Nmero 134, mayo 2013 (Sustituye a la prctica Boletn Nmero 12, enero de 2000)

Comit de Prcticas Boletines-Obstetricia. Este Boletn de la prctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos del Comit de Prcticas Boletines-Obstetricia y la Sociedad para el Comit de Publicaciones de Medicina Materno-Fetal, con la ayuda de Enrique Galan, MD y William Grobman, MD . La informacin est diseada para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones acerca de la atencin obsttrica y ginecolgica adecuada. Estas directrices no deberan interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Variaciones en la prctica puede justificarse sobre la base de las necesidades de cada paciente, los recursos y las limitaciones particulares de la institucin o tipo de prctica. Formato PDF

Restriccin del crecimiento fetal

La restriccin del crecimiento fetal, tambin conocida como la restriccin del crecimiento intrauterino, es una complicacin comn del embarazo que se ha asociado con una variedad de resultados perinatales adversos. Hay una falta de consenso en cuanto a la terminologa, etiologa y los criterios diagnsticos de la restriccin del crecimiento fetal, con la incertidumbre que rodea la gestin ptima y el tiempo de entrega para el feto en crecimiento con restriccin. Un reto adicional es la dificultad para diferenciar entre el feto que est constitucionalmente pequeos y el cumplimiento de su potencial de crecimiento y el pequeo feto que no est cumpliendo con su potencial de crecimiento debido a una condicin patolgica subyacente. El propsito de este documento es revisar el tema de la restriccin del crecimiento fetal, con un enfoque en la terminologa, etiologa, herramientas de diagnstico y vigilancia, y la orientacin para la gestin y el momento de la entrega.

Fondo

Terminologa
La terminologa de clasificacin de los fetos y los recin nacidos que no han podido alcanzar un peso normal es inconsistente.La comunicacin entre obsttrica y los practicantes de recin nacidos se ve facilitada por el uso de trminos claramente definidos que caracterizan peso del feto y el recin nacido de acuerdo con cualquiera el peso absoluto o el percentil de peso para una edad gestacional dada (1-4). En este documento, la restriccin del crecimiento fetal trmino se utiliza para describir los fetos con un peso fetal estimado menor que el percentilo 10 para la edad gestacional, mientras que el trmino pequeo para la edad gestacional (SGA) se utilizar

exclusivamente para describir los recin nacidos cuyo nacimiento el peso es menor que el percentil 10 para la edad gestacional.

Predominio
La prevalencia de la restriccin del crecimiento fetal depende de la definicin utilizada. Como se seal anteriormente, la definicin ms ampliamente utilizada de la restriccin del crecimiento fetal en los Estados Unidos es un peso fetal estimado que es menor que el percentil 10 para la edad gestacional (5). Sin embargo, esta definicin no tiene en cuenta el potencial de crecimiento individualizado de cada feto, y su uso puede no identificar a los fetos ms grandes que no han alcanzado su potencial de crecimiento y pueden estar en riesgo de resultados adversos. Por el contrario, esta definicin dar lugar a un diagnstico errneo de la restriccin del crecimiento fetal para algunos constitucionalmente pequeos fetos (6-9). En un intento de evaluar con mayor precisin si los recin nacidos y los fetos son de crecimiento apropiado, los investigadores han ideado frmulas para los estndares de crecimiento individuales (10, 11). Sin embargo, el uso de tales frmulas no se ha demostrado para mejorar los resultados.

Etiologa
La etiologa de la restriccin del crecimiento fetal puede clasificarse en maternos, fetales y placentarios ( ver Cuadro 1 ).Aunque los mecanismos fisiopatolgicos primarios que subyacen a estas condiciones son diferentes, a menudo (pero no siempre) tienen el mismo final de va comn: subptima perfusin tero-placentaria y la nutricin fetal.

Trastornos materna
Condiciones mdicas de la madre que pueden resultar en la restriccin del crecimiento fetal o SGA incluyen cualquier trastorno crnico que se asocia con la enfermedad vascular (12-14), tales como enfermedades hipertensivas relacionadas con el embarazo (12). El sndrome antifosfolpido, un meditado inmunolgico de estado de trombofilia adquirida, se ha asociado con la restriccin del crecimiento fetal (15). En contraste, trombofilia hereditaria, incluyendo la mutacin del factor V Leiden, la mutacin de la protrombina, o mutaciones del gen metilentetrahidrofolato reductasa no se han encontrado consistentemente a estar asociado con la restriccin del crecimiento fetal o SGA (16-18).

Uso de sustancias y abuso

El consumo de tabaco durante el embarazo, que se asocia con un riesgo 3,5 veces mayor de SGA, es un factor de riesgo modificable (12, 19). Otras sustancias que se han asociado con el SGA incluyen el alcohol, la cocana y narcticos (20-25). El riesgo de SGA asociado con el consumo de alcohol se incrementa an con la ingesta de slo uno o dos tragos al da (21).

Nutricin Materna
Los estudios longitudinales de las mujeres que concibieron y dieron a luz durante los perodos de hambruna han mostrado una asociacin entre el SGA y la desnutricin materna (26, 27). En estos estudios, extremadamente pobre ingesta de protenas antes de las 26 semanas de gestacin se asoci con SGA, y severa restriccin calrica (es decir, la ingesta de 600-900 kcal al da) se asoci con una modesta reduccin en el peso al nacer. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad para sugerir que la ingesta de nutrientes adicionales en la ausencia de la verdadera desnutricin materna aumenta el peso fetal o mejora el resultado en los casos de sospecha de restriccin del crecimiento fetal (28).

Gestacin mltiple
Aunque twin cuenta los embarazos de slo el 2-3% de los nacimientos vivos en los Estados Unidos, representan el 10-15% de los resultados neonatales adversos y se asocian con un aumento en la

frecuencia de los nacimientos prematuros y nacimientos SGA (29-31). El riesgo de SGA en gestaciones mltiples se ha informado a ser tan alta como 25% de los embarazos de gemelos y 60% para triplete y embarazos cudruples (32). Adems, los embarazos gemelares monocoriales estn en riesgo de SGA debe al intercambio desigual placenta y el sndrome de transfusin de gemelo a gemelo (33).

Exposicin Teratgeno
La exposicin a ciertos medicamentos maternos se ha asociado con la restriccin del crecimiento fetal. El efecto de cualquier medicamento en particular depende de la teratogenicidad inherente de la droga, el momento y la duracin de la exposicin, la dosis, y la predisposicin gentica de cada individuo para el metabolismo de frmacos. Uso de ciertos medicamentos antineoplsicos (por ejemplo, ciclofosfamida), frmacos antiepilpticos (por ejemplo, cido valproico), y las drogas antitrombticas (por ejemplo, warfarina), se ha asociado con un mayor riesgo de restriccin del crecimiento fetal (34-38).

Cuadro 1. Etiologa de la restriccin del crecimiento fetal

Enfermedades Infecciosas
Se ha estimado que la infeccin intrauterina puede ser la etiologa primaria que subyace a aproximadamente el 5-10% de los casos de restriccin del crecimiento fetal (39). La malaria representa la mayora de los casos de infeccin relacionada con la restriccin del crecimiento fetal en todo el mundo (40). Otras infecciones

Afecciones maternas mdicos - diabetes mellitus pregestacional - Insuficiencia renal - enfermedad autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico) - Enfermedad cardaca ciantica - enfermedades hipertensivas del embarazo relacionadas con el embarazo (por ejemplo, hipertensin crnica, hipertensin gestacional o preeclampsia) - sndrome de anticuerpos antifosfolpido Uso y abuso de sustancias (por ejemplo, el tabaco, el alcohol, la cocana o narcticos) Gestacin mltiple Teratgeno la exposicin (por ejemplo, ciclofosfamida, cido valproico, o frmacos antitrombticos) Las enfermedades infecciosas (por ejemplo, la malaria, el citomegalovirus, la rubola, la toxoplasmosis o la sfilis) Los trastornos genticos y estructurales (por ejemplo, la trisoma 13, trisoma 18, cardiopatas congnitas, o gastrosquisis) Trastornos placentarios y anomalas del cordn umbilical

implicados como causas de la restriccin del crecimiento fetal incluyen citomegalovirus, rubola, toxoplasmosis, varicela y la sfilis (39, 41-44).

Trastornos genticos y estructurales

Restriccin del crecimiento fetal se asocia con ciertas anomalas cromosmicas: al menos el 50% de los fetos con trisoma 13 o trisoma 18 tienen restriccin de crecimiento fetal (45).Mosaicismo placentario confinado que se identifica por muestreo de vellosidades corinicas tambin se ha asociado con la restriccin del crecimiento fetal (46, 47). Los fetos con muchos tipos de malformaciones estructurales (pero sin anomalas cromosmicas o genticas) tambin tienen un mayor riesgo de restriccin del crecimiento fetal (48). Por ejemplo, los fetos y los recin nacidos con cardiopatas congnitas tienen un mayor riesgo de restriccin del crecimiento fetal y SGA, respectivamente, en comparacin con los fetos y los recin nacidos sin estas malformaciones (49, 50). Gastrosquisis es otra malformacin comnmente asociado con la

restriccin del crecimiento fetal, que est presente en hasta el 25% de los casos de gastrosquisis (51).

Trastornos placentarios y Anomalas del cordn umbilical

Placentacin anormal que resulta en una mala perfusin placentaria (es decir, insuficiencia placentaria) es la patologa ms comn asociado con la restriccin del crecimiento fetal (52). Una asociacin entre la restriccin del crecimiento fetal y placentario ciertos trastornos (por ejemplo, desprendimiento de placenta, infarto, forma caliciformes, hemangioma, y corioangioma) y anomalas del cordn umbilical (por ejemplo, insercin del cordn velamentosa o marginales) tambin ha sido sugerido (34, 53-57). Sin embargo, otros trastornos de la placenta, como placenta adherida y placenta previa, no se han asociado consistentemente con restriccin del crecimiento fetal (58). Aproximadamente el 1% de todos los embarazos se complican por la presencia de una arteria umbilical nica (59).Identificacin de una arteria umbilical nica, en ausencia de anomalas anatmicas o cromosmicas adicionales, se ha asociado con la restriccin del crecimiento fetal en algunos estudios, pero no en otros (60, 61).

La morbilidad y mortalidad perinatal

Restriccin del crecimiento fetal aumenta el riesgo de muerte intrauterina, la morbilidad neonatal y muerte neonatal (62).Adems, los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto que los fetos con restriccin del crecimiento estn predispuestos al desarrollo de retraso cognitivo en la infancia y las enfermedades en la edad adulta (por ejemplo, la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular) (63, 64). Restriccin del crecimiento fetal se asocia con un riesgo significativamente mayor de muerte fetal, con los fetos ms gravemente afectados estar en mayor riesgo (65). En peso fetal inferior al percentil 10 para la edad gestacional, el riesgo de muerte fetal es de aproximadamente 1,5%, que es el doble de la tasa previa de fetos de crecimiento normal.Comparativamente, el riesgo de muerte fetal aumenta a 2,5% en peso de los fetos menos que el percentil 5 para la edad gestacional (66, 67). Fetos con restriccin del crecimiento con flujo diastlico ausente o inverso de la arteria umbilical corren especial riesgo mayor de resultados adversos y tienen una mayor frecuencia de mortalidad y morbilidad neonatal (68). Recin nacidos pequeos para la edad gestacional estn predispuestos a complicaciones, incluyendo la hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, convulsiones, sepsis, sndrome de dificultad respiratoria y muerte neonatal (69-73).

La deteccin de restriccin del crecimiento fetal

Exploracin fsica o Historia
Altura del fondo medido en centmetros (entre 24-38 semanas de gestacin) se aproxima a la edad gestacional y se utiliza para la deteccin de crecimiento fetal menor o mayor que el percentil 10 (74). Una nica medicin de la altura del fondo uterino en 32-34 semanas de gestacin se ha informado de que aproximadamente el 65-85% de sensibilidad y 96% especfico para detectar el feto de crecimiento restringido (75-79). La obesidad materna y leiomiomas uterinos son factores que pueden limitar la precisin de la medicin de la altura uterina como herramienta de deteccin. Si la precisin de la altura uterina se ve comprometida debido a tales factores, la ecografa puede ser una mejor modalidad de cribado.

Diagnstico ecogrfico y Evaluacin

Para evaluar la restriccin del crecimiento fetal, se utilizan cuatro medidas biomtricas: 1) dimetro biparietal, 2) circunferencia de la cabeza, 3) circunferencia abdominal, y 4) la longitud del fmur. Las medidas biomtricas se pueden combinar para generar un peso estimado del feto (80). La estimacin puede desviarse del peso al nacer en hasta un 20% en el 95% de los casos, y para el 5%

restante de los casos, la desviacin es incluso mayor que 20% (78, 81-83). Si el peso fetal estimado por ecografa est por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, la evaluacin adicional debe ser considerado, como la evaluacin del lquido amnitico y Doppler estudios del flujo sanguneo de la arteria umbilical. Debido a los fetos con restriccin del crecimiento tienen una alta incidencia de anomalas estructurales y genticos, un examen ecogrfico de la anatoma fetal tambin se recomienda si no se ha realizado ya. La utilidad de la evaluacin de la velocimetra Doppler, sobre todo de la arteria umbilical, se ha estudiado y examinado de forma exhaustiva en los casos de restriccin del crecimiento fetal (84). Flujo diastlico ausente o invertido en la arteria umbilical se asocia con un mayor riesgo de mortalidad perinatal (85-88). La tasa de muerte perinatal se reduce hasta en un 29% cuando se aade la velocimetra Doppler de la arteria umbilical de la prueba antes del parto estndar en el entorno de restriccin del crecimiento fetal (89, 90). El flujo en el conducto venoso tambin se ha medido en un intento de evaluar el estado fetal, pero su uso no se ha demostrado mejorar los resultados (91-94).

Consideraciones clnicas y Recomendaciones

Cmo deben los embarazos ser examinados para la restriccin del crecimiento fetal, y la forma en que se proyectarn a cabo?

Todas las pacientes embarazadas deben ser examinados para factores de riesgo de restriccin del crecimiento fetal a travs de una revisin de la historia mdica y obsttrica. Mediciones de la altura del fondo uterino se deben realizar en cada visita de atencin prenatal a las 24 semanas de gestacin. Una discrepancia entre semanas de edad gestacional y la medicin de la altura del fondo del tero de mayor que 3 se ha propuesto para la identificacin de un feto que puede ser el crecimiento restringido (74). El mdico debe tener en cuenta la posible limitacin de la evaluacin de la altura uterina en presencia de la obesidad materna, embarazo mltiple, o una historia de leiomiomas, en gestaciones mltiples o en los casos en que el fondo no se puede palpar, se prefiere un examen de ultrasonido como una proyeccin herramienta. Deteccin ultrasonogrfica tambin puede ser utilizado en presencia de factores maternos que aumentan el riesgo de restriccin del crecimiento fetal. Aunque otros enfoques para la deteccin restriccin del crecimiento fetal se han estudiado (incluyendo ultrasonografa universal de tercera-trimestre, la arteria uterina velocimetra Doppler, y la medicin de analitos, tales como la protena plasmtica A asociada al embarazo) no hay evidencia de que estos mtodos de deteccin de restriccin del crecimiento fetal mejorar resultados (95-102).

Cmo deben ser evaluados recin nacido mujeres con un parto previo de un pequeo para la edad gestacional?

El riesgo de recurrencia de un parto SGA es de aproximadamente 20% (9). Cualquier paciente con un parto previo de un recin nacido SGA debera haber su mdico y antecedentes obsttricos opinin para ayudar a identificar los factores de riesgo, en particular los factores de riesgo modificables. En estas mujeres, puede ser razonable para realizar la ecografa de serie para la evaluacin del crecimiento, aunque el rgimen ptimo de vigilancia no se ha determinado. Historia materna de un SGA antes del recin nacido con el crecimiento normal del feto en el embarazo actual no es una indicacin para la prueba prenatal fetal del ritmo cardaco, prueba de perfil biofsico o la arteria umbilical velocimetra Doppler (103). Se han evaluado otros factores de riesgo maternos para SGA. Uno de los criterios para el diagnstico del sndrome antifosfolpido incluye un embarazo antes de un feto afectado por el crecimiento restringido morfolgicamente normal que entrega requerida antes de las 34 semanas de gestacin. Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que la deteccin y el tratamiento en un

embarazo posterior mejora los resultados (104). La heterocigosidad para las trombofilias hereditarias (por ejemplo, mutacin del factor V Leiden y la mutacin de la protrombina) consistentemente no se ha asociado con la restriccin del crecimiento fetal, y las pruebas materna para estos trombofilia no se indica (17, 104).

Se puede prevenir la restriccin del crecimiento fetal?

Han llevado a cabo una serie de mtodos para evitar la restriccin del crecimiento fetal. Muchas estrategias suplementarios nutricionales y dietticos para prevenir la restriccin del crecimiento fetal se han estudiado, aunque ninguno ha sido eficaz.Estos incluyen el asesoramiento nutricional individualizado (105), el aumento del consumo de pescado, carnes bajas en grasa, granos, frutas y verduras (106), el consumo de una dieta baja en sal (107), la suplementacin con hierro (108), zinc (109 ), calcio (110), protena (111), magnesio (112), y vitamina D (113). Por lo tanto, las estrategias suplementarios nutricionales y dietticas para la prevencin de la restriccin del crecimiento fetal no son efectivos y no se recomiendan. Del mismo modo, no hay evidencia consistente de que sea hospitalizado o ambulatorio reposo en cama evita la restriccin del crecimiento fetal o reduce la incidencia de nacidos SGA (114). En las mujeres con antecedentes de un parto SGA, algunos expertos han abogado por el uso de la aspirina para prevenir la insuficiencia placentaria, sin embargo, no hay pruebas suficientes para este tipo de tratamiento que se indique de forma rutinaria para la prevencin de la restriccin del crecimiento fetal (115-118).

Cuando se les debe ofrecer consejo gentico y las pruebas de diagnstico prenatal en el caso de la restriccin del crecimiento fetal?

A pesar de la restriccin del crecimiento fetal por s sola puede estar asociado con un feto aneuploide, el riesgo de aneuploida se incrementa si las anormalidades estructurales fetales tambin estn presentes. Por lo tanto, la combinacin de la restriccin del crecimiento fetal y un defecto estructural debe llevar la informacin al paciente sobre el tipo de anomala y la consideracin de las pruebas de diagnstico prenatal. Adems, debido a la restriccin del crecimiento fetal detectado antes de la gestacin es ms comnmente asociado con aneuploida (119), midtrimester inicio de la restriccin del crecimiento fetal es una indicacin para ofrecer consejo gentico y las pruebas de diagnstico prenatal.

Cmo se debe evaluar un embarazo complicado por la restriccin del crecimiento fetal y gestiona?

La ecografa sigue siendo el mejor mtodo para evaluar el feto de crecimiento restringido. Seguimiento del feto con restriccin de crecimiento incluye mediciones ecogrficas seriadas de biometra fetal y el volumen de lquido amnitico. Vigilancia prenatal con velocimetra Doppler de la arteria umbilical y la prueba antes del parto (por ejemplo, pruebas sin estrs o perfiles biofsicos) no debe comenzar antes de la edad gestacional cuando se considera la entrega de beneficios perinatal (30, 31, 120-124). No se ha establecido El intervalo ptimo para la evaluacin del crecimiento fetal y el rgimen ptimo de vigilancia. La mayora de los fetos con restriccin del crecimiento pueden ser evaluados adecuadamente ecografa serie cada 3-4 semanas, ultrasonido evaluacin de crecimiento no debe llevarse a cabo con mayor frecuencia que cada 2 semanas debido a que el error inherente asociada con las mediciones ecogrficas puede impedir una evaluacin correcta del crecimiento intervalo (125 , 126).

Cul es el papel de la velocimetra Doppler en la evaluacin de un embarazo complicado por la restriccin del crecimiento fetal?

Arteria umbilical velocimetra Doppler juega un papel importante en la gestin de un embarazo complicado por un diagnstico de restriccin del crecimiento fetal. Su uso, en combinacin con la

vigilancia fetal estndar, como pruebas sin estrs, perfiles biofsicos, o ambos, se asocia con mejores resultados en los fetos en los que la restriccin del crecimiento fetal se ha diagnosticado (90). Evaluacin Doppler puede ayudar a determinar la etiologa de la restriccin del crecimiento fetal debido a aumento de la resistencia en la arteria umbilical sugiere que el embarazo se complica debido a que subyace a la insuficiencia placentaria. Adems, el flujo diastlico final ausente o invertido en la arteria umbilical se asocia con un aumento de la frecuencia de la mortalidad perinatal (86-88, 127) y puede afectar a las decisiones relativas a plazos de entrega, en el contexto de restriccin del crecimiento fetal (84). La investigacin de otros vasos sanguneos fetales con velocimetra Doppler, incluidas las evaluaciones de la arteria cerebral media y el sistema venoso precordial, se ha explorado en el contexto de restriccin del crecimiento fetal. Sin embargo, estas mediciones de flujo no se han demostrado mejorar el resultado perinatal, y el papel de estas medidas en la prctica clnica sigue siendo incierta (91, 92, 127, 128-130).

Cuando se debe entregar un feto con restriccin de crecimiento?

El momento ptimo para el parto del feto con restriccin de crecimiento depende de la etiologa subyacente de la restriccin del crecimiento (si se conoce), as como la edad gestacional estimada. Por ejemplo, la alteracin de las fechas de entrega de los fetos con aneuploida o infeccin congnita no puede mejorar el resultado. Adems, en algunos casos, los pacientes pueden elegir no intervencin. Por ejemplo, algunas mujeres pueden optar por renunciar a la entrega de un feto severamente el crecimiento-restringido a las 25 semanas de gestacin, incluso si hay un aumento de riesgo de muerte fetal. Gestin puede mejorarse mediante un enfoque individualizado y multidisciplinar. Cuando la intervencin en beneficio perinatal es la opcin preferida, la vigilancia fetal prenatal puede ayudar a guiar el momento de la entrega. Restriccin del crecimiento fetal por s sola no es una indicacin para la cesrea y la va de administracin debe basarse en otras circunstancias clnicas. La restriccin del crecimiento Trial Intervention es actualmente el nico ensayo aleatorio publicado para evaluar el momento de la entrega de los primeros prematuro (menos de 34 semanas de gestacin) el crecimiento fetal restringido. En este estudio, las mujeres con fetos con restriccin del crecimiento cuya obstetras estaban seguros si el parto sera beneficioso, fueron asignados al azar ya sea al grupo de parto prematuro (parto dentro de las 48 horas) o al grupo de manejo expectante (con vigilancia anteparto hasta que se consider que la entrega No debe demorarse por ms tiempo). Las proporciones de administracin de betametasona fueron los mismos en ambos grupos. La supervivencia perinatal fue similar, y en el de 6 a 12 aos de seguimiento, no hubo diferencias en el desarrollo cognitivo, lenguaje, comportamiento, o habilidades motoras de los nios nacidos de mujeres en el grupo de las primeras entrega contra aquellos en el grupo de tratamiento expectante ( 131-133). En el Crecimiento Intrauterino desproporcionado Trial Intervention a trmino, las mujeres con embarazos con feto nico en o ms all de 36 semanas con sospecha de retraso del crecimiento fetal (definida como un peso fetal estimado menor que el percentilo 10) fueron asignados al azar para someterse a la entrega o la conducta expectante con la entrega slo si alguna surgi otra indicacin (134). No hubo diferencias en el resultado neonatal compuesto entre estos dos grupos, a pesar de la cohorte del estudio no fue lo suficientemente grande como para determinar si los resultados individuales, tales como la muerte perinatal, se vieron afectados por los diferentes enfoques de gestin. No hay ensayos aleatorios con poder estadstico adecuado se han realizado para determinar el momento ptimo para el parto del feto con restriccin de crecimiento entre las 34 semanas y 36 semanas de gestacin. Con base en los datos existentes sobre el tiempo de entrega, as como el consenso de expertos, una conferencia conjunta del Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal, y el Colegio

Americano de Obstetras y Gineclogos sugiere la siguiente dos estrategias de temporizacin cuando la restriccin del crecimiento fetal se ha diagnosticado: 1) entrega en 38 0/7-39 6/7 semanas de gestacin en casos aislados de restriccin del crecimiento fetal y 2) la entrega en 34 0/7-37 6/7 semanas de gestacin en casos de restriccin del crecimiento fetal con factores de riesgo adicionales para los resultados adversos (por ejemplo, oligohidramnios, arteria resultados anormales umbilical velocimetra Doppler, los factores de riesgo maternos, o comorbilidades) (135). Cuando se prev la entrega de la restriccin del crecimiento fetal antes de las 34 semanas de gestacin, el parto debe ser planificada en un centro con una unidad de cuidados intensivos neonatales y, a ser posible, despus de consultar con un especialista maternofetal. Corticosteroides prenatales se debe administrar antes de la entrega, ya que se asocian a mejores resultados neonatales prematuros (136-138). Para los casos en los que se produce la entrega antes de las 32 semanas de gestacin, sulfato de magnesio debe ser considerado para la neuroproteccin fetal y neonatal de conformidad con uno de los protocolos publicados aceptados (139-142).

Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en la evidencia cientfica buena y consistente (Nivel A): Arteria umbilical velocimetra Doppler se utiliza junto con la vigilancia fetal estndar, como
pruebas sin estrs, o perfiles biofsicos, o ambos, se asocia con mejores resultados en los fetos en los que la restriccin del crecimiento fetal se ha diagnosticado.

Cuando se prev la entrega de restriccin del crecimiento fetal antes de las 34 semanas de gestacin, los corticosteroides prenatales deben administrarse antes de la entrega debido a que estn asociados con la mejora de los resultados neonatales prematuros.

Para los casos en los que se produce la entrega antes de las 32 semanas de gestacin, sulfato de magnesio debe ser considerado para la neuroproteccin fetal y neonatal. Estrategias suplementarios nutricionales y dietticas para la prevencin de la restriccin del crecimiento fetal no son efectivos y no se recomiendan.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinin de expertos (nivel C): Restriccin del crecimiento fetal por s sola no es una indicacin para la cesrea. El momento ptimo para el parto del feto con restriccin de crecimiento depende de la
etiologa subyacente de la restriccin del crecimiento (si se conoce), as como la edad gestacional estimada

Revista Internacional de Ginecologa y Obstetricia

Volumen 93, Nmero 1 , Abril de 2006, pginas 5-12

Artculo de Revisin

Restriccin del crecimiento intrauterino

K. Haram una , E. Sfteland b , R. Bukowski c
el

Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario de Haukeland en Bergen, Noruega Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Haukeland, y el Departamento de Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Texas Medical Branch, Galveston, Texas, EE.UU.

Biomedicina de la Universidad de Bergen, Bergen, Noruega

c

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2005.11.011 , Cmo citar o enlazar Usando DOI Permisos y reimpresiones

Abstracto
Este estudio examin la deteccin, diagnstico, profilaxis y tratamiento de la restriccin del crecimiento intrauterino con la base de datos PubMed para las palabras clave y la base de datos Cochrane de revisiones sistemticas. La identificacin de factores de riesgo y medicin de la snfisis-fundus altura son actualmente las normas de seleccin. El diagnstico se verific mediante ecografa. La exactitud del diagnstico puede ser mejorada mediante el uso de curvas de crecimiento personalizadas fetales, snfisis-fundus grficos de altura, y la evaluacin ultrasonogrfica 3-dimensional y la medicin de la arteria umbilical Doppler dimensiones evaluacin ultrasonogrfica Doppler de la arteria umbilical medicin de impedancia. La profilaxis con cido acetilsaliclico, iniciado en el primero o segundo trimestre del embarazo o en combinacin con heparina antes de la concepcin, puede reducir la incidencia de la restriccin del crecimiento en grupos especficos de alto riesgo. La gestin activa puede reducir la incidencia de pacientes con asma leve a moderada, y dirigido el tratamiento de las infecciones tambin puede ser beneficioso. Tratamiento con corticosteroides prenatales tambin reduce la morbilidad y mortalidad perinatal asociada con RCIU. El reposo en cama no ha demostrado efectos beneficiosos.

Palabras clave
Restriccin del crecimiento intrauterino ; Pequeo para la edad gestacional ; Diagnstico ; Tratamiento

1. Introduccin
En la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) tiene consecuencias a corto y largo plazo serios fetales, es importante distinguir entre un feto pequeo para la edad gestacional (SGA) y un feto con RCIU.Considerando que el peso estimado de la primera es simplemente menos de un umbral de peso para una poblacin dada, a menudo debido a factores constitucionales, este ltimo no ha alcanzado su potencial de crecimiento. Tradicionalmente, la deteccin RCIU se basa en el examen clnico y la identificacin de factores de riesgo. Los factores de riesgo maternos para RCIU incluyen un embarazo previo con restriccin del crecimiento intrauterino, preeclampsia, bajo peso antes del embarazo, o un aumento de peso bajo durante el embarazo ndice. Screening incluye la palpacin abdominal, uterina (S-F) medida de la altura, y el examen ecogrfico. Cuando se detecta un pequeo feto, seales de diagnstico incluyen disminucin de la cantidad de lquido amnitico, la arteria umbilical Doppler anormales ndices de impedancia, disminucin de la tasa de crecimiento del feto, y un cariotipo fetal anormal. La causa de esta restriccin debe ser tratada siempre que sea posible. Las mujeres con un embarazo RCIU tienen la vigilancia adecuada y el tratamiento concomitante de trastornos subyacentes, por ejemplo, la hipertensin o la infeccin. El objetivo de este estudio fue evaluar la deteccin de corriente, el diagnstico, la profilaxis y la terapia de restriccin del crecimiento fetal.

2. Mtodo
La base de datos PubMed se interesaron por: pequeo para la edad gestacional o la restriccin del

crecimiento intrauterino combinado con determinacin de la edad gestacional , factores de riesgo ,diagnstico , palpacin estimado , peso fetal abdominal , la altura uterina , la de lquido ecografa , el peso fetal personalizada , volumen xido amnitico , marcadores oxgeno , el cido

bioqumicos , cardiotocografa , investigacin Doppler , la infeccin , el tratamiento , los agonistas beta , antiasmticos , corticosteroides , el ntrico, el acetilsaliclico (ASA), heparina o reposo en cama , buscando especficamente los ensayos
aleatorios. La biblioteca Cochrane tambin se buscaron revisiones sistemticas pertinentes.

3. Determinacin de la edad gestacional

Dado que la gran mayora de las mediciones obtenidas durante el embarazo depende en gran medida de la edad gestacional, la estimacin precisa de la edad gestacional es de suma importancia en la deteccin y el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino [1] . Incluso una "cierta" historia menstrual es incierto y citas ecogrfica precoz debe ser utilizado en lugar de la fecha de la ltima menstruacin, a menos que el equipo ultrasonogrfico no est disponible [2] . La medicin de la longitud crneo-caudal da la mejor estimacin de la edad gestacional en el primer trimestre, las mediciones de dimetro biparietal (BPD), longitud del fmur (FL) y la

circunferencia de la cabeza (HC), rea de la cabeza, y el dimetro transcerebeloso tambin normas para determinacin de la edad gestacional en el segundo trimestre [2] . Grficos para cita ultrasonogrfico de BPD, HC, zona de la cabeza, dimetro transcerebeloso y mediciones FL se derivan de los estudios transversales [3] . Hasta 30 semanas (60 mm), que data basados en la medicin BPD prcticamente coincidi con la datacin obtenida por Hadloc k et al. utilizando un mtodo multiparamtrico [4] . Nuevas normas de referencia de Noruega de las BPD y HC son tambin similares a los de las listas britnicas [5] . Un estudio de 152 embarazos simples concebidos in vitro mostr que HC era ms precisa cuando se utiliza slo un nico parmetro para determinar la edad gestacional [6] .

4. El diagnstico de RCIU
4.1. Determinacin de la sospecha de RCIU
Cuando un pequeo feto es detectado por examen ultrasonogrfico, es importante tratar de distinguir de la AM de retraso del crecimiento intrauterino. Esto se puede facilitar mediante el examen ecogrfico se centr en la deteccin de marcadores de anomala cromosmica, el volumen de lquido amnitico evaluacin y exmenes seriados de vigilancia del crecimiento fetal y la simetra de crecimiento, as como los cambios de volumen de lquido amnitico [7] . Evaluaciones peridicas del feto utilizando velocimetra Doppler, pruebas de estrs de contraccin, perfiles biofsicos o pruebas sin estrs son todas las tcnicas de supervisin aceptadas [8] .

4.2. Palpacin abdominal (maniobras de Leopold)

El ms antiguo de los mtodos clnicos, palpacin abdominal, se lleva a cabo utilizando las maniobras de Leopold [9] , pero su capacidad para predecir el peso fetal es limitada [10] . Palpacin abdominal debe ser tomado slo como una herramienta para aumentar la sospecha de bajo peso al nacer.

4.3. La altura uterina

La sensibilidad de la medicin de la altura de S-F en la prediccin de rangos de PEG del 17% al 86%, su especificidad del 64% al 88% [11] , y el valor predictivo positivo de 29% a aproximadamente el 79% [12] .Una revisin Cochrane concluy que no hay pruebas suficientes para evaluar la utilidad de la medicin de la altura S-F durante el control prenatal [13] . Sin embargo, la medicin de la altura de S-F es todava la herramienta de deteccin ms comnmente utilizado para la restriccin del crecimiento intrauterino [1] . Todos los estudios anteriores de mediciones de la altura S-F basaron sus estimaciones de la edad gestacional en el ltimo perodo menstrual para obtener curvas normales [14] . Una nueva curva de

referencia S-F para los embarazos normales se ha establecido a partir de un estudio transversal de 1.650 mujeres suecas entre 20 y 41 semanas de embarazo utilizando datacin basado en ultrasonidos. Citas ultrasonogrfico result en curvas ms lineal que los obtenidos con la ltima menstruacin [15] . Mongelli et al. y Gardosi y Francis crearon una altura norma S-F a medida para las caractersticas del embarazo. Los autores sugirieron que el uso de ajustar individualmente S-F tablas de crecimiento de altura podra mejorar la precisin en la deteccin del RCIU [14] y [16] . Ajuste de medicin de la altura S-F para las variables fisiolgicas que parece ser rentable y puede mejorar sustancialmente la evaluacin prenatal del crecimiento fetal ( Figura 1 y Figura 2 ) [16] .

Figura 1. Ejemplo de una tabla de crecimiento personalizada utilizando uterina (S-F) de altura (a la izquierda y eje) y la edad gestacional ( x eje) para la evaluacin de peso fetal (derecha y eje). La lnea vertical a travs de la semana 37 denota un feto a trmino. Las lneas representan el percentil medio, 90, y 10 de los lmites ajustados de forma individual de la altura S-F y el crecimiento de peso fetal. La madre era de origen paquistan, su altura era de 150 cm y peso 49 kg reserva; mediciones seriadas en las semanas 34 y 38 se representan grficamente, mostrando un crecimiento fetal satisfactorio [16] (modificado a partir de la figura 1, p 311, con permiso de la.. autores y el Real Colegio de Obstetras y Gineclogos, reimpreso con el permiso de Jason Gardosi). Opciones Figura

Figura 2. Ejemplo de una tabla de crecimiento personalizada utilizando uterina (S-F) altura (a la izquierda y eje) y la edad gestacional ( x eje) para la evaluacin de peso fetal (derecha y eje). La lnea vertical a travs de la semana 37 denota un feto a trmino. Las lneas representan el percentil medio, 90, y 10 de los lmites ajustados de forma individual de la altura S-F y el crecimiento de peso fetal. La madre era Europea, su altura era de 178 cm y peso de 90 kg reserva; mediciones en serie en las semanas 34 y 38 se representan, lo que sugiere la posibilidad de restriccin del crecimiento fetal [16] (modificado a partir de la Fig. 1, p 311, con el permiso de.. los autores y el Real Colegio de Obstetras y Gineclogos, reimpreso con el permiso de Jason Gardosi). Opciones Figura

4.4. Peso fetal estimado por ecografa

Los parmetros ms utilizados para el peso fetal estimado por ecografa incluyen BPD, FL, HC, con una media de dimetro abdominal y AC. Dudley ha dado recientemente una revisin a fondo de la estimacin del peso fetal ecogrfico y concluy que este mtodo no es correcta, con una baja sensibilidad para la prediccin de compromiso fetal. Sin embargo, ningn mtodo consistentemente superior surgi de este anlisis [17] . A AC reducida en la evaluacin ecogrfica se inform de que la medicin biomtrica ms sensible para predecir RCIU. Un AC dentro del rango normal excluye fiable RCIU, con una tasa de falsos negativos inferior al 10% [18] . Dado que el crecimiento es un proceso dinmico, mediciones seriadas mejoran la prediccin del SGA y RCIU. Los datos transversales dan informacin slo en tamao, mientras que los datos longitudinales pueden ser utilizados para producir tasas de crecimiento (cambios en el tiempo en tamao) [19] . Por lo tanto, la biometra fetal serie es esencial para proporcionar una tasa de crecimiento estimada [8] . Las conclusiones de un AC baja (<percentil 10), junto con una relacin de presin sistlica / diastlica arteria umbilical elevada (> percentil 90), hacen que el diagnstico ms probable RCIU. Cuando se combina con las evaluaciones cuantitativas de volumen de lquido amnitico, tales hallazgos aumentan la precisin de la deteccin del retraso del crecimiento intrauterino un va lor predictivo positivo de 38,1% a una de 66,7% [20] .

4.5. Estimacin del volumen de lquido amnitico

El primer signo de RCIU puede disminuir el volumen de lquido amnitico [21] . Oligohydramnion se considera para estar presente cuando la bolsa vert ical ms grande de lquido amnitico es de menos de 2 cm o el ndice de lquido amnitico (AFI) es menor que 5 cm. Este ndice es la suma de los amniticas verticales profundidad de las bolsas de fluido en los 4 cuadrantes abdominales [22] y [23] . En un estudio, un ndice de AFI limtrofe (entre 5 y 10 cm) se asoci con un aumento de 4 veces en la incidencia de la restriccin del crecimiento intrauterino [24] .

4.6. Curvas de crecimiento fetal personalizados

Variables fisiolgicas (sexo fetal y la edad, as como la talla materna, peso al inicio del embarazo, paridad y grupo tnico) han sido incluidos en un modelo de prediccin para calcular ajustado o modificado para requisitos particulares peso ptimo individual [25] y [26] . Estos grficos estndar personalizadas reducen la tasa de falsos positivos del diagnstico de RCIU en una poblacin normal ( Figura 3 y Figura 4) [25] y [27] . Si no se tienen en cuenta las variables fisiolgicas, aproximadamente un cuarto de todos los fetos PEG son falsos positivamente diagnosticada con RCIU [28] .

Figura 3. Ejemplo de percentiles de peso fetales personalizadas utilizando uterina (S-F) altura (a la izquierda y eje) y la edad gestacional ( x eje) para la evaluacin de peso fetal (derecha y eje). La lnea vertical a travs de la semana 37 denota un feto a trmino. El grfico representa el crecimiento fetal promedio esperado para una poblacin dada. La madre era europeo y en el prrafo 1, su altura era de 163 cm y peso de 64,5 kg reserva. Estimaciones de peso fetal serie (crculos slidos) llevan a anticipar un peso al nacer de 3 kg (crculo abierto) [27] (modificado a partir de la fig. 1, p. 846, con el permiso de los autores y el Real Colegio de Obstetras y Lippingcott, Williams y Wilkins, reimpreso con el permiso de Jason Gardosi). Opciones Figura

Figura 4. Ejemplo de percentiles de peso fetales personalizadas utilizando uterina (S-F) altura (a la izquierda y eje) y la edad gestacional ( x eje) para la evaluacin de peso fetal (derecha y eje). La lnea vertical a travs de la semana 37 denota un feto a trmino. El grfico se ajusta para una pequea nulpara de origen indio, su altura era de 150 cm y peso 49 kg reserva. Estimaciones de peso fetal serie (crculos slidos) llevaron a anticipar un peso al nacer de 3 kg (crculo abierto), como en la figura. 3 . En este caso, los pesos de mantenerse dentro de los lmites normales como las lneas medias, 10a, y 90a percentiles se han ajustado a la baja (es decir, a medida) para permitir las caractersticas maternas[27] (modificado a partir de la fig. 2, p. 847, con el permiso de los autores y el Colegio Real de Obstetras y Lippincott, Williams y Wilkins, reimpreso con el permiso de Jason Gardosi). Opciones Figura

4.7. La ecografa tridimensional

El uso de 3-ecografa tridimensional asistido por ordenador puede aumentar la precisin en la estimacin de diagnstico y deteccin de malformaciones fetales, aunque probablemente slo marginalmente [17] .

4.8. Arteria umbilical Doppler mediciones de impedancia

Doppler de la arteria umbilical medicin de la impedancia se adapta bien a ser una prueba fundamental en la gestin del feto SGA. Arteria mediciones de impedancia Doppler umbilical en el tratamiento de los embarazos de alto riesgo (en especial los relacionados con la presunta restriccin del crecimiento intrauterino o hipertensin) se asoci con una tendencia hacia una reduccin de la mortalidad perinatal (odds ratio [OR] 0,71, intervalo de confianza del 95% [IC] , 0,50-1,01), con un menor nmero de inducciones de parto (OR 0,83, IC del 95% 0,74 a 0,93) y un menor nmero de hospitalizaciones (OR: 0,56, IC del 95% desde 0,43 hasta 0,72) [29] .Por lo tanto, la arteria umbilical Doppler mediciones de impedancia es el nico mtodo de vigilancia que, cuando se usa en una poblacin de alto riesgo, se asocia con una tendencia a la mejora de la mortalidad perinatal.

El beneficio de la prueba de impedancia de la arteria umbilical se encuentra principalmente en la identificacin de los fetos PEG de alto riesgo, aquellos que requieren una vigilancia intensiva. Los fetos con flujo diastlico final pueden ser manejados de manera segura sobre una base ambulatoria [30] , y la prueba puede realizarse cada 2 semanas [31] . Por el contrario, el flujo diastlico final ausente o inverso de la arteria umbilical requiere hospitalizacin materna y monitoreo fetal diaria.

4.9. Crecimiento asimtrico (aumento de la relacin HC / AC)

En RCIU crecimiento asimtrico se define como el aumento de HC / AC relacin [32] . Cuando el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino se hace antes de las 24 semanas de gestacin, a menudo hay una asimetra [33] . RCIU asimtrico a principios del segundo trimestre sugiere triploida [34] .Hallazgos velocimetra Doppler puede ser normal en los fetos con RCIU asimtrico con etiologas estructurales cromosmicas u otro [35] .

4.10. Infecciones
Una bsqueda de las infecciones virales se propone a menudo cuando se sospecha RCIU [7] . Sin embargo, un estudio realizado en Estados Unidos mostr que ninguno de 75 nios con retraso del crecimiento evaluados tenan ttulos de IgM positivos para las infecciones "Torch" (toxoplasma, rubola y el citomegalovirus o virus del herpes simple). Slo 1 tena un cultivo de orina positivo para CMV. A la luz de estos resultados, el rendimiento de los estudios de laboratorio para las infecciones TORCH en los recin nacidos con RCIU es pobre y no parece justificar los gastos efectuados [36] . Sin embargo, esta importante cuestin requiere una evaluacin adicional por estudios adicionales. Un estudio preliminar proporcion evidencia de que la enfermedad periodontal materna puede contribuir a la restriccin del crecimiento intrauterino [37] , as como Helicobacter

pylori infeccin [38] . Algunas infecciones con protozoos tales como Toxoplasma gondii , as como
la sfilis se asocian con retraso del crecimiento intrauterino [8] . No est claro si el bajo peso al nacer, asociado a la malaria se debe al deterioro del crecimiento o parto prematuro, pero la quimioprofilaxis parece tener efectos beneficiosos sobre el peso al nacer en primigestas que tienen malaria [39] .

5. El tratamiento de RCIU
5.1. Corticosteroides prenatales
Elimian et al. detectado ninguna reduccin en la morbilidad neonatal del tratamiento con corticosteroides prenatales en embarazos asociados con la hipertensin materna o la restriccin

del crecimiento intrauterino fetal [40] . En un reciente estudio controlado aleatorio de 19.759 recin nacidos de muy bajo peso al nacer nacidos entre 25 y 30 semanas de gestacin, la administracin de glucocorticoides prenatales materna se asoci con un riesgo significativamente inferior de sndrome de dificultad respiratoria (OR: 0,51, IC 95%, 0.44 - 0,58), hemorragia intraventricular (OR: 0,67, IC 95% 0,61-0,73), la hemorragia intraventricular grave (OR: 0,50, IC, 0,43 hasta 0,57), 95%, y la muerte (OR: 0,54, IC 95%, 0,48 hasta 0,62 ). Eran riesgos similares a los de los lactantes que crecen adecuadamente [41] . A 2 aos de estudio de seguimiento de los recin nacidos con RCIU entre 26 y 32 semanas de gestacin a las mujeres que recibieron betametasona durante 1 a 7 das antes de la cesrea mostraron una mayor supervivencia sin discapac idad o desventaja en comparacin con los controles (OR, 3,2; 95 % CI, 1.1 a 11.2) [42] . Varios estudios han expresado su preocupacin por los efectos adversos de dosis mltiples de corticosteroides, por ejemplo, el crecimiento somtico retraso, mayor riesgo de dao cerebral fetal, infecciones perinatales, muertes neonatales relacionadas con la sepsis, e infecciones maternas [43] y [44] . Embarazos de una duracin de menos de 34 semanas de duracin y complicado con preeclampsia grave y el RCIU no podrn beneficiarse del manejo expectante ms all de la 48 h necesarios para que los corticosteroides actan. Si la entrega se indica antes de la semana 34, los corticosteroides deben administrarse siempre [45] . La betametasona es probablemente la mejor opcin [46] . Administracin prenatal de vitamina K en combinacin con la terapia con corticosteroides se propuso reducir la incidencia de la hemorragia intracerebral fetal [47] y [48] . A Cochrane reciente meta-anlisis concluy, sin embargo, que la terapia prenatal de vitamina K no parecen tener ningn efecto beneficioso[49] .

5.2. Heparina y cido acetilsaliclico

Una reciente revisin Cochrane indic que hay estudios aleatorios o cuasialeatorios completas de heparina en mujeres con trombofilia permitido una evaluacin del tratamiento con heparina sobre los resultados del embarazo [50] . Estudios no aleatorizados de trombofilia sugieren que la profilaxis con heparina no fraccionada disminuye la incidencia de RCIU. Los ensayos estn en curso para determinar si la heparina de bajo peso molecular tiene efectos preventivos sobre la prdida del embarazo o de complicaciones vasculares de gestacin en mujeres con trombofilia prdida fetal anterior [51] . Un metanlisis que incluy 13 234 mujeres concluye que la profilaxis temprana con cido acetilsaliclico (AAS) reduce el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino en embarazos de alto riesgo. El efecto pareca mayor con dosis diarias entre 100 y 150 mg que entre 50 y 80 mg, especialmente si la profilaxis se inici antes de 17 semanas de embarazo [52] . Un reciente metaanlisis de 14 ensayos que incluyeron 12 416 mujeres con factores de riesgo predisponentes (antecedentes de preeclampsia, hipertensin, diabetes o enfermedad renal) concluye que la

profilaxis con AAS reduce los riesgos subsecuentes de preeclampsia, parto prematuro espontneo y muerte perinatal, con un aumento del peso medio al nacer de 215 g (OR 0,86, IC 95%, 0,790,94) [53] . En un estudio controlado, una dosis diaria de 0,5 mg / kg de ASA tomado del 12 al 14 semana de gestacin en adelante reducido la incidencia de la hipertensin inducida por el embarazo y la preeclampsia en 90 mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Las diferencias en la incidencia de RCIU (2,3% frente a 7%) no fueron estadsticamente significativas, probablemente, en parte, debido al pequeo tamao de la muestra[54] . Estudios aleatorios individuales ms pequeas en los embarazos de alto riesgo tambin han demostrado que la profilaxis con AAS reduce la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia y la hipertensin inducida por el embarazo [55] . Los embarazos con historiales anteriores de o factores de riesgo para la restriccin del crecimiento intrauterino o preeclampsia se han reportado para beneficiarse de dosis diarias de 100 a 150 mg de AAS, comenzando en el primer o segundo trimestre del embarazo [56] , [57] y [58] . Kupferminc et al. inform de un ensayo no controlado de la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg al da) y ASA (80 mg al da) en mujeres con trombofilia previa pre eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, restriccin del crecimiento intrauterino o muerte fetal. Los que eran homocigotos para un gen de la metilentetrahidrofolato reductasa ( MTHR ) mutacin tambin recibieron cido flico. El peso medio al nacer de los segundos embarazos (es decir, tratado) fue de 2.719 g en comparacin con 1175 g de los primeros embarazos [59] . Sin embargo, estos resultados deben ser verificados en ensayos controlados aleatorios. El cido acetilsaliclico puede inhibir antifosfolpido hypercoaguability mediada por anticuerpos en el espacio intervellosa y heparina puede prevenir que los anticuerpos antifosfolpidos interfiera con cytotrophoblast migracin [60] y [61] . Este ltimo ha sido demostrado in vitro [62] . Combinado profilaxis prednisona y ASA en mujeres con anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante lpico o anticardiolipina) y las historias de prdidas fetales recurrentes, sin embargo, no era eficaz en la promocin de nacidos vivos y pareca asociada con un mayor riesgo de nacimiento prematuro [63] . En un ensayo controlado aleatorio de casi 100 mujeres con sndrome antifosfolpido la incidencia de nacidos vivos en los pacientes tratados con dosis bajas combinados de AAS y heparina fue 71% (32 de 45 embarazos) en comparacin con el 42% (19 de 45 embarazos) en las mujeres tratadas con AAS solo (OR: 3,37, IC del 95%: 1,40 a 8,10) [64] .

5.3. Suplementacin hormonal

Se ha sugerido que la suplementacin de estrgenos puede dar lugar a un mayor flujo sanguneo uterino, permitiendo as un mayor suministro nutricional para mejorar el crecimiento fetal. Un

anlisis reciente de Cochrane inform que no hay pruebas suficientes para evaluar tales suplementos cuando el crecimiento fetal se sospecha [65] .

5.4. Asma
En pacientes con retraso del crecimiento intrauterino incidencia del asma parece estar asociada con la gravedad de la enfermedad. Prevencin de ataques agudos de asma con el uso de esteroides y la teofilina parecan dar lugar a la normalizacin de las tasas de bajo peso al nacer entre los hijos de mujeres con asma [66] . Un estudio prospectivo de 2.205 embarazos mostr que aunque el uso de esteroides y la teofilina oral se asocia con mayor riesgo de prematuridad, la incidencia de RCIU fue claramente asociada con la gravedad del asma durante el embarazo. Las mujeres con sntomas de asma, pero sin diagnstico confirmado, se encontraban en un riesgo particularmente alto de embarazos con RCIU [67] . Un estudio de cohorte prospectivo demostr que los fetos de las mujeres embarazadas con asma parecen ser, sin mayor riesgo de RCIU si la enfermedad se controle y trate activamente (con esteroides orales si es necesario) [68] .

5.5. La terapia de oxgeno

Un anlisis reciente de Cochrane concluy que no hay pruebas suficientes para concluir que la oxigenoterapia continua en mujeres con sospecha de embarazo RCIU beneficia al feto [69] .

5.6. El xido ntrico (nitroglicerina transdrmica)

Un estudio aleatorizado en mujeres con riesgo de preeclampsia concluye que la profilaxis con dosis bajas (5 mg / da) de nitroglicerina transdrmica iniciado a finales del segundo trimestre no redujo la incidencia de pre-eclampsia, parto prematuro o fetal restriccin del crecimiento, pero, a tiempo para el anlisis de eventos, se asoci con una menor incidencia de complicaciones en el embarazo. El tratamiento con trinitrato de glicerilo transdrmico no afect, arteria uterina materna cardiovasculares, o fetales arteriales ndices Doppler de impedancia [70] .

5.7. El reposo en cama

El reposo en cama se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de una amplia variedad de complicaciones del embarazo a un costo sustancial pero con pocas pruebas de eficacia. Entre las desventajas de reposo en cama se incrementan los riesgos de trombosis, desmineralizacin sea, el estrs, y prdida de peso. El reposo en cama probablemente debera ser limitado a menos que los ensayos aleatorios demuestran la mejora de un resultado es pecfico [71] .

6. Cuidado preconcepcional

Insuficiencia uteroplacentaria en RCIU es probablemente causado por la invasin trofoblstica anormal durante la implantacin. Esto est regulado por las clulas asesinas naturales residuales, que secretan citoquinas estimular el crecimiento trofoblasto, la diferenciacin, y la migracin. La complejidad y preciso calendario de estos acontecimientos ponen de relieve los beneficios potenciales de la atencin preconcepcional en la prevencin del bajo peso al nacer [12] . Este beneficio ms probable es que estara relacionado con la deteccin oportuna, el diagnstico y la profilaxis