Revista chilena de infectologa versin impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.20 n.2 Santiago 2003

doi: 10.4067/S0716-10182003000200003
Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 99-103

Triquinosis: Entre el temor y el deber de informar la fuente de infeccin

CLAUDIO VALENCIA V.1, HCTOR MUOZ A.2 y MARISA TORRES H.3 Triquinosis: between the fear and the necessity of informing the source of infection We present an epidemic of Trichinosis in a family group, acquired by the ingestion of brochettes. Although two patients had to be hospitalized because of the severity of symptoms of Trichinosis, other family members also presented symptoms but it was not feasible to obtain information about the source of the infection. The fear of punishment in addition to the lack of conscience of the importance of providing information of the origin of the infected meat, lead to these situations. We present this epidemic with the idea of encouraging the education on Trichinosis in the population. Key words: Trichinosis, Infection, Education. Introduccin La triquinosis humana en Chile es de carcter endmico. Los primeros casos autctonos se publicaron hace cien aos1. Es una zoonosis cosmopolita estrechamente relacionada a hbitos culturales y a la dieta, se transmite por carnivorismo afectando al hombre y a otros mamferos. Se reconocen ciclos domstico y silvestre. La epidemiologa de triquinosis est en constante revisin, incluso a nivel mundial se ha considerado como una infeccin reemergente pues han aparecido especies nuevas, producto de que el hombre ha invadido otros hbitats exponindose as a nuevos ciclos de infeccin. En el presente trabajo se presenta un brote autctono con el objetivo de fomentar el estudio sobre triquinosis en sus aspectos fisiopatolgicos, clnicos y epidemiolgicos. Existen ms de ocho especies de Trichinella, con sus propios huspedes (Tabla 1). La mayora de los casos humanos se producen por la especie Trichinella spiralis, aunque no debe excluirse el riesgo potencial de adquirir infeccin por otras especies2-4.

En el ciclo domstico tiene mucha importancia el reservorio constituido por la rata y el cerdo.

Este ltimo se infecta generalmente al consumir ratas muertas, las que a su vez adquieren esta patologa por canibalismo, al ingerir ratas infectadas. El hombre se puede infectar al consumir carne de cerdo mal cocida, que contenga larvas vivas en su musculatura 5.

Trichinella sp desarrolla dos fases, una entrica y otra tisular. En la entrica produce cambios
fisiolgicos de importancia, entre ellos migracin de leucocitos al tejido linftico, induccin a los linfocitos Th2 para liberar citoquinas e interleuquinas especialmente IL-4 y produccin de anticuerpos del tipo IgE e IgG1. En la lmina propia estimula la migracin de eosinfilos y mastocitos, los que liberan mediadores proinflamatorios6,7. La enteropata en el husped podra ser el resultado de la adhesin, migracin y alimentacin del parsito localmente o dao secundario a infecciones bacterianas oportunistas en un tejido alterado. En modelos experimentales empleando ratones normales y transgnicos, se observa atrofia de la vellosidad intestinal, hiperplasia de las criptas, de clulas globosas e infiltracin de eosinfilos y mastocitos en la mucosa, los que cumpliran, ms que un rol protector, un rol inmunopatolgico que contribuira a mantener la inflamacin local 7. Esta hiptesis se basa en experimentos efectuados en ratones infectados con Trichinella sp deficientes del receptor 1 de TNF, y de la xido ntrico sintetasa inducible; la expulsin de los parsitos en stos ocurre con un dao tisular mnimo, en una aparente ausencia de mastocitosis intestinal respecto a los ratones controles 7,8. En la fase muscular T. spiralis, produce un dao severo en las clulas musculares seguido por la activacin y proliferacin de clulas satlites; concomitantemente ocurre un proceso de reparacin similar al producido despus de un dao mecnico, con la expresin de factores regulatorios miognicos (Myo D, miogenina y MRF-4)9. Las hiptesis sugieren que la larva, al entrar a la clula muscular, asume el rol de arquitecto y constructor, informando al hospedero (clula husped), va pptidos, cmo ir cambiando su entorno. El resultado de este proceso es la transformacin de la clula muscular a una forma llamada "clula nodriza", lo que sumado a su capacidad de iniciar un programa angiognico, le permite asegurar la adquisicin de nutrientes y la eliminacin de desechos por muchos aos (Figura 1). Por otra parte, las clulas satlites que normalmente cumplen un rol de reparacin tisular y pueden generar nuevas clulas musculares, no proliferan en esta situacin a clulas musculares sino que a clulas nodrizas, producindose una fusin con stas. Finalmente este nuevo tipo celular se rodea por una cpsula de colgeno de dos tipos, IV y VI9,10.

Figura 1. Ilustracin del mecanismo que utiliza la larva de T. spiralis para penetrar en la clula muscular del husped. En (1) la larva comienza a reptar sobre la clula muscular, (2) luego entra en la clula y activa programa de reestructuracin del citoesqueleto, (3) una vez dentro de la clula se enrolla sobre si misma y comienza a formar un quiste y (4) en esta etapa comienza a desarrollar un programa angiognico y se encapsula en una vaina de colgeno para su nutricin y proteccin. Casos clnicos Se describe un brote epidmico de 5 personas (2 pacientes hospitalizados y 3 ambulatorios). Todos correspondan a un grupo familiar que ingiri carne de cerdo infectada en forma de "anticuchos" (pequeos trozos de carne asada) durante el mes de abril del ao 2001, en la ciudad de Rancagua.

Segn el estudio epidemiolgico, la fuente infectante fue adquirida a un comerciante ilegal de la comuna de Doihue. El caso ndice fue una paciente de 28 aos, que consult a un servicio asistencial 10 das antes de ser internada, recibiendo prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios. Volvi a consultar constatndose la presencia de eosinofilia en su hemograma 1.755 eosinfilos/mm 3 (18% de 9.750 leucocitos), sndrome febril (T 39 C), acompaado por intensas mialgias y sndrome edematoso facial (Tabla 2). Fue internada en el Hospital Regional con el diagnstico presuntivo de triquinosis.

Entre sus antecedentes epidemiolgicos, destacaba que 20 das antes del ingreso haba ingerido carne de cerdo en forma de anticuchos, en una reunin familiar donde participaran otras 10 personas (Figura 2).

Figura 2. rbol genealgico del grupo familiar involucrado. Entre sus exmenes destacaban creatinfosfoquinasa (CPK) total de 325 U/L (normal 24-170 U/l) y PCR de 1,42 mg/dl, IgG para triquinosis negativa (test de ELISA). Se le indic medidas generales: reposo absoluto, hidratacin, tratamiento antiparasitario especfico con albendazol 200 mg cada 12 horas oral durante 14 das; tratamiento sintomtico con ranitidina 150 mg cada 8 horas intravenosa, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas intravenosa y diclofenaco sdico 75 mg cada 8 horas intramuscular. La paciente evolucion satisfactoriamente, con disminucin de mialgias y mejora importante de su estado general. Se le dio de alta al cuarto da de hospitalizacin, en buenas condiciones generales. El segundo caso, fue una paciente de 21 aos sobrina del caso ndice. Esta paciente presentaba compromiso del estado general por lo que consult en un servicio de emergencia presentando un cuadro clnico similar al anterior. En ella destacaba un sndrome febril con T axilar de 39,5 C; y entre sus exmenes de laboratorio, leucocitosis de 17.200/mm 3 (eosinofilia 45%), fosfatasa alcalinas totales 295 U/L (n = 0-240) y CPK 686 U/L (Tabla 3).

Ambas pacientes evolucionaron satisfactoriamente con terapia sintomtica (analgesia y antiinflamatorios), y terapia antiparasitaria. El estudio serolgico (ELISA) para triquinosis IgG, IgA e IgM result positivo a los 21 das para el segundo caso descrito. El resto de los integrantes del grupo familiar presentaron sintomatologa leve y se trataron ambulatoriamente en forma sintomtica. De la investigacin epidemiolgica sobre la fuente infectante, se constat que el cerdo fue adquirido en el sector Punta de Cortes (comuna de Doihue, zona rural) y se habra repartido entre cuatro grupos familiares, en el mismo sector. El cerdo haba sido consumido en forma de "anticuchos" el 28 de abril por el grupo familiar en estudio, ingiriendo de l 11 personas, el resto de la carne se consumi como "cazuela". Debido a presiones externas y temor de recibir alguna

sancin por entregar informacin a las autoridades sanitarias, ninguno de los involucrados entreg informacin y no se logr identificar la procedencia de la fuente infectante. Comentario La triquinosis es una zoonosis presente en Chile y otros pases de Latinoamrica. La mayora de las veces se presenta como un brote afectando generalmente a personas que ingieren una fuente infectante comn. En Chile, en el periodo comprendido entre 1989 y 1998 se notificaron 675 casos de triquinosis. El 91,3% se produjo entre la Regin Metropolitana y la X Regin, siendo el segmento comprendido entre la VIII y X Regin el ms afectado (68,9% de los casos del total nacional) 11. En la distribucin por sexo, no hubo diferencias significativas (50,5% varones y 49,5% mujeres), el rango etario con mayor incidencia fue el comprendido entre 15 y 44 aos (64,1% de los casos) 11. Los estudios han mostrado, que con el mejoramiento de las condiciones sanitarias del pas, la incidencia de triquinosis ha disminuido de 1,4/100.000 habitantes entre 1961-1971 a 0,3/100.000 en 1998. An as, la prevalencia de la infeccin en el reservorio humano, observada a travs de estudios de autopsias del Servicio Mdico Legal (la cual cubre un 40% por ciento de la poblacin chilena) en muestras de diafragma de personas aparentemente sanas, alcanz a 2% en 1992 y 0,8% en 1997. Adems censos serolgicos (IgG) para triquinosis realizados en 13.000 personas elegidas al azar de todo el pas, demostraron una positividad del 1,5%, lo que evidencia reconocimiento antignico al parsito y presencia de riesgo de infeccin a lo largo del pas11. En Chile, se reconocen zonas endmicas con ciclos en la aparicin de brotes epidmicos, los que aumentan entre abril y septiembre porque se produce el mayor consumo de carne de cerdo. Durante esta poca se faena mayor cantidad de cerdos criados en domicilios sin inspeccin sanitaria. Este factor, asociado a la crianza de animales en malas condiciones higinicas y a la falta de informacin de la poblacin sobre la forma de consumo de la carne, acrecienta el riesgo de contraer la infeccin, principalmente en familias de escasos recursos y de nivel educacional deficiente. El diagnstico de triquinosis depende de la sospecha clnica, identificacin y correlacin de los signos y sntomas clnicos, adems de los hallazgos positivos del laboratorio (eosinofilia y CPK aumentada). Esta enfermedad generalmente es mal diagnosticada, porque sus signos y sntomas se confunden en el comienzo del cuadro con intoxicacin alimentaria o gastroenteritis, cuadros de gripe y enfermedades autoinmunes. A esto se suma la creencia de muchos mdicos clnicos de que la seroconversin de los anticuerpos contra Trichinella sp ocurre tempranamente en los pacientes, lo que no sucede en la mayora de los casos, ya que la elevacin de los anticuerpos se debe fundamentalmente al incremento de compuestos antignicos liberados por larvas ya daadas durante la fase de migracin o incluso, despus de la terapia antiparasitaria. En la prctica clnica es recomendable tratar a pacientes con cuadro clnico sospechoso, antecedentes epidemiolgicos de riesgo y presencia de eosinofilia y aumento de CPK, y no esperar la deteccin de anticuerpos circulantes para certificar el diagnstico3,12,13.

La eosinofilia es el hallazgo e indicador de laboratorio ms temprano y caracterstico de la triquinosis (que en casos asintomticos puede variar entre 5 y 15% del recuento total de leucocitos). En este brote cabe destacar que la fuente infectante fue una forma de preparacin poco habitual del cerdo (anticucho) ya que en Chile, los anticuchos se preparan generalmente con carne de bovino. Se constata la falta de sospecha diagnstica frente al cuadro clnico sugerente por parte de profesionales de la salud. Como ya es tradicional entre los infectados se observan diversos grados de manifestaciones clnicas de la infeccin dependiendo del nmero de larvas ingeridas. En relacin, a la expresin hematolgica observada en la primera paciente en la cual se observ un descenso de los eosinfilos en la sangre de 18 a 2% sin mediar terapia antiparasitaria, debe recordarse que el incremento de eosinfilos en sangre es un proceso dinmico y variable en el tiempo; la vida media intravascular del eosinfilo es de 3 a 8 horas, ya que despus migra hacia los tejidos14. Ante un presunto brote de triquinosis es fundamental la notificacin precoz a las autoridades competentes en los servicios de salud, aun frente a la mera sospecha clnica; es muy importante identificar y decomisar la fuente de infeccin, identificar nuevos casos y adoptar medidas epidemiolgicas adecuadas para controlar el brote epidmico. Es importante sealar que las autoridades sanitarias tienen en Chile una red de vigilancia epidemiolgica activa que acta frente a la sospecha de un caso ndice notificado. Ya que los indicadores globales de salud en Chile han mejorado en estos ltimos aos (mortalidad, expectativa de vida, etc), existe la falsa creencia de que patologas zoonticas parasitarias han disminuido o no estn presentes, esto ha llevado a disminuir la educacin a la comunidad. Al no educar no se produce la toma de conciencia de la comunidad en este tema obstaculizando las intervenciones para cortar el ciclo de transmisin al hombre, lo que en este caso se vio expresado en la falta de compromiso para entregar la informacin sobre la fuente infectante 11,15,16. La autoridad sanitaria no realiza acciones punitivas en esta rea, sino que protege personas potencialmente expuestas al riesgo de infeccin. Resumen Se presenta un brote de triquinosis en un grupo familiar adquirido por la ingestin de "anticuchos". Aunque dos pacientes debieron ser hospitalizados por la gravedad del cuadro de triquinosis y otros miembros de la familia tambin presentaron sintomatologa, no fue posible obtener informacin sobre la fuente infectante. El temor a recibir alguna sancin, sumado a la falta de conciencia de la importancia de entregar informacin sobre el origen de la carne infectada, genera estas situaciones. Se presenta el brote con el objetivo de fomentar la educacin sobre triquinosis en la poblacin.