo un diagnstico minucioso mediante historia clnica, examen fsico, investigaciones de laboratorio y tcnicas de medida adecuadas; los cuales se especifican detalladamente en cada uno de los protocolos considerados (1,2,4,5).

Los objetivos del diagnstico del paciente hipertenso podran resumirse en cuatro puntos, coincidentes en todos los protocolos de tratamiento: confirmar la existencia de una elevacin mantenida de la presin sangunea, identificar posibles causas de la HTA (primaria o secundaria), evaluar la presencia e importancia de lesiones orgnicas y/o de enfermedades asociadas y establecer otros factores de riesgo cardiovascular que pueden definir el pronstico y determinar el posible tratamiento (1,2,4,5). La clasificacin o estratificacin de los pacientes hipertensos -basada en datos epidemiolgicos, observacionales y de intervencin, teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados y las posibles complicaciones, constituye un mtodo simple y seguro para decidir la instauracin del tratamiento en la prctica clnica, as como para determinar las lneas generales del mismo en cada paciente (1,2,4) (Tabla 3).

EVALUACIN Y CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES PARA ESTABLECER UN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (VI JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION , DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE) GRUPOS DE RIESGO (*) A B Cambios del estilo de Cambios del estilo de vida vida Cambios del estilo de Cambios del estilo de vida (hasta 12 meses) vida (hasta 6 meses) ($) Tratamiento Tratamiento farmacolgico farmacolgico

PA (mm Hg) 130-139 / 85-89 (normal alta) 140-159 / 90-99 (estado 1) 160 / 100 (estados 2 y 3)

C Tratamiento farmacolgico (#) Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

PA= Presin arterial (*) A= sin factores de riesgo, sin evidencias de afectacin orgnica, ni enfermedad cardiovascular clnica (Tabla 1) B= con al menos un factor de riesgo (no diabetes), sin evidencias de afectacin orgnica, ni enfermedad cardiovascular clnica C= evidencias de afectacin orgnica y/o enfermedad cardiovascular clnica y/o diabetes (con o sin otros factores de riesgo) (#) En pacientes con insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o diabetes ($) Si factores de riesgo mltiples, considerar iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacolgico Nota.- El tratamiento farmacolgico siempre debe acompaarse de cambios en el estilo de vida

Tabla 3. (Tomada de 4) III.2.1. Tcnicas de medicin. Dispositivos. Todos los protocolos consultados coinciden en recomendar que la medida de la PA debe tomarse al menos dos veces en un perodo no inferior a 2-3 minutos, haciendo despus una media de ambos valores (1,2,4). Adems, dada la variabilidad individual que puede presentar la PA, se recomienda que antes de definir a un paciente como hipertenso e instaurar un tratamiento antihipertensivo, se confirmen las cifras obtenidas realizando medidas repetidas durante varias semanas, que deben prolongarse a 3-6 meses si los valores obtenidos son lmites o no estn claros (1,2). En el caso de que las cifras sean claramente altas y/o existan complicaciones adicionales, o factores de riesgo asociados, el perodo de observacin requerido puede ser mucho ms corto (1,4). La medicin de la presin sangunea suele realizarse por profesionales sanitarios, bien en la visita a la consulta o bien de forma domiciliaria; aunque, en ocasiones, es realizada por el propio paciente o por sus familiares (1,2). Las mediciones domiciliarias suelen dar cifras de HTA ligeramente inferiores a las tomadas en la visita a la consulta o en el hospital, por el conocido fenmeno de la bata blanca o HTA clnica: ms de un 20% de pacientes con repetidas lecturas iguales o superiores a 140/90 mm Hg en la consulta, son normotensos fuera de ella (1,2,5,10,13). Debido al hecho de que en el primer caso, puede aparecer una elevacin emocional de la PA, como consecuencia de la presencia de profesionales sanitarios y del ambiente sanitario, mientras que en el segundo, la medicin se realiza en un ambiente tranquilo, propio al paciente (1,2,5). Las causas, consecuencias e influencia de dicho fenmeno no han sido claramente definidas, pero debera ser tenido en cuenta a la hora de hacer el diagnstico e instaurar un tratamiento antihipertensivo (1,3,13). La forma ms correcta de medir la presin sangunea es la forma indirecta, mediante un esfingomanmetro de mercurio y auscultando mediante un fonendoscopio (1,2,4). Los dispositivos automticos o semiautomticos, cada vez ms utilizados, facilitan una medicin ms frecuente a nivel domiciliario (evitando el fenmeno de la bata blanca) por lo que podran facilitar el cumplimiento del tratamiento y reducir sus costos; pero presentan el inconveniente de que dichos dispositivos deben ser revisados y calibrados peridicamente para evitar errores de medicin. Adems, los pacientes o familiares deben ser instrudos adecuadamente (1,2,4,5). Estos dispositivos pueden ser tiles sobre todo para el seguimiento y control de los pacientes hipertensos, pero se desaconsejan para realizar el diagnstico inicial (2,4,5). III.3. Tratamiento no farmacolgico (medidas higinico-dietticas). (Tabla 4) Las medidas higinico-dietticas o modificaciones en el estilo de vida, han mostrado su eficacia preventiva general; y en muchos casos, permiten reducir las cifras de PA. Como complemento de los tratamientos medicamentosos, permite reducir u obviar las necesidades y

dosis de los mismos y retardar su instauracin (1,4,10,27,29); mejorando en definitiva, la calidad de vida de los pacientes tratados (1). La utilizacin de estas medidas representa adems menor costo y conlleva menos efectos adversos que el tratamiento farmacolgico (1,4,29); y, aunque los datos son limitados, parece que podran contribuir tambin a reducir otros riesgos cardiovasculares (4,29,30).

MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS O CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA RECOMENDADOS EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA HTA. Reduccin del sobrepeso (reduccin de ingestin de caloras) Limitar el consumo de cidos grasos saturados y colesterol Moderar el consumo de alcohol Aumento de la actividad fsica (ejercicio fsico regular) de tipo aerbico Limitar el consumo de sal Prohibicin de fumar Regular el consumo de potasio, calcio y magnesio (ingerir cantidad suficiente) Control de la diabetes

Tabla 4. Modificada de (1,2,4,27) Aunque hay autores que discrepan de la eficacia de su uso rutinario (6); en principio, parece recomendable su aplicacin en todos los pacientes hipertensos antes y durante el tratamiento farmacolgico (1,31). En pacientes con HTA ligera (1), podra considerarse este ltimo slo cuando aquellas no hayan sido eficaces (4,10); mientras que, en los casos de HTA moderadagrave, la instauracin del tratamiento farmacolgico no debera retrasarse (4,29). Medidas higinico-dietticas que han demostrado su valor positivo, tanto en la prevencin como en el tratamiento de la HTA, son: reduccin de peso, evitar la ingesta excesiva de alcohol, actividad fsica aerbica moderada (p.ej. andar 30-60 min durante 3-5 das a la semana), y dieta hiposdica (respuesta variable entre los pacientes) (1,4,27,31). Otras medidas como la actuacin sobre el estrs, o la ingestin de suplementos dietticos (potasio, calcio, magnesio o fibra) son de eficacia limitada y probada slo en determinadas subpoblaciones de hipertensos (1,4,10,31). En general, parece claro que una dieta rica en frutas, verduras y pobre en grasas y colesterol y especialmente el control del exceso ponderal, puede reducir las cifras de HTA y prevenir su aparicin en muchos pacientes (4,28). Hay otros factores no implicados directamente en el desarrollo de HTA, si bien son importantes factores de riesgo cardiovascular y pueden complicar sta. La actuacin sobre los mismos debe inclurse como parte integrante de cualquier estrategia preventiva de enfermedades cardiovasculares: supresin del hbito de fumar, control de las dislipemias (valorar individualmente la relacin coste-beneficio del tratamiento farmacolgico en sujetos

mayores de 70 aos) y de la diabetes (1,4,27,31). En la mayora de los casos, la intervencin sobre dos o ms de estos factores puede proporcionar resultados complementarios (1). Las medidas higinico-dietticas y los cambios en el estilo de vida, tanto en la prevencin como en hipertensos tratados farmacolgicamente, han de mantenerse de forma continuada (1,2,4). Sin embargo, dado que su mantenimiento es muy difcil y existe un alto porcentaje de incumplimientos, se recomienda que su instauracin se acompae siempre de sistemas adecuados de informacin dirigidas a la poblacin general, a los profesionales sanitarios y de forma individual, a cada uno de los pacientes y a su mbito familiar (1,4); manteniendo tambin un seguimiento adecuado de los mismos (1,4).

III.4. Medicamentos antihipertensivos. (tabla 5) Aunque frmacos vasodilatadores puros -como hidralazina y minoxidilo- y simpaticolticos de accin central y perifrica pueden utilizarse en el tratamiento de la HTA, en general, existen siete grupos teraputicos propuestos por diversos comits de expertos para el tratamiento de la HTA (1,2,4). Estos grupos son: diurticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, bloqueantes alfa + beta, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), antagonistas o bloqueantes de los canales de calcio (AC) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). III.4.1. Diurticos. Producen una prdida neta de sodio y agua del organismo, actuando directamente sobre el rin, y previniendo la retencin hidrosalina (2,5,8). Los diurticos del asa, que actan sobre el asa de Henle, son los ms potentes, siendo de accin corta (furosemida) o prolongada (torasemida). Los diurticos tiazdicos, que actan desde la superficie luminal, son de potencia intermedia y los diurticos ahorradores de potasio, de menor potencia -al contrario que los dems- reducen la excrecin renal de potasio (2,5,25). Los diurticos han sido ampliamente utilizados como tratamiento eleccin de la HTA, son de eficacia demostrada para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a sta (1,25); y pueden ser particularmente tiles en asociacin con otros medicamentos antihipertensivos, al potenciar la eficacia de los mismos (1,2,25). Destacan entre sus ventajas su bajo costo, su facilidad de dosificacin, su efectividad y su buena aceptacin por un elevado porcentaje de pacientes (1,2,5,25). En general, suelen responder mejor a los diurticos los hipertensos ancianos, mujeres, obesos, con renina normal o baja, sal-sensible o con edema cardaco o renal (2,5,25). En hipertensos con insuficiencia cardaca, edema pulmonar agudo o insuficiencia renal aguda (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), seran de eleccin los del asa o las nuevas tiazidas indapamida o

xipamida-, ya que los tiazdicos clsicos pueden no ser eficaces o seguros y los ahorradores de potasio podran producir hiperpotasemia (2,13,32). A las dosis utilizadas tradicionalmente, los diurticos pueden causar una amplia gama de efectos adversos metablicos y alteraciones electrolticas, principalmente: deplecin de potasio (salvo los ahorradores de potasio), intolerancia a los hidratos de carbono, arritmia ventricular, impotencia e hiperuricemia. Utilizados a dosis bajas (la mnima eficaz posible),

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS: EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. Grupos Efectos adversos Contraindicaciones Precauciones Diurticos Tiazidas Deshidratacin, Hiperuricemia, gota hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, impotencia, hipercalcemia. Activacin neurohumoral Igual que tiazidas Ototoxicidad Hiperpotasemia, ginecomastia, alteraciones menstruales Litiasis renal Hiperlipidemias diabetes

Del asa

Ahorradores de K

Betabloqueantes

Hipertensos tratados con IECA o AINE (posible hiperpotasemia), insuficiencia renal Diabetes insulinoBroncoespasmo, Asma, EPOC, insomnio, fatiga, bradicardia, bloqueo dependiente, bradicardia, bloqueo A-V, vasculopatas, hiperlipidemias, insuficiencia A-V, insuficiencia depresin cardaca, cardaca, atletas impotencia, hipercolesterolemia,

Antagonistas del calcio

IECA

hipertrigliceridemia Edemas, mareos, rubefacin, cefaleas, hipotensin, hipertrofia gingival, constipacin, taquicardia (dihidropiridinas) Hipotensin, hiperpotasemia, tos, disgeusia, exantemas, angioedema, neutropenia, proteinuria, leucopenia Cefaleas, somnolencia, debilidad, fatiga, sequedad de boca, diarrea, palpitaciones, hipotensin ortosttica, sncope, impotencia Igual que betabloqueantes, mareos, cefaleas, hipotensin ortosttica Molestias digestivas, ictericia, hepatitis, retencin urinaria Somnolencia Astenia, mareos, cefaleas, hiperpotasemia, angioedema (muy infrecuente)

Embarazo, bloqueo A-V (no lo estn dihidropiridinas)

Bradicardia, bloqueo A-V, disfuncin sinusal, insuficiencia cardaca

Embarazo, estenosis Hipertensos tratados renal bilateral con diurticos (posible hipotensin), enfermedad renovascular y pacientes tratados con diurticos ahorradores de K

Alfabloqueantes

Bloqueantes alfa + beta

Labetalol

Hepatopatas

Carvedilol Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Embarazo

Enfermedad renovascular

Tabla 5. Modificada de (1,2,4,25)

se reduce la posibilidad de efectos adversos, manteniendo su eficacia antihipertensiva y preventiva sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (1,2,5,25). La asociacin de diurticos tiazdicos o del asa con suplementos de potasio, con diurticos ahorradores de potasio o con IECA, podra disminuir la deplecin de potasio que stos producen (1,9). Su asociacin a IECA reduce tambin sus efectos adversos metablicos, adems de potenciar su efecto antihipertensivo (32). III.4.2. Betabloqueantes. Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas mediadas a travs de la estimulacin de los receptores betaadrenrgicos (2,5,8,32). Reducen gradualmente las cifras de PA solamente en pacientes hipertensos, no producen hipotensin postural ni retencin hidrosalina y no alteran los niveles plasmticos de potasio o cido rico (2,5). Adems, reducen la hipertrofia ventricular y presentan propiedades antianginosas, antiarrtmicas, ansiolticas y cardioprotectoras (en varones no fumadores) (2,5), disminuyendo el consumo de oxgeno del miocardio (8) y el gasto cardaco (32), con tendencia a causar vasoconstriccin periferica (25). Estos medicamentos son eficaces y seguros, y han sido ampliamente utilizados como tratamiento de eleccin en hipertensos de todas las edades y en todos los grados de gravedad de HTA, en los que han mostrado su efecto positivo en cuanto a reducir de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (1,5,25). Como monoterapia, o asociados a diurticos, son tiles en HTA ligera-moderada. En general, responden mejor los varones jvenes, sobre todo aquellos con renina alta, palpitaciones, taquiarrtmia, cardiopata isqumica, estrs, hipertiroidismo, ansiedad, glaucoma o migraa (2,25,32). Asociados a vasodilatadores, reducen la activacin neurohumoral y la taquicardia que stos producen y potencian su accin antihipertensiva (2). Tambin pueden ser tiles en asociacin con un IECA, especialmente en pacientes postinfartados, al reducir el riesgo de arritmias, y prevenir la progresin de la dilatacin ventricular, mejorando la tolerancia al ejercicio (25,32). Aunque han mostrado su utilidad en la prevencin secundaria del infarto de miocardio (1,25), no parecen presentar ventajas frente a los diurticos en la prevencin primaria del infarto en pacientes hipertensos (1). Se dispone de una amplia variedad de agentes betabloqueantes, con ciertas variaciones en sus propiedades farmacolgicas, aunque con una eficacia antihipertensiva similar. As, unos son cardioselectivos, mientras que otros presentan actividad simpaticomimtica intrnseca o propiedades alfa-bloqueantes o vasodilatadoras (1,5,13). La seleccin debe hacerse de forma individualizada (25), siendo en general preferibles los de administracin en una dosis/da; en pacientes post-infartados, seran de eleccin los beta-1-selectivos sin actividad simpaticomimtica intrnseca, al ser ms eficaces en la prevencin de infarto recurrente, muerte sbita y mortalidad total (2,5,13).

Los principales efectos adversos asociados a su uso son respiratorios, digestivos, cardiodepresores, metablicos, centrales, impotencia, y aumento de los niveles plasmticos de triglicridos y colesterol LDL y reduccin de los de colesterol HDL; as como otros derivados del bloqueo de los receptores beta-2-vasodilatadores (2,5,25,32); por lo que, en general, son de uso preferente los betabloqueantes cardioselectivos. III.4.3. Antagonistas del calcio (AC). Inhiben el flujo de entrada de calcio a travs de los canales de calcio tipo-L de las membranas celulares, disminuyendo como consecuencia la concentracin de calcio vascular y produciendo vasodilatacin arteriovenosa que reduce la PA (2,5,32). Su efecto es mnimo en pacientes normotensos, lo que reduce el riesgo de hipotensin ortosttica (2,5). Presentan propiedades natriurticas y diurticas (32). Su efecto antihipertensivo se mantiene a lo largo del tratamiento, no existiendo el riesgo de aparicin de HTA de rebote tras la suspresin brusca del mismo. A diferencia de otros antihipertensivos, su eficacia no disminuye sino que incluso puede ser mayor en pacientes con dieta rica en sodio (2,5). Algunos estudios han mostrado que, si bien no modifican la progresin de las lesiones aterosclerticas coronarias establecidas (2,24), s podran retrasar la aparicin de nuevas lesiones (2). Los AC, independientemente de su eficacia antihipertensiva, presentan propiedades cardiovasculares diferentes debidas a sus diferencias estructurales, lugar y forma de accin sobre los canales de calcio. As, verapamilo y diltiazem tienen un ms pronunciado efecto inotrpico y cronotrpico negativo (reducen la frecuencia cardaca, la conduccin auriculoventricular y la contractibilidad); mientras que los derivados dihidropiridnicos nifedipino y similares- son ms vasoselectivos, con accin vasodilatadora perifrica (1,5,13,25,32,33), presentando menos efectos sobre la contractibilidad miocrdica y la conduccin cardaca (13). Estos medicamentos son seguros y eficaces en prcticamente todos los pacientes hipertensos (1,2,25), si bien se dispone slo de algunas evidencias de su influencia sobre la morbilidad o mortalidad cardiovascular asociadas a la HTA, como la HTA del anciano (estudio Stone) o la HTA sistlica aislada (estudio Sysst-Eur) (1,2,24,25,34,35). Se consideran especialmente indicados en personas mayores de 60 aos y/o que no siguen una dieta hiposdica; y, en HTA asociada a cardiopata isqumica (salvo nifedipino), vasculopata cerebral o perifrica, migraa, taquicardia supraventricular, hipertrofia miocrdica (2,5,25,32), hipertensin pulmonar (10), alteraciones de la funcin renal (5), asma, diabetes mellitus o dislipemias (25,32). As como en hipertensos resistentes, o en aquellos que no toleran o en los que estn contraindicados los diurticos y los betabloqueantes (2,5,25). Asociados a otros antihipertensivos p.ej. IECA-, pueden ser muy tiles en HTA grave o resistente (especialmente en pacientes con alteraciones renales) (2,5,32). Las dihidropiridinas

presentan efecto sinrgico con los betabloqueantes, pudiendo ser de especial utilidad en pacientes hipertensos con cardiopata isqumica; en cambio, no es recomendable la asociacin de verapamilo o diltiazem con betabloqueantes, ya que se potenciara su accin cardiodepresora (2,5). Su utilizacin no se asocia a efectos adversos metablicos, alteraciones electrolticas, retencin hidrosalina, sedacin, depresin, hipotensin postural, broncoconstriccin o impotencia y mejoran las vasculopatas (1,2,5,25,32). Presentan propiedades antianginosas y algunos agentes verapamilo y diltiazem-, propiedades antiarrtmicas, revirtiendo la hipertrofia cardaca y el remodelado vascular (2,5,25). Los efectos adversos asociados a su uso afectan al sistema nervioso, aparato digestivo y cardiovascular; y en su mayora, derivan de su accin vasodilatadora y cardiodepresora (2,32). Se han descrito principalmente: taquicardia, cefalea, rubefaccin (sobre todo con las dihidropiridinas de accin corta), edema maleolar y estreimiento (verapamilo) (1,5). En los ltimos aos se ha suscitado una amplia polmica sobre la seguridad de estos medicamentos, a raz de los resultados de algunos estudios, en que se describe un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares especialmente infarto de miocardio- e incluso muerte, asociados al uso de dihidropiridinas de accin corta (4,5,6,9,13,23,33,36); si bien estos estudios han sido criticados por su metodologa (6,24). Dicho efecto se ha relacionado con una activacin simptica secundaria al potente efecto vasodilatador; y no se ha observado con dihidropiridinas de accin prolongada, verapamilo o diltiazem (2). Actualmente hay estudios en desarrollo para conocer la influencia real de estos medicamentos sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas a la HTA (4,33,36). Por el momento para algunos autores, las evidencias disponibles parecen insuficientes para desplazar a este grupo de medicamentos en el tratamiento de la HTA en los casos en que estn indicados; y, especialmente, en los pacientes graves (6,13,33,34). Aunque en todo caso, parece recomendable la utilizacin de los preparados de accin prolongada (cuya seguridad parece demostrada), desaconsejndose el uso de las dihidropiridinas de accin corta (4,6,22,23,24,25,33,34). III.4.4. Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina (IECA). Producen un bloqueo competitivo de la enzima que transforma la angiotensina I en angiotensina II, reduciendo los niveles plasmticos y tisulares de angiotensina II, potente vasoconstrictor arteriovenoso, que aumenta el tono simptico y libera vasopresina y aldosterona con la consiguiente retencin hidrosalina (2,5,25,32,37). La inhibicin de la enzima de conversin impide adems la degradacin de cininas, que son potentes vasodilatadoras en s mismas, y aumenta la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) y xido ntrico (2,25,37). Los IECA disminuyen la PA en sujetos normo e hipertensos y, a diferencia de otros vasodilatadores, este efecto no se acompaa de cambios en la frecuencia cardaca o del

volumen minuto, ni de activacin neurohumoral o retencin hidrosalina. No producen hipotensin postural, taquicardia, HTA de rebote, alteraciones metablicas, depresin, alteraciones del sueo o impotencia y reducen la resistencia a la insulina (1,2,5,32). No modifican la tasa de filtracin glomerular, producen diuresis y natriuresis, aumentan la retencin de potasio y facilitan la excrecin renal de cido rico (2,5). Por el momento, no se dispone de evidencias de su influencia sobre la morbilidad o la mortalidad cardiovascular asociadas a la HTA, aunque s han demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y tras infarto de miocardio -en pacientes con fraccin de eyeccin reducida- al mitigar la dilatacin ventricular izquierda (1,5,13,24,25,37). Han demostrado su eficacia para reducir el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos (a medio y largo plazo) y retrasar la progresin de enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente y alteracin moderada de la funcin renal (1,2,13,24,25,32,38,39). Aunque los IECA han mostrado su seguridad y eficacia en todos los pacientes hipertensos (1,2,25), estn especialmente indicados en HTA asociada a asma o EPOC, diabetes, depresin, gota, hiperlipidemia, vasculopatas, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, alteraciones metablicas, nefropatas, postransplante renal o en HTA grave resistente a otros tratamientos (2,5,13,32,37), as como en pacientes potinfartados con funcin ventricular comprometida (25,32). Algunos autores los consideran de eleccin en hipertensos diabticos con microalbuminuria, albuminuria manifiesta o nefropata diabtica (2,4,38,39). Su efecto antihipertensivo se potencia en pacientes con restriccin de sal; su asociacin a diurticos tiazdicos o del asa -como ya se ha comentado- aumenta su potencia antihipertensiva (efecto sinrgico) y reduce los efectos metablicos de stos, pudiendo reducirse las dosis de ambos. Se desaconseja su asociacin a los diurticos ahorradores de potasio por la posibilidad de producir hiperpotasemia (2,5,25,32). Algunos estudios han mostrado una eficacia superior de ciertas asociaciones de tiazida + IECA frente a cada uno de ellos de forma individual, siendo stas muy tiles como tratamiento alternativo cuando no hay respuesta a la monoterapia (30,32). Tambin puede ser positiva su asociacin con AC, y aunque menos estudiada, con betabloqueantes como tratamiento alternativo en pacientes hipertensos que no responden a la monoterapia o en los que sta no es tolerada (30,32). Los IECA son bien tolerados en la mayora de los pacientes, siendo sus principales efectos adversos: tos seca persistente, hipotensin postural, retencin de potasio y raramente, angioedema grave (1,2,5,25,32). Deberan prescribirse a bajas dosis en pacientes con alteraciones renales (posible hiperkaliemia) (1,2,32) y evitar su uso en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales; realizando, si se utilizan, una estrecha monitorizacin de los pacientes, ante la posibilidad de que aparezca una insuficiencia renal reversible (1,2). Estn contraindicados en el embarazo por sus efectos teratgenos y posibilidad de causar muerte fetal y neonatal (1,2,4,5). En los pacientes con deplecin de sodio, podra aparecer hipotensin sintomtica tras la primera dosis (32).

Si bien existen algunas diferencias entre los distintos IECA en cuanto a su biodisponibilidad y efectos adversos, stas no se han puesto de manifiesto en cuanto a su eficacia (5,25,37). III.4.5. Alfabloqueantes. Bloquean de forma selectiva y competitiva los receptores alfa-1-adrenrgicos postsinpticos vasoconstrictores, produciendo como consecuencia vasodilatacin arteriovenosa y reduccin de las resistencias vasculares perifricas y de la PA; sin modificar la frecuencia cardaca, el flujo sanguneo renal la tasa de filtracin glomerular, la tolerancia a la glucosa, los niveles plasmticos de potasio o de cido rico (2,5,13,25,32). Reducen los niveles de triglicridos, colesterol total y colesterol LDL y elevan los de HDL; revierten la hipertrofia cardaca y disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno, pudiendo utilizarse en HTA asociada a cardiopata isqumica (2,5,13). Estos medicamentos han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la HTA; pero, al igual que ocurre con otros antihipertensivos de ms reciente introduccin, no hay evidencias que muestren una reduccin de la morbilidad o mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (1). Aunque son eficaces en todos los pacientes hipertensos, son de especial utilidad en pacientes obesos, con hiperlipidemia o intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, asma, EPOC, vasculopatas perifricas, insuficiencia cardaca o renal o hiperplasia benigna de prstata (1,2,13,24,25). Constituyen una alternativa a los diurticos y/o betabloqueantes cuando stos no son tolerados o estn contraindicados (2,32). Su asociacin a alguno de llos, o a un IECA o AC, puede aumentar su eficacia (2,32). Entre sus efectos adversos cabe destacar la aparicin de hipotensin postural, especialmente tras la primera dosis, que puede representar un problema de particular importancia en ancianos, en pacientes con neuropata autonmica o cuando se asocian a otros antihipertensivos (1,5,13,25,32). En pacientes tratados con este grupo de medicamentos, resulta esencial la monitorizacin de las cifras de PA de pie (1). III.4.6. Bloqueantes alfa + beta. Labetalol y carvedilol son bloqueantes betaadrenrgicos no selectivos, con propiedades vasodilatadoras derivadas de su accin bloqueante de los receptores alfa-1-adrenrgicos. A diferencia de los betabloqueantes clsicos, producen una rpida cada de las resistencias vasculares perifricas y de la PA, sin apenas modificar la frecuencia cardaca y el volumen minuto, pudiendo utilizarse en vasculopatas perifricas (2,5). Igual que los alfabloqueantes, revierten la hipertrofia cardaca y disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno, siendo tiles en el tratamiento de hipertensos con cardiopata isqumica (2,5). El labetalol es til en el tratamiento de emergencias hipertensivas y en HTA en embarazadas; y, asociado a un betabloqueante, en el tratamiento del feocromocitoma (2,5,25), debiendo reservarse en principio para estos casos (13). El carvedilol, con las mismas indicaciones que los alfa y betabloqueantes, presenta menor riesgo de cardiodepresin y no modifica los niveles de

glucosa ni el perfil lipdico y no produce activacin neurohumoral o retencin hidrosalina (2,5,24). Son tiles en asociacin con otros antihipertensivos. III.4.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Los ARAII losartan, valsartan, irbesartan, etc- bloquean de forma competitiva y selectiva los receptores AT1 (inhibiendo la accin de la angiotensina II), presentando una accin antihipertensiva gradual e independiente de la edad o el sexo del paciente, que se acompaa de una regresin de la hipertrofia cardaca y del remodelado vascular (2,5,25,37). Sus propiedades y contraindicaciones son similares a los IECA, si bien sus efectos adversos son escasos (astenia, mareos, cefaleas) y, al contrario que stos, no producen tos (2,4,10,25,37). Con las mismas indicaciones que los IECA, podran considerarse una alternativa a stos en pacientes que no toleran la tos, urticaria o angioedema asociados a los mismos (2,4,5,24). III.4.8. Otros agentes antihipertensivos. Los antihipertensivos de accin central metildopa, reserpina etc-, y los vasodilatadores directos hidralazina, minoxidilo, etc-, son cada vez menos utilizados al presentar un perfil de efectos adversos ms desfavorable que el resto de los antihipertensivos; no recomendndose actualmente como medicamentos de primera eleccin, sino slamente en situaciones concretas, asociados a diurticos y empleando la menor dosis posible (1,2,4,25). III.5. Cundo instaurar el tratamiento farmacolgico. En pacientes con HTA ligera, la decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico debe adoptarse en funcin de las caractersticas de cada paciente cifras de PA, factores de riesgo y lesiones orgnicas-, tras una observacin continuada durante semanas o meses, en que se instaurarn medidas higinico-dietticas (1,4,10,13,27). Si stas no se muestran eficaces, se iniciar el tratamiento farmacolgico, manteniendo en todo caso las medidas higinicodietticas y realizando un seguimiento individualizado del paciente cada 3-4 semanas, valorando la eficacia de la dosis, la aparicin de efectos adversos, y explicando al paciente la necesidad de continuar el tratamiento (1,2,4,10,27) (Algoritmo 1). En estos pacientes es preferible emplear cierto tiempo en conseguir un tratamiento adecuado, en lugar de utilizar una teraputica muy eficaz pero poco ponderada (2). Los beneficios del tratamiento farmacolgico son inequvocos en pacientes con HTA moderada-grave y/o asociada a otros factores de riesgo o con lesiones orgnicas (1,4,27). Estos pacientes deben ser evaluados de forma inmediata para instaurar el tratamiento farmacolgico con el menor retraso posible (1,4,27); comenzando con uno de los medicamentos de primera lnea y, si tras pasadas dos semanas no se han reducido las cifras de PA, se adicionar un segundo medicamento de diferente grupo teraputico continuando el seguimiento (1,4). En ocasiones es necesario comenzar el tratamiento con una asociacin de dos medicamentos (4,13,24). El mantenimiento de las medidas higinico-dietticas es tambin muy importantes en estos pacientes (1,2,13).

Los pacientes con HTA muy grave requieren tratamiento farmacolgico inmediato, independientemente de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Siendo necesario en la mayora de los casos- adicionar ms de un medicamento para conseguir el control, y en ocasiones, comenzar directamente con tres o incluso ms medicamentos (1,4,13,24). Tambin en estos casos, la instauracin y mantenimiento de las medidas higinico-dietticas tiene efectos positivos sobre el control de la HTA (13). Para el tratamiento de las emergencias o urgencias hipertensivas, existen diversas opciones teraputicas -en su mayora de administracin parenteral o sublingual-, cuya seleccin debe ajustarse a cada situacin clnica concreta, tras establecer un diagnstico adecuado (1,2,4). Las emergencias hipertensivas, a diferencia de las urgencias, se acompaan de sintomatologa clnica grave, y pueden comprometer la vida del paciente; por lo que su manejo teraputico debe ser hospitalario (1,4,5).

Tratamiento y seguimiento de los pacientes con HTA ligera (Organizacin Mundial de la Salud)

Medicin inicial (*) PAS 140-180 o PAD 90-105 mm Hg

Cambios en el estilo de vida (Tabla 4) Repetir medicin (2-4 semanas)

PAS/PAD < 140/90 mm Hg

No cambio

Revisin 3 meses

Evaluar riesgo cardiovascular (Tabla 1)

Bajo riesgo Revisin 3-6 meses

Alto riesgo

PAS 140-160 PAD 90-95 mm Hg

PAS 160 PAD 95 mm hg

Tratamiento farmacolgico

Seguimiento

Tratamiento farmacolgico

PAD = Presin arterial diastlica PAS = Presin arterial sistlica (*) = Medida en 3 visitas (2 tomas por visita)

Algoritmo 1 (Tomado de 1)

III.6. Seleccin del tratamiento. El tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando las recomendaciones de los protocolos o consensos disponibles a cada paciente, en funcin de las caractersticas demogrficas y medioambientales y de las condiciones particulares de cada caso: enfermedades concomitantes, variables fisiolgicas y bioqumicas, posibles interacciones y efectos adversos, factores de riesgo, etc (1,2,4,5,10,25). Generalmente, la principal dificultad suele radicar en la determinacin de la duracin del tratamiento (1). En principio, se seleccionarn aquellos medicamentos de eficacia y seguridad demostradas, valorando la relacin beneficio/riesgo, utilizando con preferencia los frmacos que proporcionen mayor control de las cifras de HTA y tengan mayor incidencia sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular; sin olvidar la mejora de la calidad de vida de los pacientes (1,2,4,5). Los pacientes ancianos responden en general mejor a todas las clases de antihipertensivos, pero tambin manifiestan ms efectos secundarios (3,10).

En cuanto a las consideraciones econmicas, deberan tenerse en cuenta cuando los medicamentos sean de eficacia similar, valorndose no slo el costo del tratamiento, sino tambin los costos indirectos: derivaciones al especialista, procedimientos exploratorios, tratamientos complementarios, necesidad de hospitalizacin y rehabilitacin, posibles secuelas, etc (1,4,10,13,27). Existen numerosas evidencias de las ventajas econmicas globales (a corto y largo plazo) derivadas de un adecuado tratamiento de los pacientes hipertensos, frente a los posibles costos derivados de un control inadecuado de los mismos (1,2,4). Los profesionales sanitarios juegan un papel decisivo para conseguir un tratamiento costo/eficaz de la HTA, siendo fundamental proporcionar una informacin adecuada a los mismos, dada la variedad de medicamentos y de procedimientos diagnsticos disponibles (1,4,24). En la prctica clnica, ningn medicamento antihipertensivo ha demostrado tener una eficacia o seguridad superior a la de otros; si bien, la respuesta a cada uno presenta variaciones individuales, y existen ciertas diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos (5,10,13,24). Numerosos autores, de acuerdo con las evidencias disponibles, siguen considerando a los diurticos y los betabloqueantes de eleccin frente a otros antihipertensivos -salvo contraindicacin o indicacin expresa de otros- por las siguientes razones: presentar una eficacia y seguridad demostrada no slo para reducir las cifras de HTA, sino sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a sta; haberse demostrado, en estudios recientes, que los efectos metablicos asociados a ambos grupos de antihipertensivos son de escasa significacin clnica (en el caso de los diurticos a bajas dosis); ser de bajo costo; mayor eficacia de los diurticos al asociarlos a otros antihipertensivos; y finalmente, el hecho de haberse demostrado que muchos fallos de la terapia antihipertensiva (HTA resistente), se deben al uso inadecuado o a la no utilizacin de diurticos (3,13,24,29,40). Existen dos claras tendencias, entre los diferentes protocolos disponibles sobre el tratamiento de la HTA, en cuanto a los medicamentos considerados de primera eleccin: - El JNC recomienda los diurticos o los betabloqueantes como tratamiento de primera eleccin en pacientes hipertensos sin otros factores de riesgo o lesiones orgnicas asociados (4); al ser los nicos medicamentos para los que se han demostrado efectos beneficiosos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (4). Cuando existan otras condiciones clnicas concomitantes, el tratamiento de primera lnea se elegir de forma individualizada segn las necesidades particulares de cada paciente (4) (tabla 6); los protocolos de Canad, UK y Nueva Zelanda coinciden con estas recomendaciones (10,27). INDIVIDUALIZACIN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO SEGN LAS CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS.

Indicacin expresa Situacin HTA ligera no complicada (*) Diabetes mellitus (tipo 1) con proteinuria Insuficiencia cardaca HTA sistlica aislada (ancianos)

Antihipertensivos Diurticos, betabloqueantes IECA IECA, diurticos Diurticos (preferibles), AC (dihidropiridinas de accin larga) Betabloqueantes (sin actividad simpaticomimtica intrnseca), IECA (si disfuncin sistlica) Antihipertensivos Betabloqueantes, AC Betabloqueantes, AC (no dihidropiridinas)

Infarto de miocardio

Indicacin recomendada Situacin Angina de pecho Fibrilacin y taquicardia auricular

HTA por ciclosporina (revisar dosis)

AC

Diabetes mellitus (tipos 1 y 2) con proteinuria IECA (preferibles), AC Diabetes mellitus (tipo 2) Diurticos (bajas dosis) Dislipemias Alfabloqueantes Temblor esencial Betabloqueantes (no cardioselectivos) Asma o EPOC IECA, alfabloqueantes Insuficiencia cardaca Carvedilol, losartan Hipertiroidismo Betabloqueantes Migraa Betabloqueantes (no cardioselectivos) Infarto de miocardio Diltiazem, verapamilo Osteoporosis Tiazidas HTA preoperatoria

Betabloqueantes Hiperplasia prosttica benigna Alfabloqueantes Insuficiencia renal (precaucin en hipertensin renovascular y aclaramiento de creatinina 3 mg/dL) Enfermedad vascular perifrica AC, alfabloqueantes (*) Slo en VI Joint National Committee on Prevention , Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure.

IECA

Tabla 6. (Modificada de 1,2,4)

- La OMS (1), la LELH (2) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (5), consideran como tratamiento antihipertensivo de primera eleccin a cualquiera de los medicamentos de los grupos farmacolgicos principales, al ser esta forma de tratamiento ms flexible y adaptable a las caractersticas particulares de cada paciente. Considerando adems, que los beneficios sobre la morbilidad y mortalidad encontrados para los diurticos y betabloqueantes, lo fueron en estudios cuyos objetivos eran los efectos de la reduccin de la HTA per s y no las posibles ventajas de ningn medicamento en particular (1,6,25). Estos posibles beneficios, podran extrapolarse a cualquiera de los antihipertensivos de los otros grupos (1) de introduccin ms reciente, y probablemente se pondrn de manifiesto en los estudios actualmente en desarrollo (3,10), en los que se compara la eficacia de los distintos grupos de medicamentos disponibles; si bien, hasta que sus resultados no estn disponibles, esta afirmacin no puede confirmarse (25). Por otra parte, los nuevos medicamentos presentan menor potencial de efectos adversos y mejor aceptacin por parte de los pacientes (6,10,25). Segn estas organizaciones, el tratamiento inicial deber seleccionarse entre los medicamentos de estos siete grupos en funcin de las caractersticas individuales de cada paciente y de las consideraciones antes mencionadas (1,2,5) (tabla 6). III.7. Consideraciones generales. Terapia secuencial. (Algoritmo 2) . En la mayora de los pacientes con HTA ligera-moderada es recomendable iniciar el tratamiento a dosis bajas y ajustar posteriormente en funcin de la edad y las caractersticas del paciente y de la respuesta al tratamiento (2,4,10,27), para prevenir los efectos adversos y los posibles riesgos derivados de un descenso brusco de la PA (4,34).

Algoritmo 2. Terapia secuencial de los pacientes hipertensos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (MONOTERAPIA) (#)
(*)

Buena respuesta

SEGUIMIENTO No respuesta o no tolerado

($) No respuesta y bien tolerado

Buena respuesta

Buena respuesta

Sustituir por otro antihirpertensivo (distinto grupo)

Buena respuesta

Asociar otro antihirpertensivo (distinto grupo)

No respuesta

No respuesta

Asociar otros antihipertensivos No respuesta

Remitir al especialista (*) Siempre asociado a cambios en el estilo de vida (#) Comenzar a bajas dosis y ajustar en cada paciente ($) En determinadas condiciones considerar supresin del tratamiento (Modificado de 4,5)

. Las formulaciones de una dosis/da, que mantengan al menos un 50% de su efecto mximo a las 24 hr, favorecen el cumplimiento, son de menor costo y presentan un efecto continuado en lugar de intermitente, protegiendo al paciente frente al riesgo de eventos cardiovasculares graves por el aumento de la presin sangunea al despertar (2,4,23); si bien, parece que las formulaciones de dos dosis/da proporcionan un control similar a las anteriores y probablemente sean ms econmicas (4). Se ha sugerido tambin que formulaciones de duracin superior a 24 hr p.ej. amlodipina o trandolaprilo- podran ser ms adecuadas, ya que muchos pacientes pueden olvidar alguna dosis a lo largo de la semana (4).

. La mayora de los antihipertensivos orales requieren 3-6 semanas para conseguir su efecto antihipertensivo mximo, pero algunos AC, IECA, betabloqueantes, antihipertensivos de accin central y diurticos del asa, administrados por va oral, pueden producir un descenso rpido de las cifras de PA, siendo stos especialmente tiles en HTA moderada-grave (1); aunque, salvo en caso de insuficiencia ventricular izquierda, encefalopata hipertensiva o aneurisma artico, la PA debe reducirse siempre gradualmente en unos das. . Cuando un medicamento considerado de primera eleccin es ineficaz o presenta efectos adversos no tolerados por el paciente, es razonable sustituirlo por otro de diferente grupo farmacolgico. Si la monoterapia es slo parcialmente eficaz, an cuando el medicamento sea bien tolerado, es preferible asociar un segundo y hasta un tercero y cuarto medicamento de distinto grupo farmacolgico a dosis bajas, en lugar de aumentar la dosis del primero (1,2,4,5,13,24,27). As, los beneficios del tratamiento antihipertensivo pueden maximizarse con la asociacin de dos o ms medicamentos (1), al permitir la adicin de diferentes mecanismos antihipertensivos, minimizando las compensaciones homeostticas que limitan la bajada de la presin y los efectos adversos dosis-dependientes (1,2,4,27,32,34). . Aproximadamente el 40-60% de los pacientes hipertensos pueden controlarse con monoterapia si el tratamiento elegido es el adecuado, y el 70-90% se controlan con un mximo de dos frmacos. Por otra parte, el tratamiento inicial deber sustituirse en el 20-40% de las veces por falta de eficacia o como consecuencia de los efectos adversos (10,13,24,25,32). . Cuando no se han utilizado diurticos como medicamentos de primera lnea, stos estaran indicados para ser asociados al tratamiento inicial; pues, como ya hemos comentado, presentan efectos aditivos con la mayora de los antihipertensivos (2,4). . Los medicamentos antihipertensivos que han mostrado efectos aditivos son: diurtico + beta-bloqueante o IECA o alfa-bloqueante; beta-bloqueante + alfa-bloqueante o AC (dihidropiridina); IECA + AC (1,2,5,25,27,30,32). . Numerosos estudios han mostrado la superioridad en cuanto a su eficacia y seguridad- de algunas asociaciones antihipertensivas frente a los medicamentos administrados como monoterapia. Sealndose adems, su efecto favorable sobre las lesiones orgnicas; y surgiendo, a raz de todo ello, una controversia sobre su posible papel como terapia antihipertensiva de primera lnea (30,32). Algunas asociaciones pueden considerarse como tratamiento de primera eleccin en determinados pacientes de alto riesgo con HTA moderadagrave (4). Pero parece necesaria una mayor investigacin clnica para establecer su papel como tratamiento de primera lnea en pacientes con HTA ligera; y clarificar cuestiones pendientes tales como: en qu pacientes, qu asociacin, cundo utilizar dosis fijas, en qu casos seran de eleccin y en cules alternativas a la monoterapia (30). . Una vez establecida la necesidad de un tratamiento mltiple (1,2), las formulaciones a dosis fijas de dos o ms antihipertensivos (de igual o diferente grupo farmacolgico) a bajas dosis,

pueden ser ventajosas, al proporcionar no slo un efecto aditivo y minimizar los efectos adversos dosis-dependientes, sino adems, reducir los costos (1,2,4,24,30,32) y favorecer el cumplimiento (1,30,32). . Durante el perodo de estabilizacin de la HTA, se precisa el seguimiento y control regular de la evolucin de las cifras de PA del paciente, as como de los posibles factores de riesgo asociados (1,4). La frecuencia de estas observaciones se establecer de forma individualizada segn la gravedad, las complicaciones, el grado de autocontrol, la evolucin y la adherencia al tratamiento (1,2,4,27). En pacientes con HTA ligera, la primera visita podra realizarse 1-2 meses tras el comienzo del tratamiento (4); mientras que, en pacientes adecuadamente controlados, puede continuarse con visitas peridicas cada 3-6 meses (1,2,4), e incluso anual en pacientes sin factores de riesgo o lesiones orgnicas asociadas (2). En pacientes con HTA moderada-grave, pueden acortarse los intervalos de tiempo de observacin necesarios para poder realizar cambios en el tratamiento o aumentar la dosis mxima de algunos medicamentos (4). . Cuando no se consiga una adecuada respuesta al tratamiento, debe pasarse al siguiente nivel teraputico (4), si bien un descenso de las cifras de PA no superior al 10% es signo de mal pronstico y un factor predictivo independiente de riesgo cardiovascular (10). En cualquier caso, antes de considerar ineficaz cualquier tratamiento antihipertensivo es conveniente una reevaluacin del paciente, as como descartar cualquier posible causa de fallo del mismo susceptible de ser corregida: falta de cumplimiento, dosis o asociaciones inadecuadas, expansin del volumen sanguneo, HTA secundaria a medicamentos, ingesta excesiva de alcohol o de sal, fenmeno de la bata blanca, enfermedad renal u otras enfermedades asociadas, posibles interacciones, obesidad, etc (1,2,4,5,41). . Aquellos pacientes bajo tratamiento antihipertensivo mltiple -tres o ms medicamentos, entre los que debe incluirse un diurtico- a la dosis mxima tolerada durante al menos un mes, que mantienen cifras de HTA moderada-grave; en los que adems, se haya descartado cualquiera de los factores antes comentados -falta de cumplimiento, HTA secundaria, etc-, que pudieran ser causa de una resistencia aparente (4,41), pueden considerarse con HTA resistente (1,4,34,41). En estos pacientes, cualquier reduccin de la PA puede tener un impacto favorable sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular (4), siendo eficaz, en ocasiones, el uso de diurticos del asa a dosis altas o la asociacin de IECA + AC (1). Cuando la HTA no pueda controlarse adecuadamente sin efectos adversos intolerables, los pacientes deberan ser remitidos a un especialista para ser evaluados detenidamente (1,4). . Las condiciones clnicas que requieren una intervencin inmediata para bajar de forma relativamente rpida las cifras de PA, en las que estara justificada la remisin del paciente al hospital, son: HTA maligna, acelerada, resistente o complicada (pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, accidente cerebrovascular, evento coronario agudo, feocromocitoma, eclampsia, situacin postquirrgica, etc), urgencia hipertensiva, HTA secundaria, HTA mantenida en pacientes menores de 30 aos, agravamiento de las cifras a pesar de un tratamiento correcto, etc (1,2,4,27).

. Como norma general, el tratamiento antihipertensivo debera mantenerse indefinidamente; ya que el cese de la terapia, an en pacientes adecuadamente controlados, podra conllevar un efecto rebote con aumento brusco de la PA a las cifras iniciales (1,4,13). Sin embargo, en pacientes con HTA no grave, con un riguroso seguimiento de las medidas higinico-dietticas y un perodo prolongado (al menos un ao) de control de la HTA, es posible iniciar un proceso de reduccin de la dosis y/o del nmero de medicamentos utilizados (1,2,4,24,27). La reduccin del tratamiento no debe ser brusca, sino cuidadosa, lenta, escalonada y progresiva, manteniendo en todo caso las medidas higinico-dietticas y una cuidadosa supervisin de las cifras de PA (1,2,27). . La eficacia de cualquier tratamiento antihipertensivo depende en gran parte de su cumplimiento (10). Las estrategias para mejorar ste no pueden establecerse de forma general, sino que deben ser elegidas de forma individualizada, en funcin de las caractersticas del paciente y la disponibilidad del personal sanitario (4,5). . Las dificultades para conseguir la adherencia a la terapia antihipertensiva radican fundamentalmente en la cronicidad de esta situacin clnica, que adems suele ser asintomtica. Teniendo en cuenta que los riesgos de la HTA leve no son los mismos en todos los individuos, el coste de la terapia, los efectos adversos (hasta en un 20%-40% de los pacientes), etc., hacen difcil el mantenimiento de cualquier tipo de terapia de forma indefinida (5,41). . Para favorecer el cumplimiento, el control de la HTA debe realizarse de forma gradual y mantenida (sobre todo en ancianos), el tratamiento debe ser sencillo y fcil de seguir por el paciente, con el menor nmero de frmacos, a la dosis ms baja y con el menor nmero de tomas posible (1,2,5,10,41); todo lo anterior minimiza los posibles efectos adversos asociados a la terapia antihipertensiva, los cuales empeoran la calidad de vida de los pacientes y facilitan el abandono del tratamiento. Los mtodos de automedida de las cifras de presin sangunea pueden contribuir tambin de forma favorable al cumplimiento del tratamiento (1,3,10). . El papel de los profesionales sanitarios en el mbito de la atencin primaria, puede ser decisivo durante el perodo de estabilizacin de la HTA para mejorar la adherencia al tratamiento y en definitiva, el control de la HTA; consiguiendo la colaboracin del paciente, implicando a ste y aumentando su responsabilidad y autonoma en su propio tratamiento (1,2,4,24,41). Es imprescindible la comunicacin, el intercambio de informacin y el dilogo con el paciente y sus familiares (1,2,27,41), proporcionndoles informacin sobre qu es la HTA, cmo se trata, cul es su pronstico, posibles nuevos sntomas, efectos adversos, interacciones, etc; as como el hecho de poder continuar con una vida normal (1,2,4). Es importante tener en cuenta la opinin del propio paciente y su capacidad de cooperacin, as como la necesidad de asistencia para su seguimiento (1,4); ya que, en ocasiones, el tratamiento seleccionado deber modificarse por esta causa (10).

IV. CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES. - La HTA se define, por consenso, como una elevacin mantenida de la PA por encima de valores de 140/90 mm Hg de presin sistlica y/o diastlica respectivamente. - La HTA representa un importante problema de salud pblica -especialmente en los pases desarrollados- que afecta aproximadamente a un 20% de la poblacin. Constituyendo, adems, uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. En Espaa, se estima una tasa de hipertensos de 13%-30%, de los que se calcula que 80-85% son conocidos, 55-65% estn tratados y 10% estn controlados. - Los protocolos de tratamiento de la HTA establecidos por las autoridades sanitarias, difieren sustancialmente en sus contenidos y recomendaciones, discrepando en cuestiones como: la definicin de las cifras normales de HTA, los grupos de pacientes de riesgo o los antihipertensivos de eleccin. - El procedimiento de diagnstico de los pacientes hipertensos constituye un paso decisivo para mejorar las tasas de hipertensos controlados. Este debe hacerse de forma detallada y minuciosa, para detectar el mayor nmero posible de hipertensos, evitando los tratamientos indiscriminados y, en la medida de lo posible, el tratamiento de pacientes que no son realmente hipertensos. - Las medidas higinico-dietticas han demostrado su eficacia preventiva en general, y como medida teraputica en algunos casos, al reducir las cifras de HTA por s solas o bien asociadas a los tratamientos farmacolgicos. Su uso representa, adems, un costo inferior y menor riesgo de efectos adversos. En principio, se recomienda su aplicacin en todos los pacientes hipertensos antes y durante el tratamiento farmacolgico. - El tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando las recomendaciones de los protocolos disponibles, en funcin de las condiciones particulares de cada paciente, las cifras de PA, los factores de riesgo cardiovascular asociados y la presencia de lesiones orgnicas. Las condiciones econmicas deberan tenerse en cuenta cuando los medicamentos sean de eficacia similar, valorndose no slo el costo del tratamiento antihipertensivo, sino los costos indirectos asociados a la HTA. - Se recomienda una terapia secuencial, iniciando el tratamiento farmacolgico con antihipertensivos a dosis bajas y ajustando despus en funcin de los resultados obtenidos. Cuando la monoterapia no sea eficaz, se recomienda asociar medicamentos de otros grupos teraputicos, antes de alcanzar la dosis mxima recomendada de cada uno de ellos. - El seguimiento de los pacientes hipertensos durante el tratamiento se establecer tambin de forma individualizada. En cualquier caso, antes de considerar un tratamiento ineficaz, debera descartarse cualquier posible factor causante de una resistencia aparente.

- En determinados pacientes con HTA controlada, es posible iniciar un proceso de reduccin y supresin del tratamiento antihipertensivo; que, en cualquier caso, debe ser cuidadoso, lento, escalonado y progresivo. - La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo constituye una de las principales causas de fallo en el control de la HTA. En este sentido, se recomienda que la reduccin de las cifras de PA se realice de forma gradual y mantenida, y que el tratamiento seleccionado sea lo ms sencillo y fcil de cumplir posible, valorando detenidamente su riesgo/beneficio en cada paciente. Considerndose tambin decisivo el papel de los profesionales sanitarios en su relacin y comunicacin con el paciente y con sus familiares, as como los programas de formacin y educacin sanitaria dirigidos a stos y a la poblacin general. V. BIBLIOGRAFA. 1- WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Report Series, number 862, Geneva, 1996 [citado de 16-2-98]. Disponible en URL: http://www.who.ch/pll/dsa/trs/trs862/en/trs862e.html. 2- Ministerio de Sanidad y Consumo, SociedadLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Control de la Hipertensin Arterial en Espaa, 1996. Madrid: IDEPSA, 1996. 3- Moser M. Management of hypertension, part I. Am Fam Physician 1996; 53(7): 22952302. 4- Sheps SG et al. The Sixth Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157(21): 2413-2446. 5- Molina Daz R et al. Hipertensin arterial en Medicina de Familia. Granada: Fundacin Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, 1997. 6- Chalmers J. The treatment of hypertension. Br J Clin Pharmacol 1996; 42(1): 29-35. 7- Allan K et al. Audit of diagnosis and management of hypertension in primary care [letter]. BMJ 1997; 315(7103): 314. 8- Dustan HP et al. Controlling hypertension: a research success story. Arch Intern Med 1996; 156(17): 1926-1935. 9- Prieto M et al. Uso de antihipertensivos en Espaa, 1985-1995. Med Clin 1998; 110(7): 247-53.

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