Ministerio de Salud y Proteccin Social

Repblica de Colombia

Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

PANORAMA NACIONAL DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

Observatorio de Calidad
SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD

Unidad Seguridad de Nivel Superior Centros de Sectorial de Excelencia Normalizacin Pacientes

Acreditacin

MCC

MCC

Habilitacin
Piso Riesgo

No son piezas individuales: Son un conjunto armnico e integrado de instrumentos. Cada instrumento cumple un papel dentro del sistema de incentivos y estrategias

Curso de Multiplicadores de la Poltica de Seguridad de Pacientes

Lineamientos de Poltica de Seguridad del Paciente

Gua Tcnica No. 1 Buenas Prcticas para la Seguridad de Pacientes

SEGURIDAD DE PACIENTES Decreto 1011 de 2006

Software para la Gestin del Evento adverso
Cursos virtuales de los paquetes instruccionales priorizados

Paquetes Instruccionales para las Buenas prcticas en Seguridad de Pacientes

Indicador del Sistema de Gestin para la Calidad

MEDICIN

La experiencia de Colombia en la implementacin de la Seguridad del Paciente

La motivacin
El rol de la seguridad del paciente La puerta de entrada a la acreditacin
La Poltica de Seguridad del Paciente de Colombia

La fase inicial
La introduccin del tema Instituciones acreditadas El desarrollo de herramientas para el programa
Libro de herramientas Multimedia

Los multiplicadores La Resolucin 1446 de 2006

Diapositiva 0 20:18:03

La experiencia de Colombia en la implementacin de la Seguridad del Paciente

La Poltica de Seguridad
La terminologa El proyecto IBEAS La Gua de buenas prcticas:
los paquetes instruccionales

La integracin con la Salud Pblica Los pacientes por la Seguridad del Paciente Los pendientes: la academia, los abogados, la investigacin, la publicacin de logros y experiencias

La evidencia
Testimonios instituciones El anlisis comparativo IBEAS El sistema de informacin para la calidad El ranking latinoamericano

HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES

www.minsalud.gov.co/ocs

Lineamientos para la Paquetes Gua Tcnica de Multimedia de Implementacin de la instruccionales sobre Buenas Poltica dePrcticas Seguridad del Seguridad del en las Buenas Prcticas Seguridad Paciente Paciente endel la Repblica recomendadas en la Paciente de Colombia

Gua

CMO IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES?

HERRAMIENTAS PARA EL REPORTE Y ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO

Instrumento de de tamizaje Reporte Instrumento Alertas de Seguridad Institucional de Eventos ( cribado) para la Adversos vigilancia institucional

FOMENTO DE LA CULTURA JUSTA DE LA SEGURIDAD

Sesiones breves de Implementacin Encuesta de de Clima Rondas seguridad del de Seguridad del de la Herramienta Seguridad paciente Paciente de Higiene de

Manos

IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS

CASO DE ANLISIS

Hombre de 19 aos que consulta al servicio de urgencia por dificultad respiratoria pocos minutos despus de sufrir trauma cerrado de trax. La radiografa de trax fue interpretada por el residente de turno como neumotrax derecho, quien despus de un breve examen procedi colocar un tubo de trax en el hemotrax derecho. Una placa de control mostr el tubo de trax en el hemotrax derecho y un neumotrax izquierdo. La revisin de la radiografa mostr que esta estaba mal marcada y que efectivamente el neumotrax estaba del lado del arco artico, es decir, del lado izquierdo. Inmediatamente se procedi a insertar un tubo en el lado izquierdo. Posteriormente, cuando se estableci que era seguro hacerlo, se retir el tubo derecho. El paciente evolucion bien y fue dado de alta 5 das despus

HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR COLOCACIN DE TUBO DE TRAX

Convenio Profesional docente en incomplet entrenamien o to sin Protocolos y supervisin guas desactualizad as Insuficienc ia del recurso humano Turno Poltica de nocturno turnos festivo deficiente

Error en la Paciente con dificultad lectura de respiratoria creciente la radiografa Error en la marcacin Colocacin RX No realizacin de incorrecta examen fsico

de un tubo de trax

APROBACIN

Esta Gua Tcnica se obtuvo con la participacin de 291 profesionales de 111 instituciones, provenientes de 44 ciudades del pas. Fue aprobada por el Consejo Tcnico de la Unidad Sectorial de Normalizacin como la Gua Tcnica en Salud 001 el da 4 de marzo de 2010

Propsito de la Gua
Brindar a las instituciones recomendaciones tcnicas, para la operativizacin e implementacin prctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila una serie de prcticas disponibles en la literatura mdica que son reconocidas como prcticas que incrementan la seguridad de los pacientes

APLICABLE A:
Prestadores hospitalarios.

Prestadores ambulatorios.

Prestadores independientes.
Entidades administradoras de planes de beneficios

4 ASPECTOS DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES

Obtener procesos institucionale s seguros Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales

Obtener procesos asistenciales seguros

Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad

Las recomendaciones de esta Gua son recomendaciones de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin embargo, algunas de estas recomendaciones se adoptarn como estndares de habilitacin o como estndares de acreditacin

AMBITO DE APLICACIN

Es un conjunto de estrategias , modelos o metodologas con instrumentos necesarios para garantizar la aplicabilidad de las buenas prcticas de seguridad de pacientes. Cuentan con un proceso tcnico de simplificacin, para la transferencia del conocimiento a los usuarios finales

PAQUETE INSTRUCCIONAL

PAQUETES INSTRUCCIONALES

PRCTICAS SEGURAS

Buenas Prcticas: Paquetes instruccionales: Bsicas Servicios

30 21 4 17

Herramientas para el mejoramiento de la calidad en IPS

Gestin de tecnologa mdica

Cultura de calidad

Medicina y gestin

Seguridad del paciente

Mejora de la eficiencia

Sistema de informacin para la calidad

Evaluacin de la tecnologa en servicios de salud IPS

Gestin del cambio organizacional Estrategias de comunicacin organizacional Estrategias de comunicacin asistencial

Gua metodolgica para la elaboracin de guas Implementacin de guas de prctica clnica basadas en evd. Diseo de programas de gestin de enfermedades crnicas Implementacin del guas integrales

Buenas prcticas para la seguridad del paciente (2) 21 paquetes inst.

Revisin de utilizacin

Benchmarking para la referenciacin en IPS Cultura de la medicin

Gestin de equipamiento mdico

Herramientas para deteccin EA (2) Herramientas para evaluacin de incidencia o prevalencia (2)

Metodologa de anlisis de Costos de no calidad

Mejora de la calidad mediante el uso del cmi

Implementacin de medicin de salud y calidad de vida Implementacin del sistema de GRD

Gestin por competencias

Identificacin de necesidades del cliente

Promocin de la cultura de seguridad del paciente (4)

OBSERVATORIO DE CALIDAD Que hay?

www.minsalud.gov.co

Pgina Web

Mesas de trabajo

Nodos

Sostenibilidad para la Gestin de la Calidad basada en hechos y datos

ANLISIS COMPARATIVO DE ESTUDIOS

17 15 13 11 9 7

Estudios de incidencia internacionales

13,7 11,1 12,2 10,9 14,5 13,7 12,8

13,1 11,3
10,5 10,1 9,3 11 11,8

11,7 10,6
9,75

12,1
10,5 9,8 8,7

11,6
10,3

10,1

10,5
9,9

9
7,39 5,1

9,3
8,6

8,5
7,3

7,5
5,7

7,7
6,8

5 3 1

3,7

3,9 3,2 2,6 3,5

2.9

IBEAS Estudio de prevalencia latinoamericano

4,6
4,1

Adaptado a partir de Grfico de Aranaz y Aibar Intervalo de confianza del 95%

Resultados estudio IBEAS - Colombia

Frecuencia y perfil de los eventos adversos

5 Pases

Colombia

Prevalencia:
1. Gravedad del evento adverso:
Leves y moderados Graves:

10.5%

13.1%

80.2% 19.8%

84.3% 15.8%

2. Severidad:
Evitables: 58.9% 58.6%

3. Incapacidad:
Leve o ninguna : 64.5% 76.1%

4. Prolongacin de la estancia:

16.1 das

13.0 das

El desempeo de la acreditacin en salud en la implementacin de la seguridad del paciente El modelo de acreditacin

Orientado hacia el nivel superior de desempeo Homologacin internacional Requisitos de Puerta de entrada
Habilitacin Seguridad del paciente

Los estndares de acreditacin:

Incorporan seguridad del paciente Homologacin internacional
Diapositiva 0 19:10:19

Estndares de mejoramiento
Estndares asistenciales
Derechos de los pacientes Seguridad del Paciente Acceso Registro e ingreso Evaluacin de necesidades al ingreso

Referencia y contrarreferencia

Salida y seguimiento

Evaluacin de la atencin

Ejecucin del tratamiento

Planeacin de la atencin

Sedes integradas en red

Estndares de apoyo
Direccionamiento

Gerencia

Gerencia del talento humano

Ambiente fsico

Gerencia de la informacin

Gestin de tecnologa

Los momentos en la maduracin de los procesos de calidad

De la construccin de estructuras y la descripcin de procesos
A la introduccin y la aplicacin de metodologas e instrumentos A la gestin de la calidad y la seguridad del paciente
AVANCES Y LOGROS

PLANTEAMIENTOS

Fortalecimiento del programa de seguridad del paciente en la baja complejidad

Definicin e implementacin de las estrategias para consolidar un sistema de reporte voluntario

Ampliacin de la cobertura de los paquetes instruccionales actuales

Propuesta de paquetes instruccionales nuevos, necesarios para el fortalecimiento de la baja complejidad

ARTICULADOR Y RECTORA

El Ministerio de Salud y Proteccin Social se articular con los diferentes actores interesados en avanzar en la campaa de higiene de manos en la atencin en salud:
Instituto Nacional de Salud OPS/OMS Direcciones Territoriales de salud Asociaciones o agremiaciones de la salud Superintendencia Nacional de Salud Otros

Avances
Consolidacin reglamentaria de la Red Nacional para la prevencin, vigilancia y control de infecciones asociadas a la atencin en salud y resistencia antimicrobiana PREVINS
Gua de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos

Avances
Campaa para reducir la incidencia de eventos adversos Alianza de pacientes por la Seguridad de pacientes

Estudio de prevalencia de eventos adversos en la ciudad de Bogot

EN HABILITACIN 13 Buenas prcticas de seguridad de pacientes podrn quedar dentro del Sistema nico de Habilitacin:
Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos

Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente

Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin

Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos

Buenas prcticas de seguridad de pacientes podrn quedar dentro del Sistema nico de Habilitacin

Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos Prevencin de escaras o ulceras por presin (decbito) Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales

Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental

Atencin segura del binomio madre hijo

Mejoramiento de la comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado

CAPACITACION

Socializacin y entrenamiento en las buenas prcticas que se incluyan en el Sistema nico de Habilitacin

Fortalecimiento de la Baja Complejidad

APS

Avanzar en los paquetes Instruccionales para la Seguridad de Pacientes en la baja complejidad Ajuste de la poltica de Seguridad de Pacientes con nfasis en la baja complejidad

PILOTO ESTUDIO DE EVENTOS ADVERSOS EN SERVICIOS ASISTENCIALES

Participar Colombia con los pases de Mxico, Per y Brasil Frecuencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en pacientes que asisten a los servicios ambulatorios

Cohorte prospectiva en servicios ambulatorios Determinar la distribucin de eventos adversos por tipo de error

ARTICULACION EN LA GESTIN DEL EVENTO ADVERSO

Farmacovigilancia

Invima

Tecnovigilancia

Instituto Nacional de Salud Direccin de Medicamentos del Ministerio de Salud y Proteccin social

Reactivo vigilancia

Monitoreo a los indicadores de salud pblica Seguimiento a las condiciones de salud de la poblacin colombiana, mediante el anlisis de las variables e indicadores Fortalecer el Sistema de Informacin Epidemiolgica Anlisis de la situacin de salud, para la toma de decisiones

OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD

Tambin
Campaas nacionales
La orientacin a resultados A nivel institucional: programa de seguridad del paciente A nivel colaborativo:
Campaas (vs programas)

En el nivel nacional:
Acreditacin Programas Poltica de seguridad del paciente

Los proyectos colaborativos

Iniciativas internacionales Colaboracin latinoamericana
En el contexto de proyectos colaborativos: Clicss / epract / red de centros OSP En el contexto OPS: cursos virtuales, APEAS Sistemas de reporte extrainstitucional

Es prioridad nacional avanzar en el fortalecimiento del programa de seguridad de pacientes en las IPS Por los usuarios y su familia Gracias mruizv@minsalud.gov.co