Treinamento Vacinaçao Funasa 2001

Texto 11 Administrao dos Imunobiolgicos: Tcnicas de Preparo, Vias e Locais de Administrao
As vacinas e soros tm indicaes especficas quanto composio, apresentao, via de administrao, doses a serem administradas, idade recomendada, intervalo entre as doses, conservao e validade. No Programa Nacional de Imunizaes (PNI), o nico imunobiolgico administrado por via oral a vacina contra a poliomielite. Os demais so administrados pela via parenteral: intradrmica, subcutnea, intramuscular e endovenosa. As vacinas so acondicionadas em bisnaga conta-gotas, ampola ou frasco-ampola de dose individual ou multidoses e apresentadas sob a forma lquida ou liofilizada, acompanhadas do diluente. Os soros so acondicionados em ampola ou frasco-ampola e so apresentados sob a forma lquida (Figura 19).
Figura 19 - Imunobiolgico Utilizado pelo PNI
1. Procedimentos Preliminares Administrao 1.1. Higiene das Mos O ato de lavar as mos essencial para a preveno e o controle de infeces, devendo ser praticado por todo o pessoal dos servios de sade.
Extrado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. Braslia:1994, e Extrado de Aplicaes via parenteral Passos: 1999. FUNASA - julho/2001 - pg. 92
Na sala de vacinao esse procedimento deve ser rigorosamente obedecido para evitar a contaminao no preparo e na administrao dos imunobiolgicos. A higiene das mos consiste em: molhar as mos, ensabo-las com sabo lquido; friccionar toda a superfcie das mos, inclusive entre os dedos; remover os detritos depositados sob as unhas; enxaguar com gua corrente; enxugar com papel toalha ou, na sua falta, com toalha de tecido limpa e seca, trocada a cada jornada de trabalho, no mnimo, ou quando necessrio.
A higiene das mos deve ser realizada: antes e aps a administrao de cada vacina ou soro; antes e aps o manuseio dos materiais, das vacinas e dos soros; antes e aps qualquer atividade executada na sala de vacinao. 1.2. Preparo de Vacinas Injetveis Com o material e medicamentos separados, mos devidamente lavadas e conhecimento seguro da indicao, seguir os seguintes passos: a) abrir a embalagem da seringa (Figura 20); Figura 20
FUNASA - julho/2001 - pg. 93
b) empurrar o mbolo no sentido do bico, a fim de lubrificar a rolha da borracha e mobilizar o mbolo (Figura 21); Figura 21
c) colocar a seringa sobre sua embalagem plstica (Figura 22); Figura 22
d) desinfetar a tampa de borracha, aps retirar o lacre de alumnio ou plstico, com algodo seco ou embebido em lcool a 70%. Fazer a mistura do lifilo (p), adicionando diluente e movimentando o frasco entre os dedos de forma circular (Figura 23); Figura 23
e) manter o frasco-ampola entre os dedos indicador e mdio da mo esquerda na posio vertical. Introduza a agulha na rolha do frasco, usando a mo direita. Com os dedos polegar e anular esquerdo, segure a seringa e aspire o contedo com o auxlio dos dedos polegar e indicador da mo direita (Figura 24). Se encontrar dificuldade para aspirar o lquido, injete uma pequena quantidade de ar no interior do frasco. Lembrar que, quando em frasco multidose, se usa obrigatoriamente duas agulhas, sendo uma para aspirar e outra para aplicar. Retirar o excesso de ar da seringa, no prprio frasco, aspirando o volume equivalente dose a ser administrada; Figura 24
f) adaptar uma nova seringa, que dever ser usada na prxima aplicao. Guardar o frasco com a seringa adaptada no isopor. Fech-lo e, em seguida, administrar a vacina.
2. Procedimentos Bsicos segundo as Vias de Administrao dos Imunobiolgicos 2.1. Via Oral A via oral utilizada para a administrao de solues que so melhor absorvidas no trato gastrointestinal. O volume e a dose dessas solues so introduzidas pela boca e apresentados, geralmente, em gotas. 2.2. Via Intradrmica (ID) Na utilizao desta via a soluo introduzida nas camadas superficiais da pele, isto , na derme (Figura 25). Figura 25
A via intradrmica uma via de absoro lenta, utilizada para a administrao da vacina BCG-ID, para a realizao da prova de sensibilidade aos soros e da prova de hipersensibilidade. Por exemplo: teste do PPD. O volume mximo indicado, introduzido por esta via, de 0,5ml, sendo que, geralmente, o volume corresponde a fraes inferiores ou iguais a 0,1ml. O local mais utilizado para injees ID a face anterior do antebrao. 2.2.1. Materiais Indicados: a seringa mais apropriada a de 1ml, que possui escalas de fraes de mililitros; a agulha deve ser pequena e com bisel curto - dimenses: 10 x 4,5; 13 x 3,8; 13 x 4,0; 13 x 4,5; 13 x 5; 13 x 5,5.
2.2.2. Procedimentos para a Administrao: lavar as mos; escolher o local da administrao; fazer a limpeza da pele, caso necessrio (com lcool a 70% ou gua e sabo); segurar firmemente com a mo o local, distendendo a pele com o polegar e o indicador; introduzir a agulha, paralelamente pele, ou numa angulao de 15, numa extenso de 2mm, com o bisel voltado para cima, at que o mesmo desaparea; injetar a soluo lentamente, com o polegar na extremidade do mbolo, at completar a dose, o que dever produzir uma ppula; retirar o polegar da extremidade do mbolo e a agulha da pele; lavar as mos. 2.3. Via Subcutnea (SC) Na utilizao dessa via a soluo administrada nas camadas subcutneas (Figura 26). Figura 26
Observao: Utilizada agulha maior do que a indicada, por isso angulao de 45. A via subcutnea utilizada para a administrao de solues que necessitam ser absorvidas mais lentamente, assegurando uma ao contnua. Essas solues no devem ser irritantes, devendo ser de fcil absoro. O volume mximo a ser introduzido por esta via de 1,5ml. Os locais mais utilizados para injees subcutneas so as regies do deltide no tero proximal ou na face superior externa do brao, na face anterior da coxa ou na face anterior do antebrao. Certas vacinas, como a contra o Sarampo, Caxumba e Rubola, substncias como a insulina e adrenalina e alguns hormnios tm indicao especfica desta via.
2.3.1. Materiais Indicados: as seringas mais apropriadas so as de 1,0; 2,0; 2,5 ou 3,0ml; a agulha deve ser preferencialmente pequena (entre 10 e 13mm), fina (entre 3 e 5dcmm) e com bisel curto. De modo geral, para as solues aquosas, utilizam-se agulhas 10x4,5; 10x5; 10x6; 13x3; 13x4,5; 20x5,5; 20x6; 25x7. 2.3.2. Procedimentos para Administrao: lavar as mos; escolher o local da administrao; fazer a limpeza da pele, caso necessrio (com lcool a 70% ou gua e sabo); pinar o tecido do local da administrao com os dedos indicador e polegar, mantendo a regio firme; introduzir a agulha, com o bisel para cima, com rapidez e firmeza, e em ngulo de 30 (indivduos magros), 45 (indivduos normais) ou 60 (indivduos obesos); quando a agulha for de 10mm, a angulao para indivduos obesos e normais ser de 90; aspirar, observando se no atingiu algum vaso sangneo; caso isso acontea, retirar a agulha do local e preparar nova dose de vacina; injetar o lquido lentamente; retirar a seringa com a agulha com movimento nico e firme; fazer leve compresso no local com algodo seco; lavar as mos.
2.4. Via Intramuscular (IM) Na utilizao desta via, a soluo introduzida dentro do corpo muscular (Figura 27). A via intramuscular utilizada para a administrao de volumes superiores a 1,5ml de solues irritantes (aquosas ou oleosas) que necessitam ser absorvidas rapidamente e tambm quando necessrio obter efeitos mais imediatos. Figura 27
O local apropriado para a aplicao da injeo IM crucial para uma administrao segura. Na seleo do local deve-se considerar: distncia em relao a vasos e nervos importantes; musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento; espessura do tecido adiposo; idade do paciente; irritabilidade da droga e atividade do paciente. Os locais selecionados devem estar distantes dos grandes nervos e vasos sangneos. Os mais utilizados so: dorso glteo ou msculo grande glteo, no quadrante superior externo (Figuras 28 a e 28 b); Figura 28 a Figura 28 b
msculo vasto lateral da coxa, no tero mdio da coxa, medido entre o joelho e o trocanter maior (Figuras 29 a e 29 b); Figura 29 a Figura 29 b
msculo deltide, regio deltide no tero superior e face externa do brao (Figuras 30 a e 30 b). Figura 30 a Figura 30 b
Existem vrios estudos sobre a utilizao de injees parenterais, intramusculares. A seguir, esto agrupadas algumas consideraes acerca de cada uma das regies. Regio deltide: nesta regio existe o msculo deltide, o mais importante da cintura escapular. uma regio de grande sensibilidade local e possui pequena massa muscular. Serve para aplicao de pequena quantidade de soluo (1 a 3ml), no podendo, por isso, ser utilizada para injees consecutivas e substncias irritantes. contra-indicada para crianas de zero a dez anos. Para a localizao da puno deve-se traar um retngulo na regio lateral do brao, iniciando na extremidade mais inferior do acrmio, respeitando a distncia de 3 - 5 cm abaixo do acrmio, e terminando no ponto oposto axila, a 3 - 3,5cm acima da margem inferior do deltide. Localizar a puno neste retngulo. Regio dorso-gltea: devido sua extenso, a regio dorso-gltea tem sido comumente utilizada, mas esta preferncia tradicional tem bem menos justificativas do que se supe comumente, como se pode concluir pelas desvantagens a seguir detalhadas. A grande variabilidade na espessura do tecido subcutneo dificulta o acesso profundidade da massa muscular gltea; e a sua grande vascularizao e inervao possibilitam leses de vrios nervos, sendo uma das suas mais srias complicaes o envolvimento do nervo citico. justamente esta possibilidade que faz com que todos os autores que indicam a utilizao desta regio alertem para que se tomem precaues contra esta complicao, tal como a aplicao no ngulo externo do quadrante superior externo da regio gltea. Ou seja, no utilizar o seu ngulo interno, uma vez que, em alguns indivduos, o nervo citico encontrado ainda nessa rea. A regio dorso-gltea no indicada para ser usada em crianas menores de dois anos, uma vez que a rea relativamente pequena nesta faixa etria e a espessura da camada formada por subcutneo e musculatura tal que, mesmo que a agulha seja introduzida no quadrante superior externo, existe grande possibilidade de se atingir a regio peri ou endocitica. O fato do pequeno cliente estar inquieto ou at esperneando aumenta a probabilidade de uma angulao inadequada da agulha, aumentando o risco de leso neural. A contra-indicao tambm deve-se a que, nesta idade, a regio DG composta primariamente de tecido adiposo e h somente um pequeno volume de massa muscular, que s se desenvolve posteriormente com a locomoo, devendo por isso ser usada apenas quando a criana j anda h um ano ou mais (geralmente a partir da idade de 2 - 3 anos, portanto). Como o beb incapaz de relatar qualquer sintoma e a criana pequena tem dificuldade em concretizar o tipo de dor, o diagnstico da leso retardado, com conseqente impossibilidade de um reconhecimento precoce do trauma neural e instituio de medidas para prevenir ou minimizar contraturas antes que o desequilbrio muscular produza deformidades fixas. Estudos sobre a circulao sangnea demonstram que os msculos glteos proporcionam a mais lenta absoro de medicamentos e, conseqentemente, o mais baixo nvel srico de todas as regies de aplicao de injeo IM.
A localizao sugerida como mais segura a que utiliza fronteiras anatmicas definidas (espinha ilaca pstero-superior e grande trocanter) e cuja linha de conexo fica paralela e lateral ao trajeto do nervo citico. Qualquer injeo aplicada no quadrante superior externo delimitado dessa forma ter grande probalidade de se afastar do curso do nervo citico. Regio da face ntero-lateral da coxa: o msculo vasto lateral o maior dos componentes do msculo quadrceps femural, na face ntero-lateral da coxa. A utilizao desta regio foi recomendada, j em 1920, em vista das contra-indicaes s regies dorso-gltea e deltide. Diversos outros autores indicam esta regio, apontando-a como livre de vasos ou nervos importantes e de fcil acesso, tanto para o profissional como para o prprio cliente que dela poder utilizar-se sozinho (auto-aplicao). uma regio facilmente exposta e proporciona melhor controle de pacientes agitados ou crianas chorosas. Por estarem os msculos desta regio melhor desenvolvidos, desde o nascimento, e afastados de nervos importantes, alguns autores a indicam especialmente para crianas. 2.4.1. Materiais Indicados: a seringa varia conforme o volume a ser injetado (entre 1,0 e 20ml); comprimento e calibre da agulha variam de acordo com a solubilidade do lquido a ser injetado (entre 20 e 40mm); o bisel da agulha deve ser longo, para facilitar a introduo (entre 5,5 e 9mm), e espessura entre 5,5 e 7dcmm - dimenses: 20x5,5; 20x6; 25x6; 25x7; 30x7. 2.4.2. Procedimentos para Administrao: lavar as mos; fazer a limpeza da pele, caso necessrio (com lcool a 70% ou gua e sabo); esticar a pele com os dedos indicador e polegar, mantendo o msculo firme; introduzir a agulha na regio lateral da coxa, com angulao levemente oblqua ao eixo longitudinal da perna em direo podlica; aspirar, observando se no atingiu algum vaso sangneo; caso isso acontea, retirar a agulha e preparar outra dose de vacina; injetar o lquido lentamente; retirar a seringa com a agulha, com movimento nico e firme; fazer leve compresso no local com algodo seco; lavar as mos.
2.5. Via Endovenosa (EV) Na utilizao desta via, a soluo introduzida diretamente na corrente sangnea. A via endovenosa utilizada para administrao de solues que necessitam ser absorvidas mais rapidamente, assegurando uma ao imediata. O seu uso permite a administrao de grandes volumes de lquidos e, alm disso, a administrao de drogas que seriam contra-indicadas pelas demais vias parenterais e pela via oral, por serem irritantes ou por sofrerem a ao dos sucos digestivos. Os locais mais utilizados para administrao de injees endovenosas so as veias das extremidades ou perifricas.
A escolha feita observando-se os seguintes aspectos: acessibilidade, mobilidade reduzida, localizao sobre base mais ou menos dura e ausncia de nervos importantes. Em geral, so utilizadas as veias superficiais, na dobra interna do brao (fossa antecubital), as do dorso da mo e do antebrao, as da perna e, eventualmente, as veias do p. 2.5.1. Materiais Indicados: as seringas mais apropriadas so as de 5ml, 10ml e 20ml; as agulhas devem ser longas (entre 25 e 30mm), finas (entre 7 e 8dcmm) e com bisel longo; garrote (tira elstica); braadeira. 2.5.2. Procedimentos para Administrao: lavar as mos; escolher o local da aplicao; fazer a limpeza da pele, caso necessrio (com lcool a 70% ou gua e sabo); colocar o cliente na posio indicada, devendo estar sempre deitado ou sentado, e jamais em p (os membros superiores e inferiores, quando utilizados, devero estar estendidos); passar a tira elstica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma xtase venosa; quando for o caso, orientar o cliente para abrir e fechar a mo vrias vezes, conservando-a fechada at segunda ordem; palpar, com os dedos indicador e mdio, a veia onde ser administrada a soluo; esticar a pele, mantendo a veia fixa com o polegar e o indicador de uma das mos; manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1cm aqum do local onde a veia dever ser alcanada, segurando a seringa paralela veia; introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme; aspirar e verificar o fluxo venoso; soltar o garrote e, quando for o caso, pedir ao cliente para abrir a mo; injetar o lquido lentamente; retirar a seringa com a agulha, com movimento nico e firme; fazer leve compresso no local com algodo seco; lavar as mos.
3. Procedimentos Bsicos para a Remoo e Reconstituio de Solues 3.1. Remoo de Solues Acondicionadas em Ampolas de Vidro: lavar as mos; escolher a seringa e a agulha apropriadas, montar a seringa, colocando o corpo na mo esquerda, encaixando o mbolo e adaptando a agulha de maior calibre, mantendo-a protegida (usando material descartvel, com seringa agulhada, este procedimento dispensvel); serrar o gargalo da ampola sem quebrar; envolver a ampola em gaze ou algodo seco e quebr-la, colocando-a em seguida entre os dedos indicador e mdio; introduzir a agulha no lquido e aspirar a dose correspondente.
3.2. Remoo de Solues Acondicionadas em Frasco Ampola com Tampa de Borracha: lavar as mos; escolher a seringa e a agulha apropriadas, montar a seringa, colocando o corpo na mo esquerda, encaixando o mbolo e adaptando a agulha de maior calibre, mantendo-a protegida (usando material descartvel, com seringa agulhada, este procedimento dispensvel); remover a proteo metlica do frasco-ampola que contm a soluo a ser usada; limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool a 70% ou gua e sabo; introduzir a agulha no frasco-ampola e aspirar o lquido correspondente dose a ser administrada, retirando o excesso de ar (quando o frasco for multidoses, conservar uma agulha no mesmo para proteger a soluo; esta agulha deve ser protegida com uma seringa que ser utilizada na prxima administrao, sendo substituda por outra de forma contnua); colocar na seringa a agulha indicada para administrao da soluo; deixar a agulha protegida com a ampola ou com tubo estril, at o momento da administrao; ao fim do expediente ou turno de trabalho, caso o produto possa ser utilizado no dia seguinte, retirar a agulha da tampa de borracha para evitar contaminao. 3.3. Reconstituio de Solues Apresentadas Sob a Forma Liofilizada: lavar as mos; escolher a seringa e a agulha apropriadas; montar a seringa e adaptar a agulha; retirar a tampa metlica do frasco-ampola contendo o lifilo (p); limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool a 70% ou gua e sabo; serrar o gargalo da ampola que contm o diluente, envolv-la em gaze ou algodo seco e quebr-la, colocando-a entre os dedos indicador e mdio; aspirar o diluente da ampola e injet-lo no frasco-ampola contendo o lifilo; fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o contedo homogneo; aspirar o lquido correspondente dose a ser administrada, retirando o excesso de ar (quando o frasco for multidoses, conservar uma agulha no mesmo para proteger a soluo; essa agulha deve ser protegida com uma seringa que ser utilizada na prxima administrao, sendo substituda por outra de forma contnua); colocar na seringa agulha indicada para a administrao da soluo; deixar a agulha protegida com a ampola ou com tubo estril, at o momento da administrao; pode ser usado um adaptador apropriado com o mesmo fim; ao fim do expediente ou turno de trabalho, caso o produto possa ser utilizado no dia seguinte, pode-se retirar a agulha da tampa de borracha para evitar contaminao ou deix-la adaptada com a seringa.
Ateno:
O Programa Nacional de Imunizaes no tem recomendado a utilizao do lcool como anti-sptico local na aplicao de vacinas. Quando necessrio, faz-se a limpeza com gua e sabo. Esta prtica foi adotada a partir de experincias de vrios estados brasileiros, demonstrando no haver aumento de infeces secundrias e contribuindo para evitar oportunidades perdidas de vacinao. A aplicao da vacina se faz em indivduos imunocompetentes e em local adequado. J em ambiente hospitalar, o risco pela circulao dos patgenos e a vulnerabilidade dos pacientes requer prticas mais extremadas de cuidados de anti-sepsia.
Texto 12 Os Cuidados com o Lixo da Sala de Vacinao
Alguns cuidados devem ser tomados com o manuseio e acondicionamento do lixo da sala de vacinao e dos locais em que for realizada a vacinao extramuro, principalmente quanto ao material descartvel. As agulhas descartveis, aps o uso, no devem ser entortadas ou reinseridas nos protetores, procedimentos que propiciam com mais freqncia a ocorrncia de acidentes. As agulhas devem ser descartadas em local apropriado, em recipientes resistentes e de paredes duras (por exemplo: latas vazias de mantimentos, com tampas; caixas de papelo duplamente reforadas e outros similares). Este procedimento tem por objetivo evitar o risco de puno acidental do dedo ou da mo e possvel contaminao. Quando o recipiente estiver cheio, deve ser lacrado e encaminhado para o local de coleta. As seringas, aps o uso, devem ser descartadas em saco plstico reforado, para serem submetidas aos mesmos procedimentos descritos para as agulhas. Recomenda-se que as seringas e agulhas descartveis, aps o uso, sejam imediatamente encaminhadas para a disposio final, considerando que so uma importante fonte de risco para infeces cruzadas (uso indevido por viciados em drogas), tais como a aids e hepatite B, principalmente. Ateno: Atualmente, o PNI est recomendando o uso de caixa de papelo reforada para o descarte das seringas e agulhas (acopladas), aps o uso.
1. Tratando os Resduos da Sala de Vacinao Um tratamento adequado para resduos da sala de vacinao (e de servios de sade, em geral) modifica as caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas desses resduos, ajustando-os aos padres aceitos para uma determinada forma de disposio final. O tratamento prvio, associado a uma correta forma de disposio final dos resduos, impede a disseminao de agentes patognicos ou de qualquer outra forma de contaminao. Na falta de um adequado sistema municipal de disposio final, as responsabilidades so do estabelecimento produtor dos resduos.* Os resduos infectantes devem receber tratamento especial. Na sala de vacinas so exemplos: restos de vacinas, vacinas vencidas ou inutilizadas, agulhas, ampolas e vidros quebrados ou que se quebram facilmente. No h uma forma nica para tratamento de resduos infectantes. A melhor soluo dever ser o resultado da combinao entre variveis locais, tais como infra-estrutura j existente, disponibilidade de recursos, condies geogrficas e quantidade e distribuio dos servios de sade. Os mtodos mais comumente recomendados para tratamento de resduos infectados so a incinerao e a esterilizao a vapor. Em grandes municpios, os sistemas de tratamento tendem a ser centralizados. Nos pequenos municpios, hospitais e outros estabelecimentos podero ter uma participao mais ativa neste processo. Solues conjuntas podero viabilizar sistemas de resduos em menor prazo e com custo mais baixo.
Extrado de Como organizar a vacinao no municpio. 2a ed. Braslia: IBAM/UNICEF; 1992. Resoluo no 5 - CONAMA - Conselho Nacional do Meio Ambiente.
2. Inutilizao de Vacinas Os imunobiolgicos compostos por microorganismos vivos atenuados (vacinas contra o sarampo, a caxumba, a rubola, a poliomielite, a febre amarela e a tuberculose) constituem material biolgico infectante e, como tal, devem receber tratamento prvio antes de serem desprezados. Os compostos por produtos de bactrias ou bactrias mortas, vrus inativados e engenharia gentica (as vacinas contra o ttano, a trplice e a dupla - adulto e infantil, pneumococos, haemophilus influenzae b, hepatites, plio injetvel (Salk) e raiva), no precisam receber tratamento especial para serem inutilizados. Caso a prpria unidade seja responsvel pela destinao final de seus resduos, recomenda-se, para a inutilizao das vacinas compostas por microorganismos vivos, a autoclavao durante 15 minutos temperatura de 121C, -127C, sendo que no h a necessidade de abrir os frascos para este processo. Na falta da autoclave, orienta-se esterilizar em estufa por duas horas a 170C, sendo que neste processo os frascos no precisam estar abertos. Aps tratamento em autoclave ou estufa, os frascos das vacinas devero ser deprezados como eixo comum, conforme Resoluo n 5, de 5/08/93, do Conselho Nacional de Meio Ambiente. Onde houver coleta de lixo hospitalar sistemtica e destinao diferenciada e adequada destes resduos, os frascos de vacinas inutilizados nas unidades de sade devero ser acondicionados em sacos plsticos, identificados como material contaminado, antes de serem colocados para coleta. Nesses casos, no h necessidade das vacinas sofrerem nenhum processo prvio de esterilizao. O transporte interno dos resduos acondicionados dever ser efetuado com cuidado para evitar o rompimento do acondicionamento e o trnsito por locais de maior potencial de risco. Na rea externa da unidade de sade, o lixo a ser coletado dever permanecer em um recipiente provido de tampa. O local dever oferecer segurana contra a ao de catadores e animais domsticos. A remoo e transporte do lixo so, geralmente, feitos em veculo coletor especfico fechado e sem compactao at o local de tratamento e disposio final.
3. Disposio Final O resduo submetido a tratamento torna-se lixo comum. Apenas os resduos perfurantes continuam a exigir cuidados especficos contra acidentes. O aterro sanitrio uma boa forma de disposio para o resduo comum ou tratado. Percebe-se que atender a todos os requisitos de acondicionamento, manejo, tratamento e disposio final de resduos constitui-se em uma tarefa difcil para grande parte dos municpios, tendo em vista, especialmente, a impossibilidade de se contar com um equipamento especfico para a coleta diferenciada de resduos e inexistncia de incinerador ou de acesso fcil a outras formas de tratamento. A destruio trmica em incinerador exige um equipamento adequadamente projetado, alta temperatura e respeitando a legislao ambiental, especialmente no que se refere liberao dos gases de combusto para a atmosfera. Entretanto, no se pode recuar diante de tais dificuldades. preciso estabelecer, pelo menos, cuidados mnimos em um esforo de solucionar esses aspectos mais problemticos: fornecer luvas para o pessoal da coleta; transportar o lixo at o destino final dentro dos prprios recipientes, o que permite a adoo de veculo no especfico para esta atividade; dispor de recipientes de reserva para troca pelo recipiente cheio por ocasio da coleta; no se dispondo de um incinerador, o destino final dos resduos slidos poder se dar, sob rgido controle e precaues, por aterramento no solo, observados os seguintes procedimentos:
abrir uma trincheira ou cova de profundidade adequada, conforme o volume de resduos a dispor; nesta rea, o lenol fretico dever estar a mais de trs metros de profundidade e o solo dever ter baixa permeabilidade; o lixo poder ser depositado nesta trincheira ou cova e, em seguida, recoberto por material inerte (terra); uma mesma cova ou trincheira poder ser utilizada para a disposio final dos resduos durante vrios dias, repetindo-se ao final de cada dia a operao de recolhimento do lixo. fundamental manterem-se condies de drenagem ou proteo tais que impeam a ao das guas de chuvas sobre a massa de lixo aterrada. Alguns tcnicos recomendam ainda a adio de cal sobre a massa de lixo, antes do recobrimento, muito embora seja questionvel o resultado deste procedimento na reduo de patgenos. Em qualquer caso, recomenda-se, sempre que possvel, a separao do lixo realmente patognico daquela frao similar ao lixo domiciliar gerada nos setores administrativos e de apoio dos hospitais, como forma de se reduzir o volume de lixo a merecer cuidados especiais.
Texto 13 Caractersticas Gerais das Doenas Imunoprevenveis

1. Caractersticas Gerais do Ttano, da Difteria e da Coqueluche
a)Ttano
b)Coqueluche
c) Difteria
Extrado de Brasil. Ministrio da Sade. Curso bsico de vigilncia epidemiolgica: CBVE - Mdulo III. Braslia: MS; 1987. FUNASA - julho/2001 - pg. 107
2. Vacina contra o Ttano e Difteria e Coqueluche DTP Vacina contra o Ttano e Difteria DT (Dupla Infantil e dT (Dupla Adulto)
3. Caractersticas Gerais da Tuberculose
4. Vacina BCG
Um paciente bacilfero (sem tratamento) infecta, nestas condies, aproximadamente, , entre cinco e dez pessoas por ano e se mantm bacilfero geralmente por dois anos - at a recuperao espontnea, morte ou cronificao, situao esta em que continuar eliminando bacilos por alguns anos. Iniciado o tratamento, o doente deixa de ser bacilfero em cerca de 15 dias. FUNASA - julho/2001 - pg. 109
5. Caractersticas Gerais do Sarampo
6. Vacina Contra o Sarampo
7. Caractersticas Gerais da Poliomielite
8. Vacina Oral Contra a Poliomielite
9. Caractersticas Gerais da Hepatite B
10. Vacina Contra a Hepatite B
11. Caractersticas Gerais das Meningites Meningoccicas
12. Vacina Contra as Meningites Meningoccicas
13. Caractersticas Gerais da Febre Amarela
14. Vacina Contra a Febre Amarela
15. Caractersticas Gerais da Raiva
16. Vacina Contra a Raiva
Extrado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. Braslia:1995. FUNASA - julho/2001 - pg. 115
17. Caractersticas Gerais da Rubola
18. Vacina contra a Rubola
19. Caractersticas Gerais da Caxumba
20. Vacina Contra Sarampo, Caxumba e Rubola
- Trplice Viral
21. Caractersticas Gerais da Influenza
22. Vacina Contra a Influenza
23. Caractersticas Gerais das Infeces* pelo Haemophilus influenzae b.
24. Vacina contra o Haemophilus influenzae b
Texto 14 Avaliando as Aes de Vacinao

Para avaliar satisfatoriamente um programa preciso definir, de forma clara, e com antecedncia, o que se espera dele, ou seja, suas metas administrativas, polticas e sociais. A avaliao dos servios de vacinao de um municpio no pode ser vista de forma isolada. importante considerar a situao de sade da populao, bem como as suas condies sociais e econmicas, o grau de organizao dos servios e sua capacidade resolutiva. Esses e outros fatores, numa interao dinmica, terminam por influenciar os resultados do trabalho, principalmente em termos da cobertura vacinal alcanada. Na realidade, difcil imaginar que um municpio que investe poucos recursos em sade e que tenha poucos servios pblicos para atender uma populao muito carente, alcance e mantenha altas taxas de vacinao rapidamente. necessrio planejamento e investimento para pretender bons resultados. A avaliao deve ser um processo contnuo, executado em todos os nveis do Programa, desde o local em que a vacina aplicada at onde so analisados os registros. uma tarefa desenvolvida de forma coletiva, em equipe. O ideal que, alm do pessoal diretamente envolvido na execuo da vacinao, sejam integrados ao processo de avaliao representantes do rgo municipal de sade, do nvel regional e/ou estadual e da prpria populao. A populao, principalmente, deve ter acesso aos resultados obtidos, seja pela divulgao de informaes mensais, utilizando-se rdio, jornal, alto-falante, quadro informativo, seja pelas prprias organizaes da comunidade. importante ficar bem claro que o objetivo final de um programa de vacinao no simplesmente obter altas coberturas, mas reduzir a morbidade e a mortalidade das doenas-alvo. Sabe-se, por outro lado, que essa reduo s ser observada se forem alcanados e mantidos altos nveis de cobertura vacinal. Para alcanar e manter altas coberturas, um programa de vacinao tem que passar por processos freqentes de avaliao, em que determinados indicadores devem ser medidos utilizando-se instrumentos e informaes disponveis nos prprios servios e outros existentes na comunidade. O quadro a seguir apresenta esses indicadores, especificando os instrumentos e os meios pelos quais o programa pode ser avaliado. Quadro 2 - Avaliao do Programa de Vacinao
Extrado de Como organizar a vacinao no municpio. 2a ed. Braslia: IBAM/UNICEF; 1992. FUNASA - julho/2001 - pg. 120
1. Monitoramento e Superviso Por meio do monitoramento e da superviso, realiza-se a procura ordenada das informaes que se deseja obter sobre o andamento do programa, para poder corrigir ou mudar rapidamente aspectos inadequados de seu planejamento e execuo. A superviso deve ser considerada como uma contribuio para a melhoria da qualidade dos servios prestados e no como uma atividade fiscalizadora ou punitiva. A equipe de superviso deve estar capacitada para colher informaes, discutir os resultados obtidos em relao s metas propostas e definir novas estratgias em funo dos problemas identificados. Existem vrios indicadores que podem ser coletados por amostragem, em nvel local, pelo monitoramento das atividades de vacinao que pode ser realizado pela superviso. Alguns podem ser avaliados semanalmente, outros mensalmente ou anualmente, por exemplo: As atividades do programa de vacinao vm ocorrendo conforme o agendado? Caso negativo, por qu? Esto sendo usadas uma agulha e uma seringa descartveis para cada injeo? A quantidade de vacinas e outros materiais tem sido suficiente para a demanda? Tem sido feito o controle de estoque? O material tem sido enviado para o nvel local com a regularidade prevista? Tem sido checada diariamente a temperatura do refrigerador? Esta tem sido a preconizada? Os responsveis pelas crianas tm sido corretamente informados sobre a necessidade de retornar ao servio para outras doses de vacina? As gestantes tm sido corretamente agendadas? Tem-se calculado as doses de vacina aplicadas (inclusive com percentuais de primeira e terceira doses das vacinas DPT e contra a poliomielite)? Quantos casos de doenas imunoprevenveis tm ocorrido na regio de abrangncia do servio? Estes casos eram vacinados? A superviso tem sido feita com freqncia? Caso no, por qu? Quais os principais problemas detectados? Foram resolvidos? Essas e outras perguntas devem ser reiteradamente checadas nos servios do municpio, bem como outras de carter mais geral, dirigidas ao rgo de sade da prefeitura (por exemplo: nmero total de doses de vacina distribudas no municpio, retornos de vacinas vencidas em estoques nos servios, nmero de casos de doenas, resultados de inquritos de cobertura vacinal, etc.). Deve-se tentar estabelecer comparaes dos resultados atuais com os obtidos em anos anteriores.
Texto 15 Organizao do Arquivo de Vacinao
O arquivo o local destinado guarda e classificao dos impressos utilizados para o registro das atividades de vacinao com o objetivo de: centralizar dados registrados; controlar o comparecimento da clientela vacinao; identificar e possibilitar a convocao dos faltosos vacinao; avaliar as atividades desenvolvidas; contribuir para a manuteno da organizao do servio de sade.
Os impressos arquivados so os seguintes: formulrios para o registro das doses administradas de imunobiolgicos que permanecem no servio de sade: Carto de Controle e Boletim Dirio/Mensal de Imunizaes; formulrios para registro de informaes sobre os imunobiolgicos estocados, recebidos, distribudos, remanejados ou devolvidos; para o controle dirio de temperatura; para solicitao de vacinas e soros; e outros; ficha de investigao dos eventos adversos ps-vacinais. O arquivamento dos Cartes de Controle dever ser feito em fichrio especfico. Quando este equipamento no estiver disponvel, improvisar o arquivo em caixas de madeira ou papelo, gavetas de mveis, etc. Para arquivar os demais impressos; usar pastas com identificao. Figura 31 - Organizao do Arquivo de Vacinao
Extrado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 3a ed. Braslia: 1994. FUNASA - julho/2001 - pg. 122
O arquivo (Figura 31) dever ter identificao com informaes sobre o contedo (por exemplo, cliente com agendamento) e indicao sobre o critrio de organizao dos cartes (ordem alfabtica). Os cartes com agendamento devem ser organizados em arquivo separado dos cartes sem agendamento (Figura 32). Estes ltimos sero arquivados por ordem alfabtica e serviro de base para a organizao do arquivo permanente.
1. Organizao do Arquivo de Clientes com Agendamento Os cartes dos clientes com agendamento devem ser organizados pela data de retorno para vacinao: Figura 32 - Organizao do Fichrio de Clientes com Agendamento e sem Agendamento
Os cartes so arquivados no local correspondente data agendada, segundo o ms do retorno, o que permitir a identificao dos faltosos em cada dia de trabalho. No fundo do arquivo, aps o ltimo ms, deve haver um espao destinado aos faltosos convocados. Esses cartes devem ser organizados por ordem de data de vacinao. Os cartes devem ser usados tambm para vacinao do adulto, sendo arquivado da mesma forma. 1.1. A Busca dos Faltosos Os cartes arquivados no fichrio com agendamento so retirados diariamente do arquivo e encaminhados para a sala de vacinao. Ao trmino da jornada de trabalho, verifica-se os faltosos daquele dia, reservando suas fichas. Aguardar uma semana a presena dessa clientela. Caso no aparea nesse prazo, os cartes devero ser entregues ao responsvel pela busca de faltosos.
A busca deve ser feita semanalmente, ou quinzenalmente, de acordo com as possibilidades da equipe de sade. Poder ser feita: indo casa do faltoso (visita domiciliar), enviando carta ou aerograma, fazendo chamamentos por alto-falantes volantes ou fixos (em feiras, por exemplo), programas de rdio, igrejas, escolas, grupos e organizaes da comunidade. Pode-se, tambm, colocar listagens de faltosos na porta do servio de sade ou em locais de movimento na comunidade. A equipe de sade pode identificar e criar outros meios e mecanismos para convocar os faltosos vacinao. 1.2. Arquivo Permanente de Vacinao A organizao e manuteno do arquivo permanente de vacinao tem os seguintes objetivos: proporcionar um registro dos esquemas de vacinao completados; possibilitar um registro da clientela que iniciou o esquema e no o completou por motivo de mudana para outro municpio ou estado, por bito, ou por ter completado o esquema em outro servio; facilitar o fornecimento de dados e informaes clientela que perdeu ou extraviou o Carto da Criana; fornecer subsdios para estudos e pesquisas, baseados no levantamento de informaes contidas nesse arquivo; os cartes de controle de crianas com esquema vacinal completo devero ser arquivados por ordem alfabtica.
Texto 16 Acompanhamento e Anlise das Coberturas de Vacinao

Chama-se cobertura de vacinao a percentagem da populao que foi vacinada num determinado tempo (ms, trimestre, semestre, ano). A cobertura pode ser calculada para cada vacina, para cada dose, para o nmero de doses completadas (terceiras doses de DTP, hepatite B, contra poliomielite e Haemophilus Influenzae b), bem como por grupo de idade e reas geogrficas. Para conhecer o percentual de vacinao necessrio ter informaes sobre a populao-alvo e sobre o nmero de vacinados nessa populao. Para que essas informaes possam ser obtidas da forma mais confivel possvel, utilizam-se instrumentos para o registro dirio da atividade de vacinao e a consolidao peridica de dados (mensal, trimestral, etc.). necessrio dar especial ateno s coberturas vacinais na faixa etria de menores de um ano. Isso importante medida que as coberturas nesse grupo no so atingidas e vo se acumulando suscetveis no grupo etrio de um a quatro anos completos. Com os dados de cobertura pode-se concluir, entre outros aspectos, sobre o acesso da populao ao servio, o grau de aceitao da comunidade ao programa de vacinao e sobre a sua efetividade. Alm disso, esses resultados permitem dirigir as aes de imunizaes para grupos mais suscetveis, revisar as estratgias, acelerar as atividades para cobrir a populao-alvo ou, ainda, assegurar o apoio da comunidade. A avaliao da cobertura de vacinao pode ser feita por dois mtodos: o administrativo e o estatstico (ou pesquisa de campo ou inqurito populacional ou domiciliar).
1. Mtodo Administrativo No mtodo administrativo, a avaliao da cobertura de vacinao feita pela anlise de informaes obtidas no sistema de registro dos servios de sade. Em geral, o mtodo mais utilizado, pois a maioria dos dados est disponvel. O percentual de cobertura calculado dividindo-se o nmero de doses de vacina aplicado em um grupo etrio, pela populao-alvo desse grupo. Usualmente, os grupos etrios compreendem os menores de um ano, um a quatro anos ( prefervel o desdobramento deste grupo por ano de vida: um, dois, trs e quatro anos), cinco a 14 anos e 15 anos e mais. Alm disso, no caso do toxide tetnico, em geral, o registro feito por categoria de populao, sendo a principal a de gestantes e mulheres em idade frtil. Para se calcular a cobertura de vacinao pode-se utilizar a seguinte frmula: Nmero de vacinados no grupo etrio com determinada vacina x 100 Nmero de pessoas no grupo etrio
Cobertura vacinal =
O numerador obtido consultando-se o registro de doses aplicadas e, o denominador pela estimativa de populao dada pelo IBGE. Ao trmino de cada ano, comparam-se as doses completadas em menores de um ano para cada uma das vacinas com o total de crianas nesse grupo de idade. Para que a avaliao permita ajustar as estratgias e reorientar o programa, necessrio que esta meta anual seja desdobrada em metas mensais (preferencialmente) ou trimestrais. Por exemplo: estima-se em 900 o nmero de menores de um ano a vacinar em 1991 num municpio. Isto leva a estabelecer, como meta mensal, vacinar 75 crianas. Verifica-se que, at maro, foram vacinadas 180 (60 por ms), enquanto que a meta seria 225 (75 por ms). Neste caso, deve-se definir as estratgias, adicionais ou alternativas, para recuperar as crianas no vacinadas e assegurar que, nos meses seguintes, as metas possam ser atingidas. 1.1. Acompanhamento da Evoluo do Programa Uma maneira de visualizar facilmente a evoluo do programa utilizar o grfico indicativo de cobertura (Quadro 3). Dividindo-se por doze a populao anual, obtm-se o nmero de crianas que devem ser imunizadas a cada ms para que se mantenha a cobertura em nveis satisfatrios. Esse grfico pode ser adaptado e utilizado para qualquer grupo etrio e para qualquer tipo de vacina. recomendvel que fique em local visvel no servio de sade. Pode-se tambm construir grficos para quaisquer perodos, e no apenas para um ano-calendrio, para que a tendncia das coberturas vacinais fique mais claramente evidenciada. Quadro 3
1.2. Calculando a Taxa de Abandono do Programa Pode-se tambm acompanhar e avaliar a cobertura de vacinao, a partir do conhecimento da taxa de abandono. Para as vacinas de mais de uma dose (contra a poliomielite oral e DTP), convm lembrar que a criana s pode ser considerada vacinada se o esquema for completado, com a aplicao da terceira dose. Ocorre com freqncia abandono do esquema, ou seja, algumas crianas recebem s a primeira dose, ou s as duas primeiras. Vrios fatores contribuem para este abandono, sendo os mais comuns: falta de esclarecimento quanto ao tipo de vacina aplicada e o nmero de doses necessrias; reaes vacina maiores que as esperadas, s vezes por tcnica de aplicao imperfeita e mau atendimento no servio de sade. A taxa de abandono expressa o percentual de crianas que no chegou a completar a vacinao mnima necessria para se proteger. Pode ser calculada com a seguinte frmula: Taxa de nmero de nmero de abandono do = primeiras doses - terceiras doses programa nmero de primeiras doses
x 100
necessrio analisar a taxa de abandono. Se a taxa alta, devem-se investigar as razes do abandono e tomar as medidas pertinentes. Para analisar o percentual de abandono, pode-se considerar os seguintes parmetros: Alta: de 15% e + ; Mdia: de 10% a <15% ; Baixa: < 10% . 1.3. Avaliando a Utilizao das Vacinas Dificilmente pode-se esperar 100% de aproveitamento das vacinas, ou seja, que todas as doses disponveis sejam transformadas em doses aplicadas. Por isso, j est previsto um percentual de perdas quando da definio do quantitativo de vacinas por ocasio do planejamento. Diversas causas contribuem para a ocorrncia dessas perdas: apresentao das vacinas: a apresentao das vacinas em frascos multidoses em alguns casos determina que, uma vez aberto, o prazo de validade seja de poucas horas (vacina contra a febre amarela, contra o sarampo, BCG-ID) ou dias (vacina oral contra a poliomielite). Assim, as doses no aplicadas devem ser descartadas (inutilizadas) ao final desses prazos; vencimento do prazo de validade: quando o prazo de validade da vacina expira, salvo se houver teste de potncia que a revalide, a vacina dever ser desprezada; quebra de frascos; falhas na rede de frio: s podem ser utilizadas vacinas adequadamente conservadas; essas falhas podem acarretar grandes perdas de vacinas.
Quase todas as causas citadas de perda de vacina podem ser diminudas ou eliminadas observando-se normas e recomendaes tcnicas. A avaliao da utilizao das vacinas pode ser feita pelo controle do movimento das vacinas (distribuio, utilizao e remanejamento), da verificao de sua qualidade e dos cuidados com sua conservao no transporte e na aplicao. O controle do estoque e da utilizao de vacinas obtido com a seguinte frmula: Doses aplicadas A+B-C-D
Aproveitamento =
x 100
A letra A corresponde ao estoque em doses no primeiro dia do ms; a letra B, vacinas, em doses, recebidas no ms; a letra C corresponde a vacinas, em doses, devolvidas no ms; e, a letra D, s vacinas em estoque (em doses) no ltimo dia do ms. Para esses quantitativos em doses s devem ser considerados os frascos fechados e em condies de uso. Quadro 4 - Vantagens e Desvantagens do Mtodo Administrativo
2. Mtodo Estatstico O mtodo estatstico consiste em inquritos ou levantamento de campo, realizados por meio de entrevistas em uma adequada amostra de domiclios, o que permite a obteno de dados mais reais e maior entrosamento entre o pessoal de sade e a comunidade. Este tipo de estudo importante para reas onde o registro deficiente e naquelas em que difcil caracterizar a populao-alvo: reas urbanas com vrios postos de vacinao, ou onde esto ocorrendo grandes movimentos de populao. A avaliao de cobertura por amostragem vem sendo aplicada h algum tempo, inclusive no Brasil. Com sua aplicao pode-se chegar a uma boa aproximao da real cobertura de vacinao, visitando apenas uma parcela da populao. Para a sua realizao deve-se dividir o municpio em reas bem delimitadas, no superpostas, de tamanho a ser definido, segundo critrios escolhidos localmente (demogrficos, geogrficos, socioeconmicos, etc.). Por exemplo: pode-se dividir o municpio em cinco reas geogrficas, fazer cinco inquritos e descobrir que, em algumas reas, a cobertura vacinal elevada e, em outras, baixa. O mtodo permite ento direcionar a prioridade das aes do programa.
So passos fundamentais: elaborar um questionrio, sobre os aspectos da vacinao que se quer conhecer na populao, e as regras para aplic-lo corretamente; preparar mapas da localidade detalhando quarteires ou aglomerados rurais onde sero sorteadas as casas por visitar; treinar o pessoal que realizar as entrevistas; definir a equipe que analisar os dados coletados e estimar a cobertura vacinal. Quando se trabalha com amostragem deve-se cuidar bem da tcnica de coleta da amostra, porque depois os dados obtidos sero considerados representativos da populao toda. Recomenda-se ao municpio que, ao decidir alguma avaliao utilizando o mtodo estatstico, recorra literatura especializada ou consulte os nveis central e/ou regional das secretarias estaduais de Sade ou mesmo o Programa Nacional de Imunizaes (PNI).
Quadro 5 - Vantagens e Desvantagens do Mtodo Estatstico
Texto 17 Avaliao da Eficcia do Programa de Vacinao
A avaliao da eficcia do programa de vacinao tem por base a vigilncia epidemiolgica, por meio da qual se faz a observao e a anlise das tendncias da distribuio de casos e bitos das doenas evitveis pela vacinao, bem como dos fatores que condicionam o aparecimento dessas doenas. As normas e instrues que orientam as aes de vigilncia epidemiolgica podem ser encontradas em manuais do Ministrio da Sade. Como j foi mencionado, o objetivo final do programa de vacinao reduzir ao mximo as doenas imunoprevenveis. Por isso, importante a avaliao da situao dessas doenas no municpio, no s para medir a efetividade do programa como para poder informar populao sobre o que realmente a interessa, ou seja, a diminuio das doenas como efeito das aes de vacinao. O diagnstico da doena tem que estar bem claro para os profissionais de sade. Desde o agente ou visitador domiciliar, at os mdicos e enfermeiros, todos devem conhecer a definio de um caso comum e estar atentos para fazer a sua notificao, alm do tratamento e outras medidas necessrias. Esse um aspecto bsico da vigilncia do qual dependem todos os outros. As doenas podem ser detectadas por meio de notificao compulsria, inquritos de morbidade, notificao das doenas por local-sentinela, investigao de surtos e outras medidas. A notificao compulsria, sendo efetuada rotineiramente nos servios, o mtodo mais rpido de se obter vrias informaes. Verifica-se que na prtica, infelizmente, ocorrem muitas subnotificaes, principalmente de doenas como o sarampo, a coqueluche e o ttano neonatal, e a qualidade dos diagnsticos no homognea: muitas vezes h erros, e dados so colhidos tambm sem considerar aspectos importantes, tais como idade ou local de moradia do doente. Os outros mtodos para detectar a morbidade na regio, tais como inqurito populacional e investigao de surtos, so mais caros, exigem equipe tcnica com experincia, devem levar em conta todas as caractersticas clnicas e epidemiolgicas de cada doena em estudo, porm fornecem dados confiveis e, se repetidos a intervalos regulares, permitem boa avaliao do impacto do programa. Um outro mtodo possvel montar um sistema de coleta e transmisso rpida de dados sobre algumas doenas de interesse especial em somente alguns servios que atuam como sentinelas. Esses servios so escolhidos por serem referncia para uma demanda significativa da populao, por exemplo, policlnicas, prontos-socorros, etc. Por meio da vigilncia epidemiolgica coletam-se e consolidam-se os dados de ocorrncia de doenas, a fim de intervir com aes concretas. Com esses resultados pode-se reorientar o programa de imunizaes, concentrando-se a ateno sobre regies, faixas etrias ou perodos do ano nos quais acontecem mais casos ou bitos.
Extrado de Como organizar a vacinao no municpio. 2a ed. Braslia:IBAM/UNICEF; 1992. FUNASA - julho/2001 - pg. 130
Texto 18 Eliminando as Oportunidades Perdidas de Vacinao
A partir de 1990 as coberturas vacinais vm crescendo em todo o territrio brasileiro. Necessitamos manter asseguradas coberturas elevadas de forma homognea em cada localidade, evitando portanto municpios ou reas municipais onde crianas, gestantes e adultos em geral no esto vacinados. Um dos principais fatores que determina a manuteno dessas baixas coberturas , sem dvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela-alvo. Nas unidades de sade, oportunidades so perdidas desde o primeiro contato, na recepo, quando a atendente no identifica a necessidade de vacinar; assim, como em outros contatos, com o enfermeiro, o mdico ou outros profissionais que fazem atendimento. Muitas vezes tambm no lembrado perguntar: ... E a vacina, quando fez?... Em algumas circunstncias crianas so apenas acompanhantes de suas mes nas unidades de sade e muitas dessas crianas no completaram seu esquema vacinal. Como os profissionais no buscam identificar essa situao, as crianas passam prximas s vacinas e no as recebem. s vezes, so mes gestantes que j engravidaram quatro ou cinco vezes, tiveram seu pr-natal acompanhado na mesma unidade e ainda permanecem sem receber a vacina contra o ttano - toxide tetnico ou dT. por isso que muitos recm-nascidos ainda morrem em conseqncia do ttano neo-natal. Em algumas unidades ainda se observam longas filas de espera e as mes acabam voltando sem serem atendidas. Embora menos freqente hoje, h locais em que ainda se verifica a falta de alguma vacina ou o funcionamento da sala de vacinao em apenas um perodo do dia, ou at mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isto desmotiva a populao a acreditar nos servios e a retornar para a busca da vacina. Isso ainda mais forte quando as pessoas da comunidade no so informadas de forma correta sobre a importncia fundamental do uso das vacinas para evitar as doenas conhecidas como imunoprevenveis - sarampo, coqueluche, ttano, difteria e outros. H carncia de informaes que orientem a comunidade sobre a idade ideal para vacinar, nmero de doses e que tipo de vacina usar para uma doena especfica. Tambm as dvidas existentes, a falta de esclarecimentos sobre as contra-indicaes verdadeiras das vacinas, trazem como resultado mes receosas de vacinarem seus filhos quando estes se apresentam levemente gripados, febris, por exemplo; isso vai atrasando a vacinao e essas crianas sofrem o risco de contrair a doena contra a qual a vacina as protegeria. s vezes, as contra-indicaes falsas so orientadas at por profissionais no atualizados.
Traduzido e adaptado da publicao Aprovechemos todas las oportunidades de vacunacion: manual de capacitacin. Colombia: Ministrio da Salud; [199...]. FUNASA - julho/2001 - pg. 131
Vamos refletir como so transmitidas as informaes sobre vacinas. Quais so essas informaes. Onde elas so transmitidas. Quem so os responsveis pelo seu repasse comunidade. Algum vai dizer: no rdio sempre dizem que importante vacinar, mas nem sempre informam que vacina, em que servio/unidade e qual deve ser a idade mnima da criana para receber cada vacina. Outras pessoas comentaro sobre informaes em escolas, igrejas, em maternidades ou postos, pelos profissionais, e at mesmo nos domiclios por ocasio das visitas de agentes de sade. Ser que essas informaes esto sempre completas? Ser que esto sendo compreendidas pela populao? Alm das crianas, ser que as mulheres em idade frtil ou gestantes esto sendo vacinadas? E os demais adultos estaro adequadamente vacinados? Por que ainda ocorrem tantos casos de ttano neonatal no Brasil? Como esto sendo desperdiadas as oportunidades de vacinar? Est havendo a participao comprometida dos nossos governantes? Eles entendem que vacinar significa evitar doenas graves e mortes? Eles percebem que o resultado de elevadas coberturas de vacinao igual reduo da mortalidade infantil? O que devemos fazer para no perder oportunidades de vacinar? 1) Sensibilizar todos os profissionais que compem a equipe de sade para que se comprometam com a vacinao das pessoas que buscam os servios de sade, sobretudo crianas e mulheres em idade frtil ou gestantes; 2) Promover reviso sistemtica dos cartes existentes nas Unidades Federadas e fazer a busca aos faltosos vacinao; 3) Destacar o valor do uso do carto da criana, carto do adulto e carto da gestante. Neles, fica anotada de forma detalhada a situao vacinal, inclusive agendamento das prximas vacinas; e outras informaes importantes; 4) Incentivar a participao de todos os profissionais de sade nas atividades de vacinao, dentro e fora das unidades: na rotina das unidades, nas campanhas, nos bloqueios e na busca de faltosos e/ou no-vacinados; 5) Organizar e garantir funcionamento efetivo do servio de vacinao com pessoal capacitado, material disponvel e o efetivo provimento de vacinas; 6) Identificar a sala de vacinao nas unidades de sade, com uso de faixa, cartaz, pintura, placas, etc; 7) Identificar, com radialistas e outros profissionais de comunicao, uma boa estratgia de informar populao sobre as vacinas - as indicaes e as contra-indicaes; 8) Estimular a manuteno e/ou implantao de vacinao BCG nas maternidades e incluir a vacina contra hepatite B; 9) Ouvir a comunidade para definir melhor os horrios para funcionamento do servio de vacinao; 10) Buscar integrao com professores para aprofundar conhecimentos sobre vacinao para estudantes e seus familiares; 11) Esclarecer comunidade para que ela se torne parceira importante em atividades como: informao imediata unidade de sade de suspeita de casos de sarampo, coqueluche, ttano, difteria, poliomielite, ttano neonatal, rubola, paralisias flcidas, meningites e outras; participao em atividades pontuais de investigao de casos suspeitos de doenas, e vacinao de bloqueio; informao unidade de sade, sempre que for identificada existncia de crianas ou gestantes no vacinadas;
12) Incentivar os instrutores/supervisores dos agentes de sade e demais membros do Programa de Sade da Famlia ao acompanhamento sistemtico do calendrio de vacinao, especialmente das crianas e das gestantes; e ao esclarecimento e convencimento das famlias sobre a necessidade de vacinar;
13) Promover atividades de acompanhamento e avaliao do estado de vacinao das crianas e gestantes, garantindo o repasse desses conhecimentos a todos os servidores das unidades de sade; bem como comunidade em eventos especiais, visando assegurar identificao e execuo de alternativas diversas de solues para os problemas e dificuldades detectados. Seguramente, eliminando as oportunidades perdidas de vacinao estaremos contribuindo para o alcance de melhores ndices de vacinao, imprescindveis para o controle das doenas imunoprevenveis.
Texto 19 Diagnosticando a Situao
O ponto de partida para o planejamento da vacinao, em nvel municipal, a elaborao de um diagnstico da situao de sade local. Isto servir de base para a definio de metas, estratgias e necessidades de recursos humanos, materiais e financeiros. O diagnstico deve conter as caractersticas da populao e seu perfil epidemiolgico. indispensvel, tambm, conhecer a situao socioeconmica da populao, suas formas de organizao, bem como os programas e atividades que esto sendo desenvolvidos, a quantidade e qualidade dos recursos humanos e materiais existentes.
1. Qual o Tamanho da Populao? O tamanho da populao um dado indispensvel para o clculo das crianas e gestantes a vacinar. Essa informao pode ser obtida a partir do censo do IBGE, que realizado de dez em dez anos. Muitas vezes, porm, esses dados podem estar defasados quando, por exemplo, o recenseamento foi feito h muito tempo ou quando o municpio passa por algum processo de imigrao ou emigrao. Geralmente, consulta-se a Secretaria Estadual de Sade, que dispe das populaes municipais calculadas com fatores de correo de acordo com o IBGE e fornecidas pelo Ministrio da Sade. Quando os dados existentes no forem confiveis, e houver subestimativa de populao, pode-se realizar um censo do municpio, com o auxlio de diferentes instncias dentro da prefeitura. Com certeza, esses dados sero teis para o planejamento de aes de sade e de outras aes de interesse municipal. O importante que no haja nenhuma rea omitida por mais difcil que seja o seu acesso.
2. Como a Populao se Distribui no Municpio? Os servios de sade devem ter muito claros os limites geogrficos da rea na qual esto inseridos e a densidade populacional na regio. Para isso, preciso conhecer bem a geografia do municpio e a localizao da populao nas reas urbanas e rurais. O reconhecimento geogrfico determinar o nmero de casas, as vias de acesso e a relao de uma localidade com a outra. Cada situao requer um planejamento de diferentes estratgias para oferecer servios de sade, incluindo a a vacinao. Assim, a forma de trabalhar uma regio industrial, com a populao aglomerada em torno de fbricas, diferente de uma cidade-dormitrio ou de uma rea rural, com populao desenvolvendo atividades fixas ou predominantemente como bia-fria. Em geral, considera-se como rea de abrangncia a populao que habita a, aproximadamente, 5 quilmetros em volta do servio, ou aquela que est localizada a uma distncia que possa ser percorrida a p em 20 minutos. Esses critrios podem ser arbitrrios, pois outros fatores influenciam na utilizao do servio, tais como as vias de acesso, os meios de locomoo, a existncia de acidentes naturais (rios, morros, etc.) ou artificiais.
Outro critrio, quando a populao urbana for superior, por exemplo, a 15 mil habitantes, dividir a rea em bairros, distritos ou subdistritos, considerando os parmetros anteriores. J a populao rural tende a ser mais dispersa e de difcil acesso. O planejamento, ento, deve levar em conta o fato das casas serem totalmente dispersas ou estarem aglomeradas em pequenos povoados, vilas, stios ou fazendas. necessrio obter ou elaborar mapas e croquis que mostrem precisamente os limites da rea de atuao, indiquem a localizao de populaes dispersas, povoados, ruas e, se possvel, casas, escolas, igrejas, hospitais e outros pontos de referncia, tais como vias de acesso, distncias entre as localidades, rios, ilhas, morros, etc. Essas informaes devero ser checadas periodicamente para atualizao. Na realidade, preciso bom senso para definir adequadamente a populao de abrangncia de um servio de sade, sendo importante no haver superposio, evitando-se que a populao seja contada duas vezes ou que, ao contrrio, fique desassistida.
3. Quais os Recursos Disponveis? 3.1. Capacidade Instalada Para planejar as aes de imunizaes essencial conhecer a capacidade instalada, ou seja, a quantidade e a distribuio geogrfica dos servios de sade existentes, sua capacidade resolutiva e acessibilidade. Algumas questes podem ajudar no levantamento dessas informaes: Quantos so os servios? Sua quantidade suficiente para atender demanda de vacinao? Qual a sua natureza institucional? So rgos pblicos (federais, estaduais ou municipais), privados ou contratados? Que tipo de servios prestam? So postos de sade, ambulatrios ou hospitais? Quais deles vacinam? 3.2. Resolutividade e Cobertura importante identificar como os servios se estruturam, se h unidades de referncia e como funcionam (horrios, poder de deciso, iniciativa, autonomia de gastos e de solues de problemas locais). Se existem mecanismos de acompanhamento e superviso, bem como indicadores, critrios e instrumentos de avaliao. Alm disso, deve-se verificar se a populao da rea utiliza efetivamente esses servios, qual o nvel de satisfao e de credibilidade. Com relao ao levantamento da situao de vacinao especificamente, pode-se colocar algumas questes como: Qual a cobertura vacinal nos ltimos cinco anos? Esses nveis de cobertura vm aumentando? Tem ocorrido muitos casos de doenas prevenveis pela vacinao? Esses casos localizam-se em reas especficas? O suprimento de vacinas tem atendido demanda? Que formas tm sido utilizadas para vacinar a populao-alvo do programa?
3.3. Recursos Humanos O levantamento dos recursos humanos existentes e disponveis essencial para o planejamento e a deciso sobre admisso, redistribuio, treinamento e reciclagem. Deve-se identificar a quantidade de profissionais segundo a formao bsica, funes, atividades que desenvolvem, faixa salarial, vnculo empregatcio, carga horria, qualificao, etc. De acordo com cada situao, essa identificao dever incluir recursos humanos de outras instituies e da comunidade que atuam na vacinao. 3.4. Equipamento, Material de Consumo e Transporte O planejamento da atividade de vacinao requer um inventrio da quantidade e condies de uso: dos equipamentos existentes: congeladores, refrigeradores, caixas trmicas, botijes de gs, termmetros, injetores, estufas, autoclaves, panelas de presso, fogo, etc.; dos insumos, incluindo uma anlise do processo de aquisio e suprimento, registro e controle: agulhas e seringas reutilizveis, material descartvel, algodo, lcool, caixas trmicas grandes e pequenas, gelo, sacos plsticos, impressos (material de divulgao, formulrios, folhas de registro, caderneta de vacinao, carto de controle) e outros materiais. Com relao ao transporte, verificar os veculos disponveis, a existncia de motoristas, as condies de uso e conservao, as formas de utilizao e os gastos com combustvel, bem como a disponibilidade dos servios de manuteno mecnica e eltrica, inclusive para os demais equipamentos do servio. Identificar, tambm, outras formas de locomoo da equipe e de transporte de vacinas e outros materiais, tais como coletivos e veculos de outras instituies ou organizaes da comunidade, analisando a viabilidade e o resultado dessa utilizao. Uma vez obtidas as informaes sobre os servios de sade, em geral, e os recursos alocados vacinao, em particular, torna-se til consolid-las em quadros demonstrativos para facilitar a escolha das estratgias de vacinao mais adequadas. Como sugesto seguem-se quadros demonstrativos (Quadros 6 e 7). Quadro 6 - Relao dos Estabelecimentos de Sade Existentes no Municpio Segundo sua Natureza e Tipo de Servios Prestados
Quadro 7 - Relao dos Estabelecimentos Segundo a Capacidade Instalada Existente para Vacinao
3.5. Que Outros Aspectos Podem Ser Identificados e Analisados? Alm das questes ligadas aos aspectos tcnicos, administrativos e operacionais, importante, tambm: conhecer melhor a populao: nvel de escolaridade, de renda, de emprego; composio familiar; formas de produo e sobrevivncia, de organizao, de lazer, etc.; conhecer as instituies e organizaes existentes, bem como os veculos de comunicao disponveis; identificar como as equipes de sade se articulam com as comunidades de sua rea de abrangncia. Esses pontos, embora nem sempre meream a devida ateno no processo de planejamento, so bsicos para a definio de estratgias que visem cobertura da populao a ser vacinada.
Texto 20 Definio e Quantificao das Metas

A definio das metas, ou seja, a quantificao dos objetivos, decorre da necessidade de se trabalhar um determinado contingente da populao-alvo em um perodo de tempo definido, de forma a contribuir para o controle da doena em questo. Para conseguir um impacto epidemiolgico satisfatrio, alm das medidas de controle especfica para cada doena, importante obter coberturas vacinais adequadas. O percentual de cobertura necessrio para a interrupo de cadeia de transmisso depende do grau de eficcia da vacina e das caractersticas de cada doena. O programa de vacinao deve objetivar o alcance das coberturas em nveis mnimos necessrios ou recomendados para a quebra da cadeia epidemiolgica das doenas imunoprevenveis. Esses ndices so os seguintes: para a vacina DTP: cobertura vacinal 90 dos suscetveis; para a vacina BCG: cobertura vacinal 90 dos suscetveis; para a vacina contra o sarampo: cobertura vacinal 95% dos suscetveis; para a vacina trplice viral: cobertura vacinal 95% dos suscetveis; para a vacina contra a poliomielite: cobertura vacinal 90% dos suscetveis; para o toxide tetnico: cobertura de 100% das mulheres em idade frtil. para a vacina conta a hepatite B: cobertura vacinal 95% dos suscetveis; para febre amarela: cobertura vacinal de 100% dos suscetveis.
Para facilitar o clculo das metas, habitualmente, divide-se a populao-alvo em alguns extratos mais importantes. Aps calcular a meta anual, deve-se desdobr-la em metas mensais ou trimestrais, a fim de realizar avaliaes peridicas que permitam o ajuste das estratgias e a reorientao do programa.
1. Grupo Etrio de Menores de Um Ano A meta operacional bsica vacinar 100% desse grupo, com todas as vacinas do primeiro ano de vida. No caso da vacina DTP, por exemplo, considera-se a meta alcanada quando 100% das crianas menores de um ano receberem as trs doses bsicas. Esse critrio aplicado a todas as vacinas que tm esquema bsico com mais de uma dose. Quando as coberturas vacinais obtidas nos menores de um ano no so plenamente satisfatrias, crianas no vacinadas (suscetveis) vo se acumulando no grupo de um a quatro anos. O resduo de crianas a vacinar no grupo de um a quatro anos poder ser calculado com maior preciso se o registro da vacina administrada for feito por ano de vida.
2. Gestantes No existe frmula especfica para o clculo do nmero de gestantes a vacinar em cada rea, bem como para calcular o nmero de doses necessrio. Esses dados podem ser estimados considerando-se os seguintes parmetros:
Extrado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 3a ed. Braslia: 1994. FUNASA - julho/2001 - pg. 138
nmero de gestantes vacinadas, com trs ou mais doses da trplice ou dupla, (DT, dT) ou TT, h menos de cinco anos, no necessitam de nenhuma dose; nmero de gestantes vacinadas com trs ou mais doses da trplice ou dupla (DT, dT) ou TT, h mais de cinco anos, necessitam de uma dose; nmero de gestantes nunca vacinadas, necessitam de trs doses; demanda de gestantes ao servio e capacidade do mesmo em vacinar as que no comparecem.
3. Mulheres em Idade Frtil Considera-se como mulheres em idade frtil aquelas que esto na faixa etria de 12 a 49 anos. A vacinao desse grupo pode assegurar a eliminao do ttano neonatal, uma vez que as futuras gestantes j estaro adequadamente protegidas. A vacinao da gestante na rede de servios tem-se mostrado uma prtica com poucos resultados, por ser difcil identificar quais as mulheres que iro engravidar ano a ano, bem como aquelas que j tomaram alguma dose do toxide tetnico em gestao anterior ou nos ltimos cinco anos, somando-se a isso a baixa cobertura do pr-natal na rede de servios. A rede de servios no tm conseguido dar assistncia gestante, e, quando o faz, a gestante no orientada adequadamente para a vacinao. O clculo da meta de mulheres em idade frtil a vacinar tambm feito com base em estimativa do IBGE, que estabelece um percentual da populao geral correspondente a esse grupo. Para estimar a necessidade de vacinas, considerar as gestantes e mulheres em idade frtil j vacinadas com dT ou TT.
4. Definio e Quantificao de Metas para Outros Grupos O clculo de outros grupos a vacinar (ver exemplos a seguir) deve considerar o comportamento epidemiolgico da doena que determinar situaes e perodos mais indicados para a vacinao, bem como as estratgias a serem adotadas. para fazer uma estimativa da populao a vacinar contra hepatite B na rea endmica, deve-se dar prioridade aos menores de um ano, integrando a administrao dessa vacina s atividades permanentes do PNI. Para grupos de risco, incluindo profissionais de sade, pacientes submetidos hemodilise, renais crnicos, portadores de hemofilia, talassemia e anemia falciforme, assim como para outros grupos ou indivduos que se deslocam para a rea endmica, deve-se fazer uma estimativa de acordo com associaes profissionais, hemocentros e a demanda em perodos anteriores. para fazer uma estimativa da populao a vacinar contra febre amarela, deve-se considerar o grupo maior de seis meses da rea endmica e, baseado numa mdia dos anos anteriores, fazer uma estimativa da demanda de pessoas para essas reas. quando indicada a vacinao contra a meningite, em situaes de surto pelo sorogrupo para o qual existe vacina, deve-se verificar e calcular a populao do grupo etrio que ter de ser vacinada com prioridade. Com o desenvolvimento do programa, os dados sero conhecidos com maior preciso, e sero identificados outros grupos suscetveis na medida em que estejam disponveis ou seja justificado o uso de outras vacinas.
Texto 21 O Sistema de Sade e a Comunidade na Promoo da Sade
Como vimos no incio deste treinamento, o aparecimento de doenas tm vrias causas. Algumas doenas acontecem porque muitas pessoas no dispem de gua tratada; no tm lugar adequado para colocar o lixo e as fezes; no tm alimentao e nem habitao adequadas. Tambm no receberam educao bsica nem informaes adequadas para que possam assumir atitudes de promoo de sua prpria sade. Essas condies de vida, alm de contriburem para que as pessoas fiquem mais fracas e sujeitas s doenas, fazem com que os agentes causadores dessas doenas se transmitam com mais facilidade. Grande parte da populao tambm no tem acesso aos servios de preveno e recuperao da sade, porque estes servios esto muito distantes ou no esto completamente preparados para atender populao naquilo que ela verdadeiramente precisa. Enquanto no so resolvidos os problemas da gua, do lixo, da moradia, da alimentao, algumas coisas podem ser feitas para evitar que os agentes causadores de certas doenas penetrem e se multipliquem no organismo das pessoas. Entre essas coisas esto: a vacinao, a construo de privadas, a proteo das fontes de gua, o despejo de lixo em locais apropriados, a educao em sade. Mesmo quando os agentes causadores de doenas j penetraram no organismo, pode-se evitar a doena ou o agravamento da mesma e a sua transmisso, tratando o doente, evitando que ele fique perto de pessoas sadias e protegendo estas ltimas. Algumas doenas, como poliomielite, difteria, ttano, coqueluche, raiva, tuberculose, meningites, hansenase, febre tifide, febre amarela, dengue, rubola, hepatites, podem e devem ser controladas pelos servios de sade, mesmo aqueles mais simples. Para isso, esses servios dispem de meios diversos, tais como: vacinao, tratamento dos doentes, encaminhamento dos mesmos a servios que disponham de mais recursos, orientaes para melhorar as condies da gua, da alimentao, do lixo e dos dejetos por meio de informaes e atividades educativas para a comunidade. Alm disso, o servio de sade precisa conhecer o nmero de nascimentos, o nmero de mortes e causas dessas mortes. importante tambm conhecer onde vivem as pessoas, como vivem, como trabalham e se divertem, onde se educam, quais so os seus hbitos, costumes e crenas; quais so os que se apresentam em maior risco de adoecer e/ou morrer e os fatores que esto determinando este risco. O nmero de nascimentos ocorridos em uma comunidade conhecido pelo registro em cartrio quando, ento, o indivduo recebe a Certido de Nascimento, que o documento que comprova a existncia e a nacionalidade da pessoa. Ningum deve ficar sem seu registro de nascimento. Se todo recm-nascido for registrado, possvel conhecer o nmero de nascimentos e, assim saber o tamanho da populao que o servio de sade dever atender, o que ajuda a prever, por exemplo: as necessidades de vacinas, de profissionais, de exames para auxiliar diagnstico, de medicamentos, etc.
Extrado da cartilha Doenas transmissveis: a vigilncia no controle das doenas. 3a ed. Braslia: MS,1989. Extrado de Estratgias para a sobrevivncia infantil: SUDS/Cear. Programa Viva Criana - Fortaleza: 1989. Extrado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Programa Sade da Famlia. Braslia: 1994. FUNASA - julho/2001 - pg. 140
O conhecimento do nmero de mortes e das causas dessas mortes ajuda os profissionais a conhecerem melhor a situao das doenas e outros agravos que acometem as pessoas de uma comunidade. A causa da morte anotada pelo mdico na Declarao de bito (DO), que um formulrio distribudo aos hospitais, centros de sade, mdicos e cartrios. Alm da causa da morte, a DO registra o nome, cor, idade, local da residncia e ocupao da pessoa que morreu. Com esses dados, o servio de sade poder, por exemplo, verificar se esto morrendo muitas mulheres de parto ou se muitas crianas esto morrendo de sarampo, de diarria e at se elas eram menores de um ano de idade. Atualmente, h locais onde agentes de sade ou equipes de vigilncia e ateno sade da famlia acompanham as famlias nos prprios domiclios. definido um determinado nmero de famlias para o acompanhamento por cada equipe. Nesses locais, esses dados so coletados por essas equipes, principalmente pelos agentes de sade, e so disponveis mensalmente. A disponibilidade desses dados importante, uma vez que possibilita o servio de sade a analisar se realmente est tornando disponvel para a populao aquilo que ela realmente est necessitando. Por exemplo: se muitas mulheres esto morrendo de parto, pode ser que o servio no esteja orientando as parteiras ou no disponham de servios capazes de oferecer ateno adequada s gestantes; se muitas crianas esto morrendo de diarria ou de infeco respiratria, pode ser que o servio de sade no disponha de soro ou de medicao para as pneumonias ou no esteja conseguindo a confiana da populao para procur-lo quando necessita; se estas crianas esto morrendo logo que nascem ou antes de completar um ms de vida, pode ser que o servio no seja capaz de ofertar boa assistncia gestante durante o pr-natal, parto e puerprio, ou mesmo ao prprio recm-nascido; se algumas crianas ainda esto morrendo de sarampo, pode ser que o servio de sade no esteja vacinando todas as crianas, ou que a vacina no esteja sendo aplicada corretamente. Na realidade, em qualquer momento ou em qualquer lugar, existem muitos problemas diferentes de sade. Em geral, os que aparecem em maior nmero so os que podem ser resolvidos com os recursos disponveis. necessrio, ento, definir algumas prioridades. Por exemplo: se um problema afeta um grande nmero de pessoas deve ter precedncia sobre outros; o mesmo acontece quando se trata de doena grave que determina fatalmente morte ou seqela importante; ou, ainda, quando se tem instrumentos de controle, como as vacinas, o soro reidratante, o aleitamento materno disponveis. Atualmente, no Brasil vem se implementando um novo modelo de ateno sade, que d nfase promoo da sade e preveno das doenas; e fortalece a cura e reabilitao de doentes para os quais no foi possvel prevenir doenas. O modelo tem suas aes bsicas desenvolvidas por equipes de sade formadas por agentes de sade, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos, que tm sob sua responsabilidade um nmero definido de famlias localizadas em um territrio determinado. Trata-se do Programa Sade da Famlia (PSF) que, conhecendo melhor essas famlias que so vinculadas a cada equipe, poder atuar de forma preventiva, evitando doenas ao identificar mais facilmente os grupos de maior risco de adoecer e morrer. Tambm poder fazer mais precocemente o diagnstico das doenas e tratar imediatamente as mais comuns, reduzindo deslocamento desnecessrio das pessoas na busca de atendimento em centros mais complexos. Esses centros mais especializados e as internaes ficam reservados para as necessidades reais que sero encaminhadas pelas equipes do PSF, retornando a estas as informaes sobre os pacientes que lhes foram encaminhados. Desta forma, se fortalece a organizao dos servios em trs nveis de ateno (primria, secundria e terciria), como tambm a referncia e contra-referncia dos pacientes para se efetivar a melhor ateno sade das pessoas.
Para o melhor funcionamento dos servios e do sistema de sade, fundamental a existncia de um sistema de informaes que d conhecimento de todos os problemas, aos profissionais e populao, para que se estabelea o compromisso em planejar e desenvolver atividades para eliminao, controle e preveno dos referidos problemas. No justo que se espere pelo desenvolvimento econmico, enquanto milhares de crianas morrem ainda de diarria. A maioria dessas mortes pode ser evitada pelo uso de sais de reidratao oral, que corrigem ou previnem a desidratao, responsvel maior pelas mortes de doentes vtimas de diarria, desde que essa situao seja conhecida e informada. Medidas eficazes e de baixo custo so tambm disponveis para outras doenas, como as infeces respiratrias agudas e as doenas imunoprevenveis. A vacinao uma ao preventiva disponvel em todo servio de sade e que depende muito da deciso de pais ou responsveis pelas crianas que dela necessitam. Os profissionais de sade influenciam direta ou indiretamente nas atitudes e prticas da populao. Desse modo, o conhecimento e o prestgio que detm podem ser usados para capacitar as pessoas a protegerem a si prprias e as suas famlias na promoo da sua sade, na preveno de doenas, e na busca de crianas que esto atrasadas no seu esquema de vacinao ou sequer o iniciaram. Para um melhor desempenho dessas tarefas importante que os profissionais possam responder a si mesmos as seguintes questes: Ser que os pais ou responsveis pelas crianas conhecem os tipos de vacinas e as doses necessrias para a completa imunizao? Eles sabem que diarria e gripe no impedem a vacinao? Ser que eles tm medo das reaes e por isso no retornam para doses subseqentes? Ser que o acesso aos servios tem sido difcil? De posse dessas informaes, devem orientar, esclarecer e resolver juntos as dvidas e os problemas. Essas so atividades que os profissionais que integram as equipes de sade da famlia vm desenvolvendo, aumentando as chances de parcerias comunitrias na identificao e soluo de problemas, na humanizao e personalizao da ateno, melhorando cada vez mais os ndices de coberturas vacinais, e gerando maior grau de satisfao da clientela e maior eficincia dos servios. Educao, habitao, saneamento, urbanismo, agricultura, trabalho e ao social so exemplos de setores que devem estar integrados e cmplices para o alcance de sade e qualidade de vida da populao. Cada um tem um papel muito especial no desafio para alcanar estas metas. preciso acreditar que, citando as palavras do poeta do serto nordestino, Luiz Gonzaga, enquanto o verde no se espalhar na plantao, enquanto no se consolidam de fato as reformas agrria, educacional, sanitria e econmica, to necessrias e urgentes, muito pode ser feito para melhorar a sade da populao. Existem inmeras medidas simples e transformadoras que dependem da sensibilizao, da conscincia, da vontade de todos e particularmente do nosso trabalho (...), da nossa deciso de coloc-las em prtica aqui e agora (...). Pensar, desejar, concordar, apoiar no bastam! Temos que fazer (...).
Anexo I Esquemas de Vacinao

Esquema 1 Profilaxia do Ttano Ps-Ferimentos
* ** 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Para crianas menores de 7 anos, vacina trplice (DTP) ou dupla infantil (DT). Para crianas com 7 anos ou mais, aplicar vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, toxide tetnica (TT). Imunizao passiva: Imunoglobulina humana antitetnica em dose nica 250 UI, via IM, ou na falta desta; SAT (Soro Antitetnico) 5.000 UI, por via IM, aps teste de sensibilidade negativo; Em pessoas alrgicas ao SAT indicar: 3.1. Imunoglobulina humana antitetnica, em dose nica, 250 UI, via IM; A vacina contra o ttano e o SAT ou imunoglobulina antitetnica. No h indicao para emprego de Penicilina G Benzantina e outros. Considerar de risco os ferimentos superficiais extensos e queimaduras extensas.
Esquema 2 Vacina da Gestante realizada para preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com toxide tetnico (TT).
prazo mximo para aplicar a 2 dose: at 20 dias antes da data provvel do parto. reforo de 10 em 10 anos: antecipar a dose de reforo se ocorrer gravidez. para a adequada proteo da gestante e preveno do ttano neonatal em gestaes futuras necessrio a 3dose da vacina. Esta poder ser administrada com intervalos de 6 meses aps a segunda dose.
Esquema 3 Profilaxia Pr-Exposio indicada para pessoas que, por fora de suas atividades, estejam expostas PERMANENTEMENTE ao risco de infeco pelo vrus rbico, tais como: mdicos-veterinrios, bilogos; profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de Medicina Veterinria, Biologia, Tcnico Agrcola, e outros profissionais afins. indicada tambm para aqueles que atuam no campo, capturando, vacinando, identificando e classificando animais passveis de portarem o vrus. Vacinas
Controle sorolgico: 15 a 30 dias aps a ltima dose do esquema Resultados: Nvel satisfatrio de anticorpo para raiva = ou > que 0,5 UI/ml Se o resultado da titulao est abaixo do satisfatrio, dever ser administrada uma dose de reforo e fazer a reavaliao sorolgica. Repetir o reforo tantas vezes quanto necessrio, at que se obtenha nveis protetores.
Esquema 4 Esquema Para Tratamento Anti-Rbico Humano Vacina Fuenzalida & Palacios
Observao: Nas agresses por morcegos, deve-se indicar soro-vacinao, salvo nos casos em que o paciente relate tratamento anterior. Neste ltimo caso, no se indicar soro.
Esquema 5 Conduta Frente Reexposio ao Vrus
Nos indivduos que receberam srie completa (7 + 2 ou 10 + 3, com ou sem soro), proceder da seguinte maneira:
Nos indivduos que receberam pelo menos 3 doses em dias alternados, 5 doses em dias consecutivos ou tratamento pr-exposio completo, proceder da seguinte maneira:
Observao: Em caso de reexposio com histria de imunizao anterior, o uso do soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo) desnecessrio. Esta conduta no se aplica aos pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente soro e vacina homlogos; recomenda-se, ao final, analisar sorologicamente.
Tratamento Profiltico da Raiva Humana Observaes: 1. Lavar o ferimento com gua e sabo o mais rpido possvel. Se necessrio, desinfet-lo com lcool ou lcool iodado. 2. No se recomenda a sutura da ferida e, caso seja absolutamente necessrio, faz-la frouxa. 3. No existe contra-indicao para o uso da vacina anti-rbica. Sempre que possvel, recomenda- se interrupo do uso de corticides e imunossupressores. 4. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel. Se houver interrupo de tratamento, ao reinicilo deve-se completar as doses prescritas e no iniciar nova srie. 5. O paciente deve evitar esforos fsicos e excessos alcolicos durante o tratamento, na tentativa de minimizar os riscos de eventos adversos. 6. A dose de soro anti-rbico heterlogo de 40 UI/kg (dose mxima 3.000 UI). Realiz-lo aps teste de sensibilidade. A dose de soro anti-rbico homlogo de 20 UI/Kg (dose mxima 1.500 UI). 7. Fazer a profilaxia do ttano, indicando soro e vacina, quando necessrio. 8. Perodo de observao de 10 (dez) dias aplicvel SOMENTE para ces e gatos. (No usado, portanto, para outros animais domsticos, micos e macacos, mesmo os domesticados h muito tempo). 9. Em contato indireto ou em lambedura de pele ntegra no tratar; apenas lavar com gua e sabo. 10. As agresses por animais silvestres (incluindo os macacos) devero SEMPRE ser tratadas de acordo com a leso, ou seja, 7 (sete) doses consecutivas de vacina e 2 (dois) reforos nas agresses leves; soro, 10 doses de vacina e 3 (trs) reforos, nas graves. 11. As agresses por morcegos so SEMPRE consideradas graves e devero ser tratadas com soro, 10 (dez) doses de vacina e 3 (trs) reforos, independentemente do carter da leso, salvo nos casos em que o paciente relate tratamento anterior. 12. No indicado tratamento anti-rbico nas agresses causadas por: ratazanas de esgoto, rato de telhado, camundongo, cobaia ou porquinho-da-ndia, hamster e coelho. 13. Nas pessoas com histria de tratamento anterior, NUNCA se indica o uso de soro anti-rbico. 14. No tratamento profiltico humano no se considera o estado vacinal do animal agressor. 15. Toda prescrio deve ter como base o esquema padro para tratamento profiltico da raiva humana.
Anexo II Tabela 1 - Informaes Tcnicas sobre Vacinas
Tabela 2 - Informaes Tcnicas sobre Vacinas
Anexo III
MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORDENAO GERAL DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES
FORMULRIO PARA AVALIAO DE VACINAS SOB SUSPEITA
Solicitante: ..........................................................................................................UF: ............................ Data da Solicitao de Avaliao: ____/____/____ Telefone de Contato: (_______) ________________ FAX (_____)_____________ E-mail: pni@funasa.gov.br A Ocorrncia foi em nvel: ( ) Local ( ) Regional ( ) Central
Tipos de aferidores existentes no local da ocorrncia: ( ) Termgrafo ( ) Termmetro de Mxima e Mnima ( ) Termmetro Linear IDENTIFICAO DOS IMUNOBIOLGICOS QUE ESTO SOB SUSPEITA
Histrico da Ocorrncia: .................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Houve Alterao de Temperatura? ( ) Sim ( ) No
Os Produtos j haviam sofrido alteraes de temperatura anteriores (fora do recomendado)? ( ) Sim ( ) No
ltimo dia em que se verificou a temperatura ideal foi em: _____/______/_______, s ______:_______horas, quando a Mnima era de ________ C , a Mxima _________ C e a do Momento ___________ C O Perodo de Alterao foi das _______:_________Horas do dia _____/_____/_____, at as ________:_________Horas do dia ______/______/____ Isto ocorreu: ( ) Exatamente ( ) Aproximadamente
Dados do Momento em que foi detectado que o imunobiolgico deveria ficar sob suspeita at avaliao da COPNI: Temp. Mx ____________ C Temp. Min ____________ C Em _____/____/____
T. Momento ______________ C s _______:_______Hs _________________________________________________________________________ Temp. Mx ____________ C Temp. Min ____________ C Em _____/____/____
T. Momento ______________ C s _______:_______Hs .........................................................................................................................................................................

Temp. Mx ____________ C Temp. Min ____________ C Em _____/____/____
T. Momento ______________ C s _______:_______Hs ......................................................................................................................................................................... Providncias Tomadas: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Favor manter os imunobiolgicos armazenados nas condies ideais at que seja avaliada a situao. CGPNI
Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes Sistema de Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos
Guia de Baixa no Sistema
Obs.:
Data: _____/_____/_____
Assinatura:__________________________
Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes Sistema de Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos
Ao Coordenador do PNI Estadual
Solicitamos autorizao para proceder s retificaes abaixo relacionadas, no EDI, em virtude de: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
Data _______/______/______
Assinatura: ___________________
Este Manual foi reestruturado a partir do documento:

Capacitao de Pessoal em Vacinao - Uma proposta de treinamento em Servio - Programa Nacional de Imunizaes - Diviso Nacional de Epidemiologia - Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade- Ministrio da Sade (PNI/DNE/SNABS/MS), Braslia, 1989. Responsveis pela reestruturao Cristina Maria Vieira da Rocha - Pedagoga/Sanitarista Jocileide Sales Campos - Mdica/Pediatra Apoio Fundo das Naes Unidas para a Infncia - UNICEF Crditos da Verso Original Secretrio Nacional de Aes Bsicas de Sade - Edmundo Juarez Coordenador do Programa Nacional de Imunizaes - Ivanildo Tajra Franzosi Grupo Tcnico de Elaborao - Benedita Rodrigues Soares - Servio Estadual de Imunizaes - Secretaria de Estado de Sade do Cear. - Cristina Maria Vieira da Rocha - Diretora da Diviso Nacional de Educao em Sade do Ministrio da Sade. - Ins Vian - Secretaria de Estado de Sade do Paran. - Isabel Cristina Aparecida Stefano - Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade. - Ivone Perez de Castro - Responsvel pela Diviso de Imunizaes do Distrito Federal. - Jocileide Sales Campos - Departamento de Aes Bsicas de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza/CE. - Maria Filomena Gouveia Vilela - Diviso de Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. - Maria Regina de Capitani Ojeda - Diviso de Imunizao do Centro de Vigilncia da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. - Roseana Josu Raposo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado de Sade de Alagoas. - Yone Francis Chehuan Melo - Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria Estadual de Imunizaes da Secretaria de Estado de Sade do Amazonas. Colaborao Especial Roger Shirimpton - UNICEF Financiadores - Ministrio da Sade e UNICEF Reviso do Manual 1997 Coordenadora do Programa Nacional de Imunizaes - Maria de Lourdes de Sousa Maia Grupo de Reviso do Manual - Angela Aparecida Costa - Servio Especial de Sade de Araraquara/FSP/USP/SP - Ernesto Isaac Montenegro Renoiner - Programa Nacional de Imunizaes /CIAIM/CENEPI/FUNASA/MS - Ivone Perez de Castro - Secretaria de Sade do Distrito Federal - Jocileide Sales Campos - Secretaria de Sade do Estado do Cear - Maria Helena Carneiro de Carvalho - Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro - Moema Elizabeth Wotzasek Costa - Coordenadora Nacional de Pneumologia Sanitria/CENEPI/FUNASA/MS - Regina Helena Peixoto Rodrigues - Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa: ASCOM/PRE/FUNASA

Treinamento Vacinaçao Funasa 2001

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Texto 11 Administrao dos Imunobiolgicos: Tcnicas de Preparo, Vias e Locais de Administrao

Figura 19 - Imunobiolgico Utilizado pelo PNI

FUNASA - julho/2001 - pg. 93

c) colocar a seringa sobre sua embalagem plstica (Figura 22); Figura 22

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FUNASA - julho/2001 - pg. 98

FUNASA - julho/2001 - pg. 99

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FUNASA - julho/2001 - pg. 101

FUNASA - julho/2001 - pg. 102

Texto 12 Os Cuidados com o Lixo da Sala de Vacinao

FUNASA - julho/2001 - pg. 104

FUNASA - julho/2001 - pg. 106

Texto 13 Caractersticas Gerais das Doenas Imunoprevenveis

FUNASA - julho/2001 - pg. 108

3. Caractersticas Gerais da Tuberculose

5. Caractersticas Gerais do Sarampo

6. Vacina Contra o Sarampo

FUNASA - julho/2001 - pg. 110

7. Caractersticas Gerais da Poliomielite

8. Vacina Oral Contra a Poliomielite

FUNASA - julho/2001 - pg. 111

9. Caractersticas Gerais da Hepatite B

10. Vacina Contra a Hepatite B

FUNASA - julho/2001 - pg. 112

11. Caractersticas Gerais das Meningites Meningoccicas

12. Vacina Contra as Meningites Meningoccicas

FUNASA - julho/2001 - pg. 113

13. Caractersticas Gerais da Febre Amarela

14. Vacina Contra a Febre Amarela

FUNASA - julho/2001 - pg. 114

15. Caractersticas Gerais da Raiva

16. Vacina Contra a Raiva

17. Caractersticas Gerais da Rubola

18. Vacina contra a Rubola

FUNASA - julho/2001 - pg. 116

19. Caractersticas Gerais da Caxumba

20. Vacina Contra Sarampo, Caxumba e Rubola

FUNASA - julho/2001 - pg. 117

21. Caractersticas Gerais da Influenza

22. Vacina Contra a Influenza

FUNASA - julho/2001 - pg. 118

23. Caractersticas Gerais das Infeces* pelo Haemophilus influenzae b.

24. Vacina contra o Haemophilus influenzae b

FUNASA - julho/2001 - pg. 119

Texto 14 Avaliando as Aes de Vacinao

FUNASA - julho/2001 - pg. 121

Texto 15 Organizao do Arquivo de Vacinao

FUNASA - julho/2001 - pg. 124

Texto 16 Acompanhamento e Anlise das Coberturas de Vacinao

FUNASA - julho/2001 - pg. 126

FUNASA - julho/2001 - pg. 127

FUNASA - julho/2001 - pg. 128

Quadro 5 - Vantagens e Desvantagens do Mtodo Estatstico

FUNASA - julho/2001 - pg. 129

Texto 17 Avaliao da Eficcia do Programa de Vacinao

Texto 18 Eliminando as Oportunidades Perdidas de Vacinao

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FUNASA - julho/2001 - pg. 133

Texto 19 Diagnosticando a Situao

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T. Momento __________ C s _:_____Hs .........................................................................................................................................................................

Temp. Mx __ C Temp. Min C Em _//__