Un Acercamiento Osteoptico para el Diagnstico y Tratamiento

Eileen L DiGiovanna

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La instruccin de los estudiantes en los conceptos y principios de la medicina osteoptica, as como en las tcnicas de manipulacin de la medicina, empez en un pequeo edificio de madera en Kirksville, Missouri, hace casi 100 aos hoy. Andrew Taylor Still fue el fundador y profesor de la escuela. l escribi muchos de sus pensamientos e ideas, que ms tarde fueron recogidos en los primeros libros de esta profesin. Desde ese momento, slo unos pocos libros han sido publicados en la osteopata, la mayor parte del proceso educativo, basndose en la instruccin personal y la demostracin. Para aadir a esto, mucha de la informacin se encuentra dispersa en revistas oscuras no est disponible para todos. Aquellos textos que estn disponibles se limitan generalmente a uno o unos pocos tipos de tcnicas. Nuestro objetivo ha sido preparar un texto que organiza los conceptos y tcnicas actualmente que se ensean en un volumen completo que luego pueda servir como referencia para estudiantes de medicina osteoptica, as como la prctica de los mdicos. El resultado, es un libro que se presenta un mtodo integrado para el diagnstico y el tratamiento de los problemas somticos y viscerales que se manifiesta en el soma. Tambin hemos aadido una extensa seccin sobre las aplicaciones prcticas para servir como una demostracin de ejemplos de conceptos de osteopata integrado en la gestin de algunas condiciones habituales. El enfoque osteoptico para el diagnstico y tratamiento nico. Esperamos que este texto har que sea ms fcilmente accesible a todos los estudiantes de medicina osteoptica. E.L.D. S.S.

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__________Agradecimientos________
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Deseamos reconocer la ayuda dado en la preparacin de este libro por un grupo de becarios dedicados de los principios de osteopata y la prctica de nuestro departamento. Tambin queremos expresar nuestro agradecimiento a Anna Luna y Adele Gordon por su ayuda en la preparacin y manejo de los manuscritos y la correspondencia. Un agradecimiento especial a la Escuela de Nueva York de medicina osteoptica del Instituto de Tecnologa de Nueva York lo que nos permiti el tiempo para completar este trabajo, como a Charles McCormick con J.B. Lippincott Company por que nos anim a hacerlo. Y, por supuesto, gracias a nuestros cnyuges, Joseph DiGiovanna, D. O., Y Lillian Schiowitz por estar all.

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Contenido_____________________
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1.
Introduccin a la Medicina Osteopatica__________________________________________________ Qu es la medicina osteoptica? EILEEN 1. DiGIOVANNA Historia de la Osteopata EILEEN 1. DiGIOVANNA La filosofa de la medicina osteoptica DAVID J. MARTINKE Disfuncin Somtica EILEEN 1. DiGIOVANNA Mecanismos Neurofisiolgicos relacionados con Diagnstico osteoptico y Tratamiento DENNIS J. DOWLING

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2. Los tejidos blandos La Piel EILEEN 1. DiGIOVANNA Fascia NANCY BROUS Neurofisiologa pertinentes para Manipulacin Osteopatica PAULA D. SCARIATI Palpacin EILEEN L. DiGIOVANNA

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3. Simetra Esttica

CONTENIDOS ix

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Simetra Esttica STANLEY SCHIOWITZ Examen de Tcnicas de Simetra Esttica STANLEY SCHJOWJTZ

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4. Movimiento Espinal Movimiento Fisiolgicos de la columna DENNIS J. DOWLING Biomecnica del movimiento articular STANLEY SCI-lIOWITZ Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT

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5. Principios de las tcnicas de manipulacin osteoptica Tcnicas Miofascial TONI MURPHY Tcnicas de energa muscular SANDRA D. YALE Contraesfuerzo EILEEN 1. DiGIOVANNA Tcnicas de empuje EILEEN 1. DiGIOV ANNA Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ _____________________________________________________________________________________________ _ 6. Evaluacin de la Espina Cervical Anatoma y Biomecnica funcional JONATHAN FENTON Prueba de movimientos SANDRA D. YALE ______________________________________________________________________________________________ 7. Tratamiento de la Espina Cervical________________________ _____ Tcnicas Miofascial TONI MURPHY Tcnicas de energa muscular NANCY BROUS Tcnicas de Contraesfuerzo LILLIAN SOMNER Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER

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CONTENIDOS

Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 8. Evaluacin de la Espina Torcica Anatoma y Biomecnica Funcional JONATHON FENTON DONALD E. PHYKITT Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT ______________________________________________________________________________________________ 9. Tratamiento de la Espina Torcica Tcnicas Miofascial TONI MURPHY Tcnicas de Energa Muscular LILLIAN SQMNER EILEEN L. DiGIOVANNA Tcnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA LILLIAN SOMNER Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 10. Evaluacin de Espina Lumbar Anatoma y Biomecnica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Prueba de Movimientos LISA R. CHUN ______________________________________________________________________________________________ 11. Tratamiento de la Espina Lumbar Tcnicas Miofascial TONI MURPHY

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Tcnicas de Energa Muscular SANDRA D. YALE NANCY BROUS Tcnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI

CONTENIDOS

Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 12. Evaluacin de la Pelvis y Sacro Anatoma y Biomecanica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Examen y Prueba de Movimientos DENNIS J. DOWLING Diagnstico de Disfuncin Somtico Iliosacro MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnstico de Disfuncin Somtico Sacroiliaca MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnstico de Disfuncin Somtico Pbico MICHAEL J. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 13. Tratamiento de las disfunciones de la innominada Tcnicas de Energa Muscular para Disfunciones Iliacas LISA R. CHUN Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Iliacas BARRY ERNER Tcnicas de Energa Muscular para Disfunciones Pbicas LISA R. CHUN Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Pbicas BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 14. Tratamiento de Disfunciones Sacrales Tcnicas de Energa Muscular LISA R. CHUN Tcnicas de Contraesfuerzo para el Sacro y Pelvis EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS

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Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 15. Locomocin y Equilibrio La funcionalidad, biomecnica, y la importancia clnica de la marcha STANLEY SCHlOWITZ El desequilibrio postural y Terapia de Levantamiento235 CONTENIDOS EILEEN L. DiGIOVANNA JOSEPH A. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 16. Evaluacin del Trax Anatoma y Biomecnica Funcional DENNIS J. DOWLING Linfticos: El lquido de la vida PAULA D. SCARIATI Evaluacin del Trax EILEEN L. DiGIOVANNA El Diafragma PAULA D. SCARIATI ______________________________________________________________________________________________ 17. El tratamiento de la caja torcica Tcnicas de Energa Muscular para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Mostradores entrenan Tcnicas para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Tcnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para las Costillas BARRY ERNER Tcnicas de recaudacin de Costilla EILEEN L. DiGIOVANNA Tcnicas de Levantamiento de Costillas ElLEEN L. DiGIOVANNA Bomba Linftica EILEEN L. DiGlOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 18. La Extremidad Superior El Hombro ElLEEN L. DiGIOVANNA El Codo ElLEEN L. DiGIOVANNA

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CONTENIDOS

La Mueca y la Mano ElLEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 19. Diagnstico y Tratamiento de la Extremidad Superior La cintura escapular EILEEN L. DiGIOVANNA El Codo EILEEN L. DiGIOVANNA La Mueca y la Mano EILEEN L. DiGIOVANNA Terapia de ejercicio para las extremidades STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 20. La extremidad inferior La articulacin de Cadera STANLEY SCHIOWITZ La articulacin de Rodilla STANLEY SCHIOWITZ Las articulaciones de Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ ______________________________________________________________________________________________ 21. Diagnstico y Tratamiento de Extremidad Inferior La Cadera STANLEY SCHIOWITZ La Rodilla STANLEY SCHIOWITZ El Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ Terapia de Ejercicio para la Extremidad Inferior STANLEY SCHIOWITZ ALBERT R. DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 22. La articulacin Temporomandibular Anatoma y Biomecnica DONALD E. PHYKITT Evaluacin y Tratamiento de la Disfuncin ATM EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS

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______________________________________________________________________________________________ 23. Tcnicas de drenaje del seno EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 24. Conceptos de liberacin miofascial ________PAULA D. SCARIATI___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 25. Conceptos craneosacral HUGH ETTLlNGER BONNIE GINTI _______ _____________________________________________________________________________________________ _ 26. Liberacin Facilitada Posicional STANLEY SCHlOWITZ ______________________________________________________________________________________________ 27. Tratamiento de manipulacin osteoptica: Contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 28. El paciente hospitalizado EILEEN L. DiGIOVANNA BARRY ERNER STANLEY SCHIOWITZ _______

_____________________________________________________________________________________________ _ 29. Aplicaciones prcticas de Osteopata El tratamiento de manipulacin Latigazos DONALD E. PHYKITT Dolores de cabeza DONALD HANKINSON Escoliosis ANDRA D. YALE Sndrome de Salida Torcica EILEEN L. DiGIOVANNA Radiculopata lumbar BARBARA POLSTEIN Espondilolistesis y Espondilolisis BARBARA POLSTEIN _______________

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Coccigodinia PAULA D. SCARIATI Dismenorrea MARY E. HITCHCOCK La paciente obsttrica MARY E. HITCHCOCK El paciente pulmonar EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS

El paciente cardaco DENNIS CARDONE ______________________________________________________________________________________________ 30. Modos Alternativos de Tratamiento La terapia de puntos gatillo JOSEPH A. DiGJOVANNA Acupuntura RAYMOND GOLDSTEIN Reflejos de Chapman EILEEN L. DiGJOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 31. Index

1 Introduccin a Medicina Osteopatica

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CUL ES LA MEDICINA OSTEOPATICA?

Eileen L. DiGiovanna_____________________________________________
La medicina Osteoptica representa una de las dos escuelas distintas de medicina en los Estados Unidos. Las instituciones mdicas de Osteopata publican grados D.O., mientras las instituciones mdicas alopticos publican grados de Dr. en Medicina. El proceso educativo es similar en ambas clases de instituciones. La mayor parte de candidatos a facultades de medicina osteopatica tienen un grado de estudiante universitario, excediendo la exigencia de tres aos de una educacin de estudiante universitario; y muchos han obtenido un mster o posgrado. Los cuatro aos en la escuela de medicina osteoptica son gastados en el estudio de ciencias bsicas y clnica, tanto como en las escuelas de medicina aloptica, con un enfoque adicional en conceptos y manipulacin osteoptica. Despus de la graduacin el D.O. asume un puesto de interno rotativo durante un ao y puede entonces el especializarse en cualquier rama de la medicina. El D.O. es calificado para escribir prescripciones, realizar ciruga, partos, y realizar otros servicios mdicos, segn sea necesario para promover la buena salud de los pacientes. Desde el abril de 1985, D.Os fue certificado en todas las especialidades, incluida la prctica general. La singularidad de la medicina osteopatica se encuentra en la aplicacin de los conceptos de osteopata. Alopticos (Gr. allos, otros; Gr. pathos, enfermedad) la medicina denota un sistema teraputico en el cual el tratamiento que se entrega est diseado para ser antagnicos, o incompatibles con la existencia permanente de la condicin bajo tratamiento. La medicina (Gr. osteon, hueso; Gr. pathons, enfermedad) Osteoptica, mientras que en un sentido limitado, denota el tratamiento de la enfermedad de los huesos, en un sentido ms amplio se refiere a un sistema teraputico basado en la creencia de que el cuerpo, en una relacin estructura1 normal y con una nutricin adecuada, es capaz de montar su propia defensa contra la mayora de las condiciones patolgicas. Los practicantes mdicos osteopaticos por lo tanto siguen mtodos aceptados de diagnostico fsico y tratamiento quirrgico, pero estn principalmente interesados en el logro de la mecnica normal del cuerpo como en el centro de la salud buena. La medicina Osteopatica reconoce el sistema neuromsculoesqueltico como lo ms destacados de la plena expresin de la vida. Las vsceras favorecen del sistema msculo esquelticos proporcionndole alimento y eliminando sus residuos. Los procesos de enfermedad con frecuencia se manifiestan en el sistema msculo esqueltico, para que los resultados sean de utilidad diagnstica para el mdico. Ya que George Northup not en la Medicina Osteopatica, una Reforma americana, "el sistema msculo esqueltico esta ntimamente conectado a todos otros sistemas del cuerpo tanto por el sistema nervioso vo1untario como por el involuntario.... Por lo tanto, hay indicios de que el sistema msculo esqueltico es un espejo de la salud y de la enfermedad, como lo hace en respuesta a la inflamacin y el dolor de la enfermedad en otros sistemas del cuerpo. "Por lo tanto, el mdico ostepata considera al cuerpo como una unidad integrada, que incluye mltiples funciones complejas y estructuras relacionadas entre s, al evaluar a un paciente. Adems del papel central asignado al sistema neuromscular esqueltico, tiene otro principio importante en la medicina osteopatica que es la estructura que gobierna la funcin. Una anormalidad en la estructura de cualquier parte de cuerpo puede conducir a una funcin anormal, ya sea expresada de forma local o distante de la estructura desequilibrada. Para corregir los trastornos de la mecnica del cuerpo, el mdico ostepata compromete manipulaciones teraputicas. La manipulacin Osteopatica es suave y controlada; puede ser dirigida

hacia la movilidad articular, o dirigida hacia los msculos o la fascia. Es utilizada para afectar ciculation, drenaje linftico, y los impulsos nerviosos. El corazn de la osteopata es el reconocimiento de la capacidad del cuerpo para curarse a s mismo,

INTRODUCCIN A LA MEDICINA OSTEOPATICA

estimaciones del gobierno, Gevitz sugiri que en 1982, cuando sus conclusiones fueron publicadas, los mdicos de D.O. y cirujanos proporcionaron servicios de atencin de salud para ms de 20 millones de americanos, o superior al 10 % de la poblacin. La mayora de los mdicos ostepatas estaban en la prctica la atencin primaria, a menudo en las zonas subatendidas. La profesin osteopatica ha cambiado inclusive ha crecido. Esto ha conseguido el reconocimiento como una parte significativa del sistema de asistencia mdica americana. Ahora es definida cuidadosamente su contribucin especial a la medicina, y se est llevando a cabo diversos tipos de investigacin para probar la eficacia de sus tcnicas de manipulacin. Con estos y otros pasos hacia la plena realizacin del potencial de la medicina osteoptica, la profesin est asegurando su posicin en el clima de la medicina moderna.

con alguna ayuda externa, de muchas condiciones patolgicas. Este principio repite
la creencia articulada por Hipcrates ms de 2000 aos atrs: "Nuestra naturaleza son los mdicos para las enfermedades". La medicina osteoptica sigue aumentando a pesar de que permanece en una posicin minoritaria en el sistema de atencin de salud en los Estados Unidos. Cinco colegios en 1962 aumentando a 15 en los aos 1980. Norman Gevitz en el D.O.s reporto 1,004 nuevos D.O. 's graduados en 1979 y proyect una figura de 1,844 nuevos graduados en 1989, o un incremento del 84 %. En el enero de 1990 la Asociacin Americana Osteopatica estim que 1,673 estudiantes se graduaran en 1990. Basado en

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HISTORIA DE OSTEOPATA
Eileen L. DiGiovanna______________________________________________
Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopata, naci en 1828 en el Condado de Sotavento, Virginia. l era de descendencia escocesa-irlandesa. Su padre era un ministro circuitriding de la Iglesia Metodista, un mdico, un agricultor, y un operador de molino. Como un muchacho joven, Still sufra de dolores de cabeza severos. Un da, durante tal dolor de cabeza, l fue a sentarse en un columpio que su padre haba colgado en una rama de un rbol. La sensacin de malestar, se quit la placa del columpio y ya en el suelo con la nuca apoyada en la cuerda. El dolor se calm y se qued dormido. Cuando se despert el dolor de cabeza se haba ido. Esta observacin condujo posteriormente al desarrollo de la manipulacin osteoptica. La educacin formal de Stills fueron en pequeas escuelitas, y su educacin mdica fue principalmente por la preceptora, una prctica comn en los Estados Unidos en ese momento. Constantemente perseguido un inters a anatoma. Como un perseguidor, estudi los msculos y los huesos de su juego. l obtuvo el ttulo de mdico por el estado de Missouri. Incluso en su juventud, continuaba fuertes opiniones sobre temas controversiales. Una de las primeras se refiere a la abolicin. l, como su padre, fue fuertemente en contra de la esclavitud. Missouri era un estado fronterizo con sentimientos esclavistas. Finalmente, el Stills tuvo que pasar de Missouri en Kansas. En Kansas, Andrew Taylor Still continu su lucha contra la esclavitud y fue elegido para la legislatura de Kansas. l contribuy decisivamente en el logro de Kansas de estructurarse como Estado. Cuando la Guerra Civil, el joven mdico se uni al ejrcito de la Unin como un capitn de la milicia de Kansas. l vio el servicio activo y ascendi al rango de comandante. Los tiempos en que an se practica la medicina fueron significativos en la orientacin de su carrera. En los aos 1850 y aos 1860, los practicantes mdicos americanos eran con frecuencia mal entrenados y tenan poco entendimiento de las causas de la enfermedad Los tratamientos fueron poco sofisticados hasta el punto de ser peligroso. Algunos remedios comunes utilizados en esos aos, incluyeron los laxantes, purgantes, sangras (a veces hasta el punto de la inconsciencia), calomel (un compuesto de mercurio), los narcticos y las drogas en las bases de alcohol. La drogadiccin, el alcoholismo y la intoxicacin por mercurio se encontraban entre los resultados. A menudo los tratamientos eran ms peligrosos que la enfermedad.

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Una epidemia de meningitis cobr la vida de tres sustancial. No tuvo xito, la osteopata fue de los nios de Still; la medicina ortodoxa no pudo considerada como charlatanera. LA FILOSOFA DE LA MEDICINA OSTEOPTICA salvarlos. En su autobiografa, todava se refleja este En 1892 Still abri la Escuela Americana de episodio: "En la enfermedad, haba Dios o lo ha Osteopata en Kirksville, Missouri. La primera dejado en un mundo de adivinanzas? Sabes qu es la promocin, en 1893, inclua a cinco mujeres, materia? Qu regalar y adivinar el resultado?" abriendo la puerta a la prctica de la osteopata a las Apartando la confusin y la desesperanza, sigue mujeres antes de que fuera bien aceptados en otras buscando un mtodo sistemtico de tratamiento de escuelas de medicina. las enfermedades que eliminar las conjeturas, y as Still muri en 1917 a la edad de 89 aos cf. Dej una traen una mezcolanza de terapias. Trabaj en gran profesin fuerte, pero luchadora. Haba batallas por medida con el sistema msculo-esqueltico y delante para la admisin en el sistema de salud reconoci la importancia del sistema vascular, en estadounidense. Aunque muchas escuelas que particular las arterias. l crea en la inmunidad ofrecen la D.O. grado, slo unos pocos se natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" mantuvieron. En 1960 haba seis colegios, que se que permita curarse a s mismo. l desarroll una encuentra en Kirksville, Kansas City, Chicago, forma de manipulacin para ayudar a mantener el Filadelfia, Des Moines, y Los ngeles. cuerpo en forma con la circulacin y la inervacin sin En 1961, la profesin, sufri un revs importante. obstculos. La Asociacin Mdica de Estados Unidos cambi su Una epidemia de meningitis se cobr la vida de tres poltica de lucha contra la osteopata, y ofreci una de Still nios; la medicina ortodoxa no pudo alianza a la D.O. 's en California. La AMA insta a los salvarlos. En su autobiografa, todava se refleja en mdicos ostepatas para unirse a la Sociedad Mdica este episodio: "En la enfermedad, haba Dios lo ha de California. Ellos convirtieron la escuela de dejado en un mundo de adivinar? Sabes qu es la California en una institucin MD que concede grado materia? Qu regalar y adivinar el resultado?" y ofrecieron el grado de Dr. en Medicina a todo los Apartando la confusin y la desesperanza, sigue D.O.s de California (por un precio pequeo para buscando un mtodo sistemtico de tratamiento de las realizarlo en todo el pas). Ante el asombro de la enfermedades que eliminar las conjeturas, y as me AMA, la mayora D.O. rechaz esta oferta, y, aunque traen para la mezcolanza de la terapia. Trabaj en la profesin perdido la escuela de California muchos gran medida con el sistema msculo-esqueltico y DO's se mantuvieron y su nmero siguio creciendo. reconoci la importancia del sistema vascular, en Un nuevo California por negligencia Sociedad y un particular las arterias. l crea en la inmunidad nuevo colegio en Pomona han recuperado gran parte natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" del terreno perdido. FM curarse a s mismo. Desarroll una forma de A partir de 1990 hay 15 escuelas de medicina manipulacin para ayudar a mantener el cuerpo en osteoptica. D.O. 's tienen licencia en los 50 estados forma con la circulacin sin obstculos y la de Vermont siendo la licencia primera y ltima en inervacin., entonces l intent hacer incluir la Mississippi. Los medicos Osteopaticos son osteopata en el plan de estudios en la Universidad reconocidos por todas las compaas de seguros Baker en Baldvdn, Kansas, una institucin a la que l importantes y estn en servicio en el ejrcito. y sus hermanos haban aportado apoyo financiero

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LA FILOSOFIA DE LA MEDICINA OSTEOPATICA

David J. Martinke______________________________________________
Los preceptos expuestos en esta seccin son los ideales. Siendo realistas, pocos mdicos siempre tienen a estos ideales. Sin embargo, los que lo hacen los incorporen en sus prcticas tendr una visin ms realista de la salud y la enfermedad. Por lo tanto, los mdicos ostepatas sostienen que, Still como dijo, "si no puede tragar de todo, podemos degustar" .La medicina de Osteopatica no es simplemente un combi-

nacin de la medicina aloptica y manipulaciones osteoptica. Ms bien, los principios y filosofa de la medicina osteoptica se aplican no slo a la terapia de

manipulacin, sino tambin a de la ciruga, Obsttrica, de emergencia mdica, medicina interna, geriatra, y muchas otras reas de cuidado que tradicionalmente subsumida por la medicina aloptica. Los Principios y la filosofa de la Osteopata, de hecho, impregnan todos los aspectos de mantenimiento de salud y la prevencin de enfermedad y el tratamiento. Es apropiado en este punto revisar la diferencia entre filosofa y principio. The American Heritage Diccionary define filosofa como una "investigacin sobre la naturaleza de las cosas sobre la base lgica de razonamiento y no mtodos empricos. En la filosofa, el razonamiento lgico, el diseo no experimental, son la gua. El conocimiento filosfico es adquirido por la bsqueda de la sabidura por medios intelectuales, no por anlisis de laboratorio. Por el contrario, se define un principio como una "norma o ley relativa al funcionamiento de los fenmenos naturales o un proceso mecnico. "Ejemplos son la ley vertebral del movimiento de Fryette, o la ley relativa a las derivaciones unipolares primarias del ectrocardiograma de Einthoven. A diferencia de las filosofas, estas normas o leyes pueden ser probadas por el diseo experimental o anlisis de laboratorio. Con estas definiciones en mente, ser claro que los preceptos esbozados a continuacin se denominan correctamente filosofas, no principios, ya que la mayor parte son basados en el razonamiento lgico en lugar de diseo experimental. Los primeros cuatro de los siguientes preceptos fueron creados en 1953 por el comit de la facultad osteoptica en Kirksville College of Osteopathic Medicine, Kirksville, Missouri. El resto, que fueron aadidos por uso comn, fueron enunciados por Sarah Sprafka, Robert C. Ward, y David Neff, en el Diario de AOA en septiembre de 1981. 1. El cuerpo es una unidad El cuerpo humano no funciona como una coleccin de partes separadas, sino como una unidad integral. Obviamente, el cuerpo se compone de partes - el corazn, los pulmones, el sistema musculoesqueltico, y as sucesivamente - trabajando en beneficio del organismo en su totalidad. Sin embargo, el terapeuta se abstiene de cualquier parte de la exaltacin por encma de todo. Los riones, de inters de un nefrlogo, o el corazn, de inters para un cardilogo, son considerados por el mdico ostepata como componentes que inervan el inters superior del cuerpo. Uniendo las partes del cuerpo la fascia es un tejido fibroso profundo que reviste los msculos y los rganos y actua como una sustancia fundamental para soportar las arterias, venas, linfticos y nervios. Las fibras tubulares de colgeno

unen a todo el cuerpo en una matriz de lquido de pies a cabeza. As, la fascia es un mecanismo fluido de importancia funcional profunda. Sigue considerndose la fascia casi como la morada de "el alma del hombre con todas las corrientes de agua viva pura". La medicina osteoptica, un poco menos imaginista, entiende el cuerpo como una unidad cuyos componentes, unidos por la fascia, el trabajo en beneficio de todo el organismo. 2. Estructura y funcin estn recprocamente interrelacionadas. Cualquier parte del cuerpo realiza una funcin determinada por su estructura. Por ejemplo, la estructura pulmonar determina que los gases, llevados por los glbulos rojos se disuelvan en la sangre, pasan a travs de las arterias pulmonares de los capilares pequeos en la aproximacin a los alvolos, donde tiene lugar el intercambio de gases. Como se regula la estructura de la funcin, del mismo modo, regula la estructura anormal de la disfuncin. En el caso de la estructura pulmonar o neumona intersticial, el gradiente entre los gases en sangre se incrementan, dando lugar a disminucin del intercambio gaseoso. 3. El cuerpo tiene mecanismos de autorregulacin Muchos ejemplos de este precepto pueden ser considerados. En primer lugar, los mecanismos neuronales son reflejo de un seguimiento permanente de las funciones corporales. Por ejemplo, el seno carotdeo y barorreceptores son monitores de presin arterial y ajustan la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardiaca en respuesta a cambios en la presin arterial. En segundo lugar, las vas hormonales estn implicadas en la autorregulacin. La liberacin de hormonas del hipotlamo, produce estimulantes de la hipfisis, que provocan la liberacin de los productos finales de rganos (como las hormonas o esteroides), estos productos a su vez, proporcionan informacin y regulan la actividad del eje hipotlamo-hipfisis. Estas vas hormonales son parte del sistema endocrino complejo que est involucrado en la autorregulacin del cuerpo. En tercer lugar, muchos rganos como el corazn y los riones son capaces de regular el flujo de sangre. Esta autorregulacin vascular permite que el rgano mantenga el flujo de sangre adecuado en el establecimiento de un cambio de estado vascular. Estos ejemplos representan slo algunas de las muchas maneras en que el cuerpo puede regular sus funciones.

4. El cuerpo tiene la capacidad inherente a defenderse y repararse a si mismo Las primeras lneas de defensa comnmente reconocidos son la piel y las membranas mucosas. Una vez que estos son violados, los neutrfilos, macrfagos y linfocitos - los elementos del sistema inmune celular - estn llamados a proteger el cuerpo de invasores presentes y futuros. Los mecanismos de defensa estn constantemente trabajando para proteger el cuerpo, como se pone en contacto con miles de microorganismos a diario. La capacidad del cuerpo para repararse a s mismo es fcilmente justificada por la observacin de la cicatrizacin de una herida o una fractura. Es el establecimiento de tejido de granulacin y las propiedades de regeneracin de determinados tejidos los que permiten tener lugar a la curacin. El mdico puede proporcionar el entorno para a tener lugar a la curacin, pero la capacidad inherente del cuerpo para repararse a s mismo produce la real curacin. La contribucin del mdico es suprimir los obstculos a la actuacin del organismo. 5. Cuando se altera la capacidad de adaptacin normal, o cuando los cambios ambientales superan la capacidad del cuerpo para auto regularse, puede acarrear una enfermedad. La enfermedad es causada por factores ambientales adversos que sobrepasan las defensas del cuerpo, o por la incapacidad del cuerpo para adaptarse a una situacin. As, se establece una relacin de causa y efecto. La causa puede ser la incapacidad del cuerpo para adaptarse, como en el caso de una estructura anormal (por ejemplo, la estructura de la hemoglobina anormal en la anemia de clulas falciformes), que produce un funcionamiento anormal, o el efecto (por ejemplo, bloqueo de los glbulos rojos). Esta causa y efecto es fundamental para la prctica de la medicina osteoptica. El mdico se presenta con un sntoma, disfuncin o enfermedad, el efecto y luego se embarca en una bsqueda de la causa. Un mdico que trata a una enfermedad es tratar simplemente un efecto y no tendr gran impacto en la causa. El mdico ostepata corrige la causa mediante la restauracin de una estructura propia (ya sea el rgano, tejido o nivel celular) para que se produzca la funcin apropiada o la capacidad de adaptacin. Una vez que se corrige la causa, el cuerpo se cura a s mismo a travs de su capacidad inherente para su reparacin. 6. El movimiento de fluidos del cuerpo es esencial para el mantenimiento de la salud. Las arterias y otras estructuras tubulares desempear un papel crucial en la ejecucin de transporte de

elementos nutritivos a su destino y transportar el material de desecho a ser expulsado. Las alteraciones en la circulacin producen la patologa, inflamacin aguda o crnica, atrofia, irritacin o trauma. Si los vasos sanguneos en estas reas se ven comprometidos por los daos intrnsecos o extrnsecos, el flujo sanguneo ser inadecuado, que puede conducir al aumento de la hipoxia y la acidosis relativa de los tejidos involucrados. Este entorno podra retrasar o incluso detener el proceso de curacin. Por ejemplo, si la arteria comprometida es una arteria coronaria, pordra derivarse a angina de pecho o infarto de miocardio. El mdico ostepata se centra en las reas de disfuncin estructural que influyen en la circulacin a una zona afectada por un proceso patolgico. Si dicha disfuncin se corrige, el suministro de oxgeno por las arterias puede aumentar, disipar la congestin venosa, e iniciar el proceso de recuperacin. Este proceso libera el cuerpo para hacer las reparaciones necesarias para el retorno de la salud. 7. Los nervios juegan un papel crucial en el control de los fluidos del cuerpo. Dado que el sistema nervioso es un factor importante en el arrastre del flujo de sangre, la disfuncin del sistema nervioso puede causar una alteracin del flujo sanguneo y comprometer la salud. El deterioro del control nervioso autnomo en la parte superior de la mdula espinal dorsal que viaja a los ganglios simpticos cervicales puede producir una amplia gama de cambios vasculares en los dermatomas somticos proporcionando por estos nervios. Los posibles cambios somticos que se producen en este deterioro incluyen el aumento de la temperatura a nivel local, humedad, aumento de sensibilidad, y edema. Estos signos, reconocible a la palpacin, son respuestas vasculares normales que suministra un sistema nervioso autnomo anormal. Una vez que la disfuncin se ha corregido, a un tono autonmico ms normal debe derivarse, los cambios vasculares debe resolverse, y un alto nivel en salud debera dar. Por lo tanto, pensar osteopaticamente requiere un conocimiento de la anatoma vascular, del sistema nervioso autnomo y la habilidad de razonar de desde la manifestacin patolgica al sitio de control autnomo, no ignorar cualquier ruta de los tejidos que pueden contribuir a su disfuncin. 8. Hay componentes somticos de la enfermedad que no son slo manifestaciones de la enfermedad, tambin son factores que contribuyen al mantenimiento del estado de enfermedad.

El componente somtico de la enfermedad puede ser causada por una lesin fsica directa (como un golpe a las estructuras esquelticas) o puede representar la respuesta de las vsceras a la patologa. No es necesario explicar cmo se manifiesta un componente somtico importante en un brazo roto, sin embargo, con la enfermedad visceral el componente somtico es un poco ms difcil, aunque todava reconocida generalmente por los mdicos de todas las escuelas en prctica. Por ejemplo, en la patologa visceral abdominal, como apendicitis aguda o peritonitis, se puede observar un espasmo o proteccin de la musculatura abdominal. Otros efectos musculoesqueltico pueden desarrollarse en una regin espinal segmentaria relacionada, creando disfunciones osteoptica somticas. Estos componentes somticos de la enfermedad visceral son las principales claves diagnsticas. El mecanismo de esta respuesta somtica es probablemente el reflejo viscero somtico segmentario integrado. El sistema nervioso es el sistema ms importante de conexin y la integracin de los rganos viscerales y esquelticos. Ahora podemos comprender que en muchos casos, la enfermedad es una disparidad entre el sistema neuromuscular y los sistemas viscerales.

Esta disparidad debe mitigarse antes de que el cuerpo pueda curarse. El tratamiento de manipulacin osteoptica no se menciona en los ocho preceptos de la filosofa osteoptica. An cuando se anunci por primera vez su filosofa en 1874, no menciona la manipulacin, cinco aos despus se comenz a utilizar la manipulacin como herramienta para el diagnstico y tratamiento. La manipulacin no es el nico aspecto de la filosofa osteoptica, ni es la ms importante. Sin embargo, es crucial el reconocimiento de los componentes somticos de la enfermedad, ya que el valor de la manipulacin ser proporcionalmente ms apreciado. Qu es "osteopata" de acuerdo a los ocho preceptos? Su propsito no es violar o reescribir los principios cientficos bsicos de su tiempo, sino ms bien es aclarar la posicin de ellos y su centralizacin en un sistema de terapias que se enfatiza el tamao de las intervenciones a favor de la promocin de la capacidad del cuerpo para regularse a s misma, dado un medio ambiente adecuado y una nutricin adecuada. La medicina osteoptica es generalmente aplicada a todos los estados de la enfermedad, el mdico ostepata no se ocupa de un sistema de rganos o de una estructura en expensa de otra, pero considera al cuerpo como una unidad integral.

DISFUNCIN SOMTICA Eileen L. DiGovanna Es evidente que el trmino puede aplicarse a una amplia variedad de problemas y, por lo tanto, es demasiado general su alcance. No todas las lesiones somticas son las disfunciones somticas. Las fracturas, procesos degenerativos, y los procesos inflamatorios no son disfunciones somticas. Una observacin til ha sido dada por Sr. Fred Mitchell implcito en el trmino disfuncin somtica es la idea de que la manipulacin es adecuada, eficaz y suficiente tratamiento para esto. Una disfuncin somtica es un cambio en el funcionamiento normal de una articulacin y se diagnostica usando criterio especifico. Estos criterios pueden ser recordados como el A-R-T del diagnstico. 1. A Denota una asimetra. La posicin de las vrtebras o los huesos de otros es asimtrica.

El trmino de disfuncin somtica ha sido adoptado por los profesionales de osteopata como un sustituto de la antigua denominacin, de lesin osteoptica. La disfuncin somtica se refiere a una condicin del sistema musculoesqueltico que es reconocida solamente por la profesin osteoptica y fue definido por Ira Rumney. La definicin aceptada en el Glosario de Terminologa de Osteopata es el siguiente: La disfuncin somtica es una alteracin de la funcin o alteracin de los componentes relacionados. Somticas (marco del cuerpo): estructuras esquelticas, artrodiales y miofascial, y los elementos relacionados con los nervios vascular y linftico.

2. R Denota la restriccin de movimiento dentro de los lmites del movimiento fisiolgico. La articulacin afectada no tiene una gama completa y libre de movimiento. La restriccin consiste en uno o ms planos de movimiento, sino que ms frecuentemente involucra las propuestas de resolucin menor de un determinado conjunto. Esta restriccin se encuentra en las pruebas de movimiento de la articulacin en todos los planos.

3. T Denota cambios en los tejidos de textura. Los tejidos blandos alrededor de una articulacin en la disfuncin somtica sufren cambios palpables. Estos cambios se producen en la piel, la fascia, o msculo.

Asimetra Obstculos a la Propuesta A la palpacin de una articulacin que participan en la disfuncin somtica, el hueso afectado se encontrar en una posicin asimtrica con respecto a su posicin normal y a la posicin de los huesos contiguos. Por ejemplo, la apfisis espinosa de una vrtebra afectada por la disfuncin somtica puede estar a un lado de la lnea formada por las apfisis espinosas de las vrtebras de otros (que debe estar en la lnea media), o un proceso transversal puede estar ms posterior que contralateral . Puede haber una aproximacin de un proceso transversal a la vertebra inferior, mientras que el proceso transversal opuesto es separado de la inferior. Una articulacin afectada por la disfuncin somtica tiene un rango limitado de movimiento. Se dice que frente a una "barrera" anormal al movimiento. En el funcionamiento conjunto normalmente, existen dos barreras de movimientos. (Fig 1-1)

Figura 1 -2. (A)

Barrera fisiolgica ocupados por el paciente. (B) Barrera anatmica participan de forma pasiva con los ligamentos estirados.

(C) Barrera anatmica ha sido pasada, causando interrupcin del tejido.

1. La barrera fisiolgica es que el punto en que el paciente puede mover activamente en un determinado conjunto, representa un lmite funcional dentro de los lmites anatmicos de movimiento. El movimiento pasivo todava es posible (Fig. 1-2A). 2. La barrera anatmica apuntan a que la articulacin en movimiento pasivo ha superado la barrera fisiolgica (Fig. 1-2B). La restriccin en este punto se produce debido a los huesos, ligamentos o tendones, Para pasar la barrera anatmica, se tendra que producir una perturbacin de los tejidos. (Fig. 1-2G). Una barrera patolgica puede ocurrir como resultado de enfermedad o trauma. Un ejemplo es la fusin de las articulaciones debido a la espondilitis o de osteofitos en una articulacin con artritis. La inflamacin o derrame articular restringir el movimiento normal. La barrera patolgica osteoptica se encuentra dentro del rango fisiolgico de movimiento y evita un movimiento simtrico de la articulacin dentro del rango fisiolgico de movimiento (fig 1-3). En la disfuncin somtica, un conjunto limitado se encuentra con un obstculo, en uno o ms planos de movimiento. El movimiento en la direccin opuesta, es normal o libre. Por ejemplo, una vrtebra puede moverse libremente en flexin, pero no ser capaz de mover todo el camino hasta la barrera del movimiento fisiolgico de la extensin.

CAMBIOS EN LA TEXTURA DE TEJIDO Cambios de textura de los tejidos son una herramienta de diagnstico importante. Se producen en respuesta a una variedad de factores, incluyendo los siguientes: A. factores neurolgicos 1. Manifestaciones somticas a. Hiperreactividad de los segmentos funcionales i. Msculos hipertnico ii. Hiperactividad del huso muscular. b. Actividad Pseudomotora aumento o descenso c. Actividad vasomotora, ya sea la constriccin o dilatacin de los vasos. 2. Manifestaciones Reflejas a. Dolor a la palpacin b. Rigidez de los tejidos en el sitio de reflejo c. Actividad Pseudomotora, puede aumentar o disminuir d. Los cambios en la frecuencia del pulso (aumento o disminucin) e. Cambios en la temperatura de la piel.

Figura 1-3 Disfuncin somtica, restriccin rotacional.

B. factores circulatorios 1. Cambios macroscpicos a. Cambios de temperatura b. Eritema c. Hinchazn d. Cambios en el pulso y tasa cardaca. 2. Los cambios microscpicos a. Hiperemia de los tejidos blandos b. La congestin y la dilatacin c. El edema de los tejidos subcutneos d. Hemorragias Minuto e. Fibrosis f. Isquemia local g. Atrofia Criterios para la evaluacin de los tejidos blandos Cambios de textura de los tejidos varan un poco entre las disfunciones somticas agudas y crnicas. En el rea de la columna vertebral de los cambios tienden a ocurrir en las articulaciones de las vrtebras, en los procesos transversales, y ms en la apfisis espinosa. La siguiente es una tabla de resultados en las disfunciones somticas agudas y crnicas:

Temperatura Textura Humedad Tensin

AGUDA incremento edema Aumento Rgida como tabla Aumentada Si Enrojecimiento duro

sesibilidad edema Prueba eritema

CRONICA Ligero aumento o disminucin Delgada o lisa Seco Ligero aumento, filamentosa Presente pero disminuida no Enrojecimiento rpidamente se desvanece o blanquea

Las definiciones de algunos de estos trminos en el Glosario de terminologa osteoptica son los siguientes: Edema. Una anomala de la textura de los tejidos se caracteriza por una sensacin de esponjosidad en el tejido, interpretado como el resultado de la congestin debido al contenido de lquidos. Viscosidad. Cambio de textura de los tejidos, se caracteriza por una cuerda o sensacin de cuerda. Fibrosidad. Anormalidad de textura palpable de los tejidos se caracteriza por estructuras miofascial finas parecidas a una cuerda. DIAGNSTICO VISCEROSOMTICOS DISFUNCIONES SOMTICAS Un principio de la medicina osteoptica es que los reflejos visceral a la vista son una causa importante de la disfuncin somtica y son de gran importancia diagnstica. Disfunciones provocadas por reflejos puede ser aguda o crnica. Disfunciones en reflejos viscerosomtica aguda son probablemente indistinguibles de cualquier otra disfuncin somtica aguda. Algunas de las disfunciones caractersticas viscerosomtica crnicas que pueden ayudar en la diferenciacin con las disfunciones somticas de otras causas. 1. La piel tiende a ser ms atrfica sobre la zona afectada. 2. Los tejidos que muestran una firma, la esponjosidad seca, en oposicin al edema de una disfuncin aguda. La textura es muy firme. 3. El movimiento articular es mas restrictivo y parece ms fijo que la disfuncin de costumbre. Los intentos de obtener el movimiento de la articulacin afectada producen movimiento lento y rgido, cuando se corrige tal disfuncin, va a volver a un estado disfuncional dentro de 24 horas. Es importante saber la ubicacin de la inervacin simptica en relacin con la vertebra torcica, para que en las disfunciones viscerosomaticas el reflejo puede ser utilizado para propsitos de diagnstico. NOMBRES DE SOMTICAS. LAS DISFUNCIONES

el caso de las vrtebras, es tradicional referirse a una unidad funcional vertebral, compuesta por dos vrtebras y el disco que las interviene, siendo con la parte superior de las vrtebras la movilidad restringida. La disfuncin somtica es siempre el nombre de su libertad de movimiento, es decir, la direccin en la que la vrtebra se puede mover con mayor facilidad. Por ejemplo, si la vertebra C3 es limitada en los movimientos de extensin, inclinacin lateral a la derecha, y la rotacin a la derecha, C3 se dice que est flexionando, de lado se inclino hacia la izquierda, y girar a la izquierda en C4. Esto es de sealar C3 FS1 Rl. La terminologa refleja el hecho de que la vrtebra asume la posicin de su libertad de movimiento. T7 ESr Rr indica que la sptima vrtebra torcica se extiende, de lado se inclin hacia la derecha, y roto a la derecha en T8. En este caso la sptima vrtebra torcica est limitada en los movimientos de flexin, inclinacin lateral izquierda y rotacin hacia la izquierda. Disfunciones somticas son clasificados como Tipo I o Tipo II. Disfunciones de tipo I sigue el primer principio del movimiento fisiolgico de Fryette (vase el cap. 4, movimiento fisiolgicos de la columna) y en grupo de curvas participaron ms de una vrtebra. Si se trata de la rotacin e inclinacin, la rotacin es opuesta a la inclinacin lateral. A pesar de las disfunciones de tipo I son las curvas de grupo, son distintos de la escoliosis idioptica. Disfunciones de tipo II sigue segundo principio del movimiento fisiolgico de Fryette. La rotacin y la inclinacin lateral en la misma direccin. Se trata de disfunciones individuales y suelen ser de origen traumtico. FACTORES PREDISPONENTES Algunos factores que predisponen al desarrollo de una disfuncin somtica son las siguientes: 1. Postura a. Habitual b. Ocupacional 2. Gravedad 3. Anomalas a. Tamao o forma anormal de la vrtebra b. Facetas anormales c. La fusin o la falta de fusin i. Lumbarizacin. ii.Sacralizacin 4. Zonas de transicin (Estas zonas son especialmente propensas al desarrollo de la disfuncin somtica.) a. Atlanto-occipital b. G-7-T1

Una terminologa estndar ha sido diseada con el propsito de registrar las disfunciones somticas. En

c. T12-L1 d. L5-S1

Figura 1-4 La teora de atrapamiento de menisco. Con el movimiento de la articulacin el menisco esta atrapada entre las superficies articulares. La traccin es necesaria para liberar el menisco. 5. Hiperirritabilidad muscular a. Estrs b. Infeccin c. Reflejo de otra rea somtica o visceral 6. Bloqueo fisiolgico de una posicin comn, "paquete de cerca" 7. La adaptacin al estrs-reversible espontneamente 8. Reparacin de otros dficits estructurales estables. ETIOLOGA La causa exacta de la disfuncin somtica se debate a menudo. Algunos sienten que es una verdadera faceta bloqueada.

Figura 1-5. Teora extrapamiento menisco. Cuando se flexiona la articulacin. El menisco se mueve por encima de la superficie articular y de vez en cuando se encuentra atrapada all cuando el conjunto comienza a extenderse. Cuando se ampla la curva del menisco, causa dolor. Algunas teoras postulan en apoyo de esta se incluyen los siguientes:

1. 2. 3.

Atrapamiento meniscoide Extrapamiento meniscoide Compresin capsular

La teora meniscoide fue propuesta Kos HY y Wolf (Bogdvk y Jull) como un mecanismo de "aguda cerrado atrs" y fue elaborado por Bogdvk y Jull. Esta teora se basa en la premisa de que hay forma de cua de meniscos en las articulaciones lumbares cigapofisarias. Se especula que el vrtice de la cua puede quedar atrapado entre las superficies articulares o, en flexin, fuera de la cavidad articular (Figs. 1-4, 1-5). La mayora de los mdicos ostepatas de hoy creen que los impulsos nerviosos anormales a los msculos son el factor ms importante en la causa de la limitacin articular y dolor. El trauma es probablemente el factor desencadenante ms importante en un impulso nervioso anormal.

NEUROFISIOLOGIA OSTEOPATICA MECANISMOS EN MATERIALES DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO Dennis J. DowHng

DE

El cuerpo es artificialmente dividido en grupos de ligamentos, msculos, tejido nervioso, los vasos, huesos y piel. Esta diferenciacin es anatmicamente correcta, pero funcionalmente engaosa. Los componentes somticos y viscerales actan de forma sinrgica para cumplir con las necesidades del cuerpo y sus funciones. Sin embargo, esta interaccin puede ser visualizada como un proceso estrictamente mecnico en la que una parte del cuerpo provoca la accin que se inici, o voluntariamente, y el resto del cuerpo simplemente ejecuta las rdenes. Por el contrario, la medicina osteoptica sostiene que cada parte del cuerpo es de alguna manera responsable y sensible a cualquier otra parte. La mdula espinal es el organizador de la informacin que se procesa en el cerebro a otras regiones. La regeneracin de estas reas en el cerebro ayuda a mantener la funcin normal. Un concepto difcil de entender es que las partes del cuerpo pueden comunicarse directamente entre s sin intervencin del cerebro. En estas comunicaciones, el sistema neurolgico se parece menos a un sistema de dos interfono en un edificio de apartamentos grandes que como un sistema telefnico completamente interactivo con el cerebro acta como operador. Un ejemplo comn es el reflejo rotuliano, que se produce automticamente en respuesta a estmulos apropiados, sin intervencin directa del cerebro. Disfunciones somticas de tipo I pueden deberse a cualquiera de los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El desequilibrio muscular Corto para la pierna Ocupacin Trauma Reflejos viscerales Enfermedad o infeccin

EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO El sistema nervioso autnomo puede ser pensado como un gestor involuntario. Se divide en el sistema nervioso simptico y parasimptico. El sistema nervioso autnomo controla momento a momento la actividad de las vsceras. Sus componentes, a menudo descrito como antagnicas, son realmente entendidas como cooperativas o complementarios. El componente somtico se discute a menudo como una organizacin totalmente independiente, el sistema voluntario responsable del sistema musculoesqueltico, no es habitualmente considerada como la interaccin con el sistema nervioso autnomo. Sin embargo, el componente somtico tiene efectos innegables en el auto-sistema nervioso autnomo, y viceversa. EL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO Las cadenas de ganglios simpticos son bilateralmente orientadas en una direccin ceflicacaudal en los primeros niveles del segmento torcico, el segmento lumbar en segunda o tercera. Las fibras salen de la mdula junto con los axones motores somticos como las races ventrales a travs de los agujeros intervertebrales.

La capacidad para diagnosticar la disfuncin somtica es de suma importancia para el mdico ostepata, quien asume la responsabilidad de corregir todas las disfunciones de tal manera que l o ella se encuentran.

Estas fibras preganglionares salidas de la raz a lo largo de la rama blanca y en los ganglios hacen sinapsis con los nervios postganglionares en los distintos niveles de la cadena. El regreso de los axones posganglionares en el nervio espinal es a travs de la rama gris. Durante gran parte de su curso, los nervios simpticos viajan ntimamente con los axones somticos. Otra de las caractersticas anatmicas importantes de la cadena simptica es su relacin con las costillas. Los ganglios se encuentran debajo de la unin entre la cabeza y el cuello de las costillas, pero posterior a la pleura. El rango de influencia se prolonga superiormente por lo que los plexos simpticos van a la cabeza por el ganglio cervical y de las extremidades inferiores por los nervios esplcnicos lumbares. El sistema nervioso simptico asiste al cuerpo en la gestin del estrs y las exigencias del entorno externo. Es responsable de la respuesta "huida o lucha". Las reacciones siempre son moderadas y

ajustadas en respuesta a la informacin recibida por los centros superiores. La funcin visceral est bien afinada. La circulacin, el metabolismo, el tono del msculo liso, la motilidad intestinal, la funcin cardiaca, y la respuesta pulmonar son regulados (fig. 1-6). EL SISTEMA PARASIMPTICO. El sistema parasimptico tambin se conoce como la parte craneosacro del sistema nervioso autnomo, debido a los lugares de origen de las fibras preganglionares. La porcin de los ganglios craneal se ha asociado con el tercer sptimo y noveno par craneales. Segmentos de la mdula espinal S2, S3 y S4 constituyen la parte sacra. Los ganglios parasimpticos se encuentran cerca de los rganos inervados. Las fibras de los nervios oculomotor, facial, y los ganglios de los nervios glosofarngeo abastecen a los rganos que se encuentran en la cabeza, mientras que el resto de las

vsceras reciben su inervacin del nervio vago y el eje del sacro. El nervio vago solo suministra al corazn, los pulmones, la trquea, el hgado, la vescula biliar, esfago, estmago, pncreas, bazo, riones, intestino delgado y el colon ascendente y transversal. Los nervios erectores, que constituyen el nervio plvico, envan fibras a los rganos sexuales, genitales externos, y la vejiga y los esfnteres. Las vsceras se encuentran bajo control dual de los sistemas nerviosos simpticos y parasimpticos. El proceso es una sinergia en vez de una competencia, con la activacin se produce generalmente recprocamente. La funcin principal del sistema nervioso parasimptico es el mantenimiento interno, incluyendo la digestin y la excrecin. Entre otras funciones, el centro o eje del crneo provoca la constriccin de la pupila y disminucin de la frecuencia cardaca. La divisin parasimptica opera con mayor eficacia en tiempos de recuperacin y de descanso.

Figura 1-6. Cadena simptica. B, cuerpo vertebral; C,ganglios del tronco simpatico; J, tronco simptico; D, disco intervertebral

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO El sistema nervioso somtico o esqueltico est bajo control voluntario, aunque algunos procesos pueden realizarse de forma automtica. El nervio espinal tpico est formado por la unin de las races ventrales y dorsales en el interior del canal vertebral. Las fibras sensoriales tienen sus cuerpos celulares en el ganglio de la raz dorsal y la sinapsis se realiza en el asta dorsal, la raz anterior contiene las neuronas motoras. Los ramos de los 31 pares de nervios espinales se encuentran dividido en una rama dorsal y ventral. Estos a su vez se subdividen en otras ramas. La estructura es bastante consistente, pero est mejor representado por los nervios torcicos. Todos los nervios del msculo esqueltico terminan en un origen comn en la mdula espinal y salida a travs de los agujeros vertebrales. Las vas simpticas se muestran en la Figura 1-7

Figura 1-7. Va simptica. D, de la raz dorsal; V, raz anterior y PDR, el ganglio de la raz dorsal, S, esplcnicos; R, menngea recurrente; G, los ramos comunicantes grises, W, blanco ramos comunicantes; C, ganglios del tronco simpatico; T, tronco smpatico.

en lo que respecta a los rganos viscerales. Segn Gray`s Anatomy, las fibras aferentes que acompaan a las fibras preganglionares y postganglionares en el sistema simptico se producen en un acuerdo segmentario. Los estmulos dolorosos a las vsceras son llevadas de nuevo a la mdula a travs de las vas simpticas. (Fig. 1-9). Cuando todas las pistas se combinan, el conocimiento de esta segmentacin puede ayudar en el diagnstico de trastorno visceral. Por ejemplo, las fibras del dolor del corazn pasa a los cinco primeros segmentos torcicos de la mdula espinal, principalmente a travs de los nervios cardaco medio e inferior. La isquemia del msculo cardaco a menudo produce dolor sub esternalmente con radiacin en el pecho, hombro, cuello, la mandbula y el abdomen. Dolor secundario a la apendicitis se observ generalmente en la regin periumbilical. Anatmicamente el apndice no est dentro de esta regin del abdomen. Sin embargo, la inervacin de la regin del apndice se deriva del decimo segmento torcico zona que rodea el ombligo. Esta relacin demuestra la anatoma segmentaria entrelazamiento de las diferentes regiones.

SEGMENTACIN El mapa de dermatomas de la inervacin cutnea es un mtodo establecido para la localizacin de un proceso de enfermedad a un segmento particular. Aunque las variaciones pueden existir en un determinado individuo, el patrn general es bastante constante (fig. 1-8). Un tipo diferente de segmentacin no es tan bien conocido: el sistema simptico tambin muestra preferencia segmentaria

REFLEJOS VISCEROSOMTICOS Un reflejo viscerosomtica es aquel en el que la interrupcin, la irritacin, o enfermedad de un rgano interno o resulta la disfuncin de los tejidos segmentario musculoesqueleticos.

Figura 1-8 Mapa del dermatomas de la inervacin cutnea. En 1907, Louisa Burns, a travs de experimentos con animales, para demostrar los procesos fisiolgicos que ocurren en reflejos viscero somtico y somatovisceral. Al estimular diversos rganos viscerales, obtuvo contracciones de los msculos en segmentos afines. La irritacin del pericardio visceral y el msculo del corazn iniciado por contracciones en los msculos segundo al sexto de los msculos intercostales y la columna vertebral. La estimulacin similar de los rganos abdominales dio resultados predecibles a partir de las distribuciones de los segmentos. Ms recientemente los investigadores (Beal, 1983, Cox et al, 1983) han examinado experimentalmente, tanto, a pacientes cardacos y sujetos normales para la extensin de la distribucin de disfuncin somtica torcica, con resultados similares a los obtenidos por las quemaduras. El dolor musculoesqueltico relacionado con la disfuncin visceral puede ser el sntoma de presentacin exclusiva de un reflejo viscerosomtico. Como ayuda para el diagnstico, el reflejo de viscerosomtico ha desempeado un papel importante en la medicina, si el mdico entiende el mecanismo. Una afirmacion comn en el diagnstico fsico es que el 90% de la informacin necesaria proviene de la historia y examen fsico. Hematolgicos, radiolgicas, fsico-qumicos, patolgicos y otras pruebas se utilizan adecuadamente para la confirmacin de una sospecha de enfermedad.

REFLEJOS SOMATOVISCERALES. El trmino somatovisceral se refiere a los trastornos musculoesquelticos, tambin conocido como disfunciones somticas, que perturban el funcionamiento de los rganos viscerales. Los nervios somticos de una regin segmentaria estn ntimamente vinculados con los nervios simpticos de donde se origina este segmento. Thomas Brown, en 1828 examin la naturaleza de la "irritacin de la columna vertebral" en los rganos viscerales como consecuencia de una vrtebra desequilibrada. En 1863 John Hilton, anatomista y

cirujano, describi "simpatas" que puntosc sensibles correlacionados con segmentos estn relacionados con el dolor visceral (Gevitz). Las alteraciones en el tejido y la estructura del tejido nervioso circundante se suelen debatir en trminos macroscpicos: subluxaciones, "compresin de los nervios," hernia de disco, fracturas. Sin embargo, alguna ateracin en la funcin puede ser inducida por pelliscamientos pequeos del tejido nervioso y vascular. Dentro de los agujeros intervertebrales estan los nervios y las races cubiertas por sus vainas, del tejido conectivo, periostio, vasos sanguneos y grasa. Normalmente, con el movimiento, el nervio debe deslizarse dentro de su vaina. Hay interrupcion por fuerzas inducidas por la adherencia, la traccin, la inflamacin, compresin, torsin, espasmo o puede inducir alteraciones de la conductividad y la excitabilidad. Tales interrupciones con frecuencia no son radiolgicamente aparentes. Adems, gran parte del curso de los nervios espinales es a travs del msculo esqueltico, localizado como resultado de la contraccin ms tensin puede comprimir el nervio ya agitado. Los vasos sanguneos en la regin pueden reducir y producir cambios isqumicos. Examen del reflejo somatovisceral de nacio en el siglo 20 implica la observacin visual de las vsceras de los animales durante la estimulacin de los tejidos profundos paravertebrales. Se observ una disminucin en el suministro vascular, como se muestra por un aligeramiento del color. La cesacin de la irritacin result posterior a su color normal. Ms tarde, los estudios en animales con seccin de medula espinal produce la contraccin de los rganos viscerales ipsilaterales despus de la estimulacin de los msculos paravertebrales en segmentos afines.

Figura 1-9.Segmentacin del sistema nervioso o simpatico Las Disfunciones somticas, sobre todo en la regin torcica, causa la interrupcin de los tejidos subyacentes. A veces, esta estimulacin alcanza

proporciones suficientes para causar sntomas. Los nervios simpticos en la regin puede encontrarse en estimulacin constante alcanza proporciones suficientes para causar sntomas. Los nervios simpticos en la regin pueden estimular constantemente, los distintos rganos puede ser tanto la estimulacin o inhibicin En el sistema digestivo se vuelve menos mviles

la produccin de espasmo adicional e iniciando un ciclo de dolor. La severidad del dolor refleja la duracin de una contraccin sostenida. La Isquemia, o anemia localizada debido a la obstruccin de la sangre en un sitio especfico, es una causa frecuente de dolor de msculo, dolores de cabeza de tensin occipitales, y claudicacin intermitente. La retencin de metabolitos irritantes tambin causa el dolor de msculo. El flujo de sangre al rea debe ser aumentado a fin de quitar estas sustancias.

Debido al trauma o la irritacin (p.ej, por un osteofito) puede ser aliviada con el uso de terapias que disminuyen la tensin de msculo y mejoran la circulacin de tejido local, permitindose el alivio subjetivo y objetivo de dolor y espasmo. El fracaso de acumular calcio en el retculo sarcoplasmico, interaccin anormal entre actina y miosina de la fibra del msculo , y ansiedad puede causar todo el dolor de msculo. MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS RELACIONADOS CON DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOPATICO si el sistema cardiovascular puede demostrar taquicardia, tensin arterial elevada, vasoconstriccin, u otros cambios. La intervencin medicinal puede reducir temporalmente los sntomas. Sin embargo, la causa permanecer lo ms probablemente. El tratamiento de la causa - neuromusculoesqueletica en estos ejemplos es el nico curso lgico. A PL IC Ac 17 como el sistema de entrega para las sustancias fabricadas, incluso neurotransmisores. El flujo corre en un rango de 1 a 11 mm/d y pueden ocurrir en la manera parecida a una onda. Estas sustancias nutritivas no son limitadas con el tejido de los nervios, pero han sido encontradas en el tejido del msculo inervado (Korr, 1966; Korr, Wilkinson, y Chomock, 1966, 1967; Korr, Chornock, Cole, y Wilkinson, 1967; Korr y Appeltauer, 1970). La importancia de estas conclusiones tiene que ser determinada an, pero es fcilmente aparente que del tipo de viscerosomaticos o del somatosomatico. Estos segmentos de umbral bajo mostraron que el reflejo de hiperexcitabilidad en respuesta a la presin colocada en la correspondencia de los procesos espinosos, en respuesta a la presin colocada en los procesos espinosos distantes, segmentos de umbral alto, y en respuesta a impulsos de proprioceptores asociados con la colocacin, de reas remotas de la piel, y de centros ms altos (Denslow et al., 1947) (el Higo 1-10). Los segmentos facilitados son crnicamente hiperirritables e hipersensibles. Se entromete la regin mantenida en un estado hipertnico, que estrecha el movimiento espinal disponible.

Transporte Axonal y la Funcin de Trofica de Nervios El mantenimiento de las partes distal de una neurona depende de la entrega de citoplasma fresco. El axn y sus ramas actan la interrupcin por la compresin limitara o eliminara cualquier ventaja obtenida de esta nutricin. Con la separacin completa del axn, la degeneracin Valleriana ocurre y las fibras inervadas son perdidas. Facilitacin La facilitacin indica que un rea de dao o restriccin desarrolla un umbral inferior para irritacin y disfuncin cuando otras estructuras son estimuladas. Puede ser activado por reflejos

La figura 1-10. Segmento vertebral facilitado. (A) segmento Facilitados ( regin sombreada) muestran aumento de la actividad. (B) La fuerza o la tensin se aplicaron a una distancia lejos del segmento facilitado produciendo la hiperreactividad. (Los C) Tanto el segmento acentuado como el segmento facilitado exponen la hiperreactividad.

Todas las estructuras de soporte y sus inervaciones pueden hacerse fuentes aferente de la facilitacin. Razonablemente, se esperara que los mandos de los nervios se acomodaran al nivel alto de la actividad, y esto ocurre realmente en algunos casos. Segn una teora, los husos del msculo, que supervisan la longitud del msculo por el control de neurona gamma, son incorrectamente puestos y por lo tanto reaccionan inapropiadamente a estmulos. En comparacin con mensajes enviados normalmente vecinos reactivos neurales, mensajes enviados inapropiadamente por tejidos reactivos son presentados a la mdula espinal y centros ms altos como aturdidos. En otras teoras la mdula espinal en s mismo es considerada capaz de adaptarse al nivel de actividad ms alto y canalizar impulsos a la regin afectada como si esto fuera "una lente neurolgica" (Korr, 1986). Manipulacin El objetivo de la manipulacin es restaurar el cuerpo entero a un estado de homeostasis. Este no es alguna postura estandarizada para ser rgidamente aplicada en todos los casos, pero es individualmente adaptado al paciente. El descubrimiento de disfunciones somticas describe las regiones para ser tratadas. En caso de segmentos facilitados, si uno imagina reinicializar el patrn gamma o restablecer una comunicacin de los nervios coherente, el efecto del final debe causar el movimiento normal, cmodo. Los productos de reflejos Somatoviscerales no midieron cambios en los rganos internos. El estmulo comprensivo puede promover o mantener un proceso de enfermedad. El alivio de esta fuente, debe ser realizada bastante temprano, debera aliviar los sntomas y el proceso de enfermedad. El reflejo viscerosomatico es menos dcil para curar. La manipulacin del cuerpo afectado debera tener un efecto beneficioso en reducir sntomas, pero el efecto total en el componente visceral es indeterminable en este tiempo. Si postulamos "un lazo de cinta" que promueve el proceso entero, entonces algo que rompe el ciclo tiene importancia.

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2 Tejidos Blandos

LA PIEL Eileen L. DiGiovanna La piel es el rgano ms grande en el cuerpo. Esto est en contacto constante con el ambiente, y muchas de sus funciones importantes tienen que ver con la proteccin del cuerpo de agresiones ambientales o con la regulacin del entorno interno como los cambios de ambiente externos. La piel salvaguarda las estructuras internas de irritantes qumicos y mecnicos y sella los fluidos corporales para mantener un ambiente interno fluido. La sal y los desechos son emitidos por la piel. La dilatacin y el estrangulamiento de vasos sanguneos en la piel y la evaporacin del sudor de la superficie de la piel ayudan en la regulacin de la temperatura de cuerpo. Finalmente, la piel acta como un rgano de informacin sobre el ambiente al sistema nervioso central. La fascia profunda se une a los tejidos subcutneos. Ms vasos; y las terminaciones nerviosas estn en esta capa. Los elementos circulatorios de la piel tienen dos funciones: conducir calor y llevar nutricin a la piel. La conduccin de calor, quizs las ms importantes de estas funciones, es realizada por el plexo venoso y la anastomosis arteriovenosa. Los componentes nutritivos son llevados por las arterias y tubos capilares. Otras estructuras en la piel incluyen dos tipos de glndulas, sudorifara, o glndulas que producen sudor, y sebacea, o glndulas que producen ac

Estructuras de la Piel La piel consiste en tres capas. Del exterior al interior, hay epidermis, la dermis, y la fascia. La capa externa, epidrmica esta constituida por clulas cornificadas muertas.No tiene ningn vaso sanguneo y muy pocas terminaciones nerviosas. El medio y la capa dermal ms importante son los menos densos, consistiendo en aproximadamente cinco capas de clulas. Estos contienen tubos capilares, pequeos buques, y la mayor parte de finales de nervio. Pelo y uas, estructuras de proteccin especializadas de la piel 2. TEJIDOS BLANDOS derivan del tejido dermico. algunos finales. La Vasodilatacin aumenta la temperatura de la libres (discos de Merkel y Ruffini) y finales encapsulados piel, que entonces se hace roja, en personas plidas, o se oscurece, (corpsculos de Pacini, corpsculos de Meissner, y bulbos de en personas oscuras. La Vasoconstriccin causa el enfriamiento de Krause) (Fig: 2-1) parecen representar sensacin especfica. Los la piel y un color azulado debido al aumento de la sangre discos de Merkel son sensibles para el tacto (discriminacin de dos desoxigenada. Con la vasoconstriccin severa o prolongada el puntos). Los corpsculos de Meissner son sensibles para tocar, y matiz de la piel palidece cuando la sangre es apretada desde los corpsculosde Pacini a la presin profunda. Ha sido postulado que vasos. El estmulo comprensivo tambin causa la sudacin. Estos los Ruffini son sensibles para calentarse y los bulbos de Krause al efectos del estmulo comprensivo contribuyen al diagnstico fro, pero esto est abierto para discutir. osteopatico. La temperatura aumentada o disminuida, la 22 La Piel del Mdico sudoracin, y los cambios de la textura de la piel tienen que ver con Los Mecanoreceptores y otros elementos de los nervios en la disfunciones somticas en el rea complicada. piel de la mano del mdico en la palpacin comunican la La piel es sensible a cuatro tipos de sensacin (presin, calor, informacin sobre el paciente. Como el dorso de la mano es ms fro, y dolor). Estas sensaciones son descubiertas por los delgado que la palma, la temperatura es mejor palpada con el dorso. mecanoreceptores que estan al final del nervio y estan ampliados en Los discos de Merkel son los ms numerosos en la palma y sobre la piel. Tambin los presentes estan desmielinizados, o son todo en las almohadillas de los dedos, que las hace ms sensibles terminaciones nerviosas libres. Cuatro sensaciones son sacadas en para tocar. El espesamiento de la piel, como en callos, disminuye la la piel donde slo existen las terminaciones nerviosas libres; as, los sensibilidad. Ante la fatiga de los receptores, el mdico puede finales del nervio por lo visto responden a todos los tipos de encontrar necesario descansar o cambiar dedos durante la palpacin estmulos. Los mecanoreceptores o las terminaciones nerviosas para asegurar la sensibilidad mxima. La figura 2-1. Mecanoreceptores en la piel.

Inervacin y Sensacin La piel esta inervada por sistema nervioso (comprensivo) autonmico y nervioso (sensorial) perifrico. La inervacin comprensiva afecta los vasos sanguneos, los msculos de los folculos pilosos, y las glndulas en la piel. La inervacin comprensivo de los vasos sanguneos en la piel contribuye a vasoconstriccin y vasodilatacin.Los finales de las fibras vasoconstrictoras por lo visto secretan norepinefrina, y se cree que los resultados de vasodilatacin de la secrecin de acetilcolina.

FASCIA

Nancy Brous

Los anatomistas definen la fascia como una masa tejido conjuntivo fibroelastico. El especialista osteopatico define la fascia como todo el tejido conector del cuerpo que tiene una funcin de soporte, incluyendo los ligamentos, tendones, membranas durales, y cavidades del cuerpo. La fascia es muy extensa. Si todos los otros tejidos y rganos fueran quitados del cuerpo, manteniendo la fascia intacta, uno todava tendra una rplica de la anatoma de hombre. La fascia rodea cada msculo y compartimienta las masas musculares. Esta rodea y compartimienta rganos en la cara, cuello y mediastino. La fascia forma vainas alrededor de nervios y vasos. Esto envuelve los rganos torcicos y abdominopelvicos. Esto forma la pleura, pericardio, y peritoneo. La fascia une el hueso al hueso, el msculo al hueso, y forma bandas tendinosas y poleas. La fascia es continua en todas partes del cuerpo. La mayora de los planos fasciales estan arreglados en direccin longitudinal. Las reas de hipertonicidad o desequilibrio muscular pueden imponer la restriccin funcional de longitud natural de deslizamiento de las hojas fasciales del cuerpo. Por lo tanto, una rea de la restriccin puede influir en reas adyacentes y dstales. Varios diafragmas transversales funcionales existen en el cuerpo. Las restricciones de estos diafragmas pueden causar restrcicciones de estructuras aledaas. El diafragma respiratorio permite un paso para la aorta, vena cava, conducto torcico, y nervios frenico y vago.El diafragma urogenital sporta la pelvis visceral y permite la movilidad sacrococcigea, y la transaccin del canal anal, uretra, vagina, linfticos, y plexos neurovasculares. La base craneal y la dura transmiten las venas yugular y nervios craneales IX. X. y XI

por el foramen yugular. Cualquier restriccin en estos diafragmas transversales principalmente inhibe el movimiento fascial longitudinal y por lo tanto se afecta la funcin de estructuras vecinas. La fascia ha variado funciones. Esto acta para estabilizar y mantener la postura derecha. La fascia de lumbodorsosacra, la cinta iliotibial, la fascia gltea, y la fascia cervical. La fascia tambin saca ganancia y apoya rganos, msculos, plexos neurovasculares, y canales linfticos. Esto retiene y liga, encerrando grupos de msculos definiendo su movimiento. Esta energa del msculo en canales de funcin de delimitacin en accin especfica, impidiendo a los msculos romperse y rasgarse. Por lo tanto, la fascia coordina la accin de grupos musculares y msculo para un movimiento coordinado. La fascia ayuda a la circulacin de fluidos de cuerpo. Esto conserva las venas que se abren y las ensancha cuando son tensadas durante la contraccin del msculo. La fascia es intrnsecamente contrctil y elstica. Cuando esta se contrae a lo largo del msculo, comprime las venas dentro de ellos, aumentando el retorno venosa. La elasticidad de la fascia tira las venas abiertas despus de que ellos han sido apretadas por la contractibilidad, causando una accin de ordeo. Cualquier contraccin, tensin, o desequilibrio en la fascia pueden impedir o inhibir esta actividad contrctil y elstica dinmica y causar una disminucin en el retorno venoso. La distribucin de la sangre arterial a cualquier parte del cuerpo requiere tensin arterial adecuada y canales arteriales libres. El corazn debe ser capaz de contraerse libremente en el trax sin o restricciones fasciales o de huesos. La Innervacin al corazn debe

ser libre de la irritacin mecnica a lo largo de su distribucin. El retorno venoso adecuado es necesaria. Otra vez, cualquier restriccin en vainas fasciales que alojan los plexos neurovasculares o hasta en los planos fasciales vecinos pueden disminuir el flujo de sangre a un rea. Los vasos linfticos estan en un juego superficial y profundo. Tanto al perforar la fascia como acompaando a las venas. Por lo tanto, el avenamiento linftico tambin puede ser afectado por restricciones en los planos fasciales. control del sistema endocrino. Los Fibroblastos son responsables de la produccin de colgeno y sustancia fundamental, y su respuesta a cambios qumicos fsicos es importante. Bajo la presin, los fibroblastos producen colgeno organizado a lo largo de las mismas lneas de tensin que la direccin de fuerza. Por lo tanto, la fascia puede adaptarse a tensiones externas por los puentes cruzados de colgeno. Este aumento de la fuerza tambin puede disminuir la flexibilidad fascial y puede causar restricciones y compresin potencial de vasos y nervios.

Como el ambiente externo inmediato de cada clula viva, la fascia directamente o indirectamente influye en el metabolismo de estas clulas. La presin anormal o la tensin cambiarn la difusin de nutrientes y la eliminacin de desechos, causando modificaciones en la funcin de la clula. Una clula necesita el mantenimiento apropiado de la presin osmtica y la tensin de tejido del fluido intersticial circundante para el metabolismo apropiado. El componente celular ms abundante de la fascia es el fibroblasto. El f ibroblasto est bajo la 2. TEJIDOS BLANDOS La fascia directamente o indirectamente influye en la salud del cuerpo por la coordinacin con el sistema musculoesqueletico, cooperacin en los fluidos del cuerpo circulantes, y permitiendo una via generosa para nervios. El desarreglo en los planos fasciales puede causar congestin venosa, reflejos anormales, y una variedad disminuida del movimiento. As, las tcnicas miofasciales son cruciales en la eliminacin de restricciones fasciales y permiten al cuerpo el volver a un estado ms sano.

NEUROFISIOLOGA RELEVANTE EN MANIPULACIN OSTEOPATICA

Paula D. Scariati

La neurofisiologa es un sujeto complejo; muchos tipos diferentes de neuronas y vias sinpticas deben ser entendidas. Sin embargo, tal conocimiento es esencial para el entendimiento de los mecanismos empleados en la manipulacin osteopatica. Algunas definiciones son: Nervio Aferente. Un nervio que lleva impulsos hacia el sistema nervioso central (CNS). Nervio Eferente. Un nervio que lleva impulsos desde el CNS. Asta Ventral. Parte de La de anterior la materia gris en la mdula espinal donde las neuronas motoras eferentes dejan la mdula espinal. Asta dorsal. Parte de La de posterior la materia gris de la mdula espinal donde los nervios sensoriales aferentes entran en la mdula espinal. Contraccin. Acortamiento fisiolgico la longitud de muscular descanso habitual. Contractura. Acortamiento anormal, fijada largo el-muscular Agonista. Msculo o grupos msculares principalmente responsables de realizar algn movimiento (es decir, flexin). Antagonistas. El msculo o los grupos de msculo que se oponen al movimiento del agonista y producen un movimiento contrario (es decir, extensin).

Los nervios sensoriales llevan impulsos de rganos de los sentidos a la mdula espinal o cerebro. En el uno o el otro caso ellos entran en la mdula espinal va asta dorsal. Aquellos destinados para terminar en el final en la materia gris de la mdula espinal, donde ellos producen respuestas segmentarias locales como excitacin, facilitacin, y acciones reflejas. Aquellos con terminaciones distantes viajan a reas integrativas ms alto en la mdula espinal, el tallo cerebral, o la corteza. Los cambios creados por el tratamiento manipulador osteopaticos son mediados en un nivel local, pero tienen el potencial para ser de gran alcance e interactivos. El control apropiado de la funcin de msculo depende de la excitacin local junto con la reaccin continua del cerebro sobre el estado de msculo. Las neuronas motoras Ventrales dan ocasin a dos tipos de nervios que salen del asta anterior al msculo esqueltico inervado, neuronas motoras alfa y neuronas motoras gamma. Las neuronas motoras alfa transmiten impulsos va fibras nerviosas Ar a fibras de msculo esquelticas grandes inervadas. Una neurona motora alfa sola excita unos cuantos a varios cientos de fibras de msculo esqueltico conocidos como la unidad motora. Las neuronas motoras gamma transmiten impulsos va fibras de nervio Ar a las fibras intrafusales. Estas fibras forman el huso mscular (Fig : 2-2).

Neuroanatomia y Neurofisiologa

NEUROFISIOLOGA RELEVANTE EN MANIPULACIN OSTEOPATICA

25

atic gamma fiber .

.Nuclear bag La figura 2-2. Inervacin de la fibra intrafusal del msculo. Interneuronas, su nombre implica, que son neuronas bipolares que unen otras dos neuronas. Ellas estn localizadas en todas las reas de la mdula espinal, no slo el cuerno anterior. Las interneuronas son pequeas, muy excitables, y a menudo espontneamente activas. Ellas pueden encender tan rpidamente como 1,500 veces por segundo. Ciertas interneuronas localizadas en el cuerno anterior en la asociacin cercana con las neuronas motoras constituyen el sistema inhibitorio Renshaw, que causa la inhibicin de neuronas que rodean la neurona motora que lleva un impulso excitatorio dado. Este fenmeno es conocido como recurrente inhibicin. La funcin del sistema inhibitorio Renshaw debe afilar la seal de la unidad motora. Esto impide a la seal difundirse en fibras de nervio adyacentes, que debilitaran la seal. o el cambio de la tensin. Ambos reflejos funcionan en un nivel subconsciente. REFLEJO DEL HUSO DE MSCULAR Los husos musculares son mecanoreceptores que son extensamente distribuidos entre fibras de msculo esquelticos en el vientre del msculo. Ellos estan en paralela con las fibras del msculo esqueltico, y el tejido conjuntivo alrededor de los husos musculares es continuo con el tejido conjuntivo alrededor de las otras fibras del msculo. Junto con la contraccin de reaccin de las fibras del msculo esqueltico (mediado por los rganos tendinosos de Golgi, los husos musculares median una respuesta a una carga colocada en el msculo; esto es conocido como la carga reflejo. Los husos musculares previenen algunos tipos de oscilacinen en el movimiento del cuerpo. Finalmente, adems de la porcin en un nivel subconsciente, el reflejo del huso es invocado en la actividad motora voluntaria. Los husos del msculo son formados por fibras de msculo intrafusal, que vienen de dos tipos: las fibras de bolso nucleares, llamadas as porque sus ncleos parecen estar en el centro de la clula, como en un bolso, y las fibras de cadena nucleares, llamadas as porque sus ncleos estan alineados solo en el centro de la fibra. Hay dos a cinco fibras de bolso nucleares y seis a diez fibras de cadena nucleares en un huso mscular tpico. Figura 2-3. diagrama de los componentes intrafusales de un huso muscular.

Reflejos Neuromuscular Cada msculo tiene dos modelos de reflejos separados, cada uno con una funcin diferente. El reflejo del huso mscular enva la informacin al sistema nervioso sobre la longitud de msculo o el cambio de la longitud del msculo. El reflejo tendinoso de Golgi enva la informacin al sistema nervioso sobre la tensin de msculo

Neurona de nuclear, cadena. Grado de sentidos de extensin.

- Dinmico: Eferent e bolso nuclear.

Figura 2-3. Componentes e inervacin de la fibra muscular intrafusal (huso muscular). La extensin lenta de la longitud de la parte del receptor del Los Aferentes sensoriales del huso muscular comprenden el huso del msculo produce el reflejo de extensin esttico. El grupo de fibras (finales primarios), que envan ramas a cada fibra nmero de impulsos transmitidos tanto de los aumentos de finales intrafusal en el huso del msculo, y fibras del grupo II (finales primarios como de los secundarios hasta un total de la extensin es secundarios), que inervan slo los finales de cadena nucleares. Los transmitido mientras el msculo es estirado. Se piensa que el reflejo finales primarios ms grandes (la) rodean el centro del huso del de extensin esttico es mediado principalmente por fibras de msculo, mientras los finales secundarios ms pequeos (II) se cadena nucleares, ya que stos son el nico tipo de fibra inervadas terminan a ambos lados de los finales primarios. tanto por finales primarios como por los secundarios. Las fibras Los eferentes motores del huso mscular consisten en fibras gamma estticas, que principalmente excitan el bolso nuclear gamma estticas y dinmicas, que hacen contribuciones diferentes al reflejo de extensin mediadas por el huso mscular. Las fibras gamma estticas principalmente inervan fibras de cadena nucleares, fibras de cadena, realzan el reflejo esttico, pero contribyen produciendo actividad tnica en las fibras aferentes. Las fibras poco al reflejo dinmico. gamma dinmicas principalmente inervan fibras de bolso nucleares, generando actividad fascia en las fibras aferentes. En general, las neuronas motoras gamma tienen dos funciones. (1) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan, as estirando el huso de msculo y hacindolo encender. Este es el mecanismo para mantener el tono de postural. (2) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan suficientemente para estirar el huso muscular hacia el umbral, as aumenta la sensibilidad del aparato del huso muscular.

Reflejo de Estiramiento. El estmulo del huso de msculo ocurre con el alargamiento del msculo entero, que estira el punto medio y excita el receptor, o con la contraccin de los puntos de final de las fibras intrafusales, que tambin estiran el punto medio y excitan la fibra. El estiramiento del huso del msculo aumenta el rango de disparo, mientras el acortamiento del huso muscular disminuye su rango de disparo. As, el sistema musculoesqueletico puede enviar una seal positiva o negativa a la mdula espinal para indicar el estado del msculo.

El alargamiento repentino del receptor de huso de msculo produce reflejo de extensin dinamico (Fig. 2-4). El reflejo dinmico, ms poderoso que el reflejo esttico, es mediado por fibras (la); y slo las fibras finales inervan las fibras en cadena nucleares, es asumido que las fibras nucleares son responsables de la respuesta dinmica. Las fibras de la motoneurona gamma realzan el reflejo de extensin dinmico del huso mscular, pero tienen poco efecto en el reflejo esttico. Circuitos neuronales de reflejos del huso mscular. El camino monosinptico, en el cual fibras de entrada sensoriales sinaptan

directamente con las fibras de salida de motora, esta influye en las fibras primarios (la) que median el reflejo de extensin dinmico. Las fibras tipo II pueden terminar de vez en cuando monosinapticamente, pero terminando en interneuronas mltiples en la sustancia gris de la mdula espinal. Las fibras tipo II transmiten seales ms retrasadas al asta motora anterior. REFLEJO TENDINOSO DE GOLGI Los rganos tendinosos de Golgi, a veces llamados husos del tendn, son receptores mecano sensoriales encapsulados localizados en los tendones de mamferos entre el msculo y las introducciones del tendn. Hay un rgano de tendn para cada tres a 25 fibras de msculo. Los rganos de tendn de Golgi descubren el grado de la tensin del msculo esqueltico y comunican esta informacin al SNC; del mismo modo, ellos ayudan en el mantenimiento del grado Figure 2-5. Reflejo tendinoso de Golgi. SNC es informado

de la tensin de msculo dictada por el SNC. Los rganos de tendn Golgi estan en serie con las fibras extrafusales y son estirados siempre que el msculo se contraiga. Camino neural. Las neuronas de aferentes del tendn Golgi son ms grandes. Para entrar en la sustancia gris de la mdula espinal, la neurona de aferente sinapta con interneuronas inhibitorias. Estas tambin sinaptan con otras interneuronas que suben a niveles ms alto del SNC. Las interneuronas inhibitorias sinaptan con las neuronas motoras alfa grandes localizadas en el asta gris anterior de la mdula espinal. Las neuronas motoras alfa que son inhibidas al mismo se entrometen que la fibra aferente los origina. (Fig. 2-5). Reflejo bsico. Como el huso del msculo, el rgano de tendn Golgi tiene una respuesta dinmica y una respuesta esttica.

Organo tendinoso de Golgi

La tensin aumentada en un msculo esqueltico deforma el rgano de tendinoso de Golgi, produciendo un potencial generador que inicia un potencial de accin; el potencial de accin viaja sobre las neuronas de la mdula espinal. Los potenciales de accin aferentes activan las interneuronas, que inhiben las neuronas motoras alfa atrs del msculo esqueltico. La tensin del msculo aumentada inicia el reflejo puede resultar en la contraccin del msculo esqueltico o en la extensin pasiva marcada del msculo. Ya que el reflejo de tendn Golgi bsico causa la inhibicin del msculo,el efecto de enfrente del reflejo de extensin producido por el huso del msculo,este reflejo es llamado el reflejo inverso de estiramiento,oinhibicinautognico,ms comnmente bceps del brazo derecho, causando flexin), en el msculo de funcin de enfrente en el lado opuesto del cuerpo (p.ej, contraccin del trceps en el brazo izquierdo, creando extensin). El reflejo extensor cruzado es mediado va muchas interneuronas sensoriales y motoras en la mdula espinal. Esto por lo general ocurre en respuesta al estmulo prolongado (200-500 msec) despus de un estmulo de dolor y sigue mucho despus del estmulo de provocacin ha sido retirado (Fig. 2-6). INERVACIN RECIPROCA es el estiramiento de un msculo dado, estimulando la contraccin de aquel msculo as como la inhibicin del msculo de antagonista

conocido como la reaccin de alargamiento o el reflejo de navaja.Reflejos Flexores EL REFLEJO EXTENSOR CRUZADO el reflejo extensor cruzado es la respuesta sacada, por el estmulo de un msculo dado (p.ej, el

Causas de Dolor de Msculo Los espasmos de msculo de origen diverso pueden causar dolor. Las contracciones del msculo prolongadas irritan el msculo y los ligamentos asociados y diez-

La figura 2-6. Reflejo Flexor. Mostrando el reflejo extensor cruzado con la inhibicin recproca.

la piel retorna al estado originial inmediatamente, esto es al turgor normal. Si la piel permanece "tented", el turgor ser malo. Ante la prdida de turgor se encuentra deshidratacin, envejecimiento, y cierto es desrdenes metablicos. Tenderness 1. Tendernes (hieprsensibilidad a la movilizacin) es una proporcin subjetiva de una cuantificacin objetiva. La palpacin de ciertas reas podran causar esta sensacin de dolor en el paciente. Esto es conocido como tenderness. Es subjetivo, porque no existen herramientas objetivas para encontrarla. Palpacin capa por capa. Durante al palpacin es ayudada mentalmente, por la visualizacin de la profundida de de la palpacin. Un aumento gradual de la presin por los pulpejos, acarrea sensacin y texturas de las estructuras a diferentes profundidades en el cuerpo

Tejidos subcutneos Bajo la superficie de la piel existen tejidos suibcutneos que consisten en tejido conectivos, fascia y grasa. Esos tejidos normalmente estn unidos, con una sensacin leve esponjosa. Los fluidos edematosos podran producir una sesacin de masa. Los tejidos descansan sobre varias capas de vasos sanguneos,. Palpar las venas sobre la parte de atrs de la mano, en la fosa antecubital,. La oclusin con un torniquete hara las venas mas prominentes. Note la sensacin de masa. Palpe las arterias radial y carotdea. Note que ellas estn mucho mas firmes que tras venas no ocluidas. Palpar atrs alguna tensin anormal de los tejidos subcutneos. Eso podra indicar contractura o cambios fibrosos de las fascias. Msculo El msculo consiste en fibras de msculo liso orientadas y unidas en paralelo. 1. Presione mas profundamente el tejido hasta que tome firme contacto con el tejido muscular. 2. Seleccione varios msculos grandes (trapecio, bceps, ECM, deltoides) y siga la direccin de sus fibras. 3. Palpe la musculatura paraespinal, sintiendo: a. Tono: Sensacin normal de reposo muscular (si la sensacin es muy fuerte podra cambiar el tono

muscular): i) Hipertnico: aumento del tono normal ii. Hipotnico: disminucin del tono normal. iii. Atnico: musculatura flccida sin tono. b. Contraccin: tensin normal de un msculo al acortamiento. c. Contractura: Fijacin anormal de un msculo en posicin acortada con cambios fibrosos de tejido. d. Espasmo: Contraccin anormal mantenida mayor a la fisiolgicamente necesaria. e. Bogginess: aumento del fluido en un msculo hipertnico. Sensacin de esponja de bao. f. Ropiness: sensacin de cordlike o ropelike. se ha visto en msculos crnicamente contracturados. g. Stringiness: Sensacin mas fina de ropiness que construye la sensacin de bandas tensas. Tendones Los tendones son bandas fibroelsticas de tejido conectivo que unen el msculo al hueso. 1. Palpacin de el tendn de Aquiles en el taln u del tendn del bceps en el codo Ligamentos Los ligamentos son bandas fibrosas que unen hueso con msculo. Debido a que son profundos son difciles de palpar. Varios no son accesibles a la palpacin 1. El ligamento colateral de la rodilla podra ser palpando pidindole al paciente que cruce sus piernas o colocando el tobillo del paciente sobre la rodilla de la otra pierda. LA rodilla podra estar en flexin y levemente rotada externamente. El ligamento podra ser palpado cruzando el espacio articular lateralmente levemente por posterior. Referencias.

3 Simetria Estatica
Una observacin del paciente podra ser usar la diferencia entre funcin anormal determinando el diagnstico diferencial. Los cambios en el color de piel, marcha o restricciones regionales de movimiento son usadas diariamente para este fin. En este captulo describiremos las posturas ideales y variantes de un inmvil, paciente visto en plano sagital, anterior y posterior. La tcnica de examinacin comn para encontrar anormalidades sern descritas en la siguiente seccin Simetra del plano sagital En una postura ideal erecta, la lnea de la plomada pasar por los siguientes puntos. 1. Levemente posterior al apex de la sutura coronal. 2. A travs del meato auditivo externo. 3. A travs de los cuerpos de la columna cervical 4. A travs de la articulacin del hombro. 5. A travs de los cuerpos vertebrales lumbares. 6. Levemente posterior al eje de la articualcin de la cadera. 7Levemente anterior al eje de la articulacin de la rodilla. 8. Levemente anterior al maleolo lateral. Una desviacin desde las relaciones es considerada una variante normal o anormal en relacin a la postura. CURVAS FISIOLGICAS EN EL PLANO SAGITAL Los adultos presentan 4 curvas normales ne el plano sagital: 1. En la regin cervical, C1 a C7, conveza hacia delante, lordosis normal. 2. Regin torcica, T1 a T12, cncava hace delante, cifosis normal. 3. EN la regin lumbarm L1 a L5 conveza hacia delante, lordosis noramal. 4. EN la regin sacra, la fuisn del sacro, cncavo hacia delante. esas curvas son fisiolgicas, biomecnicas y estn creadas para el desarrollo funcional del cuerpo. Al nacimiento, las vrtebras, cervicales, torcicas y lumbares, estn en un continuo ciftico. La musculatura extensora se desarrolla, desarrollando aso las curvas normales a nivel cervical. el nio comienza a pararse y

caminar, la musculatura posterior se fortalece y la lordosis luym,bar normal se desarrolla. este proceso comienza alrededor de los 3 aos de edad est completamente desarrollado alrededor de los 10 aos de edad. La columna toracica, desarrolla una postura ciftica, pero el nculo de est curva esta usualmente disminuido. ARTICUALCIONES TRANSICIONALES. La curvatura normal de la columna en el plano sagital cambia desde una convexidad anterior hacia una concavidad anterior en articulaciones especficas: C7 sobre T1, T12 sobre L1, y L5 sobre la base del sacro. Estas articulaciones tienen construcciones osteolgicas especiales que ayudan al mantenimiento del balance y reducen el estrs mecnico local. Una transicin en la curva en cualquier otra articulacin causa tensin local y disfuncin. Las curvas en el plano sagital estn interrelacionadas en funcin. Un aumento en la lordosis lumbar resultar en un aumento de la cifosis torcica y un incremento de la lordosis cervical. Adems, las curvas promueven la flexibilidad espinal y la fuerza, permitiendo a la columna soportar el estrs. La columna posee propiedades elsticas bajo fuerza. Ayuda a la funcin de apoyo de los ligamentos y msculos. Una columna recta transmitira vectores de fuerza a travs de los cuerpos vertebrales, contribuyendo a una fractura. RELACION CON LA BASE DEL SACRO El ngulo normal entre la columna lumbar y la base del sacro es 25 a 35 grados. Un mayor o menor ngulo afectara la curvatura lumbar y causara cambios compensatorios en las curvas mas altas de la columna. VARIACIONES SAGITALES 1. COMUNES EN POSTURAS

Postura cifolordtica ( fig. 3-1) Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordtica. Columna torcica ciftica. Escpulas abducidas. Columna lumbar lordtica. Tilt anterior de pelvis. Caderas ligeramente flexionadas. Rodillas extendidas. Flexin plantar. Abdomen abultado hacia anterior.

Postura cifolordtica, vista lateral 2. Postura con balance posterior Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordtica, columna torcica ciftica. Disminucin de la lordosis lumbar Tilt posterior de la pelvis Caderas y rodillas hiperextendidas.

Postura con balance posterior. Vista lateral 3. Postura plana posterior Cabeza ante proyectada. Lordosis cervical ligeramente aumentada. Columna torcica levemente ciftica en la porcin superior y plana en los segmentos inferiores. Lordosis lumbar aplanada. Caderas y rodillas extendidas.

4.

Postura de conducta militar Posicin pecho fuera, estomago dentro. Cabeza inclinada ligeramente hacia posterior. Curva cervical y torcica normal. Pecho elevado, creando una desviacin cervical anterior y torcica posterior desde la

lnea de la plomada. Lordosis lumbar aumentada. Tilt anterior de pelvis Rodillas extendidas Tobillos en flexin plantar.

5.

Desviacin postural anterior El cuerpo completo se inclina hacia delante. Desvindose hacia anterior desde la lnea de la plomada. Soporte de peso en los metatarsianos.

6.

Desviacin postural posterior El cuerpo completo se inclina hacia atrs, desvindose hacia posterior desde la lnea de la plomada. El balance se mantiene por un empuje anterior de pelvis y caderas. Marcada lordosis desde la columna torcica media hacia abajo.

8.

Postura rotatoria Cuerpo rotado hacia derecha o izquierda. Todo el cuerpo puede estar involucrado, con la rotacin comenzando desde los tobillos hacia arriba. El alineamiento lateral aparece Las variaciones de postura descritas son comnmente completamente diferente cuando es visto creadas por cambios en los ngulos de la pelvis, caderas desde el lado izquierdo o derecho; en la y rodillas, o por mltiples combinaciones de msculos postura escolitica, rotacin principalmente hipo-hipertnicos. del trax, en direccin de la convexidad escolitica. APLANAMIENTO TORACICO LOCALIZADO El examinador puede encontrar un rea localizada de la columna torcica, que abarca no ms de tres vrtebras contiguas, que exhiben un severo aplanamiento del

7.

Lordosis lumbar Numero de variaciones, descritas por un incremento en la curvatura lumbar y altura de sta. Lordosis simple: aumenta la curva lordtica, pero esta contenida en la regin lumbar. Lordosis alta: la curva lordtica lumbar pasa a la regin torcica, incluyendo la mitad o dos tercios de la columna torcica en convexidad anterior. El pex de la curva se mueve hacia arriba hacia la primera vrtebra lumbar.

patrn ciftico usual. Esta relacin puede ocurrir en un rea de cambio de direccin de una curva escolitica. Como una convexidad derecha se convierte en convexidad izquierda. Si la rotacin en ambas direcciones es severa, los procesos espinosos de las vrtebras involucradas se girarn fuera de la lnea media. Fallas de estos procesos de colocarse directamente hacia atrs causa la apariencia aplanada. Aplanamiento torcico localizado tambin se puede

deber a una disfuncin somtica crnica en dos vrtebras contiguas. El examinador debera observar patrones reflejos segmentarios viscero- somticos como causa subyacente. Patologas viscerales crnicas pueden causar esta condicin. Plano posterior simtrico En una postura completamente simtrica, la lnea de la plomada que cae desde el techo hasta el piso debera pasar a travs de los siguientes puntos:

1. 2. 3.

El occipucio. La lnea media de la vrtebra. La lnea media del sacro.

4. 5.

La lnea media del cccix. Un punto a medio camino entre ambos malalos mediales.

se inclinara hacia un lado con la vrtebra. La caja estar ms posterior y separada en el lado izquierdo. El cinturn escapular puede seguir a la caja torcica en su desplazamiento. El imbalance muscular, representando hipo o hipertonicidad unilateral, crear un patrn escolitico. El examinador debe ser conciente de las lneas de fuerza de los msculos involucrados, y de la complejidad de las mltiples acciones musculares en una regin. La asignacin de causa o efecto de los cambios posturales requiere un completo a fondo de la anatoma funcional. Que le ocurre a la columna cuando la base del sacro no esta nivelada? En el plano frontal, la base del sacro desnivelada causar un patrn escolitico lumbar en direccin del lado caudal del sacro, si la columna es flexible. La convexidad puede continuar hacia arriba hacia la regin torcica para crear una curva escolitica toracolumbar en forma de C. el cuerpo trata de compensar el imbalance creado por la escoliosis en forma de C creando una segunda curva compensatoria por encima la primera curva lumbar. La convexidad de la segunda curva es opuesta a la primera curva, produciendo una curva con forma de S. Una curva escolitica compensatoria adicional se puede desarrollar ms alto en la columna, en la regin cervical, con convexidades alternas. Ya que el cuerpo siempre intenta mantener los ojos en un plano nivel, la ltima maniobra compensatoria puede ser inclinacin hacia un lado de la cabeza. La lnea del pliegue de la cintura del cuerpo usualmente sigue el patrn de la asimetra escolitica ms larga. El pliegue de la cintura podra tener el ngulo ms agudo y ser el lado de mayor flexin lateral en el sitio de la curva cncava. FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN O CAUSAN ESCOLIOSIS (ver cap. 29) 1. Escoliosis estructural u orgnica todas las cusas 2. Deformidades seas causadas por una etiologa congnita, traumtica o enfermedad. 3. Cambios en el tono muscular debido a hipo hipertonicidad, hipertrofia o atrofia. 4. Cambios posturales creados por hbitos u ocupacin. 5. Cambios estructurales unilaterales: pierna corta o pie plano unilateral o pronacin. Torsin tibial, deformidad en la rodilla, o deformidad en la cadera. Torsin del sacro o torsin de la pelvis. 6. disfunciones somticas. Variaciones comunes de las posturas frontales 1. Curva hacia derecha derecha a. Escoliosis torcica alta, concavidad derecha. b. Hombro derecho ms bajo que el izquierdo. c. Glteo derecho desviado de la lnea media.

Adems, todos los puntos de referencia descritos para observacin secuencial en la siguiente seccin (Tcnica de examinacin de simetra esttica) deben ser nivelados y simtricos. ESCOLIOSIS Los msculos y ligamentos balancean la columna bilateralmente. Un segundo grupo de msculos mantienen la posicin y alineamiento del cinturn escapular con respecto a la columna. Una diferencia en la funcin entre msculos y ligamentos de los dos lados de la columna pondr a la columna fuera del alineamiento. La columna no es rgida, pero esta compuesta de mltiples enlaces vertebrales mviles. En respuesta a una traccin asimtrica, una o ms vrtebras se movern desde la posicin de simetra. Este movimiento vertebral puede ocurrir en tres planos el plano sagital (flexin extensin), plano horizontal (rotacin), o plano frontal (inclinacin lateral) y siempre representa una combinacin de mltiples planos de movimiento. La escoliosis se define como una apreciable desviacin de un grupo de vrtebras desde una lnea recta vertical normal de la columna, como se ve en el plano posterior. La escoliosis puede ser estructural (orgnica) o funcional. La curva estructural es fija: cuando el paciente se inclina hacia la convexidad de la curva, esta no se endereza. Un patrn de escoliosis funcional se corrige inclinndose hacia un lado. Si una contractura muscular aguda esta causando una apariencia escolitica, posicionando al paciente en posicin prona la curva se enderezar. Una curva escolitica funcional que permanece sin corregir por un nmero de aos puede dar lugar a cambios musculoesquelticos y convertirse en una curva fija estructural. Harrison Fryette en principios de la tcnica osteoptica discute patrones especficos de coplas de movimiento. De relevancia aqu, cuando la columna esta en reposo, la flexin lateral normal en una direccin causar que el cuerpo vertebral rote en la direccin opuesta. (esta regla se aplica slo a la regin torcica y lumbar). Si un grupo de vrtebras se inclinan hacia la derecha, los cuerpos vertebrales rotarn hacia la izquierda. Si esta posicin vertebral esta fija, podra tener una curva escolitica. Se dice que la escoliosis tiene convexidad izquierda. Los procesos espinosos Son derivados hacia la derecha de la lnea media y el proceso transverso izquierdo rota posteriormente. Si la regin torcica esta involucrada, la caja torcica rotar y

2.

Curva hacia izquierda a. Escoliosis torcica alta, concavidad izquierda. b. Hombro izquierdo ms bajo que el derecho. c. Glteo izquierdo desviado de la lnea media. Escoliosis estructural en forma de S compensada a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torcica estn en direcciones opuestas. b. La caja torcica rotar posteriormente con la convexidad torcica. c. Los hombros pueden estar nivelados. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada. e. Los glteos no estn desviados de la lnea media. Escoliosis estructural en forma de C compensada. a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torcica forman una curva continua en la misma direccin b. La caja torcica esta rotada posteriormente con la convexidad torcica. c. Los glteos no estn desviados de la lnea media. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada. Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de C, cefalico a derecha. a. Curvas torcica y lumbar continuas y convexidad a izquierda. b. Escpula derecha ms baja. c. Caja torcica rotada posteriormente a izquierda d. El pliegue de la cintura posee un ngulo ms agudo a derecha. e. Cuello inclinado lateralmente a izquierda. Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de S, cefalico a derecha. a. Si esta compensada, debera actuar como se describe en el tem 3, excepto que la altura de la cresta iliaca es mayor a derecha. Hipertonicidad del msculo erector espinal unilateral a. Inclinacin hacia un lado de la columna en direccin del msculo hipertnico. b. Convexidad escolitica en direccin opuesta. c. Cresta iliaca elevada en el lado de la hipertona. d. Situando al paciente en prono, debe cambiar sobre los hallazgos.

8.

3.

Hipertonicidad unilateral del trapecio superior a. Cabeza inclinada hacia el lado de la hipertona. b. Cintura escapular elevada en el lado afectado. c. La escapula del lado del msculo hipertnico rotada hacia arriba y ligeramente aducida.

Los patrones de asimetra descritos en este capitulo no incluyen todos. El cuerpo exhibe varias respuestas biomecnicas a todos los factores que influyen en el sistema musculoesqueltico. TECNICAS DE EXAMINACIN DE LA SIMETRIA ESTTICA La examinacin postural comienza con el paciente y el terapeuta en una posicin fija, reproducible, de modo que la observacin puede ser correlacionada con la observacin hecha en futuras examinaciones. El paciente se encuentra en una superficie plana, sin los zapatos. Todas las extremidades deben estar en completa extensin, los pies son posicionados con una separacin entre ellos de seis u ocho pulgadas, con los talones en el mismo plano frontal y los dedos abducidos unos quince grados. El terapeuta se para frente al paciente a ser evaluado (de frente, espalda y lado) y a suficiente distancia para permitir la observacin del cuerpo completo. En el curso de la examinacin el terapeuta se acercara para observar reas locales de inters. Los ojos del examinador deben estar a nivel de la parte que se esta viendo, lo cual puede implicar acuclillarse o arrodillarse durante la evaluacin de las porciones ms bajas del cuerpo. Una palpacin ligera puede ser utilizada para confirmar puntos de referencia u observaciones. Las reas de observacin se encuentran destacadas en la fig. 3.6 Vista posterior Para la inspeccin posterior, un buen mtodo es observar al paciente en la siguiente secuencia: Evaluacin a distancia, vista posterior 1. Observacin general de la simetra y asimetra grueso del cuerpo. 2. Tendn de Aquiles. 3. Maleolo medial. 4. Lnea popltea. 5. Pliegues del glteo. 6. Trocanter mayor. 7. Espina iliaca posterosuperior 8. Altura cresta iliaca 9. Procesos espinosos toracolumbares para desviaciones de la lnea media de simetra o aplanamientos 10. Pliegues de la cintura. 11. Nivel del ngulo inferior de la escapula, abduccin-aduccin. 12. Rotacin de la caja torcica o escapular. 13. Nivel de los hombros 14. Nivel de las yemas de los dedos.

4.

5.

6.

7.

15. Desviaciones de la lnea media de la columna cervical y crneo 16. Nivel de los lbulos de la oreja. Luego de obtener una impresin total, el examinador se para dentro de la longitud del brazo del paciente y aade la palpacin para confirmar la observacin visual. La secuencia de observacin se repite. Evaluacin de cerca con palpacin, vista posterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpar el occipucio. Esta en la lnea media? 2. Con un dedo sobre el occipucio, coloque un dedo de la otra mano en la hendidura entre los glteos. Estn en lnea directamente por encima uno del otro? 3. Toque los lbulos de la oreja. Mida sus alturas. Toque la mastoides. Estn niveladas? 4. Estn el cuello y la cabeza inclinados? 5. Coloque un dedo de cada mano en el msculo trapecio derecho e izquierdo, donde el cuello se encuentra con el tronco. Estn nivelados? 6. Deslice esos dedos lateralmente hasta cada acromion. Estn nivelados? 7. Coloque un dedo en el ngulo inferior de cada escpula, a nivel de la sptima vrtebra torcica. Estn nivelados? 8. Mueva ambos dedos arriba de los bordes vertebrales de las escpulas hacia los procesos espinosos, estn nivelados? 9. Coloque la palma de la mano en la superficie posterior de cada escpula. Con sus dedos descansando sobre el borde superior de la escpula. Estn las escpulas rotadas? Estn niveladas? 10. Tenga al paciente inclinado hacia delante, deslice sus palmas por encima de los bordes de las costillas. Existe alguna giba costal exagerada, indicando convexidad escolitica?. 11. Coloque un dedo sobre el proceso espinoso de la primera vrtebra torcica. Deslcelo hacia debajo de la columna, una vrtebra a la vez, hasta el sacro. Estn los procesos espinosos simtricos con respecto uno del otro en los 3 planos? a. Plano frontal sienta desviaciones de la lnea media. b. Plano sagita sienta depresiones o prominencias. c. Plano horizontal sienta el espacio entre los procesos espinosos. Son iguales? d. Las reas de la columna pareces aplanadas? 12. Siga las lneas de pliegue de la cintura. Estn los ngulos iguales? Coincide el angulo ms agudo con la concavidad de la escoliosis? 13. Mida las espinas iliacas posterosuperiores. Coloque su pulgar o ndice en cada hoyuelo de la espalda baja. Identifique el punto seo ms prominente (posterior). Agchese flexionando sus rodillas, para que sus ojos queden a la altura de sus dedos. Note lo siguiente: a. Estn a la misma altura? b. Estn a la misma profundidad? 14. Mueva esos dedos hacia la cresta iliaca hasta que descansen en la parte ms alta del ilion,

15. 16. 17. 18.

bilateralmente. La altura de las crestas estn niveladas? Coloque un dedo de cada mano en las lneas glteas. Mueva sus ojos hasta ese nivel. Estn las lneas niveladas? Inclnese ms y mida las alturas de las lneas poplteas. Estas niveladas? mida la distancia desde la yema de los dedos hasta el suelo. Siga el tendn de Aquiles hasta su insercin. Estn inclinados o rectos?

Vista anterior La secuencia para la observacin anterior es la siguiente: Evaluacin a distancia, vista anterior 1. Observacin general de la simetra y asimetra grueso del cuerpo. 2. Arco longitudinal medial. 3. Maleolo medial. 4. Rotula. 5. Troncanter mayor. 6. Espina iliaca anterosuperior. 7. Altura cresta iliaca. 8. Pliegues de la cintura. 9. ngulo de la caja torcica. 10. Rotacin de la caja torcica. 11. Nivel de los pezones slo hombres y nios. 12. Nivel de los hombros. 13. Nivel de la yema de los dedos. 14. Desviacin de la lnea media de la columna cervical y crneo. 15. Nivel de los lbulos de las orejas. 16. Nivel de los ojos. Observe los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Cabeza Ojos Cuello Barbilla Hombros Clavculas Pared torcica Angulo de las costillas Pezones Ombligo Crestas iliacas Rotula Yema de los dedos Maleolo medial Arcos mediales

Luego de completada la evaluacin general, el examinador se acerca e incorpora la palpacin para confirmar las observaciones visuales. Evaluacin de cerca con palpacin, vista anterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpe los lbulos de la oreja. 2. Estn los ojos nivelados? 3. Esta la barbilla desviada de la lnea media? 4. Palpe y mida la altura de los hombros a nivel del acromion. Estn nivelados?

5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

Palme y mida la altura de las clavculas. Estn niveladas? Observe la simetra y rotacin de la pared torcica. Si estn asimtricas, coinciden con los descubrimientos de la observacin posterior? Observe la altura de los pezones. Mida el ngulo y la longitud de la caja torcica desde cada ngulo del brazo. Est el ombligo en la lnea media? Hay cicatrices en el abdomen? Palpe las lneas de los pliegues de la cintura y observe su longitud y ngulo. Palpe las espina iliaca anterosuperior y observe su altura y orientacin A-P ( los ojos del examinados en el nivel) Siga la cresta iliaca hasta su mayor altura y mdala (los ojos del examinados en el nivel) estn igual? Palpe el aspecto superior de ambas rtulas y mida su altura (los ojos del examinador en el nivel). Estn niveladas? Se dirigen anteriormente, medialmente o lateralmente? Mida la altura desde los dedos hasta el suelo, son iguales? Estn las manos internamente rotadas? mida la altura el aspecto ms bajo de cada maleolo medial desde el suelo. Son iguales? mida la altura de cada arco medial. Son iguales?

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

La curva lumbar anteroposterior es suave? Est aumentada o aplanada? Es la articulacin lumbosacra una suave curva transicional? El ngulo lumbosacro parece normal? Existe una marcada angulacin posterior del sacro? Mire directamente el hombro ms cercano. Esta hacia delante, deprimido o rotado?puede ver el otro hombro sin mover su cabeza? Repita la misma examinacin con la escpula y la caja torcica. Estn rotadas? Est el cuerpo rotado? Acuclllese y vea las caderas. Estn rotadas? Estn completamente extendidas? Mire las rodillas. Estn rotadas? Mire los tobillos. Estn rotados? Mire la silueta anterior. Cmo es la forma y posicin del pecho? Cmo es la forma y posicin del abdomen? Cmo es la relacin entre el pecho y el abdomen, en posicin y tamao? El cuerpo se ve desplazado de la lnea media anterior o posteriormente?

Vista del plano sagital Evaluacin a distancia, vista sagital 1. Cabeza. 2. Curva cervical. 3. Articulacin cervico-torcica. 4. Curva torcica. 5. Articulacin toracolumbar. 6. Curva lumbar. 7. Articulacin lumbrosacra. 8. Curva sacral 9. Hombros. 10. Caderas. 11. Rodillas. 12. Tobillos. 13. Silueta anterior, pecho y abdomen. Con esta observacin en mente, el examinador se acerca e incorpora la palpacin para confirmar las observaciones visuales. Reproduciendo la secuencia de evaluacin. Evaluacin de cerca con palpacin, plano de vista sagital 1. Est la cabeza desplazada anteriormente? 2. Est la curva cervical anteroposterior aumentada? 3. Es la transicin de lordosis cervical a cifosis torcica una suave, mnima curva? 4. Est la convexidad torcica superior aumentada? 5. Es la convexidad torcica posterior una suave curva? Est la cifosis exagerada? Los segmentos se ven aplanados? 6. Est la articulacin toracolumbar en la articulacin de T12 y L1? Es la curva transicional suave?

FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN EN LAS CURVAS SAGITALES Factores osteomusculares 1. Deformidades seas, de las cuales las ms comunes resultan de: a. Deformidades congnitas de las vrtebras. b. Trauma, creando fracturas o dislocaciones. c. Enfermedades como tumores, infecciones y osteopenia. 2. Cambio en el tono de la musculatura ventral o dorsal, comnmente causado por: a. Desuso muscular o atrofia secundaria a enfermedades neurolgicas, inmovilizacin o edad. b. Obesidad o embarazo, creando una distensin de la musculatura abdominal. c. Contracturas musculares debido a quemaduras, sobreesfuerzo, injurias o reflejos vicerosomticos, Factores Mecnico- estructurales 1. Cambio en la localizacin de reas transicionales de las curvas sagitales, comnmente causados por: a. Formacin vertebral congnita. b. Imbalance de la base del sacro en el plano sagital o frontal c. Patrones localizados de escoliosis regional. d. Cifoescoliosis orgnica. e. Calzar tacones altos f. Hbitos u ocupacin. 2. Caractersticas endomorficas

3. 4. 5. 6. 7.

( usualmente aumento de la curva lordtica) Caractersticas hereditarias (aumento de la curva lordtica) Defectos en los pies como pronacin o valgo calcneo (aumento de la lordosis lumbar). Genu valgo o varo ( influye en la curva lumbar) Cambios en la articulacin de la cadera como ante/retroversin femoral o valgo/varo femoral (influye en la curva lumbar). Disfunciones somticas localizadas ( aplanamiento de la cifosis torcica)

Consideraciones generales En toda examinacin de cerca, el examinador debe utilizar la palpacin siempre que sta pueda ayudar a la confirmacin de la observacin visual. Los ojos deben estar al nivel de la parte del cuerpo observada durante la examinacin de cerca. Mirar hacia arriba o abajo puede distorsionar los hallazgos. El examinador puede acuclillarse flexionando las rodillas o sentndose en una silla apropiada. La primera observacin debe ser desde la distancia, el examinador primero desarrolla una sensacin de la simetra del cuerpo. Entonces ocupa la observacin de cerca y la palpacin para confirmar nuestra impresin inicial

4 Movimiento espinal
Movimiento fisiolgico de la espina (Dennis j. Dowling)

En 1918, Harrison Fryette present un estudio sobre los movimientos fisiolgicos de la columna vertebral en al convencin de la Asociacin Americana de Ostepatas. Que es ahora considerado por los ostepatas una importante teora de diagnostico, por la cuenta de Fryette, que no fue entusiastamente recibida. Mucho de su trabajo fue basado en un libro anterior de Robert Lovett, Curvaturas espinales y Hombros Redondos. Antes de leer este trabajo, Fryette experimento con radiografas y una espina montada sobre una suave goma. El analizo el movimiento de la columna vertebral y desarrollo varios principios, ahora referidos frecuentemente como las leyes de Fryette. No son leyes como guas para discriminar diferentes tipos de disfuncin, determinar diagnsticos, y delinear un tratamiento. Fisiologa del movimiento espinal En analizar movimiento vertebral, es til conocer la filogenia envuelta. Los humanos fueron originalmente cuadrpedos, con la espina bsicamente horizontalizada. En esta posicin, toda la carga de peso era soportada por las facetas articulares (Fig. 4-1). Las facetas son duras, compactas y de robusto hueso trabecular, en oposicin al hueso de los cuerpos vertebrales que es ms esponjoso. En la orientacin vertical, los cuerpos articulares y los discos intervertebrales, estn sujetos a estrs que gradualmente comprimen los discos y a futuro definen la forma del cuerpo. Los humanos estn sujetos a fracturas por estrs, herniaciones y discos henchidos, condiciones usualmente desconocidas en especies de cuatro patas. La gravedad causa una aproximacin lejana de las facetas superiores e inferiores, mientras aumenta la contribucin en general de las articulaciones del cuerpo vertebral a los movimientos de la espina (Fig. 4-2).

Fig. 4-1 Carga de peso en la espina de un animal Fig. 4-2 Orientacin de la vertebra: 1 Proceso espinoso, 2 proceso con espina horizontal (A) y uno (humano) con carga transverso vertical (B) Fryette acredito a Lovett conceptualizando la espina dorsal en dos columnas (Fig. 4-3). La columna anterior est definida por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. As como esta columna se dobla, los discos y cuerpos tienden a acomodarse a la distorsin movindose lejos del lado cncavo (Figs. 4-4 a 4-6). La columna posterior o dorsal est constituida por las facetas, sus capsulas y ligamentos. Esta columna se comporta como una regla flexible, con sus bordes orientados lateralmente. Para inducir una inclinacin lateral en esta columna, Lovett teorizo que tambin deba haber una rotacin contraria al lado cncavo y en direccin del lado convexo. Una inclinacin anterior o posterior puede ocurrir sin

una rotacin secundaria, al menos que hubiese alguna restriccin presente. Juntas las dos columnas actan sinrgicamente para producir el movimiento vertebral total. La inclinacin anterior y posterior en una columna vertebral normal, ocurre cuando las facetas se abren en el primer instante y aproximndose en el segundo (Fig. 4-7).

Fig. 4-3. Concepcin de Lovett- Fryette sobre un hueso de espalda consistente en dos columnas, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (A) y las facetas, capsulas, y ligamentos (B) Que unidos, forman la columna (C)

Fig. 4-4. Inclinacin lateral pura (no fisiolgica), sin la influencia de las articulaciones facetaras. Fig. 4-5 Inclinacin lateral pura ( no fisiolgica) sin la influencia de las facetas articulares, para cada lado

Fig. 4-6 Orientacion de la rotacion.

En la no disfuncional espina toracolumbar, las acciones de inclinacin lateral y rotacin estn acopladas y ocurren en direcciones opuestas, que se debe a la accin de la regla flexible de las facetas y su adhesin. Una excepcin de movimiento acoplado ocurre en la regin cervical y es causada por la lordosis extrema, relacin planar y convergencia de las facetas. La mecnica en esta regin dicta que la inclinacin lateral y rotacin estn acopladas y ocurren en la misma direccin (Figs. 4-8 a 4-9).

Fig. 4-7 Flexin (inclinacin anterior) y extensin (inclinacin posterior) de la columna espinal, produciendo respectivamente apertura y aproximacin de las facetas articulares

En la espina lumbar y torcica, cuando una vrtebra se bloquea en otra en una combinacin de extensinrotacin e inclinacin lateral, o flexin- inclinacin lateral- rotacin, la rotacin e inclinacin lateral son en la misma direccin. En esta situacin, como la vertebra se mueva en cualquier plano, un movimiento simultaneo es creado a travs de los otros dos planos componentes. Estas observaciones estn sumadas en los tres principios conocidos como los principios de Fryette I, II y III.

Fig. 4-8 Inclinacin lateral cervical pura (fisiolgica) La inclinacin lateral a nivel cervical ocurre en la misma direccin que la rotacin Principio I Cuando cualquier parte de la espina lumbar o torcica est en posicin neutra, la inclinacin lateral de una vrtebra ser opuesta al lado de la rotacin de esta. Aunque esta descripcin se aplica principalmente a la espina lumbar y torcica en posicin neutra (reposo normal), tambin se aplica a una moderada flexo-extensin de tronco. Las facetas no deben estar en posicin de bloqueo, ni tampoco deberan estar en tensin de un solo lado los ligamentos. Por lo tanto, en la exanimacin clnica de la columna vertebral, los hallazgos esperados deberan ser inclinacin lateral y rotacin en direcciones opuestas (P. e. Cuando

inclina hacia la derecha, el cuerpo vertebral rotara en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia la izquierda; Fig. 4-10).

Fig. 4-9 Movimiento cervical normal. Inclinacin lateral y rotacin ocurren en la misma direccin

El primer principio de Fryette es de uso analizando las disfunciones que son ms frecuentes iniciadas o mantenidas por msculos. La columna vertebral acta como un arco, con los msculos actuando como una cuerda que induce una curva cuando acurre una contraccin de un solo lado (Fig. 4-11). Los segmentos espinales compensan esta inclinacin lateral rotando en la direccin contraria (Fig. 4-12), y las facetas posteriores o proceso transverso, son palpables en el lado convexo de la curva lateral. Una curva de este tipo, tambin puede representar una respuesta a una disfuncin que est ocurriendo sobre o bajo la columna espinal (p.e., un desnivel en la base del sacro), en cual caso es generalmente ms gradual en el inicio.

Fig. 4-10. Mecanismo tipo I: La vertebra torcica y lumbar, cuando la inclinacin lateral es en una direccin, la rotacin es en la direccin opuesta

Fig. 4-11. Efecto inclinacin provocado por la contractura de la musculatura paravertebral

La anotacin taquigrfica para el grupo de la curva lateral es T3-8N Sr Rl. El numero 3 denota el tercer segmento torcico en la cima de la curva y el numero 8 denota el octavo segmento torcico del fondo de la curva. La S indica la direccin del lado de libertad de inclinacin, en este caso hacia la derecha, lo que la rotacin acoplada (R) hacia el lado contrario (l) en la espina torcica. Principio II Cuando cualquier parte de la espina est en una posicin de hper extensin o hper flexin, la inclinacin lateral de la vertebra ser hacia el mismo lado de la rotacin de la vertebra. Una disfuncin tipo II (Fig. 4-13) es primariamente una lesin de un solo lado. El movimiento se ha convertido en patolgico y el segmento est bloqueado. Puede haber compromiso muscular, pero es secundario en importancia a l restriccin del segmento vertebral. Cualquier intento de mover el segmento a travs de un solo plano, sea sagital, coronal, u horizontal (flexoextensin, inclinacin lateral y rotacin, respectivamente), provocara movimiento en todos los planos, as iniciando un movimiento helicoidal (Fig. 414)El segmento bloqueado, ms bien que aliviando la compresin rotando hacia afuera ante una inclinacin lateral, o inclinando ante una rotacin, compensa inclinando y rotando hacia el mismo lado. Este fenmeno se puede observar cuando la regin de la espina esta inclinada con la regin bloqueada hacia el lado cncavo de la curva y toda la espina est extendida o flexionada. Con flexin y extensin, el segmento bloqueado se vuelve ms notable si se mueve en direccin de la restriccin (Fig. 4-15).

convexo; debido msculos estirados

La palpacin de un solo segmento en disfunciones somticas, es importante para localizar el rea envuelta, pero la Sine qua non para el diagnostico es la observacin que sigue a las disfunciones tipo II mecnicas. Dolor, delicadez, y movimiento restringido, son frecuentemente notados en este sitio. El inicio puede ser un poco abrupto, con el paciente consiente del tiempo, duracin y direccin del evento precipitante. Tales situaciones pueden ser causadas por una inesperada disrupcin, que puede ser iniciada por un movimiento repentino. Frecuentemente el paciente est al extremo en un plano de movimiento, entonces intenta moverse in otro plano(s) (p.e., el paciente est en flexin total, y luego se gira o mueve hacia el lado).

Tabla 4-1. Sumario de Disfunciones Tipo I Dinmicas Numero de Mltiple segmentos Lado de Lado rotacin/inclinacin contrario Posicin de la Neutral espina Apariencia clnica Curva lateral

Tipo II Dinmicas nico El mismo lado Flexin o extensin Allanamiento o exageracin de curva antero posterior Abrupto usualmente Sobre la faceta posterior (o proceso espinoso) usualmente.

Inicio Sitio de dolor

Gradual usualmente Cualquiera sobre el lado cncavo, debido a musculatura contracturada, en el lado

al principio, en la punta y al final de la curva del grupo de las tipo I.

Fig. 4-14. Ejes helicoidales en mecanicas tipo II. B muestra lesion de un solo lado F Dr Rr. Las observaciones de Fryette en hiperflexion e hiperextension, desarrolladas de sus estudios de espinas de cadveres, que exhiban la biomecnica de de una disfuncin tipo II, cuando se colocaban al extremo de los movimientos. Sin embargo, las espinas de los cadveres estn significativamente relajadas y no sometidas al estrs de una espina viva. La notacin usada para describir una disfuncin somtica tipo II, indica la naturaleza de los dos segmentos y el estado de su libertad de movimiento.L3 E Sl Rl Denota un bloqueo de L3 en L4 en donde la punta del segmento se mueve ms fcilmente en inclinacin lateral y rotacin hacia la izquierda y extensin. Fig. 4-13 Disfuncin tipo II en segmento 4

Fig. 4-12. Inclinacion lateral bajo la influencia de las facetas La inclinacion lateral y rotacion ocurren en direcciones opuestas ( Primer principio de Fryette) El aspecto del segmento afectado de una disfuncin tipo II no excluye la ocurrencia de una serie de disfunciones somticas, que se comportan de la manera prescrita. De hecho, las disfunciones tipo II son a menudo observadas

Fig. 4-15. Disfuncin tipo II. El segmento marcado con asterisco est inclinado y rotado hacia la misma direccin, mientras los segmentos no disfuncionales estn inclinados y rotados en direcciones opuestas Principio III Iniciando el movimiento de un segmento vertebral en cualquier plano de movimiento, modificara el movimiento de ese segmento en otros planos de movimiento. El tercer principio de accin acoplada alerta al clnico de limitaciones espinales. En dinmicas tipo

I, un ejemplo seria la curva lateral escoliotica. EL movimiento acoplado normal incluye rotacin hacia el lado contrario. Un intento de inducir ms inclinacin lateral, es ms fcil cuando la inclinacin es continua en la direccin ya establecida. La rotacin se modifica similarmente. El movimiento en direccin opuesta al establecido es limitado. Las mismas observaciones se aplican a las disfunciones dinmicas tipo II: el movimiento producido en la direccin opuesta al movimiento libre es restringido. Biomecnica del Movimiento Articular (Stanley Schiowitz) Todos los huesos que tienen libertad de movimiento, se movern sobre otros huesos en sus respectivas articulaciones. Varios factores influencian estos movimientos. El conocimiento del por qu, cuando y como el movimiento articular es inducido, es esencial para el entendimiento de anatoma funcional y el diagnostico y tratamiento de disfunciones osteopaticas somticas.

Las superficies articulares curvadas, movindose una sobre la otra, desarrollan patrones complejos de movimiento. Los movimientos acoplados creados por articulaciones cncavo-convexas, siguen patrones especficos. Cuando una superficie cncava es mueve sobre una convexa, el rodar y deslizar son en la misma direccin. Sin embargo, cundo una superficie convexa se mueve sobre una cncava, el rodar y deslizar son en direcciones opuestas. La extensin femoral sobre la tibia sigue este patrn de movimiento. As la postura de la pierna extendida en la marcha, el fmur rueda hacia anterior, con un deslizamiento posterior sobre la tibia fija (Fig. 4-18). Sin embargo la pierna que balancea en extensin, crea una rodamiento de la tibia y deslizamiento anterior (en la misma direccin) en el fmur distal (Fig. 4-19) La extensin femoral total, puede ser descrita como un rodamiento anterior del fmur, con un deslizamiento posterior, acompaado en la extensin total por una rotacin medial sobre la tibia. Fig. 4-16. Formas huesudas. En esta articulacin una forma ovoide se sienta en una forma de silla de montar. Superficies cncavas y convexas son mostradas

Principios Generales Ninguna de las superficies articulares del cuerpo es absolutamente plana. Son ovoides o en forma de silla (Fig. 4-16). Las articulaciones que estn envueltas son una tentativa en un acoplamiento de estas formas: silla a silla, y ovoide convexo con ovoide cncavo. Las articulaciones as formadas no son totalmente congruentes, permitiendo mayor libertad de movimiento articular y geomtricamente crear movimientos acoplados y accesorios. Los movimientos individuales de las articulaciones, pueden ser descritos en trminos de girar, rodar y deslizar. El girar es definido como un hueso rotando en su eje axial, en el mismo lugar, sobre otro hueso. El rodar es definido como un movimiento resultante del aumento o disminucin en el ngulo entre dos huesos articulados. El deslizar es un movimiento traslatorio de un hueso deslizndose sobre otro (Fig. 4-17).

Fig. 4-17 (A) Girar, (B) Rodar, (C) Deslizar

articulaciones en Close-Packed es usado teraputicamente en tcnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud.

Fig. 4-18. Extensin femoral sobre la tibia. Rodar y deslizar ocurre en direcciones opuestas. La rodilla totalmente extendida, sufre otro prescrito movimiento en su etapa final de extensin. Esto es una rotacin conjunta creada por la geometra de las superficies articulares (ver capitulo 20, La Articulacin de la Rodilla). El movimiento es afectado por relaciones ligamentosas. Una posicin articular de Close-Packed, en la cual los ligamentos estn torcidos, atrayendo los huesos hacia su mxima congruencia. Los huesos no se pueden separar, sin primero soltar los ligamentos. El movimiento articular esta perdido, y las fuerzas son ms fcilmente transmitidas a travs de una articulacin sobre la otra. La fuerza tangencial provocara una fractura, ms que un esguince. En las articulaciones que cargan peso, la posicin de Close-Packed reemplaza la actividad muscular de mantencin de soporte. En la espina, el movimiento es transmitido a travs de los cuerpos en Close-Packed entre la primera articulacin zigoapoficiaria mvil. Una disfuncin somtica podra ocurrir. El principio de transmisin de de movimiento a travs de las

Fig. 4-19. Extensin de la tibia sobre el fmur. Rodar y deslizar ocurren en la misma direccin. La estabilidad articular es una funcin combinada de la forma de la articulacin, sus ligamentos, inserciones musculares, fuerza de la capsula y el balance entre presin intr. Articular y presin atmosfrica. Una variacin en cualquiera de estos factores puede contribuir a una disfuncin somtica. Es usual describir el movimiento en los planos cardinales en ejes fijos. La abduccin de hombro estara descrita en el plano frontal, en un eje antero posterior. Sin embargo, sabemos que la cabeza del humero, una superficie convexa, se mueve en una fosa glenoidea cncava, con un rodar superior y un deslizar inferior. Como esto es acoplado, movimientos continuos, no puede ser sobre ejes fijos. Este tipo de movimientos se dice que se realiza sobre ejes de rotacin instantnea. El eje define mltiples movimientos, rotatorio y traslatorio, eso ocurre simultneamente en el mismo plano. El movimiento de abduccin requerir continuas determinaciones de este eje instanteno mientras se mueve. Esto dar un sendero del movimiento de la articulacin. Este movimiento es todava solo en un plano. En extensin total el fmur rueda, desliza y gira. El movimiento es multiplanar e involucra a ms de un eje; se dice que ocurre en un eje helicoidal. El eje helicoidal define completamente un movimiento tridimensional entre dos cuerpos rgidos. El movimiento activo y funcional, apendicular y vertebral ocurre usualmente sobre ejes helicoidales. La adicin de fuerza a los movimientos articulares, puede traer movimientos accesorios. Los movimientos accesorios no pueden realizarse voluntariamente; solo pueden activarse en contra de una resistencia o por una fuerza externa. Un ejemplo es la traccin axial en las articulaciones falngicas. La restriccin de pequeos movimientos accesorios es el mayor factor en la creacin de disfunciones somticas, especialmente en las articulaciones apendiculares. Biomecnica de las extremidades superiores Faja del Hombro Cinco articulaciones estn primariamente involucradas en la funcin de faja del hombro. Tres, la glenohumeral, acromioclavicular, y

esternoclavicular, son articulaciones verdaderas. La supra humeral y escapulo torcica, son pseudo articulaciones (Fig. 4-20). Estas articulaciones deben ser divididas en dos grupos funcionales. Las articulaciones del primer grupo, la glenohumeral y supra humeral actan al unsono para producir la temprana abduccin de hombro. Las articulaciones del segundo grupo, la escapulo torcica, esterno clavicular y acromio clavicular. Figura 4-20. Hombro, visin anterior

articulacin acromioclavicular, acta al unsono para producir la mitad de los movimientos finales de abduccin de hombro. Los movimientos del humero en la fosa glenoidea incluyen lo siguiente: 1. Flexin y extensin en el plano sagital 2. Abduccin y adduccin en el plano frontal. La verdadera adduccin est ausente debido a la presencia del tronco. La

del hmero en el hombro se mueve a travs todos los planos. Abduccin adduccin y las

es el retorno del hmero hacia la lnea media desde la posicin de abduccin. La flexo adduccin es el movimiento del hmero en la parte anterior del cuerpo. La extensin adduccin es el movimiento del hmero en la parte posterior del cuerpo.
relativa adduccin 3. Rotacin axial: rotacin interna y externa de la cabeza humeral. 4. Rotacin en el plano horizontal: flexin ms adduccin anterior o extensin ms adduccin posterior. 5. Circunduccin: el movimiento del extremo distal

rotaciones axial y horizontal se acoplan en los movimientos angulares y son acompaados por deslizamientos translatorios. El deslizamiento caudal de la cabeza humeral con abduccin confiere una mayor libertad de movimiento al tendn del supraespinoso bajo el ligamento coracoacromial. En adicin al movimiento de deslizar, la articulacin exhibe un movimiento accesorio de extensin a lo largo del eje. Los movimientos individuales de la articulacin son los siguientes: 1. La articulacin glenohumeral tiene tres grados de movimientos cardinales: flexin y extensin, abduccin y adduccin, y rotacin interna y externa.

Figura 4-21. Movimiento de la articulacin esternoclavicular.

2. La articulacin suprahumeral acta en

y deltoides Al comienzo del movimiento el

articulacin glenohumeral. 3. Los movimientos de la articulacin escpulotorcica se relacionan con los movimientos de la escpula. Los movimientos son mediales y laterales de la escpula en el trax (abduccin-adduccin), elevacin y depresin de la escpula, rotacin superior e inferior de la escpula (tilt), todos relativos a la fosa glenoidea. 4. La articulacin esternoclavicular se mueve en sentido ceflico y caudal en el plano frontal, ventral y dorsal en el plano horizontal, y rotaciones sobre su eje mecnico (Fig. 4-21). Todos los movimientos cranealescaudales y ventralesdorsales son acompaados por un deslizamiento translatorio. 5. El movimiento primario de la articulacin acromioclavicular es la rotacin axial. La rotacin axial combinada de la articulacin esternoclavicular (30 grados) y la articulacin acromioclavicular (30

eficiente en la abduccin y mantiene la estabilidad de la articulacin, mientras que el deltoides es muy ineficiente y tiende a producir luxaciones superiores. Como la abduccin es progresiva, el deltoides aumenta su eficiencia mientras que el supraespinoso la disminuye. Estas acciones son el resultado directo de los cambios

en la posicin del origen e insercin de los msculos que acompaan los movimientos. En la segunda fase (90 a 150 grados), la rotacin superior de la escpula lleva la fosa glenoidea hacia la cara superior. Esto es acompaado por rotaciones concomitantes de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En la tercera fase (150 a 180 grados) la columna

grados) permite los 60 grados normales de rotacin de la escpula en plena abduccin de hombro. La abduccin total de la articulacin hombro se puede dividir en tres fases. Durante la primera fase (0 a 90 grados), los msculos que participan son el supraespinoso

vertebral es desplazada lateralmente por accin de los msculos de la columna vertebral contralateral. La abduccin bilateral requiere una exageracin de la lordosis lumbar, desde la columna vertebral se equilibra sinrgicamente. Estos movimientos

combinados son conocidos como el ritmo escpulohumeral.

La flexin total de la articulacin de hombro tambin puede dividirse dentro de tres fases. En la primera fase (0 a 60 grados), los msculos utilizados son las fibras anteriores del deltoides, el coracobraquial, y las fibras claviculares

BIOMECNICA DEL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES 59

del pectoral mayor. La movilidad esta limitada por la tensin del ligamento coracohumeral y por la resistencia de los msculos redondo mayor, redondo menor y el infraespinoso. En la segunda fase (60 a 120 grados) la funcin es similar a la segunda fase de la abduccin, utilizando rotacin escapular con la glenoide hacia arriba y anteriormente. En la tercera FACE (120 a 180 grados), tanto la flexin unilateral y la bilateral como la abduccin completa requieren un movimiento igual en la columna dorsal. En diagnstico de disfuncin somtica que involucran la movilidad de la cintura escapular, el clnico debe ser consiente de las disfunciones que limitan el movimiento que reflejan la participacin de mltiples articulaciones, msculos, tendones, ligamentos, la sinovial y la cpsula articular. Los conocimientos de anatomia funcional y diagstico debieran incluir los conocimientos siguientes: 1. El funcionamiento accesorio y movimientos conjuntos. 2. Los orgenes e inserciones de los msculos del hombro. 3. La influencia de estos msculos en toda la columna. 4. La relacin en el trax y la caja torcica en todos los movimientos escapulares. 5. Como la primera costilla, en su insercin esternal, es influenciada directamente por la movilidad clavicular. Toda la cintura escapular, trax, caja torcica y columna vertebral deben ser evaluadas con un diagnstico global de la participacin en la disfuncin somtica de la cintura escapular. El plan de terapia de hombro es globalmente similar ARTICULACION DE CODO La parte distal del humero articula con el radio y el cbito formando dos articulaciones, la humero cubital, tambin humero troclear y troclear con el cbito, y la humero radial, tambin la humero cupular y la cabeza del radio (fig. 4-22). La articulacin del codo tiene movimientos compuestos de flexion de codo la mayora con supinacin, y extensin de codo, la mayora con pronacin. Por lo tanto, la articulacin radio cubital superior y movimientos complicados son parte de la articulacin de codo. Articulacin radio cubital. La trclea del humero consiste en un surco central con un lado convexo en cada ala. El surco central se encuentra en un plano

oblicuo y sagital. Esta oblicuidad crea la realizacin de un ngulo en el brazo. La trclea se dirige al cbito de forma correspondiente. L a movilidad mayor el la flexo-extensin. Sin embargo, los extremos crean supinacin y pronacin y movimientos accesorios de aduccin con supinacin abduccin con pronacin. Restricciones de estos movimientos accesorios influyen en la movilidad normal de flexo-extensin deben buscarse y normalizarse en el tratamiento de la articulacin de codo Articulacin Humero radial. Esta consiste en la cabeza cncava del radio articulndose con el lado convexo del humero. Movimentos de esta articulacin deben acompaar la humero cubital en flexo-extensin, Esta movilidad angular es acompaada por traslaciones dorsales y ventrales.

Figura 4-23. Deslizamiento traslatorio de la cabeza radial. En ambas direcciones ocurre un rodar deslizar.

Deslizamiento del radio en el humero: Deslizamiento radial dorsal con extensin, delizamiento radial ventral con flexin (fig. 4-23). El estrs en extensin es la mayor causa de disfuncin somtica de la cabeza radial posterior. La articulacin radio cubital proximal consiste en una cabeza radial de borde cilndrico articulndose con su canto con el cbito. El ligamento anular abarca la cabeza del radio y se adjunta en su porcin anterior y posterior del borde radial. En conjunto con la articulacin radio cubital distal realizan movimientos de pronacin y supinacin. El eje de estos movimientos es representado por una lnea trazada por el centro de la cabeza radial, con el extremo distal del radio de giro alrededor y en frente del cbito. El extremo proximal del cbito se mueve hacia atrs y lateralmente durante la pronacin y hacia adelante y medialmente con supinacin (fig. 4-24). Esta forma de rotacin del eje de la cabeza del radio no es constante. Los movimientos accesorios, por tanto consisten en lo mencionado previamente, movimiento de deslizamiento dorsal ventral de la cabeza radial, movimiento similar en el borde radial y deslizamiento dorsal ventral del cubito en el radio. Todos estos movimientos pueden contribuir a una disfuncin somtica. Los movimientos de supinacin y rotacin son tambin influenciados ligeramente por la funcin de la membrana intgerosea y la articulacin radio cubital distal.

ARTICULACIN DE MUECA La mueca consta de 15 huesos, con multiples articulaciones cada uno. Un buen ejemplo es el hueso grandeque articula con segundo, tercer y cuatro metacarpianos y con el semilunar, escafoides, trapezoide y ganchoso (fig. 4-25). La mueca actua como una unidad funcional, exhibiendo flexin, extensin aduccin (desviacin cubital), abduccin (desviacin radial) y circunduccin Este complejo articularpuede ser dividido en tres uniddes funcionales: 1. Articulacin radio carpiana, consiste en el final del radio articulado con escafoides y el cbito.

2. Articulacin medio carpiana, consiste en la

combinacin de articualcones entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo (fig. 426)

3. La pseudo articulacin cbito menisco piramidal,

consiste en la parte distal del cbito, el piramidal y el menisco entre los dos. Los movimientos que ocurren en la articulacin medio carpiana y radio carpiana pueden ser consideradas juntas porque actan como un mecanismo combinado. La flexin involucra el movimiento combinado de esta unidad, con movilidad de la medio carpiana algo mayor que la radio carpiana. Los roles son reversibles en extensin: mayor movilidad radio carpiana (fig. 4-27). En aduccin, la mayora de la movilidad

Figura 4-24. Supinacin y pronacin. El tilts de la cabeza radial hacia abajo y lateralmente.

Figura 4-26. Articulacin mediocarpiana de la mueca.

Figura 4-25. Articulacin sea de la mueca.

Figura 4-27. Mayor movilidad de la articulacin de mueca

Ocurre en la articulacin radio carpiana y la cubito menisco piramidal. La abduccin involucra principalmete la articulacin medio carpiana. Existe un movimiento complejo de torsin de los huesos carpianos sobre su eje longitudinal durante la abduccin y aduccin. En la circunduccin de la mano no hay rotacin axial, pero si una serie de movimientos: flexin seguida de aduccin, extensin y abduccin o movimientos iguales en orden inverso. Movimientos accesorios son ms en la articulacin radio escafoidea y radio cubital. Estos movimientos son deslizamiento dorsal-ventral, rotacin axial, pequeos deslizamientos de lado a lado y traccin en eje longitudinal. Movimientos accesorios similares pueden ser encontrados en todas las articulaciones carpianas, pero en grados mucho menores. La posicin en close-packed de la mueca es en extensin mxima. Una cada de la mueca en esta posicin seguramente causara fractura. En relajacin, posicin de loose packed, las articulaciones son MANO: Con la excepcin del pulgar, los movimientos de las articulaciones carpometacarpianas consisten en flexinextensin y abduccin-aduccin. Los movimientos accesorios son deslizamiento anterior-posterior en el eje rotacional y traccin en el eje longitudinal. El pulgar

relativamente mviles. para la realizacin de cualquier tarea que implique movimiento de mueca, las articulaciones deben entrar intrdependientemente de combinaciones en posiciones de bloqueo, creando una estructura solida que puede soportar peso en movimientos torsionales. En la apertura de un picaporte por ejemplo, los cambia de un saco de huesos sueltos a una unidad funcional slida para la transmisin de fuerza Un nmero parcialmente infinito de posiciones de close-packed de la mueca pueden ser creados por contraccin muscular y tensin de ligamentos. La articulacin en close-packed transmite fuerzas en toda su unidad. Actuando como una palanca, impacto que produce la mxima fuerza en un extremo o en una articulacin. Disfunciones somticas pueden desarrollarse de manera fcil, sustancialmente un trauma directo. Usualmente las disfunciones causan perdida de movilidad accesoria.

tiene una articulacin selar que permite los movimientos de flexin-extensin, abduccin-aduccin, rotacin y circunduccin. Los movimientos accesorios son rotacin axial y traccin en el eje longitudinal. Las articulaciones intermetacarpianas estn limitadas a un ligero deslizamiento de una a otra. El movimiento

accesorio es rotacin axial. Las articulaciones metacarpofalangicas tienen los siguientes movimientos: flexin-extensin, aduccin-abduccin, rotacin limitada y circunduccin. Los movimientos accesorios son la rotacin axial, deslizamiento dorsal-ventral y traccin en el eje longitudinal. Las articulaciones interfalngicas estn limitadas a la flexin- extensin de los movimientos. La flexin suele ir acompaada de una rotacin en conjunto para ayudar en la aproximacin del dedo pulgar. Los movimientos accesorios son el deslizamiento dorsal-ventral, abduccin-aduccin, rotacin axial, y traccin en el eje longitudinal. Las disfunciones de los movimientos causadas por la artritis de las manos se ven manifestadas en la perdida de los movimientos accesorios. Biomecnica de las extremidades inferiores Articulacin de la cadera: La anatmica relacin entre la articulacin de la cadera es muy similar a la de la articulacin glenohumeral. Se trata de una bola y la articulacin zcalo, permitiendo 3 grados de movimiento adems de circunduccin (Fig. 4-

28). Todo el peso del cuerpo se transmite a travs de la articulacin de la cadera, por lo que debe tener un mayor grado de estabilidad de las articulaciones del hombro. El aumento de la estabilidad que ofrece un profundo acetbulo, el rodete acetabular, y los fuertes ligamentos de la cadera de apoyo. El acetbulo est en el hueso innominado y se refiere a los movimientos de la columna vertebral, el sacro y la ilaca. Durante la marcha normal, la posicin de la pierna comienza en la flexin de la cadera. En la distancia media, la extensin de la cadera empieza hasta que una posicin cerrada se logra. La fuerza de transmisin vectorial de la tierra pasa en el hueso innominado y causa la rotacin del hueso ilaco. Perturbaciones en la marcha va a crear disfunciones de la articulacin sacroilaca. Los movimientos de la articulacin de la cadera incluyen la flexin-extensin, abduccin-aduccin, rotacin interna, externa, y circunduccin. El rango de la flexin depende de la accin de la rodilla flexionada. (Fig. 4-29). Se puede lograr una mayor flexin de la cadera

Figura 4-28. Anatomia osea de la articulacin de cadrea.

Figura 4-29. Flexin de cadera que muestra los rangos activos con la rodilla en diferentes posiciones.

pasiva que activa. Ambas caderas pueden someterse a la flexin pasiva completa cuando se aproximan las dos rodillas al pecho. Esta es acompaada de una inclinacin plvica posterior y aplanamiento lumbar. El rango de movimiento de flexin es de 90 grados con la rodilla extendida, 120 grados con la rodilla flexionada, y ms de 120 grados cuando la rodilla est en flexin pasiva. La extensin de la cadera es mayor cuando la rodilla est en extensin (Fig. 4-30). La extensin pasiva es mayor que la extensin activa. La extensin de la cadera activa es de 10 grados con la rodilla flexionada y 20 grados con la rodilla extendida, la extensin pasiva puede alcanzar los 30 grados. El msculo glteo mayor es el msculo extensor principal de la cadera. Es la capacidad para crear extensiom depende de la relacin de planos de su origen

y la insercin. De acuerdo con el Estado de detorsin muscular, todos los msculos intento de alinear sus orgenes y las inserciones en el mismo plano al contratar. Por lo tanto, como la pelvis se inclina hacia delante, el origen de los cambios de glteo mayor de su relacin plana, lo que permite la extensin fmur en un intento por alinear el origen y la insercin del msculo en un plano. Extensin mxima (se divide danza anterior) crea marcada inclinacin plvica anterior acompaada de la lordosis lumbar. El secuestro de una articulacin est acompaado por la inclinacin de la pelvis a la carga de peso lado y de forma bilateral la igualdad de secuestro de las piernas en relacin con la pelvis. Secuestro mxima crea un ngulo de 90 grados entre las dos piernas (45 grados para cada miembro en abduccin).

Figura 4-30. Rxtensin de cadera

La aduccin verdadera no es posible debido a la interferencia de la lnea media de la otra extremidad. Aduccin relativa es el regreso de los secuestros. Al igual que en el movimiento del hombro, no puede haber aduccin-flexin y la aduccinextensin. Un movimiento complejo de la aduccin de la cadera acompaada de la otra abduccin de la cadera se logra por una inclinacin de la pelvis en el plano frontal en el lado secuestro, acompaado aumento de la convexidad lumbar. Interior y exterior de rotacin de la cadera se puede medir fcilmente con el paciente en decbito prono y la rodilla flexionada a 90 grados. Desde la posicin vertical verdadera, moviendo el pie lateral provoca la rotacin interna (30 a 40 grados). Moviendo el pie en sentido medial causas la rotacin externa (60 grados). La misma prueba puede realizarse con el

paciente sentado en una mesa con los pies colgando. La posicin de la inestabilidad de la cadera es mayor al sentarse con las piernas cruzadas (abduccin, flexin y rotacin externa). Los movimientos de cadera de accesorios compuesto por el deslizamiento de abduccin-aduccin y rotacin interna-externa y traccin el eje longitudinal. De gran importancia en la funcin y la disfuncin, muchos msculos de la cadera suponen la funcin de unir la cadera y la rodilla. La contraccin del msculo siempre implica un intento de movimiento de ambas articulaciones. Limitar el movimiento de una articulacin requiere la estabilizacin de la articulacin de los otros por otros msculos. Las extensiones de la articulacin de la cadera requieren la accin sinrgica de los glteos.

glteo medio y menor, isquiotibiales, el recto femoral y el aductor mayor. El glteo mayor y los isquiotibiales, junto con el iliopsoas y erectores espinales son los factor mas importantes en la mantencin de la estabilidad de la pelvis y la lordosis lumbar. Las disfunciones somticas causadas en la articulacin cadera pueden involucrar disfunciones de la columna lumbar, sacro iliaca, isquion, articulacin femoroacetabular, el eje femoral y la articulacin de rodilla. ARTICULACION DE RODILLA

La articulacin de rodilla es la articulacin apendicular ms grande. Su funcin se asemeja a la de una articulacin en bisagra. Sin embargo, se trata de un compuesto de articulacin dentro de una cavidad de la articulacin. Consiste en dos articulaciones condileas entre los correspondientes cndilos femorales y la tibia, con una relacin convexo-concavo y una articulacin adicional en silla turca entre la rotula y el fmur. La articulacin de rodilla es una de las pocas articulaciones del cuerpo que tiene meniscos. Los

meniscos contribuyen a la estabilidad, soportar peso y movilidad de la articulacin. La articulacin con la rtula se deliza hacia arriba y abajo sobre el femur y actua como una polea para el sistema musculo tendineo adjunto. La articulacin tiene un intrincado trabajo ligamentoso que crea estabilidad la que permitir un correcto movimiento. El mayor movimiento de la rodilla es flexion y extensin. Estos movimientos son el clsico ejemplo del componente rodar deslizar. Los rangos pasivos de movimiento son 0 grado de extensin y 135 grados de flexin. Con el pie en terreno, al final de los 30 grados de extensin del femur es acompaado por una rotacin conjunta medial del femur (fig.4-31). Esta rotacin conjunta resulta por la geometra de las superficies articulares y la accin de los ligamentos. En extensin mxima, la rodilla queda en close-packed position, lo que confiere mayor estabilidad y fuerza a la

articulacin. Como en toda articulacin en closepacked, un trauma puede ocasionar fcilmente una fractura. Sin embargo lo mas comn que se produce son lesiones de ligamentos en esta posicin. Con el pie en el aire, la extensin se asocia con rotacin lateral conjunta de la tibia. Tambin ocurren los movimientos voluntarios de rotacin axial interna y externa. Estos movimientos son observados mejor con la rodilla en flexin. La rotacin interna y externa pasiva son de 10 grados cada una. Los movimientos accesorios pasivos de la articulacin femorotibial consisten en rotacin interna y externa, deslizamiento dorsal ventral, abduccin aduccin y traccin en el eje longitudinal. Adems de multiples disfunciones leves, la mayor disfuncin somtica de la articulacin afectan movimientos de abduccin y aduccin o deslizamiento ventral o dorsal.

Figura 4-31 Extensin tibio femoral acompaada por rotacin conjunta de la tibia La rotula con la rodilla en semiflexin puede ser movida pasivamente en direccin dorsal-ventral, cefalico-caudal de lado a lado. ARTICULACION TIBIO-PERONEA La articulacin tibio peronea superior es una articulacin plana oval. La faceta tibial se encuentra en la cara posterolateral del borde del condilo lateral tibial. Se enfrenta posterooblicuamente, inferior y lateral. La articulacin tibio-peronea inferior es una sindesmosis. La faceta tibial es concava en cuanto la faceta del peron es convexa. Esta faceta del peron continua hacia abajo hasta la articulacin peroneoastragalina. La flexin plantar y dorsiflexin del tobillo crea un movimiento automtico en ambas articulaciones tibioperoneas. La dorsiflexin provoca en el malalo peroneo un movimiento en direccin lateral, verticalmente en direccin caudal y una rotacin medial. Esto provoca que la articulacin tibio-peronea superior se mueva en direccin superior, posterior con una rotacin medial. En flexin plantar ocurre lo contrario. Las disfunciones somticas mas comunes se encuentran en sta rea peronea posterior, como la articulacin tibio-peronea superior. Esta puede ser secundaria a disfuncin de tobillo y dorsiflexin acetuada. Para la disfuncin tibio-peronea superior es Figura 4-32. Anatomia osea del pie importante evaluar la articulacin de tobillo tratar toda las disfunciones encontradas en la regin. PIE Y TOBILLO

El pie y la articulacin de tobillo constituyen un complejo unitario de 28 huesos que debe ser lo suficientemente fuerte para soportar el peso del cuerpo, pero tambin lo suficientemente elstico para permitir la adaptacin al terreno caminando, corriendo o el estrs de un peso adicional (fig.4-32). El paciente debe ser examinado tanto en posicin esttica como dinmica en la marcha, con y sin zapatos. El examen esttico se realiza con y sin carga de peso para determinar cambios en el arco as como en las relaciones seas. El examen peditrico de los pies antes de descarga de peso es muy importante. El diagnostico temprano de deformidades congnitas puede permitir una terapia no quirrgica incrementando as la calidad de los resultados obtenidos.

La porcin distal de la tibia junto con el malolo lateral, forman una superficie concava en la que esta montado el astrgalo. Esta es la articulacin del tobillo (fig.4-33). Esta articulacin en bisagra permite una mejor movilidad en dorsiflexion y flexion plantar del pie en el eje transversal. El malalo tibial se extiende en sentido caudal alrededor de un tercio del cuerpo del astrgalo y es anterior al malolo lateral. El malolo peroneo se extiende hacia abajo por toda la cara lateral del astrgalo.

El cuerpo del astrgalo tiene forma de cua, con su porcin anterior mas grande. La dorsiflexin crea una posicin cerrada de reposo con rotacin medial, elevacin y separacin del peron en relacin a la tibia (fig.4-34). El movimiento activo de esta articulacin es flexin plantar y dorsiflexin. Con la articulacin en posicin cerrada, se producen movimientos accesorios permitidos en el eje longitudinal de deslizamiento de lado a lado, rotaciones internas y

Figura 4-33. Anatomia osea de la articulacin de tobillo

Figura 4-34 Dorsiflexin de tobillo con movimientos acompaantes

externas, abduccin y aduccin. Disfunciones somticas involucran restriccin de movimientos articulares usualmente ocurren en abduccin y aduccin, es evidenciado por el largo nmero de inversin y eversin encontradas en esguinces de tobillo.

La porcin posterior del pie cosiste en la articulacin astrgalo-calcnea, astrgalo-navicular y calcneo cuboidea. El calcneo puede moverse hacia la abduccin (valgo) o aduccin (varo) en relacin al astrgalo (fig.4-35). Otros movimientos son descritos mejor como un esfuerzo combinado astrgalo-calcanea

navicular-cuboides. La inversin en relacin a la estabilidad del astrgalo puede ser descrita como una rotacin medial del calcneo y el navicular, incrementando la altura del arco medial, acompaado por una rotacin del cuboides sobre el calcneo (fig.436). El movimiento anterior del tarso y la flexin plantar sern incrementadas por este movimiento. La eversin es a la inversa de lo anterior. Con soportar peso, el tarso anterior y los metatarsianos se involucran, creando movimientos combinados de pronacin y supinacin. La pronacin del pie consiste en la combinacin de abduccin del calcneo (valgo), eversin, abduccin y dorsiflexin. En orden inverso, estos movimientos producen supinacin. Los movimientos accesorios de esta articulacin son deslizamiento y rotacin conjunta. Las disfunciones somticas restringen movimientos articulares afectaran movimientos de deslizamiento y rotacin conjunta. Un ejemplo es la rotacin conjunta del cuboides sobre el calcneo con eversin e inversin del pie.

Los movimientos de las cuas, cuboides y escafoides en relacin uno con otro son de deslizamiento y rotacin conjunta. El incremento de movimientos accesorios de deslizamiento y rotacin conjunta pueden ser creados, especficamente si son acompaados por traccin en el eje axial. Los movimientos principales de la articulacin tarsometatarsiana son flexin y extensin. El eje de flexin y extensin del cuarto y quinto metatarsiano es oblicuo. Este sube y baja el arco metatarsiano transversal con movimientos de flexin y extensin de estos metatarsianos. El movimiento de la articulacin intermetatarsiana es principalmente de deslizamiento. Los movimientos accesorios de las articulaciones intermetatarsanas y tarso metatarsianas consisten en una exageracin de todos los movimientos de deslizamiento, especialmente cuando se acompaan de traccin en el eje longitudinal. La metatarsofa-

Figura 4-35. Movimiento del calcneo en el astrgalo, visto desde la cara posterior.

Figura 4-36. Inversin

del empeine creando la rotacin medial del hueso cuboides (Cu) en el calcneo (Ca) y el hueso escafoides o navicular (N) en el astrgalo (T).

La figura 4-37. Arco longitudinal lateral del pie. Calcneo

La figura 4-38. Arco longitudinal medial del pie y su torsin asociada.

las articulaciones interfalngicas permiten movimientos activos de la flexoextensin y adduccinabduccin. Los movimientos accesorios se deslizan en un eje de rotacin axial, y traccin. Los movimientos interfalngicos activos son la flexin y extensin. Los movimientos accesorios son abduccin y adduccin, rotacin axial, y extensin a lo largo del eje. Biomecnica y relaciones funcionales del pie. Para realizar su carga de peso y actividades mviles elsticas, el arco longitudinal es construido en dos formas anatmicas diferentes. El arco longitudinal lateral es una estructura sea firme que consiste en el calcneo, cuboide, y el cuarto y quinto metatarsiano. Se parece a la clsica definicin de arquitectura de un arco, tener una piedra angular(el cuboide) con una piedra de flanco (calcneo y metatarsiano) en cada lado. Es bajo, de la movilidad limitada, y

construido para transmitir el peso y empujar hacia y desde el suelo (fig 4-37). El arco mediol es ms alto, sin el apoyo seo firme, y puede ser incrementado o reducido para encontrar las necesidades de movimiento al terreno. MacConaill describe el rea subtalar como un funcionamiento como un plato enroscado. Es aplanado transversalmente a lo largo la lnea de las cabezas metatarsianas y verticalmente a el calcneo. Esto puede ser elongado o sin torsin en pronacin, dejando caer el "arco" medial, o, con supinacin, siendo ms enroscado, levantando el arco medial (el Higo 438). El arco medial es controlado por la rotacin del calcneo en un eje longitudinal (calcneo valgovaro). La aduccin extrema de los pies permanentes (cruzan un pie sobre el otro) causa la rotacin en el sentido de las agujas del reloj

posterior del calcneo (varo) y arco medial alto. La extrema abduccin del pie permanente con dorsiflexin del tobillo causa en sentido contrario una rotacin del calcneo [valgo) con una cada de arco medial. Por lo tanto, la estructura y movimientos de esta rea del pie puede torcerse y destorcer el pie en varias posiciones. Si por el examen los cambios de arco de

pie en conformidad con estos principios, los pies no son estructuralmente planos. El Calcneo valgo puede tener largo alcance estructural y efectos mecnicos. Esto puede reducir el arco medial, exagerando la pronacin de pie e incrementando la abdccin con la punta del pie y la tendencia a la eversin. Esto es muy evidente observando el paso. El Calcneo valgo tambin aumenta el par de articulaciones sinoviales posteriores emparejadas. Estas tres articulaciones estn implicadas simultneamente en cada movimiento vertebral. Una unidad funcional de la columna vertebral es formada por dos segmentos: un segmento anterior que consiste en dos cuerpos vertebrales vecinos separados por un disco intervertebral, y un segmento de posterior que consiste en dos arcos de los nervios, sus pedculos, laminas, articulaciones superiores e inferiores, procesos transversales, y un proceso espinoso(fig 4-39). Las funciones principales del segmento anterior son soporte de, peso, absorcin, y, en

combinacin con el segmento posterior, la proteccin de la mdula espinal. El segmento posterior principalmente efecta la direccin del movimiento conjunto. En la posicin derecha esto es no soporte de peso.

genu valgo, inclinacin plvica anterior, y lordosis lumbar. La evaluacin y el tratamiento del desequilibrio de pie en una parte integral del examen osteopatico. Biomecnica del Movimiento Conjunto Intervertebral Las reglas generales del movimiento hablado en cuanto a articulaciones apendiculares pertenecen asi como a la columna vertebral sinovial. Las articulaciones vertebrales, sin embargo, tienen una forma de trpode, que adelante complica sus movimientos. Este trpode consiste en sinartrosis anterior, los cuerpos vertebrales con discos intervertebrales, y un

Factores comunes que influyen en el movimiento segmentario incluyen el diseo y las relaciones espaciales de las facetas individuales; el ligamento vertebral y conjunto muscular en la funcin; el tamao y salud del disco intervertebral; la osteologa de la vrtebra y la edad, sexo, y salud del paciente. Adems, la precarga, la gravedad, y el tono, y la cantidad y direccin de carga aplicada y tensin deben ser tomados cuenta. DESIGN ACIN Y RELACI N ESPACI AL DE LAS FACETA S Las facetas de las vrtebras cervicales tpicas, C3 hasta C7,

son planas y ovales. La orientacin espacial media es un ngulo de 45 grados entre los planos horizontales y frontales. Los caras de las facetas superiores van en direccin atrs y ascendente (fig 440). Ellos tienen gran libertad de movimiento en todos los planos. A causa de la relacin plana espacial de 45 grados, los movimientos conectados de rotacin y flexin lateral siempre ocurren en la misma direccin. Las facetas articulares torxicas son planas, con las facetas superiores que se vuelven hacia atrs, y lateral. La orientacin espacial es un ngulo de 60 grados del horizontal al plano frontal, y 20 grados rotacin frontal del plano sagital en una direccin medial (fig 4-41). Sin los anexos de costilla, los movimientos conectados de la flexin lateral y rotacin seran excelente. La flexin es enormemente reducida por el ngulo de 60 grados hacia el plano frontal. La flexin lateral combinada con la rotacin puede estar en

direccin opuesta. La figura 4-39. Unidad funcional del Canal vertebral.

Las facetas lumbares tienen superficies curvas. Facetas superiores son concavas y se vuelven hacia atrs y medialmente. Facetas inferiores convexos, frente adelante y lateralmente. Las reglas de la relacin cncava-convexa son evidentes con el movimiento conjunto. La flexin lateral es un rollo conectado y movimiento de deslizamiento. Esto crea un movimiento rotatorio leve. Como en la regin torxica, la flexin lateral y la rotacin pueden estar en el mismo o sentidos contrarios. La orientacin espacial de la faceta lumbar media forma un ngulo de 45 grados frontal al

plano sagital, dando vuelta en la direccin lateral (fig 4-42). El mayor movimiento es encontrado en flexin- extensin; alguna flexin lateral es presentada con rotacin leve. Los modelos tpicos de movimiento pueden variar segmentariamente si otros factores intervienen. El movimiento encontrado en niveles segmentarios intervertebrales es imprevisible. La tensin adicional crea algunos cambios en la direccin de las curvas, y crea un clima para el desarrollo de las disfunciones somticas. Los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores

respectivamente limitan la extensin y la flexin. Posteriormente ellos pueden unir del ligamento interespinoso al supraespinoso y el ligamento flavum. Colectivamente ellos crean una uni n firme, conectando todas las vrtebras. Este apoya y limita el movimiento excesivo. La disfuncin puede desarrollarse cuando los discos degenerados permiten un aflojamiento de los ligamentos, y se produce espondilolistesis posterior o anterior. Los msculos adjuntos son comnmente descritos como simtricos bilateralmente. Lamentablemente este no es la facilidad. Cada uno tiene desarrollo asimtrico. Esto causa -inestable o desarrollo muscular hipertnico. Los movimientos espinales incluso simples producen desbalances, pero para el sinergista o la ayuda que se estabiliza de otros grupos de msculos. Todos los movimientos son suceptibles a la disfuncin

debido a estos factores. El mayor desbalance, es la gran tendencia para el desarrollo de disfunciones somticas. Evaluando la funcin muscular o usando la fuerza de contraccin muscular teraputicamente, el clnico debe ser conciente de las diferencias en fuerza y accin entre el superficies, fuerzas musculares y msculos profundos, ms dbiles. Los msculos profundos, debido a sus anexos vertebrales, localizan movimientos de equilibrio intervertebrales. El clnico usa la localizacin pero la fuerza menor del profundo se entromete la terapia de energa muscular. (0,0); dDocument1pWrap (21493,0); PolygonVertices8;6; (20833,21492); (0,21492); (21493,3425) (20833,3425); pib DISCOS INTERVERTEBR ALES Los discos intervertebrales influyen en el movimiento conjunto de varios modos. El anillo consistente de capas de fibroelasticas fibras que son adjuntadas a los platillos vertebrales superiores e inferiores. Estas

fibras se entrelazan en modelos oblicuos que permiten rodar, rotar, y traduccin de una vrtebra a la otro. El tamao relativo del disco con referencia a su vertebra es proporcional al

movimiento permitido. Degeneracin de disco. con reduccin en altura, crea un desbalance en la faceta articular. Este efecto Ligamentoso era discutido antes

Osteologa Varias formas y estructuras de las vrtebras tambin afectan sus movimientos. Las conexiones de Lushka modifican la translacin del movimiento lateral o el cuerpo de la vrtebra cervical. La eHeet creado por el proceso espinoso torxico con restriccin a la extensin. Una restriccin similar puede ocurrir en el rea lumbar, si los procesos espinosos son alargados. La caja torxica restringe la flexin lateral y unilateral junto con la rotacin. La quinta vrtebra lumbar es sujeta a mayor nmero de

La figura 4-40. Orientacin de faceta vertebral cervical en el nivel de C4.

La figura 4-42. Orientacin de faceta vertebral lumbar en el nivel de L3.

anormalidades comgenitas que algun PolygonVertices8;6; dDocument1pWrap (21095,0); (0,0); (0,21498); (21498,12662); (21498,21498); (21095,12662) pib otro hueso. Estas anormalidades afectan el movimiento y crece la tendencia a la disfuncin. Una anormalidad muy comn de esta regin, por lo general no report radiolgicamente, implica un cambio de cinco vertebras lumbares sacras en la base articular de sus facetas. Esto es comn para encontrar articulaciones horizontal bilateralmente atpicas o una horizontal y una faceta articular vertical en la regin. Esto crea un desbalance que se desarrolla una disfuncin

Precarga y Gravedad Normalmente los efectos de precarga (gravedad, peso, y tono de msculo) son mayores en la quinta vrtebra lumbar que en la quinta vrtebra

cervical en el sujeto derecho. Sin embargo, los msculos cervicales de un paciente que ha estado viviendo con tensin constante pueden ser crnicamente contrastados, con un

aumento del tono. Los discos de estarn sujetos a una constnte precarga aumentada. La ligera fuerza puede crear grandes disfunciones. El efecto de escoliosis en cualquier nivel crea un desbalance en el tono muscular, con precarga aumentada en un lado del sobredesarrollo muscular, ocurre comnmente con el tiempo en la mayor parte de las personas, producen una disfuncin de esta manera. La fuerza gravitacional normalmente afecta la unidad espinal funcional. Una fuerza gravitacional que no es directa hacia el centro de gravedad de un objeto crea una fuerza rotatoria. Ninguna de las unidades espinales funcionales es completamente horizontal a la tierra. Hay curvaturas espinales fisiolgicas lateral normal o anormal, y mltiples modelos de escoliosis compensatorias. As, los msculos espinales estn en un estado constante de hipertonicidad y, tratando de mantener una estatura derecha contra la fuerza rotatoria de la gravedad. Todos estos factores afectan al

movimiento articular y funcional. Movimiento vertebral y la unidad funcional espinal Movimientos acoplados estn presentes en una unidad espinal Euncional. La flexin es el movimiento rotatorio de la aproximacin vertebral anterior acoplado con La translacin ventral. La extensin es el movimiento rotatorio de la separacin vertebral anterior conectada con el deslizamiento traslacional. Rotacin derecha es la inflexin del aspecto anterior del cuerpo y la vrtebra hacia el derecha, con una disminucin de la altura del disco intervertebral, descrita como escoliosis compensatorias traslacin vertical cornpresion (fig. 443). rotacin izquierda es la inflexin del aspecto anterior del cuerpo de la vrtebra hacia la izquierda. Cuando la vertebra se vuelve atrs hacia medial, del derecho o rotacin dejando el disco intervertebral a su lugar habitual. flexin lateral derecha o izquiereda es un movimiento rotatorio que hace que el lado del cuerpo vertebral se acerque al de abajo, derecho o

izquierdo, acompaado por un deslizamiento traslacional contralateral (fig 444). Cada uno de stos describe movimientos acoplados ocurre en un solo plano y en un eje instantneo de la rotacin. Si estos movimientos son otra vez acoplados, flexin lateral con rotacin, mltiples planos estn implicados en el movimiento

ocurridos en un eje o rotacin. Cuando el diagnstico de disfuncin somtica es T4 ESr Rr, el movimiento de la cuarta vrtebra torxica en la quinta vrtebra torcica es mayor en las direcciones de extensin, flexin lateral derecha, y rotacin derecha. Estos tres movimientos conectados ocurren en tres planos simultneamente en un eje de la hlice

figura 4-43. Rotacin conectada y movimiento translatorio en el plano horizontal.

La figura 4-44. Pieza rotada y Movimiento contralateral en el plano frontal que ocurren durante la flexin lateral.

s8;6; (12367,0); (0,0); (0,21498); (21498,21498); (21498,823); (12367,823) pib La figura 4-45. Cuarta vrtebra torcica, flexin derecha, rotacin derecha con extensin.

de rotacin (fig 4-45). Las barreras a la libertad del movimiento descritos en los sentidos contrarios, pero en el mismo eje de la rotacin. Muchos diagnsticos osteopticos teraputicos pueden ser explicados por combinaciones de las leyes del movimiento fisiolgico, biomecnica vertebral y el principio cintico del efecto de resistencia a movimiento

lineal. El efecto de resistencia a movimiento lineal puede ser descrito como: si un objeto en movimiento lineal encuentra un obstculo o resistencia, esto dar una vuelta completa el punto de contacto con la interferencia del factoor. Ejemplo: En la palpacin, el proceso transverso de la cuarta vrtebra torxica es ms prominente posteriormente a la derecha. Es parte de disfuncin somtica

responde a la regla del efecto de la resistencia en el movimiento lineal. Es decir encontrando esta barrera de flexin, la vrtebra da vuelta lejos de y alrededor de ello en el direccin de la libertad aceptable de, o rotacin derecha. Dos partes del diagnstico estn disponibles ahora. Libertad de movimiento en extensin (barrera de flexin), y rotacin derecha. Acordando a las leyes del movimiento fisiolgico, si la flexin o la extensin estn implicadas en el

diagnstico de movimiento, entonces la flexin lateral est en la misma direccin que el movimiento de rotacin. Por lo tanto, el diagnstico es T4 ESr Rr, haciendo circular un eje axis. Para tratar esta disfuncin, la vrtebra es puesta en una posicin duplicada en su eje helicoidal asis. Este permite que se mueva en o a las barreras de movimiento. Una fuerza es aplicada entonces a lo largo de este mismo eje helicoidal de la rotacin en la direccin deseada, segn sea directa o indirectamente el tratamiento a usar.

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PRUEBA DE MOVIMI ENTO

Donald E. Phykitt -----------------------------------------------------------------------------El diagnstico de disfunciones somticas del esqueleto axial incluye asesoramiento de simetra de movimiento espinal.

complejas implicacines de tres planos y seis movimientos en eje axis. La vrtebra es puesta en una posicin de flexin. El proceso

transverso derecho es ms prominente posteriormente. Se asume que ahi ha ocurrido un movimiento de flexin, y la vrtebra

Este asesoramiento ocurre en varios niveles, en los lmites de evaluacin de movimiento de una completa seccin espinal (pruebas de movimiento regionales) para la evaluacin del movimiento de una unidad funcional espinal (pruebas del movimiento intersegmentarias y pruebas del movimiento regional). Esta seccin describe los objetivos, teoras, e interpretacin de estas tcnicas. Las tcnicas son descritas en los siguientes captulos. Pruebas de Movimiento Regional El objetivo de pruebas de movimiento regionales es tasar el movimiento total de una seccin (cervical, torxica, lumbar) del esqueleto axial. El movimiento grueso de la espina es modificado por numerosas condiciones, incluso deformidades seas (p.ej, escoliosis estructural), ligamentos desequilibrios, espasmo de msculo (agudo o crnico), enfermedades articulares(p.ej, conexin degenerativa), disfunciones somticas, y dolor, debido a uno o varios

de los procesos. Estas condiciones limitan tanto el grado como la calidad del movimiento. Las limitaciones pueden ocurrir en uno o ms de tres planos. La limitacin de la extensin de la flexin ocurre en el plano sagital, la limitacin de la rotacin ocurre en el plano horizontal, la limitacin de la flexin lateral ocurre en el plano frontal. Las pruebas de movimiento regionales son usadas como un procedimiento que protege: 1) Determine una regin para ser ms estrechamente evaluada. 2) Proporcionar una medida de progreso de un paciente al ser tasado. 3) Las regiones de que podran beneficiarse de tcnicas generales como el tratamiento miofascial. La evaluacin del movimiento regional implica la evaluacin del grado de movimiento, la simetra o movimiento (p.ej, rotacin derecha contra la rotacin izquierda), y la calidad del movimiento (restricciones pueden ser debido a las condiciones en la

seccin biomecnica del movimiento conjunto en este captulo). El asesoramient o de Curvas de Grupo (Teclean I Disfunciones Somticas) El objetivo de asesoramiento de un grupo de curvas es identificar grupos de vrtebras adyacente (por lo general tres o ms) que son disfuncionales de tal (p.ej, pierna corta), para que ellos son compensadas(escoli osis funcional o fisiolgica), (y 3) escoliosis estructural secundaria a etiologas conocidas o idioptica. A consecuencia de las condiciones predominantes, las vrtebras en un grupo exponen un movimiento tipo I (flexin de lado y rotacin a lados opuestos). Las tcnicas implicadas en diagnosticar el grupo de curvas se dirigen tanto a los componentes rotacionales como a la disfuncin Estas tcnicas son: 1. Observacin del paciente permanente. La

modo que ellos obedecen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Las curvas de grupo laterales pueden ocurrir en cualquier regin del esqueleto axial. Ellos estn el ms a menudo causado por (1) msculos asimtricos\contracc iones o contracturas produccin "de una cuerda del arco" efecto en la espina, (2) asimetras estructurales en otra parte en el cuerp desviacin lateral de un grupo de vrtebra de la lnea media puede ser observado cuando el paciente es examinado . El componente rotatorio puede ser observado como prominencia posterior de la musculatura paravertebral, costillas en un lado del cuerpo. Esta prominencia est localizada enfrente de la direccin de la flexin de lado (en el mismo lado que la convexidad de la curva). Este es un resultado de flexin de lado y rotacin ocurrida en la parte de enfrente. La Prominencia es ms obvia si el paciente le piden doblarse

adelante. 2. Pruebas de Rotoscoliosis. Esta tcnica evala el componente rotatorio del grupo de la curva cuando la espina est en la posicin neutra. Las vrtebras implicadas en un grupo curvo muestran la rotacin enfrente en direccin de la flexin de lado. Este es descubierto por la palpacin transversal, que debera ser ms prominente en el lado de la direccin de la rotacin de las vrtebras complicadas. La flexin o la extensin de las vrtebras individuales no deberan cambiar esta rotacin . De la primera ley de Fryette del movimiento vertebral ser deducido que el grupo es lateralmente doblado al lado opuesto. El examen de simetra de seales del crneo y la evaluacin de la variedad del movimiento son los mejores medios para diagnosticar el grupo curvo en esta regin. 3. Interpretacin. Una curva de grupo en la espina torcica o lumbar en la cual las vrtebras son sidebent dejado y derecho girar mostrar los aspectos siguientes: una curva lateral con su convexidad derecha; musculatura prominente, costillas,

escpula a la derecha; y procesos transversal posterior a la derecha cuando palpamos en posicin neutra. Prueba de movimiento vertebral individual PRUEBAS de ROTOSCOLIO SIS El objetivo de pruebas de rotoscoliosis es detectar disfunciones somticas de unidades funcionales vertebrales, comparando la posicin rotatoria de vrtebras cuando estn en la flexin o cuando estn en extensin. Las disfunciones somticas por lo general implican restricciones en tres planos: el plano sagital (restriccin en extensin de la flexin), el plano horizontal (ninguno en rotacin), y el plano frontal (notado en flexin lateral). Estas restricciones afectan la posicin esttica como el movimiento. La posicin de una vrtebra est siempre lejos de su restriction (es decir, hacia su libertad del movimiento) en los tres planos. Un principio fsico declara que cuando un objeto mvil encuentra un barrier, esto va a cambiar de

direccin para seguir el paso de la menor resistencia. Del mismo modo, cuando una vrtebra encuentra una barrera en un plano, esta tiende a moverse adelante en direccin de su libertad de movimiento en los otros dos planos. Un ejemplo tridimensional es una caja. Si el frente de la caja (la vrtebra) golpea un poste (barrera), encontr la restriccin. Si la parte de la caja que contacto el poste est lejos de la lnea media(como es por lo general la facilidad en una disfuncin somtica), empujando pone en una caja adelante (movindoselo en su barrera) alrededor del poste. En contraste, tirando la caja retroceden permite directamente no deslizarse (ninguna rotacin). Las pruebas de Rotoscoliosis estn basadas en que la colocacin de una vrtebra en su

barrera de extensin de la flexin cause la rotacin de la vrtebra en direccin de su libertad de movimiento. Las barreras para hacer seas son la flexin, la flexin de izquierda, y la rotacin. La Colocacin de T4 en la flexin acentua las farsas restrictivas ( la caja golpea el poste). En una tentativa de seguir el paso de la menor parte de resistencia, T4 hara girar y doblara lateralmente a la derecha. Notar si la rotacin a un cierto lado es mayor en flexin o extensin permite la discriminacin de la libertad tambin del movimiento en el plano sagital (1.e., la posicin enfrente de esto en el cual la mayor rotacin fue notada). La libertad de movimiento en el plano frontal (flexin de lado) es el cuerno deducido la segunda ley de Fryette del movimiento vertebral, a cual rotacin y

la flexin lateral ocurre en la misma direccin cuando una barrera de flexin o extensin

estn presentes. De la ayuda en rotoscoliosis pruebas son observadas:

1) La posicin (extensin de la flexin) en la rotacin es la mayor barrera de movimiento. 2) El lado del proceso transverso es ms posterior denota la direccin de la libertad rotatoria del movimiento. 3) Desde, una disfuncin somtica, rotacin y flexin de lado ocurren en la misma direccin, el lado que dobla es llamado para la misma direccin que el componente rotatorio. Por ejemplo, el proceso transversal izquierdo de T3 es el ms prominente cuando es colocado en flexin. La disfuncin es designada como T3 E Rl SI. PRUEBA DlRECTA DE MOVIMIENTOS INTERSEGMENTAR IOS El objetivo de las pruebas de movimiento intersegmentarios directos es dinmicamente diagnosticado, la disfuncin somtica de unidades funcionales vertebrales directamente tasando la simetra de movimiento en los tres planos. El clnico localiza

el movimiento a un nivel vertebral, luego induce el movimiento en los tres planos. La simetra del movimiento puede ser notada en flexin contra extensin, rotacin, y flexin lateral derecha contra la flexin lateral izquierda. La Disfuncin somtica es nombrada para el distintos movimientos. Este mtodo puede ser usado en el regiones cervicales, torcicas y lumbares. PRUEBAS DE MOVIMIENT O INTERSEGM ENTARIAS INDIRECTA S O TRANSLAT ORIO El objetivo de esta forma de pruebas es para detectar dinmicamente disfuncin somtica de vertebrales (por lo general en la regin cervical) por evaluacin indirecta de la asimetra de la flexin lateral. El mtodo incorpora el principio que la flexin lateral de una vrtebra a un lado es acompaada por la translacin de aquella vrtebra al lado opuesto en el plano frontal (ver la CON MOVIMIENT

primera seccin en este captulo). Es interpretado que la flexin lateral asimtrica ser acompaada por la tradnsalacin asimtrica al lado opuesto. (y por lo tanto la flexin lateral) es el ms sensible cuando la vrtebra es colocada en una barrera en el plano sagital (flexin -extensin Este

punto ltimo puede ser explicado por el hecho de que la colocacin de una vrtebra en la barrera del movimiento en un plano realza las fuerzas restrictivas del movimiento en los otros dos planos. Finalmente, la flexin lateral y rotacin ocurre al mismo lado. Referencias

5 Principios de Tcnicas Manipulativa s Osteopticas

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TCNICAS MIOFASCIALES
Toni Murphy ________________________ ________________________ _____________
Tcnicas miofasciales son que, un en grupo de maniobras especficas general, Estas ser usadas de en modalidad consiguen los mismos objetivos. pueden como primaria tratamiento mtodos. El trmino myofascial viene de las palabra de raz:; MIO, significando "el msculo" La tcnica Miofascial est entre el suave tejido. El msculo y la fascia son comnmente pensado los tejidos

tratados por esta tcnica, pero todos del tejido conectivo fibroelastico como la piel, tendones, ligamentos, cartlago, sangre, y la linfa. A causa del gran superposicinde tcnicas, es difcil delimitar la tcnica miofascial a utilizar en otros tejidos. El sistema musculo esqueltico compromete un gran porcentaje del cuerpo humano, y tcnicas miofascial pueden tener efectos significativos en el cuerpo. La disfuncin musculo esqueltica pueden inhibir enfermedades de rgano de o desrdenes metablicos. Ayudan en el alcanzamiento del primer objetivo de del cuerpohomeostasis humana, o la restauracin y preservacin de la funcin corporal ptima. Los efectos de tcnicas miofascial en homeostasis incluyen, pero no son limitados con, lo siguiente: 1) La relajacin de msculos

contracturados, donde decrece la demanda de oxgeno, decrece el dolor, y permite la variedad de normalizar el movimiento. 2) La circulacin aumenta en un rea de isquemia, por lo tanto suministrando la sangre que lleva oxgeno y nutrientes a los tejidos y disminuye el dao metablico. 3) Aumenta venoso linftico, disminuye y edema 4) Un estimulacin afecta el reflejo de extensin en msculos hipotnico El diagrama esquemtico en la Figura 5-1 explica cambios de tejido que conducen a menos movilidad, dolor. El inicio del trauma puede ser sutil o completamente dramtico. Cailliet define el trauma como una herida con implicacin de una fuerza exterel y as la envenenamiento

hinchazn local

combinacin con otros

La figura 5-1. Ciclo de tejido suave cambios/dolor/cambios suaves de tejido despus de un trauma.

na o internamente causada por una reaccin del tejido. El dolor es el resultado el cual tiene la variacin de intensidad e interpretacin eficaz con nmeros de la transmisin. " El trauma de iniciacin puede ser algo que causa la irritacin de tejido suave. La irritacin es interpretada como dolor. La reaccin habitual del cuerpo el dolor es un aumento de la tensin del msculo. Un crculo vicioso: una realimentacin positiva mecanismo informado por dolor a la tensin muscular aumentada. El aumento de la tensin del msculo desempea un papel importante en el tejido isqumico. El ciclo sigue, con el tejido isqumico obstruido de la provisin de nutrientes al tejido y la concentracin permanente de desechos. Estos desechos son estmulos nocivos, que causa irritacin adicional de los tejidos, dolor, e inflamacin. Si el proceso sigue, puede hacerse crnico. El siguiente paso es el tejido fibroso. Si este ocurre, puede hacerse

permanente. Un efecto de la reaccin fibrosa es limitado, alargamiento de musculo o extensin, por su parte puede limitar el movimiento a travs de una conexin. Otros efectos son la limitacin en funcin de tendn y fascia. Todo esto disminuye la capacidad functional del cuerpo y la persona. Las tcnicas de Miofasciales son tiles en la rotura del ciclo del dolor de la tensin del msculo. El incrementando la circulacin disminuyendo la respuesta inflamatoria. Algunos principios fisiolgicos aplicados en tcnicas miofasciales incluyen lo siguiente: 1) Extensibi lidad de los tejidos conjuntiv os: el tejido conectivo disminuy e la tensin y muestra un alargamie

nto plstico. 2) Reflejo de extensin: la extensin de de un msculo excita el msculo espinal. causa la contraccin refleja de aquel msculo. Este debe ser evitado cuando las tcnicas miofasciales pasivas actan en msculos contracturados. Esto puede ser evitado aplicndose en forma lenta, y fuerte. Sin embargo,

extrafusales se contraen menos que las fibras intrafusales, el huso de msculo mantiene un reflejo de extensin, excitando a las fibras extrafusales. 5) Reflejo del rgano tendinoso de Golgi: Este es utilizado en tcnicas miofasciales activas. Cuando la tensin en el tendn se encuentra en el extremo, el efecto inhibitorio del rgano tendinoso de Golgi puede causar la relajacin del msculo entero. 6) Inhibicin recproca: Este es utilizado en tcnicas miofasciales activas con o resistencia. Cuando un reflejo de extensin estimula un msculo simultneamente es inhibido el msculo de antagonista; p.ej, si el reflejo de extensin excita el bceps, recprocamente se produce la inhibicin del trceps. 7) Reflejo extensor cruzado: Este es utilizado en tcnicas miofasciales activas con resistencia. Cuando un reflejo de extensin excita un msculo esto simultneamente excita el msculo de antagonista contralateral. El movimiento es creado por un entrecruzamiento de uno de los sitios espinalesy otro en una X parte; p.ej, el reflejo de extensin excita el bceps derecho, el reflejo extensor cruzado excita al trceps izquierdo.

Tcnicas pasivas y Activas Las tcnicas pasivas son usadas por el mdico con el paciente relajado. Las tcnicas pasivas implican la aplicacin de una fuerza de traccin manual en una de cuatro direcciones: 1) Tirn lineal a uno u otro extremo del msculo 2) El tirn lineal de ambos extremos del msculo es al mismo tiempo 3) Tirando el msculo en forma perpendicular al eje largo de las fibras de msculo, as creando la extensin 4) El estiramiento del msculo es perpendicular a la direccin del eje largo de las fibras de msculo, as creando una extensin En tcnicas activas el paciente asiste al mdico activando la contraccin de ciertos msculos bajo la direccin del mdico. Estas son dos formas de tcnicas miofasciales activas. La tcnica activa directa es aquella en los cuales se le dice al paciente que contraiga el msculo complicado. Las tcnicas utilizan el reflejo del rgano tendinoso de Golgi y relaja al msculo complicado. En estas tcnicas el

TCNICAS MIOFASCIALES La estiracin refleja es usada durante la tcnica activa miofascial para la estimulacin del tono muscular en msculos hipotnicos. 3) Calor: el Calor aplicado a un msculo por lo general causa un aumento de la respuesta elstica del msculo para estirarse. 4) Reflejo de huso de msculo: Este es utilizado en tcnicas miofascial resistidas activas. Si las fibras

mdico aplica la resistencia a la contraccin isomtrica. ( Resistencia Isomtrica: el mdico aplica resistencia a la contraccin del paciente tal que el acortamiento del msculo permite un gran aumento de la tensin resultante del msculo.) Las tcnicas indirectas activas son aquellos en que al paciente se le piden contraer los msculos antagonistas a aquellos que estn siendo tratados. Este mtodo usa el reflejo de la inhibicin recproca para relajar al msculo que va a ser tratado. En estas tcnicas el mdico aplica una resistencia isomtrica a la contraccin del paciente. (Resistencia isomtrica: el mdico aplica un resistencia a la contraccin de msculo aumenta tal que el acortamiento de a poco aumenta en la longitud de msculo; pero permite que la unin muscular se mueva y la resistencia incremente gradualmente.) Consideraciones Generales Hay unas reglas generales cuando aplicamos las tcnicas miofaciales. 1) El paciente debera estar en posicin cmoda y relajada. 2) El mdico debera estar en una posicin cmoda y fcil. 3) El mdico debera minimizar los gastos de energa y utilizar siempre que sea posible el peso corporal en

lugar de la fuerza del brazo. 4) La fuerza debe ser de intensidad baja, donde se aplica lentamente y manteniendo 3 o 4 segundos y soltar lentamente. 5) La fuerza aplicada no debe llegar al dolor. 6) Siempre empuje o separe el msculo del hueso, cuando es doloroso empujar el hueso junto con el msculo. 7) Empuje o tire al msculo en direccin perpendicular al eje largo de las fibras del msculo. 8) Evite frotar o irritar la piel del paciente por la friccin de los dedos o manos. 9) Accin de palanca siempre que posible. 10) Tratando msculos con tcnicas miofaciales, las yemas del dedo del mdico y la zona tenar y las eminencias hipotenares son usadas para aplicar la presin. 11) Cuando una fuerza transversal (empujan un tirn) es aplicada a travs del cuerpo del msculo, tambin puede ser aplicado un sobrepeso para mantener la posicin del paciente. 12) El msculo estirado tambin puede ser conseguido aplicando la traccin en una direccin longitudinal de la

insercin de las fibras de msculo disminuyendo la distancia entre dos puntos. 13) La compresin puede ser usada en reas de mltiples capas de msculo pudiendo ser ms profundo. Varios principios deben seguirse para alcanzar el mayor beneficio del tratamiento de energa muscular:

nuevas barreras de movimie nto. Especficamen te el porque las tcnicas de energa muscular son efectivas no es claro. De acuerdo a una de las teoras destacadas, la eficacia de las tcnicas de energa muscular dependen de la funcin del rgano tendinoso de Golgi. El rgano tendinoso de Golgi se encuentra en el rea del msculo donde las fibras se insertan en el tendn. Es responsable de los cambios de tensin ( Ver capitulo 2. Relevancia de la Neuropsicolog a en la Manipulacin Osteopatica.) Cuando el msculo se contrae o se elonga, el tendn tambin se elonga. El rgano tendinoso de Goilgi responde relajndose y restableciendo la nueva longitud del tendn. Con el tratamiento de energa muscular, el rgano tendinoso de

1-

2-

3-

4-

El posicionam iento de la disfuncin somtica en sus barreras de movimient o psicolgico deben ser especficas en todos los tres planos (flexinextensin, inclinacin lateral y rotacin). El paciente de forma esttica contrae el msculo hacia la libertad de movimient os de la disfuncin somtica. El paciente se relaja entre los esfuerzos de contraccin muscular. Los mdicos reutilizan la articulacin en sus

golgi es sometido a un aumento de tensin durante la actividad as como en la fase pasiva. Restablece el msculo a una mayor longitud, lo que permite mayor movimiento en el rea de la disfuncin somtica. Tcnicas de energa muscular son particularmente efectivas en pacientes que tienen dolor severo por disfuncin somtica aguda, tal como pacientes con lesin del latigazo por accidente de auto, o pacientes con espasmos muscular severo por una cada. Las tcnicas de energa muscular son tambin un excelente modalidad de tratamiento para pacientes hospitalizado o pacientes postrados. Pueden ser usados en pacientes mayores que quizs tengan restriccin severa de movimiento como artritis, o que tengan osteoporosis TCNICAS DE ENERGA DEL MSCULO Sandra D. Yale La terapia de energa muscular es una modalidad del tratamiento osteoptico que fue diseado por Fred L. Mitchell, y ms Tarde ampliado por su hijo Fred L. Mitchell, Jr, y otros. Las tcnicas usa la contraccin del msculo activo y moviliza articulaciones especficas. Participa el paciente contrayendo msculos estticos en un situacin controlado por mdico. La tcnica de energa muscular es directa porque las

barreras para hacer seas son contratadas. Las tcnicas de energa de msculo pueden ser directamente de una disfuncin somtica de un segmento. El mdico coloca el rea de disfuncin con barreras a movimientos (extensin de la flexin, flexin de lado, y rotacin). Al paciente le piden entonces mover la unin hacia atrs hacia la zona sin restricciones por lo que generan movimientos libres. El movimiento es una contraccin suave, controlada al menos de una libra de fuerza, es completamente resistido por el mdico. La contraccin esttica es mantenida es de 2 a 3 segundos seguido de un perodo de relajacin de aproximadamente 2 segundos. La unin es movida entonces sus nuevas barreras de movimientos fisiolgicos y el procedimiento se repite tres a cuatro veces. CONTRAESFUERZ O Eileen L. DiGiovanna Quizs la ltima forma de la manipulacin osteoptica es la contratensin. El termino se hizo popular en los aos 1970, y el nmero de practicantes incrementa. La tcnica fue ideada por Lawrence Jones, un

practicante osteoptico de Oregon. l pas muchos aos perfeccionando las tcnicas antes de introducirlas a la profesin. .

En la Tensin y Contratensin, Jones ofrece dos definiciones de la tcnica

La figura 5-2. Actividad muscular. La medida de barra representa el grado de la extensin de fibra de msculo; la medida circular indica impulsos de receptores de extensin de msculo. (A) Brazo doblado. (B) Brazo hiperdoblado. (C) Brazo se extendi. (D) Brazo se hiperextendi. 1) "La relevacin espinal es otro trabajo duele pasivamente poniendo la unin en su posicin de la mayor comodidad." 2) "Aliviando dolor por reduccin y detencin de la actividad proprioceptiva inadecuada persistente. Este es llevado a cabo acortando el msculo que contiene el huso de msculo que funciona mal aplicando la tensin suave a sus antagonistas."

La teora de contratensin est basada en que disfuncin somtica tiene una base neuromuscular (Figura 5-2). Un esfuerzo con trauma o msculo contra un cambio en la resistencia, o con el msculo resistiendo a los efectos de gravedad (p.ej, inclinndose) para un periodo de tiempo, el msculo es estirado y su antagonista es hiperacortado. El msculo acortado es de repente estirado y los receptores que anulan a los nervios espinaleshacen que el msculo sea estimulado, causando contraccin refleja del musculo ya acortado. Los proprioceptors en el msculo corto ahora encienden impulsos como si el msculo acortado estaba siendo estirado. Desde esta respuesta proprioceptora inadecuada Esta respuesta propioceptora inadecuada es responsable que se mantenga indefinidamente creando disfunciones somticas. EMPUJE DE TCNICAS La figura 5-3. Etiologa de punto sensible. ( A) Los flexores y extensores estn en la posicin normal fcil. (B) La Fuerza es de repente ejercido por el flexor, forzando el brazo en la extensin. (C) Las Fibras y receptores de extensin indican que un punto de peligro ha sido alcanzado. Las fibras de Extensor son hiperacortadas. (O) Brazo es relativamente doblado, excitando los receptores de extensin de msculo. (E) el precio Rpido de la flexin sobreestimula receptores de extensin de extensor. (F) Brazo est en misma posicin que en A, pero los receptores de extensin siguen respondiendo como si el msculo fuera rpidamente estirado. Puede ser mantenido indefinidamente, una disfuncin somtica. La unin es restringida, dentro de su variedad fisiolgica de movimientos, conseguir la variedad llena de movimiento por acortamiento del

msculo. Esto es por lo tanto un proceso activo ms bien que una herida esttica como por lo general tiene que ver con la tensin (Figura 5-3). En la contratensin, el diagnstico es hecho encontrando "puntos sensibles reflejos". Cada unin complicada tiene sus propios puntos sensibles especficos, anteriores o posteriores. El punto puede estar en el msculo acortado o en un rea ms distante a la cual esto ha sido referido reflejamente. Sobre el tamao de una moneda de diez centavos y puede ser palpada como el tiempo de cambio-a de tejido, ligeramente rea fibrtica. Es sensible a una cantidad de presin que no causara normalmente el dolor. Los puntos sensibles pueden estar relacionados con puntos de gatillo de miofaciales y puntos de acupuntura existiendo semejanzas en la distribucin. La tcnica de tratamiento es posicional. Segn Jones, colocando la unin en la posicin exactamente de enfrente al que produce el dolor aliviar el dolor y disfuncin. En donde la unin es colocada en tal manera que presiono en el punto sensible El mdico puede ser capaz a palpar una

contraccin de los tejidos. Para colocar la unin, el mdico hace el ajuste de l hacia la posicin de comodidad y luego presiona el punto. Por ejemplo, la unin puede requerir que la flexin reduzca el grado de dolor, y luego un poco de rotacin o si de doblando para quitar la zona restante. Jones se refiere a la posicin final como el punto de mobilidad. La posicin es sostenida lejos 90 segundos, la cantidad del tiempo requiri la propriocepcin que enciende la frecuencia y amplitud. El siguiente paso es importane. La unin es devuelta despacio a su posicin neutra. El movimiento lento previene la nueva iniciacin del punto gatillo propioceptivo inadecuado. El paciente es advertido que algn dolor de msculo puede resultar, pero ya que este no es una disfuncin somtica, el msculo volver rpidamente a la normalidad. El tratamiento de contratensin es un sumamente eficiente y es un tratamiento no traumtico. Est sobre todo bien para pacientes mayores o hospitalizados, y cuaquier otros que se desee. Los pacientes que han experimentado una tensin aguda responden bien. EL EMPUJE DE TCNICAS Eileen L. DiGiovanna

La mayor parte de tcnicas de empuje son tcnicas directas, en esto la unidad disfunctional es colocada en al menos una de sus barreras para hacer seas y los empujes de mdico por aquella barrera. Las tcnicas son consideradas pasivas porque el mdico proporciona la fuerza y el paciente permanece pasivo.

Alta velocidad, las tcnicas de amplitud bajas pueden haber sido el primer tipo de la medicina manual alguna vez ideada. Ellos son maniobras teraputicas donde el ms comnmente usado por quiroprcticos y muchos mdicos osteopaticos, como otros practicantes de la medicina manual. Velocidad Baja, Tcnicas de Amplitud Altas

menos que esto aplicado en velocidad alta, tcnicas de amplitud bajas. Con empujes repetidos que saltan contra la barrera, el trabajo puede ser movido tan con eficacia como con velocidad alta, empuje de amplitud bajo, pero con menos peligro del trauma. Las tcnicas que saltan son tiles en ms uniones dolorosas, personas ms viejas, nios, y siempre que una fuerza ms fuerte sea contraindicada. Principios Generales tcnicas de empuje 1) Prepare la unin para ser tratada relajando los tejidos suaves de modo que la unin pueda ser movida ms fcilmente. 2) Coloque el punto en sus barreras del movimiento. Si slo una barrera debe ser contratada, es esencial que a11 otros movimientos conjuntos sean "cerrados con llave". 3) Una vez que una unin ha sido colocada en sus barreras o movimiento, esta posicin debe ser sostenida firmemente por el mdico "y el cierre" as creado no perdido cuando la fuerza es aplicada. 4) La fuerza debe ser controlada por el mdico.

Velocidad Alta, Tcnicas de Amplitud Bajas Los mejores tcnicas manipuladoras son la velocidad alta, tcnicas de amplitud bajas. En estas tcnicas, el mdico coloca al paciente de tal modo que la unin restringida es colocada con sus barreras para hacer tcnicas. El mdico entonces rpidamente aplica una pequea cantidad de la fuerza a la unin de tal modo de moverlo por las barreras. La unin de debera resultar. Para conseguir los mejores resultados con el dolor ojal siendo el menor posibles, los tejidos circundantes deberan ser relajados antes de que la fuerza de empuje sea aplicada. Las tcnicas miofasciales (tejido suave) u otras tcnicas pueden ser usado lejos este objetivo. Cuando el musculo y los tejidos suaves son relajados, la fuerza es necesaria para mover la unin y el tratamiento ser menos doloroso.

En algunas tcnicas de empuje una fuerza grande es aplicada despacio con el objetivo de mover el trabajo por la barrera. El cuidado debe ser tomado para evitar dao del tejido suave. Estas tcnicas cuando se aplican hbilmente son completamente tiles, pero la fuerza debe ser con cuidado controlada. Otra vez, la relajacin de los tejidos suaves antes de que la fuerza sea aplicada y menos doloroso. Tcnicas de salto Las tcnicas que saltan son similares a velocidad alta, tcnicas de amplitud bajas salvo que una fuerza plena no es aplicada. El trabajo es colocado como antes, entonces suavemente accion varias veces en sus barreras. Esta maniobra suavemente da un codazo al movimiento conjunto por su barrera. La fuerza que salta es mucho

La fuerza mxima no debera ser aplicada en la zona se mover. Slo trabaje lo suficiente para crear el movimiento deseado que debera ser usado. 5) El tratamiento debe ser localizado y aplicado a la unin restringida especfica. Un acercamiento "de escopeta" a un rea entera de la espina es inadecuado y daoso. Contaminantes orgnicos persistentes y Grietas En particular con la velocidad alta, las tcnicas de amplitud bajas, hacen reventar o el agrietamiento del sonido pueden ser odos, similar al sonido hecho rajando el nudillo. Algunos observadores creen que el sonido es debido a la rotura o un vaco en la unin, otros que es causado por la liberacin de una burbuja de nitrgeno. Independientemente de su causa, sacando este ruido no es esencial a la correccin de una disfuncin. El sentimiento del movimiento conjunto es ms importante. Muchos pacientes sienten que el tratamiento es acertado slo si ellos oyen este sonido. Los otros son asustados por ello, temiendo que los huesos puedan romperse. El paciente debe pensar que el sonido es inocuo.

Stanley Schiowitz El mdico, antes de prescribir una medicina especfica, habr llegado a un diagnstico trabajador y un plan teraputico. Se espera que el mdico conozca la dosis de medicina droga apropiada, sus efectos secundarios, sus compatibilidades con otras medicinas drogas, y sus efectos en otros entidades que el paciente podra tener. Estas exigencias de la capacidad del mdico sostienen igualmente en la prescripcin de ejercicio como una modalidad teraputica. Todos los mdicos encuentran a pacientes que son voluntarios y que persigue la forma del ejercicio o para quien un programa de ejercicio debera ser prescribido. Este captulo se dirige al uso del mdico de cuidado primario. TERAPIA DE EJERCICIO Prescripcin de terapia de ejercicio en disfunciones musculoesqueleticas. La biomecanica del tejido de Msculo en la Funcin de Msculo tiene las propiedades de extensibilidad, elasticidad, y contractibilidad. La extensibilidad es la capacidad de la fibra de msculo de alargarse, por lo general al 50 % adicional de su tamao de descanso. Cuando uno se dobla avanzado para tocar los dedos del pie, los msculos traseros se alargan

para acomodar la extensin. La elasticidad es la capacidad de la fibra de msculo de volver a su posicin original. Cuando uno se endereza despus de tocar los dedos del pie, los msculos traseros vuelven a su antigua longitud. La contractibilidad es la capacidad de la fibra de msculo de acortar su longitud hasta el 50 %. Slo los msculos tienen esta capacidad, y esto es la propiedad de msculo que es por lo general reconocida. En el ejemplo de la flexin avanzada, la inhabilidad de tocar los dedos del pie no tiene ninguna relacin a la propiedad contrctil de los msculos abdominales. La prdida de la extensibilidad podra ser el culpable. Por lo tanto, los ejercicios seran dirigidos el aumento de la extensibilidad de la zona, y no hacia el refuerzo del abdominals. En el uso diario, "apretado, hipertnico" del msculo necesita la restauracin de la extensibi1idad. "Flccido, estirado, atnico"del msculos tienen su elasticidad, "y dbil, hipotona" donde los msculos requiere aumentar la contractibilidad. El tipo de ejercicio, masaje, y terapia miofascial prescribido es

diferente para cada una de estas disfunciones. Momento de Fuerza El poder de ser usado para mover una parte del sistema esqueltico alrededor de otra parte, con su articulacin que interpreta como un fulcro. Este crea una torsin o momento de fuerza. La torsin alrededor de cualquier punto iguala el producto de la cantidad de fuerza y su distancia perpendicular. Si uno debiera sostener un peso de 5 libras en la palma, con el codo doblado en un ngulo de 90 grados, y si la distancia de la unin de codo al peso fuera un pie, entonces 5 libras en el pie en los msculos flexores, el esfuerzo seran necesarios para mantener esta posicin. Si el codo fuera doblado en un ngulo de 45 grados, la fuerza, y el peso de 5 libras, se quedara en el mismo momento de fuerza sera reducido. Menos de 5 pie-libras del esfuerzo de msculo flexor seran necesario para mantener esta posicin. Accin de palanca El uso del trabajo de la unin de palancas como un fulcro entra en las leyes de Newton. 1) Una primera palanca de clase tiene el fulcro colocado entre el

TERAPIA DE EJERCICIO

punto de esfuerzo y resistencia. 2) Una segunda palanca de clase hace colocar la resistencia entre el fulcro y el punto del esfuerzo. 3) Una tercera palanca de clase tiene el punto de esfuerzo entre el fulcro y resistencia. De las tres palancas, la segunda palanca de clase es eficiente en cuanto a la reduccin al mnimo del esfuerzo tena que mover una resistencia. Una carretilla es un ejemplo de tal palanca. La mayor parte de nuestros msculos largos actan como terceras palancas de clase. El esfuerzo de flexin del msculo bceps en el movimiento del antebrazo es un ejemplo de tal accin de palanca. La accin del trceps que causa la extensin de antebrazo es un ejemplo de una primera palanca de clase. La primera accin de palanca de clase por lo general requiere menos esfuerzo para el movimiento que la tercera accin de palanca de clase. Una demostracin interesante de la palanca es permitida por el braquial se entrometen la flexin. La flexin de antebrazo simple representa una tercera accin de palanca de clase, pero con un peso en la palma, bajando el antebrazo de una posicin de flexin a uno de los reveses de extensin las designaciones, en aquella gravedad se hace el esfuerzo o moviendo la fuerza, la

introduccin del braquial hace ms resistente la fuerza. Este crea una segunda accin de palanca de clase. Aceleracin y Desviacin de la Accin MacConaill define el chorro y desviar la accin de msculos como sigue. Cuando un msculo se contrae esto crea dos fuerzas de vector en cuanto a la articulacin. Uno es una oscilacin (rotacin) fuerza alrededor de su eje (accin de chorro). El segundo es el movimiento transarticular en la unin con relacin a su eje (desve la accin). Ambos de estos movimientos estn presentes simultneamente, en proporciones diferentes en distintos msculos. Un chorro grande para desviar proporcin permite el mayor movimiento rotatorio con la estabilidad conjunta disminuida. El revs es verdadero con aumento para acelerar la proporcin. El movimiento de flexin de bceps del antebrazo es la accin de chorro primaria en el codo, pero la contraccin de la cabeza larga del bceps es una estabilizacin, desviando la accin en la articulacin glenohumeral. Un tercer movimiento es conocido por el movimiento de vuelta de la contraccin de msculo. La cantidad de vuelta depender de la diferencia en el origen e introduccin del msculo. El

movimiento de vuelta juega una parte en la segunda ley de miokinemtica, descrito abajo. Leyes de miokinemtica Segn la primera ley de aproximacin de miokinemtica (MacConaill y Basmajian, 1977), "cuando un msculo se contrae para traer puntos ms cerca." En la mayor parte de actividades el efecto de esta ley es modificado usando otra actividad de msculo o resistente fuerza a estabilizar al principio o al final de origen del msculo. Este movimiento crea slo un final del msculo. La segunda ley, la ley de detorsin, declara que "cuando un msculo se contrae esto tiende a traer su lnea del origen y su lnea de la introduccin en el avin mismo." Un ejemplo simple es la accin del esternocleidomastoi deo. La contraccin unilateral crea el lado ipsilateral doblado, la extensin, y la rotacin contralateral de la cabeza. Una aplicacin menos comnmente reconocida de este principio est en extensin. La contraccin de glteo maximo pura aprieta la unin de cadera y fmur algo hacia el ilio en plano frontal. Para conseguir la extensin de cadera,

la pelvis gira anteriormente en planeo sagital. Esta rotacin cambia las relaciones planas del origen e insercin del msculo. La ley de detorsin es activada, y el origen intentar al msculo llevarlo ms a la pelvis y hacerla girar, haciendo mayor la extensin de cadera. Gravedad La fuerza gravitacional es la atraccin de cada partcula en el universo con otra partcula. La fuerza Gravitacional tiene tres caractersticas: 1) Es aplicado constantemente. 2) Es aplicado en una sola direccin. 3) Esto interpreta en cada partcula la masa del cuerpo. Esta fuerza es constantemente ejercida en partes del sistema musculoesqueltico. Sus efectos, sin embargo, pueden ser modificado por el cuerpo. En el cuerpo, la posicin anatmica, gravedad asiste en la estabilizacin de la cadera, rodilla, y uniones de tobillo. Al mismo tiempo esto crea inestabilidad de la articulacin glenohumeral. En la posicin supina, la fuerza gravitacional en estas uniones son marcadamente dferentes. El mdico debe ser consciente de la accin de gravedad

usando la terapia de ejercicio. La flexin de la cabeza avanzada en posicin derecho no usa los msculos flexores cervicales. La gravedad es la fuerza primaria implicada. Los msculos de Extensor son trados en el juego si el control de la velocidad de la flexin avanzada es deseado. En la posicin supina, expida la flexin o trayendo a la barbilla al pecho requerira el uso del cuello gracias a los msculos flexores. Un aspecto importante de todos los ejercicios es la posicin del paciente, y su relacin a la fuerza gravitacional. Definiciones de Contraccin de Msculo 1) Contraccin concntrica. El msculo se acorta, propiedad de contractibilidad para realizar la tarea. 2) Contraccin excntrico. El msculo se alarga, extendindose para realizar la tarea. 3) Contraccin esttica. El msculo est en la contraccin parcial o completa sin cambiar su longitud. No hay ningn movimiento conjunto. Nota: En el ejemplo anterior de flexin avanzada de la cabeza: 1) En la posicin derecha, la contraccin excntrica de los msculos extensores controla la velocidad de la flexin avanzada.

2) En posicin supino, la contraccin concntrica es del msculo flexor que levanta la cabeza del suelo. 3)La posicin propensa, el paciente puede tratar de doblarse avanzado, pero el suelo para prevenir el movimiento. La contraccin est en el cuello por los flexores, que son ejercidos. Clasificacin de Ejercicio 1) Isotnicos. Un ejercicio dinmico con un lado la resistencia es el producto de la carga y el brazo de resistencia, y la fuerza no es constante. 2. Isokinticos. Un ejercicio dinmico en el cual la velocidad de movimiento es controlada variando la resistencia. 3) Isomtrico. Un ejercicio esttico en el cual el musculo se contrae con poco o ningn desplazamiento (contraccin esttica). Nota: el ejemplo anterior de la flexin de codo por contraccin del bceps con un peso sostenido en la palma puede ser descrito como: 1) Como beneficios de flexin en una posicin de 90 grados, el momento disminuye; por lo tanto, la resistencia disminuye. Si la fuerza de contraccin del bceps es mantenida constante, entonces la velocidad de flexin aumentar proporcionalmente. Este es un ejemplo del

ejercicio de isotnicos. 2) Cuando momento disminuye, el tiempo en la palma el correspondiente es aumentado, entonces la resistencia continuamente aumenta con la flexin. La velocidad en flexin permanecer constante. Este es un ejemplo de ejercicio isokintico, que slo puede ser realizado usando mquinas diseadas para este fin. 3) Si el peso en la palma fuera pesado para ser movido, entonces, como el bceps contratado, la flexin no sera creada, el msculo no cambiara su longitud, y el brazo de momento y la resistencia seran constantes. Este es un ejemplo de ejercicio isomtrico. El ejercicio de Isokinetico aumenta el trabajo que un musculo puede hacer ms rpidamente que isomtrico o ejercicio de isotnico. Es ms eficiente. El ejercicio isomtrico puede ser usado cuando el movimiento en el msculo est contraindicado o crea el dolor. Para la formacin se utilizan ejercicios con repeticin isotonica de movimientos necesarios en la realizacin de aquellas habilidades.

Indicaciones para Terapia de Ejercicio 1) Desarrollar un sentido de alineacin postural buena. 2) Relajarse o alargarse, contrada o acortada la musculatura 3) Conseguir flexibilidad de movimiento conjunto dentro de su variedad normal de movimiento 4) Para aumentar fuerza de msculo es necesario contraer y mantener funcin apropiada. Otros mtodos de este libro describen mtodos para determina si estas indicaciones existen: la simetra esttica, pruebas de movimiento regionales, pruebas de movimiento conjuntas, palpacin, y pruebas de movimiento intersegmentarias. Las nicas pruebas de disfuncin no descritos consisten en que us para la fuerza de msculo. Las pruebas para Funcin de Msculo (FuerzaContractibilidad) El procedimiento general para pruebas de estiramiento debe dirigir al paciente al movimiento concntrico del musculo para ser probado, y cuantitativamente se miden los resultados y clasifican las conclusiones.

1) Procedimiento para pruebas de fuerza a) Coloque el segmento en una posicin completamente relajada con mnima influencia de la gravedad. b) Coloque el segmento del cuerpo implicado de modo que el movimiento probado pueda ocurrir. c) Hacen que el paciente contraiga los segmentos complicados que se entrometen para conseguir la contraccin concntrica y el movimiento conjunto. d) Evale resultados. 2) Clasificacin a) Las contracciones en Grado de la parlisis son todo-O. b) Contraccin palpable en los dedos del examinador, pero ningn Grado del movimiento 1. c) Contraccin con movimiento alcanzable slo en eliminacin de Grado sin la gravedad 2. d) Contraccin con movimiento contra gravedad-grado 3. e) Contraccin con movimiento contra gravedad bueno y una fuerza resistente al movimiento 4. La inactividad y la Enfermedad Hipokintica Kraus y compaa informaron sobre

estudios realizados para medir la fuerza y la flexibilidad del tronco y pierna en nios. Mientras que slo 8.7% de nios Europeos fall esta prueba, el 57.9 % de nios americano fall. La exposicin americana pobre puede ser explicada por el alto grado de mecanizacin disponible. Adems de la mecanizacin, la civilizacin ha inhibido la respuesta. El hombre urbanizado vive en una fase de reaccin despierta casi constante. Este desequilibrio excesivo en nuestras vidas combinado por el estmulo, con el ejercicio insuficiente nos guarda viviendo potencialmente en constante patologa. Los trminos "tensin" "el dolor de cabeza de tensin," "y la tensin atrs duele" es comn en el mdico de cuidado primario. Estos sndromes son dificultosos

abdominal superior sin psoas participacin para diagnosticar y an ms difcil de tratar. Un acercamiento multifactorial, incorporando la modificacin de comportamiento con la relajacin y alargando ejercicios, es aconsejable. La prevencin por medio de la relajacin universal y los ejercicios que se alargan y las tcnicas de modificacin de tensin deberan comenzar en la infancia y seguir en todas partes de la vida. Prueba KrausWeber (Modificada) La prueba de KrausWeber modificada es un procedimiento de exploracin para evaluar grupos de msculos que interpretan juntos para realizar movimientos de cuerpo especficos. Las pruebas de 1 a 5 principalmente evalan la fuerza de msculo. Cuando los msculos agonistas primarios son contrados, los msculos antagonistas son estirados. La contraccin de estos msculos antagonista podra cargar a una interpretacin falsa de la debilidad de msculo agonista. Pruebas 6 y 7 principalmente prueba para desplazamiento del msculo (prdida de extensibilidad).

Los mdicos que tratan disfunciones musculoesquelticas deberan usar alguna forma de proyeccin para asistir en la prescripcin efectiva a la terapia de ejercicio. Numerosas pruebas estn disponibles. Prueba 1 pruebas de fuerza de msculo abdominalpsoas superior (Figura 5-4): 1) Posicin paciente: Supino, de manos cruzadas sobre el pecho, y piernas totalmente extendidas. 2) Posicin de mdico: De pie a la camilla y la exploracin se hace con los pies hacia abajo del paciente. 3) El paciente es instruido para flexionar la cabeza y el cuerpo, de la camilla. Si la espalda es elevada 30 grados o ms de la camilla, msculos abdominales superiores funcionan suficientemente. Si la espalda es elevada ms de 60 grados a la posicin totalmente derecha, la fuerza de msculo psoas est siendo usado y probado. Prueba 2 pruebas fuerza de msculo abdominal superior sin la participacin psoas (Figura 5-5): 1) Posicin paciente: Supino, de manos dobladas a travs de pecho, cadera y rodillas dobladas, los pies planos sobre la camilla.

La figura 5-4. Prueba de fuerza de msculo abdominal-psoas superior. La figura 5-5. Prueba de fuerza de msculo

2) Posicin de mdico: Posesin de los pies del paciente abajo en el piso de la camilla. 3) El paciente es instruido como antes para flexionar el cuerpo a una posicin asentada. 4) Grado de medida de conformidad. Pruebe 3 pruebas ms abajo fuerza de msculo abdominal (Figura 5-6): 1) Posicin paciente: Supino de manos detrs del cuello y ambas piernas en extensin. 2) Posicin de mdico: En cabeza de la camilla, sosteniendo los hombros del paciente a la camilla. 3) El paciente es instruido para levantar ambos pies de la camilla, con piernas estiradas, a una altura de 10 pulgadas, y sostener esta posicin durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad.

La figura 5-6. Prueba de fuerza de msculo abdominal inferior. La figura 5-7. Prueba de fuerza de msculo trasera superior. La figura 5-8. Prueba de 100ver fuerza de msculo trasera. Prueba 4 pruebas fuerza de msculos traseros superior (Figura 5-7): 1) Posicin paciente: Pronacin, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrs de la espalda. 2) Posicin de mdico: En pie de la camilla, dominando las caderas del paciente las piernas llevndolas a la camilla. 3) El paciente es instruido de levantar su pecho y abdomen de la camilla, y sostener esta posicin durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 5 pruebas fuerza de msculo ms abajo trasera (Figura 5-8):

1) Posicin paciente: Pronacin, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrs del cuello. 2) Posicin de mdico: En cabeza de la camilla y sostiene los hombros del paciente.

3) El paciente es instruido de levantar ambas piernas de la camilla, sin doblar las rodillas, y sostener esta posicin durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 6 Prueba de extensibilidad de tendn de la corva (Figura 5-9):

TERAPIA DE EJERCICIO

La figura 5-9. Prueba de extensibilidad de tendn de la corva. 1) Posicin paciente: Derecho,

completamente erguido, pies juntos, manos en los lados. 2) Se le dice al paciente que se incline hacia

adelante tratando de tocar el suelo, sin doblar las rodillas 3) El mdico mide la distancia de las yemas de los dedos al suelo para determinar el grado de elongacin.

Ejercicio general programado. 1) No funciona si el ejercicio causa el dolor. . Pruebe 7 extensibilidad de tendn de la corva de prueba (Figura 5-10): 2) Evaluar la fuerza gravitacional y la posicin del paciente. 3) Evale el efecto de dos msculos conjuntos en ambas uniones. 4) Primero hacer ejercicios con la relajacin (postural), luego aada el ejercicio correctivo suave, gradualmente aumente a ejercicios correctivos vigorosos, expresamente planeados y segn la tolerancia del paciente. 5) No hacer ejercicios abruptos. Vuelva a ejercicios suaves y ejercicios de relajacin, que gradualmente se incrementan. 6) Instruya al paciente de relajarse entre ejercicios individuales. 7) La posicin de cambio de posicin del paciente vara con los ejercicios. 8) Repeticiones de mltiples movimientos idnticos deben ser evitado. Realizar solo dos o tres ejercicios del mismo ejercicio en una sesin. 9) Los ejercicios son realizados despacio y suavemente. 10) Evite la fatiga del paciente.

11) Realice el rgimen con regularidad. Precauciones Generales Estas precauciones deberan ser tomadas cuenta al escribir las prescripciones del ejercicio. 1) Proteja un segmento de cuerpo de la tensin ejerciendo otra parte. 2) Est consciente de las necesidades, expectativas, y limitaciones del paciente ms viejo. 3) Tomar en cuenta las necesidades, expectativas, y limitaciones de pacientes debilitados. 4) Los pacientes pueden tener enfermedades que puede ser empeoradas con ejercicios activos. 5) Siempre prescriba la terapia especfica para cada paciente de acuerdo a los objetivos. 6) Evite la sobredosis de ejercicios en la terapia. 7) No cause dolor por el movimiento. 8) Prescriba medicaciones soportables indicado. 9) Prescriba tratamientos de continuacin.

La figura 5-10. Prueba de extensibilidad de tendn de la corva 1) Posicin paciente: Supino, ambas piernas totalmente extendidas. 2) Posicin de mdico: de pie al costado de la camilla. 3) El mdico coloca una mano bajo el paciente. La otra mano del mdico est en la espina iliaca antero superior ipsilateral. 4) El mdico pasivamente levanta la pierna totalmente de la camilla hasta que el movimiento rotatorio sea sentido en la espina iliaca antero superior.

5) Mida el grado de la flexin de cadera. Menos de 60 grados de la flexin son considerados la prdida de la extensibilidad de tendn de la corva. 6) La flexin de 80 a 90 grados indica la extensibilidad buena del glteo mximo. Ms de 90 grados de flexin indican la extensibilidad buena de msculos espinales. Nota: la interpretacin de esta prueba puede ser invalidada por la presencia de radiculitis o restriccin de cadera. Principios para la planificacin de un

10) Prescriba la terapia en la casa de ejercicio y medicina.

7) Contraer los msculos del antebrazo estticamente. Luego contar hasta 4 y relajar. 8) Contraer sus msculos de bceps estticamente. Contar hasta 4, relajar. 9) Encoja sus hombros hasta sus odos, o lo que sea posible. Cuenta de 4. relajar. 10) Traer los hombros hacia la lnea media del cuerpo.Contar hasta 4, relajar. 11) Meta la barbilla en el pecho, luego empuje su cuello firmemente hacia atrs hacia el suelo. Contar hasta 4, relajar. La escritura de una Prescripcin de Ejercicio La prescripcin de ejercicios debe hacer lo siguiente: 1) Ser especficos para disfunciones musculoesquelticas. 2) Tomar en cuenta el estado fsico del paciente y estado mental. 3) Tome en cuenta la funcin del msculo del paciente: a) Capacidad de acortarse-contraerse b) Capacidad de alargar-extensibilidad c) Capacidad de volver al tamao y elasticidad normal

El Nombre del Paciente Fecha: _ Objetivos: _ Procedimientos para seguir: 1) Posicin del paciente: realice los ejercicios de relajacin de la siguiente forma: a. _________________ __ tiempo____________ __ b.________________ ___ tiempo____________ __ c.________________ ___ tiempo____________ __ d.________________ _ tiempo____________ __ 2) Resto; cambio de posicin; realice suavemente lo siguiente (para objetivos especficos): a. _________________ __ tiempo _____________ b. _________________ tiempo _____________ c. _________________ tiempo _____________ 3) Resto; cambio de posicin; realice ejercicios ms

difciles, sin dolor (especfico para la meta) a. _______________ ____ tiempo _____________ b. _______________ ____ tiempo _____________ c. _______________ ____ tiempo _____________ 4. Resto, repita el item 2. 5. Resto, repita el item 1. Usted va a completar este juego de ejercicios. Ello debera haber tomado_________ ____ minutos completarlos. Repita esta serie de ejercicios _______________ __ tiempos diariamente. Usted debe continuar con esta serie de ejercicios hasta su siguiente cita en esta oficina en __________ (fecha). Advertencia: no realice ninguno de los ejercicios prescribidos si presenta dolor. Llamar a la oficina y pedir un asesoramiento antes de continuar con este programa.

Relajacin de Ejercicios Hay muchos estilos y variaciones de ejercicios para relajar. El descrito aqu usa la contraccin muscular esttica. TERAPIA DE EJERCICIO Posicin paciente: Supino, con las piernas extendidas y los brazos a los lados, instruir al paciente de la siguiente manera: 1) Traer sus tobillos y dedos del pie en dorsiflexin, ahora trate de empujar el pie y los dedos adelante a dorsiflexion. Luego 4 contar hasta 4 y relajar. 2) Contraer los msculos de la pantirrolla estticos, contar hasta 4 y relajar. 3) Contraer las nalgas estticamente, luego contar hasta 4 y se relajan. 4) Doble sus caderas y rodillas, y coloque sus pies en el suelo. Empuje hacia abajo tan firmemente como sea posible, para una cuenta de 4 y relajar. 5) Levantar la espalda del suelo apoyando los pies, espina superior, y hombros. Apriete en supino. Sostenga por una cuenta de 4, relaje. 6) Contraer las manos, haciendo un puo firme. Contar 4, relajar.

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6 Evaluacion de la columna cervical

ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA Jonathan Fenton

atlantooccipital siempre se producen en direcciones opuestas, en parte debido a la posicin lateral del ligamento atlantoaxial y ligamento occipital. Cuando el occipital gira a la izquierda en el atlas, el arenque atlntico-ligamento lateral occipital hace que el occipucio a la diapositiva (traducir) a la izquierda y por lo tanto parte curva a la derecha (fig. 6-2). Disfunciones somticas de la articulacin atlantooccipital ms a menudo implican los movimientos menores de inclinacin lateral y rotacin.

arco anterior del atlas por el ligamento transverso del atlas, que permite slo una pequea cantidad de la flexin del atlas sobre el axis. No hay ninguna verdad en la flexin lateral de la articulacin atlantoaxial, slo un bamboleo creado por la articulacin de la axial superior e inferior del atlas facetas articulares. A diferencia de la mayora de facetas, estas cuatro facetas son todos convexa (fig. 6-3). Durante la rotacin del atlas sobre el eje

La columna cervical est compuesta por siete vrtebras cervicales. Funcionalmente se divide en dos reas: la articulacin entre el occipital, atlas, y el eje, y las articulaciones entre la tercera y sptima vrtebra cervical. Articulacin Atlantooccipital La articulacin atlantooccipital consiste de las facetas articulares superiores del atlas y los dos cndilos del occipital. Las facetas superiores del atlas mirando hacia atrs, hacia arriba y hacia dentro, y son cncavas en los dos dimetros anteroposterior y

transversal. Las superficies de los cndilos del occipital partido de las facetas del Atlas, y la articulacin est mejor como una esfera (el occipital), el deslizamiento en las superficies articulares del atlas (fig. 6-1). El occipital se puede mover libremente est limitado por sus inserciones musculares y ligamentosas, que hacen de flexinextensin del movimiento primario, produciendo una pequea amplitud asintiendo con la cabeza de la cabeza. La flexin del occipital sobre el atlas va acompaada de una diapositiva traslatory posterior del occipital, la ampliacin va acompaada de una diapositiva de traslacin anterior. La inclinacin lateral y rotacin de la articulacin

Articulacin Atlantoaxoidea La articulacin atlantoaxial est especialmente adaptado para (rotacin casi) puro. Adems de las carillas articulares inferiores del atlas y las carillas articulares superiores del eje, otro movimiento de rotacin est limitada por el proceso odontoides de localizacin anterior (cuevas) del eje. El proceso odontoides se celebra cerca del

Figura 6-1. La anatoma sea de la atlantooccipital vista conjunta, posterosuperior. OC, cndilo occipital; 5F, cara superior, si, faceta inferior, IP, proceso transverso.

Figura 6-2. Lado atlantooccipital: la flexin y la rotacin se producen en direcciones opuestas.

Figura 6-3. Articulacin atlanto. AT, tubrculo anterior; PT, tubrculo posterior; TF, el agujero transversal; SP, las apfisis espinosas; IFA, faceta inferior del atlas; iFax, faceta inferior del eje, SFA, cara superior del atlas; Sfax, cara superior del eje..

del atlas en diapositivas efecto ascendente en la faceta articular a la izquierda del eje, mientras que la derecha se desliza hacia abajo el atlas en el eje. Este movimiento oscilante no es cierta flexin lateral. La disfuncin somtica de la articulacin atlantoaxial se produce en la rotacin. El complejo de la atlantooccipital adems de las articulaciones atlantoaxiales se conoce como la articulacin suboccipital. Su rango de movimiento hace funcionar como un universal (giratoria) conjunta. Muchos consideran que la articulacin suboccipital el compensador de final de la columna vertebral, por la que el cuerpo se adapta a las disfunciones se producen a continuacin. Ajuste compensatorio es necesario para mantener el nivel de los ojos en dos planos, para promover la visin binocular. La articulacin entre el C2 segundos () y tercera (C3) vrtebras cervicales sostiene un tremendo estrs, debido a su posicin entre el compensador de final superior y el resto de la columna de abajo. Por lo tanto, es un lugar comn para la disfuncin somtica crnica.

Tercera a sptima vrtebras cervicales (C3-C7) Esta parte de la columna cervical permite una gran cantidad de movimiento, con una adaptacin especial para satisfacer las demandas de la movilidad y la estabilidad que se le plantean. Los discos cervicales intevertebral son relativamente ms gruesa de los discos de la columna vertebral, la relacin entre la altura del disco a la altura del cuerpo vertebral en esta seccin de la columna vertebral es 2:5. Los discos estn en forma de cua y gruesos delante que por detrs (fig. 6-4). En relacin con la convexidad antero-posterior de la final placas vertebrales, la forma de cua flexible mantiene la lordosis cervical. Las articulaciones en esta rea se encuentran postero-lateral. Dos facetas articulares, uno superior y otro inferior, constituyen los pilares palpable articular. Las carillas articulares superiores miran hacia atrs y hacia arriba. El plano de las articulaciones se encuentra a medio camino entre los planos horizontal y frontal de la lordosis normal (fig. 6-5). Esta orientacin causa rotacin e inclinacin a ser enganchado movimientos

Frontal view Lateral view Figura 6-4. Discal cervical entre C3 y C4.

Figura 6-5. Orientacin de las carillas articulares de las vrtebras C3 y el C4. SP, las apfisis espinosas, SF, cara superior, si, faceta inferior, VB, cuerpo vertebral; AP, pilar articular; TF, agujeros transversales.

Figura 6-6. Ubicacin de las articulaciones de Luschka (articulaciones unciforme), vista anterior.

siempre se producen en la misma direccin. Cuando la columna cervical se coloca en una posicin ms inclinacin hacia atrs, las facetas orientada en adyacentes el plano frontal, Los labios laterales ms de dos vrtebras articular donde y estnla inclinacin el movimiento principal. Cuando el Estas cuello contenidas dentrolateral de es una cpsula sinovial pequeas. se pone se en una posicin a de la inclinacin delante, el plano articulaciones desarrollan edad dehacia ocho a diez aos. se convierte en una de las facetas ms horizontal, y laactan rotacin es el Las articulaciones unciforme (articulaciones de Luschka) como movimiento principal. Tambin limitan el guas para los movimientos de flexin-extensin. Las vrtebras cervicales a C7 se mueven menos en flexinmovimiento deDE traslacin lateral C3 (deslizamiento lateral) que se produce PROPUESTA ENSAYO extensin. En lacon flexin de las facetasde articulares inferiores de simultneamente los movimientos inclinacin lateral y Sandra D. Yale junto las vrtebras superior debe deslizarse hasta las facetas articulares rotacin. Cuando uno se inclina lado vrtebra y gira sobre otro, que la superiores de las vrtebras inferiores, una inclinacin de la 45 vrtebra se de traducir lateralmente en la direccin opuesta. En Las pruebas movimiento bruto grados . columna cervical este movimiento de traslacin lateral sera excesivo Inclinacin hacia delante hasta el punto de la subluxacin 1. Posicin del paciente: sentado. si no fuera por las articulaciones unciforme. 2. Posicin del mdico: de pie al lado del paciente. Disfunciones 3. Tcnica: somticas en el C3 a C7 articulaciones ocurren en los movimientos de rotacin acoplada de inclinacin lateral y rotacin, y a. Coloque una mano sobre el occipital y el en traslacin Las disfunciones de movimiento de traslacin Porla otra parte enlateral. la unin cervicotorcica que acompaan a las disfunciones rotativo crear una disfuncin (Fig. 6-8). complicado, b. Empuje suavemente ladeslizamiento cabeza del paciente hacia lateral. delante hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorcica la unin (entre C7-T1). Sptimo crvico-torcica Primero Mixto (C7-T1)

La lordosis normal en esta rea pone la columna cervical en extensin parcial, la columna cervical no tiene una posicin neutral. Para ayudar a mantener un cierto grado de estabilidad en el rostro de la gran cantidad de movimientos posibles en la columna cervical media, un conjunto especializado de las articulaciones sinoviales se ha desarrollado como una adaptacin de la postura erguida de los seres humanos. Estas c. Tenga en cuenta el ngulo de desplazamiento de la posicin articulaciones, conocida como las articulaciones unciformes o vertical. Esto es generalmente 80 a 90 grados, o hasta que la las articulaciones de Luschka, estn situadas en los bordes barbilla toque el paciente el manubrio. laterales de los cuerpos vertebrales cervicales (fig. 6-6). La inclinacin hacia atrs 1. Posicin del paciente: sentado. 2. Posicin del mdico: de pie al lado del paciente. 3. Tcnica: a. Coloque una mano sobre la frente del paciente y la otra en la cervicotorcica la unin (fig. 6-9). b. Empuje suavemente la cabeza del paciente hacia atrs hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorcica unin.

Como resultado, las fuerzas de puestos en este mbito son bastante complejas, y de una naturaleza diferente de las fuerzas sostenido La anatoma de la sptima vrtebra cervical es de transicin, semejante a la superior o inferior de la columna vertebral. La disfuncin somtica de anatoma vertebral cervical superior y de la anatoma vertebral torcica la unin cervicotorcica es muy comn y difcil de tratar. inferior (fig. 6-7). En la cervicotorcica (C7-TI) de unin, la lordosis cervical normalmente termina y comienza la cifosis torcica. Figura 6-7. Sptima vrtebra cervical. Ntese la similitud anatmica superior a sexta vrtebra cervical y por abajo a primera vrtebra

torcica.

en la flexin y menos en la extensin posterior. La disfuncin somtica es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfuncin somtica. C2-C7 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la tabla. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La 3. Tcnica: articulacin atlanto-nunca sale de la posicin neutral, a. Coloque los dedos en la palpacin articular porque la extensin est limitada por seas posicin AP pilares de la vrtebra afectada, de forma bilateral. y la flexin est limitado por el ligamento odontoides. b. Empuje el pilar de la izquierda a la direccin Por lo tanto, el movimiento importante de la correcta, con los dedos alternativamente. Esto participacin en lantoaxial es la rotacin. movimiento de traslacin crea inclinacin lateral para de la izquierda. Entonces empuje de derecha a 1. Posicin del paciente: decbito supino. izquierda, la creacin de la inclinacin lateral hacia 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la la derecha. Tenga en cuenta cualquier la asimetra tabla. del movimiento. Si no hay una mejor la traduccin 3. Tcnica: a la izquierda, la parte de la vrtebra se inclina ms a. Cradle occipital del paciente en sus manos. hacia el lado derecho. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el c. Flexionar el cuello a la zona de la palpacin y la bloqueo de todas las vrtebras cervicales en flexin. aplicar una fuerza de traslacin hacia un lado Esta maniobra impide el movimiento de las vrtebras y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). por debajo de la articulacin atlantoaxoidea. i. Tenga en cuenta cualquier asimetra del c. Mantener la flexin y girar la cabeza de de un lado a movimiento. II. Compara el movimiento con el otro hasta que el fisiolgica las barreras al movimiento movimiento de traslacin que se produce en la que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la posicin neutral. simetra del movimiento para cada uno lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restriccin en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotacin es mayor a la derecha, la disfuncin somtica sera designada AA RR (derecho de rotacin atlantoaxoidea).

Movimiento de traslacin de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evala la rotacin de la vrtebra. Pruebas de movimiento de traslacin evala la inclinacin lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentacin se acopla con el lado individual vertebral inclinndose hacia la direccin opuesta. Movimiento de traslacin de C4 hacia la derecha es COU se declar con inclinacin lateral de C4 a la izquierda. Para la mayora de las vrtebras cervicales, inclinacin lateral y rotacin se acoplan y se producen en la misma direccin.

Figura 6-11. Las pruebas de movimiento bruto de la columna cervical, la rotacin Figura 6-12. La prueba del movimiento de la Intersegmental atlantooccipital de conjunta

Figura 6-13. Intersegmental prueba del movimiento de la articulacin atlanto.

III. Tenga en cuenta la simetra de la flexin bilateral. Mayor profundidad de los surcos de un lado puede indicar una disfuncin de la flexin lateral en el otro lado. IV. Mantenga sus dedos en el surco atlantooccipital. c. Hacer que el paciente poco a poco extender su cabeza sobre sus dedos. VI. Tenga en cuenta la simetra de la extensin de bilateral. Unilateralmente mayor profundidad surcos indica una disfuncin de la flexin lateral en el otro lado. ATLANTO MIXTO 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la tabla con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Tcnica: a. Cambios de textura de los tejidos i. Dedos se deslicen lateralmente a lo largo del surco atlantooccipital hasta que descansan detrs y cerca de la punta de la apfisis mastoides bilateral, y detrs de las apfisis transversas del atlas (fig. 6-13). Nota cambios en la textura del tejido y los cambios en la simetra. II. Mueva los dedos hacia delante entre las apfisis mastoides y la mandbula para palpar las puntas de las apfisis transversas del atlas. Tenga en cuenta los cambios en la simetra. Una extremidad posterior ms importante puede ser un indicio de una disfuncin de la rotacin en esa direccin. b. Propuesta tcnica de prueba i. Coloque sus dedos detrs de la transversal los procesos del atlas. II. Que el paciente flexione el occipital sobre el atlas (la cabeza flex) y mantener esta posicin de cierre. III. Gire la cabeza del paciente de forma bilateral hasta que el movimiento se hace sentir en cada proceso transversal. IV. Tenga en cuenta el grado de libertad de rotacin. Una disminucin en la rotacin indica la restriccin de ese lado y la libertad en otra direccin. C2-C7 1. Posicin del paciente: decbito supino con la cabeza y el cuello relajado. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabecera de la mesa con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Tcnica: a. Cambios de textura de los tejidos

Figura 6-14. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, la flexin lateral.

siguiente manera. Mueve tus dedos un poco ms lateral hasta que estn en el surco del cuello uterino entre las masas musculares paravertebrales. Luego, presionar suavemente los dedos en sentido medial hasta palpar los huesos debajo de los msculos. C2 sobre C3 debe ser de aproximadamente 1 cm por debajo del surco atlantooccipital. Para probar su posicin, el paciente se flexiona lateralmente ligeramente hacia un lado. Usted debe ser capaz de sentir el movimiento de deslizamiento con los dedos que palpa. IV. Mueve tus dedos caudal bilateral y palpar cada par de pilares articulares. Tenga en cuenta los cambios en la textura de los tejidos y en la simetra sea. Cuando uno de los pilares articular es ms prominente hacia atrs, puede indicar un giro hacia ese lado. b. Tcnica de la prueba del movimiento de flexin lateral de (Fig. 6-14) i. Mantenga los dedos se palpa en los pilares articulares. II. Introducir la flexin lateral hasta que se sienta el movimiento a su alcance. III. Tenga en cuenta el desplazamiento de la cabeza del paciente de la lnea media. IV. Mayor movimiento hacia un lado que el otro indica una restriccin de la flexin lateral en el lado de la propuesta de disminucin. c. Siente la fluidez de movimiento a su alcance. c. Flexin-extensin (fig. 6-15)

Rotoscoliosis Propuesta de ensayo Cuando una vrtebra cervical flexiona lateralmente, rota ALSC para el mismo lado. Una disfuncin tipo II somtica funcin exhibir las restricciones en la inclinacin lateral y rotacin en la misma direccin, as como en flexin o extensin. C2-C7 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Tcnica: a. Coloque sus dedos se palpa en los pilares articular bilateral. Tenga en cuenta la simetra de los pilares seos articulares. Si un lado es ms posterior que la otra, la vrtebra se puede girar hacia ese lado. b. Flex la cabeza del paciente a la palpacin de los dedos (ver fig. 6-15) i. Si la posterior gira se convierte en la vrtebra ms posterior, la vrtebra se ha restringido el movimiento en flexin. Esto tambin confirma la libertad de rotacin. II. La posterior rotacin vertebral seguir siendo la misma o mejorar en extensin. Esto se considera una disfuncin de extensin. c. Extienda la cabeza del paciente a la palpacin de los dedos. i. Si la posterior gira se convierte en la vrtebra ms posterior, la vrtebra se ha restringido el movimiento en la extensin. II. La posterior rotacin vertebral seguir siendo la misma o mejorar en la flexin. Esto se considera una disfuncin de la flexin. Ejemplo: El C4 pilar articular es posterior a la izquierda. El pilar de articular posterior se hace ms posterior Figura 6-15. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, flexinextensin.

Figura 6-16. Rotoscoliosis prueba del movimiento de la articulacin atlanto.

en la flexin y menos en la extensin posterior. La disfuncin somtica es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfuncin somtica. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulacin atlanto-nunca sale de la posicin neutral, porque la extensin es limitada por aposicin sea y la flexin es limitado por el ligamento odontoides. Por lo tanto, el movimiento importante de la articulacin atlanto-es la rotacin. 1. Posicin del paciente: decbito supino.

2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Tcnica: a. Cradle occipital del paciente en sus manos. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el bloqueo de todos los vrtebras cervicales en flexin. Esta maniobra impide el movimiento de las vrtebras por debajo de la articulacin atlantoaxoidea. c. Mantener la flexin y girar la cabeza de de un lado a otro hasta que el fisiolgica las barreras al movimiento que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetra del movimiento a cada lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restriccin en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotacin es mayor a la derecha, la disfuncin somtica sera designado AA RR (derecho de rotacin atlantoaxoidea). Movimiento de traslacin de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evala la rotacin de la vrtebra. Pruebas de movimiento de traslacin evala la inclinacin lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentacin se acopla con la parte vertebral individuales inclinndose hacia la direccin opuesta. Movimiento de traslacin de C4 hacia la derecha es, junto con la inclinacin lateral de C4 a la izquierda. Para la mayora de las vrtebras cervicales, inclinacin lateral y rotacin se acoplan y se producen en la misma direccin. C2-C7 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Tcnica: a. Coloque los dedos se palpa en los pilares de articular de la vrtebra afectada, de forma bilateral. b. Empuje el pilar de la izquierda a la direccin correcta, usando los dedos que palpan de forma alterna. Este movimiento de traslacin crea inclinacin lateral a la izquierda. Entonces empuje de derecha a izquierda, de lado la creacin de doblar a la derecha. Tenga en cuenta cualquier asimetra del movimiento. Si no hay una mejor traduccin a la izquierda, la parte de la vrtebra se inclina ms hacia el lado derecho. c. Flexionar el cuello a la zona de la palpacin y aplicar una fuerza de traslacin hacia un lado y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). i. Tenga en cuenta cualquier asimetra del movimiento. II. Compara el movimiento de traslacin con la movimiento que se produce en la posicin neutral.

Figura 6-17. Pruebas de movimiento de traslacin de C2 a C7

Figura 6-18. Las pruebas de movimiento de traslacin de la atlantooccipital conjunta

III. Si el movimiento de traslacin se incrementa a un lado en la flexin, la restriccin es exagerada en flexin, por lo tanto, se restringe la flexin. Esta es designado una disfuncin de extensin. d. Extender el cuello a la zona de los dedos que palpan y aplicar el mismo tipo de la fuerza de traslacin. i. Tenga en cuenta cualquier asimetra del movimiento. II. Comparar este movimiento con el movimiento de traslacin que se produce en la posicin neutral. III. Si el movimiento de traslacin se redujo a un lado en la extensin, la restriccin es exagerada en la extensin, por lo tanto, se limita la extensin. Esta es designada una disfuncin en flexin. Atlantooccipital MIXTO 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabeza del paciente. 3. Tcnica: a. Flex del paciente cuello ligeramente a los dedos de vigilancia en el surco. b. Se estabiliza la parte superior de la cabeza contra su cintura. c. Copa del occipital en sus manos. d. Mueva la cabeza en el cuello de la traduccin de el occipital a la izquierda. Traduccin a la izquierda es, junto con la inclinacin lateral hacia la derecha (Fig. 6-18). e. Esto va unido a la rotacin hacia la izquierda. Tenga en cuenta cualquier asimetra del movimiento. f. Extender el cuello ligeramente. g. Repita los pasos del b al d.

Interpretacin: Desde la rotacin es opuesta a la inclinacin lateral de la articulacin atlantooccipital, hay cuatro posibles denominaciones para la disfuncin somtica: OA F Sr Rl, OA F SI Rr, OA E Sr Rl, OA E SI Rr. Ejemplo: Si no hay traduccin normal a la izquierda en flexin y la disminucin de la traduccin a la izquierda en la extensin, la disfuncin somtica es designado OA F SI RR (occipital limitada en el lado derecho doblado, mientras que en la posicin extendida; sus movimientos libres son la flexin, la parte doblar a la derecha, y rotacin hacia la izquierda).

References Fryette H. 1954. Principles of Osteopathic Technique. Colorado Springs: Academy of Applied Osteopathy. Kapandji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Schiowitz S, DiGiovanna E. 1981. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Old Westbury, New York: New York College of Osteopathic Medicine. Warwick RW. 1973. Gray's Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White A, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.

TRATAMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL

TCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy Esta seccin describe pasiva, indirecta, activa, directa y activa de las tcnicas miofasciales utilizados para tratar la disfuncin en la regin cervical. La mayora de estas tcnicas implica un tramo lineal de los msculos del cuello o de un estiramiento activo de los msculos paravertebrales y suboccipital. Tcnicas pasivas Tcnicas pasivas son realizadas por el mdico de un paciente relajado. El paciente no realiza trabajo. El objetivo de las tcnicas pasivas de descrito a continuacin es colocar un tramo lineal de los msculos extensores de la regin posterior del cuello uterino. LINEAR estiramiento en los msculos de la regin OCCTPTTOATLANTAL 1. Posicin del paciente: siipine. 2. La posicin del mdico: de pie a la cabeza de la tabla. 3. Tcnica: a. El mdico cunas occipital del paciente en sus manos. b. Los dedos del mdico se colocan en el surco atlantooccipital bilateral. c. El occipital se sostena en sus manos. d. Para obtener mejores resultados, el cuello del paciente debe ser recta o inclinada ligeramente hacia adelante. e. Los brazos del mdico debe estar en o cerca de la extensin completa, de modo que puedan ser utilizados como palancas largas. Esta posicin le permite al mdico a utilizar su peso como la fuerza de traccin, por mecerse hacia atrs en sus pies, en lugar de confiar en la fuerza superior del cuerpo (fig. 7-1). f. La fuerza de traccin es poco a poco y de manera uniforme, el mantenimiento de unos pocos segundos, y libera lentamente. g. La tcnica se puede repetir sin cambio de posicin de los dedos del mdico o de pies. 4. Consejos para la realizacin de la tcnica: a. Los pies del mdico debe ser colocado lo suficientemente lejos de la mesa para que ella pueda aplicar una traccin sin cambiar su postura. b. Para utilizar su peso como la fuerza de traccin, el mdico slo necesita roca hacia atrs en sus pies y mantener una espalda ligeramente arqueada, mientras que poco a poco la aplicacin de la fuerza. c. El mdico debe evitar la creacin de la friccin por el roce de la piel del paciente. d. El paciente est relajado en todo el procedimiento. Sentado tcnica. En la tcnica de sentado, la traccin lineal se aplica a los msculos de la parte posterior del cuello de extensin con el mdico sentado a la cabecera de la mesa (fig. 7-2). La tcnica es similar, sin embargo, la accin de la palanca es ms corto,

El mdico an puede utilizar el peso del cuerpo como la fuerza aplicada, pero con menos eficacia, ya que tanto los brazos y las palancas del cuerpo son ms cortos. De traccin lineal es aplicado por el mdico mueven lentamente hacia atrs sobre sus nalgas. Al igual que en la tcnica original, la traccin es poco a poco y de manera uniforme, mantenido durante unos segundos, y puesto en libertad. La maniobra se puede repetir sin colocar. Tcnica suboccipital. Una tcnica similar puede usarse en la regin suboccipital. En esta tcnica, los dedos del mdico girar en la OC-surco cipitoatlantal mientras se aplica la traccin lineal. 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabecera de la tabla. 3. Tcnica: a. El mdico cunas el occipucio con su dedos ndice y medio puesto en el surco atlantooccipital bilateral, pero medialmente de manera que los dedos medios se encuentran en el la lnea media b. El occipital es apoyado en el mdico las palmas. c. El cuello del paciente se mantiene en un posicin adelantada recto o ligeramente inclinado. d. El mdico aplica una traccin lineal lentamente y de manera uniforme por mecerse hacia atrs en su nalgas. e. Mantiene la traccin lineal, el mdico pone los dedos lateralmente fuera de la la lnea media. Con el eje longitudinal de la el antebrazo como el eje de rotacin, los dedos permanecer en el surco, pero atlantooccipital poco a poco despliegue lateralmente. f. El mdico de la mueca, antebrazo, mano, y los dedos se mantienen en la alineacin recta

y maniobr como una sola unidad. Rotacin movimiento alrededor del eje longitudinal hace que los dedos se mueven lateralmente en la surco atlantooccipital. g. La tcnica puede ser repetida. LINEAR traccin aplicada en la parte inferior del cuello 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Tcnica: a. El mdico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente bilaterales!; en cualquier nivel cervical, mientras ella agarra los msculos en el mismo nivel cervical bilateral. a. El mdico aplica una traccin lineal forei b la musculatura, despacio y uniformemente. por mecerse hacia atrs en sus pies, o las nalgas, si est sentado. c. El cuello del paciente se mantiene recta o inclinada ligeramente hacia adelante como se aplica la traccin. d. Lanzamiento se lleva a cabo por el mdico mueven lentamente hacia adelante. LINEAR la traccin aplicada en parte baja del cuello, CON AGREGADOS STRETCH perpendicular de las fibras musculares 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Tcnica: a. El mdico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente en el mismo nivel cervical bilateral. b. El mdico aplica una traccin lineal mecerse hacia atrs. c. Un tramo perpendicular a las fibras musculares Se aade empujando los dedos ventralmente mientras se mantiene la traccin lineal. d. La traccin se libera lentamente. La maniobra de se puede repetir si es necesario.

ESTIRAMIENTO LINEAL DE LOS MUSCULOS POSTERIORES EXTENSORES DE CUELLO 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla 3. Tcnica: a. El terapeuta sujeta el occipucio con una mano y desciende el mentn del paciente con la otra mano (Fig. 7-3). b. El terapeuta aplica una fuerza de traccin lineal sobre el eje longitudinal de la columna cervical con la mano que sujeta el occipucio. La mano que desciende la barbilla es primariamente usada para estabilizar el cuello y sostenerlo levemente inclinado hacia adelante. La fuerza principal de la traccin es aplicada por la mano que sujeta el occipucio. c. La maniobra puede ser repetida si es necesario. ESTIRAMIENTO MUSCULARES PERPENDICULAR DE LAS FIBRAS

b. El terapeuta coloca su otra mano sobre el cuerpo del paciente y toma los msculos posteriores cervicales del lado opuesto. c. Se aplica un estiramiento suave al cuerpo muscular al tirarlo lejos de los procesos espinosos y hacia ventral. d. El estiramiento es mantenido por un par de segundos, luego se libera lentamente. Se repite la maniobra. e. Pistas para realizar la tcnica: La fuerza usada es menor en la regin suboccipital y gradualmente aumenta a medida que el terapeuta se mueve ms a caudal. Esto es porque los msculos de cuello ms pequeos estn localizados ms altos, y el volumen muscular aumenta hacia abajo. 4. Modificacin Cuando se aplica el estiramiento perpendicular al cuerpo muscular, el terapeuta puede rotar la cabeza y cuello del paciente hacia el estiramiento. Esto se logra al rotar la cabeza del paciente ms de 45 grados mientras se aplica el estiramiento perpendicular.

1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado en el lado opuesto del lado a tratar del paciente. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente y rota la cabeza del paciente aproximadamente 45 grados lejos de ella (Fig. 7-4). Esta posicin es mantenida y usada como una contrafuerza estabilizante.

ESTIRAMIENTO LINEAL BILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MSCULO. 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Tcnica: a. El terapeuta cruza sus antebrazos bajo el occipucio del paciente de manera que la cabeza del paciente est completamente soportada sobre los antebrazos del terapeuta y las manos del terapeuta estn sobre los hombros contralateral del paciente (Fig. 7-5). b. El terapeuta gentilmente y lentamente eleva sus antebrazos, creando un efecto de palanca-fulcro que coloca una traccin lineal en ambas inserciones de los msculos. Nota: el cuello del paciente debera estar doblado hacia adelante para una posicin confortable de mximo estiramiento. Cuando se aplica la fuerza, el terapeuta debe evitar lesionar los msculos, arterias, venas, y nervios, as como tambin las estructuras anteriores del cuello. c. Esta posicin se sostiene por un par de segundos y lentamente se vuelve a una posicin neutral. d. Cuando se repite esta tcnica, el terapeuta debera doblar el cuello hacia adelante un poco ms que la vez anterior. Cada repeticin de la tcnica debera aumentar el rango de movimiento. 4. Modificacin: Tcnica activa directa a. Mientras el terapeuta est soportando completamente la cabeza en un estiramiento lineal mximo, puede

pedirle al paciente que se empuje hacia atrs hacia los brazos. b. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isomtrica. c. Se le permite al paciente empujar por 3 segundos, y luego se le pide que se relaje. d. El terapeuta le permite al paciente 3 a 6 segundos de relajacin, luego dobla el cuello hacia adelante al nuevo punto de estiramiento lineal. ESTIRAMIENTO LINEAL UNILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MSCULO 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo sobre la cabeza del paciente con la mano sobre el hombro contralateral del paciente, sobre el lado del cuello a tratar. La cabeza del paciente debera estar completamente bajo soportada. b. El terapeuta coloca su otra mano sobre la regin parietotemporal de la cabeza del paciente. c. El terapeuta lenta y gentilmente levanta la cabeza del paciente, causando que la columna cervical se doble hacia adelante (Fig. 7-6). d. A medida que se dobla el cuello, el terapeuta rota la cabeza del paciente hacia su codo. Nota: Esta tcnica es usada para tratar los msculos del lado opuesto a la rotacin de la cabeza. Esta tcnica puede ser aplicada tanto a cualquier lado del cuello.

TRATAMIENTO DE LOS MSCULOS SUBOCCIPITALES 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo bajo el cuello del paciente en el sulco suboccipital de manera que el cuello del paciente descanse sobre el antebrazo. 4. La otra mano se coloca sobre la frente del paciente y se aplica una gentil presin abajo y hacia la camilla. Esta maniobra estira el sulco occipitoatlantodea (Fig. 7-7) Tcnicas Activas Directas Las tcnicas activas directas usan el reflejo tendinoso de Golgi para causar relajacin. Estas tcnicas son descritas para la regin suboccipital muscular y para los msculos occipitales unilaterales y paravertebrales. REGIN MUSCULAR SUBOCCIPITAL 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba.

4. Modificacin: a. La misma tcnica puede ser aplicada a la regin de los msculos extensores inferiores cervicales. El terapeuta coloca sus dedos bilateralmente ms caudal. b. El paciente puede empujar su cabeza a las palmas del terapeuta con una fuerza ligeramente mayor a la porcin inferior del cuello a tratar, debido a un volumen muscular aumentado.

TRATAMIENTO MUSCULAR SUBOCCIPITAL UNILATERAL 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantodea del paciente sobre el lado a tratar. b. La otra mano del terapeuta guia la cabeza del paciente hacia flexin lateral (inclinacin lateral) sobre el fulcro de sus dedos). c. El paciente trata de inclinar su cabeza ms lejos de la libertad de movimiento (hacia el lado disfuncional). d. El terapeuta resiste este movimiento al aplicar una contrafuerza isomtrica con su palma. 4. Modificacin: El terapeuta puede instruir al paciente que empuje su cabeza gentilmente hacia atrs de la camilla. Este movimiento es similarmente resistido con una contrafuerza isomtrica. TRATAMIENTO DE UN MSCULO PARAVERTEBRAL UNILATERAL - INCLINACIN LATERAL Y ROTACIN 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca su dedo ndice o medio en la porcin media del msculo. Este es el dedo palpador o monitorizante.

3. Tcnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantodea del paciente, permitiendo que el occipucio descanse en sus palmas. b. El paciente empuja gentilmente su cabeza hacia las palmas del terapeuta, con los pulpejos del terapeuta usados como un fulcro, evitando la extensin de cuello. c. A medida que el paciente empuja hacia las palmas, el terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isomtrica (Fig. 7-8). Los msculos involucrados en esta tcnica incluyen los msculos suboccipitales bilaterales, el recto capital posterior mayor, el recto capital posterior menor, el oblicuo capital inferior, y el oblicuo capital superior.

b. Con la otra mano, el terapeuta toma la cabeza del paciente bajo el occipucio y lo inclina hacia atrs, lo inclina lateralmente y lo rota ipsilateralmente hasta el movimiento del msculo involucrado se siente por el dedo palpador. c. El paciente intenta empujar su cabeza hacia la inclinacin posterior y la inclinacin lateral y rotacin ipsilateral. d. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isomtrica por no ms de 2 segundos. Relajar y repetir el proceso. Tcnicas Activas Indirectas Las tcnicas activas indirectas usan el reflejo cruzado extensor, una forma especializada de inhibicin recproca que cruza la mdula espinal e involucra mltiples movimientos. Las tcnicas activas indirectas son descritas para los msculos paravertebrales. 1. Posicin del paciente: supino con su cabeza fuera de la camilla. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, soportando completamente la cabeza del paciente. 3. Tcnica:

a. El terapeuta coloca la palma de una mano sobre el rea parieto-occipital ipsilateral de manera que la cabeza del paciente est completamente soportada. b. Se coloca la palma de la otra mano del terapeuta sobre el otro lado de la cabeza del paciente. No se coloca presin sobre el odo del paciente. c. El terapeuta coloca la cabeza del paciente en una posicin de inclinacin posterior, flexin lateral (inclinacin lateral), y rotacin hacia el lado de la mano sobre el occipucio (Fig. 7-9A) d. El paciente intenta revertir los movimientos que el terapeuta ha recin comprometido al llevar su cuello hacia flexin y tocar su mentn al hombro opuesto (Fig. 7.9b). e. El terapeuta aplica una resistencia isokintica a este movimiento con su mano sobre la regin temporoparietal del paciente. f. El paciente va a detener este movimiento debido a una restriccin por dolor o contraccin muscular. g. El terapeuta luego aplica gentilmente un estiramiento pasivo del cuello del paciente, manualmente aumentando el estiramiento muscular deseado (Fig. 7-9C). h. El paciente se relaja. El terapeuta regresa a la posicin inicial y repite la maniobra.

TCNICAS DE ENERGA MUSCULAR Nancy Brous Esta seccin describe las tcnicas de energa muscular usadas para tratar disfunciones tipo II de la articulacin occipitoatlantodea, disfunciones rotacionales de la articulacin atlantoaxial, y disfunciones tipo II de una articulacin vertebral cervical tpica. A menos que la disfuncin sea severa, las tcnicas se repiten dos o tres veces, con la barrera de movimiento comprometida en cada repeticin. Disfuncin Occipitoatlantal DISFUNCIN EN FLEXIN

Ejemplo OA F Sr RI 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posicin de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano estn en el sulco occipital (medial e inferior a la mastoide). La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentn del paciente. 4. Tcnica:

a. El terapeuta extiende la cabeza del paciente de vuelta sobre su mano monitorizante hasta que se sienta el movimiento en la articulacin occipitoatlantoidea (Fig. 710). b. Con la mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el occipucio hacia la izquierda y rota a la derecha hasta que se sienta movimiento sobre la articulacin occipitoatlantodea. c. Se le pide al pacienteque empuje su mentn hacia abajo contra la resistencia isomtrica del terapeuta (en la libertad de movimiento) por acerca de 3 segundos. Se usan pequeas cantidades de fuerza para lograr los resultados deseados. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces ms, recompromentiendo la barrera del movimiento cada vez.

f. La cabeza del paciente regresa a neutral y la lesin es reevaluada por un cambio. DISFUNCIN EN EXTENSIN Ejemplo: OA E Sr RI 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posicin de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano estn en el sulco occipital. La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentn del paciente. 4. Tcnica: a. El terapeuta inclina la cabeza hacia adelante hasta que sienta el movimiento en la mano monitorizante (Fig. 711).

b. Con su mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el cuello del paciente hacia la izquierda y lo rota hacia la derecha hasta que se siente el movimiento en la articulacin occipitoatlantodea. c. Se le pide al paciente que empuje su mentn hacia la resistencia isomtrica del terapeuta por unos 3 segundos. Unas cantidades pequeas de fuerza son usadas para lograr el resultado deseado. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces ms, recomprometiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesin es reevaluada por cambio. Disfuncin Atlantoaxial Ejemplo: AA Rr 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Tcnica: a. Ya que el movimiento de la articulacin atlantoaxial involucra primariamente la rotacin, el terapeuta necesita solo enfocarse en la barrera del movimiento en rotacin.

b. El terapeuta soporta la parte posterior de la cabeza del paciente con sus palmas. c. El terapeuta inclina la cabeza del paciente y la cabeza hacia adelante hasta que el movimiento se palpe solo en la articulacin atlantoaxial y hasta que ocurra el bloqueo bajo el segmento. d. Manteniendo el cuello del paciente inclinado hacia adelante, el terapeuta rota la cabeza hacia el lado de la rotacin restringido y compromete la barrera del movimiento (izquierda). e. El terapeuta luego coloca la palma de su mano opuesta al lado de la restriccin, sobre la mejilla del paciente y temple (Fig. 7-12). f. El paciente gira su cabeza con una fuerza rotatoria pura contra la resistencia isomtrica proveda por la mano del terapeuta sobre la mejilla del paciente. g. Luego de 3 segundos el paciente se relaja y el terapeuta simultneamente para de aplicar la contrafuerza. h. Una vez que el paciente se ha relajado completamente, el terapeuta aumenta la rotacin hacia la restriccin, comprometiendo una nueva barrera de movimiento.

i. Se repiten los pasos f al h, dos o tres veces. La simetra del movimiento en la articulacin atlantoaxial se reevalua. j. La cabeza del paciente es regresada a una posicin neutral y la lesin es reevaluada por cambio. Tpicas Disfunciones Vertebrales Cervicales (C2-C7) Ejemplo: C4 E Sr Rr 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca el pulpejo del dedo ndice de la mano monitorizante en contra la faceta posterior al nivel del segmento involucrado (lado izquierdo) (Fig. 7-13A) b. El terapeuta introduce flexin para tratar una disfuncin en extensin, o extensin para tratar una disfuncin en flexin. El movimiento se monitoriza y localiza al nivel particular a ser tratado. La primera barrera de movimiento ahora se ha comprometido. c. La inclinacin lateral es introducida al colocar una fuerza traslatoria medial sobre el lado del segmento restringido, resultando en inclinacin lateral hacia la barrera (izquierda).

d. Se realiza rotacin al rotar la cabeza del paciente y hacia la restriccin (izquierda) hasta que el movimiento se sienta en el segmento monitorizado (Fig. 7-13B). e. El terapeuta luego le pregunta al paciente que se mueva en la libertad del movimiento al hacer que el paciente lleve su odo a su hombro, causando una inclinacin lateral alejndose de la barrera. (El terapeuta puede tambin preguntar al paciente que rote su cabeza hacia la libertad.) Estas acciones son realizadas en contra de resistencia isomtrica proveda por la mano del terapeuta en contra la mejilla del paciente. f. El paciente se relaja y el terapeuta simultneamente detiene la aplicacin de la contrafuerza. g. Una vez que el paciente est completamente relajado, el terapeuta compromete las nuevas barreras de movimiento, aumentando la inclinacin lateral, rotacin, y flexin o extensin ms hacia la restriccin. h. Se repiten los pasos e al g dos o tres veces. i. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesin es reevaluada para ver un cambio.

TCNICAS DE CONTRADEFORMACIN Lillian Somner El tratamiento de puntos dolorosos por el mtodo de contradeformacin de Jones requiere que el paciente se encuentre confortable y relajado. Todas las posiciones de tratamiento son mantenidas por 90 segundos, y luego liberadas lentamente sin ayuda del paciente. 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. El terapeuta soporta la cabeza del paciente con una mano y monitoriza los cambios tisulares en el punto doloroso con la otra mano.

Puntos Dolorosos Anteriores En general, los puntos dolorosos anteriores estn localizados en la punta de los procesos transversos y son tratados en flexin, con inclinacin lateral y rotacin agregada para aumentar la suavidad del punto doloroso. La figura 7-14 muestra la localizacin de los puntos dolorosos anteriores cervicales. 1. C1: Borde posterior de la rama ascendente de la mandbula. C2: Superficie anterior del proceso transverso. Tcnica: La cabeza es rotada e inclinada lateralmente de forma ligera lejos del punto doloroso (Fig. 7-15). 2. Punto doloroso C1: Porcin anterior de la mandbula anterior al ngulo. Punto doloroso C3: Punta del proceso transverso. Tcnica: Flexin marcada, con inclinacin lateral, y rotacin inducidas lejos del punto.

3. Punto doloroso C4: Tcnica: Se extiende ligeramente el cuello. Inclinacin lateral y rotacin lejos del punto doloroso (Fig. 7-16). 4. C5 y C6: Tcnica: Flexin, con inclinacin lateral, y rotacin lejos del punto (Fig. 7-17). 5. C7: Superficie posterosuperior de la clavcula, 3 cms lateral al fin medial. Tcnica: Se induce una flexin marcada al nivel de C7, con el cuello soportado en el cuello medio para el confort del paciente. La tcnica establece ligera rotacin lejos y marcada inclinacin lateral hacia el punto (Fig. 7-18). 6. Punto doloroso C8: Fin medial de la clavcula. Tcnica: Se induce una flexin marcada, rotacin marcada, e inclinacin lateral marcada. La inclinacin lateral y rotacin van lejos del punto.

Puntos Dolorosos Posteriores En general, los puntos posteriores son tratados con el cuello en extensin al nivel del segmento a ser tratado. La inclinacin lateral y la rotacin son lejos del punto doloroso. La figura 7-19 muestra la localizacin de los puntos dolorosos posteriores. 1. a. C1 Inin: Lado medial de las masas musculares que se insertan al occipucio, bajo 3 cms del inin.

b. C2: Lado lateral a las masas musculares y la superficie superior de los procesos espinosos. c. C3: Lado lateral a las masas musculares y la superficie posterior de los procesos espinosos. d. C3: Lado del proceso espinoso de C2. Tcnica: Los cuatro puntos dolorosos son tratados en flexin con inclinacin lateral y rotacin lejos del punto doloroso (Fig. 7-20). 2. Procesos transversos posteriores. Tcnica: Ligera extensin, rotacin e inclinacin lateral lejos (Fig. 7-21).

3. Procesos espinosos de C1-C7: Tcnica: Extensin de la cabeza al segmento a tratar. Inclinacin lateral y rotacin, cuando sea necesario, son alejados del punto doloroso (Fig. 7-22).

TCNICAS DE THRUST DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Barry Erner Los principios de las tcnicas de thrust fueron discutidos en el captulo 5. Esta seccin describe la aplicacin de las tcnicas de thrust de alta velocidad y baja amplitud para corregir disfunciones de la columna cervical. Primero se coloca la vertebra en su barrera de movimiento. El terapeuta aplica una fuerza rpida y breve para pasar por sobre la barrera. Disfuncin de la Articulacin Occipital 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, sobre el mismo lado de la libertad de rotacin.

3. Tcnica: a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con su mano no ejecutante, sosteniendo la mejilla lateral (y mentn si se desea) de manera segura. b. El terapeuta coloca la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice de su mano tratante en la unin del

occipucio y la columna cervical. Su pulgar descansa sobre la mejilla del paciente. c. El occipucio del paciente es inclinado lateralmente y rotado hacia su barrera de movimiento. Se agrega una mnima extensin.

d. El terapeuta ejecuta un thrust en una simultnea rotacin acoplada con inclinacin lateral, con un vector de fuerza pasando a travs del ojo ms superior del paciente (Fig. 7-23).

Disfuncin de la Articulacin Atlantoaxial 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Tcnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentn del paciente (y/o el lado de la mandbula). b. La cabeza del paciente es rotada hacia su barrera de rotacin. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la articulacin metacarpal segunda est firmemente sobre la articulacin atlantoaxial. Su pulgar es colocado sobre el ngulo de la mandbula por estabilidad. d. El terapeuta ejerce un rpido thrust rotatorio con su articulacin metacarpal segunda (Fig. 7-24). Disfuncin C3 a C7 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Tcnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentn del paciente (y/o el lado de la mandbula) con su mano no tratante. b. La cabeza del paciente es ligeramente extendida sobre el dedo ndice del terapeuta y luego es rotada hacia su barrera de movimiento, manteniendo la cabeza en la linea media. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la segunda articulacin metacarpal est firmemente detrs del proceso transverso posteriormente rotado. d. El cuello del paciente es doblado lateralmente hacia el dedo monitorizador, lejos de la camilla.

e. El terapeuta ejecuta un thrust rpido rotatorio con su articulacin metacarpal (Fig. 7-25). Nota: En la tcnica descrita, la barrera a la rotacin se compromete y corrige. La tcnica puede ser modificada de manera que las tres barreras al movimiento estn comprometidas antes de que se agregue la fuerza del thrust.

Disfuncin Cervical Somtica: Tcnica Alternativa 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Tcnica:

a. El terapeuta coloca el aspecto lateral de la segunda articulacin metacarpal de la mano tratante sobre el lado opuesto del proceso transverso posteriormente rotado. b. La otra mano es colocada sobre el lado opuesto de la cabeza del paciente. TERAPIA DE EJERCICIO Stanley Schiowitz Albert DeRubertis Los ejercicios descritos pueden ser usados para aumentar el movimiento regional cervical (estiramiento muscular, extensibilidad), para aumentar la fuerza regional (contractibilidad muscular), o para restablecer la simetra estructural. Muchas funciones cervicales y cambios estructurales involucran la regin torcica. Se sugiere que el terapeuta revise la seccin en el captulo 8, Ejercicios para la Regin Torcica, cuando escriba una prescripcin de ejercicio. Estiramiento Regional INCLINACIN ANTERIOR 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia adelante; deja que su peso (gravedad) la tire hacia abajo. b. Agrega una contraccin de los msculos anteriores (flexores) para llevar tu mentn a tu pecho. c. Coloca ambas manos detrs de tu cabeza y pasivamente lleva tu cabeza ms abajo, y tu mentn al pecho (Fig. 7-27). No producir dolor. d. Mantn esta posicin por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite.

c. Comprometer las barreras de extensin/flexin, rotacin, e inclinacin lateral. d. El terapeuta ejecuta un thrust rpido de flexin lateral a travs de la vrtebra disfuncional (Fig. 7-26).

b. Agrega una contraccin de los msculos posteriores (extensores) para aumentar la inclinacin posterior. c. Coloca ambas manos sobre tu frente y pasivamente lleva tu cabeza hacia atrs (Fig. 7-28). No producir dolor. d. Mantn esta posicin por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. INCLINACIN LATERAL 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, deja caer tu cabeza a la derecha; deja que el peso tire tu odo derecho hacia el hombro derecho. b. Agrega una contraccin lateral derecha para aumentar la inclinacin. c. Coloca tu mano derecha sobre tu cabeza, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza, y pasivamente lleva tu cabeza ms abajo y a la derecha (Fig. 7-29). Intenta no realizar un movimiento de rotacin. No producir dolor. d. Mantn esta posicin por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. Para la inclinacin lateral izquierda, invierte las instrucciones. ROTACIN 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, gira tu cabeza a la derecha lo ms lejos que puedas, usando una contraccin de los msculos rotadores derechos. b. Coloca tu mano derecha sobre tu frente, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza. Pasivamente lleva tu cabeza hacia lo derecha lo que ms puedas (Fig. 7-30). No producir dolor.

INCLINACIN POSTERIOR 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia atrs; deja que su peso la tire hacia atrs.

Figura 7-35. Primer ejercicio para columna cervico- torcica

Figura 7-34. Ejercicios de fortalecimiento cervical: msculos rotadores.

c. Mantenga la posicin durante 4 segundos, luego reljese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contraccin y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la direccin del movimiento al inverso. No debe crear dolor. No mantenga una contraccin esttica de ms de 5 segundos. MUSCULOS ROTADORES 1. Posicin del Paciente: Sentado o de pie con la espalda derecha. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de la frente. b. Gire la cabeza hacia la derecha en contra de la resistencia de la mano derecha (Figura 7-34). Hay que prevenir todos los movimientos de la cabeza. c. Mantenga la posicin durante 4 segundos, luego reljese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contraccin y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la direccin del movimiento al inverso. No debe producir dolor. No mantenga una contraccin esttica por ms de 5 segundos. Asimetra Cervicotorcica. Los ejercicios para la asimetra cervicotorcica han sido diseados para reducir la excesiva lordosis cervical y la aumentada cifosis torcica (joroba). Tres ejercicios sern descritos.

Figura 7-36. Segundo ejercicio para la asimetra cervicotorcica.

Ejercicio 3

Instrucciones: a. Colquese derecho con su espalda y cuello rectos, lo ms estirado posible. b. Mantenga el mentn en la horizontal (derecho) c. Coloque ambas manos encima de su cabeza. d. Empuje la cabeza sobre las manos, alargando el cuello. Mantenga el mentn en el plano horizontal (Fig. 7-37). e. Mantenga la posicin durante 4 segundos, reljese y repita. f. Nota: No aumente la lordosis lumbar. Una vez que este procedimiento sea dominado, haga la prctica con las manos abajo estando de pie y caminando, con el mentn y el cuello en esa posicin , tan a menudo como sea posible.

1. 2.

Posicin del Paciente: De pie.

Ejercicio 2. 1. Posicin del paciente: Supino sobre una superficie lisa. 2. a. b. c. Instrucciones: Llevar mentn hacia abajo. Trate de llevar el cuello hacia abajo, aplanndolo en contra de la superficie (Fig. 7-35). Mantenga la posicin durante 4 segundos, luego reljese.

Figura 7-37. Tercer ejercicio para la asimetra cervicotorcica.

8 Evaluacin de la Columna Torcica. Anatoma Funcional y Biomecnica. Jonathan Fenton

Donald E. Phykitt ___________________________________________

La columna torcica es un rea relativamente inmvil en compracin con la columna cervical o lumbar. Esta inmovilidad es por dos causas anatmicas. Primero, la considerable estabilidad est dada por la ntima conexin de la columna torcica a la caja torcica, costillas y esternn a travs de las articulaciones costovertebrales. Segundo, la relacin de la altura del disco intervertebral a la altura del cuerpo vertebral, es pequeo (1:5), lo cual reduce considerablemente el movimiento intersegmentario. Por el contrario , la relacin de altura del disco invertebral de la regin cervical y lumbar es 2:5 (permitiendo la movilidad) y 1:3 respectivamente. La columna torcica normalmente muestra una cifosis suave, una curva en forma de C, convexo hacia atrs. Esto se debe principalmente a la forma de cua de los cuerpos vertebrales, que son ligeramente superiores en el borde posterior que en el borde anterior. El grado de cifosis puede variar con la edad y los hbitos posturales, as como con condiciones patolgicas, como la osteoporosis. Aunque la columna torcica tiene funciones se le aaden caractersticas que la distinguen de las regiones cervical y lumbar, es principalmente una zona de transicin entre la regin lumbar y la cervical, como prueba de esto, est el aumento constante en la altura de los cuerpos vertebrales de T1 a T12. Por otra parte, las facetas articulares inferiores de T12 coresponden a los de la zona lumbar para permitir la articulacin adecuada con L1. Las distintas formas del juego articular tiene un rol considerable en la amplitud de los diversos movimientos fisiolgicos en la columna torcica. Osteologa CUERPO VERTEBRAL El dimetro transversal del cuerpo vertebral torcico es aproximadamente igual a su dimetro anteroposterior. El cuerpo vertebral es ligeramente ms alto en el borde posterior que en el borde anterior, contribuyendo al rea normal de cifosis. Los bordes anterior y lateral del cuerpo son huecos. Las esquinas posterolaterales o las mesetas vertebrales superior e inferior tienen las facetas articulares costales. Estas facetas son ovalados y en el cuerpo en un ngulo oblicuo, y revestida por el cartlago. Se articulan con las cabezas de las costillas. De las vrtebras torcicas, slo T12 tiene faceta articular costal en la meseta superior solamente. FACETAS ARTICULARES. Las facetas articulares superiores se vuelven hacia atrs, hacia arriba, y lateralmente. Ellos se rotan aproximadamente 60 grados del plano horizontal y 20 grados del plano frontal. En la dimensin transversal son convexos. Las facetas articulares inferiores se estn hacia adelante, abajo y mediamente. En la dimensin transversal son cncavas. Las facetas articulares inferiores de T12 se parecen a aquellas de la vrtebra lumbar en los que se enfrentan lateraI y anteriormente y son convexos transversalmente. PROCESO TRANSVERSO Y ESPINOSO El proceso transverso de las vrtebras torcicas la cara lateral est ligeramente hacia atrs, y son fcilmente palpables. Las facetas articulares costales y su aspecto anterior tiene una protuberancia, que es el punto de la

articulacin con el tubrculo costal correspondiente a la costilla. LA APOFISIS ESPINOSA La apfisis espinosa tiene en sus caras posterior e inferior, un grado de angulacin inferior que vara segn el rea de la columna torcica. La "regla de 3" es utilizada para localizar la apfisis espinosa de una vrtebra en relacin con su proceso transverso. REGLA DE 3 1. Las vrtebras superiores torcicas (T1, T2, T3) tienen el proceso espinoso proyectado directamente hacia posterior; por lo tanto, la punta de la apfisis espinosa est en el mismo plano que la apfisis transversa de esa misma vrtebra. 2. Las prximas tres vrtebras (T4, T5, T6), tiene el proceso espinoso proyectado levemente hacia abajo, por lo tanto la punta de la apfisis espinosa est en un plano a medio camino entre los procesos transversos de esa vrtebra y las apfisis transversas de las vrtebras debajo de ellas. 3. Las prximas tres vrtebras (T7, T8, T9), sus procesos espinosos estn proyectados moderadamente hacia abajo, por lo tanto, la punta del proceso espinoso est en el plano con el proceso transverso de la vrtebra debajo de ella. 4. Las ltimas tres vrtebras torcicas (T10, T11, T12) tienen el proceso espinoso proyectado desde una posicin similar a T9 y tienen un rpido retroceso hasta la orientacin de la apfisis espinosa de T12, que es como la de T1. Es decir el proceso espinoso de T10 est cerca del plano del proceso transversal de la vrtebra siguiente, el proceso espinoso de T11 est a mitad de camino entre sus propios procesos transversales y del proceso transverso de la vrtebra debajo de ella, y el proceso espinoso de T12 se proyecta directamente posteriormente en el plano de sus propios procesos transversales. Articulaciones Costales. ARTICULACION COSTOVERTEBRAL Las facetas articulares del cuerpo vertebral son realmente hemifacetas (es decir, facetas parciales). Una faceta consiste en la hemifaceta en el aspecto superior de una vrtebra y la hemifaceta en el aspecto inferior de la vrtebra encima de ella. Las cabezas de las 12as costillas se articulan con los cuerpos de las vrtebras correspondientes y con las de arriba, as como con el disco intervertebral correspondiente. Sin embargo, la primera costilla articula slo con el aspecto superior de T1. La articulacin costovertebral es una conexin sinovial, con una conexin capsular, que es reforzado por el ligamento radiado. (Vase abajo, Ligamentos Costovertebrales). ARTICULACION COSTOTRANSVERSA La articulacin costotransversa es una conexin que est representada por la articulacin del tubrculo de la costilla con el proceso transverso

de la vrtebra correspondiente. La unin esta rodeada por una dbil cpsula, que es muy fortalecida por los ligamentos costotransversos. ARTICULACIONES ANTERIORES El final anterior de la costilla est unido a su cartlago costal por la conexin costocondral. El cartlago articular articula anteriormente en varias maneras: 1. La primera costilla est unida al manubrio por una articulacin cartilaginosa. 2. El cartlago de la segunda costilla articula con las hemifacetas tanto en el manubrio como en el cuerpo del esternn por una articulacin sinovial. 3. Los cartlagos de la tercera a sptima costillas crean una pequea sinovial que se une al cuerpo del esternn. 4. los cartlagos de la octava a la dcima costillas no se unen al esternn, pero son continuos con el cartlago costal inmediatamente encima. 5. Los onceavos y doceavos cartlagos costales son libres. Estas costillas se conocen como las costillas flotantes. Anexos Ligamentosos Siete ligamentos se conectan con la vrtebra adyacente en la columna torcica. 1. El ligamento longitudinal anterior est adjuntado por toda la superficie anterior de todos los cuerpos vertebrales. 2. El ligamento longitudinal posterior corre hacia abajo por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales. 3. Los Ligamentos intertransversos pasan entre los mrgenes adyacentes del proceso articular. 4. Los ligamentos capsulares son adjuntados justo ms all de los mrgenes de los procesos articulares adyacentes. 5. Los Ligamentos flava (arqueado, flaval, o ligamentos amarillos) se extienden por el borde inferior anterior de la lamina, encima de los bordes superiores posteriores de la lamina de abajo. 6. Los ligamentos interespinosos se conectan a los procesos espinosos; ellos se extienden de la raz al pice de cada apfisis espinosa. 7. El ligamento supraespinoso proviene del ligamento nucal y sigue a lo largo de las puntas de los procesos espinosos. LIGAMENTOS COSTOVERTEBRALES Hay dos clases de ligamentos costovertebral, ligamentos interseos y ligamentos radiados, ste ltimo tiene en tres bandas. Los ligamentos interseos estn adheridos a la cabeza de la costilla entre dos hemifacetas articulares y al disco intervertebral correspondiente. En los ligamentos radiados, la banda superior va por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral por encima. La banda inferior viene por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral correspondiente, y las bandas intermedias por la cabeza de la costilla al disco intervertebral correspondiente. LIGAMENTOS COSTOTRANSVERSOS Hay tres clases de ligamentos costotransversos, determinados por localizacin anatmica en relacin a

las costillas y las vrtebras (interseos posteriores, y superiores). El ligamento costotransverso interseo parte del proceso transverso a la cara posterior del cuello de la costilla correspondiente. El ligamento costotransverso posterior parte de la punta del proceso transverso al borde lateral del tubrculo costal correspondiente. El ligamento costotransverso superior parte del borde inferior del proceso transverso al borde superior del cuello de la costilla que est por debajo. Movimiento de la Columna Torcica MOVIMIENTO INTERVERTEBRAL, EXCLUYENDO LAS COSTILLAS. Extensin (la menor parte del movimiento). En la extensin, las vrtebras se acercan posteriormente. El proceso de articular inferior de la vrtebra superior se desliza posteriormente e inferiormente en la vrtebra inferior. El movimiento es limitado por la aproximacin de los procesos articulares y los procesos espinosos. Estas estructuras estn muy inclinadas hacia atrs y hacia abajo, y en relacin anatmica normal casi se tocan. El ligamento longitudinal anterior es estirado, mientras el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, y los ligamentos interespinosos estn relajados. Flexin (segundo menor movimiento). Durante la flexin, el espacio entre las vrtebras aumenta en la parte posterior. El proceso articular inferior de la vrtebra superior se desliza anteriormente y superior. El movimiento de la espina es limitado por la tensin desarrollada en los ligamentos interespinosos, el ligamento amarillo, y el ligamento longitudinal posterior. Flexin lateral (el segundo mayor movimiento). En la flexin lateral, las caras articulares en cada lado de una vrtebra se deslizan en sentidos contrarios: en el lado contralateral ellos se deslizan hacia arriba, como en la flexin; en el lado ipsilateral ellos se deslizan hacia abajo, como en la extensin. La flexin lateral a un lado es acompaado por rotacin axial del lado opuesto, por tres razones: (1) Una superficie articular se desliza anteriormente mientras el otro se desliza posteriormente. (2) En la compresin desarrollada en el disco intervertebral, el aspecto anterior de la unin, hace que el cuerpo vertebral se mueva en la direccin opuesta de aquella del lado de la flexin. (3) La flexin lateral tiende a estirar el ligamento contralateral, localizado en el aspecto posterior de la unidad, esto hace que los ligamentos se muevan hacia la lnea media posteriormente para minimizar sus longitudes. El movimiento lateral de la columna torcica es limitado por el impacto de los procesos articulares en el lado ipsilateral y por la tensin desarrollada en el lado contralateral por los ligamentos amarillos y los intertransversos. Rotacin (el mayor movimiento). En la rotacin, la orientacin de las facetas articulares torcicas les permite deslizarse en relacin a la otra con un eje de rotacin cerca del centro del cuerpo vertebral. As, la vrtebra puede girar alrededor de un eje, produciendo un simple giro del disco intervertebral torcico. En contraste, las facetas de

las vrtebras lumbares estn alineadas de tal forma que el eje de rotacin est en el proceso espinoso. Para que la rotacin ocurra, un cuerpo vertebral debe deslizarse lateralmente con respecto a las vrtebras adyacentes. Esto resulta por fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La articulacin T12-L1 es idntica a las articulaciones encontradas en la columna lumbar, de modo que el grado de rotacin est muy reducido. Para la columna torcica, el movimiento de rotacin es limitado mltiples tensiones ligamentosas. LA ESTABILIDAD PERMITIDA POR LA PARRILLA COSTAL Hay dos mecanismos por los cuales las costillas tienden a incrementar la estabilidad (y disminuir el movimiento) de la columna torcica. El primer mecanismo implica el articulacin de la cabeza de las costillas con el cuerpo y las apfisis transversas de las vrtebras. El segundo mecanismo aumenta el momento de inercia de la columna a travs de un incremento en las dimensiones anteroposterior y transversal de las estructuras de la columna. Este resulta en una resistencia al movimiento en todas las direcciones. Aunque ningn estudio haya comparado el movimiento de la columna torcica con y sin uniones Costovertebrales intactas, Panjabi et al, han determinado que la conexin costovertebral juega un rol crtico en la estabilizacin de la columna torcica durante la flexin y extensin. La parrilla costal en conjunto aumenta enormemente la rigidez de la columna, a pesar de la flexibilidad de los componentes individuales de la caja torcica, las costillas, el esternn, y sus articulaciones. Utilizando un modelo matemtico de la columna torcica, lumbar, y de la caja torcica, Andriacchi et al realizaron simulaciones en computador que determinaron el efecto de la rigidez sobre la parrilla costal en una columna normal durante la flexin, extensin, flexin lateral, y rotacin axial. Ellos tambin estudiaron el efecto de sacar una o dos costillas o el esternn completo de un trax intacto. Las propiedades de rigidez de la columna fueron encontradas, realzada por la presencia de una jaula de la costilla intacta para las cuatro propuestas de resolucin, especialmente extensin. El porcentaje de aumento en la rigidez de la columna con parrilla costal intacta, en comparacin solamente con la columna vertebral y los ligamentos, fue del 27% para la flexin, del 132 % para la extensin, el 45 % para la flexin lateral, y el 31 % para la rotacin axial. La eliminacin del esternn prcticamente anula el efecto de la rigidez de la parrilla costal. La eliminacin de una o dos costillas tuvo efectos mnimos. As, una parrilla costal intacta, ms que los elementos individuales o articulaciones, es un factor principal que contribuye a la gran estabilidad de la columna torcica. MOVIMIENTO TOTAL DE LA COLUMNA TORACICA. La columna torcica es una regin de transicin relativa entre las regiones ms mviles; la cervical y lumbar. La columna torcica est diseada para proteger y sostener estructuras vitales. En la medida como van cada uno de los cuatro movimientos fisiolgicos variando en toda la regin, debido a los

variables efectos de la parrilla costal y los cambios osteolgicos vertebrales como tambin en lumbar y cervical-. Flexin/extensin. Flexin y extensin son la menor parte de los movimientos de la columna torcica y ocurre en un grado ms pequeo en la columna torcica superior y gradualmente aumenta en amplitud en la columna torcica inferior. Esta transicin es grande por el efecto de la parrilla costal que aumenta la rigidez en la columna torcica superior, que es la ms evidente durante la extensin. Las siete primeras costillas estn adheridas directamente al esternn, promoviendo la mayor estabilidad. Las tres siguientes costillas estn indirectamente adheridas va cartlago costal. Las dos ltimas costillas no estn adheridas como las anteriores y por lo tanto se parecen al cilindro con una tira recortada, entregando considerablemente menos estabilidad que las costillas superiores de la parrilla costal. Los movimientos de flexin y extensin de la columna torcica son an ms limitados por las articulaciones costovertebral . esta estabilizacin se pierde en T11-T12 y T12-L1 ya que, la 12a costilla articula slo con el cuerpo de T12, as va perdiendo el soporte cuando una costilla articula con dos vrtebras adyacentes. Inclinacin Lateral. La inclinacin lateral es el segundo mayor movimiento de la columna torcica. La amplitud del movimiento es constante a lo largo de la regin, pero es restringido por el pinzamiento articular, por los ligamentos (includos los ligamentos costotransversos y costovertebral), y por la resistencia ofrecida por la parrilla costal intacta. Rotacin. La rotacin es el mayor movimiento a lo largo de la columna torcica (T1-T10). La amplitud de la rotacin es marcadamente disminuida en la regin inferior. La orientacin articular de las ltimas vrtebras torcicas permite la rotacin solamente alrededor de un punto en el centro del cuerpo vertebral. La orientacin articular de las ultimas vrtebras torcicas, es similar a la orientacin de las vrtebras lumbares y permite la rotacin solamente en un punto cerca de las apfisis espinosas. Esta rotacin est muy resistido por las fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La rotacin es ms disminuida por la resistencia ofrecida por la parrilla costal. _________________________________________ _________ EVALUCION DEL MOVIMIENTO Donald E. Phykitt _________________________________________ __________

Evaluacin del Movimiento Grueso FLEXION LATERAL, T1-T12

1. 2. 3. Posicin paciente: sentado. Posicin del tratante: detrs de paciente. Tcnica: a. El tratante coloca sus manos en los hombros del paciente con el pulgar y

b. i.

el primer dedo apuntando sobre el acromion. El pulgar descansa posteriormente, sealando T12, y el resto de dedos por anterior. Evaluar la flexin lateral derecha: El terapeuta ejerce una presin hacia abajo acompaada por una fuerza de traslacin izquierda en el hombro derecho (Fig. 8-1A). La fuerza que resulta es transmitida hacia abajo por el cuerpo de T12. Note: la facilidad y el grado de la flexin lateral (normal = aproximadamente es de 20 grados) y la suavidad de la curva lateral derecha en la columna torcica.

Figura 8-1. Localizacin de la fuerza inducida en un lado del trax. (A) De T1 hacia T12. (B) De T1 hacia T12. (C) De T1 hacia T8.
FLEXION LATERAL, T1-T8 1. Posicin del paciente: Sentado. 2. Posicin del tratante: Parado detrs del paciente. 3. Tcnica: a. La tcnica es similar a la descrita de la flaxin lateral de T1-T12, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo que apuntan al medio entre la base el cuello y el acromin del paciente. Los pulgares sealan hacia T8. Se requiere una gran fuerza para inducir la flexin lateral en la regin de T1T8. La fuerza ejercida resultante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T8 (Fig. 8-1B). b.Comparar el ngulo de la flexin lateral (izquierda y derecha), y anotar cualquier diferencia (lo normal es aproxidamente de 10). c.Observar la suavidad de la curva lateral creada. FLEXION LATERAL, T1-T4. 1. Posicin del paciente: Sentado. 2. Posicin del tratante: Parado detrs del paciente.

c. Evaluacin de la flexin lateral izquierda: a. El tratante ejerce la presin hacia abajo acompaada por fuerza translatoria derecha en el hombro izquierdo. La fuerza que resulta ser dirigida hacia abajo sala por el cuerpo de T12. Nota: la facilidad y el grado de la flexin lateral (normal = aproximadamente 20 grados) y la suavidad de la curva lateral izquierda de la columna torcica. d. Comparar el grado de la flexin lateral en cada direcin. e. Notar la presencia y localizacin de cualquier dolor experimentado por el paciente durante estas maniobras.

3. Tcnica: a. La tcnica es similar a la descrita de la flaxin lateral de T1-T12 y T1T4, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo lo ms cerrados posible en los hombros y en la base del cuello del paciente. Los pulgares sealan hacia T4. Se requiere de una fuerza mayor que induzca la flexin lateral como en las dos pruebas anteriores. La fuerza inducida por el tratante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T4 (Fig. 8-1C). b. Comparar el grado de flexin lateral (directamente contra el izquierdo) y note cualquier diferencia (normal = aproximadamente 5 grados). c. Anotar la asimetra de la flexin lateral (derecha e izquierda) puede ser causada por disfunciones , curvas agrupadas, o tensin miofascial en el rea examinada. Las discrepancias encontradas entre reas de la columna torcica (Tl-T12, Tl-T8 o Tl-T4) pueden indicar un rea de disfuncin y deberan preocupar al tratante para examinar esta rea ms detenidamente con las tcnicas de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental, descritos. ROTACION EN LA COLUMNA TORACICA 1. Posicin paciente: Sentado, con ambas piernas a los lados sobre la camilla, con su espalda cerca del final de de la camilla. 2. Posicin del terapeuta: detrs de paciente. 3. Tcnica: a. El tratante coloca una mano en cada uno de los acromion del paciente. b. La rotacin es inducida por el tratante que lleva el hombro hacia s mismo simultneamente que empuja hacia el hombro opuesto (Fig. 8-2). i. Rotacin Derecha: el tratante lleva el hombro derecho hacia l apartando el hombro izquierdo. ii. Rotacin Izquierda: el tratante lleva el hombro izquierdo hacia l apartando el hombro derecho. c. Notar: i. El grado de rotacin en cada direccin. Es la mejor forma de notar la desviacin de la lnea de hombro en el plano frontal. La rotacin normal es aproximadamente 40 grados en cada direccin. ii. La simetra de rotacin derecha en comparacin a la rotacin izquierda. iii. La presencia y localizacin del dolor durante esta maniobra. INCLINACION HACIA DELANTE/ INCLINACION HACIA ATRS Es bastante difcil separar los movimientos de inclinacin hacia adelante y atrs en la columna torcica de los mismos movimientos en la columna lumbar. Por lo tanto, estos movimientos son considerados como una combinacin de la regin

toracolumbar, y las tcnicas son descritas en el Captulo 10.

Pruebas de Rotoescoliosis
La prueba de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental son dos modalidades diagnsticas para evaluar la disfuncin somtica en un nivel vertebral. Ellos pueden ser realizados individualmente o ambos, segn las preferencias del tratante. La prueba de Rotoscoliosis evala la posicin rotatoria de las vrtebras con respecto a la posicin de las apfisis transversas. Esta posicin es evaluada con una posicin neutra de la columna, en flexin y en extensin. Un grupo de vrtebras afectadas en una curva presentar la mayor rotacin en posicin neutra. Desde la primera ley de Fryette, la inclinacin lateral y la rotacin deben producirse en direcciones opuestas. Singulares disfunciones somticas presentan la mayor posicin rotacin ya sea en flexin o en extensin. En la segunda ley de Fryette, la inclinacin lateral y rotacin deben ocurrir en la misma direccin. Adems, en las nicas disfunciones somticas la libertad de movimiento (la direccin en la que da nombre a la disfuncin) en flexin o extensin ser opuesta a la posicin en que se exagera la rotacin. Las posiciones descritas en las secciones siguientes son las posiciones en que se examina al paciente. Ejemplos de resultados de exmenes y el diagnstico correspondiente se dan al final del captulo. EL OJO DOMINANTE El ojo dominante es el ojo a travs del cual la mayora de la informacin sobre el mundo exterior se transporta. Un ojo dominante en cada persona se desarrolla poco despus del nacimiento y no cambia durante la toda la vida. No tiene ninguna relacin con la imparcialidad. Tcnica para determinar el ojo dominante: 1. Hacer un crculo por aposicin el pulgar y el dedo ndice 2. Extienda completamente el brazo delante de usted. 3. Con ambos ojos abiertos, localizar un objeto por lo menos 10 pies de distancia para que se adjunta en el crculo formado por sus dos dedos. 4. El mantenimiento de esta posicin, cerca de cada ojo alternadamente, de modo que usted est buscando a travs del crculo con cada ojo alternativamente. 5. El ojo dominante es el que "ve" el objeto como en el crculo. El ojo no dominante "ve" el objeto como fuera del crculo

Figura 8-2. Posicin para la rotacin izquierda.

Figura 8-3. Prueba de Rotoescoliosis para la disfuncin tipo II en las torcicas superiores.

PRUEBAS ROTOSCOLIOSIS DISFUNCIONES DE TIPO II, TI-T3

PARA

LAS

1. Posicin del paciente : sentado. 2.Posicin del tratante: de pie detrs del paciente. 3. Tcnica: a. El tratante utiliza los pulgares para palpar las puntas de las apfisis transversas, que se encuentra a media pulgada lateral y en el mismo nivel de la apfisis espinosa correspondiente (fig. 8-3). b. Evaluar la presencia de dolor, aumento de la tensin miofascial, y un proceso transversal (derecha o izquierda) ms posterior que la otra. Estos ltimos pueden ser detectados por la palpacin de un proceso transversal ms posterior o por deteccin de una profundidad de tejido disminuido en el lado de la apfisis transversa posterior. c. En cada nivel, el paciente comienza con el cuello completamente flexionado. Ensear al paciente a poner lentamente la cabeza hacia atrs en posicin neutral y luego en la extensin completa. d. Observar los cambios en los dedos de lo que palpa. Tenga en cuenta la posicin (flexin, extensin) en el que la rotacin de mxima se produce, y la direccin de la posicin de la rotacin (lateral de la apfisis transversa posterior). e. Repita estos pasos para T2 y T3.

PRUEBAS ROTOSCOLIOSlS para las disfunciones de tipo II, T4-T12 Pruebas de rotoscoliosis en la regin de la T4-T12 es idntica a la prueba en la regin torcica superior, con la excepcin de las diferencias en la posicin del paciente de los movimientos fisiolgicos diferentes. Extensin 1. Posicin del paciente: decbito prono, apoyado en los codos. 2. La musculatura torcica superior debe estar relajada para permitir la extensin completa y para facilitar la palpacin (fig. 8-4). 3. La posicin del tratante: sentado o de pie al lado del paciente, mirando a la cabeza del paciente. Ojo dominante del tratante es ms cercano al paciente. 3. Tcnica: se describe en el movimiento de flexin, que ahora continua. Flexin Posicin del paciente: sentado, con los pies apoyados en el suelo o un taburete. Las manos estn encerrados detrs del cuello y se instruye al paciente a doblarse hacia adelante en la medida que pueda (fig. 8-4). Posicin del tratante: de pie, delante o detrs del paciente. Tcnica (para todos los diagnsticos de rotoscoliosis torcica inferior):

Figura 8-4. Prueba para rotoescoliosis de disfuncin tipo II en extensin en la regin mediotorcica con el paciente en prono.

Figura 8-5. Prueba para rotoescoliosis con disfuncin tipo II de la regin mediotorcica en flexin, con paciente sentado.
a. El tratante utiliza el pulgar o los dedos ndice para palpar las puntas de las apfisis transversas, que se encuentran la mitad de una pulgada de lateral a las apfisis espinosas. (La relacin ceflica caudal entre las apfisis espinosas de una vrtebra y sus procesos transversales se rige por la regla de 3, descrita anteriormente en este captulo.) b. Evaluar: i. Dolor a la palpacin. ii.El aumento de la tensin miofascial. iii. Proceso posterior transversal. Aumento de la musculatura en esta regin hace que la palpacin directa de las apfisis transversas sea difcil. En la rotacin hacia atrs lo ms probable es que se detecte a una profundidad de tejido disminuido. c. Las posiciones del tratante debe ser para que pueda visualizar la lnea media de la espalda del paciente en paralelo a la espina dorsal. Tenga en cuenta las alturas relativas de los dedos que palpan. d. Comenzar por el examen regin torcica, la parte inferior de entero en la posicin neutral y tomando nota de los resultados. Entonces instruir al paciente moverse hacia arriba en extensin, y los resultados de la nota en esta posicin. Por ltimo, instruir al paciente para pasar a la flexin, y los resultados de la nota en esta posicin. e. Despus de la evaluacin de la regin torcica inferior en las tres posiciones, nota en la que la posicin de la rotacin de posicin fue mayor en cada nivel vertebral. Puede ser necesario un enfrentamiento con uno o ms niveles para determinar la posicin en que el proceso fue ms transversal posterior.

PRUEBAS PARA ROTOSCOLIOSIS DISFUNCIONES TIPO I

DE

De Evaluacin de la columna torcica para la deteccin de disfunciones de tipo I incluye tres diferentes tipos de exmenes: 1. Simetra esttica de exploracin (vase el cap. 3). La observacin desde detrs del paciente puede revelar la inclinacin lateral de un grupo de vrtebras, la asimetra en la altura de los hitos vinculados (por ejemplo, los hombros), o la asimetra en la importancia de los hitos vinculados (por ejemplo, las escpulas). 2. Examen de la movilidad regional. El mdico observa en la asimetra de flexin lateral. Movimiento restringido al lado de la convexidad es comn. 3. Pruebas Rotoseoliosis. El diagnstico de las disfunciones de tipo I se basa en la deteccin de tres o ms vrtebras adyacentes cuya rotacin es mayor en posicin neutral. Las pruebas se hacen por separado para la parte superior y las regiones torcica inferior. Regin torcica superior (T1-T3) 1. Posicin del paciente: sentado. 2. Posicin del mdico: de pie detrs del paciente. 3. Tcnica: a. El paciente que sentarse derecho, lo que coloca las vrtebras en posicin neutra. b. Utilizacin de los pulgares, el mdico palpa la apfisis transversas de T1 bilateral. c. El mdico determina qu proceso transversal es ms posterior. d. Repita estos pasos en T2 y T3.

Mtodos Alternativos de rotoscoliosis prueba, T4 T12 Los mtodos descritos aqu son alternativas a los ensayos rotoscoliosis convencionales. Sus ventajas inducir a la facilidad y la rapidez del diagnstico. El paciente permanece en una posicin nica en los tres mtodos. Adems, el mdico puede comparar ms fcilmente los resultados en flexin neutra, y la extensin. Estas tcnicas requieren mayor habilidad la palpacin, y debe ser utilizado nicamente por un mdico experimentado. Tcnica alternativa 1 1. Posicin del paciente: sentado en un taburete con los pies apoyados firmemente en el suelo, la anchura de los hombros. 2. Posicin del tratante: de pie detrs del paciente. 3. Tcnica: a. Los pulgares del mdico se utilizan para palpar las puntas de las apfisis transversas de forma bilateral (fig. 8-7). b. En cada nivel vertebral, la evaluacin comienza con el paciente en posicin neutra (sentado hacia arriba). Nota del dolor, cambios en los tejidos, y la rotacin vertebral, como en las pruebas convencionales de rotoscoliosis T4-T12. c. Con los pulgares de los mdicos en el mismo nivel vertebral, la paciente se le pide a agacharse en la medida de lo posible. Tenga en cuenta los cambios de posicin en la rotacin vertebral. d. Con los pulgares de los mdicos en el mismo nivel, se pide al paciente que se siente en posicin de extensin. i. Para evaluar la T4-T8, pedir al paciente que se meti en el pecho en la medida de lo posible. ii. Para evaluar T9-T12, pedir al paciente que empuje el abdomen en la medida de lo posible iii. Tenga en cuenta los cambios de posicin en la rotacin vertebral. e. Note en la que la posicin (neutral, flexin o extensin) de posicin de rotacin vertebral es es mayor. f. Repita estos pasos para todos los niveles de T4 a travs de T12. Tcnica alternativa 2 1. Posicin del paciente: la cabeza en decbito prono, apoyada en el mentn, los brazos a los lados. 2. Posicin del tratante: de pie al lado del paciente, con el ojo dominante ms cercano al paciente. 3. Tcnica: a. Los pulgares del mdico o de los dedos ndices se utilizan para palpar las puntas de las apfisis transversas bilateral b. En cada nivel, el mdico comienza con la palpacin de la vrtebra en la posicin neutral presionando hacia abajo en las apfisis transversas. i. Tenga en cuenta que la tensin del tejido y la rotacin vertebral de posicin, como se describe en el mtodo convencional. ii. Visualiza las alturas relativas de los pulgares, como se describe en el mtodo convencional. c. Con los pulgares en el mismo nivel, el mdico evala las vrtebras de la flexin.

i. Rollo de los pulgares hacia arriba y presione hacia abajo sobre la cara superior de las apfisis transversas, lo que coloca las vrtebras en flexin (fig. 8-8). ii.Evaluar que el anterior. d. Con los pulgares en el mismo nivel, el mdico evala las vrtebras en extensin.

i. Rollo de los pulgares hacia abajo y presione

hacia abajo sobre la cara inferior de las apfisis transversas, lo que coloca las vrtebras en la extensin (fig. 8-9). ii. Evaluar que el anterior. j. Determinar en que [la posicin de flexin neutral, se encuentra) la extensin de la rotacin ms grande de posicin. k. Repita estos pasos en todos los niveles de T4 hasta T12. Tcnica de la Alternativa 3 1.Posicin del paciente: la cabeza en decbito prono, apoyada en el mentn, los brazos a los lados. 2.Posicin del mdico: de pie al lado del paciente 3.Tcnica: a. El mdico pone su mano sobre la espalda del paciente con los dedos perpendiculares a la columna del paciente. Un dedo se coloca en el espacio interespinoso arriba y un dedo en el espacio interespinoso debajo de la vrtebra que se evala. b.Nota: i. Simetra de los espacios de interespinosos encima y debajo de la vrtebra en cuestin. ii. La desviacin lateral de las apfisis espinosas de la vrtebra en cuestin.

Figura 8-6. Prueba para rotoescoliosis con disfuncin tipo I, para regin torcica baja, en posicin neutra

Los msculos extensores 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque las dos manos detrs de su cabeza. b. Empuje la cabeza hacia atrs contra sus manos resistiendo [fig. 7-32). Prevenir todos los movimiento de la cabeza. c. Mantenga la posicin durante 4 segundos, luego reljese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contraccin y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga una contraccin esttica de ms de 5 segundos. LA INCLINACIN LATERAL DE LOS MSCULOS 1. Posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de su cabeza, por encima de la oreja. b. Empuje la cabeza hacia la derecha en contra de su resistencia a la mano derecha (fig. 7-33). Prevenir todos los movimiento de la cabeza.

Figura 8-7. Prueba para rotoescoliosis T4-T12

c) Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. Relajarse, descansar y repetir. Para la rotacin de la izquierda, sentido inverso. Regional de Resistencia Los ejercicios para la promocin del uso de la fuerza de contraccin cervical esttica. Se describen los ejercicios para los msculos flexores, los msculos extensores, los msculos de flexin lateral, y los msculos de rotacin. Msculos flexores 1) La posicin del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2) Instrucciones: a. Colocar las dos palmas de las manos en la frente. b. Empuje la cabeza hacia adelante en contra de las palmas. Resista la empujan hacia adelante a fin de evitar todo movimiento de la cabeza (fig. 7-31]. c. Mantenga la posicin durante 4 segundos, luego reljese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contraccin y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga contraccin esttica ms all de 5 segundos.

Figura 7-31. Ejercicio de resistencia cervical: Msculos flexores.

Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Msculos Extensores.

Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Msculos Laterales.

Fig. 8.8 prueba T4-T14, tcnica alterna 2, rotoscoliosis en flexin.

prueba de

Ejemplo2. El proceso transversal de T4- T10 es posterior a la derecha y el ms prominente de la posicin neutral. Diagnosis: T4-10 N Rr Sl. Example3. Igual que encuentra que en el ejemplo 2, salvo que el proceso del tranverse de T7 es posteriores a la izquierda y los ms prominentes de la extensin. Diagnostico: curva del grupo (T4-10 N Rr Sl. ) pizca una sola disfuncin somtica (T7 F Rl Sl). En el pice. Nota: las solas disfunciones somticas pueden ocurrir dentro de una curva del grupo. Son las ms comunes en el pice (centro) y los extremos de una curva. Prueba del movimiento Intersegmental CAMBIOS Y SIMETRA DE LA TEXTURA DEL TEJIDO. 1. posicin paciente: sentado cmodo, pizca las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posicin neutral. 2. posicin del mdico: colocacin detrs del paciente. 3. tcnica: a. el mdico resbala un dedo a lo largo de los procesos espinosos del T1 hacia t12. Nota: i. desviacin del mediastino. ii. Cualesquiera cambian en el tamao del espacio entre los procesos espinosos. iii. Dislocacin de los procesos espinosos en el plano sagital. iv. Dulzura del punto a lo largo de los procesos espinosos. b. coloque los cojines de los segundos y terceros dedos en cada lado del proceso

iii. desviacin anteroposterior del proceso espinoso de la vrtebra en la pregunta. c. interpretacin: i. flexin (fredom del movimiento) disfuncin: a. espacio interespinoso superior ms estrecho b. espacio interespinoso inferior ms de par en par c. proceso espinoso menos prominente ii. disfuncin de la extensin: a. espacio interespinoso superior ms de par en par b. espacio interespinoso inferior ms estrecho c. proceso espinoso ms prominente iii. disfuncin del neutral (curva del grupo): a. espacios interespinosos superiores e inferiores iguales. iv. rotacin. a. el proceso espinoso se desvi a lateral enfrente del la rotacin vertebral. v. ejemplo: el proceso espinoso de T6 es menos prominente y girado a la izquierda; de T5 y de T6 es ms estrecho que el espacio entre el proceso espinoso de T6 y T7. El diagnostico es en flexin T6, rotacin, y doblez lateral a la derecha. Repeticin de la D. estos pasos en cada nivel, T4 con T12. EJEMPLO DE LOS RESULTADOS DE ROTOSCOLIOSIS Y DE LAS DIAGNNOTICOS CORRESPONDIENTES. Ejemplo1. El proceso del transverso de T8 es posterior a la derecha y el ms prominente de la flexin. Diagnosis: Senior de T8 E Rr.

Fig. 8.10 prueba intersegmental del movimiento, Flexin /extensin, T1-T4. Espinoso del T1, sobre procesos transversales. Resblelos abajo del T1 hacia T12. nota: i. cambios de la textura del tejido (bogginess de la firmeza). ii. prominencia del trasero de procesos transversales. iii. cambio de tamao del espacio entre los procesos transversales. iv. desviacin del proceso espinoso del mediastino v. dulzura del punto. Interpretacin: para una interpretacin detallada de desviaciones encontr en la evaluacin esttica de los procesos espinosos, ven precediendo, mtodo 3 alterno. PRUEBA DEL MOVIMIENTO INTERSEGMENTAL T1-T4

Fig. 8.9 prueba T4-T14, tcnica alterna 2, rotoscoliosis en extension.

prueba de

1. posicin paciente: asentado confortablemente, con las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posicin neutral. 2. posicin del mdico: detrs y a un lado del paciente. La mano lo ms lejos posible del paciente (el movimiento que induce la mano) se pone en la mano superior (mano palpando) vara con el movimiento que es probado y es describe abajo para los casos individuales. 3. tcnica: a. evaluar la flexin/la extensin, la mano del mdico palpa colocando para orientar los dedos horizontalmente y sealando lejos del mdico.

Fig. 8.12 prueba intersegmental del movimiento, Flexin lateral T1-T4. c. para evaluar la flexin lateral, el mdico coloca uno o dos dedos en ambos lados del proceso espinoso, entre los procesos transversales del nivel que es probado y del nivel abajo. La cabeza del paciente est doblada adelante o al revs (en la direccin de menos movimiento) abajo al nivel que es probado, despus doblada lateralmente a los lados (fig.8-12) que la flexin lateral se detecta como la separacin o aproximacin de los procesos transversales debajo de los dedos palpando. Observe la simetra de la flexin lateral correcta contra la flexin lateral izquierda. Interpretacin: la disfuncin se nombra para la direccin de la mayor flexin lateral. Nota: Observe que la flexin lateral en la prueba intersegmental del movimiento es restringida grandemente por las costillas y puede ser difcil de evaluar. En espinas dorsales normales o en curvas del grupo, la flexin lateral est en la direccin enfrente de la direccin de la rotacin. En el tipo disfunciones somticas del segmento single- de II, la flexin lateral ocurre en la misma direccin que la rotacin. La diagnosis de la limitacin lateral de la flexin confa sobre todo en encontrar del movimiento de la simetra en la flexin/la extensin y en la rotacin PRUEBA T5-T12 DEL MOVIMIENTO DE INTERSEGMENTAL. Los mtodos de diagnosticar la disfuncin intersegmental en la espina dorsal torcica ms baja son absolutamente similares a las tcnicas usadas en la espina dorsal torcica superior.

Fig. 8.11 rotacin intersegmental de la prueba del movimiento, T1-T4. El cojn del tercer dedo se mete en el espacio interespinoso del nivel que es probado (es decir para el T1 de la prueba, miente en el espacio interespinoso entre el T1 y el T2). Los cojines de los segundos y cuartos dgitos mienten en el nivel interespinoso del espacio uno arriba y un nivel abajo, respectivamente. La cabeza del paciente est doblada pasivo adelante y al revs hasta que el movimiento palpado en el nivel en la pregunta, pero no en el nivel abajo (Fig.8-10). Observe la simetra de la flexin contra la extensin en el nivel vertebral. Interpretacin: la disfuncin adentro nombrada para la direccin (flexin o extensin) donde se detecta el mayor movimiento. b. para evaluar la rotacin, el mdico coloca uno o dos dedos de cualquier lado del proceso espinoso, sobre los procesos transversales de las vrtebras que son probadas. La cabeza del paciente est doblada adelante o al revs (la direccin en la cual menos movimiento fue detectado en la prueba de la flexin /extensin) abajo al nivel en la pregunta. La cabeza del paciente entonces se gira a la izquierda hasta que el movimiento completo palpado el proceso transversal en la pregunta (fig. 8-11). Este proceso se repite a la derecha. Observe la simetra de la derecha de la rotacin contra la rotacin dejada. Interpretacin: la disfuncin se nombra para la direccin de la mayor rotacin.

Fig. 8.13 prueba intersegmental del movimiento, rotacin, T5 - T12.

La posicin paciente en iguales salvo que el paciente debe incorporarse derecho. Las posiciones de la mano palpatoria son iguales. Sin embargo, colocan al mdico diferentemente con respecto al paciente, y diversas tcnicas se utilizan para inducir el movimiento de la espina .solamente torcico ms bajo que se describen estas diferencias. 1. posicin paciente: en cuanto a la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torcica superior (vase P. 136) 2. posicin del mdico: detrs y a un lado de paciente. La mano ms cercana al paciente sirve como la mano palpatoria. Se coloca el otro brazo de modo que la axila se recline sobre el paciente cerca de hombro. El brazo alcanza a travs del esternn del paciente y la mano agarra el hombro lejano del paciente. 3. tcnica: a. la flexin es inducida aplicando una fuerza hacia abajo y levemente anterior a ambos hombros del paciente. b. La extensin es inducida aplicando una fuerza caudal y levemente posterior a ambos hombro del paciente. c. La rotacin es inducida girando los hombros en la direccin deseada (fig. 8-13) d. La flexin lateral es inducida ejerciendo una fuerza caudal a un hombro (el lado ipsilateral a la flexin lateral deseado), acompaado por una fuerza traslatoria al lado opuesto. La palpacin y la interpretacin son idnticas a sas descritas para la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torcica superior.

9 Tratamiento de la espina torcica

TCNICAS MIOFASCIALES. Tiani Murphy. Tratamiento de los msculos que funcionan a lo largo de rea supraescapular de la regin cervical al hombro (e.g. trapecio superior) Los principios de tratamiento miofascial diseaseed en el captulo 5. Que varias de las tcnicas descritas en esta seccin son las buenas tcnicas generales para relajar y streching los msculos de la faja torcica y de hombro. Tcnicas pasivas. ESTIRAMIENTO PERPENDICULAR. Las tcnicas perpendiculares del estiramiento se pueden utilizar a la carne cualquier msculo de la regin toracolumbar que funcione con paralelo a los procesos espinosos, incluyendo las espinas del montador y sus subdivisiones. 1. posicin paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayora de la comodidad. 2. posicin del mdico: colocacin en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado. 3. tcnica: a. el mdico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano en el borde intermedio del msculo que se tratarn y del lateral a los procesos espinosos. El pulgar es paralelo a los procesos espinosos (fig. 9-1) b. l entonces coloca la eminencia tenar del ather entrega el pulgar del de primera mano (fig. 9-2). Tratamiento de la espina dorsal torcica. Cuadro 9-1 tcnica miofascial perpendicular del estiramiento Posicin del pulgar. 1. posicin paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta hacia el mdico. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. tcnica: a. el mdico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano perpendicular y levemente del caudal a las fibras que son tratadas. b. La otra mano puede reforzar el primer o se puede colocar al lado de ella para ampliar el rea del tratamiento.

c. El mdico aplica una presin lenta, apacible hacia abajo (hacia la tabla) y lateralmente. La presin se lleva a cabo por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: la direccin de la fuerza es lateral y paralela a la tabla. No apriete en el vientre del msculo al usar esta tcnica. d. El mdico puede cambiar de puesto sus manos hacia arriba o hacia abajo la espina dorsal para tratar diversas reas de la regin toracolumbar. e. La tcnica puede ser repetida.

Cuadro 9-2 Tcnica miofascial perpendicular del estiramiento Ambas manos en el lugar.

Cuadro 9-3 Estiramiento miofascial perpendicular del msculo del trapecio. c. el mdico aplica una fuerza apacible lenta hacia abajo y el perpendicular a las fibras de msculo (Fig. 9-3). Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: empuje siempre el perpendicular del msculo a las fibras. d. La tcnica puede ser repetida. Tratamiento de la frontera superior del trapecio. 1. posicin paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayora del confort. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. tcnica: a. el mdico coloca su caudal (con respecto al paciente) entrega el hombro del paciente (el lado que se tratar). b. Los dedos de la otra mano se envuelven alrededor de la frontera superior del trapecio. c. el mdico aplica la traccin apacible en el trapecio mientras que aplica una contrapresin hacia abajo en el hombro. La direccin de la traccin debe ser ascendente y perpendicular a las fibras de msculo (Fig. 9-4) d. la traccin se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. e. el mdico puede deslizar su mano del ceflico ms cercano al cuello del paciente o el hombro adentro orden para tratar otras piezas del msculo. Modificacin: la misma tcnica se puede realizar con el supino paciente (Fig. 9-5). Tratamiento de msculos subescapular (eg. anteriores de serratus) 1. posicin paciente: propenso, con la cabeza apartada de mdico. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado que se tratar, levemente ceflico al omplato. 3. tcnica a. el paciente pone su mano (en el lado que se tratar) detrs la suya detrs hasta que el omplato secuestre manera de la jaula de costilla. b. el mdico envuelve sus dedos alrededor de la frontera intermedia del omplato (Fig. 9-6) c. una traccin ascendente y lateral apacible es aplicada, tirando del omplato lejos de la jaula de costilla. Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. d. La tcnica puede ser repetida. ESTIRAMIENTO PARALELO. 1. posicin paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayora del confort. 2. posicin del mdico: colocacin en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado.

Figura 9-4. Estiramiento miofascial del msculo trapecio, el paciente en decbito prono.

Figura 9-5. Estiramiento miofascial del msculo trapecio, el paciente en decbito supino

Figura 9-6 estiramientos miofascial del msculo subescapular. 3. tcnica a. se cruzan los antebrazos del mdico y los talones de sus manos se colocan en el cuerpo del msculo con los dedos de cada mano paralela. Una mano es ceflico dirigido, la otra es a caudal dirigido (Fig. 9-7) b. se aplica una presin a la baja apacible mientras que se separan las manos. Nota: estirar excesivo ovoide de la piel, las manos se ponen aproximadamente una pulgada aparte, despus se mueven juntas para crear la holgura en la piel. Esto traer las manos a la posicin del te demostrada en el cuadro 9-7. TRACCIN PERPENDICULAR. Regin torcica superior.

1. posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posicin del mdico: colocacin en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. 3. tcnica: a. el mdico pone sus manos alrededor del omplato del paciente. Permitiendo que el paciente arme para colgar sobre el suyo. b. del mdico los graps suavemente el msculo que se tratar (espina, trapecio del montador), separndolo de la espina dorsal. c. el mdico oscila su cuerpo al revs mientras que simultneamente aplica (con respecto al paciente) una traccin lateral y anterior en el msculo (Fig. 9-8) la traccin se sostiene por 3 segundos y se lanza. Observe al mdico que las manos de el no deben resbalar sobre la piel del paciente, pues sta causar la friccin y la irritacin. A la fatiga ovoide, el mdico debe utilizar palancada y oscilar su cuerpo algo que la fuerza de la traccin con sus brazos. d. el mdico puede mover su caudal y ceflico de las manos (y cuerpo) para tratar otros grupos del msculo. rea toracolumbar. 1. posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posicin del mdico: colocacin en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. Su resto de los muslos contra rodillas de los pacientes. 3. tcnica: a. el mdico envuelve los dedos de ambas manos alrededor de los msculos paravertebrales que se tratarn.

b. el mdico oscila su cuerpo al revs mientras que simultneamente aplica una traccin lateral y anterior apacible al msculo (Fig. 9-9). i. el mdico ejerce a una contrafuerza con sus muslos contra las rodillas del paciente. c. la traccin se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente d. el mdico puede mover su caudal o ceflico de las manos para tratar otras piezas de la musculatura paravertebral. Modificacin de la tcnica toracolumbar. 1. posicin paciente: iguales que arriba. 2. posicin del mdico: iguales que arriba, a menos que el mdico no necesite colocar sus muslos contra las rodillas del paciente.

Figura 9-8 traccin perpendicular aplicada a los msculos

Figura 9-7 tramo paralelo de los msculos. Figura 9-10 tramo toracolumbar bidireccional 3. tcnica a. el mdico agarra el msculo que se tratar, como arriba. b. el mdico apoya el su (con respecto al paciente) codo ceflico contra la axila del paciente y el otro codo contra cadera del paciente. Los codos no deben cavar en el cuerpo del paciente. c. el mdico aplica una traccin apacible al msculo mientras que simultneamente presiona hacia abajo y el ceflico en la axila y hacia abajo y el caudal en la cadera. (Figura 9-10). Esto induce un estiramiento paralelo y la traccin perpendicular en el msculo.

Figura 9-9 tramo perpendicular de la musculatura paravertebral dorsolumbar, en paciente en posicin decbito lateral. i. los dedos son perpendicular dirigido a las fibras de msculo que son tratadas. ii. Las extremidades de los dedos estn entre los procesos espinosos y el msculo que son tratados.

rea escapular intermedia (elevador del omplatos r, romboides, trapecio superior). 1 posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2 posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente 3 tcnicas: a. el mdico agarra los msculos escapulares intermedios con su (con respecto al paciente) mano y lugares ceflicos el brazo del paciente sobre el suyo, hacia la cabeza del paciente. b. el mdico la otra mano se pone sobre la porcin inferior del omplato y se utiliza para estabilizar al paciente. c. La traccin apacible appplied en un perpendicular de la direccin a las fibras de msculo. (Fig. 9-11). d. La traccin se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. rea subescapular. 1. posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente.

b. Con su otra mano, el mdico alcanza debajo del brazo del paciente y agarra el ngulo y la frontera inferiores del omplato (Fig. 9-12) c. el mdico aplica la traccin apacible lateralmente y caudal (concerniente al paciente), levantando el omplato en la abduccin y lejos de la jaula de costilla. i. el mdico puede tambin intentar insertar sus dedos debajo del omplato y tirar del omplato lejos de la jaula de costilla (segn lo descrito previamente e ilustrado en (Fig.9-6) ii. esta tcnica se debe hacer suavemente para no causar el malestar paciente. d. La traccin se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Tcnicas activas directas: I En las tcnicas directas activas descritas ms abajo, el paciente empuja su mano hacia el piso. Las tcnicas del firsr dos se pueden utilizar para tratar los msculos paravertebrales, los romboides, los elevadores de escpula, y el msculo del trapecio. 1. posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba.

Figura 9-11. Tramo medial de la escpula, el paciente en posicin decbito lateral.

Figura 9-13. Tcnica directa activa miofascial para el msculo toracolumbar. El paciente empuja los dedos hacia el piso mientras el mdico aplica una fuerza contraria isomtrica

Figura 9-12 tramo subescapular. 3. tcnica: a. el mdico coloca su ceflico (con respecto al paciente) entrega el rea y los asimientos suprascapular del pacientes la frontera intermedia superior del omplato con sus dedos.

Figura 9-14, tcnica activa directa miofascial. El paciente presiona el codo hacia el techo.

Figura 9-15. Tcnica activa directa miofascial, con el brazo del paciente el apoyo. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. tcnica: a. con su mano caudal, el mdico palpa (los monitores) los msculos que se tratarn. b. La otra mano agarra el brazo superior del paciente en el codo tales que el brazo est apoyado completamente. El brazo del paciente se dobla en el codo y los dedos apuntan en la direccin del piso. c. Una vez que el rea que se tratar se ha localizado (vase, abajo), el mdico da instrucciones al paciente para empujar sus dedos hacia el piso. (Fig. 9-13) d. El mdico provee de una contrafuerza resistente isomtrica al brazo del paciente su mano ceflica. e. Para localizar las fibras de msculo para ser tratadas ella supervisa los msculos con su mano caudal durante la contraccin isomtrica. La localizacin es controlada por la posicin (caudal o ceflico) del brazo del paciente durante la contraccin isomtrica. i. cuanto ms ceflico el mdico coloca el codo del paciente durante la contraccin, ms futuro el ceflico es las fibras que contratar (es decir trtase). ii. cuanto ms el caudal el mdico coloca el codo, ms futuro el caudal es las fibras que son tratadas. iii. La mano caudal supervisa la contraccin del msculo localizando a las fibras que son tratadas. f. la contraccin isomtrica se lleva a cabo por 3 segundos, despus dan instrucciones al paciente para relajarse. g. Esta tcnica se puede repetir en la misma localizacin, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar una diversa rea. Tcnicas directas del Active: II En la tcnica descrita ms abajo, el paciente empuja su codo hacia el techo mientras que el mdico aplica a una contrafuerza isomtrica. 1 posicin paciente: iguales que para la tcnica anterior. 2 posicin del mdico: iguales que para la tcnica anterior. 9-16 figura localizacin de tratamiento activo miofascial de la regin torcica. 3 Tcnica: a. la mano caudal del mdico supervisa el msculo que es tratado, como en la tcnica anterior. b. El brazo del paciente colocado como en la tcnica anterior (codo doblado, dedos que apuntan en la direccin del piso). El mdico agarra el aspecto dorsal del codo del paciente, la pieza ms cercana al ceilling (Fig. 9-14.9-15) c. el mdico da instrucciones al paciente para empujar su codo al techo mientras que ella provee de una fuerza resistente isomtrica su (con respecto al paciente) mano ceflica. d. Con esta rea la tcnica que es tratada est en una lnea directa con el de eje largo del brazo superior del paciente (Fig. 9-16). i. si el codo del paciente se coloca ms ceflico las fibras que son tratadas se localizan ms caudal. ii. si el codo se coloca ms caudal, las fibras que son tratadas se localizan ms ceflico. e. la fuerza isomtrica se mantiene por 3 segundos, despus dan instrucciones al paciente para relajarse. f. La tcnica se puede repetir en la misma localizacin, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar otra rea.

Tcnicas directas del Active: III omplato. Esta tcnica es buena como tratamiento inicial facilitar la relajacin general del rea escapular entera. 1 posicin paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. tcnica: a. el mdico agarra la frontera superior del omplato con su (con respecto al paciente) mano ceflica y el ngulo inferior con su otra mano. El brazo del paciente se reclina sobre su brazo caudal. b. el mdico presiona suavemente su esternn contra el hombro del paciente. c. usando el weigth de su torso superior contra el hombro del paciente, el mdico empuja suavemente el omplato intermedio y superior o inferior (cualquier movimiento est ms libre). El omplato se sostiene en esta posicin.

9-17 figura tcnica activa indirecta miofascial de la columna torcica. el mdico proporciona un contrapeso de resistencia a la rotacin del paciente del torso. d. El mdico proporciona a una contrafuerza isocintica a este movimiento (Fig. 9-17) e. el movimiento activo del paciente terminar cuando su torso superior se gira completamente al lado del mdico. f. dan instrucciones al paciente para relajarse. g. El mdico aplica un estiramiento pasivo para aumentar la rotacin mientras que estabiliza el cuerpo ms bajo en la espina dorsal ilaca superior anterior opuesta. h. La tcnica se repite tres veces, con el mdico proporcionando a contrafuerza cada vez ms mayor cada vez.

d. el paciente empuja su straigth del hombro para arriba contra pecho del mdico mientras que ella aplica una fuerza resistente isomtrica. e. la contraccin se mantiene por 3 segundos, despus el paciente se relaja. f. el mdico mueve el omplato ms lejos intermedio y superior o inferior. g. la tcnica se repite tres veces. Tcnica indirecta activa La tcnica indirecta activa descrita ms abajo es una tcnica generalizada para todos los msculos en la regin torcica superior y media. 1. posicin paciente: supino. 2. posicin del mdico: colocndose en el lado de la tabla cerca de la cabeza del paciente, en el lateral enfrente de eso siendo tratado. 3. tcnica: a. el paciente agarra la mueca en el lado que es tratado con su otra mano. Lo entonces dan instrucciones para girar su torso superior lejos del mdico mientras que mantiene su cuerpo ms bajo plano en la tabla. b. El mdico alcanza a travs de la tabla y lleva a cabo del paciente enfrente de la mueca. c. el paciente tira del brazo que l es la tenencia (la que est enfrente del mdico) a travs de su cuerpo hacia el mdico, as girando su torso hacia el mdico. ___________________________________ TCNICAS DE ENERGA DEL MSCULO Sommer de Lillian Eileen L. Digiovanna Lo describen en esta seccin msculo las tcnicas de la energa para las disfunciones somticas mecanografan I e II de la espina dorsal torcica. Todas las tcnicas comienzan con la sentada paciente erguida y sus pies apoyados adecuadamente en el piso.

Tipo I la curva del grupo. 1. posicin paciente: asentado, el fett en el piso, carga distribuido igualmente en las nalgas. 2. posicin del mdico: colocacin detrs del paciente y levemente al lado de la convexidad. 3. tcnica: a. Los monitores del mdico en el pice de la curva que es tratada.

Figura 9-18 tratamiento de energa muscular para un tipo de curva de grupo I, el derecho convexo.

b. La otra mano lleva a cabo la cabeza del paciente, o el brazo se envuelve alrededor de l estilo del turbante para controlar su movimiento y para proporcionar una resistencia al movimiento del paciente. c. El cuello del paciente se dobla o se ampla a su barrera del movimiento, mientras que los monitores del mdico en la vrtebra que es tratada. La cabeza del paciente est entonces doblada lateral y girado en las barreras al movimiento (Fig. 9-19) d. Dan instrucciones al paciente para echar a un lado curva o para girar su cabeza hacia la libertad de movimiento contra la fuerza resistente del mdico (Fig. 9-20). Figura 9-19. De tratamiento de energa muscular de un tipo torcica superior II disfuncin somtica.

Figura 9-20 tratamientos de energa muscular para un tipo II torxico superior somtico difundido que las barreras a la flexin han sido contratar, con la rotacin izquierda el doblamiento de la cabeza del codo del paciente. b. El mdico induce el doblez lateral hacia la convexidad y la rotacin lejos de la convexidad y la rotacin lejos de la convexidad aplicando una fuerza caudal y anterior al hombro ipsilateral. El movimiento se induce abajo al dedo de la supervisin en el pice de la curva (Fig. 9-18) c. Si el paciente hace desequilibrado por el movimiento antedicho, una fuerza traslatoria debe ser aplicada hacia la concavidad. Observe que la espina dorsal est mantenida la posicin neutral (es decir ninguna flexin o extensin) d. el lado del paciente entonces dobla hacia la concavidad (la libertad de movimiento) mientras que el mdico mantiene una resistencia en el hombro ms cercano a l (es decir el lado convexo) e. la fuerza se lleva a cabo por 2 o 3 segundos, despus el paciente se relaja. f. Despus de 2 segundos de resto, las nuevas barreras del movimiento al doblez lateral y la rotacin se dedican. g. El procedimiento se repite dos veces ms. Tipo disfuncin somtica del segmento single- de II. Regin torcica superior (T1 T4) 1. posicin paciente: asentado, con los pies en el piso. 2. posicin del mdico: colocacin detrs del paciente y al lado de las barreras del movimiento. 3. tcnica: a. una mano supervisa la vrtebra implicada para detectar el movimiento.

media y baja. Las barreras a la extensin media y baja. Las barreras a la flexin han sido ocupadas, con rotacin derecha han sido ocupadas, con rotacin derecha e inclinacin del paciente. e inclinacin del paciente

e) f) g)

Esto es sostenido por 3 a 4 segundos, entonces el paciente se relaja. Las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. El proceso es repetido dos veces ms.

REGIN TORCICA MEDIA Y BAJA 1) Posicin del paciente: sentado, con los pies en el suelo. 2) Posicin del mdico: Detrs del paciente y al lado de las barreras de movimiento. 3) Tcnica: i) El mdico coloca un brazo sobre el hombro del paciente en el lado de las barreras de movimiento. l puede usar su axila o antebrazo. ii) El paciente es flectado o extendido a la barrera de movimiento. La extensin puede ser conseguida pidiendo al paciente sentarse rectoo sacar su vientre (Fig.9-21). La flexin es conseguida teniendo una depresin hacia delante (Fig.9-22). El movimiento debera ser al segmento implicado. iii) Usando su axila o brazo, el mdico desde el lado del paciente lo dobla y hace girar sobre las barreras de movimiento en el segmento complicado. iv) Si la disfuncin es bastante baja en aquel lado de desequilibrio del paciente, una fuerza translatoria en direccin opuesta ayudar en el cuidado de ambas nalgas sobre la mesa. v) El paciente entonces de lado se dobla o gira hacia la libertad de movimiento. El mdico provee una resistencia de su brazo. Este es sostenido durante 3 a 4 segundos. vi) El paciente se relaja, y las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. vii) El proceso es repetido dos veces ms.

La figura 9-21. El tratamiento de energa La figura 9-22. El tratamiento de energa muscular para una flexin tipo II en una muscular para una extensin tipo II en una disfuncin somtica de la regin torcica disfuncin somtica de la regin torcica

TCNICAS DE CONTRATENSIN Eileen DiGiovanna Lillion Somner Como en otras reas del cuerpo, cuando el tratamiento de contratensin es usado en la espina torcica, la posicin para el tratamiento de puntos sensibles, correspondiendo a los segmentos de disfuncin vertebral, son sostenidos por 90 segundos. El paciente es devuelto a la posicin neutro lentamente despacio sin compromiso activo de sus msculos. Puntos Sensibles Anteriores Figure 9-23 muestra la localizacin de los puntos sensibles anteriores para la espina torcica. Todos los puntos sensibles anteriores son tratados en flexin. L.

ESPINA TORACICA SUPERIOR (T1-T4) 1- Posicin del paciente: Supino. La cabeza y el torso superior descansa en la rodilla del mdico de modo que la espina torcica 2superior sea flectada al nivel deseado. Posicin del mdico: Soportando a la cabeza de la mesa y descansando su rodilla sobre la mesa. Una mano supervisa los puntos sensibles. Tcnica: La flexin pura es por lo general todo lo que es necesario. Sin embargo, alguna leve inclinacin y la modificacin de la rotacin puede ayudar a localizar y reducir los puntos sensibles.(Figura 9-24) ESPINA TORACICA MEDIA(T5-T8) Las disfunciones torcicas medias pueden requerir tal flexin marcada que la flexin del cuerpo superior puede no ser suficiente. La flexin puede ser aumentada si las caderas del paciente son dobladas y se permite que la espina doble la zona lumbar en el rea torcica inferior. 1) Posicin del paciente: Supino, cuerpo superior apoyado en almohadas, caderas flectadas a 90 grados, con piernas que descansan en la rodilla del mdico. 2) Posicin del mdico: Al lado de la mesa, un pie en la mesa con las rodillas dobladas, soportando las piernas del paciente. 3) Tcnica: El paciente se flecta llevando las rodillas hacia el abdomen supervisando los puntos sensibles. Cuando los puntos son aliviados, la posicin es sostenida por 90 segundos (Fig.9-25). 4) Modificaciones: i) La tcnica puede ser realizada con el paciente en una posicin decbito lateral con caderas y rodillas dobladas; el mdico dobla el torso del paciente hasta que el punto de sensibilidad sea aliviado.

3-

Figure 9-23. Localizaciones de puntos sensibles anteriores, espina torcica

ii)

Otra alternativa es similar a esto usado para torcica superior, con la espalda superior soportada por la rodilla del mdico.

ESPINA TORCICA INFERIOR (T9-L1) 1) Posicin del paciente: Supino, con rodillas y caderas flectadas y soportadas por la rodilla del mdico. Una almohada puede ser colocada bajo las caderas ayudando a la flexin si es necesario. Posicin del mdico: Estando al costado de la mesa al lado del punto sensible, un pie en la mesa y apoyar las piernas del paciente.

2)

La figura 9-24. Tratamiento de La figura 9-25. Tratamiento de La figura 9-26. Tratamiento de contratensin de puntos sensibles contratensin de puntos sensibles contratensin de puntos sensibles anteriores, espina torcica superior. anteriores, espina torcica media. anteriores T10 , rodillas rotadas al lado de la disfuncin.

3)

Tcnica: Las rodillas y caderas del

paciente estn flectadas y el mdico soporta los muslos del paciente en sus muslos. La presin es aplicada cuando las rodillas son rotadas hacia el lado de la disfuncin (Fig. 9-26).

Puntos Sensibles Posteriores La figura 9-27 muestra la localizacin de los puntos sensibles posteriores. Todos los puntos sensibles posteriores son tratados en extensin con el paciente en prono. La posicin del paciente vara slo de modo que el movimiento pueda ser localizado a un punto dado. ESPINA TORCICA SUPERIOR (Tl-T2) 1) 2) 3) Posicin del paciente: prono, con brazos a los lados. Posicin del mdico: Al lado del paciente frente al punto sensible. Tcnica: Una mano soporta la barbilla del paciente, la otra mano supervisa el punto sensible en la parte de enfrente del proceso espinoso. La cabeza y el cuello son extendidos al segmento afectado (Fig. 9-28). La rotacin y la inclinacin se alejarn del punto.

4) ESPINA TORACICA MEDIA (T3-T5) 1) Posicin del paciente: La misma que la anterior como encima, excepto los brazos que son extendidos sobre la cabeza.

Figura 9-27. Posicin de puntos sensibles posteriores, espina torcica. IS, interespinal; PS, paraespinal s8;10; (21500,0); (0,0); (0,20401); (5895,20401); (5895,17655); (9197,20401); (9197,21496); (14697,17655); (21500,21496) (14697,20401); pib

2)

3)

4)

extendidos sobre la cabeza. Posicin del mdico: Como la anterior. La mano soporta la axila del paciente del lado del punto sensible. Tcnica: La rotacin y la inclinacin son inducidas por el tirn sobre la axila al lado de enfrente, con el cuidado a no irritar la piel u otro tejido. La extensin puede ser facilitada colocando almohadas bajo el pecho del paciente (Fig.9-30) Variacin: El mdico puede usar la pelvis para aumentar la rotacin de un proceso espinoso que ya ha sido rotado a un lado. Esto alivia un punto sensible directamente en el proceso espinoso. DE EMPUJE DE ALTA

TECNICAS

VELOCIDAD Y BAJA AMPLITUD Burry Erner Paula D. Scariati Esta seccin describe las tcnicas de empuje de alta velocidad baja amplitud tratando disfunciones somticas de la espina torcica por regin superior, media y espina inferior. Para la mayor parte de las tcnicas el paciente est en supino; una variacin se muestra con el paciente sentado. Disfuncin Somtica Torcica Superior (TIT3) Figura 9-28. Tratamiento de F igura 9-29. Tratamiento de Figura 9-30. El tratamiento de contratensin de puntos sensibles contratensin de puntos sensibles contratensin de puntos sensibles posteriores, espina torcica superior. posteriores, espina torcica media. posteriores, espina torcica El punto sensible es correcto; induce inferior. a una leve rotacin a la izquierda. 1) 2) Posicin del paciente: Supino. Posicin del mdico: Estando al lado de la mesa en el lado opuesto del proceso transverso rotado posteriormente.

2) Posicin del mdico: La misma que la anterior. 3) Tcnica: La misma que la anterior (Fig.9-29) con leve rotacin.

ESPINA TORACICA INFERIOR (T6-L2) 1) Posicin del paciente: Prono, los brazos

del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente en su eminencia tenar. iv) El mdico ejerce un empuje rpido hacia abajo por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-33).

Disfuncin Somtica Torcica Inferior 1) 2) Posicin del paciente: Supino. Posicin del mdico: Situado al lado de la mesa en el lado de enfrente del proceso transverso rotado posteriormente.

La figura 9-31. Tcnicas de empuje La figura 9-32. Colocacin de mano en La figura 9-33. Empuje hacia abajo de alta velocidad, baja amplitud para trax medio para tcnicas de empuje del segmento medio torcico disfuncin somtica torcica de alta velocidad, baja amplitud. superior. 3) Tcnica: i) El paciente coloca sus manos abrazadas detrs de su cuello y aproxima sus codos. ii) El mdico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el mdico toma los codos del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente sobre su eminencia tenar. iv) El mdico ejerce un empuje rpido anteroposterior por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-31).

3) i)

Tcnica: El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El mdico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el mdico toma al paciente por detrs de los hombros "y lo abraza", creando y localizando la flexin bajo el segmento restringido. iv) El mdico hace rodar al paciente sobre su eminencia tenar y ejerce un empuje rpido, creando un vector fuerza por el proceso transverso posterior (Fig.9-34).

Disfuncin Somtica Torcica Media 1) 2) Posicin del paciente: Supino. Posicin del mdico: Se sita al lado de la mesa en el lado opuesto de la disfuncin 3) Tcnica: i) El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El mdico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. (Fig. 9-32). iii) Con su otra mano, el mdico toma los codos

1)

Posicin del paciente: En mesa reclinada con espalda apoyada por la rodilla del mdico. 2) Posicin de mdico: Situado a la cabeza de la mesa, con una rodilla en la mesa. 3) Tcnica: El mdico coloca su rodilla en el proceso transverso posterior del segmento restringido. El paciente es instruido a tomar sus manos juntas alrededor de la cintura del mdico.

i)

ii)

iii) El mdico agarra al paciente bajo las escpulas bilateralmente y ejerce una fuerza de traccin ceflica. Simultneamente, el mdico hace rodar al paciente sobre su rodilla (Fig. 9-35).

ALTERNATIVA 2 1) Posicin del paciente: Sentado en un piso, con los pies separados en el suelo. 2) Posicin del mdico: Situado detrs del paciente. 3) Tcnica: i) Una almohada es colocada entre la columna del paciente y rodilla del mdico para mayor comodidad. ii) El paciente es instruido de entrelazar sus dedos detrs de su cuello. iii) El mdico localiza el proceso transverso rotado con su rodilla (con la rodilla derecha para una lesin del lado derecho). iv) El mdico toma al paciente deslizando sus brazos debajo de las axilas del paciente y descansando en la superficie dorsal de las muecas del paciente. v) El mdico ejerce una fuerza hacia ceflico mientras simultneamente hace rotar la columna del paciente sobre su rodilla (Fig. 9-36).

Figura 9-34. Tcnicas de empuje de Figura 9-35. Tcnica de empuje Figura 9-36. Tcnica de empuje alta velocidad, baja amplitud para alternativa de alta velocidad, baja alternativa de alta velocidad, baja disfuncin somtica de un segmento amplitud para disfuncin somtica amplitud para la disfuncin somtica torcico inferior. de la espina torcica, paciente de la espina torcica, paciente supino. sentado.

Tcnicas Alternativas para Disfuncin Somtica Torcica ALTERNATIVA 1

Terapia de ejercicios Stanley Schiowitz Albert DeRubertis La region toracica es mucho mas compleja que la region cervical. Consiste en la espina toracica, caja costal, cinturn de hombro, y la musculatura intrinsica que acompaa en la funcionalidad de la respiracin.la prescripcion de ejercicios sirve de tratamiento para disfunciones de algunas de estas areas. El dolor y la movilidad restringida en un segmento puede ser secundaria a una disfuncion en otro lugar. Los movimientos y funciones de la region, pueden ser divididas en las siguientes: 1. Espina toracica: inclinacin anterior y posterior, rotacion, inclinacin lateral. 2. Escapula: elevacin, protraccion, retraccion, rotacion. 3. Costillas: en el torax expanden en el plano anteroposterior y en el plano frontal. Elongacion regional Inclinacin anterior 1 Posicion paciente: sentado. 2 Instrucciones: a. dejar caer la cabeza hacia adelante, permitiendo a sus weihgt para crear la inclinacin hacia delante. b. Permita que la inclinacin hacia delante para continuar gradualmente en la regin torcica, desde la primera vrtebra torcica hacia abajo. c. para aumentar strech, mantenga su cuerpo en esta posicion d einclinaicon anterior con su cabeza entre Ambas manos, y llegar a la palabra. (Fig. 937). No cambian o aumentar su posicion de inclinacion anterior. d. Mantenga la posicion durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente. e.Reljese Inclinacin y repita. posterior

1. Posicion paciente: sentado, y luego vuelva lentamente a la posicin erguida y las manos a los lados. 2. Instrucciones: un Lleve su cabeza hacia atras, un modo que la gravedad una posterior provocar la inclinacin. b. Permitir la posterior inclinacin a seguir en la toracica regin.

c. Para Incrementar la elongacin, expulsar de su pecho y el abdomen y en el punto manos a la baja.

Figura 9-37. Elongacion toracica, inclinacin anterior. Figura 9-38. Elongacion toracica, inclinacin posterior.

Figura 9-39. Elongacion toracica, inclinacin anterior. Figura 9-40. Elongacion toracica, rotacion. Figura 9-41. Elongacion pasiva de extremidad superior, paciente sentado. Y inclinacin posterior (fig 9-38). No incremente la posicin. d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, retorne suavemente a la posicin inicial. e. Relaje y repita. Inclinacin lateral 1. 2. Posicin del paciente: d epie con ambas manos a los lados. Intrucciones: b. para Incrementar la elongacin, levantar su brazo izquierdo sobre la cabeza y tratar de tocar la parte superior de su hombro derecho. c. Mantener por 5 a 15 segunods y regresar lentamente a la posicion. d. Relaje y repita. e. Para elongacin de Lado Izquierdo utilizar las intrucciones en forma contraria. Rotacion

a.inclinar la cabeza, cuello y toracica regin a la derecha como usted camina, la mano derecha abajo en la pierna derecha hacia el suelo. (Fig. 9-39)

Posicion Paciente: sentado, de cara posterior, en una silla sin brazos, las piernas de Pentecosts a caballo entre el asiento. Instrucciones: a Cruce los brazos por delante de su pecho, cada mano que sostiene el codo opuesto. b Retorne lentamente su cabeza, a continuacin, el cuello, la espalda y luego a la derecha, la medida de lo posible sin dolor. no cambie su posicin de sentado. c Para Incrementar la elongacin, con tu mano derecha tire de su codo izquierdo hacia la derecha, aunmentando el movimienot de Rotacin. (Figura 9-40) d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente a la posicion. e. Relaje y repita. g. Para Rotacin de lado izquierdo, las intrucciones seran al reves.

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Evaluacin de la Columna
Lumbar

A N A T O M A F U N C I O

N A L Y BI O M E C NI C A St an

l e y S c h i o w i t z

Las cinco vrtebras lumbares son separadas una de la otra por discos intervertebrales. La unidad combinada de las vrtebras y los discos, en la posicin de pie, forma la curva espinal lumbar anteroposterior. Osteologa Los cuerpos vertebrales lumbares son ms grandes que los cuerpos vertebrales torcicos. Ellos son ms amplios transversalmente que en la dimensin anteroposterior y son ms altos por el frente que en la espalda, creando una cua de cuerpo posterior. Junto con una similar forma de disco intervertebral , la forma de cua de los cuerpos vertebrales ayuda a mantener la lordosis lumbar. Los procesos espinosos de las vrtebras lumbares son grandes, cuadrangulares, y dirigidos dorsalmente en un plano horizontal. Los procesos transversales son delgado, y dirigido lateralmente en un plano horizontal. En contraste con las relaciones de los diferentes planos de las estructuras vertebrales torcicas, en la espina lumbar el proceso espinoso, procesos transversos, y cuerpo vertebral todos estn al mismo nivel espinal. La quinta vertebra difiere de las otras teniendo un cuerpo mas ancho y los procesos transversos mas cortos , el proceso espinoso ms pequeo, y son marcadamente ms altos en su aspecto anterior. El nmero ms grande de defectos congnitos ocurre en el nivel de la quinta vrtebra lumbar. Las facetas articulares superiores de las vrtebras lumbares son cncavas y se vuelven principalmente hacia medial y hacia atrs. Estn rotadas 45 grados del plano sagital hacia el plano frontal. Las facetas articulares inferiores son convexas y se vuelven lateralmente y avanzadas. Las facetas articulares superiores e inferiores de las vrtebras lumbares contiguas caben el uno en el otro, formndose las uniones zigapofisiarias Muchas variaciones de facetas articulares ocurren en la regin lumbar, notablemente en la articulacin lumbosacra. Estas variaciones incluyen rotaciones en el plano sagital de 0 a 90 grados, una orientacin del plano horizontal, y asimetras de faceta. Estas variantes contribuyen a inestabilidad bajo trasera, enfermedad de disco, y disfuncin somtica.

2) La rotacin es conectada con la compresin de disco en el plano horizontal. Los movimientos de flexin y extensin son los mayores en todos los niveles, como influencia de la orientacin sagital vertical de las facetas. Hay un pequeo grado de flexin lateral que siempre es acompaado por la rotacin muy limitada. Las formas articulares convexas y cncavas mandan combinadamente el rodar y deslizar Disfuncin Somtica Las curvas de los grupos son comunes en la regin lumbar y son por lo general secundarias a la escoliosis torcica o al desnivel de la base sacra. Disfunciones somticas involucran solo un segmento e implica el movimiento restringido en tres planos; sin embargo la rotacin es el movimiento que mas comnmente se afecta, esta rotacin es acompaada por flexin lateral. Las disfunciones somticas son comnmente diagnosticadas supervisando los movimientos rotatorios de los procesos transversales lumbares. Discos Intervertebrales Un disco sano consiste en una sustancia parecida a una jalea, el ncleo pulposo, rodeado por un anillo fibroso. El anillo comprende una serie de fibras colgenas que son firmemente atadas a sus placas finales superiores e inferiores. La malla fibroelstica es formada por una lamina concntrica circunferencial colgenas de la lamina estn en un ngulo de 55 grados del vertical, y esta alterna de forma sucesiva en las laminas. Este arreglo anatmico permite que el disco se someta a movimientos rotatorios y fuerzas que esquilan todava manteniendo una estabilidad restrictiva. El ncleo se mueve en una direccin enfrente del movimiento vertebral, creando la presin en el anillo y un mecanismo de reaccin de normalizacin. Los discos intervertebrales lumbares sostienen los cambios ms degenerativos y las disfunciones de todos los discos espinales, con la excepcin posible del disco C5-C6. Es pensado aquella postura en el cual la espina lumbar es flexionada a causa de ms fluido para ser expresado por el disco lumbar en relacin a otras posturas. La restriccin de esta posicin es extensa por la fusion, que degenera, o la restriccin de movimiento espinal de cualquier postura para reducir nutriente fluyen del disco apresure la degeneracin de disco lumbar. Los cambios degenerativos causan la prdida del tejido elstico o retringen la estabilidad , deprimiendo mecanismos de feedback y prdida de altura de disco. La relacion del las facetas superiores e inferior se vuelven anormales. Los ligamentos que unen las vertebras y discos se hacen flojos, y hay mayor y hay una gran tendendcia a la disfuncin.

Movimiento Intervertebral Todos los movimientos vertebrales individuales siguen las reglas de movimientos conectados: 1) La flexin y la extensin son conectadas con un deslizamiento ventral dorsal en el plano sagital. 1) La flexin lateral es conectada con un deslizamiento traslatorio contralateral en el plano frontal.

Neurologa El plexo lumbar est dentro de la parte principal del msculo psoas y delante de los procesos transversales de las vrtebras lumbares.

Ello consiste en parte de la primera ,segunda, tercera y parte de la cuarta rama nerviosa lumbar La mdula espinal se termina en aproximadamente a nivel de la segunda vrtebra lumbar, niveles menores estan caudalmente y lateralmente y salen por la foramina. Herniacin discogenica es comun en regiones bajas lumbares, aumenta la laxitud la degeneracion discal y estres excesivo del disco. Los sintomas clinicos se pueden reconocer a nivel L4-L5 el nervio S1 arraiga disfunciones. La disfuncin del nervio L4 causa la disminucin en el reflejo patelar reduccion de la fuerza en el cuadriceps y al tibial anterior y cambio de sensacin cutnea por la cara medial de la pierna y pie. La disfuncin del nervio L5 no afecta el reflejo pero impone una prdida de fuerza del primer dedo del pie y la dorsiflexion. La disfuncin del nervio Sl causa la disminucin en el reflejo aquilano, una reduccin de fuerza en el pereneo largo y corto y cambios de sensacin en el aspecto lateral del pie.

Miologa Los erectores espinales son un grupo de msculos grandes que est en cada lado de la columna vertebral. Esto proviene del sacro y sigue por a la regin cervical. En la regin lumbar es dividido, mediamente a lateralmente, en el espinal, longidimo e ileocostal. La contraccin del msculo bilateral causa la extensin de la columna vertebral. La contraccin unilateral causa la extensin ipsilateral y la flexin de lado. El multifidos y los msculos rotadores son pequeos msculos de la parte profunda de los eresctores epinales. Ellos funcionan principalmente como msculos posturales, con el control de movimientos vertebrales individuales. La contraccin bilateral crea la extensin local, la contraccin unilateral causa la flexin lateral y rotacin contralateral. El cuadrado lumbar es un msculo lateral atado a la 12a costilla, la cresta iliaca y a la columna vertebral. Su acccion accesoria a las costillas permite que ello funcione con la respiracin por fijacion a la ltima costilla y asistiendo en la estabilizacin del origen del diafragma. La contraccin bilateral crea la extensin; la contraccin unilateral causa la extensin con inclinacion lateral ipsilateral La accin sinergista de los msculos abdominales crea la flexin navanzada. La contraccin oblicua crea la rotacin al lado opuesto; la contraccin oblicua interna crea la rotacin al mismo lado. Las acciones combinadas de los msculos abdominales proporcionan un mecanismo coordinado para controlar la torsin peligrosa, la flexin, y esquilar tensiones en la espina lumbar. Su funcionamiento normal es esencial al mantenimiento del mecanismo espinal. El msculo psoas iliaco desempea un papel importante en la funcin y la estabilidad de la regin lumbar. Es formado de dos msculos. El comandante psoas proviene de las superficies anteriores

y las fronteras inferiores de los procesos transversales de todas las vrtebras lumbares por cinco digitalizaciones, cada ampliacin del cuerpo de las dos vrtebras y sus discos intersegmentarios, comienzo de 12| vertebra torcica y termina en la quinta vrtebra lumbar. El msculo desciende a lo largo de la pelvis, detrs del ligamento inguinal y delante de la cpsula de la unin de cadera, y termina en un tendn que recibe, en su lado lateral, cerca de todas las fibras del iliaco. El psoas mayor se inserta en el trocanter menor el fmur. El el msculo de iliaco proviene de los dos superiores proviene de los dos tercios de la concavidad la fossa iliaca, del labio interior de la cresta iliaca, del sacroiliaco ventral y ligamentos iliolumbar, y de la superficie superior, lateral del sacro. En el frente, esto alcanza las espinas iliacas inferiores, superiores y anteriores y reciben algunas fibras de la parte superior de la cpsula de la unin de cadera. Esto inserta en el lado lateral del tendn de psoas mayor, que se inserta en el trocanter menor del fmur. Desde encima, el iliopsoas dobla el muslo desde la pelvis; de abajo, esto dobla el tronco avanzado por la contraccin bilateral. La contraccin unilateral crea la flexin de tronco lateral con shifl plvico a aquel lado. El iliopsoas permanece en la actividad constante en la postura erguida y previene la hiperextensin de la unin de cadera en un sujeto permanente. Un aumento de la lordosis lumbar poniendo causas erguidas aumento de la actividad del psoas e inestabilidad trasera y disfuncin. Los signos cardinales de la disfuncin iliopsoatica en la posicin y posiciones supinas son las sigue: 1) Posision de pie:Cadera y flexin de rodilla e inclinacin plvica en el lado de la disfuncin, un signo de Trendelenburg positivo, y una postura y marcha psoatica tpica. 2) Supino: Exagerada lordosis lumbar y una prueba de Thomas positiva. La disfuncin somtica de la regin lumbar est relacionada con la contraccin del psoas iliaco, por lo general ocurre en los niveles vertebrales lumbares superiores. En la pelvis, estos msculos crean un mecanismo soportante para las vsceras abdominales, el psoas, cuando ellos cruzan los huesos del pubis en su pendiente al trocanter menor. Cualquier disfuncin somtica que cambia esta relacin estructural puede causar sntomas viscerales y patologa. La inclinacin sacral o plvica anterior, la contraccioin del psoas, debilidad de msculo abdominal, embarazo, uso de tacones altos, postura pobre, y reflejos somatosomaticos pueden aumentar toda la tensin de las vsceras en la pared abdominal, que por su parte puede conducir a hernia diafragmtica, hernias inguinales y femorales, ptosis renal y visceral, y sndromes como dismenorrea, menorragia poliuria, estreimiento, y colitis. El psoas iliaco tambin desempea un papel importante en las actividades sinergistas de los msculos de la espalda manteniendo ngulo normal lumbosacro y equilibrio postural apropiado.

NGULO

de

LUMBOSACRo

( NGULO DE FERGUSON) El ngulo lumbosacrol es el ngulo formado, en la posicin derecha lateral, ampliando la lnea de inclinacin del sacro cuando esto encuentra paralelo al suelo. Este ngulo est normalmente entre 25 y 35 grados. Una parte principal del dolor lumbar es atribuible a un ngulo lumbosacro aumentado. Mayor el ngulo, mayor es la inclinacin y el ms alto la tensin esquilar colocada en la unin lumbosacra y sus accesorios. Adems, el ngulo aumentado aumenta lordosis lumbar. Los factores que pueden influir en el ngulo lumbosacro son la obesidad, el embarazo, la debilidad de msculo abdominal, el uso de tacones altos, pronacin de pie, valgo del Aquiles, facetas lumbosacras atpicas, espondilolistesis, altura de disco disminuida, debilidad ligamentosa, postura pobre, ocupacin, somatotipo, herencia, disfuncin psoatica, inclinacin sacral/plvica anterior, y disfuncin somtica. Un ngulo lumbosacrao aumentado cambia las relaciones articulares, como el deslizamiento de facetas lumbares inferior caudalmente en sus facetas sacrales superiores emparejadas.

Los msculos abdominales apoyan y asisten allanamiento de lordosis lumbar. Los psoas tiran a las las vrtebras hacia anterior aumentando la lordosis lumbar. Los erectores espinales y los abdominales y los msculos abdominales asisten para aplanar lordosis lumbar.

Ritmo Lumbar y plvico Cundo un sujeto se inclina para tocar el suelo los movimientos combinados de las vrtebras lumbares, pelvicas y las uniones de cadera son puestos en el juego. Las vrtebras indvidualmente se doblan una a la otra, enderezndo la lordosis lumbar y a veces causando suave reversion de aquella curva. Simultneamente, un movimiento de rotacin secundario a la apelvis ocurre alrededor del eje o las uniones de cadera cuando las uniones de cadera se mueven en el plano horizontal. stos son movimientos lisos, interelacionados, tanto en total a la flexin como en su inversin, enderezndose. En la evaluacin del movimiento de cuerpo grueso, el mdico debe examinar tres aspectos del ritmo lumbosacro. Es comn relacionar las inclinaciones anteriores que se doblan con la disfuncin lumbar. La asuncin no es correcta. Las disfunciones de la cadera conjuntas o plvicas a menudo tiene la culpa.

Accion de los musculos sinergistas en el mantenieminto de curvaturas lumbares

Pruebas del movimiento Lisa R. ChuD Pruebas toracolumbares de

Movimientos Regionales 1) Posicin paciente: De pie con su peso regularmente distribuido y pies cuatro a seis pulgadas separados y paralelos. 2) Posicin de mdico: Arrodillado directamente detrs del paciente, su nivel de ojos con la regin lumbar. 3) Posicin de mano: en las crestas iliacas y monitoreando las espinas iliacas anterosuperiores 4) Evaluacin: a. El mdico nota la limitacin de el movimiento, la progresin torcica por la espina lumbar, la fluidez con la cual el movimiento es conseguido, y la simetra o asimetra creada. b) La rotacin de la espina lumbar es por lo general no ms que 5 grados en cada direccin. La prueba es ms para torcico que para la rotacin lumbar. c) La rotacin plvica ocurrir con esta tcnica; sin embargo, puede ser minimizado afirmando las rodillas del paciente. 5. Tcnicas: PRUEBAS DE MOVIMIENTO

FIg 10.1 Regin toracolumbar en flexion

Figura 10-2. Regin toracolumbar: pruebas hacia extensin

Figura 10-3. Regin toracolumbar: pruebas: flexin lateral

Inclinacion anterior: a) El paciente es instruido de doblarse despacio avanzado como si tocar sus dedos del pie; las rodillas permanecen cerradas. (fig 10.1) b) La flexin avanzada es seguida hasta que el movimiento sea sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, en donde el paciente es instruido de parar. c) El mdico determina el ngulo creado por el desplazamiento anterior en el plano sagital del proceso espinoso de la primera vrtebra torcica de una posicin de neutro a una en flexin. El ngulo de flexin normalmente se acerca 105 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posicin permanente neutra. Inclinacion posterior: a) El paciente es instruido de inclinarse hacia atras despacio, hacia el mdico (fig 10.2). El movimiento debera ser principalmente de la cintura. Una vez que el movimiento es sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, el paciente es instruido de dejar la extension. c) El mdico determina el ngulo creado por el desplazamiento posterior del primer proceso espinoso torcico de una posicin neutro a una de extensin. El ngulo normal de la extensin es aproximadamente 60 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posicin permanente neutra. Flexin lateral: a) El paciente es instruido de deslizarse despacio uno pasa el aspecto lateral de la pierna ipsilateral sin desviarse en flexin lumbar o extensin y sin doblar o hiperampliar la rodilla (Fig 103). b) El lado que dobla el movimiento es seguido hasta que el movimiento de la cresta iliaca contralateral sea sentido por el mdico, en donde se instruye al paciente de parar la flexin lateral.

c) El mdico determina el ngulo creado por el desplazamiento lateral en el plano frontal del primer proceso espinoso torcico de una posicin de neutro a una de la flexin lateral. El ngulo normal de la flexin de lado es aproximadamente 40 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posicin permanente neutra. e) Repita el procedimiento para el otro lado del cuerpo. El mdico compara la derecha que se dobla con la flexin de izquierda.

Rotacin: a) El paciente es instruido de girar su cuerpo, de la cintura, a un lado, mientras mantiene firmemente sus piernas fijas al suelo (fig 10-4). B) Este movimiento continua hasta que se sienten en la espina iliaca anterosuperiores y al mismo tiempo el paciente es instruido a que para la prueba. c)El terapeuta determina el ngulo creado por el desplazamiento posterior hasta una posicin neutra. d ) el paciente es instruido para volver a una posicin neutra. e) El procedimiento se hace para otro lado del cuerpo. f) El mdico compara la rotacin derecha a la rotacin izquierda.

Flexin Lumbar Lateral: Prueba de Gota de Cadera 1) Posicin paciente: estando de pie relajado, volvindose avanzado, con el peso regularmente distribuido sobre pies, los pies colocaron cuatro a seis pulgadas de separacin. 2) Posicin de mdico: afrontando al paciente por la espalda su nivel de ojos con la regin lumbar. 3) Tcnica: a)El paciente es instruido a elevar una rodilla, manteniendo el pie correspondiente fijo al suelo y la otra rodilla fija.. b. El paciente debe permitir que la compensacin cambie en la distribucin del peso corporal. c. El mdico observa el grado de la flexin lateral de las lumbares y el grado de la curva creado, medida por la cada en la cresta ilaca. d. El paciente se instruye de volver a una posicin neutral e. El procedimiento se repite con doblar la otra rodilla. f. El mdico compara lateralizacin derecha con lateralizacin izquierda, el lado derecho se encuentra ms restringido al lado de la cresta ilaca. Pruebas de movimientos intersegmentarias Ver las pruebas de movimiento intersegmentarias de la columna torcica. Existen similitudes en la posicin del paciente, la posicin del mdico, y la tcnica. Modificar la posicin de la mano para palpar las vrtebras lumbares. Pruebas de movimientos intersegmentarias Tcnica alternativa

1. Posicin del paciente: Vara de acuerdo al movimiento que se est probando. Rotacin: en decbito prono, con los brazos sobre la mesa. Flexin, extensin, y lateral

Figura 10-4. Pruebas de movimiento regionales: rotacin. Figura 10-5. Flexin lumbar lateral: prueba de gota de cadera.

Flexin: decbito lateral, con ambas caderas y rodillas flectadas y sobre la mesa, la cabeza apoyada. 2. La posicin del mdico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posicin de la mano: vara de acuerdo al movimiento que se est probando. Rotacin: los dedos de control se colocan en la apfisis transversas de las vrtebras lumbares para ser examinado. La flexin lateral: los dedos de control se colocan en la apfisis transversas de las vrtebras lumbares a ser examinada y de la vrtebra por encima de ella. La flexin y extensin: dedo de seguimiento entre las apfisis espinosas de la vrtebra probada asi tambin sobre esta 4. Tcnica: Rotacin: a. El mdico evala la simetra o la asimetra de los tejidos blandos y huesos en las apfisis transversas de las vrtebras que se est examinando.

b. El mdico aplica una presin firme e igual en una direccin ventral sobre las apfisis transversas de las vrtebras que se han evaluado. c. La facilidad de movimiento ventral de un proceso tranverso indica una rotacin al lado contralateral. Por ejemplo, si el derecho avanza el proceso transverso ms libremente ventral de la izquierda, la transversa a la izquierda se rota hacia atrs. La vrtebra se gira a la izquierda. d. El procedimiento se repite en cada nivel lumbar . e. El mdico compara la rotacin entre niveles Rotacin, paciente lateralmente recostado a) El mdico dobla caderas del paciente y rodillas hasta que el movimiento sea sentido en los procesos espinosos b) El mdico se inclina de rodillas al paciente, una vez que esta posicin de flexin es alcanzada. c) Usando las rodillas del paciente como un fulcro, el mdico lateralmente dobla la espina lumbar levantando los tobillos del paciente al techo (fig 10-6). d) La flexin lateral es creada hasta que el movimiento sea sentido en el dedo de monitoreo. e) El mdico tasa la relacin creada entre la vrtebra supervisada y la que esta sobre esta. El mdico tambin debera notar si hay cambio de posicin de la vrtebra supervisada entre la posicin neutra y flexin lateral

c) El mdico induce la extensin alejando piernas del paciente y rodillas del abdomen del paciente y aplicando la compresin axial por los fmures del paciente. d) El movimiento es creado slo hasta que sea sentido en el dedo que monitorea. e) Cada vrtebra es tasada tanto en flexin como en extensin antes de seguir al siguiente nivel vertebral. f) La facilidad de la flexin con una barrera a la extensin indica una disfuncin de flexin. g) El procedimiento es repetido para todas las vrtebras lumbares. Nota: En la aplicacin de estas tcnicas para pruebas de movimiento intersegmentarias, el mdico prueba ya no el movimiento de una vrtebra en el que inmediatamente debajo sino que encima de ello. La asimetra de la posicin y el movimiento del proceso espinoso en el plano sagital deberan levantar la sospecha hacia la disfuncin de extensin o una flexin.

Pruebas de Movimiento de Rotoescoliosis 1) Posicin paciente: prono 2) Posicin de mdico: posicin en el lado de la mesa con su ojo dominante sobre la lnea media del cuerpo del paciente. Los ojos del mdico deberan ser tan horizontales a la superficie de examen como es posible. 3) Posicin de mano: los dedos que supervisan son colocados en los procesos transversales de la vrtebra examinada. 4) Tcnica: a) Cada vrtebra es tasada en tres posiciones antes de que la siguiente vrtebra sea evaluada. b) Los dedos que monitorean permanecen en el contacto con la piel del paciente hasta que todas las posiciones hayan sido tasadas para una vrtebra. c) Despus de que los movimientos de una vrtebra han sido comparados en tres posiciones, el el mdico compara la simetra anteroposterior o la asimetra de aquella vrtebra con la simetra o asimetra de las otras vrtebras lumbares. d. Neutro 1) Con el paciente propenso, el mdico determina la simetra anteroposterior o la asimetra de una vrtebra por la comparacin de lado derecho e izquierdo correspondiente a los procesos transversales (fig 10-7). ii. El mdico entonces sigue a las siguientes pruebas de movimiento posicionales. e. Flexin 1) El paciente es sentado con su apoyados .

La figura 10-6. Yo pruebas de movimiento intersegmentarias: rotacin, tcnica recostada, alternativa paciente. . f) La protrusin posterior (la rotacin) del proceso superior indica un tipo II de disfuncin somtica, segn el segundo principio de Fryette del movimiento fisiolgico de la espina. La rotacin Ventral del proceso transversal superior indica un tipo I de disfuncin somtica, segn el primer principio de Fryette del movimiento fisiolgico de la espina. g) El procedimiento es repetido para cada vrtebra lumbar. h) El mdico compara los movimientos en varios niveles. Flexin/extensin, paciente lateralmente recostado a) El mdico crea la flexin moviendo piernas del paciente y rodillas hacia el abdomen del paciente. b) El movimiento es creado slo hasta que sea sentido en el dedo que monitoreas.

pies firmes e igualmente

i1. El paciente es instruido a inclinarse hacia anterior , permitiendo a los brazos caer entre las rodillas.

iii. Este movimiento de flexin es discontinuado cuando el movimiento es sentido en los procesos transversales supervisados. iv. El mdico determina la simetra anteroposterior o asimetra de de los procesos transversales correspondientes (fig 10-8). f. Hiperextensin i. El paciente esta en prono. ii. El paciente hiperextiende su espina lumbar colocando sus codos en la mesa o sus manos en la mesa con sus codos se extendieron (fig 10-9).

La figura 10-9. Rotoescoliosis lumbar de prueba en extensin. iii. La extensin es creada hasta que el movimiento sea sentido en los procesos transversales de la vrtebra supervisada. iv. El mdico determina la simetra anteroposterior o la asimetra de los procesos transversales correspondientes. Referencias Adams MA, Hutton HC. 1983. The effect of posture on the fluid content of lumbar intervertebral discs. Spine 8(6):665-671. Bogduk N, Twomey T. 1987. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh: Churchill Livingstone. Cailliet R. 1968. Low Back Syndrome, 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Co. Farfan HF. 1975. Muscular mechanism of the lumbar spine and the position of power and efficiency. Orthop Clin North Am 6(1):135-144. Farfan JF, Sullivan JD. 1967. The relation of facet orientation to intervertebral disc failure. Can J Surg 10:179. Jayson IV. 1976. The Lumbar Spine and Back Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. Jones L. 1955. The Postural Complex. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Kapanji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Michele AA. Iliopsoas. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Od Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology. Warwick R, Williams PL. 1973. Grays Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Weisel SW, Bernini P, Rothman RH. 1982. The Aging Lumbar Spine. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White AA, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.

Fig 10-9

Fig 10-8

Pruebas de Movimiento

11 Tratamiento de la Columna Lumbar

TCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy 3. Los principios de la terapia miofascial fueron discutidos en el Captulo 5. Esta seccin describe la aplicacin de tcnicas pasivas, activas directas, y activas indirectas a la regin lumbar. En todas las tcnicas el paciente permanece recostado sobre decbito lateral. El lado afectado est abajo o arriba, de acuerdo a la tcnicas usada. Tcnicas Pasivas 1. Posicin del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente est soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. Posicin de la mano: Tomando los cuerpos musculares paravertebrales a ser tratados y gentilmente separndolos de la columna. Tcnica: a. El terapeuta estabiliza al paciente y a si mismo al apoyarse sobre las rodillas del paciente. El terapeuta coloca el cuerpo muscular hacia si mismo, y simultneamente empuja las rodillas del paciente hacia atrs para ganar ms estiramiento sobre el msculo (Fig. 11-1). Descansar; repetir. c. b. Posicin de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. Tcnica: a. El terapeuta descansa en las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener las rodillas en el lugar sobre la camilla. Luego eleva los tobillos del paciente sobre la camilla. (Fig. 11-2). Las rodillas por lo tanto se convierten en fulcro en el lado de movimiento de inclinacin fuera de la camilla, creando una flexin lateral pasiva (inclinacin lateral de la columna lumbar). Se le pide al paciente que empuje sus tobillos hacia abajo y a la camilla, y se debe sostener esta posicin por 6 segundos aproximadamente. El terapeuta aplica una fuerza resistiva isomtrica al movimiento de los tobillos del paciente. El paciente se relaja. El terapeuta luego induce mayor flexin lateral al levantar los tobillos del paciente ms que antes, logrando mayor estiramiento de los msculos paravertebrales. El terapeuta puede localizar el tratamiento al flexionar las caderas del paciente. Aproximadamente 90 grados de flexin de cadera localiza el tratamiento a la columna lumbar inferior. Con mayor flexin de cadera el tratamiento es efectivo ms alto en la columna lumbar. Los msculos del paciente ms cercanos a la camilla estn siendo tratados.

4.

3.

4.

b.

d.

c.

e.

Muchas de las tcnicas pasivas usadas para tratar los desordenes tracolumbares (Cap. 9) pueden ser tambin usados en la regin lumbar. Debido a que la regin lumbar posee mayor masa muscular, la pelvis y las extremidades inferiores pueden ser usadas para palanca y estabilizacin. No tengas miedo de ser creativo. Tcnicas Activas Directas 1. Posicin del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza del paciente est soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 2.

1.

Modificacin: Posicin del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente est soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3.

Posicin de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. Tcnica: a. El terapeuta se fija sobre las rodillas del paciente.

b.

4.

A medida que el paciente intenta empujar sus tobillos hacia el techo, el terapeuta aplica una contrafuerza isomtrica. Los msculos ms superiores del paciente estn siendo tratados (Fig. 11-3).

Tcnicas Activas Indirectas 1. Posicin del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza y cuello del paciente estn soportados; sus caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados y estn lo suficientemente juntas al borde de la camilla para permitir que sus pies y piernas caigan fuera de la camilla cuando no estn soportas por el paciente. 2. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. Posicin de la mano: Una mano toma los tobillos del paciente, la otra mano monitoriza los msculos paravertebrales inferiores del paciente. Tcnica: a. El terapeuta fija gentilmente las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener la flexin de rodilla y caderas y mantener las rodillas en su lugar sobre la camilla. El terapeuta eleva los tobillos del paciente sobre la camilla hacia ceflico, causando una inclinacin lateral de la columna (convexidad hacia abajo). Las rodillas actan como el fulcro para el movimiento de inclinacin lateral.

c.

El paciente es instruido a empujar con sus pies hacia abajo o el suelo mientras el terapeuta aplica una contrafuerza isocintica a los tobillos del paciente. Esto permite que el paciente mueva sus pies hacia el piso lentamente contra una fuerza resistiva. Los msculos a ser tratados estn sobre el lado en que el paciente est recostado. Al final de la sesin, la convexidad lumbar debera estar inclinada lateralmente hacia arriba. A este punto, el terapeuta aplica un estiramiento pasivo gentil sobre los tobillos del paciente, induciendo mayor estiramiento de los msculos.

d.

3.

4.

b.

TCNICAS DE ENERGA MUSCULAR Sandra D. Yale Nancy Brous Los principios de terapia de energa muscular fueron descritos en el Captulo 5. Esta seccin describe la aplicacin de tcnicas para agrupar curvas y disfunciones unisegmentales de la columna lumbar. En todas estas tcnicas el paciente descansa sobre el lado de la camilla, o en una posicin modificada de Sims; el proceso transverso del segmento a ser tratado est hacia arriba o abajo, de acuerdo a la tcnica precisa. Tipo I Curvas Neutrales (Grupo) 1. Posicin del paciente: recostado sobre su lado, con la concavidad hacia la camilla; por lo tanto el proceso transverso posteriormente rotado est arriba. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. Tcnica: a. El terapeuta monitoriza el pex de la curva con una mano. h. b. El terapeuta flexiona las caderas del paciente a 90 grados. El terapeuta inclina lateralmente la columna lumbar al pex al elevar los tobillos del paciente con la mano no-monitorizante (Fig. 11-4). Se le pide al paciente empujar sus pies hacia el piso por 3 segundos. El terapeuta provee resistencia, produciendo una contraccin esttica. Se le pide al paciente que se relaje. El terapeuta eleva ms las piernas del paciente hasta que el movimiento se sienta en el nuevo pex de la curva. El procedimiento es repetido tres veces.

c.

d.

e.

f. 2. g.

3.

Tipo II Disfunciones Somticas (Disfuncin Unisegmental) Disfuncin Somtica en Flexin 1. Posicin del paciente: recostado en la camilla en una posicin de decbito lateral. El proceso transverso

posteriormente rotado a ser tratado se coloca hacia abajo, hacia la camilla. 2. Posicin del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3. Tcnica. a.El mdico pide al paciente que se acueste de lado con el proceso transversal posterior hacia abajo. b.El mdico se encuentra frente al paciente y los monitorea la disfuncin somtica con una mano en la regin interespinosa. c. Con la otra mano el mdico flexiona las caderas del paciente y las rodillas hasta que el movimiento se siente en el nivel por debajo de la disfuncin [es decir, al nivel 2 de la L3). d. El paciente endereza la pierna inferior y el mdico la extiende hasta que el movimiento se siente en el mismo nivel. El muslo flexionado est "bloqueado" en el lugar, con el dorso del pie de la pierna de arriba es colocada en el hueco poplteo de la pierna por el mdico. e. Cambios de manos del mdico para el lado caudal (en relacin con el paciente) la mano es ahora el segmento de control en cuestin. f. Con la otra mano el mdico coge el brazo de abajo del paciente y tira de ella hacia arriba, causando la rotacin del torso, hasta que el movimiento se hace sentir en el nivel de la restriccin. g. Adems de rotacin y la localizacin son alcanzados por la direccin del paciente a usar su banda superior de captar el borde de la mesa detrs de la espalda. h. El mdico coloca su mano ceflica en el hombro del paciente. i. El paciente toma una respiracin profunda, luego exhale. Posteriormente, el paciente se coloca mas al borde de la mesa. El mdico coloca una ligera presin contra el hombro del paciente y, ms precisamente se localiza la disfuncin somtica. J. El mdico cambia de nuevo las manos y usa su mano ceflica para controlar el nivel de la restriccin. k. El mdico coge el tobillo de la pierna superior del paciente y lo eleva hasta que la columna lumbar se dobla a la barrera de movimiento. l. El paciente presiona el pie elevado hacia el camilla, mientras que el mdico mantiene la resistencia, produciendo una contraccin esttica (fig. 11-5). m. Despus de 3 segundos, se pide al paciente a relajarse. n. Luego el mdico aumenta la extensin, inclinacin lateral y rotacin en la nueva

barrera de movimiento por elevar de nuevo el tobillo superior del paciente. o. El procedimiento se repeti tres o cuatro veces. Variacin: Se instruye al paciente para impulsar la la parte superior de la rodilla hacia arriba en vez de los pies hacia abajo. EXTENDIDO SOMTICAS 1. Posicin del paciente: sobre la mesa en lateral con posicin de decbito. El proceso de la transversa posterior gira para ser tratados en sus caras superiores. El paciente se coloca en la posicin Sims. 2. La posicin del mdico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Tcnica: a. Se instruye al paciente que se acueste en su lado con el proceso posterior hasta transversal. b. El mdico se enfrenta el paciente y los monitores de la disfuncin somtica con la mano ceflica. C. El mdico dobla las rodillas del paciente y las caderas hasta que el movimiento se deja en el mbito de la disfuncin somtica. d. Las manos del medico detectan los cambios de control para que en caudal (en relacin con el paciente) sea la disfuncin somtica. e. Es la rotacin consigue colocando al paciente en posicin lateral de los Sims. f.La rotacin adicional es inducida por la inhalacin de los pacientes, luego exhale y alcanzar simultneamente hacia el piso. g. El mdico empuja hacia abajo en el hombro con la mano ceflica hasta la

Figura 11-5. Tratamiento de energa muscular de flexin en la disfuncin somtica.

Disfunciones soma flexin tic: FDR F: Flexin disfuncin somtica. O: proceso posterior es hacia abajo. R: La posicin de decbito lateral,

B Figura 11-6. Tratamiento de energia muscular para una disfuncin somtica extendida. A Mdico de pie. B. Mdico sentado

Puntos de dolor anterior Figura 11 -7 muestra la ubicacin de los puntos sensibles en lumbar. PUNTO DE LICITACIN L1 (medial a anterior Ilacas SPINES) L Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del mdico: de pie junto a la mesa al lado del punto de licitacin .

TCNICAS CONTRAESFUERZO Eileen L. DiGiavanna Muchas de las tcnicas contra esfuerzo para disfunciones somticas lumbares se ven facilitadas por una ligera rotacin de los muslos del paciente o las caderas, y de descanso de una parte de la pierna en el muslo del mdico o la rodilla. Puntos sensibles Anteriores son tratados con el paciente en decbito supino, los puntos de licitacin posterior son con el paciente en decbito prono.

el torso se gira hacia el segmento de control, exagerando la posicin de Sims. h. Las piernas del paciente se reducen frente al borde de la camilla para crear parte lumbar de flexin en el rea restringida (fig. 11-6A). i. Si esta posicin es incmoda para el paciente, el mdico puede colocar una almohada debajo de la parte inferior de la rodilla del paciente, o sentarse detrs del paciente, y poner su muslo entre las piernas del paciente y de la mesa (fig. 11-68). (Esta posicin se requiere que el mdico cambie la mano control.) j. El paciente lleva los pies hacia el techo, mientras que el mdico se resiste, se crea una contraccin isomtrica, durante 3 segundos. k. El paciente se relaja. El mdico realize una barrera al nuevo movimiento bajando an ms las piernas del paciente. 1. El procedimiento se repite tres veces. Resumen de las Tcnicas de Energa Muscular para la disfuncin somtica lumbar Disfuncin soma Extensin TIC s: SUE S: posicin lateral de Sims. U: proceso posterior hacia arriba. E: Extensin de la disfuncin somtica.

Figura 11-7. Puntos dolorosos Anteriores lumbares 3. Tcnica: a. Parte superior del cuerpo del paciente es apoyada almohadas. b. Ambas rodillas se flexionan y se gira hacia el punto doloroso. Debido a que la parte inferior del cuerpo es rotado, esta posicin es equivalente a la distancia desde el punto de solicitacin a la rotacion de la parte superior del cuerpo (Fig. 11-8). c. Las caderas estn dobladas hacia el lado de solicitacin del punto. d. Las piernas del paciente pueden ser el apoyadas por el muslo del mdico si se desea. Nota: El punto doloroso L1 es tratada de la misma manera que los puntos correspondientes a las vrtebras T9-T12. L2 PUNTO DE LICITACIN

1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: de pie al lado de la camilla frente al punto de licitacin, que se encuentra en la superficie medial inferior de la espina ilaca antero inferior. 3. Ambos muslos se gira 60 grados de distancia del punto doloroso, con la inclinacin lateral de distancia (Fig. 11-9).

Figura 11-10. Tratamiento del punto doloroso lumbar. Figura 11-11. Tratamiento del punto anterior licitacin L5. 3. Tcnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. Sus piernas se apoyan en los muslos del mdico. b. La columna se dobla al lado ms alejado de la licitacin con una ligera rotacin hacia el punto doloroso. L5 PUNTO DE LICITACIN 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: de pie al lado de la camilla al lado del punto doloroso que est en la rama del pubis. Su pie est sobre la mesa. 3. Tcnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. las piernas en descanso en los muslos del mdico. b. El tobillo es ms cercano al mdico. Las rodillas ligeramente separadas (fig. 11-11). c. No hay inclinacin lateral fuera de la licitacin punto y ligera rotacin hacia ella.

Figura 11-8. Tratamiento de la L1 punto doloroso lumbar.

Figura 11-9. Tratamiento de la L2 punto doloroso lumbar, L2 ABDOMINAL LICITACIN PUNTO El punto de dolor abdominal L2 se encuentra a 2 cm lateral al ombligo. El tratamiento es el mismo que el punto doloroso del iliaco anterior inferior de columna vertebral, salvo que los muslos se giran hacia el punto de licitacin (el equivalente de la rotacin de distancia desde el punto de licitacin a nivel vertebral) (fig. 1110). L3, L4 de puntos dolorosos 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del mdico: de pie al lado de la mesa en el lado del punto de licitacin, con un pie sobre la mesa. Posterior de puntos de dolor Figura 11 -12 muestra la ubicacin de los puntos de licitacin posterior. LL - L5 de puntos dolorosos (espinosas o TRAN SVERSE PROCESO) 1. Posicin del paciente: decbito prono. 2. Posicin del mdico: de pie al lado de la mesa. Figure 11-12. Localizacin de los puntos dolorosos Posteriores lumbares.

Figura 11 13. Contraesfuerzo para el tratamiento posterior de los puntos dolorosos lumbares, las apfisis espinosas.

3. Tcnica: a. La pierna extendida se eleva, se extiende la columna lumbar. Ambas piernas se pueden utilizar. b. Si el punto doloroso est cerca de la lnea media, esta posicin puede ser suficiente. Mejor si el mdico se encuentra en el mismo lado que la pierna siendo elevada (fig. 11-13). e. Si el punto de oferta est sobre la transversal proceso, algunos de rotacin puede ser necesario. Esto se hace mejor con el mdico de pie en el lado opuesto del punto. La pierna es elevada y se aduce sobre la otra pierna lo suficiente para causar la rotacin en el nivel de la vrtebra que padece. Externo en la rotacin del muslo, ayuda a este proceso de (Fig. 11-14). L3, L4, L5 polo superior de puntos de dolor La L3 a L5 vrtebras tambin tienen puntos sensibles en las nalgas laterales. La pintura de licitacin L5 es superior a la parte posterior espinas ilacas. Estos puntos sensibles son tratados de manera similar a la descrita en los puntos sensibles de las apfisis transversas. La pierna es elevada y aduccin. Puede descansar en la rodilla del operador, que se coloca sobre la mesa. L5 polo inferior PUNTO DE LICITACIN 1. Posicin del paciente: decbito prono. 2. Posicin del mdico: sentado en un taburete en el lado de la mesa de al lado del punto doloroso.

Figura 11-14. El tratamiento contraesfuerzo para el proceso posterior de los puntos sensibles transversal lumbar con rotacin.

pero sin incluir el segmento vertebral de la disfuncin somtica. d. El mdico coloca el antebrazo de su paciente metiendo el brazo sobre la cresta ilaca y mantiene una vigilancia dedo hasta or la disfuncin. e. El mdico coloca el otro brazo por debajo parte superior del brazo del paciente y estabiliza "lateral del torso y la caja torcica. f. El paciente inspira profundamente y exhale. g. El mdico que ejerce un empuje rotatorio rpido en el final de la espiracin. Esto se logra girando la pelvis del paciente hacia delante y hacia la mesa (fig. 11 - 16),

Figura 11 15. Para el tratamiento contraesfuerzo polo inferior el punto L5 de licitacin. 3. Tcnica: a. La pierna del paciente se cae de la mesa con la rodilla y la cadera flexionada. La cadera es ligeramente girado internamente. b. Si bien el apoyo a la pierna del paciente, el mdico presiona la rodilla hacia la mesa, aduccin del muslo (fig. 11-15). c. El tratamiento es un control en el punto medial a la arteria ilaca postero inferior la columna vertebral y justo por debajo de ella.

TCNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Berry Erner Paula D, Scariati En esta seccin se describen tecnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somticas de la columna lumbar. Somtica lumbar Disfuncin 1. Posicin del paciente: decbito lateral, posteriormente girar hasta las apfisis transversas. 2. Posicin del mdico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. 3. Tcnica: a. El mdico utiliza una mano para controlar posteriormente girar transversa proceso en todo momento, mientras que la posicin y el tratamiento del paciente. b. El mdico flexiona la cadera y la rodilla del paciente de la pierna superior hasta que se sienta el movimiento en la mano de vigilancia. A continuacin, ganchos pie del paciente en el poplteo la fosa de la pierna inferior, que descansa sobre la mesa en una posicin extendida. c. El mdico hace girar el torso del paciente en la misma direccin que la rotacin del proceso transversal posterior tirando del paciente por debajo de rotacin,

Figura 11-16. De alta velocidad y baja amplitud el tratamiento de la regin lumbar. Alternativa Tcnica a. Posicin del paciente: decbito lateral con la posterior rotacin transversal proceso de arriba. b. Posicin del medico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. e. Tcnica: i. El mtodo 15, el mismo que en la tcnica que acabamos de describir, salvo que la pierna superior del paciente se cae de la mesa para una flexin de la cadera completa. Esta etapa es entonces es bloqueada entre las piernas del medico y mantendrn en su totalidad hasta la flexin II. La localizacin y la orientacin son los mismos que en la primera tcnica.

TERAPIA DE EJERCICIOS Stanley Schiowitz Albert R. DeRuberti s El dolor lumbar es la causa ms comn de ausentismo laboral en los Estados Unidos. Alrededor del 70% al 80% de los adultos sufren de dolor lumbar en algn momento de sus vidas. Es importante ya que los mdicos de atencin primaria deben entender la biomecnica estructural la espalda baja ya que regularmente se encuentran los pacientes con dolor de espalda. Un enfoque teraputico integral incluye ejercicios diseados para establecer y mantener la integridad estructural msculo esqueltica. Un enfoque simple es evaluar la lordosis lumbar, las estructuras que participan en su formacin. y los msculos que actan sinrgica mente para mantenerla. Las tres preguntas a responder son: L. Es la curva lumbar antero posterior aplanado o exageradas Los msculos involucrados en la creacin de dolor de espalda suelen ser los erectores de la columna, el glteo mayor, los isquiotibiales, el ilopsoas y los abdominales. Con la excepcin de los abdominales y en ocasiones los extensores de la espalda, estos msculos requieren de estiramiento. Examen de la movilidad regional puede demostrar la restriccin causada por la contraccin muscular. Pruebas especficas de deteccin de movimiento, estiramiento y la fuerza debe ser empleada. Los ejercicios descritos en este captulo se basan en el enfoque anterior. Muchos sirven ms de una funcin. Los msculos abdominales SUPERIOR ABDOMINA L Ejercicios de fortalecimiento 1. Posicin del paciente: decbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Trate de tocar las rodillas con las manos (Fig. 11-17).

Figura 11-17. Alto ejercicio de fortalecimiento abdominal.

Figura 11-18. Strengthenig Rotary abdominal ejercicio. c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos, Lentamente baje el cuerpo hasta el suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY ABDOMINAL Ejercicios de fortalecimiento 1. Posicin del paciente: decbito supino, la cadera y rodillas flexionadas y los pies en el suelo, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Pruebe lo toque la rodilla izquierda slo con las dos las manos, la creacin de un giro del cuerpo (fig. 11-18). c. Mantenga esta posicin hasta 5 a 15 segundos. Lentamente baje su cuerpo de nuevo suelo.

Figura 11-19. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, uno Jeg planteadas.

1. Posicin del paciente: decbito supino en el suelo, las dos manos sobre la cabeza y sujetando firmemente una estructura slida. 2. Instrucciones: a. Apriete los msculos abdominales, manteniendo la espalda plana contra el piso. b. Flexione ambas rodillas a 45 grados. Ahora levante ambos pies seis a ocho pulgadas del suelo (Fig. II -20). c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. d. Baje lentamente los dos pies en el suelo. e. Relajarse, descansar y repetir. Figura 11-20. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, tanto las piernas elevadas. d. Relajarse y descansar. e. Repita tratando lo toque la rodilla derecha. Ejercicios de fortalecimiento Abdominal Ejercicio 1 1. Posicin del paciente: decbito supino en el suelo, las rodillas talones ligeramente flexionadas, en el piso. 2. Instrucciones: a. Apriete los msculos abdominales y mantener la espalda plana contra el piso. b. Levante la pierna izquierda que r fuera de la planta de seis a ocho pulgadas. Mantener las dos rodillas en su posicin ligeramente flexionada (fig. 11-19). c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje la pierna izquierda, lo de la palabra. e. Relax, descanso, y volver a la turba por el aumento de su derecho de la pierna. Baja msculos de la espalda EXTENSIN Ejercicio 1 1. Posicin del paciente: sentado en el borde de la silla, tanto los pies apoyados sobre el piso. Z. Instrucciones: a. Cruze los brazos delante de su pecho. b. Deje que su cuerpo se inclina hacia adelante entre usted y las piernas. Que el peso del cuerpo crear tramo inferior de la espalda (fig. 11 -21). c. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. d. Vuelva lentamente a la posicin vertical. Relajarse, descansar y repetir. Precaucin:Esto puede crear vrtigo e hipotensin.

Figura J 1-22. Tramo bajo msculo de la espalda. sentados en el suelo. Ejercicio 2 1. Posicin del paciente: sentado en el suelo o la mesa con las piernas extendidas. 2. Instrucciones: a. Inclinarse hacia delante y aprovechar las espinillas con cada mano. b. Tire de su tronco en seguir adelante con flexin por llevar sus manos hacia abajo a su las piernas (fig. 11-22). c. Sienta el estiramiento en la parte inferior de la espalda. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. Lentamente regrese a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY STRETCH Ejercicio 1 1. Posicin del paciente: decbito supino, brazos y piernas extendida. 2. Instrucciones: a. Su rodilla derecha, cruce por encima de su pierna izquierda, y el lugar del botn derecho en el piso, cerca de la rodilla izquierda.

Figura 11-2 1. Tramo bajo msculo de la espalda. sentado en la silla. Ejercicio 2

b. Agarre usted la rodilla derecha con la mano izquierda y tire lentamente hacia el lado izquierdo. Mantenga los hombros apoyados sobre el piso (Fig.11-23). c. Esto crear un derecho inferior de la espalda de estiramiento. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. d. Lanzamiento de la rodilla derecha, vuelva laxa, y repetir. e. Para remontan rotativo izquierda baja, inversa de la rodilla y las instrucciones de la mano.

Figure 11-25 . Gluteus maximus active musele stretch.

Figure 11-23 . lower back muscle rotary stretch legs extended.

Figure 17 -26 . Gluteus maximus passive muscle stretch.

Figura 11-24. Rotar tramo inferior de la espalda y los msculos, las caderas y las rodillas dobladas. Ejercicio 2 1. Posicin del paciente: supino, tanto las caderas y las rodillas flexionadas y los pies juntos en el piso. 2. instrucciones: a. Usando el pie izquierdo como un punto de apoyo, pivote ambas rodillas a la izquierda. Permita que el peso de las piernas para crear un remontan giratorio derecho bajo (fig. 11-24). b. Mantenga los hombros sobre el piso. Hacer No utilice la contraccin muscular para aumentar la estiramiento. c. Retener en estiramiento relajado mximo de 5 a 15 segundos. Volver al inicio de las rodillas posicin. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Para el estiramiento rotatorio izquierda, revertir las instrucciones Figure 11-27 . Pelvic tilt

Los msculos glteo mayor ACTIVO STRETCH 1. Posicin del paciente: decbito supino, ambas rodillas flexionadas, pies en el piso. 2. Instrucciones:

a. Traiga su rodilla derecha a su pecho, en la medida como sea posible y agarrar con ambas manos. En el mismo tiempo, extender completamente la pierna izquierda (Fig. .11-25). b. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. c. Procedimiento de inversin por traer a su izquierda la rodilla hacia el pecho y extender completamente su la pierna derecha. d. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posicin inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. PASIVA STRETCH 1. Posicin del paciente: decbito supino, con los brazos a los lados, las rodillas dobladas. los pies en el suelo. 2. Instrucciones: un archivo. Lleve su rodilla derecha hacia el pecho. Cierre ambas manos sobre su rodilla. b. Forma pasiva y lenta. tirar de la rodilla derecha en el pecho (fig. 11 -26). Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posicin inicial, repita con la la otra rodilla. d. Repita, flexionando la cadera y las rodillas hasta el pecho al mismo tiempo. Nota: Si usted tiene una disfuncin de la rodilla, cierre de ambas manos en la cara posterior del muslo, cerca de la regin popltea. Columna lumbar LUMBAR aplanamiento (GIRE plvico para DISMINUCIN lordosis) 1. Posicin del paciente: decbito supino, con los brazos sobre la cabeza, ambas rodillas dobladas, los pies en el suelo. 2. Instrucciones: a. Apriete los msculos abdominales y los glteos a la misma cal. b. Aplanar la espalda firmemente contra el suelo. Rollo de la pelvis hacia atrs si es necesario para lograr el pleno aplanamiento (fig. 11-27). c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. d. Relax, el xido, y repetir.

Figura 11-28. Flexin lumbar (espalda de gato). CAT BACK-lumbar FLEXIBILlTY 1. Posicin del paciente: las manos y rodillas en el suelo, la espalda, completamente extendida y recta. 2. Instrucciones: a. Flexin i. Dejar caer la cabeza hacia abajo entre los brazos, mirando hacia los muslos. ii. Arquee la espalda hacia arriba y tratar de llevar la pelvis hacia la cabeza (Fig.11-28). iii. Trate de lograr el pleno regreso inversin ingenio flexin de la lordosis lumbar. IV. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos, volver a la posicin inicial. v. relajarse, descansar, y luego hacer el ejercicio siguiente extensin. b. Extensin i, Traiga su cabeza hacia atrs en la cabeza completa y la extensin del cuello. II. Arquee la espalda hacia el piso de payaso. Trate de llevar las nalgas hacia su cabeza. III. Trate de lograr la plena extensin de la espalda, exagerando la lordosis lumbar (Fig. 11 -2 9). IV. Mantenga esta posicin por 5 lo 15 segundos. Regresa a la posicin inicial. v. relajarse, descansar, y repetir el ejercicio. Nota:Pruebe lo mantienen los msculos abdominales en una posicin plana, ligeramente contrado durante el ejercicio. LUMBAR APLANADO 1. Posicin del paciente: de rodillas, las nalgas descansando en los talones. figure 11-29. Lumbar flexibility extension (cat back) .

Figura 11. Lumbar aplanar tramo 2. Instrucciones:

a. Llevar los dos brazos totalmente extendidos hacia delante. Tocar ambas palmas al piso, con lo que paralelo en el pecho al piso. b. Contraer sus msculos abdominales, mientras que empujando los dos brazos hacia adelante. Esto debera traer su pecho contra sus rodillas (fig. 11-30). e. Mantener el estiramiento mximo de 5 a 15 segundos. Regresa a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar, repetir final. FULL BODY STRETCH (aplanar Todas las curvas) 1. Posicin del paciente: decbito supino, con los brazos totalmente extendidos arriba, las piernas totalmente extendidas hacia abajo. 2. Instrucciones: a. Estire sus brazos sobre la cabeza y las piernas

c. Permita que su abdomen, la pelvis final a ceder (estiramiento) hacia el suelo. Su peso corporal llevar a cabo el tramo necesario. d. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. Baja el cuerpo hasta el suelo. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Volver extensor de fortalecimiento muscular 1. Posicin del paciente: decbito prono, s fulIy brazo extendido hacia arriba. piernas totalmente extendidas hacia abajo. Dos almohadas son p atada en el abdomen. 2. Instrucciones: a. Levante su brazo izquierdo una D pierna derecha arriba de la piso, completamente extendida (Fig. 11 - 33). Mantenga la posicin durante 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna derecha. b. Levante el brazo derecho y pierna derecha de la piso, completamente extendida. (Fig. 11-34). Mantenga la posicin durante Figura 11-3 3. Volver fortalecimiento de los msculos extensores, brazo izquierdo y pierna derecha levantada.

Figura 11-13. Estirar el cuerpo. a la baja. Punto de dedos de los pies a la flexin plantar b. Apriete los msculos abdominales y aplanar la columna lumbar. c. Tuck en su barbilla y aplanar su cuello uterino columna vertebral (Fig. 11 - 31). d. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Estiramiento de msculos de la pelvis anterior . Posicin del paciente: decbito prono, las piernas estiradas, los brazos en lados. .. Instrucciones: a. Coloque las dos manos, las palmas de payaso, en el suelo a nivel del hombro. b. Levante la parte superior del cuerpo del suelo mediante la plena extendiendo sus brazos. Mantenga a su superior muslos en el suelo (Fig. 11 ~ 3 2). Figura 11-32. Anterior estirar los msculos plvicos.

Figura 1 1 - 3 4. Fortalecimiento de los msculos extensores, brazo derecho y pierna derecha levantada

Figura 11-36. Msculos extensores de ambas piernas levantadas.

Figura 11-35. Volver fortalecimiento de los msculos extensores, ambos brazos levantados 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna izquierda. c. Levante ambos brazos, completamente extendida, frente a la suelo (fig. 11-35). Mantenga la posicin durante 5 segundos. Baja. Ahora levante las dos piernas totalmente extendidas del suelo (fig. 11-36). d. Elevar las cuatro extremidades completamente extendida del suelo al mismo tiempo (fig. 11-37). Mantenga la posicin durante 5 segundos. Baja. E. Relax, descanso y repita todo el ejercicio. Estiramiento de flexores de la cadera Psoas-sin ayuda 1. Posicin del paciente: supino en el borde de la mesa o cama, de modo que lo mejor lado arcadas puede dejar hacia el r floo (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Doble la cadera izquierda y la rodilla hacia el pecho y la sostener con ambas manos. Mantenga a su baja la espalda plana sobre la mesa. b. Cada de la pierna derecha de la mesa hacia la suelo. c. El ayudante sostiene la cadera izquierda y la rodilla en la flexin completa, empujando hacia abajo el payaso en el muslo derecho, la creacin de estiramiento (fig. 11-38). d. Mantenga el mximo de dolor menos estiramiento durante 5 a 15 segundos. En ambas piernas volver a la mesa en su totalidad de extensin. e. Rclax, descansar y repetir.

Figura 11-37. Volver fortalecimiento de los msculos extensores de tonas las extremidades planteadas.

Figure 11-38. Psoas muscle stretch. assisted .

Terapia de Ejercicios

Figura 11-40. Elongacin msculo isquiotibiales, en sedente. Figura 11-39. Elongacin msculo Psoas, sin asistencia. PSOAS 1. Posicin del paciente: en supino sobre una tabla o en la cama, de tal modo que el lado el lado que va a ser alongado, quede colgando hacia el piso (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Lleva tu cadera y rodilla izquierda hacia el pecho. Mantener firmemente en esa posicin, adems de la espalda pegada a la tabla. b. Deja tu pierna derecha fuera de la tabla, hacia el piso. Mantn su peso para crear la elongacin. c. Para una elongacin adicional, se puede aadir un peso de tres a cinco libras al tobillo (Fig. 1139). d. Mantn el mximo de elongacin por 5 a 15 segundos. Retornar ambas piernas a la tabla en extensin completa. e. Relajar, descansar y repetir.

Figura 11-41. Elongacin msculo isquiotibiales, en supino. ELONGACIN EN SUPINO 1. Posicin del paciente: en supino, caderas y rodillas en flexin, ambos pies pegados hacia el piso. 2. Instrucciones: a. Flexionar la cadera hasta ser elongada hacia el pecho. Luego extender esa pierna completamente hacia el cielo. Llevar sus tobillos hacia su cuerpo, mantener al mximo el dolor de la elongacin. b. Llevar ambas manos alrededor y detrs de la rodilla extendida o ms alta. Lentamente llevar tus manos hacia su pecho, manteniendo la pierna extendida (Fig. 1141). c. Mantener esta posicin por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posicin original. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido reverso.

Elongacin Isquiotibiales
ELONGACIN EN SEDENTE 1. Posicin de paciente: sentado con la espalda en flexin y la pierna izquierda en completa extensin. La pierna derecha es llevada, de tal manera que el pie derecho toque parte de la rodilla y el msculo. 2. Instrucciones: a. Colocar ambas manos en la pierna izquierda hasta sentir la elongacin (Lado izquierdo). b. Mantener esta posicin, luego lleve sus manos hacia el extremo del miembro inferior, para aumentar la elogacin hasta obtener un mximo (Fig. 11-40). c. Mantener esta posicin por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posicin inicial. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para realizar una elongacin del lado derecho, realizar las instrucciones al reverso.

188 Lumbar

11. Tratamiento de la Espina

ELONGACIN EN BPEDO 1. Posicin del paciente: de pie cerca de una tabla o de otro soporte firme. El soporte debe ser lo suficiente alto para otorgar la elongacin. 2. Instrucciones: a. Colocar la cadera sobre el tibillo que va a ser ejercitado sobre el soporte. Mantener la rodilla completamente extendida. b. Con ambas manos sobre su pierna, lentamente llevarlas lejos de la cadera hasta sentir dolor a la elongacin mxima con dolor en la espalda del lado elongaco. c. Mantener por 5 a 15 segundos, incrementado el dolor de la elongacin hasta la tolerancia. Retornar la pierna al piso. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido contrario. Referencias Mitchell FL. Moran, Pruzzo NT, 1979. An Evaluation and Treatmente Manual of Osteophatic Muscle Energy Procedures. Valley Park, Mo: Mitchell. Moran y Pruzzo.

Figura 11-42. Elongacin msculo isquiotibiales, en bpedo.

12

Evaluacin de la Pelvis y el Sacro

Anatoma Funcional y Biomecnica Stanley Shiowitz

Cncava. Su superficie posterior es convexa y contiene tubrculos espinosos palpables. El sacro contiene el canal sacral, donde se ubica la cauda equina y cuatro forminas sacrales; esta aperturas proveen un pasaje para las ramas dorsales y ventrales del primer de los cuatros nervios espinales sacrales. Bilateralmente, el sacro es una superficie auricular que articula con huesos dominantes de la pelvis, de las articulaciones sacroiliacas. La articulacin sacroilaca tiene forma de rin y es convexa ventralmente. La articulacin sacral e ilaca parecen marcar en una forma creciente, convexa-cncava, pero esto no es verdico, para las articulaciones de gran relacin horizontal, de secciones de varios niveles de la articulacin sacroilaca, que muestra la relacin cncava-convexa que existe solo en las porciones media y superiores. En la porcin baja, la relacin es descrita de forma variada, como flatenada, planar o en reversa, de la relacin cncava-convexa (Fig. 12-1), anatmicamente difiere en sus descripciones de la articulacin sacroilaca. Ocasionalmente, la articulacin sacroilaca derecha e izquierda, no se reflejan cada una en el mismo cuerpo. Esto es generalmente agradecido, ya que la mediarticulacin posee la mayor relacin cncava-convexa, promocionando la estabilidad articular y los movimientos de flexo extensin.

Anatoma
La pelvis consiste en dos huesos dominantes, que se encuentran en la interlnea por anterior y posteriormente se une al sacro. Este complejo anillo es la forma de la pelvis. Cada hueso dominante consiste en tres huesos, el ilaco, isquion y pubis, el cual se consolida en la adolescencia formando un solo hueso. En la superficie lateral del hueso se encuentra el acetbulo, el cual articula con la cabeza del fmur, para crear la articulacin de cadera. El sacro es un hueso largo, tiene la forma de un triangulo invertido, que es formado por la fusin de cinco vrtebras sacrales. Esta inserto entre dos huesos prominentes, por arriba, el aspecto posterior de la cavidad plvica. El aspecto alto del sacro base del tringulo- articula con la quinta lumbar, creando, con L5 el disco intervertebral, la articulacin lumbosacral. El peso del cuerpo superior es transmitido a travs del sacro, la pelvis y el acetbulo, hacia los fmures, luego baja por los pie, hasta la superficie de soporte. La posicin alta del sacro, permite en un plano oblicuo, correr desde una direccin baja hacia una anteroposterior. Su superficie anterior es

12. EVALUACION DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-1. Articulacin sacroilaca, configuracin vista a diferentes niveles sacrales. Esto es usualmente encontrado al nivel de la segunda vrtebra sacra. Las mltiples formas y contornos encontrados en cualquier articulacin sacroilaca, permite las variedades de movimientos en estas articulaciones. La articulacin es mantenida juntas por estos ligamentos. No hay msculos directos que vayan del sacro al ilaco.

Figura 12-2. Un incremento en el ngulo lumbosacro crea un mayor vector de fuerza anterior, el cual aumenta la fuerza lumbosacral. Adems, hay patrones de movimientos entre el sacro y el iliaco, y patrones de movimiento a la altura de la articulacin pbica. Una revisin de algunas actividades de la vida diaria, demostrar sus efectos en las estructuras plvicas. En la posicin bpeda, el peso del cuerpo es transmitido a travs de las cuatro vrtebras lumbares hacia el sacro, donde el vector de fuerza se divide en dos. Un vector de fuerza viaja dentro del sacro hacia sus articulaciones, las otras rotan dentro del sacro anterior. El gran ngulo lumbosacro, el mayor es el vector de fuerza anterior, que en cada punto aumenta la fuerza lumbosacra. (Fig. 12-2). Durante la marcha, el iliaco del lado del stance es elevado, mientras que el iliaco de la

Movimientos Plvicos
Los movimientos de la pelvis, como una simple unin de movimientos gruesos son iniciados por movimientos de otros segmentos del cuerpo. La rotacin, inclinacin, contranutacin y nutacin son todos realizados desde la cadera o del tronco.

pierna en swing est ligeramente inclinado hacia abajo y rotado hacia la pierna que est en stance. Esto crea una silla pbica en

iliaco, los movimientos del iliaco sobre el sacro y los movimientos pbicos. Cada uno es descrito a continuacin. LOS MOVIMIENTOS DEL SACRO SOBRE EL ILIACO Los movimientos del sacro en el iliaco y los axis en

ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

una torsin (Fig. 12-3, top). La pierna en stance, desde el apoyo del taln hasta el despegue del ortejo mayor, es asociado con el estado de close-packed en la articulacin de cadera, causando una rotacin anterior del iliaco (Fig. 12-3, botn). El peso del cuerpo se va hacia la pierna en stance, creando un stress lateral de flexin del sacro. La carga de peso sobre una pierna, produce una unilateral stress en la articulacin sacroilaca, aludiendo a la creacin del axis oblicuo (Mitchell, 1965). Esto permite el movimiento de torsin en el sacro. Los movimientos respiratorios crean en el sacro un movimiento de flexin-extensin (Sutherland, 1936). La flexin y extensin del sacro crea una presin sobre el iliaco que es transmitida a la articulacin pbica. Los tres tipos principales movimientos que ocurren en la pelvis son los movimientos del sacro y del

Y los axes donde estas ocurren, son las siguientes: 1. La flexin sacral y su extensin son causados por los movimientos respiratorios y ocurre en la transversa superior del axis, al igual que la respiracin axial, que est localizada a nivel de los procesos del segundo segmento sacral. La flexin y extensin sacral son transmitidas como vectores de fuerza a travs de la espina lumbar hasta la transversa medial del axis, localizada a nivel del cuerpo del segundo sacro. La rotacin del sacro ocurre sobre la vertical del axis. La flexin lateral del sacro ocurre en el axis anteroposterior. Los movimientos torsionales del sacro ocurren sobre un axis oblicuo derecho o izquierdo, localizada desde el final de la superficie

2.

3. 4. 5.

articular de un lado hacia el fina de la l inferior de la superficie articular del otro lado. Los axis del movimiento sacral en el iliaco son mostrados en la Fig. 12-4. Los movimientos combinados de rotacin y bending lateral del sacro es variable, dependiendo de

Los movimientos del iliaco sobre el sacro y el axis en donde estos movimientos ocurren, como se describe a continuacin. 1. La rotacin anteroposterior del iliaco en el sacro ocurre en la transversa inferior del axis,

12. EVALUACIN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-4. el axis de movoimiento del sacro en el iliaco. 1, axis vertical; 2, axis oblicuo derecho; 3, axis del sacroiliaco; 4, respiracin del axis; 5, axis iliosacral; 6, axis oblicuo izquierdo;7, axis anteroposterior.

Alguna manera, en como esos movimientos son iniciados. De acuerdo con Kappler, la rotacin sacral es inducida por la rotacin de la espina lumbar, que ocurre en la misma direccin, pero la flexin lateral del sacro ocurre en el lado opuesto. Cuando la flexin lateral del sacro es inducido por la flexin de la espina lumbar, la rotacin sacral puede ocurrir al mismo lado. MOVIMIENTOS ILIACOS EN EL SACRO

Localizada en el polo inferior de la articulacin sacral baja (Fig. 12-5). 2. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la direccin superoinferior (Fig. 12-6). 3. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la direccin anteroposterior (Fig. 12-9). MOVIMIENTOS PUBICOS

Los movimientos pbicos, mostrados en la figura 12-8, son los siguientes: 1. Movimiento de caliper (flexin/extensin del sacro). 2. Movimiento translatorio (swing/tilt de la pierna Figura 12-5. Rotacin anteroposterior de la protuberancia del sacro. La direccin es llama como movimiento de swing). lado izquierdo, en esta ilustracin. 3. Movimientos translatorios superoinferior (peso en un asola pierna). ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

Figura 12-6. Movimiento translatorio superoinferior de la protuberancia del sacro. La direccin es llamada como movimiento de lado izquierdo. EVALUACIN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-7. Movimiento translatorio anteroposterior de la protuberancia del sacro. El lado izquierdo es el que est ilustrado. ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

disfunciones forzadas y colocadas en una mal posicin, como la rigidez ligamentosa que regresa despus del parto. La disfuncin puede ser prevenida tomando o manteniendo la pierna en rotacin interna, cada una, mejor dicho retirando la posicin de litotoma y colocada en la superpie de la mesa.

12. EVALUACIN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-8. movimientos plvicos (A) movimientos caliper, (B) movimientos torsionales y (C) movimiento translatorio superoinferior.

LA PELVIS DURANTE EL EMBARAZO Durante la instancia vaginal, el sacro entra a un proceso llamado nutacin (nodding) que facilita la gestacin. En la nutacin, el sacro se flexa en su transversa axial media. Esta disminucin del dimetro anteroposterior que la pelvis da. Al mismo tiempo, el iliaco se aproxima, anillndose el dimetro transverso de la pelvis, y la tuberosidad isquitica se separa, llevando la pelvis hacia fuera (Fig. 12-9). La posicin del paciente y el estrs que se ve envuelto, cuando la laxitud llega a los ligamentos, puede crear disfuncin de la sacroilaca. Estas

DISFUNCIONES SOMTICAS DE LA PELVIS Las disfunciones somticas de la pelvis, son los siguientes tipos: 1. 2. Disfuncin primaria pbica son disfunciones superior/inferior o abduccin/adduccin. Disfunciones motoras son causadas por el movimiento del sacro sobre el iliaco o torsiones oblicuas de las disfunciones sacrales.

3.

Disfuncin creada por el movimiento del iliaco sobre el sacro, que usualmente envuelve la rotacin antero posterior del iliaco o superoinferior de la silla iliaca.

Estas disfunciones pueden ser dificultosas de diagnosticar individualmente, siendo muchos de los encontrados diagnsticos como funciones motoras sobre lapadas. El tratamiento especfico de la disfuncin es ms efectivo. Sin embargo, por la firmeza de los ligamentos de esta articulacin, un tratamiento no especfico puede ser igualmente efectivo. EXAMINACIN Y PRUEBAS MOTORAS

Paciente en bpedo 1. Posicin del paciente: de pie, pie sobre el suelo, con ellos separados en paralelo y en seis de ochos apartados. 2. Posicin del terapeuta: presionado cerca del paciente con sus ojos aproximadamente al nivel de las crestas iliacas y en las espinas posterosuperiores (PSIS).

Figura 12-9. Relacin sacral durante la gestacin vaginal. (A) Contrautacin y (B) Nutacin.

EXAMINACIN Y PRUEBAS MOTORAS

Dennos J. Dolling

EXAMINACIN ESTTICA (Fig. 12-10) 1. Tcnica: a. cresta iliaca: la ubicacin del terapeuta (sus manos) en la cresta iliaca del paciente y evala las simetras de las dos. b. Espina iliaca posterosuperior: una lnea que marque la PSIS es usualmente visible en la piel.

indicar la influencia de patrones habituales, desbalances posturales, diferencia de longitudes de las piernas, disfunciones neurolgicas u otras alteraciones. 2. Otros encontrados: los terapeutas pueden tambin examinar las asimetras de los huecos poplteos, los trocnteres mayores de los fmures, maleolo medial y la longitud medial de los arcos de los pies.

12. EVALUACIN DE LA PELVIS Y SACRO PRUEBAS MOTORAS (Prueba de flexin en bpedo). 1. Tcnica: a. Los terapeutas ubican sus pulpejos en el aspecto inferior de la PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo con los brazos colgando hacia el suelo, sin doblar las rodillas. c. Mientras el paciente se flexiona, el terapeuta observa el movimiento de las PSIS y como el iliaco se mueve sobre el sacro. d. La flexin de la espinas conlleva a una base del sacro anteriormente y su movimiento, introduciendo a la articulacin sacroilaca. Una certera puede ocurrir antes del movimiento del sacro que lleva al iliaco hacia una rotacin anterior, con que causa la PSIS hacia superior. e. La restriccin de un lado causa la articulacin para bloquearla prematuramente de un lado, causando la elevacin del PSIS contralateral. Esto se considera como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica una disfuncin de articulacin sacroilaca del lado ipsilateral. Variaciones: a. La PSIS puede inicialmente estar a diferentes alturas. La asimetra puede indicar una disfuncin somtica, pero no necesariamente indica dicha disfuncin. b. La colocacin de las manos en las PSIS y sobre la ropa, puede llevar a un errneo diagnstico, aunque

2.

Figura 12-10. Relacin entre las estructuras de la pelvis en una examinacin esttica, paciente en bpedo. Indicando la localizacin en la profundidad de la fascia. Los terapeutas se ubican en esta localizacin, tumbando con sus manos en la profundidad de la PSIS y comparndolas. Huecos Glteos: los terapeutas las observan directamente, delinendola con la lnea baja, siguiendo el borde de la lnea gltea mayor y comparndolas. Una variacin en la altura puede Figura 12-11. Examinacin esttica. Prueba de flexin en bpedo.

c.

e.

La restriccin de un solo lado causa que la articulacin sacroiliaca se bloquee prematuramente. El iliaco y al PSIS comienzan y continan a travs de una excusrin

EXAMINACIN Y PRUEBAS MOTORAS Cercana y probable de falla que en el lado contralateral. Esto es considerado como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica que una disfuncin sacroilaca del lado ipsilateral. 2. Variaciones: una inmvil PSIS se puede relatar como un factor de debilidad, restriccin cerrada, torsin del dorso u otras influencias.

Figura 12-12. Examinacin esttica, prueba de flexin en sedente. Ambas PSIS estn al mismo nivel, puede facilitar el diagnstico. Por lo tanto la prueba debe realizarse lo mas ligero posible.

c.

Paciente en sedente Prueba de flexin en sedente 1. Posicin del paciente: sentado en un asilla sin respaldo, con ambos pies paralelos al piso, los brazos en posicin relajada. 2. Posicin terapeuta: sentado detrs del paciente con las manos ubicadas en la PSIS a nivel de las crestas iliacas. PRUEBA DE MOVIMIENTO (Prueba flexin en sedente) 1. Tcnica: a. El terapeuta se ubica con sus pulpejos en el aspecto inferior de las PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo desde la silla y alcanzando el piso (Fig. 12-12). c. Mientras el paciente se dirige hacia abajo, el terapeuta observa el movimiento del sacro sobre el iliaco. d. En la posicin de sedente, la protuberancia esta inicialmente posicionada en la via de la tuberosidad isquitica. La porcin de la sacroilaca de la articulacin se viene al iliaco, donde rota anteriormente con el sacro en flexin, elevando las PSIS bilateralmente.

Paciente en Supino 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: vara de acuerdo a la regin examinada. a. El tubrculo del pubis estn localizadas por el aspecto superior anterior del pubis (Fig. 12-13). La snfisis pbica est localizada medialmente. b. El paciente es ms confortable, si l conoce antes de la examinacin. c. El terapeuta se ubica con las palmas de una mano en el abdomen bajo del paciente. d. El terapeuta gentilmente se desliza con sus manos hasta llegar a la localizacin del pubis. e. La posicin del tubrculo est localizada por

Figura 12-13. Localizacin tubrculos del pubis.

Evaluacin de Pelvis y Sacro

La figura 12-14. Relacin de espinas iliaca superiores anteriores a otras estructuras plvicas. La colocacin de las almohadillas de los ndices es de forma suave en el aspecto ceflico. f) El mdico trae sus ojos directamente sobre la regin pbica y evala la posicin de sus ndices el uno con relacin al otro. g) La asimetra de la posicin indica una disfuncin pbica. El diagnstico es llamado segn el lado en cual la prueba de flexin permanente es positiva, y segn la posicin relativa del tubrculo pbico implicado. 2) Espinas iliaca superiores anteriores (ASIS) a) El ASIS es una protuberancia huesuda en la parte anterior del ilio (Figura 1214).

b) El mdico coloca las almohadillas de sus pulgares bajo el ASIS bilateralmente. c) Con sus ojos directamente sobre la regin plvica, el mdico evala la posicin de la pelvis. (superior/inferior, ventral, dorsal) de uno en relacin al otro. d) La asimetra de la posicin puede indicar la disfuncin iliaca. El diagnstico es llamado segn el lado en el cual la prueba de flexin permanente es positiva. 3) Maleolo medial a) El mdico est parado al pie de la mesa y coloca sus pulgares bajo la repisa distal del maleolo medial (figura 12-15). b) El mdico evala las posiciones relativas del maleolo (caudal/cefalico). c) El lado de la disfuncin es determinado por el lado de la prueba de flexin permanente positiva.

PRUEBAS DE MOVIMIENTO 1) Movimiento de eminencias (iliaca) a) El mdico est de pie en el lado de la mesa{tabla}, mirando hacia la cabeza del paciente. b) El mdico coloca su tenar y eminencias hipotenar contra el ASIS. c) Un movimiento suave pero firme que se mece contra el ASIS es dirigido a lo largo de aviones que son aproximadamente {bruscamente} sagitales (figura 12-16). Cada ASIS debera ser examinado alternativamente. d) El mdico permite que ilia retroceda anteriormente contra la presin suave. e) La facilidad del movimiento en direcciones anteriores y posteriores es notada cuando las eminencias son mecidos.

La figura 12-15. Maleolo medial. La figura 12-16. Movimiento de las espinas. La figura 12-17. Flexin de cadera con rotacin externa y extensin de la cadera y rodilla. La figura 12-18. Flexin de cadera con rotacin interna y extensin de la cadera y rodilla . d) El mdico ampla las piernas del paciente a su f) El diagnstico es hecho notando la resistencia longitud llena{plena} y nota la posicin relativa de para hacer seas. maleolo medial. Disfuncin de Iliosacral: alargamiento de pierna o mantequilla a) El mdico est de pie en el pie de la mesa{tabla}. b) El paciente dobla sus rodillas y coloca sus pies en la mesa{tabla}. c) El paciente eleva sus nalgas mesa{tabla}, luego los baja en la mesa{tabla}. de la e) El mdico entonces:

f) Totalmente dobla una de caderas del paciente y rodillas. ii. Por fuera hace girar y secuestra la cadera (Fig 12-17). iii. Firmemente ampla la pierna del paciente. iv. Compara el cambio de la posicin de maleolo medial ipsilateral con relacin a maleolo medial contralateral.

v) rodilla.

Totalmente dobla la cadera ipsilateral y

2) Posicin de mdico: vara segn la regin examinada. EXAMEN ESTTICO 1) Espinas iliacas superiores posteriores a) El mdico est de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El mdico coloca sus pulgares en la cuesta inferior de cada PSIS y, vindolos directamente desde encima, nota su orientacin relativa (superior/ inferior, ventral/dorsal). c) La disfuncin es llamada segn el lado en el cual la prueba de flexin permanente es positiva. 2) Sulco sacral

vi. Internamente gira y aduce la cadera (Fig 12-18). vii. Firmemente ampla la pierna del paciente. viii. Compara el cambio de la posicin del maleolo ipsilateral medial el uno con relacin al otro. ix. Repite el procedimiento para la otra pierna. f) El mdico nota la excursin total de cada maleolo medial durante el procedimiento. g) Una amplitud ms pequea de la excursin maleolar en un lado indica la disfuncin de la unin iliosacral en aquel lado. Nota: el mdico debera doblar ambos lados igualmente. La desigualdad de pruebas de movimiento puede producir resultados errneos. i) La accin de flexin, junto con interno! rotacin externa, cambia la orientacin del ilion con relacin al sacro si no hay ninguna restriccin. La extensin mantiene este cambio de la relacin. Si la unin iIiosacral es restringida, la flexin de cadera induce la rotacin posterior del ilion, que causa el movimiento posterior de la base sacral. Poco o ningn cambio ocurre en la unin, como indicado por la pequea excursin total de maleolos mediales. Paciente Prono 1) Posicin paciente: prono

a) El mdico est de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El mdico coloca sus pulgares en cada PSIS.

c) El mdico engancha sus pulgares mediamente a lo largo del PSIS y en el sulcus sacral (Fig 12-19). d) El mdico evala la profundidad relativa del sulcus por medios de t\ovo: 12. EVALUACIN DE LA PELVIS y SACRAL

La figura 12-19. Posicin para evaluar sulco sacral.

La figura 12-20. Posicin para evaluar ngulos laterales inferiores. i) Para palpar la profundidad de cada sulcus en c) La posicin de los ngulos laterales inferiores posicin de pulgar. puede ser evaluada en dos orientaciones: ii. Bajando sus ojos al nivel del sulcus para evaluacin visual de profundidad. 3) ngulos laterales inferiores a) Los ngulos laterales inferiores son protuberancias huesudas localizadas lateral al hiato sacral. Ellos perfilan el aspecto lateral inferior del sacro. b) El mdico puede localizar los ngulos laterales inferiores para palpar abajo la longitud de la cresta sacral al hiato y luego movimiento de sus pulgares lateralmente a los ngulos laterales inferiores (Fig 12-20). EXAMEN Y PRUEBAS DE MOVIMIENTO Figura 12-21. Evaluacin del maleolo medial, paciente prono. d) Posterior/anterior

(a) El mdico coloca sus pulgares en la superficie del sacro en los ngulos laterales inferiores.

La figura 12-22. Test Movimiento Sacral, paciente prono.

(b) l baja sus ojos al nivel del sacro. (c) Las posiciones relativas de ngulos laterales inferiores son descritas como anteriores o posteriores. ii. Superior/inferior (a) El mdico coloca sus pulgares a lo largo de los bordes inferiores de los ngulos laterales inferiores. (b) l ve el sacro desde encima. (c) Las posiciones son descritas como superiores o inferiores. Nota:A causa de estructura sacral y los tipos de movimiento disponible, el objeto expuesto de ngulos

lateral inferior que se aparea en estas posiciones: posterior e inferior, y anterior y superior. Maleolo medial a) El mdico coloca sus pulgares en la parte oculta del maleolo medial y evala su posicin relativa (figura 12-21). b) La asimetra del maleolo es llamada segn el lado en v\Thich la prueba de flexin permanente es positiva.

PRUEBAS de movimiento:. Movilidad sacral a) El mdico est de pie en el lado de la mesa y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El mdico coloca sus palmas en los ngulos laterales inferiores del paciente y las yemas del dedo en el sulci sacral (figura 12-22). 203 c) El mdico dirige una fuerza ceflica de los ngulos laterales inferiores en la unin sacroiliaca en el mismo lado. La fuerza no debera ser dirigida oblicuamente cuando este puede dar conclusiones errneas.

d) Una prueba positiva que indica la disfuncin consiste en una disminucin en la unin se aprovechan de un o ambos lados y restriccin del movimiento sacral. 2) Prueba de primavera

a) El mdico est de pie en el lado de la mesa que se vuelve a travs del cuerpo del paciente. b) El mdico coloca sus manos transversalmente a travs de la espina lumbar del paciente. c) La presin suave es ejercida hacia abajo por la espina lumbar (Fig 12-23). La figura 12-23. Prueba de primavera, paciente prono

d) Una prueba positiva consiste en una resistencia parecida a un acero a la fuerza ejercida. En una respuesta normal un poco de juego es transmitido por la espina. 3) Movilidad sacral, movimiento respiratorio

mano es colocada sobre la primera mano. El mdico debera estar de pie cmodamente con codos doblados (Fig 12-24). c) El paciente respira hondo. La base sacral se mueve posteriormente en respuesta a la inspiracin. d) El mdico supervisa el movimiento sacral durante la espiracin, con la atencin al movimiento asimtrico. La figura 12-24. Prueba para sacro! movilidad durante respiracin.

a) El mdico est de pie en el lado de la mesa{tabla} que se vuelve a travs de la mesa{tabla}. b) La mano ceflica del mdico es colocada sobre el sacro con las eminencia thenar e hypothenar en la base sacral y las yemas del dedo en el pice. La otra

DIAGNSTICO DE DISFUNCIN SOMTICA ILIOSACRAL Michael J. DiGiovanna La disfuncin somtica en la unin sacroiliaca puede ocurrir por uno de dos mecanismos generales. Una fuerza puede ser ejercida en la unin sacroiliaca cefalica por un extremo inferior, en cuyo caso la disfuncin es llamada iliosacral. La fuerza disfuncional tambin puede ser ejercida en la unin sacroiliaca caudal por la espina, en cuyo caso la disfuncin es llamada sacroiliaca. Las disfunciones consideradas en esta seccin estn relacionadas con el mecanismo i1iosacral de la herida y por lo tanto son disfunciones de hacer circular de ilio el sacro, por lo cual el sacro se hace un punto fijo. Las disfunciones somticos primarias iliosacrales se clasifican de acuerdo a un sistema en cuyas disfuncin esta definida como libertad de movimiento otro problema que debe ser buscado en el tiempo de la evaluacin para disfuncin somtico iliosacral es el sndrome de pierna corto. Aunque corto. ~ sndrome puede ser de congnito, traumtico-:: '" origen postvigente y as no som2 verdadero:: disfuncin, esto puede causar una amplia variedad de iliosc:eral y disfunciones somticas sacroiliaca. C.Las pruebas diagnsticas usadas durante la examinacin fsica son similares a aquellos usados para iliosacral G; el agnosis, y puede ser empleado aqu. Estos fueron descritos en la seccin anterior. DIAGNOSTICO DE DISFUNCIN SOMATICA SACRAL: Algunas disfunciones somticas iliosacral son debido a '; heridas o condiciones crnicas. El fenmeno esquilar, expresamente superior, estaba de vez en cuando relacionado con cadas en cual

individual en un tuberosidad isquiatica o pierna. el ardly fuerza dirigida es suficiente para inducir una disfuncin somtica iliosacral. Determinacin de Disfuncin Somtica Iliosacral l primero interviene la evaluacin de disfuncin iliosacral somtica debe determinar si tal disfuncin est presente. La prueba sola determinar el diagnostico de la disfuncin somtica iliosacral es la prueba de flexin. Esta prueba era el odo perfilado en este captulo (ver Examen y Movimiento). De ser aspecto positivo, esto debera determinar no slo: Presencia de la disfuncin somtica iliosacral, pero el lado de la disfuncin. Muchas de las pruebas describen en esta seccin pueden conducir a uno de dos agnosias; una prueba de flexin permanente positiva va a referirse el lado de la disfuncin. Las crestas iliacas son de la altura diferente, sndrome de pierna corto debera ser considerado, no la prueba de flexin permanente es positiva. Si iliaco superior anterior y posterior (ASIS, PSIS) son ms inferiores en el mismo Como la cresta iliaca inferior, un an ms fuerte. Del sndrome de pierna corto debera existir el iliaco puede ser notado en casos de inmovilidad del isquion. Pierna corta puede levantarse no slo de diferencias entre los fmures y tibias, sino tambin odilla, tobillo, y problemas de pie. Aparente las diferencias en la longitud de pierna tambin puede ser debido a musculatura acortada. El balance, entonces es en curso de estiramiento y relajacin de los msculos probablemente para tener un impacto en esta prueba debera ser empleado. Adems, el iliaco puede dar longitud de pierna aparente difusos. Estas observaciones subrayan el inicio de corregir todas las

disfunciones musculoesqueleticas somticas y desequilibrios antes diag. Sndrome de pierna corta. Ms definitivo el diagnostico puede ser hecho con la radiografa de postural permanente. El tratamiento del sndrome de pierna corto puede ser necesario para prevenir la repeticin adicional de ilion existente disfunciones somticas sacrales o sacroiliacas. Criterios para Diagnosticar Disfunciones Somticas Iliosacral 1) Rotacin iliaco anterior a) PSIS: ms alto en lado complicado. b) ASIS: ms abajo en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece mas alto en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexin permanente: positivo en lado ipsilateral. e. La pierna puede parecer ms larga en el lado ipsilateral. ngulos laterales inferiores sacrales 2) Rotacin ilial posterior a) PSIS: ms abajo en lado complicado. b) ASIS: ms alto en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece ms profundo en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexin permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer ms corta todo el lado ipsilateral. f. Los ngulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 3) Innominate superiores esquilan a) PSIS: ms alto en lado complicado. b) ASIS: ms alto en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexin permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer ms corta en el lado ipsilateral. f. Los ngulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 4) Innominate inferiores esquilan a) PSIS: baje todo el lado complicado. b) ASIS: ms abajo en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexin permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer ms larga en el lado ipsilateral. f) Los ngulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta.

206 DIAGNS TICO DE DISFUNCI N SOMTIC O SACROILI CA de Michael. DiGiovanna Varios mtodos de diagnosticar disfuncin somtica sacroiliaca pueden ser clasificados segn los movimientos fisiolgicos de la articulacin sacroiliaca. Estos movimientos son el fo11m' \'ing: 1) Flexin: la base sacral se mueve anteriormente (Higo 12-25A). 2) Extensin: la base sacral se mueve posteriormente (Higo 12-25C). La flexin y la extensin ocurren sobre un perpendicular de eje al avin sagital. 3) Rotacin: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje vertical al plano horizontal (el Higo 12-26). 4) Flexin lateral: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje anteroposterior al avin de guirnalda (el Higo 12-27). La disfuncin somtica puede ocurrir en alguien o una combinacin de estos movimientos. 5) Movimiento de Torsional alrededor de hachas diagonales, expiden o hacia atrs. Por definicin, un eje diagonal izquierdo corre a partir del final superior de la articulacin izquierda al final inferior de la articulacin derecha. Un eje diagonal derecho corre a partir del final superior de la articulacin derecha al final inferior de la articulacin izquierda (el Higo 12-28). El sacro puede girar avanzado en el eje izquierdo (dejado en la torsin izquierda) o hacia atrs (directamente en la torsin izquierda). Esto puede girar avanzado en el eje derecho (directamente en la torsin derecha) o hacia atrs (dejado en la torsin derecha) (figura 12-29).

La figura 12-25. Flexin y extensin del sacro. (A) Flexin. (8) neutro, (C) extensin.

Figura 12-26. Rotacin del sacro. Figura 12-27. Flexin lateral de sacro.

Prueba Diagnstica para Disfunciones Somticas Sacroiliaca 1) Prueba de flexin asentada a) Interpretacin: la espina iliac superior posterior (PSIS) en el lado de la disfuncin se eleva ms alto que el PSIS en el lado contralateral. Esta prueba diferencia sacroiliac de disfunciones iliosacral. 2) Palpacin de sulcus sacral b) Interpretacin: el pulgar que deprime adelante en sulcus sacral indica el lado de sulcus sacral profundo. 3) Palpacin de ngulos laterales inferiores (ILAs) a) Interpretacin: el lado en el cual el pulgar del mdico es ms posterior, segn palpacin y observacin visual, es el ngulo lateral inferior posterior. ILA ms inferior puede ser determinado en la manera similar. A causa de la biomecanica sacral, el ngulo lateral inferior ms posterior tambin ser el ms inferior. 4) Prueba de primavera lumbar: la Primavera es definida cuando cualquier cantidad de da en la direccin avanzada, o como las vrtebras lumbares que se mueven en la extensin. Un resultado de prueba positivo no es definido como ninguna primavera en el yo espina lumbar en el ajuste de una torsin sacral atrasada. Las conclusiones en las susodichas pruebas son escritas en la orden en la cual las pruebas fueron realizadas. Tipos de Disfunciones 1) Expida torsiones sacrales (ver el Higo 12-29A y D) a) Dejado en torsin sacral izquierda b. Directamente en torsin sacral derecha 2) Las torsiones hacia atrs sacrales (ver el Higo 1229B y C) a) Dejado en torsin sacral derecha b. Directamente en torsin sacral izquierda 3) Flexiones sacrales unilaterales a) Flexin sacral unilateral izquierda b. Flexin sacral unilateral derecha 4) Disfuncin de flexin sacral bilateral 5) Disfuncin de extensin sacral bilateral Para diagnosticar una disfuncin somtica sacral a esta lista, el mdico debe adherirse a un detalle Juego de criterios. Estos criterios sern descritos bajo trminos de naturaleza anatmica de la funcin que conduce al descubrimiento diagnstico. TORSIN SACRAL Las torsiones sacrales ocurren alrededor de un eje oblicuo ~ el Higo 12-29). En nombramiento de una torsin sacral, del ilion de rotacin del lado de bajo

sacral;. Se somete al movimiento es designado primero, el eje alrededor cual el movimiento torsional ocurre. La direccin de rotacin en torsiones de eje sea avanzado o atrasado. Torsion sacral avanzado: es izquierdo en izquierdo o un derecho en tesion sacral derecho. stos son considerados torsiones avanzadas aquel un lado de la base sacral mueve. En anterior una torsin sacral atrasada, un lado del sacro. Movimientos bajos posteriormente, produciendo izquierdo o un derecho en la torsin sacral izquierda. En torcin sacral , la direccin de rotacin causar un rotacin de lado que se dobla en la misma direccin /rotacin. Expida Torsiones Sacrales En torsiones sacrales avanzadas, los lados de de sulcus sacral y los ngulos laterales inferiores/posteriores son de enfrente y la prueba de primavera lumbar es negativa. el sacro avanza (anteriormente), en ningna de las vrtebras lumbares ocurre; de ah el negativo de la prueba lumbar. 1) Dejado en torsin sacral izquierda Profundamente sulcus: derecho. PSIS; hasta. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexin asentada: derecho positivo. Restriccin sacral: derecho. Movilidad sacral: la base derecha anterior y a ~ se march. 2) Directamente en torsin sacral derecha Profundamente sulcus: izquierdo. PSIS: hasta. ngulo lateral inferior inferior/posterior: derecho. Prueba de flexin asentada: positivo dejado. Restriccin sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior y a la derecha. SACROILIAC DIAGNSTICO DE DISFUNCIN SOMTICO La figura 12-29. Torsin sacral. (A) rotacin Izquierda de sacro en eje oblicuo izquierdo, (B) rotacin Derecha de sacro en eje oblicuo izquierdo, (C) rotacin Izquierda de sacro en eje oblicuo derecho, y rotacin Derecha (D) de sacro en eje oblicuo derecho.

ILA inferior/posterior: izquierdo. Restriccin sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda posterior y a la izquierda.

2) Directamente en torsin sacral izquierda PSIS: hasta. Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexin asentada:

derecho positivo. Restriccin sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base derecha posterior y a la derecha. Torsiones Hacia atrs Sacrales El =n torsiones hacia atrs sacrales los lados de sulcus sacral profundo y los ngulos:ateral inferiores inferiores/posteriores son de enfrente y la primavera lumbar:8St es positivo. Hay poca o ninguna primavera en la espina lumbar, debido al cierre que tiene oc:: urred con la base sacral que se mueve hacia atrs y '? ngaging verbras lumbares. ~. Dejado en torsin sacral derecha PSIS: hasta. Profundamente sulcus: derecho. FLEXIONES SACRALES UNILATERALES En una flexin sacral unilateral el sacro gira alrededor de un eje mediosagitall, con la flexin de lado que ocurre en direccin contraria. El lado de sulcus sacral profundo es generalmente el mismo lado que el ngulo lateral inferior inferior/posterior. La prueba de primavera lumbar es negativa (movimiento bueno) (el Higo 12-30). 1) Flexin sacral unilateral izquierda Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexin asentada: positivo dejado. Restriccin sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior. 2) Flexin sacral unilateral derecha Profundamente sulcus: derecho. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexin

asentada: derecho positivo. Restriccin sacral: derecho. Movilidad sacral: base derecha anterior.

DISFUNCIONES SACRALES BILATERALES En disfunciones sacrales bilaterales, la disfuncin ocurre en uno de los movimientos normales del sacro, flexin o extensin. No hay ninguna diferencia en la profundidad de sulcus sacral o en el nivel de los ngulos laterales inferiores. La amplitud de movimiento es disminuida en la direccin enfrente de la disfuncin (Higos 12-31, 12-32). 1) Disfuncin de flexin sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de molion. El sacro dobla, pero es restringido en la extensin. La prueba de primavera lumbar es normal, ya que la flexin (movimiento anterior) del sacro no cierra con llave las vrtebras lumbares. La flexin asentada es simtricamente positiva. 2) Disfuncin de extensin sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de movimiento. La prueba de primavera lumbar es positiva, ya que la extensin (movimiento atrasado) del sacro cierra con llave realmente las vrtebras lumbares. DIAGNSTICO DE DISFUNCIN SOMTICO PBICO La figura 12-31. Disfuncin de flexin sacral bilateral. La figura 12-32. Disfuncin de extensin sacral bilateral.

DIAGNSTICO DE DISFUNCIN SOMTICO PUBICA _ Michael J. DiGiovanna Las disfunciones somticas que ocurren en la snfisis pbica puede ser disfuncin pbico primario , J.S o secundario a disfunciones iliacas. Aunque es por lo general un indicador pobre de la disfuncin .2 snfisis pbicas son un rea donde el dolor es un indicador confiable. Los pacientes con primario o un :: ondary disfunciones pbicas presentarn con Dolor de ingle. Otros no musculoesqueleticos: el origen del dolor como infecciones de extensiones urinarias y hernias inguinales deben ser excluidos. Cuatro disfunciones son posibles en snfisis pbica: los pubis superiores, pubis inferiores, secuestraron pubis, y pubis aducto. Las dos ltimas disfunciones tambin son conocidas como una disfuncin pbica abierta y una disfuncin pbica cerrada, respectivamente. El diferencia en cuanto a si un pubis es inferior u otro pubis es superior es hecho en la prueba de flexin permanente. Esta prueba determina el lado de la disfuncin, definida como el lado en el cual la espina IUAC superior posterior monta a caballo superior con la flexin de tronco.

La interpretacin de los hallazgos palpatorios con el ndice en la lnea media sobre snfisis pbica, el mdico busca el espacio normal entre rama pbico. Si el espacio parece ms grande que normal, un rapto pbico (se abri) la disfuncin est presente. Si el espacio entre la rama pbico parece ms estrecho que el normal, una aduccin pbica (se cerr) la disfuncin est presente. Slo por la experiencia de palpaciones mltiples de snfisis pbica permite la obtencin de la apreciacin de la anchura normal de snfisis pbica Con los ndices en los tubrculos pbicos, el mdico tasa la relacin ceflica y caudal de cada uno al otro. El diagnstico est basado en los resultados de la prueba de flexin permanente. Si la prueba de flexin permanente es positiva en un lado y que el mismo lado parece tener rama pbica ms abajo que el otro, una disfuncin pbica inferior est presente. A la inversa, si rama pbica parece ms ceflica en el mismo lado que la prueba de flexin permanente, una disfuncin pbica superior est presente. Referencias I3ourdillon JF. 1987. Una torsin acercamiento libre a la pelvis. Med manual 3 (1):20-23. PINCHADISCOS de Dowling. 1985. Una Gua Ilustrada a OMT del Cuello y Tronco. Autopublicado. Fryette HH. 1959. Principios de Osteopathic Technic. Carmel, CA: Academia de Osteopata Aplicada. Greenman PE. 1986. Los Innominate esquilan la disfuncin en el sndrome sacroiliac. Manual Med 2:114-121. Ka .'Qa.n.di .. yo tA. 1974.. El Pb .'Isiolo ~ '{del \oints. Vol" Churchill Livingstone. Kappler, Robert. 1975. Notas de conferencia. Chicago: Colegio de Medicina Osteopathic. Kennedy, Pasillo. 1975. Disfuncin sacroiliac unilateral. Anuario de 1975 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Editor: Ruth Hewitt.

Primaveras de Colorado: Academia americana de Osteopata. Kidd R. 1988. La localizacin de dolor con el innominate resbala la disfuncin. Med manual 3 (3):103-105. Larson NJ. 1984. Movimiento fisiolgico del Sacro. Lea antes del Colegio de Chicago de Medicina Osteopathic. Febrero de 1984 Mitchell FL. 1965. Funcin plvica estructural. Libro de Ao de 1965 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Vol II, pps 178-199. M. Barnes. Editor. Carmel, CA: Academia de Osteopata Aplicada. Mitchell FL Jr, Moran PS, Pruzzo NT. 1979. Un Manual de Tratamiento y Evaluacin de Procedimientos de Energa de Msculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran, y Socios de Pruzzo. Moore KL. 1980. Anatoma Clnicamente Orientada. Baltimore: Williams y Wilkins. Northup TL. 1943. Lesiones de Sacroiliac primarias y secundarias. Academia de Libro de Ao de Osteopata Aplicado. 1943 - 44. pps 5354. Ann Arbor: Academia de Osteopata Aplicada. Schiowitz S. DiGiovanna EL-, Ausman PJ. 1983. Un Acercamiento de Osteopathic a Diagnstico y Tratamiento. Viejo Westbury, NY: Colegio de Nueva York de Medicina Osteopathic. Schwab WA. 1965. Principios de tratamiento manipulador: los problemas traseros bajos. Academia de Anuario de 1965 de Osteopata Aplicado de Papeles de Osteopathic seleccionados, Vol II, pps 65-69. M. Barnes, editor. Carmel. CA: Academia de Osteopata Aplicada.. Sutherland WG. 1936. Bm-vI craneal. Mankato, MN: Free Press Co. Warwick R, Williams PL. 1973. La Anatoma del Color gris, 35

13 Tratamientos de la disfuncin del innominado

Tcnicas de energa muscular del iliaco Lisa R. Chun Esta seccin describe las tcnicas de energa muscular en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco y cizalla anterior y posterior del innominado. Disfuncin anterior del iliaco 1.- Posicin del paciente: prono; la cadera y la rodilla ipsilateral a la disfuncin son flexionadas y quedan colgando fuera de la camilla. 2.-Posicion del fisiatra: de pie, en el mismo lado de la de la camilla que esta la disfuncin, frente al paciente, el fisiatra soporta la flexin de pierna del paciente, mediante la colocacin de la planta del pie del paciente contra la pierna extendida del fisiatra. 3.- Posicin de la mano: una mano monitorea la articulacin sacroiliaca con la disfuncin al mismo tiempo que estabiliza el saro. La otra mano capta y soporta la flexin de rodilla. 4.- Tcnica a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla del lado de la disfuncin hasta que siente movimiento de la articulacin sacroiliaca. b) Las instrucciones al paciente es que debe tratar de enderezar la pierna flexionada, empujando con su pie la pierna del fisiatra, usando de 5 a 10 libras de fuerza. c) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contraccin esttica. (Fig. 13-1). d) Despus de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. e) Durante la relajacin el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. f) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfuncin, hasta que se sienta el movimiento de la articulacin sacroiliaca. g) Repetir los pasos dos veces ms. h) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posicin neutral en relacin a la lnea media i) El fisiatra reevala la disfuncin. j) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

Figura 13-1. Tcnica de energa muscular, en disfuncin iliaca anterior, paciente en prono. Disfuncin posterior del iliaco 1.-Posicin del paciente: prono; con ambas extremidades extendidas en la camilla. 2.-Posicin del fisiatra: de pie al lado de la camilla, al lado contrario de la disfuncin, frente al paciente. 3.-Posicn de las manos: la mano ceflica monitorea la articulacin sacroiliaca disfuncional, mientras estabiliza el ilion del paciente. La mano caudal sostiene la pierna ipsilteral a la disfuncin a nivel de la rodilla. 4.- Tcnica a) El fisiatra participa restringiendo el movimiento de extensin de la extremidad inferior ipsilateral a

la disfuncin, hasta cuando hay movimiento de la articulacin sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posicin. c) El paciente debe tratar de llevar la extremidad inferior en extensin hacia la camilla, usando de 5 a 10 libras de fuerza. d) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contraccin esttica. (Fig. 13-2). e) Despus de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. f) Durante la relajacin el fisiatra debe soportar la pierna del paciente.

g) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfuncin, hasta que se sienta el movimiento de la articulacin sacroiliaca. h) Repetir los pasos dos veces ms. i) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posicin neutral en relacin a la lnea media j) El fisiatra reevala la disfuncin k) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

Figura 13-2: Tcnica de energa muscular, en disfuncin iliaca posterior, paciente en prono. Cizalla Superior del Innominado 1.-Posicin del paciente: supino; extremidades inferiores extendidas en la camilla 2.-Posicin del fisiatra: de pie, a los pies de la camilla, frente al paciente. 3.-Posicin de las manos: ambas manos toman el tercio distal de la tibia y fbula en el lado de la disfuncin proximal a la articulacin del tobillo. 4.- Tcnica a) El fisiatra abduce y extiende la extremidad involucrada hasta identificar la posicin loosepacked de la articulacin sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posicin. c) El fisiatra rota internamente la extremidad involucrada hasta identificar la posicin de closepacked de la articulacin sacroiliaca. d) A continuacin el fisiatra aplica traccin axial a lo largo de la extremidad inferior, mientras mantiene la abduccin, extensin y rotacin interna. (Figura 13-3). e) El paciente debe respirar profundamente 3 o 4 tiempos, mientras el fisiatra mantiene la traccin y la misma posicin. f) Despus de 3 a 4 respiraciones completas, el paciente debe toser fuerte, al mismo tiempo el fisiatra da un tirn fuerte de la extremidad involucrada. g) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posicin neutral en relacin a la lnea media. h) El fisiatra reevala la disfuncin. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

Figura 13-3: tcnica de energa muscular de cizalla innominada superior. c) El fisiatra da instrucciones al paciente para que Cizalla Inferior del Innominado inhale profundamente y exhale completamente. 1.- Posicin del paciente: decbito lateral; con el lado disfuncional hacia arriba, la extremidad inferior d) El fisiatra mantiene la fuerza hacia craneal, y la ipsilateral a la disfuncin es flexionada y puesta en el distraccin del innominado durante la fase hombro del fisiatra. inspiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente. 2.- Posicin del fisiatra: sentado en la camilla detrs del paciente. 3.- Posicin de las manos: una mano puesta entre el pubis y la rama isquitica del lado disfunional, la otra mano puesta entre la tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfuncin. 4.- Tcnica a) Con el paciente relajado, el fisiatra realiza distracciones laterales del hueso innominado. b) Manteniendo la posicin, el fisiatra aplica una fuerza en sentido craneal sobre el pubis y la rama isquitica, tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfuncin. (Figura 13-4). j) . e) Durante la fase espiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente, el fisiatra aumenta la fuerza hacia craneal en la distraccin del innominado. f) Repetir los pasos dos veces ms. g) El fisiatra libera lentamente el innominado y lleva la extremidad a una posicin neutral en relacin a la lnea media. h) El fisiatra reevala la disfuncin. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado

Figura 13-4: tcnica de energa muscular de cizalla inferior del innominado.

Tcnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones del iliaco En esta seccin se describen las Tcnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco. El paciente asume una posicin de decbito lateral con el lado de disfuncin hacia arriba o hacia abajo. Disfuncin somtica posterior del iliaco 1.- Posicin del paciente: decbito lateral, con el lado somtico disfuncional hacia arriba. 2.- Posicin del fisiatra: de pie frente a la parte anterior del paciente. 3.- Tcnica

a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla de la pierna superior del paciente hasta que se sienta el movimiento en el ngulo lumbosacral, a continuacin, coloca el pie de esta pierna flexionada en la fosa popltea de su pierna. b) utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ngulo lumbosacral es eliminado. c) el fisiatra coloca su antebrazo sobre el hueso ilaco superior del paciente. d) el fisiatra ejerce un rpido impulso hacia adelante de rotacin a travs del hueso ilaco disfuncional. (Figura 13-5)

Figura 13-5: Tcnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somticas posteriores del iliaco. Disfuncin somtica anterior del iliaco 3.- Tcnica 1.- Posicin del paciente: decbito lateral, con el lado a) El fisiatra flexiona la cadera de la pierna superior somtico disfuncional hacia arriba. del paciente hasta que se sienta el movimiento en el 2.- Posicin del fisiatra: de pie frente a la parte ngulo lumbosacral, esta pierna se deja caer fuera de anterior del paciente. la camilla.

b) Utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ngulo lumbosacral es eliminado. c) El fisiatra coloca el antebrazo sobre el hueso ilaco caudal superior del paciente.

d) el fisiatra ejerce un rpido movimiento de rotacin, un poco de empuje hacia abajo a travs del hueso ilaco disfuncional, siguiendo el eje longitudinal del fmur. (Figura 13-6)

Figura 13-6: Tcnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somticas anteriores del iliaco.

Tcnicas de energa muscular en disfunciones de pbicas Lisa R. Chun Esta sesin describe las tcnicas de energa muscular para tratar disfunciones somticas del pubis superior e inferior), y de apertura (abduccin) y cierre (aduccin) en disfunciones del pubis. El paciente se posiciona en supino y con cadera y rodillas flexionadas. Disfuncin inferior del pubis 1.- Posicin del paciente: supino, cadera y rodilla del lado de la disfuncin se encuentran flexionadas. 2.- Posicin del terapeuta: sentado o de pie al lado de la camilla, en el mismo lado de la disfuncin, frente a la paciente. 3.- Posicin de las manos: una mano monitoreando el movimiento de la espina iliaca anterosuperior del lado de la disfuncin, Por otra parte posicionar el puo (la palma hacia arriba) en la tuberosidad isquitica del lado disfuncional. Tambin se apoya el puo sobre la camilla. 4.- Tcnica

a) El terapeuta flexiona la rodilla apoyndola en la parte anterior de su hombro. b) El terapeuta realiza flexin de cadera monitoreando el movimiento de esta. c) El paciente debe tratar de impedir el movimiento de flexin de cadera, aplicando 5 libras de presin. d) El terapeuta resiste la fuerza, produciendo contraccin esttica, mientras realiza presin hacia craneal con el puo. (Figura 13-7) e) despus de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la flexin de cadera y la presin del puo sobre l tuberosidad isquitica. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el mdico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en flexin. h) este ejercicio se repite 2 veces ms. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posicin neutra.

j) se reevala la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la tcnica. Figura 13-7: tcnica de energa muscular para disfuncin inferior del pubis. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el mdico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en extensin. h) este ejercicio se repite 2 veces ms. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posicin neutra. j) se reevala la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la tcnica.

TCNICAS DE ALTA VELOCIDAD Y EMPUJE DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIONES PBICAS. Barry Erner Esta seccin describe tcnicas de alta velocidad y empuje de baja amplitud para tratar la porcin superior del tubrculo del pubis y la restriccin pbica. Pubis superior 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la mesa, en el mismo lado de la disfuncin. 3. Tcnica: a. El terapeuta flexiona la rodilla y cadera en el lado de la disfuncin y descansa la pantorrilla y tobillo sobre su hombro. b. El terapeuta hace un puo apretado con la mano que usara para el tratamiento. c. El terapeuta posiciona su puo contra la tuberosidad isquitica en el lado de la disfuncin pbica.

Disfuncin superior del pubis 1.- Posicin del paciente: supino, con la pierna del lado de la disfuncin extendida y fuera de la camilla. 2.- Posicin del terapeuta: de pie en el mismo lado de la disfuncin, frente al paciente, la pierna afecta el terapeuta la sita entre sus piernas. 3.- Posicin de las manos: una mano monitorea la espina iliaca antero superior del lado contralateral a la disfuncin. La otra mano al nivel del muslo de la pierna extendida. 4.- Tcnica a) el terapeuta extiende la pierna del lado afectado, realizando presin hacia abajo sobre el muslo. b) la extensin es aplicada solo hasta cuando se siente movimiento en el dedo del seguimiento. c) el paciente debe resistir el movimiento de extensin aplicando un fuerza entre 5 10 libras. d) el terapeuta resiste la fuerza, creando una contraccin esttica. e) despus de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la extensin de cadera.

d. El terapeuta ejerce un ejerce un

rpido impulso craneal hacia la derecha a travs del isquion (fig. 13-9)

Figura 13-9: tratamiento HVLA para disfuncin superior del pubis.

Tcnica alternativa para tratar la restriccin pbica 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la mesa. 3. Tcnica: a. El terapeuta flexiona, abduce y rota externamente ambas piernas del paciente. b. Los pies del paciente son posicionados con las plantas aproximadas. El terapeuta empuja rpidamente hacia abajo desde la rodilla del paciente, esta maniobra es bilateral, simtrica y simultnea (fig. 13-10).

c.

Figura 13-10: Tcnica alternativa para tratar la restriccin pbica Referencias Greenman PE. 1986. Innominate shear dysfunction in the sacroiliac sndrome. Manual Med 2:114-121. SchiowitzS, DiGiovanna E, Ausman P.1983. An Ostheopatic approach to diagnosis and treatment. Old westbury, New York: New York Institute of Tecnology.

14 TRATAMIENTO DE DISFUNCIN SACRAL

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR Lisa R. Chun Esta seccin describe tcnicas de energa muscular para disfuncin de sacro unilateral y disfunciones de rotacin anterior y posterior del sacro. Disfuncin unilateral del sacro en flexin. 1. 2. 3. Posicin del paciente: prono, con los brazos colgando de la mesa. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la mesa, por el lado de la disfuncin. Posicin de la mano: el taln de la mano caudal est sobre el extremo caudal del ngulo inferior lateral del sacro del lado a ser tratado. El dedo medio o ndice de esa mano es ubicado en el surco del sacro. Tcnica: a. El terapeuta abduce la extremidad inferior del lado involucrado hasta que se siente el movimiento en el surco del sacro, siendo monitoreado. b. El terapeuta mantiene la abduccin mientras introduce rotacin interna. c. La rotacin interna continua hasta que se siente movimiento en el sirco del sacro, siendo monitoreado. Esta posicin de abduccin y rotacin interna es mantenida.

d.

4.

Usando la mano que est sobre el sacro del paciente y con el codo extendido, el terapeuta aplica fuerza constante hacia abajo y ceflica en el lateral posteroinferior (fig.14-1). La fuerza aplicada es ms ceflica. e. Se le pide al paciente inhalar profundo y contener la respiracin. f. El terapeuta aumenta la presin en el ngulo lateral posteroinferior durante la fase de inspiracin. g. Se le pide al paciente que exhale completamente. h. El terapeuta mantiene la fuerza ceflica en el ngulo lateral posteroinferior durante la fase espiratoria. i. Desde el paso (e) hasta el (h) son repetidos dos veces ms. j. Al final del la ltima fase espiratoria, el terapeuta realiza una compresin ceflica adicional en el ngulo lateral posteroinferior. k. El terapeuta lleva a la lnea media la pierna que estaba abducida y rotada internamente. l. El terapeuta reevala el estado de la disfuncin. m. Si se indica, el tratamiento puede ser repetido.

Figura 14-1: Tcnica de energa muscular en Disfuncin unilateral del sacro en flexin.

Disfuncin de rotacin anterior del sacro 1. Posicin del paciente: posicin de Sims (posicin decbito lateral con el torso superior pronado y caderas y rodillas flexionadas), con el axis de la disfuncin hacia abajo. Los brazos del paciente cuelgan a los lados de la mesa. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la mesa de frente al paciente. Posicin de la mano: el dedo(s) de seguimiento en la articulacin lumbosacra. La otra mano es usada para participar en el movimiento de barrera. Para facilitar la participacin en las barreras de movilidad restringida, la mano que sigue a la articulacin lumbosacra se libera.

2. 3.

4.

Tcnica: a. El terapeuta flexiona la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en la articulacin lumbosacra. b. El terapeuta mantiene esta posicin inclinando la rodilla del paciente. c. Se le pide al paciente que inhale profundamente y exhale completamente, durante la espiracin, se le pide al paciente que alcance el suelo con los brazos. d. El terapeuta asiste al paciente en movimientos rotacionales presionando el hombro del paciente hacia el suelo hasta que

el movimiento se siente en la articulacin lumbosacra. e. Para lograr rotacin, los pasos (c) y (d) pueden tener que repetirse. f. Una vez que se siente la rotacin con los dedos de seguimiento, el componente de flexin del tratamiento es comprometido bajando el pie de la mesa. g. Mientras se mantiene la flexin, el terapeuta usa la rodilla del paciente como fulcro, aplica presin hacia abajo sobre la rodilla del paciente (fig.14-2). h. La pierna del paciente puede tener que ser flexionada sobre el borde de la mesa. i. Una vez que el movimiento se siente en la articulacin lumbosacra, se mantiene la posicin. j. Se le pide al paciente que intente elevar sus tobillos hacia el techo usando de cinco a diez libras de fuerza. k. El terapeuta isomtricamente resiste el intento. l. Despus de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse. m. Una vez que se siente el tejido de la articulacin lumbosacra liberado, el terapeuta reestablece la barrera de movimiento restringido, repitiendo desde el paso (e) hasta el (j). n. Repetir pasos (k) hasta (m) dos veces ms.

o. p.

El terapeuta pone al paciente en posicin neutra. El terapeuta reevala el estado de la disfuncin.

q.

Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.

Figura 14-2: Tcnica de energa muscular en Disfuncin de rotacin anterior del sacro. Disfuncin de rotacin posterior del sacro. 1. Posicin del paciente: decbito lateral con el axis de la disfuncin apoyado en la mesa; rodillas en flexin. 2. Posicin del terapeuta: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posicin de manos: dedos de seguimiento en la articulacin lumbosacra. La otra mano es usada para comprometer la barrera de movimiento restringido. Para facilitar el compromiso de la barrera de movimiento restringido, la mano que sigue a la articulacin lumbosacra es retirada durante el procedimiento. 4. Tcnica: a. El terapeuta flexiona las caderas y rodillas del paciente hasta q el movimiento se siente con el dedo de seguimiento. b. El terapeuta mantiene esta posicin inclinando la rodilla del paciente que esta arriba. c. Se le pide al paciente que enderece la extremidad inferior que esta abajo. d. El terapeuta engancha el pie de la extremidad que esta arriba en la pierna que esta estirada abajo. e. Mientras mantiene inclinada la rodilla que esta arriba, el terapeuta lleva el muslo que est abajo a la extensin. f. La extensin de la cadera contina hasta que el movimiento se siente en la articulacin lumbosacra. g. El terapeuta mantiene esta posicin poniendo el antebrazo de la mano de seguimiento sobre la cadera del paciente. h. El terapeuta agarra el antebrazo, sobre el cual el paciente se recuesta y empuja directamente hacia arriba, as se rota hacia atrs el torso del paciente. i. Entonces se le pide al paciente que alcance su brazo detrs de l y sujetar el borde de la mesa. j. Se le pide al paciente q inhale profundamente. k. Se le pide al paciente que exhale completamente y simultneamente que alcance el borde de la mesa. l. El terapeuta puede facilitar este movimiento presionando el hombro del paciente hacia atrs y a caudal mientras exhala. m. Para permitir este movimiento de rotacin en la articulacin lumbosacra, se pueden repetir los pasos (k) y (l). solo se contina hasta que el movimiento se puede sentir con los dedos de seguimiento. Una vez que se siente el movimiento, se mantiene la posicin. n. Usando la rodilla de arriba del paciente como fulcro, el terapeuta

o.

p.

levanta el tobillo de la pierna de arriba hasta que el movimiento se siente en la articulacin lumbosacra. Una vez que se siente el movimiento, esta posicin se mantiene. Se le pide al paciente que intente llevar el tobillo elevado al suelo Una vez que se siente liberado el tejido de la articulacin lumbosacra, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo los pasos (j) hasta (o). Los pasos (p) hasta (t) se repiten dos veces ms.

q. r.

s.

t.

v. w. x.

usando cinco a 10 libras de fuerza (fig.14.3). El terapeuta resiste isomtricamente este intento. Despus de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse y se relaje. El terapeuta le permite descansar al paciente mientras mantiene la posicin anterior. El terapeuta lleva al paciente a posicin neutra. El terapeuta reevala el estado de la disfuncin. Si es indicado el tratamiento se puede repetir.

u.

Figura 14-3: Tcnica de energa muscular en Disfuncin de rotacin posterior del sacro. TECNICA MODIFICADA: DISFUNCIN ROTACIN POSTERIOR DEL SACRO 1. 2. 3. DE extensin. Una vez que la contraccin se siente por los dedos de seguimiento, el tratamiento ha sido localizado en la articulacin lumbosacra. Despus de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que relaje la extremidad mientras mantiene la posicin anterior. Una vez que el tejido de la articulacin lumbosacra se ha liberado, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo desde los pasos (j) hasta (m) de la prueba anterior. Los pasos (b) hasta el (e) de esta seccin se repiten dos veces ms. El terapeuta lleva al paciente a posicin neutra. El terapeuta reevala el estado de la disfuncin.

Posicin del paciente: como la anterior Posicin del tratante: como la anterior Tcnica: a. De la tcnica anterior se realizan hasta el paso (m). b. Se le pide al paciente que intente empujar su rodilla flectada hacia arriba usando 5 a 10 libras de fuerza. c. El terapeuta resiste isomtricamente el intento con su mano sobre el lado de la rodilla flectada. El terapeuta debera sentir una contraccin bajo sus dedos de seguimiento. Si no siente contraccin, el terapeuta reposiciona la cadera y rodilla involucrada usando flexin o

d.

e.

f. g. h.

i.

Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.

tratamiento de cada uno de estos tender points son descritas a continuacin.

TECNICAS DE CONTRAFUERZA SACRO Y PELVIS Eileen L. DiGiovanna

PARA

Tender points anteriores Hay tres tender points significativos que estn generalmente relacionados con la pelvis o sacro: el tender point sacro iliaco bajo, localizado sobre la superficie superior de la rama del pubis; el tender point iliaco, localizado en el cuadrante inferior del

TENDER SACROILIACO BAJO

lado de la mesa

POINT

1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: de pie a cualquier 3. Tcnica: a. El muslo es flectado alrededor de
40 grados

a menudo un punto sensible de preocupacin en la mujer dismenorragica); y el tender point del ligamento inguinal en su insercin del pubis. Tcnicas para el
abdomen y profundo en la fosa (

b. Ambos

muslos deben ser flectados con las piernas descansando en los muslos del terapeuta, como en el tratamiento del tender point lumbar (fig.144).

Figura 14-4: tcnica de contra esfuerzo en tender point sacroiliaco bajo.

TENDER POINT ILIACO 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del tratante: de pie el lado de la mesa cerca del tender point, con un pie sobre la mesa. 3. Tcnica: a. Ambas piernas del paciente son flectadas con las piernas descansando sobre el muslo del terapeuta. Los tobillos estn cruzados y las rodillas caen aparte, rotacin externa de los muslos (fig.14-5)

b.

Figura 14-5: tcnica de contra esfuerzo en tender point iliaco. b. TENDER POINT DEL LIGAMENTO INGUINAL 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: de pie al lado de de la mesa, opuesto al tender point, con su pie sobre la masa. 3. Tcnica: a. Las piernas del paciente son flexionadas y descansan sobre el muslo del terapeuta. La pierna ms cercana al terapeuta se cruza en la rodilla sobre la pierna ms lejana. La pierna que esta abajo es rotada internamente por el terapeuta presionando lateralmente el tobillo (fig. 14-6).

c.

Figura 14-6: tcnica de contra esfuerzo en tender point en el ligamento inguinal. Tender point posterior Las locaciones de los tender points posteriores se muestran en la figura 14-7. Figura 4-7: ubicacin de los tender point en el sacro y pelvis por posterior; PIR: piriforme, Mps: polo medio del saro, HFOSI: ensanchamiento alto del saro, LPL5: polo inferior de L5, UPL5:

polo inefrior de L5. TENDER POINT DEL PIRIFORME Este es el tender point es el mas comnmente asociado con disfunciones sacral y es frecuentemente involucrado con irradiacin del dolor del nervio citico. 1. Posicin del paciente: prono, con la pierna involucrada cae por el lado de la mesa. 2. Posicin del terapeuta: sentado por el lado de la disfuncin. 3. Tcnica: a. La cadera y rodilla del paciente estn flexionadas. b. La pierna esta rotada externamente y puede descansar sobre el regazo del terapeuta (fig.14-8). c. El movimiento de flexin y rotacin externa puede ser modificada para alcanzar el ablandamiento del piriforme. HIG H FLA REOUT SAC ROI LIA C TEN DER POI NT La band a tensa , esta cerc a de 4 pulg adas abaj o y medi al del PSIS , y es frecu ente ment e asoci ado a cocc igodi nia.

TENDER POINT DEL POLO MEDIO DEL SACRO Este tender point es palpable cuando se empuja medialmente sobre la parte lateral del sacro en el punto medio. 1. Posicin del paciente: prono 2. Posicin del terapeuta: De pie o sentado el lado de la mesa al lado del tender point. 3. Tcnica: a. Pierna esta abducida lateralmente. b. Ocasionalmente el muslo debe ser extendido o flexionado, aunque esto no es usual (fig.14-9)

Figura 14-8 Tratamiento de contraelongacin para las bandas tensas del piriforme.

1. 2. 3.

Posicin del paciente: prono. Posicin medico: parado al lado de la camilla. Tcnica: a. Extender la parte ms cercana de la pierna a la banda tensa. Algunos pueden necesitar abduccin, ocasionalmente otros pueden necesitar adduccin con rotacin externa del muslo (Fig. 14-10).

b.

Figura 14-9 Tratamiento de contraelongacin para las bandas tensas de la mitad sacra

Figura 14-10 Tratamiento de contraelongacin para un alto FLare-out en las bandas tensas sacroilaca.

2. P os ic i n d el m e di c o: p ar a d o al la d o d e la ca m ill a e n el la d o d e la di sf u n ci n. 3. T c ni ca : a. El m di c o c ol

Tcnicas de empuje de baja amplitud, alta velocidad Barry Erner Flexin Anterior del sacro 1. Posicin del paciente: prono.

oca la eminencia tenar de su mano tratante sobre el ngulo inferior- lateral de la disfuncin del sacro. b. El medico extiende y rota internamente la pierna del paciente en el lado de la disfuncin. La pierna se abduce bajo movimiento y se palpa con la mano. El paciente es instruido para realizar una respiracin profunda. El medico ejerce una presin baja, sobre el ngulo inferior lateral del sacro, creando una extensin relativa. Al final de la inspiracin, el medico ejerce un empuje rpido hacia abajo con la eminencia tenar sobre el ngulo lateral inferior. (Fig. 1411).

c.

d.

e.

Figur a 1411. Tcni cas de empu je de baja ampli tud y alta veloci dad para la disfu ncin de la flexi n anteri or del sacro.

Refer encia s Green ma n PE. 198 6. Inn omi nate

shear dysfunction in the sacroiliac sndrome. Manual Med 2:114-121. Jones L. 1981. Strain and Counterstrain. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Moran PS, Pruzzo NA, et al. 1973. An Evaluation and treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures. Vol I. The postural Structural Model, and ed. Kansas City: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausmen P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and treatment. Old Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology.

15

Locomocin y Balance

LA SIGNIFICANCIA FUNCIONAL, BIOMECNICA Y CLNICA DE LA MARCHA Stanley Schiowitz

Las primeras observaciones de la marcha probablemente fueron de Hipcrates y Aristteles. Los clnicos, continuamos con la tradicin de observar a los pacientes caminar cada da y seleccionamos ciertas caractersticas para la evaluacin. Los focos examinados en los movimientos asimtricos se observan desde el frente, el lado o por detrs del paciente. Los movimientos asimtricos son caracterizados por desplazamientos reducidos o excesivos o tambin por cambios en la velocidad del movimiento durante partes del ciclo de la marcha. Los movimientos asincrnicos en el plano sagital son mejor observados desde lateral, cuando la disfuncin ocurre en el plano coronal son mejor observados desde el frente o por detrs. Para el uso completo de la marcha como herramienta de diagnostico, el clnico debe considerar los parmetros normales de la marcha de los pacientes- su velocidad, longitud del paso y frecuencia del paso. Una variacin en uno de estos parmetros puede afectar a los otros.

La fase de apoyo es dividida en varios segmentos: apoyo del taln, pie completo en apoyo, paso medio y empuje o despegue de los dedos. La fase de oscilacin es dividida en: aceleracin, oscilacin media y desaceleracin. El ancho medio de la base de apoyo, es medido desde taln a taln, y es entre 2 a 4 pulgadas. El promedio de la longitud del paso es de 15 pulgadas, con una cadencia de 90 a 120 pasos por minuto.los pies estn generalmente en leve abduccin. Las fuerzas que actan en la marcha son la gravedad, la contraccin muscular y el momento. La contraccin muscular generalmente inicia el movimiento; la gravedad y el momento se agregan a la contribucin. Segn Winter y Robertson, durante la fase de oscilacin, la gravedad, la contraccin muscular y la aceleracin de la rodilla causan la rotacin. En la primera mitad de la fase de oscilacin, la gravedad y el momento contribuyen el 80% de la fuerza, as mismo, en la segunda mitad los msculos contribuyen el 80%. La contrapresin que realiza el suelo en los pies es la fuerza que propulsa al cuerpo. Pero, no somos conscientes del empuje del suelo. Sin embargo, en la nieve, arena o fango ese empuje es reducido, por lo que necesitamos aumentar la actividad muscular y la energa usada para mantener la locomocin. La friccin entre los pies y el suelo es esencial para la transmisin de la presin del suelo. La friccin puede ser suficiente para contra balancear el vector horizontal del componente de fuerza. A mayor fuerza horizontal, mayor es la dependencia de la friccin. El corolario es verdad: en calles heladas, pequeas, mas pasos verticales son requeridos. El caminar es iniciado con una compleja interrelacin de los mecanismos neurales, actividad muscular y fuerzas biomecnicas. El trceps sural relajado, permite iniciar la inclinacin adelante del cuerpo a continuacin del centro de gravedad. La lnea del centro de gravedad, la cual es la mitad entre el pie y la parte anterior del tobillo, mueve la extremidad en oscilacin con una direccin posteroanterior. Cuando

Cinemtica de la marcha Una locomocin fisiolgica eficiente, requiere la translacin del centro de gravedad del cuerpo en el espacio a lo largo de una trayectoria requiriendo el menor gasto energtico. El centro de gravedad es constantemente desplazado sobre la base de soporte del cuerpo. El resultado de las prdidas del balance son corregidas por el movimiento de una extremidad hacia adelante, cambiando la base de soporte. La repeticin de estos patrones de alternancia de las piernas, crean el ciclo de la marcha. El ciclo normal de la marcha es dividido en dos fasesfase de apoyo, cuando el pie se encuentra en el piso, y fase de oscilacin, cuando se mueven hacia adelante. El 60% del ciclo normal ocurre en la fase de apoyo. De este 60%, 25% es en doble apoyo. El 40% restante del ciclo corresponde a la fase de oscilacin.

la extremidad a oscilar prepare el despegue, el centro de gravedad pasa al lado del apoyo. El peso es balanceado a la pierna de apoyo para propulsar la extremidad oscilante hacia adelante. Amabas fases de la marcha son una operacin simultanea, alternndose para completar cada ciclo. La fase de oscilacin rota la pierna y la pelvis hacia el lado de apoyo, con una rotacin concomitante de la columna hacia el lado de oscilacin. La articulacin de cadera se flecta con la accin de oscilacin. La rodilla se flecta durante la primera mitad y se extiende durante la segunda mitad de la oscilacin, con una dorsiflexin del tobillo y pie. En el lado de apoyo, la cadera se extiende, acompaada de una contraccin muscular para prevenir la cada de la pelvis hacia el lado oscilante. La rodilla esta en leve flexin al momento del contacto del pie, contacto del taln, y despus se extiende. El segmento de tobillo y pie, desde el contacto del taln se encuentra en full carga, con una flexin plantar de tobillo. El pie se convierte en una palanca rgida para transferir el peso corporal para adelantar su trmino de presin. En este tiempo el taln sube rpidamente y el pie realiza una eversin, causando una rotacin externa de la pierna con hiperextensin de las metatarso-falngicas y terminar la fase de propulsin. La significancia clnica de los mecanismos de la articulacin subtalar (usada en la fase de apoyo) no puede ser sobre enfatizado. El ms leve disturbio puede causar una notable disfuncin. Una secuencia definida es observada en la carga del trpode seo del pie: el peso pasa desde el taln a la cabeza del quinto metatarso y hacia la cabeza del dedo grande. Cualquier cambio en la presin de unos de estos puntos puede ser acompaado por un cambio en la secuencia normal de movimiento y la carga en otros puntos. Los callos usualmente se desarrollan en estos sitios. El movimiento normal de la marcha en las extremidades inferiores esta acompaado por movimientos regulares de hombros, brazos y cabeza. Sus acciones son una parte de la evaluacin clnica. Cuando la pelvis en el lado oscilante se mueve adelante, los hombros se dirigen hacia atrs. Por lo tanto, la oposicin de los brazos y piernas oscilan en tndem. La accin de los brazos en el plano anteroposterior, reduce la rotacin de los hombros, ayudando directamente a mantener la cabeza adelante. La oscilacin de los brazos se balancea con una rotacin de la pelvis. Estos movimientos son directamente proporcionales para cada uno. Si los brazos no se

balancean, el tronco superior rotara en la misma direccin de la pelvis.

Eficiencia de la marcha La eficiencia de la marcha puede ser considerada en trminos de movimiento translatorio del centro de gravedad del cuerpo como un camino liso, sin ondulaciones y de baja amplitud. El centro de gravedad en erecto, en el movimiento humano ocurre justo anterior a la segunda vertebra sacra. Cuando caminamos se desplaza vertical y horizontalmente, describiendo una curva sinusoidal. El desplazamiento vertical del centro de gravedad, ocurre durante el ciclo de apoyo de taln a apoyo del taln del mismo pie. La cantidad total de desplazamiento vertical es cerca de 1.8 pulgadas. El mayor desplazamiento ocurre entre el 25% y 75% del ciclo. En el punto medio del ciclo de la marcha (doble apoyo), el centro de gravedad se encuentra en el punto mas bajo. Saunders, Inman, and Eberhart han propuesto 6 determinantes para mantener la eficiencia mecnica de la marcha: 1. Rotacin plvica. La pelvis rota en el lado oscilante, aproximadamente 4 grados a cada lado del centro del eje. Como la pelvis es una estructura semirrgida, esta rotacin ocurre alternadamente en cada cadera y cada cadera pasa de una rotacin interna a una rotacin externa durante la fase de apoyo. 2. Inclinacin plvica hacia abajo. La pelvis se inclina hacia abajo en el plano coronal al lado de la oscilacin. El desplazamiento angular es de 5 grados al apoyo de la cadera, creando una adducin relativa de l extremidad apoyada y abduccin relativa en la oscilante. 3. Flexin de rodilla en la pierna oscilante . Estas 3 determinantes de la marcha, actan para aplanar el arco vertical cuando el centro de gravedad se esta moviendo. La rotacin de la pelvis eleva el arco de la extremidad, y la inclinacin plvica y la flexin de rodilla la presiona. 4. 5. La accin combinada de pie, tobillo y rodilla en la pierna de apoyo constituyen el 4 y 5 determinante de la marcha. Estas acciones ayudan a mantener una va lisa del movimiento de translacin del centro de gravedad. El primer arco ocurre en el contacto del taln cuando el tobillo rota desde dorsiflexin a flexin plantar, cuando el taln est funcionando como fulcro. Un segundo arco ocurre cuando la rotacin del pie, cuando la

parte delantera del pie funciona como fulcro. Esto ocurre cuando el taln sube. Ambos arcos son acompaados por una flexin de rodilla, manteniendo a nivel del centro de gravedad. 6. Desplazamiento del centro de gravedad . El desplazamiento del centro de gravedad sobre la carga de una extremidad ayuda a mantener el balance del cuerpo cuando la pierna oscilante es levantada desde el suelo. La adduccin relativa de la cadera, a lo largo del ngulo tibiofemoral, disminuye la cantidad necesaria para mantener el balance durante el desplazamiento. El centro de gravedad es desviado lateralmente 1 pulgadas. Esta desviacin del centro de gravedad es equivalente en los planos horizontales y verticales. Movimientos plvicos La pelvis no es una estructura rgida. Posee una articulacin anterior que es la snfisis pbica y dos articulaciones con el sacro. Cuando la pelvis rota y se inclina, provoca un efecto torsional en la snfisis pbica. Esto se produce porque cada parte de la pelvis se mueve con diferente velocidad lineal. La medicin del desplazamiento de rotacin e inclinacin del borde lateral derecho de la cadera izquierda demuestra una velocidad constante para cada parte de ambas caderas, pero la velocidad lineal, y por lo tanto la distancia recorrida, es mayor de izquierda a derecha. Estos movimientos combinados de rotacin e inclinacin, ocurren a diferentes velocidades de desplazamientos lineales para las diferentes partes de la pelvis, creando una torsin a nivel de la snfisis pbica cada vez que damos un paso. El sacro experimenta movimientos iguales en rotacin, inclinacin y desviacin lateral, pero no con la misma velocidad. Cuando oscila la pierna derecha, inicia una rotacin de derecha a izquierda, con una inclinacin derecha y una desviacin lateral a izquierda, movindose en el eje vertical y desvindose a izquierda, con una flexin sacra derecha. Simultneamente el centro de gravedad en el plano horizontal se desva hacia la izquierda, produciendo una flexin lateral izquierda del sacro. Los movimientos verticales del centro de gravedad se mueven hacia el polo superior de la sacroilaca izquierda, bloqueando la articulacin en una posicin mecnica para establecer movimientos del sacro en un

eje oblicuo. Este conjunto de patrones en el sacro, pueden provocar una torsin hacia la izquierda (Mitchell, 1965). El caminar produce estos movimientos sacros oblicuos sin disfuncin, o, en el ejemplo de izquierda, puede provocar un movimiento torsional sacro a izquierda (Fig. 15-1). Durante estos movimientos, la espina lumbar rota hacia la derecha y se flecta lateralmente hacia la izquierda, compensando la flexin sacra derecha creada por la rotacin plvica hacia la izquierda con inclinacin plvica a derecha.

Movimientos Asimtricos En el perfecto balance de la simetra humana, los movimientos articulares en la marcha, pueden provocar o no pequeos efectos en la integridad estructural del cuerpo. Sin embargo, cada uno desarrolla virtualmente asimetras y causa constantes situaciones de estrs estructurales pudiendo desarrollar disfunciones somticas. Qu pasa con la simetra de la marcha en un sndrome de paso corto? Qu pasa si comparamos los movimientos reversos de la rotacin lumbar y flexin lateral en presencia de escoliosis? Radiografas de pacientes con problemas en la espalda baja demuestran flexin lateral, y deformidad en rotacin de una vertebra lumbar sobre la otra. El disco intervertebral es acuado y presenta cambios espondiloliticos, aunque no todo sostiene un trauma especfico anterior. Esta condicin es producida por el constante estrs de la marcha en una localizada disfuncin somtica. Las deformidades estructurales pueden ser tratadas, cuando son asintomticas y son sujetos jvenes. Pudiendo prevenir algunos microtraumas constantes que ocurren con la locomocin diaria, y prevenir las disfunciones sintomticas en la vida adulta.

Figura 15-1 Determinantes plvicos de la marcha normal. Muestra lado izquierdo en movimiento de rotacin plvica izquierda. Patrones Neurolgicos de la marcha En el segundo patrn el taln toca el suelo primero debido a la falta de posicin. La marcha en steppage alto es bilateral, con ataxia y balanceo de lado a lado. Cuando el taln toca el suelo se oye un estruendo. El signo de romberg es positivo, causado por una disfuncin de las races posteriores y los nervios aferentes. El carcinoma, la neuropata diabtica, tabes dorsal, la ataxia de friedrich, la degeneracin medular subaguda, la compresin de la columna posterior y la esclerosis mltiple pueden causar steppage alto.

El anlisis de la marcha es uno de los test neurolgico mas importante y el menos realizado. Los puntos mas importantes en esta evaluacin son la posicin del cuerpo, movimiento de las piernas, posicin y movimiento de los brazos, distancia entre los pasos (largo y ancho), regularidad de movimiento, habilidad para caminar en lnea recta, facilidad para girar y parar. A lo largo de las observaciones, el observador puede determinar algn cambio dentro de los seis mayores determinantes de la marcha. A continuacin describiremos patrones de marcha neurolgicos. Marcha hemipljica. En la marcha del hemipljico la pierna est usualmente tiesa, con prdida de la flexin de rodilla y cadera. El paciente se inclina hacia el lado afectado y saca la pierna completa del cuerpo antes de devolver ello hacia el tronco, en un movimiento de circunduccin. Arrastran el zapato contra el piso, usualmente acompaado del brazo lesionado que no se balancea, se encuentra fijo contra el abdomen con el codo en flexin. Marcha de steppage alto. Puede ser dividido en dos patrones caractersticos. En el primer patrn los dedos tocan primero el piso, el pie cae debido a la debilidad de los msculos peroneos y tibiales. La pierna es elevada por una anormal flexin de rodilla y cadera. Los dedos tocan el suelo primero posteriormente el pie golpea fuertemente el piso.

Marcha arrastrando los pies. Puede ser descrita como pequea, pasos de pie plano; el pie no despeja el terreno. En el parkinsonismo, la rigidez, el temblor, el movimiento lento, el arrastre con prisa y la dificultad para comenzar el movimiento o el giro se observan con claridad. El paciente se encuentra en flexin, con escasos movimientos de extensin de cadera, rodillas y tobillos. El trax y la pelvis se encuentran rotadas en la misma direccin de la fase de balanceo. La amplitud de la excursin vertical de la cabeza se encuentra disminuida a lo largo de todo el movimiento. El primer signo motor vislumbrado en el parkinson puede ser un patrn no rtmico, aleatorio o con pobre actividad de los brazos en la marcha. El arrastre de los pies en la marcha en la arterioesclerosis es debida a la prdida de confianza y equilibrio. El paciente en posicin erecta, posee pequeos arrastres de pies con una gran base, para mirar un punto distante. Para girar mueve un pie en

una serie de pequeos pasos, mientras el otro pie sirve de pivot.

Los patrones ms comunes de marcha con alteraciones musculo esquelticas son descritas a continuacin. Marcha antialgica. Es caracterizada por presentar una corta fase de apoyo para pasar rpidamente a la fase de balanceo: el paciente trata de evitar estar de pie debido a un dolor severo en la extremidad. Muchas disfunciones musculo esquelticas presentan esta marcha antialgica. El fisioterapeuta puede evaluar donde se encuentra el punto doloroso. Una simple pregunta como: Cundo usted soporta su peso en los pies, le duele?, puede servir para determinar el diagnostico.

Marcha atxica. Es una marcha desordenada, poco clara con una gran base de sustentacin y con tendencia a las cadas. Puede ser acompaado con vrtigo. Se encuentra asociado a enfermedad cerebelar, esclerosis mltiple, y algunos mixedemas. La marcha atxica se puede confundir con la marcha de alcohlicos, se tambalea hacia adelante y atrs, puede perder el equilibrio y caer. Esta marcha es caracterstica de alcohlicos o drogadictos, polineuritis o paresia general.

Marcha de tijera Las piernas son aducidas, cruzndose alternadamente una en frente de la otra. Ambas extremidades inferiores son espsticas, a nivel de los msculos aductores de cadera, el movimiento es compensado por un pronunciado balanceo de tronco y extremidades. Las lesiones de motoneurona superior, espondilosis cervical o esclerosis mltiple pueden producir este tipo de marcha.

Marcha de glteo medio. Es caracterizada por un movimiento del cuerpo hacia el lado deficiente, indicando debilidad del glteo medio. Puede ser evaluado mediante la prueba de trendelemburg en posicin bpeda.

Marcha de glteo mayor. En la deficiencia de glteo mayor, el tronco y la pelvis realizan una hiperextensin mientras ambas caderas mantienen el centro de gravedad detrs de la articulacin de cadera.

Marcha de pato. Puede ser descrita como rodar de lado a lado. Se incrementa la rotacin plvica y el balanceo (marcha pingino). La distrofia muscular con debilidad de cadera, exagerada lordosis, y la postura de los barrigones puede producir esta marcha.

Extremidad ms corta. La pelvis y el tronco se deprimen en la fase de apoyo.

Marcha del histrico. Puede ser estimulada por cualquier parlisis o puede ser bizarra. Ellos tienen inhabilidad para caminar, pero en la cama pierden su espasticidad.

Elevacin de la pelvis durante la marcha . Existe una excursin de la pelvis durante la fase de balanceo del lado afectado en la cual existe una limitacin de la extensin de la cadera o la rodilla de ese lado.

Cuando se esbozan terapias para pacientes neurolgicos, el clnico puede discutir todos los problemas con ellos. Muchos de esos pacientes tienen la esperanza que la osteopata puede curar sus problemas, y advierten sus limitaciones con esperanzadores resultados. Algunos de ellos, como consecuencia, presentan dolores severos y disfuncin en la zona lumbar. Esos sntomas pueden ser aliviados. Algunos de ellos presentan disfunciones somticas asintomticas de vertebras cervicales, que pueden ser tratadas.

Dislocacin congnita de cadera. Crea una marcha de pato.

Marcha de osteoartrosis. La osteoartrosis severa de rodilla o cadera produce marcha de tijeras.

Problemas de pies. Cualquier disfuncin de los pies genera una alteracin de los mecanismos normales. Ellos incluyen el pie de morton (neuroma), callos, callosidades, juanetes, hallux rgido, pie plano, o zapatos inadecuados. Si la flexin plantar esta ausente, no hay contacto inicial de taln y el empeine llega al suelo primero.

Patrones musculo esquelticos de marcha.

Patrones de marcha en disfunciones de extremidad inferior Patrones de marcha peditricos Los problemas musculo esquelticos pueden ser evaluados y tratados antes de instituirse el cojinete de peso. El equino, calcneo valgo, pronacin, pie plano, torsin tibial, varo metatarsal, pie zambo, y dislocacin congnita de cadera pueden ser diagnosticas y tratados antes de que los nios comiencen a caminar. En un estudio, el 64% de los nios presenta una historia de disfuncin de la marcha como consecuencia de un trauma primario en la cadera. Muchos casos son debido a una sinovitis transitoria y son resueltos con reposo. Muchos nios con disfuncin de la marcha asociada a la cadera pueden haber presentado infeccin reciente del tracto respiratorio superior. Otras causas son la ostetis, fiebre reumtica, artritis reumatoide y la enfermedad de perthes. La citica esta asociado a un patrn de marcha espinal antilgico en el cual los pacientes tratan de no cargar peso en el lado afectado. Un patrn de disfuncin somtico en esos pacientes compromete la flexin sacra y de la quinta vertebra lumbar del lado afectado, con rotacin e inclinacin hacia el lado doloroso, acompaado de puntos dolorosos en el piriforme, glteo mayor y glteo medio. Se observa una asimetra en el movimiento plvico en la cadera evaluada. El propsito de estos test es determinar que ocurre con las alteraciones de la marcha observadas, puntos gatillos en la zona lumbar y restriccin a la flexin. Disfunciones somticas involucradas en la extremidad inferior usualmente se manifiestan con marcha antilgica. El clnico puede determinar, mediante la observacin, el rea afectada, pero tambin depende de la palpacin y test de movimientos aplicados para el diagnostico. La habilidad del observador en detectar las alteraciones del movimiento indica la localizacin de la disfuncin somtica. Para la articulacin de cadera, se debe observar la rotacin interna y externa en el movimiento al caminar. La articulacin de rodilla, se debe evaluar la limitacin de la rotacin medial del fmur con la tibia en la posicin de bloqueo de esta (extensin). Para el tobillo, la articulacin subtalar limita la eversin y la inversin de la pierna al rotarla externamente en la fase de apoyo. La carga de peso lateral en el pie se evala en el arco medial, con disfuncin del cuboides en la fase de apoyo.

Patrones de marcha con disfuncin lumbar Un diagnstico inicial de disfuncin somtica puede ser obtenido mediante la evaluacin de la marcha. El problema ms obvio son los relacionados al dolor lumbar. Una disfuncin del psoas secundaria a disfunciones osteopticas de las vertebras lumbares produce la tpica cojera lumbar. El paciente entra y sale de esta disfuncin. La disfuncin somtica se encuentra en el rea lumbar superior. Descuidar este sitio y tratar la parte baja de la espalda o la articulacin sacroilaca es generalmente un esfuerzo intil. La contraccin unilateral del erector espinal causa la flexin lateral del lado de la contraccin, escoliosis con convexidad al lado opuesto, y la extensin de la columna. El paciente camina con la espalda rgida, no presenta rotacin ni flexin lumbar. El rea espinal involucrada es usualmente la cuarta o quinta lumbar y la primera vertebra sacra. Una disfuncin sacra aguda tambin puede estar presente. Si adems incluye aumento de la altura de la cresta iliaca, escoliosis lumbar, y dolor citico, todos del mismo lado, el pronstico es bueno para una rpida recuperacin. Si el dolor es del lado contrario, la causa puede ser un prolapso del disco alguna otra patologa mas seria, y el fisioterapeuta en conjunto con el paciente pueden tener dificultades por mas tiempo.

Estructuras de soporte. La clavcula se encuentra en la parte anterosuperior de la caja torcica. Su finalidad mdica se articula con el manubrio y el cartlago de la primera costilla. El esternn se compone de tres partes: el xifoides, el cuerpo y manubrio. de los bordes laterales de la zona del esternn, festoneado por el cartlago costal.

la parte posterior de la caja torcica y gran parte de la propuesta se definen por la forma de las vrtebras torcicas. Los cuerpos de las vrtebras torcicas tienen facetas costales para la articulacin con los jefes de las ribas. El largo, del, procesos transversal se tienen mltiples facetas en las puntas de theirbulbous para la articulacin con los tubrculos de la costilla

. Articulaciones. La articulacin esternoclavicular, una de las verdaderas articulaciones de la cintura shosulder, pueden afectar el movimiento fundamentalmente en la caja torcica, a travs del manubrio y attacments ligamentos en el cartlago costal, o en segundo lugar, debido a la posicin de la extremidad superior.

La articulacin de la costo vertebrales es la articulacin de la cabeza, las costillas con los cuerpos de una o dos vrtebras. Por una costilla tpica, la articulacin costo vertebrales incluye los cuerpos de la vrtebra en el mismo nivel y la vrtebra inmediatamente superior, el anillo fibroso del disco que intervienen, y de las facetas costal de la costo vertebral conjunto son ligeramente

Ligamentos que se asocian con la articulacin costo vertebrales, incluyendo el ligamento interseo y el superior, intermedio, y las bandas inferiores del ligamento irradiar. La articulacin costatransverse es tambin una articulacin sinovial simple rodeada por una cpsula. Tres ligamentos-los ligamentos costoransverse superior, posterior e interseo-conectados en el proceso transversal en el cuello de la tuberculosis. El ligamento costo transverso superior tambin conecta a las costillas inferiores.

Juntos, el costo transversa y articulaciones costo vertebra formar un complejo junto conjunta. Imaginaria lnea trazada entre articulaciones es el eje que define la direccin del movimiento de las costillas (Fig. 16-1). De la regin costocondral de una costilla se compone de un foso cncava en el extremo de la porcin sea, a la que est conectado el cartlago en forma de cono. La articulacin sternochondral est formada por los cartlagos costales y las muescas triangular del esternn. Pequeas articulaciones sinoviales estn presentes. El vrtice de cada muesca caras medial, con un eje antero-posterior que permite la libertad de movimiento a lo largo del plano coronal. Las articulaciones son sobrepuestas por ligamentos adate. MSCULOS El msculo principal de inspiracin es el diafragma, que es responsable de al menos el 60% de los generados por el cambio de jaula torcica, la presin, las inserciones musculares en la pocin xifoides, las seis costillas inferiores, y las vrtebras lumbares superiores. Todos estos convergen porciones musculares en el tendn central aponeurtico (Fig. 16-2). El diafragma es un msculo con forma abovedada, con dos hemidiafragmas laterales cuya forma est influenciada por las vsceras. Adems de la inspiracin y expiracin, el diafragma es importante en la miccin, defecacin, el parto, la circulacin de blod, linftico de bombeo, y el habla. Otros msculos inspiratorios incluyen los intercostales externos, costarum levantor, y los msculos accesorios. Los msculos accesorios son llamados a la accin de la inspiracin forzada, como se necesita durante el ejercicio, o en estado patolgico, como un ataque de asma. Estos msculos inspirador auxiliares se incluyen el msculo esternocleidomastoideo, escalenos, serrato posterior superior, pectoral, las fibras

inferior de la anterior serrato, el ancho dorsal, y las fibras de los msculos superiores intercostal De caducidad es producida principalmente por el retroceso de la diafragma y la energa almacenada en el cartlago costal. El sternocostalis internos y los msculos intercostales tambin estn involucrados. Los msculos accesorios de la espiracin incluyen el msculo recto abdominal, oblicuo esternal, transverso del trax, piramidal, subcostales, cuadrado lumbar, iliocotalis, longissimus, los msculos y dorsal ancho (el ancho puede desempear un papel en cualquiera de caducidad o de la inspiracin, en funcin de la posicin fija de la brazo. Inervacin La regin vertebral es suministrado principalmente por ramas dorsales, mientras que la forma ramas ventrales los 11 pares de intercostales y el par de subcostales. Comienzan en el espacio intercostal, a continuacin, entrar en el surco de la primera a travs de las costillas 11 en el nivel del ngulo. Los intercostales conectados a la cadena simptica a travs de los ramos comunicantes. Los troncos simpticos se encuentran por delante de los jefes de las costillas. El diafragma est inervado nunca por el frnico, que consta de las ramas ventrales de los nervios tercero, cuarto y quinto de cuello uterino. El input sensorial es tambin llev a cabo a travs del nervio frnico, con contribuciones de los intercostales. Biomecnica. La accin muscular.

durante la inspiracin, el diafragma desciende, ya contraccin de las fibras musculares causases que contata. Movemen son verificados por la altura de las costillas inferiores. La elevacin de la mediastinalcontents y por la resistencia de la RBS superior es asistida por el esternn. bajada organos.Simultaneos abdominales y Aumenta la circulacin Diafractica volumen del contraccin del diafragma que disminuye la trax en tres dimensiones. Depresin del tendn presin intratorcica y por lo tanto aumenta el central altera la dimensin vertical, la elevacin volumen de la caity torcico. A medida que el de las costillas, aumenta la dimensin transversal, tendn central se viene fijo, contina la y la elevacin del esternn y las costillas cambia la dimensin antero posterior (fig. 16-3) Tanto los intercostales externos y los costales del elevador ayuda en la inspiracin, elevando las costillas. La sternocostalis internos y msculos costal deprimen las costillas durante la espiracin. Los msculos abdominales, presione firmemente que troracica suelo y aumentar la presin intraabdominal. sagital en la parte inferior de las costillas. Con un extremo del cubo fijo al final vertebral, la mayora de costilla elevacin excursin hacia arriba de la parte lateral. este movimiento aumenta el dimetro transversal de la caja torcica.

RIB PROPUESTA El eje formado por las articulaciones, junto costo vertebrales y costo transversa determina la direccin principal de costilla. Esta es la influente por el veten ngulo del cuerpo vertebral y los ejes de las costillas permiso de res bsicos de movimiento de la zapata (16-4) asa de cubo de movimiento. el asa de un cubo de agua se fija en ambos extremos is closer the axix a un plano Movimiento de Caliper. de las costillas 11 y 12 slo han no hay limitados proceso transversal, el movimiento de estas costillas es de la zapata-como a lo largo de un plano horizontal. ANTEROPOSTATERIOR cambios de forma Durante la inhalacin, la primera a travs de elevar la dcima costillas. El esternn se mueve hacia arriba y hacia adelante el ngulo mnimos para aplanar. de las costillas upps mover ms adelante que las costillas inferiores, debido a la grester asa de bomba de movimiento que se produce esta regin.

Cartlago costal elasticidad. El cartlago es cristalino es bsicamente un campo de la costilla cartilaginosa que constituye significativamente a la movilidad. Durante Inspiracin, el. Esternn tiene su mayor excursin en el este periodo

Osteoptica: Ann palpacin observacin visual se utilizan durante el examen osteopatca. El conocimiento de la estructura y la biomecnica de la zona objeto de evaluacin es parte integral de este proceso. Disfunciones somticas restringir el movimiento de la jaula torcica y restriccin de componentes. Asimtrico de la regin examinada. Anatoma: El sistema vascular buque tiene tanto superficiales y profundas. Los vasos profundos generalmente siguen las venas ms profundas, que viajan la piel es El sistema linftico

presenta especialmente con las arterias compaero y los nervios. Los vasos superficiales de viaje a travs de los nodos se encuentran generalmente el gran flujo de las venas superficiales en las venas ms profundas. El sistema linftico superficial Los drenajes de la piel. Este drenaje se va a los grupos principales de los ganglios linfticos: los ganglios axilares ganglios cervicales, y los ganglios inguinales. Adems de recibir la linfa de la piel del cuerpo, las extremidades lowr, y la cabeza y el cuello de drenaje de bastante. profundo: Drenajes las estructuras ms profundas del trax, abdomen, la pelvis y el perin directamente en el cuerpo, canales linfticos se encuentran alrededor de todos los rganos Mayor, En general, estos canales de drenaje linftico con sus asociados a lo largo de los nodos de las principales arterias y venas de uno hacia el conducto torcico (fig. 16-7) su fase superior del bazo, la superficie del diafragma, se sienta contra el diafragma. Las funciones followig: del bazo incluyen la

1 Liquidacin de microorganismos y partculas de antgenos 2 Sintesis de inmunoglobulinas, opsons, etc 3 La destruccin de los glbulos rojos 4 Eliminacin de poory bacterias opsnized.

Fisiologa: Embriolgico, los vasos linfticos comienzan como cerrado tubos endoteliales. Una vez plenamente desarrollado, la funcin del sistema linftico es retirar desde el intersticio del fluido, albuin, y macromolculas que han escapado de la micro circulacin. Cuatro grandes fuerzas actan en la membrana capilares para promover el movimiento de un fluido dentro y fuera de los capilares: 1, la presin capilar. 2 La presin intersticial flui 3 La presin osmtica coloidal del plasma 4 La presin del lquido intersticial osmtica coloide La presin del lquido intersticial: La elevacin de la presin intersticial fluid libre por encima de los 5.3 mm Hg normal aumenta el flujo de lquido en los capilares linfticos y icreases la tasa de flujo linftico. El aumento de la presin capilar de b disminucin de coloide plasma osmati presin c aumento de las protenas del lquido intersticial d aumento de la permeabilidad capilar 2 La bomba linftica: Vlvulas en el canal linftico prevenir la bckflow de la linfa. 3 intrnseca de bombeo por los vasos linfticos: Cuando un buque se estira el lquido linftico de ITH, los contratos de buques. Los fisilogos Muchos creen que los capilares linfticos sombrero tambin es capaz de accin de la bomba. Esto evita que el fluido que se escapa de los vasos capilares de la espaldadifusin y causando el edema. En este caso, es que las clulas endoteliales de los capilares del sistema circulatorio que se superponen y actan como vlvulas. As, los ganglios linfticos debe avanzar 4 de bombeo causada por compresin del exterior de los linfticos Los factores extrnsecos o esternales que COMPES los vasos linfticos tambin puede causar bombeo.

En orden de importancia, estos factores incluyen: a. La contraccin del msculo b. Movimientos de las partes del cuerpo c. Pulsaciones arteriales d. La compresin de los tejidos por los objetos fuera del cuerpo EVALUACIN DEL TRAX Hay varias razones para evaluar el trax durante un examen estructural. El estado de la caja torxica es un CLE

importancia a la situacin del mecanismo de respiratorio. movimiento libre de dolor de espalda superior. disfuncin de la costilla puede resultar en el brazo del hombro, cuello o PIN. Por ltimo disfunciones costilla puede ser primaria o una disfuncin secunda columna torcica. Diagnstico Terminologa: Varios autores usan trminos para describir diferente disfunciones costilla. Algunos trminos comunes son: 1 anterior o posterior de las costillas 2 tallos de elevados o deprimidos 3 costillas en una fuente de inspiracin o la posicin o expiracin (inhalacin o exhalacin disfunciones) 4 costillas restringida en la inspiracin o expiracin (inhalacin o exhalacin restricciones) Un restriccin de la inspiracin denota una costilla que no se mueve en una posicin de

inspiracin, pero se mantiene en una posicin deprimida o espiratorio

Ha sido encontrada, usualmente la ltima costilla del grupo es responsable. Evaluacin del esternn. Debido a la estrecha asociacin del esternn con las costillas, el esternn debe ser evaluado cuando la excursin respiratoria aparenta ser limitada. El esternn es evaluado colocando el pulgar de una mano sobre el manubrio esternal y el otro pulgar en el cuerpo del esternn (fig. 16-14). Mediante la aplicacin de presin con cada pulgar alternadamente, el clnico puede determinar si el movimiento esternal es libre en el ngulo de Louis. Evaluacin de la clavcula. La evaluacin de la clavcula esta discutida en el captulo 19 (Diagnstico y tratamiento de la extremidad superior y hombro). Debido a la relacin cercana. El Diafragma Paula D. Scarati

Figura 16-14 Evaluacin del esternn. Entre la clavcula y la primera costilla, cuando existe una restriccin de la primera o segunda costilla, la clavcula debe ser evaluada 3. Parte lumbar.

Los principales msculos de la respiracin son el diafragma, los intercostales internos y externos, msculos paraesternales y los escalenos. Los msculos abdominales tienen una participacin en la respiracin incluyendo el oblicuo interno y externo, el transverso del abdomen y el recto abdominal. El diafragma genera 2 tercios del esfuerzo inspiratorio. Sin embargo una persona con una parlisis del diafragma, puede tener una buena funcin respiratoria. El diafragma est compuesto de porciones musculares y porciones aponeurticas, el tendn central. La porcin muscular es divida en tres partes, basadas en el origen: 1. Parte esternal Origen: Cara xifoideo en el posterior del esternn. proceso

Origen: surge a travs de las vertebras lumbares a, travs de 2 pilares y ligamentos arcuados. a. Pilar izquierdo: atribuido a L1-L2 y asociado a los discos intervertebrales en el lado izquierdo de la aorta. Pilar derecho: atribuido a L1-L3 y asociado a discos intervertebrales en el lado derecho de la aorta. Ligamento arcuado medio: unido al centro de los pilares. Que pasa sobre la superficie anterior de la aorta y da origen a algunas de las fibras del pilar derecho. Ligamento arcuado medial: un engrosamiento de la capa anterior de la fasia toracolumbar sobre la parte superior del musculo psoas mayor . Formando un arco fibroso desde el pilar del diafragma al proceso transverso de L1. Ligamento arcuado lateral: Un engrosamiento de la capa anterior de la fascia toracolumbar, sobre la parte superior del musculo cuadrado lumbar. Formando un arco fibroso que corre del proceso transversal de L1 a la costilla 12.

b.

c.

Insercin: Tendn central. 2. Parte costal (formando los hemidiafragmas derecho e izquierdo). Origen: superficie interna de las seis costillas inferiores en sus mrgenes costales.

d.

e. Insercin: tendn central

Embriologa El mesnquima esplnico el tubo laringo traqueal formando el tejido conectivo, cartlago, msculo, y

vasos sanguneos y linfticos del pulmn. La cpula diafragmtica, genera una divisin musculotendinea entre la cavidad torcica y la cavidad abdominal, originando cuatro diferentes estructuras: (1) el septum transverso, que se desarrolla en el tendn central del diafragma en el adulto, (2) las membranas pleuroperitoneales, que forman parte de la musculatura de las partes principales del diafragma, (3) el mesenterio dorsal del esfago, que contribuye a la formacin de los pilares del diafragma y (4) la pared corporal, que contribuye a las porciones perifricas del diafragma y formas de los recesos costos diafragmticos, dando al diafragma la forma de cpula.

Debido a los variados orgenes e inserciones, el diafragma acta de diversas maneras durante la inspiracin. El diafragma crural contrae y mueve el tendn central a caudal, incrementando la presin intraabdominal empujando la pared abdominal hacia el exterior. Simultneamente contribuye a disminuir la presin intrapleural e insuflar los pulmones. El diafragma costal tiene una accin similar, pero ejerce una fuerza caudal en el tendn central. Concomitantemente se ejerce una fuerza ceflica en los mrgenes costales. As estas porciones expanden la caja torcica y asisten en la insuflacin pulmonar con movimiento abdominal. Incrementa la presin intraabdominal a consecuencia de la contraccin diafragmtica, tambin acta en la expansin de la caja torcica. Esto es alcanzado por la trasmisin de la presin abdominal a travs de un rea de aposicin del diafragma costal a la superficie interior de la caja torcica inferior. Las diferentes acciones de las porciones crural y costal del diafragma en el esfuerzo respiratorio, indican que la tensin desarrollada por una porcin del msculo no es trasmitida a la otra porcin. Por lo tanto estos msculos estn vinculados mecnicamente en paralelo al inicio. Es as que los volmenes pulmonares aumentan, las porciones crural y costal se unen en series. Por lo tanto en una hiperinsuflacion progresiva el diafragma se vuelve menos efectivo en la generacin de fuerza, porque las porciones crural y costal desarrollan las mismas tensiones, teniendo as la misma accin.

Estructura, funcin e inervacin del diafragma y msculos asociados. El tendn central es fuerte, la aponeurosis con forma de C, es el sitio de insercin de todas las fibras musculares del diafragma. La porcin media del tendn central que se encuentra justo por debajo del corazn y se fusiona con fibras del pericardio. La inervacin motora del diafragma es dada por el nervio frnico que se origina en las races C3-C5. Durante la embriognesis, el diafragma migra a caudal en relacin a la columna vertebral. La inervacin sensorial del diafragma es principalmente dada por el nervio frnico, con los nervios intercostales dando inervacin sensorial a las franjas del diafragma que se desarrollan desde el muro corporal lateral. La funcin del diafragma es contraerse durante la inspiracin. Esto causa que la cpula diafragmtica se mueva hacia inferior y comprima las vsceras abdominales (tambin incrementa la presin intraabdominal). La presin intra torcica disminuye como una consecuencia de un incremento del volumen de la cavidad torcica. El aire es capaz de entrar a los pulmones; el movimiento venoso y linftico son facilitados. Todas las estructuras que atraviesan el diafragma, son afectadas por la integridad del msculo. La apertura principal del rbol diafragmtico permite el paso de la vena cava, el esfago y la aorta. El nervio frnico derecho pasa a travs del foramen de la vena cava. Los vasos epigstricos superiores pasa a travs del hiato esternocostal. Los vasos musculo frnicos pasan cerca del noveno cartlago costal. Los nervios subcostales y vasos pasan por posterior al ligamento arcuado lateral. El tronco simptico pasa por posterior al ligamento arcuado medial. Los nervios esplnicos atraviesan los pilares. La vena hemiazygous pasa a travs del pilar izquierdo.

Msculos de respiracin.

la

caja

torcica

durante

la

En conjunto con el diafragma, los msculos de la caja torcica, contribuyen a la respiracin. Los msculos paraesternales actan en la depresin del ngulo entre el borde superior de las costillas y el esternn. Porque las costillas son ajustadas en una posicin anteroposteiror producto de inserciones seas, estos msculos facilitan la resistencia al manejo de los movimientos de la caja torcica. La accin primaria de los msculos escalenos es elevar la primera y segunda costilla por una disminucin del ngulo conformado por el borde superior de la costilla y la columna vertebral facilitando el manejo de la bomba en los movimientos de las costillas.

4.

Regulacin: de la ventilacin.

Normalmente, los escalenos y los paraesternales se contraen con el diafragma. Si el diafragma se contrajera slo, se desplazara el abdomen mucho ms que la caja torcica. Trabajando en conjunto contrarrestan las fuerzas entre si y varan de acuerdo a la posicin (ej. posicin erecta vs posicin supina) y comportamiento postural (ej. Disminucin de la cifosis con una sujecin de la costilla).

Interaccin de los sistemas de control Los eventos mecnicos y anatmicos descritos, son a menudo regulados, por una interaccin con otros sistemas de control, incluyendo control neural, influencias humorales, factores mecnicos como la capa de mucosa de las vas respiratorias, aclaramiento ciliar, y msculos y cartlagos incorporan dentro de las diversas partes de las vas respiratorias.

En la ventilacin pulmonar los pulmones se mueven en dos planos: (1) arriba y abajo facilitado por la contraccin diafragmtica y (2) anterior y posterior facilitado por el movimiento costal. Un respiracin tranquila en condiciones normales el movimiento mayormente en el plano vertical. Respiracin en condiciones maximales de esfuerzo, recluta el movimiento pulmonar antero- posterior que incrementa el volumen pulmonar en un 20%. Durante la inspiracin, la presin intra alveolar se vuelve negativa con relacin a la presin atmosfrica. Este efecto es secundario a la contraccin diafragmtica y el aire ingresa a los pulmones. La espiracin es pasiva, la presin intraalveolar se hace positiva y el aire sale de los pulmones. En condiciones normales, una respiracin tranquila, el pecho tiende siempre a expandir, considerando que los pulmones tienden a colapsar. Esta tendencia al retroceso de los pulmones se debe a dos factores: 1. Las fibras elsticas del pulmn que se encuentran prolongadas y como respuesta tienden a acortarse. (reflejo de estiramiento). 2. Tensiones superficiales causadas por tracciones intermoleculares entre la superficie molecular del fluido alveolar. Esta tensin es contrarrestada en gran medida por el lquido surfactante.

Fisiologa El aire inhalado pasa por la nariz y faringe y es distribuido en los pulmones por la va de los bronquios y bronquiolos. La trquea es la primera generacin de las vas respiratorias. El tallo bronquial mayor derecho e izquierdo es la segunda generacin de las vas respiratorias. Cada divisin constituye a partir de entonces otra generacin. Despus de pasar entre 20 a 25 generaciones de vas areas, el aire inhalado llega al alveolo, donde intercambia el oxigeno y el dixido de carbono toma el lugar. El proceso de respiracin puede ser dividido en cuatro eventos: 1. Ventilacin pulmonar: definido como la entrada y salida de aire entre la atmosfera y el alveolo. Difusin: De oxigeno y dixido de carbono entre los pulmones y el alveolo. Transporte: de oxigeno y dixido de carbono, en la sangre y fluidos corporales hacia las clulas.

En condiciones de reposo, una presin negativa de 4mmHg es requerida para mantener el pulmn expandido. Esto es conocido como presin pleural y presin de retroceso pulmonar. La compliance es definida como la expansibilidad del pulmn y trax. Los msculos de la respiracin usan energa para expandir los pulmones y la caja torcica rodeando los pulmones durante la respiracin. Las interacciones de la respiracin son mucho mejores que la interaccin musculo sea torcica descritas aqu. La habilidad de manipular el msculo, fascia, hueso, y el pulso craneal rtmico permite al mdico ostepata hacer frente a disfunciones respiratorias en una variedad de niveles. Referencias Cathie AG. 1965 Physiologic motions of the spine as related to respiratory activity. In: Academy of Aplied Osteopathy- 1965 yearbook. Carmel, California: Academy of Applied Osteopathy. Guyton AC. 1986 Textbook of medical Physiology, 7th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. Kadpanji IA. 1974 the physiology of the joints vol III. Edinburg: Churchill Livingtone. Langley L, Telford IR, Christensen JB, 1980 Dynamic Anatomy and Physiology 5 th ed. New York McGraw- Hill.

2.

3.

 Moore KL 1985, Clinically Oriented Anatomy 2nd ed Baltimore Williams & Wilkins Co. 1988 The Developing Human: clinically Oriented Embriology 4th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. Pansky B. 1984. Review of Gross Anatomy, 5th ed. New York Macmillan Publishing Co. Robbins SL, ed 1984 Pathologic Basis of Disease, 3rd ed Philadelphia WB Saunders Co. Sabiston DC, 1986 Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia WB Saunders Co.

Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to diagnosis and Treatment old Westbury, NY New York College of Osteopathic Medicine.

252

17 Tratamiento de caja toracica

253

Tcnicas de energa muscular para las costillas.

Eileen L. DiGiovanna
El tratamiento de energa muscular para las costillas es usada para corregir las restricciones inspiratorias y espiratorias. Cada tratamiento implica los siguientes principios generales: 1. Paciente contrae un msculo para mover una costilla. 2. Paciente provee asistencia respiratoria. 3. Fuerza aplicada por el clnico para asistir el movimiento. Las tcnicas son descritas por separado para la primera costilla, la segunda de diez costillas, y la 11 y 12 costillas. Restricciones inspiratorias Primera Costilla: movimiento controlado en asa. 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la cara del paciente. Tcnica: a. El paciente coloca su mano con la palma hacia arriba sobre su frente.

tirando a caudal en la parte posterior de la costilla. (fig. 17-1)

f. Repita por encima de tres veces.

4. Tres mecanismos han ayudado en el

movimiento de la costilla,

en una elevacin, o de inspiracin, manejar el movimiento de la bomba.

a. La contraccin del escaleno anterior
del paciente eleva la costilla, desde que la cabeza est fijada.

b. Una inspiracin profunda asiste a la

costilla a una posicin de inspiracin.

c. El mdico tira por la parte posterior de

la costilla, para llevar la parte anterior de la costilla hacia arriba. PRIMERA COSTILLA: MOVIMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posicin del paciente: En supino, con una rotacin de 40 de la cabeza, la rotacin es en sentido de la costilla que se desea tratar.

3.

b. El mdico llega bajo el

paciente con la mano y agarra cerca de la superficie posterosuperior de la primera costilla con los dedos.
c. El mdico coloca su otra mano, con la
palma hacia abajo, por sobre la mano del paciente.

2. Posicin del tratante: de pie, al lado de la

camilla, enfrentando de cara al paciente.

3. Tcnica: a. La tcnica es la misma que la tcnica

de asa de movimiento de la primera costilla, exceptuando que el escaleno medio es usado en vez del escaleno anterior (fig. 17-2)

d. Al paciente se le pide que

levante la cabeza de la mesa y, simultneamente, hacer inspiraciones profundas.

e. Una vez que el paciente ha levantado la

cabeza,

el mdico resiste el movimiento presionando hacia abajo sobre las manos del paciente, y simultneamente

254

2.

de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente.

Posicin del tratante: Tcnica: a. Es la misma tcnica que en el tratamiento

3.

Figura 17-1 la tcnica de energa muscular para el tratamiento de la restriccin de la inspiracin (tcnica movimiento controlado en asa). COSTILLAS 2-10: TECNICA DE MOVIMIENTO CONTROLADO EN ASA. 1. Posicin del paciente: Supino. 2. Posicin del tratante:

de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente.

Figura 17-2 Tcnica de energa muscular, para el tratamiento de la restriccin inspiratoria de la primera costilla (movimiento controlado acelerado)

3. Tcnica: a. El paciente ubica su mano, con palmas hacia arriba por sobre su frente.

b.

El mdico llega bajo el paciente con la mano y agarra cerca de la superficie superoposterior de la costilla que ser tratada.
la mano del paciente.

c. El mdico coloca su mano por encima de d. Se le indica al paciente que levante su

mano hacia el techo, y el tratante provee resistencia al movimiento (fig. 17-3). Figura 17-3 tcnica de energa muscular para el tratamiento de la restriccin de la inspiracin de la segunda y decima costilla (movimiento controlado en asa)

e. Al mismo tiempo, el tratante tira hacia

abajo la costilla posterior y el paciente realiza una inhalacin profunda. Movimiento controlado en asa de esas costillas, excepto que el paciente es instruido para mover el brazo arriba y afuera a 45. La parte lateral del serrato elevara la parte lateral de las costillas, para mejorar el movimiento controlado acelerado.

4. En esta tcnica, el paciente usa el serrato

anterior, para elevar la parte anterior de la costilla, como el mdico tira hacia debajo de la costilla posterior, ayuda en la elevacin de la parte anterior. COSTILLAS 2-10: MOVIEMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posicin del paciente: supino.

COSTILLAS 11 Y 12.

255
1. 2. Posicin del paciente: prono Posicin del terapeuta: de pie, al lado de la camilla en oposicin a la costilla tratada. Tcnica: a. La piernas del paciente son atradas al medico El brazo del paciente envuelve por encima su cabeza.
3. Tcnica: la tcnica es la misma para tratar las restricciones espiratorias de movimiento controlado en asa de la 1era costilla, exceptuando que el pulgar del mdico es ubicado lateralmente al musculo esternocleidomastoideo.

3.

Costillas 2-5: movimiento controlado en asa.. 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla. Tcnica: a. El mdico ubica sus dedos en la superficie superior del cartlago costal de la costilla a tratar y la costilla que viene inmediatamente inferior. El cuello del completamente. paciente se flexiona

b.

3.

c.

El mdico agarra la espina iliaca antero inferior y rota la pelvis La palma de la mano contraria, del mdico, se colocan sobre las costillas involucradas. Se le pide al paciente que realice una inspiracin profunda. Una vez que el paciente ha inhalado, el mdico empuja lateralmente la costilla, separndola de la articulacin para permitir una respiracin cuidando la inhalacin.

b.

d.

c.

El paciente exhala completamente y el terapeuta anima a la costilla a moverse en una posicin de expiracin.

e.

f.

Restricciones Espiratorias Costilla 1: movimiento controlado en asa 1. Posicin del paciente: supino. 2. Posicin del tratante: sentado o parado, posicionado por la cabeza de la camilla. Tcnica: a. El cuello del paciente es doblado hacia adelante. El mdico ubica su pulgar en la costilla que est entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo. El paciente inhala y exhala completamente. El mdico presiona hacia abajo sobre la costilla, siguiendo la exhalacin. El mdico sostiene la costilla abajo y el paciente toma respiraciones poco profundas y exhala nuevamente.

3.

b.

c. d.

Figura 17-4 Tcnica de energa muscular para el tratamiento de restriccin espiratoria de la segunda a travs de la quinta costilla (movimiento controlado en asa) d. El mdico sostiene abajo la costilla mientras que el paciente inhala, luego mueve ms lejos en la espiracin y el paciente exhala con fuerza. (fig. 17-4) Nota: Los msculos intercostales son usados para traccionar hacia abajo las costillas y es la fuerza del terapeuta quien las empuja hacia abajo con sus dedos.

e.

Costilla 1: Movimiento controlado acelerado 1. Posicin del paciente: supino, con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado de la costilla afectada. 2. Posicin del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla.

Castilas 2-5: movimiento controlado acelerado. 1. Posicin del paciente: supino con sus hombros y cuello se inclinan hacia el lado afectado. Posicin del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla.

2.

256
Tcnicas contra esfuerzo para las costillas Eilen L. DiGiovanna
3. Tcnica: La tcnica es la misma para el tratamiento movimiento controlado en asa para restricciones espiratorias de las costillas 2-5, exceptuando que los dedos del terapeuta son ubicados en la lnea axilar media por encima y debajo de la costilla que ser tratada.

Esta seccin describe tcnicas contra esfuerzo para disfunciones somticas de las costillas anteriores y posteriores. En la mayora de estas tcnicas la cabeza y trax del paciente es inclinado hacia el lado, con una rotacin inicial dentro o fuera del punto doloroso

Costillas 6-10 movimiento controlado en asa 1. Posicin del paciente: supino, con los hombros levantados por las manos del terapeuta que estn ubicadas entre las escapulas o con la espalda apoyada en el muslo del terapeuta, la espada es inclinada hacia adelante. 2. Posicin del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla, apoyando el paciente.

Figura 17-5 tcnicas de energa muscular para el tratamiento de restriccin espiratoria de la sexta a decima costillas (movimiento controlado acelerado) Figura 17-6 tcnicas de energa muscular para el tratamiento de la restriccin de la espiracin de la costilla 11 a la 12 (brazo a un lado para el tratamiento de la restriccin espiratoria y por encima de la cabeza para restricciones inspiratorias) Costillas 10-12 1. Posicin del paciente: prono 2. Posicin del terapeuta: al lado de la camilla trabajando con la costilla opuesta. Tcnica: a. Las piernas del paciente traccionadas hacia el terapeuta. son

3.

b.

El brazo del paciente permanece en el lado (la nica posicin diferente a las restricciones de la inspiracin) El terapeuta capta la espina iliaca antero inferior y es traccionada hacia posterior. Con la eminencia tenar empuja fuera de la articulacin con una exhalacin forzada del paciente. (fig. 17-6)

3.

Tcnica: a. La costilla es forzada a una espiracin y el paciente exhala fuertemente. La costilla es presionada durante la inspiracin. La maniobra es repetida dos veces ms.

c.

d.

b.

c.

Costillas 6-10: Movimiento controlado acelerado. 1. Posicin del paciente: es la misma que para el tratamiento del movimiento controlado en asa, exceptuando que la espalda se dobla hacia el lado de la costilla afectada, as como se inclino hacia adelante. 2. Posicin del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla apoyando al paciente. Tcnica la misma para el tratamiento del movimiento controlado en asa

Puntos dolorosos anteriores Costillas 1 y 2 (deprimidas) Las localizaciones de los puntos dolorosos de la caja torcica anterior como es mostrada en la fig. 17-7. El punto doloroso para la primera costilla es lateral al esternn, al nivel del ngulo de Louis, justo por detrs de la unin esternoclavicular.

3.

257
Los puntos dolorosos anteriores para la 3 a la 6 costilla se encuentra a lo largo de la lnea axilar anterior de las costillas, o ms medialmente alrededor del borde esternal en los espacios intercostales. 1. Posicin del paciente: sentado en la camilla. 2. Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente. Tcnica: a. El terapeuta ubica su pie sobre la camilla opuesto al lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta. El terapeuta mueve su muslo lateralmente de manera que el paciente este apoyado en el muslo, en las curvas del lado de los puntos dolorosos. Se le solicita la paciente cruzar sus piernas sobre la camilla hacia el lado del punto doloroso (fig. 17-9) Cuando el punto ya deja de doler, la posicin es mantenida por 120 segundos, y el paciente vuelve lentamente a la posicin neutral.

3.

Figura 17-7 localizacin de los puntos dolorosos de la caja torcica anterior. El punto doloroso para la segunda costilla se encuentra en la lnea clavicular media al nivel del segundo espacio costal. 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: parado al lado del paciente cerca del borde superior de la camilla. Tcnica a. El punto doloroso es monitoreado con el dedo del terapeuta.

b.

c.

3.

d.

Figura 17-8 tcnica de contra esfuerzo para la depresin de la primera costilla. Figura 17-9 tcnica de contra esfuerzo para disfunciones somticas de las costillas 3-6 (depresin)

b.

La cabeza del paciente es ligeramente flexionada rotada e inclinada lateralmente hacia el punto doloroso. Se realiza una flexin un poco mayor en la 2 costilla en comparacin con la primera costilla. Cuando los puntos ya no duelen mas, la posicin es mantenida por 120 segundos, y el paciente tiene que retornar a la posicin neutral lentamente.

c.

d.

Costillas 3-6 (depresin)

258
b. El paciente se inclina sobre el muslo del terapeuta que es movido lateralmente, causando elevacin de la primera costilla. La cabeza es inclinada lateralmente hacia el mismo lado del punto doloroso. A continuacin se inclina hacia adelante o hacia atrs, importando donde se logra mxima suavidad de los tejidos. (fig. 17-11)

c.

Costillas 2-8 (elevadas) 1. Posicin del paciente: sentado. 2. 3. Posicin del terapeuta: de pie. Tcnicas: a. (Figura 17-10) localizaciones de los puntos dolorosos, de la caja torcica posterior Puntos dolorosos posteriores Los puntos dolorosos posteriores se encuentran a lo largo de los ngulos costales. Sus localizaciones son mostradas en la figura 17-10. Costilla 1 (elevada) 1. Posicin del paciente: sentado. El terapeuta ubica su pie sobre la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta. El muslo es movido lateralmente, con el paciente apoyado en el, luego elevando las costillas de ese lado. Par las costillas superiores la cabeza es inclinada y rotada en contra del punto doloroso. Para las costillas inferiores se le solicita la paciente cruzar sus piernas en la camilla en el lado opuesto del punto doloroso. (figs. 17-12; 17-13) Cuando los puntos ya no duelen mas, la posicin es mantenida por 120 segundos, luego se retorna a la posicin neutral lentamente.

b.

c.

d.

e.

Figura 17-11 Tcnica contra movimiento para elevar la primera costilla Figura 17-12 Tcnica contra movimiento para la elevacin de la segunda a octava costilla Figura 17-13 Vista lateral de la tcnica contra movimiento para elevar las costillas.

2.

Posicin del terapeuta: parado detrs del paciente Tcnicas: a. El terapeuta ubica su pie en la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta.

3.

Tcnicas de alta velocidad y baja amplitud, tcnicas de empuje para las costillas. Barry Erner Cabeza costal posterior disfuncin somtica. 1. Posicin del paciente: supino 2. Posicin del terapeuta: parado al lado de la camilla enfrentado el lado opuesto con disfuncin

259
3. Tcnica: Costillas superiores somtica costillas 1-4. disfuncin

a.

El paciente cruza el brazo ms cercano al mdico sobre su pecho y agarra su hombro opuesto. Con el brazo contra lateral el paciente llega y se agarra de la cresta iliaca contra lateral (fig. 1714). El terapeuta ubica su eminencia tenar, localizando la mano debajo de la cabeza costal que ser tratada. El terapeuta deja la otra mano, sobre el trax anterior del paciente, estabilizando la caja torcica.
Una vez que el paciente ha exhalado completamente, el mdico ejerce un impulso rpido a travs de los brazos cruzados del paciente con la eminencia tenar, lo cual restringe la cabeza costal posterior con disfuncin (fig. 17-15)

Esta tcnica es usada para el movimiento restringido de la articulacin costovertebral. 1. 2. Posicin del paciente: prono Posicin del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la disfuncin por el lado opuesto. Tcnica a. El paciente cubre con la palma de su mano su barbilla, del mismo lado de la disfuncin

3.

b.

c.

Figura 17-14 Posicin del paciente para alta velocidad, baja amplitud a travs de tcnicas de una cabeza costal posterior con disfuncin somtica.

d.

Nota: como de alta velocidad, baja amplitud a travs de tcnicas de la columna dorsal, flexin de la columna hacia el segmento de la disfuncin puede ser necesario para la disfuncin de las costillas inferiores, en el trax. Se alcanza la flexin por las tracciones de terapeuta que realiza por detrs de los hombros, con su mano no localizada, luego abraza al paciente para crear una flexin localizada abajo del punto necesario.

Figura 17-15, alta velocidad, baja amplitud a travs de la tcnica para una cabeza costal posterior con disfuncin somtica. b. La cabeza del paciente es rotada en una barrera de movimiento. El terapeuta cruza sus manos, ubicando una mano sobre la cabeza costal con disfuncin y

c.

260
la otra mano en el occipucio del paciente al mismo lado de la disfuncin somtica. b. La mano del terapeuta es en la misma posicin que ya se describi, exceptuando que las manos no estn cruzadas. La localizacin y la orientacin es caudal-medial (fig. 17-17).

c.

Figura 17-17 Tcnica alternativa 1 para el tratamiento de la costilla superior con disfuncin somtica, paciente en prono. Figura 17-16 Alta velocidad, a travs de baja amplitud, para la costilla superior con disfuncin somtica, paciente en prono. d. El terapeuta ejerce una fuerza en flexin rotacional y lateral sobre la cabeza del paciente creando un cierre de la articulacin cervicotoracica. e. Una flexin adicional en rotacin e inclinacin son inducidas por el terapeuta, hasta que nota en la mano ubicada sobre la cabeza costal con disfuncin somtica. El terapeuta ejerce un rpido movimiento a travs de la costilla disfuncional. El vector de fuerza exagera el movimiento lateral ceflico como se seala en la (fig.1716). Figura 17-18 Tcnica alternativa 2 para el tratamiento de la costilla superior con disfuncin somtica, paciente en decbito lateral. Alternativa 2 (costillas 1-3) 1. Posicin del paciente: en decbito lateral con el lado de la disfuncin hacia arriba. 2. f. Posicin del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentando de frente al paciente. Tcnica a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con una mano. Las yemas de los dedos medio e ndice de la otra mano del terapeuta, son ubicados en la cabeza costal con disfuncin. El terapeuta usa su axila y su mano para aplicar una traccin caudal al brazo y hombro del paciente. El terapeuta flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado de la disfuncin sintiendo el movimiento con las yemas de los dedos.

3.

b.

Alternativa 1 1. Posicin del paciente: prono 2. Posicin del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla enfrentando la cara del paciente. Tcnica d. a. El paciente cubre su barbilla con la palma de su mano de mismo lado de la disfuncin costal.

c.

3.

261
e. El terapeuta simultneamente ejerce una rpida flexin lateral en la columna cervical del paciente y una traccin caudal a travs del hombro superior y brazo. movimiento. Las tecnicas de elevacin de la costilla permiten obtener estos dos objetivos medicos. Esta seccin describe

algunas de estas tcnicas.

EL PACIENTE POSTRADO Estas tecnicas son especiales para los pacientes que no pueden pararse, por debilitamiento o enfermedad. - Posicion del paciente: Supina. - Posicion del tratante: parado o sentado en el lado de la camilla de tratamiento Tecnica: a) El tratante posiciona sus manos, palmas arriba, sobre la camilla. Con sus dedos bajo la costilla del paciente.

Disfuncin Somtica de la primera costilla (Restriccin Espiratoria) :. Posicin paciente: sentndo en un taburete o la mesa de tratamiento, pies en el suelo. :. Posicin del tratante: Detrs del paciente con su rodilla y cadera doblada y colocada en el taburete frente al lado opuesto de la disfuncin de costilla. 3) Tcnica: i) El paciente cubre con su brazo la rodilla doblada del tratante. ii) El paciente se inclina en la rodilla del mdico, permitiendo a su torso hacerse la cojera. iii) El paciente coloca su brazo en el mismo lado que la disfuncin de costilla, entre sus piernas. iv) El mdico dobla la espina cervical lateralmente hacia la disfuncin hasta que el slack sea quitado de la unin cervicotoracica. v) El tratante coloca su mano de empuje con el borde de la metacarpofalangica (entre el pulgar e ndice) en el pliegue creado por el cuello del paciente y el msculo trapecio. Figura 17-19. Tecnica de Velocidad alta, energa baja, que empuja para una primera costilla con disfuncin somtica. vi) El tratante simultneamente aplica un empuje hacia abajo y medial rpidamente exagerando la flexion lateral cervical (el figura 17-19).

Tecnicas de elevacin de la costilla Eileen L, DiGiovanna.

b) En ciertas patologas pulmonares es util aflojar las mucosidades y tambien las articulaciones para permitir un mejor Con la mueca como un fulcro, el mdico usa sus dedos para levantar y bajar las costillas (Fig. 17-20).

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c) Este proceso es repetido hacia arriba y abajo del torax.

Elevacion costal y Bomba torcica en el Paciente Postrado. 1.- Posicion del paciente: supina 2.- Posicion del tratante: Parado en la cabecera de la camilla. Tecnica: a) El paciente levanta sus brazos encima de su cabeza y abraza su mano detrs de los muslos del tratante. b) El tratante alcanza la espalda del paciente, con los dedos de cada mano agarra un grupo de costillas. c) El tratante se mece atrs haciendo presin a las costillas por posterior. Al mismo tiempo el paciente se cae avanzado en sus brazos lo que eleva el trax anterior. d) El tratante repite esta maniobra rtmicamente, moviendo sus manos de arriba abajo por la columna torcica. e) El paciente puede asistir en el tratamiento inhalando profundamente cuando el mdico va hacia atrs, y exhalando totalmente cuando se vaya hacia adelante. Tecnica alternativa. 1) Posicin paciente: sentarse a horcajadas sobre la mesa o camilla.. 1) Posicin del tratante: Detrs del paciente. 2) Tcnica: a) El tratante coloca los pulgares de cada mano que seala hacia la espina y extiende sus dedos sobre las costillas bilateralmente. b) El paciente coloca sus manos en la mesa delante de l. c) El tratante empuja avanzado por el trax cuando el paciente inhala y se inclina avanzado entre sus brazos (fig. 17-22). e) Esta maniobra es repetida rtmicamente como los movimientos del tratante con sus manos de arriba abajo del trax. e)La inhalacin del paciente eleva las costillas anteriormente cuando el mdicolas deprime posteriormente.

Figura 17-20. Elevacin costal en paciente postrado. b) El tratante moviliza de un lado hacia otro, haciendo que el esternon se eleve por accion del movimiento de sus brazos. El paciente sentado Esta tcnica es aplicable a pacientes que fueron capaces de sentarse derecho, y sobre todo a pacientes que tienen dificultad respiratoria y prefieren estar derechos. 1) Posicin de paciente: Sentado en el borde de la cama o en una silla. 2) Posicin de tratante: posicin delante del paciente. 3) Tcnica: a) El paciente cruza sus brazos delante de l, con los codos que descansan en los brazos del mdico.

Figura 17-21. Elevacion costal en paciente sentado. Figura 17-22. Tecnica alternativa elevacin costal en paciente sentado. de

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Bomba Linfatica Eileen L, DiGiovanna.

Movimiento de la linfa depende del movimiento muscular. Un paciente postrado en cama pierde el movimiento muscular considerable . El

c) El mdico mantiene sus codos en una posicin bloqueada. d) El mdico apoya su peso de cuerpo avanzado, suavemente comprimiendo el pecho del paciente. El cuidado debera ser tomado para que la presin no sea demasiado grande. e) El mdico inicia un movimiento rtmico mecindose de ac para all, comprimiendo y liberando. El movimiento debera hacer que los pies del paciente se muevan. f) El movimiento rtmico es seguido durante dos o tres minutos. ASISTENCIA RESPIRATORIA AL PACIENTE Esta tcnica usa la respiracin del paciente para asistir, por cambios de presin intratorcicos repentinos, el movimiento de linfa por el conducto torcico y la cisterna del quilo. 1) Posicin paciente: supino. 2) Posicin de mdico: posicin a la cabeza de la mesa o cama. 3) Tcnica: a) Las manos del mdico son colocadas en el pecho del paciente en la misma manera que en la tcnica anterior. b) El paciente es instruido de inhalar profundamente, luego exhalar despacio. Al final de espiracin, al paciente le dicen inhalar profundamente.

movimiento de la linfa es necesario para llevar a las clulas inmunes y los fagocitos a sus lugares de accin, la ayuda debe ser administrada a pacientes que han disminuido el movimiento activo. Una de las mejores maneras de que el mdico ostepata puede ayudar a este tipo de pacientes es con algn tipo de bomba linfatica.
Bomba Toracica Paciente pasivo. Esta tcnica puede usarse en pacientes en estado de coma o los pacientes que son demasiado dbiles para ayudar en el tratamiento. 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del mdico: de pie a la cabeza de la mesa o la cama. 3.- Tecnica: a) El tratante coloca sus manos a ambos lados de la pared de pecho anterior del paciente con sus dedos que sealan hacia los pies del paciente. El taln de la mano del mdico slo toca la frontera inferior de la clavcula (el fig 17-23). b) Para un paciente femenino, las manos del tratante pueden sealar hacia la linea media y ligeramente superponerse encima del esternn.

Figura 17-23. Bomba toracica para drenaje linfatico

Figura 17-24. Bomba pedal para drenaje linfatico.

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c) Cuando el paciente inhala y exhala, las manos del mdico siguen el movimiento respiratorio. d) Al final de espiracin, el mdico suavemente comprime el pecho y proporciona una resistencia a la siguiente inhalacin del paciente. e) Cuando el mdico siente que el paciente aplica fuerza para inhalar, ella rpidamente libera la resistencia. El paciente jadear con un consumo repentino de aire. Bomba Pedal. En algunos pacientes es difcil usar la bomba torcica. Algunas dificultades que podran impedir su uso incluyen lo siguiente: 1) El mdico no puede ponerse a la cabeza de la cama. 2) El paciente puede estar en un respirador o puede tener tubos o cables en el trax. 3) El paciente puede ser tambin osteoporotico para la presin para ser aplicada al pecho. 4) El paciente puede haber tenido trauma de pecho ciruga{el consultorio}. En estos casos, una bomba de pedal ms bien que una bomba torcica puede ser usada para movilizar la linfa.

La tecnica descrita antes no debera ser usada en pacientes con sospecha de flebrotrombosis o que tengan alto riesgo de formacin de coagulo. 1) Posicin paciente: supino. 2) Posicin de mdico: posicin en el pie de la mesa o cama. 3) Tcnica: i) El mdico toma los pies del paciente colocando sus manos en el dorso o en la planta de los pies. ii) Los pies del paciente son bombeados de arriba y de abajo, de modo que los msculos de la pierna sean usados para mover la linfa (el fig. 17-24). iii) Esta tcnica debera producir un movimiento suave del cuerpo. Referencias Jones, Lawrence. 1981. Tensin y Contratensin. Primaveras de Colorado, Colo .; Academia americana de Osteopata. Mitchell F Hijo, Moran P, Pruzzo N. 1979. Un Evaluatior: y Manual de Tratamiento de Procedimientos de Energa de Msculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran. y Socios de Pruzzo.

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18 La extremidad Superior
The shoulder Eileen L, DiGiovanna

El hombro es la articulacin entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula. Es la articulacin ms mvil del cuerpo, as como los ms inestables. Las funciones articularon glenohumeral en "la fijacin de la cintura escapular. La cintura escapular consta de tres huesos (la clavcula, hmero y la escpula), tres de verdad, las articulaciones sinoviales (glenohumeral, esternoclavicular, y acrominoclavicular), dos articulaciones funcionales, dos articulaciones de accesorios, y los msculos que mueven los tres huesos.
Articulaciones sinoviales La articulacin esternoclavicular ha Sellar las superficies articulares, frecuentemente con un menisco interpuesta. Este movimiento de la articulacin de la clavcula ofrece en un plano frontal y horizontal, as como la rotacin sobre su eje largo. De vez en cuando hay una placa intra-articular entre las superficies. La articulacin acromioclavicular permite el movimiento de la clavcula en direccin anteroposterior o ceflicacaudal, as como la rotacin. Ms de movimiento es posible en el extremo lateral de la clavcula, debido a la manivela de la forma del hueso.

superficie de la fosa y los rollos de los distintos movimientos angulares. La cpsula de la articulacin glenohumeral est suelto y plegado.

Los ligamentos, que son simplemente engrosamientos en la cpsula, proporcionan poco apoyo. La mayora del apoyo de la articulacin es proporcionada por los msculos del manguito de los rotadores, que cmodamente la cabeza en la fosa. Estos msculos son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular msculos.

ARTICULACIONES FUNCIONALES Las dos articulaciones funcionales en la cintura escapular son la articulacin y la articulacin suprahumeral escapulotorcica. Ambos ocupan un lugar destacado en la biomecnica shouider y patologa. La articulacin de la suprahumeral est formado por la articulacin de la cabeza del hmero con el arco coracoacromial, compuesto por el acromion, el proceso coracoides, y el ligamento entre ellos. La articulacin se produce durante el secuestro. En reposo, hay un espacio en la

La articulacin glenohumeral permite una mayor libertad de movimiento que cualquier otra articulacin del cuerpo. La cabeza humeral es conveza y tiene una gran area de superficie. La cabeza del hmero es convexa y tiene una mayor superficie de la fosa glenoidea cncava en la que se mueve. La cabeza del hmero se desliza a lo largo de la

articulacin a travs del cual pasa el tendn de la porcin larga del bceps, el msculo supraespinoso y el tendn del supraespinoso, la bursa subacromial, y la capsula son importantes y sensibles estructuras.

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Figura 18-1 Pellizcamiento en el ligamento coracoacromial

Estos tejidos blandos son comprimidos en abduccin alrededor de 90 grados (fig. 18-1). La rotacin interna del hmero causas de compresin que se produzca en unos 60 grados. Durante la rotacin externa, la cabeza del hmero se desliza hacia atrs y el choque no se produce hasta 120 grados de la abduccin. Por esta razn, las personas con hombros habitualmente descendidos y rotacin interna de armas son ms propensos a procesos degenerativos, como la tendinitis y la bursitis. La articulacin funcional segunda es la articulacin escapulotorcica. Debido a la fascia

Figura 18-2. Elevacion y depresion de la escapula. articulaciones pueden interferir con el libre movimiento del hombro.
Movimiento sea del hombro. HUMERO 1. Grados de flexin a 180.

muscular y se encuentran entre las superficies articulares, no es una verdadera articulacin. ARTICULACIONES ACCESORIAS. Las articulaciones accesorias son las articulaciones costoesternales anterior. especialmente los de la primera y segunda costillas y las articulaciones costovertebrales posterior. Las articulaciones de accesorios no son anatmicamente que participan en la articulacin del hombro o la cintura escapular, pero la disfuncin de las

2. Ampliacin a 45 de grados. 3. Secuestro de 180 grados, colocar el brazo en la misma posicin que la flexin a 180 grados. 4. Aduccin, logrado con una ligera flexin o extensin para borrar el tronco. 5. Flexin horizontal y la extensin, despus de que el brazo. ha secuestrado a 90 grados. 6. Interior y la rotacin externa en torno al eje longitudinal del hmero, para un total de 180 grados.

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7.
4. La inclinacin hacia arriba o hacia

adelante, girando sobre un eje horizontal, de modo que la superficie posterior mire hacia arriba y sobresale el ngulo inferior. Este movimiento est acompaado por una rotacin del eje longitudinal de la clavcula (fig. 18-5).

Circunduccin, una combinacin de los movimientos que causan el brazo para describir un cono irregular.

Visin posterior.

Vista posterior

Visin Superior. Figura 18-4 Abduccion escapular. ESCAPULA Los movimientos de la escpula, son los siguientes:

Vista Superior Figura 18-4. escapular.

Aduccion

1. La elevacin, hacia arriba y paralelo a la espina dorsal, y la depresin, la vuelta de la elevacin (fig. 18-2). 2. Abduccin o protraccion lejos de la columna vertebral, que se combina con una inclinacin lateral en todo el trax (fig. 18-3). 3. Aduccin o retraccin, acercndose a la columna vertebral (fig. 18-4).

5. La rotacin hacia arriba y hacia abajo en relacin con la elevacin de la fosa glenoidea o la depresin; una rotacin en el plano frontal (fig. 18-6).
La fosa glenoidea gira hacia arriba durante la abduccin y este realiza varias funciones importantes: 1. El hmero, incide en el acromion a 90 grados.

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Para evitar el choque y el permiso abduccin a 180 grados, la escpula debe girar. 2. La fosa se mueve bajo la cabeza del Las fibras del msculo deltoides, adjunto de la escpula con el hmero, contraen a abducir el brazo a 90 grados, momento en el que estn al mximo contraidos. como la fosa gira hacia arriba, mantiene el msculo deltoides en la posicin de contraccin mxima. RITMOS Y MECANISMOS ARTICULARES

hmero y aumenta la estabilidad de la articulacin cuando el brazo se eleva, la prevencin de una dislocacin hacia abajo.

El movimiento de ritmo escapulohumeral es fluida y sincrnica de la escpula y el hmero. Durante el secuestro, la escpula rota como se eleva el humero.

(A)

(B)

Figura 18-5. Elevacion escapular con inclinacin anterior. (A) Elevacion pura, (B) Inclinacion pura, (C) movimientos acoplados.

Figura 18-6. Rotacion de la escapula: (A) inferior, (B) superior.

Por cada 15 grados de abduccin, la cantidad de elevacin del hmero es de 10 grados y la rotacin

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de la escpula de 5 grados. La disfuncin de la elevacin del hmero o de la rotacin escapular puede alterar este ritmo e interferir con la funcin del hombro. La disfuncin del movimiento clavicular tambin puede interferir con este ritmo. El movimiento glenohumeral requiere una sincronia posterior al deslizamiento inferior de la cabeza del hmero durante la abduccin para evitar el choque en el arco coracoacromial. Esto requiere una rotacin externa del hmero a su vez, la tuberosidad mayor se distancia del arco. escpula y la simetra de los hombros. los codos, y los ngulos de la mueca. La prueba de escarificacin Apley es un buen mtodo para probar rango activo de movimiento. Se instruye al paciente llegan a travs de su pecho, sobre el hombro, y mucho la escpula opuesta. Luego se llega a la espalda y le toca el omplato opuesto. Por ltimo, llega detrs de la cabeza y toca la escpula opuesta. Estas maniobras de prueba de todos los rangos de movimiento en la articulacin del hombro. La fuerza muscular y la sensacin debe ser probado. no hay reflejos especficos en el hombro.

Estos se encuentran en el codo. TEST PARA DISFUNCION DEL HOMBRO

Varias pruebas especficas pueden ser utilizados para detectar disfunciones de hombro, los cuales se describen a continuacin. Drop arm test. El brazo del paciente se eleva a 90 grados de secuestro y de libertad. Si hay una lesion de los msculos del manguito rotador,

Otro mecanismo indirectamente implicado en la funcin del hombro es el mecanismo bicipital. El tendn de la porcin larga del bceps pasa a travs de un surco entre las tuberosidades mayor y menor del hmero y se inserta en el borde de la cavidad glenoidea. El tendn se desliza a travs de la ranura cuando se mueve el hmero. La contraccin del msculo no se mueve el tendn. Biceps tendinitis, capsulitis, o las adherencias pueden impedir deslizamiento libre del tendn y de interferir con los movimientos normales. La clavcula se mueve durante la actividad de la mayora de los hombros. Disfunciones en el

el brazo caer. Si la rotura es parcial, dando golpecitos en el brazo, el mdico har que baje. Prueba de la aprensin. Esta prueba es de una luxacin de hombro crnica. El brazo es abducido, extendido, y en rotacin externa. En el punto donde se disloca el hombro acerca de lo, el paciente se parecen aprensivos. Prueba Yergason. La prueba Yergason se realiza para evaluar la estabilidad del tendn del bceps en el surco bicipital. El mdico de la traccin se aplica hasta el codo y rotacin externa del brazo. El paciente intenta rotar internamente el brazo contra resistencia. Si el tendn es inestable en la ranura, se saldr con un chasquido, y el paciente siente dolor (fig. 18-7). Todos los pacientes con problemas en el hombro crnica deben ser evaluados para las disfunciones de la columna cervical, columna torcica superior, y las costillas superiores. Patologa de hombro TENDINITIS Los dos tendones del hombro con ms frecuencia implicados por un proceso inflamatorio son las de la porcin larga del

movimiento clavicular puede interferir con el movimiento normal del hombro.

Elevacion del hombro Evaluacin del hombro La observacin es el primer paso en la evaluacin del hombro. El mdico debe buscar un zontour suave y simetra entre los dos hombros. Manchas o seales de trauma deben tenerse en cuenta. El hombro se debe palpar. Esto se hace mejor por el mdico de pie detrs del paciente. La simetra, la suavidad del contorno, la hinchazn. y la ternura debe tenerse en cuenta. El rango de movimiento debe ser probado de forma pasiva y activa, con las restricciones observadas. Un examen general de movimiento se realiza pidiendo al paciente que levante los brazos lentamente y tocar el dorso de sus manos sobre la cabeza. El mdico observa el movimiento de la

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bceps y el supraespinoso tendn. Ambos pasan a travs de la suprahumeral el espacio y se comprimen durante la abduccin de hombro. Los tendones tienen una falta de circulacin adecuada en el rea donde ocurre la union con el hueso y con el vientre muscular. Esta zona es conocida como la zona critica. La zona critica tambin es el sitio ms probable de deposicin de calcio en la tendinitis calcificada. Alrededor del 90% de dolor de hombro no traumtico es debido a una tendinitis. BURSITIS A pesar de la bursitis es un diagnstico comn de dolor en el hombro, slo un pequeo porcentaje de dolor en el hombro se debe realmente a la bursitis. La bolsa ms afectada es la bursa subacromial, debido a su ubicacin en el espacio suprahumeral. En ocasiones, un depsito de calcio en un tendn a travs de la ruptura en la bolsa, lo que lleva a la bursitis
Corredera bicipital. Porcin larga del bceps.

Figura 18-7. Test de Yergasson. HOMBRO CONGELADO

Tambin conocido como capsulitis adhesiva, hombro congelado es el resultado de la inmovilizacin prolongada del hombro. El hombro congelado puede resultar de la aplicacin de una frula o cabestrillo, o de la falta de mover el hombro a causa del dolor de un trauma o un proceso inflamatorio en el hombro. Los cambios inflamatorios y fibroso se producen en todos los tejidos blandos periarticulares. El rango de movimiento del hombro puede ser notablemente restringida, con abduccin y la rotacin interna por lo general los ms afectados. Los pacientes deben ser instruidos para ejercer el hombro. Inmovilizacin completa no debe ser continuado por ms de 48 horas. La prevencin es el mejor tratamiento.

calcificada.

ARTRITIS

Cualquier tipo de artritis puede afectar a cualquiera de las articulaciones de la cintura escapular. La articulacin esternoclavicular es ms comnmente
Cabeza corta del biceps.

Prolongacion de las fibras del pectoral mayor.

Ruptura de fibras Rupture of

291
afectadas.
TRAUMA Codo.el trauma de los golpes El hombroEl sostiene Eileen DiGiovanna. directos, de las L, cadas sobre un brazo

extendido,
Anatoma funcional

lesiones por torcion. Las fracturas comnmente incluyen la clavcula. El cuello del hmero, es otro lugar comn de fractura. La cabeza del hmero puede dislocarse de la fosa ya que el apoyo de esta articulacin es tan pobre. Luxacin anterior, en virtud de la clavcula o en virtud de la coracoides, son los ms comunes. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes, pero son ms difciles de evaluar sin la radiografa. En ambos fracturas y luxaciones, el mdico debe estar alerta a la compresin del nervio o de compromiso vascular, ya que muchos nervios y msculos importantes se encuentran en esta rea. En ocasiones, el tendn del bceps es inestable en su ranura, por lo general, cuando el ligamento transverso ha sido daado por un traumatismo o usados por microtraumatismos repetidos. El tendn luego se ajustar de la ranura de ciertos movimientos, como la prueba de Yergason.
o SEPARACIN Acromioclavicular A raz de un golpe en el acromion, la escpula puede par en todo el coracoides y desgaste ligamentos en la articulacin acromioclavicular, produciendo la separacin acromioclavicular. La lesin puede ser clasificados en primer grado, segundo grado o tercer grado, dependiendo de la cantidad de lesiones de los ligamentos. La separacin acromioclavicular es el mejor diagnstico de las radiografas del paciente sosteniendo una pesa en la mano a Puli el acromion fuera de la final de la clavcula.

El codo une el antebrazo con el brazo y, en concierto con el hombro, permite af el movimiento de la mano a travs del espacio. Las funciones del codo como un gnglimo o articulacin en bisagra. Est formado por la articulacin de los extremos proximal del radio y cbito, con el extremo distal del hmero. Los movimientos observados en la articulacin del codo son: flexin, extensin y rotacin (pronacin y supinacin). Flexin y extensin son los movimientos que implican slo la verdadera articulacin del codo. Flexin puede ser activa o pasiva. La flexin activa termina a unos 145 grados y se limita principalmente por la oposicin de los msculos de la contratacin de un brazo y el antebrazo. El rango de flexin pasiva es ligeramente ms grande que los msculos se relajan y se aplanan. Bony de la oposicin y la tensin en los trceps y los ligamentos de la cpsula posterior tambin limitar la flexin. El msculo flexor primario es el bceps braquial, que es asistida por el braquial y el braquial. Extensin del codo desde la posicin anatmica es limitado (5 a 10 grados) por el contacto del olcranon con la fosa, la tensin en el ligamento anterior, y la resistencia de los msculos anteriores. El trceps braquial es el msculo del codo nico que funciona en la extensin. Desde extensin ms del codo se realiza por gravedad, las
funciones de trceps principalmente contra la resistencia.

SOMATICA DISFUNCIN La mayora de las disfunciones somticas articular

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del hombro se producen en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Estos trastornos se caracterizan por dolor en el movimiento de las articulaciones y de restriccin de participar en uno o ms de los planos de movimiento de las articulaciones.

Adems de flexin y exte nsin, el antebrazo

puede rotar alrededor de su eje longitudinal. Rotacin implica la articulacin radiocubital superior del codo y de la articulacin radiocubital inferior, que se encuentra arriba de la mueca. Estos movimientos se observan con el antebrazo en flexin de 90 grados. Supinacin es el movimiento de rotacin que hace de la palma de la mano hacia el techo, la pronacin es el movimiento de rotacin que hace de la palma de la mano hacia el piso. En rotacin neutra la palma caras medial con el pulgar hacia arriba. El rango total de la rotacin es de unos 180 grados. Durante la supinacin, la membrana intersea entre el radio y el cbito se tensa. Supinacin implica la supinador y los msculos bceps, implica la pronacin pronador cuadrado y pronador redondo. El pronadores son menos poderosos que los supinadores. Cuando el brazo se encuentra en la posicin anatmica, el brazo y el antebrazo forma un ngulo del codo, con el antebrazo dirigido fuera del cuerpo en una posicin en valgo. Esto se conoce como el ngulo de transporte y suele ser mayor en mujeres que en hombres (10 a 15 grados en las mujeres, de 5 grados en los hombres). Si el ngulo de transporte superior a 15 grados, se llama cbito valgo. Una disminucin que se conoce como cubito varo o deformidad en culata.

Evaluacin El codo debe examinar en primer lugar por la observacin. El ngulo de transporte hay que sealar, al igual que cualquier inflamacin, que puede ser difuso o localizado en la bolsa olecraniana posterior. Los signos de trauma antiguo o nuevo que sealar, como cicatrices, abrasiones, contusiones, etc. Los tejidos blandos y las estructuras seas, luego se palpa para evaluar la integridad de los huesos y la presencia de cualquier malestar, hinchazn, las masas, las asimetras, o crepitacin. El nervio cubital se puede palpar en el surco entre el epicndilo medial y el olcranon. El mdico examina el tejido de la cicatriz alrededor del nervio que pueden com-prometo. La prueba de Tinel (golpeando suavemente el nervio) puede revelar un neuroma. La bolsa olcranon no debe ser palpable a menos que se llena de lquido o espeso. El rango de movimiento se debe comprobar de forma activa y pasiva. Tanto la fuerza muscular y la sensa-cin debe ser probado. Hay tres reflejos de la extremidad superior, todos los reflejos tendinosos profundos: 1. Biceps reflejo: provocada por aprovechar el tendn del bceps en la fosa antecubital, las pruebas principalmente C5. 2. Braquiorradial reflejo: el provocado por golpear el tendn en la cara lateral de la parte inferior del antebrazo encima de la mueca, las pruebas C6. 3. Reflejo del trceps: provocada por aprovechar el tendn del trceps en el brazo posterior, justo por encima del olcranon, pruebas C7. Aunque estos son reflejos de las extremidades superiores, que son las pruebas para la disfuncin cervical de la raz nerviosa. Puede que sea necesario para probar el codo para la estabilidad de los ligamentos. Esto se hace colocando primero una tensin en valgo y varo una tensin en el codo, usando una sola mano como un punto de apoyo y la otra como una fuerza de oposicin. Patologas del codo Epicondilitis La epicondilitis es un problema en el codo comn, generalmente llamada "codo de tenis si el epicondilo lateral est implicado y el codo de golfista si se trata del epicndilo medial. Se trata de un sndrome de uso excesivo que se asocia a cualquier actividad que requiera la pronacin y supinacin repetitiva, como la empuadura-ping

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una raqueta de tenis, club de golf, destornillador, o pomo de la puerta. Los msculos extensores de la mueca estn involucrados en la epicondilitis lateral. El codo de tenista es la prueba de que el paciente cierre el puo y mantenerla en su extensin, mientras que el mdico trata de forzar hacia la flexin. Una prueba positiva se reproducir el dolor del paciente durante el epicondyl lateral. Cada vez que el codo se evala el hombro y la mueca deben examinarse tambin, ya que los sntomas pueden ser referidos. SOMATICA DISFUNCIN El ms comn la disfuncin somtica articular en el codo implica la cabeza del radio. Re-

constriccin en el movimiento anterior o posterior se prueba moviendo la cabeza del radio en sentido anteroposterior. Esta condicin suele imitar el dolor del codo de tenista. La diapositiva anterior de la cabeza del radio es, junto con la supinacin / flexin, y la cada posterior, con pronacin / extensin.

Mano y Mueca Eileen L, GioVanna

Anatoma funcional

LA MUECA
La mueca o carpo es la articulacin distal del radio y del disco articular con la fila proximal de los huesos del carpo. El disco se une el cbito

y del radio y se encuentra entre el cbito y la fila proximal de los huesos del carpo. Lateralmente a medial, estos huesos son el escafoides (navicular), semilunar, y el piramidal. Un pequeo hueso, el pisiforme, se encuentra ligeramente por delante del piramidal. Una se encuentra mediocarpiana conjunta entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. La fila distal est formada por el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso. La articulacin funcional del tercer nivel de la mueca es la articulacin radiocubital distal. La mueca se mueve en dos planos. En el plano sagital

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avin se flexiona aproximadamente 85 grados, y se extiende hasta aproximadamente 45 grados. La flexin y la extensin parecen suceder en ms de un eje. En el plano coronal la mueca se mueve en abduccin (desviacin radial) y aduccin (desviacin cubital). La abduccin es de 15 grados y la aduccin de 45 grados. La pronacin y la supinacin se producen en la radiocubital, combinado con la flexin, extensin, abduccin y aduccin, permite la circunduccin donde la mano puede estar en cualquier plano. La mueca se mueve por cuatro grupos de msculos: 1. 2. 3. 4. Flexor cubital del carpo: flexiona la mueca y aduce la mano. Extensor cubital del carpo: extiende la mueca y aduce la mano. Flexor radial del carpo y palmar largo: flexin de la mueca y abduccin de la mano. Extensor radial largo y corto: extiende la mueca y abduce la mano.

Los cuerpos de estos msculos se encuentran cerca del codo, y los tendones correspondientes son largos, pasando por el antebrazo para insertarse en la mueca. Los huesos del carpo forman un arco cruzado por el retinculo flexor. La concavidad del arco se encuentra en la superficie palmar de los huesos y el ligamento transversal (el retinculo flexor) y se llama tnel del carpo. A travs de este tnel pasan los tendones flexores de los dedos de la mueca y el nervio mediano. Es el sitio de origen de los msculos de la eminencia tenar e hipotenar. Otro tnel, el tnel de Guyon, est formado por el ligamento que une el gancho del ganchoso y el

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pisiforme. A travs de este tnel pasa el nervio y la arteria cubital. En la cara lateral de la mueca hay una pequea depresin conocida como la tabaquera anatmica. El suelo de la tabaquera es el hueso escafoides o navicular. Se encuentra distal a la estiloides radial. Est limitada por los tendones del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y del extensor largo del dedo pulgar. LA MANO La mano del hombre es prensil a un grado que no se alcanz en otras especies. Slo en el hombre el pulgar puede ponerse en oposicin con cada uno de los otros dedos. Es notable de sentido, capaz de medir el espesor y la distancia, as como la percepcin tctil, luz y temperatura. Los delicados movimientos de la mano permite realizar los movimientos finos. La mano consiste en los huesos metacarpianos que se articulan proximalmente con cuatro huesos del carpo en la fila distal. El segundo y tercer metacarpianos se mantienen relativamente fijos, mientras que el primer movimiento, cuarto y quinto en tono a este segmento fijo. Los cinco metacarpianos articulan a distal con las falanges proximales de los dedos. Estos se consideran normalmente como bisagra. Permiten la flexo / extensin, abduccin, aduccin y circunduccin. El tendn extensor se encuentra a lo largo de la cara dorsal de cada articulacin, y hay placas fibrocartilaginosas sobre la superficie palmar, conocidas como placas palmar o volar. Estas placas se encuentran entre las articulaciones y los tendones flexores. Cada dedo, excepto el pulgar, tiene una articulacin proximal y distal. Dado que slo hay dos huesos en el dedo pulgar, slo hay una articulacin. Las articulaciones interfalngicas son articulaciones en bisagra, que permite la flexin - extensin y alguna rotacin axial. La piel de la palma de la mano es ms gruesa que en el dorso, y est firmemente unida a la fascia de los pliegues palmares. Esto permite que la mano agarre objetos de forma segura. Tambin es importante entender la capacidad de la mano para cambiar de forma para ajustarse al objeto captado. Se puede aplanar para ajustarse a una superficie plana, o puede formar una depresin para tomar una copa. Los msculos de los dedos se encuentran en el antebrazo. Los tendones cruzan la mueca junto a los tendones de los msculos de la mueca. Los msculos flexores de la de la palma cruzan numerosos tneles fibro-seos. Los tendones extensores pasan por el dorso de la mano y cruzan menos tneles. Los msculos flexores y extensores son todos msculos extrnsecos. Los msculos intrnsecos incluyen los msculos interseos y lumbricales. Ayudan a la flexin y extensin, abduccin y aduccin de los dedos. En la base del pulgar, en la superficie palmar de la eminencia tenar, se compone de los msculos intrnsecos del pulgar: el aductor del pulgar, oponente del pulgar, abductor policis y flexor corto del pulgar. Estos msculos estn inervados por el nervio mediano. La atrofia en la eminencia tenar se produce cuando el nervio mediano est atrapado, similar ocurre en el sndrome del tnel carpiano. En la cara medial de la palma, en la base del quinto dedo, est la eminencia hipotenar, que contiene tres msculos: el flexor, abductor y oponente del meique. PROPUESTAS DE LA PREHENSIN DE LA MANO Segn Kapandji, hay seis formas en que la mano puede agarrar objetos, el pulgar est involucrado en cuatro tipos de estos movimientos prensiles. 1. Aprehensin por la oposicin terminal es la forma mejor y ms precisa de la comprensin. La punta de la yema o la ua del pulgar y el ndice, entra en contacto para captar un objeto delgado La prensin por oposicin subterminal es la forma ms comn de entender. El objeto se coloca entre las yemas de los dedos pulgar e ndice. En la aprehensin por la oposicin subterminolateral, la yema del pulgar tiene un objeto, como una moneda, contra la superficie radial de la primera falange del dedo ndice. Prensin palmar se utilizan para sujetar objetos pesados y relativamente grandes. La mano entera se envuelve alrededor del objeto. El pulgar se opone a la fuerza de los otros cuatro dedos. Prensin por la oposicin digitopalmar implica comprensin de un objeto de pequeo dimetro de los dedos presionando contra la palma. El pulgar no est implicado. Prensin entre los aspectos laterales de los dedos se ejemplifica mediante la tomada de un cigarrillo. Este agarre es dbil, y el objeto debe ser pequeo. El pulgar no est implicado.

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Evaluacin OBSERVACIN La mano debe ser observada mientras est en uso, tales como en abotonar una camisa, y en reposo. En

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reposo, la mano debe estar en ligera flexin. Los dedos deben ser contados. Sealar cualquier hinchazn suave del tejido de las articulaciones. La infeccin puede propagarse rpidamente a travs de los tejidos blandos de la mano. Una hinchazn de las articulaciones interfalngicas proximales es indicativo de la artritis reumatoide. La aparicin de ndulos seos en las articulaciones interfalngicas distales, llamadas nodos Heberden, son indicativos de osteoartritis. La artritis puede causar una inflamacin dolorosa de la mano y de la mueca, y puede causar malformaciones especficas. La deformidad en cuello de "cisne" se produce cuando la articulacin interfalngica proximal se extiende demasiado y la articulacin interfalngica distal se flexiona. Las distintas articulaciones pueden subluxarce, y puede desarrollar una desviacin cubital. La avulsin de la base de la falange media del tendn del extensor de los, hiperflexin de la articulacin interfalngica proximal y extensin de la articulacin interfalngica distal, produce la deformidad llamada "solapa". Un dedo en martillo es aquella en que la articulacin interfalngica distal es flexionada y no est extendida por la avulsin de la insercin distal del extensor comn de los dedos. Las uas deben ser inspeccionadas en su color (palidez anormal o cianosis), o infeccin alrededor de los bordes (paroniquia). Toda la atrofia de las zonas tenar o hipotenar debe tenerse en cuenta. Se deben poner a travs de su rango de movimiento pasivo y pedir al paciente el rango activo de movimiento. Los dgitos son evaluados conjuntamente y por separado. Se debe evaluar la flexo extensin de los dedos y el pulgar, abduccin de los dedos y la aduccin. El paciente debe tocar con el dedo pulgar la punta de cada uno de los otros dedos, la mueca debe flexionarse, extenderse, abducir y aducir. PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR Un examen general de la fuerza de la mano es pedirle al paciente que apriete dos o tres de los dedos del examinador. Si se encuentra una debilidad, hay que hacer una prueba individual de cada msculo flexor del dedo. Los extensores son revisados al forzar los dedos en flexin. Para poner a prueba los msculos intrnsecos, el paciente extiende los dedos, mientras el examinador trata de cerrar. As, el paciente debe tratar de cerrar los dedos contra la resistencia del examinador. El mecanismo sujetador se comprueba formando una O con el dedo pulgar y el dedo ndice del paciente, mientras el examinador toma los dedos de la O, y trata de separarlo. La fuerza de la flexin de la mueca y de la extensin debe ser evaluado con la mano en un puo.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PALPACIN La mueca y las articulaciones de la mano deben palparse por si hay hinchazn, asimetras, cambios de temperatura, y la ternura. La piel de la mueca y la mano deben ser evaluadas por cambios de temperatura y humedad. Hay que sealar si hay callos. La tabaquera anatmica puede palparse. En caso de trauma, hay que evaluar la sensibilidad, como la fractura del escafoides como la fractura ms comn de los huesos del carpo. Los tneles del dorso de la mueca debe palpar para la hinchazn o sensibilidad. Los tneles de la palma deben evaluarse de igual modo. Puede ocurrir en los ganglios de las vainas tendinosas. GAMA DE PROPUESTA Los nervios perifricos pueden ser evaluados por la sensacin en pruebas en los siguientes sitios: 1. 2. 3. Del nervio radial: espacio del dorso entre el pulgar y el dedo ndice. Nervio mediano: la punta del dedo ndice. Del nervio cubital: punta del quinto dedo.

Los niveles del dermatoma son los siguientes: 1. 2. 3. C6: el pulgar, el dedo ndice y la palma lateral. C7: dedo medio. C8: cuarto y quinto dedos, y la palma medial.

PRUEBAS ESPECIALES Test de Bunnel - Littler. Esta prueba evala la rigidez de los msculos intrnsecos de la mano. La articulacin metacarpofalngica se mantiene en extensin y el paciente trata de mover la articulacin

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interfalngica proximal a la flexin. Si la articulacin interfalngica proximal no se flexiona, entonces los msculos intrnsecos estn muy ajustados o la cpsula articular se contractur. Se debe dejar descansar brevemente la articulacin metacarpofalngica, y luego volver a analizar. Si la articulacin interfalngica proximal todava no puede flexionarse, el problema est en la cpsula articular. Prueba de Allen. Esta prueba evala el funcionamiento de las arterias cubital y medial. Ocluya las dos arterias y hacer que el paciente abra y cierre el puo. La palma debe ponerse clara. Se libera una arteria y la mano debe colorearse. Repita con la otra arteria. Prueba de Phalen. Esta prueba es para el sndrome del tnel carpiano. El paciente flexiona la mueca y presiona el dorso de sus manos. Se mantiene esta posicin por un minuto. En el sndrome del tnel carpiano esto producir dolor o parestesias en la mano afectada (fig. 18-8).

Signo de Tinel. Pulsando sobre el ligamento carpiano palmar, dolor o parestesias pueden ser producidas por la distribucin del nervio mediano en un caso de syndrme del tnel carpiano (fig. 18-9).

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Prueba de Finkelstein. Esta prueba se utiliza para descartar la enfermedad de De Quervain. El paciente cierra los dedos alrededor de su dedo pulgar y luego se desva cubitalmente la mueca. El dolor en la mueca lateral es una prueba positiva.

Patologa de la mueca y mano SNDROME DEL TNEL CARPIANO En el sndrome del tnel del carpo, el nervio mediano se comprime en el tnel por bandas fibrosas, tejido cicatrizal por inflamacin crnica o por microtraumatismos, artritis, o mixedema debido a hipotiroidismo. El sndrome se caracteriza por dolor o parestesias tales como hormigueo en la mano, especialmente en la distribucin del nervio mediano. El adormecimiento puede ser el sntoma de presentacin. La debilidad de la mano se produce con frecuencia. En el examen, la eminencia tenar puede estar atrofiada. Los tendones flexores pueden estar ligeramente inflamados. El signo de Tinel y una prueba de Phalen positivos son valiosas pistas para el diagnstico. El tratamiento osteoptico debera dirigirse a aflojar la fascia tensa, liberando el lquido del rea edematosa, y el estiramiento de bandas fibrosas. Cualquier restriccin conjunta se debe corregir. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN

El tratamiento osteoptico est dirigido hacia el mantenimiento de la fascia palmar tan libre como sea posible; las articulaciones interfalngicas proximales y metacarpofalngicas deben movilizarse para evitar la inmovilizacin secundaria comn y fijacin de los tendones flexores. La intervencin quirrgica puede ser requerida.

ARTRITIS La artritis reumatoide y la artrosis pueden afectar las articulaciones de la mueca y de la mano. La artritis psorisica y artritis gotosa tambin pueden afectar a esta rea. Muchas de las conclusiones especficas y las malformaciones fueron mencionadas anteriormente. En la artritis, los movimientos pequeos de las articulaciones se pierden en primer lugar. El ostepata debe articular todas articulaciones una vez que la inflamacin aguda haya disminuido. El paciente debe ser alentado a ejercitar las articulaciones en gran medida para mantener la movilidad. Referencias

Esta condicin es una tenosinovitis estenosante del pulgar. Es ms comn en mujeres que en hombres y se relaciona con los movimientos repetitivos del pulgar que causan la inflamacin de la vaina del tendn. Los principales sntomas son dolor y dificultad para mover el pulgar. Se puede hallar hinchazn alrededor de la tabaquera anatmica. Hay dolor en la circunduccin del pulgar. La prueba especfica para esta condicin es la prueba de Finkelstein. Puede ser necesario la inyeccin con esteroides. El objetivo del tratamiento osteoptico es aliviar el edema y la liberacin de los movimientos de las articulaciones y de la fascia. El tratamiento en contra esfuerzo de puntos sensibles pueden ser til.

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LA CONRACTURA DE DUPUYTREN Esta condicin se caracteriza por la contractura de la fascia palmar y la formacin de ndulos. No parece haber una predisposicin gentica de la enfermedad. Es frecuente en los alcohlicos. Puede ser provocada o agravada por algn trauma. Los ndulos estn en toda la fascia. Las contracturas de la fascia palmar, al flexionar los dedos, estn especialmente en el lado cubital. Pueden estar limitadas la funcin de los dedos y de la mano.

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19 Diagnstico y tratamiento de la Extremidad Superior

LA CINTURA ESCAPULAR Eileen L. DiGiovanna Los dos objetivos principales de la manipulacin osteoptica de la cintura escapular son restaurar la funcin y prevenir la prdida de movimiento. Esta seccin describe varias tcnicas activas, pasivas e isomtricas. Tcnicas de Spencer

el movimiento. Las pruebas de movimiento se realiza de forma pasiva o mediante la prueba de la verdad de Apley, descrito en el captulo 18. Las directrices generales para la realizacin de las siete tcnicas son las siguientes: 1. Posicin del paciente: decbito lateral con el hombro afectado hacia arriba. Las rodillas del paciente y caderas flexionadas, la espalda recta y perpendicular a la mesa, la parte inferior del brazo comoda, y su cabeza se apoya en una almohada. La posicin del mdico: de pie al lado de la mesa, frente al paciente. Tcnica: El mdico coge el antebrazo del paciente con una mano, flexionando el codo del paciente. La otra mano del terapeuta se coloca en la parte superior del hombro del

2. Las tcnicas de Spencer son siete, las maniobras de estiramiento suave utilizado para tratar la restriccin causada por la hipertona de los msculos, la capsulitis adhesiva temprana, rehabilitacin de fracturas y dislocaciones, y cualquier trastorno traumtico o degenerativo u otros en que lo mejor sea 3.

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paciente para bloquear la cintura escapular, limitando el movimiento escapular. Cada tcnica se repite seis a ocho veces, se detiene cuando se vuelve doloroso para el paciente o el movimiento est restringido. Con cada movimiento, el mdico trata de superar el punto alcanzado en la excursin anterior. 1. Para aumentar la extensin: El mdico mueve el brazo del paciente en un plano horizontal, ampliando el hombro y devolverlo a la posicin neutral, aumentando ligeramente la excursin. El codo del paciente se mantiene en flexin (fig. 19-1). Para aumentar la flexin: El mdico flexiona el hombro del paciente, endereza el codo, hasta que el brazo est sobre la oreja del paciente (fig. 19-2). Esta maniobra se repite con movimientos suaves y rtmicos, regresar el hombro a la posicin neutral en cada ocasin. El mdico puede tener que cambiar la posicin de la mano de bloqueo de la escpula con el fin de ser cmodo durante esta maniobra. Para aumentar la circunduccin: codo del paciente se flexiona bruscamente y el hombro es abducido a unos 90 grados. El mdico bloquea el hombro del paciente en esta posicin, y usando el codo del paciente como eje, girar suavemente el hombro y aumentar gradualmente los crculos, en sentido manecillas del reloj y despus en sentido contrario (fig. 19-3).

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Circunduccin con traccin: El mdico extiende el codo del paciente y abduce el brazo a 90 grados. El mdico entonces bloquea la escpula del paciente en esta posicin, y con el antebrazo del paciente como eje, girar suavemente el hmero para aumentar gradualmente los crculos, en sentido horario y despus en sentido contrario, manteniendo una fuerza de traccin en la mueca del paciente (fig. 194). Para aumentar el secuestro: el mdico pone su mano sobre el hombro de la parte superior del paciente. El codo del paciente se flexiona y su mano se apoya en el antebrazo del mdico debajo de la articulacin del codo. La parte inferior del brazo del mdico ejerce una presin suave al alza sobre el codo en flexin del paciente, con lo que el hombro abduce (fig. 19-5).

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Para aumentar la rotacin interna: La mano del paciente, con el codo flexionado, se coloca detrs de la parte inferior de las costillas. Parte superior del mdico bloquea la escpula; parte inferior de su mano suavemente lleva el codo del paciente hacia delante y hacia abajo (fig. 19-6). El codo del paciente se libera y la maniobra se repite. Una fuerza de rotacin externa tambin se puede utilizar en esta posicin. Tramo de traccin: La mano del paciente se coloca sobre el hombro del mdico con el codo derecho. Cierres del mdico con las manos sobre los hombros del paciente sobre el hmero. Entonces el mdico puede proporcionar un suave tirn en el hombro del paciente. Al inclinarse hacia atrs, el mdico usa su peso corporal en vez de la fuerza muscular (fig. 19-7).

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TERAPIA DE VARIACIONES ISOMTRICAS DEL HOMBRO La posicin utilizada en las tcnicas de Spencer tambin se puede utilizar para tratar el hombro con la terapia isomtrica. El mdico mueve su brazo como un obstculo. El paciente mueve activamente su brazo contra la resistencia a la extensin, flexin, abduccin, aduccin y rotacin interna o externa.

Por ejemplo, en el caso de restriccin del movimiento en la extensin, el paciente asume una posicin de mxima extensin. El paciente trata de mover el brazo en flexin, mientras que el mdico aplica una leve fuerza de resistencia isomtrica. Esta posicin se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja. El mdico aumenta la extensin del brazo del paciente y la maniobra se repite.

Tratamiento de la clavcula con energa muscular PROPUESTA PARA PRUEBA DE CLAVICULA

En la abduccin, el extremo distal de la clavcula se mueve hacia arriba y el extremo proximal hacia abajo. La propuesta de ensayo mdico en la abduccin, es colocar su dedo ndice en la cabeza de la clavcula al lado del esternn, mientras el paciente

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est en posicin supina y le pide al paciente que encoja los hombros (fig. 19-8). En la flexin, el extremo distal de la clavcula se mueve hacia delante y el extremo proximal posterior sobre el esternn. El movimiento del mdico en las pruebas de flexin, es colocar su dedo ndice en la cabeza de la clavcula al lado del esternn y le pide al paciente que flexione su hombro a 90 grados, llegando hasta el lmite mximo de la fuerza (fig. 199).

ABDUCCIN RESTRINGIDA DE ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR 1 .- Posicin del paciente: decbito supino.

LA Tcnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para la cintura escapular Disfuncin somtica de la glenohumeral 1 .- Posicin del paciente. En decbito prono.

2 .- Posicin del mdico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado. 3 .- Tcnica: El mdico coloca una mano sobre la cabeza de la clavcula proximal. Con la otra mano sujeta la mueca del paciente, con el brazo extendido y en rotacin interna (fig. 19-10). Se instruye al paciente para levantar el brazo contra la mano del mdico, mantenerla en su posicin, luego relajar.La tcnica se repite dos veces ms. RESTRICCIN DE LA FLEXIN DE ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado. 3 .- Tcnica: El mdico coloca una mano sobre la clavcula restringida y con el alcance de otros detrs de la axila para cubrir la escpula. El paciente mantiene el hombro del mdico con la mano del lado afectado (fig. 19-11). El mdico flexiona la clavcula hacia el manubrio hasta que el movimiento se palpe en la articulacin esternoclavicular. Esto se hace para enderezar el cuerpo y tirar la escpula hacia delante. Se instruye al paciente para tirar de su hombro hacia abajo, que mantenga esta posicin durante 2 a 3 segundos, luego relajar. La maniobra se repite dos veces ms. LA

2 .- Posicin del mdico: de pie al lado de la mesa, al lado de la disfuncin. 3 .- Tcnica: a. - El mdico coge la articulacin glenohumeral del paciente circundando la articulacin con las dos manos. b. Los pulgares del mdico en descanso, en un patrn cruzado, en la cara posterior de la articulacin glenohumeral del paciente. c. - El mdico ejerce una fuerza hacia abajo y ligeramente lateral rpida a travs de la articulacin glenohumeral del paciente (fig. 19-12).

DISFUNCIN SUPERIOR

CLAVICULAR

SOMATICA

1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico. De pie en el lado de la mesa, en el mismo lado que la disfuncin. 3 .- Tcnica:

303
a. - El mdico coge la superficie superior de la clavcula restringida con los dedos de la mano en supervisin. b. - Con la otra mano, el mdico flexiona el brazo del paciente a 90 grados (ipsilateral a la disfuncin). c. - El mdico ejerce un empuje a la baja simultnea de la clavcula y tracciona lateralmente el brazo del paciente para producir la fuerza correctoras (fig. 19-13).

DISFUNCIN ESTERNOCLAVICULAR

SOMATICA

La clavcula puede ser elevada o deprimida al final del esternn. Las tcnicas descritas son de una clavcula elevada. Tcnica 1

1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico. De pie en la cabeza de la tabla. 3 .- Tcnica: a. - El mdico se apoya con la eminencia tenar de la mano de vigilancia sobre la articulacin esternoclavicular que se limita. b. - El mdico que toma el brazo del paciente en el lado de la disfuncin y ejerce una fuerza de traccin hacia arriba en el brazo. c. - El mdico que realiza la correccin, ejerce un empuje hacia abajo a travs de la articulacin esternoclavicular y al mismo tiempo la induce con una fuerza de traccin rpida a travs del brazo del paciente (fig. 19-14). 3 .- Tcnica. El cuello del paciente, completamente flexionado, se apoya contra el pecho del mdico. Esta posicin bloquea el movimiento de la espina. El mdico coloca el dedo pulgar sobre el extremo del esternn y ejerce una presin hacia abajo y caudal en la clavcula (fig. 19-15). Se instruye al paciente para que inhale y exhale por completo. Durante la espiracin, el mdico da movimientos en la clavcula para liberar la restriccin. Tcnica 2 1 .- Posicin del paciente: sentado. 2 .- Posicin del mdico: cerca de pie detrs del paciente. TCNICAS ARTICULATORIAS RESTRICCIONES CLAVICULARES PARA 3 .- Tcnica: El mdico que llega bajo el brazo afectado, coge el hmero abducido. Con la otra mano sobre el hombro alcanza al paciente y coloca el dedo pulgar o eminencia hipotenar en el extremo esternal de la clavcula. La mano que sostiene el hmero 2 .- Posicin del mdico: sentado a la cabecera de la tabla.

304
aplica una traccin lateral. Por otra parte, proporciona una fuerza descendente sobre la clavcula (fig. 1916). Esto se puede realizar con movimiento articular o con alta velocidad y fuerza de baja amplitud. Tcnicas contra esfuerzo para el hombro UBICACION DE TENDER POINTS Los tender points anterior del hombro (fig. 19-17) son los siguientes: 1 .- Acromioclavicular anterior: superficie anterior de la clavcula distal.

2 .- Porcin larga del bceps: sobre el tendn. 3 .- Cabeza corta del bceps: inferolateral a la apfisis coracoides.

2 .- Supraespinoso: en la fosa del supraespinoso. En la axila se encuentran: 1 .- Punto doloroso subescapular: en la superficie anterior de la escpula.

Los tender points por posterior (Fig.19-18) son los siguientes: 1 .- Acromioclavicular posterior: detrs del extremo lateral de la clavcula.

2 .- El punto sensible del dorsal ancho: en el fondo de la axila, en la superficie medial del hmero.

305

TRATAMIENTO Tender point acromioclavicular anterior 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: en el lado de la mesa frente al tender point.

3 .- Tcnica: El punto doloroso se controla con el brazo aducido en el pecho. El mdico aplica hala del brazo en la mueca (fig. 19-19).

Tender point de la porcin larga del bceps 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: en el lado de la mesa, al lado del punto de dolor y frente a la cabeza de la tabla.

306

Tender point acromioclavicular posterior 3 .- Tcnica: El brazo del paciente se flexiona a 90 grados de codo y de hombro. El mdico aplica presin en parte baja del codo, a lo largo del hmero, con el dedo de seguimiento (fig. 19-20). Tender point de la cabeza corta del bceps 1 .- El punto sensible de la cabeza corta del bceps es tratada de la misma manera como la cabeza larga, excepto con algunos ajustes en la aduccin. 1 .- Posicin del paciente: decbito prono. 2 .- Posicin del mdico: en el lado de la mesa frente al tender point. 3 .- Tcnica: El brazo del paciente se aduce en su espalda. El mdico tracciona tirando desde la mueca (fig. 19-21).

307

308
Tender point del supraespinoso 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso. 3 .- Tcnica: El brazo del paciente se flexiona y se abduce a 120 grados. El hmero en marcada rotacin externa. El msculo debe estar en posicin relajada (fig. 19-22). Tender point del subescapular 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso. 3 .- Tcnica: El brazo del paciente se lleva a posterior por el lado de la mesa y hacia los pies. Brazo en rotacin interna. No se aplica traccin.

Tender point del dorsal ancho 1 .- El tender point del dorsal ancho se trata de la misma manera que el punto de dolor del subescapular, salvo que la traccin se aplica a lo largo de la longitud del brazo.

EL CODO Eileen L. DiGiovanna Aduccin / Abduccin La aduccin y la abduccin son movimientos de balanceo de la parte superior del cubito en la trclea del hmero. La abduccin es un movimiento accesorio de la pronacin. La aduccin es un movimiento accesorio de supinacin. PROPUESTA DE ENSAYO El codo del paciente es semiflexionado a unos 45 grados. El mdico palpa la articulacin poniendo un dedo en la cara dorsal de las paredes radial y cubital

i ran nbuu vv

309
del olecranon, a continuacin se intenta palpar la trclea. Con la otra mano, el mdico coge el antebrazo del paciente, y a partir de una posicin neutral, totalmente supinacin del antebrazo, la induccin de una mecedora, el movimiento de aduccin del cbito. Revertir el movimiento del antebrazo en pronacin completa, induce un movimiento de balanceo abducido. El codo es la prueba de la restriccin de cualquier movimiento. TRATAMIENTO DE ENERGA MUSCULAR Restriccin de la aduccin (supinacin) 1 .- Posicin del paciente: decbito supino. 2 .- Posicin del mdico: de pie al lado de la mesa. 3 .- Tcnica: Restriccin de la abduccin (pronacin) 1 .- Para tratar una restriccin de secuestro, se invierte la posicin del brazo. a. - El mdico coloca el codo del paciente en supinacin completa. b. El paciente suavemente coloca en pronacin el antebrazo contra la fuerza de restriccin del mdico, isomtrica. c. - Esta posicin se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja. d. - se repite la tcnica.

Figure 19-23. De alta velocidad y baja amplitud tcnica

de empuje para la restriccin de la aduccin del codo

Figure 19-24. De alta velocidad y tcnica

de baja amplitud para empujar la cabeza del radio anterior

De alta velocidad, baja amplitud empuje TCNICA DE RESTRICCION DE ABDUCCION / ADUCCIN 1. Posicin del paciente: sentado. 2. Posicin del mdico: de pie frente al paciente. 3. Tcnica: a. El mdico agarra el codo del paciente. Los dedos de la mano de monitorea estn en a ambos lados del olcranon. La otra mano se utiliza para mantener y estabilizar al paciente antebrazo, en supinacin / extensin. b. El mdico testea el movimiento de la articulacin radio-cubital en la aduccin y la abduccin. c. Si la restriccin de movimiento se observa en la el abduccin, el mdico coloca el del codo del paciente en abduccin y ejerce una empuje hiperabduccin correctiva. Este hecho bloquea el codo en extensin. d. Si la restriccin de movimiento se observa en la aduccin, el mdico coloca el del codo del paciente en aduccin y ejerce un empuje correctivo de hper aduccin. Este es el hecho con el codo bloqueada en extensin (Fig. 19-23). Disfunciones cabeza TEST DE MOVIMIENTO 1. Posicin del paciente: sentado o en posicin supina.

3. Tcnica: a. El mdico coge la cabeza del radio entre el pulgar y el dedo ndice. b. La cabeza del radio se mueve en direccin ventral y direccin dorsal, cualquier restriccin de movimiento ser sealado Nota: La disfuncin ms comn de la cabeza del radio es una cabeza del radio posterior. Esto se diagnostica de la capacidad de mover la cabeza del radio dorsal con la restriccin de movimiento ventral. Una cabeza del radio anterior se limita en el movimiento dorsal y tiene movimiento libre ventral. Deslizamiento posterior de la radio es, junto con la pronacin y extensin, y deslizamiento anterior se combina con la supinacin / flexin.

ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TCNICA ANTERIOR DE LA CABEZA RADIAL 1. Posicin del paciente: sentado. 2. Posicin del mdico: de pie frente a los pacientes. 3. Tcnica: a. El mdico coge el brazo del paciente con disfuncin, Con flexin de codo y pronacin de mueca. b. El mdico coloca el segundo y tercer dgitos de la otra mano en el pliegue de la el codo del paciente, directamente sobre la radial cabeza. c. El mdico que ejerce una hiperflexin rpida fuerza en el codo y al mismo tiempo radial metiendo la cabeza del radio dorsal con la los dedos de la otra mano (fig. 19-24).

2.

Posicin del mdico: de pie frente a los pacientes. La cabeza del radio se palpa por la flexin y extensin del codo

Figure 19-25. High velocity, low amplitude thrusting technique for posterior radial head.

CABEZA RADIAL POSTERIOR DISFUNCIN SOMTICA 1. La posicin del paciente; sentado. 2. Posicin del mdico: de pie frente al paciente. 3. Tcnica: a. El mdico que rodea al paciente con disfuncin codo con ambas manos y lo extiende. b. El mdico coloca los pulgares sobre la cabeza de la radio anterior y la falange del dedo ndice sobre la cabeza radial posteriormente. c. El mdico que ejerce una rpida hiperextensin forzada en el codo del paciente, mientras que al mismo tiempo induce una contrafuerza ventral Por la cabeza del radio (Fig. 19-25). Tratamiento con resistencia de codo Los puntos dolorosos asociados con el codo se muestran en la Figura 19-26. La cabeza del radio por lateral, puntos epicondileo puede tener puntos tensos que pueden ser tratados de la misma manera. 1. La cabeza radial / lateral con puntos sensibles epicndileos a. El codo se mantiene en su extensin completa. Esto puede ser ms de un punto de apoyo del borde de la mesa o de la rodilla del mdico. b. El brazo es supino y luego abducir con cantidades variables de la fuerza

Figure 19-26. De puntos dolorosos asociados con el

codo. LE, epicndilo lateral, ME, epicndilo medial.

THE WRIST AND HAND

c. La posicin se mantiene durante 90 segundos, entonces el brazo vuelve lentamente a una posicin neutra (fig. 19-27). 2. Puntos sensibles coronoides a. El codo est completamente flexionado. b. El antebrazo est en pronacin y abducido suavemente. c. Se mantiene la posicin durante 90 segundos, y luego el brazo vuelve lentamente a posicin neutral.

Figure 19-27

Tratamiento de Counterslrain de punto doloroso epicndilo lateral

MUECA Y MANO
Eileen L. DiGiovanna

LA MUECA TEST DE DISFUNCIN SOMATICA la disfuncin somtica de la mueca permite el movimiento hacia la disfuncin, por el movimiento fuera de la disfuncin ser restringido. La tcnica descrita a continuacin puede ser utilizada para el movimiento de la articulacin radionavicular y cada una de las articulaciones intercarpianas. Tambin puede ser utilizado para probar la articulacin carpometacarpiana y articulacin metacarpofalangica. 1. Posicin del mdico: sentado frente al paciente. 2. Tcnica: a. El mdico coge los huesos adyacentes a la articulacin de la prueba entre el pulgar y el ndice. b. Los huesos se mueven a travs de su rango de movimiento y cualquier restriccin de movimiento se observa. c. Los movimientos testeados desliza en todas las direcciones y el eje longitudinal de traccin.

Empuje isomtricamente hacia el movimiento libre. La tcnica descrita a continuacin se utiliza para la restriccin de la mueca en desviacin cubital. 1. Tcnica: a. La articulacin se mueve en la desviacin cubital a la barrera al movimiento. b. El paciente tiene que empujar hacia la cara radial y el mdico proporciona resistencia. c. Esta posicin se mantiene durante 4 segundos, y luego se relaja. d. La articulacin se traslad a su nueva barrera. e. La maniobra se repite tres o cuatro veces.

DE ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TCNICA PARA DISFUNCION SOMATICA DEL CARPO 1. Posicin del paciente: sentado en la mesa. Movimiento global es testeado en de flexin, extensin, y radial y 2. Posicin del mdico: de pie frente al paciente. desviacin cubital. Ambas tcnicas pasivas y activas pueden ser 3. Tcnica: usadas a. El mdico coge la mano del paciente en la el lado de la disfuncin y localiza la TCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR (ISOMETRICA) como en articulacin radiocarpiana dorsal con los pulgares. las tcnicas de energa muscular para el tratamiento de disfuncin de b. El mdico que ejerce un empuje sobre la forma de ltigo cualquier otra articulacin, la mueca se mueve a su barrera al la mano, movindola en hiperflexin rpida movimiento y al paciente se le pide que

Figure 19-28. High velocity, low amplitude thrusting technique for carpal dysfunction.
y al mismo tiempo ejercer un contrapeso a la baja a travs de la disfuncin somtica del carpo (fig. 19-28). TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicacin de los puntos dolorosos asociados con la mueca se muestran en las figuras 19-29 y 19-30. Todos estos puntos sensibles responder a flexionar o extender la mueca en los puntos sensibles (Figs. 19-31, 19-32). La Mano TEST DE DISFUNCIN SOMATCIA 1. Posicin del mdico: sentado frente al paciente. 2. Tcnica: a. El mdico coge los huesos adyacentes a la articulacin testeando entre el pulgar y el dedo ndice. b. Los huesos se mueven a travs de su rango de movimiento aplicando una traccin suave. ARTICULACIN DE TRATAMIENTO Articulaciones Intersegmentales 1. Posicin del mdico: sentado o de pie, de frente al paciente. 2. Tcnica: a. El mdico bloquea el metacarpiano entre el pulgar y el ndice de la banda de a uno. b. Con el pulgar y el dedo ndice de la otra mano, las maniobras del metacarpiano de anterior a posterior deslizando o rotando, segn se desee.

Figure 19-29. Puntos sensibles dorsal de la mueca y la

mano.

Dedos 1. Posicin del mdico: sentado o de pie, de frente al paciente. 2. Tcnica: a. El mdico bloquea el metacarpiano, en este caso el segundo, entre el pulgar y el dedo ndice de una mano, b. El mdico coloca el dedo pulgar de la otra mano en el dorso y la primera falange del dedo ndice y en la superficie volar de la primera falange, c. El mdico aplica en el eje longitudinal extensin (traccin en lnea recta) o la rotacin o deslizamiento anterioposterior

THE WRIST AND HAND

314

19. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE UPPER EXTREM:_

Figure 19-31. Tratamiento con resistencia ventral Figure 1932.Tratamiento con resistencia dorsal de mueca Puntos sensibles de mueca por flexin de mueca. Puntos sensibles por extensin de mueca

315

DE ALTA VELOCIDAD, TECNICA DESLIZAMIENTO DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIN DE FALANGES 1. Posicin del paciente: sentado en la mesa. 2. Posicin del mdico: de pie frente al paciente. 3. Tcnica: a. Con una mano, el mdico titular estabiliza la mueca del paciente. b. El mdico localiza la articulacin disfuncional c y ejerce una traccin simultnea e hiperflexin de deslizamiento a travs de la disfuncin somtica (fig. 19-33). c. Para el tratamiento de la segunda o tercera falanges, el el mdico tiene la falange por encima de la la articulacin a tratar y las maniobras de la falange distal a travs de la deseada movimiento.

Figure 19-33. High velocity, low amplitude thrusting technique for phalangeal dysfunction.
TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicacin de los puntos dolorosos asociados con la mano se muestra en las Figuras 19-29 y 19-30. Un punto sensible de la primera articulacin carpometacarpiana que se asocia con el dolor y la debilidad del pulgar es tratado por una notable rotacin del pulgar . Hacia la palma, con una pequea cantidad de flexin. Los puntos sensibles en interseos son tratados mediante la flexin de la articulacin y la aplicacin de algunas de traccin. Una extensin carpometacarpiana del punto sensible puede ser tratada mediante la extensin de la articulacin y la aplicacin de la traccin.

TERAPIA DE EJERCICIOS EXTREMIDADES SUPERIORES Stanley Schiowitz Albert R. DeRubertis La Cintura Escapular La funcin y biomecnica de la cintura escapular fueron revisados en el captulo 18. La prescripcin de la terapia de ejercicio debe tener en cuenta las tres articulaciones cierto, las dos pseudo articulaciones, y los orgenes e inserciones de todos los msculos que se usan en la funcin articular. ARTICULACION GLENOHUMERAL A. ejercicio Pndulo, de fase aguda pasivo (fig. 19-34)
1. Posicin del paciente: se inclin hacia delante, el cuerpo apoyado por el buen brazo de apoyo a la celebracin, la parte de atrs cmodo. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo doloroso cuelgue hacia abajo, lejos de su cuerpo. b. Mueva su cuerpo hacia delante y hacia atrs, luego de un lado a otro. Esto crea el hombro con movimiento sin la participacin activa de los msculos del hombro.

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Figure 19-34. Ejercicio pendulo fase aguda movimiento pasivo

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Figure 19-35. Pndulo con ejercicio c activo de hombro.

c. Aumente gradualmente el movimiento del cuerpo. No crear dolor. Empiece con 5 a 10 segundos de ejercicio. d. Poco a poco llevar el cuerpo de nuevo a una posicin vertical. Mover pasivamente el brazo doloroso volver a su lado, usando su brazo bueno para moverlo en caso necesario. e. Relajarse, descansar y repetir. B. ejercicio del pndulo, despus de la fase aguda de activos (Fig. 19-35) 1. Posicin del paciente: se inclin hacia delante, el cuerpo es soportado por el brazo bueno explorando el soporte, hacia atrs es mas cmodo. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo doloroso cuelgue hacia abajo, lejos de su cuerpo. b. Balance su brazo hacia adelante y hacia atrs, lado a lado, y en crculos. c. Aumente gradualmente la excursin del movimiento del brazo. Puede mantener el peso en su mano para aumentar la fuerza empleada. d. Continuar durante 5 a 15 segundos, entonces poner lentamente a su cuerpo en la posicin vertical e. Relajarse, descansar y repetir. Nota: No aumentar crea dolor al realizar este ejercicio. C. tramo flexin (fig. 19-36) 1. Posicin del paciente: de pie frente a una pared, la longitud de un brazo de distancia.

2. Instrucciones: a. Coloque la mano del brazo que ejerza contra la pared con el codo completamente extendida. b. Camine con sus dedos por la pared lentamente, aumentar la flexin del hombro. c. Despus de alcanzar el lmite del dolor flexin, mantener el brazo en esta posicin de 10 a 15 segundos. Luego, lentamente, camine los dedos ms arriba en la pared, una pulgada a la vez, para aumentar la flexin. Sostenga su brazo de 10 a 15 segundos en cada nueva meseta de la flexin, y luego caminar con los dedos superior. d. Al final de dos o tres minutos, o si esta fatigado, caminar lentamente el brazo por el pared. e. Relajarse, descansar y repetir. D. Elongacin en abduccin (fig. 19-37) 1. Posicin del paciente: de pie con el lado del brazo doloroso hacia la pared. 2. Instrucciones: Repite la tcnica descrita para estirar la flexin, caminando por el brazo en abduccin. Nota para el mdico: Si la causa de la disfuncin es el pinzamiento del supraespinoso, no prescriban este ejercicio. E. Elongacin abduccin con rotacin externa (Fig. 19 38)

Figure19-36.Elongacin enFlexion.

Figure19-37.Elongacin

Abducion

Figure 19-38. Elongacin Abducion-rotacion externa

1.

Posicin del paciente: de pie o sentado con las manos entrelazadas detrs de la cabeza y los codos reunidos en frente del cuerpo. 2. Instrucciones: a. Poco a poco separar sus codos hacia atrs elongando sin dolor. b. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. F. Elongacin aduccin - rotacin interna (pasivo) (Fig. 19-39) 1. Posicin del paciente: de pie con los brazos en la s \ des. 2. Instrucciones: a. Gire la mano del brazo a tratar hacia adentro (rotacin interna). b. Captar la mueca con la otra mano y tire de ella lentamente a travs de su pecho para la altura del hombro. c. Poco a poco, aumentar su extraccin a estiramiento sin dolor mximo. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. d. Volver brazo a la posicin inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. G. Elongacin con Aduccin - rotacin interna (activa) 1. Posicin del paciente: de pie con los brazos a los lados.

Figure 19-39. Adducin elongacion(pasiva ).

Con rotacion interna elongacion

2. Instrucciones: a. Lleve el brazo que debe ser tratado a travs de de su cuerpo y por encima de hombro contrario. Mantenga la palma de la mano sealando abajo. b. Llegar por encima del hombro y toque el omplato. c. Caminar los dedos hacia abajo la escpula y lograr la extensin sin dolor mximo. Mantener d. Nuevamente el brazo a la posicin inicial e. Relajarse, descansar y repetir.

EXERCISE THERAPY FOR THE UPPER EXTREMITY

29 7

Figure19-41.Elongacin

flexion

forazada.
r

igure 19-40. Aducinelongacin con rotacin interna activa.

HOMBRO CONGELADO FORZADO EJERCICIOS DE ELONGACIN Estos ejercicios no se realizan durante la fase aguda de la lesin. Calor hmedo moderado se debe aplicar como una ayuda a la relajacin muscular antes de que el paciente empiece a hacer ejercicio. Si se recetan analgsicos o antiinflamatorios no esteroidales, deben tomarse 20 minutos antes del ejercicio. Al trmino de estos ejercicios, una bolsa de hielo debe ser aplicado durante 20 minutos. A. tramo flexin forzada (fig. 19-41) 1. Posicin del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la parte posterior de la articulacin del codo en la tabla, haciendo un ngulo de 90 grados entre el antebrazo y el codo. b. Suelta tu cuerpo hacia delante y hacia abajo, la flexin del hombro cada vez mayor. Permanecer en esta posicin durante 15 segundos. c. Permita que su peso total descanse en su articulacin del codo. Con el aumento de la flexin de (estiramiento), usted puede sentir un dolor leve. d. Mantenga esta posicin por 15 segundos. Alzar su cuerpo para arriba. e. Relajarse, descansar y repetir. f. Intento de aumentar el movimiento de flexin con cada repeticin.

Figure 19-42. Elongacion con rotacion.

. B. Elongacin con rotacin forzada (fig. 19-42) 1. Posicin del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. Mantenga un perodo de tres a cinco libras de peso en la mano. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo de pivote en el codo hacia adentro, hacia la mesa. El peso que usted mantiene lentamente debe crear forzosa rotacin interna. b. Permanezca en esta posicin durante 10 segundos, a continuacin, girar el brazo hacia afuera, creando rotacin externa. c. Nuevamente el brazo a la lnea media. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Aumentar el peso sostenido en la mano gradualmente, a fin de obligar a la rotacin.

Figure 19-43. Elongacin con extension forzada.

Figure 19-44. Fortalecimiento con rotacion externa

C. Elongacin con extensin forzada (fig. 19-43) 1. Posicin del paciente: de pie con la espalda a una tabla. Traiga su hombro atrs, el codo doblado, hasta que el puo se apoya sobre la mesa. 2. Instrucciones: a. Suavemente hacer un doble las rodillas, apoyando los el peso en su puo. Esta maniobra aumenta la extensin de hombro b. Aumente gradualmente la rodilla est muy doblada, descansando todo el peso sobre su puo. c. Mantenga esta posicin de extensin forzada de 15 segundos. d. Regresa a la posicin vertical. e. Relajarse, descansar y repetir. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTOCON MECANICA AIDS A. Rotadores externos (fig. 19-44) 1. Posicin del paciente: de pie, los brazos a los lados, los codos flexionados a 90 grados, con una longitud de tubo de goma en ambas manos. 2. Instrucciones: a. Tire del tubo horizontal entre las manos en la medida de lo posible. Mantenga su los codos y los brazos contra el cuerpo. b. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. B. Extensores (fig. 19-45) 1. Posicin del paciente: de pie, los brazos en la

lados, con una longitud de tubo de goma en ambas manos. 2. Instrucciones: a. Saque el tubo de goma horizontal. de lo posible, al mismo tiempo los dos brazos a la altura del hombro. Intentar estirar los brazos completamente. b. Mantenga esta posicin extendida de 5 15 segundos. c. Regresa a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Flexores (fig. 19-46) 1. Posicin del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firme!, Por debajo de la cintura en la lnea media del cuerpo.

Figure 19-45. Fortalecimiento

extensores.

Figure 19-46. Fortalecimiento flexores

Figure Fortalecimiento abductor

19-47.

Figure 19-48. Fortalecimiento rotadores internos

2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire de la tubera en direccin hacia adelante hasta que el codo est completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre su la cabeza en flexin completa. d. Mantenga esta posicin por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posicin inicial. f. Relajarse, descansar y repetir. D. Abductores (fig. 19-47) 1. Posicin del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firmemente debajo de la cintura en la lnea media del cuerpo. 2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire hacia los lados, estirando los tubos, hasta que el codo est completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre la cabeza en abduccin completa. d. Mantenga esta posicin por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posicin inicial. f. Relajarse, descansar y repetir. I. Rotadores internos (fig. 19-48) 1. Posicin del paciente: sentado al lado de una mesa con el lado que se trata junto a una pata de la mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque una longitud de tubo de goma alrededor de

la pata de la mesa y agarrar con la mano al lado de la pata de la mesa. b. Mantenga el codo flexionado a 90 grados y sostenga firmemente contra su cuerpo. c. Tire y estirar el tubo por rotacin su mano hacia la lnea media del cuerpo. Esto crea la rotacin interna. d. Mantenga esta posicin por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posicin inicial. f. Relajarse, descansar y repetir.

ARTICULACIN DE CODO Los ejercicios descritos en este tramo de la seccin de estiramiento de los msculos agonistas, mientras que el fortalecimiento de los msculos antagonistas. Cada movimiento se realiza lentamente. La dificultad del ejercicio es mayor que el paciente aumenta el peso utilizado. Para garantizar la mxima elongacin, el paciente utiliza el otro brazo para aumentar de forma pasiva la movimiento despus que el estiramiento voluntario del extremo ha sido alcanzado. A. Flexin tramo de pronacin extensin (fig. 19-49) 1. Posicin del paciente: sentado, con la cara que se ejerce junto a una mesa. El codo se coloca cerca del borde de la mesa, con una toalla o almohada pequea entre ste y la mesa. 2. Instrucciones: a. Mantenga tres a cinco libras de peso en su

Fig. 19-51.Extension de mueca- Elongacin dorsiflexion. Fig. 19-52.Extension de mueca-Elongacin flexin palmar.

d. Repita el movimiento. Recuerde mantener la palma de la mano hasta la mueca en supinacin total en todo momento. MUECA ELONGACION DE MUECA A. Extensin tramo de la flexin dorsal (fig. 19-51) 1. Posicin del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a una pared, pero lo suficientemente lejos como para permitir extender el codo. 2. Instrucciones: a. Coloque la palma y los dedos apuntando hacia arriba, mano. D vuelta a su mano para que la palma quede hacia abajo en la pared para que el codo est completamente (pronacin). extendido b. Deje que el codo extienda hasta la b. Sobre la pared, provocando elongacin en extensin de mesa con el peso creando extensin de la de la mueca. Mantenga la posicin durante 5 segundos. fuera de la mesa. El codo acta como un c. Relajarse, descansar y repetir. punto de apoyo. Use la otra mano suavemente B. Ampliacin elongacin de flexin palmar (fig. 19-52) Empuje el codo en extensin forzada. 1. Posicin del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a Mantenga esta posicin durante 5 segundos. una pared, pero lo suficientemente lejos como para permitir c. Llevar el brazo hasta la mesa en pleno extender el codo. flexin del codo. Con la otra mano, 2. Instrucciones: Empuje suavemente el codo en forzosa a. Coloque la palma y los dedos apuntando hacia abajo, flexin. Mantenga la posicin durante 5 segundos. plana en la pared para que el codo est completamente d. Repita el movimiento. Recuerde extendida. mantener la palma hacia abajo en la mueca completa b. Lean sobre la pared, provocando elongacin en extensin de Figure 19-49. Elongacin Figure 19-50. con Elongacion en Flexion-extension pronacin en todo momento.en Flexin-extensin la mueca. Mantenga la posicin durante 5 segundos. pronacin supinacin B. Flexin-extensin supinacin extensin (fig. 19-50] stretch. c. Relajarse, descansar y repetir. 1. Posicin del paciente: sentado, con la cara que se ejerce junto C. flexin elongacin de flexin palmar (fig. 19-53) a una mesa. El codo se coloca cerca del borde de la mesa, con 1. Posicin del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a una toalla doblada o una almohada pequea entre l y la mesa. una pared, pero lo suficientemente lejos para permitir extender 2. Instrucciones: el codo. a. Mantenga un perodo de tres a cinco libras de peso en 2. Instrucciones: su mano. D vuelta su mano para que la a. Coloque la palma de tu mano, los dedos apuntando hacia palma mire hacia arriba (supinacin). arriba, apoyados en la pared para que el codo est b. Deje que el codo extienda hasta la completamente extendido. mesa con el peso de la obtencin de extensin fuera de la mesa. El codo acta como un punto de apoyo. Con la otra mano, suavemente Empuje el codo en extensin forzada. Mantenga esta posicin durante 5 segundos. c. Llevar el brazo hasta la mesa en plena flexin del codo. Con la otra mano, Empuje suavemente el codo en forzosa flexin. Mantenga la posicin durante 5 segundos.

Fig. 19-53.Flexion de mueca-Elongacin flexin palmar. Fig.19-54.Flexion de mueca-Elongacin dorsiflexion. b. Apoyo en la pared, causando elongacin de la mueca en flexin. c. Mantener por 5 segundos.

d. Relaje, repita. D. Elongacin Flexion-Dorsiflexion ( Fig. 19-54). 1. Posicin del pcte: De pie, con el lado a tratar junto a la pared pero lo suficiente lejos para permitir la extensin del codo 2. Instruccin: a. Colocar la cara dorsal de las manos,

dedos hacia abajo, planos en la pared para que el codo este completamente extendido. b. Apoyado en la pared, causando la elongacin en flexin de la mueca. c. Mantener por 5 seg. d. Relaje, repita.

Fortalecimiento de mueca. a) Flexores de mueca (Fig. 19-55) 1.Posicin del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90 de flexin. La mueca esta fuera de la mesa. 2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar

hacia arriba, colocar la mueca en supinacin. b. Mueva la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (flexin de mueca). Su antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posicin por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, extienda la mueca completamente.

b) Extensores de mueca (Fig. 19-56). 1.Posicin del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90 de flexin. La mueca esta fuera de la mesa. 2.-Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo, colocar la mueca en pronacin. b. Traer la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (extensin de mueca). El antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posicin por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, flexione completamente la mueca. c) Rotadores de mueca. 1. Posicin del paciente: Sentado, con el lado ha tratar

junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90 de flexin. La mueca esta fuera de la mesa. 2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. b. Lentamente rote su antebrazo, manteniendo la mueca fija, hasta que la cara palmar este hacia arriba. c. Mantener esta posicin por 5 segundos. d. Lentamente rote su mueca hacia la posicin inicial. e. Mantener esta posicin por 5 segundos f. Repita la tcnica. d) Aduccin radialcubital. 1.Posicin del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90 de flexin. La mueca esta fuera de la mesa.

2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. La mueca queda fija. b. Doblar la mueca hacia un lado. Tratando de tocar el pulgar con el brazo. c. Mantenga esta posicin por 5 segundos. e. Doblar la mueca hacia el lado contrario. Tratando de tocar el dedo chico con el brazo. f. Mantenga esta posicin por 5 segundos. g. Repita la tcnica. LA MANO. A. Elongacin de los dedos (Fig. 19-58).

1.Posicin del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Realizar un puo y mantenerlo por 5 segundos. b. Abrir el puo y elongar sus dedos hasta donde sea posible. c. Mantener esta posicin por 5 segundos. d. Repita el procedimiento. B. Coordinacin de los dedos. (Fig. 1959). 1.Posicin del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantener su mano con las palmas hacia abajo.

b. Mantener una tarjeta firmemente entre el pulgar y los dedos. Suelte sbitamente, de modo que la tarjeta caiga al suelo. c. Repita, usando el pulgar y diferentes dedos. d. Repita el procedimiento entero.

Coordinacin de los dedos. (Fig. 19-60). 1.Posicin del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantenga su mano con la palma hacia abajo b. Ponga una carta entre cada uno de los dedos.

c. Suelte una carta al mismo tiempo que separa los dedos. d. Repita la tcnica, suelte las cartas en diferente orden. Fortalecimiento de los dedos (Fig. 1961). 1.Posicin del paciente: de pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantener una pelota de goma en la mano a tratar. b. Apretar la pelota entre su pulgar y los otros 4 dedos. c. Mantenga cada compresin por 3 a 5 segundos. d. Repita la secuencia.

20 LA EXTREMIDAD INFERIOR
Anatoma funcional La articulacin de la cadera une la pelvis con la extremidad inferior. Esta es una articulacin esfrica lo que permite movimientos en los tres planos y circunduccion. Sus componentes son el acetbulo, el cual es la unin de los huesos iliacos, ilion y pubis. La cabeza femoral convexa encaja en la

concavidad del acetbulo. La superficie articular es recprocamente curva pero no coexpansiva, no son completamente congruentes. La posicin close-pack de la articulacin de cadera es extensin completa, abduccin y rotacin interna. La articulacin de cadera es mantenida firmemente por la capsula articular y ligamentos el ligamento iliofemoral, el ligamento pubofemoral, el ligamento isquifemoral y el ligamento de la cabeza del fmur. Los ligamentos se tensan o aflojan por con el movimiento, estabilizando y limitando el movimiento de cadera. La cabeza femoral se posiciona hacia medial, anterior y ceflica. Cualquier cambio en la direccin influir en un tilt plvico y en la marcha. El eje del fmur desciende medialmente, creando un genus valgo mecnico. El eje femoral tambin sufre cambios de torsin sea que lleva a que los cndilos femorales puedan articular con los cndilos tibiales en un plano frontal. El genus valgo es exagerando cuando aumenta el ancho de la pelvis y contribuye a los patrones de marcha inestable en mujeres de edad avanzada. La mayor referencia sea es el trocnter mayor, fcil de palpar en la cara latero superior del eje femoral. El trocnter

menor est en la cara medial del final interior del cuello femoral. Este trocnter, aunque no es palpable, es muy importante, es el lugar de insercin del tendn del psoas iliaco. En la parte distal, los cndilos y epicndilos femorales son fciles de palpar en la articulacin de la rodilla. Movimientos gruesos Los movimientos gruesos de la articulacin de la cadera son flexin/extensin, aduccin/abduccin, rotacin interna/externa y circunduccin. Todos los movimientos de la cadera deberan evaluarse con una mano estabilizando la pelvis. Las mediciones normales son las siguientes: 1. Abduccin/ Aduccin con cadera y rodilla flecada. 7075. 2. Abduccin con rodilla y cadera extendida. 40-45. Aduccin cruzando la cara anterior de la extremidad contralatera l. 20-30. Rotaciones, con cadera y rodilla flectada o extendida, deberan ser similares. Rotacin

3.

4.

externa 45 y rotacin interna 35. 5. Flexin, rodilla flectada 120-130. Flexin, rodilla extendida: usualmente es menor a 90 ya que es limitado por la accin de la musculatur a extensora. Extensin, sujeto en prono. 2030. Si la pierna contralatera l es colocada en 90 de flexin de rodilla, la extensin de la cadera puede alcanzar los 90-120.

6.

7.

Msculos principales Psoas Iliaco: El muscu lo psoas iliaco es el mayor flexor de cadera sobre el tronco. Su origen es

extens o involu cra las vertebr as y sus discos desde la 12 vertebr a dorsal y el sacro y el iliaco anterio r. El psoas iliaco es influen ciado por varias disfun ciones. Except o en casos de dao nervio so, siempr e este se encuen tra ligera mente hipert nico. El clnico deber a saber esto cuand o prescri be un progra ma de ejercic io y deber

a evitar progra mas de contra ccin y elonga cin del psoas iliaco, especi alment e en pacien tes con dolor de espald a baja. Atletas en sus deport es realiza n una mayor flexin de cadera con es el patinaj e, futbol y runnin g, poseen demasi ado desarr ollo del muscu lo psoas iliaco, creand o y exager ando la lordosi s toraco-

lumbar . Tensor de la fascia lata: El origen del tensor de la fascia lata se encuen tra en la parte anterio r del labio extern o de la cresta iliaca y se inserta en el tracto iliotibi al de la fascia lata. Este muscu lo flecta, abduce y rota interna mente a la cadera. La disfun cin crnic a puede manife star un numer o de sntom as indepe ndient es,

incluid o el dolor de rodilla (sobre todo en la cabeza fibular ), dolor de glteo y una sensac in de quema zn en la parte superi or lateral del muslo. Glteo medio: El origen del glteo medio est en la superfi cie extern a del ilion, por debajo y entre la cresta iliaca y la lnea posteri or gltea, y se inserta en la superfi cie lateral del

trocnt er mayor. Este es el mayor abduct or de la articul acin de cadera y asiste ligera mente en la rotaci n medial y flexin . Una disfun cin hipot nica afectar a la march a y postur a; una disfun cin hipert nica es un punto sensiti vo e imita los sntom as del nervio citico . Glteo mayor: El origen del glteo mayor est en lnea

gltea posteri or del ilion, parte posteri or del sacro y cccix, la apone urosis de los erector es espinal es, el ligame nto sacro tubero so y la apone urosis gltea. La princip al accin de este muscu lo es extend er y rotar extern ament e la cadera. Una disfun cin hipot nica afectar a la march a y postur a. Disfun cin hipert nica son usual mente mayor

en compa racin a la del glteo medio, involu crando movim iento sacral e iliaco y as el movim iento de la cadera. El glteo mayor sigue la ley de torsin muscu lar. Por lo tanto, una extensi n de cadera, como en el movim iento en el ballet, el iliaco debe ser rotado. Una disfun cin somti ca de la colum na lumbar limitar el movim iento

region al lumbar , rotaci n plvic a y extensi n de cadera. Isquiot ibiales : Los isquiot ibiales son tres mscu los, el semite ndinos o, semim embra noso y bceps femora l. Todos origina dos en el tubrc ulo del isquio n y se inserta n en varias reas de la tibia y fibula. Ellos son mscu los biartic ulares de modo que extien den la cadera y flectan

la rodilla. Ambo s movim ientos son interde pendie ntes y cualqu ier disfun cin afectar a la funci n de cada uno. Las disfun ciones son comn mente encont radas en el isquio n, aspect o lateral de la rodilla y al bursa de la pata de ganso. Pirifor me: El origen del muscu lo pirifor me est en la superfi cie plvic a del sacro y en el marge

n del forame n citico mayor, y en el ligame nto sacro tubero so. Se inserta en el borde superi or del trocnt er mayor. El pirifor me es un rotado r extern o de la cadera y su proxi midad al nervio citico lo hace un sitio comn de disfun ciones. Cuand o esta hipert nico, es fcilm ente palpab le en la mucos a rectal lateral. El sntom a

compl ejo del pirifor me sigue a una distrib ucin del dolor del nervio citico . El punto especif ico puede ser evocad o en un punto en la mitad del glteo entre la EIPS y la cara supero lateral del trocnt er mayor. Test para evaluar disfuncion es de cadera Esta seccin describe varios test para evaluar especficas disfuncione s de la cadera. La mayora de los test son realizados con una activa ayuda del paciente.

Erichs ens test: erichse ns test es un test para patolo ga de la sacroil iaca y artritis espond ilitica. Los clnico s captan los huesos iliacos y los presio nas juntos (Fig. 20-1). Un test positiv o indica dolor al mome nto de hacer la prueba . Ludlof fs sign: el signo de Ludlof f indica una separa cin traum tica de la epfisi s del

trocnt er menor. Equim osis es encont rada en la base de el triangu lo femora l, y el sujeto no puede levant ar el muslo cuand o est sentad o. Obers test: El ober test es para la contra ctura de la banda iliotibi al. El pacien te se encuen tra sobre su lado sano con la rodilla y el muslo flectad o. La pierna de arriba del pacien te est en extensi n,

abducc in de cadera y flexin de rodilla (Fig. 20-2). El pacien te luego baja la pierna de la mesa. Si la pierna perma nece abduci da, el test es positiv o. Patrick s test: Este test evala la restric cin de los movim ientos de flexin , extensi n, abducc in y rotaci n extern a. El pacien te en supino flecta la rodilla y cadera de una de las

pierna s y coloca el malol o lateral en la otra pierna justo debajo de la patela. El clnico presio na la rodilla hacia la mesa (Fig. 20-3). Dolor o limitac in del movim iento en extensi n comn mente indica disfun cin en la articul acin de la cadera (artriti s, sinovit is). Los movim ientos de la cadera son evalua dos en las 2 pierna s.

Trende lembur g test: El test de trendel embur g evala debilid ad del glteo medio o disloca cin cong nita de la articul acin de cadera. El sujeto est de pie sobre la pierna a evalua r y levant a la contral ateral (flexi n de rodilla y cadera ) (Fig. 20-4). El clnico observ a la lnea del pliegu e del glteo. El test es positiv o (pierna

de soport e) si el pliegu e del glteo de la pierna elevad a mantie ne el nivel o cae. Norma lmente deber a subir. Thoma s test: El test de Thoma s evala contra ctura en el psoas iliaco. En posici n supina el pacien te aplana la curva lordoti ca y flexion a ambas pierna s y rodilla s hacia el abdom en luego libera una pierna

de la mesa sin crear lordosi s (Fig. 20-5). EL clnico mide la extensi n de la pierna. La manio bra es repetid a con la otra pierna, y los

dos lados son compa rados. La inhabil idad para extend er compl etame nte la pierna puede indicar una contra ctura del psoas iliaco.

Figura 20-6 Stress en Varo Valgo para la disfuncin de la estructura colateral.

Figura 20-7 dibujo anterior de la prueba para la disfuncin de ligamento anterior cruzado.

El examinador se sienta al pie del paciente o de otra manera lo sostiene firmemente estabilizndolo. El examinador entonces agarra la tibia por posterior con y tira adelante (Fig. 20-7). La pierna del paciente y el pie por interno son hechos girar 30 grados, entonces por fuera se gira 15 grados, y en una posicin neutra. Sobre la rotacin interna, el movimiento anterior de la meseta lateral de la tibia en la conjuncin con la rotacin intermedia implica la herida al ligamento cruzado anterior y el ligamento lateral. En la rotacin externa, el cambio anterior de la meseta tibial medial, en relacin con la rotacin lateral implica un perjuicio

para el cruzado anterior y el ligamento colateral medial. Con el pie en posicin neutra (signo del cajn anterior) un cambio tibial anterior indica que la disfuncin del ligamento cruzado anterior, probablemente acompaado por lesiones de los ligamentos medial y lateral.

que indica la disfuncin del ligamento cruzado posterior. ROTACION EXTERNA --- RECURVATUM TEST Con el paciente en decbito supino, el examinador coge una extremidad inferior con el taln. Con la otra mano se apoya la pantorrilla. La rodilla est permitido pasar de 10 grados de flexin y extensin completa (fig. 20-9). Si la rodilla se convierte en hiperextensin con rotacin externa de la tibia y el varo de la tibia, la prueba es

positiva. Esto indica que la lesin del ligamento arqueado, poplteo, y el ligamento colateral peroneo. PRUEBA DE McMURRAY La prueba de McMurray evala para las roturas de menisco. Con el paciente en decbito supino, el examinador sujeta el pie con una mano y palpa la lnea de la articulacin de la rodilla con la otra mano. el examinador aguda flexiona la rodilla y rota la tibia en rotacin medial y lateral. Con la tibia, celebrada en la rotacin lateral del examinador aplica una tensin en valgo y se extiende la rodilla (Fig.20-10). La maniobra se repite con la rodilla, celebrada en la rotacin medial y un varo tensin aplicada, mientras que la ampliacin de la rodilla. Un clic audible o palpable, dentro de la articulacin se considera un signo de una ruptura de meniscos.

Prueba de cajn posterior La prueba de cajn posterior evala la disfuncin del ligamento cruzado posterior. El pie del paciente se coloca en posicin neutral, como para la prueba de cajn anterior. El examinador aplica una fuerza en la tibia anterior en una direccin posterior (Fig. 20-8). Los cndilos femorales se hacen evidentes anteriormente como la tibia subluxacin posterior, lo

Figura 20-8. Prueba posterior para ligamento cruzado posterior.

Figura 20-9. Recurvatum test.

PRUEBA DE COMPRESION APLEY Con el paciente en decbito prono, la rodilla est flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo del paciente y se apoya en el taln, la compresin de los meniscos entre el fmur y la tibia, luego rota la tibia medial, mientras que el mantenimiento de esta compresin (fig. 20-11). dolor en la articulacin interna producida por esta maniobra sugiere una ruptura de menisco medial, mientras que el dolor lateral de la articulacin sugiere un desgarro de menisco lateral. PRUEBA DE DISTRACCIN APLEY Con el paciente en decbito prono, la rodilla est flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo de rodillas sobre l, entonces se aplica una traccin a la pierna mientras se gira en sentido medial y lateral (traccin reduce la presin de menisco, pero aumenta la tensin ligamentaria) (fig. 20-12). Cualquier

dolor provocado por esta maniobra indica disfuncin ligamentos medial o lateral. PRUEBA DE DERRAME ARTICULACION DE LA RODILLA

La prueba de derrame de la articulacin de la rodilla se realiza de la misma manera que la prueba de rotacin externa. El incumplimiento de la rodilla para extender, indica un aumento en el lquido articular plenamente. PRUEBA DE CREPITACION DE ROTULA FEMORAL. El paciente est en decbito supino con la rodilla extendida y relajada. El examinador empuja la rtula caudal en el surco troclear, entonces lo mantiene en esta posicin. El paciente que contraiga el msculo cudriceps contra la resistencia del examinador. Crepitacin palpable de movimiento de la rtula es una indicacin de la rugosidad de las superficies articulares, posiblemente debido a la condromalacia de la rtula.

Comn de la rodilla musculoesquelticos Trastornos articulares RUPTURAS DE MENISCOS Hallazgos ms comunes

1. Historia de trauma. 2. Dolor, hinchazn, y la queja de la rodilla de bloqueo. 3. La prueba de McMurray y la prueba de compresin Apley positivo. 4. La artroscopia necesarias para su confirmacin.

Figura 20-10 Prueba de Mcmurray para rotura meniscal.

Figura 20-11 Prueba de compresin de Apley para la disfuncin de menisco.

CONDROMALACIA PATELAR Hallazgos ms comunes 1. El primer ataque occurrred antes de la fusin sea. 2. Dolor al sentarse, subir escaleras o caminar prolongado. 3. Menor presente derrame articular. 4. La recurrencia con la usurpacin. 5. Rigidez despus de estar sentado. 6. Rtula femoral rectificado positivo. 7. Los hallazgos radiolgicos pueden estar presentes. TENDINITIS DEL TENDON PATELAR Hallazgos ms comunes 1. El esfuerzo repetido aplicado a la insercin del tendn del cudriceps en la rtula, que produce la tendinitis (estrs puede estar en proximal, o ms a menudo, el polo distal de la rtula). 2. Dolor que empeora despus del ejercicio. 3. Severo punto de sensibilidad localizada. 4. No derrame articular. 5. La gammagrafa sea mostr que la actividad mayor, como en la fractura de estrs. SINOVITIS TRAUMATICA Hallazgos ms comunes 1. Doloroso, la rodilla inflamada, dificultad con la extensin. 2. Bolsa suprarrotuliana distendido. 3. Rtula es ballotable. 4. La rodilla ligeramente caliente. 5. Historia de un traumatismo o una recurrencia crnica. LESION ANTERIOR DE LA ALMOHADILLA GRASA Hallazgos ms comunes 1. Dolor anterior de rodilla de larga duracin. 2. Dolor que se alivia con el reposo. 3. El dolor se alivia con la rodilla en posicin flexionada. 4. Sensibilidad hacia delante sobre el tendn rotuliano, por lo general de la almohadilla de grasa en s misma a cada lado. 5. La lnea comn que no participan.

Figura 20-12 Prueba de Apley para disfuncin de ligamentos

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATER Hallazgos comunes 1. Punto de sensibilidad e hinchazn de la tuberosidad tibial. 2. Alivia con el reposo. 3. Tendinitis de traccin localizada. 4. Cura con la fusin sea. BURSITIS DE LA PATA DE GANSO Hallazgos comunes 1. Situado en la insercin de la pata de ganso. 2. En la cara medial de la rodilla, pero por debajo del espacio articular. 3. Punto de sensibilidad grave. 4. Empeora con la contraccin del msculo sartorio, recto, y los msculos semitendinoso.

3. Benignos posterior derrame del espacio articular. 4. No es doloroso a menos que el tamao dificulta la movilidad de las articulaciones. 5. Frecuentes relacionados con la artritis reumatoide.

extiende por toda la cara lateral del astrgalo. Cuando se ve desde arriba, toda la articulacin es

lateralmente en ngulo, creando as un varo de 15 grados (Fig.20-13).

El cuerpo del astrgalo es el final en forma de cua ms amplio en su porcion anterior. Dorsiflexin crea una posicin de reposo cerca del astrgalo en el arco crural. Adems induce la flexin dorsal de separacin de la articulacin tibio-peroneo, con desplazamiento lateral y caudal del peron distal y rotacin interna alrededor de la tibia. Este movimiento del peron puede ser una fuente importante de la disfuncin de la cabeza del peron. Las propuestas conjuntas ms importantes del tobillo son la flexin plantar (a 50 grados) y la flexin dorsal

LA ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO Stanley Schiowitz El pie y el tobillo conforman una unidad compleja, de 28 de los huesos. esta unidad debe realizar las funciones de peso - rodamiento y la adaptacin al terreno al caminar o correr, pero siguen siendo lo suficientemente elstico para adaptarse a un estrs adicional. Alrededor del 40% de toda la poblacin tiene anormalidades de los pies, lo que hace que el estudio de esta regin extremadamente importante. ANATOMA FUNCIONAL La articulacin del tobillo consiste en el extremo distal de la tibia y el malleolo medial y lateral, que en conjunto forman una superficie cncava, el arco crural, en el que est montado el cuerpo del astrgalo. Estos huesos estn unidos por la cpsula articular y los ligamentos deltoides anterior y posterior peroneoastragalino, y peroneocalcneo. El malolo tibial se extiende alrededor de un tercio del camino hacia abajo de la superficie medial del astrgalo y es anterior al malolo lateral. El malolo del peron se BURSITIS INFRARROTULIANA (Rodilla del ama de casa) Hallazgos comunes 1. Hinchazn localizada de la bolsa. 2. Por lo general no es dolorosa. 3. Causada por un trauma local, por lo general recurrente. 4. Fuera de la cpsula articular, no interfiere con la funcin. QUISTE DE BAKER (QUISTE POPLITEO) Hallazgos comunes 1. Normalmente surge de bolsa tendn del semimembranoso. 2. Puede comunicarse con la articulacin.

(grados a 20) (fig. 20-14). Los movimientos accesorios de un lado a otro deslizamiento, rotacin, abduccin y aduccin
estn presentes si la articulacin est en flexin plantar.

Figura 20-14 Grandes movimientos de la articulacin del tobillo. Fig.20-15. Ligamentos en el tobillo, vista posterior. Figura 20-13 Anatoma funcional regional de la articulacin del tobillo.
La forma de la concavidad crural, la extensin de la malolo lateral en el astrgalo, y los archivos adjuntos fuerte ligamentos disuadir dislocaciones si no va acompaado por la rotura del malolo. el esguince ms comn representa una inversin y es generalmente causada por una combinacin de flexin plantar, rotacin interna, y la inversin. Los ligamentos laterales del tobillo sostener el impacto inicial. El tipo de ruptura o fractura de los ligamentos / dislocacin depender de la gravedad de la fuerza. El principal msculo de la flexin dorsal del tobillo es el tibial anterior, asistida por el extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, y el peroneo anterior. Los msculos principales de la flexin plantar del tobillo son los gemelos y soleo, asistida por el plantar, tibial posterior, flexor longis, y flexor largo. La articulacin subastragalina consta del astrgalo sobre el calcneo. Estos huesos tienen dos articulaciones separadas convexo cncavo. Thye propuestas ms importantes son el secuestro del calcneo (valgo) y aduccin del calcneo (varo), en relacin con el astrgalo fijo. El astrgalo se articula con el escafoides y el calcneo se articula con el cuboides. Los movimientos combinados de estas articulaciones crear inversin del pie y eversin (fig. 20-16). La inversin es creado por la aduccin del calcneo, la rotacin de escafoides, y se deslizan sobre el astrgalo. Estos movimientos elevar el escafoides y el borde medial y presione el borde lateral del pie. Eversin es producido por una serie de mociones opuestas. Los msculos involucrados en el movimiento de la inversin son el tibial anterior y posterior. Los msculos involucrados en el movimiento de eversin son los peroneos largo y corto. Los movimientos en el calcneo cuboides se deslizan en conjuncin con la rotacin. Esto por lo general acompaa a la inversin / eversin movimientos de las articulaciones combinado. La parte delantera del pie se compone de los metatarsianos y falanges. Estos huesos tienen un

movimiento combinado de secuestro de la parte delantera y aduccin (Fig.20-17). Movimientos de pronacin y supinacin del pie se describen habitualmente como una combinacin de diversos movimientos. Pronacin consta de abduccin del calcneo, eversin subastragalina escafoides cuboides, el secuestro parte delantera del pie, y la flexin dorsal del tobillo. Supinacin consta de aduccin de calcneo, subastragalina inversin escafoides cuboides, aduccin de la parte delantera, y la flexin plantar del tobillo.

(B) eversin del tobillo. (B) Aduccin de la parte delantera del pie.

Figura 20-16. (A) la inversin del tobillo. Figura 20-17. (A) Abduccin del antepi.

Figura 20-18 Arcos transversos del pie.

ARCOS DEL PIE La curva longitudinal del pie puede ser dividido en arcos longitudinales medial y lateral. El arco lateral se compone de los huesos calcneo, cuboides, y cuarto y quinto metatarsiano. Este arco es bajo, con movilidad limitada, sino que est diseado para transmitir el peso y el empuje a la tierra. Su articulacin importante es el calcaneocuboidea, que tiene un rango limitado de movimiento. De estrs a travs de este arco puede crear una tpica disfuncin somtica cuboides. De torsin a travs de la cara anterior de este arco fcilmente provocar la fractura del quinto metatarsiano. El arco longitudinal interno est compuesto por el calcneo, astrgalo, escafoides cuneiformes, y los tres primeros metatarsianos. Este arco es considerablemente ms alto y ms mvil que su homlogo lateral. Los ligamentos plantar, la fascia

plantar, el tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, y los msculos intrnsecos del pie, ayudan a controlar el arco medial. Evidentemente, los msculos contribuyen sicos para el mantenimiento del arco, que en su lugar se apoya pasivamente por la estructura del esqueleto y los ligamentos. Los msculos juegan un papel activo en el equilibrio y la marcha. Muchos autores describen una serie de arcos transversales (Fig.20-18). Con la excepcin de las cabezas de los metatarsianos, estos anterior arco transversal del metatarso se compone de cinco cabezas de los metatarsianos, con peso audiencia de este arco se aplana. Depresin del arco de la anterior transversal metatarsiano aumenta el peso que lleven la carga de la cabezas de los metatarsianos,

la creacin de la disfuncin. Un segundo

arco metatarsiano posterior consta de las bases de los cinco metatarsianos. Un tercer arco del tarso se ha descrito, que consiste en las cuas escafoides, y los huesos cuboides. Este arco ayuda a la flexibilidad y los movimientos de rotacin de los pies. Disminucin o ausencia de la bveda del tarso es evidente en pie plano (pie plano).

Trastornos Musculo esquelticos comunes

MALFORMACIONES CONGENITAS PEDITRICAS: DEFINICIONES ANATOMICAS Pie plano: aplanados arcos longitudinales. Equino: Los dedos apuntando hacia abajo, el pie en flexin plantar (Fig. 20-19A). Calcneo: Los dedos apuntando hacia arriba, en la flexin dorsal del pie (fig. 20-19B). Valgo: los pies apuntando hacia fuera, pie en el secuestro. Varo: puntas de los pies en, los pies en la aduccin. Eversin: pie de rotacin externa de su arco longitudinal; nica cara lateral. Inversin: Pie rotado internamente en su arco longitudinal; nica cara medial. COMN CONGNITA CONDICIONES DE PEDIATRA 1. Pie plano (dropped arcos longitudinales). Pie plano puede ser normal en un nio, sin embargo, tambin puede representar una enfermedad congnita, ya sea calcneo valgo flexible o rgido astrgalo vertical. 2. Talipes (pie). El pie est en la posicin de la

inversin, la aduccin de la parte delantera, en varo del calcneo, y el equino. Los msculos de la pantorrilla son contratados. 3. Metatarso varo. Esta condicin se caracteriza por valgo del calcneo, la parte delantera del pie en aduccin, y convexo frontera lateral del pie. 4. La torsin tibial. En la torsin tibial de la tibia se retuerce sobre su eje longitudinal y la relacin entre la rtula y el pie es anormal. La condicin puede ser secundaria a la torsin femoral. Torsin bilaterales pueden crear "rendirse a la paloma" o un tipo de Charlie Chaplin de la marcha.

CONDICIONES COMUNES PARA ADULTOS 1. Cepas de pie. Cepas de los pies son de varios tipos, incluyendo (participacin a) la fascia plantar del arco longitudinal interno o en la insercin del calcneo, (b) la participacin del ligamento medial y lateral secundaria a las tensiones crnicas o agudas, y (c) metatarsalgia secundaria a la carga de peso anormal por los cabezas de los metatarsianos. 2. El sndrome de Morton. El sndrome de Morton es una metatarsalgia sea causada por un corto del primer metatarsiano 3. El neuroma de Morton. El neuroma de Morton es una reaccin fibroneuromatous entre las cabezas de los ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO metatarsianos tercero y cuarto. 4. Fractura de marzo. La fractura de marzo es una fractura por estrs, por lo general implica (en el eje del segundo metatarsiano o de terceros. 5. Hallux valgus. El hallux valgus es una desviacin

6. Hallux rigidus. Hallux rigidus es una artrosis de la articulacin de la primera falange metatarsiana. Propuesta de resolucin comn del dolor es muy limitada, no hay primer dedo empujar, y se encuentra localizado en esa articulacin. 7. El pie en garra. El pie en garra es una deformidad fija en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales asociados con la hiperextensin de las articulaciones metatarsofalngica. 8. El dedo en martillo. El dedo en martillo es similar a la ua de dedo del pie, pero la articulacin interfalngica distal en hiperextensin. Normalmente, slo un dedo del pie se tratara. 9. Callo. Un callo es una lesin hyperkeratonic encuentra entre los dedos, generalmente el cuarto y quinto dedos del pie. Son extremadamente dolorosas. Callos duros se encuentran generalmente en martillo o garra causa la presin del calzado anormal en la articulacin hiperflexion o hiperextensin. El tratamiento y la prevencin de muchas de estas disfunciones de adultos requieren el ajuste apropiado de zapatos y aparatos ortopdicos, as como el conocimiento de los procedimientos de diagnstico osteoptico y manipulador. REFERENCIAS

lateral de la falange proximal del primer dedo del pie asociada con cambios en los tejidos blandos, dolor, hinchazn y la inflamacin en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano, que tiene un ngulo medial. esta condicin tambin se conoce como juanete.

DESEQUILIBRIO POSTURAL Y TERAPIA DE LEVANTAMIENTO Eileen L. DiGiovanna Joseph A. DiGiovanna

La postura bpeda humana requiere de una funcin muscular extremadamente importante para mantener el balance. En la postura erecta, la gravedad empuja el cuerpo hacia el suelo. La columna vertebral puede perder el equilibrio con un pequeo movimiento, las curvas antero posterior permiten flexibilidad y aumentan la fuerza. Las transiciones entre las curvas de la columna estn constantemente sometidas ala fuerza de gravedad. La postura correcta es importante para mantener la fuerza de gravedad centrada en el interior del diseo vertebral.

el centro de gravedad del cuerpo se desplaza hacia la derecha, y si la columna se mueve, la curva en el plano frontal se encarga de mantener el equilibrio. De manera similar, los brazos se mantienen en el frente del cuerpo, la columna se mueve en el plano sagital, aumenta la curvatura lumbar para mantener el balance. Si un peso se mantiene en los brazos, la lordosis se exagera para mantener el equilibrio. As mismo el cuerpo puede realizar los mecanismos necesarios para mantener el equilibrio y mantener una postura. Numerosas condiciones pueden producir asimetra en los mecanismos corporales y generar problemas de equilibrio. Ellos incluyen:

Pocas personas son totalmente simtricas, y ese desequilibrio postural producto de la asimetra es significativo para la aparicin de problemas musculo esquelticos.

1.- trauma 2.- procesos degenerativos 3.- hbitat u ocupacin

El cuerpo presenta mecanismos compensatorios automticos para mantener el equilibrio. Por ejemplo, en la fase de apoyo, la pierna izquierda toca el suelo,

4.- tendencias genticas 5.- actitud mental

6.- embarazo 7.- obesidad 8.- prdida del tono muscular 9.- enfermedades como osteoporosis y polio 10.- anomalas congnitas

Sndrome de la pierna corta

ellos se realiza una revisin de dos estudios tempranos producidos por Pearson y cols en una escuela rural en los aos 1947 y 1949. En el estudio de 1947, de 7365 nios, 410 tenan diferencias significativas de 0,5mm de longitud entre ambas extremidades, 152 posean una diferencia de 5 a 10mm de diferencia. El estudio de 1949, de 710 estudiantes, 385 posean una diferencia de 0,5mm y 17 una diferencia de entre 10 y 15mm. Beal tambin reporto un estudio jvenes hombres estudiantes asintomticos de los cuales 146 presentaban diferencias de 5 a 10mm, 28 una diferencia de 10 a 15mm, una diferencia de 15 a 20mm y dos diferencias de 20mm. La frecuencia del sndrome de la pierna corta es ms alta en personas que presentan dolor lumbar que en personas que no lo presentan, y aumenta a medida que los pacientes envejecen.

Produce un desbalance postural, un gran porcentaje de la poblacin normal posee el sndrome de la pierna corta. En 1977, Myron Beal reporto resultados de algunos estudios de sndrome de l apierna corta en

DIAGNSTICO 1.- HISTORIA Los pacientes refieren dolor lumbar o la sensacin de tener bloqueada la espalda. El paciente puede referir que usa un zapato ms alto que otro o utiliza una plantilla de realce en el interior de un zapato; ya que posee una extremidad levemente mas larga que la otra. Los colegios presentan evaluaciones de escoliosis para reconocer problemas posturales.

producto del acortamiento funcional o estructural de una extremidad inferior. Una exanimacin estructural para determinar asimetra puede ser vital para solucionar este problema. Una diferencia en la longitud de las extremidades se puede determinar por la altura de las crestas iliacas, midiendo la espina iliaca anterosuperior al malolo medial de cada extremidad.

EXAMEN RADIOLGICO Cuando se sospecha del acortamiento de una extremidad, el paciente puede ser evaluado mediante radiografas posturales de la zona lumbar a la cabeza femoral. En estas pelculas el paciente debe estar de pie. Es importante mantener el equilibrio en la posicin. Las crestas iliacas, la base del sacro, y la cabeza femoral son medidas bilateralmente. Esto se puede realizar usando una pelcula especial cuadriculada. La medicin ms importante es la de la base del sacro (fig.15-2). La curva escolitica de la columna lumbar tambin puede ser evaluada. Normalmente la columna lumbar es convexa en el lado de la pierna mas corta generando una desviacin de la lnea media de esta. Ocasionalmente se genera una curva compensatoria a nivel torcico con convexidad opuesta a la de la zona lumbar. El nivel de la base del sacro es esencial para la terapia. Varios tipos de desniveles de las cabezas femorales y la base del sacro pueden ser encontrados, como por ejemplo: 1.- desnivel paralelo: la base del sacro presenta el mismo desnivel hacia el mismo lado que la cabeza femoral. 2.- cabeza femoral ms desnivelado que la base del sacro: ambos bajan hacia el mismo lado.

EXAMEN FSICO La escoliosis es descubierta durante un examen fsico de rutina. Se puede determinar si es

3.- la base del sacro se desnivela ms que la cabeza femoral: ambos bajan hacia el mismo lado. 4.- la cabeza femoral se desplaza sin movimiento del sacro. 5.- base del sacro se mueve sin acortamiento de la extremidad

6.- la base del sacro baja hacia un lado con acortamiento de la extremidad en el lado opuesto. 7.- la base del sacro desciende hacia un lado, la columna lumbar presenta convexidad hacia el lado de la pierna mas larga.

MANIFESTACION ES FSICAS Una pierna mas corta tiene mltiples efectos en el cuerpo. La base del sacro se inclina hacia el ladi de la pierna corta. La cresta iliaca es generalmente mas baja en el lado de la pierna corta. La espina lumbar desarrolla una convexidad en el lado corto, y provoca un problema de tiempo suficiente, para desarrollar una curva de compensacin en las espinas torcicas. El hombro desciende en un lado, dependiendo de si existe o no la curva torcica compensatoria; la escapula tambin baja en ese mismo hombro. El ngulo cervical se hace ms agudo en el lado de la cabeza y se inclina hacia la lnea media.

Figura 15-2. Radiografa postural de una pierna derecha mas corta, con marcado desnivel en la base sacra. Notada convexidad espinal en el lado de la pierna corta.

Las tensiones asimtricas son palpable en los msculos paravertebrales. Los msculos en el lado de la convexidad son elongados y en el lado de la concavidad son acortados. Usualmente el compartimiento medial de la rodilla se abre en el lado de la pierna corta y se aproxima en el lado de la pierna alargada. Tambin se crea estrs en la cadera y en el tobillo de la pierna larga.

TRATAMIENTO 1. Tratamiento manipulativo Osteoptico: a. b. c. d. 2. Contraccin de los msculos elongados y contrados. Correccin disfunciones somticas Aumento de la movilidad Tejidos normalizados

Ejercicios: ejercicios diseados para la elongacin y el tono muscular asimtrico. Terapia de Elevacin: una elevacin del taln en el lado de al pierna corta, eleva la pierna corta y corrige el desbalance postural. La elevacin debe ser hecha con una sustancia firme, confortable como cuero, corcho o caucho firme. El caucho no es satisfactorio porque se aplana y la altura no puede ser correctamente medida.

3.

sobre una cuarta de pulgada. En ciertos casos, el tratamiento posee 8 pulgadas. Cuando el taln se eleva se prescribe, el paciente puede informar si necesitara usar todo el tiempo cuando camina. Cuando sale de la cama puede usar zapatos o deslizadores para la elevacin. La carga en la parte posterior es demasiado alta, si se usan solo de vez en cuando. La excepcin es solo cuando se camina por la arena, o en superficies suaves y tambin en desiguales. 2. Tiempo presente de longitud: periodos ms cortos en el caso de una fractura de extremidad inferior, o ms largo, en el caso de desarrollar un acortamiento. Cantidad de compensacin: incluye factores como el grado de inclinacin y rotacin de la espina, acuamiento de las vertebras y alteraciones en las facetas. Generalmente, las condiciones de alargamiento estn presentes, y ocurren como una compensacin.

3.

David Heilig ha desarrollado una formula para determinar la cantidad de elevacin para usar:

Elevacin requerida: Desnivel de la base del sacro Duracin + compensacin L= SBU D+C

Calificacin de la duracin en una escala de 1 a 3: 1 = 1-10 aos

1.

Desnivel en la base del sacro: determinado por evaluacin radiogrfico. El desnivel en la base del sacro provoca una altura de la cabeza femoral ms significativa disminuida. Algunos fsicos osteopticos opinan que se produce con cualquier elevacin

2 = 10-30 aos 3 = sobre 30 aos 0 = lado inclinado sin rotacin

Calificacin de la compensacin en una escala de 0 a 2: 1 = rotacin con compensacin 2 = acuamiento, alteracin de facetas

Excepto en los casos de personas muy jvenes con acortamiento agudo, es el mejor para agregar la mitad de la diferencia total. En personas viejas o en casos de grandes compensaciones, lo mejor es comenzar con uno entre 1/8 pulgadas. La elevacin es aumentada de a poco en el tiempo, con ayuda de tratamiento manipulativo usado para la adaptacin a la elevacin. Despus de la elevacin, se ayuda al paciente por un periodo de tiempo confortable, con un estudio postural repetido con una elevacin en el lugar para determinar si las correcciones fueron adecuadas. La elevacin de ms de 1/8 pulgadas, se pueden tener que agregar fuera del taln. La elevacin puede llevar a desviaciones ortticas. Cuando se requiere

un total de elevacin mayor a 1/8 pulgadas, la elevacin del taln tiene que ser agregada a la planta del zapato. Por ejemplo, media pulgada es agregada al taln, un cuarto de pulgada puede ser agregada a la planta. Antes de agregar la elevacin es importante cerciorarse de que la pierna acortada no tenga el pie en prono en un lado. En este caso, las desviaciones ortostticas corrigen la pronacin con probable correccin de la pierna acortada. Las correcciones de la extremidad acortada tienen muchas correcciones de los defectos posturales, es la llave de las correcciones posturales de las anormalidades musculo esquelticas. Adems las correcciones de los dficits posturales mencionados en la evaluacin estructural, provoca un cambio entero a cualquier altura del cuerpo. La inclinacin posterior de la pelvis en la lnea media, realineacin del centro de gravedad en las partes de carga del cuerpo. La

nueva posicin puede afectar la biomecnica entera del sistema musculo esqueltico.

Feliperrr

Figura 21-77. Tratamiento para punto doloroso con contraesfuerzo lateral de isquiotibiales. Figura 21-28. Tcnica de empuje de alta velocidad y baja amplitud de la disfuncin somtica de la cabeza del peron anterior.

Tcnicas de Empuje de Alta Velocidad y Baja Amplitud

A. Disfuncin somtica a cabeza del peron anterior 1. Posicin del paciente: decbito supino 2. La posicin del tratante: al lado de la camilla, por el mismo lado que la

disfuncin. 3. Tcnica: a. El tratante coloca el pie del paciente en el lado de la disfuncin somtica con la mano no empujando. b. El mdico coloca la eminencia tenar de la mano, empujando sobre la cara superolateral de la cabeza del peron. c. La rodilla del paciente se coloca en la posicin closepacked, despus se flecta suavemente. d. El tratante ejerce una rpida extensin de la rodilla y al mismo tiempo realiza un empuje hacia abajo y al medio a travs de la cabeza del peron (Fig.21-28). e. Facilita el movimiento con una ligera rotacin externa de la tibia.

c. El mdico coloca el dedo ndice de la mano que empuja en pliegue poplteo del paciente, controlando la cabeza del peron disfuncional. d. El mdico bloquea el pie del paciente del lado de la disfuncin con la axila. e. El tratante ejerce un empuje hacia abajo rpidamente de la tibia y el peron distal y al mismo tiempo tira la cabeza del peron hacia adelante con su dedo ndice (fig. 21-29). f. Facilitacin del movimiento con leve rotacin interna de la tibia.

B. Disfuncin somtica de la cabeza del peron por posterior 1. Posicin del paciente: decbito supino 2. Posicin del tratante: de pie junto a la camilla, frente a la disfuncin. 3. Tcnica: a. El tratante toma el pie del paciente y el tobillo en el lado de la disfuncin. b. El tratante flexiona la cadera y la rodilla del paciente en 90 grados

Figura 21-29. Tcnica de empuje de la disfuncin somtica de la cabeza del peron posterior, de alta velocidad y baja amplitud

EL PIE Y EL TOBILLO El pie cuando camina se est adaptando constantemente al terreno. Ms all del calcneo, el tarso, el metatarso, y las falanges actan como estabilizadores, levantndose, cayendo, torciendo, y dando vuelta para acomodarse a cada cambio en el camino o a nuestro estilo de movimiento. Estos movimientos alternadamente se transmiten a travs del calcneo, del talus, y de la mortaja del tobillo. Esta articulacin es un mecanismo de equilibrio secundario, permitiendo la dorsiflexion y flexin, rotacin, abduccin, y aduccin plantares en el tobillo. Las tensiones inesperadas o no compensadas del pie crearn disfunciones. stos pueden ocurrir en las articulaciones del pie o en la articulacin de tobillo. El

extremidad sana proveen de un estndar para la comparacin con la extremidad disfuncional. Prueba del Movimiento A. Dorsiflexion y flexin plantar 1. Posicin paciente: supino, con la rodilla doblada y apoyada levemente por una almohadilla. 2. Posicin del tratante: colocndose en el pie de la camilla, haciendo frente al paciente. 3. Tcnica:

diagnstico se basa en la prdida de la movilidad articular y cambios en los tejidos. Debido a que el pie y el tobillo estn unidos al cuerpo, el mdico siempre debe buscar disfunciones secundarias. El diagnstico de las disfunciones somticas del pie y del tobillo La articulacin del tobillo es comnmente involucrado en la eversin y la inversin de las torceduras o esguinces, as como en las fracturas maleolares. Una historia completa, exploracin fsica y pruebas complementarias se debe hacer antes de instaurar el tratamiento. La disfuncin a menudo sigue los procedimientos del tratamiento de inmovilizacin.
El clnico debe primero examinar la extremidad sana y probar sus movimientos. Los resultados en una

a. Con una mano, el tratante toma el tobillo anterior, con bloqueo de ambos malolos. b. Con la otra mano sujeta la parte delantera del pie, cerca, pero no en el astrgalo. c. El tratante invierte la parte delantera del pie y, manteniendo esta posicin, coloca el pie en flexin dorsal y luego la flexin plantar (Fig.2130).
d. Nota grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie.

B. abduccin-aduccin (subastragalina) 1. Posicin del paciente: decbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada sobre una almohada.
2. Posicin del tratante: al pie de la mesa, frente al paciente.

3. Tcnica: a. El mdico sujeta la parte delantera del pie y lo

coloca en abduccin y aduccin (Fig. 21-31). b. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie.

Figura 21-30. Prueba del movimiento para el dorsiflexion y la flexin plantar. Figura 21-31. Prueba del movimiento para la abduccin-aduccin subtalar.

Figura 21-32. Las pruebas de movimiento para la inversin-eversin del calcneo.

Figura 21-33. Propuesta de pruebas de una disfuncin cuboides.

.C. inversin del calcneo-eversin 1. Posicin del paciente: decbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada por una almohada.

2. Posicin del tratante: al pie de la camilla, frente al paciente. 3. Tcnica: a. El tratante toma el calcneo en una mano. Con la otra mano est en la parte delantera del pie, bloqueando el astrgalo. b. El tratante invierte y cambia la conformacin del calcneo en el astrgalo (Fig. 21-32). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie.

E. Disfuncin del quinto metatarsiano 1. Posicin del paciente: en decbito prono. 2. La posicin del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Tcnica: a. El mdico toma el cuboides con una mano, trabndolo. b. Con la otra mano sujeta el quinto metatarsiano y

la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-34) c. Para examinar el movimiento rotatorio del metatarso, el tratante bloquea el cuarto metatarsiano y examina el movimiento del quinto. Para examinar el movimiento del cuarto metatarsiano, se bloquea el tercer metatarsiano.

D. Disfuncin del cuboides 1. Posicin del paciente: decbito prono. 2. La posicin del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Tcnica: a. La rodilla del paciente est flexionada, con el pie apoyado en la rodilla del tratante. b. El mdico toma el calcneo con una mano, trabndolo. c. Con el pulgar y el dedo ndice de la otra mano, el tratante toma la otra parte, el cuboides y la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-33). d. Notar grados y la libertad de movimiento en comparacin con el otro pie.

Figura 21-34. Prueba de movimiento para la disfuncin del quinto metatarsiano 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Tcnica: a. La tratante toma y bloquea el escafoides. b. El tratante mueve la cua en el escafoides.

d. Notar los grados y la libertad de movimientos

en comparacin con el otro pie.

F. Disfuncin del Navicular 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Tcnica: a. El tratante toma el pie, incluyendo el bloqueo con una mano del astrgalo. b. Con la otra mano sujeta el escafoides y la

H. Disfuncin del Primer Metatarsiano 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: sentado a los pies de la camilla,

mueve hacia dorsal y ventral (Fig.21-35). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie. G. Disfuncin del Cuneiforme

de espaldas al paciente. El pie a examinar se

encuentra en una almohada sobre su regazo.

3. Tcnica: a. El tratante toma y bloquea el primer cuneiforme. b. Toma el primer metatarsiano y lo mueve hacia dorsal y ventral. c. Para examinar el movimiento de rotacin de los metatarsianos, el tratante bloquea el segundo metatarsiano para evaluar la primera, y bloquea la tercera para evaluar la segunda. d. Notar grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie.

I. Disfuncin de las falanges

1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Tcnica: a. El tratante toma el metatarso y lo bloquea con una sola mano. b. Con la otra mano sujeta la primera falange que se articula con los metatarsianos. c. Despus de aplicar una ligera fuerza, el mdico evala dorsal, ventral, abduccin, aduccin, y movimientos de rotacin (Fig.21-36). d. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparacin con el otro pie.

Figura 21-35. Las pruebas de movimiento para la disfuncin del escafoides.

Figura 21-36. Las pruebas de movimiento para la disfuncin de falanges. Figura 21-37. Posicin modificada para el tratamiento de la mano de la rodilla y tobillo de larga extensin del eje.

TRATAMIENTO

A. De la rodilla y tobillo, del eje de larga extensin. 1. Posicin del paciente: decbito supino 2. La posicin del tratante: de pie con la espalda al paciente 3. Tcnica: a. Hacia caudal (en relacin con el paciente) la mano del mdico firmemente sujeta la parte delantera del pie y el astrgalo. Con su otra mano sostiene el calcneo.

b. El codo del tratante mantiene la extensin del eje largo, con la presin en la regin popltea. c. El tratante coloca el pie en los movimientos de flexin extensin correctivas y abduccinaduccin (Fig. 21-37). d. Mantener la posicin anterior, el tratante usa su mano ceflica para crear inversin del calcneo y la eversin.

B. Miofascial y movimiento de la articulacin de liberacin pasiva

Tratamiento de Contraesfuerzo

1. Posicin del paciente: decbito supino 2. Posicin del tratante: a los pies de la camilla 3. Tcnica: El tratante aplica una fuerza de traccin suave, a continuacin, coloca la articulacin en la direccin del movimiento de correccin. Nota: Esta tcnica es aplicable a todas las articulaciones examinadas como se describe en la primera seccin de este captulo.

La ubicacin de los puntos sensibles de los aspectos lateral y medial del tobillo y el dorso del pie se muestran en la Figura 21-38. Hay tambin un punto sensible en la planta del pie en el extremo anterior del calcneo.

Figura 21-38. Ubicacin de los puntos sensibles del pie y tobillo. DM, metatarsiana dorsal, MA, tobillo medial, LA, lateral del tobillo; TAL, astrgalo, DC, cuboides dorsal; NA, navicular; LC, calcneo lateral.

Figura 21-39. Tratamiento de contraesfuerzo de los puntos sensibles del calcne Figura 21-40. Tratamiento de contraesfuerzo del punto

doloroso del metatarsal dorsal. camilla. 3. Tcnica: a. El pie del paciente se pone en la camilla. b. Una toalla enrollada se coloca debajo del tobillo anterior. c. El mdico que invierte el pie presionando con fuerza en el lado lateral del pie (Fig. 21-41).

A. Punto doloroso del calcneo

1. Posicin del paciente: decbito prono. 2. Posicin del tratante: de pie, con un pie sobre la camilla. 3. Tcnica: a. El pie del paciente se apoya en la rodilla del tratante. b. El pie en flexin plantar contra la rodilla del mdico (figura 21.39). c. El mdico toma detrs del taln y la empuja hacia los dedos del pie.

D. Punto doloroso lateral del tobillo

Esta tcnica es la misma que para los puntos dolorosos del tobillo medial, salvo que el tobillo es la fuerza saliente (Fig. 21-42).

B. Puntos dolorosos del metatarsiano dorsal

1. Posicin del paciente: decbito prono, con la rodilla flexionada a 90 grados. 2. La posicin del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Tcnica: a. El mdico fuertemente hace flexin dorsal del pie, colocando una presin baja sobre l (Fig. 2140).

C. Punto doloroso del tobillo medio

1. Posicin del paciente: en decbito lateral, con la pierna afectada hacia arriba. 2. La posicin del tratante: sentado al lado de la

Figura 21-41. Tratamiento contraesfuerzo para el

Figura 21-42. Tratamiento de contraesfuerzo para el

punto sensible de tobillo medial.

punto sensible del tobillo lateral.

Figura 21-43. Tratamiento de contra tensin para los puntos sensibles del astrgalo. Figura 21-44. Tratamiento de contra tensin dorsal para el punto doloroso del cuboides. . E. punto doloroso Talar Este punto sensible es en el tobillo antero medial profundo del astrgalo. 1. Posicin del paciente: decbito prono, con la punta del pie hacia arriba. 2. Posicin del tratante: a los pies de la camilla. 3. Tcnica: a. El pie est en flexin dorsal, invertido, y rotacin interna (Fig. 21-43). F. Punto doloroso del cuboides dorsal 1. Posicin del paciente: decbito prono 2. La posicin del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Tcnica: a. El mdico toma el pie del paciente y lo invierte aplicando presin en el lado lateral (Fig. 21-44) G. Punto doloroso del navicular 1. Posicin del paciente: decbito prono 2. Posicin del tratante: sentado o de pie junto a la camilla. 3. Tcnica: a. El mdico coloca el dedo pulgar o dos dedos sobre el hueso escafoides para causar una inversin del escafoides. b. Se aade una pequea cantidad de la flexin (Fig. 2145). Tcnicas de Empuje, de Alta Velocidad y Baja Amplitud

A. eversin / inversin de la disfuncin somtica del tobillo

1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. La posicin del tratante: al pie de la camilla.

Figura 21-45. Tratamiento de contra tensin para los puntos sensibles del escafoides

3. Tcnica: a. El tratante toma el pie del paciente por el lado de la disfuncin, poniendo una mano en la regin dorsal y mediotarsiana y la otra mano para fijar el calcneo. b. El tratante aplica una traccin a la pierna del paciente (Fig. 21-46) c. Si una disfuncin somtica en inversin (es decir, la restriccin de la eversin) est presente, el tratante ejerce traccin rpida caudal a travs del calcneo e hipereversion simultnea del tobillo. d. Si una disfuncin somtica en eversin (es decir, la restriccin de la inversin) est presente, el tratante ejerce traccin caudal a travs del calcneo y al mismo tiempo hiperinversion del tobillo.

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21. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Figura 21-46. Tcnica de empuje de una disfuncin somtica en eversin / inversin de alta velocidad y baja amplitud. B. Disfuncin somtica tibiocalcnea 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncin somtica. 3. Tcnica: a. El tratante con una mano ahuecada sobre la tibia y el peron del paciente y coloca la eminencia tenar de la otra mano sobre el dorso de la parte delantera del pie del paciente. b. El tratante aplica traccin hacia arriba en la pierna del paciente, a travs de la tibia / peron.

Figura 21-47. Tcnica de empuje para la disfuncin somtica tibiocalcnea, de alta velocidad y baja amplitud. c. El tratante ejerce un empuje caudal y posterior a travs de la banda en la parte delantera del paciente. Por otra parte, el tratante estabiliza la articulacin del tobillo (Fig. 21-47). C. Disfuncin somtica metatarsiana 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncin somtica. 3. Tcnica: a. El tratante toma el pie del paciente y coloca las

yemas de los pulgares, uno frente al otro, sobre la unin de la disfuncin somtica metatarsiana. b. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a travs de los pulgares, que separa la articulacin conjunta (Fig. 21-48). D. Disfuncin somtica transtarsal 1. Posicin del paciente: decbito supino. 2. Posicin del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncin somtica. 3. Tcnica: a. El coloca la rodilla del paciente en flexin, abduccin y rotacin externa. b. El tratante coloca la eminencia tenar de la mano

sobre el calcneo, la otra mano se coloca sobre el primer metatarsiano y el astrgalo. c. El tratante ejerce un empuje giratorio en sentido contrario con la mano que sostiene el astrgalo, mientras que simultneamente ejerce un empuje hacia abajo a travs del calcneo con la otra mano (Fig. 2149). E. Tcnica modificada para la disfuncin somtica transtarsal 1. Posicin del paciente: decbito supino y en posicin FABERE. 2. La posicin del tratante: de pie al lado de la camilla.

Figura 21-48 Tcnica de empuje para la disfuncin somtica metatarsiana. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-49. Tcnica de empuje para la disfuncin somtica transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud

3. a.

Tcnica: El tratante ejerce simultneamente un empuje hacia abajo, lateral y giratorio con la mano sobre el calcneo. Con la otra mano estabiliza el pie (fig. 21-25). Disfuncin somtica cuboides/navicular Posicin del paciente: prono Posicin del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncion. Tecnica: El tratante flexiona la cadera del paciente y la rodilla del lado disfuncional, entonces deja caer la pierna de lado de la camilla. El tratante toma el pie del paciente con ambas manos y coloca los pulgares en forma de V sobre la superficie plantar del cuboides o escafoides. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a travs de sus pulgares al mismo tiempo que

F. 1. 2. 3. a.

b.

c.

induce una accin de ltigo en el tobillo del paciente y de la rodilla (Fig. 21-51). Figura 21-50. Tcnica de empuje modificada para la disfuncin transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-51. Tcnica de empuje en una disfuncin cuboides / somticas del escafoides. De alta velocidad y baja amplitud.

EJERCICIOS PARA LA TERAPIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Stanley Schiowitz Albert R. DeRubertis La Cadera Ejercicios relacionados se describen en el captulo 11 (El Tratamiento de la Columna Lumbar, Terapia de Ejercicio). El mdico debe revisar estos ejercicios cuando se prescribe un tratamiento con ejercicios para la cadera. ESTIRAMIENTO DEL MSCULO A. Estiramiento muscular en la ingle (fig. 21-52) 1. Posicin del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna tratada en el borde de la mesa (el pie izquierdo se usa como un ejemplo). El otro pie permanece en el piso, completamente estendido, con los dedos apuntando hacia la mesa. b. Flexin de la cadera y la rodilla izquierda inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que se ha logrado estirar lo mximo sin dolor los msculos de la ingle izquierda. c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir.

e. El tramo debe afectar a los msculos de la ingle medial, anterior y posterior. Estiramiento de la ingle derecha, repita el ejercicio con el pie derecho sobre la mesa. B. Estiramiento muscular en la ingle (Fig.21-53) 1. Posicin del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna no disfuncional en el borde de la mesa (la pierna izquierda se utiliza como un ejemplo). La pierna derecha est completamente extendida con el pie en el piso y paralelo a la mesa. b. Flexin de la cadera y la rodilla izquierda que inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que ha logrado el mximo tramo de dolor muscular en la ingle interna derecho. c. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir. e. Estiramiento de la ingle izquierda, repita el ejercicio con el pie derecho sobre la mesa. C. Estiramiento muscular bilateral en ingle (Fig.21-54) 1. Posicin del paciente: sentado en el suelo, con las caderas y las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyados unos contra otros. Las manos tienen los dedos o los tobillos.

Figura 21-52. Estiramiento muscular en la ingle Figura 21-53. Estiramiento muscular en la ingle 1. Posicin del paciente: de pie, en un firme apoyo por detrs, o sentado con las piernas colgando de una camilla alta. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo de la pierna debe ser ejercitada. 2. Instrucciones: a. Lentamente, flexione la rodilla y cadera a 90 grados. b. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Baje lentamente el pie al suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. B. extensores de la cadera (fig. 21-56) 1. Posicin del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano opuesta a la pierna que se ejerce, o en decbito prono. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Mueve tu pierna estirada hacia atrs, manteniendo la espalda baja plana. b. Mantenga esta posicin por 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Abductores de cadera (Fig. 21-57) 1. Posicin del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano contraria de la pierna que se ejercita; ir acostarse sobre el lado. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Mover la pierna para ser ejercido directamente hacia los lados, totalmente extendida, lejos de la lnea media del cuerpo. b. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posicin de inicio. d. Relajarse, descansar y repetir.

Figura 21-54. Estiramiento bilateral de la musculatura de la ingle. 2. Instrucciones: a. Tire su cuerpo hacia delante, flexin de las caderas, manteniendo la espalda plana para evitar la tensin. Crear un estiramiento en la ingle. b. Coloque los codos hacia adelante y descansando sobre sus piernas. Impulsar los muslos hacia el suelo. c. Mantener una posicin de estiramiento sin dolor mximo de 5 a 15 segundos. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Flexores de la cadera (fig. 21-25)

Figura 21-55. Fortalecimiento de los flexores de cadera. Figura 21-56. Fortalecimiento de extensores de cadera.

Figura 21-57. Fortalecimiento de abductor de la cadera. Figura 21-58. Fortalecimiento del abductor de la cadera.

Apoyado en el frente del cuerpo, con tres a cuatro libras apoyados sobre el tobillo. Instrucciones a- Flectar rodilla y poner resistencia detrs de la pierna b-Bajar la rodilla estirndola lentamente c-Relajar y repetir Flexin de rodilla en posicin prona Flexionar la rodilla con unas 3-5 libras de peso en el tobillo. Instrucciones a-Doblar la rodilla en 90 grados b-Lentamente llevar la rodilla a la extensin c-Relajar y repetir d- terminar con una full extensin

posicin del paciente: acostado sobre el suelo o una mesa el paciente se pone un rollo bajo la rodilla para realizar el ejercicio y se le aplica un peso de 3-5 libras. Atadas a su tobillo. Instrucciones Empujar la rodilla contra el rollo no intentando extender la rodilla. Mantener la posicin por 3-5 segundos. Bajar lentamente el peso a la mesa Relajar y repetir Contraccin isometrica del cuadriceps Posicin de paciente: sentado con una mano en el cuadriceps y la otra en el lugar de tratamiento. Instrucciones Sin mover la pierna tratar de contraer el musculo sin mover la pierna. Tocar con la mano si existe contracion. Si el movimiento es realizado correctamente usted puede ver y sentir apretado el musculo.

Pie y tobillo Estiramiento Estiramiento pasivo de pie y tobillo

Posicin del paciente: sentado con la pierna extendida y apoyada para ser estirado con una mano sobre la rodilla y la otra sobre el empeine.

Instrucciones empujar el empeine hacia abajo por 3 segundos y luego relajar. Levantar el empeine y relajar. Empujat hacia adentro el empeine y relajar Empujar el empeine hacia fuera y relajar.

Rotar el empeine en sentido contrario en ambas direcciones y relajar Repetir todos los ejercicios. Fortalecimiento estiramiento( elevacin de talones) Posicin del paciente: parado con los pies apoyados en el suelo separados por 6 pulgadas.

Instrucciones Levantarse en la punta de los dedos. Es necesario mantener la postura por 5 -15 segundos. Volver a la posicin de partida Relajar y repetir

Caminar con los talones Posicin del paciente: la misma que en el anterior. Caminar hacia atrs con los talones. Elevar los dedos Posicin de paciente: sentado con ambos pies apoyados en el suelo. Instrucciones Inclinarse hacia atrs en los talones Mantener posicin 5-15 segundos Volver a posicin inicial Relajar y repetir todo

Estiramiento de lo dedos. Posicin de paciente: sentado con ambos pies apoyados sobre un libro resiste firmemente hacia el suelo Instrucciones Levantar los dedos por 3 segundos y relajar Poner los dedos en el borde y empujar por 3 segundos y relajar.

Levantar los dedos lo mas lejos posible. Poner un pie delante del otro y resistir con el taln, presionando con los dedos del otro pie. Relajar y repetir todo.

22 La Articulacin temporomandibular

Anatoma y biomecnica La ATM es una articulacin sinovial formada por el condilo de la mandbula y la fosa del tubrculo del temporal. La articulacin es dividida por discos de fibrocartlago en superior e inferior, el mayor movimiento de la ATM es la depresin de la mandbula, y la elevacin de esta, estos movimientos son realizados por la rotacin de condilo en la fosa de la mandbula y acompaado por un glide posterior en el tubrculo.tambien realiza protaccion y retraccin de lado a lado. Anatoma La fosa mandibular es una depresin en el hueso temporal justo anterior al meato auditivo externo. delimitado anteriormente por el tubrculo articular y lateralmente por el proceso zigomtico. La forma de la fosa mandibular no es exactamente concocordate con el condilo de la mandbula. Porque esta articulado adems por un disco. El condilo e la mandbula varia considerablemente en forma y tipo, la dimensin del condilo es aproximadamente la mitad de de la dimensin transversa. Las superficies articulares de los condilos son superiores y anteriores, estas superficies son convexas y la superficie posterior es ancha y plana el disco es fibroso y moldeado por el hueso de la superficie el disco es marginado por la capsula articular. El disco es mucho mas firme cuando esta atado a la mandbula que al temporal. La capsula fibrosa de la ATM es perdida y atada a la marginacin del rea temporal el hueso y al cuello de la mandbula, es llevado lateralmente por el ligamento temporomandibular. Este esta atado al proceso zigomtico y al tubrculo articular. Los movimientos de la mandbula resultan principalmente de los msculos de la masticacin, temporal macetero, pterigoideo medial y lateral, los movimientos de la ATM resultan de la cooperacin bilateral o unilateral de estos msculos. Temporal: es un msculo extenso con forma de abanico, se origina en la fosa del temporal y la fascia. Se inserta en el proceso del coronoides y en borde anterior de la rama de la mandbula. Accin: eleva la mandbula y la retrae despus de cerrarla.

Masetero: msculo cuadrangular que cubre el proceso coronoides y rama de la mandbula es fcilmente palpable. Se origina en el borde inferior del arco zigomtico. Y se inserta en la rama lateral del proceso cornides de la mandbula. Pterigoideo lateral: es un msculo corto de dos cabezas Origen superior: en el ala de la esfenoides. Origen inferior: en el pterigoideo lateral. Se inserta en el cuello de la mandbula y en el disco articular. Accin: cuando es contrado bilateralmente contrae y deprime la mandbula, cuando es contrado unilateralmente produce deslizamiento lateral. Pterigoideo medial: es un msculo cuadrangular localizado en la rama profunda de la mandbula es abrazado por la rama inferior del pteriogoideo. Se origina en la cabeza profunda medial del pterigoideo y en la tuberosita del maxilar. Se inserta en la superficie medial del ngulo de la mandbula. Su accin: contrado bilateralmente asiste en la elevacin y protaccion de la mandbula Biomecnica Los movimientos de la mandbula pueden ser clasificados bilateralmente simtricos o unilateralmente asimtricos.

D. Aductores de la cadera (fig. 21-58) 1. Posicin del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano en el mismo lado que la pierna que se ejercita. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo.

2. Instrucciones: a. Extender la pierna que se ejercita y se mueven en frente de la otra pierna y en la lnea media del cuerpo. b. Mantenga esta posicin durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. E. aductores de la cadera (fig. 21-59) 1. Posicin del paciente: acostado sobre el lado que se ejercita. El resto del muslo en una caja o una silla, de ocho a diez pulgadas sobre el suelo. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Eleve la pierna se ejercita fuera del piso, hacia la otra pierna. Mantenga la pierna estirada. b. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. La Rodilla FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Cudriceps (fig. 21-60) 1. Posicin del paciente: sentado en una camilla con las caderas y las rodillas dobladas. La rodilla con el cudriceps trabajado no plenamente flexionada a 90 grados. 2. Instrucciones: a. Lugar de los pesos, cada vez ms pesado en el tobillo, obligando a la rodilla en flexin y estiramiento del cudriceps. O, b. Pdale a alguien que presione hacia abajo en su pierna lentamente. c. Mantenga la posicin durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posicin inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Flexores de la rodilla A. (fig. 21-61) 1. Posicin del paciente: de pie, sosteniendo en una

Tcnicas de drenaje de los senos

Figura 21-59. Fortalecimiento del abductor de la cadera.

La figura 23-5. Tcnica de avenamiento de seno para congestin nasal

La figura 23-6. Countersfrain La figura 23-7. La tcnica la tcnica de para el seno maxilar Counferstrain para supraorbilal ofrece puntos.

La tcnica implica palpar el occipucio en una mano y colocacin del talon de la otra mano en el centro de la frente del paciente, comprimiendo la cabeza entre las dos manos en un movimiento suave, rtmico. DECONGESTION NASAL Los pasos nasales son drenados por el examinador que coloca el pulgar derecho en el lado izquierdo de la nariz del paciente y el pulgar izquierdo en la derecha de la nariz, los pulgares cruzan sobre el puente de la nariz. La presin es aplicada alternativamente por cada pulgar, moviendo abajo la longitud de la nariz (Fig, 23-5). Este es hecho varias veces, luego los pulgares son invertidos y un movimiento de eliminacin es hecho bilateralmente abajo los lados de la nariz y sobre el maxilar. TCNICAS DE CONTRATENSIN Senos Maxilares, los puntos sensibles son sobre los nervios infraorbital. Una tcnica de contratensin eficaz los senos Maxilares debe entrelazar los dedos encima del puente de la nariz con las eminencias tenar que descansan en la curva lateral del zygoma. La presin por las eminencias tenares, en una compresin y levantamiento del movimiento, es mantenida durante 90 segundos, luego liber (Fig 236) Los Supraorbital ofrecen puntos. Los puntos de oferta de supraorbital estn localizados cerca del sitio de los nervios supraorbitales. Restos de brazo en la frente del paciente, ligeramente empujando superior, y, con dedos de la otra mano que pellizca el puente de la nariz, el examinador distrae la nariz caudal (Fig 237).

24 CONCEPTOS DE LIBERACION MIOFASCIAL

diagnosticar disfunciones somticas. Las pruebas de movimiento son usadas para determinar las libertades y las restricciones del movimiento. Una restriccin de movimiento implica un problema de forma, que es corregido con tcnicas manipulativas. Anatoma La fascia es una hoja o la cinta del tejido fibroso que est bajo la piel e envuelve los msculos y varios rganos del cuerpo. Esto ayuda a formar los ligamentos ms fuertes y tendones y es la parte de la estructura de vainas de nervio y vasos. No slo una vaina o aponeurosis, la fascia es una red extensa que une todo los compartimentos del cuerpo. Las relaciones tensas fascial anormales inducidas por trauma o tensin pueden causar por lo tanto problemas distantes del sitio actual de disfuncin. Anatmicamente, la faja puede ser dividida nto tres tipos: 1. Fascia superficial 2. Fascia profunda 3. Fascia subserosa Los dos primeros tipos ocurren en todas partes en el cuerpo. La Fascia subserosa descansa la ntima en la fascia profunda donde quiera que haya una cavidad en el cuerpo.

Este captulo proporciona reglas bsicas y definiciones, luego perfila anatoma fascial y fisiologa y las propiedades de las fasca que son de la preocupacin del mdico osteopatico. Finalmente, los principios de liberacin facial son explicados y unos ejemplos dados. Un entendimiento de liberacin facial permite al clnico crear tcnicas apropiadas para la situacin clnica. Reglas 1. Estructura gobiernan la funcon.La estructura que no est comprometida en ningn nivel tiene funcion apropiado en cuenta. 2. El movimiento apropiado implica la forma apropiada. Esta regla proporciona la base para

FASCIA SUPERFICIAL La fascia superficial est abajo y se mezcla con la dermis de la piel. Esto es un flojo, adiposo y fibroso tipo de tejido conjuntivo con una distinta superficie ms abajo. Entre ms abajo surace y la capa de inversin externa de la fascia profunda es un espacio potencial donde el fluido extravasado puede acumularse La fascia superficial sirve un objetivo esttico en el cual esto ayuda a moldear la piel. Esto tambin ayuda a aislar el cuerpo e envuelve los msculos superficiales. Finalmente, se piensa que la fascia

FUERZAS PIEZOELCTRICAS Las fuerzas piezoelctricas son gastos elctricos producidos en estructuras con el cambio finos de la tensin. El cambio de corrientes dibuja fibroblastos. La relacin de tensin y la direccin de la fibra pueden implicar el movimiento fibroblastico en modelos formados por corrientes piezoelctricas. As, Corrientes piezoelctricos posiblemente alinean el t'ibroblasto y determinan la direccin de reorganizaron de colageno en la matriz. SUSTANCIA DE TIERRA La substancia d tierra e es una suspensin coloidal con contenido de, mucopolisacaridos, e hidratos de carbono de cadena largos. Esto sirve a nutrientes y acta como una barrera mecnica a bacterias. Los Coloides siguen el fluido generalmente ellos no son rgidos, se adaptan a la forma de su contenedor, y responden a la presin aunque ellos no sean muy comprimibles. Ellos producen la resistencia movimiento de lo, friccion molecular interna, llamada arrastre. La cantidad de la arrastre resistido produjo aumentos como la velocidad de movimiento aplicada a aumentos de coloide. Estos factores deben ser considerados en el uso de tcnicas de liberacin fascial. Un toque ligero es imperativo, no slo para sentir pequeo movimientos, pero evita la respuesta de de arrstre del coloide viscoso. A empujes mas rapidos del clnico, ms la sustancia de tierra resiste. El objetivo de la liberacin fascial es seguir la onda en un sistema fluido dentro del tejido conectivo MOVIMIENTO FASCIAL La fascia responde para acentuar o traccin en dos fases. La primera fase, o fase/inmediate, es abrupta y es supuesta representar la toma de flojo. La segunda fase, llamada creep, es una extensin retrasada pero continua con el tiempo en respuesta a una carga constante. nherente fuerza tambin entran en juego. Estas fuerzas produce un cambio del tejido (forma), que, segn concepta bsico, cambiar la funcin. Hay alguna pregunta en cuanto a cuales de estas fuerzas inherentes son. Muchas hiptesis existen: 1. Concepto de huso muscular. Como en la terapia de contratensin, el acortamiento del msculo causa un reajuste de los husos de msculo para permitir la relajacin. 2. Adaptacin del sistema nervioso central (CNS). Cuando el tejido es movido indirectamente, el movimiento involuntario puede causar una respuesta CNS 3. Fluido cerebroespinal (CSF) .Upledger describi un mecanismo de pelota-y-vlvula en las granulaciones aracnoideas que pueden girar el CSF flujo en y lejos. Este puede explicar las pulsaciones del mecanismo craneal (normalmente ocho a diez pulsaciones por minuto) y puede ser una fuente de fuerza en liberacion fascial. Un rnono-grfico Giba or trauma reconoce pulsaciones CSF como un fuerza que causa herniaciones durales en fracturas craneales, forzando ms fluido en el dura fuera del crneo.

superficial es la posicin de los receptores de presin profundos (corpsculos de Paccini). FASCIA PROFUNDA La fascia profunda es un resistente, compacto e irregularmente tejido fibroelastico. Es razonablemente plana. Es modificada en varias reas del cuerpo para formar el perimisio, perineuro, peritendon, etctera. La faja profunda tiene superficies superiores e inferiores distintas, extensamente separado, con lineas septales entre las dos superficies. La fascia profunda asiste en el movimiento. Ejemplo clsico es la fascia tensor lata, que permite el aduccion y la rotacin medial del muslo. FASCIA SUBSEROSA La fascia subserosa es un suelto y fibroelastico tipo de tejido conectivo. Ello incluye la pleura, pericardio. peritoneo, y tnica vaginal. En general, esto es el forro simple de las cavidades de cuerpo principales, y as la mayora de los rganos principales son encontrados dentro de esta capa fascial. Embriolgicamente, la fascia subserosa forma el substrato en el cual los rganos viscerales y los vasos sanguneos se desarrollan. Este substrato tambin forma los accesorios entre rganos. Caractersticas Fisiolgicas LA LEY DE WOLFF Segn cuenta Wolff, cada cambio de la forma y la funcin de un hueso, o cualquier cambio de la funcin de un hueso solo, es seguido de ciertos cambios definido en su arquitectura interna , y secundariamente por modificaciones en su conformacin externa. Cuando las tensiones son aplicadas al hueso, los trabeculas dentro del hueso se adaptan para acomodar el vector de tensin. As, el hueso desarrolla la estructura ms apropiada paraa resstir fuerzaz actuando en el. Mismo principie se aplica a la fascia: se realinea para acomodarse a modelos de tensin que cambian.

4. Cambios de Citoesqueleto Los cambios del Citoesqueleto pueden ocurrir A nivel celular, con actina, miosina, microlubulos, respondiendo a nuevas tensiones. ESTRESADORES Los estresadores usados por el clnico para desafiar la fascia incluye lo siguiente: 1. Movimiento en la libertad de in mol o el barriera a molion (estresadores indirecto y directo, respectivamente). 2. La traccin o compresion se aplicaron directamente o va un brazo de palanca (es decir, usando el brazo en la region de liberacion de la fascia cervical y torcico). 3. Asistencia respiratoria. Propiedades de la Fascia y Funciones Contractibilidad y elasticidad son dos propiedades importantes de la fascia. Disminuciones de la elasticidad durante la vida, y esta prdida son un importante al proceso envejecido. La Contractibilidad no es disminuido edad y supercede todas las otras propiedades de fascia Muchos llamados puntos gatillos corresponde a puntos donde el nervio contacta envolturas fasciales. Estos cambios iniciales se ponen cadena de reaccines que puede comprometer la vasculatura del sistema nervioso, y msculos, as como cambiar el movimiento de fluidos de cuerpo por la fascia. Varias otras propiedades y las funciones de la fascia son: 1. Es proporcionado por sensorial y finales de nervio. 2. Es extensivamente atado a msculos. 3. Esto ayuda a la regulacion de la circulacin, sobre todo el sistema venoso y linftico 4. Esto es un estabilizador, ayudando a mantener el equilibrio; el equilibrio es provocativo del movimiento. 5. Asiste en la produccin del movimiento, el control o movimiento, y el confluencia del movimiento de partes relacionadas. 6.En muchas condiciones que causan deformidades crnicas, como enfermedades degenerativa o el proceso envejecido, fascial cambio preceden cambios de cartlagos y huesos. 7. La contraccion Fascial predispone a congestin pasivo crnico. La congestin precede a la produccin anormal del tejido fibroso y es seguida de un incremento en la concentracin de in de hidrgeno en estructuras articulares y periarticulares. 8. Muchas especializaciones fasciales tienen postura especial funciones. En stos, definitivamente cintas de tensin puede ser demostradas 9. La tensin repentina en fascial membranosas es a menudo acompaado por un dolor ardiente. 10. Inlammation y el fluido a menudo rastrea a lo largo de planos fascial. 11. La dura madre es un tejido connecive especializado que rodea el CNS. En el crneo, es atado al hueso. Los cambios del tensin y estructura de la madre dura son importantes en la produccin, de

dolores de cabeza y muchas perturbaciones del cerebro. Tecnicas de Liberacion Miofascial TECNICAS NDIRECTAS VERSUS TCNICAS DIRECTAS Conceptualmente, la tcnica fascial indirecta implica poner un rea de restriccin en su liberacin en un intento de relajarla. Este tipo de la tcnica es anlogo a sacar a un cajn completamente antes de empujarlo atrs. La tcnica fascial directa implica la puesta del rea de la disfuncin en sus barreras de movimiento en una tentativa a relajarla Los principios de la tecnica de liberacin fascial es un concepto, que el clnico tienen que slo entender el principio, luego aplicarlos a cualquier regin del cuerpo. Los principios de la tecnica de liberacin fascial son: 1. Tcnica indirecta: Lleve rea disfuncional en sus libertades del movimiento (donde se mueva ms fcilmente) en todos los planos. Tcnica directa: Mueva el rea de la disfuncin en sus barreras para hacer seas, 2. Sostenga rea disfuncional en la posicin. 3. Invite la ayuda respiratoria del paciente, de ser factible. 4. Espere la sensacin a. o golpeando bajo sus dedos que indica que la fascia est lista para moverla. 5. Siga el rnecanismo por su proceso hasta que sea completado. 6. Reevalate las variedades de los movimientos respectivos, que deberan ser ms simtricos ahora. Si no, reenganche el rea para inducir ms liberacin fascial. ESPINA CERVICAL Ejemplos de Tcnicas Indirectas 1. Posicin paciente: supino 2. Posicin de mdico: asentado a la cabeza de la mesa. 3. Tcnica: a. El mdico coloca el dedo indice de la una o la otra mano en el proceso transverso de la vrtebra que debe ser liberada. b. El mdico comprueba la variedad de movimiento de la vrtebra en todos los planos flexin/extensin, rotacin, y flexin de lado. c. Despus de determinar cuales son las libertades de movimiento para esta vrtebra, el mdico lleva la vrtebra en aquella posicin y lo sostiene all. d. El mdico pide al paciente respirar hondo, esperando una sensacin en las puntas de sus dedos que dice al mdico que esta vrtebra est lista a desenrollarse. e. El mdico sigue la vrtebra con su fascia asociada y musculo por el proceso que se desenrolla hasta que es completado. f. El mdico revalua la disfuncin dada para determinar si all esta aumentado la variedad de movimiento o disminuida la tension del musculo. La tcnica puede ser aplicada a la espina cervical entera para desenrollar planos faciales ms grandes, en este caso las manos del mdico seran colocadas a ambos lados de la espina cervical del paciente, y los movimientos probados seran los movimientos

gruesos de la espina cervical. Los pasos restantes seran el mismo. ESPINA TORCICA La restriccin facial tratada en la tcnica siguiente est en el lado derecho. 1. Posicin paciente: en el borde de la mesa. 2. Posicin del tratante: posicin detrs del paciente, afrontando su derecha. 3. Tcnica: a. El mdico coloca su brazo derecho a travs del pecho del paciente y sostiene el hombro izquierdo del paciente. b. Con su mano izquierda el mdico supervisa el rea para ser liberado. c. Con su axilla sobre el hombro derecho del paciente, el mdico evala la variedad de flexin/extensin torcico, rotacin, y lado que se dobla para aquel segmento torcico, d. El mdico mueve el segmento espinal en sus libertades del movimiento. e. El segmento espinal es sostenido en la posicin. f. La ayuda respiratoria del paciente es requerida. g. El mdico sigue el regin como esto se desenrolla.

h. Una vez que el proceso ha sido completado, el mdico revalua el segmento disfuncional para ver la mejora. SCAPULA 1. Posicin paciente: estando en su lado, la escpula que debe ser tratada. 2. Posicin de mdico: posicin delante del paciente. 3. Tcnica: a. La mano del mdico agarra el ngulo inferior de la escpula del paciente. El el brazo del mdico apoya el brazo del paciente, que esta completamente relajado. b. La otra mano del mdico agarra el borde medial y ngulo de la escapula del paciente escpula (Fig 24-1). c. Los movimientos son probados para sus libertades: superior/inferior, medial/lateral, y en el sentido de las agujas del reloj/en contrario rotacin. d. La escapula es colocada en sus libertades de movimiento y sostenido en posicin. e. Al paciente se le pide respirar hondo en para asistir a movimiento fascial. f. El mdico espera y sigue el movimiento de la escpula como esto se desenrolla. g, El mdico reevala el movimiento de la escapula para ver su mejora.

Figura 24-1. Liberacin fascial de la escpula SACRO Durante la inhalacin, el sacro sube y se mueve posteriormente en su base. Durante la exalacion se mueve caudal y anteriormente en la base. 1. Posicin paciente: supino. 2. Posicin de mdico: sesin a un lado del paciente, afrontando su cabeza. 3. Tcnica: a. El mdico introduce su mano en el sacro teniendo el paciente levntado de su espalda y deslizando su mano entre las piernas del paciente tomando el sacro en su palma. b. Las yemas del dedo del mdico deberan estar en el base del sacro. c. El paciente se baja a la mesa otra vez. d. El mdico tasa el movimiento de el sacro durante inhalacin y espiracin, notar cualquier rotacin o flexin de lado desviacin. e. El mdico lleva el sacro en su libertades de movimiento y la mantiene all. f. La ayuda respratoria del paciente es pedida. g. El mdico sigue el movimiento de el sacro como esto se desenrolla. h. El mdico reevalua el movimiento del sacro para tasar para mejora. Note: Muchas otras posiciones pueden ser utilizadas para liberar el sacro. Conclusin Las tcnicas describieron e ilustraron los principios de la liberacion fascial. Muchos otras tcnicas de liberacion fascial son usados por difierentes mdicos de osteopatia; los otros pueden ser ideados para satisfacer situaciones clnicas. El punto de desenrollar completo, el objetivo de liberacion miofascial, es no siempre averiguable o conseguido. Un completo desenrollarse, una simetria, respiratoria como el movimiento debera ser palpable. Durante un tratamiento de liberacion, sin embargo, el rea puede caerse en un modelo de la figura 8 repetitivo que no se resuelve. Cuando esto ocurre, el mdico debe reenganchar las libertades de movimiento, en una tentativa de relajar la fascia completamente. La liberacion miofascial es una tcnica sutil que requiere la concentracin considerable y la experiencia. Los clnicos de principiante a menudo son frustrados por su inhabilidad a plpar y siguen los planos fasciales en sus pocos primeros intentos. El tiempo y la experiencia conducirn al mayor xito.

25 Conceptos de Craniosacral

El concepto craniosacral fue al principio concebido por Wiiliam Garncr Sutherlaml como extensin directo del [beores de A, T. Still. Esta seccin introduce principios bsico del concepto craniosacral. Debera ser usado como un escaln a los aspectos ms complicados de este campo. Principios del Concepto Craniosacral La respiracin y la circulacin son los procesos por los cuales las clulas intercambian gases, nutrientes, y basura con su ambiente. La respiracin toracoabdominal y la circulacin cardiovascular son sepradas, pero procesos interdependientes. El concepto craniosacral tiene que ver con otro aspecto los procesos se refirieron como al mecanismo respiratorio primario El mecanismo respiratorio primario es un palpable, ciclico. ritmica onda del movimiento en todas partes del cuerpo. Se propone

para ser un flujo continuo del fluido extracelular. La frecuencia de esta onda es normal 8 a 12 ciclos por minuto. El impulso rtmico craneal es el mecanismo respiratorio primario cuando existe en el sistema nervioso central (CNS) y puede ser palpado va el crneo y el sacro. Los componentes del impulso rtmico craneal: 1. Movilidad inherente del CNS. 2. Fluctuacion del fluido cerebroespinal (CSF). 3. Movilidad de las rnembranas intracraneal y jntraspinal. 4. Movilidad articular de los huesos craneales. 5. Movimiento de involuntario del sacrurn entre los iliacos Cada uno de stos es descrito abajo. EL MOVIMIENTO INHERENTE DEL CNS

Se ha propuesto que la contraccin coordinada de oligodendroglia causa el movimiento inherente del cerebro y mdula espinal. Eiemenis contrctiles han sido identificados en estas clulas. Si las contracciones rtmicas ocurren, el cerebro y la mdula espinal vvould tienen a la forma de chango ligeramente para acomodar a los cambios n la forma (no la cuenta de volumen del crneo durante el impulso rtmico craneal. LA FLUCTUACIN DEL CSF

Aunque por lo general considerado un resultado del mecanismo respiratorio primario, los declives de presin son producidos por producion y relajacion de CSF hito la cavidad craneal por el plexo coroides en el ventriculo, y el avenamiento de CSF en el sistema venoso. Su rol en el impulso rtmico craneal es probablemente limitado. Los caminos de CSF a travs de los ventrculos y ms all, mostrado en la Figura 25-1, son como sigue: ventrculos laterales foramen de Monroetercer ventrculocerebral

La figura 25-1. Circulacin de fluido cerebroespinal. acueductocuarto ventrculo cuerda-foraraen espinal de Magendie y foramen de Luschkacisternas subaracnoideas. Hay cuatro cisternas subaracnoideas: (1) el cisterna basalis, en la base del cerebro; (2) el cisterna pontis, sobre el pons; (3) el superior cisterna, entre la recopilacin callosa y el cerebelo; {y 4} el cisterna roagna, entre el cerebelo y el medalla. El CSF fluye de cisterna magna a Ihe otras cisternas y finalmente a las granulaciones aracnideas (pacchionian cuerpos) y en senos venoso. MOBILIDAD DE MEMBRANAS INTRACRANEAL E INTRAESPINAL El sistema dural de la membrana es central a la funcin del impulso rtmico craneal. Las relaciones tensas anormales en el sistema pueden afectar negativamente la funcin de los nervios, causando directa presin o induciendo cambios circulatorio local. La discusin siguiente examina el anatomia de las membranas durales, el sistema venoso contenido dentro de ello, y su movimiento. Los falx cerebral, falx cerebelar, y tentorium cerebelli forman el sistema de la membrana dural. Magoun lo describe como "tres agencias falcadas, todos lo que provienen de un origen comn en el seno directo, llamaron el 'Sutherland fulcrum en honor a su descubridor, y tener su introduccin secundaria en los huesos varous del crneo" (Figura 25-2). El falx cerebral proviene del seno directo y se extiende hacia arriba a lo largo del canto sagital del

acipucio, la sutura sagital, rida la sutura metopica. Tanto los bordes inferiores libres como los bordes superiores adjuntos se incertan en la cresta galli del etmoides. Estos accesorios son llamados poe superior anterior del sistema reciproco de membrana de tensin (Fig 25-3). Cada tentorium cerebelli arregla otra hoz. Proviniendo del seno directo, la tienda es atada bilateralmente al occipucio en la protuberancia interna y a lo largo de los cantos transverso. Este es el poste posterior del reciproca sistema de membrana de tensin. El muy pequeo accesorio al ngulo mastoide del parietal tambin es considerado la parte del poste posterior. La tienda entonces contina anteriormente, atado al canto petreo del hueso temporal a ambos lados.. La frontera adjunta lateral de la tienda se une al proceso de clinoid posterior ipsilateral, y la frontera libre medial une al proceso de ciinoid anterior ipsilateral. Estos cuatro accesorios constituyen el poste inferior anterior del accesorio. El diafragma sella es la parte de dura visceral. Esto completamente encierra la glndula de glndula pituitaria. Los cambios de Tensin de este dura pueden cambiar la funcin del eje de hipotalamoglndula-pituitaria. El falx cerebelli se extiende hacia abajo, une fuertemente a la botella doble foramen, y contines como el dura alrededores de la mdula espinal, atando inferiormente al sacro, Este forras un poste seprate de tensin recproco y un eslabn importante entre el crneo y el sacro.

La figura 25-4. Sistema de seno venoso. La osificacin de Befare, el sobre resistente, fibroso de periosteo y dura mantienen la forma y estabilidad del cartlago y crneo membranoso. Despus de la osificacin, esto dirige y limita los movimientos en el crneo. Para asegurar la funcin apropiada, estas deben oprar de un fulcro suspendido que puede cambiar y adaptarse para mantener tensin equilibrado. Este fulcro existe en algn sitio a lo largo del seno directo. Dura invierte todo foramina salida del crneo. Alguno craneal. el nervio o el buque pueden ser afectados por cambios de dural tensin, Los senos venosos entre las dos capas de dura. Los senos sagitales superiores e inferiores estn dentro del falx cerebral. El trans\rerse, sigmoide, petrosa superior, e inferior senos de dentro del tentorium cerebelli. El seno directo est en la unin del falx y tentorium. El seno cavernoso y plexo basilar estn anteriores e inferiores a la tienda (Fig 25-4), Los modelos de avenamiento de los senos venosos son: Seno sagital superior transverso seno derecho sigmoide seno vena de yugular interna Seno sagital inferior la gran vena de Calen seno directo dej el seno transversal seno sigmoide vena yugular interna. Seno occipital seno transversal (ipsilateral)-* sigmoid seno> vena de yugular interna Seno cavernoso senos petrosal superiores e inferiores seno sigmoide Estos canales venosos estn desprovistos del tejido elstico y tejido de msculo encontrado en otras venas, eliminando elasticidad y contraccin muscular como drenaje. Los nervios craneales III e IV, divisin oftlmico de nervios craneales V y VI, y la arteria de cartida interna traspasan el seno cavernoso y pueden ser afectados por congestin, del seno. Los accesorios de Dural alrededor de la foramina inversin de nervios y buques son continuos con la fascia cervical. As, la disfuncion extracranial somtico como la disfuncin craneal puede cambiar la tensin. Figura 25-23. Estructura y articulacin del etmoides. (A) Vista superior; (B) vista lateral(C) vista inferior.

MOVIMIENTOS ARTICULARES CRANEALES

No se mueve el hueso del crneo en forma independiente. La restriccin que origina en cualquier parte del crneo causar cambios en los patrones del movimiento del crneo entero. Magoun ha identificado tres factores esenciales para el movimiento articular craneal 1. resistencia plstica. Cada hueso debe ser lo suficientemente resistente en s mismo y mviles en sus suturas para moverse a travs de su rango normal, sin tensin. 2. La resistencia de los huesos contiguos. Los huesos contiguos deben ser de igual modo flexible y mvil para acompaar el movimiento o compensar sin tensin. 3. El movimiento sin restricciones de las membranas de la duramadre. Las membranas drales no deben tener restricciones en sus arcos de tensin recproca para que el movimiento se produzca dentro de los lmites normales. A esta lista se puede aadir la influencia de la fascia cervical y los msculos correspondientes a la base del

crneo, as como la movilidad articular del sacro. Magoun hace hincapi en otro punto, que se refiere a la palpacin del impulso rtmico craneal. "No buscamos el movimiento como en las otras articulaciones del cuerpo. Esto es simplemente una combinacin de resistencia o de flexibilidad leve en la articulacin ms la flexibilidad del hueso vivo y flexible. Debido a que el esfenoides y el occipital se considera que tienen la mayor influencia en el movimiento articular craneal, la snfisis esfenobasilar es el punto de referencia para esta discusin de las secciones del movimiento craneal fisiolgico y no fisiolgico. MOVIMIENTO FISIOLOGICO - FLEXIN Y EXTENSIN La flexin de la articulacin esfenobasilar da lugar a la elevacin leve de esa articulacin. Los huesos de la lnea media todos giran alrededor de un eje transversal en la flexin (figuras 25-24 a 25-26).

Figura 25-24. Flexion y extension en la articulacion esfenobasilar Figura 25-25. Ejes transversales fisiolgicos de la flexin y extensin craneal. La respuesta compensatoria de los huesos (apareados) perifricos es la rotacin externa. Durante la extensin, los movimientos ocurren apropiadamente (fig. 25-27). Todos los movimientos son sutiles. Occipucio. En la flexin, el occipital gira alrededor de un eje transversal, directamente encima del agujero occipital a nivel de la confluencia de los senos paranasales. A medida que gira, la parte basal y los cndilos se mueven hacia delante y hacia arriba, que influyen directamente en los huesos temporales, y la escama se mueve hacia atrs y ligeramente lateral. La desviacin lateral mxima se produce en los ngulos laterales. Esfenoides. El esfenoides rota sobre un eje transversal que pasa por el centro de su cuerpo en el nivel del piso de la silla turca. Las alas mayores se mueven adelante, ligeramente lateral, e inferior, que influyen en los bordes laterales de la parte anterior del hueso frontal y lateral. Los procesos pterigoideos se mueven hacia atrs y ligeramente laterales. Hueso temporal. Influenciado por el proceso yugular del occipital, el hueso temporal externamente gira en torno a un eje que va desde la superficie de la yugular hasta el vrtice del peasco. Esto se aproxima a una lnea que discurre a travs de la porcin petrosa a lo largo de su eje longitudinal.

La porcin escamosa y el arco cigomtico se mueven hacia anterior, lateral e inferior, los movimientos de la mastoides son, medial, superior y ligeramente posterior y la parte superior de la porcin petrosa rota lateralmente y ligeramente hacia arriba. El movimiento de los temporales ha sido comparado a una rueda temblorosa. Su movimiento influye en los huesos parietales y en el occipital. Huesos parietales. La superficie inferior del hueso parietal se mueve lateralmente en torno a un eje que conecta los cambios anterior y posterior (en la sutura

coronal y lambdoidea). La superficie posterior se mueve ms lateralmente que la superficie anterior. Etmoides. Influenciado por el cerebro y la hoz del esfenoides, el etmoides gira alrededor de un eje transversal que pasa por el centro del hueso, en la misma direccin que el occipital. Las masas laterales se trasladan como huesos apareados a la rotacin externa. Hueso frontal. El hueso frontal acta como lo hacen los huesos apareados.

a. Hoz del cerebro: tambin torcido, con el extremo anterior girando en la misma direccin que gira el esfenoides, el extremo posterior girando en la misma direccin que gira el occipucio. b. La tienda del cerebelo: la tienda del cerebelo esta doblado a lateral en la misma direccin que gira el occipucio.

Rotacin externa bajo la influencia del esfenoides. El eje de rotacin se extiende desde el cambio en la sutura coronal a travs del centro de la placa de la rbita. Los ngulos laterales inferiores se mueven lateralmente y hacia anterior. La glabela retrocede ligeramente bajo la influencia de la hoz. Sacro. Tirado por la duramadre, la base del sacro se mueve hacia posterior y el apex se mueve hacia anterior alrededor de un eje transversal a travs del segundo segmento sacro. MOVIMIENTO NO FISIOLGICO Torsin Torsin craneal es una rotacin de la snfisis esfenobasilar a lo largo de un eje anteroposterior (fig. 25-28). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas. El eje va desde nasion al opistion. La torsin es nombrada por el lado del ala alta del esfenoides (Figs. 25-29, 25-30). Los siguientes cambios tienen lugar en los otros huesos y las membranas. 1. Hueso temporal. La rotacin externa relativa en el lado de la torsin. 2. Hueso parietal. La rotacin externa relativa en el lado de la torsin. 3. Mandbula. Desplazado hacia el lado de la torsin. 4. rbita. Ms pequeas en el lado de la torsin. 5. Membranas:

388

25-33). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas en estos ejes, causando la inclinacin lateral. La rotacin se produce en el mismo eje de torsin, sin embargo, la rotacin esfenoidal y occipital en la misma direccin. La rotacin se produce hacia el lado de la convexidad (convexidad se reduce). Las siguientes mociones se presentan en otros huesos y membranas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Figura 25-30 rotacin izquierda c. duramadre espinal. Relajado en la parte baja del occipital, lo que permite a la base del sacro moverse hacia abajo. INCLINACIN LATERAL Y ROTACIN Inclinacin lateral y rotacin son dos mociones separadas de la snfisis esfenobasilar que se producen al mismo tiempo (fig. 25-31). Inclinacin lateral se produce por la rotacin en torno a dos ejes verticales, uno a travs del centro del cuerpo del esfenoides y el otro por el centro del agujero occipital (Figs. 25-32, Hueso temporal: posterior en el lado convexo Hueso parietal: posterior en el lado convexo Mandibula: trasladado a la zona convexa Hueso frontal: anterior en el lado convexo Orbita: anterior en el lado convexo Membranas:

a.

hoz del cerebro: flexin lateral, despus de la convexidad de la inclinacin lateral de la snfisis esfenobasilar tienda: sigue el movimiento del occipital duramadre espinal: en la parte inferior de la convexidad (occipital bajo), disminuyendo la base del sacro de ese lado.

b. c.

Figura 25-31. Inclinacin lateral y rotacin de los ejes

Figura 25-32.flexion y rotacin derecha DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN CRANEOSACRAL El impulso rtmico craneal es un mecanismo sutil que consiste en pequeos movimientos. Los principiantes suelen equivocarse al aumentar su fuerza de la palpacin, en un esfuerzo para mejorar el sentido de

Figura 25-33.flexion y rotacin izquierda estos movimientos sutiles. Esto inhibe el mecanismo y hace ms difcil la palpacin de las pequeas restricciones de movimiento tan importante para el diagnstico preciso. Como Magoun ha declarado, en la palpacin como en el tratamiento, un tacto ligero y un manejo suave son esenciales. "A emplear distintos

habilidades y un delicado sentido de la percepcin se pierdan los matices de la reaccin fisiolgica tan necesaria para el xito. Las clulas vivas prefiere la persuasin a la fuerza, en consideracin a un traumatismo, la inteligencia mal gasto la energa. Hay que trabajar con los tejidos, no contra ellos El mecanismo respiratorio primario es un sistema basado en el lquido. Las presiones y el movimiento provienen de los fluidos. Para trabajar con este sistema, hay que usar ciertos principios bsicos de la dinmica de los fluidos. Una analoga comn es con un barco en el agua que, aunque es slido, se mueve de acuerdo a la mecnica de un medio lquido. El mdico palpa el impulso rtmico craneal, se palpa la ola del lquido debajo de la zona de contacto. Las pruebas de movimiento utiliza el impulso actual en el sistema. Siempre que sea posible, el movimiento debe ser inducido cuando el impulso rtmico craneal est en la fase ms cercana a ese movimiento.

la cabeza o en la regin gltea (sacro), es importante. La direccin y la fuerza del trauma deben ser observadas. Cualquier historia de la extraccin o de problemas dentales debe ser observada. La observacin divulgar tendencias generales as como asimetras. Las fotografas del individuo tomado antes del incidente traumtico son provechosas para la comparacin con las actuales condiciones. La asimetra puede representar una variante anatmica funcionalmente normal. Las asimetras funcionales y disfuncionales deben ser distinguidas. Algunas tendencias generales encontradas y ciertos tipos de crneos son descritos ms abajo: 1. flexin: aspecto general redondo. El dimetro transversal del crneo se aumenta, el dimetro anteroposterior (AP) se disminuye. Todos los cuadrantes estn en la rotacin externa (vase fig. 25-26). 2. extensin: aspecto general largo y estrecho. el dimetro transversal del crneo se disminuye, el dimetro AP se aumenta. todos los cuadrantes estn en la rotacin interna (vase fig. 25-27). la extensin es ms comn que la flexin. torsin: nombrado segn el lado del ala mayor superior del esfenoides. los cuadrantes anteriores y posteriores en el lado de la lesin estn en rotacin externa. las relaciones se invierten en el lado opuesto del crneo (vase las figs. 25-29 y 25-30). Inclinacin lateral y rotacin: nombrado segn el lado de la convexidad. el crneo aparece redondo en el lado de la convexidad y plano en el lado de la concavidad. el cuadrante anterior del lado convexo est en rotacin externa y el cuadrante posterior est en rotacin interna. estas relaciones se invierten en el lado opuesto del crneo (vase las figs.as 25-32 y 25-33).

Esto permite que el sistema suministre la mayor parte de la fuerza necesaria para llevar a cabo la prueba de movimiento. Cuando el movimiento que es probado que no se ajusta a los movimientos ya est presente, la fuerza continua, suave se aplica hasta que el sistema empieza a responder. Esto crear el impulso en la direccin deseada. Con excepciones, grandes fuerzas no son utilizadas en el diagnstico o tratamiento de la disfuncin craneosacral. El tratamiento de la disfuncin craneosacro con tcnicas indirectas permite al clnico a utilizar las fuerzas inherentes al mecanismo. Tcnicas indirectas, se prefieren ms que las tcnicas directas. Las tcnicas directas se emplean principalmente en el tratamiento de los nios pequeos y para la descompresin de suturas. Por su naturaleza, las tcnicas directas son ms propensas a causar reacciones adversas y deben aplicarse siempre con gran cuidado.

3.

4.

Las asimetras de las caractersticas siguientes deben ser observadas: 1. rbita: ms grande en el lado del cuadrante anterior rotado externamente. 391 2. frente: gradualmente inclinndose en la flexin, una pendiente ms vertical en extensin refleja el cuadrante anterior. 3. odos: refleja el cuadrante posterior. Aparece y desciende en rotacin externa, cerca de la cabeza en la rotacin interna. PALPACIN La palpacin es la herramienta ms importante para el diagnstico del crneo. Antes de comenzar, el paciente debe estar en decbito supino, relajado, clido y confortable. El operador tambin debe ser

El impulso rtmico craneal es el mecanismo respiratorio primario, tal como existe en el SNC. El SNC es muy sensible a los cambios en su entorno interno (es decir, los cambios en la presin hidrosttica u osmtica, la presin de oxgeno, concentracin de glucosa, y as sucesivamente). Las reacciones adversas al tratamiento craneosacral son por lo tanto ms severas y ms fciles de inducir que con el otro tratamiento manipulante. La causa ms comn de una reaccin adversa al tratamiento craneal es la manipulacin fuerte o severa. Diagnostico La historia y la observacin son herramientas primarias usadas en el diagnstico de la disfuncin craneosacral. La historia del trauma, especialmente en

cmodo y relajado, con los brazos apoyados sobre la mesa en una mnima contraccin muscular. El movimiento que se palpa es diminuto, y la tensin del operador o la contraccin muscular que enviar impulsos sensoriales que pueden bloquear o confundir las seales procedentes de los dedos. El operador coloca sus manos sobre la cabeza del paciente para palpar el movimiento. Se colocan las manos en contacto con reas muy especficas. Normalmente los dedos ndices se colocan sobre las alas mayores del esfenoides, los dedos pequeos se colocan en la escama del occipital, y los dos dedos del medio se colocan a travs de los huesos temporal y parietal, uno a cada lado de la oreja. Cuando es posibles, los pulgares deben tocarse y no al paciente. Los dedos y la palma de la mano deben entrar en contacto con el crneo. Cuanto mayor es el rea del contacto, ms fcil es sentir el movimiento. Una media presin es suficiente. El impulso rtmico craneal se asemeja a una excursin respiratoria, y su cuanta debera ser de aproximadamente 8 a 12 ciclos por minuto, con pequeos cambios derivados de la actividad metablica o cambios en la respiracin. Los terapeutas principiantes pueden tener que concentrarse por segundos o minutos antes de reconocer el impulso rtmico. El movimiento de la palpacin debe ser evaluado para el ritmo, la fuerza de la excursin, y la simetra. Estos resultados deben ser firmemente establecidos antes de que se inicie cualquier prueba del movimiento. El movimiento pasivo se inicia lentamente y suavemente. Una vez iniciado el movimiento, el operador sigue simplemente el movimiento mientras que las fuerzas inherentes (no el operador) lo llevan a su lmite. De esta manera, tanto los movimientos fisiolgicos y no fisiolgicos pueden ser examinados para la gama completa. Las restricciones se observan en consecuencia.

importancia son el sacro y la columna cervical superior, a la que se monta directamente la duramadre. La tcnica indirecta utiliza el punto de tensin membranosa en equilibrio. Este punto es definido por Magoun como " el punto en el rango de movimiento de una articulacin donde las membranas estn en equilibrio entre la tensin normal presente a travs del rango libre de movimiento y la tensin creciente que precede la tensin o la fijacin que ocurre en una articulacin cuando es llevada mas all de su fisiologa normal." simplemente, es la posicin ms neutral dentro del rango de movimiento, o el punto de menos tensin o restriccin. Se encuentra siguiendo el mecanismo suavemente a travs de su rango. El punto de tensin en equilibrio es el punto donde termina la restriccin en una direccin, pero antes de que comience en la direccin opuesta. Tres tipos bsicos de tcnicas se utilizan para tratar las disfunciones craneosacral: tcnicas indirectas, tcnicas directas, y de separacin. 1. tcnicas indirectas (exageracin). El mecanismo se mueve en la direccin opuesta a la restriccin (hacia la libertad del movimiento). Es la direccin en la cual el punto de la tensin membranosa equilibrada se encuentra casi siempre. Las tcnicas indirectas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones craneosacral. 2. tcnicas directas. el mecanismo se mueve a travs de la barrera de movimiento en la direccin de la restriccin. el estmulo apacible se mantiene contra la barrera restrictiva hasta que ocurra la liberacin. 3. separacin. se abre el empalme. la traccin o la compresin puede ser necesaria para la separacin, segn la anatoma de la sutura implicada. Dos fuerzas externas se utilizan para realzar los efectos del tratamiento:

1. La fluctuacin del LCR (o la direccin del

TRATAMIENTO el objetivo del tratamiento es disminuir o eliminar las restricciones del movimiento en el impulso rtmico craneal. Las restricciones del movimiento pueden afectar la funcin nerviosa, la circulacin, y la fluctuacin del LCR. Las restricciones pueden ser causadas por cepas membranosas o disfunciones articulares. Lo que ocurra primero, ambos est siempre implicado. Este principio se aplica a todo el cuerpo. Los patrones de disfuncin craneosacral involucran a todo el cuerpo. La disfuncin primaria puede ocurrir en la columna o en el crneo. El tratamiento de ambos aspectos es necesario para obtener mejores resultados. La disfuncin musculoesqueltica no tratada puede prevenir la correccin e inducir la repeticin de la disfuncin craneosacral. reas de particular movimiento del fluido). el operador coloca un dedo en el lugar en el crneo en el mayor dimetro contralateral de la restriccin. esta tcnica se describe en la siguiente seccin.

2. 2. asistencia respiratoria. la inhalacin acenta la

flexin y rotacin externa, la espiracin acenta la extensin y rotacin interna. si el tratamiento requiere de posicionamiento en flexin, la inhalacin profunda puede ayudar en la liberacin. el tratamiento puede utilizar una serie de respiraciones profundas, o el operador podr solicitar al paciente que mantenga su respiracin en la inhalacin. la exhalacin se pueden utilizar para el posicionamiento en la extensin de la misma manera.

Otros factores a considerar en el tratamiento se describen a continuacin. Disfunciones crnicas o de larga duracin. La disfuncin crnica usualmente requiere tratamientos repetidos. Rara vez se puede corregir la disfuncin crnica en una sesin, ya que el tratamiento puede ser traumtico y puede aumentar la posibilidad de una reaccin, especialmente en el SNC, que es extremadamente sensible a cualquier cambio en su ambiente interno. Secuencia de correccin. La secuencia de correccin vara con el individuo y el tipo de correcciones necesarias. Frecuencia. De igual modo la frecuencia de tratamiento vara segn el caso individual. Exceso de tratamiento puede causar problemas si el cuerpo no se ha adaptado al tratamiento anterior. Si es demasiado largo el intervalo entre los tratamientos puede disminuir el efecto del tratamiento previo. La frecuencia de tratamiento adecuado, se har evidente despus de varias sesiones con el paciente. Reacciones. Las reacciones incluyen dolor de cabeza, mareos, nuseas y emocionales o las respuestas autnomas, a veces muy graves. La mano dura es una causa comn de una reaccin del tratamiento, sin embargo, las reacciones pueden ocurrir independientemente del contacto del operador y la experiencia. Las reacciones son tranquilas al relajar al paciente y mantenindolo caliente. Una tcnica fluida de la fluctuacin de lquido puede ser utilizado para tranquilizar el impulso rtmico craneal, o para normalizar su patrn. Estas tcnicas se describen en la seccin siguiente. Contraindicaciones. Aumento de la presin intracraneal, hemorragia intracraneal, tumores, aneurismas, y la fractura de crneo son contraindicaciones absolutas para el tratamiento del crneo. Otras variables. Los factores no somticos pueden afectar el proceso de la enfermedad o la capacidad de tratar al paciente. Enfermedades o trastornos metablicos y factores emocionales son algunos ejemplos. Estos componentes no somticos son ms difciles de diagnosticar y tratar. La falta de respuesta despus de varios tratamientos puede ser un indicio de la presencia de factores de no somticos. Un diagnstico incompleto o incorrecto puede contribuir tambin a la falta de respuesta. TCNICAS PARA MODIFICAR EL PATRN DE LA FLUCTUACIN DE LQUIDOS COMPRESIN OCCIPITAL (CV-4) esta tcnica es comnmente llamada la tcnica CV-4, porque por sus efectos se postula que se debe a la compresin del cuarto ventrculo, que es anterior a la escama del occipital. Es uno de los ms tiles de todas las tcnicas del crneo. Las aplicaciones van desde calmar la hiperactividad del impulso rtmico craneal, al aumento de la amplitud del impulso rtmico craneal, a los fluidos en movimiento. Las tcnicas que han utilizado con xito para aliviar los dolores de cabeza, bajar la fiebre, ayudar en un parto difcil, aliviar la congestin de los senos y los pulmones, y reducir el edema. Tambin puede ser usado para reducir el trauma, tales como latigazo cervical, o incluso el trauma de tratamiento

manual no craneal. Al realizar la tcnica CV-4, el mdico coloca sus eminencias tenares en la escama del occipital, por debajo de la lnea nucal superior. Las manos no deben estar en el hueso temporal o en la sutura occipitomastoidea, ya que esto creara una disfuncin. La sutura OM debe palparse antes se colocar las manos. Luego, el practicante bloquea con los dedos o superpone las manos debajo. Una vez que se colocan las manos, se ensea al paciente a permanecer inmvil. El profesional comienza por el control del impulso rtmico craneal a travs de varios ciclos. Entonces el mecanismo se sigue en extensin, con el mdico en su intento de resistir a la flexin. Despus de un tiempo el flujo de lquido se desacelerar a un punto de quietud, durante el cual no ser palpable el flujo. En este punto el practicante puede notar calor en las palmas de las manos o el sudor en la frente del paciente, y la respiracin del paciente puede cambiar. Para terminar, el profesional mantiene la posicin de la mano, sin aplicacin de presin, hasta que sienta que el impulso rtmico craneal vuelva, lentamente, a su plena vigencia. Este proceso puede tardar de 15 segundos a varios minutos. Esto significa el final del tratamiento. En los casos de traumatismo craneoenceflico agudo o la ternura, esta tcnica

puede ser aplicada al sacro, con una extensin en direccin a la base anterior, resistiendo la flexin. Drenaje de los senos venosos Esta tcnica no traumtica puede aumentar el drenaje venoso. Antes de iniciar el tratamiento, la salida torcica, cervical y disfunciones OA debe movilizarse para permitir el drenaje en la cavidad torcica. Paso 1. El mdico coloca cuatro dedos a travs de la lnea nucal superior, apuntando directamente hacia delante hacia la cara del paciente. Esta posicin se mantiene con una ligera presin (por lo general el peso de la cabeza ser suficiente), hasta la liberacin o un aparente ablandamiento de los huesos se siente por debajo de los dedos. Esta liberacin es seguida, para mantener el equilibrio de la tensin, hasta que ambos lados se liberen (esto puede tardar varios minutos). Esta medida promueve el drenaje del seno transverso. Paso 2. Para drenar la confluencia de los senos, se sigue el mismo procedimiento, salvo que un dedo se coloca en el inin. Paso 3. Para drenar el seno longitudinal superior, el mdico comienza en el inin y usa varios dedos en V a difundir la escama del occipital (vase ms adelante), la misma liberacin se har sentir. Por encima de la sutura sagital se puede separar con dos dedos cruzados, la separacin de las suturas. El mdico espera la liberacin, luego "sube" encima de la sutura un pulgar a la vez al vrtice (la sutura coronal). Continuar en el hueso frontal de la misma manera que usted hizo por debajo de lambda, separando con los dedos. Esta secuencia es la inversa que la direccin de drenaje de los senos. Los puntos del extremo se deben drenar antes que los senos anteriores.

V-EXTENSIN V-extensin es una combinacin de separacin y direccin del fluido. El mdico coloca dos dedos de una mano en cada lado de la sutura a ser liberada y ejerce una traccin suave para soltar la sutura. Al mismo tiempo, coloca dos dedos en el punto de mayor distancia de la sutura en el lado contralateral. Una suave presin con los dedos le enviar una onda de lquido hacia ese punto de la sutura. Esta ola debe ser palpada por la V-extensin de los dedos en unos pocos segundos y seguir entre las dos manos. El mdico ajusta la direccin de los dedos hasta que el pulso se palpe entre los dos dedos en V-extensin. La liberacin o un aparente ablandamiento de los tejidos se producirn. FLUCTUACIN LATERAL / OSCILACIN para llevar a cabo esta tcnica, el mdico contacta los huesos temporales de forma bilateral. La posicin de manos implica colocar los pulgares sobre la cara anterior de la apfisis mastoides con las manos cubriendo la escama del occipital. . El mdico suavemente mueve (oscilar), un temporal en rotacin externa y al mismo tiempo en la direccin de la rotacin interna. Cuando los lmites de esta fase se alcanzan, el proceso es invertido oscilando cada hueso temporal en la direccin opuesta. Se contina la oscilacin hasta que se alcance un punto inmvil. El mdico contina el seguimiento hasta que el crneo regresa al impulso rtmico, asegurndose de que los huesos temporales normalmente roten internamente y externamente. DIAGNSTICO DISFUNCIN SOMATICA Y TRATAMIENTO la disfuncin de la snfisis esfenobasilar y los huesos temporales, frontales y parietales se discutirn. La disfuncin de los huesos de la cara, aunque necesaria para completar el diagnstico y el tratamiento del crneo, estn fuera del mbito de aplicacin del captulo. SNFISIS ESFENOBASILAR la snfisis esfenobasilar dirige el movimiento de todos los dems huesos del crneo. Una disfuncin perifrica (no esfenobasilar) (por lo general del hueso temporal, pero a veces del hueso parietal o frontal) influir en el movimiento del crneo entero y por lo tanto pueden confundirse con una disfuncin esfenobasilar. Por lo tanto, el crneo entero debe ser evaluado antes de decidir sobre cualquier plan de tratamiento. Adems, debido a una disfuncin sacra puede impedir que la correccin de una disfuncin craneal puede evitar la correccin de una disfuncin craneal o inducir a su repeticin, una disfuncin sacra tambin debe ser diagnosticada y tratada como parte del tratamiento de las disfunciones del crneo. El clnico puede usar el agarre de la bveda o el agarre fronto-occipital; ambos se describen para cada patrn. Siempre palpar suavemente para el movimiento craneal como se describi anteriormente

para las conclusiones generales antes de realizar pruebas de movimiento especfico. 1. Agarre bveda craneal. El mdico coloca sus manos a ambos lados de la cabeza con los pulgares tocndose justo detrs de la sutura sagital (no se debe tocar la cabeza del paciente). Los dedos ndices en contacto con las alas mayores del esfenoides, con el dedo meique en contacto con el 394 2. occipucio, y los dedos del centro en contacto con los huesos temporal y parietal (uno a cada lado de la oreja). Con las yemas de los dedos. No se utilizan las puntas. Todo el dedo y la palma de la mano deben comunicarse con la cabeza. 3. agarre fronto-occipital. el mdico coloca una mano debajo de la cabeza del paciente. ahuecando la escama del occipital. Por otra parte se coloca en la frente, de manera que el pulgar y el dedo ndice o medio de esa mano haga contacto con las alas mayores lateralmente. toda la mano, no slo las yemas de los dedos, deben comunicarse con la cabeza del paciente. FLEXIN / EXTENSIN Aunque la flexin y la extensin son el actual movimiento fisiolgico normal, pueden ser restringidos en una sola direccin. Esta disfuncin puede ocurrir sin disfunciones no fisiolgicas asociadas (ver fig. 25-26, 25-27). OBSERVACIN GENERALES Y CONCLUSIONES

1.

Los resultados generales de una disfuncin en flexin o extensin se enumeran en el cuadro 25-1. La palpacin del movimiento no favorece la informacin con el impulso rtmico craneal fuera de fase. agarre bveda craneal. El mdico coloca sus manos en la sujecin de la bveda. La flexin se siente guiado por la direccin tanto del el ala mayor del esfenoides y la escama del occipital inferior. Ambas manos se mueven de forma simtrica a caudal y se amplian lateralmente. El movimiento se inici en principio en flexin fisiolgica y sigui hasta que encuentre resistencia. Este es el lmite de flexin. ampliacin implica una serie de maniobras contrarias: las manos (dedo ndice y el dedo meique) se mueven en sentido ceflico y medialmente hasta que encuentre.resistencia.

2.

Agarre fronto-occipital. el mdico coloca sus manos en el agarre fronto-occipital. para poner a prueba

Tabla 25-1. Resultados en una flexin o una disfuncin del extensin de la snfisis esfenobasilar Parmetro flexin extensin Evaluado disfuncin disfuncin Movimiento restringido extensin flexin Dimetro cabeza Frente Edad Huesos juntos Odos aumentado el dimetro transversal ancho y lateral prominente rotacin externa protruidos aumentado el dimetro longitudinal vertical retrocedida rotacin interna cerca de la cabeza extensin, el paciente debe exhalar y mantener durante el tiempo que sea posible. TORSION El lector debe repasar el patrn del movimiento descrito anterior. En un lado el ala esfenoidal es alta y el occipucio bajo, pues la rotacin ocurre sobre un eje anteroposterior (vase las figs. 25-29 y 25-30). Resultados y observacin generales El lado alto del ala esfenoidal (y del occipucio bajo) est en rotacin externa relativa. El lado bajo del ala esfenoidal y el lado alto del occipucio estn en rotacin interna relativa. El cuadro 25-2 enumera los resultados importantes. Palpacin para el movimiento 1. De la bveda craneal. Prueba de movimiento en rotacin simtrica, cada mano en direcciones opuestas alrededor de un eje horizontal. 2. Fronto-occipital cerebral. La mano frontal eleva mas un ala. La mano occipital baja el occipital del mismo lado

Flexin, el gira mayormente hacia delante y hacia abajo y al mismo tiempo gira el occipital hacia inferior y anterior. Estos movimientos se invierten para evaluar la extensin Correccin de la disfuncin Las tcnicas indirectas o de la exageracin se utilizan para corregir la mayora de los patrones craneales de la disfuncin. Se utilizan los mismos asimientos y movimientos como fueron descritos para la prueba del movimiento. Se hace flexin para una disfuncin en la flexin (restriccin de la extensin), el extensin se hace para una disfuncin de la extensin (restriccin de la flexin. Sin embargo, en lugar de mover la articulacin a su lmite de movimiento, el movimiento se detiene cuando se encuentre el comienzo de la restriccin. Esto colocar los mecanismos en su estado ms libre (el punto de la tensin equilibrada de la membrana). La correccin es ellos se hizo por las fuerzas inherentes del impulso rtmico craneal. Si esto solo no corrige la disfuncin, dos fuerzas asistencia pueden ser utilizadas. 1.

2.

Direccin de lquido. El mdico coloca un dedo Correccin de la disfuncin. directamente en el vrtice. La tcnica es ms fcil con La snfisis esfenobasilar se traslada en movimiento la sujecin de la bveda, donde los pulgares estn libre hasta que aparezca la primera indicacin de sobre el punto de contacto. Con el fronto-occipital resistencia. La snfisis volvi a la posicin de menos cerebral, el dedo ndice en la parte frontal se puede resistencia, o al punto de equilibrado estirar hasta este punto. El lquido se dirige a la snfisis esfenobasilar. Asistencia respiratoria. Por una disfuncin en la flexin, se pide al paciente que inhale durante tanto tiempo como sea posible. Por una disfuncin de la Table 25-2. Resultados en la disfuncin de la torsin de la snfisis esfenobasilar. Parmetro lado alto lado bajo Evaluado ala del esfenoide ala del esfenoide Angulo Frontal lateral anterior posterior Orbita Angulo Frontal Cigomtico Globo acular Reborde orbitario cigomtico Snfisis mentoniana Punta de la mastoides Oreja ancho aumento protrusin eversin y Rotacin externa a este lado posteromedial protruidos estrecho disminuir retraccin inversin y rotacin interna lejos de este lado anterolateral cerca de la cabeza

Tensin de la membrana. Esta posicin es sostenida hasta que la liberacin ocurra. La direccin del fluido del vrtice a la sinfisis puede ayudar. Tener al paciente inhalando plenamente el mayor tiempo posible tambin puede ayudar a la liberacin. La variedad de movimiento en ellos se volvi a inspeccionar. INCLINACION LATERAL/ROTACION La inclinacin lateral y rotacin de las disfunciones llevan el nombre de la convexidad de la inclinacin lateral de movimiento. La disfuncin se ha descrito anteriormente (vanse los grficos. 25-32 y 25-33) Los resultados generales y la observacin En la inclinacin lateral y rotacin de las disfunciones, un lado de la cabeza es relativamente

396 convexo y los otros relativamente planos. La cabeza puede ser dividida en cuatro cuadrantes y dos cuadrantes anteriores, influenciado por el ala mayor del esfenoides en ese lado, y dos cuadrantes posteriores, influidos por el occipital de ese lado. En estas disfunciones, el cuadrante anterior en el lado de la convexidad se encuentra en rotacin interna relativa, y el cuadrante posterior en ese lado de la rotacin externa relativa. Tabla 25-3 muestra los hallazgos importantes. La palpacin para el movimiento 1. De la bveda craneal. El mdico aproxima los dedos de una mano, mientras que al mismo tiempo produce elevacin ceflica. Los dedos de la mano opuesta se extienden y se trasladan a caudal.

Tabla 25-3. Resultados en la inclinacin lateral / disfuncin de la rotacin de la snfisis esfenobasilar Lugar de referencia convexidad concavidad Angulo frontal posterior anterior Lateral Orbita estrecho ancho Angulo fronto cigomtico disminuir aumento Globo ocular retrada protruida Reborde orbitario cigomtico prominente plana Snfisis mentoniana a este lado lejos de este lado Punta de la mastoides posteromedial anterolateral Porcin mastoidea anterolateral posteromedial Oreja protruidas cerca de cabeza 1. Agarre Frontal-occipital. La inclinacin lateral es inducida por la primera aproximacin de los dedos de ambas manos. A la rotacin, que se produce de forma automtica, puede ser asistido por la rotacin de los dedos en sentido ceflico. 1. Correccin de la disfuncin El movimiento se trae a su posicin ms libre, el punto de la tensin en equilibrio de la membrana. La direccin del lquido desde el vrtice ayudara, as como la asistencia respiratoria del paciente. TENSIONES Las tensiones son trastornos graves y casi siempre traumtica. Hay dos tipos de tensiones, tensiones verticales y tensiones laterales. Cada uno se discute por separado. Tensiones verticales Tensiones verticales se denominan de acuerdo con la posicin de la base del esfenoides. Puede moverse hacia arriba o hacia abajo, creando tensiones vertical superior e inferior (figs. 25-34 y 25-35). Los resultados generales y la observacin. Una tensin vertical es la flexin del esfenoides acompaada por la extensin del occipucio, o la extensin del esfenoides con la flexin del occipital. De lado a lado los resultados son simtricos. La evidencia de los cuadrantes anteriores en rotacin externa, indicara una tensin vertical superior, si Correccin de la disfuncin. Esta disfuncin se corrige en la misma forma que otras disfunciones de la snfisis esfenobasilar. El mdico encuentra el punto de tensin de la membrana equilibrado y lo mantiene, dirige el lquido desde el vrtice. estn en rotacin interna, se produce una tensin inferior. Movimiento a la palpacin De la bveda craneal. Para probar la tensin vertical superior, el mdico hace girar las manos hacia adelante, llevando las alas mayores a la flexin y a extensin al occipucio. Estos movimientos se han invertido para comprobar la tensin vertical inferior. Agarre Frontal-occipital. Para probar la tensin vertical superior, el mdico mueve la mano frontal hacia caudal, influyendo en el esfenoides hacia la flexin, y simultneamente mueve la mano craneal al occipital, influyendo en el occipital hacia la extensin. Las direcciones de cada mano son invertidas para probar la tensin vertical inferior.

2.

Figura 25-34. Tensin superior.

Vista supeior izquierda

vista lateral izquierda

Anterior

Figura 25-35, tensin superior. Vista Superior

Vista lateral izquierda

Derecha

Anterior

Figura 25-36. Tensin lateral axial.

Figura 25-37. Tensin lateral derecha

Tensin lateral

Un esguince lateral es un corte de la snfisis esfenobasilar de lado a lado (fig. 25-36). Generalmente es causada por un traumatismo lateral a un lado del crneo previa o posterior COMPRESIN DE LA SNFISIS ESFENOBASILAR del crneo (anterior o posterior a la esfenobasilar) (Figs. 25Esta disfuncin se produce como resultado de la presin de 37 y 25-38). un traumatismo en la parte frontal de la cabeza o la cara, o Observacin general toda la compresin u periferia de crneo(fig. 25-39). Los resultados generales y de observacin Esta disfuncin es Ambos huesos giran sobre un eje vertical en la misma como una restriccin (moderada o grave) de todos los direccin. La cabeza puede tomar la apariencia de un movimientos en el SPH: snfisis basilar. Con la compresin paralelo programas (especialmente notable en los nios). severa el crneo siente rgido. Independientemente de la edad, de lado a lado de los resultados simtricos. Pruebas de movimiento La palpacin de los movimientos. 1. De la bveda craneal. Para probar la tensin lateral, la Cualquier bodega puede ser usoda. La disfuncin es de palpacin dirige el esfenoides lateralmente en una sola movimiento limitado en la snfisis esfenobasilar. direccin con su dedo ndice mientras diriga el occipucio en la direccin opuesta, con los dedos de sesiones. 2. Fronto-occipital celebrar. El terapeuta que dirige el esfenoides lateralmente IRI una direccin con la parte frontal y dirige la UI occipital de la direccin material compuesto con la mano occipital. Correccin de la uncin, la palpacin en el punto de tensin de la membrana equilibrada (hacia el movimiento), entonces

dirigiendo el lquido desde el vrtice o inscribindose nuevamente en la materia de asistencia respiratoria.

Vista Superior

Figura 25-38 TENSIN LATERAL IZQUIERDA

Figura 25-39 COMPRESIN

Derecha

Derecha

Correccin de la disfuncin

La correccin de esta disfuncin es difcil, a menudo requieren ms de un mdico. La tecnica no se

fisiolgico y ms como estas pruebas son utilizadas para la evaluacin de cualquier conjunto. Respuesta (movimiento) debe ser inmediata. Respuesta indicada. La falta de una restriccin de las suturas en la cara de la sutura temporal. 1. Sutura occipitomastoidea. La sutura occipitomastoidea es una sutura problemtica en el crneo y un sitio comn de restriccin. Para probar esta sutura, el mdico utiliza la mano en la porcin como para la evaluacin de la rotacin interna y externa, pero en un solo lado. Las tazas otra parte, el occipital con las yemas de los dedos el monitoreo de la sutura occipitomastoidea de ese lado. Luego, el mdico mueve el hueso temporal en rotacin interna y externa (no a travs de su gama completa), mientras se estabiliza el occipucio con la otra mano para prevenir otro movimiento. El movimiento se debe sentir en la sutura occipitomastoidea.

describe aqu.
El hueso temporal

El hueso temporal es un sitio comn de restricciones articulares (en particular de la sutura occipitomastoidea). El movimiento del hueso temporal es muy complejo. Los cambios en el bisel se encuentra en los huesos del temporal se reflejan en dos ejes diferentes de movimiento para el hueso temporal. Cuatro superficies del hueso temporal pueden evaluarse por separado. Rotacin interna y externa tambin puede ser evaluadas.

Disfunciones del hueso temporal Apreciacin general y observacin Las conclusiones generales dependern de si la disyuncin es unilateral o bilateral. Una disfuncin temporal puede causar sntomas variados. El auditorio entero y el aparato vestibular se sientan en la parte petrosa del hueso temporal. Los nervios craneales IX, X, XI y salida del foramen yugular, junto con aproximadamente el 90% de los vasos de drenaje en el crneo. Las disfunciones del hueso temporal pueden causar sntomas generalizados. Palpacin del movimiento La rotacin interna y externa son los movimientos fisiolgicos de los temporales. Para la posicin de las manos, el mdico coloca el dedo ndice bilateralmente dentro de los odos del paciente, el dedo anular en la superficie inferior de la punta de la mastoides, y el pulgar en la superficie superior de la cara,del arco cigomtico (porcin temporal) . El mdico entonces alienta bilateralmente rotaciones externa. Una vez que el movimiento se sinti, se le permite continu hasta el lmite del movimiento en esa direccin ha sido alcanzado. El mdico toma nota de cualquier restriccin o asimetras. Entonces, el pulgar del mdico y el dedo se coloca en la superficie superior de la mastoides y la superficie inferior dell arco cigomtico y luego rotacin interna. Hay cuatro pruebas para evaluar el movimiento de diferentes porciones de la sutura temporal. Estas pruebas son diferentes de las pruebas de movimiento Suture Temporobasilar (petrobasilar). Las posiciones de los dedos de la mano contraria en el occipital, luego se desliza en lo ms profundo en el suboccipital-CUS. La mano en las empuaduras de un mismo lado del hueso temporal alrededor de la oreja. Simultneamente, palpar el temporal anteromedial y el occipital posterolateral, luego invierte estas instrucciones, las pruebas el deslizamiento en la parte basilar del occipital. 4. Estas pruebas no son pruebas de movimiento fluido. 2. Sutura parietotemporal, Se palpa en la esquina posterior del hueso parietal. Los parietales son usados directamente medial para diagnosticar una disfuncin. 3. Sutura Sphenotemporal. La palpacin fsica es con la mano opuesta a la pterin. La mano en el mismo lado que dirige la mastoides posterior y rnedialmente, que debe producir una brecha en la pterin. Una restriccin podra ser temperosphenoid o esfenobasilar.

Son pruebas especficas para articular propuestas de resolucin comn del hueso temporal. Punto de sensibilidad en una sutura tambin puede indicar la restriccin de las suturas.
Correccin de la disfuncin Rotacin interna. El fisioterapeuta se encuentra el punto de la membrana de tensin y mantiene esta

posicin, ayudado por el paciente contiene la

respiracin en la exhalacin de colocacin. La mano se invierte para la rotacin extern a (rotacin interna restringida), Movilizacin conjuntas especficas. Independientemente de donde es la articulacin, el mdico usa difusin y dirige el lquido como el tratamiento adecuado. La posicin de propagacin es declinada colocando un dedo a cada lado de la sutura que es restringida. Estos dedos mantener constante, una suave traccin. Simultneamente, el mdico dirige el lquido a la sutura del polo opuesto, o de un lugar del crneo en la distancia ms contralateral. La posicin de este dedo se movi un poco hasta que el pulso se siente directamente entre los dos dedos. Hueso frontal
Las disfunciones del hueso frontal, a menudo son la segunda rea de las disfunciones del esfenoides. Las acciones primaria son traumtico o secundario a la congestin de los senos en los senos etmoidales o frontales. Para la palpacin se utiliza una sola mano. La

Cualquier repropuestas restringida se observa, el levantamiento de los parietales con el frontal, las manos al frente ya sea el o la espalda, dependiendo de dnde se siente la restriccin. Levantado se mantiene hasta que se produzca la liberacin. Movimiento es revisado de nuevo. V-difusin se pueden dirigir a cualquier restriccin de suturacin

empuadura es la misma que la de la parte frontal del fronto-occipital cerebral, salvo que los dedos en contacto con los ngulos laterales del hueso frontal, no el ala mayor del esfenoides. Lo mejor es encontrar un bache, por lo general detectable en el lateral superior.
La superficie de la rbita, contribuir a agarrar el hueso frontal. El hueso frontal se tira hacia arriba, para diferenciarlo, los huesos etmoides y esfenoides (entre otros), y anteriormente, a diferencia de la sutura coronal. Las restricciones deben tenerse en cuenta. La elevacin frontal se utiliza para levantar el hueso frontal. La parte sin restricciones se mover ms antes de la resistencia. El terapeuta sigue este movimiento hasta que la resistencia es igual en ambos lados, entonces principalmente contiene una inmensa tensin y la espera de la liberacin de la parte restringida. Esta es una tcnica directa y debe hacerse cuidadosamente. V-difusin se pueden dirigir a cualquier direccin a suturas. PARIETALES HUESOS Disfunciones de los huesos parietales son a menudo secundaria a las disfunciones de la occipital o temporal. Disfunciones primarias suelen ser traumaticas en su origen. El movimiento de la palpacin de los huesos parietales es un procedimiento de dos pasos. Si los pasos no se realizan el orden en el procedimiento no funcionar. 1. Con cuatro dedos de cada mano, el terapeuta que dirige el hueso parietal totalidad (ambos lados). Esto se separan del hueso temporal. 2. Una vez que la liberacin medial de los parietales, el terapeuta levanta los parietales.

La liberacin posicional facilitada se realiza mediante una modificacin de la tecnologa de liberacin miofascial indireccin. Las ventajas de la liberacin posicional facilitado son la velocidad que se resuelve la disfuncin y la mejora de resultados en la gestin de las disfunciones difciles. El objetivo de la rnanipulacion es restaurar la textura de tejido normal y la posicin conjunta. Si la tcnica aplicada no en cualquier posicin, se puede repetir o cualquier otro mtodo puede ser utilizado inmediatamente. Una explicacin para la eficacia de este tratamiento se relaciona la accin del huso bucle gamma msculo cuando la ganancia es la repentina disminucin. Segn lo Carew, suelden disminuir la carga, los ejes en el msculo se carga y las descargas de fibra de estos husos cesar, eliminando de este modo su excitacin a las neuronas motoras control que el Ing. extrafusales fibra musculares. El msculo se empieza a relajarse hasta que se alarga. Este cambio fisiolgico puede contar para el efecto inmediato.

Procedimiento General El teraperuta modifica la posicin sagiltal del paciente, de la regin para ser tratados, aadiendo un facilitacin vigente y colocar la disfuncin en su movimiento. La movilidad articular y textura de los tejidos se influyen recprocamente, y puede ser difcil para algunos como que es la causa principal de la funcin de disminucin. En caso de duda, cambios en el tejido debe ser tratada en primer lugar.

26 Facilitacion Posicional universitarios, graduados de la disfuncin.

Tcnicas para el tratamiento INTERVERTEBRAL RESTRICCIONES marcha los procedimientos son los mismos que para el tejido changos textura, excepto el paso 3: el teraperuta

En general, el tejido hipertnica lo largo de la cara posterior de la columna vertebral es ms corta, con la inclinacin hacia atrs y flexin lateral hacia el mismo lado. Si la hipertona de tejido se encuentra por delante, la inclinacin es generalmente necesario. Algunos rnusculos van a un lado contralateral flexin funcin o un componente rotatorio, estos pueden ser colocados en sus posiciones individuales acortados. De localizacin cuidadosa de los movimientos de los componentes de la facilitacin, la inclinacin hacia atrs y hacia adelante, y la inclinacin lateral y rotacin hacia la zona de cambio producir resultados ms precisos. Tcnicas especficas:

Figura 26-1. Facilitado la liberacin posicional para el tratamiento de los cambios de tejido de la regin cervical: aplicacin de la compresin axial. Figura 26-2, la liberacin posicional facilitando el tratamiento de los cambios de textura de los tejidos de la regin cervical, con la inclinacin hacia atrs y la inclinacin hacia la izquierda aadido lugares de la vrtebra en sus aviones de la libertad de movimiento. Para exarople, una disfuncin somtica didiagnosticado como C5 F Sr Rr se trata mediante la colocacin de la quinta vrtebra cervical en una posicin de flexin, flexin lateral derecha, y rotacin hacia la derecha, se refiere a la sexta vrtebra cervical, las libertades de movimiento, puede ser

aadido a articulares.

liberar

totalmente

disfunciones

TCNICAS DE REGIN CERVICAL Todas las tcnicas para el tratamiento de la regin cervical disfunciones son con un ligero aplanamiento de la regin a tratar. A. disfuncin textura de los tejidos, lado posterior derecho, en la regin de las vrtebras C4
1. Posicin del paciente: decbito supino.

2. La posicin del terapeuta: sentado a la cabecera de la tabla.

3. Tcnica: a. El paciente se mueve hasta la mesa hasta que la cabeza y el cuello son de la mesa y apoyada por el mdico. b. Con el pulgar, la palma y los dedos de la mano, el terapeuta en el cuello del paciente. Su dedo medio est en el tejido a tratar. El resto de la mano ayuda a sostener el cuello del paciente. c. La cabeza del paciente con el firme apoyo en la palma de la mano derecha del mdico, que ser utilizado en las maniobras siguientes. d. El mdico que se inclina suavemente la cabeza y el cuello hacia adelante para aplanar la lordosis cervical. e. Desde esta posicin inicial que el mdico aplica suavemente la compresin axial en el occipucio del paciente, con el vector de la fuerza dirigida por la cabeza del paciente hacia los pies (fig. 26-1). Menos de 1 libra de fuerza es suficiente como para sentirse en el dedo ndice izquierdo del mdico, f. El mantenimiento de la compresin axial, el mdico dobla el cuello del paciente hacia atrs, de lado dobla hasta el dedo ndice izquierdo del mdico (fig. 26-2). Esta maniobra provoca un acortamiento y la relajacin de los tejidos tratados.

Tcnicas

para

modificar

'

TEXTURA CAMBIOS DE TEJIDOS

1. El paciente asume una posicin relajada. 2. El terapeuta se aplana el SPI antero-posterior de la curva de la zona a tratar. 3. El mdico coloca el tejido en su facilidad de movimiento. 4. El mdico aplica una fuerza para facilitar (compresin, torsin, otra combinacin de estas fuerzas). Los pasos 3 y 4 se pueden aplicar en orden inverso. 5. Se mantiene la posicin de 3 a 4 segundos. 6. El mdico roleases la posicin y reeval-diantes

g. Esta posicin se mantiene durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y el rea de la disfuncin reevaluado B. disfuncin somtica (C4 E Sr RR)
1. Posicin del paciente: decbito supino, como se describe en la tcnica anterior. 2. La posicin del terapeuta: sentado a la cabecera de la mesa, con lianas colocado como se describe en la tcnica anterior.

3. Tcnica;
a. El mdico coloca el dedo en la

facetas articulares de C4 en C5 b. Despus de aplanamiento de la curva y aadiendo una fuerza de compresin, los movimientos del terapeuta en el cuello del paciente en extensin y rotacin.
d. Liberacin inmediata de la articulacin se debe sentir. La disfuncin somtica (C4 F Sr RR) 1. Patienl posicin: en decbito supino como se describe en la tcnica A. 2. La posicin del mdico: sentado a la cabecera de la tabla, con las manos colocadas como en tcnicas de arriba. 3. Tcnica: a.El mdico se inclina suavemente el cuello del paciente para aplanar la curva sagital. b. Desde esta posicin inicial que el mdico aplica compresin. c. El mantenimiento de la compresin, el cuidado mdico aumenta la inclinacin hacia delante hasta la flexin de C4 en C5 es sentida por el dedo de seguimiento. (Con la compresin mantenida, el grado de inclinacin hacia delante del cuello, necesarios para lograr la flexin vertebral necesario se reduce considerablemente.) d. El mdico agrega giro a la derecha y la flexin lateral, hasta el dedo de seguimiento (fig. 26-3). e. Despus de estar un comunicado de articular, el mdico tiene la posicin durante 3 segonds, luego la libera y vuelve a evaluar la disfuncin. TCNICAS EN REGIN TORCICA A, disfuncin textura de los tejidos, con la cara anterior izquierda, la regin de cuarto cartlago costal 1. Posicin del paciente: sentado. 2. Posicin del mdico: de pie detrs de la paciente 3. Tcnica: a. El mdico coloca su mano derecha en todo el frente de la paciente con el dedo ndice sobre la disfuncin. b. La mano izquierda del mdico est en la unin cervicotorcica del paciente, con el brazo de fuerza apoyada en la cara superior del hombro y el codo sobre el proceso de acromiom. c. Se instruye al paciente para sentarse recto hasta la cifosis torcica se aplana un poco. d. El mdico aplica compresin en la unin cervicotorcica y el hombro izquierdo, directamente hacia el suelo (fig. 26-4). (No permita que la inclinacin hacia delante.) e. El mantenimiento de la fuerza de compresin, el mdico se inclina el cuerpo del paciente hacia delante hasta el dedo de seguimiento. (El paciente puede ser contada a dejar caer su cabeza hacia adelante.) f. El mdico aade el lado izquierdo de flexin Figura 26-3. Tratamiento de liberacin posicional para la disfuncin C4 flexin (C4 F Sr RR).

Figura 26-4. Facilitado el tratamiento de liberacin posicional para torcica anterior cambios en la textura del tejido: la aplicacin de la compresin de la unin cervicotorcica.

Figura 26-5. Facilitacin el tratamiento de liberacin posicional para el anterior cambios en la textura del

tejido del trax, con inclinacin hacia delante, inclinacin lateral y rotacin agreg.

ligeramente. d. El paciente debe empujar su pecho hacia fuera la inclinacin hacia atrs hasta que se crea hasta el dedo de seguimiento. e. El terapeuta aplica compresin cerca del cuello del paciente. El vector de la fuerza est dirigida hacia abajo (Fig. 26-6). f. El mantenimiento de la inclinacin hacia atrs y la de compresin, de doblar hasta el dedo de seguimiento

Facilitacion del tratamiento tras la liberacin posterior para posicionar changos textura torcica tejidos: aplicacin de compresin en la unin cervicotorcica izquierda
Figura 26-6.

presionando hacia abajo con el codo izquierdo (fig. 26-7). g. Se mantiene la posicin durante 3 segundos, y luego libertad y la disfuncin reevaluado. C. disfuncin somtica (T7 E SI Rl)
1. Posicin del paciente: seatecl. 2. Posicin del terapeuta: de pie, detrs ya la izquierda del paciente. 3. Tcnica: a. Dedo de la mano de seguimiento del mdico es en

Figura 26-7. Facilitacion poscional tratamiento tras la liberacin posterior cambios en los tejidos del trax textura, con inclinacin lateral y la inclinacin hacia atrs aadido.

el proceso transversal. b. Todas las maniobras de una disfuncin de textura de los tejidos, excepto que la rotacin a la izquierda se aade a la inclinacin lateral.Para tratar una disfuncin de la flexin (T7 lSF Rl), la flexin de la columna vertebral se aade la fuerza de compresin. D. La disfuncin torcica, paciente en decbito prono (T3 E Sr RR) 1. Posicin del paciente: decbito prono. 2. La posicin del terapeuta: de pie junto a la mesa, enfrente del lado de la disfuncin.
3. Tcnica: a. El terapeuta coloca el dedo ndice de la mano

hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. La rotacin puede tener lo que aadir (fig. 26-5).

ceflica (con respecto a el proceso transversal. Con el paciente en decbito prono, leve aplanamiento de la cifosis dorsal es creado. Si no, se coloca una almohada bajo la: cabeza y el cuello . b. agarra proceso acromial del paciente.

g. Se mantiene la posicin durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y la disfuncin reevaluado. Nota: aplicado correctamente, esta tcnica tambin se dar a conocer muchas disfunciones costocondral. B. disfuncin textura de los tejidos, a la izquierda regin posterior de la vrtebra T7
1. Posicin del paciente: sellado, 2. La posicin del terapeuta: de pie detrs y he aqu la izquierda de la paciente. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca su ndice derecho el dedo en el sitio de la disfuncin. b. El brazo izquierdo del mdico se coloca en el hombro izquierdo del paciente con el codo ende la cara lateral, de control de movimiento del paciente. c. El paciente que se siente derecho hasta que la cifosis dorsal

Figura 26-8, Facilitacion del tratamiento de liberacin posicional para la disfuncin extensin T3 (T3 E Sr RR),paciente en decbito prono. El

mdico aplica compresin y flexin lateral.

primera costilla (la mano derecha en la costilla derecha). La colocacin de las manos puede ser modificado lateralmente para el tratamiento de los tejidos slo, o en la unin costovertebrales para obtener el primer comunicado de articular torcica. b. El terapeuta dobla el codo del paciente y coloca su mano izquierda en le codo en flexin de la paciente.

Figura 26-9. Un movimiento de torsin, se aade,

volviendo la espalda hacia arriba y la creacin de compresin, extensin, inclinacin lateral y rotacin.

C, el terapeuta que empuja hacia abajo del codo del paciente directamente en los dedos de control (fig. 26-10). d. El mantenimiento de esta compresin, el mdico agrega rotacin interna de la articulacin del hombro. Esto se logra colocando el antebrazo derecho del paciente en el aspecto IHE ventral del antebrazo derecho del mdico y girando hacia el exterior del antebrazo del paciente IHE por el movimiento caudal del antebrazo del mdico. Esto debera crear liberacin de los tejidos o movimiento articular.
e. Se mantiene la posicin durante 3 segundos. f. El mantenimiento de la fuerza de torsin a la

compresin, el mdico lleva el brazo del paciente hacia la lnea media (aductores), (fig. 26-11). g. La posicin se libera y la disfuncin. REGIN LUMBAR TCNICAS
A. disfuncin textura de los tejidos, a la izquierda inferior de la espalda

Facilitado el tratamiento de liberacin posicional para la disfuncin de la primera costilla: la aplicacin de compresin con la rotacin interna del hombro.
Figura 26-10. Con la mano en la cara superior de la cintura escapular hacia abajo, paralelo a la mesa y hacia los pies del paciente, la fuerza se siente en el dedo de seguimiento (fig. 26-8).

1. Posicin del paciente: decbito prono, con una almohada debajo del abdomen. La almohada debe ser lo suficientemente larga para provocar el aplanamiento de la lordosis lumbar. 2. Posicin del terapeuta: en el lado izquierdo de la tabla. El dedo ndice izquierdo, el mdico se coloca en el sitio de la tensin del tejido.
3. Tcnica: a. El terapeuta coloca la rodilla izquierda en la mesa junto ilaco izquierdo del paciente. b. Con su mano derecha el mdico desliza las piernas del paciente hacia el lado izquierdo de la mesa, produciendo la inclinacin lateral de la columna lumbar del paciente sobre la rodilla izquierda del mdico. La inclinacin lateral se contina hasta que el movimiento de tejido es sentida por la izquierda (de control) del dedo ndice (fig. 26-12). c. El terapeuta comunicados de las piernas del paciente, cruza la pierna derecha del paciente sobre la izquierda, y luego coloca su mano derecha bajo el muslo derecho del paciente. El terapeuta sujeta el muslo derecho del paciente y se extiende hacia atrs y gira hasta que el movimiento se hace sentir por la izquierda (de control) el dedo ndice IRI el mbito de la sensibilidad del tejido. Un movimiento de torsin se ha creado hasta el dedo de seguimiento. d. Esta posicin se mantiene durante 3 segundos y luego

c. El mantenimiento de esta fuerza, el terapeuta straighlens arriba, convirtiendo as el hombro del paciente hacia atrs. d. Estos movimientos combinados crean la compresin, extensin, inclinacin lateral y rotacin hasta el dedo de seguimiento (Fig. 269]. El mdico debe palpar el tejido y / o la liberacin articular.
e. Se mantiene la posicin durante 3 segundos, su libertad y a una evaluacin. E. disfuncin Primera costilla 1. Paciente posicin: decbito supino. 2. La posicin del terapeuta: de pie, junto a la mesa de IHE, en la parte de la disfuncin. 3. Tcnica: a. El terapeuta coloca su mano hacia caudal (en relacin con el paciente) la mano por las costillas del paciente con los dedos en la parte posterior de la

libertad y la disfuncin. B. disfuncin somtica (L4 E SI Rl) 1. Posicin del paciente: decbito prono, con una almohada debajo del abdomen.
2. Posicin del terapeuta: de pie en el lado izquierdo de la tabla.

3. Tcnica:

a.

El

terapeuta

que

supervisa

la

izquierda

proceso transverso de las vrtebras L4 con su dedo ndice izquierdo. b. El terapeuta de la paciente agarra la izquierda inferior de la pierna o el tobillo con la mano derecha. c. De la pierna izquierda del paciente se pone en el secuestro hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento, a continuacin, la rotacin interna hasta el dedo de seguimiento, se aade.

Figura 26-13. Facilitado el tratamiento de liberacin posicional de extensin lumbar disfuncin somticas.

Aduccin seguido por circunduccin para liberar la articulacin

Figura 26-11.

tratamiento tras la liberacin de Changas textura del tejido lumbar

Figura 26-12. Posicion facilitada

d. La pierna izquierda del paciente es entonces empujado hacia el suelo hasta que el movimiento se senta por el dedo de seguimiento del mdico (fig. 2613). Una pequea almohada se inserta entre el muslo del paciente y de la mesa para evitar la creacin de una zona de presin dolorosa. Esta almohada tambin asiste en la creacin de el efecto deseado punto de apoyo. e. La posicin se mantiene hasta que el mdico sienta la liberacin articular. Esto ocurre generalmente en 3 a 4 segundos. f. La posicin se libera y el paciente se devuelve a la posicin neutral. La disfuncin es reevaluada. C. Disfuncin somtica (L4 F Sr RT) 1. Posicin del paciente: decbito prono, con una almohada bajo el abdomen.

2. La posicin del mdico: sentado al costado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Cara lateral del muslo del mdico y rodilla izquierda estn junto a la mesa. 3.Tcnica: a. El mdico siente el proceso transversal de la L4 del lado derecho con un dedo de la mano izquierda. b. El mdico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo. C. El mdico coge la rodilla del paciente con la mano derecha y flexiona la cadera del paciente

1. Posicin del paciente: decbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posicin del mdico: sentado en el lado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Los muslos y rodillas del medico paralelos a la camilla. El mdico palpa el espacio del disco que ser tratado con un dedo de la mano izquierda.

3. Tcnica: a. De la cadera derecha del paciente se flexiona el muslo y se coloca sobre las dos piernas del mdico, lo que permite la flexin de la rodilla hacia el piso. b. El mdico coloca su mano derecha en la tibia derecha del paciente o el tobillo. c. El mdico levanta el pie derecho del suelo, levantando el muslo del paciente, hasta que el movimiento se siente en el dedo de palpacin d. El empuja con su rodilla derecha lateralmente contra la parte posterior de la rodilla del paciente, creando una fuerza de traccin, controlado por el dedo. e. Con la mano derecha del mdico se vuelve la pierna derecha del paciente hacia el suelo, creando un movimiento de rotacin del muslo y cadera, la rodilla, acta como punto de apoyo (fig. 26-15). f. Una ligera tensin se mantiene en el dedo de seguimiento hasta que se siente el movimiento. El mdico siente una liberacin de los tejidos por 3 a 5 segundos. g. El mdico evala la posicin, vuelve la pierna a la mesa, y vuelve a evaluar la disfuncin. Nota: Este tratamiento puede aplicarse a ambas partes para obtener resultados ptimos.

hasta que el movimiento se siente en la palpacin del proceso transverso. d. El mdico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa, en aduccin, utilizando su rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en la palpacin del proceso transverso e. Con la mano derecha el medico rota la rodilla del paciente en sentido circular, y lleva la cadera a rotacin interna (fig. 26-14). f. Esta posicin se mantiene hasta que el medico siente la liberacin articular. g. se mantiene la posicin durante 3 segundos, y luego se libera y re evala la disfuncin. D. El sndrome de dolor lumbar discogno. Esta tcnica es til para los pacientes con dolor radicular, postlaminectoma, inflamacin discal, estenosis o hernias. El tratamiento se describe de una disfuncin en el lado derecho.

DISFUNCIONES TEJIDOS PIRIFORME Y GLUTEOS.

MUSCULO

1. Posicin del paciente: decbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posicin del mdico: sentado al lado de la mesa y al costado de la disfuncin (derecha), mirando hacia la cabeza del paciente. El muslo izquierdo del mdico y la rodilla estn al lado de la mesa.

27
3. Tcnica: a. El mdico palpa el tejido a tratar con un dedo de la mano izquierda. b. El mdico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo. c. El mdico tiene la rodilla del paciente con su mano derecha, suavemente flexionando la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en el dedo de con el que se palpa. d. El mdico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa (aduccin), usando la rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. e. Con la mano derecha del mdico se vuelve la rodilla del paciente en sentido circular, produciendo la rotacin interna de la cadera, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. f. Con su mano derecha el mdico presiona la rodilla del paciente por la cara dorsal hacia el dedo de seguimiento, produciendo una fuerza de compresin leve (fig. 26-16). Debe haber una liberacin inmediata de la tensin del tejido. g. se mantiene la posicin durante 3 segundos, y luego se libera y re evala la disfuncin.

Aunque la manipulacin osteoptica es un tratamiento altamente efectivo para muchas condiciones y un complemento til en el tratamiento de otras. Se deben tener en cuenta determinadas precauciones, contraindicaciones y efectos secundarios al formular un plan de tratamiento. Debido a la gran variedad de tcnicas disponibles para los mdicos ostepatas, no hay ninguna contraindicacin absoluta para al menos algn tipo de manipulacin en un determinado estado del paciente mientras la condicin del paciente es estable y el movimiento permitido. Es importante hacer una evaluacin de diagnstico cuidadoso del paciente y elaborar un plan de tratamiento coherente que el paciente necesita. Tcnicas de empuje, alta velocidad y baja amplitud.

Referencias Carew, TJ., The Control of Reflex Action, in Kandel, ER., Schwartz, [H. (eds.). Principles of Neural Science, 2d ed., New York, N.Y.: Elsevier Science Publishing Co. Inc. 1985, p. 464.

Schiowitz, S., Facilitated positional release, JAOA, Vol. 901 no. 2, Feb. 1990, pp. 145-155.

La mayora de las complicaciones iatrogenicas graves reportadas como resultado de la manipulacin estn relacionados con las tcnicas de empuje. La mayora son el resultado de la manipulacin quiroprctica y han involucrado a la columna cervical superior. Otras complicaciones incluyen los accidentes neurovasculares, agravamiento de los sndromes de disco, y fracturas. Diagnsticos fallidos contribuyen significativamente a las complicaciones. Los problemas mdicos relacionados con el error de diagnstico incluyen, la falta de habilidad, y el uso de la fuerza inadecuada. Relacionados con el paciente problemas incluyen la estructura sea anormal, entidades patolgicas, la intolerancia de movimiento de la cabeza conduce a vrtigo, y la intolerancia psicolgica de la manipulacin.

Tratamiento de energa muscular.

Tratamiento: Manipulacin Osteopata Contraindicaciones, Precauciones y Efectos secundarios.

Eileen L. Digiovanna.
Tal vez la complicacin ms importante reportada es el accidentes vertebro basilar con la manipulacin cervical rotativa, como el reportado por Gittinger. En algunas personas, la rotacin y la extensin de la columna cervical causa el estrechamiento de la arteria vertebral en el lado opuesto de la rotacin. Infarto occipital puede producir, diferentes secuelas neurolgicas. Antes de iniciar las tcnicas de empuje para el tratamiento de las disfunciones de la columna cervical, el mdico puede extendern y rotar la cabeza del paciente durante 30 segundos, mientras mira para si hay nistagmo, nuseas o mareos. El efecto secundario ms comn de alta velocidad cervical baja amplitud y tcnicas de empuje parece ser el vrtigo. Aunque esto puede indicar inminente problemas vasculares, en la mayora de los casos es de origen posicinal. Cientos de miles de intervenciones de manipulacin se realizan anualmente por quiroprcticos, ostepatas y profesionales de la medicina manual en la medicina aloptica. Tal vez la mitad de estas intervenciones se aplican a la columna cervical, sin embargo, slo unos pocos cientos de casos de daos significativos a los pacientes han sido reportados. Las contraindicaciones para las tcnicas de empuje probables incluyen la fase aguda de la artritis, la osteoporosis, cncer de huesos, fracturas, las placas de ateroma, y la espondilosis cervical con isquemia de la arteria vertebral. Se debe tener cuidado en el tratamiento de pacientes con dolor radicular de las hernias de disco, las mujeres embarazadas o pacientes con latigazo cervical aguda, la enfermedad de Scheuermann, y las condiciones de postquirrgica. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes deben ser tratados con mucha cautela.

Tratamiento de energa muscular es bastante seguro. De vez en cuando cierta rigidez muscular y el dolor se producen despus del tratamiento. Si est tratando la zona no se localiza bien o si se utiliza la fuerza de contraccin demasiado, el dolor puede ser mayor. A veces, el paciente es demasiado dolor para contraer un msculo, o por alguna razn no est en condiciones de cooperar con las instrucciones del mdico o la colocacin. En tales casos, el tratamiento de energa muscular puede ser difcil de aplicar. Tcnicas Contraesfuerzo Contraesfuerzo es una tcnica no traumtica. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden sentir dolor varias horas despus del tratamiento. El dolor puede durar hasta el da siguiente. Craneosacro Tratamiento Liberacin miofascial Craneosacro y

Estas tcnicas son por lo general no traumticas y, si se aplica correctamente, no debera causar ms que la fatiga y el letargo despus del tratamiento. La liberacin emocional, que puede seguir cualquier tipo de manipulacin, ocurre ms comnmente despus de la liberacin craneosacro o miofascial. El mdico debe estar preparado para hacer frente a esta situacin. Ms raramente, nuseas o vmitos, prdida de apetito, mareos o dolor de cabeza puede seguir a un tratamiento craneal. Tratamiento craneosacral indebidamente aplicadas puede tener consecuencias ms graves. Debido a que tiene efectos fisiolgicos, ciertos acontecimientos adversos pueden ocurrir. Posibles lesiones en los nervios. Un estudiante desarroll hipopituitarismo despus se aplicar fuerza dentro de la boca contra el esfenoides por un manipulador inepto. Manipulacin eclectica El dominio de las mltiples tcnicas de tratamiento manual ayudar al clnico a determinar y aplicar el tratamiento ms adecuado en cada paciente. Una analoga se puede dibujar con la prescripcin de drogas: cuanto ms se sabe acerca de los medicamentos, sus interacciones y sus efectos, el mejor tratamiento puede ser adaptado a cada caso individual. Del mismo modo, el conocimiento de las tcnicas por el medico, el tratamiento ser mas seguro y eficaz. Cada paciente y cada mdico son diferentes. Los procedimientos de manipulacin utilizados debe reflejar estas diferencias.

Referencias

Bourdillon JF. 1982. Spinal Manipulation, 3rd ed. Norwalk, Conn: Appleton-CenturyCrofts. Brownson RJ, et al. 1986. Sudden sensori-neural hearing loss following manipulation of the cervical spine. Laryngoscope 96:166-170. Gittinger JW. 1986. Occipital infarction following chiropractic cervical manipulation. J Clin Neurooph-thalmol 6:11-13. Grayson MF. 1987. Horner's syndrome after manipulation of the neck. Br Med J vol. 295, 6610:13811382. Hoag JM, Cole WV, Bradford SG. 1969. Osteopathic Medicine. New York: McGrawHill Book Co. Maitland GD. 1977. Vertebral Manipulation, 4th ed. Stoneham, Mass.: Butterworths.

El mdico ostepata est involucrado en el cuidado total del paciente. La necesidad de la evaluacin y el tratamiento de manipulacin osteoptica no cesan cuando el paciente est hospitalizado. De hecho, este puede ser el momento ms crucial para esta gestin. Sobre la admisin de todas las necesidades de salud del paciente debe ser comprobado. Esto incluye una historia detallada y un examen fsico completo, incluyendo una evaluacin estructural. Un plan de diagnstico se debe desarrollar, organizar una dieta adecuada y un plan de tratamiento establecido. La evaluacin estructural puede ser de gran ayuda en la formulacin de un diagnstico y es una parte importante de cualquier examen fsico. Aun cuando la manipulacin osteoptica no es la primera opcin teraputica, todava tiene un lugar como tratamiento complementario o, al menos, como una forma de hacer que el paciente se sienta mejor. Todos los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de la atencin de manipulacin, algunos pacientes necesitan ms que otros.

El examen estructural Cada historia fsica de un paciente debe contener una seccin para el examen estructural. Muchos pueden incluir un esbozo de cuerpo, con las diversas partes de relieve (fig. 28-1]. Como para cualquier otra parte del examen fsico, la notacin "normal" o "dentro de lmites normales" no es til. Pocas personas son "normales ". Siempre que sea posible, el paciente debe ser evaluado primero de pe, luego sentado a continuacin, en decbito supino y en decbito prono. Dado que muchos pacientes hospitalizados estn confinados a la cama, este paradigma puede tener que ser modificada. El examen estructural de pe debe incluir la evaluacin anteroposterior y lateral, sealando las curvas o asimetras anormales. En la medida de lo posible, las pruebas de movimiento se deben realizar, incluyendo pruebas de movimiento global y la evaluacin

28

El Paciente

Hospitalizado.
Eileen L. Digiovanna Barry Erner Stanley Schiowtz

lordosis o en el plano frontal de la columna debe ser registrado.

Seccin 3: La presencia o ausencia de escoliosis debe ser registrada segn la correcta convexidad o cualquier otra curva observada. Seccin 4: Cambios de tejido son comnmente palpables en pacientes con disfuncin somtica. Indicar los cambios de tejido presentes exactamente bajo la regin espinal. Orden de escritura en la carta de Manipulacin Osteoptica Debe haber una documentacin escrita adecuada al hacer la orden y la entrega de los tratamientos de manipulacin osteoptica a un paciente. Se recomienda que el mdico escriba la orden de tratamientos especficos de manipulacin osteoptica, de conformidad con la condicin del paciente. El terapeuta puede escribir la orden general sobre la hoja del mdico y proporcionar una descripcin ms detallada en las notas de progreso. Algunos ejemplos: Fecha Orden mdica 1/8/91 Tratamiento manual osteopatico, sera entregado por el personal medico del hospital con el progreso desde 1/8/91. John Doe, D.O. Fecha Nota de progreso 1/8/91 OMT, tcnica de relajacin mo facial con movimientos pasivos de las extremidades, que ser llevado a cabo diariamente. John Doe, D.O. El mdico debe anotar en el progreso de notas, las tcnicas de tratamiento de manipulacin realizada y una evaluacin de los beneficios indicados por el paciente. Si las tcnicas especficas se han ordenado y el mdico considera que otras tcnicas pueden ser necesarias, esta informacin se debe transmitir a la mdico de cabecera, que puede cambiar la prescripcin como lo crea conveniente. Modalidades de manipulacin osteoptica Lo que sigue es una descripcin de algunas modalidades disponibles a la de manipulacin osteoptica. Estas tcnicas pueden usarse solas o en combinacin, dependiendo de las necesidades del paciente. Tratamiento de relajacin mofacial. Este modo de tratamiento es usado para relajar msculos contrados o contracturados Se debe aliviar el dolor, restaurar la funcin normal, y aumentar la circulacin arterial, venosa y el drenaje linftico. Se aplica especficamente y con cuidado, como un suave estiramiento, a los msculos. Rara vez se debe provocar dolor.

en los niveles inter segmentario de movimiento cuando se indica. Todos los pacientes se deben palpar. Los tejidos deben ser evaluados, cualquier tensin anormal, edema, cambios de temperatura, o la fibrosis se deben sealar. Esta palpacin debe evaluar la piel, fascias, msculos, tendones y ligamentos. Si el paciente no puede girar, el mdico puede deslizar suavemente su mano por debajo de ellos para evaluar los tejidos. Si los pacientes se pueden girar en su lado lo que facilitar el procedimiento. Se debe buscar posicin asimtrica vertebral, y sealar si existe, con las alteraciones de los tejidos asociados. Anomalas debe correlacionarse con los sntomas del paciente, ya que los reflejos viscero somtica pueden ser de importancia diagnstica. Con la prctica, el examen estructural se puede completar en unos pocos minutos y se puede integrar en el examen fsico total. Por ejemplo, mientras se hace la evaluacin de la cabeza y el cuello, el mdico puede evaluar la columna cervical. Todas las asimetras y las restricciones de movimiento detectadas deben ser registradas en el lugar de la ficha que corresponda. El diagrama del cuerpo puede ser usado identificando las desviaciones de las curvas normales, las reas de dolor o sensibilidad o las zonas registradas con disfunciones somticas. Esto proporciona una visin rpida en la bsqueda del examinador. Una correlacin entre cambios estructurales con los hallazgos del examen fsico es importante en el desarrollo de un diagnostico diferencial. En muchos casos esta correlacin puede cambiar el diagnostico. Los puntos de la ficha examinacin estructural son discutidos en secuencia a continuacin. Seccin 1: El plano sagital y coronal de la espina vertebral es mostrado en el diagrama de la carta (fig. 28-1). Cada regin de la columna se debe palpar buscando alguna disfuncin somtica, si se encuentra se debe registrar. Una explicacin de lo encontrado debe ser registrada en el espacio a la derecha del diagrama de la columna. Seccin 2:

Cualquier aumento, disminucin o ausencia de cambios en los patrones normales de cifo-

El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de relajacin mofacial rea_______________________ Tiempo de duracin___________ Tratamiento de estimulacin miofacial. Tambin se pueden aplicar ms rpidamente con un importe mnimo de la fuerza. Nunca se debe provocar dolor. El objetivo es aumentar el tono muscular y leve aumento de la circulacin. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de estimulacin miofacial. rea_______________________ Tiempo de duracin___________ Tratamiento de liberacin miofacial Esta modalidad de tratamiento se usa para liberar las tensiones de la fascia, para restaurar la funcin, y para aumentar la circulacin local y el flujo linftico. Se debe aplicar fuerza suave en la direccin del movimiento libre, o las restricciones al movimiento son cambiados, que ofrece liberacin de la tensin y la congestin en los tejidos. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formacin especial en sus tcnicas. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de liberacin miofacial rea_______________________ Tiempo de duracin___________ Tratamiento de energa muscular. Se utiliza para las restricciones de movimientos entre las vrtebras individuales. La tcnica utiliza el reflejo tendinoso de Golgi, la inhibicin recproca, y la propia contraccin muscular de una unin sea especficas para recuperar el rango fisiolgico normal de movimiento en las articulaciones. El tratamiento debe aplicarse con cuidado y rara vez se debe provocar dolor. Se requiere la cooperacin del paciente. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de energa muscular. rea_______________________ Tiempo de duracin___________ Alta velocidad, baja amplitud y tcnica de empuje. Este tipo de tratamiento es aplicado en restricciones de movimiento articular, que se traducen en alteraciones de la posicin de los huesos en una articulacin determinada Esta modalidad se centra en una fuerza especfica localizada en el segmento determinado. Despus de que el segmento est localizado, un impulso muy suave que se necesita para mover el segmento. La relajacin miofascial siempre debe ser utilizado antes de la idea de eliminar las tensiones de los tejidos circundantes. Esta tcnica rara vez debe provocar dolor. El progreso se registrara como sigue: Alta velocidad, baja amplitud y tcnica de empuje .

rea_______________________ Tiempo de duracin__________ Terapia de restriccin de movimiento Este modo de terapia se utiliza en el tratamiento y la prevencin de las restricciones de movimientos en las articulaciones debido al desarrollo de adherencias fibrosas o la prdida de mecanorreceptores en las articulaciones conjuntas. La articulacin se coloca a travs de la gama completa de movimiento fisiolgico normal. Despus de rango de movimiento pasivo, rango de activos de la terapia de movimiento puede ser utilizado, lo que implica el uso de contraccin isomtrica para tratar las barreras de movimiento. Esta modalidad se aplica sin fuerza por el operador, salvo cuando acte como fuerza de resistencia en la variante activa. Rara vez se debe provocar dolor. Ejemplos de ello son las tcnicas de Spencer por la cintura escapular, y sacra mecedora. El progreso se registrara como sigue: Terapia de restriccin de movimiento Terapia de rango de movimiento Pasivo / pasivo activo Articulacin______________________ Tiempo de aplicacin_______________ Tcnica de contra esfuerzo. Este modo de tratamiento es usado para los puntos sensibles discretos en los msculos, ligamentos y fascias. El paciente se coloca en la posicin de mayor comodidad para aliviar el dolor en estos puntos. Con la ayuda de la relajacin del paciente, el operador mantiene la posicin hasta la ternura y la tensin se han ido. Esta modalidad se aplica lenta y suavemente, y rara vez debe provocar dolor. Se puede usar con seguridad incluso en pacientes que estn muy enfermos. Puede ser utilizado una a tres veces por semana. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formacin especial en sus tcnicas.

El progreso se registrara como sigue: Tcnica de contra esfuerzo rea_______________________ Terapia Creaneal CV-4 Esta tcnica craneal est diseada para normalizar las fluctuaciones del lquido cefalorraqudeo. Tambin hay una relajacin de las disfunciones de secundaria en la columna vertebral. El resultado es una sensacin de calma y bienestar en el paciente. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formacin especial en sus tcnicas. El progreso se registrara como sigue CV-4 _________veces por semana. Tcnica de bombeo linftico. Este modo de tratamiento ayuda a la fisiolgica normal de bombeo de la linfa a travs de sus canales. El operador aplica una fuerza rtmica suave en el

pecho o las extremidades durante 30 segundos a 3 minutos. El drenaje linftico tambin puede aplicarse a la zona cervical anterior para estimular el drenaje linftico de la cabeza y el cuello en la zona torcica. Los mtodos del trax o del brazo se utilizan para estimular el drenaje linftico del trax y sus vsceras asociadas en la extremidad inferior, con los pies mecindose utilizado para favorecer el drenaje. Cada uno de estos mtodos afecta el flujo linftico en todo el cuerpo. Esto es especialmente cierto para los mtodos de balanceo trax, sacro, y pies. Se pueden utilizar cuando las estructuras en la zona a tratar son demasiado sensibles para permitir movimientos contundentes. Por ejemplo, los pies balancendose mtodo pueden ser sustituido por el mtodo de trax, y viceversa. Este tratamiento se aplica con cuidado y no debe causar dolor o malestar. Esta modalidad es til en el tratamiento del edema, agrandamiento de los ganglios linfticos dolorosos, estasis linftico, y la congestin bronquial (por ejemplo, la neumona o fiebre). El tratamiento debe ser siempre que al menos dos veces al da y se podr efectuar con la frecuencia que cada dos horas todos los das hasta que se alivie la congestin. El progreso se registrara como sigue. Tratamiento de linftico____________mtodo de _____________tiempo de aplicacin. Levantamiento de las Costillas Esta modalidad de tratamiento se usa a las restricciones de movimiento libre en la caja torcica. Estas restricciones a disminuir el esfuerzo respiratorio normal y aumentar el flujo de sangre venosa y linftica. La tcnica consiste en la movilizacin suave de las costillas dentro de su rango fisiolgico normal de movimiento. Una tcnica permite al paciente permanecer en decbito supino en la cama, y otro se realiza con el paciente sentado. Ambas tcnicas pueden ser modificados para que el paciente de su lado. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de Levantamiento de costillas_____________tiempo de aplicacin Drenaje de los senos. las bombeo aplicacin

Ejemplo de Osteopatica.

indicacin

para

manipulacin

Pacientes postrados en cama 1. Hipotona de los msculos y disminucin de la circulacin. Tratamiento: miofascial / estimulantes. 2. Disminucin de la funcin de mecano receptores, lo que lleva a la prdida de la Normal de la marcha. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento de las extremidades, activa y pasiva. 3. Para prevenir el desarrollo de flebitis y embolia de estasis circulatorio. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento, activa y pasiva; bombeo linftico. 4. La contractura muscular. Tratamiento: miofascial, relajacin, estiramiento, y la gama de tcnicas de movimiento. Las dos primeras rdenes deberan ser prescritas para todos los pacientes geritricos postrados en cama. Las rdenes deben ser por escrito inmediatamente despus de la admisin del paciente, porque es imposible poner remedio a la prdida masiva de tono muscular y la prdida de mecano receptores, una vez que se han producido. Los Trastornos Cardiovasculares 1. Insuficiencia de miocardio o despus de un infarto de miocardio. Tratamiento: tcnicas de energa muscular para el tratamiento de la costilla disfunciones somticas, sobre todo de las costillas torcico superior a la izquierda, la relajacin miofascial de T1-T5, sobre todo T4 y T5, para disminuir la salida del sistema nervioso autnomo y para prevenir el desarrollo de sndrome hombromano; miofascial la relajacin de las articulaciones y atlantooccipital atlantoaxoidea. 2. La insuficiencia cardaca congestiva. Tratamiento: bombeo linftico / pedal y las zonas torcica y costillas sensibilizacin para aumentar la circulacin, la relajacin miofascial de T1-T4. 3. Hipertensin. Tratamiento: contraesfuerzo tratamiento o un tratamiento de relajacin miofascial del ciclo superior de las zonas cervical y torcico medio. Otros Trastornos

Este tratamiento est diseado para aliviar el dolor y las molestias que resultan cuando los senos nasales no drenar adecuadamente en el pasaje nasal. Varias tcnicas manuales estn involucrados, tanto directos como indirectos de presin en los senos paranasales, contra esfuerzo, drenaje linftico y anterior del cuello uterino. Esta modalidad se utiliza para relajar al paciente y para aliviar el malestar. Nunca debe ser doloroso. El progreso se registrara como sigue: Tcnica de drenaje de los senos____________tiempo de aplicacin.

1. Sinusitis. Tratamiento: drenaje de los senos, las tcnicas de relajacin miofascial (activa y pasiva) para la zona cervical, tcnicas de energa muscular y de alta velocidad y baja amplitud, empujando tcnicas. 2. Amigdalitis. Tratamiento: tcnicas miofasciales para Atlanto occipital energa muscular conjunto, o bien empujando tcnicas mixtas Atlanto occipital, drenaje cervical anterior y de la bomba linftica.

3. La otitis media. Tratamiento: drenaje de los senos y de la bomba linftico de la zona cervical anterior; liberacin miofascial de la zona cervical: levantar la mandbula para estirar las trompas de Eustaquio. Levante la mandbula implica alargar la mandbula, con la traccin de estiramiento suave aplicado antero medialmente en el borde posterior de la rama mandibular ipsilateral al odo infectado. Esta traccin se mantiene durante 30 a 60 segundos. 4. Disfunciones de la ATM somticas. Contra esfuerzo o tcnicas de energa muscular. Trastornos Gastrointestinales 1. leo paraltico, postoperatorio o postraumtico. Tcnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona lumbar, la presin directa sobre las zonas de menor torcica y lumbar; tcnicas de energa muscular o de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somticas en la parte inferior del trax y superior las regiones lumbar si no estn contraindicados; liberacin miofascial abdominal. 2. Estreimiento. Tratamiento: miofascial, la energa muscular, o empujando las tcnicas aplicadas a la zona lumbar, la liberacin miofascial abdominal. 3. La enfermedad de la vescula biliar y despus de la ciruga GB. Las tcnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de T6-TIG y las costillas inferiores a la derecha; tcnicas de energa muscular o de alta velocidad y baja amplitud de las disfunciones somticas. 4. Espasmo muscular abdominal. Tratamiento: la liberacin fascial y contra esfuerzo tcnicas. 5. La lcera pptica. Tratamiento: miofascial, la energa muscular, y contra esfuerzo tcnicas aplicadas a la regin torcica media a la izquierda (especialmente T5-T6) a la izquierda y las reas sacroilaca y atlantooccipital; liberacin miofascial abdominal. 6. Gastrectoma subtotal. Tratamiento: miofascial, la energa muscular, y contraesfuerzo tratamiento para cambios agudos en la T5-T7 zona. 7. Las enfermedades funcionales del colon. Tratamiento: miofascial, la energa muscular, y contraesfuerzo tcnicas aplicadas al medio y la zona dorsal inferior y superior de la zona lumbar. Trastornos Genitourinarios 1. Problemas de vejiga. Tratamiento: El tratamiento de la energa muscular de las zonas sacro y pubis; sacra balanceo. 2. Inicio de la miccin despus de la operacin. El tratamiento de la energa muscular de las zonas sacro y pubis, sacro balanceo de las disfunciones somticas, relajacin miofascial en la zona dorsolumbar.

3. Dismenorrea. Tratamiento: tcnicas de energa sacra balanceo, el tratamiento miofascial de la zona lumbar, los msculos de las disfunciones somticas sacras y lumbares; contraesfuerzo tratamiento para los puntos sensibles anterior y posterior de la pelvis y lumbares, especialmente el punto doloroso zona media sacra y punto doloroso ilaco. 4. Infeccin del tracto urinario. Tratamiento: la liberacin miofascial y contra esfuerzo tcnicas aplicadas a la parte inferior del trax, lumbar, el psoas, y msculo cuadrado lumbar, las tcnicas de energa muscular para la disfuncin somtica del pubis. Atencin Obsttrica 1. Durante el parto. Primera fase: tcnica miofascial y tcnicas de energa muscular aplicada a la zona lumbar para aliviar el espasmo y el dolor y disminuir la duracin de esta fase. Segunda fase: del sacro mecedora para liberar el movimiento sacro necesarias para la nutacin del sacro en la segunda fase. Tercera fase: quitar las piernas de la madre de los estribos, uno a la vez, poner las caderas en aduccin, rotacin interna, y extensin, en secuencia, luego coloque las piernas sobre la mesa. Esto previene la disfuncin sacroilaca debido a la mayor elasticidad de los ligamentos plvicos. 2. Espasmo muscular prenatal y postnatal y la disfuncin somtica. Tratamiento: miofascial, la energa muscular, empujando, la liberacin miofascial, y contraesfuerzo tratamiento de las zonas ms bajo torcica y lumbar secundario a la posicin del beb, y en el rea torcica media secundaria a la produccin de leche. 3. La dilatacin y legrado. Tratamiento: igual que en la tercera fase del trabajo, la eliminacin de la pierna de la mujer de los estribos, como se describe anteriormente. Trastornos Respiratorios. 1. Bronquitis y neumona. Tratamiento: aumento de levantamiento de las costilla, y la bomba linftico, tcnicas miofasciales del cuello del tero y la parte superior del trax (T1-T5) reas. 2. El asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tratamiento: aumento de la costilla y la bomba linftica, el tratamiento miofascial de la torcica superior (T1-T5) y la columna vertebral de la unin toracolumbar (adjuntos diafragmtica). Pacientes quirrgicos. 1. Espasmos musculares y disfunciones somticas en las zonas de la columna vertebral en segmentos relacionados con las vsceras o parte del cuerpo en que se realiza la ciruga. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las tcnicas de energa muscular o de alta velocidad y baja amplitud las

tcnicas de empuje, si est indicado para las disfunciones somticas. 2. La contraccin muscular y la disfuncin somtica como consecuencia de la posicin durante la ciruga. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las tcnicas de energa muscular o las tcnicas de empuje para las disfunciones somticas. 3. La neumona o atelectasia. Tratamiento: la profilaxis para mejorar la respiracin, la ventilacin y la circulacin. 4. Edema (no infeccioso). Tratamiento: la bomba linftica.

5. La restriccin de movimiento debido a las adherencias, y para evitar el desarrollo de la flebitis y embolias. Tratamiento: rango de pasivos de ejercicios de movimiento, aumentando la costilla; bombeo linftico. Dolores De Cabeza. 1. Las migraas y otros dolores de cabeza (a menudo asociada con alta tensin muscular del cuello uterino o de la disfuncin somtica, especialmente en el rea de atlantooccipital). Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona cervical, tcnicas de energa muscular, de alta velocidad y baja amplitud tcnicas de empuje, o contraesfuerzo tratamiento de las disfunciones somticas.

Examen estructural Examinador_______________________________fec ha_________________________________________ _________ curva columna plano sagital incrementado disminuido normal

escoliosis plano frontal

direccion de convexidad

lordosis cervical Cervical cifosis toracica lordosis lumbar Torcica diagnostico tejidos Lum region cervical toracica lumbar Sacra bar

columna cervical columna toracica columna lumbar

sacr o /plvico

Revisado por________________________________________ __________fecha____________________________ _____

Las formas vertebrales cerradas son variadas, algunas extraas. Puede haber de la formacin, de las hemivertebras, o de la falta vertebral del segmento, en la cual las barras unilaterales y bilaterales forman. Curvas severas de la causa de Hemivertebras porque tienden a crecer. Las barras y los hemivertebras unilaterales son la peor combinacin; progresan rpido hasta que fusin espinal sea necesario. La escoliosis de Neuromuscular ocurre secundario a debilidad y desequilibrio de msculo causados por la enfermedad de sistema nervioso central o perifrica. stas escoliosis se pueden dividir en formas neuroptica y mioptico. La forma neuroptica es debido a disfuncin y dao del sistema nervioso central. Algunos ejemplos son poliomielitis, parlisis cerebral, y siringomielia. La forma mioptico incluye distrofia muscular, congnita del amiotona, y Ataxia de Friedreich.

Diagnostico estructural, sumario de osteopatas ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________ Diagnostico medico ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________ Terapia sugerida ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________

Las escoliosis neuromusculares son generalmente implacablemente progresista. Las vctimas han disminuido la funcin respiratoria debido a la escoliosis y a la debilidad de msculo respiratoria. Estas escoliosis son difciles de manejar debido a anomalas del mltiple y problema mdico. La escoliosis traumtica puede ocurrir secundario para fracturar en cul se daa el cartlago epifisiario del crecimiento, causando el crecimiento asimtrico de las vrtebras. La irradiacin del trax o del abdomen puede causar dao similar al pate del

crecimiento. Las fracturas de la cua en personas ms viejas pueden tambin causar una leve de forma I de la curva. La escoliosis probablemente son causados por el malfuncionamiento persistente del occipucio secundario a la tensin de de trabajo y de la entrega. La disfuncin occipital causa oblicuidad craneal con aplanar en un lado de la cara y incrementada redondez en el lado opuesto. El sacro y la pelvis asumen la misma oblicuidad y aumentan la tendencia escolitica. NOTAS OSTEOPTICAS El cuerpo intenta siempre al mantener el nivel de los ojos. Si para cualquier razn all es una curva en la espina dorsal, las curvas compensatorias qui eren forra para guardar el cuerpo equilibrado. La escoliosis no es apenas flexin lateral, esto es tambin un componente rotatoria significativo. Las vrtebras implicadas siguen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Es decir, en la posicin neutral, la rotacin vertebral adyacente y la curva lateral en direcciones opuestas. Las costillas siguen e l movimiento vertebral. Las costillas en el seprate lateral convexo y movido a posterior , produciendo la conocida giba costal en la escoliosis. Las costillas en el lado cncavo movimiento ms cercano junto y anterior. Las tensiones rotatorias en escoliosis ocurren con bastante forc para deformar el cuerpo vertebral. Los espacios de disco se enangostan en el lado cncavo de la curva. El cuerpo vertebral tiende a ser acuado y a ser espesado en el lado cncavo de la curva. El canal vertebral se puede tambin enangostar en el lado convexo de la curva. Los cambios del cuerpo siguen la ley del lobo. segn cul reflejan las formas huesudas y las estructuras internas las tensiones habituales que han actuado en el tejido seo plstico. Los cambios que ocurren en un paciente escolitico con crecimiento siguen el principie de Hueter-Volkman. Las tres partes bsicas de este principio son: 1. la presin incrementada sobre el pex de la vertebra retarda crecimiento. 2. El lado menos ejercido presin sobre el pex crece ms. 3. Este crecimiento desigual influencia la osificacin endocondral y causa acuar. El cambio de un funcional a escoliosis estructural tambin e s t e siguen este principio. Hay acortamiento del tejido, cambios del cuerpo, y degeneracin suaves progresivos del disco. Los

ligamentos y la faja se convierten en ms fibroso, y hay gama de movimiento activa y pasiva disminuida. Diagnosis y Evaluacin en la historia pueden ayudar a establecer la diagnosis. Aunque el dolor de espalda sea un sntoma raro en nios, del 40% al 80% de adultos con escoliosis pueden presentar con dolor de espalda. El dolor es generalmente suave al modrate y peor en el extremo del da del trabajo o despus de la actividad vigorosa. El rea del dolor es variable pero est a menudo en el o del pice o de la ensambladura una curva. En un nio, los padres pudieron haber notado una parte posterior redonda u hombros, o prominencia de una cadera. El paciente puede quejarse de dificultades La examinacin fsica comienza con la observacin del paso del paciente. Observar para los patrones que indican la rotacin o la gota plvica asimtrica que puede indcate una pierna corta. Examinar a paciente de la parte posterior, de los lados, y del frente. Cualquier asimetra de la musculatura del cuello o del nivel escapular desigual del ngulo se observa. Decidir si el tronco parece ser balanceado sobre la pelvis. Si un plomo

No divide el cuerpo por la mitad, la escoliosis es probablemente ms severo. Buscar una chepa de la costilla, una prominencia unilateral del msculo, un pliegue asimtrico de la cintura, o una distancia desigual entre los brazos y el tronco. Pedir que el paciente doble adelante de las ca d era s con las rodillas extendidas. Observar la parte posterior del paciente en el nivel del ojo en de la parte posterior y en frente. Una chepa de la costilla llegar a ser ms prominente en la posicin. La rotacin posterior del representa de la chepa de la costilla de la espina dorsal y de las costillas del lado de la convexidad de la curva. Una curva con 10 grados de forma angular se puede detectar visualmente. Determinar la flexibilidad de la curva teniendo el lado del paciente con el doblar hacia delante. Marca hasta dnde abajo de la pierna lateral el paciente puede alcanzar. Las curvas funcionales son ms flexibles, pero IL no es infrecuente para una curva estructural a la ha VE al componente funcional. El grado de la flexibilidad de la pared de pecho tambin debe ser examinado. Colocar ambos entrega las costillas y observa cualquier asimetra, inspiracin o expiracin. Un examen cardiopulmonar se debe considerar en escoliosis severa o en cualquier paciente con las muestras del pulmonar del corazn, de la disnea en el esfuerzo, o de los combates repetidos de la enfermedad respiratoria. Esto debe incluir un electrocardiograma para buscar la hipertrofia ventricular derecha, y estudios de la funcin pulmonar de lnea de fondo. Los estudios radiogrficos se utilizan para determinar el tipo y la magnitud de la curva espinal. Los pacientes de la escoliosis tienden a recibir una gran cantidad de radiacin en el curso de un curso de la vida, as que cada estudio debe rendir la informacin del mximum c o n l a radiacin del mnimo. L a s p e l c u l a s PA permanentes cassettes de 30 x 90 cm. se sugieren. E l e st u d i o inicial puede tambin incluir una radiografa lateral para determinar el grado de cifosis y la lordosis de la espina dorsal. El o de la magnitud la curva es medido generalmente por el mtodo de Cobb: 1. Localizar los cuerpos vertebrales en las extremidades de la curva. La tapa de las vrtebras superiores y la parte inferior de la i n c l i n a c i n inferior de las vrtebras hacia uno a ms que las vrtebras. 2. Dibujar lneas horizontales del drenaje del arriba de las vrtebras superiores y de abajo de las vrtebras inferiores en la concavidad de la curva. 3. La interseccin de lneas perpendiculares de las lneas horizontales y mide los ngulos agudos. Esta es un gran acuerdo de la controversia en cuanto a cmo. A menudo una curva debe ser reevaluda. Las curvas de menos de 10 grados se deben evaluar de nuevo en seis meses a un ao. Las curvas de ms de 10 grados se deben reexaminar en cuatro a seis meses. Las curvas de ms de 20 grados se deben examinar en los intervalos cuatrimestrales.

La progresin de 5 grados o ms es una indicacin para el tratamiento. Las curvas de ms de 30 grados deben ser tratadas. Un o de la curva menos de 20 grados en un adulto esqueltico maduro no progresar generalmente, pero el paciente debe ser seguido si ella es sintomtica porque ella est en mayor riesgo para la enfermedad degenerativa del disco y posterior. Los adultos con esqueltos maduros con las curvas de 20 grados o ms deben ser seguidos ideal a la una a los intervalos de dos aos. La progresin de una curva escolitica se define como incremento de mayor de 5 grados de magnitud de la curva entre dos visitas. El apoyar con el apoyo de Milwaukee o el apoyo de Boston (ortesis moldeada) previene efectivamente la progresin en el cerca de 90% de casos.

Tratamiento Electro estimulacin Transcutnea 1 estmulo del nervio se utiliza en la noche para contratar involuntario el musculatura paraespinal en el lado convexo. La efectividad de este tratamiento es poco concluyente; algunos estudios demuestran la mejora y u n a cierta falta. El tratamiento no operativo consiste de apoyo, estmulo activo y pasivo, y ejercicio. Hay mucha de controversia si el ejercicio es beneficioso conjuntamente con otras modalidades del tratamiento tales como apoyar para preservar tono de msculo y para guardar la correccin. Los ejercicios deben tensionar la i n c lin a ci n plvica. Desplazamiento del tronco, y flexibilidad. Los deportes sin contacto t a l e s c o m o natacin son tambin beneficiosos. Se considera la ciruga si el apoyar no previene la progresin o si la curva es mayor de 50 grados en la evaluacin inicial. La razn ms comn de la correccin quirrgica es prevenir la escoliosis severa y las complicaciones cardiopulmonares. El dispositivo ms comnmente usado es el de Harrington vod. La manipulacin de Osteoptica se debe armar en el aumento de las fuerzas de mantenimiento intrnsecas del sistema musculo-esqueltico. Esto se puede hacer por tcnicas activas y pasivas el utilizar para aumentar el balance del msculo en ambos lados de la curva. La tcnica usada depende del mdico

expertis y experiencia. La energa del msculo y la liberacin fascial aumentarn el balance del msculo y relevarn la tensin causada por espasmo y la contraccin del msculo. La alta velocidad, las tcnicas bajas de la amplitud se puede utilizar para corregir los disfuncin es somticos a gudos especficos que ocurren en la curva. Las tcnicas de Craneosacral se pueden utilizar para aliviar los patrones de la tensin que ocurren en el crneo y el sacro secundarios a la escoliosis o a los patrones primarios que pudieron haber precipitado la formacin de la escoliosis. El pronstico de escoliosis no tratados depende de muchos factores tales como edad, sexo, madurez esqueltica y magnitud de la curva. El 75% de todos las escoliosis progresan, pero la remisin espontanea es baja. De las muchachas progreso generalmente ms a menudo que muchachos. Ms grande es la curva en la

diagnosis inicial, ms la progresin es ser esperada. Las curvas pueden tambin progresar en la madurez esqueltica (Duiez, 1967), ciertos pacientes que han tenido una escoliosis compensado a travs de la vida puedan comenzar a progresar mientras que crecen ms. Las metas del mdico de la atencin primaria en tratar escoliosis son dobles. La primera meta es prevenir la escoliosis del severo, que causa deformidad y la apretadura cardiopulmonar, a travs de la investigacin temprana de la escoliosis de los nios, con peridico vuelve a inspeccionar. La segunda meta es coordinar el tratamiento del paciente con escoliosis, el paciente consigue un cuidadoso y adecuado bajo-para arriba con la remisin a un especialista en tratamiento de la escoliosis donde se necesite.

SNDROME DE DESFILADERO TORCICO Eileen L. DiGiovanna

El sndrome de desfiladero torcico es un trmino de proteccin para un complejo de muestras y de sntomas de varias causas. El denominador comn es compresin de nervios o estructuras vasculares pues pasan a travs de la entrada, de la travesa la faja de hombro y axila torcica. Comenzar su pendiente en el brazo. La arteria axilar o los componentes del plexo braquial pueden ser comprimidos. Los sntomas de compresin del nervio son dolor o disestesia de la extremidad superior. La compresin arterial da lugar a muestras y a los sntomas isqumicos tpicos cuya severidad depende del grado de compresin. Estas manifestaciones pueden i nc l uir frialdad, palidez, cianosis, y de vez en cuando los fenmenos de Raynaud. La ubicacin anatmica de las venas en esta rea las protege contra las fuerzas que actan en los nervios y los arterias, as que la compresin venosa es raramente un problema.

Etiologa La anatoma del rea puede contribuir al desarrollo del sndrome del desfiladero torcico. Las estructuras neurovasculares deben pasar a travs de varios callejones estrechos. Tres callejones estn de preocupacin especial. Uno es el tringulo formado por anterior e intermedia de los msculos escaleno y la prim era costilla, que proporciona un espacio para el plexo de la arteria subclavia y de nervio. El segundo es el paquete neurovascular pasa por la

clavcula y la primera costilla, el tercero es el msculo pectoral menor cerca del proceso coracoideo como el neurovascular pasos del entre l y la costilla. Como el brazo hiperabducido, del pectotal menor tensos y puede los comprimir el complejo neurovascular: contra la costilla. Hay causas numerosas para enangostar estas reas. Algunos requieren el ortopdico o el tratamiento neuro-quirrgico, tal como costillas cervicales (que puedan ser asintomticas), clavcula incorrectamente curada o las primeras fracturas de la costilla, msculo aberrante se deslizan, y similares. Sin embargo, muchas otras causas del sndrome de enchufe torcico son favorables a la manipulacin osteoptica. Tensin en msculos y faja puede comprometer el paso libre de nervios y de arterias. Movimiento restricto de empalmes en el rea, particularmente en la ensambladura de la clavcula y de la primera costilla. puede ser una fuente de presin crnica sobre estas estructuras. El edema como resultado de la disfuncin somtica es otra fuente de presin. Todas estas causas responden a la manipulacin osteoptica.

sntomas del paciente, si nada sucede con esta maniobra, el paciente se piden dar vuelta a su cabeza lejos del brazo afectado. 2. Maniobra de Spurling. La maniobra de Spurling se hace con el paciente asentado. El mdico aplica una fuerza compresiva en la cabeza del paciente (fig. 29-2). El dolor abajo del brazo indica que el problema no es probablemente sndrome de desfiladero torcico sino algo una compresin de raz de nervio. 3. Prueba de Hiperabducin. Como en la prueba de Adson, el pulso radial monitorizado. El brazo del paciente es elevado a los 180 grados (fig. 29-3). La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los sntomas. 4. Prueba costoclavicular. Invitan el paciente a una posturapecho militar hacia fuera, los hombros detrs y abajo (fig. 29-4). Una vez ms se supervisa el pulso radial. La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los sntomas. Si la prueba de Adson es positiva pero las radiografas cervicales de la costilla son normales, el rea de los escalenos debe ser examinado. El mdico osteoptico puede poder relevar los sntomas por estirar y la relajacin apacibles de los escalenos si exhiben tensin o fbrosis creciente. Las vendas fibrosas se pueden tambin estirar suficientemente para relevar alguno de los sntomas. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio para el uso en el pas.

Cuadro 29-1. Prueba de Adson.

Cuadro 29-2, maniobra de Spurling.

Evaluacin Antes de que se inicie el tratamiento, una cuidadosa evaluacin es necesario. El clnico debe identificar las condiciones que deben ser referidos para el cuidado del especialista y eliminar las condiciones que producen dolor, entumecimiento, o parestesia referido del brazo y de la mano. Una diagnosis diferenciada incluye compresin o radiculitis de la raz cervical, tumor de Pancoast, la distrofia de Sudek o sndrome de hombro-mano, y sndrome del tnel carpiano. El paciente debe ser examinado para el movimiento comn de las costillas de arriba, de las clavculas, y de la espina dorsal cervical y torcica. El tejido tensin se debe determinar en el rea de la entrada torcica. Dependiendo de cual las estructuras estn implicadas, choque pueden ocurrir en cualesquiera de varias posiciones pacientes. Varias pruebas especiales se han diseado para mejorar localice el rea del choque. 1. Prueba de Adson. El paciente afectado es abducido y el mdico palpa el pulso radial. Dan instrucciones al paciente para dar vuelta a su cabeza hacia el lado afectado y para ampliar el cuello, entonces tomar una respiracin profunda (fig. 29-1). La prueba es positiva si el pulso desaparece o disminuye o si se sacan los

Cuadro 29-4. Prueba costoclavicular.

Cuadro 29-3, prueba de Hiperabduccin.

El estirar ejercita algo que los ejercicios isomtricos deben ser utilizados si hay alguna evidencia de la hipertrofia del msculo. Si la hiperabduccin del brazo es el problema, cualquier tensin anormal de los msculos del msculo pectoral debe ser tratada. Sin embargo, el paciente Jikely tiene que evitar sostener el brazo en este positrn para los periodos extendidos del tiempo, como en techos de la pintura o rboles del ajuste. Si el paciente duerme con su brazo sobre su cabeza, el conocimiento del problema es generalmente suficiente corregirlo. Algunos pacientes buscan provechoso atar su mueca del con un pedazo de media de gasa o nylon que es suficientemente larga para permitir movimiento pero no suficientemente largo para que el brazo sea puesto sobre la cabeza.

Las restricciones de la clavcula y de la primera costilla son: visto y absolutamente responsivo. Cualquier disfuncin somtica que implica la clavcula, la primera costilla, el sptimo cervical el sujetador, o las primeras vrtebras torcicas, parece casquillo, del sndrome de desfiladero torcico que produce: Tales disyunciones ocurren con frecuencia en algunas condiciones. Movimiento estructural adems del tejido el rea debe ser determinado. El segundo: la vrtebra torcica y la segunda costilla son comnmente implicado. El pueden ser disfunciones somticas olfateado y corregido si el problema es resuelto. Tres movimientos se deben restaurar la clavcula: movimiento en la abduccin-aduccin, flexin: extensin, y rotacin longitudinal. Los empalmes esterno-claviculares de Boh deben ser examinad. Articulacin de estos segmentos pueden ser suficiente, o del msculo, las tcnicas pueden ser utilizadas. La primera costilla se puede examinar por el clnico " que se sienta en el jefe del paciente supino en la porcin del posterosuperior de la costilla, entonces soltando l suavemente. Puede tambin ser determinada siguiendo su movimiento durante el inhalacin y la exhalacin. El movimiento puede ser tcnicas mejoradas utilizando tcnicas de energa muscular o alta velocidad. de empuje de la amplitud baja. Cualquier disfuncin somtica en parte superior

rea torcica debe ser tratado. La espina dorsal cervical se debe determinar y tratar para restaurar el movimiento a todas las vrtebras. Despus de que el movimiento se restaure a a, a las costillas del ll y a las vrtebras, puede ser provechoso evaluar de nuevo el rea para cualesquiera tensiones fascial o punto blando que siga habiendo. stos se deben tratar c on relajacin o constraccin fascial. El retiro de puntos blandos parece disminuir la sobreactividad propioceptiva que puede recrear las disfunciones anteriores.

El estirar de cualquier msculos apretados o venda elstica es provechoso. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio en llevado al continu que estira los msculos de la espina dorsal, de los pealarais, y de la faja de hombro torcicos cervicales y superiores. La postura del paciente lo necesita se evaluado y corregido, desde hombros de inclinacin, el carro delantero de la cabeza y la espina dorsal torcica redondeada puede contribuir al problema.

RADICULOPATIAS LUMBARES Barbara Polstein

El trmino radiculopata se refiere a un proceso de la enfermedad que implica uno o ms races de nervio espinal. Hay es tres causas comunes de sndromes radiculares lumbares: hernia del ncleo pulposo, estenosis espinal central, y estenosis espinal lateral. Adems, tres sndromes pseudoradicular son con frecuencia responsables del dolor de espalda que irradia a la nalga y a la extremidad ms baja: sndrome posterior del empalme de la faceta, sndrome comn sacroiliaco, y piriforme y otros sndromes miofascial. Estos sndromes pseudoradicular no comprimen los nervios espinales. Sus manifestaciones son a menudo similares a los de radiculopatas verdaderos, pueden ocurrir solamente o conjuntamente con la herniacin del disco o la estenosis espinal, y responden favorable al tratamiento manipulante.

Anatoma Funcional L a u n i d a d funcional bsica de la espina dorsal es entre complejo-uno del sistema de disco intervertebral del tres articulaciones o dos cuerpos vertebrales anterior, y dos empalmes posteriores de la faceta. En la ausencia de patologa, los servicios de este complejo del tres-empalme para contener y para proteger la mdula espinal, el paso sin obstculos las ofertas de las races de nervio espinal a la periferia, las ayudas para dispersar fuerzas externas durante el peso-cojinete normal y una actividad ms vigorosa, y facilita el movimiento espinal. Cuando el equilibrio en este complejo se pierde, pues puede estar en enfermedades del degenerativo, sus funciones se comprometen, a menudo dando por resultado la compresin de uno o ms races de nervio espinal. DISCOS 1NTERVERTEBRALES

Los discos intervertebrales actan como medio absorbente en un choquechoque. Cada uno se compone de las fibras fuertes, concntrico dispuestas, el anillo fibroso, que endose un ncleo pulposo gelatinoso de mucopolisacrido. Las fuerzas ejercidas en el d isco se distribuyen uniformemente dentro de la contencin del disco. Las funciones del disco intervertebral son dobles: la presin intradiscal constante mantiene la separacin de las dos vrtebras adyacentes, y la movilidad del ncleo pulposo facilita el movimiento vertebral. Por ejemplo, durante flexin los movimientos del ncleo pulposo posteriormente y durante extensin l movimiento anterior. La prdida de fuente de sangre al disco ocurre normalmente entre las edades de 20 y 30 aos. En adultos, el disco recibe su nutricin por la difusin de solutos a travs de las placas de extremo vertebrales y por las caractersticas del ncleo pulpoco. Los agregados del anillo fibroso a los bordes del cartlago hialino de placas de extremo vertebrales adyacentes por la insercin de fibras anulares. El disco es unido por el periostio, que tiene dos espesantes, los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. El anillo fibroso es inervado por las ramitas del nervio sinovertebral recurrente y por los ramificaciones esquelticos de la rama central primaria. El Jt contiene las terminaciones nerviosas (nociceptivo) libres y los receptores superficiales complejos, pensamiento de Bogduk para ser sed de u para la orientacin espacial. La degeneracin del disco intervertebral es a menudo inicialmente simple

por el desgaste y el rasgn. El micro-trauma repetido, especialmente cuando es inducido por las fuerzas rotatorias, ms futuras predispone el disco para daar. Tpicamente, los rasgones circunferenciales aparecen en la porcin del anillo. El anillo debilitado, no ms capaz de contener el pulposo del ncleo bajo presin, puede bombear. Despus de la tensin severa o repetida, los rasgones circunferenciales puede unirse, formando un rasgn radial a travs de el cual el material nuclear pueda herniarse. La prdida de altura del disco con el herniacin interrumpe el articulacin comn normal, iniciando un ciclo de la inestabilidad progresiva y la degeneracin del articulacin. Articulacin de la faceta posterior. Las articulaciones posteriores de la faceta de son articulaciones sinoviales tpicos formados por las facetas inferiores y superiores. La cpsula articular es inervada rico por las ramitas del nervio y de las ramas sinovertebral recurrentes de la rama dorsal primario del nervio espinal, cada suministro por lo menos de dos articulaciones de la faceta. Kirkaldy-Willis describe a menudo cambios del degenerativo en complejo del tres-articulaciones como ocurriendo en tres fases. La llave a este modelo es reconocer que las articulaciones de la faceta del trasero y el disco intervertebral se relacionan ntimo. La inestabilidad del une, es debido a los procesos o al trauma del degenerativa, afectar siempre al otro. Durante la primera fase, el microtrauma repetido lleva al sinovitis y al hipomobilidad de los empalmes posteriores de la faceta. La progresin de este proceso produce inestabilidad y laxitud capsular, c o n e l subluxacin posible de los empalmes posteriores. La etapa tres es anunciada por una tentativa en el sability de los empalmes implicados, realizado por fibrosis y la formacin de osteofitos. La formacin de osteofitos en las facetas superiores produce estenosis lateral, mientras que la formacin osteofito en el interior talla lmites el canal central. Los cambios similares ocurren en el disco. stas herniaciones es posible con anular de los rasgones, el degeneraron avanzado del disco, y la formacin del osteofito. El resultado final es espondilosis en uno o ms levis.

dorsal, los inversores durales de las dos races de nervio combina para formar una envoltura comn alrededor del nervio espinal mezclado y l a duramadre llega a ser continuo con el epineuro. Prximo al ganglio de raz dorsal. cada uno de los nervios espinales mezclados divide en una rama ventral primario y un rama dorsal primario. La rama ventral primario procede al plexo lumbar o sacro. Tambin envan ramas esquelticas a los aspectos posterolateral y laterales del disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior. y periostio. La rama dorsal primario ms pequeo tiene intermedio, y ramas laterales. La rama intermedia pasa debajo del ligamento mamilo accesorio en su manera a los msculos intrnsecos lumbares. Profundamente al msculo del multifidus una rama se presenta para suministrar la inervacin sensorial al ligamento interespinoso y la faceta posterior articula sobre y debajo de cada rama. Las ramas intermedias suministran las fibras lumbares de los msculos largos. El primeros con rama dorsal primario lumbar del inervan los msculos de los iliocostales por sus ramas laterales. El primer a tercer lateral ramifica continu ms all de la cresta ilaca para proporcionar la sensacin a la piel de la nalga lateral hasta el mayor trocnter. El nervio sinovertebral recurrente es formado por la rama primaria anterior (entrada somtica) y de los comunicantes grises de la rama (inervacin autonmica) entra el canal de nuevo intervertebral para inervar el disco longitudinal posterior del ligamento, posterior y arteria posterolateral,: meninges, la manga de la raz de nervio hasta agujero vertebral, el ligamento amarillo y la articulacin de la faceta del trasero. Cuatro nervios mezclados inervan la extremidad ms baja. El segundo a la cuarta rama ventral primario lumbar, despus de salir el agujero intervertebral, e n t r e e l recorrido el cuerpo del msculo del psoas y forma el plexo lumbar con sus dos divisiones. El nervio obturador (divisin anterior) inerva los aductores h i p y el msculo gracilis; el nervio femoral (divisin posterior) inerva los flexores y los extensores de la rodilla.

NERVIOS ESPINALES Hay 31 pares de nervios e sp i n a l e s ; cinco estn en el rea lumbar. Cada par sale la espina dorsal a travs del canal intervertebral apenas debajo del cuerpo vertebral que se nombra para. Henee, un disco herniado L4-L5 comprime la raz de nervio L5. Las races del nervio lumbar espinal presentan de una serie de filamentos que mezclen juntos para formar races ventrales y dorsales distintas. Este a travs del espacio subaracoideo hasta que salgan en el canal intervertebral. LAS races de nervio atraviesan el espacio subaracoideo que adquieren el menngeo cubren la piamadre, aracnoideo, y finalmente la duramadre. Apenas el lateral al ganglio de raz

prueba permanente de flexin. Observar cualquier guardar o sobre-dramatizacin del dolor. El plexo lumbosacro es formado por la rama ventral primario de los cuartos y quintos nervios lumbares y los primeros a terceros nervios sacros. Tambin forma dos nervios grandes que sean limitados inicialmente por una envoltura comn. El nervio citico sale la pelvis a travs del mayor agujero citico. Viaja debajo de los msculos piriforrnes en el muslo posterior. Ap en as prximo a la fosa popltea, a los componentes peroneos (divisin posterior) y tibiales comunes (divisin anterior] del seprate del nervio citico. El nervio tibial inerva el pie, el tobillo, y los flexores de la rodilla: el nervio peroneo comn suministra los extensores del dedo del pie y del tobillo as como eversores del tobillo por sus ramas superficiales y profundas. Ninguno de estos nervios pueden convertirse inflamado. La neuritis perifrica resultante es una fuente potencial de confusin con el dolor, el entumecimiento, o parestesias ms bajos de la extremidad asociados a una radiculopata lumbar. La neuritis citica se discute mayor en la seccin en el sndrome de los piriformes. Examinacin fsica La diag no sis d e la radiculopata lumbar se basa en una historia cuidadosa y una examinacin fsica. La citica no es difcil de diagnosticar. Sin embargo, la delineacin de la etiologa de los sntomas es no slo desafiador p e r o es esencial para un plan eficaz del tratamiento. La examinacin fsica abajo conjuntamente con una examinacin fsica rutinaria, con nfasis especial en el sistema musculosesqueletico y nervioso. SENTADO Examinador adentro de la prueba de paciente de los reflejos profundos de tendn en L4 (tendn patelar) y Si (A c h u le s tendn). Asimetra puede compromiso de los nervios del indcate. Con el paciente asentado, perforan la pierna recta de 90 grados que levanta la prueba. Esto es menos obvio al paciente y se debe comparar con los resultados en una pierna recta supina que levanta la prueba. Determinar generalmente el fuerte del msculo de todos los grupos ms bajos del msculo de la extremidad. Observar cualquier asimetra. Los miotoma segn lo descrito por Magee son 1.2-hip flexin, dorsiflexin de L3-knee extensin, de L4-tobillo e inversin, el dedo del pie extensin de L5great, flexin Si-plantares, el tobillo eversin, y la cadera extensin, y S2-rodilla flexin. Comprobar la sensacin en respuesta a e n t o r pe c e n y los estmulos. Comprobar el sentido de posicin comn; puede ser alterado perifrico en el dao de diabetes mellitus o centralmente columna posterior (es decir, degeneracin combinada subaguda). Observar cualquier atrofia o fasciculaciones del msculo. Examinar adentro mueve hacia atrs de temperatura de piel de la nota del paciente, de la friccin, y de la consistencia pacientes de los msculos paravertebrales (V. viscoso pantanoso). Probar la gama gruesa de movimiento y de intersegmental movimiento lumbar vertebral. Realizar la prueba asentada de flexin. SUPINO La pierna recta que levanta la prueba c o n y sin el dorsiflexin ayuda a la irritacin del nervio citico del delinate (positiva con el dorsiflexin) de la contraccin del msculo del tendn de la corva. Observar el funcionamiento de la pierna del nodisfuncional en la pierna recta que levanta la prueba. La prueba de Thomas para la contraccin del msculo del psoas y la prueba de FABERE para la patologa del empalme hip estn realizados. Plpate el mayor rea trocantrico para la bursitis trocantrica. Plpate para los puntos blandos, de la fascia lata, banda isquiotibial, y realiza la prueba del Ober. Comprobar para saber si hay puntos blandos anteriores (prueba de Jones). Rodar sus dedos sobre la piel de las crestas il ac as . La dulzura del punto puede sndrome de Maigne del indcate. La prueba de Hoover puede ser utilizada al fingirse enfermo se sospecha. PRONO Plpale para la consistencia paravertebral del msculo (viscosa contra pantanoso) y para los cambios en textura del tejido, Evaluacin del movimiento del sacro

MARCHA Observar a p a c i e n t e d u r a n t e l a s fases del oscilacin y del paso, buscando la facilidad del movimiento. Observar el antalgia, la ataxia, el paso suman, y las muestras de dficit neurolgico tales como gota del pie. Tiene el paciente marcha en sus dedos del pie y talones y posicin en cuclillas para determinar el Si. Races de nervio L5, y L4 respectivamente.

DE PIE Observa simetra de los parsitos atmosfricos. Examinar las curvas lordticas. Es la escoliosis presente? Evaluacin de los rangos de movimiento en flexin, extensin, el doblez lateral, y la rotacin. Realizar una

luacion para el restriccion del movimiento del sacro. Ningun le accentuacion o el aplanar de la lordosis lumbar normal, y realiza una prueba del resorte. Plpate para la oferta seala los espacios de disco intervertebral, los procesos transversales y espinosos, la ensambladura sacrolumbar, los reas blandos lumbares y sacros (puntos blandos de Jones). y sobre los musculos piriformes, glteo y cuadrado lumbar. La parestesia perianal o de la silla de montar puede indcar un sndrome de la cola de caballo.

el material nuclear ha pasado el ligamento longitudinal posterior. Los patrones anormales del dolor, tales como dolor anterior del muslo y de la ingle, se pueden asociar la hernia del disco en un nivel ms alto o a un hernia masivo del lnea media.

PRUEBAS DE OTIIER Una examinacin rectal puede realizarse a evaluar al tono de la sphineter, alargamiento de la prostata. sangre, masas, y dulzura ocultas de los piriformes. Revisar las masas testiculares. Pruebas Adjunctivas si las qumicas incluye de la sangre y de orina; radiografa oblicua anteroposterior, lateral, e indicada supina o de la situacin (postural) de la espina dorsal lumbar y de la pelvis; y tomografa computada (CT), proyeccin de imagen de resonancia magntica (MRI), o mielografa. La radiografa de Chesl, la cintigrafa esqueltica, la angiografa, y diskography se realizan segn lo necesitado, al igual que el de las pruebas la tarifa dela sedirnentacion del eritrocito, los anlisis C-reactivos de la protena, factor reumatoide prueban, electroforesis de la protena de suero, inmunoelectroforesis del suero, fosfatasa cida o los anlisis prstata-especficos del antgeno, puntura lumbar, y el mecanografiar de HLA.

Hernia del Ncleo Pulposo La hernisa del disco intervertebral puede ocurrir en tres direcciones: posterolalcrally. puramente lateralmente, y centralmente, la hernia del disco de Posterolateral es campo comn. El Tt presenta a menudo como dolor agudo del inicio repentino o gradual. la presin intrabdominal lucreased que acompaa una tos, estornudo, la elevacin, o una maniobra de Valsalva acentuar sntomas. Por el 95% de la cuenta de los discos L5-S1 y L4-1..5 del hernialion del disco en la regin lumbar. Los segmentos lumbares ms bajos llevan ms peso y actan como fulcro para el t'orvvard y al revs doblar; por lo tanto, se sujetan a mayor mecano - tensin de la calora. Debido a esta distribucin, los sntomas radiculares se presentan tpicamente como citica o dolor de espalda que irradia a la cadera, a la nalga, al muslo posterior, y a veces a la pierna y al pie. Persistente radiculopata sin el dolor de espalda puede ocurrir una vez

RESULTADOS DE PHYSCAL El paciente puede colocarse con la pierna afectada doblada levemente y puede caminar con Gail antlgico, que reduce tensin en el nervio citico y sus embalajes del tejido conectivo. Saliente del lateral del disco al doblez lateral de las causas originales del nervio lejos del lado implicado. Saliente del disco intermedia al doblez lateral de las causas originales del nervio to-vvard a la lesin. El espasmo paravertebral protector del msculo con aplanar de la lordosis lumbar normal y la gama disminuida de movimiento es comn. Una escoliosis compensatoria y un salto lateral plvico con flexin delantero estn generalmente presentes. La pierna recta que levanta la prueba es la ms especfica para la hernia del disco que afecta a races del nervio L4, L5, Si, y S2. La pierna recta que levanta la prueba produce tensin a lo largo del nervio citico, de las races de nervio sacrolumbares, y del mater del dura. El aumento recto unilateral de la pierna entre lugares de O y de 35 grados alguna tensin en el nervio citico; entre 35 y 70 grados implica mximo el nervio citico, sus races de nervio, y el dura. El dolor asociado a la pierna recta unilateral que levanta ms all de 70 grados es dolor comn ms probable. Una pierna recta positiva que levanta la prueba es una que produce el dolor que irradia a lo largo de la distribucin del nervio citico. Sin embargo, un resutado positivo de la prueba no es coequivalente con la herniadel disco, apenas pues un resultado de la prueba negativo no excluye la posibilidad del la hernia del disco. Un estudio de Hudgins encontr una correlacin del 64% de resultados en la pierna del straight que levantaba la prueba con la hernia demostrado por el CT. Por una parte, el 97% de pacientes con resultados positivos en una pierna recta que levantaba la prueba de los discos herniados de un liad al parecer normal de la pierna demostraron en el CT. Kosteljanetz y otros divulgaron que 43 (el 88%) de 49 pacientes con resultados positivos en la pierna del straigh que levantaba la prueba y 19 (el 95%) de 20 pacientes con un o positivo de la prueba la pierna al parecer normal tenan hernia del disco confirmada quirrgico. Dficit neurolgico es un importara: fsico encontrando que las ayudas distinguen radicular de dolor referido. La debilidad de motor, cambios dficit, o del re sensoriales 1 los ex depende del nivel de las races de nervio implicadas y del grado de hernia.

La diagnosis clnica puede ser confirmada con el CT, la mielografa, o MRI. Los defectos asintomticos del disco han sido demostrados por el CT y la mielografa para ocurrir en el hasta 25% de la poblacin en general. As, ningunos de estos estudios de la proyeccin de imagen son de diagnstico, y la correlacin clnica es raandatory. Los CT y MRI han sido demostrados por Mikheal y para estar de igual en demostrados discos intervertebrales herniados. MRI ofreci ms detalle en el grado de degeneracin del disco y era ms exacto en demostradas salientes pequeas, no-hernias del disco. El CT, sin embargo, demuestra la hernia del disco es desaparecida puramente lateral previamente con MRI. Foristall y otros encontraron MRI c o n l a bobina del paciente mejorados exacto de moro CT m 25 diagnosticados en la ciruga como teniendo discos herniados. La mielografa compleja no ha sido substituida por el CT o MRI y es una importante modalidad de diagnstico. el substitucin de a base de agua para el tinte a base de aceite, la incidencia de aracnoideo secundario a la mielografa ha disminuido. La mayora del la hernia del disco de W i l l i d e l o s pacientes se puede considerar conservador. Tratamiento conservador en lesiones el resto de cama (menos de una semana), calor hmedo:: helar, los agentes antiinflamatorios noesteroides, los corticoesteroides del paquete de la dosis o los relajantes de msculo: la fase aguda, seguida por manipulacin osteoptica y un programa del ejercicio. Prolongado resto de, traccin, corss, la mayora de los relajantes centralmente de actuacin, y tratamiento del ultrasonido de la eficacia teraputica. Los resultados del tratamiento manipulativo, osteo o no osteoptico. ser mezclado. Siehl y sobre 700 pacientes entre 1950 - 1960 con la manipulacin bajo anestesia. De t>. 185 fueron diagnosticados como teniendo un herniado:. . 171 con la mielografa. La mayor parte de el f-re al seguido de los pacientes; as dos aos. Veintisis de los 186 respondi con buenos resultados podan reasumir actividades normales sin sntoma), mientras que el 44% del PA > tena resultados justos (reasumieron a relativamente nivel de actividad pero con un cierto sntoma residual El 30% restante respondido mal. pacientes del e demostrados poco a ninguna mejora, la exacerbacin, y otros trataron la manipulacin rotativa de 39 pacientes bajo anestesia, cada uno. La diagnosis del disco herniado de 27 pacientes clnico y con mielografa. Los 12 pacientes restantes tenan mielogramas normales y fueron diagnosticados de resultados clnicos solamente. Aproximadamente una mitad de los pacientes con un mielograma anormal respondi favorable. Diez de los 12 con un mielograma normal tambin tenan bueno a los resultados excelentes. sos con los mielograma normales mejoraron generalmente constantemente. La mielografa era ambos realizados antes y despus de manipulacin rotativa. No se observ ninguna reduccin del

herniacin. Sin embargo, en varias operaciones la manipulacin rotativa fue realizada y observada para hacer a los dos la lmina adyacente, de cualquier lado del disco herniado, para mover aparte por lo menos 5 milmetros. Propusieron del al de los ms bajos de f del ligamento amarillo y la posicin su-perolateral de la cpsula comn posterior, algo que un reduccin real en la herniacin, era un mecanismo posible para el sntoma, ellos tambin discuti la posibilidad de adherencias sobre las races de nervio e spi nal como causa para los sntomas radiculares que son liberados por la manipulacin rotativa. Steiner ha tensionado la distincin entre un reducible contra un disco herniado no reducible, o resaltar contra un disco degenerado o secuestrado. Mientras el anillo haya conservado su elasticidad inherente y la herniacin del disco es no hecho fragmentos o masivo, debe ser reducible con la manipulacin, sin embargo, slo se ha divulgado la mejora clnica o subjetiva; el disco lesin demostrable no ha resuelto en el CT o la mielografa. Se indica la ciruga cuando hay dficit neurolgico progresivo o modrate a dficit neurognico severo (disfuncin e.g., del intestino o de la vejiga, gota del pie, parlisis), o los sntomas radiculares persistentes, intolerables a pesar de un ensayo adecuado de la manipulacin. Weber divulg que la ciruga ofrece ms de un a corto plazo que la solucin de largo plazo. En cuatro a las cartas recordativas de diez aos de pacientes en un estudio seleccionado al azar que haba sido tratado quirrgico, la misma capacidad y quejas funcionales existieron segn lo en los pacientes tratados no operativos. Por el contrario, Herrn divulg que la seleccin cuidadosa del paciente, la diagnosis preoperativa exacta, y la ausencia de debilitacin sicosocial aumentaron grandemente el Hkelihood del xito quirrgico. El riesgo de un resultado quirrgico pobre se asocia a carencia de la correlacin clnica, del dibujo anormal del dolor, de un caso de la remuneracin de los trabajadores pendientes, y de un psiclogo

perfil que indica histeria, hipocondra, o la somatizacin. El manipulacinn osteoptico se dirige hacia la eliminacin o el espasmo de reduccin del msculo y la restauracin de molan comn normal, estas metas se pueden alcanzar con una combinacin de tcnicas suaves especficamente aplicadas del tejido. Una vez que el espasmo del msculo se ha relevado suficientemente, la alta velocidad, las tcnicas de la amplitud baja es a menudo al movimiento del empalme del normalizo. Los puntos del disparador se pueden tratar con un aerosol y un injecton vapocoolant de un anestsico local. HERNIA DEL DISCO CENTRAL es grande, herniacin central del disco produce un lesin compresivo del equina del tallo en uno o ms levis. El sndrome del equina del tallo es caracterizado por la citica bilateral o unilateral, anestesia de la silla de montar, y una debilidad ms baja de la extremidad que pueda progresar a la paraplejia con incontinencia del intestino y de la vejiga. La examinacin fsica puede revelar la debilidad unilateral o bilateral y la sensacin disminuida en las extremidades ms bajas, el tono disminuido de la esfinge anal, la retencin urinaria, el parestesia de la silla de montar, una pierna recta del positivo que levanta la prueba en el lado disfuncional o del no funcional, y reflejos profundos bilateral presionados de tendn. La diagnosis definitiva requiere el CT o MRI. Los casos divulgados del sndrome secn del equina del tallo herniacin central del disco se extienden a partir de la 1% hasta el 16% de todos los discos lumbares herniados. No hay indicacin para el tratamiento del conservativa. La diagnosis pronto y exacta es esencial para asegurar la descompresin quirrgica rpida. El dao irremediable a la funcin de la vejiga es probable a menos que la descompresin quirrgica se realice en el plazo de 12 horas de la prdida inicial de control de la vejiga. La estenosis espinal lateral de la ESTENOSIS ESPINAL LATERAL espinal de la estenosis puede de los tres segmentos del canal espinal lateral: la zona de la entrada (canal espinal), la zona media (canal de raz de nervio), o la zona de la salida (agujero intervertebral). Como con un disco herniado, la estenosis lateral ocurre lo ms comnmente posible en los levis L4-L5 o L5-S1. El paciente se queja generalmente de citica unilateral o bilateral sin dolor de espalda concurrente. Los sntomas son exacerbados por extensin y la rotacin de la espina dorsal lumbar y son a menudo remitente. Dficit neurolgico, si presente, es generalmente suave. Sin embargo, la degeneracin progresiva puede dar lugar a estenosis fija con dolor y disestesia de reclinacin constantes. Las radiografas laterales pueden demostrar altura disminuida del disco intervertebral y/o los procesos o espondilolistesis articulares superiores agrandados. La radiografa oblicua es la mejor al espondilolisis demostrada. El CT o MRI generalmente estenosis demostrada de de las tres porciones del canal espinal lateral.

El tratamiento de Conservativa incluye un programa del ejercicio con la evitacin de ejercicios rotatorios, la instruccin en cuidado trasero, y una ayuda abdominal. El tratamiento de manipulativo fue demostrado por Kirkaldy-Willis y Cassidy a la relevacin significante de la oferta de sntomas en el 50% de pacientes diagnosticados con estenosis espinal lateral. Si la condicin es bastante severa, se indica el laminectoma. La estenosis espinal central de la ESTENOSIS ESPINAL CENTRAL es pseudo-claudicacin tambin llamado claudicacin neurognico. Los sntomas son similares a los del claudicacin intermitente debido a la enfermedad oclusiva del aortoiliaca. Sin embargo, est distinguiendo caracterstica entre los dos. El dolor del claudicacin neurognico se describe generalmente como un quemazn o entumecimiento en el de espalda y la nalga que es exacerbada caminando encima de una pendiente y extendindose de la espina dorsal lumbar. La relevacin se divulga despus de 20 a 30 minutos de resto y sentndose con las caderas y el tronco doblados. El paciente puede caminar en una postura simio con su tronco doblado en las caderas. El claudicacin intermitente vascular, por una parte, manifiesta tpicamente como dolor o obstaculizar-como dolor en las caderas, los muslos, y las nalgas con la radiacin en los becerros. El dolor es iniciado caminando y relevado generalmente dentro de algunos minutos de reclinacin. El movimiento espinal (e.g., extensin) no hace los sntomas del exacrbate. La examinacin fsica en un paciente con enfermedad vascular puede los bruits femorales de demostrando, pulsos perifricos disminuidos, y refrescarse, las extremidades del pal ms bajo, con una pierna generalmente peor que la otra. Dficit neurolgico es ausente. En cambio, el claudicacin neurognico es a menudo significativo para los sntomas radiculares unilaterales o bilaterales. Los reflejos profundos de tendn pueden ser deprimidos en ms de un nivel espinal. Si los reflejos profundos de tendn son inicialmente normal, una anormalidad puede ser revelada cuando est probada irnrnediatamente despus de ejercicio. Una vejiga neurognica

tambin acompaa con frecuencia la claudicacin neurognica. Aunque sea sutil, una historia de la frecuencia, la urgencia, o el vaciamiento incompleto de la vejiga sea una indicacin. La anestesia y la hopotonicidad perianal del esfnter anal pueden tambin estar presentes. Algunos autores han sugerido que los cambios degenerativos de la espina dorsal son acompaados por la hipertensin de los plexos venosos vertebrales. El dolor experimentado en estenosis central puede ser el resultado del edema con la compresin subsecuente de las pequeas inervaciones de nervios vertebrales, el anillo fibroso, y los ligamentos, as como la compresin del suministro arterial vertebral, produciendo la isquemia de la cauda equina. La terapia de Conservadora incluye un programa del ejercicio eniphasizing flexin lumbar, y la ayuda abdominal. KirkaldyWillis y Cassidy encontraron esa alta velocidad, las tcnicas thrusting de baja amplitud ofrecieron la relevancia significativa de sntomas en cinco de 11 pacientes con estenosis espinal central. El tejido suave y las tcnicas articulares y las tcnicas de vez en cuando thrusting se utilizan para tratar resultados palpables tales como espasmo del msculo, movilidad comn disminuida, y puntos blandos. Flexin debe ser animado y la extensin debe ser evitado, como cualquier sntoma de exacerbacin. La ciruga se indica generalmente en casos de dolor refractario a las medidas del conservacin, intolerancia marcada del ejercicio, debilidad significativa del msculo, nurnbness o parestesia, y disfuncin de la vejiga o del intestino. La resolucin de sntomas en algunos pacientes se trat con alta velocidad, tcnicas thrusting de baja amplitud para los aumentos espinales documentados de la estenosis dos preguntas importantes. La manipulacin s mismo no reduce estenosis huesuda. Por lo tanto, cul es la fuente real de sntomas en estos pacientes, y se relevan los sntomas? Solamente las respuestas especulativas estn disponibles. Son los sntomas radiculares debido a las tensiones fascial y clural anormales o las adherencias que comprimen las arterias, venas, y nervio que suministran a las vrtebras, a la mdula espinal, a los clisks, y a los empalmes posteriores? Los sntomas radiculares representan un reflejo comprensivo anormal mediado por los nervios sinovertebral? En la normalizacin de la relacin articular del segmento vertebral disfuncional y de sos adyacente a ella, son las tensiones fascial o dorsales que comprime el suministro vascular y del nervio que son reducidas, de tal modo relevando congestin venoso, el edema, la isquemia, y la compresin del nervio? Se estn estirando los ligamentos, los msculos, y la cpsula posterior de la faceta? Son las adherencias que estn rotas? La faceta articular posterior, las articulaciones sacroiliacas y los msculos son todos fuentes potenciales de dolor de espalda primario con la radiacin a las extremidades ms bajas. Por no haber entendido los medios, cada uno puede producir dolor

pseudoradicular. Los sndromes pseudoradiculares se diferencian de sndromes radiculares verdaderos en que carecen las muestras de tensin y el campo comn dficit neurolgico a los radiculopatas verdaderos. Adems, el dolor referido se caracteriza como profundamente, agujereando, y difunde, mientras que el dolor radicular se describe como agudo y bien definido.

El sndrome comn sacroiliaco es debido a la disfuncin somtica de esta articulacin y se debe distinguir de radiculopata lumbar. El rnovimiento del sacro es restricto, y los cambios en textura del tejido ocurren sobre la articulacin sacroiliaca. El dolor del paciente puede ser reproducido durante la examinacin. El espasmo asociado de uno o ms msculos que atan al sacro est generalmente presente. Estos msculos incluyen el piriforme, glteo mayor, coccgeo, ilacos, y el erector espinal va fascia toracolumbar. El espasmo muscular y los trigger points, si son bilaterales, son generalmente peores en el lado de la disfuncin. Los sntomas incluyen dolor en el rea sacroiliaca con la radiacin posible a la extremidad ms baja. Dficit neurolgico no acompaa este sndrome. La condicin se diagnostica de resultados clnicos y de una respuesta favorable a la manipulacin osteoptica. La radiografa es til para eliminar otras condiciones patolgicas y espondilitis anquilosante temprano. El tratamiento manipulativo incluye tcnicas suaves en los tejidos: miofascial, energa muscular, counterstrain para los puntos blandos, relajacin miofascial, relajacin posicional facilitado, y, cuando est indicado, tcnicas thrusting. El uso de un aerosol vapocoolant y la inyeccin de un anestsico local en la articulacin afectada pueden ser teraputicos tan bien como diagnstico. La causa del dolor comn sacroiliaco no est clara. Se ha especulado el origen de la articulacin en s mismo o ser secundario a la contraccin prolongado de uno del JES de la musa que ata a l.

El sndrome posterior de la faceta articular no es tambin una radiculopata verdadera; sin embargo, su presentacin es similar a la de otras causas del dolor irradiado.

El sndrorne posterior de la faceta articular y el sndrome sacroiliaco son las causas ms comunes del dolor de espalda que refirieron a las extremidades ms bajas, las causas propuestas incluyen sinovitis y la susecin de dobleces del tejido sinovial (pseudomenisci) con la faceta articula, los cambios degenerativos de la faceta articular, e inestabilidad espinal del segmenta I. Se entiende menos claramente la causa de irradiar dolor asociada a patologa posterior de la articulacin de la faceta. La inervacin de la faceta articula por el nervio sinovertebral recurrente y sus traslapos de las ramas considerablemente. Esto fue demostrada por McCall y otros, que la distribucin del dolor inyeccin pericapsular e intra-articular foJlowing de la faceta posterior L1-L2 y L4-L5 articula con salino normal al cubo un significan! traslapo de la cantidad. Clnico, los patrones del dolor especfico que correspondan a un nivel lumbar especfico alboroto que generalmente se han demostrado. El sndrome de Maignes es un perisian del doctor a la fama para describir la lesin en la articulacin de la faceta posterior de T12-Ll. Adems de dolor y de dulzura locales en la regin de las articulaciones de la faceta. Hay irritacin de los nervios c rurall superiores, produciendo la dulzura la cresta ilaca del lado implicado. La historia clnica asociada con sndrome posterior de la articulacin de la faceta es dolor de espalda unilateral o bilateral (generalmente en los niveles L4-S1), irradiando a menudo a la nalga, regin trocantrica, y muslo o ingle posterior y se extiende de vez en cuando hasta el tobillo, debilidad y quejas o prdida sensorial tipicamente no acompaan este sndrome. La examinacin fsica indican generalmente la restriccin de uno o ms segmentos vertebrales, local \ espasmo de msculos vertebrales, tendn focal del paraespinal, gama espinal limitada de movimiento, y exacerbacin del dolor con el doblez lateral o extensin y la rotacin el lado sintomtico. El aumento recto de la pierna es a menudo limitado, probablemente debido al acompaamiento de espasmo del msculo del tendn de la corva. Los resultados en la examinacin neurolgica son normales o como mnimo anormal. Las radiografas oblicuas y laterales pueden revelar facetas posteriores anormales. Faceta posterior, el sndrome comn es inicialmente diagnosticado por la historia y l o s resultados fsicos del examinador. Sin la radiografa, la diagnosis es a menudo presunta y basada en la respuesta de la inyeccin comn manipulante del tratamiento o de la

faceta con un corticoesteroide y un agente anestsico local bajo fluoroscopia. Este tipo de inyeccin puede relevar sntomas en el 20% al 50% de casos sospechosos del sndrome posterior de la articulacin de la faceta. La manipulacin osteoptica es eficaz el tratamiento del sndrome de la faceta. Esta direccin hacia los resultados especficos de palpacin, Kirkaldy-Willis y Cassidy condujo un estudio del prospectivo de alta velocidad, tcnicas thrusting de baja amplitud en 283 pacientes con dolor de espalda y radi c u la r crnico. Los resultados fueron divulgados para la articulacin diagnosis-sacroiliaca especfico y/o sndrome posterior de la articulacin de l a faceta, estenosis lateral (fijada o dinmica), y estenosis central. Algunos del 79% de 56 pacientes con sndrome posterior de la articulacin de la faceta, el 92% de 69 pacientes con sndrome comn sacroiliaco, y el 88% de 48 pacientes con ambos sndromes comunes divulgaron la mejora significativa en sntomas y l a capacidad de reasumir actividades diarias. El tratamiento diario por dos semanas era el ms eficaz. Los pacientes que no respondieron a este rgimen eran poco proclives a responder al tratamiento manipulante. La condicin de ningn paciente fue empeorada por la terapia thrusting.

Sndrome de Piriforme El sndrome de Piriforme es una neuritis perifrica del nervio citico causado por una condicin anormal del msculo de los piriforme, los piriformes es un msculo rotador y un abductor externos del muslo, localizados profundamente a los msculos glteos. Origina en la frontera anterolateral del sacro, en la cpsula comn sacroiliaca, y en la porcin anterior del ligamento sacrotuberoso, y de partes mviles en el aspecto del superomedial del trocnter mayor del fmur. Despus de pasar a travs del agujero citico mayor, el nervio citico cursa debajo del msculo de los piriforme en su manera al muslo posterior. Uno de los factores para causar la irritacin del nervio citico o la inflamacin incluye espasmo o contraccin del msculo de los piriformis, trauma local a las nalgas, los factores de ansiedad mecnicos repetidos (e.g., funcionamiento), el nivel sacro o la inestabilidad plvica, presin local excesiva de la base, especialmente en los pacientes finos o caqucticos (neuritis del bolsillo hip), la variacin anatmica, y la inflamacin perineural local secundaria al realce endgeno de sustancias vasoactivas de un msculo inflamado de los piriformis. En el aproximadamente 10% de la poblacin en general los componentes peroneos y tibiales comunes

del nervio citico siguen siendo separados. Uno, generalmente el peroneo comn, pasa directo con

Clasificacin.

Espondilolistesis y espondilolisis (Brbara Polstein) Puede tener dos orgenes: Congnito: No llega a osificarse la lmina en el proceso de maduracin sea y se mantiene as constantemente a lo largo de su vida. Traumtico: Provocado por micro-traumatismos repetidos, que conllevan micro-fracturas a nivel de la vrtebra, y al ser repetidos no permiten su correcta resolucin. Es tpico en deportistas (tenistas, jugadores de ftbol americano, entre otros). La espondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vrtebra sobre otra. Suele estar precedida de una espondilolisis. Segn se deslice la vrtebra hacia delante se denomina anterolistesis o hacia atrs retrolistesis. Se puede clasificar en cuatro grados en funcin del desplazamiento, siendo el cuatro el ms grave.

El notable incremento evidenciado durante las ltimos dcadas en las actividades deportivas, tanto en el mbito recreativo como en alta competicin, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el aparato locomotor. De stas, el dolor lumbar es el hecho musculoesqueltico ms comn en el deportista en ocasiones provocado por fracturas de estrs, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crnicas del raquis en el deportista. Son dos patologas que estn relacionadas entre s. Afectan ms frecuentemente a la parte baja de la espalda, sobre todo a nivel de la quinta vrtebra lumbar y con menor frecuencia a la cuarta. Podemos definir la espondilolisis como un reblandecimiento seo de la lmina que une el cuerpo vertebral a la articulacin facetaria.

Sntomas En muchas ocasiones no provocan sntomas, encontrndose de una forma casual al realizar una radiografa. Pero pueden tener una evolucin progresiva y en los grados ms severos de inestabilidad pueden llegar a provocar lesiones neurolgicas. Tratamiento

desplazado, debe reservarse para aquellos casos donde se produzca una lesin neurolgica progresiva. La mera existencia de la espondilolistesis no significa una indicacin para la intervencin quirrgica. La ciruga no es la nica opcin, y en los casos en que es necesaria debe ir precedida y/o seguida de la Potenciacin Muscular Selectiva (PMS) para obtener resultados ptimos a largo plazo. La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizndolo desde el plano sagital mediante una radiografa y dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales. Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%. Grado II: 50% Grado III: 75% Grado IV: 100% El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen radiogrfica guiar el tratamiento. Los sujetos sintomticos que tenga un deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular.

En aquellos casos asintomticos as como en aquellos que, aunque provoquen dolor no conlleven una afectacin neurolgica progresiva, el tratamiento bsico es el ejercicio. Reforzar la musculatura erectora lumbar ha resultado muy eficaz para la mejora de los sntomas dolorosos, as como para evitar su progresin. El ejercicio tiene que ser controlado por especialistas para que la eficacia no conlleve ningn riesgo. La Potenciacin Muscular Selectiva (PMS) de la musculatura lumbar ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de estas patologas. La solucin quirrgica, que consiste en la alineacin y fijacin del segmento vertebral

Espondilolistesis de L5. con signo del perrito con el cuello fracturado. Diagnstico La visualizacin radiogrfica de la lesin en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomtica. Con la aparicin de nuevas tcnicas de imagen, se viene usando adems la tomografa computerizada y/o la resonancia magntica. La tomografa computerizada es til para valorar si la lesin es unilateral o bilateral. Para llegar al diagnstico precozmente, en el estado prerradiolgico, es necesaria la relacin de una gammagrafa, a veces con tcnica especial y cortes topogrficos (SPECT). La radiografa por s sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las nuevas tcnicas de imagen que se han desarrollado se han identificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografas. En las radiografas oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnostico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis. La espondilolisis unilateral es difcil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales. Su diagnstico no es fcil en los primeros estados, en los que la radiologa no muestra signos precisos, si bien s lo hace cuando ya se produce la fractura. La visualizacin del defecto en la pars mediante tcnicas radiogrficas es difcil, y con frecuencia requiere mltiples perspectivas del raquis lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua). Solo un 20% de los defectos en la pars son identificados mediante radiografas oblicuas. Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realizacin de la maniobra de hiperextensin de una pierna en posicin de bipedestacin y extensin lumbar, de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales, dolor en el lado contrario de la pierna apoyada. Reeves y cols. realizan esta maniobra acompandola de rotacin del tronco hacia el lado donde se sufre el dolor lumbar. Cualquier atleta menor de 20 aos de edad, que participe en un deporte donde la hiperextensin forme parte de su gesto tcnico, y de positivo en el test de extensin sobre apoyo unipodal, refiere la posibilidad de sufrir una espondilolisis9. En nios deportistas con lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografas incluyendo proyecciones oblicuas, as como tambin centellograma seo

Tratamiento de la espondilolisis y Espondilolistesis La mayora de los pacientes con espondilolisis sintomtica mejoran con un tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesin, cuando el defecto es an unilateral. Ante todo, es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor, como la hiperextensin raqudea. En general, debern favorecerse los ejercicios de flexin controlada del tronco, limitando los de extensin. Balius considera que deben proscribirse en nios y adolescentes toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de deportistas jvenes, para el logro de ejercicios que requieren movimientos forzados del raquis lumbar, singularmente repetitivos, sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcs indica la posibilidad de comenzar con una simple disminucin de la actividad fsica y correccin de defectos tcnicos. Lloret, Lloret y cols., Soler y Caldern propugnan un tratamiento basado en reposo durante la fase aguda, limitacin de ciertas actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y abdominal. Moeller indican que los sujetos asintomticos pueden seguir practicando su deporte. En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una inmovilizacin y restriccin durante 6-12 semanas debera considerarse. En esta hay que estabilizar el raquis. De Sena y cols. indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de dolor lumbar, sin que se haya producido todava una lisis, se recomienda el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensin raqudea y la colocacin de una ortesis que limite la extensin del raquis. Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mnimo 6 semanas. Garcs y Rasines creen necesario en ocasiones un cors rgido o semirgido durante un tiempo, para lograr la consolidacin de la fractura. Standaert y Herring 19 utilizan un cors de Boston modificado (antilordtico) durante 23 horas al da. Steiner y Micheli en una poblacin de 16 aos de edad y con un seguimiento longitudinal de 2,5 aos,

encontraron que un 78% tenan excelentes resultados (desaparicin del dolor y retorno total a sus actividades) tras usar un cors de Boston modificado. El cuanto al resto de sujetos, un 13% continua sufrieron sntomas moderados de la lesin, y solo un 9% necesitaron tratamiento quirrgico. lvarez recomienda el reposo hasta que se resuelvan los sntomas, no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar, pudiendo hacer ejercicio fsico con precaucin siempre que no haya sntomas de citica. En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se reserva el tratamiento quirrgico para los casos en que persisten los sntomas (dolor y radiculopata asociada), en presencia de un desplazamiento severo, e inestabilidad segmentaria asociada con dolor19. Standaert y Herring indican que el 9-15% de los casos de espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estados necesitan de este tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico utilizado puede ser una fijacin transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos positivos, negativos y neutros. Hay que fijar el defecto de la pars interarticularis mediante el uso de tornillos y adicin de injerto seo, siempre que no exista alteracin del disco intervertebral subyacente, lo que permite la reincorporacin a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos. Garcs y Rasines y Keller recomiendan la potenciacin de la musculatura abdominal, estiramiento sistemtico de la musculatura isquiosural, neuroestimulacin transcutnea e incluso las infiltraciones locales de corticoides. El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitir una mayor estabilizacin del raquis durante los movimientos deportivos. Un programa de fortalecimiento de los msculos abdominales junto a la coactivacin del multfido lumbar es ms efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatologa crnica de espondilolisis o espondilolistesis. Monfort entiende necesario un proceso de acondicionamiento abdominal para desarrollar su capacidad estabilizadora del raquis. Andersson y cols. Plantean que un fuerte cors muscular alrededor de la

columna lumbar incrementar la estabilidad en ste y prevendr la existencia de grandes cargas en posiciones extremas. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habra que evitar los ejercicios de incorporacin de tronco y elevacin de piernas en decbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral y adolecen de una funcin especfica y correcta de los diferentes grupos musculares que integran los abdominales, pudiendo provocar por su repeticin sistemtica problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar. Especialmente problemtico en personas con espondilolisis y espondilolistesis es el ejercicio de elevacin de piernas. Este ejercicio no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que produce una gran actividad del msculo Psoas-ilaco, provocando una hiperextensin lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar y agravar la sintomatologa de estas dos lesiones. Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales. Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una eleccin adecuada porque en l no se flexiona activamente la articulacin coxofemoral. Andersson y cols. Encontraron en un estudio electromiogrfico una actividad muy baja en los flexores de cadera (ilaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio de encorvamiento. Durante el encorvamiento, los msculos abdominales actan como agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participacin de los flexores de cadera. Para Norris el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporacin y el ejercicio es ms seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de Axler y McGill ya que del anlisis de la compresin mxima sobre L4/L5, se evidenci que los ejercicios de encorvamiento provocaban significativamente menor compresin que los de incorporacin. En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con la disposicin del raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitacin del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con ello se facilita la adopcin de posturas indeseadas en el raquis. Ser preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis. El factor ms importante e indispensable es la prevencin, mediante la educacin de los sujetos, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la movilidad de la articulacin coxofemoral y realicen los cierres del ngulo tronco-piernas a travs del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez

cualquier movimiento de flexin cervical y antepulsin escpulo-humeral. Andjar y cols. recomiendan para un tratamiento precoz de la espondilolisis una inmovilizacin con cors y reeducacin muscular posterior; como tratamiento tardo (segn sintomatologa) proponen una mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la coordinacin intermuscular. Los tratamientos que han utilizado estimulacin elctrica externa tras un tratamiento conservador han sido poco efectivos. Si este tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusin posterior para fijar la fractura22. Congeni y cols. lo centra en un rgimen de actividades que evite la hiperextensin durante 6-8 semanas, terapia fsica (tratamiento conservador), y un retorno a la actividad gradual, ya que para la mayora de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesit tratamiento quirrgico durante su seguimiento (5 aos). En caso de lisis o listesis activa se indicar no slo reposo deportivo, sino tambin inmovilizacin con cors enyesado u ortopdico, hasta la negativizacin del centellograma1. Para valorar si el tratamiento quirrgico en adultos con espondilolistesis stmica era tanto o ms efectivo para reducir dolor e inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio fsico, Mller y Hedlund investigaron a 111 pacientes con esta lesin, estableciendo grupo de ejercicio fsico y grupo de fusin posterolateral quirrgica con y sin fijacin transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y hasta 2 aos despus del tratamiento, encontrando diferencias significativas a favor del tratamiento quirrgico, tanto al ao como a los aos. Garcs referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la vrtebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto seo, se reincorpor con resultados satisfactorios. Sea cual sea el mtodo empleado se obtiene un mejor resultado en eliminar los sntomas que en conseguir una curacin sea. Coccigodinia (Paula D. Scariati). El dolor en el rea del cccix se llama coccigodinia o coxigodinia (o con otros nombres). La coccigodinia puede variar desde una leve molestia a un dolor agudo; cada persona lo siente de forma diferente e incluso para una misma persona el dolor cambia con el tiempo. El nombre describe una pauta de sntomas (sentarse provoca o agrava el dolor), de forma que es en realidad un grupo de condiciones, que pueden tener causas diferentes y necesitar tratamientos diferentes. La coccigodinia puede originarse despus de una cada, de un parto, sucesivos esguinces, torceduras u operaciones quirrgicas. En algunos casos la causa es desconocida. El dolor puede desaparecer por s solo o con tratamiento, o puede continuar durante aos e incluso agravarse. Es cinco veces ms comn en mujeres que en hombres, probablemente porque la pelvis femenina deja el cccix ms expuesto. Parece ser que en la mayora de los casos, el dolor est

causado por un cccix inestable, que ocasiona una inflamacin crnica. Los ensayos mdicos han demostrado que la coccigodinia puede curarse en la gran mayora de los casos, si se proporciona el tratamiento adecuado. Sin embargo, encontrar un mdico que pueda realizar un diagnstico adecuado de la enfermedad y proponer tratamientos efectivos es difcil, y muchas personas sufren dolor durante aos. Anatomia El coxis est formado de una a cuatro piezas seas unidas por ligamentos y articulaciones. Es la reliquia de la cola de los mamferos. Su nombre proviene de Herfilo, mdico griego (339-260 aC) que, habiendo vivido en Alejandra, observ su similitud con el pico del Clamator Glandarius, el cucut egipcio. Cucut se dice en griego kokkyx. As fue bautizado. Estructura general Las piezas seas son de una longitud total de 1 a 5 cm. La primera presenta apfisis transversas y sus dos cuernos representan los procesos articulares superiores. Existen una, dos, tres, o cuatro vrtebra coccgeas en, respectivamente el 7%, 54%, 34% y 5% de los casos (8) . La forma general del coxis contina la curva del sacro. Existen coxis casi verticales que se corresponden con sacros ms bien planos, y coxis horizontales que se corresponden a sacros muy curvos; a veces hay coxis en gancho o anzuelo, es decir, que se dirigen hacia arriba, pero que no representan para nosotros ningn carcter patolgico. En efecto, cuanto menos ngulo hay entre sacro y coxis, ms protegido est el coxis de los traumatismos al estar abrigado por la pelvis. Articulaciones En la literatura existe poca informacin sobre la anatoma del coxis. Segn Gray, las articulaciones sacrococcgeas son pequeos discos intervertebrales muy delgados, hachos de fibrocartlago; y las articulaciones intercoccgeas pueden ser sinoviales o de discos Examinando nueve coxis en cadveres frescos de ancianos, hemos encontrado que la articulacin sacrococcgea era discal en un caso, sinovial en cuatro casos e intermedia en los cuatro restantes. La articulacin estaba constituida por un disco con una abertura ms o menos importante paralela a los platillos y rodeada de fibras anulares o fibras sinoviales Este estado intermedio no lo encontramos en las articulaciones intercoccgeas. Desconocemos si esta distribucin estara en los individuos ms jvenes, lo que hace preguntarse si esta abertura progresa durante la vida bajo el efecto de las solicitudes mecnicas; evolucionando el disco progresivamente, en una misma persona, hacia una articulacin sinovial. Las articulaciones sinoviales permiten mayor movilidad que los discos. Existe un cuarto tipo en forma de osificacin completa de la articulacin sacrococcgea. Estudiando dos poblaciones distintas, la frecuencia de las osificaciones era respectivamente del 22% y del 68% de los casos

Signos y sntomas Dolor mientras se est sentado o al levantarse. Este es el principal dolor causado por la coccigodinia. Dependiendo del diseo de la silla y del acolchado de la misma ser ms o menos doloroso. El aumento de dolor y la sensibilidad causada por tener que sentarse durante un largo periodo puede durar das. Dolor agudo al pasar de la posicin sentada a estar de pie. Este sntoma es particularmente interesante, ya que el Dr Maigne descubri que todos los pacientes a los que estudi y que presentaban este sntoma tenan un cccix parcialmente dislocado o anormalmente desplazado cuando el paciente se sentaba. Esto se expone en el estudio Treatment strategies for coccydynia. Nota: Sally Cowell escribi: para evitar este dolor, trata de sentarte inclinndote hacia delante un rato y curva mucho la espalda. Eso disminuir el dolor al levantarte. Dolor causado al sentarse en una superficie blanda, pero no si esta es dura. Tal y como lo entiendo, esto ocurre cuando la articulacin entre el sacro y el cccix es inestable, de forma que el cccix puede verse empujado fuera de su sitio al ejercer presin sobre l al sentarse. Cuando te sientas sobre una superficie dura, la mayor parte de tu peso se apoya en los isquiones, que son los huesos de la pelvis sobre los que nos sentamos. Pero cuando te sientas en una superficie blanda, el relleno empuja entre estos huesos, aumentando la presin en el interior de tu cuerpo y empujando el cccix fuera de su sitio. Dolor profundo alrededor del cccix. Sensibilidad a la presin con el dedo en la punta o a los lados del cccix. Dolores irradiados hacia abajo por las piernas. Como sentarse sobre una canica que se mueve Como sentarse sobre un cuchillo Dolor al defecar y a veces despus de hacerlo. Dolor durante el coito, tanto en hombres como en mujeres. Una mujer me cont que un mdico no la tomaba en serio, incluso aunque no poda sentarse, hasta que no le mencion que el dolor imposibilitaba la relacin sexual con su marido. Entonces el mdico s pens que era necesario intervenir. Aumento del dolor antes de la menstruacin - esto puede deberse a variaciones en el nivel de estradiol. Si el dolor est causado por un golpe, puede haber otras partes del cuerpo daadas. Si el dao incluye el

sacro, las caderas o las piernas, puede ser muy difcil separar qu est causando ms dolor. Una infiltracin local de anestsico en el rea del cccix ayuda a determinar cunto dolor est causado por el cccix. Sntomas secundarios Si el dolor contina durante mucho tiempo, es comn que aparezcan sntomas secundarios, como: Dolor de pies, por permanecer de pie demasiado tiempo. Un problema en particular que puede aparecer es la fascitis plantar, que consiste en la inflamacin del tejido fibroso que rodea y conecta los msculos. Es un problema comn en la gente que trabaja de pie, sobre todo si son mayores de 40 aos o padecen sobrepeso. Este problema se conoce tambin como 'espoln calcneo'. Aqu hay una web con informacin sobre fascitis plantar. Cansancio, depresin, falta de sueo. Resulta obvio por qu se desarrollan estos sntomas cuando el dolor se prolonga. Desgraciadamente, algunos mdicos se centrarn en estos problemas e ignorarn el dolor que los est causando. Debes asegurarte de que se centran en la fuente del dolor. Muchas personas con dolor de cccix se encuentran con que algunos, incluidos los mdicos, rechazan creer que sufren dolor, diciendo que son imaginaciones suyas porque estn deprimidos. Esta es una situacin desesperante, tener dolor pero no obtener tratamiento porque no te creen. Si esto ocurre, no tiene mucho sentido tratar de razonar con el mdico. Es el momento de encontrar uno nuevo. Dolor de espalda, por sentarse hacia delante para disminuir la presin sobre el cccix. Si el dolor de espalda est causado por sentarse mal y no comenz antes que el dolor en el cccix, los tratamientos manuales como fisioterapia, osteopata y quiroprxis a menudo resultan de utilidad. Otros dolores en el cuerpo. El dolor en una regin corporal puede conducir a la hipersensibilidad en otra regin, debido al entrecruzamiento de las fibras nerviosas. En el caso del dolor en el cccix, todo el rea de las nalgas puede verse afectada. Esto, por supuesto, hace que sentarse sea an ms incmodo, y las sillas o posiciones que al principio eran vlidas se vuelven incmodas. Asimismo, las caderas pueden doler si permaneces tendido la mayora del tiempo. Evaluacion El examen clnico es ms rpido que el interrogatorio. El paciente debe estar estirado en decbito prono. Se busca primero la presencia de una depresin cutnea (cuya presencia denota una espcula), o de un sinus pilonidal en el pliegue glteo. Se pide al paciente que muestre con su dedo el lugar del dolor y se comprueba por palpacin a lo largo del coxis si el punto ms doloroso (aquel en

el que la presin reproduce el dolor) corresponde a un disco (sacro o intercoccgeo) o a la punta del coxis, y si en esa zona se palpa una espcula sea. El examen intrarrectal es facultativo (segn nuestra opinin). Lo desaconsejo en los pacientes de menos de 20-25 aos, por ser mal aceptado. En el hombre puede ser difcil y doloroso alcanzar el coxis por va rectal. En los dems casos el examen intrarrectal permite movilizar el coxis y comprobar que movimiento (flexin o extensin) reproduce mejor el dolor habitual. El resto de la entrevista debe servir para explicar el procedimiento radiolgico y teraputico. En este momento, normalmente es posible efectuar un diagnstico etiolgico. Tecnicas manipulativas de osteopatia muchos casos mejoran de manera radical y muchas veces definitiva, con los tratamientos manuales adecuados, entre los que destacan los tratamientos de partes blandas y los de manipulacin articular. Los trabajos del Prof. Robert Maigne en este sentido fueron muy notorios en su momento y, sobre todo en la actualidad, los del Prof. Jean Yves Maigne, actual Director del Servicio de Rehabilitacin y Reeducacin Funcional del Hospital Htel Dieu de Pars, quien ha puesto de actualidad, confirindoles criterio de escuela, los procedimientos de normalizacin y reduccin manual de las disfunciones y las alteraciones de la estabilidad de la articulacin sacrocoxgea. El Profesor Robert Maigne publicaba en su primer Tratado de Medicina Manual (1960) una tcnica propia de manipulacin sacrocoxgea que aseguraba un 75% de buenos resultados con 3 o 4 sesiones de tratamiento en las coccigodinias de carcter mecnico. Dicha tcnica, que curiosamente coincide de manera notable con la tcnica manipulativa propuesta por el Dr. Luis de Mercado en su obra en 1598, se aplica mediante una maniobra de tacto rectal con el ndice de la mano derecha, que apoya el pulpejo en cara anterior del coxis y parte del sacro provocando una ligera presin ascendente a nivel de la articulacin sacrocoxgea al mismo tiempo que una ligera hiperextensin posterior del coxis, sin llegar a forzarlo. Al mismo tiempo, la otra mano ejerce una contrapresin por apoyo del taln de la mano sobre el dorso del sacro que se mantiene entre 10 y 30 segundos aproximadamente, producindose durante la misma una relajacin de los msculos elevadores fcilmente detectable por el dedo intraanal del mdico, mejorando de inmediato la sintomatologa esta maniobra que, de obtener buen resultado, debe repetirse dos o tres veces en las dos semanas siguientes, para obtener una normalizacin completa. Existen otros dos mtodos a los que poder recurrir con el mismo fin. El primero se basa en el masaje de los elevadores, realizado tambin mediante tacto rectal con presin digital progresiva en los espacios laterales al

coxis, por mecanismo de presin-arrastre de los mismos, hasta obtener su relajacin y la supresin de las contracturas. Aunque su accin es eficaz, el resultado de esta tcnica suele ser poco duradero y puede requerir mayor nmero de sesiones de tratamiento que la tcnica anterior. El segundo es la tcnica ms utilizada en Osteopata, y consiste en movilizar el coxis mediante presa del mismo con los dedos del operador (el pulgar en situacin externa y el ndice en situacin intrarrectal) y movilizacin suave en todas direcciones (flexin, extensin, rotaciones y circumducciones) en lo que se conoce como baile del coxis, durante un buen rato. Es una tcnica entretenida que en algunas ocasiones obtiene buen resultado, pero que en otras muchas no lo consigue. Dadas las connotaciones palpatorias ntimas que suponen estas maniobras, lo que en ms de una ocasin ha provocado equvocos de interpretacin de la intencionalidad de las mismas que han acabado en los juzgados por demandas de abusos deshonestos, es conveniente que siempre se lleven a cabo en un quirfano o en salas especiales de atencin, con sedacin del paciente por parte de un anestesista y con presencia de enfermeras que sean testigos de la correcta actuacin del mdico. Finalmente, cuando estas Tcnicas fracasan o son rechazadas por el paciente, siempre se puede recurrir al tratamiento de infiltracin, del que ya hemos hablado antes. Conclusin La coccigodinia es una patologa con una sintomatologa compleja de diagnosticar y que tiene preferencia por malas posturas o traumatismos generalmente en el trabajo lo cual tiene un directa relacin con la estructura y la patomecanica del organismo humano. Dismenorrea (Mary E. Hitchcock) La dismenorrea se refiere a la aparicin de dolorosos calambres menstruales de origen uterino y es un trastorno ginecolgico frecuente. Un posible tratamiento es la terapia de manipulacin espinal. Una hiptesis es que la disfuncin mecnica en ciertas vrtebras reduce la movilidad espinal. Esto podra afectar la irrigacin del nervio simptico a los vasos sanguneos que abastecen a las vsceras plvicas, lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstriccin. La manipulacin de estas vrtebras aumenta la movilidad espinal y puede mejorar el suministro de sangre a la pelvis. Otra hiptesis es que la dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructuras musculoesquelticas que comparten las mismas vas nerviosas plvicas. El carcter del dolor a partir de una disfuncin musculoesqueltica puede ser muy similar al dolor ginecolgico ya que puede presentarse como dolor

cclico alterado por las influencias hormonales asociadas con la menstruacin. Causas Como hemos visto en el apartado anterior, la etiopatogenia vara segn sea el tipo de dismenorrea primaria o secundaria. Son numerosos los estudios que vinculan la dismenorrea primaria a la accin de los altos niveles de prostaglandinas* en el endometrio, particularmente la PF2-alfa y la PE-2. (prostaglandinas F2-alfa,E-2)(1,4,12) La PF2-alfa se trata de un potente estimulante de la contractibilidad uterina. Esta prostaglandina se sintetiza y se libera a nivel endometrial, actuando sobre los receptores presentes en los vasos rectos, produciendo una vasoconstriccin* que conllevar la necrosis endometrial, propia del ciclo menstrual, modificando a la vez la contractibilidad de las fibras uterinas, produciendo isquemia* en el interior del miometrio* uterino. Mientras que la PE-2, produce vasodilatacin* y disminuye la agregabilidad plaquetaria, jugando un papel importante en el establecimiento del sangrado menstrual. Ambas prostaglandinas* intervienen en el ciclo menstrual normal, sin embargo, se ha comprobado que las prostaglandinas pueden alcanzar a otros rganos causando nuseas, vmitos, hinchazn y cefaleas; tambin, pueden llegar a reducir temporalmente el paso de la sangre al tero, privndole del oxgeno y dando por resultado las contracciones y los dolores. Segn J.Cid, el dolor deriva de la activacin de la inervacin plvica o toracolumbar aferente. La causa se cree debida a contracciones, que conducen a intensas presiones uterinas e hipoxia* e hiperproduccin de leucotrienos*, molculas derivadas del cido araquidnico*, que hiperexcitan las terminaciones aferentes. Otros factores relacionados con la etiologa de la dismenorrea primaria son la ya mencionada sntesis uterina de leucotrienos, que se encuentran a una concentracim ms eevada o en mayor proporcin; y la vasopresina*, una hormona que disminuye el aporte sanguneo a nivel del miometrio uterino, y que se encuentra elevada en el plasma de las mujeres que padecen dismenorrea primaria. stas actan como vasoconstrictoras y estimulantes, a la vez que sensibilizan las terminaciones nerviosas. Diagnostico. El diagnstico comienza con la evaluacin de los antecedentes mdicos por parte del gineclogo y con un examen fsico completo que incluye un tacto vaginal. Slo se puede estar seguro del diagnstico de dismenorrea cuando el mdico descarta otros trastornos menstruales, cuadros clnicos o medicamentos que podran estar causando o agravando la patologa. Adems, los procedimientos para el diagnstico de la dismenorrea pueden incluir:

ecografa (Tambin llamada sonografa.) - tcnica de diagnstico por imgenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y rganos. Se

utiliza para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar el flujo sanguneo a travs de diversos vasos.

imgenes por resonancia magntica (IRM) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo. laparoscopa - procedimiento de ciruga menor en el cual se inserta un laparoscopio, tubo pequeo con una lente y una luz, dentro de una incisin en la pared abdominal. Utilizando el laparoscopio para ver dentro del rea plvica y abdominal, el mdico con frecuencia puede detectar crecimientos anormales. histeroscopa - examen visual del canal cervical y del interior del tero usando un instrumento para ver (histeroscopio), insertado a travs de la vagina.

Tratamiento Se emplean principalmente dos grupos de frmacos: Anticonceptivos orales (ACO) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La eleccin del tratamiento depender del deseo de embarazo de la paciente y de la existencia de contraindicaciones del uso de ACO o AINE. En el manejo de la dismenorrea, debido a su componente emocional y a que afecta con frecuencia a adolescentes, es conveniente explicar a la paciente el alcance de su dolencia y tranquilizarla. Esto contribuir a que las medidas farmacologicas tengan una mayor efectividad. Si bien anteriormente numerosas formas de tratamiento fueron propuestas, muchas de ellas con el .

tiempo demostraron ser ineficaces. Hoy da el tratamiento est fundamentalmente dirigido a inhibir la sntesis de prostaglandinas a nivel endometrial. Las estrategias teraputicas recomendadas son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los anticonceptivos orales combina dos, ya que definitivamente para que el manejo sea exitoso, se deben suprimir las prostaglandinas endometriales. Desde hace aos se ha evidenciado que las mujeres que padecen cuadro de dismenorrea primaria presentan niveles de prostaglandinas significativamente elevados en el flujo menstrual al ser comparados con mujeres normales. Cuando se administran AINES o anticonceptivos orales combinados, ocurre una disminucin significativa de las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles ms bajos que los existentes en mujeres sin dismenorrea y concomitantemente se va a producir alivio en los sntomas relacionados con la dismenorrea primaria. Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que slo necesitan ser administrados por dos o tres das al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones de la dismenorrea como: vrtigos, nuseas y vmitos. El aumento en la rata de xito con el uso de los AINES, ha llevado a que hoy da sean los medicamentos de primera lnea y a que una larga lista de productos estn comercialmente disponibles para el manejo de la dismenorrea primaria. Aquellos casos de falla en la respuesta a los AINES, son los que llevan a pensar que otros mediadores, como los leucotrienos, estn presentes en la fisiopatologa de la dismenorrea primaria. En aos recientes han sido publicados estudios donde se evalan otras alternativas teraputicas, que son agrupadas bajo el trmino de alternativas, que si bien no disponen al presente de estudios amplios para ser considerados normas para aplicar, son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y ms amplios estudios. Los analgsicos narcticos para el manejo de la dismenorrea sern slo considerados en circunstancias muy extremas

Pacientes obsttricos (Mary E. Hitchcock). Durante el embarazo, la Osteopata en la madre estara indicada para el dolor inguinal que produce la dilatacin de la snfisis pbica; para la sobrecarga de la espalda con el peso excesivo que cambia el centro de gravedad de la madre, las lumbalgias y ciatalgias clsicas del embarazo pueden ser tratadas por el ostepata, el malestar y los vrtigos de los primeros meses; la mala circulacin, los calambres, la tensin muscular, etc. Todo el sistema visceral de la madre tiene que adaptarse al incipiente aumento de tamao del feto, el ostepata ayuda al cuerpo de la madre a integrar su nuevo estado. Pero sobretodo, la Osteopata ayuda a la madre a optimizar los recursos fisiolgicos de los que dispone para colaborar con la preparacin de un parto ms fluido. Se trabaja en profundidad su capacidad respiratoria, el diafragma como eje importante de las cadenas musculares relacionadas con perin, la pelvis y el sacro y su capacidad elstica, el sistema nervioso y los plexos lumbosacros, el crneo y su funcin no solo neuroendocrina, sino tambin su relacin a nivel fascial y el origen de formacin y bombeo del lquido cefalorraqudeo, importante en diferentes procesos fisiolgicos en el embarazo. Por otro lado, existe una aportacin muy importante, y poco valorada por la medicina convencional. La Osteopata en el embarazo ayuda al feto a travs de la madre, normalizando el sistema nervioso autnomo, liberando de estrs y sobretodo ayudando a vivir con una mejor integracin emocional el cambio profundo que supone en la psique de una mujer el proceso de gestacin. Ser padres es un proceso evolutivo fsico y emocional. La Medicina Moderna, con ramas como la Psiconeuroinmunologa conoce bien las repercusiones de estados emocionales en las funciones endocrinas, y en el caso del embarazo, las .

conexiones entre los estmulos que recibe la madre, como los integra, y como esas emociones son recibidas por el feto. Sabemos como, por ejemplo, el miedo o los miedos de la madre pueden ser heredados por el feto. Anatomia A veces la causa se encuentra en el periodo intrauterino. La pelvis de la mujer es anatmicamente distinta a la del hombre (ms ancha y extensa, menos alta, con un estrecho superior ms ancho), diseada para facilitar los procesos de gestacin y parto. Adems, durante los nueve meses de gestacin, el cuerpo de la madre se adapta al crecimiento del beb, y ste debe hacerlo tambin con el espacio reducido del que dispone en el tero. Pero adems es necesario que el sacro, el cccix, los iliacos y vrtebras lumbares de la madre cumplan una perfecta movilidad; y que los msculos y ligamentos de la pelvis estn flexibles y relajados. Una asimetra a este nivel puede perjudicar al crneo del nio, ya que en la ltima etapa del embarazo, la cabeza del nio descansa sobre la pelvis materna. En el momento del parto, sacro, cccix e iliacos efectan movimientos para facilitar la salida del feto. Si estos no estn equilibrados, y los ligamentos que los unen no estn elsticos, se producirn dolores adicionales que pueden aadir tensin en el parto. Adems, el suministro arterial, venoso y nervioso del nio durante el embarazo, lo asumen los sistemas vasculares y las vas de conduccin que se distribuyen a la altura de las vrtebras lumbares inferiores y del sacro de la madre. Si estas reas presentan trastornos funcionales, pueden perjudicar el desarrollo del beb

El msculo psoas-ilaco es digno de mencin especial en el enfoque de dolor de espalda durante el embarazo. Su punto de origen en la vrtebra lumbar est cerca del eje de flexin y extensin de la columna lumbar. Es llamado a compensar el desequilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura posterior estabilizadora de la columna vertebral lumbar. El psoas- ilaco es importante para mantener al feto en el abdomen superior, igualmente importante es la relajacin de este msculo en el trmino, permitiendo el paso del feto por la pelvis. As, la Sntomas de la columna cervical son menos frecuentes, pero la fatiga crnica que afecta a los msculos postero-superiores de la espalda, que involucra el trapecio superior se produce por una lordosis cervical compensatoria necesaria para mantener la cabeza en posicin erecta. La Coccigodinia se puede encontrar como resultado de la postura alterada, o porque en la posicin sentada el peso aadido se ubica a nivel de la articulacin del cccix y sacrococcgea. Esto puede ser debido a la baja amortiguacin natural o porque el segmento ms bajo del cccix es prominente o recto.

manipulacin correctiva de las estructuras de la columna vertebral que mantienen el control y la inclinacin de la pelvis es importante durante el embarazo. Aunque el dolor lumbar y del sacro son las quejas musculoesquelticas ms comunes del embarazo, la columna torcica y la columna cervical son tambin frecuentes. El dolor en la caja torcica, fatiga torcica en la parte superior y medial y disconformidad dan como resultado una postura encorvada y compromiso de los hombros causado por el aumento de los senos y el aumento de la cifosis torcica compensatoria. linftica toracoabdominal, o por la accin de la musculatura del cuerpo, producida por la fuerza en contra de las superficies plantares de los pies, utilizando la tcnica de Dalrymple. La inervacin simptica de las estructuras de la pelvis femenina deriva de los nervios de niveles espinales de T10-T12-L1 y L2. La inervacin Parasimptico surge de S2-S4 en el nervio plvico (fig. 29-17).

461 Durante el parto la cadera, la pelvis y la musculatura abdominal se somete a un esfuerzo fsico mximo, con la consiguiente tensin en la espalda, la pelvis, y los ligamentos sacroiliacos. La posicin de litotoma ejerce tensin adicional en los ligamentos plvicos. Junto con un aumento de la presin intraabdominal, mayor tensin en las estructuras de la zona lumbosacra. Usando tratamiento manipulativo, el mdico ostepata tiene la oportunidad de normalizar el complejo de la columna vertebral y por lo tanto incidir sobre la homeostasis, que puede haber sido modificada a travs de reflejos vasomotores anormales debidas a desequilibrios autonmicos y la respiracin alterada. El flujo linftico es ayudado por los canales linfticos que ejercen una fuerza intermitente en la pared torcica, usando la bomba

Fig.29-17. inervacion simpatica y parasimpatica.

parasympathetic innervation of the female pelvis.

Hay pocas excepciones a la utilizacin de manipulacin durante el embarazo, pero estas excepciones son extremadamente importantes. Tradicionalmente, el tratamiento se ha limitado a la relajacin de los tejidos blandos con la correccin de las disfunciones somticas aisladas de manera que se debe hacer hincapi en el alivio de la tensin gravitacional, la mejora de respiracin, y la facilitacin del drenaje de la sangre y la linfa. Tratamiento El Balanceo del Sacro puede utilizarse para la liberacin de las restricciones del Sacro, tanto antes del parto y durante el parto prematuro (fig. 29-18). Contrapresin lumbar se puede utilizar durante las contracciones, hasta 7 u 8 cm de dilatacin cervical (fig. 29-19). Despus del parto, las piernas de la mujer se remueven de los estribos y sus caderas se ponen en adduccin, rotacin interna, y extensin, en ese orden (Figs. 29-20 y 29-21). Esto previene la disfuncin sacro ilaca, adems podra resultar un aumento en la elasticidad de los ligamentos plvicos que estn bajo presin. La manipulacin tambin se utiliza despus del parto, a las cuatro o cinco horas despus de una cesrea, y luego tres veces al da, para aliviar la hiperextensin de la columna lumbar. 1. No se trate durante el parto prematuro, la estimulacin de los nervios espinales puede ser suficiente para que se contine con un trabajo que podra haber sido detenido por reposo completo. No se trate en la presencia de desprendimiento de placenta. Esto se produce despus de la semana 20 de gestacin y con ms frecuencia en las ltimas 10 semanas de embarazo. Cualquier desprendimiento anterior en el embarazo es considerado como aborto. Cuando los sntomas de shock o cambios en la actividad fetal y sonidos del corazn se producen, sospechar de placenta previa. No se trate si hay ruptura de membranas, sin la proteccin de lquido amnitico, el feto es vulnerable a los traumatismos externos. El embarazo ectpico requiere ciruga. El tratamiento es la preparacin para una ciruga precoz.

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29. Aplicaciones prcticas del tratamiento de manipulacin osteoptica

Excepciones a la manipulacin

Fig. 29-18. Balanceo del Sacro en paciente obsttrica Fig. 29-19. Contrapresin lumbar

y se utilizan en combinacin con la reeducacin postural, ejercicios simples en la cama pueden comenzar poco despus del parto.

Fig. 29-22 aproximacin de las escapulas Fig.29-23 inclinacin de la pelvis hacia posterior por el aplanamiento de la lordosis lumbar. Pocas horas despus del parto, la paciente est en condiciones para tirar de los hombros juntos, tratando de aproximar las escpulas. Esto produce el movimiento de la caja torcica y se puede hacer con el paciente sentado en la cama (fig. 29-22). Al da siguiente, la mujer se coloca en la cama con las rodillas dobladas y con las nalgas apoyadas, al presionar la zona lumbar contra la cama se producir la inclinacin de la pelvis (Fig. 29-23). En una semana se puede estar con las piernas separadas, torciendo el tronco de derecha a izquierda alrededor de 10 veces. (Fig. 29-24). En la misma posicin, ella puede doblar el tronco hacia un lado, luego hacia adelante, repitiendo 10 veces (Fig. 29-25 y 29-26). Dos semanas despus del parto, la mujer contina con los ejercicios mientras est acostado en el suelo. Sus piernas deben estar rectas y los brazos a los lados. Ella llega con una rodilla al brazo opuesto, retorna, y hace lo mismo con la otra rodilla y brazo (fig. 29-27). Todos los ejercicios deben ser repetidos por 10 veces. Un ejercicio til es el estiramiento del psoas. Cuando el msculo psoas-ilaco est muy contrado, se sugiere una elongacin inicial. La pierna afectada se encuentra a una altura de dos a dos y un metro y medio del suelo, sobre una silla o taburete. La pierna afectada se extiende alrededor de tres metros por detrs de la rotacin neutra. Con el ejercicio continuo, el pie se va rotado internamente. La mujer aplica presin sobre el glteo afectado, ejerciendo el peso del cuerpo en el nivel de la cadera comprometida (fig. 29-28). Cuando la contraccin permite, esto puede hacerse sin necesidad de utilizar una silla o taburete. Un segundo ejercicio pasivo es acostarse en decbito supino sobre una toalla enrollada que se ha colocado en la unin dorsolumbar. Este debe aliviar el estrs en flexin acumulado durante el da, porque la mayora de la actividad consiste en la flexin de la columna vertebral.

Fig. 29-20 Aduccin y rotacin interna de cadera Fig.29-21 Aduccin, Rotacin interna y extensin de cadera El tratamiento de manipulacin osteoptica es complementario a las clases de preparacin para el parto natural, si se desean estos mtodos. Estos se preocupan de fortalecer el sistema msculoesqueltico, evitando problemas en la espalda, fortalecer msculos abdominales debilitados, la mejora la funcin respiratoria, el xtasis de la circulacin venosa y edema de las extremidades inferiores, todo lo cual puede ocurrir en el embarazo, sea cual sea el mtodo de nacimiento. Demasiado a menudo, se le da poca atencin a la madre despus del parto. La tensin acumulada en las estructuras de la espalda baja, puede manifestarse en el periodo de posparto. Hay una vuelta repentina a la curva normal de la columna, pero el tono muscular y ligamentos son ms lentos para reajustarse al agacharse, doblarse, y en los levantamiento necesarios para el cuidado del nio. Esto puede resultar en una disfuncin lumbar.

463 Ejercicios Un rgimen post-parto bien diseado debe ser instituido antes de su aprobacin, con tres a seis meses de ejercicio gradual diseado para acelerar la recuperacin de la fuerza muscular y prevenir daos en ligamentos y disco vertebrales. Junto con la manipulacin, el ejercicio puede hacer mucho para mitigar los problemas musculoesquelticos posparto. Los ejercicios estn diseados principalmente para mejorar la circulacin y restablecer el tono muscular

. Fig. 29-29 elongaciones de los msculos abdominales

Elevacin de la pierna con las piernas no ms de 6 pulgadas del piso para fortalecer los msculos abdominales (fig. 29-29). Si no se levanta las piernas en alto va a envolver al psoas en la flexin, que no es deseable en algunos problemas de espalda. Se debe intentar hacer producir movimientos en la columna en reas segmentaras donde hay limitaciones de movimiento, dentro de los parmetros fisiolgicos de ese segmento, y as ayudar a restablecer la normalidad del feedback en el sistema nervioso central.

Fig. 29-24. Giros del tronco Fig.29-25 inclinacin lateral de tronco Fig.29-26 inclinacin anterior de tronco

Resumen: Con pocas excepciones, el tratamiento manipulacin durante el embarazo difiere poco del que se da a pacientes con similares problemas musculoesquelticos. Al principio del embarazo la mujer no experimentar ninguna dificultad para colocarse en posiciones de cualquier tipo, pero con un aumento en el tamao del feto, las tcnicas que requieren la posicin prona deben modificarse. El paciente puede ser tratado en la posicin de decbito lateral o el uso de tcnicas de energa muscular en la posicin sentado.

Figura 29-27. Giros del tronco en el suelo. Figura 29-28. Elongacin del iliopsoas EL PACIENTE PULMONAR Eileen L. DiGiovanna El tratamiento del paciente pulmonar, especialmente con enfermedad crnica, es un reto para el mdico. Utilizacin de manipulacin osteoptica aade una dimensin a la atencin de los pacientes con problemas respiratorios. Condiciones pulmonares pueden ser divididas en la fase aguda en crnico, el tipo de infeccin y el tipo de enfermedades pulmonares agudas incluyen las diferentes neumonas y bronquitis infecciosa. Estos son de aparicin sbita y no son de etiologa bacteriana o viral. Las enfermedades pulmonares crnicas son frecuentemente de comienzo gradual y lentamente progresivas. Aunque las personas con estas condiciones son susceptibles a infecciones secundarias, la causa

primaria es rara vez de naturaleza infecciosa. Se incluyen asma y enfermedad pulmonar obstructivas crnicas (EPOC), bronquitis crnica y enfisema. Otras condiciones pulmonares, tales como cncer pulmonar, embolia pulmonar, y la tuberculosis, son menos propensos a responder con la manipulacin, aunque puede resultar un valioso tratamiento adyuvante.

Diagnstico pulmonares

Somtico

de

5 enfermedades

La manipulacin osteoptica debera abordar estos objetivos para ayudar a la lucha del cuerpo contra las infecciones. Diversas formas de bombeo linftico o de la bomba torcica ayuda a mejorar el flujo venoso y el linfoma, as como afectar favorablemente la circulacin arterial. Las tcnicas de aumento de costilla se pueden utilizar para liberar las secreciones bronquiales ya que pueden ser ms eficaces en la expectoracin. La carga de trabajo de la respiracin puede disminuir al mejorar la compliance del trax es decir, mediante la liberacin de las costillas, vrtebras, clavculas y el esternn para restaurar las fuerzas elsticas intrnsecas en el trax.

Diagnstico osteoptico de la disfuncin somtica puede ser una herramienta valiosa para identificar la presencia de patologa pulmonar. Numerosos estudios se han realizado en los ltimos aos para encontrar los mejores predictores somticos de la enfermedad respiratoria. Myron Beal reviso muchos estudios anteriores, as como informacin de uno de los suyos. Los hallazgos ms consistentes fueron en T2-T7, con una representacin significativa en C2-C3. Beal encontr disfuncin somtica de dos o ms vrtebras adyacentes de esta regin, rigidez muscular profunda, y la resistencia a la compresin elsticas de la zona afectada. Estas reas

Asma Bronquial representan reflejos viscerosomticos de los pulmones al soma. Al evaluar al paciente pulmonar, tambin es importante evaluar todos los componentes que envuelve la respiracin, incluyendo el movimiento de las costillas, la habilidad de la columna para enderezarla durante la inspiracin, el movimiento del diafragma y los msculos accesorios de la respiracin como los esclenos, esternocleidomastoideo, y los msculos abdominales. El mdico debe tener en cuenta que hay ms movimientos involucrados en la respiracin que slo el movimiento de la caja torcica. Para que los tejidos estn saludables, se requiere lo siguiente: 1. Buen aporte arterial 2. Reflejos motores y sensoriales 3. Trofinas 4. Ambiente bioqumico adecuado 5. Retorno venoso y linftico Entidades Bronquitis y neumona Aunque las causas y manifestaciones pueden diferir de los objetivos de tratamiento son relativamente los mismos en cualquiera de estas condiciones: 1. Para mejorar la circulacin linftica y venosa 2. Para mejorar la circulacin arterial para llevar productos del sistema inmune a los pulmones 3. Para facilitar la eliminacin de la acumulacin de secreciones y flemas en los bronquios. 4. Para disminuir la carga de trabajo de la respiracin El asma representa un grupo de sntomas de variable causas. Los pulmones de los asmticos son muy sensibles y reaccionan a estmulos variados como alergenos, irritantes, la emocin, y el ejercicio, el ataque de alergia se manifiesta a travs de un espasmo de los bronquios, edema de la mucosa, y aumento de la produccin de moco espeso y pegajoso. Estas tres incidencias crean dificultades en el vaciado de aire de los alvolos, con disnea resultante y un sonido sibilante en la espiracin. En el manejo de un ataque agudo de asma, es esencial para hacer frente a las primeras necesidades del paciente de inmediato. Los medicamentos como la epinefrina debe ser dada. Luego, como se tranquiliza la respiracin, aumento del dimetro de las costillas es usado en el alivio de los esfuerzos respiratorios del paciente y en el aflojamiento de tapones de moco. En los ataques agudos, es importante tratar a todos los componentes del sistema respiratorio. En particular, los reflejos viscerosomticos deben ser tratados para prevenir posibles anormalidades del feedback simptico de los pulmones. Posible aumento vagal puede ser tratado por la liberacin de la zona occipito-atlas. Debido a la implicacin emocional en el asma como un factor etiolgico y el miedo provocado por la disnea, el acto de colocacin de las manos sobre el paciente tendr efectos beneficiosos y sirven para calmarlo y tratar. Esto solo puede ser un factor teraputico significativo.

Enfermedad crnica

pulmonar

obstructiva

Como resultado de fumar cigarrillos y la contaminacin, EPOC se ha convertido en una importante causa de enfermedad pulmonar en el mundo de hoy. Es de inicio insidioso y es devastadora para sus vctimas. La disnea puede ser bastante significativa. A medida que aumenta la disnea, se reduce la actividad fsica. La bronquitis crnica produce grandes cantidades de moco espeso, el enfisema produce cantidades menores. Cambios musculoesquelticos se producen durante el curso de la enfermedad, en el pecho se observa una forma de barril en el que el dimetro AP es igual al dimetro transverso. De los msculos accesorios de la respiracin poco a poco se produce hipertrofia. Msculos esclenos se hipertrofian pudiendo causar la compresin neurovascular en el tringulo escaleno. Movimiento de las costillas es notablemente restringido y, eventualmente,

el funcionamiento fsico mejor. Debido a la relacin del sistema msculo esqueltico para el sistema respiratorio, el mdico osteoptico debe evaluar todos los componentes de cada sistema para diagnosticar y tratar al paciente pulmonar. El paciente cardaco Dennis Cardone El enfoque global de la medicina osteoptica es particularmente aplicable al paciente cardaco. Durante muchos aos los mdicos ostepatas han observado una relacin entre las alteraciones somticas y viscerales. Esta interrelacin puede ser aplicada a las enfermedades del corazn, tan palpable es la disfuncin somtica que podra sugerir la presencia o inminente desarrollo de enfermedades del corazn. Adems, la correlacin entre el componente somtico con una anomala cardiaca especfica que podran ser capaces de valorar en la evaluacin de la eficacia del tratamiento, tomar la tasa de desaparicin de la componente somtico como un reflejo de la fisiologa cardiaca mejorada.

contribuye a la disnea. La columna dorsal se convierte en ciftica e inmvil. El movimiento del diafragma es restringido. La manipulacin osteoptica contribuye al bienestar general del paciente, a pesar de la fisiopatologa de base no puede ser reversible, se trata de restaurar la movilidad en la columna dorsal y cambios en los reflejos viscerosomticos en la columna torcica superior. El movimiento de las costillas puede ser mejorado con tcnicas de energa muscular. Puede que sea as para evitar las tcnicas de empuje, ya que muchos pacientes con EPOC requieren corticosteroides, que pueden conducir a la osteoporosis. Tcnicas de aumento de costilla son tiles. Liberar la fascia del diafragma se debe hacer, Bombeo torcico mejorar el flujo linftico y la expectoracin de moco. La zona cervical debe ser tratada, poniendo atencin a los msculos respiratorios accesorios. Las clavculas deben ser liberadas y cualquier restriccin esternal debe ser tratada. La restriccin de movimiento de las extremidades superiores se puede encontrar en la enfermedad pulmonar crnica. Liberacin esternal y tcnicas de Spencer se pueden utilizar para mejorar esto. Despus de la manipulacin osteoptica, los pacientes con EPOC con frecuencia reportan un incremento en su sentido subjetivo de bienestar. Ellos experimentan un menor esfuerzo de la respiracin y

Anatoma y Fisiologa La inervacin del corazn comprende tanto de fibras simpticas y parasimpticas, fibras eferentes simpticas preganglionares surgen de la parte superior del trax a cinco segmentos de la mdula espinal. Inervacin simptica es a travs de las ramas derecha e izquierda del nervio vago. Fibras aferentes viscerales del corazn terminan en la parte superior del trax a cinco segmentos de la mdula espinal. Estos son los segmentos de la mdula que dan lugar a fibras eferentes simpticos preganglionares y segmentara relacionados con los nervios espinales. Una va refleja se establece entre el tejido somtico y el visceral. En teora, una disfuncin somtica puede producir y mantener una disfuncin visceral, y una disfuncin visceral puede producir y mantener una disfuncin somtica. Evaluacin Los estudios han demostrado una relacin causal entre las enfermedades del corazn y disfunciones somticas especficas. Una mayor incidencia de rasgos distintivos, los patrones de la disfuncin somtica segmentara se ha demostrado en pacientes con enfermedad cardiaca. Los segmentos de la columna ms frecuentemente afectadas son T1-T5 izquierdos. Los cambios somticos afectan a la piel, tejido subcutneo y muscular. Los cambios pueden incluir firmeza palpable, aumento de resistencia de la piel, calor, viscosidad, edema, hipertona muscular y disminucin de la movilidad.

La evaluacin del paciente con una enfermedad al corazn, incluye un anlisis estructural completo, ya que los niveles especficos de la columna vertebral se ven afectados por los segmentos distantes. Se debe prestar especial atencin a corregir la regin torcica superior. El ostepata debe reconocer y manejar las influencias anormales en el sistema nervioso simptico y parasimptico, y remover la parte visceral del arco reflejo, de los estmulos somticos anormales de la columna vertebral compleja (lesin osteoptica). El tratamiento manual est dirigido a corregir las disfunciones somticas. La palpacin de la regin precordial debera ser parte de cada examen fsico. Se debe incluir la palpacin de los latidos pices. Latidos pices anormales, determinado por el lugar, la amplitud, la duracin, y los componentes del ritmo, se asocian a estados especficos de la enfermedad. Impulsos Ectpicos, impulsos del ventrculo derecho, los sonidos palpables del corazn, exagerados movimientos precordial, emociones, y hacia adentro retracciones de la regin precordial tambin alertan a

Defecto del tabique auricular: abultamiento en el rea del segundo y tercer espacios intercostal en el borde izquierdo esternal. La pericarditis constrictiva o aislada de regurgitacin de la vlvula tricspide: tiraje del precordio durante la sstole. Los cambios estructurales: se observan en enfermedades, distintos de las enfermedades del corazn, que se asocian con la participacin de enfermedades secundarias cardacas. El mdico debe ser consciente de que no todos los dolores dan sntomas somticos de la pared anterior del trax relacionndose con enfermedades del corazn. Adems del corazn, dolor de pecho puede tener su origen en los pulmones u otros rganos del trax, las vsceras del abdomen superior o del sistema musculoesqueltico, especialmente del cuello, trax y hombros. Trastornos psicognicos tambin puede estar asociada con dolor de pecho.

anomalas cardacas y ayuda en el diagnstico de enfermedades cardiacas. Los dedos son relativamente insensibles al movimiento de la regin precordial. Estos movimientos son de gran amplitud y baja frecuencia (menos de 5 Hz). La sensibilidad est directamente relacionada con la frecuencia. A medida que aumenta la frecuencia, diferentes neuronas se activan por los cambios en la velocidad mejorando la percepcin de la palpacin. En el vrtice el ritmo normal, slo es de alta frecuencia, la porcin sistlica precoz es palpable. Palpacin precordial, incluso con su limitada sensibilidad, sigue siendo una parte importante de la exploracin fsica. Los cambios estructurales pueden proporcionar valiosas pistas a una variedad de enfermedades del corazn. Algunos de estos cambios estructurales se describen a continuacin: La coartacin de la aorta: mayor desarrollo muscular de las extremidades superiores que de las extremidades inferiores. Comunicacin interventricular-nio: prominencia bilateral de la parte anterior del trax, con abultamiento de los dos tercios superiores del esternn y tiraje de el tercio inferior. Comunicacin interventricular-adulto: protuberancia unilaterales en los espacios intercostales cuarto y quinto y en el borde esternal inferior izquierdo.

El correcto diagnstico de dolor en el pecho a menudo puede hacerse a raz de una historia detallada y palpacin de la pared torcica anterior. Caractersticas que ayudan a diferenciar el dolor de pecho incluyen la duracin, la calidad, intensidad, ubicacin, factores precipitantes, factores de alivio, y el tamao de la zona de confort. La gravedad de los sntomas a menudo no coincide con la gravedad de su

causa. Trastornos msculo esquelticos son responsables de ms casos de dolor de pecho que entidades de cualquier otra enfermedad. La mayora de estos trastornos responden al tratamiento manual osteoptica. Tratamiento osteoptico manual debe ser incluido en la posible prevencin y tratamiento de enfermedades del corazn. Se debe utilizar en combinacin con la farmacoterapia u otras modalidades terapeuticas cuando estas son indicadas.

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30 Modo de tratamientos alternativos

___________________________________________ ___________________________________________ ____________TERAPIA DE PUNTOS GATILLO Joseph A. DiGiovanna ___________________________________________ ___________________________________________ ____________

La terapia de puntos gatillo ha ganado

prominencia como una modalidad importante en el tratamiento del dolor miofascial en la dcada de 1960. Si bien se ha reconocido como un tipo de terapia durante muchos aos, se puso en primer plano por Janet Travell, que atendi a John F. Kennedy, el Presidente de los Estados Unidos. Por muchos aos, Travell trabajo para documentar la existencia de los puntos gatillo miofasciales. A pesar que los puntos gatillo pueden ser palpados y tratados exitosamente, no hay datos cientficos disponibles. Finalmente, David Simons, Profesor Clnico de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad de California, suministra gran parte de la informacin neurofisiolgica necesaria, y la terapia de Puntos de gatillo se ha convertido en una modalidad teraputica aceptada. Travell y Simons cooperaron, en escribir un libro sobre el diagnstico, tratamiento y cuidado posterior de pacientes con puntos gatillo.

Dolor y Disfuncin miofascial: el punto Gatillo Manual fue publicado en 1983.

Qu es un punto gatillo? Un punto gatillo es descrito mejor como una zona de hipersensibilidad de un msculo y desde el cual impulsos viajan al sistema nervioso central, dando lugar al dolor referido. El rea desde la cual surge el dolor es el punto de gatillo. El rea en el cual el dolor notificado es el punto de referencia. El punto de referencia y el punto de activacin pueden ser en la misma zona, sin embargo, en la mayora de instancias el punto de referencia es distante. Un punto gatillo puede ser latente o clnicamente activo. Un punto gatillo latente puede existir por mucho tiempo sin producir sntomas. Puede llegar a ser clnicamente activosintomtico-si le molesta cualquier de los muchos factores, el cual puede ser descrito despus.Un punto gatillo clnicamente activo tiene la capacidad de referir el dolor. En el examen de un punto gatillo clnicamente activa, uno o varios de los siguientes factores pueden observarse: 1) A la palpacin, una dura, por lo general redondeada (aunque puede ser de distintas formas) masa es sentida. Esta rea es sensible o dolorosa para el paciente. 2) El clnico puede sentir un temblor o fasiculaciones bajo el punto que est pa1pando.

3) Cuando se aplica presin en el punto gatillo, el paciente puede quejarse de dolor, no solo bajo el punto de palpacin pero se palapa en un rea distante (zona de referencia). El dolor se deja de sentir solamente en el rea de referencia que es una indicacin de una va especfica existente. Por lo tanto, antes de la terapia de puntos gatillo se comienza en cualquier paciente, el clnico debe volver a ver las diversas vas. Si un paciente se queja de dolor en una zona distante o de referencia, el clnico luego podr ser capaz de localizar el punto de gatillo. Causas puntos de los gatillo

Las causas de los puntos gatillo son los siguientes: 1) La lesin aguda del tejido en una cada, accidente automovilstico, una presin, etc. 2) los movimientos excesivos repetitivos. 3) Otro punto principal, provocando un punto gatillo secundario. 4) Tensin nerviosa o estrs. 5) Un punto gatillo previamente latente y asintomtico que es activado por cualquiera de los anteriores. 6) Un punto de Jones preexistentes de licitacin. Existen dudas sobre si el punto de Jones de licitacin es uno de los primeros puntos

gatillo sin tratar. Creo que sin tratamiento, los puntos sensibles de larga duracin pueden sufrir ciertos cambios crnicos, momento en el que puede ser clasificado como un punto de activacin que requiere un tratamiento intensivo. Estudios realizados por Miehlke y reportados por Travell y Simonsi indican que el proceso de los puntos gatillo miofasciales comienza como una disfuncin neuromuscular, pero pueden evolucionar hacia una fase distrfica histolgicamente demostrable. Estudios de Miehlke relacionados con los sntomas clnicos de los resultados de la biopsia. Esto apoy el hecho de que la fase inicial disfuncional, despus de un perodo de tiempo, se desarrolla en la fase de distrofia.
Los puntos gatillo no dependen de la

tejidos de autopsia donde hay infiltracin de grasa, un aumento en el nmero de ncleos, fibrosis, exudados serosos y depsitos de mucopolisacridos.
Tratamiento Varios mtodos de terapia estn siendo usados por los mdicos. El mtodo especfico depende de varios factores, incluyendo la duracin de los puntos gatillo, su localizacin, la experiencia del mdico, y la cooperacin del paciente. Travell utiliz la tcnica de spray y de estiramiento inicialmente, en primer lugar con el cloruro de etilo y subsecuentemente con fluorimetano, las cuales causan la prdida de congelacin de la piel y no es inflamable. Ms tarde se utiliza la terapia de inyeccin. En la actualidad, Travell a menudo utiliza una combinacin de tcnicas. Hans Kraus, inicialmente un defensor de la terapia de inyeccin, a menudo utiliza ambas modalidades. Otros tipos de modalidades son la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea, ultrasonido y la estimulacin elctrica muscular. El uso de la terapia de fluorimetano y la inyeccin son discutidos en ms detalle. FLUORlMETANO

aplicado de las siguientes maneras: 1) Primero, la funcin de la boquilla es revisada. Cuando disminuye la presin, la boquilla podra producir una corriente directa que viaja alrededor de los tres pies. 2) La piel se roca desde el punto de activacin hasta el punto de referencia, en un ngulo de 45 grados, a una velocidad de 4 pulgadas por segundo, en una sola direccin. 3) Tres o cuatro barridos se realizan mientras se trata la zona a la vez que se estira cuidadosamente. Este proceso debe repetirse tres o cuatro veces. Un mtodo efectivo es utilizar un estiramiento pasivo despus de la primera serie de barridos, contracciones isomtricas resistidas despus de la segunda serie de barridos, y con contracciones isocinticas resistidas despus de la tercera serie de barridos. 4) El tratamiento no debe precipitarse. 5) El tratamiento miofascial, tcnicas de energa muscular. tratamiento de contra esfuerzo, tcnicas de alta velocidad, liberacin fascial, o

actividad muscular existente, son demostrados por estudios de autopsias en tejidos de tejido de puntos gatillo. Los puntos gatillo son verdaderas entidades pathologie. Algunos de los cambios notados en

Fluorimetano es un aerosol que se evapora sy es

liberacin posicional facilitado puede ser utilizado como indicacin. 6) El paciente debe ser enviado a su casa con una serie de instrucciones, para ejercicios de estiramiento progresivo. ejercicios. 7) El seguimiento de este tratamiento debe estar dentro de una semana o menos. 8) El paciente podra ser advertido como una posible exacerbacin de dolor en las primeras 24 a 48 horas. Si el dolor ocurre, el hielo podra ser aplicado intermitentemente sobre los puntos de gatillo las primeras 24 horas seguido de las compresas hmedas calientes para las prximas 24 horas. Los analgsicos pueden ser dados.

22 o 23 de la aguja necesaria que puede ser utilizada. Si el borde superior del trapecio o de un msculo intercostal, se inyecta con 5/8 pulgadas, con aguja de calibre 25 necesarias usualmente utilizadas. Se debe tener cuidado para evitar la inyeccin en el pulmn. Tcnica Aproximadamente el 1 1/2 a 3 ml de lidocana al 1% se inyecta en el punto de activacin y alrededor de los cuatro cuadrantes en cantidades iguales. Siempre aspirar antes de la inyeccin. La mayora de los pacientes responde a la lidocana, sin embargo, un esteroide de accin corta puede ser agregado. Por lo general el uso de lidocana sola para el primer o segundo tratamiento. Si la respuesta es pobre, el esteroide puede ser agregado. El paciente debe ser advertido de un posible incremento del dolor en los siguientes das, aunque en la mayora de los casos hay una mejora. Si hay un aumento del dolor, se debe aplicar hielo intermitente durante 24 horas, seguido de calor hmedo durante 24 horas. Si el punto de activacin no es completamente resuelto, puede ser reinyectada en aproximadamente una semana. La combinacin de fluorimetano en spray y una inyeccin lidocaina puede ser utilizada, aunque cada uno puede ser

utilizado

solo.

MECANISMO DE ACCIN Aunque el mecanismo exacto de accin de la terapia de puntos gatillo no se sabe, varias teoras han sido propuestas. En la actualidad, la teora de mayor aceptacin de la hiptesis de interrupcin de los arcos reflejos son por la accin de la modalidad utilizada. Las fibras nerviosas sensoriales aferentes viajan desde el msculo a la mdula espinal. Las fibras se clasifican como fibras A y C. La estimulacin de las fibras A, las fibras mielinizadas largas, disminuye el dolor. (Estas fibras responden a la estimulacin fsica.). La estimulacin de las fibras C, las fibras cortas no mielinizadas, resultan en un aumento del dolor, como ocurre

con un dedo quemado. Las fibras eferentes vuelven al msculo desde la mdula. La interrupcin del ciclo ya sea hacia o desde la mdula, ejemplo, es decir, desde las fibras aferentes o eferentes, rompe el ciclo de dolor, y el dolor se alivia. Si la causa del dolor no se resuelve, el ciclo del dolor probablemente vuelva, o un ciclo de dolor nuevo se establezca.

Una segunda teora sugiere que el tratamiento de puntos gatillo libera endorfinas, lo que disminuye el dolor, La experiencia clnica indica que uno o varios mecanismos de accin son operativos, porque los sntomas y el dolor se alivian cuando los puntos gatillo son tratados apropiadamente.

DE INYECCIN. Los puntos gatillo pueden ser tratados por inyeccin directa de lidocana. El tamao de la longitud que se necesita debe ser determinado por el lugar donde se inyectar. Para una gran masa muscular, como
TERAPIA en la cadera, un 1 pulgadas, de calibre

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ACUPUNTURA Raymond Goldstein ___________________________________________ ___________________________________________ ____________ La acupuntura se poltica y la origin en China hace economa. unos 4.000 a 5.000 Los registros ms aos atrs. El tratado antiguos de la definitivo sobre la acupuntura se medicina china es el encuentran en los Nei Ching, cuya grabados de la autora se atribuye al Costa de la Emperador Amarillo perdicin de 1600 y sus mdicos. Esto

es escrito en forma de preguntas y respuestas y abarca, adems de la medicina y la terapia, la higiene, patologa, fisiologa, la

AC. El primer libro de la acupuntura, que contiene una riqueza de detalles, es el Hungdi Neiging Suwen escrito alrededor de 200 AC

La acupuntura no es la posesin exclusiva de los chinos. El Papiro Ebers, un tratado mdico egipcio del 1550 BG, se refiere a un libro sobre el tema de los buques que podran ser los 12 meridianos. EL Bantu de Sudfrica arao la superficie del cuerpo para ciertas enfermedades agudas. En el tratamiento de la citica, algunos rabes cauterizaban una parte especfica de la oreja con una sonda de metal caliente (auriculoterapia, o acupuntura en el odo). Un canbal de las tribus de las zonas aisladas de Brasil dispar pequeas flechas con un soplete en partes especficas del cuerpo. Sin embargo, los chinos son los nicos que han desarrollado un mtodo sistmico bastante completo.
Dos filosofas opuestas de la vida son prevalentes en China en la poca de Confucio: una filosofa feudalista, que resiste los cambios estructurales, y Taosim, un sistema de misticismo, magia, ideas democrticas, la medicin de la ciencia en el orden del naturalismo, un punto de vista integral. La medicina oriental define la salud como un estado de equilibrio de energa en el cuerpo humano. Los componentes

primarios de las actividades fisiolgicas, que se caracteriza cuantitativa y cualitativamente, se manifiestan en las formas polares del Yin y el Yang (negativo y positivo). El estado de base indiferenciada de la energa con gran potencial es Tao-el concepto de lo total, de la unidad total. Acuerdos de Nei Ching, el universo es una oscilacin de las fuerzas del Yin y el Yang y sus cambios. El universo es un macrocosmos de la Tierra, la Tierra es un macrocosmo para nosotros, nosotros somos un microcosmo en un macrocosmo. Nosotros que somos un microcosmos con 365 puntos de acupuntura. Algunas partes del cuerpo tambin son microcosmos. El lbulo de la oreja, la cara, el cuero cabelludo, cada mano y cada pie son reflejos del cuerpo como un todo. Cada unidad dispone de puntos de acupuntura a travs del cual todo el cuerpo puede ser tratado. Por ejemplo, un feto al revs se coloca en el concepto sobre el lbulo de la oreja y la colocacin en el odo ayuda a encontrar rganos especficos para las agujas. Esto se llama auriculoterapia.

y cada Yang tiene un poco de Yin en l. La extrapolacin de esta energa del pensamiento, los chinos convinieron al Yin como negativo, mujer, fro, oscuro y pasivo, que es profunda o escondido, en el lado derecho del cuerpo, agua, inhibiciones, parasimptico; y el Yang como calor, activo, masculino, en la superficie del cuerpo, el fuego, en el lado izquierdo del cuerpo, simptico, estimulante. La Tierra y la Luna estn asociadas con el Yin, el sol y el cielo con el Yang.
* Este material es un esquema desde la conferencia de Raymond Goldstein, mdico ostepata y licenciado acupunturista, que estudi medicina oriental en los Estados Unidos, Hang Kong, Japn, Corea y Taiwn.

La interaccin del Ying y el Yang energa circulante activa a travs del cuerpo y rganos especficos y tejidos. Cualquier desequilibrio en las cantidades relativas de Yin y el Yang se considera la raz de todas las patologas.

La piel, el sitio externo del cuerpo, y la espalda fueron considerados Yang, la parte interna del cuerpo y la cara ventral se considera Yin. El ideograma chino para la energa se llama Chi y es una combinacin de dos ideogramas, el primero para gas u oxgeno, el segundo para arroz o comida.

No hay un Yin Yang absoluto. Hay relatividad e inseparabilidad, hay una pequea porcin de cada uno dentro del otro. Cada Yin tiene un poco de Yang en l

La combinacin de oxgeno y alimento forma energa, no es diferente del pensamiento occidental. Aceleracin o desaceleracin en el flujo de energa causa enfermedad. Cuando la energa se desacelera hasta que se condena, y por el contrario, una

aceleracin del flujo de energa provoca una disminucin ms tarde. Los desequilibrios en la tasa de flujo de energa se correlacionan con necesidades agudas y precisas. La fuerza dinmica de la energa est en constante circulacin a travs del cuerpo en 14 vas especficas, llamados meridianos. De estos meridianos no son desseleccionables, como una fibra nerviosa, sin embargo, existen en la misma relacin anatmica en 11 personas, independientemente de la forma o tamao. A lo largo de cada meridiano son localizados especficamente los puntos de acupuntura situados en lugares

exactos. El uso de estos puntos es exacto y preciso. Los meridianos estn dispuestos verticalmente e intercomunicados como una amplia red, la recopilacin del cuerpo dentro de una unidad en funcionamiento. Se distribuyen en el frente y espalda, en los lados derecho e izquierdo y, interna y externamente. Desde la parte media del cuerpo se considera Yin, hay tres meridianos en el lado medial del antebrazo designados como meridianos Yin. Los tres meridianos laterales son meridianos Yang. Los tres meridianos Yin de la mano viajan desde el trax a la mano y los meridianos Yang (tres) viajan desde la mano a la cabeza. En la extremidad inferior hay de nuevo tres meridianos Yin y Yang en los aspectos mediales y laterales. Hay seis meridianos en cada extremidad, dos exactamente en la lnea media, delantera y trasera. Los meridianos de la lnea media no tienen conexin con ninguno de los rganos. Uno en la parte posterior se llama el buque de la concepcin. El resto de los meridianos estn acoplados. Siguientes reas: pulmn con intestino grueso, el corazn con el intestino delgado, estmago con el bazo, vejiga, rin, constrictor del corazn con la vescula biliar con el triple clido, y vescula con el hgado.

rganos slidos son

acoplados con los rganos huecos. Los rganos slidos son considerados Yin y localizados centralmente en el cuerpo. Sus funciones son protectoras y considerar el mantenimiento de la funcin corporal y circulacin. Ejemplos de rganos slidos son el corazn, hgado, bazo, pulmn, rin, constrictor y el corazn. Los rganos huecos se encuentran dorsalmente. Su funcin principal es recibir y digerir los alimentos y la excrecin de los deshechos. Los rganos huecos comprenden el estmago, vescula biliar, intestino delgado, intestino grueso, vejiga, y triple ms clido. Se crea que la energa se origin en el pulmn con la primera respiracin del beb. Este comenz su flujo a lo largo de un meridiano Yin con las manos bilateralmente y luego a travs de su meridiano se acoplo desde las manos a la cabeza a lo largo de un meridiano Yang, despus a lo largo de un meridiano Yin de la cabeza a los pies bilateralmente de nuevo, y luego desde los pies de

atrs a los pulmones a lo largo de un meridiano Yang. El completo 12 vas del meridiano que ocurri dentro del perodo de 12 horas por lo tanto era un flujo diurno. La energa atraviesa un meridiano entero antes de entrar en el prximo meridiano, de esta manera cursa alrededor de 12 meriadianos. Cada meridiano tiene una serie de puntos que son los puntos en los que se realiza la puncin Sin embargo, cada meridiano tiene puntos de conexin a otros meridianos para que la energa puede saltar fuera del circuito. Hay puntos especficos de alarma en cada meridiano que

indica que un rgano especfico est implicado con la enfermedad. Puntos reflejos indican si la energa est equilibrada en el meridiano. Por supuesto, no estn prohibidos puntos. De acuerdo con el pensamiento filosfico chino, el universo fue creado por s mismo, pero permaneci en estado de caos. El motivador resumen de Tao alter el caos macrocsmico aun equilibrio y armona dividindolo en positivos y negativos, Ying y Yang. Este es el primer principio de la acupuntura. El microcosmos humano refleja el macrocosmos.

___________________________________________ ___________________________________________ ____________ Reflejos de Chapman Eileen 1. DiGiovanna ___________________________________________ ___________________________________________ ____________

Frank Chapman se gradu de la Escuela Americana de Osteopata en 1897. En su prctica se dio cuenta de las reas en los tejidos blandos del cuerpo que son palpablemente diferentes desde los alrededores de los tejidos. Mientras los investigadores han propuesto varias vinculaciones con

el reflejo de las estructuras somticas con estructuras viscerales, por lo que Chapman crea que la forma ganglionar de las contracturas son reflejos neurolinfticos. Cada rea de reflejo pareca estar consistentemente relacionado con una vscera concreta. Particularmente la

significancia de Chapman fue la interrelacin con el sistema endocrino. El rea de reflejo se puede palpar en la fascia profunda y en puntos especficos en las partes anteriors y posteriores del cuerpo. Las reas se sienten tensas y son del tamao de un grano pequeo. El paciente describe sensibilidad a la presin que se aplica en la zona. Muchos mdicos ostepatas encuentran reflejos de Chapman de uso particular en diferentes diagnsticos de enfermedad visceral. Al conocer los patrones de distribucin de las zonas reflejas, uno es capaz de relatar el rea de reflejo de una vscera concreta. Por ejemplo, las zonas reflejas, a lo largo de la zona lateral del muslo estn relacionadas con problemas de colon. La vescula biliar produce un reflejo en el antebrazo justo debajo del codo. Chapman, y su sucesor, Charles Owens, cree que estas zonas reflejas estn en demanda con el tejido linfoide. Un estudiante, H.R. Small, quin trabajo con Owens, inform: "En el espacio intercostal,

entre la fascia anterior y posterior se encuentra tejido linfoide. Es dentro de este tejido que un reflejo de Chapman podra ser encontrado".
Fred Mitchell describe el mtodo de tratamiento en su trabajo en el libro de Owen, una Interpretacin Endocrina de los reflejos de Chapman. La yema del dedo se coloca sobre la zona a tratar, y "con un contacto firme pero suave se mantiene un movimiento de rotacin impartida en el dedo a travs del brazo y la mano a fin de expresar el contenido lquido del lugar y de los alrededores del tejido (es decir, disipar la inflamacin). " Cada rea de reflejo se involucra con un viscera en particular, que deben ser tratados. Hoy muchos mdicos creen que existe una relacin entre los puntos de gatillo, los puntos de acupuntura, los puntos sensibles Jones, y Reflejos de Chapman. Precisamente la relacin puede ser desconocida. El

profundidad de su importancia.

estado de George Northup en una editorial: Uno no puede evitar la sensacin de que todas estas observaciones aparentemente diversas, pero son puntos de vista del mismo iceberg, la punta de lo que somos, comenzamos a ver sin entender bien cada magnitud o la