RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA DE PACIENTE FALLECIDO HCL7 Paciente varn de 2 aos y 7 meses, de iniciales YRQ, atendido en el servicio de Pediatra

de un establecimiento de nivel II-3. 16/06/2011: (18:45 pm) paciente ingresa por el servicio de emergencia por presentar tos, dificultad respiratoria, hipoactividad y disminucin de apetito, con un tiempo de enfermedad de 2 das. Al examen fsico: FC: 84 x min, FR: 53 x min, SaO2 : 79% con O2, hipoactivo, hiporeactivo, trax y cardiovascular sin particularidades, abdomen excavado, neurolgico tono muscular y reflejos osteo tendinosos disminuidos. Diagnsticos: Deshidratacin severa, Septicemia, Marasmo, Hidranencefalia. Plan de trabajo: solucin polielectrolitica 432 cc en 6 horas, ampicilina 216 mg c/6 horas EV, amikacina 64 mg c/24 horas EV, O2 por canula binasal para SaO2 > 85% y se solicita hemograma, hematocrito, plaquetas, grupo sanguneo factor Rh, glucosa, urea, creatinina, , hemocultivo, sedimento urinario, radiografa de trax, AGA y electrolitos. (20:30 pm) se hospitaliza en el servicio de Pediatra con los siguientes resultados hematocrito 33%, leucocitos < 1 500, glucosa 127 mg/dL, urea 23 mg/dL, creatinina 0.75 mg/dL, sedimento urinario no patolgico. 17/06/2011: (07:45 am) FC:110 x min, FR:46 x min, SaO2 :71% sin O2, signo del pliegue positivo, trax, cardiovascular y abdomen sin particularidades, neurolgico: hipoactivo, hiporeactivo, tono muscular aumentado en miembros inferiores y superiores, se indica frmula hiperproteica 60cc x toma x 6 tomas VO, continua antibiticos, se solicita BK en aspirado gstrico y PPD. 18/06/2011 : (07:45 am) madre refiere que presento agitacin leve, paciente con, aumento del tono muscular generalizado, indicaciones continan igual. (18:00 pm) la terapia va oral no pasa bien por lo que se coloca sonda nasogstrica. 19/06/2011: (07:50 am) evolucin sin cambios , indicaciones continan igual. (10:30 am) paciente presenta vmitos alimenticios, se indica lavado gstrico y dextrosa 320cc + ClNa 20% 2.1 cc + ClK 1.4 cc VE, despus del lavado probar tolerancia oral. (12:20 pm) paciente no tolera va oral continuar con dextrosa 360cc + ClNa 20% 2.5 cc + ClK 1.6 cc en 24 horas, resto igual. 20/06/2011: (07:25 am) Al examen trax con subcrpitos diseminados, temperatura axilar de 38C, se indica formula hiperproteica 30cc x toma x 8 tomas VO lento, resto igual, resultado de lmina perifrica anisoitosis, normocromia, leucopenia con predominio de neutrofilos, conteo de plaquetas 160 000. 21/06/2011: (07:25 am) Al examen se auscultan roncus en torx, abdomen ligeramente distendido, las indicaciones continan iguales, continua antibioticos.. 22/06/2011: (07:25 am) paciente pasa la noche tranquilo segn reporte de enfermeria, al examen fsico afebril, trax con roncus diseminados, indicaciones continan igual. (11:15 am) se registra pese a las maniobras de RCP, no hay respuesta, se constata fallecimiento.