CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES: INTRODUCCIN La cirrosis es una entidad definida histopatolgicamente que se acompaa de un espectro de manifestaciones clnicas caractersticas.

Los datos patolgicos cardinales reflejan dao crnico e irreversible del parnquima heptico y consisten en fibrosis extensa acompaada de la formacin de ndulos de regeneracin. Estos rasgos son consecuencia de la necrosis de hepatocitos, el colapso de la red de soporte de reticulina con posterior depsito de tejido conjuntivo, la distorsin del lecho vascular y la regeneracin nodular del parnquima heptico restante. El fenmeno central que produce la fibrosis heptica es la activacin de las clulas hepticas estrelladas. Cuando son activadas por los factores liberados por los hepatocitos y las clulas de Kupffer, las clulas estrelladas asumen una conformacin de tipo miofibroblasto, y bajo la influencia de citocinas como el factor transformador de crecimiento (transforming growth factor, TGF) beta, producen colgeno de tipo I formador de fibrillas. El punto exacto en que esta fibrosis se vuelve irreversible no est claro. El proceso lesivo puede considerarse como la va final comn de muchos tipos de lesin crnica del hgado. Las manifestaciones clnicas de la cirrosis son consecuencia de las alteraciones morfolgicas y a menudo reflejan la gravedad de la lesin heptica ms que la etiologa de la hepatopata subyacente. La disminucin de la masa hepatocelular funcionante puede originar ictericia, edema, coagulopata y diversas alteraciones metablicas; la fibrosis y la distorsin vascular conducen a hipertensin portal y sus secuelas, principalmente varices esofgicas y esplenomegalia. La ascitis y la encefalopata heptica son consecuencia tanto de la insuficiencia hepatocelular como de la hipertensin portal. La clasificacin de los diversos tipos de cirrosis basada slo en la etiologa o en la anatoma patolgica no es satisfactoria. Un mismo aspecto anatomopatolgico puede ser consecuencia de diversos agentes lesivos, mientras que uno solo de stos puede originar diversos patrones morfolgicos. Sin embargo, es posible clasificar de manera conveniente la mayor parte de los tipos de cirrosis en funcin de criterios etiolgicos y morfolgicos combinados, como sigue: 1) alcohlica; 2) criptgena y poshepattica; 3) biliar; 4) cardaca, y 5) metablica,hereditaria y producida por medicamentos. En este captulo se analizan los diferentes tipos de cirrosis y sus complicaciones. CIRROSIS ALCOHLICA Definicin La cirrosis alcohlica es slo una de las muchas consecuencias que acarrea el consumo crnico de alcohol, y frecuentemente se asocia con otras formas de lesin heptica inducida por ste, como el hgado graso alcohlico y la hepatitis alcohlica (cap. 288). La cirrosis alcohlica, conocida histricamente como cirrosis de Laennec, es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en Norteamrica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamrica. Se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la prdida bastante homognea de clulas hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular. Sin embargo, la cirrosis micronodular tambin puede deberse a otros tipos de lesin heptica (p. ej., tras una derivacin yeyunoileal); por ello, cirrosis alcohlica y cirrosis

micronodular no son necesariamente sinnimos. A la inversa, la cirrosis alcohlica puede evolucionar a una cirrosis macronodular con el paso del tiempo. ETIOLOGA Vase captulo 288, "Hepatopata alcohlica". ANATOMA PATOLGICA Y PATOGENIA Si se mantiene la ingestin de alcohol y la destruccin de hepatocitos, aparecen fibroblastos (incluidas las clulas estrelladas, que se han transformado en miofibroblastos con propiedades contrctiles) en el lugar de la lesin y depositan colgeno. En las zonas periportales y pericentrales aparecen tabiques reticulares de tejido conjuntivo que terminan por conectar las tradas portales y las venas centrolobulillares. Esta fina red de tejido conjuntivo rodea pequeos grupos de hepatocitos supervivientes, que se regeneran y forman ndulos. Aunque ocurre regeneracin en las pequeas zonas donde el parnquima subsiste, la prdida celular supera su sustitucin. La destruccin persistente de hepatocitos y la acumulacin de colgeno determinan que el hgado se reduzca de tamao, adquiera un aspecto nodular y se endurezca conforme se va desarrollando la "etapa final" de la cirrosis. Aunque la cirrosis alcohlica suele ser una enfermedad progresiva, el tratamiento adecuado y la abstinencia alcohlica absoluta pueden detener la enfermedad en la mayora de sus fases y permitir una mejora funcional. Adems, existen datos concluyentes de que la infeccin concomitante por el virus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) acelera significativamente el desarrollo de la cirrosis alcohlica. Manifestaciones clnicas Signos y sntomas La cirrosis alcohlica puede ser clnicamente silenciosa y en muchos casos (10 a 40%) se descubre por casualidad en una laparotoma o en la necropsia. A menudo los sntomas tienen comienzo gradual, suelen aparecer al cabo de 10 o ms aos de consumo excesivo de alcohol y son lentamente progresivos a lo largo de las siguientes semanas o meses. La anorexia y la malnutricin originan prdida de peso y decremento de la masa muscular. El paciente puede observar que aparecen equimosis con facilidad y notar debilidad creciente y astenia. En un momento dado se presentan las manifestaciones clnicas propias de la disfuncin celular y de la hipertensin portal: ictericia progresiva, hemorragia por varices gastro-esofgicas, ascitis y encefalopata. La presentacin brusca de una de estas complicaciones puede ser la primera manifestacin que lleve al paciente a solicitar asistencia mdica. En otros casos, la cirrosis se pone de relieve al acudir el paciente en bsqueda de tratamiento de sntomas relacionados con una hepatitis alcohlica. Un signo precoz de la enfermedad suele ser la palpacin de un hgado duro y nodular; el tamao del hgado puede ser normal o estar disminuido o aumentado. Otros signos frecuentes son ictericia, eritema palmar, angiomas en araa, aumento de tamao de las glndulas partidas y lagrimales, acropaquias, esplenomegalia, prdida de masa muscular y ascitis con o sin edema perifrico. Los varones pueden presentar disminucin del vello corporal, o ginecomastia y atrofia testicular, debidas, lo mismo que las alteraciones cutneas, a trastornos del metabolismo hormonal, entre los cuales hay que sealar el aumento de la formacin perifrica de estrgenos debido a una reduccin del aclaramiento heptico de su precursor androstendiona. La atrofia testicular puede ser consecuencia de las alteraciones hormonales o del efecto txico del alcohol sobre los

testculos. En las mujeres se detectan ocasionalmente signos de virilizacin o irregularidades menstruales. La contractura de Dupuytren, debida a fibrosis de la fascia palmar y que origina contractura en flexin de los dedos, es una consecuencia del alcoholismo, pero no es especfica de la cirrosis. Aunque el paciente cirrtico puede estabilizarse si deja de beber, con el Transcurso de los aos aparece emaciado, dbil y con ictericia crnica. La ascitis y otros signos de hipertensin portal van cobrando protagonismo. Por ltimo, la mayora de los pacientes con cirrosis avanzada mueren en coma heptico, que muchas veces va precedido de una hemorragia por rotura de varices esofgicas o de una infeccin. El trastorno progresivo de la funcin renal complica a menudo la fase terminal de la enfermedad. Datos de laboratorio En las hepatopatas alcohlicas ms avanzadas, las alteraciones de las pruebas de laboratorio son ms frecuentes. Puede producirse anemia como consecuencia de prdidas gastrointestinales agudas y crnicas, dficit nutricionales concomitantes (en especial de cido flico y vitamina B12), hiperesplenismo, as como del efecto mielosupresor directo del alcohol sobre la mdula sea. En algunos alcohlicos con cirrosis se ha identificado una anemia hemoltica, probablemente debida a los efectos de la hipercolesterolemia sobre las membranas eritrocticas, que forma proyecciones aciculares poco frecuentes (acantocitosis). Puede existir hiperbilirrubinemia ligera o intensa, generalmente asociada con aumentos variables de la fosfatasa alcalina srica. Las concentraciones sricas de aminotransferasa de aspartato (aspartate aminotransferase, AST) suelen ser altas, pero no es habitual que superen los 5 kat (300 U), un dato que exige descartar rpidamente otros factores que coincidan con la enfermedad o la compliquen. Al contrario de lo que ocurre en la hepatitis vrica, la AST srica suele estar mucho ms elevada que la aminotransferasa de alanina (alanine aminotransferase, ALT), originando una relacin AST/ALT >2. Este hecho discrepante en la hepatitis alcohlica puede deberse a un mayor grado de inhibicin de la sntesis de ALT por el etanol, que en parte se corrige administrando fosfato de piridoxal. El tiempo de protrombina suele estar aumentado, como reflejo de una menor sntesis de protenas de la coagulacin, en especial de los factores dependientes de la vitamina K (vase "Coagulopata" ms adelante). La albmina srica suele estar disminuida, en tanto que las globulinas se elevan. La hipoalbuminemia refleja en parte la afeccin global de la sntesis heptica de protenas, mientras que la hiperglobulinemia se considera el resultado del estmulo inespecfico del sistema reticuloendotelial. La elevacin de las concentraciones de amonaco en los pacientes con encefalopata heptica es consecuencia de decremento de su eliminacin por el hgado, secundario al trastorno funcional heptico y a la desviacin de la sangre de la vena porta, que evita su paso por el hgado antes de llegar a la circulacin generalizada (vase "Encefalopata heptica" ms adelante). Pueden detectarse diversos trastornos metablicos. A veces existe intolerancia a la glucosa, por resistencia a la insulina endgena; sin embargo, es raro que haya diabetes clnicamente manifiesta. La hiperventilacin de origen central puede producir

alcalosis respiratoria en pacientes con cirrosis. Los dficit dietticos y el aumento de las prdidas urinarias originan hipomagnesemia e hipofosfatiemia. En los pacientes con ascitis e hiponatriemia de dilucin, puede presentarse hipopotasiemia por aumento de las prdidas urinarias de potasio, que en parte obedecen a hiperaldosteronismo. En estos pacientes puede detectarse tambin hiperazoemia prerrenal. Diagnstico Hay que sospechar con firmeza la existencia de cirrosis alcohlica en pacientes con antecedentes de consumo excesivo y prolongado de alcohol y con signos fsicos de hepatopata crnica. Sin embargo, dado que slo 10 a 15% de los individuos que consumen alcohol en exceso contraen cirrosis, es necesario excluir otras causas o tipos de enfermedad heptica. Las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio suelen bastar para proporcionar indicaciones razonables acerca de la existencia y la intensidad de la alteracin heptica. Aunque no suele ser preciso realizar una biopsia heptica con aguja percutnea para confirmar los rasgos clnicos caractersticos de hepatitis alcohlica o de cirrosis, puede ser til para diferenciar a los pacientes con hepatopata menos avanzada de aqullos que ya tienen cirrosis, y para excluir otros tipos de lesin heptica, como la hepatitis vrica. La biopsia puede ser tambin un instrumento diagnstico til para valorar a los pacientes con datos clnicos sugerentes de hepatopata alcohlica que niegan el consumo de alcohol. En los pacientes con manifestaciones de colestasis, la ecografa puede ser adecuada para excluir la existencia de obstruccin biliar extraheptica. Cuando se deteriora sin causa aparente la situacin clnica de un paciente cirrtico hasta entonces estable, es necesario descartar una complicacin, como infeccin, trombosis de la vena porta o carcinoma hepatocelular. Pronstico La abstinencia de alcohol, junto con una atencin mdica precoz y adecuada, pueden reducir la morbimortalidad a largo plazo y retrasar o impedir la aparicin de ulteriores complicaciones. Los pacientes que han presentado alguna complicacin grave de la cirrosis y que siguen bebiendo tienen supervivencia a los cinco aos inferior al 50%. Sin embargo, los pacientes que se mantienen abstemios tienen un pronstico notablemente mejor. En general, el pronstico global de los pacientes con hepatopata avanzada sigue siendo sombro; la mayora de estos enfermos terminan falleciendo de hemorragia masiva por varices o encefalopata heptica grave. Tratamiento La cirrosis alcohlica es una enfermedad grave que precisa vigilancia mdica sostenida y tratamiento cuidadoso. El tratamiento de la hepatopata de base es fundamentalmente de sostn. El tratamiento especfico se orienta a determinadas complicaciones, como la hemorragia por varices y la ascitis (vase ms adelante). Aunque algunos estudios sealan que la administracin de glucocorticoides en dosis moderadas durante cuatro semanas es til en los pacientes con hepatitis alcohlica grave y encefalopata, estos frmacos no tienen aplicacin en el tratamiento de la cirrosis heptica establecida. Los datos de un estudio sugieren una mayor supervivencia en sujetos con cirrosis alcohlica que recibieron S-adenosilmetionina, que reduce la concentracin de citosinas proinflamatorias. Hay que

procurar que el enfermo comprenda que no existe ningn medicamento que proteja al hgado de los efectos del consumo sostenido de alcohol. Por tanto, el alcohol ha de ser radicalmente prohibido. Un aspecto importante del tratamiento global de estos pacientes es animarlos para que se integren en un programa adecuado de tratamiento antialcohlico. Todos los medicamentos deben administrarse con precaucin a los pacientes con cirrosis, en especial aqullos que se eliminan o se modifican a travs del metabolismo heptico o de las vas biliares. Hay que tener especial cuidado para evitar el empleo intensivo de medicamentos que pueden desencadenar complicaciones de la cirrosis de manera directa o indirecta. Por ejemplo, el tratamiento intensivo de la ascitis con diurticos puede originar alteraciones electrolticas o hipovolemia, que a su vez pueden inducir coma. Del mismo modo, dosis incluso bajas de sedantes pueden desencadenar una encefalopata progresiva. Se debe evitar el uso de cido acetilsaliclico en los pacientes con cirrosis, a causa de sus efectos sobre la coagulacin y la mucosa gstrica. El paracetamol se debe emplear con precaucin, y en dosis inferiores a los 2 g/da. Los pacientes que beben alcohol son ms sensibles a los efectos txicos del paracetamol, probablemente a causa del incremento del metabolismo del frmaco a sus metabolitos txicos y el descenso de los valores de glutatin. Cirrosis poshepattica y criptgena Definicin La cirrosis poshepattica o posnecrtica es la va final comn de muchos tipos de lesin heptica crnica. Cirrosis macronodular o multilobulillar son trminos sinnimos de cirrosis poshepattica. La denominacin cirrosis criptgena se ha utilizado con el mismo sentido que cirrosis poshepattica, pero debe reservarse para los casos en que se desconoce la etiologa de la cirrosis (~10% de todos los pacientes cirrticos). Etiologa Cirrosis poshepattica es un trmino morfolgico que denota la etapa definida de la hepatopata crnica avanzada, de causas especficas o desconocidas (criptgenas). Las pruebas epidemiolgicas y serolgicas sugieren que en 25 a 75% de los casos de dicha forma de cirrosis un factor antecedente fue hepatitis vrica (hepatitis B o C). En las zonas en las que la infeccin por el virus de la hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) es endmica (p. ej., sudeste de Asia y frica subsahariana), hasta 15% de la poblacin puede adquirir la infeccin al principio de la infancia; la cirrosis acaba por desarrollarse en la cuarta parte de estos portadores crnicos. Aunque la infeccin por el virus de la hepatitis B es mucho menos prevalente en Estados Unidos, es relativamente frecuente entre determinados grupos de alto riesgo (p. ej., personas con mltiples parejas sexuales, en especial varones homosexuales, drogadictos por va intravenosa), en los que contribuye a incrementar la frecuencia de cirrosis. En Estados Unidos, la hepatitis C es responsable de muchos casos de cirrosis postransfusional. Antes de que se implantara el cribado de la hepatitis C en los donantes de sangre, ocurra hepatitis C en 5 a 10% de los receptores. Despus de la infeccin, ms de 20% de los individuos padeca cirrosis al cabo de 20 aos. El conocimiento cada vez ms amplio de la naturaleza progresiva de la hepatopata grasa no alcohlica (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) indica que es posible atribuir a dicho trastorno (cap. 290) muchos casos que haban sido clasificados como cirrosis criptgena.

La cirrosis poshepattica tambin puede aparecer en individuos con hepatitis autoinmunitaria (cap. 287). Las causas ms frecuentes de cirrosis en Estados Unidos que culminan en la necesidad de trasplante de hgado incluyen infeccin crnica por HCV, alcoholismo, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y NAFLD. En el cuadro 289-1 se presentan causas menos frecuentes de cirrosis poshepattica, incluidos frmacos, drogas y toxinas.

Anatoma patolgica El hgado posnecrtico tpico es de pequeo tamao y morfologa distorsionada y est constituido por ndulos de clulas hepticas separadas por anchas bandas de fibrosis densa. La imagen microscpica concuerda con el aspecto macroscpico. La cirrosis poshepattica se caracteriza morfolgicamente por: 1) extensa prdida confluente de hepatocitos; 2) colapso del estroma y fibrosis, que da lugar a la formacin de anchas bandas de tejido conjuntivo que contienen los restos de muchos espacios portales, y 3) ndulos irregulares de hepatocitos en regeneracin, de tamao variable, que oscila entre el microscpico y varios centmetros de dimetro. Manifestaciones clnicas En los pacientes con cirrosis de etiologa conocida que evoluciona a un estadio poshepattico, las manifestaciones clnicas son una prolongacin de las producidas por la enfermedad inicial. Generalmente, los sntomas clnicos dependen de la hipertensin portal y sus secuelas: ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, encefalopata y hemorragia por varices esofgicas. Las alteraciones hematolgicas y de la funcin heptica son similares a las observadas en otros tipos de cirrosis. En algunos pacientes con cirrosis

posnecrtica el diagnstico se establece de forma casual, en una intervencin quirrgica, en la autopsia o mediante una biopsia heptica con aguja realizada para investigar una alteracin en las pruebas de funcin heptica o una hepatomegalia. Diagnstico y pronstico Hay que sospechar cirrosis posnecrtica en pacientes con sntomas y signos de cirrosis o de hipertensin portal. La biopsia con aguja o quirrgica confirma el diagnstico, aunque la falta de uniformidad del proceso patolgico puede originar errores de muestreo. El diagnstico de cirrosis criptgena debe reservarse para aquellos pacientes en los que no ha sido posible identificar una causa conocida. Alrededor de 75% de los pacientes sufren una enfermedad progresiva a pesar del tratamiento de sostn y mueren al cabo de uno a cinco aos como consecuencia de las complicaciones, como hemorragia masiva por varices, encefalopata heptica o carcinoma hepatocelular sobre-aadido. Tratamiento El tratamiento suele limitarse al de las complicaciones de la hipertensin portal, como el control de la ascitis, la supresin de medicamentos o de aportes protenicos excesivos que puedan desencadenar un coma heptico, y el tratamiento precoz de las infecciones (vase ms adelante). En los pacientes con cirrosis asintomtica es adecuado mantener una actitud expectante. En aqullos cuya cirrosis posnecrtica es consecuencia de una enfermedad susceptible de tratamiento, la actuacin sobre la enfermedad de base puede impedir el avance del trastorno heptico (p. ej., enfermedad de Wilson, hemocromatosis). Cirrosis biliar La cirrosis biliar se debe a lesin u obstruccin prolongada del sistema biliar intraheptico o extraheptico. Se acompaa de trastorno de la excrecin biliar, destruccin del parnquima heptico y fibrosis progresiva. La cirrosis biliar primaria (primary biliary cirrhosis, PBC) se caracteriza por inflamacin crnica y obliteracin fibrosa de los conductillos biliares intrahepticos. La cirrosis biliar secundaria (secondary biliary cirrhosis, SBC) es consecuencia de la obstruccin prolongada de los conductos biliares extrahepticos. Aunque las cirrosis biliares primaria y secundaria son entidades diferentes desde un punto de vista fisiopatolgico con respecto a su desencadenante inicial, muchos de sus rasgos clnicos son similares. Cirrosis biliar primaria Etiologa y patogenia La causa de la cirrosis biliar primaria (PBC) es desconocida. Diversas observaciones sugieren que puede estar implicado un trastorno de la respuesta inmunitaria. La PBC ocurre con frecuencia en asociacin con diversos trastornos de presunta naturaleza autoinmunitaria, como el sndrome CREST (calcinosis,fenmeno de Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica, esclerodactilia [sclerodactyly] y telangiectasias); el sndrome seco (sequedad de ojos y boca); la tiroiditis autoinmunitaria; la diabetes mellitus de tipo 1, y el dficit de inmunoglobulina A. De mayor importancia, se ha detectado en ms de 90% de los sujetos con PBC y slo en raras ocasiones en otras formas de hepatopatas, un anticuerpo IgG circulante antimitocondrial (antimitochondrial antibody, AMA). Se ha demostrado que tales autoanticuerpos reconocen las protenas de la membrana

mitocondrial interna identificadas como enzimas del complejo de deshidrogenasa de piruvato (pyruvate dehydrogenase complex, PDC), el complejo de deshidrogenasa de 2oxocido de cadena ramificada (branched chain-2-oxoacid dehydrogenase complex, BCOADC), y el complejo de deshidrogenasa de 2-oxoglutarato (2-oxoglutarate dehydrogenase complex, OGDC). Como principal autoantgeno en laPBC (presente en 90% de los pacientes) se ha identificado el componente de 74 kDa E2 de la PDC denominado acetiltransferasa de dihidrolipoamida. Los anticuerpos estn dirigidos contra una regin esencial para la unin de un cofactor de cido lipoico e inhiben la actividad enzimtica global del PDC. En pacientes con PBC se detectan otros autoanticuerpos AMA dirigidos contra componentes similares de los complejos BCOADC y OGDC, que tambin pueden inhibir su funcin enzimtica. No est demostrado que estas propiedades ejerzan un efecto patgeno directo en el desarrollo de la PBC. Adems de los AMA, en 80 a 90% de los pacientes se detectan concentraciones sricas elevadas de IgM y crioprotenas, constituidas por inmunocomplejos capaces de activar la va alternativa del complemento. En el epitelio biliar se ha detectado expresinaberrante de molculas de la clase II del complejo principal de histocompatibilidad asociada con la PBC, lo que sugiere que estas clulas pueden actuar como clulas presentadoras de antgenos en estas circunstancias. Abundan los linfocitos en los espacios portales y alrededor de los conductos biliares lesionados. Estos rasgos histolgicos son similares a los observados en la enfermedad de injerto contra hospedador que ocurre despus de un trasplante de mdula sea, la que sugiere que la lesin de los conductos biliares puede estar mediada inmunitariamente, tal vez como consecuencia de una deficiencia en una poblacin de clulas supresoras. Se ha sugerido que puede desencadenarse PBC por "mimetismo" molecular despus de infeccin o de exposicin a genobiticos, pero no se cuenta con pruebas definitivas. Anatoma patolgica La PBC suele clasificarse en cuatro estadios, en funcin de los hallazgos morfolgicos. La lesin inicial (estadio I), denominada colangitis destructiva no supurativa crnica, es un proceso inflamatorio y necrosante de los espacios portales. Se caracteriza por destruccin de los conductos biliares de calibre pequeo y mediano, por un denso infiltrado de clulas inflamatorias agudas y crnicas, por fibrosis leve y, en ocasiones, por estasis biliar. A veces se observan granulomas periductales y folculos linfoides adyacentes a los conductos biliares afectados. Ms adelante, el infiltrado inflamatorio resulta menos evidente, el nmero de conductos biliares se reduce y proliferan conductillos biliares de menor calibre (estadio II). La evolucin durante meses o aos origina disminucin de los conductos interlobulillares, con prdida de hepatocitos y expansin de la fibrosis periportal para formar una red cicatrizal de tejido conjuntivo (estadio III). Por ltimo, se establece una cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular (estadio IV). Manifestaciones clnicas Signos y sntomas Muchos enfermos con PBC estn asintomticos y la enfermedad se detecta inicialmente por la presencia de concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina en un anlisis realizado por otro motivo. La mayora de estos enfermos se mantienen asintomticos durante perodos prolongados, aunque muchos terminan presentando una alteracin heptica progresiva.

El 90% de los pacientes con enfermedad sintomtica son mujeres de entre 35 y 60 aos de edad. A menudo el sntoma inicial es prurito, que puede ser generalizado o limitarse a palmas y plantas. Adems, la astenia suele ser un sntoma inicial destacado. Al cabo de varios meses o aos pueden aparecer ictericia y un oscurecimiento gradual de las zonas expuestas de la piel (melanosis). Otras manifestaciones tempranas de la PBC ponen de manifiesto el trastorno de la excrecin biliar. Es el caso de la esteatorrea y de la malabsorcin de las vitaminas liposolubles. La elevacin prolongada de los lpidos sricos, especialmente del colesterol, origina un depsito lipdico subcutneo alrededor de los ojos (xantelasma) o sobre las articulaciones y los tendones (xantomas). Durante un perodo de meses o aos empeoran gradualmente el prurito, la ictericia y la hiperpigmentacin. Ms adelante aparecen signos de insuficiencia hepatocelular y de hipertensin portal, y se desarrolla ascitis. La evolucin puede ser bastante variable. Una parte de los pacientes asintomticos a veces no muestran signos de progresin durante 10 aos o ms, pero otros mueren por insuficiencia heptica al cabo de cinco a 10 aos de haber aparecido los signos iniciales de la enfermedad. Esta descompensacin a menudo es desencadenada por una infeccin o una hemorragia por varices no controlada. La exploracin fsica puede ser completamente normal en las fases iniciales de la enfermedad, cuando los pacientes estn asintomticos o el prurito es el nico trastorno. Ms adelante puede haber ictericia de intensidad variable, hiperpigmentacin en las zonas expuestas de la piel, xantelasmas y xantomas tendinosos, hepatomegalia moderada o evidente, esplenomegalia y acropaquias digitales. Tambin se puede apreciar dolor seo con la presin, signos de compresin vertebral, equimosis, glositis y dermatitis. Hasta en 75% de los pacientes se producen manifestaciones clnicas de sndrome seco y hay signos serolgicos de enfermedad tiroidea autoinmunitaria en 25%. Otras alteraciones cuya frecuencia es mayor son artritis reumatoide, sndrome CREST, queratoconjuntivitis seca, dficit de IgA, diabetes mellitus de tipo 1, esclerodermia, anemia perniciosa y acidosis tubular renal. La alteracin sea se convierte con frecuencia en un problema significativo en algn momento de la evolucin de la enfermedad. La osteomalacia se debe a decremento de laabsorcin de vitamina D, pero en estos pacientes (la mayora de los cuales sonmujeres posmenopusicas) la osteoporosis acelerada es an ms frecuente. Datos de laboratorio Es cada vez ms frecuente diagnosticar la PBC en una fase asintomtica cuando,en un anlisis de cribado, se detecta un incremento del doble o mayor en la concentracin de fosfatasa alcalina srica. La actividad de 5'-nucleotidasa y los valores de gammaglutamiltranspeptidasa en suero tambin estn aumentados. En esta fase, la bilirrubina srica suele ser normal y los valores de aminotransferasas estn mnimamente elevados. El diagnstico se ve reforzado por la positividad de una determinacin de anticuerpos antimitocondriales (AMA) (ttulo >1:40). Este ltimo dato es slo relativamente especfico y sensible; ms de 90% de los pacientes sintomticos presenta un resultado positivo en este anlisis, y se encuentra en poco menos de 5% de los pacientes con otras hepatopatas. Conforme avanza la enfermedad, la concentracin de bilirrubina srica aumenta progresivamente y puede alcanzar valores de 510 mol/L (30 mg/100 ml) o mayores en las fases finales. Las concentraciones sricas de aminotransferasas no suelen rebasar las 2.5 a 3.3 kat (150 a 200 U). Es frecuente la

hiperlipidemia, acompaada a menudo de una elevacin llamativa del colesterol srico no esterificado. En la PBC se puede detectar en el suero una lipoprotena anormal (lipoprotena X), pero no es especfica y puede aparecer en otras situaciones de colestasis. El dficit de sales biliares en el intestino origina una esteatorrea moderada y un trastorno de la absorcin de vitaminas liposolubles con hipoprotrombinemia. Los pacientes con PBC presentan concentraciones elevadas de cobre en el hgado, pero este dato es inespecfico y comn a todos los trastornos que cursan con colestasis prolongada. Diagnstico Hay que sospechar PBC en mujeres de mediana edad con prurito inexplicable o con concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina en el suero, en las cuales pueden existir otros rasgos clnicos o de laboratorio indicativos de alteracin prolongada de la excrecin biliar. Aunque la positividad de la determinacin de AMA en el suero es una importante prueba diagnstica, existen falsos positivos y por tanto hay que realizar una biopsia heptica para confirmar el diagnstico. En raras ocasiones, la determinacin de AMA es negativa en pacientes con caractersticas histolgicas de PBC. Es frecuente que los enfermos tengan anticuerpos contra la protena E2 en aquellos anlisis que utilizan estos antgenos especficos. En algunos casos que presentan caractersticas histolgicas de PBC y AMA negativos, se detectan anticuerpos antinucleares o antimsculo liso (como en la hepatitis autoinmunitaria), y en ellos se utiliza la denominacin de colangitis autoinmunitaria. La evolucin de este trastorno, sin embargo, se asemeja a la de la PBC. Si la determinacin de AMA es negativa, hay que estudiar la va biliar para excluir una obstruccin biliar extraheptica susceptible de resolucin, en especial si se tiene en cuenta la frecuencia de colelitiasis concomitante. Tratamiento Aunque no existe ningn tratamiento especfico para la PBC, se ha comprobado que el ursodiol mejora las caractersticas bioqumicas e histolgicas y puede prolongar la supervivencia, en particular la supervivencia sin trasplante heptico (aunque este extremo todava no est demostrado). El ursodiol debe administrarse en dosis de 13 a 15 mg/kg/ da, aunque dosis ms bajas son a veces igual de eficaces para reducir los valores sricos de fosfatasa alcalina yaminotransferasa. Se debe administrar con alimento y se puede tomar en una dosis nica al da. Los efectos secundarios son raros: se producen ocasionalmente intolerancia gastrointestinal (diarrea) y exantemas cutneos. En pacientes con enfermedad avanzada se han descrito casos aislados de exacerbacin grave del prurito. Es probable que el ursodiol acte sustituyendo los cidos biliares hidrofbicos producidos de manera endgena por el ursodesoxicolato, un cido biliar hidrfilo y relativamente poco txico. Por desgracia, el ursodiol no evita la evolucin final de la PBC que es predicha eficazmente por la puntuacin de riesgo de Mayo, y la nica "cura" probada es el trasplante de hgado. Los resultados de esta tcnica en la PBC son excelentes, con supervivencia que supera la de los pacientes receptores de un trasplante heptico por la mayora de las dems formas de hepatopata terminal. Se ha descrito la recurrencia de la PBC despus del trasplante heptico, pero es infrecuente, y la enfermedad recurrente es de lenta evolucin. La mayora de los pacientes siguen teniendo AMA positivos despus del trasplante, y hasta un 25% presentan caractersticas histolgicas de PBC en la biopsia heptica cinco aos despus. Otros tratamientos, como

glucocorticoides, colquicina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina y tacrolimo han mostrado eficacia en series pequeas de pacientes, aunque no se ha demostrado la eficacia de ninguno de ellos en ensayos clnicos adecuadamente controlados. El alivio de los sntomas es tambin una parte importante del tratamiento de la PBC. Segn se ha indicado, el ursodiol puede ser til para el control de los sntomas y la mejora subjetiva del paciente. Aunque el mecanismo del prurito rebelde no est totalmente aclarado, la colestiramina, una resina de administracin oral con efecto secuestrante de las sales biliares, puede ser til en dosis de 12 a 16 g/da para reducir el prurito y la hipercolesterolemia. Para el tratamiento del prurito se han probado con resultados variables rifampicina, antagonistas de los opiceos (naloxona o naltrexona), ondansetrn, plasmafresis y radiacin ultravioleta. La esteatorrea puede reducirse mediante una dieta escasa en grasas y sustituyendo en ella los triglicridos de cadena media por triglicridos de cadena larga. Hay que administrar por va parenteral y a intervalos regulares las vitaminas liposolubles A, D, E y K, para impedir o corregir la ceguera nocturna y la hipoprotrombinemia, respectivamente. Puede ser necesario administrar suplementos de cinc si la ceguera nocturna es resistente al tratamiento con vitamina A. Una parte importante del tratamiento de la PBC y de cualquier enfermedad colesttica del hgado es el tratamiento de la osteoporosis y la osteomalacia. Es necesaria la prctica peridica de la densitometra sea como mtodo de "cribado" y administrar, segn sea necesario, suplementos de calcio (1 500 mg/da), vitamina D (1 000 UI/da), agentes de bisfosfonato (como el alendronato) o los tres productos juntos, en caso de haber osteoporosis. La evolucin de la PBC origina las complicaciones tpicas de la hepatopata avanzada (vase ms adelante). Cirrosis biliar secundaria Etiologa La cirrosis biliar secundaria (SBC) se origina como consecuencia de la obstruccin prolongada parcial o completa del coldoco o de sus ramas principales. En los adultos, las causas ms frecuentes de esta obstruccin son las estenosis posoperatorias o los clculos biliares, generalmente con colangitis infecciosa Sobre aadida. La pancreatitis crnica puede originar estenosis biliar y cirrosis secundaria. La SBC es tambin una importante complicacin de la colangitis primaria esclerosante, un trastorno inmunitario progresivo del rbol biliar intraheptico y extraheptico (cap. 292). Los enfermos con tumores malignos del coldoco o del pncreas no suelen vivir lo suficiente para padecer SBC. En los nios, la atresia biliar congnita y la fibrosis qustica son causas frecuentes de SBC. Los quistes del coldoco, si no se diagnostican, tambin pueden ser una causa rara de cirrosis biliar secundaria. Anatoma patolgica y patogenia La obstruccin persistente de las vas biliares extrahepticas origina: 1) estasis biliar y zonas focales de necrosis centrolobulillar seguidas de necrosis periportal; 2) proliferacin y dilatacin de los conductos y conductillos biliares portales; 3) colangitis estril o infectada con acumulacin de infiltrados de polimorfonucleares alrededor de los conductos biliares, y 4) dilatacin progresiva de los espacios portales por edema y fibrosis. La bilis extravasada desde los conductos biliares interlobulillares rotos y acumulada en zonas de necrosis periportal induce la formacin de "lagos biliares", rodeados de clulas

seudoxantomatosas ricas en colesterol. Al igual que en otras formas de cirrosis, la lesin se acompaa de regeneracin del parnquima residual. Estas modificaciones conducen de modo gradual a una cirrosis finamente nodular. En general, son precisos al menos tres a 12 meses para que la obstruccin biliar produzca cirrosis. La eliminacin de la obstruccin suele ir seguida de mejora bioqumica y morfolgica. Manifestaciones clnicas Los signos, sntomas y datos bioqumicos de la SBC son similares a los de la PBC. Los rasgos ms llamativos suelen ser la ictericia y el prurito. Adems, son caractersticos la fiebre y el dolor en el hipocondrio derecho, como reflejo de brotes de colangitis o de clico biliar. Las manifestaciones de hipertensin portal slo se detectan en casos avanzados. Hay que pensar en la posibilidad de SBC en cualquier paciente con datos clnicos y de laboratorio indicativos de obstruccin prolongada del flujo biliar, en especial si hay antecedentes de ciruga del rbol biliar o de litiasis, brotes de colangitis ascendente o dolor en el hipocondrio derecho. La colangiografa (percutnea o endoscpica) suele poner de manifiesto el proceso patolgico subyacente. La biopsia heptica, aunque no siempre es necesaria desde el punto de vista clnico, puede demostrar el desarrollo de cirrosis. Tratamiento El aspecto ms importante en la prevencin y el tratamiento de la SBC es la eliminacin de la obstruccin del flujo biliar, ya sea por mtodos endoscpicos o quirrgicos. La descompresin eficaz del rbol biliar se sigue de una mejora significativa de los sntomas y de la supervivencia, incluso en pacientes con cirrosis ya establecida. Si no es posible aliviar la obstruccin, como ocurre en la colangitis esclerosante, los antibiticos pueden ser tiles a corto plazo para controlar la infeccin sobre-aadida o, si se administran de forma prolongada, como profilaxis para impedir episodios recurrentes de colangitis ascendente. Si no se alivia la obstruccin, ocurre una evolucin gradual hacia la cirrosis avanzada y sus manifestaciones terminales. Cirrosis cardaca Definicin La insuficiencia cardaca derecha congestiva de naturaleza prolongada y grave puede originar una lesin crnica del hgado y cirrosis cardaca. Los rasgos anatomopatolgicos caractersticos de fibrosis y ndulos de regeneracin permiten diferenciar la cirrosis cardaca de la congestin pasiva y reversible del hgado debida a insuficiencia cardaca aguda, y de la necrosis hepatocelular aguda ("hepatitis isqumica" o "choque heptico") secundaria a hipotensin e hipoperfusin hepticas. Etiologa y anatoma patolgica En la insuficiencia cardaca derecha, la transmisin retrgrada de la presin venosa elevada a travs de la cava inferior y de las venas hepticas origina congestin heptica. Los sinusoides hepticos se dilatan e ingurgitan de sangre y el hgado se distiende a tensin. La congestin pasiva prolongada y la isquemia debida a la mala perfusin secundaria al decremento del gasto cardaco producen necrosis de los hepatocitos centrolobulillares y fibrosis de estas zonas centrales. Finalmente, sobreviene una fibrosis centrolobulillar, con una irradiacin estrellada caracterstica de la extensin del colgeno a partir de la vena central. El examen

macroscpico del hgado muestra gran cantidad de zonas rojas (congestivas) y plidas (fibrticas) alternativas, aspecto que se conoce como "hgado en nuez moscada". Los avances en el control de las enfermedades cardacas, y especialmente en el tratamiento quirrgico, han reducido la frecuencia de la cirrosis cardaca. Manifestaciones clnicas Se pueden detectar diversas alteraciones de las pruebas de funcin heptica, aunque ninguna de manera constante. La bilirrubina srica suele estar ligeramente elevada, tanto la fraccin conjugada como la no conjugada. En ocasiones se detectan aumentos ligeros o moderados de la fosfatasa alcalina y del tiempo de protrombina. Tambin es caracterstico un leve incremento de la AST, que puede ser transitoriamente muy notable tras un perodo de hipotensin generalizada intensa (choque heptico), momento en que el cuadro clnico puede parecerse al de una hepatitis vrica o inducida por frmacos. En casos de insuficiencia tricuspdea, el hgado puede ser pulstil, pero este dato desaparece cuando se establece la cirrosis. En la insuficiencia cardaca derecha prolongada el hgado es grande y duro y no suele doler. Los signos y sntomas de la insuficiencia cardaca a menudo enmascaran los de la hepatopata. La hemorragia por varices esofgicas es rara, pero la encefalopata crnica puede ser llamativa, con un curso intermitente que refleja las oscilaciones en la gravedad de la insuficiencia cardaca derecha. La ascitis y el edema perifrico, por lo general secundarios a la disfuncin cardaca subyacente, pueden verse agravados por la hepatopata sobreaadida. Diagnstico La presencia de un hgado duro y aumentado de tamao, junto con signos de hepatopata crnica en un paciente con valvulopata, pericarditis constrictiva o cor pulmonale de larga evolucin (>10 aos), debe sugerir una cirrosis cardaca. La biopsia heptica puede confirmar el diagnstico, pero generalmente est contraindicada debido a ascitis o a coagulopata. La coexistencia de una enfermedad crnica de corazn e hgado debe indicar tambin hemocromatosis (cap. 336), amiloidosis (cap. 310) u otras enfermedades infiltrantes. El sndrome de Budd-Chiari, ocasionado por la oclusin de las venas hepticas o de la vena cava inferior, puede confundirse con hepatomegalia congestiva aguda. En este sndrome, el hgado est muy agrandado y es doloroso, y existe ascitis intensa y resistente al tratamiento. Sin embargo, es notable la ausencia de signos y sntomas de insuficiencia cardaca. La causa ms frecuente es trombosis de las venas hepticas, generalmente en el contexto de policitemia rubra vera, sndromes mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, empleo de anticonceptivos orales u otras situaciones de hipercoagulabilidad; tambin puede ser consecuencia de invasin de la vena cava inferior por un tumor, como el carcinoma renal o hepatocelular. En Japn, la causa ms frecuente del sndrome es la obstruccin membranosa idioptica de la vena cava inferior. La flebografa heptica, o la biopsia, que muestra congestin centrolobulillar y dilatacin sinusoidal en ausencia de insuficiencia cardaca derecha, establecen el diagnstico de sndrome de Budd-Chiari. La enfermedad venooclusiva, que afecta las ramas sublobulillares de las venas hepticas y las vnulas hepticas, puede ser consecuencia de irradiacin heptica, tratamiento con determinados medicamentos

antineoplsicos o ingestin de alcaloides pirrolidicnicos presentes en algunas infusiones ("enfermedad por infusin de hierbas"), y remedar una hepatomegalia congestiva. Tratamiento La prevencin o el tratamiento de la cirrosis cardaca dependen del diagnstico y del tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente. La mejora de la funcin cardaca suele ir seguida de mejora de la funcin heptica y estabilizacin de la hepatopata. Cirrosis metablicas, hereditarias, secundarias a medicamentos y otras (Vase cuadro 289-1.) Otros muchos procesos, incluidos los originados por la gama de factores etiolgicos citada en el cuadro 289-1, pueden causar cirrosis o hepatitis. Aunque algunas de estas enfermedades muestran rasgos clnicos o morfolgicos caractersticos, las manifestaciones de la cirrosis son independientes en gran medida del mecanismo patgeno subyacente.

Principales complicaciones de la cirrosis La evolucin clnica de los pacientes con cirrosis avanzada se complica a menudo con una serie de secuelas importantes, independientes de la etiologa de la hepatopata de base. Estas complicaciones son hipertensin portal y sus consecuencias (p. ej., varices gastroesofgicas y esplenomegalia), ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular. Hipertensin portal Definicin y patogenia La presin normal en la vena porta es baja (5 a 10 mmHg) porque la resistencia vascular en los sinusoides hepticos es mnima. La hipertensin portal (>10 mmHg) suele deberse a aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal. Dado que el sistema venoso porta carece de vlvulas, la resistencia ejercida en cualquier nivel de dicho sistema, entre las cavidades cardacas derechas y los vasos esplcnicos, induce la transmisin retrgrada de una presin elevada. La resistencia puede aumentar a tres niveles con respecto a los sinusoides hepticos: 1) presinusoidal, 2) sinusoidal y 3) postsinusoidal. La obstruccin del compartimiento venoso presinusoidal puede localizarse anatmicamente fuera del hgado (p. ej., trombosis de la vena porta) o dentro de l, pero a un nivel funcional proximal a los sinusoides hepticos, de modo que el parnquima heptico no se ve expuesto a la presin

venosa elevada (p. ej., esquistosomosis). La obstruccin postsinusoidal puede originarse tambin fuera del hgado, a la altura de las venas suprahepticas (p. ej., sndrome de Budd-Chiari) o de la vena cava inferior, o, con menor frecuencia, dentro del hgado (p. ej., enfermedad venooclusiva). Cuando la cirrosis se complica con hipertensin portal, el aumento de la resistencia suele ser sinusoidal. Si bien la diferenciacin entre procesos presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales es conceptualmente interesante, el aumento de la resistencia al flujo portal en un paciente dado puede acaecer en ms de un nivel. La hipertensin portal puede deberse tambin a un aumento del flujo sanguneo (p. ej., esplenomegalia masiva o fstulas arteriovenosas), pero la baja resistencia al flujo de salida del hgado normal determina que este problema clnico se presente en raras ocasiones. La cirrosis es la causa ms frecuente de hipertensin portal en Estados Unidos. Ms de 60% de los pacientes con cirrosis tienen hipertensin portal clnicamente significativa. La obstruccin de la vena porta es la segunda causa por orden de frecuencia; puede ser idioptica o aparecer como consecuencia de cirrosis, infeccin, pancreatitis o traumatismo abdominal. La trombosis idioptica de la vena porta puede ocurrir en diversos estados de hipercoagulabilidad, como policitemia vera; trombocitemia esencial; dficit de protena C, protena S o antitrombina III; resistencia a la protena C activada (factor V Leiden); y mutacin del gen de la protrombina (G20210A). La trombosis de la vena porta puede ser idioptica, aunque es posible que algunos de los pacientes as clasificados padezcan un trastorno mieloproliferativo oculto. La trombosis de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) y la enfermedad venooclusiva son causas relativamente raras de hipertensin portal (vase antes). La oclusin de la vena porta puede producir una hematemesis masiva por varices gastroesofgicas, pero la ascitis suele aparecer slo si existe cirrosis. La fibrosis portal no cirrtica (cuadro 289-2) es responsable slo de algunos casos de hipertensin portal. Manifestaciones clnicas Las principales manifestaciones clnicas de la hipertensin portal son hemorragia por varices gastroesofgicas, esplenomegalia con hiperesplenismo, ascitis, y encefalopata heptica aguda y crnica. Estos trastornos guardan cierta relacin con el desarrollo de derivaciones colaterales portosistmicas. La ausencia de vlvulas en el sistema porta facilita el flujo retrgrado (hepatfugo) de la sangre desde el sistema venoso porta de presin elevada a la circulacin venosa generalizada, cuya presin es ms baja. Los principales lugares en que se establece flujo colateral son las venas situadas alrededor del recto (hemorroides), la unin cardioesofgica (varices esofagogstricas), el espacio retroperitoneal y el ligamento falciforme del hgado (colaterales periumbilicales o de la pared abdominal). Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas epigstricas tortuosas que emergen radialmente del ombligo y se dirigen hacia el xifoides y el reborde costal (cabeza de Medusa). Un indicador frecuente de la presencia de cirrosis en un paciente vigilado por una hepatopata crnica es el progresivo descenso en el recuento plaquetario. Un recuento en el lmite bajo de la normalidad puede ser el primer indicio de progresin a cirrosis. Finalmente, puede ocurrir un marcado descenso de las plaquetas (de 30 000 a 60 000/ l) y de los linfocitos.

Diagnstico En los pacientes con enfermedad heptica conocida, la existencia de hipertensin portal suele manifestarse por esplenomegalia, ascitis, encefalopata o varices esofgicas. A su vez, cualquiera de estas alteraciones debe motivar un estudio del paciente para detectar la presencia de hipertensin portal y hepatopata subyacentes. La forma ms fiable de detectar las varices es la esofagoscopia fibroptica; su existencia es un apoyo indirecto del diagnstico de hipertensin portal. La resonancia magntica y la tomografa computadorizada con medio de contraste intravenoso tambin son mtodos sensibles para detectar circulacin colateral en la hipertensin portal. Aunque no suele ser necesario, se puede medir directamente la presin dentro de la vena porta mediante cateterismo percutneo y transheptico con aguja fina, o indirectamente por cateterismo transyugular de las venas suprahepticas. Deben medirse las presiones libre y de enclavamiento dentro de las venas suprahepticas. La presin de enclavamiento est elevada en la hipertensin portal sinusoidal y postsinusoidal, y por tanto en las cirrosis, pero suele ser normal en la hipertensin portal presinusoidal. En los pacientes en que es necesario disponer de ms datos [p. ej., durante la evaluacin preoperatoria previa a una derivacin (o cortocircuito) portosistmica], o cuando no se puede efectuar el cateterismo percutneo, puede ser til la angiografa mesentrica y heptica. Debe prestarse especial atencin a la fase venosa, para comprobar la permeabilidad de la vena porta y la direccin del flujo sanguneo portal. Tratamiento Aunque el tratamiento suele estar orientado a las complicaciones especficas de la hipertensin portal, a veces se intenta reducir la presin en el sistema venoso porta. Durante muchos aos se utilizaron mtodos quirrgicos de descompresin para reducir la presin portal en pacientes con varices esofgicas sangrantes (vase ms adelante). Sin embargo, las intervenciones para establecer derivaciones portosistmicas no mejoran las tasas de supervivencia en pacientes con cirrosis. En la actualidad se puede conseguir una descompresin no quirrgica mediante la colocacin percutnea de una derivacin portosistmica, denominada cortocircuito portosistmico intraheptico transyugular (transjugular intrahepatic postosystemic shunt, TIPS). El bloqueo adrenrgico beta con propranolol o nadolol disminuye la presin portal mediante sus efectos vasodilatadores tanto sobre el lecho arterial esplcnico como sobre el sistema venoso porta, a lo que se une la reduccin del gasto cardaco. Este tratamiento se ha mostrado eficaz en la profilaxis de la primera hemorragia por varices y en la prevencin secundaria de nuevos episodios una vez que se ha producido el primero. El tratamiento de individuos con secuelas clnicamente importantes de hipertensin porta, y en particular la hemorragia de varices, se ajusta para que disminuya el gradiente tensional venoso heptico ([hepatic venous pressure gradient, HVPG] = presin venosa heptica capilar presin venosa heptica libre) a menos de 12 mmHg o 20% de la cifra inicial. Si es imposible o no practicable la reduccin del HVPG, es razonable disminuir 25% el pulso en reposo, si no existen contraindicaciones para tal medida teraputica. Una actitud teraputica enrgica en pacientes con hepatitis y cirrosis alcohlica, hepatitis crnica activa u otras enfermedades hepticas puede disminuir la presin portal y el tamao de las varices. En general, sin embargo, la hipertensin portal secundaria a cirrosis

no es reversible. En pacientes seleccionados adecuadamente, el trasplante heptico puede ser beneficioso. Hemorragia por varices Patogenia Aunque una hemorragia copiosa puede originarse en cualquier punto donde haya colaterales venosas portosistmicas, el asiento ms comn de esta complicacin son las varices situadas en la unin gastroesofgica. Los factores que colaboran a la hemorragia por varices gastroesofgicas no se conocen por completo, pero incluyen el grado de hipertensin portal (>12 mmHg) y el tamao de las varices. Manifestaciones clnicas y diagnstico La hemorragia por varices puede aparecer sin que haya habido ningn factor desencadenante obvio, y a menudo causa una hematemesis indolora pero masiva, con o sin melena. Los signos acompaantes van desde taquicardia ortosttica leve hasta choque profundo, dependiendo de la cantidad de sangre perdida y del grado de hipovolemia. Dado que la hemorragia en los pacientes con varices puede proceder de otras lesiones gastrointestinales (p. ej., lcera pptica o gastritis), es importante excluir otros puntos sangrantes, incluso en pacientes que ya haban sangrado antes por varices. La endoscopia es el mejor modo de evaluar la hemorragia digestiva alta en pacientes con hipertensin portal conocida o presunta. Tratamiento Tratamiento de la hemorragia aguda (vase fig. 289-1) La hemorragia por varices es una situacin de urgencia que pone en peligro la vida. La evaluacin clnica rpida y la reposicin activa de la prdida sangunea para mantener el volumen intravascular son aspectos esenciales que tienen preferencia sobre la prctica de estudios diagnsticos y sobre las actuaciones dirigidas especficamente a detener la hemorragia. Sin embargo, un aporte excesivo de lquidos puede incrementar la presin portal y con ello la hemorragia, por lo que debe evitarse. En los pacientes con coagulopata es importante aportar factores de coagulacin administrando plasma fresco congelado. Es preferible mantener a los pacientes en una unidad de cuidados intensivos, y se debe vigilar estrechamente la presin venosa central o la presin de enclavamiento pulmonar, la diuresis y el estado mental. Cuando el paciente est hemodinmicamente estable debe centrarse la atencin en la prctica de estudios diagnsticos especficos (en especial endoscopia) y en otros mtodos teraputicos para prevenir la persistencia o la reaparicin de la hemorragia. de cuidados intensivos, y se debe vigilar estrechamente la presin venosa central o la presin de enclavamiento pulmonar, la diuresis y el estado mental. Cuando el paciente est hemodinmicamente estable debe centrarse la atencin en la prctica de estudios diagnsticos especficos (en especial endoscopia) y en otros mtodos teraputicos para prevenir la persistencia o la reaparicin de la hemorragia. Gastropata de la hipertensin portal Aunque la hemorragia por varices es la complicacin hemorrgica ms frecuente de la hipertensin portal, muchos pacientes sufren una gastropata congestiva por la hipertensin venosa. En este trastorno, que se diagnostica endoscpicamente, la mucosa

est ingurgitada y friable. Se produce una hemorragia mucosa lenta y mantenida, en lugar de la hemorragia brusca caracterstica de las varices. En ocasiones el bloqueo adrenrgico beta con propranolol (que reduce la presin arterial esplcnica adems de la presin portal) consigue mejorar este trastorno. Los inhibidores de la bomba de protones y otros medicamentos tiles en el tratamiento de la enfermedad pptica no suelen ser eficaces en este proceso. Esplenomegalia Definicin y patogenia La esplenomegalia congestiva es frecuente en los pacientes con hipertensin portal grave. En raras ocasiones, una esplenomegalia masiva debida a una enfermedad no heptica origina hipertensin portal por aumento de flujo sanguneo en la vena esplnica. Manifestaciones clnicas Aunque suele ser asintomtica, la esplenomegalia puede ser masiva y contribuir a la trombocitopenia o pancitopenia de la cirrosis. Si no existe cirrosis, la esplenomegalia asociada a hemorragia por varices debe sugerir el diagnstico de trombosis de la vena esplnica. Tratamiento La esplenomegalia no suele requerir tratamiento especfico, aunque en ocasiones la existencia de un bazo muy grande puede hacer necesaria una esplenectoma cuando se lleva a cabo el cortocircuito quirrgico. Sin embargo, hay que sealar que la esplenectoma no acompaada de la realizacin de un cortocircuito puede incrementar la presin portal y originar una trombosis de la vena porta. La esplenectoma est tambin indicada si la esplenomegalia es la causa, y no la consecuencia, de la hipertensin portal (como en la trombosis de la vena esplnica). La trombocitopenia no suele ser tan grave para requerir por s sola la extirpacin del bazo. La esplenectoma debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante heptico. Ascitis Definicin La ascitis es la acumulacin excesiva de lquido libre dentro de la cavidad peritoneal. Se da con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis y otras formas graves de hepatopata, pero hay una serie de trastornos que pueden producir ascitis trasudativa o exudativa (cap. 39). Patogenia La acumulacin de lquido asctico representa una situacin de exceso corporal total de sodio y agua, pero no se conoce con exactitud el acontecimiento que pone en marcha este desequilibrio. Se han propuesto tres teoras (fig. 289-2). La teora del "llenado insuficiente" sugiere que el trastorno inicial es la retencin inadecuada de lquido dentro del lecho vascular esplcnico, debido a la hipertensin portal y al consiguiente descenso del volumen sanguneo circulante eficaz. Segn esta teora, el rin detecta el aparente descenso del volumen intravascular (llenado insuficiente) y responde reteniendo sal y agua. La teora del "rebosamiento" sugiere que el trastorno primario es una retencin inadecuada de agua y sal por el rin en ausencia de decremento de volumen. Una tercera teora ms reciente, la hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica, unifica las teoras anteriores y explicara la combinacin de hipotensin arterial y aumento del gasto cardaco con las elevadas concentraciones de sustancias vasoconstrictoras que se

detectan sistemticamente en los pacientes con cirrosis y ascitis. Tambin aqu la retencin de sodio se considera secundaria al llenado arterial insuficiente a consecuencia de un aumento desproporcionado del compartimiento intravascular, debido a la vasodilatacin arteriolar ms que a decremento del volumen intravascular. Segn esta teora, la hipertensin portal origina una vasodilatacin arteriolar esplcnica, mediada posiblemente por el xido ntrico, que determina un llenado insuficiente del espacio vascular arterial y provoca un estmulo mediado por barorreceptores del sistema reninaangiotensina, del tono simptico y de la liberacin de hormona antidiurtica. Manifestaciones clnicas y diagnstico Por lo general, el paciente nota que tiene ascitis al observar un aumento del permetro abdominal. Una acumulacin ms notoria de lquido puede causar dificultad respiratoria por la elevacin del diafragma. Cuando el volumen de lquido acumulado supera los 500 ml, la ascitis puede ponerse de manifiesto en la exploracin fsica ante la demostracin de matidez cambiante, de oleada asctica o de distensin de los vacos. La exploracin ecogrfica, preferiblemente con Doppler, puede detectar cantidades menores de ascitis y debe realizarse cuando la exploracin fsica es equvoca o cuando no hay certeza sobre el origen de una ascitis de aparicin reciente (p. ej., para excluir sndrome de Budd-Chiari). Tratamiento (Vase fig. 289-3) En el paciente cuya ascitis haya aparecido o aumentado recientemente debe realizarse un estudio exhaustivo para identificar factores desencadenantes, tales como consumo excesivo de sal, incumplimiento del rgimen farmacolgico, infeccin sobreaadida, empeoramiento de la hepatopata, trombosis de la vena porta o aparicin de un carcinoma hepatocelular. Cuando se observa ascitis en el seno de una hepatopata aguda grave, su desaparicin suele indicar una mejora de la funcin heptica. Lo ms frecuente es que la ascitis aparezca en pacientes con funcin heptica estable o que se deteriore gradualmente. Debe realizarse paracentesis con aguja de pequeo calibre al estudiar por primera vez al enfermo cirrtico con ascitis y ante cualquier empeoramiento clnico posterior. Debe obtenerse una pequea cantidad de lquido (<200 ml) y analizarlo para descartar infeccin, tumor u otras posibles causas y complicaciones de la ascitis. La intervencin teraputica est indicada tanto para prevenir las posibles complicaciones como para controlar el aumento progresivo de la ascitis, que puede ser tan copiosa que origine incomodidad fsica. En los pacientes con ascitis moderada el tratamiento puede prescribirse en rgimen ambulatorio y debe ser suave y gradual (vase ms adelante). El objetivo es inducir una disminucin ponderal mxima de 1 kg/da si hay ascitis y edema perifrico, y de 0.5 kg/da en los pacientes que slo tienen ascitis. En algunos enfermos, en especial los que tienen gran cantidad de lquido, puede ser aconsejable la hospitalizacin para controlar diariamente el peso, vigilar a menudo las concentraciones de electrlitos y garantizar el cumplimiento teraputico. Aunque con frecuencia se usan las mediciones del permetro abdominal como ndice de la disminucin de lquidos, suelen ser poco fiables. El aspecto ms importante del tratamiento es la restriccin de sal. Una dieta con 800 mg de sodio (2 g de NaCl) suele ser adecuada para inducir un balance negativo de sodio y facilitar la diuresis. Las probabilidades de respuesta con la prescripcin exclusiva de restriccin de sal son mayores si la ascitis es de aparicin reciente, la hepatopata subyacente es reversible, puede corregirse un factor

desencadenante o el paciente presenta eliminacin urinaria de sodio elevada (>25 mmol/da) con funcin renal normal. La restriccin de lquidos a unos 1 000 ml/da incrementa poco la diuresis, pero puede ser necesaria para corregir la hiponatriemia. Si la restriccin de sodio no basta por s sola para incrementar la diuresis e iniciar la prdida de peso, es necesario administrar diurticos. Teniendo en cuenta el cometido del hiperaldosteronismo en el mantenimiento de la retencin de sal, los diurticos de eleccin son la espironolactona u otros que acten tambin sobre el tbulo distal (triamtereno y amilorida). La aparicin de hiperazoemia o hipercaliemia puede ser un factor limitante, o incluso justificar una disminucin de la dosis de tales frmacos. Sndrome hepatorrenal Definicin y patogenia El sndrome hepatorenal es una grave complicacin en un paciente con cirrosis y ascitis, y se caracteriza por hiperazoemia progresiva con retencin vida de sodio y oliguria sin que exista ninguna causa identificable especfica de disfuncin renal. Se desconoce el mecanismo exacto de este sndrome, pero al parecer interviene una alteracin de la hemodinmica renal. Han surgido datos de vasoconstriccin renal inapropiadamente intensa, quiz en respuesta a la vasodilatacin esplcnica que acompaa a la cirrosis. Los riones presentan integridad estructural, con anlisis de orina y pielografas habitualmente normales. La biopsia renal, aunque no suele ser necesaria, es tambin normal, e incluso los riones extrados de estos pacientes se han trasplantado con xito. Manifestaciones clnicas y diagnstico Los rasgos caractersticos del sndrome hepatorrenal son aumento progresivo de la hiperazoemia junto con hiponatriemia, oliguria progresiva e hipotensin. Este sndrome, que es diferente de la hiperazoemia prerrenal, puede ser desencadenado por hemorragia digestiva grave, sepsis o utilizacin demasiado enrgica de tratamiento diurtico o de paracentesis evacuadoras; tambin puede aparecer sin causa aparente. Es fundamental excluir otras causas de afeccin renal que son frecuentes en estos enfermos, como uremia prerrenal o necrosis tubular aguda por hipovolemia (p. ej., secundaria a hemorragia gastrointestinal o a tratamiento diurtico), o por una sobrecarga nitrogenada como la que origina una hemorragia. Tambin hay que tener en cuenta la nefrotoxicidad de los medicamentos, en especial en los pacientes que hayan recibido un aminoglucsido o un medio de contraste yodado. El diagnstico se basa en el dato de creatinina srica elevada [>133 mol/L (>1.5 g/100 ml)] que no mejora con la expansin de volumen o la supresin de los diurticos, junto con un sedimento urinario sin datos de inters. El diagnstico se refuerza al comprobar una vida retencin renal de sodio. Es caracterstico que la concentracin urinaria de sodio sea inferior a 5 mmol/L, que es an ms baja que la que suele detectarse en la hiperazoemia prerrenal no complicada. Tratamiento El tratamiento suele ser ineficaz. Aunque algunos pacientes con hipotensin y decremento del volumen plasmtico reaccionan a la infusin de albmina con bajo contenido de sal, la expansin de volumen debe realizarse con cautela para no desencadenar una hemorragia por varices. El tratamiento vasodilatador, incluida la infusin intravenosa de dopamina en dosis bajas, no es eficaz. En fecha reciente han surgido pruebas del beneficio de los vasoconstrictores generalizados solos o en combinacin con otros agentes como

terlipresina,noradrenalina con albmina y octretido con midodrina, pero se necesitan ms estudios al respecto. Si bien se ha notificado que el TIPS mejora la funcin renal en algunos enfermos, a la fecha no se puede recomendar su uso. En candidatos apropiados, el tratamiento ms indicado contra el sndrome hepatorrenal es el trasplante de hgado. En algunos pacientes con peritonitis bacteriana espontnea, mediante el goteo intravenoso temprano de albmina se puede evitar que surja el sndrome hepatorrenal. Encefalopata heptica Definicin La encefalopata heptica (portosistmica) es un sndrome neuropsiquitrico complejo caracterizado por alteraciones de la conciencia y de la conducta, cambios de la personalidad, signos neurolgicos fluctuantes, asterixis o "temblor aleteante" y alteraciones electroencefalogrficas caractersticas. La encefalopata puede ser aguda y reversible o crnica y progresiva. En los casos graves es posible que ocurra coma irreversible y la muerte. Los episodios agudos recidivan con frecuencia variable. Patogenia No se conoce la causa especfica de la encefalopata heptica. Los factores ms importantes en su patogenia, actuando solos o combinados, son la disfuncin hepatocelular avanzada y el cortocircuito intraheptico o extraheptico de la sangre venosa portal, que accede a la circulacin generalizada evitando su paso por el hgado. Como consecuencia de estos trastornos, una serie de productos txicos absorbidos en el intestino no son desintoxicados por el hgado y ocasionan alteraciones metablicas en el sistema nervioso central (SNC). El amonaco es el producto que ms se ha visto implicado en la patogenia de la encefalopata. Muchos pacientes con encefalopata heptica tienen concentraciones elevadas de amonaco en la sangre, y la mejora en la encefalopata suele ir acompaada de una disminucin de las concentraciones sanguneas de amonaco. Otras sustancias y metabolitos que pueden colaborar a la aparicin de encefalopata son mercaptanos (que derivan del metabolismo intestinal de la metionina), cidos grasos de cadena corta y fenol. Tambin pueden intervenir falsos transmisores neuroqumicos (p. ej., la octopamina), que resultan en parte de las alteraciones de las concentraciones plasmticas de los aminocidos aromticos y ramificados. Un factor adicional implicado en la patogenia de la encefalopata heptica podra ser el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica para algunas de estas sustancias. Hay datos que sugieren que las concentraciones excesivas del neurotransmisor inhibidor cido gamma-aminobutrico (gamma-aminobutyric acid, GABA) en el SNC influyen en la reduccin del nivel de conciencia que se observa en la encefalopata heptica. El aumento del GABA en el SNC puede poner de manifiesto el fracaso del hgado para depurar eficazmente los aminocidos precursores o para eliminar el GABA que se produce en el intestino. Apoyando esta teora, hay tambin datos que sugieren que las benzodiazepinas endgenas, que actan a travs del receptor de GABA, pueden colaborar a la aparicin de la encefalopata heptica. Entre estos datos hay que citar la identificacin de 1,4-benzodiazepinas en el tejido cerebral de pacientes con insuficiencia heptica fulminante y la respuesta parcial que se ha observado en algunos enfermos y en animales de experimentacin tras administrar flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas.

Sin embargo, la irregularidad del efecto del flumazenilo en pacientes con encefalopata, junto con los posibles errores metodolgicos en la determinacin de las benzodiacepinas endgenas, impide aceptar de modo definitivo que estas sustancias intervengan en la patogenia de la encefalopata heptica. El dato de una amplificacin directa de la activacin del receptor del GABA por el amonaco sugiere que los diversos factores antes descritos pueden operar a travs de una va final comn que produce la depresin neuronal de la encefalopata heptica. Finalmente, la observacin de hiperintensidad en los ganglios basales mediante resonancia magntica en los pacientes cirrticos sugiere que un depsito excesivo de manganeso podra tambin contribuir a la patogenia de la encefalopata. Se necesitan ms estudios para determinar si el tratamiento quelante tiene algn beneficio a largo plazo. En un paciente con cirrosis por lo dems estable, la encefalopata heptica suele ser consecuencia de un acontecimiento desencadenante fcil de identificar (cuadro 289-3). Tal vez el factor predisponente ms comn es la hemorragia gastrointestinal, que induce un incremento de la produccin de amonaco y de otras sustancias nitrogenadas que a continuacin se absorben. Del mismo modo, el aumento de las protenas de la dieta puede precipitar una encefalopata como consecuencia del aumento de la generacin de productos nitrogenados por las bacterias del colon. Los trastornos electrolticos, especialmente la alcalosis hipopotasimica desencadenada por un empleo excesivo de diurticos, por paracentesis masivas o por vmitos, puede precipitar una encefalopata heptica. La alcalosis generalizada origina un aumento de la proporcin de amonaco no ionizado (NH3) en relacin con los iones amonio (NH4). Slo el amonaco no inico (sin carga elctrica) atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica y se acumula en el sistema nervioso central. La hipopotasiemia tambin estimula directamente la produccin renal de amonaco. El empleo imprudente de frmacos depresores del SNC (p. ej., barbitricos o benzodiazepinas) y las infecciones agudas pueden desencadenar o agravar una encefalopata heptica, aunque los mecanismos implicados no estn totalmente esclarecidos. Otros posibles factores precipitantes son hepatitis vrica aguda sobreaadida, hepatitis alcohlica, obstruccin de los conductos biliares extrahepticos, estreimiento, intervenciones quirrgicas y otras complicaciones mdicas coexistentes. La encefalopata heptica se manifiesta de manera muy variable y en ella puede presentarse cualquier alteracin neurolgica, incluidos dficit focales. En los enfermos con encefalopata aguda, los dficit neurolgicos son completamente reversibles una vez que se han corregido los factores desencadenantes subyacentes o ha mejorado la funcin heptica, pero en los sujetos con encefalopata crnica estas alteraciones pueden ser irreversibles y progresivas. Con frecuencia existe edema cerebral que contribuye al cuadro clnico e incrementa la mortalidad en el conjunto de pacientes con encefalopata aguda o crnica. Hay que plantear el diagnstico de encefalopata heptica cuando estn presentes cuatro factores principales: 1) enfermedad hepatocelular aguda o crnica o amplios cortocircuitos portosistmicos colaterales, ya sean espontneos (p. ej., secundarios a hipertensin

portal) o creados quirrgicamente (p. ej., TIPS); 2) alteraciones de la atencin y del estado mental que pueden evolucionar hacia trastornos de la memoria, confusin, estupor y finalmente coma; 3) combinaciones variables de signos neurolgicos, como asterixis, rigidez, hiperreflexia, reflejo plantar de extensin y, raras veces, convulsiones, y 4) un trazado electroencefalogrfico caracterstico, aunque no especfico, con ondas lentas (dos a cinco por segundo) trifsicas, simtricas y de alto voltaje. La asterixis ("aleteo heptico", "temblor aleteante") consiste en breves claudicaciones asimtricas y arrtmicas del control voluntario del mantenimiento de la postura de las extremidades, la cabeza y el tronco. Como mejor se pone de manifiesto es pidiendo al paciente que extienda los brazos y coloque las manos en flexin dorsal. Dado que la aparicin de asterixis depende de que exista una contraccin muscular voluntaria y mantenida, no se observa si el paciente est en coma. La asterixis no es especfica y ocurre tambin en pacientes con otros tipos de alteracin metablica cerebral. Uno de los signos ms precoces de encefalopata son las alteraciones del sueo, con inversin del ciclo sueo-vigilia. Otras manifestaciones clnicas propias de la encefalopata son trastornos de la personalidad y del estado de nimo, confusin y deterioro en el cuidado personal y en la escritura, as como somnolencia diurna. El hedor heptico es un olor caracterstico, a moho o a lugar cerrado y hmedo, del aliento y de la orina que se cree debido a la presencia de mercaptanos y que puede apreciarse en pacientes con grados variables de encefalopata. Suele ser conveniente clasificar los estadios o grados de la encefalopata heptica para dar seguimiento al curso de la enfermedad y valorar la respuesta al tratamiento. El cuadro 289-4 muestra una clasificacin til.

El diagnstico de encefalopata heptica suele hacerse por exclusin. No hay ninguna alteracin especfica de las pruebas de funcin heptica, aunque las concentraciones sricas elevadas de amonaco en un contexto clnico adecuado son muy sugerentes del diagnstico. El anlisis del lquido cefalorraqudeo no ofrece datos de inters, y la tomografa computadorizada no muestra alteraciones caractersticas sino hasta estadios muy avanzados (IV), cuando puede sobrevenir edema cerebral. Hay una serie de trastornos, especialmente los relacionados con el alcoholismo agudo y crnico, que pueden imitar las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica, como intoxicacin alcohlica aguda, sobredosis de sedantes, delirium tremens, encefalopata de Wernicke y

psicosis de Korsakoff (cap. 361). Tambin hay que tener en cuenta hematoma subdural, meningitis, hipoglucemia u otras encefalopatas metablicas, en especial en pacientes con cirrosis alcohlica. En los pacientes jvenes con hepatopata y alteraciones neurolgicas es necesario excluir la enfermedad de Wilson. Tratamiento (Vase fig. 289-4) El diagnstico precoz y el tratamiento rpido de la encefalopata heptica son fundamentales. Los pacientes con encefalopata heptica aguda y grave (estadio IV) necesitan las medidas de sostn habituales en el paciente comatoso. El tratamiento especfico de la encefalopata heptica trata de: 1) eliminar o tratar los factores desencadenantes, y 2) reducir la concentracin sangunea de amonaco (o de otros agentes txicos) disminuyendo la absorcin de protenas y otros productos nitrogenados en el intestino. Si se ha producido una hemorragia gastrointestinal aguda, hay que eliminar rpidamente la sangre del intestino mediante laxantes (y enemas, si es necesario) para reducir la sobrecarga de nitrgeno. Es necesario eliminar las protenas de la dieta y evitar el estreimiento. La absorcin de amonaco puede reducirse administrando lactulosa, un disacrido no absorbible que acta como laxante osmtico. El metabolismo de la lactulosa por las bacterias del colon acidifica el pH, lo que favorece la conversin del amonaco en ion amonio, que se absorbe menos. Adems, la lactulosa puede incluso reducir la produccin de amonaco por sus efectos directos sobre el metabolismo bacteriano. En el perodo agudo, se puede administrar jarabe de lactulosa en dosis de 30 a 60 ml/h hasta que ocurra diarrea; a continuacin la dosis se ajusta (normalmente entre 15 y 30 ml tres veces al da) para que el paciente haga de dos a cuatro deposiciones blandas al da. Se puede reducir tambin la produccin intestinal de amonaco administrando por va oral antibiticos "no absorbibles", como la neomicina (0.5 a 1 g cada 6 h). Sin embargo, aunque se absorbe mal, la neomicina puede alcanzar concentraciones sanguneas suficientes para provocar toxicosis renal. Se pueden conseguir resultados similares con antibiticos de amplio espectro, como metronidazol. El flumazenilo, un antagonista de accin corta de las benzodiazepinas, puede ser til en el tratamiento de la encefalopata heptica desencadenada por el consumo de benzodiazepinas, si es necesario aplicar un tratamiento urgente. Tampoco se ha demostrado la utilidad de la hemoperfusin para eliminar los productos txicos ni del tratamiento especfico del edema cerebral en la encefalopata aguda. La eficacia de los sistemas de apoyo heptico extracorpreo utilizando hepatocitos humanos o porcinos para ayudar a los pacientes a recuperarse del trasplante todava no est demostrada, aunque se estn realizando estudios con esta tcnica.