BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Blok 20 merupakan blok urogenital 2. Dimana pada blok ini akan dibahas mengenai sistem urogenital pada manusia dalam segi klinik. Oleh sebab itu makalah ini dibuat oleh penyusun, agar mengetahui lebih jelas lagi mengenai sistem urogenital manusia beserta penyakit-penyakit yang banyak menyertainya. Dan juga untuk pemenuhan tugas PBL pada blok ini.

II. Tujuan
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah lebih kepada pembelajaran mandiri mengenai system urogenital manusia. Makalah ini dibuat berdasarkan diskusi kasus yang telah diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Di makalah ini akan lebih membahas salah satu penyakit pada sistem urogenital manusia, yaitu tumor wilms pada pediatrik. Diharapkan dengan membuat makalah ini, penyusun dapat mengerti dengan baik mengenai penyakit tersebut, dan juga untuk pemenuhan tugas PBL kali ini.

BAB II ISI

I.

Pemeriksaan
Pada anak-anak, terutama bayi dan balita, anamnesis dapat kita lakukan dengan

Anamnesis

menannyakan orang tua atau pengasuhnya. Hal-hal yang dapat kita tanyakan yang berhubungan dengan scenario adalah; Apakah pasien mengalami mual, muntah, atau edema perifer? Apakah pasien mengalami ruam, nyeri punggung, demam ataupun penurunan berat badan yang berarti? Apakah pasien mengalami hematuria, disuria, poliuria, keluaran urin berkurang dan gejala lain pada system pengeluaran urin.1 Pada penderita tumor Wilms dapat ditanyakan apakah ada keluarga yang menderita willms tumor, penyakit yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker, kelainan kongenital, tumor jinak.2

Pemeriksaan Fisik Dalam keadaan normal ginjal tidak dapat diraba kecuali neonatus. Ginjal yang membesar dapat diraba dengan cara ballottement yang juga dipergunakan untuk meraba organ atau massa lain yang terletak retroperitoneal.3 Dalam melakukan palpasi massa intraabdominal, di samping ukuran serta letak massa tersebut, harus pula diperinci konsistensi, tepi atau konfigurasi, permukaan pulsasi, fluktuasi, nyeri tekan, mobilitas serta hubungannya dengan alat sekitarnya. Bila massa intraabdominal tersebut dicurigai suatu keganasan, maka palpasi harus dilakukan dengan sangat hati-hati.3 Pada pemeriksaan fisik penderita tumor Wilms dapt kita periksa beberapa hal seperti tekanan darah, berat badan, tinggi badan, hepar, lien, pembesaran kelenjar getah bening, massa abdomen (tempat dan ukuran). Terdapat pula anomali seperti hemihipertropi, genitalia external abnormal (hipospadia, criptosidism, duplikasi ureteral, ektopik ginjal), stigmata dari sindroma beckwith-wiedeman : aniridia, hamartroma.4

Tumor dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering (75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga penderita. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan.4

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Evaluasi laboratorik untuk penderita tumor wilms meliputi pemeriksaan darah lengkap, termasuk jumlah trombosit, fungsi hepar, fungsi ginjal dan urinalisis. Bila terdapat keraguan diagnosa terhadap neuroblastoma, diperiksa pula kadar asam vanilil mandelat urin dan alkali phosphatase, serta LDH. Evaluasi tulang dan sum-sum tulang perlu dipertimbangkan hanya apabila penderita mempunyai tumor dengan sub tipe histologik kurang baik atau menderita nyeri tulang.2,5

Pemeriksaan Radiologi a. Foto Polos Abdomen Pada penderita tumor Wilms dengan foto polos abdomen dapat kita temukan beberpa hal berikut ini; Bayangan massa diukur penampangnya, dan diperhatikan melewati garis tengah atau tidak. Bayangan kalsifikasi. Pada tumor Wilms kalsifikasi biasanya berbentuk cincin atau kulit telor, sedangkan pada neuroblastoma biasanya berbentuk bercak-bercak.2,5,6 b. Foto Kontras2,6 Karena tumor Wilms tumbuh intrarenal maka gambaran kontras dapat berupa distorsi dan pendesakan dari sistem pyelokaliks dan arah sumbu ginjal biasanya tidak berubah. Seringkali tampak dilatasi dari kaliks karena tumor menyebabkan obstruksi. Bila massa tumor sangat besar seringkali tidak tampak kontras pada ginjal yang bersangkutan. Keadaan "non vizualized" ini dijumpai pada 7-30% kasus. Keadaan ginjal kontra lateral harus di evaluasi untuk melihat fungsinya, kelainan lain atau kemungkinan adanya tumor Wilms bilateral. Pemeriksaan "imaging" lain yang amat penting adalah ultrasonografi abdomen. Dengan pemeriksaan ini keraguan yang masih ada pada pemeriksaan fisik dan pyelograf intravena menjadi jelas.
3

Khusunya untuk membedakan apakah benjolan diperut penderita itu kistik atau solid. Adanya nodule di ginjal kontra lateral, di hepar dan pembesaran kelenjar getah bening juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan ini. Bila pemeriksaan dilakukan dengan cermat adanya thrombus tumor dalam vena renalis dan vena cava inferior juga dapat diketahui. Di banyak pusat urologi dan juga du klinik kami, pyelografi intravena dengan ultrasonografi abdomen dan foto thoraks merupakan pemeriksaan yang mutlak (obligatory). c. CT-Scanning Dengan pemeriksaan ini gambaran topografi anatomi dari organ-organ retaopertoneal memang tampak jelas. Banyak pusat urologi yang memandang tidak perlu dilakukan untuk diagnosa tumor Wilms. Di klinik pemeriksaan ini dilakukan hanya bila dengan pemeriksaan standar operabilitas dari tumor masih meragukan.2,5,6 d. MRI e. IVP2,5,6 Pemeriksaan Gross3 Pada saat pembedahan, Wilms tumor ini biasanya cukup besar dan mendistorsi bentuk ginjal yang sebenarnya. Kebanyakan tumor ini mempunyai berat 100- 1000 gram. Penampang permukaannya biasanya haius, mengkilat dan karena sering berbentuk lobulated berwarna putih keabuan , tumor ini sering tampak seperti otak. Area perdarahan dan nekrosis diberbagai tempat dapat saja tampak. Tumor ini dapat bsrsifat muttifokai. Pemeriksaan speslmen bedah sangat penting dalam menetapkan staging penyakit. Pevvarnaan kapsu! spesimen sebelum fiksasi dan insisi juga harus dilakukan untuk mencegah over diagosis dari keterlibatan invasi kapsular. Ahii patologi harus secara rutin mengidentifikasi vena renalis dan memeriksa lumen vena tersebut untuk keberadaan tumor intralumen. Perhatian khusus diberikan pada kapsul ginjal, pembuluh darah, ureter, KGB pelvis pada spesimen orang dewasa. Untuk memastikan cukupnya sediaan yang diambil, maka pengambifan sample dilakukan minimal satu bagian tumor untuk setiap sentimeter besar tumor tersebut Pemeriksaan Histopatologi Secara histopatologi, nephroblastoma klasik triphasik mempunyai tiga elemen: Blastema mesenkim, dan
4

 epithelium dimana hanya satu diantara ketiga elemen ini akan menjadi dominan. Pola mikroskopis dasar dari Wilms tumor adaiah pertumbuhan bifasik yang terdiri dari pulau-puiau blastema metanephric yang dipisahkan oleh jaringan mesenkim. Blastema metanephric merupakan susunan kompak sel oval/poligonal kecil dengan inti hiperkromatik dan sitoplasma yang sedikit. Mungkin terdapat sedikit differensiasi epitel, yang biasanya dalam bentuk tubulus dengan pembentukan lumen yang bervariasi. Gambaran khasnya adalah adanya tubulus dan glomeruli yang abortif yang dikelilingi oleh sel stroma spindle. Struktur glomeruloid jarang sekali ditemukan. Stroma dapat mencakup otot furik, kartilago, tulang, jaringan lemak dan jaringan ikat fibrous. Tumor ini menekan parenkim ginjal normal. Komponen mesenkim mencakup sel yang menunjukkan differensiasi rhabdomyoid. Komponen rhabdomyoid ini sendiri dapat menunjukkan gambaran ganas (Rhabdomyo-sarcomatous Wilms). Wilms tumor rhabdomyomatous , yang mempunyai banyak komponen otot lurik imatur, cenderung muncul pada anak usia muda, dapat ditemukan prolapse ke pelvis renalis dan kadangkala bersifat bilateral. Bila satu komponen mencapai > 65% dari keseluruhan cross sectional area tumor, maka elemen ini dianggap sebagai subtipe yang dominan, sebagai contoh, blastema predominan, epithelial predominan atau stromal predominan. Bila tidak ada satu komponen atau elemen yang dominan pada tumor ini , maka tumor ini disebut sebagai pola campuran (mixed pattern). Dan pola campuran ini merupakan grup terbanyak. Dalam konteks pengobatan dengan kemoterapi modern, elemen predominan ini tidak memberikan nilai prognostik penting, walaupun tumor blastema merupakan grup dengan keluaran cukup jelek, karena tumor blastema ini biasanya ditemukan pada stadium yang sudah lanjut. Wilms tumor juga dapat dibagi dalam dua keiompok prognostik berdasar karakteristik patologinya yaitu: prognostik baik , yang mengandung komponen atau eiemen-elemen yang berkembang baik. Anaplastik , dimana tumor mengandung anaplasia diffuse (sel yang tidak berkembang baik). Gambaran histologi terpenting dalam hal prognostik adalah ada atau tidaknya anaplasia. Anaplasia sendiri didefinisikan sebagai adanya : 1. Inti dengan ukuran 3 x diameter inti sel serupa yang terletak disebelahnya,
5

2. Dimana inti ini hiperkromatik, dan 3. Adanya mitosis atipikai. Ketiga kritena ini hams terpenuhi. Anaplasia dapat bersrfat fokal atau difuse. Definisi anaplasia fokal atau diffuse belakangan ini telah direvisi dimana anaplasia fokal berbatas tegas yang jeias berada daiam batas eksisi spesimen namun tldak terdapat pada lokasi ekstra renal atau residu tumor tidak dianggap memperburuk prognosis. Anaplasia sering ditemukan pada orang non kulit putih, anak-anak berusia lebih tua dan tumor dengan metastase ke KGB. Anaplasia ini juga dipercaya merupakan manifestasi dari instabilitas genetik dan resistensi obat multiple.7 National Willms Tumor Study (NWTS), membagi tumor Wilms secara histopatologik menjadi sebagai berikut; 1. Histopatologi favourable 2. Histopatologi tidak favourable, ini dikategorikan lagi dalam 3 jenis lagi, yaitu; a. Anaplastik b. Rhabdoid c. "Clear cell Sarcoma" Jenis "unfavourable" anaplastik ditandai dengan adanya sel inti (nukleus) yang besar, sampai 3 kali inti sel normal, hiperkromatid dan terdapat mitose yang abnormal. Anaplasma yang hanya dijumpai fokal, prognosanya jauh lebih baik dibanding anaplasma yang merata (difuse). Jenis rhabdoid secara histologik terdiri dari sel yang besar, uniform, intinya besar dengan nukleoli yang prominen. Sitoplasmanya sedikit dan jernih. Tumor Wilms jenis favourable atau klasik adalah tumor Wilms yang secara histopatologik tidak menunjukkan ciri diatas. Adanya gambaran otot bergaris pada pemeriksaan mikroskop juga berarti bahwa tumor tersebut favourable. Jenis yang unfavourable meliputi kurang lebih 10% dari kasus.2,5,6

Pemeriksaan Sitologi Peran sitologi diagnostik untuk WT sangat terbatas, namun pernah digunakan untuk beberapa kasus WT stage IV pada beberapa penelitian yang terbatas. Semua komponen sel baik blastema, epitel dan stroma harus dapat dikenali dari teknik ini untuk dapat mendiagnosa secara akurat. Yang dapat teriihat adaiah sel bulat yang kecil berkelompok dan tersusun berbaris dengan tubulus dan badan glomeruloid yang jarang ditemukan. Pada kasus WT tipe kistik, aspirat cairannya menunjukkan sel busa dan sel epitel yang pleomorfik, intl membesar. Bila
6

tidak ditemukan sel epitel yang atipik tersebut dan tidak ada sei blastema dijumpai, kemungkinan diagnosanya adaiah nefroma kistik.7

II.

Differential Diagnosis
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering,2 meliputi

1. Neuroblastoma

8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang terdiagnosis paling sering.1,2 Neuroblastoma telah diamati terdapat pada anak dengan neurofibromatosis, sindrom Beckwith-Wiedemann, dan nesidioblastosis. Selain itu, dapat terjadi pada anak yang lahir dari ibu yang menggunakan fenitoin.5 Neuroblastoma merupakan salah satu dari tumor "sel-bulat, biru, kecil" pada anak. Tumor itu berasal dari sel krista neural yang membentuk sistem saraf simpatik. Karena tumor itu berkembang dari jaringan krista neural, maka tempat tumor primer yang paling sering adalah di dalam abdomen baik dalam kelenjar adrenal atau dalam suatu daerah paraspinal; akan tetapi, tumor dapat muncul dari mana saja di sepanjang rantai simpatis atau pada setiap lokasi yang terdapat jaringan simpatis. Jadi, distribusi anatomis ber-variasi dan meliputi daerah seperti toraks dan tempat lain dalam pusat tubuh selain pada kelenjar adrenal. Secara patologi, neuroblastoma dapat diklasifikasikan ke dalam tiga subkelompok histologi: (a) neuroblastoma, (b) ganglio-neuroblastoma, dan (c) ganglioneuroma.5

Manifestasi Klinik Neuroblastoma mempunyai manifestasi bermacam-macam. Penyajian yang umum meliputi massa yang tidak nyeri, keras di leher; massa intratorakal lokal dijumpai secara kebetulan pada radiografi to-raks, atau massa besar yang dapat dipalpasi di pinggang atau perut. Anak sering tampak sakit kronis dan dapat menderita nyeri tulang karena metastasis ke rangka dan sumsum tuiang. Kira-kira 60-75% penderita telah mengalami penyakit metastasis pada saat diagnosis. Metastasis pada orbita dapat menyebabkan proptosis dan ekimosis; penyebaran ke dura menyebabkan gejala kenaikan tekanan intrakranial (pelebaran sutura mungkin terlihat pada bayi).8 Gambaran klinis dapat juga menunjukkan gangguan metabolik terkait tumor. Ensefalopatia serebellar akut yang ditandai ataksia serebelum, gerakan tidak teratur dan cepat bola mata (opsoklonus), dan hentakan (jerks) mioklonik terjadapat pada 4% penderita. Diare

hebat dapat terjadi akibat pembentukan peptida intestinal vasoaktif oleh sel tumor. Kenaikan kadar katekolamin dapjtmenyebabkan hipertensi.8 Bila dicurigai neuroblastoma, pemeriksaan fisik harus meliputi perhatian khusus pada tekanan darah, ukuran pupil yang asimetris, keringat pada wajah, kelemahan ekstremitas bawah, tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang yang Iain, dan bukti peningkatan tekanan intrakranial. Massa yang teraba, pembesaran kelenjar getah bening, lesi kulit,dan derajat pembesaran hati harus diukur.2 Diagnosis harus dikonfirmasikan dengan biopsi jaringan. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang harus dikerjakan sebelum tindakan bedah karena prasat itu dapat menunjukkan sel tumor yang menginfiltrasi. Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan tumor atau mendokumentasikan keterlibatan sumsum tuiang ditambah kenaikan kadar katekolamin urin atau serum.8

2. Limfoma Non-Hodgkin Limfoma non-Hodgkin (NHL/LNH) pada anak adalah penyakit klonal yang muncul secara primer dari prekursor sel-T awal pada sel B relatif matur.2 LNH merupakan proliferasi klonal yang ganas limfosit T dan B yang terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor.8 Keganasan ini juga secara relatif kurang lazim pada anak dan terutama ekstra-nodal, berbeda dengan pada orang dewasa yang terutama menyerang kelenjar getah bening. Tiga subtipe dasar dari NHL derajat tinggi: limfoblastik, sel kecil yang tidak berbelah (non cleaved) (tidak berdiferensiasi), dan sel besar difus.5 NHL Limfoblastic, NHL limfoblastik mengakibatkan penipisan difus pada arsitektur nodus dan, pada banyak kasus, gambaran lobular yang disebabkan oleh aliran sel di sepanjang bidang jaring-an yang sudah ada. Tipe Sel Kecil yang Tidak Membelah (Tidak berdiferensiasi, limfoma burkitt merupakan sebagian besar kasus pada histotipe ini. Perbedaan antara subtipe Burkitt dan non-Burkitt secara subjektif didasarkan pada heterogenisitas selular, yang tidak memiliki arti klinis. Tumor itu tumbuh sebagai massa yang meluas.dengan pendorongan pada struktur tubular dan organ. Tipe Sel Besar, subtipe NHL ini dicirikan oleh penipisan difus dari arsitektur kelenjar limfe dengan sel limfoid yang memiliki inti yang lebih besar daripada histiosit jinak. Tumor dapat berasal dari sel B atau sel T.8 Tanda dan gejala LNH pada_anak sangat ditentukan oleh tempat dan perluasan penyakit. Tempat primer yang paling sering adalah di abdomen (31,4%), mediastinum (26%), dan regio kepala/leher, termasuk cincin Waldeyer dan/atau limfonodi leher (29%). Limfonodi

non-servikal merupakan tempat primer pada 6,5% kasus kulit, tiroid, ruang epidural, dan tulang yang bertanggung jawab terhadap sisanya (7%).8

3. Rhabdomiosarkoma Rabdomiosarkoma adalah tumor jaringan lunak yang paling sering dijumpai pada anak, menyebabkan kira-kira 5% dari semua kanker pediatrik. Tumor itu ditemukan pada masa kanak-kanak dan telah dilaporkan pada saat lahir.1,2 Tumor ini dapat terjadi pada hampir semua lokasi anatomi tctapi paling sering terdapat di kepala dan leher (40%), saluran genitourinarius (20%), anggota gerak (20%), badan (10%); retroperitoneal dan "lain-lain" merupakan sisa tempat primer.1 Tidak ada etiologi yang diketahui, rhabdomiosarkoma diduga timbul dari mesenkim embrional yang sama dengan otot skelet serang lintang.8 Rabdomiosarkoma terdiri atas rhabdomioblas, sel primitif yang berasal dari mesenkim. Tumor dapat diklasifikasikan ke dalam empat tipe histologis;5 1. Tipe embrional adalah yang paling sering ditemukan; terutama mengenai anak yang berumur kurang dari 15 tahun pada daerah kepala dan leher dan traktus genitourinarius. 2. Tipe botrioid adalah suatu varian dari tipe embrional dan muncul sebagai lesi polipoid, seperti anggur di dalam organ berongga berlapis mukosa seperti vagina dan kandung kemih. 3. Tipe alveolar adalah suatu tumor yang lebih agresif ditemukan pada anak dan dewasa muda; biasanya mengenai otot ekstremitas dan tubuh. 4. Tipe pleomorfik ialah yang paling jarang, biasanya muncul dalam otot ekstremitas. Gambaran yang paling umum terda-pat adalah massa yang mungkin nyeri atau mungkin tidak nyeri. Gejala disebabkan oleh penggeseran atau obstruksi struktur normal. Keterlibatan saluran urogenital dapat menyebabkan hematuria, obstruksi saluran kencing bawah, infeksi saluran kencing ber-ulang, inkontinensia, atau suatu massa yang terdeteksi pada pemeriksaan perut atau rektum. Tumor di lokasi manapun dapat menyebar awal, dengan adanya gejala nyeri atau distres pernapasan yang berkaitan dengan metastasis paru. Keterlibatan tulang yang luas dapat mengakibatkan hiperkalsemia yang bergejala. Dalam keadaan demikian, maka mungkin sulit untuk mengidentifikasi lesi primer.8

4. Teratoma Pada tertoma terdapat adanya massa/ tumor intraabdominal, letaknya di pinggir agak ke tengah, lebih sering di sebelah kiri, disertai mual, muntah, dan demam, penurunan berat
9

badan. Tumor pada abdomen dapat diraba dengan ukuran yang bervariasi. Bila tumor menekan ginjal atau ureter dapat menyebabkan gangguan pasase urine.9 Tumor dapat diraba dengan ukuran bervariasi. Massa tumor biasanya terletak pada salah satu sisi di samping garis tengah, walaupun ada beberapa yang membesar jauh dari tulang belakang. Tumor ini lebih sering di sebelah kiri dibandingkan sebelah kanan. Massa teraba keras atau kistik atau cenderung berlobus-lobus atau irreguler. Kadangkadang didapat pelebaran vena pada dinding perut.9

III.

Working Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan data-data lainnya yang telah disebutkan

dalam skenarioanak tersebut dapat didiagnosa menderita tumor wilms. Tumor wilms atau nefroblastoma adalah suatu tumor ganas pada ginjal yang biasanya dijumpai pada anak kecil. 8 Tumor wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras.5 Gambaran tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomali kongenital, yang paling umum adalah anomali urogenital (4,4%), hemihipertrofi (2,9%), dan aniridia sporadik (1,1%). Dua sindrom yang langka yang mencakup tumor Wilms: sindrom WAGR (tumor Wilrns, aniridia, malforrnasi genitourinaria, dan retardasi mental) dan sindrom Denys-Drash (tumor Wilms, nefropati, kelainan genital). Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen.8 Diagnosis segera dan penentuan stadium yang teliti penting untuk perawatan optimal pada anak dengan tumor Wilms. Meskipun anak dengan tumor Wilms sering kali asimtomatis, anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan riwayat keluhan abdomen yang tidak jelas, hematuria, atau trauma.5 Neoplasma ini bersifat agresif dan bermetastase ke berbagai organ, namun responsive terhadap pemberian terapi kombinasi. Wilms tumor bila terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.7

IV.

Etiologi
Meskipun etiologi tumor Wilms yang pasti masih tidak jelas, suatu predisposisi genetik

pada banyak pasien dikesankan oleh per-kembangannya pada usia muda, hubungan dengan
10

lesi parenkim ginjal lain dan abnormalitas kongenital, dan penyakit bilateral dan familial yang kadang-kadang terjadi. Tumor Wilms dianggap sebagai suatu neoplasma embrional yang tampaknya berkembang bila jaringan blastemal metanefrik gagal mencapai maturitas.8 Menurut Knudsen dan Strong, Wilms tumor seperti pada retinoblastoma, disebabkan oieh 2 trauma mutasi pada gen tumor supresor. Mutasi pertama adaiah inaktivasi alel pertama dari gen tumor supresor yang menyangkut aspek prezigot dan postzigot. Mutasi prezygot (mutasi germline) diwariskan atau memang berasal secara de novo. Mutasi postzygot terjadi hanya pada beberapa set yang spesifik dan merupakan faktor predisposisi pada penderita tumor unilateral yang merupakan kasus sporadik. Mutasi kedua adaiah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik.7 Gen WT1 pada kromosom 11p13 adaiah gen jaringan spesifik untuk sei blastema ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bahwa set prekursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor. Ekspresi WT1 meningkat pada saat iahir, dan menurun ketika ginjal telah makin matut WT1 merupakan onkogen yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat mempromosikan terjadinya Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosome 11p15 tetap terisolasi tidak terganggu.7

V.

Epidemiologi
Insiden tumor wilms bervariasi secara ringan bergantung pada daerah geografik dan

kelompok etnik. Insiden tahunan di Amerika Serikat adalah 7,8 per juta anak yang berumur kurang dari 15 tahun. Tumor Wilms bertanggung jawab terhadap kira-kira 6% dari semua keganasan pada anak insiden yang sama pada kedua jenis kelamin. Pada 5% pasien, tumor itu bersifat bilateral pada saat diagnosis. Usia puncak pada saat diagnosis adalah antara 1 dan 3 tahun, dan95% ditemukan pada anak yang berusia di bawah 7 tahun. Tumor Wilms jarang ditemukan pada bayi yang baru lahir.8 Wilms tumor dapat terjadi sebagai bagian dan sindroma7: Beckwith-Wiedemann syndrome (macroglossia, gigantism, umbilical hernia, omphalocele, organomega/i, hemihiperthrophy, kista ginjal dan sitomegaii adrenal) Hemihypertrophy Congenital aniridia

11

 Wilms tumor, aniridia, genitourinary malformations, dan mental retardation (WAGR syndrome) Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, disgenesis gonad, dan glomerulopathy serta gagai ginjal) Trisomy 18 mutation Cryptorchidism, hipospadia

VI.

Patofisiologi
Tumor wilms dapat terjadi secara sporadic, berkaitan dengan sindroma genetic dan atau

bersifat familial. Oleh karena itu, Wilms tumor diperkirakan merupakan abnormaiitas genetik. Namun demikian patofisioiogi molekuler penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan blastema berdiferensiasi menjadi struktur ginjal normal.7 Tumor Wilms adalah suatu neoplasma soliter yang terjadi pada bagian manapun dari kedua ginjal. Pada gambaran kasar, tumor itu berbatas tegas, dan tidak tentu berkapsula. Daerah perdarahan yang kecil sering ada. Tumor biasanya merusak batas ginjal dan sering menekan sisa.ginjal normal menjadi bangunan tipis yang mengelilingi.8 Terdapat berbagai macam variasi tumor Wilms dan kondisi patologis yang berkaitan. Secara mikroskopis, terdapat sel-sel tidak terdiferensiasi dengan inti hiperkromatik yang besar dan sitoplasma yang sedikit, menyerupai sel blastema dari tumor Wilms. Nodul-nodul ini dapat menyatu, meliputi seluruh permukaan dari kedua ginjal dan mengakibatkan nefroblastomatosis bilateral. Nefroblastomatosis merupakan suatu lesi pramaligna karena beberapa pasien pada akhirnya menderita tumor Wilms. Tumor Wilms biasanya muncul pada kutub ginjal bagian atas atau bawah.menggeser dan menginfiltrasi struktur ginjal yang normal. Jika tumor menyebar ke luar kapsul, dapat menginvasi kelenjar adrenal, lemak perirenal, diafragma, hati, limpa, atau kolon. Secara mikroskopis, tumor Wilms yang khas terdiri atas suatu variasi sel mesenkim dan epitel dalam berbagai stadium perkembangan.8 Penelitian Tumor Wilms Nasional (National Willms Tumor Study [NWTS]). Tumor stadium I terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi total dengan per-mukaan kapsula utuh. Stadium II meluas melewati ginjal tetapi dapat dieksisi total. Pada stadium III, ada perluasan nonhema-togen residual pascabedah terbatas di abdomen. Stadium IV menunjukkan metastasis

12

hematogen, yang sangat sering melibatkan paru.5 Pembedahan merupakan modalitas utama untuk diagnosis, penentuan stadium, dan terapi tumor Wilms.8

Gambaran Klinis Temuan yang paling lazim adalah suatu massa abdomen atau massa panggul, yang sering kali ditemukan oleh ibu dari anak yang asimtomatis. Terdapat suatu massa yang teraba pada kira-kira 85% pasien. Nyeri abdomen terjadi pada 40% pasien dan cukup hebat pada kira-kira 10% pasien sehingga mem-berikesan suatu akut abdomen, dan hematuria pada 1224% pasien.5 Hipertensi dilaporkan pada 60% penderita, ini merupakan akibat dari iskemia ginjal, biasanya karena tekanan tumor pada arteria renalis. Hipertensi itu dapat cukup berat dan lama se-menyebabkan gagal jantung.8 Sekitar seperempat pasien akan mengalami demam, baik yang berasal dari infeksi saluran kemih atau suatu penyakit yang tidak jelas yang membuat pasien mencari perhatian medis, sehingga menuntun kepada diagnosis massa abdomen. Gejala lain yang lebih jarang adalah penurunan berat badan, mual, atau muntah, dan nyeri tulang.5,8 Tiga anomali utama yang dihubungkan dengan tumor wilms: (a) hemihipertrofi, yang terjadi pada kira-kira 2% pasien, (b) aniridia pada 1%, dan (c) anomali genitourinarius pada 5%. hemihipertrofi biasanya idiopatik, dapat terjadi ipsilateral atau kontralateral terhadap lokasi tumor, dan dapat dijumpai saat diagnosis atau timbui belakangan. Anomali genitourinarius yang berhubungan dengan tumor Wilms adalah ginjal ektopik dan soliter, ginjal tapal kuda (horseshoe kidneys), duplikasi uretra, hypospadia, dan kriptorkidisme.5
13

Diagnosis Diagnosis segera dan penentuan stadium yang teliti penting untuk perawatan optimal pada anak dengan tumor Wilms. Meskipun anak dengan tumor Wilms sering kali asimtomatis, anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan riwayat keluhan abdomen yang tidak jelas, hematuria, atau trauma.5 Pemeriksaan fisik awal biasanya akan menemukan suatu massa abdomen yang padat, licin, menempati daerah panggul dan jarang melewati garis tengah tubuh. Perhatian yang cermat harus diberikan pada tekanan darah, mata, simetri wajah dan ekstremitas, dan genitalia eksterna. Pemeriksaan laboratorium awal harus meliputi hitung darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, tes skriningkoagulasi, urinalisis, dan tes spot urin untuk katekolamin yang dapat membantu membedakan neuroblastoma dari tumor Wilms.5 Ultrasonografi biasanya dapat membedakan apakah massa itu letaknya intrarenal atau ekstrarenal, membedakan massa padat dan kistik, dan memperlihatkan keterlibatan vena kava inferior.2 Tomografi komputasi (CT) meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar; dan evaluasi dari ginjal yang lain.5,8 Pada pemeriksaan CT tanpa penguatan (enhancement), tumor Wilms khas timbul dari ginjal sebagai massa yang tidak homogen dengan daerah densitas rendah yang menunjukkan nekrosis. Tumor sedikit membesar setelah injek-si media kontras. Sering ada batas tegas antara tumor dan pa-renkim normal, yang berkaitan dengan pseudokapsul, dan daerah elipsoid menetap dengan penegasan meningkat yang sesuai dengan parenkim ginjal sekat yang tertekan.5 Rontgen toraks dan CT perlu untuk skrining metastasis paru. MRI dan arteriografi dapat memberikan informasi yang lebih banyak, tetapi dampak pada terapi dan kelangsungan hidup serta rasio biaya-keuntungan masih tidak dapat ditentukan.2 Evaluasi tulang dan sumsum tulang perlu dipertimbangkan hanya apabila penderita mempunyai tumor dengan subtipe histologik kurang baik atau mende-rita nyeri tulang. Tumor wilms mungkin menghasilkan eritropoetin, menyebabkan polisitemia, hiperkalsemia sekunder.8

VII. Penatalaksanaan
Terdapat tiga modalitas dasar untuk pengobatan tumor Wilms: a. Pembedahan
14

b. Kemoterapi c. Radioterapi

Pembedahan Terapi segera untuk tumor unilateral adalah tindakan bedah membuang_ginjal_yang terkena, meskipun ada metastasis paru. Pada waktu nefrektomi, inspeksi ginjal yang lain dengan seksama diperlukan untuk mengesampingkan tumor bilateral, dan hati harus dievaluasi mengenai kemungkinan metastasis. Kelenjar limfe retroperitoneum dan vena renalis harus diperiksa. kernoterapi pascabedah dan radiasi dapat menghancurkan sisa tumor, reseksi total tidak usah dicoba jika prosedur itu akan mengha-dapi risiko berat.8 Peranan pembedahan yang utama terletak pada diagnosis dan penentuan stadium dengan pengangkatan tumor yang terlihat. Pembedahan juga bermanfaat untuk pemeriksaan kedua setelah kemoterapi atau radioterapi pada pasien dengan tumor masif yang tidak dapat diangkat saat diagnosis atau pada pasien dengan tumor bilateral.5 Terapi prabedah umumnya tidak dianjurkan bagi penderita dengan penyakit unilateral tetapi diindikasikan bagi penderita dengan tumor bilateral untuk memudahkan prosedur penyela-matan ginjal kemudian. Pendekatan ini melindungi parenkim ginjal dan mengoptimalkan fungsi ginjal tanpa mengganggu (keiahanan hidup.8

Kemoterapi Hanya tiga obat kemoterapi yang secara jelas efektif terhadap tumor Wilms: vinkristin, daktinomisin, dan adriamisin. Pengobatan penderita dengan tumor Wiims bilateral sulit karena jaringan ginjal fungsional harus dipertahankan.5 Kombinasi kemoterapi dengan vinkristin (Oncovin) dan daktinoroisin (Cosmegen) lebih baik dibanding dengan terapi obat tunggal pada penderita dengan tumor lokal dan bahwa doksorubisin (Adriamycin) merupakan tambahan yang nyata berguna pada penderita dengan penyakit lahjut.8

Radioterapi Pada penderita dengan penyakjt stadium-lanjut, yang memerlukan radiasi di samping bedah dan kemoterapi dosis dan la pangan radiasi harus dimodifikasi untuk mengurangi kejadian ikoliosis. Radiasi paru dan kombinasi terapi tiga-obat kini di-anjurkan bagi kebanyakan penderita dengan penyakit stadium IV.8
15

VIII. Prognosis
Sekarang, anak dengan tumor Wilms yang mengikuti program pengobatan terkoordinasi memiliki kemungkinan sembuh sebesar 80-90%.2 Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk, meskipun penambahan obat baru dan tindakan penyelamatan mungkin memperbaiki hasil akhir pada sekelompok kecil penderita yang mengalami kambuh.8 Berikut ini adalah faktor prognostik dari parameter klinis dan morfoiogi tumor:7 1. Usia penderita Pasien di bawah 2 tahun mempunyai resiko metastasis yang Iebih kecil dan 5-year survival rate yang iebih baik dibandingkan dengan yang > 2 tahun. 2. Stage Stage klinikopatologi merupakan determinator yang paling penting. invasi kapsuler, ruptur durante ops, invasi vena ekstrarenai, implant tumor di iempat lain, metastase KGB dan jauh, juga bila mengenai kedua belah ginjal, prognosisnya akan bertambah buruk. 3. Ukuran tumor 4. Anaplasia 5. Diferensiasi tubuler extensive Merupakan petanda prognosis baik. Begitu juga dengan diferensiasi glomerular. 6. Diferensiasi otot skeletal Fitur ini tidak begitu signifikan dalam penentuan prognosis kecuali bila ditemukan imatur dan dalam jumlah yang banyak. 7. Produksi mucin Prognosis bertambah buruk dengan adanya mucin dalam serum. 8. DNA ploidy

IX.

Komplikasi
Dalam perkembangannya tumor ini mendesak pseudokapsul tersebut, diikuti dengan

infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, selanjutnya menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastasis : 1. Perkontinuitatum : penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar, dan lain-lain) 2. Hematogen : terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam vasa renalis, selanjutnya menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%), otak, dan tulang-tulang
16

3. Limfogen : penyebaran limfogen terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para aortal atau dalam mediastinum4

X.

Preventive
Para ilmuwan tidak tahu bagaimana mencegah tumor Wilms, dan tidak ada yang bisa

dilakukan untuk mencegahnya. Untuk anak-anak dengan risiko tinggi yang dikenal tumor Wilms, skrining dengan USG pada ginjal mungkin dianjurkan.2,4,10

17

BAB III KESIMPULAN

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan diatas, maka saya dapat menyimpulkan bahwa anak laki-laki yang berusia 5 tahun dalam scenario kasus tersebut dapat didiagnosis menderita Tumor Wilms. Jadi berdasarkan semua hal yang telah dipelajari, dapat disimpulkan bahwa hipotesis diterima.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Gleadle Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.166;170-71;146-7 2. Paulino Arnold C.. Wilms tumor. 28 Oktober 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/989398-overview. 3 Maret 2009. 3. Matodang CR, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. Ed.2. Jakarta: Sagung Seto;2003.h.107-11 4. Permono H.B., Sutaryo, Ugrasena IDG., Windiastuti E., Abdulsalam M. Tumor Wilms. Dasril Daud (eds). Buku ajar hematologi-onkologi anak. Cetakan 2, Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;2006.h.265-69. 5. Wilimas JA. Tumor Wilms dalam Buku Ajar Pediatrik Rudolf; editor, Abraham M. Rudolph, et al ; alih bahasa, A. Samik Wahab, Sugiarto; editor bahasa Indonesia, Natalia Susi, et al. Ed.20 Vol.2. Jakarta: EGC, 2006. h. 1406-16; 1424-6 6. Chrestella Jessy. Wilms Tumor. 28 Oktober 2010. Diunduh dari :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdf. 2009 7. Chrestella Jessy. Wilms Tumor. Makalah. Medan: Departemen Patologi Anatomi FK Universitas Sumatera Utara;2009. 8. Santana VM. dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak Nelson; editor, Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; alih bahasa, A. Samik Wahab. Ed.15 Vol.3. Jakarta: EGC, 2000. h. 1777-87 9. Hamilton C. Teratoma cystic. 28 Oktober 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/281850-overview. 23 Januari 2009.

10. National Cancer Institute. Wilms tumor and other childhood kidney tumor treatment. 28 Oktober 2010. Diunduh dari :

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/wilms/Patient. 25 Juni 2010.

19