CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

TEMA 09a
PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
AUTOR: Miguel Martn Cascn (Revisa: M.A. Torrente y M.A. Verd) PROFESOR: D. Gmez-Calcerrada.
CONTENIDOS: 1) Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. 2) Factores de riesgo y prevencin
cardiovascular. 3) Principales estudios epidemiolgicos sobre riesgo cardiovascular. 4) Clculo y manejo clnico del riesgo cardiovascular.

OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. 2) Enumerar y describir

los estudios sobre riesgo cardiovascular. 3) Identificar los distintos factores de riesgo cardiovascular. 4) Analizar la contribucin de los factores y la importancia del riesgo cardiovascular global. 5) Entender el concepto de reversibilidad del riesgo cardiovascular. 6) Manejar de forma til el clculo del riesgo coronario. 7) Distinguir y aplicar las distintas medidas preventivas en funcin del riesgo evaluado. 8) Describir los programas y estrategias disponibles para la prevencin cardiovascular.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UNA EPIDEMIA MUNDIAL..................................................................................................2 CARDIOPATA ISQUMICA Y ENF. CEREBROVASCULAR ...................................................................................................................................2 LO QUE OCURRE EN ESPAA: MORTALIDAD CEREBROVASCULAR SOBRE LA MORTALIDAD CORONARIA .........................................2 LO QUE OCURRE EN EL MUNDO: MORTALIDAD CORONARIA POR ENCIMA DE LA CEREBROVASCULAR ..............................................2 MORTALIDAD ESPAOLA POR CARDIOPATA ISQUMICA ..............................................................................................................................2 ENF. CEREBROVASCULAR EN ESPAA Y EL DESCENSO EN LA MORTALIDAD (75-92) ............................................................................3 LA ENF. CARDIOVASCULAR EN ESPAA VS EL RESTO DEL MUNDO DESARROLLADO ..............................................................................3 EL IAM Y SUS DIFERENCIAS EN HOMBRES Y EN MUJERES ........................................................................................................................3 DEFINICIN DE FACTOR DE RIESGO ...............................................................................................................................................................3 FRAMINGHAM HEART STUDY .................................................................................................................................................................................4 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DE FRAMINGHAM .........................................................................................................................................4 CATEGORAS DE LOS FACTORES DE RIESGO (FRAMINGHAM) ...................................................................................................................4 PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ESPAA ...............................................................................................................................5 EFECTO ACUMULATIVO DE LOS FACTORES DE RIESGO ....................................................................................................................................5 LA ATEROSCLEROSIS COMO BASE ANATOMOPATOLGICA DE LA E. CARDIOVASCULAR .........................................................................6 DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS EN FUNCIN DEL N DE FRC ...........................................................................................................6 FACTORES DE RIESGO DE LA ENF. CARDIOVASCULAR .......................................................................................................................7 HIPERTENSIN ARTERIAL ......................................................................................................................................................................................7 PREVALENCIA DE HAS Y HAD AISLADAS POR EDAD Y SEXO ...................................................................................................................7 LA PAS ES MUCHO MEJOR PREDICTOR DEL RIESGO CARDIOVASCULAR .................................................................................................7 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN SEGN EL JNC-VII .....................................................................................................................8 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN SEGN ESH/ESC 2007 ............................................................................................................8 DISLIPEMIAS .............................................................................................................................................................................................................8 FRAMINGHAM Y LAS DISLIPEMIAS ..................................................................................................................................................................8 DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................................................................9 DM-2, Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UN PROBLEMA SOCIAL ...................................................................................................9 RELACIN DE DM-2 CON LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ................................................................................................................9 COEXISTENCIA DE LA DM-2 Y DE LA HIPERTENSIN...............................................................................................................................10 OBESIDAD Y SNDROME METABLICO ..............................................................................................................................................................10 LA OBESIDAD Y EL SDR. METABLICO COMO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ...................................................................10 TABACO .....................................................................................................................................................................................................................11 TABACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR ..........................................................................................................................................................11 MARCADORES SUBCLNICOS DE CORONARIOPATA .......................................................................................................................................11 OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ..........................................................................................................................................12 OTROS FACTORES DE RIESGO .........................................................................................................................................................................12

TEMA 09a

MDULO-III

09a-1

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UNA EPIDEMIA MUNDIAL

Actualmente, el grupo de enfermedades del aparato circulatorio constituyen en su conjunto la primera causa de muerte en la poblacin espaola, lo que supone el 34% de todas las defunciones.

PREDOMINIO

DE LA ENFERMEDAD IS-

QUMICA EN VARONES DESDE

1987

Cabe destacar que, desde 1987, empieza a predominar la enfermedad isqumica del corazn sobre la cerebrovascular en los hombres. Esto es debido a la mayor cada relativa de la mortalidad cerebrovascular. En las mujeres, la diferencia de la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad coronaria tambin se va acortando, aunque todava predomina con mucho ms nfasis la primera respecto de la segunda.

CARDIOPATA ISQUMICA Y ENF. CEREBROVASCULAR

Los dos principales componentes de las enfermedades del aparato circulatorio son la enfermedad cerebrovascular, que es 1 causa de muerte en las mujeres; y la enfermedad isqumica del corazn, que es la 1 causa en hombres. En conjunto producen cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total.

LO QUE OCURRE EN EL MUNDO:

MORTALIDAD CORONARIA POR ENCIMA DE LA CEREBROVASCULAR

LO QUE OCURRE EN ESPAA: MORTALIDAD CEREBROVASCULAR SOBRE LA MORTALIDAD CORONARIA

En el resto del mundo no sucede lo mismo que en Espaa. En otros pases la mortalidad coronaria duplica aproximadamente a la mortalidad cerebrovascular. Las razones tienen que ver con la dieta, la HTA, la longevidad pero no son fciles de explicar.

En Espaa lo que ocurre es lo siguiente: La enfermedad cerebrovascular representa cerca de la tercera parte (32%) de toda la mortalidad cardiovascular. Este porcentaje es mayor en las mujeres (34%) que en los hombres (28%). A continuacin se sita la enfermedad isqumica del corazn, que ocasiona algo ms de un cuarto (28%) de todas las muertes cardiocirculatorias (35% en hombres y 21% en mujeres).

MORTALIDAD ESPAOLA POR CARDIOPATA ISQUMICA

La mortalidad coronaria en Espaa se increment progresivamente durante las dcadas de los 50, los 60 y principios de los 70 en ambos sexos, para despus estabilizarse e incluso descender ligeramente. Supone una reproduccin muy semejante al patrn epidemiolgico que se dio en EEUU con un pico de mxima incidencia ocurrido en los aos 50, donde la cardiopata isqumica lleg a alcanzar hasta el 60% de la mortalidad. El ligero descenso del que hablamos se ha atribuido a la instauracin de la red hospitalaria, a los nuevos tratamientos de la cardiopata coronaria en fase aguda, y en parte a un cierto control de la hipertensin.

La insuficiencia cardiaca queda en un tercer puesto respecto de las anteriores, pues ocasiona el 16% de la mortalidad cardiovascular total (13% en hombres y 19% en mujeres).

TEMA 09a

MDULO-III

09a-2

CMG
Tasas ajustadas por 100.000 200 175 150 125 100 75 50 25 0
1951 1954 1957 1960

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

LA ENF. CARDIOVASCULAR EN ESPAA VS EL RESTO DEL MUNDO DESARROLLADO

Cmo nos encontramos ahora en Espaa con respecto al mundo desarrollado? Los ndices de enfermedad cardiovascular en nuestro pas nos sitan ocupando una posicin privilegiada respecto a otros pases industrializados. Slo nos superan con menores tasas de enfermedad cardiovascular China, Francia y Japn.

1963

1966

1969

1972

1975

1978

1981

1984

1987

1990

1993

1996

1999

Aos

Fig-9.1. Mortalidad por cardiopata isqumica en Espaa (1951-2002). En rosa [R] mujeres y en azul [A] hombres.

2002

ENF. CEREBROVASCULAR EN ESPAA Y EL DESCENSO EN LA MORTALIDAD (75-92)

Las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio han disminuido en Espaa a un ritmo anual del 2,6% en el perodo 19751992. La mayor parte del descenso de la mortalidad cardiovascular total se debe a una disminucin media anual del 3,8% en la mortalidad cerebrovascular. Tambin se ha producido en estos mismos aos una discreta disminucin de la mortalidad isqumica del corazn del 1% anual (0,9% en hombres y 1,3% en mujeres).

EL IAM Y SUS DIFERENCIAS EN

HOMBRES Y EN MUJERES

Las tasas de incidencia y mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) son mayores en varones que en mujeres en todos los registros poblacionales de esta enfermedad. La razn en la mortalidad por IAM entre varones y mujeres depende de la edad, y es variable de unos pases a otros. En promedio, las mujeres que sufren un IAM, suelen desarrollarlo de 7 a 10 aos ms tarde que los varones. La explicacin radica en la proteccin estrognica propia de las mujeres.

DEFINICIN DE FACTOR DE RIESGO

Riesgo es sinnimo de probabilidad: Riesgo es la probabilidad de que ocurra un fenmeno epidemiolgico (enfermedad, muerte, accidente, etc.). No hemos de confundir la definicin de riesgo con la de factor de riesgo: Factor de riesgo es un fenmeno de naturaleza fsica, qumica, orgnica o psicosocial que, actuando genotpica o fenotpicamente, influye en la probabilidad del fenmeno epidemiolgico.

Tasas ajustadas por 100.000

200 175 150 125 100 75 50 25 0

1951 1954 1957 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002

Aos

Fig-9.2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Espaa (1951-2002). En rosa [R] mujeres y en azul [A] hombres.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-3

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

Se prefiere la primera definicin sobre la segunda, ya que se han llegado a describir ms de 300 relaciones estadsticas con el riesgo cardiovascular (RCV), entre ellas, adems de las bien conocidas como el tabaco, la diabetes, el sedentarismo, etc otras tan peregrinas e intiles como no echarse la siesta, tener el ingls como lengua materna, ser calvo, ser divorciado, no haber sido apto para el servicio militar.
Por lo cual, podemos deducir que la primera definicin se adapta mejor que la segunda a lo que nosotros buscamos, es decir, a un riesgo cardiovascular real, y nada de fenotipos raros que aparenten tener que ver con el riesgo cardiovascular.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DE FRAMINGHAM

Tras finalizar el estudio, Framingham deja patentes dos claras conclusiones: 1. Los factores de riesgo tienden a interactuar entre si. 2. Para la prevencin y el tratamiento hay que valorar el riesgo compuesto.

CATEGORAS DE LOS FACTORES DE RIESGO (FRAMINGHAM)

El estudio Framingham ha constituido un hito en el enfoque epidemiolgico de la coronariopata, permitiendo identificar y documentar los principales factores que contribuyen a esta enfermedad, agrupndolos en varias categoras: Factores de riesgo relacionados con los hbitos de vida. Obesidad (IMC 30). Actividad fsica (sedentarismo). Dieta, consumo de tabaco, consumo de alcohol.

FRAMINGHAM HEART STUDY

El estudio Framingham ha constituido el trabajo de investigacin de mayor duracin (estudio a largo plazo) sobre los factores de riesgo de coronatiopata. Tiene un carcter muy valioso dado que la participacin de la gran muestra de la poblacin ha permanecido estable y constante durante muchos aos. El estudio Framingham no tuvo demasiadas prdidas (tan solo un 3%). Las prdidas, si son altas, restan validez a los estudios, ya que las mismas pueden ser causadas por el propio factor de riesgo estudiado.

Cuando se comenz en 1948, los mtodos epidemiolgicos para identificar y clasificar las causas de las enfermedades cardiovasculares constituan una novedad: el anlisis de una gran poblacin, de forma longitudinal y prospectiva (con exmenes bianuales) permitira conocer los determinantes o factores de riesgo de estas enfermedades1. El grupo de estudio se inici con 5.209 personas (varones y mujeres) de entre 30 y 60 aos sin alteraciones vasculares inicialmente, los cuales eran sometidos a exmenes peridicos bianuales.

Factores de riesgo relacionados con rasgos aterognicos cuantificables. Tensin arterial. Lpidos. Glucosa. Fibringeno.

Factores de riesgo relacionados con la susceptibilidad gentica. Antecedentes familiares de coronariopatas.

El termino factor de riesgo fue utilizado por primera vez precisamente por Framingham en sus estudios.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-4

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ESPAA

Los estudios de prevalencia de los factores de riesgo en Espaa ponen de manifiesto que la hipertensin arterial representa, despus de la obesidad (si consideramos el sobrepeso2) y el tabaquismo en los varones, el determinante de enfermedad vascular de mayor prevalencia en nuestro pas. Este hecho destaca la importancia de insistir en la necesidad de lograr un adecuado control de las cifras de presin arterial, tanto en prevencin primaria como, especialmente, en pacientes que ya han sufrido una complicacin cardiovascular. Llama la atencin la alta prevalencia de la diabetes que, con los nuevos criterios, afecta a ms del 10% de la poblacin en los varones.

EFECTO ACUMULATIVO DE LOS FACTORES DE RIESGO

Conocer el nmero y la intensidad de los factores de riesgo que concurren en un mismo paciente es crucial para tomar las decisiones teraputicas, ya que el riesgo de padecer un accidente coronario se incrementa a medida que se aaden factores de riesgo. Esto se aprecia claramente en la Fig-9.4 procedente del estudio de Framingham, que es el estudio que mejor ha permitido conocer y definir los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

TA Colesterol Obesidad Glucemia Tabaco

>140/90 mmHg >160/95 mmHg >240 mg/dl >250 mg/dl IMC>25 IMC>30 >126 mg/dl >140 mg/dl fumadores

H 34,8% 18,1% 27,3% 20,9% 66,9% 17,9% 11,7% 6,3% 41,1%

M 33,0% 20,4% 23,4% 22,8% 48,3% 23,2% 8,4% 5,1% 24,3%

Fig-9.4. Efecto acumulativo de los factores de riesgo segn el estudio Framingham.

Fig-9.3. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular por sexo de la poblacin general espaola (1990-2003).

Es de destacar que casi el 50% de los espaoles posee un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y hasta un 25% de los espaoles poseen dos factores de riesgo.

En la Fig-9.4. se aprecia el efecto de la asociacin de diferentes factores de riesgo sobre la probabilidad de sufrir un evento coronario en los siguientes 10 aos. Para el clculo del riesgo se han empleado diferentes puntos de corte de la Presin Arterial Sistlica (PAS), Colesterol Total (CT), colesterol HDL, presencia de diabetes, tabaquismo e Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) determinada mediante ECG. La hipertensin sistlica ligera constituye de por s una posibilidad incrementada de padecer un evento coronario, esta posibilidad se incrementa si existen unas cifras de colesterol ligeramente elevadas, se duplica si la

Se considera sobrepeso al IMC>25.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-5

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

fraccin HDL est disminuida, se eleva ms si el paciente es diabtico, se multiplica por cinco si adems fuma, y por 10 si ya muestra hipertrofia del ventrculo izquierdo.

Todas estas patologas van a dar lugar a lo que denominamos morbimortalidad cardiovascular, primera causa de mortalidad de los pases desarrollados.

LA ATEROSCLEROSIS COMO BASE ANATOMOPATOLGICA DE LA E. CARDIOVASCULAR

El objetivo del control de los factores de riesgo cardiovascular, no reside en el mero control de los mismos, sino que hay que considerarlo como un medio para conseguir prevenir el efecto negativo de este factor de riesgo sobre la morbimortalidad cardiovascular. Esta secuencia de acontecimientos se refleja en la Fig-9.5.

DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS EN FUNCIN DEL N DE FRC

Aunque la aterosclerosis es una enfermedad crnica que suele debutar en la edad adulta, se inicia en edades tempranas de la vida, por lo que presenta un largo periodo de latencia hasta que se hace clnicamente manifiesta. En el BOGALUSA Heart Study, en el que se realizaron autopsias a 204 personas entre 2 y 39 aos que fallecieron en accidentes de trfico, se pudo demostrar la presencia de placas fibrosas ya desde los 2 aos de edad. Como puede verse en la Fig-9.6. su incidencia aumenta con la edad y est claramente relacionada con la presencia de factores de riesgo coronario.

Fig-9.5. Grfico que resume el efecto de los FR que facilitan la aterosclerosis y por tanto la enfermedad cardiovascular.

La base anatomopatolgica de la enfermedad cardiovascular (ECV) es la aterosclerosis, siendo esta patologa vascular el punto confluente del efecto de todos los factores de riesgo. La manifestacin clnica inicial de esta vasculopata es la isquemia que, dependiendo del rgano afectado, desarrollar los diferentes tipos de ECV: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente vascular cerebral, y enfermedad vascular perifrica.

Fig-9.6. BOGALUSA Heart Study. Desarrollo mayor de la aterosclerosis cuantos ms factores de riesgo cardiovascular coexisten.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-6

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

FACTORES DE RIESGO DE LA ENF. CARDIOVASCULAR

A partir de este momento vamos a comentar todos y cada uno de los factores de riesgo ms relevantes que se relacionan con la enfermedad cardiovascular. Hablaremos de la HTA, de las dislipemias, de la diabetes mellitus, de la obesidad y el sndrome metablico, y del tabaco. Finalmente haremos un repaso por los marcadores subclnicos de coronariopata (la hipertrofia ventricular izquierda y el IAM silente), y otros factores de riesgo cardiovascular.

ca aislada supone la forma de presentacin ms frecuente (casi 50%).

PREVALENCIA DE HAS Y HAD AISLADAS POR EDAD Y SEXO

3

La presin arterial sistlica (PAS) se eleva progresivamente con el envejecimiento, mientras que la presin arterial diastlica (PAD) disminuye espontneamente a partir de los 60 aos. Los cambios en el sistema arterial relacionados con el envejecimiento determinan un progresivo incremento de las cifras de presin arterial sistlica y una reduccin de la diastlica. La hipertensin arterial diastlica aislada es ms prevalente, en ambos sexos, en las edades ms jvenes; mientras que la hipertensin sistlica lo es en individuos de mayor edad. El aumento de la rigidez parietal de los grandes vasos promueve la elevacin de la PAS. El aumento de la resistencia perifrica conlleva la elevacin de la PAD.

HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA) representa el determinante de enfermedad vascular ms prevalente de Espaa. Ms del 50% de los pacientes diagnosticados de cardiopata isqumica, ictus, arteriopata perifrica, insuficiencia cardiaca, y fibrilacin auricular, presentan HTA asociada. Aunque la enfermedad cardiovascular es un proceso de patogenia multifactorial sobre el que influyen una gran cantidad de factores de riesgo, los estudios de prevalencia de los factores de riesgo en Espaa ponen de manifiesto que la hipertensin arterial representa el determinante de enfermedad vascular de mayor prevalencia en nuestro pas. Este hecho destaca la importancia de insistir en la necesidad de lograr un adecuado control de las cifras de presin arterial, tanto en prevencin primaria como, y en especial, en pacientes que ya han sufrido una complicacin cardiovascular.

LA PAS ES MUCHO MEJOR PREDICTOR DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

La hipertensin arterial se encuentra estrechamente relacionada con la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Est ampliamente demostrado que la mortalidad cardiovascular es mucho mayor en hipertensos no controlados que en aquellos que consiguen controlar su presin arterial. La presin arterial sistlica, pero no la diastlica, predice el riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de la edad. A pesar de que tradicionalmente las estrategias de tratamiento se basaban en los valores de la presin arterial diastlica, actualmente se cree que la pre3

HTA

SISTLICA AISLADA COMO FORMA

DE PRESENTACIN MS FRECUENTE

En un estudio de pacientes hipertensos tratados, se objetiv que la HTA sistli-

HAS = hipertensin arterial sistlica. HAD = hipertensin arterial diastlica.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-7

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

sin arterial sistlica es un indicador superior del riesgo cardiovascular. El JNC-VII4 considera la TA sistlica en los individuos >50 aos es la ms importante como factor de riesgo cardiovascular.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTEN5 SIN SEGN ESH/ESC 2007

En la Guas de la ESH/ESC de 2007 se mantiene esta definicin que sirve de base para la consideracin del riesgo cardiovascular global. Lo que corresponde a prehipertensin en el JNCVII aqu se divide en normal y normal alta. HTA sistlica se considera cuando: TAs >140 con TAd <90.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN SEGN EL JNC-VII

En la clasificacin de la HTA se han producido novedades respecto de los informes de aos anteriores. Las novedades se basan en que el JNC-VII (2003) establece que la TA tiene una relacin continua, consistente, e independiente. Asegura que el riesgo comienza ya a partir de 115/75 y se duplica cada 20/10 de incremento. 1. Propone una nueva clasificacin simplificada, estableciendo una situacin de prehipertensin, ya que estos individuos tienen el doble de riesgo de pasar a ser hipertensos. Este grupo engloba a los anteriores de normal y normal-alta. 2. A partir de 160/100 mmHg ya no diferencia en ms situaciones (se llega al estadio-2) y establece un lmite a partir del cual justifica la introduccin de terapia combinada de inicio.

Fig-9.8. Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA) segn ESH/ESC de 2007.

DISLIPEMIAS
Los lpidos en sangre guardan una relacin directa y causal con la aparicin de coronariopatas. Se ha observado en estudios con animales sometidos a dietas ricas en grasas (hipercolesterolemia). Adems, en el estudio de Framingham se descubre que la relacin entre el colesterol y la HTA es directa.

FRAMINGHAM Y LAS DISLIPEMIAS

Fig-9.7. Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA) segn el JNC-VII.

Es en el estudio Framingham se comienzan a estudiar las distintas fracciones lipdicas y su relacin con la enferESH: European Society of Hipertension. ESC: European Society of Cardiology .
5

JNC-VII: Joint National Committee (sptimo informe sobre prevencin , deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial). Clasif. EE.UU.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-8

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

medad coronaria. Se observ una relacin directa con las LDL-colesterol e inversa con las HDL-colesterol. Para el colesterol total y sus componentes, el riesgo vara ampliamente dependiendo de su relacin con otros factores de riesgo cardiovascular. Cabe resear que el impacto del colesterol total como factor de riesgo cardiovascular va disminuyendo conforme aumenta la edad. En pacientes mayores de 50 aos, el nivel de HDL-colesterol (ms que el de LDL-colesterol) ha demostrado que es el indicador lipdico de riesgo de mayor potencia e independiente como factor predictivo. Niveles bajos de HDL-colesterol suponen alerta de riesgo cardiovascular. Tambin es til, sobre todo en elevaciones ligeras del colesterol total, el cociente [colesterol total / HDL-c] (de 3,5 a 5,5 en varones y de 5,5 a 7,5 en mujeres).

la prevalencia supone el alrededor del 10%.

DM-2, Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UN PROBLEMA SOCIAL

La diabetes mellitus tipo 2 est adquiriendo proporciones de autntica epidemia. Se espera un espectacular incremento de los casos de diabetes probablemente en relacin con el envejecimiento de la poblacin, obesidad y sedentarismo. Este hecho condicionar un espectacular incremento de las enfermedades cardiovasculares cuya patogenia est ntimamente vinculada a la diabetes. Un estudio recin publicado en JAMA estima que entre un 30 y un 40 % de los nios nacidos en el ao 2000, desarrollarn DM2 en algn momento de su vida. Apuntan como principales responsables la obesidad y los malos hbitos alimentarios.

ESTUDIO MRFIT
En el estudio MRFIT qued demostrada la relacin entre los niveles de colesterol total y la enfermedad cardiovascular. Este estudio ha servido de base para justificar que, con cifras de colesterol total por debajo de 200 mg/dl, el riesgo de mortalidad coronaria disminuye considerablemente.

RELACIN DE DM-2 CON LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

En el estudio Framingham se demostr que la mortalidad por coronariopata en los diabticos era el doble (varones) y el triple (mujeres) que en la poblacin no diabtica.

DIABETES MELLITUS
El tema de diabetes mellitus se estudia en profundidad en el tema 10, an as, daremos unas breves pinceladas: La diabetes es un trastorno crnico del metabolismo de los glcidos que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia secundaria a un dficit absoluto o relativo de insulina. Tiene una prevalencia del 1-3 p (tipo 1) y del 5% (tipo 2) en Espaa. Aunque si consideramos a todos los pacientes cuyos niveles son superiores a 126 mg/dl (hiperglucemia),

Fig-9.9. Incidencia de IAM para pacientes no diabticos y para pacientes diabticos.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-9

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

Como puede observarse en la Fig-9.9., el pronstico cardiovascular de los diabticos es similar al de pacientes no diabticos que han sufrido un infarto de miocardio. Este hecho ha determinado la actual visin de la diabetes como una enfermedad cardiovascular con un particular perfil metablico, compartiendo con la cardiopata isqumica prcticamente los mismos objetivos de control.

OBESIDAD Y SNDROME METABLICO

Del mismo modo que ocurra con la DM, se vern en el tema 10. Hablaremos un poco por encima de la obesidad: La obesidad, entendida como el aumento de la cantidad de grasa corporal, es difcil de comparar entre las distintas poblaciones dada la falta de estudios estandarizadas. En la actualidad el criterio ms aceptado, con el que ms se correlaciona, es el ndice de Quetelet o IMC6. La prevalencia de exceso de peso en nuestro pas est alrededor del 28% para la poblacin general, y ms del 50% si se considera a la poblacin mayor de 45 aos.

DM COMO CAUSA DE DEFUNCIN...

La DM ocupa entre la cuarta y la octava causa de defuncin. Las complicaciones cardiovasculares son la causa ms comn de morbilidad y mortalidad relacionadas con la diabetes mellitus. Las complicaciones de la aterosclerosis acelerada son responsables del 80% de las muertes en los pacientes diabticos y del 75% de las hospitalizaciones por complicaciones.

LA OBESIDAD Y EL SDR. METABLICO COMO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

COEXISTENCIA DE LA DM-2 Y DE LA
HIPERTENSIN

La prevalencia de hipertensin es mayor en el paciente diabtico que en la poblacin general, el 78% de los pacientes diabticos presentan cifras elevadas de presin arterial. La HTA es una complicacin de la diabetes en todas las poblaciones y ocurre con frecuencia creciente con la edad. Ambas enfermedades son potentes factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, renal, cerebral y la enfermedad vascular ateroesclertica perifrica. Se puede estimar que entre el 30 al 75% de las complicaciones de la diabetes pueden ser atribuidas a la hipertensin arterial, la cual es aproximadamente dos veces ms comn en pacientes diabticos que en no diabticos.

Al analizar el papel de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular debe tenerse en cuenta que sta se asocia muy frecuentemente con otros factores como la diabetes, hipercolesterolemia e HTA, por lo que no siempre es fcil aislar su efecto. En el estudio de Framingham se observ que un incremento del 10% de peso puede dar lugar a un aumento del 30% en la incidencia de coronariopata. Adems, el tipo de obesidad que se relaciona con el RCV especialmente con coronariopata es la obesidad androide o central. La obesidad ginoide no se relaciona con el RCV. La obesidad se incluy como factor de riesgo cardiovascular en el ltimo informe del JNC-VII.

IMC: ndice de Masa Corporal. Se calcula: Peso en Kg / talla en m2

TEMA 09a

MDULO-III

09a-10

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

Del mismo modo que la obesidad representa un importante riesgo cardiovascular, se ha comprobado que el sndrome metablico7 aumenta 1,7 veces la probabilidad de enfermedad cardiovascular.

MARCADORES SUBCLNICOS DE CORONARIOPATA

La hipertrofia ventricular izquierda y el infarto agudo de miocardio silente son dos marcadores subclnicos de coronariopata: Tradicionalmente hemos supuesto que la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se desarrolla para contrarrestar la presin arterial (adaptativa y fisiolgica). Hoy sabemos que la HVI es un factor predictivo independiente de coronariopata. El riesgo de muerte sbita es 5 veces superior a la poblacin general e igual que los pacientes con coronariopata manifiesta. En el estudio Framingham se demostr que ms de 1/3 de las personas haban sufrido un IAM asintomtico detectado por prdida de voltaje de ondas R o mediante Q patolgicas.

TABACO
Los fumadores representan en Espaa segn la Encuesta Nacional de Salud del 2001, recientemente publicada, el 42% de los varones (ha descendido) y el 27% de las mujeres (se mantiene) son fumadoras. En jvenes la tasa se iguala. El mecanismo de accin fisiopatolgico se debe a la toxicidad directa sobre la pared vascular, y a la disminucin de HDL-colesterol agravando y acelerando la arteriosclerosis. Adems aumenta la TA y FC que junto a la disminucin del transporte de O2 favorece las arritmias, disminuyendo el umbral fibrilatorio ventricular.

TABACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR

El tabaco causa aproximadamente el 15% del total de muertes de los pases desarrollados. En cuanto al riesgo cardiovascular son numerosos los estudios que han demostrado que ste es un factor independiente. Duplica el riesgo de coronariopata, con un efecto dosisrespuesta dependiente (nmero de cigarrillos, aos de duracin, grado de inhalacin)8.

MAYOR

TASA DE ENFERMEDAD CARDIO-

VASCULAR Y DE MORTALIDAD TOTAL

Tras un seguimiento de 30 aos, en los varones, la presencia de HVI o IAM silente triplicaron la tasa de enfermedad cardiovascular. En las mujeres la presencia de IAM silente duplic esta tasa, y fue algo superior en las que presentaban HVI. Tambin se observaron mayores tasas de mortalidad total.

Sdr. Metablico: se habla de este sndrome cuando se presentan al menos tres de las siguientes alteraciones: Obesidad abdominal (permetro de cintura >102 cm en varones y de 88 cm en mujeres); TG>=150; HDL< (40 en varones y de 50 en mujeres); TAs>=130 Tad>=85; Glucemia en ayunas >=110. Este efecto no qued demostrado en el Estudio Framingham. (Ala Framingham, chpate esa!!, toy ya hasta los web del Framingham este de los coj!! Vosotros no?) [primera parida del comisionista MMC en una comisin del ao 07-08].
8

EL IAM O LA MUERTE SBITA SER LA 1 MANIFESTACIN DE DIOPATA ISQUMICA

PUEDEN LA CAR-

Segn el estudio Framingham, la transicin entre la arterosclerosis y la enfermedad coronaria puede ser repentina y drstica. Muy frecuentemente la enfermedad coronaria debuta directamente con un IAM o con la muerte sbita.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-11

CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Otros factores de riesgo cardiovascular son: Edad: el riesgo aumenta con la edad. Gnero: ms frecuente en varones, y tras la menopausia en mujeres. Antecedentes familiares de coronariopata. Estrs y conducta de tipo A. Sedentarismo: cardiovascular. duplica el riesgo

Estrgenos orales: aumenta el riesgo cardiovascular en fumadoras. Triglicridos. Hiperuricemia: es un factor de riesgo cardiovascular dbil, es efectivo si se asocia a otros factores de riesgo. Alcohol.

OTROS FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo emergentes segn el NCEP-III son: Lipoprotena-a. Homocistena. Factores protrombticos. Factores proinflamatorios. Intolerancia a la sobrecarga de glucosa en ayunas. Aterosclerosis subclnica.

TEMA 09a

MDULO-III

09a-12